Автореферат и диссертация по медицине (14.01.18) на тему:Гибкая эндоскопия в хирургическом лечении спинальных арахноидитов и арахноидальных кист

005555721

На правах рукописи

Кащеев Алексей Алексеевич

ГИБКАЯ ЭНДОСКОПИЯ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ СПИНАЛЬНЫХ АРАХНОИДИТОВ И АРАХНОИДАЛЬНЫХ КИСТ

14.01.18- нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 7 НОЯ 2014

Москва - 2014

005555721

Работа выполнена в ФГБУ «Научный Центр Неврологии» РАМН

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Гуща Артем Олегович

Официальные оппоненты:

Евзиков Григорий Юльевич

Гринь Андрей Анатольевич

доктор медицинских наук,

клиника нервных болезней

им. А.Я. Кожевникова ГБОУ ВПО

«Первый МГМУ им. И.М. Сеченова»

Минздрава России,

руководитель нейрохирургического

отделения

доктор медицинских наук, ГБУ здравоохранения г. Москвы «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы», ведущий научный сотрудник отделения неотложной нейрохирургии

Ведущая организация: ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь имени академика H.H. Бурденко» Министерства обороны Российской Федерации.

Защита диссертации состоится « 23 » декабря 2014г. в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д001.025.01 при ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко» по адресу: 125047, г. Москва, ул. 4-ая Тверская-Ямская, д.16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко», а также на сайте http://www.nsi.ru

Автореферат разослан "_"_2014 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 001.025.01 доктор медицинских наук, профессор .

Черекаев Василий Алексеевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Точные сведения о частоте спинальных арахноидитов и арахноидальных кист в литературе отсутствуют. Тем не менее, по мнению Warnke JP, Tschabitscher M. с соавт. (2007), частота развития этих заболеваний может оказаться значительной за счет вторичного развития арахноидитов на фоне специфических и неспецифических инфекций центральной нервной системы и позвоночника. Кроме того, с каждым годом в мире неуклонно растет число оперативных вмешательств на позвоночнике и спинном мозге, увеличивается доля позвоночно-спинномозговых травм среди населения. Эти факторы также могут служить в роли пусковых механизмов спинального арахноидита и арахноидальных кист. Остается нерешенной проблема идиопатической сирингомиелии, заболеваемость которой, по мнению Klekamp J. и Samii M., может составлять до 1 на 20000 человек, а в качестве одной из возможных причин рассматривается адгезивный спинальный арахноидит.

Популяция пациентов со спинальными арахноидитами и арахноидальными кистами неоднородна, однако в ней высока доля больных с тяжелым неврологическим дефицитом, приводящим к инвалидизации, резко нарушающей их социально-бытовую адаптацию и трудоспособность.

В настоящее время единого подхода к хирургическому лечению пациентов со спинальными арахноидитами и арахноидальными кистами нет.

В 1930 г. Vincent с соавт. впервые предложили использовать для оперативного лечения арахноидальных спаек менингорадикулолиз и пластику ТМО. Для открытого хирургического лечения идиопатических кистозных и слипчивых процессов, приводивших к сирингомиелии, в разные годы применялся менингорадикулолиз, а также комбинированные методы -менингорадикулолиз, дополненный кистоперитонеальным,

люмбоперитонеальным и сирингоперитонеальным шунтированием,

сирингоцистерностомией и другими методами. Однако отмечено (Manchikanti L., Osenbach RK), что частота регресса симптоматики после шунтирующих вмешательств не превышает 45%; в то же время, существует значительный риск нарастания симптоматики.

Наибольший опыт хирургического лечения спинальных арахноидитов, арахноидальных кист и сирингомиелии, связанной с этими состояниями, обобщен Klekamp J, Samii М с соавт. в 1997-2002 гг. Они указывают, что операция должна быть направлена на причину патологического процесса, и выполнена как можно менее инвазивным образом.

Тем не менее, данные, приводящиеся Klekamp с соавт., свидетельствуют об удручающих результатах хирургического лечения. Так, при анализе 121 открытой операции (менингорадикулолиз) по поводу сирингомиелии, проведенных в двух клинических центрах США и Германии с 1976 г. по 1995 г., выяснилось, что частота рецидива спаек составляет 83% при диффузных арахноидитах и 45% - при ограниченных. При этом более половины рецидивов приходились на 1 год после проведенного вмешательства, а частота нарастания послеоперационной неврологической симптоматики составляла 17% и 22%, соответственно. Частота рецидива сирингомиелитических кист на фоне экстрамедуллярного спаечного процесса после ликворошунтирующих вмешательств составила для распространенных и локальных форм заболевания 92% и 100%, соответственно. Н. A. Wilkinson (2007) отмечает, что спустя 1 год после операции положительные результаты сохраняются только у 50% больных.

Высокая частота неуспешного хирургического лечения спинальных арахноидитов и кист обуславливает необходимость поиска новых минимально инвазивных методов помощи пациентам.

Текалоскопия (thecaloscopy) - это минимально инвазивная манипуляция, основанная на введении гибкого эндоскопа в дуральный мешок.

Первые экспериментальные работы по введению ригидного эндоскопа в субарахноидальное пространство были проведены Burman с соавт. в 1931 г.

Pool (США) в 1938 г. сообщил о группе пациентов, которым он производил диагностическую миелоскопию, однако использование эндоскопа большого диаметра (почти 8 мм) в значительной части случаев привело к нарастанию проводниковых расстройств и даже параплегии.

По морфометрическим данным Shimoji К. с соавт., для введения в субдуральное спинальное пространство эндоскоп должен обладать диаметром не более 4 мм, а для безопасных манипуляций диаметр должен быть еще меньше - 3 мм и менее. Такие ультратонкие эндоскопы начали появляться на рынке только в 1980-х гг.

