Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Особенности хирургического лечения рака проксимального отдела желудка с поражением пищевода

На правах рукописи

ШАНАЗАРОВ

Насрулла Абдуллаевич

ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДКА С ПОРАЖЕНИЕМ

ПИЩЕВОДА

14.00.27. - Хирургия 14.00.14. - Онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 1997

Работа выполнена в Челябинской государственной медицинской академии (ректор - профессор Шамуров Ю.С.) на базе Челябинского областного энкологического диспансера (главныйврач- Клипфель А.Е.)

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Котляров Е.В.

Официальные оппоненты : доктор медицинских наук,

профессор Берзин С.А. кандидат медицинских наук, доцент Рудковский М.С.

Ведущая организации : онкологический научный

центр, г. Москва

Защита диссертации состоится "_"_1997. в

_часов на заседании диссертационного совета (Д-084.04.03.)

в Челябинской государственной медицинской академии по адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Челябинской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан "_"_1997г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Бордуновский В.Н.

Актуальность проблемы

В клинической практике изолированное поражение проксимального отдела желудка злокачественной опухолью встречается довольно редко. Значительно большая часть больных обращаются к врачу с жалобами на дисфагию, когда опухолевый процесс распространяется на пищевод.

Рак проксимального отдела желудка с поражением пищевода характеризуется своеобразием клинических проявлений, методов диагностики и особенностями решения тактических вопросов хирургического лечения. Это обусловлено топографо-анатомическим расположением опухолевого процесса, поражением двух органов в различных полостях, имеющий определенные закономерности метастазирования. Было отмечено, что по мере распространения опухолевого процесса по пищеводу, увеличивается вероятность метастатического поражения внутригрудных лимфатических узлов (DouglasO.H. 1996; Hisamichi S et al., 1996). Поданным А.Ф. 4epi юусова (1991), при раке кардии метастазы в регионарных лимфатических узлах были выявлены у 75,4% больных, при переходе опухоли на абдоминальный отдел пищевода у 81,8%. Можно предположить, что при раке проксимального отдела желудка существенное влияние на прогноз заболевания оказывает уровень вовлечения в опухолевый процесс пищевода. По данным различных авторов переход опухолевого процесса на пищевод встречается у 8,6% - 90% больных (Петерсон Б.Е. 1972; Маят B.C. с соавт., 1978; Русанов A.A. 1979; Кукош В.И. с соавт,, 1980; Пирогов А.И. ссоавт., 1987; Кочегаров A.A. с соавт., 1989; Зубарев J1.И. ссоавт., 1992; Бадыков Р.Г.с соавт., 1993; Раббаниев И.Ф. 1995; Тазиев P.M. 1995; Paolini Fet al., 1986; OkamuraTetal., 1989;Cuttat J.E. 1989)

Литературные сведения о результатах хирургического лечения рака проксимального отдела желудка в зависимости от уровня поражения пищевода немногочисленны и противоречивы. Имеется ряд вопросов, которые нуждаются в дальнейшем изучении. К их числу, можно отнести влияние на результаты хирургического лечения уровня поражения пищевода с учетом основных прогностических факторов, в частности, стадии заболевания и гистологической структуры опухоли.

Достаточно сложной проблемой при раке проксимального отдела желудка с поражением всей нижней трети пищевода является выбор оптимального способа пластики при формировании пищеводно-кишечного анастомоза (Джаубаев М.К. с соавт. 1989; Гринберг A.A. с соавт. 1994;КроповецИ.П.ссоавт. 1994; Кузнецов В.А. ссоавт. 1992; Garofalo А. Et al. 1989).

Малоизученным остается вопрос о причинах нерезектабельности при раке проксимального отдела желудка с учетом уровня поражения пищевода (Меликпдзе Г.Н. 1976; Нефедов В.П. 1978 ). Прежде всего это касается внеорганного распространения первичной опухоли и метастатического поражения забрюшинных и внутригрудных лимфатических узлов. Этот вопрос представляется важным в связи с тем, что проксимальный отдел желудка располагается наиболее близко к забрюшинному пространству, чревному стволу и аорте. В литературе практически отсутствуют сведения о метастатическом поражении внутригрудных лимфатических узлов.

