Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Особенности хирургического лечения арахноидальных кист головного мозга у детей

ооз

На правах рукописи

РОСТОВЦЕВ ДМИТРИЙ МИХАЙЛОВИЧ

ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ АРАХНОИДАЛЬНЫХ КИСТ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ДЕТЕЙ

14 00 28 - нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г •" г ' ' Г

I -I 1.1,4.1 и -J

Санкт-Петербург 2008

003169349

Работа выполнена в Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф А Л Поленова в отделении нейрохирургии детского возраста

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Хачатрян Вильям Арамович

Официальные оппоненты академик РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Хилько Виталий Александрович

доктор медицинских наук, профессор Можаев Станислав Васильевич

Ведущая организация Российская медицинская академия

последипломного образования

Защита диссертации состоится «■?-?» ^^^ 2008 г в «<_£» час на заседании диссертационного совета Д 208 077 01 при Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им проф А Л Поленова (191014, Санкт-Петербург, ул Маяковского, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института

Автореферат разослан « ^ » ц м- 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Яцук Сергей Лукич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Арахноидальные кисты головного мозга являются врожденной патологией системы ликвороциркуляции Частота встречаемости арахноидальных кист по данным разных авторов составляет 1% от всех внутричерепных объемных образований головного мозга (Robinson R G 1971, Choux MC et al 1978, Cilluffo JM et al 1983) Однако, Van der Meche F и Braakman R , проводившие в 1983 году патало-гоанатомические исследования выявили, что количество наблюдений составляет 5 случаев на 1000 аутопсий «Цит по Мухаметжанов X, Ивакина H И 1995» Приведенные ими данные позволяют предположить, что на сегодняшний день выявляе-мость арахноидальных кист далека от оптимальной

Стенки истинных арахноидальных кист представлены расщепленными листками арахноидальной оболочки (Rengachry S S 1981, Rengachry S S , Watanabe J 1981, Sato К et al 1983), a содержимое идентично или близко по составу к ликвору Происхождение арахноидальных кист головного мозга до настоящего времени до конца не известно Каждая из существующих теорий объясняет его лишь отчасти, оставляя нерешенными ряд вопросов патогенеза данной патологии (Starkman S Р et al 1958, Robinson RG 1964, 1971, Fox JL, Al-Mefty О 1980, Brackett CE, Ren-gachary S S 1982) Тем не менее, большинство исследователей утверждают о врожденном характере образования арахноидальных кист Pierre-Kahn и соав (2000) на основании УЗ исследований плода в динамике приводят данные о том, что арахноидальные кисты в большинстве случаев образуются на 20-30 неделе гестации

Клиническая картина во многом зависит от локализации кисты, степени изолированности от ликворосодержащих пространств и близости кисты к путям ликво-рооггока (Мухаметжанов X., Ивакина НИ. 1995, Мельников A.B. 2003, Beltramello А, Mazza С 1985, Aydin S et al 2002) Несмотря на отсутствие серьезных трудностей в клинической диагностике, остается неясным почему в одних случаях арахноидальные кисты ничем себя не проявляют, а в других можно видеть стремительное нарастание неврологического дефицита Одним из неясных вопросов, не получившим до настоящего времени достаточно убедительного объяснения, является суждение о причинах роста арахноидальных кист (Lewis A J 1962, Jesma P., Ross PJ 1967, Dyck P, Gnskin P 1977, Go К G et al 1984)

Мнения авторов о тактике ведения больных с арахноидальными кистами головного мозга остаются противоречивыми Одни авторы полагают, что достаточно ограничиться симптоматической консервативной терапией (Auer LM et al 1981, Galassi R et al 1985, Artico M et al 1995), в то время как другие считают необходимым проведение оперативного вмешательства (Brandt M et al 1986, Kang J К et al 2000, Kandenwein J A et al 2004) Кроме того, нет ясности в определении показаний к проведению оперативного вмешательства

На современном этапе развития микрохирургической техники с применением малоинвазивных хирургических методик и анестезиологического обеспечения смертность при операциях на арахноидальных кистах практически сведена к нулю, осложнения минимальны, однако остается проблема выбора наиболее рациональной хирургической техники

В литературе чаще всего встречаются описания открытых, шунтирующих i эндоскопических методик, каждая из которых имеет своих сторонников и против ников В ряде работ, основываясь на локальном объемном воздействии кистозноп образования на подлежащие структуры головного мозга, обосновывается необходи мость краниотомии с широким иссечением стенок кисты (Зотов Ю В , Бабчин А И i др 1982, Ивакина Н И 1986, Brandan Y S 1972) Многие авторы пишут о хороши результатах при проведении шунтирующих оперативных вмешательств, причем ка при имплантации шунта в полость кисты, так и при его имплантации в желудочко вую систему (Хачатрян В А 1991, Stein С S 1981, Arai Н et al 1996, Lena G et al 1996) В последнее время, в связи с развитием эндоскопической техники, много пуб ликаций посвящено проведению внутреннего шунтирования (Коновалов АН и со авт 1985,1988,КараханВБ 1999,MagnanJ etal 1994)

Каждая из перечисленных методик имеет свои достоинства и недостатки Не ясным остается вопрос выбора наиболее оптимального метода оперативного вмеша тельства, особенно при проведении повторных операций

Объективные сложности, возникающие перед хирургом при определении по казаний к проведению оперативного вмешательства, а также при выборе оптималь ной оперативной методики определяют необходимость проведения данной работы

Цель работы

Целью настоящего исследования являлось оптимизация диагностики и такт ки хирургического лечения больных детей с арахноидальными кистами головног мозга различной локализации

Задачи исследования

1 Изучить особенности неврологической симптоматики у больных детей зависимости от их возраста, времени появления первых симптомов, объема, локалн зации и отношения кистозного образования к ликворосодержащим пространствам

2 Предложить алгоритм диагностики арахноидальных кист головного мозг, позволяющий точно определить локализацию и характер сообщения кистозного об разования с путями ликворооттока для выбора адекватного метода лечения

3 Разработать принципы и рациональную тактику хирургического лечепи больных с арахноидальными кистами головного мозга различной локализации в за висимости от клинической картины заболевания

4 Оценить ближайшие результаты хирургического лечения пациентов с арах ноидальными кистами головного мозга в зависимости от тактики оперативног вмешательства

Научная новизна исследования

Выделены характерные для арахноидальных кист головного мозга симптомо комплексы в зависимости от возраста детей, длительности анамнеза заболевайш времени появления первых признаков заболевания, локализации кистозного образ вания, его объема, отношения к ликворосодержащим пространствам, которые п зволяют применить оптимальную тактику ведения таких больных

Установлено, что методом выбора в диагностике арахноидальных кист головного мозга, позволяющим получить наиболее полные данные о характере патологического процесса, является компьютерная томоцистернография или компьютерная томовентрикулография, так как в таком варианте раскрывается наиболее полная информация о морфоструктурных изменениях

Предложенная рациональная тактика хирургического лечения больных с арахноидальными кистами головного мозга различной локализации, в зависимости от вариантов клинических проявлений заболевания, топики и связи с ликворосодер-жащими пространствами дает возможность применить дифференцированный подход к хирургическому лечению

Проведенная оценка ближайших результатов хирургического лечения больных с арахноидальными кистами головного мозга различной локализации у детей подтверждает обоснованность разработанной тактики диагностики и хирургического лечения данной категории больных

Практическая значимость работы

Выделенные четыре основных типа клинического течения у больных детей с арахноидальными кистами головного мозга различной локализации позволяют облегчить диагностику данной патологии и предложить рациональную тактику ведения этих пациентов Определены показания к проведению оперативных вмешательств у пациентов отдельных групп больных, которые включают гипертензион-ный и медикаментозно-резистентный пароксизмальный синдромы, направленные на нормализации ликвороциркуляции и резекцию эпилептогенного очага