Первым упоминанием о применении субарахноидальной эндоскопии в лечебных целях является статья Uchiyama с соавт. 1998 г. Авторы сообщили о 18 эндоскопических операциях, проведенных у пациентов в возрасте от 7 до 69 лет с 1987 г. с различными патологиями, включая кистозные и слипчивые процессы после позвоночно-спинномозговой травмы и корешковые болевые синдромы различного генеза. Части больных был успешно осуществлен эндоскопический адгезиолиз с применением эндоскопа толщиной 1,4 мм без использования манипуляционных инструментов.

Важным моментом в развитии технологии стал июнь 2001 г., когда Warnke JP, Tschabitscher M., Nobles A. (Клиника Парацельс, Цвиккау, Германия) опубликовали статью о применении ультратонкого эндоскопа в визуализации структур субарахноидального пространства поясничного отдела. Они впервые применили термин «текалоскопия» (thecaloscopy) в качестве названия гибкой эндоскопии субдурального пространства. Одновременно указанными авторами была создана Международная Исследовательская Группа Текалоскопии (International Study Group for Thecaloscopy).

На настоящий момент Warnke JP с соавт. и International Study Group for Thecaloscopy имеют наибольший опыт по клиническому применению текалоскопии в хирургическом лечении арахноидальных кист и спинальных арахноидитов (часто объединяемых термином «arachnopathies»). С 2001 г. по 2010 г. авторы опубликовали в общей сложности 5 статей, посвященных

экспериментальным и клиническим исследованиям гибкой эндоскопии. Они выделили и описали основные анатомические ориентиры и эндоскопическую картину спинального субарахноидального пространства, позиционировали метод как безопасный и обладающий высокими визуализационными возможностями. Авторы сообщают о 35 хирургических вмешательствах. При их выполнении применялся гибкий эндоскоп с рабочей поверхностью диаметром 2,8 мм производства Karl Storz Inc. Операции производились пациентам со спинальными арахноидитами и спинальными кистами различного генеза.

Warnke с соавт. добились успешного обзора структур субарахноидального пространства у всех 35 больных. Спектр вмешательств варьировал от диагностической эксплорации до разделения спаек под прямым контролем зрения. Серьезных интра- и послеоперационных осложнений зафиксировано не было; авторы отметили 1 случай менингита и несколько случаев развития постпункционной головной боли.

Uwe Мах Mauer с соавт. в 2011 г. представили результаты 31 текалоскопического вмешательства по поводу спинальных арахноидитов. В заключении авторы отметили, что частота клинически значимых рецидивов спаек в их группе составила 14% (срок наблюдения 2 года), а частота нарастания неврологического дефицита — 13%. Несмотря на ряд методологических ограничений (небольшая выборка), это исследование впервые поставило вопрос о преимуществе текалоскопического адгезиолиза перед микрохирургическим вмешательством.

Таким образом, текалоскопия представляет собой новейшую методику, мировой опыт практического использования которой до настоящего момента весьма ограничен, а описания в литературе единичны и в основном носят характер демонстраций клинических случаев и их небольших серий. Это обуславливает важность дальнейшего изучения текалоскопии.

Кроме того, практическая актуальность работы заключается в том, что она касается принципиально нового и малоисследованного метода гибкой

эндоскопии в спинальной хирургии. Любые новые знания в данной области позволят нам обобщить имеющиеся в настоящее время подходы, применить их практически, и, возможно, найти новые приложения этой технологии в лечении широкого спектра заболеваний и состояний.

Цель исследования: Описать в клиническом исследовании и внедрить в практику метод гибкой эндоскопии (текалоскопии) в хирургическом лечении спинальных арахноидитов и арахноидальных кист. Задачи исследования:

1) Описать неврологический и клинико-рентгенологический симптомокомплекс пациентов со спинальными арахноидитами и арахноидальными кистами.

2) Разработать показания и противопоказания к применению текалоскопии для хирургического лечения слипчивых и кистозных процессов в спинальном субарахноидальном пространстве.

3) Описать хирургическую технику текалоскопических вмешательств, особенности оперативного доступа, возможные проблемы и осложнения;

4) Оценить ранние и отсроченные результаты текалоскопических операций, эффективность и безопасность метода, провести сравнение результатов эндоскопических и открытых способов лечения.

5) Проанализировать возможности гибкой эндоскопии для видеоассистенции и хирургического лечения экстрамедуллярных объемных образований, эпидуральных спаечных процессов, хронических болевых синдромов.

Научная новизна

На основании методов исследования впервые в отечественной литературе разработана и подробно описана хирургическая техника гибкой эндоскопии спинального субарахноидального пространства (текалоскопия), предложены показания и противопоказания к лечению слипчивых (адгезивных) арахноидитов и арахноидальных кист с применением гибкой эндоскопии.

Произведена оценка безопасности и эффективности данной технологии, ее ранних и отсроченных результатов, а также возможностей и перспектив развития метода для инвазивной диагностики и лечения различных заболеваний и состояний в спинальной нейрохирургии.

Практическая значимость

В работе приведено подробное описание технического обеспечения, хирургической технологии и методологии текалоскопии, ее возможностей для инвазивной визуализации и хирургических манипуляций, эндоскопическая картина при различных патологических состояниях структур спинального субарахноидального пространства, возможные проблемы и осложнения метода.

Дана эпидемиологическая, клиническая и клинико-рентгенологическая характеристика исследуемой группы пациентов с адгезивными арахноидитами и арахноидальными кистами, приведен алгоритм дооперационного обследования, проанализирована частота и выраженность различных неврологических и МР-симптомов и синдромов, разработаны показания и противопоказания к применению гибкой эндоскопии для хирургического лечения данных нозологий.

Применение текалоскопии в хирургическом лечении пациентов исследуемой группы позволило снизить инвазивность хирургических операций, значимо уменьшить выраженность ведущих неврологических синдромов после операции, улучшить качество жизни больных в раннем и отсроченном периодах, способствовало ранней активизации пациентов и их социально-бытовой реабилитации.

