Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Клиника, диагностика и лечение больных с неадвекватными операциями и рецидивами рака щитовидной железы

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР всесоюзный онкологический научный центр

На правах рукописи УДК 616/141—000.0—089—036.С5

АІЮХІІ1І Борис Михаилович

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА II ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С НЕАДЕКВАТНЫМИ ОПЕРАЦИЯМИ II РЕЦИДИВАМИ РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

(14.00.14 — Онкология)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степені} доктора медицинских наук

Москва 1989

Работа выполнена в отделении опухолей головы и шеи (заведующий— доктор медицинских наук, профессор Л. И. Пачес) Всесоюзного онкологического научного центра АМН СССР (директор — академик АМН СССР Н. Н. Трапезников).

О ф п ц и а л ь н ы е о п н и и е п т ы:

доктор медицинских паук, профессор ГШРОГОВ Л. И.

доктор медицинских наук КОЛЮВ Д. В. доктор медицинских наук, профессор КЛЗЕЕВ К. II.

Ведущее учреждение —• Институт медицинской радиологии АМН СССР.

Защита состоится «.£^7...» 19$Р г. в ..... ча-

сом на заседании специализированного совета (Д 001.17.01) Всесоюзного онкологического научного центра АМН СССР (.Москва, 115478, Каширское шоссе, 24).

Автореферат разослан «......................... 1989 г.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВОНЦ АМН СССР.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук, профессор Л. Б. СЫРКИН

I Актуальности проблемы. ь

I За последние годи в специализированных онкологических уч-

реждениях возросло число больных раком щитовидной яелезы с неадекватными первичными операциями, выполненными в общехирургических стационарах. В результате лечебно-диагностических ошибок врачей общей лечебной сети больных, имеющих рак щитовидной не- ' лезы, онибочно оперируют по поводу предполагаемого узлового зоба. Гистологическое заключение, подтверядапщее рак щитовидной яелезы, поступает через 7-Ю дней после операции, а к этому сроку больные оказываются выписанными на амбулаторное лечение.

Наиболее сложен и малоизучен вопрос лечебной тактики у больных раком щитовидной яелезы без видимых клинических признаков заболевания после первичного вмепательства (А.И.Пачес, P.M. Пропп, 1984).

Большинство исследователей рекомендуют повторные операции на щитовидной железе и зонах регнонарюго метастазирования (Е.А. Валдина, 1981, В.П.Демидов и соавт., 1981).

Применяют как хирургический метод, так и комбинированный с ' пред- и послеоперационным облученном (С.И.Алексеева, Р.П.Пропп, 1976 { Е.А.Валдина, 1981; s.Tayior , 1979).

Некоторые ученые выполняют профилактическое иссечение клетчатки иеи одновременно с реоперацней на первичном очаге (Л.Ф.Ла-хорадова, I9Q4).

В связи с наличием серьезных сопутствующих заболевали» с учетом расширения объема реоперацай на первичном очаге н зонах регионарного метастазнрования у ряда пациентов пояилого^розра-ста требуют доработки вопросы предоперационной подготовки.

Актуальной является проблема послеоперационной летальности, имеющей место в крупных онкологических центрах у 4,7 % больных с

- 2 -

реоперациями (Л.Ф.Лихоредова, 1984),

Не имеют тенденции к снижению типичные послеоперационные осложнения (парез возвратного нерва и гипопаратиреоз).

Недостаточно разработаны вопросы заместительной гормонотерапии у больных с реоперациями при раке щитовидной железы, редко используется радиоимцунологический контроль, нет научно обоснованных рекомендаций по применению тиреоидина, трийодтиро-нина, тиреокомба.

Пало освещена проблема летальности в отдаленные сроки после реопераций, число здоровых при 10-летнем наблюдении находится в крупных онкологических учреждениях на уровне 79,4 % (Л.Ф. Лмхорадова, 1984; і ,п.ісспЬ<->ітп , 1978). -

Остается высокой число рецидива рака щитовидной железы: 15-30 % при дифференцированных формах.

Ранняя диагностика рецидива является сложной проблемой онкология. Отсутствуют рекомендации по применению современных, сложных в техническом плане, диагностических исследований, таких как ультразвуковое сканирование, комплексный рвдиоиммунологиче-ский я имцунохимический анализ.

При рецидивах рака щитовидной железы возрастает удельный вес расширенных вмешательств, что также подтверждает актуальность данной проблемы (Е.А.Валдина, 1931; А.И.Пачес, Р. М. Пропп, 1984*, 'Л.І.'прпег СІ ПІ. , 1980).

Частота как типичных, так и общих осложнений после реопераций при рецидиве рака щитовидной железы составляет, по данным специальной литературы, 33-42,4 % (Л.Ф.Лихорадова, 1984; г.г.'!> сС пі. # 1976; П.ГІС.Я сі пі. , 1978).

Летальность в отдаленные сроки у больных с рецидивом рака щитовидной жолезы, несмотря ка радикальные реоперации, еще вы-

сока, что уже не может в настоящее время удовлетворить исследователей.

У задачу исследования.

Разработать на основании изучения причин неадекватных операций меры их предупреждения и тактику лечения больных с неадекватными операциями и рецидивами рака щитовидной железы.

Задачи исследования:

I. Изучить частоту и причины неадекватных операций у больных раком щитовидной железы, наметить пути их предупреждения.

. 2. Выявить лечебно-диагностические ошибки у больных с не-

адекватными операциями при раке щитовидной железы.

3. Исследовать информативность использованных диагностических приемов, разработать их наиболее рациональное сочетание.

4. Разработать тактику лечения больных с неадекватными операциями при раке щитовидной железы: .. ,

а) определить показания для реопераций; •

б) разработать наиболее оптимальные методы хирургического лечения с использованием органосохранных операций на щитовидной железе;

в) выявить больных, не нуждающихся в реоперации. .

5. Выяснить причины и разработать методы лечения рецидивов рака щитовидной железы.

6. Оценить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с неадекватными операциями и рецидивами рака щитовидной железы. .

7. Разработать адекватные условия реабилитации больных с реоперациями при раке щитовидной железы.

Научная_новизна.

Проведен анализ большого клинического материала с длительностью наблюдения 5-10 лет и более 465 больных с радикальными операциями при раке щитовидной железы: из них 304 - с неадекватными первичными вмешательствами, 60 - с рецидивом рака, 101 - с новыми модификациями органосохранных операций.

Впервые изучена диагностическая ценность комплексных методов исследования: цитологии пунктата опухоли щитовидной железы и лимфатических узлов шеи с ультразвуковой томографией и радионуклидным анализом.

Выявлена значимость объема первичной операции й гистологического строения опухоли щитовидной железы для определения целесообразности повторных операций.

Впервые изучены возможности нового метода хирургического лечения с целью выполнения органосохранных реопераций у больных с неадекватными операциями и рецидивом рака щитовидной железы.

На основании изучения радиоимщунологического анализа больных с реоперациями определена группа "повышенного риска” возникновения отдаленных метастазов рака щитовидной железы.

Разработан комплекс мероприятий для профилактики послеоперационных осложнений и более ранней медицинской и социальной реабилитации больных с реоперациями при раке щитовидной железы.

Практическая зна}Ммость_р§зультатов.

На основании изучения причин неадекватных операций у больных раком щитовидной железы разработаны меры их предупреждения и тактика лечения пациентов с неадекватными операциями и рецидивами рака щитовидной железы.

Разработан и внедрен в практику комплексный метод диагно-

• • . V

стики: цитология пунктата опухоли щитовидной железы с ультра-

звуковой (УЗ) томографией и радионуклидным анализом, что позволило увеличить точность цитологического метода исследования у больных с неадекватными операциями и рецидивом рака щитовидной железы на 18,8 %.

Внедрен в практику отделения опухолей головы и шеи новый метод хирургического лечения рака щитовидной железы, позволяющий выполнять у 30,7 % больных органосохранные реоперации.

Внедрен в клиническую практику новый способ определения возвратного нерва, что позволяет исключить его травму во время операции. •

Доказана целесообразность наблюдения 32,2 % больных с неадекватными операциями при раке щитовидной жалазы без немедленной реоперации.

Внедренный комплексный метод радиоимцунологического анализа позволил определить группу "повышенного риска" возникновения отдаленных метастазов рака щитовидной железы у 3,5 % больных с реоперациями.

Практическая значимость проведенного исследования заключается и в том, что у 87,9 % больных с реоперациями проведена адекватная заместительная гормонотерапия под контролем радиоим-мунологических тестов,

Апробаиия_работы.

Материалы диссертации доложены на заседании Московского научного общества онкологов (Москва, 1985); на семинаре МВТУ им.

Н.Э.Баумана по проблеме применения ультразвука для лечения инфицированных ран (Москва, 1985); на ІУ Всесоюзной научнб^техни-ческой конференции (Тбилиси, 1986); на семинаре Всесоюзной школы ВДНХ СССР (Москва, 1987); на международной конференции (Вильнюс, 1988); на заседании Всесоюзного Комитета по изучению опухолей

головы и шеи (Москва, 1989).

