Особенности хирургического лечения дифференцированного рака щитовидной железы, сочетанного с лимфоцитарным тиреоидом

Алубаев, Сергей Александрович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Особенности хирургического лечения дифференцированного рака щитовидной железы, сочетанного с лимфоцитарным тиреоидом

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Алубаев, Сергей Александрович Ростов-на-Дону 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности хирургического лечения дифференцированного рака щитовидной железы, сочетанного с лимфоцитарным тиреоидом

На правах рукописи

АЛУБАЕВ СЕРГЕЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО РАКАЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, СОЧЕТАННОГО С ЛИМФОЦИТАРНЫМ ТИРЕОИДИТОМ

14.00.27-хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2005 г.

Работа выполнена в Ростовском государственном медицинском университете

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Кательницкий Иван Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Нефедов Виктор Иванович

кандидат медицинских наук Зинкевич Игорь Владимирович

Ведущая организация: Волгоградский государственный

медицинский университет

Защита состоится ^<^^^2005 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.082.04 в Ростовском государственном медицинском университете (344022, Ростов-на-Дону, переулок Нахичеванский 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Ставская ЕА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Несмотря на большое количество работ, посвященных диагностике и лечению рака щитовидной железы (РЩЖ), интерес к данной проблеме не уменьшается. Это обусловлено как увеличением числа больных РЩЖ, так и внедрением в практику новых диагностических методов, позволяющих более успешно выявлять больных РЩЖ на ранних стадиях заболевания (Барчук А.С., 2002, Buckwalter J., 1981, Danese D., 1997).

Частота рака щитовидной железы (ЩЖ) у больных, оперированных по поводу различной тиреоидной патологии, варьирует от 4% до 54% (Пачес А.И., 1995; Валдина Е.А., 1997; Rossi R.L., 2000). Абсолютное большинство (75-90%) карцином ЩЖ составляют дифференцированные раки ЩЖ (ДРЩЖ) (Камардин Л.Н., 1983; Валдина Е.А., 1993).

Особенностью дифференцированных карцином ЩЖ на современном этапе является следующее: большинство ДРЩЖ к моменту диагноза расположены интратиреоидно, реже стала наблюдаться экстратиреоидная инвазия, крайне редко определяются отдаленные метастазы (Валдина Е.А., 2001; Романчишен А.Ф.. 2003). Выявление рака на ранних стадиях чаще позволяет выполнять операции в объеме меньшем, чем тотальная тиреоидэктомия, сопряженная с развитием большинства специфических осложнений (Валдина Е.А., 2001; Кузнецов Н.С. и соавт., 2003; Романчишен А.Ф. и соавт. 2003; Shaha A.R., 2000; Mazzaferri E.L., 2002).

ДРЩЖ часто сочетается с другой тиреоидной патологией, что затрудняет его диагностику и лечение (Пинский СБ. и соавт., 1999; Хвостовой В.В. и соавт., 2002). Особые трудности в диагностике возникают при сочетании ДРЩЖ с лимфоцитарным тиреоидитом (ЛТ) (Полянский А.В. и соавт., 2002; Сахно Н.А и соавт., 2002; Takashima S. et al., 1992).

Лимфоцитарный тиреоидит (синонимы: аутоиммунный тиреоидит, лимфоматозный тиреоидит, зоб Хашимото) является патологией ЩЖ,

характеризующейся лимфоплазмацитарной инфильтрацией её ткани, возникающей за счет аутоиммунных факторов (Петунина Н.А., 2002).

Сообщения о характере влияния на течение ракового процесса сопутствующего ЛТ разноречивы, а приводимые данные неоднозначны (Сычов М.Д. и соавт., 2002; Белобородов В.А., Пинский СБ., 2003; Schaffler

A., 1998; Loh K.C., 1999). При сочетании РЩЖ и ЛТ различные авторы к выбору методики и объема операции подходят индивидуально, (Белобородов

B.А., Пинский СБ., 2003; Аристархов В.Г., 2003; Matsubayashi S. et al., 1995; Sulimani R.A., 1996), не акцентируя внимание на присутствие сопутствующего тиреоидита, и не упоминая о дальнейшей судьбе тиреоидного остатка.

Относительная частота сочетания РЩЖ и ЛТ, трудности диагностики рака в случаях такой ассоциации, неоднозначность сообщений по выбору объема и методики выполнения хирургического вмешательства при данном сочетании определили целесообразность проведения данного исследования.

Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения больных дифференцированным раком щитовидной железы, сочетанным с лимфоцитарным тиреоидитом, путем выработки оптимального диагностического комплекса и определения рационального объема хирургического вмешательства.

Задачи исследования:

1. Изучить на клиническом материале частоту ЛТ у больных ДРЩЖ.

2.Оценить влияние сопутствующего ЛТ на клинико-морфологическую характеристику ДРЩЖ.

3. Выявить характер влияния сопутствующего ЛТ на информативность диагностических методов и определить оптимальный диагностический комплекс при ДРЩЖ, сочетанном с ЛТ.

4.Оценить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных ДРЩЖ при сочетании с ЛТ и без присутствия последнего.

5.Определить и обосновать оптимальный объем хирургического вмешательства при ДРЩЖ, сочетанием с лимфоцитарным тиреоидитом.

Научная новизна:

- Предложен и впервые апробирован оптимальный диагностический комплекс при ДРЩЖ, акцентированный на выявление сопутствующего лимфоцитарного тиреоидита

- Впервые определен подход к хирургическому лечению ДРЩЖ в зависимости не только от характеристики рака, но и от наличия сопутствующего ЛТ.

- Определен рациональный объем хирургического вмешательства при ДРЩЖ с сопутствующим ЛТ и дана оценка целесообразности проведения органосохраняющих операций при данном сочетании.

- Проведен сравнительный анализ результатов хирургического лечения двух групп больных с ДРЩЖ, в одной из которых сочетание рака и ЛТ, применены оптимальный диагностический алгоритм и выбранный на основе его объем хирургического лечения.

Основные положения, выносимые на защиту-

1. При хирургическом лечении дифференцированного рака щитовидной железы следует принимать во внимание возможность сочетания рака и лимфоцитарного тиреоидита.

2. Данное сочетание характеризуется клиническими проявлениями, как рака, так и лимфоцитарного тиреоидита, информативность некоторых диагностических методов при данном сочетании снижается.

3. Выбор объема операции при ДРЩЖ должен проводиться, принимая во внимание возможное присутствие сопутствующего ЛТ.

4. Выполнение органосберегающих операций при сочетании ДРЩЖ и ЛТ нецелесообразно в связи с низкой функциональной активностью тиреоидной ткани и возникновением в тиреоидном остатке изменений, обусловленных ЛТ, затрудняющих послеоперационный мониторинг пациента.

Практическая значимость работы.

Обращено внимание на довольно частое сочетание дифференцированного рака щитовидной железы и лимфоцитарного тиреоидита, показана необходимость выявления данного сочетания с целью определения адекватного объема хирургического вмешательства. Разработан комплекс диагностики, позволяющий выявить наличие сопутствующего тиреоидита. Определен оптимальный объем хирургического вмешательства при сочетании ДРЩЖ и ЛТ, позволяющий избежать проблем в послеоперационном периоде, связанных с изменениями в щитовидной железе, обусловленных фоновым лимфоцитарным тиреоидитом. Доказана нецелесообразность выполнения органосберегающих операций при развитии ДРЩЖ на фоне лимфоцитарного тиреоидита.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Ростовского областного научно-практического общества хирургов в 2001, 2002 годах, на научно-практических конференциях молодых ученых и специалистов Ростовского государственного медицинского университета в 2001, 2002 годах, на десятом (двенадцатом) Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии (Смоленск, 2002), на 2 Всероссийском тиреоидологическом конгрессе (Москва, 2002), на одиннадцатом (тринадцатом) Российском симпозиуме с международным участием по хирургической эндокринологии (Санкт-Петербург, 2003), на 1 и 2 научном симпозиуме Ростовского государственного медицинского университета и Медицинского факультета Кёльнского университета (Кёльн, Германия, 2001, 2003).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, из них 5 в центральной и 2 в международной печати.

Внедрение результатов работы в практику.

Полученные результаты внедрены в работу отделения хирургии №2 Ростовского государственного медицинского университета, в хирургическом отделении Госпиталя ГУВД Ростовской области, первом и втором хирургическом отделении Дорожной больницы СКЖД.

Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами РостГМУ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста и иллюстрирована 42 таблицами и 30 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 254 источника, в том числе 129 отечественных и 125 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Настоящая работа основана на изучении результатов обследования и лечения 284 больных дифференцированным раком щитовидной железы, оперированных в отделении хирургической эндокринологии Ростовского государственного медицинского университета (РостГМУ) в течение 1998 -2003 года. Пациенты с раком щитовидной железы составляли от 13,7 до 32,2 % больных с различной тиреоидной патологией, ежегодно оперированных в клинике РостГМУ. Больные с дифференцированными формами (папиллярный и фолликулярный рак) РЩЖ (284 пациента) по половому признаку распределились следующим образом: женщин - 258, мужчин - 26. Соотношение женщины: мужчины = 9,85:1. Возраст больных РЩЖ колебался от 15до 75 лет, составив в среднем 47, 8 лет.

Оценка степени увеличения щитовидной железы проводилась в соответствии с классификацией О.В. Николаева (1962), стадия рака

устанавливалась соответственно 6-й редакции Классификации международного противоракового комитета (U1.CC, 2002 год).

При выборе объема операции на щитовидной железе руководствовались: характеристиками опухоли (морфологическая форма, размер, степень дифференцировки, локализация), состоянием контралатеральной доли (наличие узловых образований, размер), функциональной характеристикой ЩЖ (гипертиреоз, гипотиреоз), возрастом и полом пациента, а также состоянием регионарных лимфатических узлов. Решение о выполнении лимфаденэктомии принимали на основании дооперационных данных (объективное исследование и УЗИ), осмотра зон регионарного метастазирования в ходе операции и заключении срочного гистологического исследования удаленных лимфоузлов, подозрительных в отношении метастазов. Все хирургические вмешательства на ЩЖ выполнялись под общим обезболиванием с применением методики экстрафасциального удаления ткани ЩЖ. Обязательными моментами операции являлись визуализация возвратных гортанных нервов и околощитовидных желез с целью предотвращения их повреждения. Минимально допустимым объемом операции являлась гемитиреоидэктомия (удаление доли с перешейком). Гемитиреоидэктомию (ГТЭ) выполняли в случаях поражения одной доли железы опухолью до 2 см (I стадия ДРЩЖ) у молодых пациентов при отсутствии признаков экстратиреоидной инвазии и поражения регионарных лимфатических узлов. Гемитиреоидэктомию дополняли резекцией противоположной доли при наличии в ней доброкачественного узлового образования. Доброкачественность данного образования обязательно подтверждали срочным гистологическим исследованием. Тиреоидэктомия (ТЭ) выполнялась: во всех случаях двусторонней локализации рака; при размерах опухолевого узла более 2см у молодых и независимо от размеров опухоли у лиц старше 45 лет; билатеральном поражении регионарных лимфатических узлов; в случаях злокачественной опухоли в одной доле и множественных узлах

противоположной доли ЩЖ; при явных признаках экстратиреоидного распространения ДРЩЖ. Предельно субтотальную резекцию ЩЖ (ПСРЩЖ) в виде экстрафасциального удаления пораженной раком доли и субтотальной резекции контралатеральной доли (тиреоидный остаток около 1 грамма) применяли как альтернативу тотальной тиреоидэктомии в случаях односторонней локализации рака с целью избежать развития таких специфических осложнений как стойкий гипопаратиреоз и двустороннее повреждение возвратных гортанных нервов. Такой объем вмешательства чаще использовался, когда срочное гистологическое исследование не давало определенного ответа о злокачественности новообразования ЩЖ, но совокупные данные дооперационного обследования указывали на высокую вероятность рака у данного пациента.

Все больные ДРЩЖ были разделены на две сопоставимые по основным характеристикам группы. Критерием для распределения пациентов в различные группы явилось наличие сопутствующего лимфоцитарного тиреоидита, подтвержденного морфологическим исследованием.