Все сказанное позволило считать данную проблему актуальной и признать целесообразным ее дальнейшее изучение.

Цель исследования

Провести сравнительный анализ результатов хирургического лечения рака проксимального отдела желудка в зависимости от уровня поражения пищевода. Изучить особенности регионарного метастазирования и провести оценку причин нерезектабельности.

Задачи исследования

1. Провести сравнительный анализ непосредственных результатов при различных вариантах резекции и пластики пищеводно-кншечного и пшцеводно-желудочпого соустья с учетом уровня поражения пищевода.

2. Изучить отдаленные результаты хирургического лечения рака проксимального отдела желудка в зависимости от уровня поражения пищевода.

3. Изучить частоту поражения метастазами регионарных лимфатических узлов при раке проксимального отдела желудка в зависимости от уровня поражения пищевода.

4. Изучить причины нерезектабельности и частоту вне органного распространения первичной опухоли на соседние органы и анатомические образования при раке проксимального отдела желудка.

Научная попита.

На основании проведенных сравнительных исследований, было установлено, что при раке проксимального отдела желудка существенное влияние на 11епосредстве! тыс и отдала тыс результаты оказывает урове! >ь поражения пищевода.

Впервые была показана зависимость частоты послеоперационных осложнений от уровня поражения пищевода. Так, при I и II уровне поражения пищевода послеоперационные осложнения были почти в 2 раза ниже, чем при III уровне.

Впервые было установлено, что частота несостоятельности пшцеводно-кишечного и пищеводно-желудочного анастомоза в 2 раза выше при III уровне поражения пищевода.

Отдаленные результаты хирургического лечения рака проксимального отдела желудка зависели от уровня поражения пищевода. Так, при I и II уровне поражения пищевода пятилетняя выживаемость составила 35,9%, а при III уровне -16,7%.

Важно отметить, что у 5,4% больных имелось метастатическое поражение внутригрудных лимфатических узлов, послужившие причиной нерезектабельности. Уровень поражения пищевода при раке проксимального отдела желудка оказывал существенное влияние на частоту эксплоративных вмешательств.

Практическая значимость работы.

Рак проксимального отдела желудка характеризируется своеобразием клинического течения, частым поражением пищевода и имеет определенные особенност и метастазирования. В клинической практике при раке проксимального отдела желудка целесообразно выделить три уровня поражения пищевода. Первый уровень - поражение абдоминального отдела пищевода, второй уровень - поражение пищевода до 3 см выше диафрагмы, третий уровень - поражение пищевода более 3 см выше диафрагмы. Урове! ib поражение пищевода имеет существенное значение для выбора способа формирования пищеводно-кишечного анастомоза, определения прогноза заболевания и оценки возможности выполнения радикальной операции. Получеш 1ые нами данные, свидетельствуют о 11еобходимости учета уровня поражения пищевода в оценке распространенности опухолевого процесса и возможной поправки в классификации стадийности заболевания.

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в практику Челябинского областного онкологического диспансера и городской клинической больницы N8 г. Челябинска. Результаты работы bi юдрсны в учебную программу кафедры онкологии Челябинской медицинской академии.

Апробация работы и публикации.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференции "Актуальные вопросы практической и теоретической медицины" (Челябинск. 1995); на заседаниях областного общества онкологов. Челябинск. 1995, 1996); 12 Международном семинаре 6 Генеральной ассамблеи ВОЗ (Сеул. 1996); I съезде онкологов СНГ (Москва. 1996); региональной конференции "Актуальные вопросы лекарственной терапии злокачественных образований" (Челябинск. 1996).

Всего по теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Основные положения , выносимые на защиту

1. При раке проксимального отдела желудка непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения зависят не только от размера первичной опухоли и ее гистологической структуры, но и от уровня поражения пищевода

2. Наиболее оптимальным способом формирования пищеводно-кишечного и пищеводно-желудочного соустья являются укутывающие анастомозы.