Предложенный алгоритм диагностики арахноидальных кист головного мозга позволяет выбрать адекватный метод оперативного лечения, так как его применение позволяет получить наиболее полное представление о характере патологического процесса

Оценка ближайших результатов проведенного комплексного лечения у больных с арахноидальными кистами головного мозга различной локализации подтверждает правильность выбранной тактики оперативного лечения, о чем свидетельствует отсутствие летальности, небольшое количество осложнений во время проведения операции и в ближайшем послеоперационном периоде

Разработанная тактика лечения больных не требует дополнительного дорогостоящего оборудования и может быть использована в нейрохирургических отделениях республиканских, областных и многопрофильных городских больниц

Основные положения, выносимые на защиту

1 Клинические проявления арахноидальных кист головного мозга различной локализации у детей имеют свои особенности, связанные как с прямым воздействием кистозного образования на подлежащие структуры головного мозга, так и с влиянием на пути ликвороотока Уточнение вариантов клинического течения позволяет своевременно диагностировать характер поражения, определить показания к применению дополнительных методов исследования и выбрать рациональную тактику лечения больных

2 Для верификации арахноидальных кист головного мозга компьютерная томография или магнитнорезонансная томография являются методиками выбора, но наиболее информативным методом диагностики, позволяющим выбрать адекватный метод хирургического лечения, считается компьютерная миелоцистерновентрику-локистография

3 На современном этапе развития микрохирургической техники, а также анестезиологического обеспечения при оперативных вмешательствах у больных с арах-ноидальными кистами головного мозга различной локализации удается во многих случаях добиться соответствующего контроля над гипертензионным и пароксиз-мальным синдромами Однако, желаемого результата в отношении динамики очагового неврологического дефицита, а также задержки психоречевого и моторного развития не удается достигнуть

Внедрения в практику

Результаты проведенного исследования применяются в повседневной клинической практике в отделении нейрохирургии детского возраста ФГУ РНХИ им проф А Л Поленова, нейрохирургического отделения ПМЛПУЗ Челябинской ОКБ, нейрохирургического отделения №2 Челябинской городской больницы №3, основные положения диссертационной работы используются в учебном процессе кафедры нейрохирургии ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава, курса нейрохирургии ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава.

Апробация работы

Результаты работы доложены на заседании проблемной комиссии «Нейрохирургия детского возраста» РНХИ им проф AJI Поленова (2008), научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2005, 2006), IV Российской научно-практической конференции «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2006)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них в рекомендованном Перечнем ВАК РФ изданиях - 1, пособие для врачей - 1, материалах научно-практических конференций - 8 В работах рассмотрены вопросы клиники, диагностики и хирургического лечения больных с арахноидальными кистами головного мозга, включая эндоскопические, шунтирующие и открытые оперативные вмешательства, оценены преимущества и недостатки каждого из этих методов при операциях у больных с арахноидальными кистами головного мозга различной локализации и представлены результаты проведенного лечения в зависимости от вида проведенного оперативного вмешательства

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, указателя литературы и приложения Работа содержит 81 рисунок, 58 таблиц, изложена на 198 страницах машинописного текста Список литературы включает 37 названий отечественных и 119 зарубежных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Данная работа основана на анализе 50 наблюдений детей с верифицированными арахноидальными кистами головного мозга различной локализации, которые находились на стационарном лечении в отделении нейрохирургии детского возраста ФГУ РНХИ им Проф А Л Поленова с 2002 по 2005 годы Возраст детей варьировал от 1 месяца до 17 лет Среди обследованных преобладали мальчики - 29 (58%), девочек было меньше - 21 (42%) Наибольшее число наблюдений составили пациенты в возрасте от 1 месяца до 3 лет (34%) и от 12 до 15 лет (22%)

Анализ акушерского анамнеза, проведенный у 43 матерей, выявил, что беременность протекала нормально лишь в 9 наблюдениях В 7 случаях нам не удалось собрать данные о течении беременности и родов, в остальных имелись указания на различные виды патологии, среди которых преобладали токсикоз 1 половины беременности (17), токсикоз 2 половины (12), и угроза прерывания беременности (16)

Патология родов по данным анамнеза встречалась в половине случаев в исследуемой группе больных Наиболее часто имелись указания на наличие родовой травмы (15 наблюдений) По нашим данным у 20 (40%) детей с арахноидальными кистами головного мозга в анамнезе отмечалась черепно-мозговая травма

Течение заболевания было острым в 13 случаях, хроническим - в 33, ремитирующим - в 2, молниеносным - в 1, а у одного больного характер течения неизвестен (табл 1)

Таблица 1

Характер течения заболевания в зависимости от времени появления первых

симптомов

С рож- В течение С 3 до 6 Старше Нет Всего

дения 1 года лет 6 лет данных

Молниеносное 1 (2%) - - - - 1 (2%)

Острое 8(16%) 3 (6%) - 2(4%) - 13 (26%)

Хроническое 14 (28%) 7 (14%) 9 (18%) 3 (6%) - 33 (66%)

Ремиттирующее 1 (2%) - - - 1 (2%) 2 (4%)

Нет данных 1 (2%) - - - - 1 (2%)

Всего 25 (50%) 10 (20%) 9 (18%) 5 (10%) 1 (2%) 50 (100%)

Для более точного определения наиболее типичных вариантов расположения арахноидальных кист головного мозга при исследовании нами была использована рабочая классификация, подразделяющая арахноидальные кисты на 2 большие подгруппы К первой подгруппе отнесены кисты полушарий большого мозга арахноидальные кисты боковой щели мозга, конвекситальной поверхности мозга и параса-гиттальные арахноидальные кисты (31 - 62%) Во вторую подгруппу внесены сре-динно-базальные кисты супраселлярные и интраселлярные арахноидальные кисты, арахноидальные кисты четверохолмпой цистерны, охватывающей цистерны, ретро-

церебеллярные кисты, арахноидальные кисты мосто-мозжечкового угла, которые часто локализовались в области ликворных цистерн головного мозга (19 -38%)

В 44 (88%) наблюдениях кисты были одиночными и представляли собой единую полость, заполненную ликвором, в 6 (12%) случаях имелись множественные арахноидальные кисты, причем в 5 (10%) из них кисты располагались в обоих полушариях большого мозга и в 1 (2%) случае находились в левой гемисфере

Чаще всего арахноидальные кисты располагались в области цистерны латеральной борозды большого мозга и ретроцеребеллярпо (17 и 16 наблюдений соответственно), реже на конвекситальной поверхности полушарий большого мозга Кисты, распространяющиеся на конвекситальную поверхность полушария и область цистерны латеральной борозды большого мозга, выделены нами в отдельную группу в связи с их многочисленностью, а также невозможностью отнести их к той или иной локализации

Другие варианты локализации носят единичный характер Расположение кист в области межножковой цистерны среди пациентов нашей группы не отмечено Данные о локализации арахноидальных кист головного мозга представлены в табл 2.