В первую (контрольную) группу вошли 206 пациентов с ДРЩЖ без сопутствующего ЛТ.

Вторую (основную) группу составили 78 больных ДРЩЖ с сопутствующим лимфоцитарным тиреоидитом.

Пациентам обеих групп применялся идентичный комплекс обследования, по единой методике выполнялись хирургические вмешательства, одинаковыми являлись принципы послеоперационного лечения и наблюдения.

Помимо общеклинического обследования применялся комплекс дополнительных методов диагностики.

У всех пациентов выполнено УЗИ, тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия щитовидной железы и послеоперационное морфологическое исследование. Тиреосцинтиграфия с использованием технеция пертехнетата произведена в 59 наблюдениях и у 25 пациентов была

дополнена тиреосцинтиграфией с 99ттехнеций технетрилом. Исследование уровня гормонов (Тз, Т4, ТТГ) и тиреоидных антител выполнено у 122 пациентов. В ходе 178 операций выполнено срочное исследование операционного препарата.

Послеоперационное морфологическое исследование удаленного препарата являлось заключительным этапом диагностики, позволяющим поставить окончательный диагноз рака ЩЖ и в сочетании с другими данными определить стадию заболевания.

Оценивали непосредственные результаты (при выписке из стационара) и отдаленные (от 6 месяцев до 3 лет) исходы оперативного лечения. Послеоперационное наблюдение проводилось с помощью рентгенографии органов грудной клетки, УЗИ шеи, исследования уровня тиреоидных гормонов и ТТГ.

Основные исходные данные и результаты расчетов выражались как буквенно-цифровыми, так и графическими способами. Математическая обработка результатов исследования осуществлялась с использованием персонального компьютера и статистической компьютерной программы "Statistica -5". Сравнение средних значений для двух выборок производили с помощью метода Стьюдента. Разница считалась достоверной при р<0.05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Влияние сопутствующего лимфоцитарного тиреоидита на клиническую картину, результаты диагностики и лечения у больных дифференцированным раком щитовидной железы.

Пациенты с ДРЩЖ и сопутствующим ЛТ составили 27,5% всех больных, оперированных по поводу дифференцированного рака ЩЖ.

Сравнивая распределение наблюдений в зависимости от морфологической формы дифференцированного рака ЩЖ, можно отметить преобладание папиллярной формы рака ЩЖ над фолликулярным раком в каждой группе. В контрольной группе папиллярный рак выявлен в 71,8%

наблюдений, а в основной группе - в 88,5% случаев. В группе без сопутствующего тиреоидита соотношение папиллярный рак: фолликулярный рак составило 2,6:1, в группе с сопутствующим тиреоидитом 7,66:1. То есть на фоне лимфоцитарного тиреоидита значительно чаще развивается папиллярный рак, чем фолликулярный.

При сравнении распределения наблюдений в группах по половому признаку отмечается преимущественное поражение раком ЩЖ лиц женского пола. В контрольной группе соотношение женщин и мужчин составляло 7,6: 1, а при ДРЩЖ и сопутствующем ЛТ данное соотношение было 38: 1.

Средний возраст пациентов в обеих группах наблюдений был приблизительно равным (47,7 года в контрольной группе и 48,3 года в основной).

Анализируя характерные жалобы пациентов в группах наблюдения, отмечено следующее. Если в контрольной группе 17,5% пациентов при поступлении в стационар не предъявляли никаких жалоб, то в основной группе у 100% больных имелись те или иные жалобы, обусловленные как наличием опухоли, так и проявлениями тиреоидита.

При объективном исследовании пациентов контрольной группы в щитовидной железе четко определялись одиночные или множественные узловые образования, в 4,5% случаев пальпировались измененные региональные лимфатические узлы. В основной группе в 72 случаях из 78 (92,3%) щитовидная железа характеризовалась как увеличенная, уплотненная и неоднородная, что характерно для ЛТ, при этом узловые образования определялись нечетко. У 12 больных (15,4%) основной группы выявлены признаки аутоиммунной офтальмопатии, часто сопутствующей ЛТ. У пациентов основной группы отмечены и другие признаки, характерные для гипотиреоза вследствие ЛТ (повышение массы тела (56,4%), сухость кожи, гипотрихоз (38,5%)).

УЗИ ЩЖ выполнена всем пациентам обеих групп. В контрольной группе больных при УЗИ обнаруживались лишь узловые образования ЩЖ.

В основной группе больных при УЗИ помимо наличия узловых изменений в 92,3% случаев (72 больных) обнаружены признаки диффузных изменений тиреоидной паренхимы, свойственные лимфоцитарному тиреоидиту. Изменения региональных лимфатических узлов было обнаружено при ультразвуковом исследовании в 18 случаях контрольной группы (8,7%) и 11 наблюдениях (14,1%) основной группы. Но если в контрольной группе отмечалось увеличение размеров и изменение эхоструктуры лимфоузлов, то в основной группе лимфатические узлы были увеличены без изменения эхоструктуры (данные изменения характерны для лимфатических узлов шеи и при наличии ЛТ без рака).

Распределение больных в группах соответственно размерам опухолевого узла, определенных при УЗИ, отражено в процентах в таблице №1. В контрольной группе соответственно размерам опухолевых узлов больные распределились относительно равномерно. В группе больных ДРЩЖ и сопутствующим ЛТ преобладали пациенты с размером опухоли до 2 см, что соответствует критерию

Таблица №1

Распределение больных в соответствии с размерами опухолевого узла

Размер, см <2см > 2 < 3 см > 3 < 4 см > 4 < 5 см >5 см

Контрольная группа (ДРЩЖ без ЛТ) 22,3% 20,4% 25,2% 15,5% 16,5%

Основная Группа (ДРЩЖ и ЛТ) 48,7% 29,4% 14,3% 3,8% 3,8%

Тиреосцинтиграфия с использованием 99гаТс- пертехнетата у больных контрольной группы (38 исследований) позволила выявить зоны накопления радиофармпрепарата, соответствующие расположению опухоли, у всех исследуемых пациентов. В большинстве случаев (71,1%) выявлены «холодные» узлы, в 18,5% обнаружено сочетание «холодных» и «горячих»

узлов, в 10,5% - «горячие» узлы. Независимо от характера накопления радионуклида опухолевые узлы определялись достаточно четко. Использование туморотропного радиофармпрепарата технетрил)

подтверждало очаговое поражение ЩЖ. В основной группе тиреосцинтиграфия использовалась в процессе обследования 21 пациентов. При исследовании с использованием пертехнетата во всех случаях

отмечалось диффузное снижение накопления радиофармпрепарата по всей железе, его распределение было крайне неравномерным, с множеством «холодных» зон. Определение локализации узлов была крайне трудной, и проводилось в основном на основании данных предварительно выполненного УЗИ. В 13 случаях тиреосцинтиграфия с

"Тс-

пертехнетатом

была дополнена сцинтиграфией с туморотропным радиофармпрепаратом "Тс- технетрилом. Во всех случаях «холодные» при исследовании с 99тТс-пертехнетатом узлы накапливали технетрил, что позволило определить зону поражения и заподозрить злокачественный процесс в ЩЖ. Таким образом, в отличие от контрольной группы, тиреосцинтиграфия с пертехнетатом при сочетании рака и ЛТ характеризуется крайне низкой информативностью. В таких случаях исследование с туморотропным радиофармпрепаратом технетрил) повышает диагностическую

ценность тиреосцинтиграфии.

Исследование уровня тиреоидных гормонов, ТТГ, тиреоидных антител выполнено у 76 пациентов контрольной группы и 46 больных основной группы. В группе ДРЩЖ и сопутствующего ЛТ (основной) у 39,1% исследуемых пациентов отмечено повышение уровня ТТГ и в 40,9% исследований - снижение уровня что является признаками снижения функции ЩЖ. Снижение функции ЩЖ у больных основной группы обусловлено сопутствующим ЛТ, лабораторным подтверждением которого является высокий уровень тиреоидных антител, отмеченный в 81,8% исследований (таблица №2).

Таблица №2

Распределение результатов исследования уровня гормонов и антител у пациентов контрольной и основной групп исследований

Контрольная Основная

группа группа

Показатель Уровень % от всех % от всех

показателя исследований исследований

Тз Повышен 9,1 0

Нормальный Снижен 88,6 2,3 97,1 2.9

т 4 Повышен 8,6 0

Нормальный Снижен 91,4 0 59,1 40,9

ттг Повышен 0 39,1

Нормальный Снижен 81,6 18,4 52,2 8,7

Тиреоидные Повышен 4,5 81,8

антитела Нормальный 95,5 18,2

Таблица №3

Результаты цитологического исследования у пациентов I и II групп наблюдений

Цитологическое заключение I группа (ДРЩЖ без ЛТ), % II группа (ДРЩЖ с ЛТ),%

Рак ЩЖ 25,2 20,5

Опухоль из фолликулярного 56,3 20,5

эпителия

Опухоль из фолликулярного эпителия на фоне ЛТ 0 15,3

Лимфоцитарный тиреоидит 1,9 20,5

Коллоидный зоб 13,6 16,6

Неинформативный 2,9 6,4

Тонкоигольная пункционная аспирационная биопсия ЩЖ под сонографическим контролем выполнена у всех пациентов контрольной и основной группы. При цитологическом исследовании рак ЩЖ был установлен в 25,2% наблюдений I группы и в 20,5% исследований II группы.

Ложноотрицательные заключения цитологического исследования отмечены у 15,5% пациентов I группы и, значительно чаще, в 37,1% у больных II группы. Увеличение относительной величины ложноотрицательных результатов в группе ДРЩЖ и ЛТ произошло за счет заключения «лимфоцитарный тиреоидит» (таблица №3).

Интраоперационное срочное гистологическое исследование выполнено в ходе 54,4% операций в I группе и 41,0% операций у пациентов II группы. Диагноз рака ШЖ установлен в 97,5% исследований в I группе и 90,6% - во II группе. В контрольной группе рак не был диагностирован в случаях малоинвазивного фолликулярного рака ЩЖ и опухолях маленького размера (до 1 см) в конгломерате коллоидных узлов. Снижение точности срочного гистологического исследования в основной группе было обусловлено присутствием сопутствующего тиреоидита (результат 9,4% срочного исследования в основной группе - лимфоцитарный тиреоидит).

Таблица №4

Показания к хирургическому лечению у пациентов I и II групп

Показания к операции I группа, % II группа, %

Подтвержденный рак ЩЖ 25,2 20,5

Невозможность исключить рак по результатам ТПАБ 56,3 35,8

Изменение характеристик узлов со временем 10,7 29,5

Большие размеры ЩЖ/ синдром компрессии органов шеи 6,3 12,8

Загрудинное расположение узлов ЩЖ 1,5 1,3

Показания к хирургическому вмешательству определены по результатам дооперационного цитологического исследования у 81,5% больных I группы и 56,3% пациентов II группы. Почти в половине наблюдений основной группы (43,7%) показания к оперативному лечению не зависели от результатов цитологического исследования, а определялись данными других методов обследования (таблица №4).

Органосберегающие операции (гемитиреоидэктомия и гемитиреоидэктомия с резекцией доли ЩЖ) выполнены у 70,9% пациентов контрольной группы (рак без тиреоидита) и лишь у 24,6% больных в группе ДРЩЖ и сопутствующего ЛТ. У больных с сочетанием ДРЩЖ и ЛТ реже выполняли органосберегающие операции и чаще проводили более объемные вмешательства на ЩЖ (таблица №5).

Таблица № 5

Операции на ЩЖ, выполненные у больных контрольной (ДРЩЖ без ЛТ) и основной (ДРЩЖ с ЛТ) групп наблюдений.