3. При раке проксимального отдела желудка одной из причин нерсзектабельности процесса является метастатическое поражение внутригрудных лимфатических узлов.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, указателя литературы. Изложена на 89 стр. машинописного текста, работа иллюстрирована 22 таблицами и 16рисунками.

Указатель литературы содержит 78 названий отечественных и 60 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В торакальном отделении Челябинского областного онкологического диспансера оперировано 920 больных по поводу рака проксимального отдела желудка с поражением пищевода. Мужчин было 660, женщин 260. Возраст оперированных больных колебался в пределах 21 до 74 лет. (Рис.1).

10%

5% 0%

/ Г(

у

у / г>

у

у

ГЦ } " ! •

20-29 30-39

40^19 50-59 возраст

60-69 70,

Рис 1. Распределение больных по возрасту.

Наибольшее количество больных, подвергшихся оперативному вмешательству по поводу рака проксимального отдела желудка с поражением пищевода были в возрасте 50-59 (43,9%) и 60-69 (37,8%) лет. Для решения поставленных задач, мы выделили три уровня поражения пищевода (рис.2 а, б, в)

поражения пищевода поражения пищевода

Результаты исследования и их обсуждение

Из 920 оперированных больных 358 выполнена радикальная операция. У 562 пацис1 ггов операция закончилась эксплоративной лапаро-, лапарофрепоторакогомией. Распределение больных с учетом объема оперативного вмешательства, уровня поражения пищевода представлено в таблице 1.

Табл.1.

Распределение больных в зависимости от характера оперативного вмешательства и уровня иоражашя пищевода.

Объем операции Уровень поражения пищевода Число наблюдений

I 11 III

абс (%*) абс (%*) абс <%*) абс (%*)

Радикаль- 221 62,3-3,2 120 33,0*4,3 17 4,7*5,1 и> оо 39*2,6

ные

Эксшора- 76 13,5-3,9 189 33,6*3,4 297 52,9*2,9 562 61*2,1

тнвиые

Всего 297 32,5-2,7 309 33,4*2,6 314 34,1*2,7 920 100

Количество оперированных больных при всех уровнях поражения пищевода приблизительно одинаково - 299,307 и 314. По мере увеличения уровня поражения пищевода нарастает число экплоративных вмешательств и уменьшается число радикальных операций.

В нашей работе была использована международная гистологическая классификация опухолей, N18 (1987). Согласно этой классификации адснокарцинома была выявлена у 618 (67,2±1,9%) больных, плоскоклеточный рак-у 111 (12±3,1%), недифференцированный рак-у 101 (10,8±3,1%) больных.

Распределение больных по стадиям, согласно Международной классификации злокачественных опухолей представлено в таб 2.

Табл.2.

Распределение оперированных больных по стадиям ( п=920 )

Стадия Число больных Процент ± гп

1а 8 0,9 ±3,3

16 22 2,4 ±3,3

11 162 17,6 — 2,9

Ша 97 10,5 ± 3,1

Шб 143 15,5 ±3,0

IV 488 53,1 ±2,3

Всего 920 100

По представленным данным в таблице 2 .среди всех оперированных, 1а стадия была обнаружена лишь у 8 (0,9%) больных, I б стадия - у 22 (2,4%). У более половины больных - 488 (53,1 %) - диагностирована IУ стадия опухоли.

Основными видами оперативных вмешательств при раке прокси-мального отдела желудка с поражением пищевода являлись гастрэктомия с резекцией пищевода и субтотальная проксимальная резекция желудка с резекцией пищевода.

Методики этих операций являются стандартными и хорошо известны. Наиболее часто применялась гастрэктомия. Показанием для субтотальной проксимальной резекции желудка было I тличие опухоли в кардиальном отделе, не выходящей за его пределы.