Приведенный в исследовании опыт применения гибкой эндоскопии для инвазивной диагностики и хирургического лечения различных заболеваний и состояний в спинальной нейрохирургии свидетельствует о значительных перспективах практического применения технологии.

Методика текалоскопии, описанная в работе, может быть успешно внедрена во всех нейрохирургических стационарах, оснащенных аппаратурой и

инструментарием для фиброскопии или видеоэндоскопии, при условии адекватной подготовки оперирующего хирурга и операционной бригады.

Внедрение в практику

Результаты научной работы внедрены в практику нейрохирургического отделения ФГБУ «Научный Центр Неврологии» РАМН.

Апробация работы

Основные положения и результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на следующих всероссийских и международных научных мероприятиях: Международной Конференции Всемирной Федерации Нейрохирургических Обществ «International Conference on Recent Advantages in Neurotraumatology-2010», (Санкт-Петербург, 2010); III Всероссийской научно-практической конференции с международным участием с элементами научной школы для молодых ученых «Инновационные аспекты научно-исследовательских разработок в области вертебрологии, травматологии и ортопедии, нейрохирургии, нейроонкологии» («Цивьяновские чтения») (Новосибирск, 2010); X Юбилейной Научно-Практической Конференции «Поленовские чтения-2011» (Санкт-Петербург, 2011); Сибирском Международном Нейрохирургическом Форуме (Новосибирск, 2012); Международном Симпозиуме «Syringomyelia 2010 International Symposium» (Берлин, Германия, 2010); Международном Конгрессе «EANS Young Neurosurgeons СМЕ Meeting» (Инсбрук, Австрия, 2011); 14-м Европейском Нейрохирургическом Конгрессе «14th European Congress of Neurosurgery -EANS-2011» (Рим, Италия, 2011); Международном Симпозиуме «Syringomyelia 2013 International Symposium» (Сидней, Австралия, 2013); 15-м Всемирном Нейрохирургическом Конгрессе «15th WFNS World Congress of Neurosurgery» (Сеул, Южная Корея, 2013), на заседании проблемной комиссии нейрохирургического отделения ФГБУ «Научный Центр Неврологии» РАМН 02.06.2014 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, 5 из которых — в научных рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК («Вопросы нейрохирургии им. H.H. Бурденко», «Анналы клинической и экспериментальной неврологии», «Российский нейрохирургический журнал им. профессора А.Л. Поленова»),

По материалам диссертационной работы оформлен патент «Способ лечения спинальных арахноидитов и арахноидальных кист» (Гуща А.О., Кащеев A.A., Арестов С.О., 2013): заявка на изобретение № 2013126557 от 10.06.2013 находится на стадии экспертизы по существу.

Основные положения, выносимые на защиту:

1) Гибкая эндоскопия спинального субарахноидального пространства (текалоскопия) может эффективно применяться в спинальной нейрохирургии, в том числе для инвазивной визуализации и хирургического лечения больных со спинальными арахноидитами и арахноидальными кистами;

2) Применение гибкой эндоскопии в спинальной хирургии позволяет производить операции с минимальной травматичностью, уменьшать продолжительность вмешательств, объем доступа и интраоперационной кровопотери;

3) Ранние и отсроченные результаты текалоскопических вмешательств при спинальных арахноидитах и арахноидальных кистах демонстрируют преимущества эндоскопических вмешательств перед открытыми;

4) Возможности минимально инвазивной визуализации и хирургических манипуляций, обеспечиваемые текапоскопией, позволяют использовать данный метод при экстрамедуллярных объемных образованиях, эпидуральных спаечных процессах, хронических болевых синдромах.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 168 страницах машинописного текста, содержит введение, 5 глав, заключение, выводы, приложения и список

литературы. Работа иллюстрирована 78 таблицами и рисунками. Библиографический указатель содержит 77 источников, в том числе 29 отечественных, 48 - зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В клиническое исследование гибкой эндоскопии в хирургическом лечении спинальных арахноидитов и арахноидальных кист нами было включено 42 пациента, оперированных с ноября 2009 г. по май 2013 г. включительно. 33 из них было прооперировано в нейрохирургическом отделении ФГБУ «Научный Центр Неврологии» РАМН, 9 - в НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАМН. Каждый пациент перед проведением операции подписывал Форму заявления об информированном согласии и получал Информационный листок пациента о проведении оперативного вмешательства, утвержденные Локальным Этическим Комитетом ФГБУ «Научный Центр Неврологии» РАМН (протокол заседания Этического Комитета №12/12 от 10.10.2012 г.).

Из 42 пациентов 19 (45,2%) составили женщины, а 23 (54,8%) - мужчины (Рисунок 1). Возраст оперированных больных колебался от 22 до 69 лет; средний возраст равнялся примерно 47 годам (46,76 ± 12,51 лет).

Пол

■ Ж ■ W,

Рисунок 1. Распределение пациентов по полу

Срок от развития первых симптомов варьировал от 6 месяцев до 18 лет; средний срок от начала заболевания составил 4,7 лет (4,73 ± 3,8 лет).

Информация об этиологических факторах спинальных арахноидитов приведена на рисунке 2.

Этиология арахнодитов

Рисунок 2. Этиологические факторы арахноидитов в исследуемой популяции пациентов

Сбор жалоб и анамнеза, а также неврологический осмотр, проводился независимо двумя специалистами - нейрохирургом и неврологом. Оценка клинического состояния пациентов также осуществлялась при помощи шкал и опросников: выраженности болевого синдрома (визуально-аналоговая шкала (ВАШ) от 0 до 10 с оценкой среднесуточного уровня боли на момент опроса), двигательных нарушений (2 раздел Шкалы Ограничения Способностей J.F. Kurtzke (Incapacity Status Scale) - тест на прохождение расстояния в 50 метров [около 160 шагов]), чувствительных нарушений (ВАШ от 0 до 10 с оценкой среднесуточной выраженности онемения). Также проводилась оценка качества жизни больных (5-направленая оценка профиля здоровья с выражением результатов тестирования в виде единого цифрового значения (Балл Состояния Здоровья) по Европейскому Опроснику Качества Жизни EuroQol). Эти шкалы заполнялись пациентом при госпитализации, при выписке и через 12 месяцев после оперативного вмешательства.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы PASW Statistics 18. Уровень значимости (р) принимали равным 0,05 при всех сравнениях.