Операция I группа, % II группа, %

гемитиреоидэктомия 57,3 21,8

гемитиреоидэктомия + резекция доли ЩЖ 13,6 12,8

ПСРЩЖ 19,4 21,8

тиреоидэктомия 14,6 43,6

Вмешательство на ЩЖ было дополнено удалением отдельных групп региональных лимфатических узлов в 10,7% операций пациентов контрольной группы и в 15,4% наблюдений основной группы. Лимфаденэктомии выполнялись чаще у пациентов основной группы, но лишь в 4 случаях из 12 в удаленных лимфатических узлах были обнаружены метастазы рака, а в остальных случаях изменения в региональных лимфоузлах были обусловлены гиперплазией лимфоидной ткани. Окончательное морфологическое исследование удаленной тиреоидной ткани позволяло определить стадию ДРЩЖ соответственно критериям Т и N.

Таблица № 6

Распределение больных I и II групп соответственно индексу рТ

В контрольной группе распределение пациентов соответственно индексу Т было довольно равномерным при рТ| , рТг И рТз. В основной группе, при сочетании рака и ЛТ отмечается явное превалирование больных с размерами опухоли до 2 см и интратиреоидной локализацией (индекс рТ[). Лишь у 10,1% пациентов основной группы опухоль имела признаки инвазии в капсулу ЩЖ и незначительное экстратиреоидной распространение (в контрольной группе - 32,8%) (таблица № 6). Данный факт может свидетельствовать о защитной роли сопутствующего лимфоцитарного тиреоидита при развитии рака ЩЖ.

С ростом индекса Т (по мере увеличения размеров опухоли, появления инвазии в капсулу железы и развития экстратиреоидной инвазии) повышается частота обнаружения региональных метастазов (таблица № 7). Влияния сопутствующего ЛТ на частоту развития местных метастазов не отмечено.

Таблица № 7

Частота региональных метастазов при различных индексах рТ

„т, „т2 Дз 0т<

Частота поражения региональных лимфоузлов в ] группе (ДРЩЖ без ЛТ) п 0 6 10 6

% 0 8,6 17,9 50

Частота поражения региональных лимфоузлов во II группе (ДРЩЖсЛТ) п 0 1 2 1

% 0 6,6 33,3 100

Как в контрольной, так и в основной группах наблюдений отмечены случаи многофокусного роста рака ЩЖ. Частота возникновения множественных очагов рака ЩЖ не отличалась в контрольной и основной группах (таблица №8).

Таблица № 8

Характер опухолевого роста ДРЩЖ у пациентов I и II группы

I группа (ДРЩЖ без ЛТ), % Многофокусное поражение одной доли ШЖ 14,5 30,1

обеих долей ЩЖ 15,6

Одиночный узел 68,9

II группа (ДРЩЖ с ЛТ), % Многофокусное поражение одной доли ШЖ 10,2 32

обеих долей ШЖ 19,8

Одиночный узел 68

Летальных исходов после хирургического лечения ДРЩЖ не было.

У двух больных контрольной группы (1%) в послеоперационном периоде выявлены отдаленные метастазы (у одной больной в легкие и у одной больной в кости). Обе пациентки исходно были оперированы в объеме тиреоидэктомии. У больных основной группы отдаленных метастазов не наблюдалось.

Местные рецидивы отмечены у 4 пациентов (1,9%) контрольной группы. В основной группе местных и региональных рецидивов рака не отмечено.

Частота повреждений возвратного гортанного нерва в контрольной группе составила 1,2%, в основной -1,3%.

Послеоперационный гипопаратиреоз развился у 1,5% пациентов контрольной группы и 1,6% больных основной группы.

Вышеописанные специфические осложнения в обеих группах наблюдений отмечены только после тиреоидэктомий, которые чаще выполнялись у больных основной группы. Анализируя частоту развития послеоперационных осложнений после операций различного объема, выявлено, что после тиреоидэктомий послеоперационный односторонний парез гортани развился в контрольной группе у 6,6% пациентов, а в основной - в 4,2% случаев. У пациентов, перенесших тиреоидэктомию, в контрольной

группе частота стойкого послеоперационного гипопаратиреоза составила 9,8 %, а в основной группе - 5,9%.

После органосберегающих операций парез гортани и гипопаратиреоз не отмечены.

Все пациенты, оперированные по поводу ДРЩЖ, в послеоперационном периоде получали терапию препаратами тиреоидных гормонов (левотироксин). Доза левотироксина в раннем послеоперационном периоде зависела от объема проведенного хирургического вмешательства, определялась на основании показателей свободного тироксина и ТТГ крови пациента.

У пациентов после тиреоидэктомии (или ПСРЩЖ) в контрольной и основной группах дозы принимаемых тиреоидных гормонов не отличались, составляя 1,8±0,12 мкг/кг массы в сутки. Данная доза была определена путем подбора на основании показателей уровня пациента в течение

первых трех месяцев после операции и в дальнейшем не менялась.

Таблица №9

Дозы левотироксина после органосберегающих операций по поводу ДРЩЖ (мкг/кг массы в сутки)

Срок после операции I группа (рак без ЛТ) II группа (рак и ЛТ) Р

3 месяца 1,1±0,09 1,2±0,13 р >0,05

6 месяцев 0,9±0,08 1,3±0,11 р >0,05

1 год 0,8±0,06 1,5±0,12 р <0,05

1.5года 0,7±0,06 1,6±0,11 р <0,05

После органосберегающих операций дозы левотироксина со временем изменялись (таблица №9). В контрольной группе пациенты, спустя 3 месяца после операции принимали в среднем 1,1±0,09 мкг/кг левотироксина в сутки,

затем, со временем средняя доза принимаемого препарата уменьшалась (до 0,7±0,0б мкг/кг в сутки спустя 1,5 года), что свидетельствует о повышении функциональной активности тиреоидного остатка (развивалась компенсаторная гиперплазия сохраненной тиреоидной ткани).

В группе пациентов с ДРЩЖ и сопутствующим ЛТ после органосберегающих операций, средняя доза принимаемого левотироксина через 3 месяца после операции составляла 1,2±0,13 мкг/кг в сутки. Со временем доза препаратов не только не уменьшилась, а наоборот увеличилась, достигнув через 1,5 года 1,6 мкг/кг в сутки, приблизившись к дозе, назначаемой после тотальной тиреоидэктомии.

Контроль состояния ложа удаленной тиреоидной ткани, тиреоидного остатка и региональных лимфатических узлов осуществлялся с помощью динамического УЗИ шеи.

В контрольной группе у 2 больных, перенесших тиреоидэктомию, обнаружены метастазы в региональные лимфатические узлы шеи, у 1 больной обнаружен рецидив опухоли в ложе удаленной доли. После выполненных органосберегающих операций в контрольной группе, у 1 больной при УЗИ обнаружены метастазы в региональных лимфоузлах, в остальных случаях сонографическое исследование не обнаружило патологических изменений тиреоидного остатка.

В основной группе у пациентов, перенесших тиреоидэктомию, в ложе удаленной доли определялась лишь рубцовая ткань.

После операций в объеме гемитиреоидэктомии и гемитиреоидэктомии с резекцией доли у ряда пациентов основной группы обнаружены патологические изменения в тиреоидном остатке. В 15 из 27 случаев отмечалось увеличение размеров сохраненной доли и наличием участков неоднородности, нечеткости контуров, то есть проявления, характерные для ЛТ. У 5 пациентов с такими сонографическими изменениями возникли клинические проявления, в 1 случае больная была оперирована повторно (рецидива рака не выявлено, изменения тиреоидного остатка обусловлены

ЛТ). У 10 из 27 пациентов более чем через год после операции при УЗИ обнаружено возникновение новых узловых образований в сохраненной тиреоидной паренхиме (мелкие узловые образования от 4 до 15 мм, не описываемые до операции и в раннем послеоперационном периоде). Обнаружение узловых образований привело к необходимости исключать рецидив рака (неоднократно выполнялись пункции, подтвердившие лимфоцитарный тиреоидит сохраненной доли ЩЖ).

Таким образом, из 27 больных ДР1ДЖ и сопутствующим ЛТ, перенесшие органосберегающие операции, у 25 пациентов (92,6%) при УЗИ выявлены патологические изменения сохраненной тиреоидной паренхимы, обусловленные фоновым тиреоидитом, потребовавшие проведения дополнительных диагностических процедур для исключения рецидива рака у данных пациентов.

ВЫВОДЫ

1. Присутствие сопутствующего лимфоцитарного тиреоидита обнаружено у 27,5% больных дифференцированным раком щитовидной железы.

2. Это сочетание наблюдается преимущественно у лиц женского пола (97,4% всех больных), со средним возрастом 48,3 года и характеризуется преобладанием папиллярных форм рака (88,5%). Клиническая картина у данных больных определяется как проявлениями рака, так и лимфоцитарного тиреоидита. Большинство больных (78,2%) относится к I стадии рака, реже возникает инвазия опухоли в капсулу ЩЖ и за её пределы.

3. При развитии ДРЩЖ на фоне ЛТ снижение точности цитологического исследования до 56,3% и срочного гистологического исследования до 90,6% происходит за счет увеличения ложноотрицательных результатов, обусловленных лимфоцитарным тиреоидитом. Отмечены также интраоперационные трудности оценки распространенности первичной опухоли и состояния региональных лимфоузлов, обусловленные проявлениями сопутствующего ЛТ, ведущие к расширению объема и усложнению оперативного вмешательства. В комплекс диагностики

необходимо включать пункционную тонкоигольную биопсию фоновой паренхимы ЩЖ, тиреосцинтиграфию с технетрилом, исследование

уровня тиреоидных гормонов, ТТГ и титра тиреоидных антител.

4. Дифференцированный подход к выбору объема хирургического вмешательства при ДРЩЖ позволяет достичь хороших результатов лечения с применением органосберегающих операций. При сочетании ДРЩЖ и ЛТ в сохраняемой ткани ЩЖ развиваются изменения (в 92,3% случаев), обусловленные прогрессированием ЛТ, ведущие к дальнейшему снижению функции тиреоидного остатка, затрудняющие контроль рецидивов рака, требующие проведения дополнительных диагностических процедур и повторных операций.

5. Выполнение органосберегающих операций при сочетании ДРЩЖ и ЛТ является нецелесообразным. Оптимальным объемом операции при ДРЩЖ и ЛТ является тиреоидэктомия, позволяющая избежать в послеоперационном периоде проблем, связанных с изменениями пораженного лимфоцитарным тиреоидитом тиреоидного остатка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выборе объема хирургического вмешательства у больных дифференцированным раком щитовидной железы необходимо руководствоваться не только характеристиками пациента (возраст, пол) и первичной опухоли (размеры, распространенность, локализация, наличие региональных и отдаленных метастазов), но и оценивать состояние фоновой тиреоидной паренхимы. Следует учитывать не только узловые изменения щитовидной железы, но и возможное присутствие сопутствующего лимфоцитарного тиреоидита.

ТПАБ; наличие высокого титра тиреоидных антител и лабораторных показателей снижения функциональной активности щитовидной железы.

3. В комплекс дополнительных методов диагностики рака ЩЖ необходимо включать: УЗИ, тиреосцинтиграфию с туморотропным радиофармпрепаратом, ТПАБ узлов и фоновой паренхимы ЩЖ, исследование уровня ТТГ, тиреоидных гормонов и антител.

4. При сочетании ДРЩЖ и ЛТ следует выполнять тиреоидэктомия, поскольку после органосберегающих операций остающаяся тиреоидная ткань функционально малоактивна, подвержена дальнейшим структурным изменениям, затрудняющим наблюдение за больными в послеоперационном периоде.

5. Выявляемые во время операций по поводу ДРЩЖ с сопутствующим ЛТ увеличенные региональные лимфоузлы в большинстве случаев обусловлены гиперплазией лимфоидной ткани, а не метастазами рака. Необходимо проводить их срочное гистологическое исследование во избежание напрасных лимфаденэктомий.

6. Наличие сопутствующего ЛТ делает операцию по поводу ДРЩЖ технически более сложной в связи с изменениями, обусловленными тиреоидитом (выраженные сращения ЩЖ с окружающими анатомическими образованиями, тонкие и хрупкие кровеносные сосуды, гиперплазия задних отделов ЩЖ). Для снижения риска специфических осложнений следует использовать прецизионную технику операции с предварительной визуализацией возвратных гортанных нервов и околощитовидных желез.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Куницина И.М., Алубаев СА., Мирошников Е.В., Парзян Ф.Г. Рак щитовидной железы: распространенность, диагностика и лечение на современном этапе // Сборник научных трудов Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы хирургии», посвященной 130-

летию со дня рождения профессора Напалкова Николая Ивановича. -Ростов-на-Дону, 1998. - С. 124 -125.