Диссертационная работа апробирована на совместной научной конференции отделений: опухолей головы и шеи, верхних дыхательно-пищеварительных путей, ультразвуковой и вычислительной томографии, лабораторий: цитологии, радиоизотопной диагностики, патологической анатомии опухолей человека с прозектурой ВОЩ АМН СССР. •

Публикации.

Основные результаты исследований, рассмотренные в диссертационной работе, изложены в 26 научных работах, методических рекомендациях и кинофильме.

По материалам работы получено 3 авторских свидетельства и 19 удостоверений на рационализаторские предложения.

Объем и структура работы.

Диссертация состоит из введения, б глав, заключения и выводов.

Работа изложена на 309 страницах машинописи, иллюстрирована 29 рисунками и 48 таблицами.

Библиографический указатель включает 234 работы отечественных и 322 - иностранных авторов.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ '

В работе анализированы 465 историй болезни больных, леченных в отделении опухолей головы и шеи ГОНЦ АМН СССР с 1975 г. по 1986 г.: из них 304 - с неадекватными первичными операциями, 60 - с рецидивом рака щитовидной железы, 101 - с новыми модифи™ нациями органосохранных операций.

С повторными операциями было 250 больных, из них у 206 обнаружен рак при реоперации, а у 44 опухоли не найдено. Вместе с длительно (более 10 лет) амбулаторно наблюдаемыми 54 больными, у которых опухоль на определяется, они составили группу в количестве 98 человек, кому реоперация не показана - 32,2 % (от 304 неадекватных операций) (см. табл. I).

" Таблицарі

Общая характеристика наблюдений

с неадекватными операциями

304 •

повторно оперированные

250

обнаружен рак при реоперации

206

рак при реоперации не обнаружен

44,

группа

наблюде-

ния

64

с реци* дивами

60

с новыми| модификациями І операций»

101

всего

465

О

У всех 465 больных рак щитовидной железы был вери^цирован гистологическим исследованием операционного материала.

В работе использована клиническая классификация опухолей щитовидной железы по системо Т М (ВОЗ, 197(3), рецидивом считали опухоль, появившуюся но ранее 1-3 лет после операции.

Из 304 больших с неадекватными операциями женщин было 237, мужчин - 6С>; соотношение их равно 3,К:1. .

Ио 60 большое с рецидивом рака вдгговндаой железы женщин бшо 46, мужчин - 14; соотношение их 3,3:1. '

Из ПІ больного с новими оргпносохрашшми операциями женщин было 7?., мужчин - 29; соотношение их равно 2,5:1.

Распределение Пациентов по возрастным группам иллюстрирует таблица 2.

Твблііца_2

Распределение больных по позрастным группам

Больные

С ноадекпат-нымн операциями________

С рецидивом

С ионими модификациями операций

До

20

лет

34

~В

5

21-

30

73

~5~

19

31- 40 41- ЬО 51- 60 61- 70 стара о 71 г. Всего

70 71 33 14 I 304

12 14 II 9 -

22 21 23 5 6 101

тт-^ *г.,г,г -■--.-г- т |_Г пг ш~~_• • .—‘ 1| _Г_- - _

Несмотря на то, что классиі}«кация по системо Т'.М (1978 г.) никакой группкропки по стадиям рака щитовидной железы но предлагает, в практической работе с цсльп унификации лечсбно-диагности-чзскик мероприятий у больных с впервые установленным раком щитовидной железы ик использовали группировку их по стадиям, рекомендуемую А.И.Пачосок и Р.М.Иропп (1984) .

Распределение больных раком щитопидной яплеэн с новыми модификациями оргпиосохранных операций (101) показало, что I ста-

дни имели 17, Па и б - 35, Ш а н б - 36, 1У - 13 пациентов.

1!втрди обследования больных, кроме общвклинических, пкло-чаяи специальные: радиоиаотошшй, цитологический, ультразвуковой томограмм, гнетолотческий я дополнительные: рентгенологический, радиоиыыунологичесний, ИЦМУНОХИМИЧОСКИЙ, бИОХИЫМЧО-СКЯЙ, ЭНДОСКОПИЧвСКИЙ.

Считаем споим приятиыы долгом выразить глубокий блегодар-ность руководителям и поем сотрудникам отделений радиомаотошой диагностики, ультразвуковой и ыы’нн'гореэоналеной вычислительной томографии, рентгенодиагностики,' эндоскопии и лаборато^П цитологии, патанатомии опухолей человека с прозектурой, биохимической и бактериологической эа повседневную пг»мои;*.-. в работе.

Результаты исследований обработаны с помощью методов вари~ ациониой статистики с оценкой среднего значения (М) и ошибки среднего ( ). Показатели достоверности Р выражали с помощь»

Т-критерия Стьюдента, достоверность различий определяли методом сравнения по процентам по формуле:

. ,____________Р1_:А„.............

^(хоо-р^ р'Ст-?.;)

" Г1 " 2~1

Оценку эффективности различных методов лзченил и обосноэа-ние рациональной лечебной тактики у больных с реопораци.чми при раке щитовидной железы проводили с учетом непосредственных я отдаленных (более 10 лет) результатоя,

?оЗУЗьтаты_!^ин1итесгах_иссле5ований.

В процессе исследования подвергнуты анализу дгнпыз о 304 больных, ранее неадекватно оперированных по поводу рака щитовидной явлеэы. У этих пациентов был первпнччал&но диагностирован

узловой воб и им выполняли так называемое "щадящее" оперативное вмешательство на щитовидной железе по месту жительства, а при плановом гистологическом исследовании выявляли различные формы рака щитовидной железы. Затем этих больных направляли на консультацию в ВОНЦ,

Из различим* хирургических лечебных учреждений г.Москвы поступило 134 больных (44,1 %), остальные - 170 (55,9 %) направлены из лечебных учреждений столичных городов (Тбилиси, Кишинев, Алма-Ата, Ереван и т.д.), областных и городских больниц (Брянск, Воронеж, Пенза, Йошкар-Ола, Тула, Харьков, Одеоса и т.д.).

Большинство пациентов оперировано в общехирургичисиих стационарах - 276 (90,8 %) и только 28 (9,2 $) - в онкологических отделениях. "

О трудностях доопэрацнонной диагностики рака щитовидной железы свлдетельствует то, что 205 больных (67,4 %) направлены на первую операцию с диагнозом узлового эутиреоидного воба, 56 (18,4 %) - с тиреотокскчвским зобом, 43 (14,1 %) - с аденомой щитовидной хелаэы. '

Лечебно-диагностические ошибки врачей общей лечебной сети приведены в таблице 3.

Врачами общей лечебной сети диагноз узлового зоба установлен только на данных пальпации щитовидной железы у 243 из 304 больных (81,5 %), использованы данные пункционного метода у 19 (6,2 %) и сканирования - у 37 (12,2 %). Редкое их использование, особенно пункции, следует считать диагностической ошибкой.

При пересмотре гистологических заключений морфологов по не-

I

оту выполнения первичной операции установили трудности в трактовке готовых препаратов. Б группе с неадекватными операциями недиф- '

Таблица З

Лечебно-диагностические ошибки при раке щитовидной хелеэы

| Пере-| оценка Больные|?™-( данных < 1 » ... 1 . Недооценка [ Неправомерный _выбор объема .операции ски^метолан ' ка щитовидной } на регионарных ских методов | железе лимфатических * 1 узлах шеи Трудности гистологической верификаций » і Проведе- |0т~ ние луче- }сутст-вого ле- »вие за-чения у {мести-больных |тельно-дифферен- і го ле-цироэанным }чения ракоа {

пунк- ции скани-} первич-рова- і ная ни я | повтор-} первич-} повторная і ная ! ная і !

* Общая ! р4Я лечебная 1 ^ сеть 1 81,5^ =304 ! 19 6,2$ 37 } 134 12,22 і Ш, ] =206 ...... 1. , . . . і і 2 ! 33 1 16 0,956 } 10,82 ! 5,3% 1 1 * ! 23 9,2% — - '1 і.. 52 ! 251 17,156 | 82,656 1 (

ЕОЩ | 23 =304 1 7,6 % * 29 21,3 % =136 Iі '-1 40 ] 13,436 і ” =299 1 о _1 : І ' * 17,6? 1 * 1 “ } “ =250 ! ! ! - -і. .... .1 Л. 5 ) 50 1,6 56 } 79,«6 1 _ .!

феринцированннй рак щитовидкой железы заподозрили у 9, медуллярный - у 25; при пересмотре гистопрепаратов Недифференцированный рак выявлен у 5, медуллярный - у 33 (см. табл. 10).

Кроив того, на-за низкого качества готовых гистопрепаратов в ВОНЦ потребовалось в II наблюдениях приготовить новые препараты (иа доставленных блоков).

Изучение перптмых вмешательств, выполненных в группа больных с раковой опухолью, обнаруженной при реоперации (206), показало, что адекватный объем удаленной железы имелся лишь у 29 больных (15,1 %), неадекватный - у 17? (04,9 %) (см. табл. 4).

Таблица_4

Объем первичных операций у исследуемых групп больных

Операция Больные Удаление доли щитовидной железы Субтоталь-ная резекция железы по О.В.Николаеву Резекция ] железы 1 1 Энуклеация, энуклеация -резекция, розекция доли железы

При реоперации обнаружен рак ” = 206* 29 15,1 % 29 15,1 % 43 22,4 % 91 47,4%

Повторно не оперированы " = 54 27 24 3** м

Опухоли при рооперации не найдено и = 44 С рецидивом рака " =60 ! 24 — 1" 14 18 -6** 8 . 23

- - не угочнон у 14 из-зп утери до кумой топ

- узел в перстойко

Неправильная врачебная тактика выявлена при изучении «сериалов о больных с клинически определенными метастазами и регионарных лимфатических узлах шеи (см. табл. 5).

Таблица_5

Первичные операции на лимфатических узлах шеи

т Операции] Больные ! . 1 Фасциально-фут- Г ] лярное иссече- i One-ние клетчатки рация ; шеи | КраПла» с одной [с двух ! • ! стороны | сторон 1 I Удаление j паратра- \ хеальных J метлста-j 300 1 * Биопсия } лимфати-! ческих J узлов га єн і I 1 Всего

С неадекват-[ ними опера- і циями t 1 1 1 t 7 ! I 1 2 ! V 1 2 I ) > 49 ! 61

ч =250 1 1 ! 1 ! ! 1 \ >

С рецидивом 1 рака і " = 60 | 3 [ - j , j 3 ! 2 | i 9

У большинства больных (49) с регионарными мотастазямії операции заключались в биопсии лимфатических уэлоя и дпяв после получения ответа гистолога о метастазе рака* возможно из щитовидной железы, на выполнялась повторная операция с ревизией щито-'видной железы.

Дальнейшее изучение больных с неадекватными вмешательствами показало, что по месту выполнения первой операции у 10 больных (4,9 %) произведены повторные неадекватные операции на щитовидной железе и у 18 больных (9,7 %) - на регионарных лимфатических узлах шеи (повторше биопсии без реоперации на первичном очаге).

К лечебным опискам относится назначение лучевого лечения 57 больным дифференцированным раком после неадекватной операции, проведенное в 52 случаях онкологами по месту жительства.

Отсутствие онкологической настороженности у врачей общей

лечебной сети подтверждает факт длительного (более 6 месяцев у

18 %) наблюдения за больными с неадекватными операциями без направления их в специализированное онкологическое учреждение.

Углубленное изучение 60 больных с рецидивом рака щитовидной железы позволило установить, что значительная часть пациентов - 26 (43,3 %) поступила из различных хирургических учреждений г.Москвы, остальные - из лечебных учреждений столичных городов, областных и городских больниц.

Рецидив рака щитовидной железы выявлен у 57 больных, оперированных в общехирургических стационарах.

При изучении диагностических приемов, использованных в группе пациентов с рецидивом рака щитовидной железы, установили, что пункция выполнена у 5, радиоизотопное сканирование с йодом 131 - у. 6, томография трахеи - у I больной.

При изучении первичных операций у 46 больных (76,7 %) с рецидивом рака щитовидной железы установлен их неадекватный характер (табл. 4).

Неправильная врачебная тактика выявлена у 2 из 9 больных с клинически определенными метастазами в регионарных лимфатических узлах шеи.

Повторные операции по месту выполнения первого вмешательства в группе с рецидивами на первичном очаге выполнены у 7, на лимфатических узлах шеи - у 10 пациентов.

Нее,;екватный характер они имели у 12 больных (на щитовидной железе - у 5, на лимфатических узлах шеи - у 7).

К лечебным ошибкам мы относим проведение лучевого лечения

19 больных с рецидивом дифференцированного рака щигогидной железы. •

Несмотря на то, что после первой операции был установлен рак щитовидной келезьг,251 больной (02,4 %) с неадекватными one-

- П> -

рациями и 47 больных (78,3 %) а рецидивом но получили по мосту жительства заместительное лечение гормонами щи-гоьидной аюлбаы.

В результате углубленного клинического изучении 304 больных с неадекватними первичными операциями при раке щитовидной железы выявлены лечебно-диагностические ошибки прачек общей лечебной сети: переоценки лальпаторних данных - у НІ,5 %, недооценка цитологического иотода диагностики - у 93,И %, р-чцип-изотопного сканировании - у 87,Ь %, неправомерней ш'іор обгони первичной и повторной операции - у <■№ %, трудности гистологической верификации - у 9,2 %, П(*иаъд''.к‘лъ лучгііого лччиаяи Сильних с дифференцированным раком - у 17,1 %, отсутствие янмеогитмль-ного гормонального лечения - у 82,6 % лационтоь,

Клиническая диагностика рака щитовидной желигш у больных о неадекватними нериичиими вмешательствами и рецидивом, как показали наши исследовании, пол петел трудной. Основная масса больных предъявляла жалоби на наличие опухоли, чувство сдапления и неприятные ощущения в области шеи.

Клинически явления гипотиреоза установили у И больных (3,9 %) с неадекватными операциями и у 2 (3,3 %) с рецидивом рака щитовидной железы.

Несколько чыце отметили явления тиреотоксикоза 1-11 стадий по Ш.Милку - у 23 (11,2 %) и II (18,3 %) больных соотке-тст-венно.

Уточнение локального статуса (по протоколам операций и гистологических исследований п ВОЩ) у 206 больных с неадекватными операциями показало, что левая доля щитовидной желраи поражалась опухолью чаще правой: у 72 (34,9 %) и'-65 (31,5 %); имелись опухолевые уалы в обеих долях - у 55 (26,7 %), в перешейке - у 10 (4,8 %), не удалось уточнить - у 4 (1,9 %).

У 145 больных регионарныз метастазы отсутствовали, порадо-

ние гомолатерачьных лимфатических узлов шеи определили у 56, билатеральных - у 3, несмещаемне лимфоузлы - у 2. Отдаленнее метастазы отсутствовали у 204, имелись у 2 больных: в легкие и печень. .

В группе с рецидивом рака опухоль имелась в правой доле железы - у 24, в левой доле - у 9, в обеих долях - у 22, в перешейке - у 3, не удалось уточнить - у 2 пациентов.

Регионарные метастазы отсутствовали у 51, имелись с одной стороны - у 5, с двух сторон - у 2 больных. Отдаленные метастазы отсутствовали у всех 60 пациентов с рецидивом рака щитовидной железы.

Изучение историй болезни и амбулаторных карт показало, что врачами отмечено наличие нечеткого уплотнения в области послеоперационного рубца у 23 больных из 44, у которых при реоперации опухоли гистологическим исследованием не найдено.

Видимо, наличие уплотнения послужило причиной ошибочного направления их на реопорацию; в то же время, в группе амбулаторно наблюдаемых больных у ? имелось уплотнение в области рубца, которое было правильно оценено нами.

Наиболее информативным диагностическим исследованием при раке щитовидной железы является цункцня опухоли и увеличенных лимфатических узлов юеи. Однако, у больных с неадекватными операциями оцухоль в щитовидной железо не определяется, а лимфатические ’'алы не пальпируются или увеличены незначительно: от 0,5 до I см. Цункция таких мелких лимфоузлов шеи бывает затруднена,

В подобных случаях болыдую помощь окапывает пункция под экраном УЗ томографа, когда на экране виден кончик иглы,и материал берется точно из подозрительного лимфатического уала (см. табл. 6).

При изучении 70 цитологических заключений по данным пункций

Таблица б *

Данные цитологии путсгата щитовидной жехеац и лимфатических узлов шеи

| ! р»зл Пункции Всего | истино-лоложи- | ! тельный. Уплотнение в | 41 -ЩИТОВИДНОЙ \ 70 И С. а яелезе ! 00,0 * 'льтат_ис; истино- отрица- ^тельнуй 10~" 14,3 % :ле,доагшия ложнопо- лояноот-ложитель-), рицатель-ный I ный | 27,1 %

Лимфатический 1 сс узол шеи { Лимфатический ! узел шеи под 5? экраном УЗ ! томографа ] J 48 -72,7 1 ’ 36 - 63,1 % 8 - лглЛ-. 1221 % - __ 3,5 % 10 - 7 - 12,3 %

Лимфатический | узел шеи с 51 определением ЛЕИ 37 - { 6 -72,5 % 11,8 % 2 -3,9 % 6 - II,8 %

уплотнения в щитовидной желеаз диагноз рака заподозрен у 41 (58,6 %); при анализе 66 цитологических заключений по данным пункций лимфатических узлов шеи заподозрили метастаз рака щитовидной келозы у 48 (72,7 %).

При научении 57 заключений по дачных пункции лимфатических узлов шеи, подозрительных на метастатические, под экраном УЗ томографа установили правильный диагноз - у 48 (04,I %).

В последнее время нами проводилась пункция лимфатических узлов шеи, подозрительных на метастатические, с определением в пун кта?з тиреоглобулина (ТГ).