В качестве основного инструментального метода обследования пациентов нами применялось МРТ (индукция магнитного поля не менее 1,5 Тл), включая режим МР-миелографии, в том числе с ЗО-реконструкцией. При необходимости проводились также другие инструментальные и лабораторные методы исследования пациентов.

На основании клинико-неврологической картины заболевания, данных инструментальных и лабораторных исследований, мы разработали следующие показания и противопоказания к хирургическому лечению с применением технологии гибкой эндоскопии (текалоскопии).

Показания к применению:

Адгезивные спинальные арахноидиты и/или арахноидальные спинальные

|

кисты различного генеза, подтвержденные при МРТ, вызывающие проводниковую и/или корешковую симптоматику (имеющую причинно-следственную и топическую связь с результатами МРТ), которая стойко нарушает качество жизни пациента и не поддается консервативной терапии и реабилитационному лечению;

- Сирингомиелия и гидромиелия, связанные с адгезивными процессами в субарахноидальном пространстве спинного мозга;

- Посттравматические экстрамедуллярные интрадуральные и экстрадуральные кисты;

- Экстрамедуллярные объемные образования (биопсия и видеоассистенция при удалении).

Противопоказания к применению:

- Тяжелые соматические заболевания, обуславливающие высокий операционно-анестезиологический риск;

- Активный воспалительный процесс в оболочках спинного мозга или позвоночника (острый экссудативный арахноидит, гнойный эпидурит, спондилодисцит и т.д.), подтверждаемый клинико-лабораторными параметрами;

- Выраженные иммунодефицитные состояния, включая ВИЧ-инфекцию;

- Психические заболевания и состояния, препятствующие пониманию плана лечения;

Наличие выраженного и стабильного положительного эффекта от консервативного и реабилитационного лечения.

Техническое обеспечение метода текалоскопии

Для проведения хирургических вмешательств мы использовали гибкие эндоскопы производства компании Karl Storz (Германия). Гибкий нейроэндоскоп для проведения текалоскопии представляет собой устройство с «нулевой» оптикой (Рисунок 3). Диаметр рабочей поверхности с атравматичным концом составляет 2,8 мм, при этом она имеет источник света, видеокамеру для трансляции изображения или диодную оптическую систему, а также 1 рабочий канал диаметром 1,2 мм (Рисунок 4). Эндоскоп оснащен системой бесступенчатого отклонения на 270° (направления «вверх» и «вниз») (Рисунок 5). Длина двух возможных комплектаций эндоскопа составляет 40 см и 70 см.

Рисунок 3. Общий вид текалоскопа (фиброскопа)

Рисунок 4. Манипуляционные каналы текалоскопа (диаметр 1,2 мм)

Рисунок 5. Дистальный конец гибкого эндоскопа (видеоэндоскопа) и механизм бесступенчатого отклонения на 270°

Рабочий канал может использоваться для ирригации во время оперативного вмешательства, а также введения под контролем зрения манипуляционных инструментов, позволяющих разделять спайки и брать биопсию. Комплектация нейроэндоскопа включает в себя двое манипуляционных инструментов (биопсийных щипцов) длиной 100 мм и диаметром 1 мм с гибкими подвижными браншами (Рисунок 6 и рисунок 7).

Рисунок 6. Биопсийные щипцы для осуществления текапоскопических вмешательств (длина 100 мм, диаметр 1 мм)

ггх

Рисунок 7. Сравнительный размер манипуляционных инструментов и дистального конца текалоскопа (диаметр рабочей поверхности 2,8 мм, диаметр манипуляционных инструментов 1,2 мм)

В ходе исследования нами последовательно использовались два типа гибких эндоскопов: фиброскопы и гибкие нейровидеоэндоскопы («chip-on-the-tip»), оснащенные миниатюрной видеокамерой, совместимой с технологией IMAGE1 формата FULL-HD, а также интегрированным источником света LED. Важнейшими преимуществами последнего является высокое качество и четкость изображения с улучшенным разрешением деталей, а также автоматическая фокусировка и экспозиция (Рисунок 8, рисунок 9).

Рисунок 8. Изображение, получаемое при использовании фиброскопа. Справа -то же изображение в увеличенном формате: виден феномен «фасеточной визуализации»

Рисунок 9. Изображение, получаемое при использовании видеоэндоскопа с технологией «сЫр-опЧЬе-йр» (РЬЕХ-ХС). Справа - то же изображение в увеличенном формате: феномен «фасеточной визуализации» отсутствует

Хирургическая техника текалоскопических вмешательств

Текалоскопические вмешательства проводятся нами в положении пациента лежа на животе под эндотрахеальным наркозом. В качестве операционного доступа применяются ламинэктомия, интерламинэктомия или флавотомия. Перед текалоскопическим этапом операции возможно осуществление микрохирургической диссекции спаек, облегчающей введение гибкого эндоскопа (Рисунок 10, рисунок 11).

Рисунок 10. Данные МРТ-исследования: Протяженная экстрамедуллярная экстрадуральная посттравматическая киста на уровне ТЬ9-ТЫ1. Оперативный доступ осуществляется в месте наибольшего диаметра кисты (отмечено стрелкой)

Рисунок 11. Микрохирургическая диссекция спаек перед текалоскопическим этапом у той же пациентки (интраоперационное фото)

Мы выделяем следующие основные хирургические приемы вмешательств с применением текалоскопии:

1) Минимально инвазивная эндоскопическая визуализация. Текалоскопия позволяет достоверно убедиться в наличии тех или иных морфологических изменений (спайки, кисты и пр.) (Рисунок 12), ревизовать обширные пространства субарахноидального пространства по длиннику и поперечнику (Рисунок 13), уточнить топографический характер спаек и кист (Рисунок 14), протяженность, возможность и способ их эндоскопического или микрохирургического устранения.