2. Кательницкий И.И., Алубаев СА, Корякина А.А., Лукьянов СВ. Диагностика и хирургическое лечение рака щитовидной железы // Материалы 3-й научной сессии Ростовского государственного медицинского университета. — Ростов-на-Дону, 2000. — С. 283.

3. Алубаев С.А. Особенности диагностики и хирургического лечения дифференцированного рака щитовидной железы, сочетанного с лимфоцитарным тиреоидитом // Актуальные проблемы заболеваний щитовидной железы / Материалы 2 Всероссийского тиреоидологического конгресса. - Москва, 2002. - С. 126.

4. Дерижанова И.С., Сидоренко СИ., Алубаев СА. Система морфологической оценки степени дифференцировки рака щитовидной железы // Актуальные проблемы заболеваний щитовидной железы / Материалы 2 Всероссийского тиреоидологического конгресса. -Москва, 2002.-С. 139.

5. Мухортова О.В., Алубаев С.А., Сидоренко СИ., Алексеева Г.А "Тс-Технетрил ("Тс- М1В1) сцинтиграфия для диагностики опухолей щитовидной железы // Актуальные проблемы заболеваний щитовидной железы / Материалы 2 Всероссийского тиреоидологического конгресса. - Москва, 2002. - С. 150.

6. Алубаев С.А., Репенко А.Н., Лукьянов СВ. Состояние тиреоидной паренхимы после органосберегающих операций при раке щитовидной железы // Материалы 56-й Итоговой научной конференции студентов, молодых ученых и специалистов. - Ростов-на-Дону, 2002. - С 66.

7. Алубаев СА, Репенко А.Н., Аргусов Т.В. Профилактика послеоперационных осложнений при хирургическом лечении рака щитовидной железы // Материалы 56-й Итоговой научной конференции студентов, молодых ученых и специалистов. - Ростов-на-Дону, 2002. - С. 67.

8. Алубаев С А, Кательницкий И. И., Сидоренко СИ. Диагностика и хирургическое лечение дифференцированного рака щитовидной железы, сочетанного с лимфоцитарным тиреоидитом // Современные аспекты хирургической эндокринологии / Материалы десятого (двенадцатого) Российского симпозиума по хирургической эндокринологи.- Смоленск, 2002.-С. 11-12.

9. Алубаев С.А., Кательницкий И.И., Лукьянов СВ., Парзян Ф.Г. Анализ повреждений околощитовидных желез при операциях на щитовидной железе // Современные аспекты хирургической эндокринологии / Материалы одиннадцатого (тринадцатого) Российского симпозиума с международным участием по хирургической эндокринологии. - СПб., -2003.-Т. 1-С. 5-7.

10. Кательницкий И.И., Алубаев С.А., Лукьянов С.В., Парзян Ф.Г., Селищева Р.А. Стандарт дооперационной диагностики при узловых поражениях щитовидной железы // Сборник докладов и тезисов научно- практической конференции терапевтов ЮФО «Формулярная система, стандарты России в клинике внутренних болезней». - Ростов-на-Дону, 2003. - С. 78.

11. Алубаев СА, Лукьянов С.В., Парзян Ф.Г., Сапронова Н.Г., Зарайченко Л. П. Клинико- диагностическая характеристика дифференцированного рака щитовидной железы // Актуальные проблемы хирургии / Сборник статей II научно-практической конференции кафедры хирургических болезней №4 РостГМУ. -Ростов-на-Дону, 2005. - С 74-76.

12. Алубаев С.А., Лукьянов С.В., Парзян Ф.Г., Сапронова Н.Г. Показания и выбор объема хирургического вмешательства при лечении дифференцированного рака щитовидной железы // Актуальные проблемы хирургии / Сборник статей II научно-практической конференции кафедры хирургических болезней №4 РостГМУ. -Ростов-на-Дону, 2005. - С 77-78.

13.AIubaev S., Katelnitski I.I. Individual approach in surgical treatment of patient with differentiated thyroid cancer // Developing Research for a Common Future / l" Scientific Symposium. - Cologne, 2001. - P. 14.

14. Alubaev S.A., Katelnitski I.I., Moukhortova O.V., Sidorenko S.I., et al. Diagnosis and surgery treatment of differentiated thyroid cancer associated with lymphocytic thyroiditis // Developing Research for a Common Future / 2nd Scientific Symposium. - Rostov-on-Don, 2002. - P. 19.

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Таймс». Формат60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л. Заказ №448. Тираж 10 0 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, теп. 247-34-88

>1f\ \ S * -

■ t ' Cr b

•7 г» о

/0 J

Оглавление диссертации Алубаев, Сергей Александрович :: 2005 :: Ростов-на-Дону

Глава II

Глава III

Глава IV

Глава V

Введение диссертации по теме "Хирургия", Алубаев, Сергей Александрович, автореферат

Актуальность проблемы

По данным литературы частота рака ЩЖ у больных, оперированных по поводу различной тиреоидной патологии, варьирует от 4% до 54% (Пачес

A.И.,1995; Валдина Е.А.,1997; Rossi R.L.,2000.)

Несмотря на обилие применяемых диагностических методов (УЗИ, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, инфракрасная термография, тиреолимфография, тиреосцинтиграфия, исследование тиреоидных гормонов и антител, тонкоигольная пункционная биопсия и др.), остается до конца нерешенной проблема дооперационной диагностики РЩЖ (Ветшев П.С., 1998; Романчишен А.Ф. и соавт.,2003; Miller F.R., 1999).

Обширный диагностический комплекс позволяет выявить тиреоидную патологию на ранних стадиях, но именно в этот период ДРЩЖ допускается наибольшее число диагностических и тактических ошибок (Демидов

B.П.,1987; Дедов И.И. и соавт., 1999; Rossi R.L.,2000).

Особенностью дифференцированных карцином ЩЖ на современном этапе является их интратиреоидное расположение к моменту диагноза в большинстве наблюдений, реже стала наблюдаться экстратиреоидная инвазия и лимфоаденопатия, и крайне редки отдаленные метастазы (Валдина Е.А., 2001; Романчишен А.Ф. 2003).

Не решен окончательно вопрос об объеме операции при начальных (1-Й) стадиях ДРЩЖ. Если одни хирурги, руководствуясь органосохраняющими принципами, считают достаточным удаление пораженной доли щитовидной железы с перешейком (Агеев И.С., 1992; Привалов В.А., 1991; Пачес А.И., 1995; Валдина Е.А., 2001; Романчишен А.Ф. и соавт. 2003; Shaha A.R., 2000) , то другие авторы (Комисаренко И.В. и соавт., 2003; Кузнецов Н.С. и соавт., 2003; F.R.Miller, 1999; Mazzaferri E.L., 2002) в обязательном порядке рекомендуют тотальную тиреоидэктомию. При этом сами сторонники тотальной тиреоидэктомии отмечают высокий риск двустороннего повреждения возвратного гортанного нерва, возникновение стойкого гипопаратиреоза, необходимость больших доз тиреоидных гормонов при заместительной терапии.

ДРЩЖ часто сочетается с другой тиреоидной патологией, что еще больше затрудняет его диагностику и лечение (Пинский С.Б. и соавт., 1999; Хвостовой В.В. и соавт., 2002).

Особые трудности в диагностике возникают при сочетании ДРЩЖ с лимфоцитарным тиреоидитом (J1T) (Полянский А.В. и соавт., 2002; Сахно и соавт., 2002; Takashima S. et al., 1992). Дифференцированный рак щитовидной железы в сочетании с J1T встречается в 10-28% случаев (Пархисенко Ю.А. и соавт., 2002; Акинчев A.JL, 2003; Амирова Н.М., 2003; Белобородов В.А., Пинский С.Б., 2003; Xu S., 1996; Kashima К. et al, 1998). При таком сочетании снижается диагностическая ценность тиреосцинтиграфии, затруднена интерпретация цитологической картины при пункционной биопсии (М.Э.Бронштейн, 1997; Patil P.V., 1997; Pasieka J.L., 2000).

В доступной литературе отсутствуют сообщения по выбору объема хирургической операции при сочетании ДРЩЖ и J1T, указаний на возможность и целесообразность проведения органосохраняющих операций при ДРЩЖ и сопутствующим ЛТ, что представляется важным и требующим изучения. Учитывая относительную частоту сочетания РЩЖ и JIT, трудности диагностики рака в случаях такой ассоциации, неоднозначность сообщений по выбору объема и методики выполнения хирургического вмешательства при* данном сочетании необходимо проведение дальнейших исследований в данной области.

Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения больных с- дифференцированным раком щитовидной железы, сочетанным с лимфоцитарным тиреоидитом, путем выработки оптимального диагностического комплекса и определения: рационального объема хирургического вмешательства. Задачи исследования:

1.Изучить на клиническом материале частоту ЛТ у больных ДРЩЖ.

2.0ценить влияние сопутствующего ЛТ на клинико-морфологическую характеристику ДРЩЖ.

3;Выявит характер- влияния , сопутствующего ЛТ на информативность диагностических методов и определить оптимальный диагностический комплекс при ДРЩЖ, сочетанием с JIT.

4.0ценить ближайшие и отдаленные результаты-хирургического лечения больных ДРЩЖ при сочетании с ЛТ и без присутствия последнего.

5.Определить и обосновать оптимальный объем хирургического вмешательства при ДРЩЖ, сочетанием с лимфоцитарным тиреоидитом., Научная новизна:

1. Предложен и впервые апробирован оптимальный диагностический комплекс прш ДРЩЖ, акцентированный на. выявление сопутствующего лимфоматозного тиреоидита и влияния последнего на функцию щитовидной-железы.

2. Впервые определен подход к хирургическому лечению ДРЩЖ в зависимости не только от характеристики рака, но и от наличия и: выраженности сопутствующего JIT.

3. Новым представляется выработка рационального; объема хирургического вмешательства при: ДРЩЖ и сопутствующем ЛТ, оценка целесообразности проведения органосохраняющих операций при-данном сочетании;

4. Проведен сравнительный анализ результатов хирургического лечения двух групп больных с ДРЩЖ, в одной из которых сочетание рака и JIT, применены оптимальный диагностический алгоритм и выбранный на основе его объем хирургического лечения. Основные положения, выносимые на защиту.

3. Выбор объема операции при ДРЩЖ должен проводиться, принимая во внимание возможное присутствие сопутствующего JIT.

4. Выполнение органосберегающих операций при сочетании ДРЩЖ и JIT нецелесообразно в связи с низкой функциональной активностью тиреоидной ткани и возникновением в тиреоидном остатке изменений, обусловленных JIT, затрудняющих послеоперационный мониторинг пациента.

Практическая значимость работы.

Разработан алгоритм диагностики, позволяющий выявить наличие сопутствующего тиреоидита.

Определен оптимальный объем хирургического вмешательства при сочетании ДРЩЖ и JIT, позволяющий избежать проблем в послеоперационном периоде, связанных с изменениями в щитовидной железе, обусловленных фоновым лимфоцитарным тиреоидитом.

Доказана нецелесообразность выполнения органосберегающих операций при развитии ДРЩЖ на фоне лимфоцитарного тиреоидита.

Показано, что тотальная тиреоидэктомия при сочетании ДРЩЖ и JIT. облегчает послеоперационный мониторинг больных ДРЩЖ за счет удаления функционально неактивной паренхимы ЩЖ без ухудшения качества жизни пациента. у

Апробация работы.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 7 в центральной и 3 в международной печати.

Внедрение результатов работы в практику.

Полученные результаты внедрены в отделениях хирургии №2 Ростовского государственного медицинского университета, хирургическом отделении Госпиталя ГУВД' Ростовской области, втором хирургическом отделении Дорожной больницы СКЖД.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста и иллюстрирована 42 таблицами и 30 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 254 источника, в том числе 129 отечественных и 125 иностранных авторов.

Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности хирургического лечения дифференцированного рака щитовидной железы, сочетанного с лимфоцитарным тиреоидом"

ВЫВОДЫ

3. При развитии ДРЩЖ на фоне JIT снижение точности цитологического исследования до 56,3% и срочного гистологического исследования до 90,6% происходит за счет увеличения ложноотрицательных результатов, обусловленных лимфоцитарным тиреоидитом. Отмечены также интраоперационные трудности оценки распространенности первичной опухоли и состояния региональных лимфоузлов, обусловленные проявлениями сопутствующего ЛТ, ведущие к расширению объема и усложнению оперативного вмешательства. В комплекс диагностики необходимо включать пункционную тонкоигольную биопсию фоновой паренхимы ЩЖ, тиреосцинтиграфию с 99тТс-технетрилом, исследование уровня тиреоидных гормонов, ТТГ и титра тиреоидных антител.

5. Выполнение органосберегающих операций при сочетании ДРЩЖ и JIT является нецелесообразным. Оптимальным объемом операции при ДРЩЖ и JIT является тиреоидэктомия, позволяющая избежать в послеоперационном периоде проблем, связанных с изменениями пораженного лимфоцитарным тиреоидитом тиреоидного остатка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Признаками сопутствующего лимфоцитарного тиреоидита являются: повышение плотности, диффузная неоднородность, увеличение размеров щитовидной железы, выявляемые при объективном исследовании пациента и ультразвуковом исследовании; характерная цитологическая картина при ТПАБ; наличие высокого титра тиреоидных антител и лабораторных показателей снижения функциональной активности щитовидной железы.

4. При сочетании ДРЩЖ и JIT следует выполнять тиреоидэктомия, поскольку после органосберегающих операций остающаяся тиреоидная ткань функционально малоактивна, подвержена дальнейшим структурным изменениям, затрудняющим наблюдение за больными в послеоперационном периоде.

5. Выявляемые во время операций по поводу ДРЩЖ с сопутствующим JIT увеличенные региональные лимфоузлы в большинстве случаев обусловлены гиперплазией лимфоидной ткани, а не метастазами рака. Необходимо проводить их срочное гистологическое исследование во избежание напрасных лимфаденэктомий.

6. Наличие сопутствующего JIT делает операцию по поводу ДРЩЖ технически более сложной в связи с изменениями, обусловленными тиреоидитом (выраженные сращения ЩЖ с окружающими анатомическими образованиями, тонкие и хрупкие кровеносные сосуды, гиперплазия задних отделов ЩЖ). Для снижения риска специфических осложнений следует использовать прецизионную технику операции с предварительной визуализацией возвратных гортанных нервов и околощитовидных желез.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Алубаев, Сергей Александрович

1. Абдулхалимова М. М. Значение комплексного ультразвукового исследования в диагностике узловых образований щитовидной железы: Автореф. дис. канд. мед.наук.-М.,- 2000.-22 с.

2. Аболмасов Е.И., Пономарев О.Н., Ененко Ю.А. и др. Диагностика и лечение злокачественных заболеваний щитовидной железы // Рак щитовидной железы (профилактика, заболеваемость): Тез. межгос. симпоз. Псков, 1994. -С. 3 -4.

3. Акинчев А.Л. Возможные причины послеоперационного рецидивного зоба // Материалы одиннадцатого (тринадцатого) Российского симпозиума с международным участием по хирургической эндокринологии. СПб., 2003. Лекции - Том 1. - С. 3 - 8.

4. Аль-Сахли Х.Ю. Клиническая оценка радионуклидных методов исследования в дифференциальной диагностике первичного рака и метастазов рака щитовидной железы: Дисс. канд. мед. наук. М., 1994. - 139 с.

5. Аметов А.С., Воронецкий И.Б., Ольшанский В.О. Исследование щитовидной железы с помощью радиоиммунологического анализа // Мед. радиология. 1990. - №2 - С. 11 -14.

6. Амирова Н.М., Слесаренко С.С.,Аликберова Л.Р. Органосохраняющие операции у больных дифференцированным раком щитовидной железы // X Съезд хирургов Белоруссии: ( 14-16 нояб. тез. докл.). - Минск. -1991.-С. 150-151.

7. Амирова Н.М. Тактика и объем операции у больных с узловыми образованиями щитовидной железы: Автореф. дисс. докт. мед. наук. — Саратов.-1996.-32 с.

8. Амирова Н.М., Слесаренко С.С., Морозов Д.А. Отдаленные результаты хирургического лечения рака щитовидной железы // Современные аспекты хирургической эндокринологии: Тез.УП (IX) Росс, симпоз. по хирургической эндокринологии. Липецк, 1998. - С. 8 - 11.

9. Амирова Н.М., Дубошина Т.Б. Хирургическое лечение рак щитовидной железы // Материалы одиннадцатого (тринадцатого) Российского симпозиума с международным участием по хирургической эндокринологии. СПб., 2003- Том 1. С. 7 - 8.

10. Аристархов В.Г, Фурсов А.А, Аристархов Р.В. и др;

11. Послеоперационный гипотиреоз у больных узловым коллоиднымзобом // Актуальные проблемы заболеваний щитовидной железы (материалы 2 Всероссийского тиреоидологического конгресса). М, 2002.-С. 129 - 130.

12. Аристархов В;Г. Тактика ведения больных с аутоиммунным тиреоидитом // Материалы одиннадцатого (тринадцатого) Российского симпозиума с международным участием по ; хирургической эндокринологии. СПб., 2003 -Том 1. -С. 8-11. ■

13. Артемова А. М. Возможности ультразвуковой диагностики при узловом эутиреоидном зобе // Леч. и профи л. эутиреоид. зоба: Материалы Моск. гор. конф. эндокрин. М, 1997-С. 27-31.,

14. Аскаров С.И. Результаты повторных операции по поводу рака щитовидной железы // Рак щитовидной железы, (профилактика, заболеваемость): Тез. межгос. симпоз.-Псков, 1994.-С. 13 14.

15. Барчук А.С. Современные подходы к диагностике и лечению рака щитовидной железы.//Вопр. онкол. 2002. - Т.48 -С. 544-550. .

16. Благитко Е.М., Толстых Т.Н., Добров С.Д. и др. Трудности диагностики рака щитовидной железы // Материалы одиннадцатого (тринадцатого) Российского симпозиума с международным участием по хирургической эндокринологии. СПб., 2003- Том 1. С. 32 - 34.

17. Богданова Т.И. Рак щитовидной железы у детей и подростков Украины и его морфологическая характеристика после аварии на Чернобыльской АЭС: Автореф. дисс. докт. биол. наук. Киев, 1996. -48с.

18. Бомаш Н.Ю. Морфологическая диагностика заболеваний щитовидной железы. М., Медицина, 1981. - 175с.

19. Бржезовский В.Ж. Шенталь В.В., Любаев В.Л. и др. Опыт лечения медуллярного рак щитовидной железы // Актуальные проблемы современной эндокринологии: Тез. IV Всероссийск. Конгресса эндокринологов. СПб, 2001. - С. 273.

20. Бронштейн М.Э. рак щитовидной железы // Пробл. Эндокр. 1997. - № 6.-С. 33 -37.

21. Вагнер Р.И. Критерии подхода к диагностике и лечению рака щитовидной железы // Рак щитовидной железы (профилактика, заболеваемость): Тез. межгос. симпоз. Псков, 8 -9 июня 1994 года.-СПб. 1994. - С. 23 -25.

22. Вагнер Р.И., Валдина Е.А. Некоторые особенности метастазирования дифференцированных карцином щитовидной железы // Рак щитовидной железы (профилактика, заболеваемость): Тез. межгос. симпоз. Псков, 8 -9 июня 1994 года.- СПб. 1994. - С. 25 - 26.

23. Валдина Е.А. Папиллярный рак щитовидной железы (особенности клиники, морфологии и лечебной тактики): Автореф. дис. док. мед. наук.-Л., 1981. 45 с.

24. Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы (хирургические аспекты). М.,1993.- 223с.

25. Валдина Е.А. Узловой зоб и рак щитовидной железы // Вестн. хирургии. 1997. - № 2. - С. 23 - 25.

26. Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы (2-е изд.) СПб: Питер,2001. - 416с.

27. Валдина Е.А. Хирургические вмешательства и их технические особенности у больных дифференцированным раком щитовидной железы // Вестн. Хир. 2000. - №5 . - С. 101 - 103.

28. Ветшев П.С., Шкроб О.С., Чилингариди И.К. и др. Тонкоигольная аспирационная биопсия солитарных образований щитовидной железы // Хирургия. 1995. - №3. - С. 34-37.

29. Ветшев П.С., Ипполитов Л.И., Лощенов В.Б. и др. Экспресс-диагностика заболеваний щитовидной железы // Актуальные проблемы современной эндокринологии: Тез. IV Всероссийск. Конгресса эндокринологов. СПб, 2001. - С. 282.

30. Внотченко С.Л., Океанова Т.А., Бронштейн М.Э., Нефедов С.Б., Федосеева Г.И. Тонкоигольная пункционная биопсия и методы визуализации щитовидной железы в диагностике узловых форм зоба // Пробл. эндокр. 1993. - № 6 . - С. 30 -33.

31. Воскресенский О.В., Мовчун А.А., Шереметьева Г.Ф. Диагностика и хирургическое лечение рака щитовидной железы // Рак щитовидной железы (профилактика, заболеваемость): Тез. межгос. симпоз. Псков, 8 -9 июня 1994 года.- СПб. 1994. - С. 33 - 34.

32. Гарбузов П.И. Наблюдение за больными дифференцированным раком щитовидной железы: современные аспекты // Проблемы эндокринологии. 2002. - № 4. - С. 20 -22.

33. Голубцов А. К. Диагностика и лечение непальпируемых узловых образований щитовидной железы: Дис. канд. мед. наук М., 1995.- 125 с.

34. Дедов И.И., Трошина Е.А., Александрова Г.Ф. Диагностика, лечение и профилактика узловых форм заболеваний щитовидной железы. -Москва, 1999.-48 с.

35. Дедов И.И., Трошина Е.А., Антонова С.С. и др. Аутоиммунные заболевания щитовидной железы: состояние проблемы // Проблемы эндокринологии. 2002. - Т. 48, № 2. - С. 6 - 13.

36. Демидов В.П. Организация раннего выявления, хирургическое лечение и профилактика гормональных нарушений при раке щитовидной железы: метод, рекоменд. -М., 1987. 32 с.

37. Демидчик Е.П., Цыб А.Ф., Лушников Е.Ф. Рак щитовидной железы у детей. -М., 1996.

38. Дильман В.М. Эндокринологическая онкология. Л.: М., 1983. - 408с.

39. Дроздовский Б.Я., Прошин В.В. Лечение отдаленных йоднегативных метастазов рака щитовидной железы Р // Вопросы онкологии. 1996. -Том 42,№3.-С. 71 -73

40. Дроздовский Б.Я., Гарбузов П.И., Родичев А.А., Гусева Т.Н., Тимохина 0;В. Хирургическое вмешательство при дифференцированном раке щитовидной железы перед радиойодтерапией //; Материалы

41. Л одиннадцатого (тринадцатого) Российского симпозиума с международным участием по хирургической эндокринологии. СПб.,• 2003 Том 1. — С 92 -94.

42. Евменова Т.Д., Бурматов Н.П., Константинова Н.Н., Андреева М.Б.

43. Калинин А.П., Потемкина Е.Е., Пешева Н.В. Иммунологические : аспекты аутоиммунного тиреоидита // Пробл. эндокринологии. 1994.- №1. -- С. 56 57. ■.'■.'

44. Камардин Л. Н., Романчишен А. Ф. Научно-практические итоги 25-летнего'опыта в диагностике и лечении рака, щитовидной железы,// Диагн. и хирург, леч. рака щитовид. железы. Л;, 1983.-С. 123-131.' •

45. Кандрор В.И., Крюкова И.В., Крайнова С.И. и др. Антитиреоидные антитела и аутоиммунные заболевания щитовидной железы //.