Таблица 2

Показатели распределения арахноидальных кист головного мозга по локализации

Локализация Доминантное полушарие Недоминантное полушарие Оба полушария По средней линии Всего

Латеральной борозды большого мозга 10(20%) 7 (14%) - - 17 (34%)

Конвекситальной поверхности мозга 4 (8%) 1 (2%) 1 (2%) - б (12%)

Латеральной борозды боль-шого мозга и кон-векситаль-ной поверхности мозга 2 (4%) 1 (2%) 3 (6%) 6 (12%)

Межполушарной щели - - - 1 (2%) 1 (2%)

Супраселлярные - - - 1 (2%) 1 (2%)

Четверохолмной цистерны - - - 1 (2%) 1 (2%)

Регроцеребеллярная - 1 (2%) - 15 (30%) 16(32%)

Боковой цистерны моста - 1 (2%) - - 1 (2%)

Другая - - 1 (2%) - 1 (2%)

Всего 16 (32%) 11 (22%) 5 (10%) 18 (36%) 50 (100%)

При поступлении всем больным проводили комплексное обследование, включающее неврологический, нейроофтальмологический, отоневрологический, педиат-

рический и в ряде случаев нейропсихологический осмотры Все пациенты имели стандартизированную дооперационную и послеоперационную клиническую оценку, согласно разработанной карте обследования больного

Для определения локализации кистозного образования, а также его взаимоотношения с интракраниальными структурами, в том числе системой ликвороцирку-ляции, нами использовались различные методы лучевой диагностики, такие как рентгенография, компьютерная томография, магиитиорезонансная томография, маг-нитнорезонансная ангиография и ультразвуковое исследование При необходимости наиболее точного определения наличия сообщения между путями ликворооттока и кистозной полостью или его отсутствия в ряде случаев (12) применяли восходящую КТ миелоцистернографию (КТЦГ) и КТ вентршсулографию (КТВГ) При КТЦГ и КТВГ контрастное вещество (Омнипак 300) вводили в терминальную цистерну или в желудочковую систему и через 10-15 минут по стандартной методике проводили спиральную компьютерную томографию Часть исследований была выполнена на базе ФГУ РНХИ им Проф А Л Поленова, остальные в других стационарах города и страны

ЭЭГ записывали на 16-канальном электроэнцефалографе «Мссксог» как со стандартными нагрузочными пробами, так и в отдельных случаях с дополнительными пробами (депривация ночного сна, темновая адаптация) Для уточнения эпилептической зоны при открытых оперативных вмешательствах всем больным проводили интраоперационную электрокортикографию Данные ЭКоГ сравнивали с результатами ЭЭГ до операции В послеоперационном периоде после снятия швов выполняли контрольную ЭЭГ, которая, при сравнении с предыдущими записями, позволяли судить о результате проведенного оперативного лечения, способствовала подбору правильной противосудорожной терапии и служила исходной точкой при оценке динамики состояния больного в отдаленном послеоперационном периоде

Всем больным проводили оперативное лечение, варианты которого разделены на 3 основные группы1

1 выполняли открытые оперативные вмешательства, включающие костнопластическую или резекционную трепанацию черепа, рассечение и иссечение стенок арахноидалыюй кисты, при наличии эпилептического очага (по данным интраопе-рационной ЭКоГ) проводили субпиальное удаление очага или резекцию полюса височной доли в зоне эпилептического очага,

2 производили шунтирующие операции, представляющие кистопери-тонеостомию, вентрикулоперитонеостомию и люмбоперитонеостомию,

3 применяли эндоскопические оперативные вмешательства с форми-рованием соустья между полостью кисты и ликворньми цистернами основания и/или желудочками головного мозга

Всего проведено 58 оперативных вмешательства у 50 больных, при этом выполнено 16 эндоскопических оперативных вмешательств, 13 открытых и 4 открытых оперативных вмешательства с эндоскопической ассистенцией В 17 случаях предпочтение отдано проведению ликворошунтирующих операций, включающих вентрикулоперитонеостомию (8), кистоперитонеостомию (4) и люмбоперитонеостомию (5) Оставшиеся 8 оперативных вмешательств так или иначе были связаны с ранее имплантированными шунтирующими системами (рис 1)

¡3 Открытые оперативные вмешательства

0 Открытые оперативные вмешательства с эндоскопической ассистенцией

■ Эндоскопические оперативные вмешательства

S Вентрикупоперитонеостомия

В Кистоперитонеостомия

И Лгомбоперитонеостомия

Ш! Ревизия, реимплантация шунтирующей сисггемы

□ Удаление шунтирующей системы

□ Окклюзия шунта и ее устранение

S3 Эндоскопическое удаление перитонеального катетера___|

Рис. 1. Виды оперативных вмешательств и их количественные показатели у больных с арахноидальными кистами головного мозга.

Статистическая обработка данных исследования

Полученные в процессе исследования медико-биологические данные обрабатывали па ЭВМ с помощью программной системы STATISTICA for Windows (версия 5.5). Оценка качественных параметров в анализируемых группах пациентов проводили с помощью непараметрических методов %2, %2 с поправкой Йетса, критерия Фишера. Для сравнения количественных показателей в различных группах и подгруппах использовали критерии Манна-Уитни, медианного хи-квадрат и модуля ANOVA.

Клиническая картина арахноидальных кист головного мозга у детей Клинически арахдоидальные кисты головного мозга у детей чаще всего проявлялись развитием гипертензионного синдрома (33 больных - 66%), пароксизмаль-ного синдрома (20 - 40%), задержкой психоречевого и моторного развития (31 -62%). В большинстве случаев отмечали сочетание данных симптомокомплексов (рис. 2).

о

¡1

II

Рис. 2. Основные симптомокомдлексы у детей с арахноидальными кистами различных локализаций: I - гипертензионный синдром, II - пароксизмальный синдром, III - задержка психоречевого и моторного развития.

Углубленный анализ клинической картины арахноидальных кист и результатов лечения детей с кистами головного мозга различных локализаций позволил разделить больных на 4 группы в зависимости от превалирования того или иного сим-птомокомплекса в клинической картине заболевания на момент госпитализации в отделение нейрохирургии детского возраста ФГУ РНХИ им. проф. А.Л. Поленова (рис. 3).

Первую группу составили больные, у которых ведущим в клинической картине заболевания был гипертензионный или гипертензионно-гидроцефалъный синдром. Всего в эту группу вошли 26 (52%) пациентов, в том числе 3 (6%) детей, у которых гипертензионный синдром имелся при предыдущей госпитализации, а повторное вмешательство было связана с попыткой удаления ранее имплантированной шунтирующей системы.

Вторая группа сформирована из детей с пароксизмальньш синдромом, у которых отсутствовали признаки внутричерепной гипертензии, при чем наличие судорожных приступов явилось основной причиной для обращения к врачу и в нее вошли 13 (26%) больных.

В третью группу включены дети, у которых в клинической картине отмечено сочетание гипертензионного и пароксизмального синдромов. Подобное сочетание отмечено у 7 (14%) пациентов.

Последнюю, четвертую и самую малочисленную группу составили наблюдения, у которых отсутствовали гипертензионный и пароксизмальный синдромы, однако имелся выраженный неврологический дефицит, в том числе грубая задержка психоречевого и моторного развития. В эту группу вошли 4 (8%) пациента.

40%

в Гипертензионный синдром в Пароксизмальный синдром I

ИЗ Отсутствие гипертензионного синдрома

В Отсутствие пароксизмального синдрома

Я Задержка развития 0 Нормальное развитие

1-я группа 2-я группа 3-я группа 4-я группа

Рис. 3. Группы больных с арахноидальными кистами головного мозга.

Состояние; пациентов при поступлении расценивали как тяжелое у 42,9% больных в третьей группе, во второй группе в тяжелом состоянии госпитализирова-Е1Ы 23% детей, в первой - 19,2%. В состоянии средней тяжести поступили 19,2% пациентов первой группы. В четвертой группе все дети поступили в удовлетворительном состоянии. В большинстве случаев сознание детей при поступлении было ясным, только у двоих пациентов из первой группы сознание было на уровне оглушения, Достоверных различий по тяжести состояния между группами не установлено.

У детей с гипертензионным синдромом (1-й и 3-й группы) течение заболевания чаще было острым, а клинические проявления впервые были отмечены в более раннем возрасте по сравнению с группой детей с пароксизмальным синдромом. В группе детей с задержкой психоречевого и моторного развития во всех случаях заболевание носило хронический характер, а первые проявления болезни появились сразу после рождения ребенка.

Гипертензионный синдром выявлен у 33 (66%) больных и проявлялся головной болью распирающего характера в утренние часы, тошнотой, рвотой. При осмотре были выявлены увеличенные размеры головы, у детей до 1 года определялся открытый напряженный большой родничок, на глазном дне в некоторых случаях наблюдали застойные диски зрительных нервов (рис. 4).

Я Головная боль

Ш Тошнота и рвота

В Увеличенные размеры

головы ® Открытый напряженный

большой родничок 0 Застойные диски зрительных нервов

1-я группа

3-я группа

Рис. 4. Структура гипертензионного синдрома у больных 1-й и 3-й групп.

Пароксизмальный синдром выявлен у 20 (40%) больных из 50. Отметим тот факт, что в группе пациентов без гипертензионного синдрома чаще встречались простые парциальные приступы (5 больных - 38,5%), а по данным ЭЭГ в подавляющем большинстве случаев можно было выявить очаговую активность (10 -76,9%), причем в 9 из 10 случаев локализация очага совпадала с локализацией кисты. В группе пациентов с сочетанием гипертензионного и пароксизмального синдрома чаще отмечались первично генерализованные приступы (5 больных - 71,4%) из 7, а очаговая активность по данным ЭЭГ выявлена только у одного ребенка (14,3%), причем локализация очага и кистозного образования не совпадали. Кроме того, во второй группе у обследованных чаще всего приступы были ежедневными (9 больных - 69,2%), в то время как в третьей группе ежедневные приступы были только у 2 (28,6%) больных (рис. 5).

2-я группа 3-я группа

| И Ежедневные ИЗ Еженедельные Н Несколько раз в год И Нет данных

Рис. 5. Частота приступов у больных 2-й и 3-й групп до операции.

Задержка психоречевого и моторного развития часто сопутствует наличию арахноидальных кист головного мозга В той или иной форме она выявлена у 31 (62%) пациента из 50 В первой группе задержка развития наблюдалась у 14 больных, во второй - у 10, в третьей — у 3, в четвертой у всех 4

Речевые нарушения возможно было выявить только у детей старших возрастных групп Чаще выявлялись элементы смешанной афазии - 7 больных из 50, моторная - у 1 и тотальная афазия - у 1 Можно отметить тот факт, что чаще афазия определялась в тех группах, в которых было больше детей с задержкой психоречевого и моторного развития

Не всегда удавалось проверить зрительные функции у анализируемых больных Это было связано с тем, что больные не могли выполнять предлагаемые им задания из-за раннего детского возраста или наличия интеллектуальных расстройств Остроту зрения не удалось проверить у 22 (44%) больных из 50 Из оставшихся 28 (56%) у 9 (18%) детей не было нарушений остроты зрения, а у 16 (32%) было выявлено снижение остроты зрения различной степени выраженности, у 3 (6%) детей зрение отсутствовало Сужение поля зрения было выявлено у 4 (8%) больных, и только в группах с наличием гипертензиошюго синдрома Изменения на глазном дне сакже были диагносцированы у детей с гипертензиопной симптоматикой У 4 (8%) детей имелись начальные застойные диски зрительных нервов, а у 2 (4%) больных выявлена атрофия зрительных нервов

Наличие глазодвигательных нарушений обнаружено у 19 (38%) больных из 50 Глазодвигательные нарушения, как и нарушения остроты зрения, в большей степени зависели от локализации кистозного образования, чем от ведущего клинического синдрома Нистагм выявлен у 13 (26%) больных, подавляющее большинство из них имели кисты ретроцеребеллярной локализации

Пирамидная недостаточность также довольно часто имелась у больных с арахноидальными кистами головного мозга По нашим данным она отмечена более чем у половины пациентов (26 больных - 52%) Силовые парезы выявлены у 18 (36%) больных Степень выраженности пирамидной недостаточности зависели от размеров и локализации кист Четкой зависимости между наличием пирамидной недостаточности и Ведущим клиническим синдромом не отмечено

Мозжечковые нарушения обнаружены у 10 (20%) больных, чаще всего, у 7 из 10, они проявлялись в виде сочетанной статической и динамической атаксии Наличие мозжечковых нарушений достоверно (р<0,01) более характерно для больных с ретроцеребеллярными кистами При анализе наличия координаторной дисфункции в группах пациентов обращает на себя внимание тот факт, что у больных второй группы мозжечковых нарушений не наблюдалось Это можно объяснить тем, что пароксизмальный синдром, наличие которого позволило отнести больных ко второй группе, чаще развивается при кистах супратенториальной локализации Менингиальной симптоматики на нашем материале не отмечалась Клинические проявления заболевания зависели от локализации кистозного образования Во второй группе (больные с пароксизмальным синдромом) в подавляющем большинстве случаев кисты располагались супратенториально (область латеральной борозды и конвекситалыюй поверхности полушарий большого мозга) и

только в 2 случаях субтенториально имелась ретроцеребеллярпая киста и киста боковой цистерны моста. В группе больных с гипертензионпым синдромом ретроце-ребеллярные кисты были одной из самых частых локализаций (10 из 26 больных). Кист латеральной борозды и конвекситальной поверхности полушарий большого мозга было почти такое же количество. Еще чаще ретроцеребеллярная локализация кист отмечена в группе больных с сочетанием гипертензионного и пароксизмалыю-го синдромов (4 случая из 7), в то время как кисгы других локализаций оказались единичными. В четвертой группе (больные с задержкой психоречевого и моторного развития) сделать какого-либо заключения о наиболее частой локализации кистоз-ных образований не удалось в связи с малым числом наблюдений.

Клинические проявления заболевания в меньшей степени зависели от размера кист (р»0,05), чем от их локализации и взаимоотношения с полостями ликвороцир-куляции (р<0,05). Это подтверждается тем, что средние размеры кист у больных второй 1руппы (больные с пароксизмальным синдромом) оказались больше средних размеров кист пациентов первой группы (больные с гипергензионным синдромом) (рис. 6). Несмотря на большие средние размеры, кисты у пациентов второй группы никогда не вызывали смещения срединных структур, в то время как у больных 1 группы смещение срединных структур отмечено достоверно чаще в 23,1% случаев (р<0,05). С другой стороны, средние размеры кист, вызывающих смещение срединных структур, у больных 1 группы оказались больше средних размеров кист, не вызывающих смещение срединных структур у больных той же группы.

1-я группа 2-я группа 3-я группа 4-я группа

| И Фронтальная проекция ЕШ Сагиттальная проекция И Аксиальная проекция

Рис. 6. Средние размеры арахноидальных кист головного мозга по данным компьютерной и магниторезонансной в мм.

Количество изолированных кист в группах больных с гипертензионным синдромом заметно превышало количество сообщающихся кист (в 3-й группе в 2 раза, в

1-й - более чем в 4 раза) В группе больных с пароксизмальным синдромом это взаимоотношение было 50% и 50% соответственно

Гидроцефалия отмечена более, чем в половине всех наблюдений Наружная гидроцефалия выявлена только в 1 случае В 1-й группе заметно преобладала внутренняя гидроцефалия, в остальных смешанная Окюпозионная гидроцефалия также достоверно (р<0,05) преобладала в 1-й группе (9 больных из 26), во 2-й группе признаки окклюзии выявлены у 2-х больных из 13 В 3-й и 4-й группах окклюзии лик-ворных путей не выявлено Чаще всего окклюзия ликворных путей была на уровне III желудочка (7 случаев), реже на уровне IV желудочка (2), окклюзия на уровне боковых желудочков не определялась

Хирургическое лечение и его результаты

Выбор методики оперативного вмешательства всегда определялся целью достижения лечебного эффекта В связи с этим в 1-й группе (больные с гипертензион-ным синдромом) и 3-й группе (больные с сочетанием гипетрензионного и пароксиз-мального синдромов) приоритетными считали малотравматичные эндоскопические и шунтирующие оперативные вмешательства, в то время как во 2-й группе (больные с пароксизмальным синдромом) предпочитали выполнять открытые операции В 4-й группе (больные, с задержкой психоречевого и моторного развития) выделить какую-либо хирургическую методику в качестве ведущей не представляется возможным

Подавляющее большинство операций были проведены в один этап Длительность оперативного вмешательства, а также кровопотеря в значимой степени зависели от выбранной хирургической методики и достоверно различались между собой (р <0,001)

При проведении шунтирующих операций кровопотеря во всех случаях была минимальной, практически такая же картина наблюдалась при выполнении эндоскопических оперативных вмешательств. Исключение составили 2 случая в 1 группе, когда при проведении эндоскопических операций кровопотеря составила 50 мл При выполнении открытых операций кровопотеря зависела от объема вмешательства При оперативных вмешательствах, во время проведения которых производили резекцию эпилептического очага в височной или лобной доле мозга, средняя кровопотеря составила 174,4 мл, при операциях, во время выполнения которых резекции не проводили, средняя кровопотеря была 74 мл Длительность выполнения шунтирующих оперативных вмешательств было минимальным и в среднем составила около 1 часа, несколько дольше проводили эндоскопические операции ив среднем они занимали 70-80 мин Открытые оперативные вмешательства в среднем продолжались в течение 3 часов с небольшим.

Достоверных различий послеоперационного койко-дня при различных видах оперативных вмешательств не выявлено При эндоскопических и шунтирующих операциях он был в пределах 16-17 суток, в то время как при открытых оперативных вмешательствах равнялся около 18-20 суток

Оценивая результаты проведенного оперативного лечения, следует обратить внимание на большое количество повторных оперативных вмешательств у детей с арахноидальными кистами головного мозга Из 50 больных повторные операции

выполнены у 20 Больше всего повторных операций было в группе детей с гипертен-зионным синдромом (половина наблюдений), а меньше всего в группе с сочетанием гипертензионного и пароксизмального синдромов

Пневмоцефалия в послеоперационном периоде по данным контрольной КТ головного мозга выявлена в 13 случаях (6 после эндоскопических вмешательств, 7 после открытых)

Гидроцефалия, по данным контрольной К Г головного мозга, достоверно (р < 0,01) регрессировала (полностью или частично) у 16 (64%) пациентов из 25 исходно имевших различные формы водянки

Регресса гипертензионной симптоматики удалось достигнуть во всех наблюдениях (достоверность р<0,01). В группах больных с гипертензионным синдромом (1-я и 3-я группы) положительная динамика отмечена достоверно чаще (р<0,01), чем в группах без гипертензионного синдрома (2-я и 4-я группы)

Хирургическое лечение пароксизмального синдрома также было достаточно успешным Больные 2-й и 3-й групп, имеющие эпилептические приступы, принципиально отличались друг от друга, поскольку у больных 2-й группы по данным ЭЭГ преобладала очаговая активность (диффузная выявлена только у 1 больного), а у больных 3-й группы очаговая активность обнаружена у 1 больного, причем очаг не совпадал с кистой по локализации Поэтому хирургическое лечение во второй группе в большинстве случаев было направлено на удаление эпилептогенного очага (4 операции - резекция полюса височной доли, 4 операции - резекция полюса височной доли и эпилептического очага, 2 операции - субпиальная резекция коры височной доли), а в 3-й группе - на восстановление ликвородинамики

У большинства больных обеих групп удалось существенно снизить частоту эпилептических приступов в послеоперационном периоде Во 2-й группе в ближайшем послеоперационном периоде приступы отсутствовали у 7 (53,8%) больных из 13, а в 3-й группе у 3 (42,6%) пациентов из 7 Урежение частоты приступов после операции отмечено у 2 больных 2-й группы и у 2 больных 3-й группы (II тип по классификации Энгела) Без динамики частота припадков в послеоперационном периоде во 2-й группе осталась у 3 больных, а в 3-й группе у 1 больного (III тип по классификации Энгела) Ухудшение в виде учащения судорожных приступов выявлено у 1 больного третьей группы (IV тип по классификации Энгела) Достоверных различий динамики частоты пароксизмов в послеоперационном периоде по классификации Энгела между 2-й и 3-й группами нет, поэтому их можно объединить для оценки результатов Отсутствие приступов в послеоперационном периоде (I тип) у 10 (52,6%) больных достоверно чаще (р<0,02), чем их урежение (II тип) - 4 (21,05%)больных, отсутствие динамики частоты приступов (III тип) - 4 (21,05%) больных и увеличение частоты приступов (IV тип) - 1 (5,26%) больной Положительный результат (1+П тип) достигнут у 14 (73,68%) больных (р<0,01) Интересным является тот факт, что результаты лечения достоверно хуже (р<0,04) у больных с простыми парциальными приступами, по сравнению с больными у которых приступы были другой формы (рис 7)

3§ I тип - отсутствие приступов

ЕШII тип - урежение приступов

И III тип - отсутствие динамики частоты приступов

ЕЗIV тип - увеличение частоты приступов

Hü Нет данных

2-я группа

3-я группа

Рис. 7. Динамика пароксизмалыюго синдрома в послеоперационом периоде по классификации Энгела.

Достигнуть положительной динамики степени выраженности задержки психоречевого и моторного развития после проведенного оперативного лечения достоверно не удалось (р»0,05). Степень выраженности задержки психоречевого и моторного развития в лучшую сторону изменилась только у 3 (9,7%) детей из 31 (двое в 1-й группе, один во 2-й группе), в остальных случаях без динамики. Речевые нарушения, имеющиеся у детей до операции, в послеоперационном периоде остались на том же уровне. Обонятельных нарушений ни у одного больного до операции не было, в послеоперационном периоде выявлена гипосмия у 1 больного второй группы. Острота зрения по данным осмотра офтальмолога в послеоперационном периоде в подавляющем большинстве случаев осталась без динамики. Некоторое улучшение отмечено у одного больного 1-й группы, ухудшения не было выявлено ни у кого. Поле зрения у всех больных после операции осталось на прежнем уровне. На глазном дне явления застоя, имеющиеся до операции у больных с гипертензионным синдромом, в послеоперационном периоде регрессировали.

Динамика глазодвигательных нарушений была следующей: нарушения функции отводящего нерва статистически достоверно регрессировали в 6 случаях из 7 (Р<0,03). У больного с поражением глазодвигательного нерва в послеоперационном периоде отмечен частичный регресс симптоматики, симптом Парино у 4 больных остался без изменения, в 2 случаях отмечен регресс и в 1 случае ограничение взора вверх появилось после операции. Больной с офтальмоплегией оставался без динамики.

Нистагм у больных 1-й и 3-й групп в большинстве случаев в послеоперационном периоде регрессировал, из 12 больных статистически достоверный регресс (Р<0,02) отмечен в 9 наблюдениях Во 2-й группе нистагм до операции выявлен только у 1 больного, что связано с преимущественно супратенториальной локализацией кист у пациентов этой группы После проведенного оперативного вмешательства динамики не выявлено

Пирамидная недостаточность также в большинстве случаев осталась у боль-пых на дооперационном уровне Ухудшение в виде появления гемипареза с мышечной силой до 4 баллов выявлено у 2 пациентов первой группы после проведения эндоскопических оперативных вмешательств Улучшение в послеоперационном периоде выявлено у 2 больных второй группы, у 1 пациента третьей группы и 1 больного четвертой группы В 1 случае регрессировал монопарез в руке, в 2 наблюдениях отмечено увеличение мышечной силы в паретичных конечностях от 3 до 4 и от 4 до 4,5 баллов, и в 1 случае регрессировала левосторонняя рефлекторная пирамидная недостаточность Отмеченные разнородные тенденции динамики неврологического статуса не возможно корректно статистически оценить

Мозжечковая недостаточность у больных 1-й группы в послеоперационном периоде регрессировала в большинстве наблюдений(5 из 7 больных) Во 2-й группе как до, так и после операции у пациентов координаторных расстройств не было выявлено В 3-й группе динамики в послеоперационном периоде не отмечено, и в 4-й группе регресс статической атаксии после операции наблюдался у 1 больного Несмотря на выраженность положительной динамики по этому показателю в послеоперационном периоде, статистически достоверных оценок (Р<0,1) нами не получено из-за небольшого числа больных с мозжечковой недостаточностью

Осложнения во время проведения оперативных вмешательств отмечены только в 1 случае в виде возникшей кровопотери до 400 мл у ребенка 1 года и, как следствие ее, появление кратковременной брадикардии и снижения АД при проведении резекции полюса височной доли

Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде отмечены у 5 больных У 1 пациента первой группы и 2 больных третьей группы в результате дисфункции шунтирующей системы возобновилась гипертензионная симптоматика (2 вентрикулоперитонеальных шунта и 1 люмбоперитонеальный шунт), в связи с чем они были оперированы повторно У 2 пациентов второй группы по данным контрольной КТ головного мозга были выявлены субдуральные гематомы Один из них по этому поводу был оперирован, во втором случае ограничились консервативной тактикой ведения больного

Результаты проведенного лечения в 1 группе следующие 23 пациента выписаны с улучшением (удалось достигнуть регресса гипертензионной симптоматики), 2 больных - без перемен (больные поступали для решения вопроса о возможности удаления ранее имплантированной шунтирующей системы, после оперативного вмешательства неврологическая картина осталась на дооперационном уровне), 1 пациент - с ухудшением, так как несмотря на регресс гипертензионной симптоматики в послеоперационном неврологическом статусе отмечено ухудшение в виде появления гемипареза с мышечной силой до 4 баллов и поражения VII нерва по центральному типу

Во второй группе 10 больных выписаны с улучшением, 3 - без динамики.

В третьей группе все пациенты выписаны с улучшением, так как во всех случаях удалось достигнуть регресса гипертевзионной симптоматики, послеоперационная динамика пароксизмального синдрома описана выше.

Хуже всего результаты в 4-й группе, так как во всех случаях задержка психоречевого и моторного развития осталась на дооперационном уровне. С улучшением выписан только 1 больной, у него в послеоперационном периоде увеличилась сила в паретичных конечностях с 3 до 4 баллов и регрессировали проявления статической атаксии (рис. 8).

25

20

х 3 к л

§ 15

УО

о

и

в

<и V

К «

к о X

10

Ш Улучшение ЕЗ Без перемен' 0 Ухудшение

1-я группа 2-я группа 3-я группа 4-я группа

Рис. 8. Исходы лечения в отдельных группах больных с арахноидальными кистами головного мозга.

Отмеченные различия исходов в группах были статистически достоверны по комплексу использованных критериев (Р<0,05).

Таким образом, применение своевременного комплексного обследования больных с арахноидальными кистами различной локализации при учете вариантов клинического течения заболевания, при использовании современных методов ней-ровизуализации и нейроэлектрофизиологии позволяет выбрать рациональную тактику лечения больного, определить наличие показаний к проведению оперативного вмешательства и выполнить необходимое оперативное вмешательство. Предложенная тактика комплексного лечения позволяет в большинстве случаев достигнуть улучшения состояния больных.

Рис 9 Алгоритм диагностики арахноидальных кист головного мозга

ВЫВОДЫ

1 В клинической картине заболевания у больных с арахноидальными кистами можно выделить основные симптомокомплексы в том или ином сочетании, отражающие очаговое поражение нервной системы, развитие гипертензионной симптоматики, появление пароксизмального синдрома и возникновение симптомов поражения ствола головного мозга, а также формирование задержки психоречевого и моторного развития Выраженность проявлений заболевания напрямую зависит от локализации арахноидальных кист головного мозга и их взаимоотношения с ликво-росодержащими пространствами

2 Для верификации арахноидальных кист головного мозга методом выбора интраскопического исследования являются компьютерная или магниторезонансная томография При определении наиболее рациональной тактики хирургического лечения необходимо проведение компьютерной кистоцистернографии.

3 Наличие изолированных арахноидальных кист, проявляющиеся гипертен-зионным или гипертензионно-гидроцефальным синдромом, является показанием к выполнению оперативного лечения Методом выбора в этом случае являются эндоскопические или шунтирующие оперативные вмешательства, включающие эндоскопическую кистоцистерностомию, эндоскопическую кистовентрикулостомию, эндоскопическую кистовентрикулоцистерностомию, вентрикулоперитонеостомию и кистопери гонеостомию

4. Наличие арахноидальных кист у больных с медикаментознорезистентным пароксизмальным синдромом, в случаях совпадения очаговых изменений биопотенциалов мозга по данным ЭЭГ-исследования с локализацией кисты по результатам интраскопии, является показанием к выполнению открытого оперативного вмешательства Простого дренирования арахноидальной кисты в этом случае недостаточно, так как требуется проведение интраоперационной ЭКоГ и резекции эпилептического очага для адекватного контроля над пароксизмальным синдромом

5 Хирургическое лечение больных с сообщающимися арахноидальными кистами головного мозга при отсутствии внутричерепной гипертензии и очаговых изменений по данным ЭЭГ-исследования в проекции кистозного образования следует считать не показанным

6 Задержка психоречевого и моторного развития ребенка в сочетании с другой очаговой патологией при отсутствии гипертензионного и медикаментозно-резистентного пароксизмального синдрома также не является показанием к проведению оперативного вмешательства на арахноидальных кистах головного мозга.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для определения рациональной лечебной тактики, показаний к проведению оперативного вмешательства и выбора адекватной хирургической методики необходимо проведение обследования с применением комплекса современных методов нейровизуализации с включением в него ультразвукового исследования, компьютерной и магниторезонансной томографии, а также в ряде случаев контрастных методик, таких как компьютерная томовентрикулография и компьютерная томоци-стернография

Выделение характерных клинических симптомокомплексов, типов клинического течения заболевания, проведение клшшко-шпрас конических сопоставлений на основании данных нейровизуализационных и функциональных методов исследования позволяют наиболее точно определить локализацию и размеры арахноидаль-ной кисты, показать наличие сообщения между полостью кисты и путями ликворо-оттока, чтобы на этой основе избрать рациональную хирургическую тактику лечения

При необходимости устранения объемного воздействия арахноидалыюй кисты на подлежащие структуры головного мозга или вызываемого арахноидальной кистой механического блокирования ликворопроводящих путей предпочтение следует в таких случаях отдавать проведению эндоскопических или шунтирующих оперативных вмешательств

Выполнение оперативных вмешательств у детей с арахноидальпыми кистами головного мозга, клинически проявляющихся медикаментознорезистентным паро-ксизмальным синдромом, обязательно проводится с применением дооперационной и послеоперационной электроэнцефалографии, а также интраоперационной элек-трокортикографии Такое нейрофизиологическое обследование позволяет уточнить локализацию и произвести резекцию отдельных корковых эпилептических очагов в случае верификации пароксизмальных изменений

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1 Ростовцев, ДМ Эндоскопия в детской нейрохирургии Пособие для врачей / Хачатрян В А, Самочерных К А, Ким А В , Коммунаров В В , Бескровный А С, Гогорян С Ф , Ростовцев ДМ.// - СПб , 2004

2 Ростовцев, Д. М Нейроэндоскопия как метод диагностики и лечения в детской нейрохирургии / Самочерных К А, Хачатрян В А, Ростовцев ДМ// По-леновские чтения -2005 - С 315-316

3 Ростовцев, Д М Рациональная тактика лечения гидроцефалии / Коммунаров В В , Самочерных К А, Ростовцев ДМ// Повреждения и заболевания нервной системы - Киров, 2005 - С 65-66

4. Ростовцев, Д М Интраоперационная эндоскопия в лечении нейрохирургических заболеваний у детей / Хачатрян В А, Самочерных К А, Ростовцев Д М //Повреждения и заболевания нервной системы - Киров, 2005 -С 117-119

5 Ростовцев, Д. М Результаты хирургического лечения арахноидальных кист задней черепной ямки / Ростовцев Д М, Самочерных К А // Поленовские чтения -2006 - С 264-265

6 Ростовцев, Д М Результаты хирургического лечения конвекситальных упратенториальных внутримозговых кист головного мозга у детей / Ростовцев [ М, Самочерных К А // Поленовские чтения - 2006 - С 265

7 Ростовцев, Д М Хирургическое лечение эпилепсии у детей с мини-альными и выраженными анатомо-структурными изменениями височной доли / ачатрян В А , Лебедев К Э , Ростовцев ДМ// Актуальные вопросы нейрохирургии

i неврологии / Сб материалов Межрегион науч -практ конф - Тамбов, - 2006 - С 168-172.

8 Ростовцев, Д М Хирургическое лечение эпилепсии у детей с минимальными и выраженными анатомо-структурными изменениями височной доли / Хачатрян В А , Лебедев К Э , Ростовцев ДМ// Вестник Тамбовского Университета - Тамбов, - 2006 - Т 11 - В 4 - С 472-473 - (Естественные и технические науки)

9 РостОвцев, Д М Результаты лечения детей с арахноидальными кистами головного мозга в сочетании с гидроцефалией / Ростовцев ДМ// Поленовские чтения - 2007 - С 282

10 Ростовцев, Д М К вопросу о диагностике и хирургическом лечении арахноидальных кист головного мозга / Ростовцев Д М. // Медицинская визуализация -2007 - № 5 - С. 61-67

Формат 60x84 1/16 Объем уел печ л 1,0 Тираж 120 экз Заказ 01-04 Бесплатно

Подписано в печать18 04 08 Отпечатано с готового оригинал-макета Издательство «Система»

Арахноидальные кисты головного мозга являются врожденной патологией системы ликвороциркуляции. Частота встречаемости арахноидальных кист по данным разных авторов составляет 1% от всех внутричерепных объемных образований головного мозга (Robinson R.G. 1971; Choux М.С. et al. 1978; Cilluffo J.M. et al. 1983). Однако, Van der Meche F. и Braakman R., проводившие в 1983 году паталогоанатомические исследования выявили, что частота встречаемости составляет 5 случаев на 1000 аутопсий «Цит. по: Мухаметжанов X., Ивакина Н.И. 1995». Приведенные ими данные позволяют предположить, что на сегодняшний день выявляемость арахноидальных кист далека от оптимальной.

Стенки истинных арахноидальных кист представлены расщепленными листками арахноидальной оболочки (Rengachry S.S. 1981; Rengachry S.S., Watanabe J. 1981; Sato К. et al. 1983), а содержимое идентично или близко к ликвору по составу. Происхождение арахноидальных кист головного мозга до настоящего времени до конца не известно. Каждая из существующих теорий объясняет его лишь отчасти, оставляя нерешенными ряд вопросов патогенеза данной патологии (Starkman S.P.' et al. 1958; Robinson-R.G. 1964, 1971; Fox J.L., Al-Meñy O. 1980; Brackett C.E., Rengachary S.S. 1982). Тем не менее, большинство исследователей утверждают о врожденном характере образования арахноидальных кист. Pierre-Kahn и соав. (2000) на основании УЗ исследований плода в динамике приводят данные о том, что арахноидальные кисты в большинстве случаев образуются на 20-30 неделе гестации.

Клиническая картина во многом зависит от локализации кисты, степени изолированности от ликворосодержащих пространств и близости кисты к путям ликворооттока (Мухаметжанов X., Ивакина Н.И. 1995; Мельников A.B. 2003; Beltramello A., Mazza С. 1985; Aydin S. et al. 2002). Несмотря на отсутствие серьезных трудностей в клинической диагностике, остается неясным почему в одних случаях арахноидальные кисты ничем себя не проявляют, а в других можно видеть стремительное нарастание неврологического дефицита. Одним из неясных вопросов, не получившим до настоящего времени достаточно убедительного объяснения, является суждение о причинах роста арахноидальных кист (Lewis A.J. 1962; Jesma P., Ross P J. 1967; Dyck P., Griskin P. 1977; Go K.G. et al. 1984).

Мнения авторов о тактике ведения больных с арахноидальными кистами головного мозга остаются противоречивыми. Одни авторы полагают, что достаточно ограничиться симптоматической консервативной терапией (Auer L.M. et al. 1981; Galassi R. et al. 1985; Artico M. et al. 1995), в то время как другие считают необходимым проведение оперативного вмешательства (Brandt М. et al. 1986; Kang J.K. et al. 2000; Kandenwein J.A. et al. 2004). Кроме того, нет ясности в определении показаний к проведению оперативного вмешательства.

На современном этапе развития микрохирургической техники с применением малоинвазивных хирургических методик и анестезиологического обеспечения смертность при операциях на арахноидальных кистах практически сведена к нулю, осложнения, минимальны, однако остается проблема выбора наиболее рациональной хирургической техники.

В литературе чаще всего встречаются описания открытых, шунтирующих и эндоскопических методик, каждая из которых имеет своих сторонников и противников. В ряде работ, основываясь на локальном объемном воздействии кистозного образования на подлежащие структуры головного мозга, обосновывается необходимость краниотомии с широким иссечением стенок кисты (Зотов Ю.В., Бабчин А.И. и, др. 1982; Ивакина Н.И. 1986; Brandari Y.S. 1972). Многие авторы пишут о хороших результатах при проведении шунтирующих оперативных вмешательств, причем как при имплантации шунта в полость кисты, так и при его имплантации в желудочковую систему (Хачатрян В.А. 1991; Stein C.S. 1981; Arai Н. et al. 1996; Lena G. et al. 1996). В последнее время, в связи с развитием эндоскопической техники, много публикаций посвящено проведению внутреннего шунтирования (Коновалов А.Н. и соавт. 1985, 1988; Карахан В .Б. 1999; Ма%пап 1. а1. 1994).

Каждая- из перечисленных методик имеет свои достоинства и недостатки. Неясным остается вопрос выбора наиболее оптимального метода оперативного вмешательства, особенно при проведении повторных операций.

Объективные сложности, встающие перед хирургом при определении показаний к проведению оперативного вмешательства, а также при выборе определенной оперативной методики диктуют необходимость проведения данной работы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящего исследования-являлась оптимизация диагностики и тактики хирургического лечения больных детей с арахноидальными кистами головного мозга различной локализации.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить, особенности неврологической симптоматики у больных детей в зависимости от их возраста, времени появления первых симптомов,, объема, локализации и отношения кистозного образования к ликворосодержащим пространствам.

2. Предложить алгоритм диагностики арахноидальных кист головного мозга, позволяющий точно определить локализацию и характер сообщения кистозного образования с путями ликворооттока для выбора адекватного метода лечения.

3. Разработать принципы и рациональную тактику хирургического лечения больных с арахноидальными кистами головного мозга различной локализации в зависимости от клинической картины заболевания.

4. Оценить ближайшие результаты хирургического лечения пациентов с арахноидальными кистами головного мозга в зависимости от тактики оперативного вмешательства.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Выделены характерные для арахноидальных кист головного мозга симптомокомплексы в зависимости от возраста детей, длительности анамнеза заболевания, времени появления первых признаков заболевания, локализации кистозного образования, его объема, отношения к ликворосодержащим пространствам, которые позволяют применить оптимальную^ тактику ведения таких больных.

Установлено, что методом выбора в диагностике арахноидальных кист головного мозга, позволяющим получить наиболее полные данные о характере патологического процесса, является компьютерная томоцистернография или компьютерная томовентрикулография, так как в таком варианте раскрывается наиболее полная информация о морфоструктурных изменениях.

Предложенная рациональная тактика хирургического лечения больных с арахноидальными кистами головного мозга различной локализации, в зависимости от вариантов клинических проявлений заболевания, топики и связи с ликворосодержащими пространствами дает возможность применить дифференцированный подход к хирургическому лечению.

Проведенная оценка, ближайших результатов хирургического лечения больных с арахноидальными кистами головного- мозга различной локализации у детей' подтверждает обоснованность разработанной тактики диагностики и хирургического лечения данной категории больных.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Выделенные четыре основных типа клинического течения у больных детей с арахноидальными кистами головного мозга различной локализации позволяют облегчить диагностику данной патологии и предложить рациональную тактику ведения этих пациентов. Определены показания к проведению оперативных вмешательств у пациентов отдельных групп больных, которые включают гипертензионный и медикаментознорезистентный пароксизмальный синдромы, направленные на нормализации ликвороциркуляции и резекцию эпилептогенного очага.

Предложенный алгоритм диагностики арахноидальных кист головного мозга позволяет выбрать адекватный метод оперативного лечения, так как его применение позволяет получить наиболее полное представление о характере патологического процесса.

Оценка ближайших результатов проведенного комплексного лечения у больных с арахноидальными кистами головного мозга различной локализации подтверждает правильность выбранной тактики оперативного лечения, о чем свидетельствует отсутствие летальности, небольшое количество осложнений во время проведения операции и в ближайшем послеоперационном периоде.

Разработанная тактика лечения больных не требует дополнительного дорогостоящего оборудования и может быть использована в нейрохирургических отделениях республиканских, областных и многопрофильных городских больниц.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Клинические проявления арахноидальных кист головного мозга различной локализации! у детей имеют свои особенности, связанные как с прямым воздействием кистозного образования, на подлежащие структуры головного мозга, так и с влиянием на пути ликвороотока. Уточнение вариантов клинического течения позволяет своевременно диагностировать характер поражения, определить показания к применению дополнительных методов исследования и выбрать рациональную тактику лечения больных.

2. Для верификации арахноидальных кист головного мозга компьютерная томография или магнитнорезонансная томография являются методиками выбора, но наиболее информативным методом диагностики, позволяющим выбрать адекватный метод хирургического лечения, считается компьютерная миелоцистерновентрику-локистография.

3. На современном этапе развития микрохирургической техники, а также анестезиологического обеспечения при оперативных вмешательствах у больных с арахноидальными кистами головного мозга различной локализации удается во многих случаях добиться соответствующего контроля над гипертензионным и пароксизмальным синдромами. Однако, желаемого результата в отношении динамики очагового неврологического дефицита, а также задержки психоречевого и моторного развития не удается достигнуть.

ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ

Результаты проведённого исследования применяются в повседневной клинической практике в отделении нейрохирургии детского возраста ФГУ РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, нейрохирургического отделения ГМЛГГУЗ Челябинской ОКБ, нейрохирургического отделения №2 Челябинской городской больницы №3, основные положения диссертационной работы используются в учебном процессе кафедры нейрохирургии ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава, курса нейрохирургии ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты работы доложены на заседании проблемной комиссии «Нейрохирургия детского возраста» РНХИ им. проф. А.Л.Поленова (2008), научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2005, 2006), IV Российской научно-практической конференции «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2006).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них в рекомендованном Перечнем ВАК РФ изданиях - 1, пособие для врачей - 1, материалах научно-практических конференций — 8. В работах рассмотрены вопросы клиники, диагностики и хирургического лечения больных с арахноидальными кистами головного мозга, включая эндоскопические, шунтирующие и открытые оперативные вмешательства; оценены преимущества и недостатки каждого из этих методов при операциях у больных с арахноидальными кистами головного мозга различной локализации и представлены результаты проведенного лечения в зависимости от вида проведенного оперативного вмешательства. ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, указателя литературы и приложения. Работа содержит 81 рисунок, 58 таблиц, изложена на 198 страницах машинописного текста. Список литературы включает 37 названий отечественных и 119 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ.

1. В клинической картине заболевания у больных с арахноидальными кистами можно выделить основные симптомокомплексы в. том или ином сочетании, отражающие очаговое поражение нервной системы, развитие гипертензионной симптоматики, появление пароксизмального синдрома и возникновение симптомов поражения ствола головного мозга, а также формирование задержки психоречевого и моторного развития. Выраженность проявлений заболевания напрямую зависит от локализации арахноидальных кист головного мозга и их взаимоотношения с ликворосодержащими пространствами.

2. Для верификации арахноидальных кист головного мозга методом выбора интраскопического исследования являются компьютерная или магниторезонансная томография. При определении- наиболее рациональной тактики хирургического лечения необходимо проведение компьютерной кистоцистернографии.

3. Наличие изолированных арахноидальных кист, проявляющиеся гипертензионным или гипертензионно-гидроцефальным синдромом, является показанием к выполнению оперативного лечения. Методом выбора в этом случае являются эндоскопические или шунтирующие оперативные вмешательства, включающие эндоскопическую кистоцистерностомию, эндоскопическую кистовентрикулостомию, эндоскопическую кистовентрикулоцистерностомию, вентрикулоперитонеостомию и кистоперитонеостомию.

4. Наличие арахноидальных кист у больных с медикаментозно-резистентным пароксизмальным синдромом, в случаях совпадения очаговых изменений биопотенциалов мозга по данным ЭЭГ-исследования с локализацией кисты по результатам интраскопии, является показанием к выполнению открытого оперативного вмешательства. Простого дренирования арахноидальной кисты в этом случае недостаточно, так как требуется проведение интраоперационной ЭКоГ и резекции эпилептического очага для адекватного контроля над пароксизмальным синдромом.

5. Хирургическое лечение больных с сообщающимися арахноидальными кистами головного мозга при отсутствии внутричерепной гипертензии и очаговых изменений по данным ЭЭГ-исследования в проекции кистозного образования следует считать не показанным.

6. Задержка психоречевого и моторного развития ребенка в сочетании с другой очаговой патологией при отсутствии гипертензионного и медикаментозно-резистентного пароксизмального синдрома также не является показанием к проведению оперативного вмешательства на арахноидальных кистах головного мозга.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для определения рациональной лечебной тактики, показаний к проведению оперативного вмешательства и выбора адекватной хирургической методики необходимо проведение обследования с применением комплекса современных методов нейровизуализации с включением в него ультразвукового исследования, компьютерной и магниторезонансной томографии, а также в ряде случаев контрастных методик, таких как компьютерная томовентрикулография и компьютерная томоцистернография.

Выделение характерных клинических симптомокомплексов, типов клинического течения заболевания, проведение клинико-интраскопических сопоставлений на основании данных нейровизуализационных и функциональных методов исследования позволяют наиболее точно определить локализацию и размеры арахноидальной кисты, показать наличие сообщения между полостью кисты и путями ликворооттока, чтобы на этой основе избрать рациональную хирургическую тактику лечения.

При необходимости устранения объемного воздействия арахноидальной кисты на подлежащие структуры головного мозга или вызываемого арахноидальной кистой механического блокирования ликворопроводящих путей предпочтение следует в таких случаях отдавать проведению эндоскопических или шунтирующих оперативных вмешательств.

Выполнение оперативных вмешательств у детей с арахноидальными кистами головного мозга, клинически проявляющихся медикаментозно-резистентным пароксизмальным синдромом, обязательно проводится с применением дооперационной и послеоперационной электроэнцефалографии, а также интраоперационной электрокортикографии. Такое нейрофизиологическое обследование позволяет уточнить локализацию и произвести резекцию отдельных корковых эпилептических очагов в случае верификации пароксизмальных изменений.