Рисунок 12. Видеоэндоскопия. Дорсальное субдуральное пространство грудного отдела на уровне ТЫ0-ТЫ1. 1 - Арахноидальная оболочка; 2 -твердая мозговая оболочка; 3 - спинномозговой корешок; 4 - арахноидальная спайка; 5 - корешковая артерия (возможно, артерия Адамкевича)

Рисунок 13. Интраоперационная рентгенография. Стрелкой отмечен дистальный конец гибкого эндоскопа, находящийся в вентральном субарахноидальном пространстве

Рисунок 14. Видеоэндоскопия. Вентральное субарахноидальное пространство на уровне нижнегрудного отдела позвоночника. 1 - Арахноидальная киста (указана на МРТ стрелкой), 2 - спинномозговой корешок, 3 - твердая мозговая оболочка

2) Интратекальная декомпрессия. При помощи текалоскопии возможно минимально инвазивно осуществить манипуляции по устранению фиксации спинного мозга и его корешков спайками.

3) Эндоскопическая фенестрация. Манипуляции по восстановлению ликвороциркуляции (пассажа спинномозговой жидкости) сводятся к эндоскопическому бужированию субарахноидального и субдурального

пространств, т.е. к фенестрации стенок кист и спаек (Рисунок 15). Основной клинический смысл фенестрации сводится к устранению «масс-эффекта» и связанной с ним компрессионной неврологической симптоматики. Интратекальная декомпрессия и фенестрация спаек и кист могут производиться как в дорсальном, так и в вентральном отделах спинального субарахноидального пространства.

в г

Рисунок 15. Интраоперационное фото. Разделение арахноидальных спаек: а -Спайки, фиксирующие корешки спинного мозга; б - Захват спайки (биопсийные щипцы в разомкнутом виде); в - Интратекальная декомпрессия; г — Спайка фенестрирована.

4) Интрамедуллярная декомпрессия. При текалоскопии возможно минимально минимально инвазивное разделение спаек, формирующих сирингомиелитическую полость (Рисунок 16). Поскольку данный прием требует проведения миелотомии, он осуществляется только у ограниченной категории пациентов с напряженными сирингомиелитическими кистами, оказывающими выраженный масс-эффект.

Рисунок 16. МРТ и интраоперационное фото. Интрамедуллярная фиброскопия у пациентки с напряженной сирингомиелитической кистой. 1 - Спинной мозг, выстланный эпендимой; 2 - спайка центрального канала; 3 — расширенный центральный канал

5) Эндоскопическая видеоассистенция. В тех случаях, когда удаление кисты по тем или иным причинам производится микрохирургическим путем, текалоскопия позволяет уточнить интраоперационную тактику действий хирурга, увеличить их безопасность и снизить продолжительность операции.

6) Эндоскопическая биопсия. Текалоскопия позволяет производить минимально инвазивный забор образцов тканей для гистологического, иммуногистохимического и прочих исследований. Возможна биопсия спаек и кист для уточнения характера их структуры и происхождения, а также экстрамедуллярных опухолей.

Результаты исследования

При анализе симптоматики пациентов учитывались ведущие неврологические и совокупность признаков, выявляемых при MPT (МР-синдромы). Следует отметить, что у одного и того же пациента, учитывая полиморфность спинальных арахноидитов и кист, возможно сочетание нескольких или даже всех синдромов одной группы.

Частота встречаемости ведущих неврологических и MP-синдромов в исследуемой группе пациентов представлена на рисунках 17 и 18.

Неврологические синдромы

70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,(JU% 20,00% 10,00% 0,00%

I ■ ■ 111

5РЯД1

Корешков

ые синдромы

61,90%

Нейропоти ческий болевой синдром

42,90%

Спастическ ий

тетрапарез

или парапарез

38,10%

Проводник

овые нарушения поверхност

ний и глубокой чувствите...

50,00%

Нарушения функции тазовых органов

Си1 |Дромы нарушений ликвороци ркуляции

52,40%

42,90%

Рисунок 17. Частота встречаемости ведущих неврологических синдромов в исследуемой популяции пациентов

,00% ,00% ,00% .00% ,00% ,00% ,00% .00% 00%

11.1

I РЯД1

Экстрамеду/1

лярный интрадуральн ый кистозный и/или спаечный процесс

83,30%

Сирингомиел

ия и гидромиелия

50,00%

Миелопатия

Деформация контуров, атрофия вещества спинного мозга

26,20%

57,1

Экстрамедул лярный зкстрадураль ный кистозный процесс Сопутствующ ие МР-признаки

19,00% 19,00%

Рисунок 18. Частота встречаемости ведущих МР-синдромов в исследуемой популяции пациентов

Продолжительность хирургического вмешательства варьировала от 89 до 223 минут. Средняя продолжительность операции составила 133 ± 34 минут. Объем интраоперационной кровопотери варьировал от 60 мл до 210 мл; средний объем кровопотери составил 123,8 ± 40,8 мл.

Текалоскопическая визуализация оказалась возможной у 100% пациентов. Таким образом, мы можем констатировать, что технических и хирургических ограничений для обзора большого объема субарахноидальных пространств нами не было встречено ни в одном случае. Эндоскопическая фенестрация спаек и стенок арахноидальных кист, а также интратекальная декомпрессия осуществлялись в 88,1% и 85,7% вмешательств, соответственно. Практически постоянное использование данных оперативных приемов в нашей группе объясняется их большим значением для устранения ведущего патофизиологического механизма исследуемой нозологии - фиксации спинного мозга и его корешков, нарушений ликвороциркуляции (Рисунок 19).

,00% .00% ,00% ,00% ,00% ,00% ,00% ,00% .00% 00%

Экстрамедул

лярный интрадуральн ый кистозный и/или спаечный процесс

Сирингомиел

ия и гидромиелия

Миелопатия

Деформация контуров, атрофия вещества спинного мозга

Экстрамедул

лярный экстрэдурзль ный кистозный процесс

Сопутствующ ие МР-признаки

«Ряд1

83,30%

50,00%

26,20%

57,1

19,00%

19,00%

Рисунок 19. Частота применения основных приемов текалоскопических манипуляций во время оперативных вмешательств

Незначительные интраоперационные проблемы и трудности были встречены у 6 пациентов (14,2%). 3 из них составили невозможность проведения текалоскопа в тот или иной отдел спинального субарахноидального пространства в связи с высокой плотностью спаек. В этих случаях, во избежание нарастания неврологической симптоматики, мы ограничивали объем оперативного вмешательства, что позволяло также добиться хорошего клинического эффекта. Еще у 3 пациентов возникали интраоперационные кровотечения из сосудов арахноидальной оболочки на значительном удалении от места оперативного доступа. Во всех 3 случаях кровотечения были успешно остановлены длительной эндоскопической ирригацией сосуда физиологическим раствором. Необходимость конверсии в открытое вмешательство при этом отсутствовала.

Срок госпитализации больных после текалоскопических вмешательств варьировал от 5 до 21 дня, составив в среднем 8,02 ± 3,09 дней.

При оценке ВАШ боли у оперированных больных отмечено, что исходный уровень выраженности боли составил 3,86 ± 2,75 баллов. При

выписке данный показатель снизился до 2,5 ± 2,00, а через 12 месяцев он оказался 1,55 ± 1,48 (р < 0,05) (Рисунок 20).

3,857

2,5

1,548

ВАШ боли До операции ВАШ боли После ВАШ боли 12 месяцев операции

Рисунок 20. Оценка визуально-аналоговой шкалы выраженности болевого синдрома (средние значения, р < 0.05)

Также отмечалось снижение выраженности двигательной симптоматики. В соответствии с оценкой по Шкале Ограничения Возможностей, исходное значение данного параметра составило 1,38 ± 0,93, при выписке он составил 0,93 ± 0,67, через 12 месяцев - 0,595 ± 0,63 (р < 0,05) (Рисунок 21).

1,381

0,929

0,595

Шкала ограничения Шкала ограничения Шкала ограничения

способностей Куртцке, 2 способностей Куртцке, 2 способностей Куртцке, 2 раздел До операции раздел После операции раздел 12 месяцев

Рисунок 21. Оценка двигательных способностей по Шкале Ограничения Возможностей (средние значения, р < 0,05)

При анализе чувствительной сферы (ВАШ чувствительности) среднее значение при поступлении составило 4,5 ± 2,51, при выписке из стационара — 3,81 ± 2,52, через 12 месяцев после операции -2,59 ± 2,22 (р < 0,05) (Рисунок 22).

3,81

2,595

ВАШ чувствительных ВАШ чувствительных ВАШ чувствительных нарушений До операции нарушений После нарушений 12 месяцев операции ■ Ряд1

Рисунок 22. Оценка визуально-аналоговой шкалы выраженности чувствительных расстройств (средние значения, р < 0,05)

Наконец, при исследовании качества жизни по шкале Еиго-(Зо1-50 (Балл Состояния Здоровья) получены следующие сведения: среднее значение до операции - 0,513 ± 0,161, при выписке - 0,647 ± 0,148, через 12 месяцев - 0,738 ± 0,147 (р < 0,05) (Рисунок 23.).

Еии0-Цо1-50 До Е1ЖО-Цо|-50 После Е1№0-Цо1-50 12 операции операции месяцев

■ Ряд1

Рисунок 23. Оценка качества жизни по шкале Еиго-С>о1-50 (Балл Состояния Здоровья) (средние значения, р < 0,05).

Таким образом, при шкальной оценке неврологического статуса пациентов (выраженности болевого синдрома, чувствительных и двигательных расстройств), а также качества жизни, по всем четырем параметрам отмечено статистически значимое и достоверное (р < 0,05) снижение выраженности симптоматики и улучшение качества жизни.

Из 42 больных осложнения и неблагоприятные явления развились у пяти пациентов (11,9%); они включали 1 раневую ликворею, 1 рецидив спаечного процесса и 3 случая нарастания послеоперационной симптоматики. При этом стойкое нарастание неврологической симптоматики через 12 месяцев отмечалось только у 2 пациентов из этих пяти (4,76%). Таким образом, частота неблагоприятных явлений, осложнений и нарастания неврологической симптоматики в группе текалоскопических вмешательств оказалась значимо ниже, чем в группе открытых вмешательств, описанной Klekamp с соавт.

Следует отметить, что наши сведения в целом соответствуют данным зарубежных авторов о первых опытах применения текалоскопии. Так, частота осложнений рецидивов в группе Uwe Мах Mauer с соавт. после эндоскопического разделения спаек составила 14%, частота нарастания неврологического дефицита - 13%. Warnke с соавт. при анализе 35 эндоскопических операций у пациентов с арахноидитами и кистами также сообщают о сходных результатах.

Возможности гибкой эндоскопии в инвазивной диагностике и хирургическом лечении других состояний и заболеваний.

Текалоскопия использовалась нами у четырех пациентов с одиночными и множественными экстрамедуллярными опухолями в качестве метода видеоассистенции при микрохирургическом удалении объемного образования или образований (Рисунок 24). Кроме того, благодаря наличию манипуляционных инструментов (щипцов) у 2 пациентов из 4 производилась эндоскопическая биопсия опухоли.

Рисунок 24. MPT и интраоперационное фото. Текалоскопия у пациента с множественными экстрамедуллярными опухолями (нейрофиброматоз). Визуализируется объемное образование на уровне L4 (нейрофиброма). Хорошо заметны его полюса, анатомические взаимоотношения со спинномозговыми корешками, а также корешок, являющийся источником роста опухоли (отмечен стрелкой)

Эпидуроскопия - это метод минимально инвазивной визуализации и интервенционных вмешательств в спинальном эпидуральном пространстве с применением гибкого эндоскопа. Одним из значимых преимуществ эпидуроскопии является возможность ее проведения транскутанно, через hiatus sacralis, под местной анестезией. Мы использовали эпидуроскопию у пяти пациентов с рубцово-спаечными процессами в эпидуральном пространстве (3 -в отсроченном периоде после проведения оперативных вмешательств по поводу грыж межпозвонковых дисков и стенозов пояснично-крестцового отдела позвоночника, 2 - неясного генеза). У всех пациентов удалось достичь

качественной визуализации структур эпидурального пространства, а также произвести эндоскопическое бужирование спаек (Рисунок 25, рисунок 26).

Рисунок 25. Интраоперационное фото: эпидуроскопия у пациента с послеоперационным спаечным процессом. Слева: 1- Твердая мозговая оболочка; 2 - спайка эпидурального пространства, 3 - надкостница. Справа: зона фиброза в месте проводившейся ранее микрохирургической дискэктомии (отмечено стрелкой)

Рисунок 26. Интраоперационное фото: бужирование эпидуральных спаек биопсийными щипцами (слева, инструмент выделен стрелкой) и канал, образующийся после бужирования (справа)

Мы также использовали гибкую эндоскопию при установке систем хронической противоболевой эпидуральной стимуляции у трех пациентов с нейропатическими болевыми синдромами, обусловленными синдромом оперированного позвоночника на поясничном уровне. Целевой уровень установки электрода варьировал от ТЬ8-ТЬ9 до ТЫ2-Ы, точка введения

эндоскопа и электрода - от Ь3-Ь4 до Ы-Ь2, выше места произведенных ранее операций. Во всех трех случаях он был успешно проведен в дорсальное эпидуральное пространство, где под прямым контролем зрения по средней линии создавался канал для последующего введения электрода системы стимуляции. Это позволило нам разделить спайки, а, как следствие, облегчить и ускорить процедуру прецизионной установки электрода (Рисунок 27).

Рисунок 27. Интраоперационные рентгенограммы: эндоскопическая ассистенция при установке и коррекции положения 4-контактного электрода для хронической противоболевой стимуляции спинного мозга

Эти предварительные результаты говорят о больших потенциальных возможностях гибкой эндоскопии для инвазивной диагностики и лечения различной патологии в спинальной нейрохирургии.

ВЫВОДЫ

1) Клиническая картина спинальных арахноидитов и арахноидальных кист вариабельна и характеризуется сочетаниями нескольких синдромов у одного

30

пациента. Ведущими неврологическими проявлениями заболевания являются корешковые синдромы, нейропатические болевые синдромы, спастический пара- и тетрапарез, проводниковые нарушения поверхностной и глубокой чувствительности, нарушения функции тазовых органов, ликвородинамические нарушения.

2) Показания к текалоскопическим вмешательствам: адгезивные спинальные арахноидиты и/или арахноидальные спинальные кисты различного генеза, вызывающие проводниковую и/или корешковую симптоматику; сирингомиелия и гидромиелия, связанные с адгезивными процессами в спинальном субарахноидальном. Противопоказаниями являются: тяжелые соматические заболевания; активный воспалительный процесс в оболочках спинного мозга или позвоночнике; выраженные иммунодефицитные состояния; психические заболевания и состояния, препятствующие пониманию плана лечения; наличие выраженного и стабильного положительного эффекта от консервативного и реабилитационного лечения.

3) Техническими приемами текалоскопических вмешательств являются минимально инвазивная эндоскопическая визуализация, интратекальная декомпрессия, эндоскопическая фенестрация спаек и стенок кист, интрамедуллярная декомпрессия, видеоассистенация и эндоскопическая биопсия.

4) Текалоскопические вмешательства у пациентов со спинальными арахноидитами и арахноидальными кистами статистически значимо способствуют стойкому снижению болевого синдрома, выраженности чувствительной и двигательной симптоматики, достоверно улучшают качество жизни пациентов в раннем и отсроченном послеоперационном периоде. Текалоскопические вмешательства более эффективны и менее травматичны с точки зрения частоты развития осложнений, чем открытые операции.

5) Гибкая эндоскопия является эффективным методом видеоассистенции и биопсии при удалении экстрамедуллярных объемных образований, разделении

спаек и визуализации эпидурального пространства, ассистенции при установке систем хронической противоболевой стимуляции спинного мозга.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) При диагностике спинальных арахноидитов и арахноидальных кист следует учитывать значительную вариабельность их клинической и МР-картины. Выявляемость спинальных арахноидитов низка в связи с тем, что пациенты зачастую проходят диагностику и лечение по поводу нейроинфекционных, нейродегенеративных и пр. заболеваний. Наиболее информативным исследованием является МР-миелография.

2) Алгоритм диагностики спинальных арахноидитов предусматривает выявление характерного неврологического симптомокомплекса с обязательным подтверждением ликвородинамических нарушений при МРТ и МР-миелографии. При необходимости исключения нейродегенеративной, нейровоспалительной, нейрогенетической патологии следует проводить дополнительные обследования, включая люмбальную пункцию, нейрофизиологические исследования и пр., а также консультации смежных специалистов. При подтверждении спинального арахноидита методом выбора является проведение текалоскопического вмешательства.

3) Текалоскопические вмешательства должны проводиться только оперирующими хирургами, имеющими соответствующую подготовку и постоянную тренировку работы с гибкой эндоскопией.

4) Нейровидеоэндоскопы («chip-on-the-tip») обладают большей разрешающей способностью, чем фиброскопы, и могут рассматриваться как «золотой стандарт» для проведения текалоскопии.

5) При выборе места оперативного доступа возможны три базовые тактики: доступ над местом максимальной компрессии, в центральной части кисты либо ниже уровня конского хвоста. Последний вариант целесообразно применять при грубых диффузных спаечных процессах во избежание избыточной тракции спинного мозга и его корешков в месте введения эндоскопа.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВАШ - визуально-аналоговая шкала МРТ - магнитно-резонансная томография МР-миелография - магнитно-резонансная миелография MP-синдром - совокупность признаков, выявляемых при МРТ ТМО - твердая мозговая оболочка

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Кащеев A.A., Арестов С.О., Гуща А.О. Гибкая эндоскопия в хирургическом лечении спинальных адгезивных арахноидитов и арахноидальных кист. Вопросы нейрохирургии имени H.H. Бурденко 2013; 5: 44-55.

2. Кащеев A.A., Арестов С.О., Гуща А.О. Текалоскопия - новый минимально инвазивный метод в диагностике и лечении патологии спинного мозга. Анналы клинической и экспериментальной неврологии 2013; Т.7, №1: 31-38.

3. Гуща А.О., Шахнович А.Р., Кащеев A.A., Арестов С.О., Абузайд С.М. Новая миниинвазивная методика хирургического лечения аномалии Арнольда-Киари: экспериментально-клиническое исследование. Российский нейрохирургический журнал им. профессора АЛ. Поленова 2010; Т.2, №4: 23-28.

4. Арестов С.О., Гуща А.О., Кащеев A.A. Особенности техники и отдаленные результаты портальных эндоскопических вмешательств при грыжах межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника. Вопросы нейрохирургии имени H.H. Бурденко 2011; Т.75, №1: 27-33.

5. Семенов М.С., Гуща А.О., Арестов С.О., Кащеев A.A. Удаление эпидермоидной кисты левой височной области с применением методики гибкой эндоскопии. Российский нейрохирургический журнал им. профессора A.JI. Поленова 2013; Т.5, №3: 27-30.

6. Gushcha A, Shevelev I, Shahnovich A, Saphronov V, Kascheev A. Choosing the Surgical Approach in Cases of Spondylogenic Cervical Myelopathy. World Spinal Column Journal 2010; Vol. 1(3): 201-210.

7. Гуща А.О., Арестов С.О., Кащеев А.А. Кистозные и слипчивые спинальные арахноидиты: обзор клинико-морфологических форм, диагностики и методов лечения. Русский Медицинский Журнал 2013; Т. 20, №31: 1549-1551.

8. Кащеев А.А., Гуща А.О., Арестов С.О. Текалоскопия в хирургическом лечении патологических процессов арахноидальной оболочки спинного мозга. Сборник тезисов X Юбилейной Научно-Практической Конференции «Поленовские чтения-2011», Санкт-Петербург, 2011.

9. Kashcheev A, Goushcha A, Arestov S. Thecaloscopy in treatment of posttraumatic adhesive arachnoiditis. Сборник тезисов Международной Конференции Всемирной Федерации Нейрохирургических Обществ «International Conference on Recent Advantages inNeurotraumatology-2010», Санкт-Петербург, 2010.

10. Kashcheev A, Goushcha A, Arestov S. Prophylaxis of post-operative cerebrospinal fluid leak in spine neurosurgery. Сборник тезисов Международной Конференции Всемирной Федерации Нейрохирургических Обществ «International Conference on Recent Advantages in Neurotraumatology-2010», Санкт-Петербург, 2010.

11. Гуща A.O., Арестов С.О., Кащеев А.А. Опыт применения текалоскопии в хирургическом лечении посттравматических кист спинного мозга. Сборник тезисов III Всероссийской научно-практической конференции с международным участием с элементами научной школы для молодых ученых «Инновационные аспекты научно-исследовательских разработок в области вертебрологии, травматологии и ортопедии, нейрохирургии, нейроонкологии» («Цивьяновские чтения»), Новосибирск, 2010.

12. Кащеев А.А., Гуща А.О., Арестов С.О., Метелкина Л.П., Тюрников В.М., Галкин П.В., Процкий С.В. Интратекальные эндоскопические технологии в нейрохирургии. Сборник тезисов Сибирского Международного Нейрохирургического Форума, Новосибирск, 2012.

13. Kashcheev A, Goushcha A, Arestov S. Thecaloscopy in treatment of spinal arachnopathies. Materials of EANS Young Neurosurgeons CME Meeting, Innsbruck, Austria, 2011.

14. Goushcha A, Kashcheev A, Arestov S. Flexible endoscopy in surgical treatment of adhesive spinal arachnoiditis and arachnoid spinal cysts. Materials of 14th European Congress of Neurosurgery - EANS-2011, Rome, Italy, 2011.

15. Goushcha A, Arestov S, Kashcheev A. Thecaloscopy in treatment of adhesive spinal arachnoiditis and spinal arachnoid cysts. Materials of Syringomyelia 2010 International Symposium, Berlin, Germany, 2010.

16. Kashcheev A, Goushcha A, Arestov S. Thecaloscopy in treatment of spinal arachnopathies: experience of 32 surgical operations. Materials of Syringomyelia 2013 International Symposium, Sydney, Australia, 2013.

17. Arestov S, Goushcha A, Kashcheev A. Minimally invasive surgery for Chiari malformation. Materials of Syringomyelia 2013 International Symposium, Sydney, Australia, 2013.

18. Kashcheev A, Goushcha A, Arestov S. Thecaloscopy in treatment of spinal arachnopathies: experience of 32 surgical operations. Materials of 15th WFNS World Congress of Neurosurgery, Seoul, Southern Korea, 2013.

19. Патент: «Способ лечения спинальных арахноидитов и арахноидальных кист» (Гуща А.О., Кащеев А.А., Арестов С.О.): заявка на изобретение № 2013126557 от 10.06.2013 находится на стадии экспертизы по существу.

Заказ № 89-Р/10/2014 Подписано в печать 20.10.14 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,8

ООО "Цифровичок", г. Москва, Большой Чудов пер., д.5 тел. (495)649-83-30 -I' www.cfr.ru ; e-mail: zakpark@cfr.ru