46. Проблемы эндокринологии. 1997.-№.3.-С. 25 - 30.

47. Кириллов Ю.Б., Аристархов В:Г., Ухов Ю.И. и др. Хирургическое лечение аутоиммунного тиреоидита // Хирургия. -1999. № 12. - С. 7 -9. ;; ■ .

48. Коваленко В.Л.,Кулаев И.А. Морфологические аспкты рака щитовидной железы с множественными очагами роста // Вопр. онкол. -1981.-№5.-С. 17-22.

49. Кондратьева В.Г., Волков Ю.М. Клинико-цитологические аспекты диагностики медуллярного рака щитовидной железы // Вопр. онкол. -1989.-№5.-С. 573-579.

50. Котельникова Л.П., Смоленков С.В., Палатова Л.Ф., Полякова Н.Г. Хирургическая тактика при раке щитовидной железы // Актуальные вопросы эндокринологии. Пермь, 1997. - С. 80 - 81.

51. Котельникова Л.П., Полякова Н.Г., Ефимова Н.С., Маланьина К.С. Возможные причины послеоперационного гипотиреоза // Актуальные проблемы заболеваний щитовидной железы (материалы 2 Всероссийского тиреоидологического конгресса). М., 2002. - С. 204.

52. Кудряшов В.К., Гоч Е.М., Плохов В.Н. Хирургическая тактика при хроническом аутоиммунном тиреоидите // Пробл. эндокринологии. -1992.-№2.-С. 29-31.

53. Кудряшов В.К., Гоч Е.М., Мигаль Л. А. Комбинированное лечение рака щитовидной железы //Рак щитовидной железы (профилактика, заболеваемость): Тез. Межгос. Симпоз. Псков, 1994, - С. 61 - 62.

54. Кузнецов Н. С. Оптимальный диагностический комплекс в выборе объёма хирургического вмешательства при узловых эутиреодных образованиях щитовидной железы // Леч. и проф. эутир. зоба / > Материалы гор. конф. эндокринологов.- М., 1997. - С.57.

55. Кузнецов Н.С., Ванушко В.Э., Гарбузов П.И. Рак щитовидной железы: современные аспекты // Материалы одиннадцатого (тринадцатого) Российского симпозиума с международным участием по хирургической эндокринологии. СПб., 2003. Лекции - Том 1. - С. 73 -85.

56. Кулаев И.А., Привалов В.А., Сапрыкин А.А. Мультицентрический рост и интратиреоидное метастазирование рака щитовидной железы // Вопросы эндокринологии. Москва,1986. - С. 139 - 142.

57. Леонов Д. А. Клинико-анатомическое обоснование адекватнорадикальных операций на щитовидной железе при некоторых формах рака: Автореф. дисс. канд. мед. наук. Челябинск. - 1976. -15 с.

58. Майор Н.Н., Цодикова Л.Б. Пункционная цитологическая диагностика заболеваний щитовидной железы: возможности и ограничения метода // Архив патологии. 1996. - № 2. - С. 74-78.

59. Маслов Н.П. Лечение злокачественных новообразований щитовидной железы: Дисс. доктора мед. наук.-М., 1971. 230 с.

60. Мартюшова Н.А. Клиническое значение радионуклидных методов исследования придоброкачественных и злокачественных образованиях щитовидной железы в эндемической зоне европейского севера: Автореф. дис. канд. мед. наук. М.', 1991. — 45с.

61. Мельниченко Г. А. Аутоиммунный тиреоидит: клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов // Актуальные проблемы -заболеваний щитовидной железы (материалы 2 Всероссийского тиреоидологического конгресса). М., 2002. - С. 5 — 18.

62. Морозов Д. А. Оптимизация дифференциальной диагностики при узловом поражении щитовидной железы у детей: Дис. канд. мед. наук.- Саранск, 1996.- 163с.

63. Мышкин К.И., Амирова Н.М. Выбор объема операции у больных раком щитовидной железы // Вопр. онкол., 1991, № 2. С 219 - 223.

64. Океанов А.Е., Анкудович М.А., Ванагель С.А. // Рак щитовидной железы (профилактика, заболеваемость): Тез. Межгосударственного симпозиума. СПб., 1994. - С. 72-74.

65. Ольшанский В.О., Демидов В.П., Воронецкий И.Б. Рак щитовидной железы //Комбинированное и комплексное лечение больных со злокачественными опухолями: Руководство для врачей / Под ред. В. И. Чиссова. -М. 1989.- С 180 -193.

66. Пачес А.И., Пропп P.M. Рак щитовидной железы. М.: Медицина, 1984.-320с.

67. Пачес А.И., Пропп P.M. Рак щитовидной железы. М.: Медицина, 1995.-326с.

68. Пачес А.И., Любаев В.Л., Шенталь В.В. и др. Современное состояние проблемы лечения рака щитовидной железы // Вопр. онкологии. 1998.- №5. С. 562 -566.

69. Петунина Н.А., Герасимов Г. А. Аутоиммунный тиреоидит: современные представления об этиологии, патогенезе, диагностике и лечении (лекция) // Проблемы эндокринологии. 1997. - № 4. - С. 30 -35.

70. Петунина Н.А. Клиника, диагностика и лечение аутоиммунного тиреоидита // Проблемы эндокринологии. 2002. - № 6. - С. 16-21.

71. Пинский С.Б., Дворниченко В.В., Белобородов В.А. Опухоли щитовидной железы. Иркутск. - 1999. - 320 с.

72. Подвязников С.О. Рак щитовидной железы // Рус. мед. журн. 1998. -Т. №3. - С. 658-664.

73. Привалов В.А., Левит И.Д., Сапрыкин А.А. и др. Особенности рака щитовидной железы в эндемичном по зобу районе. // Сов. Мед. 1988. - №11. — С.113 -115.

74. Привалов В.А. Актуальные вопросы диагностики и хирургического лечения рака щитовидной железы // Актуальные вопросы злокачественных новообразований и аутоиммунных процессов щитовидной железы. Челябинск, 1990. - С. 4 - 10.

75. Привалов В. А., Васильев С. А., СусловаТ.А., Селиверстов О.В. Хирургическое лечение заболеваний щитовидной железы в зависимости от выраженности аутоиммунной агрессии // Актуальные проблемы хирургической эндокринологии. М.,1990. - С. 79 - 80.

76. Пурижанский И.И., Лыжина В.Д., Лисенков П.И. Радионуклидная диагностика и терапия с радиоактивным йодом метастазов рака щитовидной железы // Мед. Радиология. 1990. - №9. - С. 14

77. ЮЗ.Райхлин Н.Т. Электронная микроскопия в диагностике опухолей человека (основные дифференциально-диагностические критерии) // Вопр. Онкол. 1983. - №10. - С. 80 - 101.

78. Рачинский С.В. Тиреолимфография в хирургии щитовидной железы: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. Москва, 1983. - 19 с.

79. Романчишен А.Ф. Клинико-патогенетические варианты новообразований щитовидной железы. СПб: Наука, 1992. - 258 с.

80. Романчишен А.Ф. Клиническое обоснование показаний к оперативному лечению заболеваний щитовидной железы // Вест. Хир. -1994. №1-2.-С. 3-6.

81. Романчишен А.Ф., Колосюк В.А., Багатурия Г.О. Рак щитовидной железы проблемы эпидемиологии, этиопатогенеза и лечения. -СПб.,2003.- 256 с.

82. Селиверстов О.В., Васильев С.А. Преимущества амбулаторной крупноигловой биопсии щитовидной железы в работе специализированного эндокринологического хирургического центра: Тезисы докл. II Всероссийского съезда эндокринологов. Челябинск, 1991.-С.335.

83. Серпуховитин С.Ю. Хирургическое лечение аутоиммунного тиреоидита ( Лекция) // Проблемы эндокринологии. 1992. - № 1. - С. 37-39.

84. Сидоренко С.И. До- , интра-, и послеоперационная морфологическая диагностика рака и предраковых процессов щитовидной железы: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Ростов-на-Дону, 1998.-24с.

85. Тарасов С.С. Эффективность цитологической диагностики злокачественных опухолей щитовидной железы // Вопр. онкол. 1988. - № 4. - С. 468-471.

86. Трофимов Е.И., Битюцкий П.Г. Узловые образования и рак щитовидной железы: диагностика, лечение, реабилитация // Мед. консультация. 1997. - №1. - С. 37 - 48.

87. Фадеев В.В., Мельниченко Г.А., Герасимов Г.А. Аутоиммунный тиреоидит. Первый шаг к консенсусу // Проблемы эндокринологии. -2001.-№ 4.-С. 7- 13.

88. Филатов А.А., Ветшев П.С., Шкроб О.С., Чилингариди К.Е. Клиническая ценность токоигольной аспирационной биопсии щитовидной железы // Хирургия . 1991. - № 10. - С. 82 -86.

89. Хмельницкий O.K., Котович В.М. Дифференциальная диагностика заболеваний щитовидной железы при морфологическом исследовании. Санкт-Петербург, СПбМАПО, 1997.

90. Хмельницкицй O.K. Актуальные проблемы тиреологии глазами клинического патолога. Санкт-Петербург, СПб, МАЛО, 1997.

91. Цыб А.Ф., Дроздовский Б.Я., Прошин В.В. Отдаленные результаты радиойодтерапии больных раком щитовидной железы (ШЖ) с метастазами в легкие // Вопросы онкологии. 1996. - Том 42, №3. - С. 73-75.

92. Чиссов В.И., Сидоренко Ю.С., Старинский В.И. и др. // Вопр. онкол. -1995. Т.41,№2. - С. 11-18.

93. Шаха А.Р. Объем хирургического вмешательства при раке щитовидной железы // Материалы одиннадцатого (тринадцатого) Российского симпозиума с международным участием по хирургической эндокринологии. СПб.,'2003. Лекции - Том 1.-С. 210-216.

94. Яйцев С.В., Привалов В.А. Распространенность рака щитовидной железы // Пробл. эндокрин. 2002. - Т.48. - №4. - С. 13 - 16.

95. Ярчевский Г.Ф. Клиника, лечение и профилактика регионарных метастазов рака щитовидной железы: Автореф. дисс. канд. мед. наук. -М., 1982.-23с.

96. Ain К. Papillary thyroid, carcinoma: Etiology, assessment, and therapy // Endocr. Menab. Clin. North Am. 1995. - Vol. 24,N4. - P.711 - 760.

97. Akslen L.A., Haldorsen Т., Thoresen S.O. & Glattre E. Incidence pattern of thyroid cancer in Norway: influence of birth cohort and time period. // International Journal of Cancer 1993. - Vol.53. -P.183-187.

98. Akslen L.A., Livolsi V.A. Prognostic significance of histologic grading compared with subclassification of papillary thyroid carcinoma //Cancer. -2000. Vol. 88, № 8. - P. 1902 -1908.

99. Asanuma K. The relationship between multiple intrathyroidal involvement in papillary thyroid carcinoma and chronic non-specific thyroiditis // Cancer Lett. 1998.-Vol. 122, N 1-2.-P. 177- 180.

100. Asanuma K., Kobayashi S., Sugenova A. et al. Clinical recurrence of papillary thyroid cancer in the remnant lobe // Eur. J. Surg. 2000. - Vol. 166, N3.-P. 202-206.

101. Bagley J.S., Ewen S.W., Smith F.W., Krukowski Z.H. Magnetic resonance imaging of thyroid swelling // Brit. J. Surg. 1996. -Vol. 83, № 6. - P. 828 - 829.

102. Bakiri F., Djeli F.K., Mokrane L.A., Djidel F.K. The relateve roles of endemic goiter and socioeconomic development status in the prognosis of thyroid carcinoma // Cancer. 1998. - Vol. 82, N6. - P. 1146 - 1153.

103. Bell R.M. Thyroid carcinoma //Surg. Clin. North Am. 1986. - Vol. 66,№ l.-P. 13-30.

104. Bennedbaek F.N., Perrild Y., Htgedus L. Diagnosis and treatment of solitary thyroid nodule. Results of European survey // Clin. Endocr. 1999. -Vol. 50, №3.- P. 357-363.