В пищеводно-желудочной хирургии чрезвычайно важным моментом является способ формирования пищеводно-кишечного и пищеводно-желудочного соустья, который в значительной степени определяет непосредственные результаты. С этой точки зрения мы посчитали целесообразным выделить несколько вариантов формирования пищеводно-кишечного и пищеводно-желудочного анастомоза. В последние годы нами используется широко известный способ формирования пищеводно-кишечного анастомоза по Сигалу, который также называется электрохирургическим асептическим способом. Однако, мы выполняли этотанастомоз не асептическим способом. В группе сравнения были использованы другие способы формирования пищеводно-кишечного соустья, которые можно объединить как неукутывающий анастомоз (рис 3 а, б).

Проксимальную резекцию желудка мы также разделили на 2 группы. Первая группа - укутывающий пшцеводно-желудочный анастомоз. Вторая группа -

неукутывающнй анастомоз (рис.4а, б). $

Рис.4 а)

Рис. 4 Варианты формирования пищеводно-желудочного анастомоза а) укутывающий анастомоз 6) неукутывающнй анастомоз.

Считаем важным подчеркнуть, что уровень резекции пищевода зависит от степени его поражения. При поражении абдоминального и наддиафрагмального сегмента пищевода особых трудностей при формировании пищеводно-кишечного анастомоза мы не наблюдали, поскольку уровень резекции пищевода ограничивался нижней третью, отступая от верхнего края опухоли на 4-5 см. Значительно более сложной проблемой было поражение вышележащих сегментов пищевода. Сложности заключались в том, что возникала необходимость резекции участка средней трети

пищевода, и формирование анастомоза затруднялось из-за недостаточной длины брыжейки тонкого кишечника, значительной глубины операционной раны и ограничения зоны манипуляции хирургических манипуляций. Были попытки мобилизовать брыжейку тонкой кишки путем рассечения покрывающей её брюшш 1ы, однако этим способом не удавалось существенно увеличить се длину. Нами была разработана собственная методика формирования пищеводно-кишечного соустья при резекции участка средней трети пищевода. Методика заключалась в том, что пересекалась приводящая петля тонкой кишки, отступая оттрейцевой связки на 4-5 см. Далее дисгальный участок кишки подшивался к отводящей кишке и формировался анастомоз по типу Сигала. Проксимальный участок вшивался в отводящую конецв бок (по Ру).

Рис.5 а) Пересечение приводящей Рис.5 б) Подшивание дисталыюго

петли тонкой кишки участка кишки к отводящей петле

Рис.5 в) Формирование пищеводно-кишечного анастомоза

Рис.5 г) Окончательный вид анастомоза

Важно отмстить, что анастомоз должен быть достаточно широким и сформирован таким образом, чтобы не было слепого мешка. Благодаря использованию разработа1 той нами методики удавалось увеличить длину петли тонкой кишки на 57 см., что позволяло формировать пищеводно-кишечный анастомоз на уровне корня легкого.

В ближайшем послеоперационном периоде послеоперационные осложнения возникли у 126 радикально оперированных больных, что составило 35,9±2,5%. Следуетотметить, что частота послеоперационных осложнений за период наблюдения снижалась. Так, если в период с 1971 по 1975 года этот показатель достигал до 41,3%, то с 1989 по 1993 года, снизилась до 30,5%. Количество послеоперационных осложнений в зависимости от объема резекции и уровня поражения пищевода представлено в рис.6.

60,00%

3 50,00% s

jf 40,00%

0 '

g 30,00%

H

Р 20,00%

1 10,00%

Ьй

0,00%

I II III

Уровень поражения пищевода

Рис.6. Распределение послеоперационных осложнений в зависимости от уровня поражения пищевода

По представленным данным на рисунке 6 следует, что при поражении абдоминального cerMei гга пищевода послеоперационные осложнения возникли у 73 (33±3,1%)больных,при поражении надднафрагмальногосегмента пищевода у 43 (35±4,4%). В первых двух сравниваемыхгруппах количество послеоперационных осложнений практически одинаковы. При поражении нижней трети пищевода осложнения возникли значительно чаще, в сравнении с I и II уровнем, и составили -58,8± 12,3%. Различия статистически достоверны (р< 0,001 ).

Структура послеоперационных осложнений представлена в таблице 3.

Табл.3.

Структура послеоперацпопных осложнении в группах сравнения.

Осложнения Уровень поражения пищевода

I II III

абс %±ГП абс %*ш абс %*т

Несостоятельность швов

анастомоза 22 9,9*2 13 10,8*2,8 3 17,6*9,5

оссн 8 3,6±1,3 3 2,5*1,4 1 5,9*5,9

ТЭЛА 9 4,1*1,3 5 4,1*1,8 1 5,9*5,9

Легочные осложнения 10 4,5*1,3 8 6,7*2,3 2 11,8*8,0

Панкреатит и

панкреанекроз 6 2,7*1,1 5 4,1*1,8 1 5,9*5,9

Нагноения ралы 7 3,1*1,3 2 1,7*1,2 1 5,9*5,9

Рубцовое сужение

анхтомоза 6 2,7— 1,1 2 1,7*1,2 - -

Дру nie осложнения 5 2,3*1,1 5 4,1*1,8 1 5,9*5,9

Всего 73 33*3,5 43 35*4,4 10 58,8*12,3

Из представленных в таблице 3 данных следует, что наибольшее число осложнений составляет несостоятельность швов анастомоза во всех сравниваемых группах (9,9±2,0%, 10,8±2,8%и 17,6±9,5% соответственно). Вторым по частоте осложнением являются легочные (пневмония, плеврит). Возникновение бронхолегочных осложнении обусловлено необходимостью выполнения не только лапаротомии но и торакотомин, френотомии.

Следует отметить, что осложнения у пациентов, которым пищеводно-кишечный анастомоз был сформирован по нашей методике, не наблюдались.

Основным, наиболее грозным осложнением в послеоперационном периоде является несостоятельность швов анастомоза. На рисунке 7 представлены данные о количестве несостоятельности швов анастомоза в зависимости о гуровня поражения пищевода.

Рис.7. Частота возникновения несостоятельности швов анастомоза в зависимости от уровня поражения пищевода.

I II III

Уровень поражения пищевода

По прсдставле! шым данным! 1а рисунке 7, следует, что по мере увеличения уровня поражения пищевода, увеличивается частота возникновения несостоятельности швов анастомоза.

Мы провели сравнительный анализ частоты возникновения несостоятельности швов анастомоза в зависимости от способа его формирования после гастрэктомии. Результаты данного исследования представлены в таблице 4.

Табл.4

Частота возникновения несостоятельности швов анастомоза в зависимости от способа его формирования при гастрэктомии.

Уровень Способ формирования анастомоза

поражения укутывающий неуку тывающий

пищевода число п %±ш число п %±ш

наблю- наблю-

дений дений

I 102 5 4,9 ±2,1 65 8 12,3 ± 4,1

II 55 5 9,5 ±3,9 39 6 15,4± 5,8

III 7 1 14,3 ± 14,3 8 2 25 ± 16,4

Всего 164 11 6,7 ± 1,9 112 16 14,3 ± 3,3

Как отмечено в таблице 4, во всех сравниваемых группах при использовании укутывающего способа формирования анастомоза несостоятельность швов возникала значительно реже, у 11 (6,7± 1,9%) больных, чем при неукутывающем способе - у 16 (14,3±3,3%). Различия статистически достоверны (р < 0,01). Отмечено, что увеличение частоты возникновения несосотоятелыюсти швов анастомоза прямо пропорционалы ю уровню поражения пищевода.

Частота возникновения несостоятельности швов анастомоза после субтотальной проксимальной резекции желудка в зависимости от уровня поражения пищевода представлена в таблице 5.

Табл.5.

Частота возникновения несостоятельности швов анастомоза в зависимости от способа его формирования после субтоталыюн проксимальной резекции желудка с учетом уровня поражения пищевода.