При анализе 51 заключений по данным цункционнзго метода определения ТГ (радиоизотопный и неизотопный вариант) в лимфатических узлах шеи правильный диагноз имели у 43 (84,3 %).

Этот метод требует дальнейшего изучения, предварительные данные выявили его высокую разрешающую способность.

- 10 -

К ошибкам диагностики следует отнести недооценку пункци-онннх донных у ‘19 больных (21,3 %), когда в пуиктате отсутст-ровслн клото'шы» оламонты, а повторную цункцию мм не выполнили, -

Комплексное исслодование, •ключпщпо цитологию дунктата щитоР1ДЦ110Й жолвям и регионарных лимфатических узлов с УЗ томографией и упдионуклидным анализом ТГ', позволяет повысить точность цито.югичисиого метода иссладолонип в сроднен на 16,8 %.

Ои/шогрпФичцскио исследовании были проподаш у большинства больных (29У из 304) с реопоранилки пум рано щитовидной жо-доэы (см. табл. 7).

Таблиуа_7

Деяние сканирования щитовидной желиэы

; Результаты сканирования Болышо Отсутствие накопления йода 131 в области опв-рмроялнной дали железы Накопление Пода 131 в 1 области операции Все- го

С повторными опорапилми, при которых обнаружен рак 11 - 201 47 154

С повторными опорацилки, при которых рак но омтрукен ” = 44 4 40

Группа амбулаторного иаПлпдония " - 54 22 32

Итого : 73 - 24,4 % 2',16 - 7Ь,6,Г. 299

Полностью отсутствовало наяопяпнио ргутфдрмиртпаратя п области опорировпичоИ доли железы с 73 иоблгдпшпх (24,4 %).

Родкал штриховка в проекции зонн операции имелась в 2Ж нчЗлпданилк (75,6 %), в группа больних, у которых при репарации

не обнаружен рак - у 40. ,

Наличие йоднаканливающей ткани в проекты зоны первичной операции было расценено нами как опухолевая патология, что и послужило поводом дня направления их на реоперш\и«.

В то же время у 32 больных из амбулаторно наблюдаемых без реопарация имелась редкая штриховка, в зоне первичного вмешательства, которая была правильно расценена.

Таким образом, сканирование щитовидной келеаи у больных с неадекватными вмешательствачи позволяет определить объем произведенной ранее опергцки по наличию йоднакіпливоянай ткани в проекции щитовидной железы, но не дает представления о том, что это опухолевая ткань.

Изучение возможностей УЗ диагностики показало, что из 55 больннх с неадекватиимн вмешательствами заподозрен рак у 29 (52,7 %), из 16 больных с рецидивом - в 9 случаях (50 %).

Метастазы в регионарных лимфатических узлах ней при УЗ то-ыографпи диагностирована у 55 (90,2 %) из 61 больного с увеличенными лимфатическими узлами шеи.

При УЗ томографии возможно оценить полноту произведенной тирєоидзкто «и И: из 67 тиреоидэктомий в 9 наблюдению найдояа ткань щитовидной железы. Нрояа того, при УЗ тркогрр'Ыи в 4 наблюдениях выявили опухоль в железе диаметром от 0,5 до I см, что позволило при пункции под экраном УЗ томографа получить материал для цитологической верификации.

В дифференциальной диагностике, опухолей щитогндноР жеяези за последние годм стал применяться метод радяоидауколсп'чэского анализа (К.А.Валднна и соавт., 1979; Р.А.Ткачев и соавт., 1983; Б.Бабакуляева, 1984; В.М.Телга, 1984).

На»чі обследовано 96 человек (9 здоровых, 87 бальнюс; поэ-раст 17—,Х) лет; 34 - дп операции, 53 - после операции).

- 20 -

Всей больным до и после операции провели сканирование щитовидной железы с йодом 131.

Кровь исследовали через I, 3, 6, 9, 12 месяцев и далее -каждые полгода в течение 3 лет.

Данные о средней содержании гормонов плазмы крови исследуемых групп представлены в таблице 8.

Как известно, основным гормоном, стимулирующим синтез ти-реоидных гормонов, является тиротропин гипофиза (1-ГГ), который контролируется уровнем тиреоидных гормонов в крови и тиролибе-рином ('Г Н) гипотялыцуса.

Как показали исследования, уровень ТТГ у эдоровых равен 4,60+0,27 мЕД/л; тенденция к повышению уровня ПТ отмечена у больных фолликулярным (5,08+0,95 мЕД/л) и медуллярным раком (5,65+2,05 мЕД/л), В то же время выявлено повышение уровня ТТГ (до 13,38+5,65 мЕД/л) у больных папиллярным раком щитовидной железы до операции, что согласуется с данными литературы (Е.А.Вал-дина и соавт., 1979).

Представленные в таблице Э результаты концентрации КГ указывают на тенденцию к ее снижению у больных фолликулярным (93,96 +14,3 нг/л) и папиллярным (88,27+23,92 нг/л) роком щитовидной железы.

Достоверное увеличение средних цифр КТ (до 568,00+180,52 . нг/л) у больных медуллярном раком подтверждает высокую ценность КТ теста для диагностики этого вида опухолей, что согласуется с данными литературы.

Исследования уровня паратгормона (ШГ) указывают на тенденцию к увеличению его у больных диффоренцировпчмнч раком щитовидной железы, .что позволяет нам не согласиться с утверждением некоторых исследователей (В.М.Телищ, 1984) об отсутствии различий в концентрации 1ТГГ у здоровых и больных раком щитовидной кело-эы. .

Группы обследозанных | КГ,нг/л

ГІГГ,нг/д

I. Здоровые ( а =9) ! Ю6.60+ 15,51 " 503.60+ 50, §0 “ 97,70+3,36 | 2,62+0,57

2. Больные капилляр- | ныи раком: { до операции (п=20)| 86,27+ . | 23,92“ 636.73+ 94,52 “ 109,82+7,61 } 2,38+0,18

поело операции (л =22) * ! 134.46+ 33,17 “ , 577,99+ 97,98 “ 57,47+ 5,72*~ І 2,10+0,21

3. Больные шодлиху-ляшым раком; до'операции 1г*=6) 93,96* 14,30 639,01+ 113,70“ 105,70+ 14,90 “ | 2,68+0,19

после операции С.-. =9) 89,16+ 18,20“ 913,50+ 433,74“ 79,20+ 6,70*" і 2,26+0,22

4.Больные медуллярным ракой: до операции С"1 =7) 568ЭС6+ 160,523*^ 669,30+ 238,65" $3,00+0,29**

посла опесации 1 п=17) ' 978,05+ 223,47“ 1124,79+ 424,94 “ 94,10+ . 9,24*” {2,63+0,28

". Больные недифференцированным Ьалом: до операции С'- =1); ' . “ ' > 418,30 104,50 Г і ! 1,50

гсосле операции к:; =1) \ - . 1 - І “ X

нмоль/л |__Тд^ныоль/лф ТТГ,меД/л і Ат-ТГ,шсг/мл | Тг,нг/ыл

I

о,30

0,90

±_

У15,70±2,77

94,22-

43,41і*

26,08+10,30

Iі

1ЛЗ

44,20+4,10*

4,56+2,72*

| 24,53+8,44* } 1,45+0,44 і 4,46+2,82*

170,00

ыямечаняа: разность концентрация исследуемых гошоноз аонтоодьной группа л у оольнык до операции группа 2 больше обследованы недонокрзгно.

достоЕаша при р<о,с5 у больных до опесаиик (к); е 1зк); у'больных до операзш 2,,5,4-й груіш і»»). Б

- 22 -

При и рученя и уровня тироксина 1Т^) у большее с различными формами рпр'с іріто пи дно Й железы нами но выявляю отмоченное некоторыми авторам» Ш.К.Иппнов, 1982) снижение его средней концентрации почт в два риоа. _

Уровень у обследованных больных папиллярным и фаллику-ллрпым раком щитоеидной железы был чугь виага морального. Вместе с тем, мы отметили достоверно увеличение уровня Т4 к г3 у больных модулл.-грнни раком щитовидной железы (до 122,15+19,19 и 3,00^

0,ЙУ нколь/л соответственно), что позволяет рекомендовать определенно уровня и Т3 до опершей как возможный диїДОіврснциально-диогностическиіі тест медуллярного рака (совместно с определением концентрации КГ),

fi^i исследовании уропня ТГ у здоровых средняя концентрация его составила 15,70+2,77 нг/ыл; у больных фолликулярным и папиллярным раком - 44,20v4,I и 94,22+43,41 нг/ил соответственно. В то но вримя у больных медуллярным раком щитовидной железы уровень ТГ значительно снижен (до 9,55+0,45 нг/мл).

При изучении уровней антител к тиреоглобулину (А’Г-ТГ) у больных различными формами рака щитовидной к слези их колебания были в пределах нормы (меное 2,1), что поэволяот говорить о не— Еначительно/!, по-видимоцу, роли аутоиммунного компонента в гене-зе рака и,итовидшй железы. .