105. Bergamaschi R., Becouant G., Ronceray J., Arnaud J. -P. Morbidity of thyroid surgery // Am. J. Surg. 1998. - Vol. 176, N 1. - P. 71 - 75.

106. Bleichrodt R.P., Vermey A., Piers D.A. et al. Early and delayed thallium-201 imaging: Diagnosis of patients with cold thyroid nodules // Cancer. -1987.-Vol. 60, № 11.-P. 2621-2623.

107. Brierly J.D., Tsang R.W. External radiation therapy in the treatment of thyroid malignancy // Endocrinology and Metabolism Clinics. 1996. -Vol. 25, N l.-P. 141 - 157.

108. Busnardo В., Daniele O., Pelizzo M. R. et al. A multimodality therapeutic approach in anaplastic thyroid carcinoma: Study on 39 patients // J. Endocr. Invest. 2000.-Vol. 23, № 11.-P. 755-761.

109. Burch H.B. Evaluation and management of the solid thyroid nodule // Endocr. Metab. Clin. North Am. 1995. - Vol. 24, №4. - P. 663 -701.

110. Burman K.D., Ringel M.D., Wartofsky L. Unusual types of thytoid neoplasms // Endocr. Metab. Clin. North Am. 1996/ - Vol. 25, №1.-P. 49 -68.

111. Cady B. Papillary carcinoma of the thyroid // Semin. Surg. Oncol. 1991. -Vol. 7,N2. - P.81 -86.

112. Cady B. Studying in thyroid carcinoma // Cancer. 1998. - Vol. 83, N 5. -P. 844 - 847.

113. Carcangui M., Zampi G., Pupi A. et al. Papillari carcinoma of the thyroid: A clinicopatalogic study of 241 cases treated at the University of Florence, Italy // Cancer. 1985. - Vol. 55, N4. - P. 805 -828.

114. Carril J. M., Quirce R., Serrano J. et al. Total-body scintigraphy with Thallium-201 and Iodine-131 in the follow-up of differentiated thyroid cancer // J. Nucl. Med. 1997. - Vol.38, №5. - P. 686 -692.

115. Cases J. A., Surks M. I. The changing role of scintigraphy in the evaluation of thyroid nodules // Sernin. Nucl. Med. 2000. - Vol. 30, № 2. - P. 81 -87.

116. ChaoT. -C., Jeng L. -В., Lin J. -D., Chen M. -F. Reoperative thyroid surgery // World J. Surg. -1997. -Vol. 21,N 6 . P. 644 - 647.

117. Chen H., Nicol T.L., UdelsamR. Follicular lesions of the thyroid: Does frozen section evaluation alter operative management // Ann. Surg. 1995. -Vol. 222, N1.-P. 101-106.

118. Clark K.C., Moffan F.L., Ketcham A.S. et al. Nonoperative techniques for tissue diagnosis in the management of thyroid nodules and goiters // Sem. Surg. Oncol. 1991. - Vol. 7, № 2. - P. 76 -80.

119. Clark O.H. Total thyroidectomy: the treatment of choice for patients with differentiated thyroid cancer // Ann. Surg. 1982. -Vol. 196. - P. 361 -370.

120. Clark O.H., Levin K., Zeng Q. Hua et al. Thyroid cancer: the case for total thyroidectomy // Europ. J. Cancer Clin. Oncol. - 1988. -Vol. 24, N 2. -P. 305 -311.

121. Cooper D.C., Schneyer C.R. Follicular and Hurthle ctll carcinoma of the thyroid // Endocr. Metab. Clin. Noth Am. 1990. -Vol.19, № 3. - P. 577 -591.

122. Crile G.Jr. Cancer de la thyroide // Tempo Med. 1997. - N39. - P. 27 -32.

123. Csaky G., Balasa G., Lucacs G. Clinical data on the pathogenesis of minimal thyroid carcinoma and its relation to other thyroid disorders // Acta Endocrinol. 1983. - Vol. 102, suppl. 252. - P. 47-48.

124. DAndrea V., Redler A., Calo P. et al. Thyroid nodules: comparison of preoperative and intraoperative needle aspirate and definite histological study. // Chir. Ital. 2000. - Mar. - Apr. - Vol. 52(2). - P. 147 - 153.

125. Davoudi M. M., Yeh K.A.,Wei J.P. Utility of fine-needle aspiration cytology and frozen-section examination in the operative management of thyroid nodules // Am. Surg. 1997. - Vol.63, N12. - P. 1084 - 1090.

126. Dhar D.K., Kubota H., Kotho T. et al. Tumor vascularity predicts reccurence in differentiated thyroid carcinoma // Am. J. Surg. 1998. -Vol. 176, №5.-P. 442-447.

127. Dos Santos Silva I. Swerdlow A.J. Thyroid cancer epidemiology in England and Wales: time trends and geographical distribution. // British Journal of Cancer 1993.-Vol.67.-P. 330-340:

128. Duh Q. — Y., Grossman R.F. Thyroid growth factors, signal transduction pathways, and oncogenes // Surg. Clin. North Am. 1995. - Vol.75, N3. -P. 421-437.

129. Emerick G.T., Duh Q. Y., Siperstein A.E., Duh Q. - Y., Siperstein A.E. et al. Diagnosis, .treatment, and outcome of follicular thyroid carcinoma // Cancer. - 1993. - Vol.72, № 11.- P. 3278 - 3295.

130. Eroglu A., Berberoglu U., Buruk F., Yildirim E. Completion thyroidectomy for differentiated thyroid .carcinoma // J. Surg. Oncol. 1995.1. Vol. 50, N4.-P. 529-535.

131. Farahati J., Reiners-C., Stuschke M. et al. Differentiated. thyroid cancer: Impact of adjuvant external radiotherapy in patients with perithyroidal tumor infiltration (stage.pT4)// Cancer. 1996. - Vol. 77, NT. - P; 172-180.

132. Feme U., Lietzenmayer R., Hanke J. -P. et al. Fluorine-18-FDG and Iodine-131 -Iodide uptake in thyroid cancer// J/Nucl. Med. 1996.-Vol. 37, № 9. -P. 1468- 1471.

133. Gauger P.G., Reeve T.S., Delbridge T.W. Intraoperative decision making in follicular lesions of the thyroid:, Is tumor size important? // J/.Am. Coll. Surg. 1999, -Vol. 189, N3.-P: 253-258.

134. Giammanco M., Costantino S., Comparetto. S. Ruolo della diagnostica.per imagine nello-studio delle neoplasie tiroidee // Minerva Chir. 1991. - Vol.52, № 4. P. 427 - 432.

135. Giammanco M.,Cimino G. Eymphadenectomy in well- differentiated thyroid carcinoma // Minerva Chir. 2001. - Vol. 56, N1. - P: 77 - 84.

136. Giuffrida D., Gharib Y. Controversies in the management of cold, hot and occult thyroid nodules // Am. J. Med. 1995. - Vol.99, №6. - P. 642-650.

137. Gomez Saez J.M; Prevalence and. significance of lymphocyte infiltration in papillary carcinoma of the thyroid gland. // An. Med. Interna.- 1997; Vol. 14, N 8.-P 403-405.

138. Goretzki P.E., Clark O.H. Thyroid-stimulating hormone receptor studies // Prog. Surg. 1988: - Vol. 19. -P. 181 -204.

139. Grant C.S. Operative and postoperative management of the patients with follicular and Hurthle cell carcinoma: Do they differ // Surg. Clin. North Am. 1995.-Vol. 75, №3.- P. 395-403.

140. Grebe S.K, Hay I.D. Follicular thyroid cancer // Endocr. Metab. Clin. North Am. 1995.- Vol.24, N4. - P. 761 -801.

141. Creutzing H, Bencer G, Funke-Volker R. et al. Thyreoglobulin best immuning nachsorge von schilddrusenkarzinom patienten // Med. Klin. -1987. Vol. 82, №12. - P. 425 -^28.

142. Grunwwald F, Briele B, Biersack H. -J. Non-1311-scintigraphy in the treatment and follow-up of thyroid cancer // Quart. J. Nucl. Med. 1999. -Vol. 43,№ 3. - P. 195 -206.

143. Gupta K.L. Neoplasm of the thyroid gland // Clin. Geriatr. Vol. 1995. -Vol. 11,N2.-P. 271 -290.

144. Hamming J.F, Vriens M.R, Goslings B.M. et al. Role of fme-needle aspiration biopsy and frozen section examination in determining the extent of thyroidectomy // World J. Surg. 1998. - Vol. 22, N6. - P. 575 - 580.

145. Hay I.D, Grant C.S, Bergstralh E.J. et al. Unilateral total lobectomy: Is it sufficient surgical treatment for patients with AMES low-risk papillary thyroid carcinoma? // Surgery. 1998. - Vol. 124. - P. 958 - 966.

146. Hjiyiannakis P, Mundy J, Harmer C. Thyroglobulin antibodies in differentiated thyroid cancer // Clin. Oncol. 1999. - Vol. 11, N 4. - P. 240 -244.

147. Johnson T.L, Lloyd R.V, Burney R.E, Thompson N.W. Hurthle cell thyroid tumors: An immunohistochemical study // Cancer. 1987. - Vol. 59, № l.-P. 107-112.

148. Kasagi K, Miyamoto S, Endo K. et al. Increased uptake of iodine-131 in metastases of differentiated thyroid carcinoma associated with less severe hypothyroidism following total thyroidectomy // Cancer. 1993. - Vol. 72, N6.-P. 1983 - 1990.

149. Kashima K, Yokoyama S, Noguchi S. Chronic thyroiditis as favorable prognostic factor in papillary thyroid carcinoma // Thyroid. 1998. - Vol. 8. -P. 197-202.

150. Kebebew E, Clark O.H. Differentiated thyroid cancer: "complete" rational approach // World J. Surg. 2000. - Vol. 24, N 8. - P. 942 - 951.

151. Komorowski R.A, Hanson G.A, Garancis J.C. Anaplastic thyroid carcinoma following low-dose irradiation // Am. J. Clin. Pathol. 1978. -Vol. 70, N2.-P. 303-307.

152. Krenning E.P, Ausema L, Bruining H.A, Hannemann G. Clinical and radio-diagnostic aspects in the evaluation of thyroid nodules with respect to thyroid cancer // Europ. J. Cancer. -1988. -Vol. 24.-N 2.-P. 299-307.

153. Landeson P.W. Recombinant thyrotropin versus thyroid hormone withdrawal in evaluating patients with thyroid carcinoma // Semin. Nucl. Med. -200. -Vol. 30, 3 2. P. 98 - 106. 2000

154. Lerch H., Schober О., Kuwert Т., Sauer H. -В. Survival of differentiated thyroid carcinoma studied in 500 patients // J. Clin. Oncol.- 1997.- Vol. 15,N 5. P. 2067-2075.

155. Lind P., Gallowitsch H.J., Langsteger W. et al. Technetium-99m-Tetrofosmin whole-body scintigraphy in the follow-up of differentiated thyroid carcinoma // J. Nucl. Med. 1997. - Vol.38, № 3 - P. 188 -194.

156. Lind P. 1311 whole-body scintigraphy in thyroid cancer patients // Quart. J. Nucl. Med. 1999. - Vol. 43, № 3. - P. 188-194.

157. Liu S., Semenciw R., Ugnat A.M. & Reiners C. Increasing thyroid cancer incidence in Canada, 1970-1996: time trends and age-period cohort effects // British Journal ofCancer-2001.-Vol.85.-P.1335-1339.

158. Loh K.C., Greenspan F.S., Dong F. et al. Influence of limphocytic thyroiditis on prognostic outcome of patients with papillary thyroid carcinoma // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1999. -Vol. 84. - P. 458 - 463.

159. Matsubayashi S., Kawai K., Matsumoto Y. et al. The correlation between papillary thyroid carcinoma and lymphocytic infiltration the thyroid gland // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1995. - Vol. 80. - P. 3421 - 3424.