Уровень поражения пищевода Способ формирования анастомоза

укутывающий неуку тывшощий

Число наблюдений п %±т Число шблю-дений N Г.. ± m

I II III 28 11 1 1 3,6 ± 3,5 9,1 ±9,1 28 15 8 2 30,8 ±8,9 6,6 ±6,6

Всего 39 2 5,1 ±3,5 43 9 20,9 ±6,2

По представленным данным в таблице 5 следует, что при использовании укутывающего способа формирования анастомоза после субтотальной проксимальной резекции желудка несостоятелыюстынвов анастомоза возникала значительно реже чем при использовании неукутывающего способа 5,1 ±3,5% и 20,9±6,2% соответственно. Данные статистически достоверны (р< 0,005).

В общей группе радикально оперированных больных по поводу рака проксимального отдела желудка с поражением пищевода в послеоперационном периоде из 358 умерло 75. Послеоперационная летальность составило 20,9%. Мы провели сравнительный анализ послеоперационной летальности от объема операции, от стадии заболевания и от уровня поражения пищевода. Так, при гастрэктомии послеоперационная летальность составила 21,4%, после субтотальной проксимальной резекции -19,5%.

Частота послеоперационной летальности зависела от уровня поражения пищевода. Так, при поражении абдоминального отдела пищевода в ближайшем послеоперационном периоде от разных причин умерли 46 (20,8±2,7%) пациентов. При поражении наддиафрагмалыюго сегмента -25 (20,9±3,7%), при поражении всей нижней трети пищевода 4 (23,5± 10,6%) пациента.

Нами проведен анализ послеоперацио: той летальности в зависимости от способа формирования анастомоза. Частота послеоперационной летальности в зависимости от способа форми-рования анастомоза после гастрэктомии представлена в таблице 6.

Табл.6.

Послеоперационная летальность после гастрэктомнн в зависимости от способа формирования анастомоза.

Уровень Способ формирования анастомоза

поражения укутывающий неуку тывшощий

пищевода число п %±т число п %±ш

наблюдений наблюдений

I 102 17 16,7 ±3,7 65 16 24,6 ±5,3

11 55 9 16,4 ±4,9 39 13 33,3 ±7,5

III 7 1 19,3± 15,1 8 3 37,5 ± 18,3

Всего 174 27 15,7 ±2,8 112 32 28,6 ±4,3

При i юукутывающих анастомозах послеоперационная летальность была в 2 раза выше. Также отмечается существенная разница в количестве послеоперационной летальности в зависимости от способа формирования анастомоза. Так, при использовании укутывающего способа формирования анастомоза послеоперационная летальность составила 15,7±2,8%, при использовании не укутывающего анастомоза - 28,6±4,3%. Различия статистически достоверны (р < 0,001).

После субтотальной резекции желудка с резекцией пищевода, при использовании укутывающего анастомоза в послеоперационном периоде от различных причин погибли 4 (10,3±4,9%) пациента, при использовании неукутывающего анастомоза -12 (27,9±6,8%).

После выполнения радикальной операции из стационара выписаны 273 (76,3±2,3%) пациента. Из них 211 после гастрэктомии с резекцией пищевода, 62 -после субтотальной проксимальной резекции желудка с резекцией пищевода. Отдаленные результаты прослежены у 218 (79,9±2,4%) пациентов, после гастрэктомии -169, субтотальной проксимальной резекции - у 49 пациентов. После радикальной операции по поводу рака проксимального отдела желудка с поражением абдоминального сегмента пищевода прослежена судьба у 137 (81,5±2,6%), с поражением наддиафрагмального сегмента - у 69(76,6±3,9%), с поражением всей нижней трети пищевода - у 12(80± 10,0%) больных.

При I и II уровне поражения пищевода имелась наиболее высокая пятилетняя выживаемость. При III уровне пятилетняя выживаемость была более чем в 2 раза ниже и составила лишь 16,7%. Различия статистически значимы (р < 0,005).

Мы провели анализ пятилетней выживаемости в зависимости от объема выполненной операции, гистологической структуры опухоли с учетом уровня поражения пищевода. После гастрэктомии с резекцией пищевода общая пятилетняя выживаемость составила 32±3,6%. При субтотальной проксимальной резекции желудка 44,9±7,1%. Наиболее высокий уровень пятилетней выживаемости в ipynne пациентов, у которых метастазов в регионарных лимфатических узлах не были (40,1 ±4,1. %). Значительно хуже результаты хирургического лечения отмечены в группе пациентов с метастазами в регионарных лимфатических узлах. Так, при N1 -10,5%, при N2-14,5%. Весьма существенные различия в пятилетней выживаемости нами отмечен в зависимости от уровня поражения пищевода. При1 уровне поражения пищевода и отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах более пяти лет прожили 48,7% пациентов. В случае обнаружения метастазов в регионарных лимфатических узлах этот показатель резко снижался. При N1 - пятилетняя выживаемость составила 9,2%, при N2-5,3%. Следует отметить, что при III уровне поражения пищевода и 11аличии метастазов в pcnionapi 1ых лимфатических узлах более пяти лет прожили лишь 2,6%. Различия статистически достоверны (р < 0,001).

Немаловажную роль при оценке пятилетней выживаемости играет гистологическая структура опухоли, которая во многом определяет форму роста и способность к метастазированию. Так, при адснокарциноме пятилетняя выживаемость составила 36,9±3,3%, при плоскоклеточном раке - 30±3,1%, и при i ^дифференцированном раке - 21,1 ±2,8%.

Мы провели анализ пятилетней выживаемости больных после радикальной операции по поводу рака проксимального отдела желудка с поражением пищевода в зависимости от распространения первичной опухоли (Т).

Так, при Т1 пятилетняя выживаемость составила 40±21,9%, приТ2 - 38,9± 11,5%, ТЗ - 35,9±3,9%, Т4 - 28,5±6,9%.При 1а стадии пятилетняя выживаемость составила 60±21,9%, 16 стадии - 50± 11,8%, II стадии - 42,8±5,1%, Ша стадии - 28,3±6,2%, Шб стадии - 21,7±6,1%. При IY стадии ни один больной не прожил пяти лет.

Пятилетняя выживаемость в существенной мере зависит от уровня поражения пищевода, наличия метастазов в регионарных лимфатических узлах, шстологической структуры опухоли .размеров первичной опухоли. Способ формирования пищеводно-кишечных и пищеводно-желудочных соустий не оказывает существенного влияния на отдаленные результаты.

Особый интерес вызывает большое число эксплоративных вмешательств при раке проксимального отдела желудка. С целью выявления причин нерезектабелыюсги при раке проксимального отдела желудка в зависимости от уровня поражения

пищевода, мы провели анализ 562 случаев эксплоративных операций. При анализе учитывали гистологическое строение опухоли, внеорганное распространение первичной опухли, метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов, уровень поражение пищевода. Следует отметить, что изолированное поражение какого либо орга! т наблюдалось редко, как правило, имелось сочетание различных факторов, послуживших причиной нерезектабельности. По нашим данным первичная опухоль явилась причиной нерезектабельности - у 412 (73,3%), неудалимые регионарные метастатические лимфатические узлы - у 479 (85,2%), отдаленные метастазы были выявлены у 399 (71%) больных. Следует отметить , что уровень поражения пищевода оказывал влияние на все факторы причин нерезектабельности (табл.7).

Таблица 7.

Характеристика причин нерезектабельности в зависимости от уровня поражения пищевода.

Уровень Число Причина нерезектабельности

поражения наблюдений первичная регионарные отдаленные

опухоль (Т4) л/у (N2) метастазы (М+)

п % п % п % п %

I 76 13,5% 28 6,8% 59 12,3% 47 11,8%

II 189 33,6% 148 35,9% 161 33,6% 129 32,3%

III 297 52,9% 236 57,3% 259 54,3% 223 55,9%

Всего 562 412 479 399

По данным нашего исследования следует, что наиболее часто метастазирует недифференцированный рак - 80,2%±3,9%, реже аденокарцинома - 71,2± 1,7% и плоскоклеточный рак - 70,1 ±3,2%. Данные статистически достоверны ( р< 0,001).

У 30 больных произведена лапарофреноторакотомия, в связи с тем, что распространенность опухолевого процесса при лапаротомии выявить не удалось. У этих больных были выявлены неудалимые мегасгазы во внутригрудных лимфатических узлах, что явилось причиной нерезектабельности. Среди этих пациентов - у 2 (6,7%) был I уровень поражения пищевода, II уровень поражения выявлен - у 5 (16,7%)больных, III уровень -у 23 (76,6%).

ВЫВОДЫ

1. При хирургическом лечении рака проксимального отдела желудка уровень поражения пищевода является важным прогностическим фактором, имеющим определенное значение в оценке возможности выполнения радикальной операции и влияющим на непосредственные и отдаленные результаты.

2. Частота послеоперационных осложнений зависело от уровня поражения пищевода. Установлено, что при первом и втором уровне поражения пищевода послеоперационные осложнения возникали почтив раза реже по сравнении с третьим уровнем.

3. Наиболее частым осложнением при хирургическом лечении рака проксимального отдела желудка являлось несостоятельность швов анастомоза. Наиболее оптимальным способом формирования пищеводно-кишечного и пищеводно-желудочного анастомоза является укутывающий.

4. Отдаленные результаты хирургического лечения рака проксимального отдела желудка зависели от уровня поражения пищевода. Так, при первом и втором уровне поражения пищевода пятилетняя выживаемость была в два раза выше по сравнению с третьим уровнем.

5. Наиболее благоприятным в прогностическом отношении является аденокарцинома, при которой пятилетняя выживаемость составила 36,9%, при недифференцированном раке -21,1%.

6. Количество эксплоративных вмешательств зависят от уровня поражения пищевода. При третьем уровне поражения пищевода резко возрастает частота поражения внутригрудных лимфатических узлов. У 5,4% больных была выполнена пробная лапарофреноторакотомия, в связи с наличием неудалимых метастазов во внутригрудных лимфатических узлах.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При раке проксимального отдела желудка целесообразно выделять три уровня поражения пищевода. Первый уровень-поражение абдоминального отдела пищевода. Второй уровень - поражение наддиафрагмального сегмента протяженностью до Зсм, третий уровень - поражение пищевода более 3 см выше диафрагмы.

2. При планировании лечебных мероприятий по поводу рака проксимального отдела желудка необходимо четко определить уровень поражения пищевода. Считаем

целесообразным внести предложение о необходимости введения в квалификационную схему оценки распространенности процесса при раке проксимального отдела желудка, такого параметра как уровень поражения пищевода.

3. При высоких резекциях пищевода, когда возможность реконструкции анастомоза из-за короткой петли тонкого кишечника затруднена, мы рекомендуем использовать разработанную нами методику.

4. При третьем уровне поражения пищевода, по-видимому, целесообразно проводить дополнительные методы исследования для выявления метастазов во внутригрудных лимфатических узлах.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Непосредственные результаты хирургического лечения рака проксимального отдела желудка с поражением пищевода //Актуальные вопросы практической и теоретической медицины: Сборник научных трудов. - Челябинск. - 1995. - С. 98. В соавт.

2. Рак проксимального отдела желудка с поражением пищевода // Вести медицины. -Челябинск, -1995.-N 11-12.-С. 17-21. В соавт.

3. К вопросу о комбинированном лечении рака проксимального отдела желудка с поражением пищевода //Сборник научных трудов. - Челябинск. -1996. - С. 31-32. В соавт.

4. Перспективы медикаментозного лечения при раке проксимального отдела желудка с поражением пищевода//Сборник научных трудов. -Челябинск.-1996. -С. 47-49. В соавт.

5. 25-легний опыт хирургического лечения рака проксимального отдела желудка с поражением пищевода //Тезисы докладов I съезда онкологов СНГ. - Москва. -1996. -С. .Всоавт.

6. Surgical Ménagement of the Stomach Proximal Part vvith Involment of a LoerThird of the Esofagus //I st International Gastric Cancer Congress. Kyoto. - Japan. - 1995.

7. The Surgical Treatmentof the Proximal Part of the Stomach with the Affected Esofagusl/l 2th International Seminar & 6th General Assembly. - Séoul. - Korea. -1996. -P. 76.