Иа дополнительных нотодоп диагностики определенное значение имеет: обзо^эл рентгенография логких, ронтгеиотомогра{ля трахеи, ші«пуіО"ЛИ!Афогра^т щитовидной железы, ронтгаюлогичоспое исследование пшцяоода, рзнтгеногррфин костей скелета.

Лневмотмреоидографик, ранее широкого применяемая п клинике, у больных с неадекватными onepauitmt к рецидивом рана щи-тооидчой гедеэы малоцелссообразна, так кая обешргуі* рубцовый проиесс препятствует свободному прохождению rasa и искажает ронтгенологиче-

- 23 - '

скую картину, припои ;>то отменено дпдо у болыпгс поело биопсий лимфатических узлов пей.

Пневмотиреоидогряфит выполнена у 19 бол»ннх поели неадвхппт . ных операций и у 3 - с рецидипом рака. •

Из побо'пи-гх явлешЧ! у 5 отмптили лодкотнуп о»{«эему; у 3 -проходлцео изменение тантра голоса.

При тироолимфогряф’и возможно в 77 % случпоп высказать пр^д-положеюю о морфологическом характера п-пологичпокого процесса (В.П.Дезддоп и соапт., 1976; К.И.Казеоо и соовт.» 1979), хотя некоторые исследователи полагают, чго тирсолимфогр*|мя не ччтет решающего диагностического значения при раке щитовидной жечйлн.

Мы имеем небольшой личный опит тироолимфогра’1ий (24 наблю-дония при раке проошдной холезы), что не позволяет ним долать окончательные выводи. По-видимому, этот метод иоявт найти свой место кии в качество контроля полноты оперативного вмешательства, так и в диагностическом плана при сочетании с «ними методами.

Арториогра^нп ЩИТОЕИДНОЙ велезн ОТНОСЯТ К СЛОЖННЧ ИАНИНУЛЯ-циям ц наблпдают технические ноудачи в 15,6-40 % исследований (Г.АДучинский, Р.М.Пропп, 1973),

Нами произведена артвриогрЦил 12 больным посла ноздекатгпип вмешательств и 5 - с роцядивом рака щитовидной жолези. Ииторпрп-тация ангиограмм была затруднена вследствие реяпигия рубцового процесса в области ига теле первичной операции и перчпязкн щитовидной артории.'

АртернограЦия позволяла уточнить связь метастатических узлов с крупными сосудами mu (у 4 - сдавленно внутренней ярчччой встш, у 3 - деформация общей сонной артерии), В связи с тем, ч’?о при артериогрэфии мочет бить ипрупсние t/озгогого крэооабрят’ния, зто исследования необходимо применять по строгим по к г? ял и.-н* и в квч-

- 24 -

.инфицированных лабораториах,

Рьнтгеиологлческое исследование органов грудной клетки у больных после неадекватных операций и при рецидиве рака цитовид-ной жалавы является обязательным, так как позволяет установить метастатический очаги п легких (у I больной) и лимфатических узлах загруджшого пространства и средостения.

Сравнительное имыунохимичоское изучение фетальных и опухолевых тканей выявило существующее между ними антигенное сходство. Процесс появления фетальных антигенов в тканях взрослого организма называется антигенной реверсией и является одним из характерны* признаков озлокачествлеиия (Ю.С.Татаринов, 1977} В.А. Вочаноиский, Б,Л.Анохин, 1986).

Нами (совместно с В.Л.Бопадовским) произведено тестирование нормальной и раковой ткани щитовидной железы, сыворотки крови доноров и больных на раково-эмбриональный антиген (КМ), эмбриональные проальбушны I и 2 (ЭПА.-1, ЭИА-2), термостабильную щелочную фосфат азу плаценгаршго типа (ТЩФ), альфа-фетопротеин (ЛФП), трофобдастический бетаглобулин (ТБГ), хорионические аль-фа-глобултш I и 2 (ХАГ-1, ХАГ-2).

Содержание антигенов реверсии в тканях щитовидной железы показано в таблице 9.

В результате проведенных исследований в тканях щитовидной желевы обнаружены ГЭЛ, &ПЛ-1, ЭПА-2 и ТГЕЦФ.

Содержание антигенов эмбрионального типа в раковой ткани носит иной характер, чем в фетальных тканях: чаще о предал ялу Ш-& (59,2 %), рахе - РЭА (40 %) и ТЩФ (36,7 %}, а встречаемость ЭНА-1 оказалась самой низкой (24,5 %)i Эти 4 антигена-раверсанта выявляли на пределе чувствительности тест-систем, что не позволило определить их среднюю концентрацию в тканях методом иммуиодифйузионного титрования. .

- 25 - ■ '

Таблица_9

Содержание антигенов реверсии в ткпнкх щитовидной железы

Вид ткани (число проб)

Ш

і М±і і

Э11А-1

Мь -І

Фетальная (36) Опухолевая: (-19

! % пологи- ! % пололи— ) тельных | тельных і_проб _ проб

пагашшншй

г

рак (21

фолликулярный рак (1Ь)

медуллярный рак (6)

Дефинитивная (79)

Зоб (31)

Аденома (38)

II,1+1,5- і 30,0^0,3

Іо’о+і'Г І ?А,Ъ^КЭ і

57,І±І,5 І 25,0+0,3

26,7+0,3

ЭПЛ-2 Т1ЩФ

М+ ’ І м+п

% полоти- 1 % положительных і ТРЛЬНЫХ

_пХ'об______і проб___________

30’0+0’5""] "ш,64 2ЬЗ~ оТз І "ІбТ^МІ

71,4+0,3 І 64,3+0,15 І

20,0+0,3 І -

і і

66,0±І,5 І 16,7+0,3 £ І6,7±0,3 [_

Различные гистологические форми рака щитовидной железы качественно отличаются по спектру антигенов эмбрионального типа: фолликулярінй рак не содержит РЗА и ТГГ.Р; медуллярннй - ио содержит ТПЩ$, но имеет высокую частоту РЭА; папилляршй рак содержит все антигены эмбрионального типа.

В сиворотко крови больных раком щитовидной гслсян ГЭЛ обнаружен (методом встречного иммуноэлоктрофор^ла) в ].4,3 %у а ЗПЛ~.Т (имцунодиффузный методом) - в 12,5 % изучаемых образце». У больных папиляярінм раком в сыворотке содержится ГОЛ (19,4 %) и ЭПЛ-1 (II,‘I %), у вольных, фолликулярном раком - Я-ІІД—I (17,7 ‘л), у больных мсдулляріим раком - КМ (33,3 %).

■ Исследование сивороток крови У бОЛМІНХ ПОСЛО р>1ДИК!’.ЧЬЧОЙ

. - 26 -операции (чареэ 7-14 дней) показало отсутствие антигенов ЭПА-1 и Р^А, что позволяет рекомендовать выявление указанных антигенов как дополнительный тест для определения радикальности оперативного вмешательства.

Из дополнительных методов исследования следует пошить о необходимости обязательной непрямой ларингоскопии у больных с неадекватными операциями н рецидивом рака щитовидной железы.

При втон установили неподвижность голосовой складки у 15 больных (у 7 - после неадекватных вмешательств и у 8 - с рецидивом р&ка щитовидной кслезы).

Бопмояности ларингоскопического исследования значительно улугидег ларннгофиброскошш: у трох пациентов выявили прорастание опухолы) стенки трахеи, что позволило правильно запланировать рапдиренннй объем реоперации с резекцией трахеи. Кроме того, у больных обнаружили сопутствующие'заболевания гортани (папиянокатоя и гиперкоратоз). Налааде смещения и сужения трахеи оцухольи в II наблюдениях позволило заранее планировать ин-тубаин» трахеи при наркозе с использованием фиброскопа.

• Ирм изучении объема первичных операций группы больных с напрасной реопврагией (44) выяснили, что у 24 была полностью удалена дач я кадеэы, у 14 - выполнена субтотальнап резекция железы (см. табл. 4).

При направлении данных пациентов на рзоперацию нами допущена ошибка - не учтен в достаточной мере вгтшлненный объем операции у ЗВ из 41 этих больных. ‘

В то же гремя, в группе наблкдоикя (54) полное удаление доли квлозы устсмпм'лн у 27, субтотальную резекцию желевы - у

24, что было прарюгьно оценено рал достаточный объем операции, и больние оетаачетн под наблюдение. *

Изучение гистологических ааклпчений мор^юлогов после опора-

- г; -

циП и ВОИН иокга&но в таблица 10.

Таблиуа_10

Дашшо гистологических зашгючпний изучаемых групп большие

Гистология

Перпсмотр преплр!)тив в Ш!Щ

Вольные с роопереция-ми в ВОЩ

Папиллярный рак

Фплли- I Модул- IНодиф- ! Опухоли

кулнр ный рак

|- !

{ ляршП |форой— !не пи- Всего

[рак [циро- (лплепо

! ! ПИШНЙ

,1--------------

| 1(4

I

_________I___________________1__________1_________

ы

| 33

"г— 1

121

47

33

Г ГГ

X.

40

14

Группа амбу- ! латорно на-блюдаемих

Группа с но-Т иыми моди(Ьи- I кацилми опо- ! раций |

_т_

| 44 | 9

1 1 -----------------------^----------------------------------------------------I-------------------------

250

250

79

15

Больнио с рецидивом рака

-4--

. 51

101

' 60

При анализе возможностей экспрпсс-гистологич1?ского метода диагностики рака щитовидной желозн использовали макроскопнпйсксв изучзнио операционного материала с помощью бинокулярного сторео-скош!ясского микроскопа "М5С-2", дающего прямое» и объшгоо изобрадппио расснатриРаомого объекта.

Изученный ипМи биопсиоиныЯ материал 571 больного с опухолями щитовидкой жолеэн (совместно с и'орфологэми Л.И.Павловской и

Н.Н.Гольдбуртом) поэголил у 159 дчпгпостиролать ряк н^тогидной жалозн, у ?.?? - различимо форчм пдяно», у Ш5 - хронический г I — рпоидит.

- 28 -

Таким ооразои, при зкспресс-диагностическом методе с использованием стереомикроскопии у больных ракой щитовидной железы возможно получение в 97,6 % точной вери4икации (расхождение составили 14 наблюдений - 2,4 %).

Провиденное исследование показало, что оптимальным сроком для реопераций яаляется период от 3 до 6 месяцев после первичного вмешательства, так как наибольшее число ошибочных операций

- 26 нами выполнено в сроки до 2 месяцев, когда еще имелось уплотнение в области русца, а в период от 3 до 6 месяцев операции носили более обоснованный характер.

При изучении лечебных мероприятий выяснили, что реопорации у большинства больных имели расширенный объем: тиреоидэктомии -у 50,9 % .(105), субтотальные реоекции - у 33,9 % (70); в группе больных, у которых при повторной операции не найдено опухоли -у 20,4 % (9) и 68,1 % (30) соответственно (см. табл. II).

Таблица II

Объем повгор»1ых'операций у изученных групп больных

Операции Больные Тиреоид- 1 эктомия 1 Субтоталь-ная резекция железы Гемити- реоидэк- томия

С повторными операциями, при которых обнаружен рзк ' " = 206 105-50,9£ 9-20,4? 70 - 33,956 31 - 1556

С повторными операциями, при которых рак не обнаружен ” = 44 30 - 68,156 5 - 11,456

С ревддивом рака к = 60 38 -63,35 12 -£(# 10 -

Предложенный способ лечения с использованием красителей во время операции (авт. свидетельство № 1350862) позволил выполнить

- 29 - '

органосохраннме операции, к которым мы относили геюттмрооидэп-токио с удалением перешейка у 15 % больж« (31).

У 48 % больных (99) с неадекватними вмешательствами реоперации на щитовидной железе сопровождались операциями на лимфатических уплах шеи: фасдаально-футллрным иссечением клетчатки щей с одной стороны - у 34,9 % (72), с двух сторон - у 5,3 % (II), , операцией Краіїла - у 7,8 % (16).

У больных с рецидивом рака щитопидной колезі.» объем роопера-ций бил расширен: тиреоидэктомии - у 63,3 % (30), субтоталышо резекции щитовидной жалели - у 20 % (12), гемитиреоидэктомии -у 16,7 % (10).

Это связано как с продолжающимся ростом оставшейся опухоли» так и с рубцовыми изменениями после первичной операции.

Регионарные метастазы чаще диагностированы у больных с рецидивом рака щитовидной железы - в 58,3 % (35): с одной сторони

- у 51,7 % (31), с двух сторон - у 6,7 % (4), иесмещагммэ - у 20 % (12). ■ .

Проведенное исследование дало возможность выработать более дифференцированный подход к больным с неэдекватншш вмегаательст-валя я рецидивом рака щитовидной иелезы.

Углубленное клиническое изучение 304 больных с неадекватны-мя операциями позволяет считать показанием к реоперацич у больных с дифференцироватшм раком наличие первичнчх вмешательств в объеме энуклеации, энуклеации - резекции, резокцин щитовидной ' железы. •

К лечебный ошибкам мы относим проведение лучевого лечения 57 больным (18,7 %) дифференцированным раком щитовидной железы после неадекватных вмеаятельств и 24 пациентам (40 %) с ряцидя-вом. ■ .

Адекватное (с рядиоимщгнологическим контролем уровня горю-

— зо *•

нов) заместительное лечение тиреоидином проведено наш в послед* ние роды у 76,1 % больных (ИЗ из 109), трийодтиронином - у 14,7 % (16), тиреокомбом - у 9,2 % (10). Кроме того, нуждались в лечении препаратами кальция - 21, тахистинои - 6, паратгормо-ном - 2 больных.

Наши исследования не подтверждают выводы О.Бабацулиевой (1984) о коррекции гормональних нарушений после хирургического лечения больных С ОПУХОЛЯІ4И щитовидной жалеэы только применением тиреоидина. ,

При комплексном редиоиымунологичоскоы обследовании оперированных по поводу рака щитовидной железы больных (63) у 79,4 % из них (50) виявили наруагіїша гормонального фона, ih-o позволяет сделать вывод о неполной компенсации утраченной функции железы ' иа-за того, что ера<ш общей лечебной сети основывают назначение заместительного лечения лишь на ощущениях больного и недостаточно информативных клинических данных.

Использование комплексного радиоимцунологичаского анализа у &8 больных после реопераций при раке щитовидной железы позволило провести адекватное заместительное лечение в 87,9 % (у 51 больного) (см. табл. 12).

Кроме того, при комплексном радноишунологнчіїскйм обследовании больных с реоперацишм нами выявлена группа пациентов (5 - 3,5 %), у которих имелись сдвиги в гормональной ф^ив (КТ,

ТІ* и ТТР) при адекватном заместительном лечении без клинических проявлений рогиоиарцого иди отделенного матастазированкя. Однако, ори тщательном обследовании этих больных в сроки до 3 лет пасла репарации у 2 выявлены отдаленные метастазы (в легкие), йта группи пациентов названа наш "группой риска" возникновения огд&лемнж метастазов. •

Изучение послеоперационных осложнений показало, что в

■ Тя5лица_12

Данные о заместительном лечении больных раком щитовидной

Я0Л9ЭЫ

Больные раком щитовидной железы

С радикальными операциями без радиоиммунологи-ческого контроля

’> = 63

С радикальными операциями и о радиоиммулологи-ческим контролен

" = 58

___Радооимодологипастй^контроль_____

адекватное I неадекватное

___лечение________|______лечение____

13 - 20,6 56 | 50 - 79,4 %

51 - 87,9 % 7 - 12,1 %

группа больных поело первичных вмешательств они составили 8,5"% (£3иэ 304), после реопераций в ЮНЦ -12 % 130из 250); в группа с рецидивами после первичных вмешательств - %0% (/£),

после реопераций в ЮНЦ -£0, / % (/£) (см. табл. 13).

При первичной операции ииелось интимное спаянив раковой опухоли с возвратным нервом у 7 больных (в группе с неадекватными вмешательствами), пр! реоперации в ВОНЦ - у 13 больных.

При первичном вмёяательство у 13 пациентов но производили визуализации возвратного нерва (судя по протоколам операций), что, видимо, послужило причиной его травматического повреждения.

Применение нового метода определения возвратного нерва (авт. свидетельство № 1275809) у 63 больных опухолями щитовидной железы позволило избежать этого осложнения. Явления гипопар&тирзоза посла Первичных вмеяательств имелись у 8 пациентов, а после реопераций в ВОНЦ лигаь у 5, что евлзаио с применением специальной методики интраоперацяонной идентификации парящитовидннх желез (рац. предложение № 579).

Таблица ІЗ

Послеоперационные осложнен л я енализируежк груш больных

Осложнения 1 Травма- ^ Резекций гяческхй ! возврат-парез і ного возврат- } нерва в ного ) блоке с нерза I опухолью 1 Гипопа-* Обезоб-ратире-» раамва- 05 ) ИЩИ 9 і рубцы 1 Кело- идные рубш г-— _ ІІОВзея- д-їние сямлати- ЧЗСЕ0Г0 нерэь Ііззреж- ( Кво- 1 ВОТЄ- грудно- } чение го лям- '» фггиче- | . СКОГО | протока і і На- і Гім в в- ! Оет-1 гно- | монхя} рда енке | 1 тро>< і ! бб-! ‘ йле-1 1 бкт 1

Больные с неадекватный» операция») ! С песет- ной опера- цией п =304 13 4,3* 7 2,3% ( 8 ! 16 3,3% | 6,6$ 7 2,3% 2 0,6% . д Г- . | ^ 1 ! і 1 0,3* І 1-І II І . 0,3% | 0,3% І І 1

С рео-перг-пией в .ВОЩ ' =250 19 7,6% 13 5,2% Г 5 | II 2% І 4,4* 1 7 2,8% 2 0,8% 2 | 2 0,8% | 0,8% < 4 • < 2 і І } І 0,8% | 0,4% | 0,4% 1 < 1 *

■ ; Больные | с ре ця- ( дивом | 1 1 I „ л С первич- ное опера- цией П =60 4 . 6,7% ■ 8 | 5 і II ; 1 1 ' ІЗ,ЗЇ 1 8,3% і 18,Зї і \ і і , 4 6,7% 2 3,3% - і І 1 1,7% * ! і - - 2 і І і і І “ 3,3% | 1,7% ' | і

С реоперацией в ВОЩ п =60 5 | 9 і 4 | 8 8,3* } 15% 1 б,75£ | 13,3? 1 ! ! І- ' Л. - - 6 10% і І 1,7% 1 1 1 1,7* | 1,7% 1 1 1 1 І 4 | ! і І 6,7% І 1,7% І І,7% 1 \ 1 і

Заслуживают внимания ослотаения со стороны послеоперационных рубцов: обезображивающие рубцы имелись у 16 пациентов после первичных операций и у II - поело реопораций в ВОНЦ; кедоиднне рубцы - у 7 больных как поело первичпнх смтаптельств, так и после • реопераций. .

Нечастими осложнениями бши послеоперационные кровотечения и нагноения послеоперационных рш». Для профилактики нагноения нами испольэовпи способ ультразвуковой обработки рам (овт. свидетельство № ІІ064вї)).

В группе больных с рецидивом рака щитовидной желеян послеоперационные ослоянсния соответствуют рассмотренным выше, но наблюдаются значительно чете. Вместе с тем, надо отметить, что у нас не было таких осложнений как пневмоторакс, лиифорея, плексит, пицаводный свищ, гематома, некроз кожных лоскутов, о которых пишет Л.&.Лихорядова (1984).

Дифференцировданая коррекция недостаточности дыхательной и сердечно-сосудистой систем и пптогноиотичио обоснованная плановая трахеостомия у 6 % больных с реоперацилкм позволили избежать летальных исходов в операционный и послеоперационный периода.

Проведенное клиническое исследование больных с неадекватными операциями и рецидивом рака щитовидной железы показало правильность принятой тактики, что подтверждают отдалении* результаты лечения (см. табл. 14).

После реопераций в группе больных с неадекватными операций-ки до 3 лет здоровы .197 (9В 35), до 5 лет - 169 (97,1#), до 10 лот - 132 (93,6 %) больных.

В группе амбулаторно наблвдаемых здоровы до 3 лот - 98, до 5 лет - 80, до 10 лет - 71 больной. .

’ В группе с рецидивом рака щитовидной згелеэы до 3 лет здоровы 53 (92,9 %), до 5 лет - 33 (80,5 %), до 10 лет - 14 (51.0 %)

Отдаленные результаты лечения

Таблица 14

Бадьяне

3 года

,айсо-I лют— }НС0 ! количество {больных

; иган

5 лет

С неадекватными операцихаи

ы

здо-| ровн;

{ 206 |201 1197 |э84р,05|

+

абсо- } ‘

лют- ! !

ное | липы |

-4-

10 лет

коли-

чества {

больных (

=ДО-! рояы|

175

абсо-

1лвт-

}яое

! КОЛИ—

1п=ство

больных

ХИВЫ

174 169

-!—1-

197.1*

|0,05

142

I

I

*

I *

*

I

а_________

I 141

I

«

1

}здо-

{ровы

! I

[

4-

Гптяпа ам- ( булаторно I наблюда- . .}

емых

+

98

98

80

| 57 | 53

Т -

» I

} 80 I 80 I

■' > !

•_________)________I

I

I *

71

С рецидивом

60

42

I I

!41 | 33 !§?# !

31

27

14 »51,8+0,88

больных.

Проведенное исследование показало, что в реабилитационных мероприятиях необходимо участие ряда специалистов,,

Логопедическому лечонив подлекат 7,6 % больных с рооперАция-ии, коррекции пеш^циекого об нона - 2 %, наблюдения гинеколога -22,2 % женщин. ,

Летальность п отдаленные сроки (евши» 10 лот) среди больных с реоперацияуи после неадекватных вмстатольстп составила 3,4 %, среди больных с рецидивом рака щитовидной жолеан - 13,3 %, что существенно ниже таковой в клиниках страны, занимающихся лечением подобных больных.

Проведенное исследование определило комплекс диагностических приемов для раннего выявления рака щитовидной железы, выявило причины ошибок, допущенных врачами, что позволило разработать тактику лечения больных с неадекватными операциями и рецидивами рака щитовидной жалезы, уменьшить число послеоперационных осложнений, наметить пути адекватной реабилитации и полупить хорошие ближайшие и отдаленные результаты. . '

• ВЫВОДЫ:

1. Больные с неадекватными первичными операциями по поводу

рака щитовидной железы представляют сложную категорию в плане . диагностики остаточной опухоли или рецидива и определения рациональной тактики лечения. ■ •

Диагностика рака щитовидной железы на уровне общелечебной сети низка:.у 67,4 % больны* раком щитовидной железы устанавливается ди&гноз узлового зоба» а у 82,2 % выполняются неадекватные операции типа энуклеации - резекции щитовидной желепм.

2. Больные с неадекватными первичными :операциями и рецяди-

вой рака щитовидной железы долмш лечиться в специализированных онкологических учреждениях, где имеется возможность применения комплексных методов обследования, включая сложные современные технические; средства.

Использование предложенного комплекса методов: цитологического с пункцией под экршюм УЗ томографа и радиоимцунологическим анализом ТГ в пунктате позволяет в 84,3 % верифицировать рак щитовидной железы.

3. Проведенное сравнительное изучение радиоизотопного сканирования с йодом 131 и ультразвуковой томографии установило, что сканирование позволяет определить йоднакалливащую ткань в зоне первичного вмешательства у 75,6 % больных с неадекватными операцишш и у 61,7 % - с рецидивом рака щитовидной желеЬь!.

Ультразвуковая томография позволяет выявить остаточную раковую опухоль у 52,7 % больных с неадекватными вмешательствами, а .рецидив рака - у 50 % больных.

4. Лечебная тактика у больных с неадекватными операциями должна быть индивидуализирована; в реопврации нувдаютс* 67,8 % больных.

Показанием к реоперации является первичное вмешательство типа энуклеации, энуклеации - резекции, резекции железы при дифференцированном раке цитошдной велезы.

Комбинированное лечение показано при недифференцированном раке и у 45,4 % больных медуллярным ракок (при сомнении в абла-сткчном удалении опухоли или множественных ограниченно смещаемых региштрнчх метастазах),

б« Рпзртботрняъге «зтоды клинической, цитологической, ультра* *у ко вой, радиои»отоиноЯ, радиоиымунологической и морфологической веркфикшщи рака щитовидной железы позволяют у 32,2 % боль-них отк меться от повторного хирургического вмолательства, не-

смотря на казалось бы неадекватный объок пчрпи’иых операций.

Покачанном « наблюдению является порвичипя опертая в обійме удалчнип доли или субтоталтой рсздкцчи жгляпн по О.В.Никодп-епу у больмкх с дкііфортл'роплнинм раком щитопиллой железы. •

6, Предложенные модификации хирургического лечения вольных с нвпдвкиптіїміт псрвнчннмн вмегаатольстяпум и рецидивом рпяш пт-товндной яолегн позволяют выполнить у 30,7 % раднкалмше оргпмо-сохронлыв операции и уменьшить типичные ослогжзния: парез возвратного норпп у больных после ивпдекратмых операций до 7,6 %,у больных с роциД5том - до 8,3 гипопараги|*;оз «• до 2 % и 6,7 %

С00ТВ9ТСТРЄ1Ш0.

7, Проведенное клиническое исследование устпновало прачгнай рецидива рака щитовидной желозн у 76,7 % больных нерядикальныо первичные операции типа энуклеации - резекции гголозы; раапг.аяь-ной минимальной по объему операцией пря раке ситовидной колези является гемчтиреоидзктомнл с удаленней пвртеейка,

8. Клиническое изучение хирургического и комбинированного котодов лечения рецидива река щитовидной яолезн установило, Что у 73,3 % возмотао использование только хирургического лечения, причем, у 13,4 % выполнимы органосохршныв роопераши.

Комбинированному лечение подлежат роцпдипн неднффоренцяро-ванного я медуллярного рака ситовидной келезн.

9. Послеоперационные осложнения при рсоперацяях у больных с неадекватными вуешательстпяыи составили(2 %у с рецидивом - ' £0, / %, причем, часть из них была вынужденной, обусловленной рэ-зекцивй возвратного нерва в блоке с опухолью - у 5,2 % н 15 % соответственно.

Дифференцированная коррекция недостаточности дыхательной и сердечно-сосудистой систси п патогнокотнчно Обосновелнал плановая трзхеостокия у 6 % больных с реопернщиякк ПОПЯОЛЧЛК кзбеч.ш.

летальных исходов в операционный и послеоперационный периоды.

10. Больная часть больных после реопераций по поводу рака щитовидной железы нуждается в восстановительной терапии; 87,9 % больных после реоаераций требуется длительная заместительная гормонотерапия. Метод комплексного радиоиммунологического контроля уровня тиреоидных гормонов позволяет провести у них адекватное лечение, а в 3,5 % констатировать наличие "повишенного риска" я плане возникновения отдаленных метастазов.

Чаоть пациентов после реопераций подлежит логопедическому лечению (7,6 %), коррекции кальциевого обмена (2 %) и наблюдению гинеколога (22,2 %). .

11. Разработанная тактика позволила получить 3-летнее излечение а группе с неадекватными вмешательствами у 98 % больных,

“в группе с рецидивами - у 92,2 %\ 5-лэтнее - у 97,1 % и 80,6 %\

Ю-летнее - у 93,6 % и 51,8 % соответственно.

< Излечены (более 10 лет) 98 больных с неадекватными вмеоа-тельствами в группе наблюдения.

Детальность в отдаленные сроки среди больных с реоперациями после неадекватных вмеиательств составила 3,4 %, среди больных с рецидивом рака щитовидной желчен - 13,3 %, что существенно ниже таковой в клиниках страны, занимающихся лечением подобных больных. :

: СПИСОК АВТОРСКИХ СВИДОКДЬСТВ . ,

1, Способ лечений кн$ицированных ран (в соавт. с В.И.Яоцило-

вым, В.Н.Герасименко, А.И.Пачвсои, Г.Е.Цыбровым, К.Н.СоколовоЙ), Авт. свид. # 1106485 от 8.4.84г, - •

2. Способ лечения опухолей щитовидной железы (в соавт. с

В.Н.Герасяменко, А.И.Пачесом, Г.Е.Цыбровым), '

- Авт. свид. » 127580Э от 8.8.86г.

- 39 - '

3. Способ хирургического лечения рака щитовидной железы (в соавт. с В.Н.Герасименко; А.И.Пачесом, Р.М.Пропп, Р.Е.Цнбровым).

Авт. свид. № 1350862 от 8,7.87 г.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДЮСЕРГАЦИИ

1. Эхинококк щитовидной железы, М., Хирургия, 1976, № 9, стр. 132-133.

2. Изолированный лимфогранулематоз щитовидной железы, К., Вестник хирургии им. И.И.Грекова, 1977, № I, стр. 128.

3. Саркомы щитовидной железы (в соавт. с И.А.Щухгалтером), М., Вопросы онкологии, 1978, * 12, стр. 77-78.

4. Имцуноморфологичоскал трансформация щитовидной язлезы при оутоимтопшом тиреоидите (в соавт. с И.Н.Рыфф, Д.Ф.Малышевой) М., Архив патологии, М., 1978, № 7, стр. 50-57.

5. К методике приготовления и окрасжи срезов при срочной

биопсии (в соавт. с Н.Н.Гольдбуртоы), М.* Архив патологии, 1978,

# 7, стр. 72-73. .

6. Клиника, диагностика и лечение хронического аутоиммунного тиреоидита Хаяимото. В кн.: Реактивные я возрастные аспекты терапевтической патология. М., 1979, стр. 81-69.

7. Диагностика и лечение хронического аутоиммунного тироо-

идита (в соавт, с И.А.Щухгалтером), М., Хирургия, 1980, & 3, стр. 83-87. ' • .

8. Макро-микроскопическая и цитологическая дифференциаль-

ная диагностика хронического аутоиммунного тиреоидита (в соавт. с Н.Н.Гольдбуртом, Е.В.Вйноградовой)^ В книге: Вопросы теоретической н клинической иммунологии, Петрозаводск, 1961, стр. 6064. . . .

9. Ультразвуковая струйно-аэрозольная установка для лечения

ран сложной конфигурации и большой протяженности (в соавт. с Г.Е.Цыбровым). В книге: Труды МИГУ им. Н.Э.Баумана, Москва, 1982, » 376, стр. 152-159.

10. Медуллярный рак щитовидной железы (в соавт. с А.И. Пачасом, Р.М.Пропп, Н.А.Абдуллиным), М., Вопроси онкологии, 1982, № 5, стр. 77-82.

11. Лечебная тактика после нерадикальных операций и при рецидивах рака щитовидной железы (в соавт. с А.И.Пачесом, В.П. Демидовым, Р.М.Пропл, В.О.Ольшанским, И.Б.Воронецкий). В книге: Диагностика, лечение и организация онкологической помощи больным с опухолями головы и вей. Томск, 1983, стр. 137-140.

12. Анализ диагностических ошибок у больных, нерадикально оперированных по поводу рака щитовидной желеаы (в соавт. с

А.И.Пачесом, Р.Ы.Пропп). В книге: Опухоли головы и шеи. Сборник научных трудов. Кииинев, 1983, с. 103-107.

, 13. Микробиологические аспекты применения ультразвуковой

струйно-аэрозольной обработки послеоперационных гнойных ран в клинике опухолей головы и вей (в соавт. с Е.Н.Соколовой, Г.Ё. Цыбровым). В книге: Проблемы клинической микробиологии в неинфекционной клинике. М., 1983, стр. 276.

14. Применение технических средств для профилактики и лечения ряда осложнений в клинике оп.ухол«й головы и шей (в соавт. с Г.Е.Цыбровым, Е.Н.Соколовой). В книге: Проблемы инженерной биомедицины. Сборник МВТУ им.'Н.Э,Баумана, Москва,

1985, №.433, стр. 78-85. ’ "

15. Клинико-морфологические сопоставления у нерадикально оперированных больных раком щитовидной железы (в соавт. с P.M. Пропп, А.И.Павловской). В книге: Оцухоли головы и шея. Сборник нчгчкых трудов. Томск, 1985, вил. 6, сгр. 28-32.

- 41 - '

16. Радиоимцунологич'зский анализ тироглобулина в диагностике рецидивов и метастазов' у больнчк, оперированиях по породу рака китовидной железы (в соавт. с П.К.Ивановым, Р.П,Пропп, С.И. Артамоновой, Л.И.Чеботаревой). В книге: Оцухоли головы и шеи. • ' Сборник ннучных трудов. Томок, 1905, вып. 6, стр. 64-68.

17, Бактериологический контроль ультразвуковой струйно-аэрозольной обработки ран в клинике опухолей головы и шеи (в соавт, с Е.Н.Соколовой, Г.Е.Цыброзым). В книге: Ш Всероссийский съезд онкологов, Ростоэчт-Дон.у, 1986, стр. 385-380. ■

ИЗ. Ультразвук в хирургии опухолей головы и шеи (в соавт. с Г.Е.Цчброяым, Е.Н.Соколовой). В книге: Проблемы техники в медицине. Тбилиси, 1986, стр. 144-145. • .

19. Антигенная реверсия в опухолях щитовидной желези (в соавт. с В.А.Бочановским), М., Проблемы эндокринологии, 1986, 1? 3, стр. 11-13,

20. Органэсохраняющиа операции при повторных вмешательствах у больных раком щитовидной железы (в соавт. с Р.П.Пропи). В книге: Диагностика, лечение и организация онкологической помощи больным опухолями головы и теи. Вильнюс, 1986, стр. 11-12.

21. Особенности интенсивной терапии после расширенных и ком-

бинированных операций при рака щитовидной железы (в соавт. с Ю.И. Травниковой, И.М.Оэеренской). В книге: Диагностика,-лечение и ор- • ганизация онкологической помощи больным опухолгми головы и шеи. Вильнюс, 1986, стр. 12-14, '

22. Пути улучшения онкологической помощи больным с рецидивом

и после не радикальных первичных вмешательств при раке щитовидной железы. В книге: Ш Всероссийский съезд онкологов. Ростоп-на-До-ну, 19В6, стр. 384-365. • '

’ 23. Клиника, диагностика и лечение рецидивов рака щитовид-

ной железы (в соавт. с Р.М.Пропп, А.БДучумовым). В кн.: Оцухоли

головы и шеи. Сборник научных трудов. М., 1967, в, 8, стр. 8490.

24. Роль радионуклидных тестов у оперированных больных раком щитовидной железы (в соавт. с Р.М.Пропп, Л.Ф.Романовой), М., Проблемы эндокринологии, 1987, № 3, стр. 3-6.

25. Психологическая реабилитация после повторных расширен-

ных операций у больных с неадекватными операциями и с рецидивами рака щитовидной железы (в соавт. с Т.Ю.Мариловой, И.Н.Мироно-вой). В книге: Реабилитация больных опухолями головы и шеи. Вильнюс, 19Ь8, стр. 8-10. .

26. Восстановление голоса после повторных операций у больных с неадекватными операциями и с рецидивами рака щитовидной железы (в соавт. с Т.С.Ханиной, Р.М.Пропп). В книге: Реабилитация больных опухолями головы и шеи. Вильнюс, 1988, стр. 10-12.

27. Радиоимцунологический анализ и гаммасцинтиграфия в диагностике рака щитовидной железы и оценке эффективности заместительной гормональной терапии оперированных больных (в соавт. с ■II.К.Ивановым, В.М.Телишем, Г.В.Фалилеевым, Г.А.Ткачевой, М.Фюзи,

В.Вейнер, Ж.Карика), Методические рекомендации, М., 1986, стр. 21.