160. Maxon H.R. Quantitative radioiodine therapy in the treatment of differentiated thyroid cancer // Quart. J. Nucl. Med. 1999. - Vol. 43, N 4. -P. 313 -323.

161. Mazzaferri E.L. Mamagement of solitary thyroid nodule // N. Engl. J. Med. 1993. - Vol. 328, № 8. - P. 553 - 559.

162. Mazzaferri E.L., Jhiang S.M. Long-term impact of initial surgical and medical therapy on papillary and follicular thyroid cancer // Am. J. Med. -1994. Vol. 97, N 5. - P. 418 - 428.

163. Mazzaferri E.L., Massoll N. Management of papillary and follicular (differentiated) thyroid cancer: new paradigms using recombinant human thyrotropin.// Endocrine-Related Cancer 2002.- Vol.9. - P.227-247.

164. McDonald M.P., Sanders L.E., Silverman M.L. et al. Hurtle cell carcinoma of the thyroid gland: Prognostic factors and results of surgical treatment // Surgery. -1996.-Vol. 120, N6.-P. 1000-1005.

165. Moley J.F., De Beneditti M.K. Patterns of nodal metastases in palpable medullary thyroid carcinoma: Recommendations for extent of node dissection // Ann. Surg. 1999. - Vol. 229, N6. - P. 880 - 888.

166. Moore S., Haughey B.H. Surgical treatment for thyroid cancer // AORN. J. -1997. Vol. 65, N 4. - P. 710 - 712.

167. Moretti F., Nanni S., Pontecorvi A. Molecular pathogenesis of thyroid nodules and cancer // Baillieres Best Pract. Res. Clin. Endocrinol. Metab. -2000.- Vol. 14(4). P. 517-539.

168. Mourad M., Malaise J., Michel J.M. et al. Surgical treatment of thyroid papillary carcinoma // Acta Otorhinolaryngol. Belg. 1999. - Vol. 53, N 3. -P. 165-171.

169. Musella M., Innaro N., Castaldo P. et al. 10 -year experience of total thyroidectomy with special reference to 85 thyroid cancers in one Italian centre // Eur. J. Surg. Oncol. 1997. - Vol. 23, N3. - P. 211 - 214.

170. Nemec I., Vicek P., Bileki R. The importance of repeated plasma thyriglobulin measurement in follow-up studies of differentiated thyroid cancer // Clin, and Exp. 1996. - Vol. 2. - P. 1 - 4.

171. Niepomniszcze Y., Garsia A., Faure E. et al. Long-term follow-up of contralateral lobe in patients hemithyroidectomized for solitary follicular adenoma // Clin. Endocrinol. 2001. - Vol. 55, N 4. - P. 509 - 513.

172. Noguchi S., Nogushi A., Muracani N. Papillary carcinoma of the thyroid. Developing pattern of metastases // Cancer. 1970. - Vol. 25, N 5. - P. 1053-1060.

173. Noguchi S., Murakami!N., Yamashita H. et al. Papillary thyroid carcinoma: Modified neck dissection improves prognosis // Arch. Surg. 1998. - Vol. 133, N3.-P. 276-280.

174. Paphavasit A., Thompson G.B., Hay I.D., et al. Follicular and Hurthle cell thyroid neoplasms: Is frozen-section evaluation worthwhile? // Arch. Surg. 1997. - Vol. 132, N6. - P. 674 - 679.

175. Pasieka J.L. Hashimoto's disease and thyroid lymphoma: role of surgeon // World J. Surg. 2000/ - Vol. 24, N 8. - P. 966 - 970.

176. Pathwardhan N.A., Calato Т., Braverman L.E. Surgical management of the patient with papillary cancer // Surg. Clin. North Am. 1995. - Vol. 75, N3.-P.449-464.

177. Patil P.V. Fine needle aspiration cytology of papillary carcinoma thyroid with Hashimoto's thyroiditis report of two cases // Indian J. Pathol. Microbiol.-1997.-Vol. 40, N2.-P. 165- 168.

178. Petterson D., Coleman M.P., Ron E. & Adami H.O. Iodine supplementation in Sweden and regional trends in thyroid cancer incidence by hystopathologic type.// International Journal of Cancer 1996. - Vol.65. -P.13-19.

179. Pezzullo L., Delrio P., Losito N.S. et al. Post-operative complications after completion thyroidectomy for differentiated thyroid cancer // Eur. J. Surg. Oncol. 1997. - Vol. 23, N3. - P. 215 - 218.

180. Reiners C., Farahati J. 131 I therapy of thyroid cancer patients // Quart. J. Nucl.Med. 1999.-Vol. 43, N4.-P. 324-335.

181. Ries L.A.G., Eisner M.P., KosaryC.L.,Hankey B.F., Miller A.B., Cleeg L., Edwwards B.K. SEER Cancer Statistics Review, 1973 -1997. 2000 Bethesda, MD: National Cancer Institute.

182. Rigberg D., Chandler C., Ashley S. et al. Safety of completion thyroidectomy for multicentric carcinoma // Am. Surg. 1998. -Vol. 64, N2.-P. 189-191.

183. Rossi R.L., Cadi В., Meissner W.A. et al. Prognosis of undifferentiated carcinoma and lymphoma of the thyroid //Am. J. Surg. 1980.-Vol. 139, N4. - P/554-560.

184. Sabel M.S., Haque D., Velasco J.M., Staren E.D. Use of ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy in the management of thyroid disease // Am. Surg. 1998. - Vol. 64, № 8. - P. 738 -742.

185. Sanders L.E., Cady B. Differentiated thyroid cancer: Reexamination of risk groups and outcome of treatment // Arch. Surg. 1998. - Vol. 133, № 4. -P. 419-425.

186. Santini J., Haddad A. Total thyroidectomy is the recommended treatment for all papillary thyroid carcinoma (PTC) // Acta Otorhinolaryngol. Belg.1999. Vol. 53, N 3. - P. 161 - 164.

187. Segal K., Raveh E., Lubin E. et al. Well-differentiated thyroid carcinoma // Am. J. Otolaryngol. 1996. - Vol. 17, N6. - P. 401 -406.

188. Schaffler A. Coexistent thyroiditis is associated with lower tumour stage in thyroid carcinoma // Eur. J. Clin. Invest. 1998. - Vol 28, N 10. - P. 838 -844.

189. Schlumberger M., Baudin E. Serum Thuroglobulin determination in the follow-up of patients with differentiated thyroid carcinoma // Eur. J. Endocrinol. 1998. - Vol. 138, N 3. - P. 249 -252.

190. Schlumberger M., Pacini F. Thyroid tumors. -Nucleon, Paris, 1999. 317p.

191. Shaha A.R. Extended neck dissection // J. Surg. Oncol. 1990. - Vol. 45, N 4.-P. 229-233.

192. Shaha A.R. Thyroid carcinoma: Implication of prognostic factors // Cancer. 1998. - Vol. 83, N 3. - P. 401 - 402.

193. Shaha A.R. Controversies in the management of thyroid nodule // Laringoskope 2000. - V.l 10, N2.-P. 183-193.

194. Shaha A.R. Thyroid cancer: extent of thyroidectomy // Cancer Control2000. Vol. 7, N3. - P. 240 - 245.

195. Sherman S.I., Brierly J.D., Sperling M. et al. Prospective multicentric study of thyroid carcinoma treatment: Initial analysis of staging and outcome // Cancer. 1998.-Vol. 83, №5.-P. 1012-11021.

196. Shulkin B.L., Shapiro B. The role of imaging tests on the diagnosis of thyroid carcinoma // Endocr. Metab. Clin. North Am. 1990. - Vol. 19, № 3. - P. 532-543.

197. Singer P.A., Cooper D.S., Daniels G.H., et al. Treatment guidelines for patients with thyroid nodules and well-differentiated thyroid cancer // Arch. Intern. Med. 1996.-Vol. 156, N19.-P.2165-2172.

198. Singh В., Shaha A.R., Trivedi H. et al. Coexistent Hashimoto's thyroiditis with papillary thyroid carcinoma: impact on presentation, management, and outcome // Surgeiy. 1999. - Vol. 126, N 6. - P. 1070 - 1077.

199. Siperstein A.E., Miller R.A., Clark O.H. Stimulatory effect of vasoactive intestinal polypeptide on human normal and neoplastic thyroid tissue // Surgery. 1988.-Vol. 104, N6.-P.985 - 991.

200. Siperstein A.E., Levin K.E., Gum E.T., Clark O.H. Effect of somatostatin on adenilate cyclase activity in normal and neoplastic thyroid tissue // World J. Surg. 1992.-Vol. 16, N4.-P. 555-561.

201. Soh E.Y., Clark O.H. Surgical considerations and approach to thyroid cancer // Endocrinol. Metab. Clin. North. Am. 1996. - Vol. 25, N.l. - P. 115 -139.

202. Spiro R.Y., Strong E.W., Shah J.P. Classification of neck dissection: Variation on a new theme // Am. J. Surg. 1994. - Vol. 168, N5. - P. 415 -418.

203. Sulimani R.A. Thyroid cancer coexisting with Hashimoto's thyroiditis at King Khalid University Hospital, Saudi Arabia // East Afr. Med. J. 1996. -Vol. 73, N11.-P. 767-768.

204. Takashima S., Matsuzuka F., Nagareda T. et al. Thyroid nodules associated with Hashimoto thyroiditis'4 assessment with US // Radiology. 1992. -Vol. 185.-P. 125-30.

205. Taneri F., Poyraz A., Salman В., et al. Using imprint and frozen sections in determining the surgical strategies for thyroid pathologies // Endocr. Regul. 2001.-Jun.-Vol. 35(2).-P.71 -74.

206. Thomas C.G. Role of thyroid stimulating hjrmone suppression in the management of thyroid cancer // Semin. Surg. Oncol. 1991. - Vol. 7, N 2. -P. 115-119.

207. Travagli J. P., Calleux A.F., Ricard M. et al. Combination of radioiodine (131 I) and probe-guided surgery for persistent or recurrent thyroid carcinoma // J. Clin. Endocr. Metab. 1998. - Vol.83, № 8. - PI 2657 -2680.

208. Tsang R.W., Brierly J.D:, Simpson W.J. et al. The effect of surgery, radioiodine, and external radiation therapy on the clinical outcome of patients with differentiated thyroid carcinoma // Cancer. 1998. - Vol. 82, №2.-P. 375-388.

209. Tuttle R. M., Becker D.V. The Chernobyl accident and its consequences: Update at the millennium //Semin. Nucl. Med. 2000: - Vol. 30. - P: 133 -142.

210. Wartofsky L., Sherman S.I., Gopal J., Schlumberger M., Hay I.D. The use of radioactive iodine in patients with papillary and follicular thyroid cancer // J. Clin. Endocr. Metab. 1998. - Vol. 83, № 12. - P. 4195 - 4203.

211. Wasvary H., Czako P., Poulik J.,Lukas R. Unilateral lobectomy for Hurthle cell adenoma // Am. Surg. 1998. - Vol. 64, N8. - P. 729 - 733.

212. Williams D. Thyroid cancer and the Chernobyl accident // S: Clin. Endocrin. Metab. 1996. - Vol.81. - P. 6-9.

213. Wyndford Thomas D., Stringer B.M., Gomes Morales M., Williams E.D. Vascular changes in early TSH-induced thyroid tumors in the rat // Brit. J. Cancer. - 1983.-Vol.47, N6.-P. 763-769.

214. Yamashita H., Noguchi S., Yamashita H. et al. Changing trends and prognoses for patients with papillary thyroid cancer // Arch. Surg. 1998. -Vol. 133, N 10.-P. 1058- 1065.

215. Xu S. Hashimoto's disease with thyroid cancer: report of six cases. // Chung Hua Wai Ко Tsa Chin. 1996. - Vol. 37, N 7. - P 424 - 426.

Оглавление диссертации Алубаев, Сергей Александрович :: 2005 :: Ростов-на-Дону

Введение диссертации по теме "Хирургия", Алубаев, Сергей Александрович, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Алубаев, Сергей Александрович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций