Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Эндоскопический метод в лечении внутричерепных срединно-расположенных ликворных кист

Актуальность исследования.

Срединно-расположенные внутричерепные ликворные кисты являются заболеваниями системы ликворообращения [7] и составляют около 1% всех объемных процессов мозга нетравматического происхождения. В одних случаях - это кистозные образования, являющиеся следствием перинатальной патологии и отражающие приобретенные продуктивные постгеморрагические и/или постинфекционные изменения со стороны лептоменингса и эпендимы желудочков. В других случаях - это патология системы ликворообращения, возникшая в результате нарушения развития структур головного мозга [2, 6, 13, 14, 34, 41, 93, 97].

Несмотря на различия в происхождении, этим кистам присуще сравнительно "доброкачественное" течение [66]. Тем не менее, патологические особенности ликвороциркуляции, которые создаются вследствие асинхронии пульсации ликвора в полости кист и остальных ликворных пространствах с формированием «клапанного» механизма их разобщения и преходящей обструкцией, приводят к медленному и неуклонному увеличению объема кист с соответствующими очаговыми неврологическими симптомами [104]. С другой стороны, располагаясь на магистральных путях желудочковой ликвороциркуляции, кисты нередко вызывают окклюзию и гидроцефалию.

Изложенные в научной литературе взгляды на рациональную хирургическую тактику у подобных больных противоречивы. В одних случаях считается достаточным лечение только гидроцефалии, и поэтому, как правило, рекомендуется стандартная шунтирующая операция с отведением ликвора из желудочков мозга [8, 9].

В других работах, с учетом локального воздействия кистозного объема и компрессии мозга, обосновывается необходимость в краниотомии и широкой фенестрации стенок кист, или же, напротив, в кисты имплантируются традиционные или бесклапанные шунты для дренирования ликвора непосредственно из их полости [8, 9, 10]. При этом нередко приходится использовать усложненные многокомпонентные системы для дренирования ликвора из всех разобщенных полостей.

В ряде работ более эффективным, и, безусловно, менее инвазивным считают так называемое «внутреннее шунтирование», с перкутанным наложением кистовентрикулостом и/или кистоцистерностом, дополняя их по показаниям простой линейной экстракраниальной шунтирующей системой. Важно подчеркнуть, что у рассматриваемой категории больных такое внутреннее шунтирование, и в сочетании с экстракраниальным шунтом, и без него следует считать наиболее целесообразным. Внутреннее шунтирование направлено на восстановление физиологических путей ликвороциркуляции. Тем самым устраняется локальная компрессия срединных структур мозга, и облегчается его полноценное развитие и функция [20, 22, 27, 31, 34, 36, 60, 66, 67,68, 74, 87,93, 101, 107].

Современная эндоскопическая техника предоставляет уникальные возможности для малоинвазивногс обследования цистерн и желудочков мозга, а также для фенестрации стенок ликворных кист. В последние годы появился ряд сообщений с обнадеживающими результатами использования этой методики для лечения подобных больных [102, 103]. Тем не менее, большинство работ основано на опыте лечения единичных (по 5-7 случаев) и весьма разнородных больных, среди которых преобладают наблюдения с кистами средней черепной ямки. Отдаленные результаты после эндоскопических операций прослежены далеко не у всех больных, не вполне ясна тактика в случаях, когда эндоскопия сочетается с шунтирующей операцией или же произведена вслед за ней, не описаны "эндоскопическая" анатомия и техника этих вмешательств. Остается малоизученной патофизиология и гидродинамика расстройств желудочковой и внежелудочковой ликвороциркуляции у больных со срединно-расположенными ликворными кистами [20].

Между тем, именно эти данные могли бы стать объективной основой для обоснования хирургического лечения и выбора его вида. Методы исследования, необходимые для получения этого рода сведений, в последнее время существенно модернизировались [4]. Среди них следует упомянуть, прежде всего, МРТ, которую, в отличие от ранее применявшихся контрастных и радиоизотопных исследований, отличает неинвазивность и способность воссоздать объективную динамическую картину пульсирующего тока ликвора в областях интереса [12, 14, 17].

Цель исследования:

Улучшение результатов хирургического лечения больных со срединно-расположенными внутричерепными ликворными кистами.

Задачи исследования:

• разработать оптимальный комплекс диагностики срединных ликворных кист, сочетающий информативность с минимальной травматичностью;

• описать топографическую анатомию головного мозга при срединно-расположенных ликворных кистах (внутрижелудочковые кисты, супраселлярные арахноидальные кисты, кисты межжелудочковой перегородки, и т.д.) с учетом особенностей эндоскопического ракурса;

• отработать технику эндоскопической фенестрации срединных ликворных кист;

• изучить ближайшие и отдаленные результаты и осложнения после эндоскопических вмешательств;

• выработать показания и противопоказания к использованию эндоскопического метода в лечении больных с внутричерепными срединно-расположеными ликворными кистами.

Научная новизна

Впервые на материале сравнительно однородной серии больных со срединно-расположенными ликворными кистами мозга сформулированы принципы, определяющие тактику их лечения. Доказано, что использование эндоскопического метода позволяет с минимальной операционной травмой устранить нарушение ликвороциркуляции.

Показано, что при срединно-расположенных ликворных кистах сопровождающихся нарушениями процессов резорбции ликвора целесообразно выполнение «внутреннего шунтирования» в сочетании с установкой экстракраниальной шунтирующей системой с использованием для этих целей нейроэндоскопа.

Определены преимущества и ограничения эндоскопической техники в лечении срединных ликворных кист.

Практическая значимость

Работа имеет очевидное практическое значение для нейрохирургов. Сформулированы показания к применению эндоскопической техники при хирургических вмешательствах по поводу срединно-расположенных внутричерепных ликворных кист, позволяющих сочетать эффективность с минимальной операционной травмой.

Практическая значимость заключается в определении оптимального алгоритма хирургического лечения срединно-расположенных ликворных кист. Произведенное первым этапом «внутреннее шунтирование» устраняет окклюзию и приводит к нормализации ликвороциркуляции. В случаях, где механической обструкции ликворопроводящих путей сопутствует расстройство резорбции ликвора, вторым этапом показана установка экстракраниальной шунтирующей системы.

выводы

1. Срединно-расположенные ликворные кисты встречаются сравнительно редко, и наблюдается, в основном в детском возрасте. В своем большинстве - это частично или полностью изолированные цистерны мозга. Заметно меньшую долю составляют кистозные камеры, которые сформированы внутрижелудочковыми структурами или представляют собой результат нарушения развития желудочковой системы и субарахноидального пространства мозга.

2. В клинической картине у больных со срединно-расположенными ликворными кистами всегда можно выделить общемозговые и очаговые нарушения. Очаговые симптомы, как правило, связаны с происхождением и локализацией кист и отражают направление их роста. По сравнению с гипертензионными симптомами, которые обычно ярко выражены, очаговые неврологические расстройства протекают мягче, могут носить преходящий характер и подчас недооцениваются. Тем не менее, естественное течение заболевания в целом неуклонно прогрессирующее.

3. В обследовании больных со срединно-расположенными ликворными кистами методом выбора является МРТ. МРТ-цистернография дает возможность получать изображение пульсационной ликворной волны, а фазово-контрастное МРТ с кардиосинхронизацией предоставляет уникальную возможность неинвазивного изучения ликвороциркуляции.

4. Располагаясь, в основном, в проекции III желудочка или же рядом с ним, срединно-расположенные ликворные кисты рано или поздно приводят к окклюзии и внутричерепной гипертензии. В таких случаях вполне достаточно осуществить так называемое «внутреннее шунтирование» путем эндоскопической фенестрации стенок кист для их анастомоза с естественными ликворными пространствами.

5. Гидроцефалия, которая почти всегда имеется у больных со срединно-расположенными ликворными кистами, облегчает ориентацию и манипулирование сквозь эндоскоп. В небольшой части случаев, в которых вентрикуломегалия незначительна, ориентация в узких желудочках настолько затруднена, что это может стать причиной серьезных осложнений. В подобных ситуациях необходима стереотаксическая навигация.

6. «Внутреннее шунтирование» путем эндоскопической фенестрации у больных с кистами III желудочка, и с супраселлярными арахноидальными кистами, а также в случаях с кистами межжелудочковой перегородки эффективна более чем в 80% наблюдений, с отчетливым регрессом симптомов и устойчиво функционирующими анастомозами.

7. У больных с гигантскими арахноидальными кистами четверохолмной и охватывающей цистерн, и у пациентов с кистами межполушарной щели также вначале предпочтительна эндоскопическая кисго-вентрикуло-цистерностомия. По показаниям, в случаях, когда имеются сопутствующие расстройства резорбции, эндоскопическую операцию следует дополнить имплантацией шунтирующей системы.

8. Ближайшие и отдаленные результаты эндоскопической фенестрации стенок срединно-расположенных ликворных кист и их внутреннего дренирования дают основания для того, чтобы рекомендовать этот метод и в качестве самостоятельной операции, и перед имплантацией шунтирующей системы.

- 126-ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Традиционно считается, что срединно-расположенные внутричерепные ликворные кисты - сравнительно нечастая патология и составляет менее 1 % всех нетравматических доброкачественных объемных процессов мозга.

Необходимо отметить, что анатомически и морфологически эти состояния неоднородны. Речь идет о строении их стенок и, следовательно, об их происхождении. Большая часть таких больных имеет кисты, стенками которых является именно паутинная оболочка. В других случаях обнаруживаются так называемые эпендимарные кисты, которые получили свое название из-за эпендимарной выстилки их стенок. Сюда относят кисты полости прозрачной перегородки и полости Верге. К третьей группе относят больных с кистами, которые располагаются субэпендимарно, в паренхиме мозга, и их стенками соответственно является мозговая ткань.

В последнее десятилетие возрос интерес к пренатальной диагностике. В настоящее время возможности диагностического комплекса позволяют проводить исследование не только в постнатальном периоде, по факту заболевания ребенка, но и отслеживать развитие плода и его патологию. Данные, полученные при таких исследованиях, чрезвычайно интересны и, если и не объясняют полностью все вопросы патогенеза и этиологии, внутричерепных ликворных кист, то, по крайней мере, помогают по-новому рассмотреть их.

Следует, по-видимому, признать, что в большинстве случаев патогенез арахноидальных кист прямо связан с закладкой и эволюцией пиа-арахноидальной оболочки. Как известно, в норме эта структура представляет собой субстанцию с сетчатым строением и легко проходима. Ее фиброзное изменение и продуктивное утолщение, что, как правило, приходится видеть после воспалительных процессов или кровоизлияний, с очевидной неизбежностью должны привести к нарушению процесса формирования субарахноидального пространства у плода. Следует полагать, что срок после гестации и распространенность патологического воздействия определяют, какая будет форма кистообразования, и в какой степени это затронет развитие плода в целом.

В норме субарахноидальное пространство дифференцировано на 3 системы - цистерны, ликвороносные каналы и субарахноидальные ячеи, каждая из которых имеет свою систему трабекул и перегородок, которые задерживают и, по всей вероятности, перенаправляют ликвор, перемещающийся по щелям между р1а и паутинной оболочкой. Рубцово-спаечные процессы ведут к их утолщение и образованию своего рода "клапанов", которые, в конце концов, приводят к отграничению того или иного участка субарахноидального пространства и его увеличению. Таков сценарий образования арахноидальных кист в проекции базальных цистерн и в области охватывающей и четверохолмной цистерны. Понятно, что для образования такого рода кист требуется уже сформировавшееся субарахноидальное пространство, т.е., в сроки как минимум после 2 триместра внутриутробного развития. Описанная цепь событий наблюдается и позже, в том числе, перинатально. Об этом говорят анамнестические данные у большинства наших пациентов.

По-видимому, имеется разница между такими "субарахноидальными" кистами, которые представляют собой частично или полностью отшнурованный сегмент субарахноидального пространства, от "интраарахноидальных" кист, описанных Ие^асЬагу [100]. Первые располагаются обычно в области какой-либо цистерны, но могут встречаться и любом другом участке (например, на поверхности мозга) и могут быть множественными. Вторые выявляются, как правило, в области Сильвиевой щели и весьма нередко сочетаются с гипоплазией (не сдавлением!) височной доли и с нарушением развития костей основания черепа в области крыльев основной кости и крыши орбиты. Другой разновидностью "интраарахноидальных" кист являются, по-видимому, кисты межполушарной щели, которые сочетаются с такими пороками, как агенезия мозолистого тела. Морфологически их стенки повторяют строение арахноидальной оболочки, хотя должно быть ясно, что в их происхождении тем или иным образом принимают участие листки tela chorioidea третьего желудочка.

В литературе можно встретить разнообразные точки зрения на патогенез кист полости межжелудочковой перегородки, но они весьма противоречивы. Анализ собственных наблюдений и данные ликвородинамических исследований, позволяют нам высказать следующую гипотезу.

В норме у людей с прозрачной перегородкой третьего типа по классификации Liss и Mervis (т.е., с перегородкой в виде двух листков, которые ограничивают различимую полость) в диастолу краниально направленный поток ликвора устремляется из водопровода через полость третьего желудочка в полость прозрачной перегородки, а в систолу - в обратном направлении.

При повышении внутричерепного давления амплитуда такой пульсации ликвора закономерно возрастает, и поток ликвора действует по принципу "водяного молотка". Понятие "водяного молотка" ввел Bering (1962). Он рассматривал артериальную пульсацию сосудистого сплетения как фактор в механизме расширения желудочков.

Значение этого фактора подтвердилось в эксперименте на ягнятах, у которых дилатация желудочков вызывалась введением туда баллончика, в котором создавали пульсирующее гидростатическое давление, следя за тем, чтобы, с одной стороны, оно не превышало нормальных цифр ВЧД, а с другой - чтобы этот баллончик не вызывал окклюзии. (Di Rocco С., Pettorossi V.E., Cardarelli М. и др. 1978) (17)

Таким образом, при сохраняющейся ликворной гипертензии происходит постоянное движение ликвора с высокой амплитудой. Будучи многократно повторенными, в такт с сердечными сокращениями эти пульсирующие токи ликвора приводят к дилатации полости прозрачной перегородки без клапанного механизма, который нередко предполагают в качестве причины их появления и увеличения.

- 129В норме, даже, если полость прозрачной перегородки оформлена морфологически и различима на ГЛРТ, ликвороток в ней и в желудочках сбалансирован. Минимальная черепно-мозговая травма, инфекции, кровоизлияния могут являться теми пусковыми механизмами, которые приводят к расширению полости прозрачной перегородки, так как приводят к повышению внутричерепного давления.

Поэтому мы считаем, что повышение ликворного давления в желудочках мозга у этих больных является не следствием, а одним из факторов, которые приводят к увеличению кисты. В этом плане не лишены интереса данные массового обследования профессиональных боксеров, которое показало, что кисты полости прозрачной перегородки при систематических занятий боксом встречаются чаще, чем в популяции.

Впрочем, это предположение требует дальнейшего изучения и уточнения. По данным литературы, и, исходя из наших исследований, вышеизложенный механизм развития и прогрессирования кист полости прозрачной перегородки, видимо, не уникален.

Увеличение полости прозрачной перегородки может наступить у больных с окклюзионной гидроцефалией постгеморрагического или инфекционного генеза на фоне установки вентрикулоперитониального шунта.

Мы полагаем, что в таких случаях возникает "градиент давления" между разобщенными полостями с ликвором. Постоянный отток и дренирование ликвора по шунту приводит к снижению давления в желудочковой системе мозга, стенки желудочков спадаются, при этом на короткий промежуток-времени, в диастолу, создается отрицательное давление в полости прозрачной перегородки, что способствует более активному поступлению ликвора в полость и кавитации.

Несмотря на различия в происхождении, всем внутричерепным срединно-расположенным ликворным кистам присуще сравнительно медленное и "доброкачественное" течение.

Патологические особенности ликвороциркуляции, которые создаются вследствие асинхронии пульсации в полости кист и остальных ликворных пространствах с формированием «клапанного» механизма их сообщения и преходящей обструкцией, также способствуют экспансивному увеличению объема этих мальформаций, что, в свою очередь, рано или поздно приводит к появлению очаговых неврологических симптомов.

Особенности клинического течения у больных со срединными ликворными кистами обусловлены их локализацией. Срединно-расположенные внутричерепные ликворные кисты располагаются в непосредственной близости к диэнцефальным, стволовым структурам мозга и ликворным путям, и вследствие этого чаще всего сопровождаются окклюзией и выраженным гипертензионно-гидроцефальным синдромом, симптомами поражения оральных отделов ствола головного мозга, диэнцефальными и мозжечковыми симптомами.

В клиническом течении внутричерепных срединных ликворных кист следует отметить различия между кистами полости прозрачной перегородки и кистами другой локализации (супраселлярные, полости уеП ¡тегровШ, четверохолмной цистерны, сосудистого сплетения третьего желудочка, межполушарной щели, охватывающей цистерны).

При кистах полости прозрачной перегородки очаговые симптомы, связанные с воздействием кисты на структуры переднего гипоталамуса, превалируют над проявлениями гипертензионно-гидроцефального синдрома. Последний может быть незначительно выраженным и является не сколько следствием, сколько одним из факторов развития кисты. Выраженность же очаговой симптоматики обусловлена расположением кисты в непосредственной близости от структур так называемого "гипоталамосептального треугольника", и даже незначительное увеличение размеров полости кисты приводит к раздражению окружающих ее структур мозга.

Все остальные кисты срединной локализации, как правило, имеют довольно значительные размеры и, располагаясь в непосредственной близости от ликворных путей, проявляются бурной симптоматикой гипертензионно-гидроцефального синдрома, тогда как симптомы поражения оральных отделов ствола мозга, диэнцефальные или мозжечковые симптомы отходят на второй план.

Эти различия должны учитываться при определении показаний к хирургическому лечению и выборе вида вмешательства. "Смазанность" гипертензии у больных с кистами полости прозрачной перегородки не должна останавливать хирурга, так как основными признаками болезни при этой форме кист является, очаговая, хотя и иногда мягко проявляющаяся, симптоматика.

Течение заболевания в таких случаях носит, в целом, прогрессирующий характер. Очаговые симптомы становятся более выраженными и если в начале заболевания они носили преходящий характер, то со временем становятся более постоянными.

С хирургической точки зрения, для определения типа хирургического вмешательства, важно разделение ликворных кист по их взаимоотношению с желудочками головного мозга и ликворными цистернами. Кисты, исходящие из цистернальных пространств «физиологичнее» дренировать в ликворные цистерны, так как это восстанавливает нормальное движение ликвора по ликворонесущим пространствам. Кисты, возникшие из структур мозга (полость прозрачной перегородки и полость Верге), лучше соединять с боковыми желудочками головного мозга, так как наличие свободного сообщения с вентрикулярной системой ослабляет эффект "водяного молотка» и разрывает патогенетическую цепь событий, приводящих к клинике.

Долгое время эталоном в обследовании больных с внутричерепными кистами считалась КТ. Литература и наши данные показывают, что компьютерная томография действительно позволяет улучшить раннюю диагностику и дает возможность осуществлять динамический контроль в послеоперационном периоде. Этот метод позволяет так же судить о состоянии желудочков головного мозга, об их расширении, компрессии, дислокации. В свою очередь, КТ цистернография (КТЦГ) позволяет разобраться, сообщается ли киста с подпаутинным пространством и, например, дифференцировать широкий третий желудочек с кис i ой, которая расположена в его просвете или оттесняющей и сдавливающей его.

В настоящее время МРТ заняла лидирующие позиции в нейровизуализации, и это положение распространяется и на больных с внутричерепными ликворными кистами. Магнитно-резонансная томография позволяет визуализировать структуры головного мозга на основе измерения MP сигнала от них. Этот метод не имеет ограничений в выборе плоскости исследования, и позволяет получать изображения в любой проекции, которая необходима для наилучшей визуализации патологического процесса. Это особенно важно для изучения взаимоотношений между полостью кисты и ликворопроводящей системой головного мозга.

МРТ имеет большой спектр дифференциально-диагностических методик: Tl, Т2, Flair - последовательности, МР-цистернографии и фазо-контрастное МРТ с кардиосинхронизацией (ФКМРТ). Т1 и Т2 последовательности позволяют оценить детали анатомического строения кисты, ее содержимое и взаимоотношение с окружающими структурами головного мозга. В Т1 последовательности содержимое кист имеет гипоинтенсивный сигнал изоинтенсивный ликвору. Яркий сигнал (гиперинтенсивный) в полости кист, при проведении МРТ в Т1 последовательности, говорит о наличии продуктов биодеградации гемоглобина и свидетельствует о кровоизлиянии в кистозную полость. В Т2 последовательности содержимое кист также изоинтенсивно ликвору, но имеет гиперинтенсивный сигнал. МРТ-цистернография демонстративна для оценки проходимости водопровода мозга и отслеживания ликворотока по анастомозам в стенках кист. ФКМРТ с кардиосинхронизацией позволяет получить изображение движущегося ликвора в разные фазы сердечного цикла: во время систолы сигнал от потока ликвора высокий, во время диастолы - низкий. С помощью ФКМРТ можно судить о скорости и направлении тока ликвора, что позволяет обосновать патогенетическое лечение.

В настоящее время МРТ следует считать наиболее информативным и достоверным методом исследования при срединно-расположенных ликворных кистах, позволяющим определять топику поражения и высказаться о патофизиологических механизмах его возникновения.

Однако, несмотря на столь широкие возможности рентгенодиагностического комплекса, в части случаев дооперационная трактовка происхождения кист и их источника все же остается неясной и спорной. Частично эти вопросы разрешались уже в ходе вмешательства, сопоставляя рентгеновские данные и операционные находки. В др\гих случаях окончательное мнение можно составить позже, при проведении контрольных исследований спустя 3-6 мес. Такие проблемы, как правило, возникают с больными, у которых имеются гигантские кистозные полости, занимающие несколько анатомических областей. Только после большей или меньшей нормализации анатомии можно с какой то достоверностью судшь об истинной локализации и происхождении таких кист.

Практически все больные со срединными кистами оперирчются "трасвентрикулярно", г доступом сквозь боковые желудочки. Поле зрения при проведении эндоскопических вмешательств существенно уже, чем обычно, а ракурс может сильно отличаться от привычной картины внутрижелудочковой анатомии и искажать ее. Последнее усугубляется смещением и деформацией стенок желудочков и внутрижелудочковых структур, что, как правило, бывает у всех больных со срединными ликворными кистами. Поэтому быстрая и уверенная ориентация в ране имеет большое значение. Структуры, которые при этом необходимо распознать, такие же, как и при любом другом нейрохирургическом вмешательстве в полости желудочковой системы мозга: сосудистые сплетения, венозный угол, образованный стрио-таламической и передней септальной венами, отверстие Монро, своды, прозрачная перегородка. В III желудочке важно идентифицировать: устье водопровода, маммилярные тела, премаммилярную мембрану, воронку гипофиза, хиазму. В межножковой цистерне необходимо искать кровеносные сосуды основания мозга (ствол и бифуркация основной артерии, проксимальные сегменты задних мозговых артерий и задние соединительные артерии); спинку турецкого седла и глазодвигательные нервы.

Гипотеза, которая лежит в основе настоящей работы, и, в сущности, стала ее причиной, состоит в следующем: срединно-расположенные ликворные кисты предпочтительно лечить путем так называемого "внутреннего шунтирования", и осуществить это лучше и проще с помощью эндоскопической фенестрации стенок этих кист. Для того чтобы такие эндоскопические операции способствовали нормализации ликворообращения, кисты, которые исходят из цистерн, следует дренировать с субарахноидальное пространство, а те кисты, которые сформировались внутри желудочков, должны быть соединены с желудочковой системой мозга.

Анализируя результаты операций, мы выявили, что у больных со срединными ликворными кистами их эндоскопическая фенестрация эффективна в 80% случаев.

Вопрос о необходимости в экстракраниальном шунте зависит от множества факторов, но главными является, во-первых - резорбтивные механизмы и их состоятельность, и, во-вторых, происхождение кисты, ее локализация и давность процесса.

Чем раньше сформировалась киста и чем позже она была выявлена, тем меньше шансов на ее значительное уменьшение в размерах, и выше вероятность рецидива. Кисты, которые образовались в период внутриутробного развития, могут быть не только следствием девиации

- 135г развития мозга, но и одной из причин. Эндоскопическая фенестрация стенок таких кист призвана предотвратить их прогрессирование и разрешить сопутствующую окклюзионную водянку, но не решает проблемы нарушения процессов резорбции.

Рецидивы кист и облитерация произведенных нами соустий были отмечены в 3-х наблюдениях, что составило всего лишь 7% (двое больных с кистами четверохолмной цистерны и 1 наблюдение с кистой межполушарной щели). Во всех случаях у этих больных имелись гигантские кисты. Механизм их рецидивирования можно представить следующим образом. После наложения фенестраций в стенках кист, их напряжение спадает. Следует отметить, что, как правило, у всех этих кист стенки были многослойные и состояли как из измененной арахноидальной оболочки, так и из слоя мозговой ткани. Растянутые до операции стенки кисты, сокращаясь, смещаются, в результате чего просвет фенестраций уменьшается, либо вообще исчезает. В большой остаточной полости, при снижении давления, гасятся колебания ликвора и его протекание по соустьям практически прекращается. Киста вновь набирается и ведет себя агрессивно.

Следует полагать, что при гигантских кистах у больных имеется многоуровневая обструкция субарахноидальных пространств, обусловленная процессом, который, в частности, привел и к образованию самой кисты, и поэтому в данной ситуации имеет место нарушение процессов резорбции.

Таким образом, у больных с гигантскими кистами наиболее целесообразным следует считать эндоскопическое «внутреннее шунтирование», дополненное простой линейной экстракраниальной шунтирующей системой. Следует подчеркнуть, что эндоскопическая техника предоставляет в таких случаях уникальную возможность для нацеленной и малоинвазивной установки катетера шунтирующей системы, который дренирует ликвор и из полости кисты, и из желудочков.