Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Эндоскопическое лечение внутричерепных кист и закрытых гидроцефалий, обусловленных опухолями пинеальной области

На правах рукописи

ЛОПАРЕВ Евгений Александрович

ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ КИСТ И ЗАКРЫТЫХ ГИДРОЦЕФАЛИЙ, ОБУСЛОВЛЕННЫХ ОПУХОЛЯМИ ПИНЕАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ

14.00.28 - нейрохирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Г

Новосибирск 2005

Работа выполнена в ГУ Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ и ГУ * Краевая клиническая больница, г. Барнаул

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук Долженко Дмитрий Андреевич ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Раткин Игорь Консчантинович доктор медицинских наук, профессор Суфианов Альберт Акра\ювич

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ: ГОУ ВПО Красноярская государственная медицинская академия МЗ РФ.

Защша состоится <- ¿Г .» ¿Ь^^С&о^хЛ 2005 г. в «. УО _» часов на заседании диссертационного совета Д 208.064.01 ГУ НИИ травматологии и ортопедии Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ по адресу: 630091, г. Новосибирск, ул. Фрунзе, 17.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУ Новосибирского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии Федерального Агентства по здравоохранению и социальному разви тию РФ

Автореферат разослан « ^^ » 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Кандидат медицинских наук

И Н Ступак

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Одним иг наибо >ес перспективных методов оперативною лечения заболевании го ювного vio ira явчясгся видсоэндоскотшчесмя нейрохирургия, позволяющая расширип. хирур| ическую чослнность при существенном снижении травматичное!и вмешательства (Данчин А Г , 1998 Щербук Ю Л , 1999; Иова АС и соав] , 2002, Gaab MR.. 1997). Утучшить резулыапл печения можно за счет качественною и своевременно получаемою неироизображепия в момеш проведения олерашвного вмешательства Иметь информацию о юловпом мозге в <настояший момеш«, а не по «вчерашнему» нейроизображенито, значит уменьшить риск нейрохирургической ошибки (Кривошапкин AJI, и соав!.. 2002: Иова АС и соавт, 2004) Видеоэндоскопическая tc-хника в руках хирурга является иис грум si ном не только лающим эту информацию, но и позволяющим совершать хирургические манипуляции Иейрозндоскопия - это мсюдичсский принцип, включающии в себя- современные оптические технологии, микрохирургию и стереотаксис. Обеспечение обзора внутричерепных структур и оценка проводимых манипуляций за пределами прямой видимости через операционную рану по оптическим увеличением - существенные особенности оперативной нейроэндоскопии (Меликян А Г и соавт, 1997; Карахан В.Б, 1999; Суфианов А А. и соавт., 2001; Щербук Ю.А. и соавт, 2001) За последнее время в мировой хирургической практике накоплен ботыяой опыт применения эндоскопических оперативных вмешательств. Однако, в сравнении с успехами достигнутыми в этом направлении в г инекологии, урологии и i д. в нейрохирургии он очень мал

Нейроэндосхопию можно использовать как основной вид вмешательства и как вспомогательный прием на этапах выполнения "открытых" микрохирургических операций (Щсрбух Ю.А.. 1998; Карахан В Б. !999,

M;i(ula С , 190S) Исио 1ыование видео эндоскопии обеспечивает лучший об юр скрытых, но важных структур r i тубипе раны без усиления ретракции мои а без юполнительной роскиии сю участков и Res расширения костного доступа (Данчин A.I , ¡998, Сергеев СМ и соавт , 2(304)

Внутримозт овые и арахноидатьные кисгы врожденной или приобретенной »тиологин яр.тнклея одним из наиболее тяжелых пороков центральной нервной системы Часть больных умирает в раннем возрасте, большинство страдает раз'шчтн-тмн формами t мбоумич. эпилепсией, отстают в исихомоюрном развитии и представляют бо тьшую, тте только медицинскую но и социальную проблему (Суфианов А А и соавт,1999) В связи с широким внедрением в практическую медицину методов лучевой диагностики с высокими разрешающими способностями (КТ, МРТ) резко повысилась выявляемость арахпоидальных и штутримозтовых кист, и они заняли в настоящее время значительную позицию в структуре заболеваемости (Иванов В. С и соавт , 2002) Литература и изложенные в ней взпяды на рациональную хирургическую тактику лечения кист противоречивы Большинство хирургов придерживается многолетней устоявшейся точки зрения - проведение краниотомии с широкой фенестрацией стенок кист (Коновалов А.Н. и др., 1988, Hoffman HI., 1982, Sato Н, 1991), но эта операция очень травматична и не всегда эффективна. В литературе последних лет появляются единичные сообщения о трансэндоскопическом лечении внутримозговых и арахпоидальных кист. Метод малотравматичен, перспективен, но остается много вопросов требующих доработки (Мельников А.В. и соавт., 2002; Михалюк B.C. и соавт , 2002; Зипенко Д Ю и соавт., 2004;.

Удаление опухолей пинеалышй области является наиболее сложным разделом нейроонкологии. а тактика лечения - противоречивой (Пицхелаури Д.И и соавт.. 2002) Часть исследователей считают, что выбор лечения зависит от темпа роста новообразования При медленном росте и наличии гипертензионно - гидропефалыюго синдрома необходимо проводить

* «sríN* »'' > 1

J »»» 20 г

ликворо1и\нгир)юшне операции с послед)ютим динамическим наблюдением '/л больным с испо'плигмнием магнии«)- реаднапеной томографии (Клриев М X и соавт, 2002. Шкарубо А.Н. и соавт, 1999) В случаях выяв тения прогрессирошняя процесса целесообразно проводи il хир)рп'чеекое лечение направленное на vm 1ение опухоли в пределах волюжного с not юдующнм курсом 1\'н*вой 1ерании (Вербова ¡Т Н и coaei . 2002: Тотального \ иисния удастся достичь редко CK ¡учПис Э Л., 1488), цифры нос ^операционной leraibHocTn высоки и колебчкмея oi 14.2% до в мкисимоии oi

радикальноеIи оперативного вмешательства (Тиглнсв Г ( и соав* . 1988). Наиболее распространенной операцией явился нентрику югсритонеосюмия CPudens R Н 1981) Являясь инородным целом, ш)ты даю! мчою осложнений и быиро выходя1 из строя Осложнения, включая их обструкцию, гипердренирование и инфекцию, составляют, согласно данным Б II Симернипко! о (1989) и F Epstein (1985) до 45 - 47'> Перспскшвным в этом плане представ 1яетея новое направление r нейрохирургии, проведение операции - эндоскопической перфорации дна III жердочка, с целью создания вентрику'юциаерностоми и воссгановлспия нормальной ликвороцирГ'у 1яцпи (Меликян А Г 2002 Непомнящий В И и соав] 200? Симсрницкии ЬП и соавт. 2002) Однако, нерешенным оааётся ряд вопросов о ро .и эндоскопической йснтрикугсостомии в лечении опухо юй пипеальной области о возможных осложнениях, возникающих при проведении данной операции и их профилактике.

Цель исследования

У1учшигь результаты хирургического лечения внутричерепных кис! и закрытых гидроцефатий, обустовленных опухолями пипеальной области, за счет применения трансэндоскопических вмешательств.

Задачи исследования:

1 Усовершенствовать техникх оперативного ючения внуфимизговыч и ардхноида ?ьныч кист путем эндоскопической феиестрации и\ стеиол с созданием ликвороо!юна и же !\ ючковую сис1ему и ш в б.пашные циоерны (ликворошу н I ирующие операции)

2 Определит!. покиания для кистоцистериатымго и киствснгрикч 1ярного шутировани«

3 Выявим» возможные остожнения при операции «внутреннею» шунтирования, методику их предотвращения

4 Определить роль транон цоскопической вентрикулоциыерностомии в лечении опухолей пииеал!.ной области.

5. Оценить резулмаш применения видеоэндоскопической техники для лечения больных с опухолями пинеалъной области по сравнению с традиционными методами лечения

Научная новизиа

Обоснованы преимущества трансзндоскопического вмешательсгва при внутримозговых и ара.хноидатышх кистах по сравнению с традиционными оперативными вмешательствами Определена роть трансэндоскопической вентрикулоцистерностомии в течении опухолей пинеалъной обтасти с окклюзией ликворных пу1ей На основании полученного материала усовершенствован способ проведения трансэндоскопической вентрикулоцистерностомии третьего желудочка.

Практическая значимость

Установтено. что при внутримозговых и арахноидальных кистах, чакры|ых I идронефалиях мпоскон можп иснолыонап.ся к Ч рел-имах (ля

интраолерамионной диагностической видеоэндпскопии. проведения транс мдоскопических опера ¡ивных вмешательств и ки 1ео»ндоскопической ассистенции.

Доказано, что при опухолях пинеальной обпасти. сопровождающиеся обструктивной гидроцефапией, в С1адии суб- и чекомпенсации, иеобхочимо проводит', >н юсконичеекуго вентрику юнисгерностомию ПГ желудочка, как первый этап оперативного вмещате:гьст ва

Для предупреждения обратной» юка цереброспинальной жидкост и скопления се в субдуральном пространстве впервые предложено заканчивать операцию «поэтажным» герметичным {акрьиисм штрих-канала та*окомбом

Установлено, что трансэндоскопическое кисювентрикулярное и кистоциоернальное шунтирование ятяося более эффективным и мачотравчатичным методом лечения пациентов с арахноидальнычи и внутримозговыми кистами, чем традиционные методы

Положения, выносимые на защиту:

1. Внутреннее шунтирование с -»ндовидеомонигорингом при супратенториальных арахноидальных и ннутримозговых кистах является малофав.матичным и более эффективным, чем традиционные вмешательства.

2. При опухолях пинеалыюй области с окклюзией ликворпыч путей эндоскопическая ветрикулоцистерностомия III желудочка нозво 1яет восстановить ликвороциркуляцию, устранить внутричерепную гипертензию и icm самым подготовить пациента к последующему оперативному нмсшакльству, направленному на удаление новообразования.

3 Эндоскопическая вентрикулоиистерностомия Ш жет) дочка чв 1яется менее травматичным и экономически более вьиодным меюдом лечения по сравнению с имплантацией искусственных шунтов

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации '¡пложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Интенсивная медицинская помощь-Проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкии 2001), на Ш съезде нейрохирургов России (Санкт-Петербург, 2002), на Всероссийской научной-практической конференции «Настоящее и будущее технологичной медицины» (Ленинск -Кузнецкий, 2002), на областной на>чно-практической конференции «Новые методы диагностики лечения заболеваний и управления в медицине» (Новосибирск, 2003), на II Всероссийской научно-практической конференции «Интенсивная медицинская помощь' Проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий. 2004), на межрегиональной научно-практической конференции «Новые технологии в лечении опухолей центральной нервной системы-(Новосибирск, 2004).

ПУБЛИКАЦИИ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

По теме диссертации опубликовано 9 работ, получен патент на изобретение.

Результаты исследования используются в нейрохирургическом отделении ГУЗ ККБ, в Hefipoxupypi ическом отделении первой городской больницы Барнаула, в нейрохирургическом отделении НИИТО Новосибирска, в нейрохирургическом отделении Государственного научно - клинического центра охраны здоровья шахтеров (Ленинск - Кузнецкий), в нейрохирур! ическом отделении детской областной больницы Иркутска

CipyKfvpan обьем диссер<ации

Диссертация изложена на 120 араницах машинописною reKcia и состоит и i введения, 4 глав, заключения, выводов, праь гическич рекомендаций уназлетя литературы, который включает 88 paóoi отечественных и 57 иносфанных авторов Диссер1ация иллюстрирован,. 39 рисунками и 10 таблицами Работа выношена но п 1ану НИР Новосибирского научно-исследовательского института травматологии и ортпедии Федерального Агентства по здравоохранению и социа 1ьному развитию .Va roc Регистрации 01 20 0004114

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследование включает анализ ближайших и отдаленных результате лечения 94 нейрохирургических больных, оперированных с применением видеоэндоскопической техники и без ней Для видеоэндоскопических операций и интраоперационною эндовидеоконтроля использовались эндоскопическая стойка и жеакие эндоскопы фирмы «Aesculap» с манипуляционной i рубкой диаметром 6 мм, длиной 18 см и yi лами направления наблюдения 0°, 30° и 70 которые позволяки получать изображение с увеличением операционного ноля до 10-15 раз Эндоскопы с инструментальными каналами оснащены разнообразным набором микроинструментов и приспособлений фирмы <Aesculap». позволяющих проводить диссекциго, коагуляцию и осуществлять фснестрацию мембранозных стенок кист, а также взятие биопсийного материала. Кроме того, использованы диагностические трубки диаметром 4 мм с углами направления наблюдения 0° и 30°, эндовидеокамера «Aesculap», осветитель «Karl Stor/<> и видеомонитор «Sony Trinaron» Резутьгаты операции

фиксирование при помощи фото - и видеосъемки R работе исполыовачась классификация иптраоперационного эндовидеомониторинга. разработанная на кафедре нейрохирургии Военно-медицинской академии им СМ Кирова (Щербук Ю.Л , 1999). На .»rarie диагностики всем пациентам проводипось тщатечьное клинико-невро.югическое обследование, выполнялись КТ или МРТ степень расстройства сознания оценивалась по шкале ком Глазго, а неврологический статус - по шкале Карновского. По структуре больные распределялись следующим образом (рис I)

■ Опушли 1!и!1са.н.!1ии облает оперированные с использованием

ниови.к'о :V\!'H9

■ Ч радиционные нмешдтсль^тва

35 о Ьну гричерспньи. с\ пратснториа ilhljc кис гы/1 радиционная краниотомия - 25

Ш ГраНс>н.юско11имеское

кистпвентрику тарное, кжлоцистернальное шунтирование - 25

Рис 1 Структура пролеченных больных

Прооперировано 50 больных с внутримозговыми и арахноидальными кистами в возрасте от 1 до 30 лет 25 больных оперированы транондоскопическим методом и 25 путем традиционной краниотомии с широким иссечением с!енок кист и менингоэнцефалолизом А чакже 44 пациента с закрытой гидроцсфачией обусловленной опухолями пинеальнон области Средний возраст состави 1 29 лет, из них 9 больных оперированы с применением эндовидеотехпики и 35 проводились традиционные оперативные вмешательства Исходя из современной классификации вторичных,

приобретенных внуфимоиовых и арахноидалышх киек кошрая основана на их пиолопш. после шие подразделялись на следующие ¡рутил (иол 1)

Тай ища I

ВИДЫ ВНУТРИМОЗГОВЫХ И АРАХНОИДЛЛЬНЫХ КИСТ"

Количество больных

Виды кист

Транс шдоскопичсские онерат ивные вмешательст ва

Посттравматичсские

I ¡остгеморрагические

----(

Воспалительные

Неясной этиологии

Итого

25

Открытая краниотмня

10

25

Показанием к оперативному вмешательству служили общепринятые критерии-

• прогрессирование гипертензионпо - гидроцефального синдрома

• нарастание очаговой неврологической симптоматики

• дислокационные симптомы поражения ствола головного мозга Проводилось три вида шунтирования (табл. 2). Выбор шунтирования

зависел от чока.чизашш и вида кисты, внутримоз! овля или арахнои тальная

ВИДЫ ШУНТИРОВАНИЯ

Таб'шцо 2

Вид шунтирования Количество пациентов %

Кистовснтрикулярное Кистоцистернальное 14 ~ 8 56 " 32

Кис говентрикулоцистернальное ИТОГО ------- 3 25 12 100 _' . _ .

Пациенты, оперироианные с использованием эндоскопа, были выделены в основную группу и без использования эндоскопа - в группу сравнения

При внутримозговых кистах всегда фенестрировали стенку желудочка Доступ осуществляли через фрезевое 01версгис диаметром 25 мм, которое накладывалось в стороне от моторных зон Через введенный эндоскоп осматривали стенки полости кисты, которые представляю! собой мозговую ткань, выстланную арахноидальной оболочкой После тщательною осмотра кисты выбирали неваскулярнзированный участок мозга, наиболее приближенный к боковому желудочку и перфорировали его. Убедившись, что мы проникли в боковой желудочек, а это достигалось путем визуализации сосудистого сплетения, отверстие расширяли до диаметра не менее 10 мм

При арахноидальных кистах досту п был аналогичным. 11осле ревизии её полости выбирали участок, наиболее приближенный к базальным цистернам Вскрытие стенки арахноидальной кисты проводилось микроножницами на большом протяжении, так как она имеет 1енденцию к сжатию в процессе коагуляции В тех случаях, когда кисш были \nioi окамерными, рапелякмцие

их арахнончлльные мембраны иссекались на большом пртяжепии с образованием единой полости сообщающейся с боковым желудочком Кровотечение из мелких сосудов, как правит, прекращалось самопроизвольно или останавчивали с помощью диагермокоа!у 1яции

Пролечено 44 больных с опухолями шшеальной обтасги я окклюзией си [ьвиева водопровода У всех отмечалась воляпка же i> ючнов vkhi a III IV степени 15 пациентам проводились традиционные оперативные вмешательства' венфикулопернгонеальное игчз вентрикулоцистерна (ьное шунтирование, резекция опухолевого узла или химно-тучевая терапия (группа сравнения). 9 пациентов (основная ipyiina) были оперированы с использованием эндоскопа. Состояние больных основной i руины в 7 П7'\\ случаях расценивалось как субкомпенсированное и в 2 (23%J наблюдениях -декомпенсированное. Синдром внуфичерепной шпер/ензии прояв ¡я 1ся сильными головными болями, рвотой, отёком дисков зрительных нервов

Операции проводились в условиях общего обезболевания, с зндотрахеалыюй итубацией и управляемой вентитяциеи I олову пациента фиксировали в жесткой раме к операционному с юлу Месю для фефинапии выбиралось кпереди ог коронарного шва на 1,5-2 см и на 2см iaiеральнес от са1итальною шва. Ригидный манипуляционный эндоскоп вводился в передний рог правого бокового желудочка и. сориентировав его на расширенное межжелудочковое отверыие, фиксировался в этом положении с помощью механического направителя к операционному сточу Следует помнить, что активные угловые смещения эндоскопа, стоящего в желудочке, неизбежно травмируют вещество лобной доли. Это, в свою очередь, приводит к микрокровотечению по штрих-каналу в желудочек, нарушает прозрачность среды и существенно ухудшает условия проведения операции.

Известно, что даже такие современные диагностические методы, как компьютерная и магниторезонансная томография не всегда дают исчерпывающую информацию о i истосгруктуре опухоли, ее

i onoi рафоанаточических и сосудистых изаимоо!ношениях с окружающими сфукгурами мочи степень ингизивности Обьем же оперативною HMemaie.ihci ьа при ,аннои nariuoi ии в первую очередь зависш oi характера роста опухот я от стспспи се штазивноеги Отсучи вис я их шнных iiomiü всегда приводит к ошибке и определении степени оиерабе 'ьности опухощ и предприняли; оперативное вмешаге п.ство, чапран темное на радина плтое удаление объемного обраювания, может привесит к летальному исходу

я

Поэтому на нервом лапе проводилась диагностическая видеотндоскопическая ревизия III желудочка Эндоскоп ввочиг.ся в передний гидронефально

1

расширенный рог правого бокового желудочка, а затем через межжелудочковое отверстие в III желудочек Осуществлялась детальная эндоскопическая диа!Нос!ика образований Ш же ту дочка Определяйся характер огтухотеното узла, связь сю с сосудами, а иногда и вены Галена, с образованиями ствола юловною мола, cichok и дна Выявлялась степень прорастания опухо ти в окружающие образования мозга, оценивалась проходимость ситьвиева водопровода Для (того проводился осмотр опухоли по всему периметру, и выявлялось наличие арахноидальных ше ¡ей между опухотевой тканью и образованиями мозга При отсутствии этих щелей, а ¡начит высокой степени инвазивною роста, опухоль считалась неоперабельной. Убедившись, что опухоль неоперабельна, проводили од ко этанное оперативное вмешательство, направленное на восстановление ликворотока, с взятием биопсийного материала Д тя этою диагностический эндоскоп менялся на манипуляционный При продвижении эндоскопа в полость III желудочка, ориентирами являлись *

мамиллярные теш Спинка турецкою седла проминирует в желудочек и тоже легко различима. Перфорацию дна проводили по средней линии меж iy л ими 1

двумя ориентирами Образовавшееся отверстие расширяли с помощью баллон -катетера (катетер Фогарти) до размеров не менее 5-7 мм После этого обязательно ревизовали межножковую цистерну. Нередко межножковая мембрана состоит из нескольких птстков, часть которых окутывает ствол

основной и проксимальные отделы задних мозговых артерии Речизию межножковон цистерны осуществляли путем введения в нее манипутяпионного >ндоскопа В 304 сг>чаев, встречается дополнительная мембрана Лпллиеквиста, которую гакжс перфорировав После чего эндоскоп изв гскати до уровня межжетх'Дочкового отверстия и меняли "угон атаки" в направлении сичьвиева водопровода На экране монитора выяклятась опухолевая ткань бе< четких границ с мозговой тканью Биопсийными щипцами проводилось вп.ие матергыта для гиио юг ическот о исследования Незначительное кровотечение останавливалось самостоятечыю При необходимости пепо гьзовд щ диагермокоэ1уляциьэ

Штрих-ьанаг в веществе мозга образовавшийся после извлечения эндоскопа необходимо обязательно закрывать Иначе, через него произойдет ¡аброс и скопление ликвора в субдуральном пространстве что потребует дополнительного хирургического вмешательства Нами разработан способ профи тактики этого осложнения, а именно, поэтажная «пломбировка» штрих-кана/а тахокомбом Как швестно, тахокомб обладает выраженным адгезивным и гемосгатическим свойствами Пластина тахокомба, равная по длине Шфих каналу, сворачивается в виде трубки Вводится на всю глубину канала и прижимается герметично к его стенкам Второй этаж герметизирует канат на поверхности мозга Выкраивается пластина тахокомба и накладывается адгешвной частью на поверхность мозга, затем ушивается твердая мозговая оболочка. Дефект кости заполнялся костной стружкой с гемоетатическои губкой, швы на кожу

Если при эндоскопической ревизии III желудочка выяснялось, чю опухоль имеет четкие границы и не имеет обшей артериальной и венозной сети с веществом мозга, го операция была двухэтапной На первом этапе проводилась вентрику посточия дна III желудочка. Через 2-3 недеш нос ге того, как состояние больных компенсироватось. опухоль удалялась из субтенториатьно - супратенториального доступа.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Сегодняшний уровень развития эндоскопической техники открывает значительные перепек ¡ивы ,пя xnpypi ическою лечения по шетных вну фичерепных образований с минимальной гравмашзациеи вещее 1ва мозы, соз (ания оптимальных условий для эвакуации содержимого кии в естественные лнкворосодержащие прострлпива (желудочки и назальные циыерны юловною Молл). Транс эндоскопический меюд лечения данной патологии малотравмдтичен, практически не nací осложнении, экономичен, сокращает сроки лечения Создание соусшй между кистами и желудочками или базальными цистернами создаем ликворогок, приближающийся к фи!Ноло1ическому, позволяя включить содержимое кнег в общую яикаороциркуляцию Так, у всех больных epa-sy же иосне операции (1 - 2 су i ки) в lOO^t купировался синдром внутричерепной гипер1ензип, а не на 5-6-с, как в группе сравнения прекратилась рвота, значительно peíрессировалн или иронии ютовные бо ш, уменьшилась дислокация срединных структур юловною мозга Степень сознания но шкале План о в 90% случаев - ¡5 баллов и в 10% - 13-14 баллов. В труппе сравнения, где проводилась открытая краниотомия, в первые дни после операции в боп.шинстве случаев 70% (18) сохранялось повышенное внутричерепное давление, и степень сознания оценивалась в 52% (13) случаев 15 баллов и в 48% (12J - 13 - 14 баллов. Купирование синдрома внутричерепной шпергензии отмечено значшельно позже (6-8 сутки), чю объясняется расширенным и травматичным вмешательством на юловном мозге и, следова(ельно, ею oickom и набуханием. Все это потребовало дополнительной медикаментозной коррекции, проведения ежедневных разгрузочных спинномозговых пункций Через 2-3 недели после операции отмечался также значительно больший регресс очаговых неврологических симптомов (табл 3).

Таб ища 3

СРАВНИТЕЛЬНАЯ 0ЦП1КА НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ СИМПТОМОВ (КАТАМНЕЗ) 2.5 ГОДА

Основная группа

Симптомы

'-) пи припадки

Паре}

конечностей

N

12

П

Улучшение

! руппа сравнения

| Улучшение

11

N

Р±ш(%) I п : Р±т(<%)

I I

91,6+8,0* | 14

72.7+13,4''

50±13,4*

33,3+15.7>

различия динамики неврологических симптомов р < 0,05

В группе больных, где проводились трансэндоскопические вмешательства, урежение или исчезновение эпиприпадков отмечено в 91.6% случаев, а в группе сравнения в 50% Двигательная активность улучшилась в 2 раза по сравнению с больными, оперированными традиционными методами. Трансэндоскопическое шунтирование арахноидальных кист позволяет избежать операционного осложнения в виде образования эпи - субдуральных тема!ом

нередко возникающих при ыассичесной крлниоюмии, тк раз: ермеппация черепа не приводит к опорожнению ликворных пространств и "«надгнию» твердой мозговой обопочки, г ермегичносI ь легко восстанавливается путем закрытия дефекта пластиной тахокомба Наибольшие трудности в хирургическом аспекте представляют гигантские многокамерные внутримозтвые кисты к шнически проявляющиеся параааюшей очаговой, гииертензионной и дислокационной симптоматикой, а гакжс эписиндромом Особенностью лечения многокамерных посправматических кис! с незакрытым дефектом костей свода черепа и парастаюшен очаговой и гипергензионной симптоматикой, явтяется сочетание широкой краниотомии с эндоскопическим соединением кист в единую полость сообщающуюся с боковым желудочком Естественно, эти операции не являются грансэндоскопическими Но именно такой вариант явтяется оптимальным методом лечения, так как прямое иссечение кисты явилось бы крайне травматичным вследствие его большого объема, а кист оперит 01 шальное шунтирование не могло быть эффективным в связи с многокамерным строением последней

Эндоскопическая встприкулостомия 1 желудочка приобрела замешую популярность и счиоется операцией выбора в случаях с обструк1ивными формами гидроцефалии В качестве оснований для этою принято указывать на ее высокую эффективность и редкие осложнения, особенно, по сравнению с традиционными шунтирующими вмешательствами Проведенный нами анали; позволил сравнить и дополнить стратегию применения видеоэндоскопии в лечении опухолей пинеальной области У больных с опухолями пинеальной области с окклюзией сильвиева водопровода в первый же день после операции отмечалось улучшение состояния - практически полностью регрессировали симптомы внутричерепной гипертетии. Пипеоцитомы составили 55*^ и черс; 2-3 недели были удалены тотально а герминомы - 4Ч9г Этим больным в последующем была проведена химио-лучевая терапия (табл4) В послеоперационном периоде оцениваюсь сосшяние ликвороциркуляаии и

эффективность венгрикулонииерностомии по динамике клинических симптомов, а гак/к с провозились контрольные MPI При jtom 01мсчался феномен "flow void" в области вентрикулостомы, указывающий на ускоренный ток сквозь нес и турбулентно ликвора, и свидегельс1вуюшин о состоятетьносш произведенной вснтрикулостомии.

laó mua 4

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОПУХОЛЯМИ ПИНЕАЛЫЮЙ ОБЛАСТИ (ОСНОВНАЯ ГРУППА)

Число пациентов

Опухоли

N 9Í

Пинеоцитомы 5 55

Герминомы 4 45

ИТОГО 9 100

Послеоперационная летальность 0 0

По сообщениям ряда исследователей, при проведении вентрикулоиистерностомии могут наблюдаться осложнения в виде реактивного вентрикулита, рецидива окклюзии вентрикулопистерналыюго отверстия, субдурального скоппения цереброспинальной жидкости, эпидуральной гематомы Заброс и скопление цереброспинальной жидкости в субдуральное пространство по штрих - каналу, сформированному трубой эндоскопа, судя по литературным данным, встречается нередко. Как правило, в этой ситуации необходимо дополнительное хирургическое вмешательство дренирование гидромы пу|ем установки наружною дренажа Данное

осложнение объясняется гем, что резорбция цереброспинальной жидкости у больных с окклюзионной гидроцефалией снижена и требуется время на установтение равновесия чиквороциркуляции в новых условиях, ссндаршихся посзе вснтрикулоцнстерностомин Исследования показа ш что внутричерепное давление нормализуется при )Том не сра?у а как минимум неделю спустя Неоднократно стоакнувшнсь с подобным осложнением мы разработали и внедрили способ закрытия штрих - канала, котоый в да тьнейтеч пошостыо оправдан себя.

Следует отметить, что кчичическое улучшение г»с соответствовало данным КТ. Размеры желудочков в нос кооперационном периоде остаются прежними В последующем они уменьшаются, но и в поздние сроки (2-3 года) не восстанавливаю! свою обычную форму Отмечена закономерность, что чем старше больной и чем больше быт срок заболевания, тем медленнее уменьшается степень гидроцефалии. В группе сравнения у 20 (57.1%) пациентов состояние расценивалось как су б- и декомпенсированное и 15 Г42,9%) как компенсированное (таб>т5) Тактика оперативного лечения определялась общим состоянием больных При суб- и декомпенсированном состоянии на первом этапе проводитись ликворошунгируюшие операции, а затем через 3-4 недели но мере компенсирования общего состояния проводился второй этап - резекция опухолевого узла из супра -субтенториатьного доступа У 5 (14,2%) больных с опухолями растущими широким основанием из ствола мозга второй этап не проводился Три (8 5%) пациента погибли из-за несостоятельности и инфицирования дренажа У 12 был выполнен в юрой этап' у 8 опухоли бьпи удатены тотально, у 4 частично 15 пациентов оперированы одноэтапно- тотальная резекция проведена у 11. частичная у 4 Из 15 пациентов 2 умерло Послеоперационная легальность составила 14,2% (5).

Тшпмш 5

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОПУХОЛЯМИ ПИНЕАЛЫЮИ ОБЛАСТИ (ГРУППА СРАВНЕНИЯ)

Обьем оперативною вмсишсльст ва

Число нациежов

1—

N

-----

, Дв>хтгапное

| Ликворошун тирующие I операции

1

| Одноэтапное

!ИТОГО

I_______

; Послеоперационная I летальность

15

35

ч

"Тг9"

"¡4,2 ~42Я

14,2

По гистоструктуре значительно преобладали доброкачественные опухоли 24 больных (88,9%) (табл. 6)

Табчищ б

ГИСТОСТРУКТУРА ОПУХОЛЕЙ ПИНЕАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ (ГРУППА СРАВНЕНИЯ)

Гистострук |ура N | 1 %

Пинеоцитомы ]' 20 1 74,1

Астроцитома : з 11.1

Анаиласгическая асфоцитома 1 1 3,7

Эпендимома 1 1 1 3,7

Эпендимокарцинома . 1 7,4

ИТОГО 1 . . . | 27 21 100

Таким образом. основываясь на резулыатах исс 1едования, нами рлзрабоин алтригм лечения опухолей пинелльноп оСнааи с использованием ондовидеот ехники

шунтирование же i> дочковои системы у больных с опухолями пинеачыюй области поступающих в состоянии суб - и декомпенсации, яя шстся обязательной частью лечения Менее травматичным и более экономичным является проведение трапсэндоскопической вентрнкулоцистсрносгомин:

эндоскопическая ревизия Ш жетудочха с забором биопсийного материала позволяет определить тактику дальнейшего лечения.

а) при доброкачественных оп_\хо]ях после устранения синдрома внутричерепной гипертепзии i доводить их удаление супра

суб тент ориалыгым доступом;

б) при злокачественных опухолях ограничиться наложением вепгрикулоцис1ерностомы с дальнейшим проведением химио - лучевой терапии.

ВЫВОДЫ

) ■ Эндоскопическое кисговсшрикулярное или кистоцистернальпое шунтирование является малотравматнчным и более эффективным, чем традиционные, методом лечения, обеспечивающим быстрое восстановление ликворооттока, расправление мозговой ткани, устранение синдрома внутричерепной гипертензии и значшельный регресс неврологических симптомов.

2 У больных с опухолями пинеапьной области эндоскопическая ревизия III желудочка позволяет определиться в тактике лечения:

ограничиться ли проведением вентрикулоцистерностомии и забором опухолевого материала на биопсию с последующим проведением целенаправленной химио - лучевой терапии:

или провести двухэыпное оперативное вмешате 1ьсво. при Китором венгрик>лоцистерностомия является одним т способов копирования сии трома внутричерепной гипертензии для да тьнеишего уда тения опухо ш супра - субтенюриальным доступом 3 Эндоскопическая вентрикучоцистерпостомия III жечудочка является одним из мею юв течения опухочей пинеальной области е обструмитшой гидроцефл тиеи Она малотравматчна позволяет и {бежать установки инородных тел и связанного с ними компчекса проблем, характерных л тя ликворошун тирующих вмешательс тв

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I У больных с опухолями пинеальной области в стадии суб - н декомпенсации вешриь>лоцистерносгпмия III желудочка является первым этапом лечения необходимым для снижения внутричерепного давления Только после тою. как состояние больного скомпепсируется, можно переходить ко второму этапу удалению новообразования

2. При проведении вентрикулоцистерностомии III желудочка, во избежание обратного тока цереброспинальной жидкости и скопления ее в субдурачыюм просгр щсгве, необходимо оперативное вмешате тьство заканчивать «поэтажными герметичным закрытием штрих-канала тахокомбом

3 У пациентов с внутримозговыми кистами целесообразно проводить кистовснтрикулярное, а с арахноидачьными кистами - кистоцистернальное шунтирование

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАНЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

I Успешное течение больного с многокамерной хронической посггравматической внутримозговотт кистои меточом эндоскопическою

внутреннего шунтирования с одновременной крапиопластикой // Нейрохирургия - 2002 - № 2 - С 53 - 55 (соавт • До.таснко Д Л . Ракитных В Н.).

2 Эндоскопическое лечение кист юшвишо мо;га // Трети съезд нейрохирургов России - Санкг-Петербурт, 2002 ~ С 610 (соавт Долженко Д А Гавенк» В И )

3 Применение эндоскопа в 'течении кис г I шовного мозга Ч Актуальные вопросы современной медицины. - Новосибирск, 2002 - С 286 - 287 (соавт • Долженко Д А . Фонин В В., Стугтак В В , Кафанова М Ю )

4 Роль эндоскопа в лечении опухолей третьего же тудочка юювного мозта // Актуальные вопросы современной медицины - Новосибирск. 2002 -С. 328 - 329 (солвт : Долженко Д А , Ступак В Вд

5. Эн'ювидеоскопия в лечении ликворных кист юловиого мозга // Материалы Всероссийской научно - практической конференции «Настоящее и будущее технологической медицины» - Ленинск-Кузнецкий 2002 - С. 219 -220 (соавт • Долженко Д А , Фонин В. В , Кафанова М Ю , Ступак В В )

6 1 (ерспекгивы использования эндоскопа в лечении кист головного мозга // Актуальные вопросы неврологии - Новосибирск. 2002. - Г 85 - 86 (соавт • Долженко Д А ).

7 Эндоскопия в лечении кист головного мозга // Многопрофильная больница : проблемы и решения . материалы Всероссийской науч - практ конф . посвященной 10-летию Федерального Государственного ЛПУ «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров». - Ленинск - Кузнецкий. 2003. -С 169- 170 (соавт.: Савенко В. И.)

8 Диагностическая оперативная видеоэндоскопия в лечении опухолей I иинсааыюй области // Новые технологии в'лечении опухолей центральной

нервной системы ■ межрегиональная науч - практ конф - Новосибирск. 2004 -С. 16 - 18 (соавт • Долженко Д А.).

9 Вет рикулоцистерносюмия III ясчудочка - меточ течения онухо/ей шишкови той желеты // Итенсивная гючошь проб 1емы и решения материалы II Всероссийской науч - пракч конф - Ленинск - К\ шенкий. 2004 -С 175 - 176 (соавт ДолженкоД Л)

ИЮБРЕТЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИСХТРТЛЦИН

Способ внутреннего шупировгшия при окк но'.ионной гилропсф.пни наг 2234269 Рос Фечерация М- 2002113*89 чаявч 25 05 02 , опу.'г 20 08 2004 (соавт • Д Д. Долженко)

Сдало в набор 4 01 05 Подшк шо ь псчап 04 03 05 Формат 60x84/16 Бмчага офипмя 1 арииIура «Тайме» Нечль ршофзфическая Тирал ]00>кЛ Заказ 162 Псч л 1 00 Г093) Уч -им п I 00

Отп< читано 8 типографии «Аи-икки? (.границы 1 Варнау лр С оцца шиичиким 87 и I /факс 11*52) Я66 120

j

1

t

/

I

I

I

Í

I

!

) í

i

t I

!

i1

I

i \

I

р-5467

РНБ Русский фонд

2006-4 4075

Актуальность темы

Одним из основных путей совершенствования оперативного лечения поражений головного мозга является развитие минимально инвазивной видеоэндоскопической нейрохирургии, обеспечивающей расширение хирургической доступности патологических образований при существенном снижении травматичности вмешательства. (Данчин А.Г., 1998; Щербук Ю.А., 1999; Иова A.C. и соавт., 2002; Gaab M.R., 1997).

Улучшить результаты лечения можно за счет качественного и своевременно получаемого нейроизображения в момент проведения оперативного вмешательства. Иметь информацию о головном мозге в «настоящий момент», а не по «вчерашнему» нейроизображению значит уменьшить риск нейрохирургической ошибки (Кривошапкин A.JI., и соавт., 2002; Иова A.C. и соавт., 2004). Видеоэндоскопическая техника в руках хирурга является инструментом не только дающим эту информацию, но и позволяющим совершать хирургические манипуляции. Нейроэндоскопия - это методический принцип, включающий в себя: современные оптические технологии, микрохирургию и стереотаксис. Обеспечение обзора внутричерепных структур и оценка проводимых манипуляций за пределами прямой видимости через операционную рану под оптическим увеличением -существенные особенности оперативной нейроэндоскопии (Меликян А.Г. и соавт., 1997; Карахан В.Б., 1999; Суфианов A.A. и соавт., 2001; Щербук Ю.А. и соавт., 2001).

За последнее время в мировой хирургической практике накоплен большой опыт применения эндоскопических оперативных вмешательств. Однако в сравнении с успехами, достигнутыми в этом направлении в гинекологии и урологии, в нейрохирургии он очень мал. Нейроэндоскопия хорошо зарекомендовала себя при лечении окклюзионной гидроцефалии (Гренц Н.И. и соавт., 1979; Меликян А.Г. и соавт., 1997; Иова A.C. и соавт., 1998; Vries J.K., 1980).

Нейроэндоскопию можно использовать как основной вид вмешательства и как вспомогательный прием на этапах выполнения "открытых" микрохирургических операций (Щербук Ю.А., 1998; Карахан В.Б., 1999; Matula С., 1995). Использование видеоэндоскопии обеспечивает лучший обзор скрытых, но важных структур в глубине раны, без усиления ретракции мозга, без дополнительной резекции его участков и без расширения костного доступа. (Данчин А.Г., 1998;-Сергеев С.М. и соавт., 2004). Объединение на практике современных диагностических возможностей (KT и МРТ) с микрохирургической оперативной техникой и интраоперационным эндовидеоконтролем позволило реально улучшить результаты лечения больных. Но внедрение новых технологий обычно ставит немало вопросов, связанных с показаниями и противопоказаниями к их применению, оценкой результатов и сопоставлению их возможностей с традиционными приемами и методами. •

В последние годы в отечественной и зарубежной литературе появляются работы, посвященные нейроэндоскопическим вмешательствам на головном и спинном мозге, в которых недостаточно четко терминологически разделяются понятия: «оперативная нейроэндоскопия» и «эндоскопическая ассистенция» (Головко A.M. и соавт., 2001; Попов B.C. и соавт., 2001). Так, в этих случаях речь чаще идет о микрохирургических операциях и видеоэндоскопической ассистенции. В своих работах А.Г. Меликян (2002) подчеркивает, что показания к нейроэндоскопическим операциям значительно ограничены и большая часть вмешательств приходится на вентрикулостомию III желудочка.

Под «эндоскопической ассистенцией» подразумевается эндоскопическая поддержка традиционных микрохирургических вмешательств по поводу опухолей, сосудистых мальформаций головного мозга, остеохондрозе позвоночника и т.д. (Канно Т., 2002; Кандыба Д.В. и соавт., 2002).

Под «оперативной видеоэндоскопией» понимаются операции, проводимые через канал эндоскопа (трансэндоскопически). Таковыми являются эндоскопические интравентрикулярные операции, операции по поводу кист (Меликян А.Г., 2002; Суфианов A.A. и соавт., 2001).

Проведение «диагностической видеоэндоскопии» возможно только при наличии свободной полости. Данный метод позволяет при минимальной травматизации мозговой ткани визуализировать патологический процесс и определиться в тактике дальнейшего хирургического лечения.

Ю.А. Щербук (2001) считает, что интраоперационное применение — жестких эндоскопов увеличивает световую интенсивность при приближении к объекту. При этом достигается его детальная визуализация в позициях крупного плана и значительно расширяется угол осмотра. Эти преимущества интраоперационного эндоскопического видеоконтроля обеспечивают наибольшую эффективность при удалении патологического очага, максимальную безопасность для пациента и минимальную инвазивность вмешательства. Оптимальное сочетание современных технических возможностей и анатомических условий для их реализации создает предпосылки для значительно более широкого, чем ранее, использования диагностической и оперативной видеоэндоскопии как одного из самых эффективных минимально инвазивных методов в нейрохирургии. (Щербук АЛО. и соавт., 2002).

Специфические приемы видеоэндоскопии обеспечивают доступность глубинных нейроанатомических структур с достаточно большим обзором и внепроекционным подходом к ним через минимальный по размерам доступ. Данные литературы свидетельствуют о том, что еще далеко не полностью раскрыты возможности использования эндовидеотехники в лечении ряда заболеваний центральной и периферической нервной системы. Требуют глубокого изучения и совершенствования методы использования видеоэндоскопии при лечении внутримозговых и арахноидальных кист супратенториалыюй локализации

Литература и изложенные в ней взгляды на рациональную хирургическую тактику противоречивы. Большинство хирургов придерживается многолетней устоявшейся точки зрения - проведение краниотомии с широкой фенестрацией стенок кист. (Коновалов А.Н. и др., 1988, Hoffman H.J., 1982, Sato Н., 1991), но эта операция очень травматична и не всегда эффективна. В литературе последних лет появляются единичные сообщения о трансэндоскопическом лечении внутримозговых и арахноидальных кист. Метод малотравматичен, перспективен, но остается много вопросов требующих доработки.

Имеются различные способы лечения закрытых гидроцефалии. В основном — это ликворошунтирующис операции. Наиболее распространенной является вентрикулоперитонеостомия (Pudens R. Н., 1981). Являясь инородным телом, шунты дают много осложнений и быстро выходят из строя. Осложнения, включая их обструкцию, гипердренирование и инфекцию, составляют, согласно данным Б. П. Симерицкого (1989) и Epstein (1985) до 45 - 47%. Аналогичные данные, а именно, на высокий процент несостоятельности кистоперитониальных дренажей, указывают и другие исследователи (Brito Jose , et al , 1998/ Идеального шунта не существует и надо использовать все возможные способы, чтобы избежать шунтирующей операции. Перспективным в этом плане представляется новое направление в нейрохирургии, проведение операции - эндоскопической перфорации дна III желудочка, с целью создания вентрикулоцистерностомы и восстановления нормальной ликвороциркуляции. Данная методика успешно применяется в ряде клиник РФ (институт нейрохирургии им. H.H. Бурденко г. Москва, детская областная больница г.Иркутск, Краевая клиническая больница г. Барнаул). Однако нерешенными остаются вопросы о роли эндоскопической вентрикулостомии в лечении опухолей задних отделов III желудочка, о возможных осложнениях, возникающих при проведении данной операции и их профилактике.

Исходя из вышесказанного, нами сформулирована цель настоящей работы: улучшить результаты хирургического лечения внутричерепных кист и закрытых гидроцефалий, обусловленных опухолями пинеальной области, за счет применения трансэндоскопических вмешательств.

Задачи исследования:

1. Усовершенствовать технику оперативного лечения внутримозговых и арахноидальных кист путем эндоскопической фенестрации их стенок с созданием ликворооттока в желудочковую систему или в базальные цистерны (ликворошунтирующие операции).

2. Определить показания для кистоцистернального и кистовентрикулярного шунтирования.

3. Выявить возможные осложнения при операции «внутреннего» шунтирования, методику их предотвращения.

4. Определить роль трансэндоскопической вентрикулоцистерностомии в лечении опухолей пинеальной области.

5. Оценить результаты применения видеоэндоскопической техники для лечения больных с опухолями пинеальной области по сравнению с традиционными методами лечения.

Научная новизна

Обоснованы преимущества трансэндоскопического вмешательства при внутримозговых и арахноидальных кистах по сравнению с традиционными оперативными вмешательствами. Определена роль трансэндоскопической вентрикулоцистерностомии в лечении опухолей пинеальной области с окклюзией ликворных путей. На основании полученного материала усовершенствован способ проведения трансэндоскопической вентрикулоцистерностомии третьего желудочка.

Практическая значимость.

Установлено, что при внутримозговых и арахноидальных кистах, закрытых гидроцефалиях эндоскоп может использоваться в 3 режимах: для интраоперационной диагностической видеоэндоскопии, проведения трансэндоскопических оперативных вмешательств и видеоэндоскопической ассистенции.

Доказано, что при опухолях пинеальной области, сопровождающихся обструктивной гидроцефалией, в стадии суб- и декомпенсации, необходимо проводить эндоскопическую вентрикулоцистерностомию III желудочка, как первый этап оперативного вмешательства.

Для предупреждения обратного тока цереброспинальной жидкости и скопления ее в субдуральном пространстве, впервые предложено заканчивать операцию «поэтажным» герметичным закрытием штрих-канала тахокомбом.

Установлено, что трансэндоскопическое кистовентрикулярное и кистоцистернальное шунтирование является более эффективным и малотравматичным методом лечения пациентов с арахноидальными и внутримозговыми кистами, чем традиционные методы.

Положения, выносимые на защиту

1. Внутреннее шунтирование с эндовидеомониторингом при супратенториальных арахноидальных и внутримозговых кистах является малотравматичным и более эффективным, чем традиционные вмешательства.

2. При опухолях пинеальной области с окклюзией ликворных путей эндоскопическая вентрикулоцистерностомия III желудочка позволяет восстановить ликвороциркуляцию, устранить внутричерепную гипертензию и тем самым подготовить пациента к последующему оперативному вмешательству, направленному на удаление новообразования.

3. Эндоскопическая вентрикулоцистерностомия III желудочка является менее травматичным и экономически более выгодным методом лечения по сравнению с имплантацией искусственных шунтов.

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Интенсивная медицинская помощь: Проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2001), на III съезде нейрохирургов России (Санкт-Петербург, 2002), на Всероссийской научной-практической конференции «Настоящее и будущее технологичной медицины» (Ленинск -Кузнецкий, 2002), на областной научно-практической конференции «Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине» (Новосибирск, 2003), на II Всероссийской научно-практической конференции «Интенсивная медицинская помощь: Проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2004), на межрегиональной научно-практической конференции «Новые технологии в лечении опухолей центральной нервной системы» (Новосибирск, 2004).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 работ, получен патент на изобретение.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования используются в нейрохирургическом отделении ГУЗ ККБ, в нейрохирургическом отделении первой городской больницы Барнаула, в нейрохирургическом отделении НИИТО Новосибирска, в нейрохирургическом отделении Государственного научно - клинического центра охраны здоровья шахтеров (Ленинск — Кузнецкий), в нейрохирургическом отделении детской областной больницы Иркутстка.

12

ВЫВОДЫ

1. Эндоскопическое кистовентрикулярное или кистоцистернальное шунтирование является малотравматичным и более эффективным, чем традиционные, методом лечения, обеспечивающим быстрое восстановление ликворооттока, расправление мозговой ткани, устранение синдрома внутричерепной гипертензии и значительный регресс неврологических симптомов.

2. У больных с опухолями пинеальной области эндоскопическая ревизия III желудочка позволяет определиться в тактике лечения: ограничиться ли проведением вентрикулоцистерностомии и забором опухолевого материала на биопсию с последующим проведением целенаправленной химио - лучевой терапии; или провести двухэтапное оперативное вмешательство, при котором вентрикулоцистерностомия является одним из способов купирования синдрома внутричерепной гипертензии для дальнейшего удаления опухоли супра - субтенториальным доступом.

3. Эндоскопическая вентрикулоцистерностомия 3 желудочка является одним из методов лечения опухолей пинеальной области с обструктивной гидроцефалией. Она малотравматична, позволяет избежать установки инородных тел и связанного с ними комплекса проблем, характерных для ликворошунтирующих вмешательств.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с опухолями пинеальной области в стадии суб - и декомпенсации вентрикулоцистерностомия 3 желудочка является первым этапом лечения необходимым для снижения внутричерепного давления. Только после того, как состояние больного скомпенсируется, можно переходить ко второму этапу — удалению новообразования.

2. При проведении вентрикулоцистерностомии III желудочка, во избежание обратного тока цереброспинальной жидкости и скопления ее в субдуральном пространстве, необходимо оперативное вмешательство заканчивать «поэтажным» герметичным закрытием штрих-канала тахокомбом.

3. У пациентов с внутримозговыми кистами целесообразно проводить кисто-вентрикулярное, а с арахноидальными кистами - кисто-цистернальное шунтирование.