Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Значение масс-эффекта врожденных внутричерепных кист в диагностике и определении хирургической тактики у детей

0034В4751

На правах рукописи

Ларькин Дмитрий Валерьевич

ЗНАЧЕНИЕ МАСС-ЭФФЕКТА ВРОЖДЕННЫХ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ КИСТ В ДИАГНОСТИКЕ И ОПРЕДЕЛЕНИИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ

У ДЕТЕЙ

14.00.35 - детская хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск - 2009

003464751

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» на кафедре хирургических болезней детского возраста

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Ситко Леонид Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Лысов Анатолий Васильевич (14.00.35) ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия»

кандидат медицинских наук, Троян Владимир Викторович (14.00.28) ГУЗОО Областная клиническая больница

Ведущее учреждение: ГОУ ДПО «Новокузнецкий ГИУВ»

Защита состоится « ' » ¿^^^Сс^лА 2009 г. в часов на

заседании диссертационного совета Д.208.065.01 при ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» по адресу: 644099, г. Омск, ул. Ленина, 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» по адресу: 644099, г. Омск, ул. Ленина, 12.

Автореферат разослан « » 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

/

Федотов В.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

Врожденные аномалии развития центральной нервной системы являются одними из наиболее тяжелых пороков у детей. Большинство таких больных считаются инкурабельными и умирают в раннем возрасте или страдают различными врожденными формами слабоумия, отстают в психомоторном развитии и представляют большую не только клиническую, но и социальную проблему (Недзьведь М. К., 1990, Пурин В. Р., Жукова Т. П., 1976, Кесельман М.П., 1995).

В нейрохирургической патологии детского возраста стойкие расстройства ликворообращения и расширение ликворосодержащих полостей сопровождают большинство заболеваний головного мозга (Карпов Д.Ю., 2004, Ким Вон Ги, Маматханов М.Р., 2002, Ромоданов А.П., 1965, Хачатрян В.А., 2002, С.А. Буров, 2006, Di Rocco С., 2003), особенно, если учесть роль ликворообращения в регуляции трофической функции нервной системы, а также текущих иммунных процессов в мозге (A.A. Луцик, 1982).

По данным института нейрохирургии имени академика РАМН H.H. Бурденко внутричерепные кисты (ВК) составляют около 10% всех объемных образований головного мозга у детей и в 7,4% случаев обнаруживаются при гидроцефалии, в том числе, в 4% случаев - у детей с открытой ее формой и в 11,5% случаев — с окклюзионной гидроцефалией (Коновалов А.Н., 2001).

Вместе с тем, до настоящего времени не изучена зависимость клинических проявлений от объема, локализации и масс-эффекта кист. Не разработан сам метод определения масс-эффекта этих патологических образований. Не изучены условия, способствующие компенсированному течению кист или их декомпенсации.

До сих пор не определены четкие границы изменений размеров ликворной системы в возрастном аспекте, отсутствуют четкие количественные критерии нормальных внутричерепных взаимоотношений головного мозга, полости черепа и ликворных пространств у детей, не определен пороговый масс-эффект при внутричерепных кистах (объем кисты, при котором возникают клинические проявления) в зависимости от их локализации. Не определены критерии перехода от динамического наблюдения у детей к хирургическому лечению этой патологии.

Учитывая высокую социальную значимость проблемы последствий заболеваний ЦНС у детей, следует признать актуальность данной проблемы.

Цель исследования - улучшение результатов лечения детей с внутричерепными кистами путем совершенствования диагностики и хирургической тактики с использованием определения масс-эффекта кист методом КТ-морфометрии.

Задачи исследования

1. Создать методику оценки масс-эффекта врожденных внутричерепных кист у детей на основе данных динамической КТ-морфометрии.

2. Изучить клинические проявления внутричерепных кист у детей в зависимости от их вида, локализации и степени масс-эффекта.

3. Разработать систему прогнозирования и оценки результатов хирургического лечения детей с внутричерепными кистами на основе клиники и оценки степени масс-эффекта.

Научная новизна работы

Впервые дана оценка степени масс-эффекта внутричерепных кист у детей с применением метода КТ-морфометрии (патент на изобретение № 2301625 от 16.03.06: «Способ диагностики гидроцефалии», «Способ диагностики состояния мозга» приоритетная справка № 2006118576 от 29.05.06).

Установлено, что масс-эффект внутричерепных кист складывается из объема кисты и объема ликвора, содержащегося в ликворной системе вследствие нарушения ликвороциркуляции. Выявлено, что клинические проявления внутричерепных кист у детей зависят от их вида, локализации и величины масс-эффекта.

Описан «отрицательный» масс-эффект внутричерепных кист, при котором признаки сдавления головного мозга отсутствуют, объем головного мозга меньше возрастной нормы, при этом отмечается дислокация срединных структур в сторону патологического процесса, а внутричерепное давление близко к норме или снижено.

Разработаны показания к хирургическому лечению внутричерепных кист у детей в зависимости от величины масс-эффекта и локализации кист.

Обоснована система оценки результатов хирургического лечения внутричерепных кист по степени регресса ликворо-краниального индекса до и после хирургического лечения.

Установлено, что при врожденных внутричерепных кистах с положительным масс-эффектом решающее значение для нормализации внутричерепных взаимоотношений у детей имеют ликворошунтирующие и дренирующие операции.

Разработана система прогнозирования исхода после хирургического лечения на основании клиники и данных КТ-морфометрии.

Прастическая значимость результатов исследований

Разработанная система оценки масс-эффекта кистозных образований позволяет оптимизировать диагностические и лечебные действия практического врача при внутричерепных кистах у детей.

При исследовании причин внутричерепной гипертензии рекомендуется использовать индивидуальные краниометрические показатели черепа, которые коррелируют с размерами резервных ликворных пространств у детей, что может быть использовано в неврологической и нейрохирургической практике.

Лечебная тактика в отношении детей с внутричерепными кистами должна определяться с учетом масс-эффекта кист, их локализацией и объемом индивидуальных ликворных пространств.

Динамическая КТ-морфометрия может быть использована для оценки результатов лечения детей с внутричерепными кистами.

Основные положения, выносимые на защиту

1. КТ-морфометрия, проведенная у детей в динамике, является эффективным методом определения масс-эффекта врожденных внутричерепных кист, прогнозирования их течения и оценки результатов хирургического лечения детей.

2. Клинические проявления и хирургическая тактика при внутричерепных кистах у детей зависят от вида, локализации и величины их масс-эффекта, приводящих к внутричерепной гипертензии. Выжидательная тактика возможна при внутричерепных кистах, масс-эффект которых не превышает объема резервных ликворных пространств; при превышении пороговых значений масс-эффекта показано оперативное лечение.

Внедрение результатов работы в практику. Результаты работы внедрены в практику нейрохирургических отделений Городской детской клинической больницы №3, Омской городской клинической больницы №1 им. А.Н. Кабанова, Городской клинической больницы скорой медицинской помощи №1, Омской областной клинической больницы, отделений неврологии Городской детской клинической больницы №3, Омской областной детской клинической больницы.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: Региональная научно-практическая конференция «Инновационные медицинские технологии в многопрофильной клинике», 2008, МУЗ ОГКБ №1, г.Омск; Региональная конференция, посвященная 15-летию детской нейрохирургии г. Омска, 2008, МУЗ ГДКБ №3, г. Омск; I Международная (X Всероссийская) Пироговская студенческая научная конференция, 2006, РГМУ, г. Москва; 73, 74, 75-я итоговые студенческие научные конференции 2004,2005,2006, ОмГМА, г.Омск; Научно-практическая конференция студентов и молодых ученых, посвященная памяти академика В.П. Бисяриной, 2004, 2005, ОмГМА, г.Омск; На совместном заседании проблемной комиссии и кафедр хирургического профиля ОмГМА от 30.01.09г.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 20 научных работ, из них две по списку ВАК. Имеются патенты на изобретения «Способ диагностики состояния мозга» приоритетная справка № 2006118576 от 29.05.06, «Способ диагностики гидроцефалии» патент на изобретение № 2301625 от 16.03.06.

Объем и струю-ура диссертации. Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст иллюстрирован 36 рисунками, содержит 46 таблиц. Список литературы включает 123 отечественных и 178 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Материалы. Настоящая работа была выполнена в детском нейрохирургическом отделении клиники детской хирургии ОмГМА на базе ГДКБ №3 (главный врач к.м.н. Г.Ф. Соболев). Исследования проводились согласно требованиям Положения «Об юридических и этических принципах медико-биологических исследований у человека» (Бюлл. ВАК. Минобразования России. - №3. - 2002. - С.73-77).

Для решения поставленных задач анализирован опыт лечения 60 пациентов с внутричерепными кистами, находившихся на лечении в детском

нейрохирургическом отделении ГДКБ №3 г. Омска за период с 1994 по 2008 годы.

С целью измерения масс-эффекта внутричерепных кист в отделении лучевой диагностики Омского диагностического центра совместно с зав. отд. лучевой диагностики В.П. Атрошенко проведены КТ-морфометрические исследования у 60 пациентов с внутричерепными кистами. По возрасту пациенты распределились следующим образом: до 3 лет - 26, от 3 до 7 лет -17 детей, старше 7 лет - 19 пациентов.

Изучены клинические проявления кист при достижении ими определенного объема, что вызывает появление общемозгового, гидроцефального, дислокационного синдромов и очаговых симптомов. Это позволило нам ввести понятие «порогового» масс-эффекта. Изучен пороговый масс-эффект кист различной локализации (экстрацеребральные, внутримозговые, внутрижелудочковые, суб- и супратенториальные кисты средней линии).

Хирургическое лечение применялось у 57 пациентов из 60. Было выполнено 69 оперативных вмешательств различного характера. С целью изучения результатов хирургического лечения кист и эффективности лечения изучены ближайшие и отдаленные результаты операций у 57 пациентов. Методом КТ-морфометрии определен регресс масс-эффекта внутричерепных кист после проведения хирургической коррекции. Более половины детей (38) оперированы в возрасте до 7 лет.

Методы исследований. Общеклинические методы включали: изучение жалоб ребенка, анамнеза заболевания, беременности и родов, ранее проводимое лечение, его эффективность. Соматический, неврологический и локальный статус оценивались при поступлении, во время пребывания в стационаре и при выписке. Оценка качества жизни, адаптации и динамики заболевания в процессе лечения проводилась по шкале Карновского, в соответствии с которой общий статус (активность) ребенка определяется в процентах: от 100% - при нормальной активности до 0% (смертельный исход) с градациями в 10% и шкале ECOG (ВОЗ).

Всем пациентам проводились клинико-лабораторные исследования, исследование глазного дна, по показаниям - люмбальная пункция с исследованием ликвора, измерением внутричерепного давления. Для оценки функционального состояния головного мозга у больных с пароксизмапьным синдромом выполнялась ЭЭГ в до- и послеоперационном периоде. Инструментальные исследования включали краниометрию, эхоэнцефалоскопию, нейросонографию через родничок или послеоперационный дефект кости, KT, MPT, КТ-морфометрию.

КТ-морфометрические исследования выполнены на КТ-установке СТ-9000 HP фирмы "General Electric," с матрицей 320x320 пикселов, стандартная разрешающая способность составляет 0,8 мм. Размер поля сканирования - 25 см; время сканирования - 5 сек; толщина среза - 10 мм; шаг сканирования - 10 мм; величина тока - 200-250 миллиампер. Лучевая нагрузка исследования составляет 0,2 миллизиверта (профилактическая годовая норма - 1 миллизиверт). Морфометрическая обработка производится программой «Volume». Режим «Blink» этой программы позволяет определить значения

коэффициентов ослабления единичных вокселов (микроучастков исследуемого объекта 1 мм х 1 мм х 10 мм при шаге сканирования 10 мм). Суммирующая программа «Hystogram» представляет денситометрическую характеристику исследуемого объекта.

Всем пациентам определялся ликворо-краниальный индекс (ЛКИ) -отношение объема ликворных пространств к объему краниальной полости, выраженное в процентах. Обследовано 60 больных с внутричерепными кистами. Объем ВК дополнительно во всех случаях определяли по формуле для вычисления объема эллипсоида (Ericson К, Hakanson S, 1981).

КТ-морфометрические исследования проводились через 3, 6, 12 месяцев после операции (по показаниям). При анализе результатов КТ-морфометрии у оперированных детей учитывались следующие показатели: объем кисты до и после операции, ЛКИ до и после вмешательства и его динамика, дислокация срединных структур до и после лечения, изменение объема мозга в сочетании с клинической картиной заболевания.

Статистическая обработка материала. Статистическую обработку полученного материала осуществляли с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 6,0 (Боровиков В., 2001, Реброва О.Ю., 2006), а также программы MS Office Excel, согласно требованиям к проведению анализа медицинских данных (Гланц С., 1998; Реброва О.Ю., 2006). Минимальный объем выборки рассчитывался по номограмме Альтмана (Altman D.G., 1983; Реброва О.Ю., 2006). Минимальное число исследуемых пациентов составило 60 человек.

Критерии включения в исследование: наличие у пациента внутричерепной кисты, подтвержденной на НСГ, KT или МРТ головного мозга; добровольное согласие пациентов и их родителей на проведение обследования и оперативного лечения.

Критерии исключения из исследования: наличие тяжелой соматической патологии или внутриутробной инфекции ЦНС в стадии обострения на момент обследования.

Для оценки информативности применяемых диагностических методов руководствовались принципами принятий решений в медицине. Оценка чувствительности, специфичности, точности, а также прогностической ценности положительного и отрицательного результата при проведении нейросонографии, МРТ и КТ-морфометрии в диагностике внутричерепных кист проводилась на основании составленной матрицы решения и соответствующих формул (Флетчер Р., 1998).

Построение математической модели зависимости порогового значения масс-эффекта проводилось в лицензионной программе SPSS 12,0 for Windows. Исследование модели проводилось у детей двух возрастных групп (до 3 лет -23, старше 3 лет - 25 пациентов). Минимальный объем выборки рассчитан согласно требованиям, предъявляемым к регрессионному анализу и составил 20 человек (Лукьянова Н.Ю., 1999). В начале исследования строилась матрица выборочных корреляций по Пирсону. Проанализирована степень влияния качественных (вид и локализация кист) и количественных (объем кисты, объем полости черепа) показателей на величину порогового МЭ внутричерепных кист с положительным масс-эффектом. Мультикистозная трансформация,

посттравматические кисты и внутримозговые псевдокисты были исключены из рассмотрения, так как не являются истинными кистами. Для построения модели использовали статистически значимые показатели; характеристики моделей, описывающие вышеуказанную зависимость были вычислены с использованием линейного регрессионного анализа. Гипотеза о наличии автокорреляции в исследовании была отвергнута при помощи проведения теста Дарбина-Уотсона. Был проведен сравнительный анализ диаграмм остатков исследуемых моделей. В качестве окончательного варианта выбиралась модель с наименьшими остатками.

Оценка эффективности лечения проводилась по методу В. И. Сергиенко (2006) и с помощью критерия Вилкоксона (Wilcoxon mathed pairs test) с использованием лицензионной программы «STATISTICA 6» (Сергиенко В.И., 2006, Боровиков В., 2001, Реброва О.Ю., 2006).

Для анализа полученных клинических данных и прогнозирования исхода хирургического лечения использовался статистический последовательный анализ Вальда с расчетом информативности диагностических коэффициентов по А. Кульбаку. Была составлена диагностическая таблица прогностических факторов исходов лечения (в группу А (стойкая ремиссия), либо в группы Б (улучшение), В (стабилизация)).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Определение масс-эффекта внутричерепных кист по данным КТ-морфометрии

С целью изучения масс-эффекта внутричерепных кист (ВК) проведены КТ-морфометрические исследования у 60 пациентов с кистами различного вида и локализации. На основании исследований нами установлено, что масс-эффект (МЭ) - понятие, отражающее появление дополнительного «четвертого компонента» в полости черепа, либо чрезмерное увеличение объема одного из имеющихся компонентов, что неизбежно приводит к нарушению нормальных соотношений в закрытой краниоцеребральной системе, сопровождается соответствующими клиническими проявлениями. При использовании метода КТ-морфометрии нами были определены значения объемов полости черепа, головного мозга, ликворных пространств у детей в зависимости от физических показателей развития головы и пола. В норме у детей объемы ликвора и головного мозга (с кровенаполнением) соотносятся как 1 : 44, ЛКИ составляет от 1,2 до 3,6%, масс-эффект отсутствует. В случае с врожденными внутричерепными кистами масс-эффект был обусловлен изменением ликворного компонента краниоцеребральной системы. При увеличении объема ликвора (при ЛКИ больше 3,7%) и неизменном мозговом компоненте (отсутствии признаков атрофии головного мозга) можно было говорить о положительном масс-эффекте ВК, сопровождающемся внутричерепной гипертензией. Этот эффект нами был отмечен у 55 пациентов с внутричерепными кистами. При нарастании ЛКИ и уменьшении мозгового компонента (наличии атрофии головного мозга) по данным КТ-морфометрии у 5 детей был выявлен отрицательный масс-эффект, при котором внутричерепное давление было близко к норме или снижено. Результаты исследований позволяют считать, что благодаря однородности компонентов, составляющих

масс-эффект при внутричерепных кистах, кисты являются идеальной моделью для изучения феномена масс-эффекта.

Результаты КТ-морфометрии свидетельствуют, что суммарный масс-эффект ВК складывался из изменения объемов мозга, ликвора и объема кисты. При ВК содержимое кист по денситометрическим показателям равно показателям ликвора, поэтому МЭ ликвора и МЭ кист был нами объединен в МЭ жидкостного компонента.

МЭ = V жидкости при патологии - V жидкости в норме

При атрофических процессах в ЦНС (мультикистозная трансформация) в пяти наших наблюдениях имело место уменьшение мозгового компонента краниоцеребральной системы по сравнению с возрастной нормой (атрофия головного мозга в результате перенесенной травмы, гипоксии, внутриутробной инфекции и др.). Увеличение ЛКИ и жидкостного компонента КЦС имело заместительный характер, и такое нарушение внутричерепных взаимоотношений может именоваться «отрицательным» масс-эффектом (ОМЭ). Отрицательный МЭ был равен дефициту мозговой ткани (отражает степень атрофии мозга), и в упрощенном варианте нами был вычислен как разница между объемом черепа и объемом мозга. ОМЭ = V краниальной полости - V мозга

Степень повреждающего действия внутричерепных кист на головной мозг определяется их суммарным масс-эффектом. Так как при внутричерепных кистах масс-эффект представлен жидкостным компонентом, мы использовали предложенную классификацию гидроцефалии для выделения трех степеней масс-эффекта при внутричерепных кистах:

МЭ легкой степени - ликвороциркуляция не нарушена, МЭ ВК компенсирован объемом резервных ликворных пространств, клинические проявления отсутствуют или возникают при сопутствующих заболеваниях (ЧМТ, ОРВИ и т.д.), ЛКИ до 10% (13 детей).

МЭ средней степени - субкомпенсация, МЭ ВК компенсирован объемом резервных ликворных пространств, клинические проявления минимальны или умеренно выражены, ЖИ до 25%. Масс-эффект средней степени имел место у 28 пациентов. С понятием МЭ средней степени тяжести неотделимо связано понятие порогового МЭ. Пороговый масс-эффект ВК - такой объем жидкостного компонента, при достижении которого возникают выраженные клинические проявления ВК, часто наступает декомпенсация заболевания.

МЭ тяжелой степени при ЛКИ выше 25% отмечен нами у 11 пациентов. При этом наблюдались выраженные клинические неврологические проявления с грубыми нарушениями ликвороциркуляции, что может характеризоваться как декомпенсация заболевания.

Таким образом, метод КТ-морфометрии позволяет определить вид и степень масс-эффекта внутричерепных кист, что можно использовать в практике невролога и нейрохирурга для диагностики и определения дальнейшей тактики лечения пациентов с внутричерепными кистами.

Была проведена оценка чувствительности (Se), специфичности (Sp), точности (Ас), а также прогностической ценности положительного (PV+) и отрицательного (PV-) результата методов нейровизуализации (нейросоно-графии, МРТ и КТ-морфометрии) в диагностике внутричерепных кист у детей.

Расчеты проводились на основании составленной матрицы решения и соответствующих формул (Р.Флетчер,1998). Результаты представлены в табл. 1.

Таблица 1

Значение различных методов исследования в диагностике _внутричерепных кист _

НСГ МРТ КТ-морфометрия

Чувствительность (Бе) 63,5% 97% 100%

Специфичность (вр) 100% 100% 100%

Прогностичность положительного результата РУ(+) 100% 100% 100%

Прогностичность отрицательного результата РУ(-) 33,3% 97% 100%

Точность, Ас 69% 97% 100%

Как видно из таблицы, чувствительность, специфичность и точность КТ-морфометрии при врожденных внутричерепных кистах составила 100%.

Клинические проявления внутричерепных кист у детей в зависимости от вида, локализации и степени их масс-эффекта

Для определения зависимости клинических проявлений ВК от локализации больные были разделены на подгруппы по отношению кист к путям ликвороциркуляции или намету мозжечка (табл. 2):

1) Полушарные (50 пациентов):

а) конвекситальные (экстрацеребральные кисты) - 27 пациентов,

б) внутримозговые кисты (псевдокисты) - 12 пациентов,

в) внутрижелудочковые кисты - 11 пациентов.

2) Кисты средней линии (10 пациентов):

а) субтенториальные (кисты ЗЧЯ) - 7 пациентов,

б) супратенториальные - 3 пациента.

Таблица 2

Вид и локализация внутричерепных кист

Локализация кист Кол-во случаев, абс.

Конвекситальные кисты:

- арахноидальные височной доли 17

- коллоидная лобно-височная 1

- арахноидальные малого объема 9

Внутримозговые кисты:

- мультикистоз полушарий 5

- кисты полушарий (гигантские псевдокисты и посттравматические кисты) 7

Внутрижелудочковые кисты 10

- внутрижелудочковые кисты малого объема 1

Кисты средней линии

Супратенториальные кисты:

1 2

1 2

- супраселлярная киста 1

- краниофарингеальная 1

- вырезки мозжечкового намета 1

Субтенториальные кисты

- кисты задней черепной ямки 7

Всего 60

При поступлении и выписке состояние больных (активность) оценивалось по шкале Карновского и шкале ЕССЮ (ВОЗ). Большинство детей с внутричерепными кистами (83,3%) обратились за неотложной помощью при декомпенсации заболевания. Оценка по шкале Карновского составляла при обращении в стационар у большинства больных 30-50% (44+3,2%), по шкале ЕСОО - 3-4 балла (табл. 3). Причинами ухудшения состояния часто являлись легкая травма, ОРВИ и др.

Таблица 3

Оценка состояния больных при поступлении по шкалам Карновского, ЕСОС

Активность по шкале Карновского, %

Локализация 70% 60% 50% 40% 30%

Активность по шкале ЕСОС, баллы

2 3 4

Средней линии 1 1 1

Внутрижелудочковые 2 5 3

Задней черепной 2 3 2

Конвекситальные 1 2 5 6 4

Малого объема 6 1 2 1

Псевдокисты 1 2

Посттравм, кисты 2 1 1

Мультикистоз 3 2

ВСЕГО, п = 60 7 3 14 21 15

Были выявлены некоторые закономерности частоты встречаемости отдельных симптомов у пациентов с ВК в зависимости от возраста (рис. 1).

а б

Рис. 1. а) частота встречаемости локальных изменений костей черепа, в %; б) частота встречаемости изменений на глазном дне, очаговых симптомов, эпилептического синдрома, в %. Ось У - процент детей в группе с данным симптомом; Ось X -возрастные группы: 1 - дети до Зх лет, 2 - дети от 3 до 7 лет, 3 - пациенты старше 7 лет.

Как видно из графиков, локальные проявления кист в виде выбухания или истончения костей черепа наблюдаются в основном у детей до трех лет. Изменения на глазном дне, очаговая симптоматика и эпилептические

пароксизмы более характерны для пациентов старшей возрастной группы. Полученные в выделенных подгруппах данные позволяют подвести некоторые итоги (табл. 4).

Таблица 4

Клинические синдромы при внутричерепных кистах_

Локализация п Обще-мозговой Гидроцефальный Дислокационный Очаговый Эпилептический Отставание в развитии

Средней линии 3 3 3 - 3 - -

Внутрижелудочковые 10 3 8 3 8 1 -

Конвекситальные 18 12 4 14 3 1 -

Малого объема 10 10 1 2 6 3 -

ЗЧЯ 7 3 7 1 5 - -

Псевдокисты 3 3 3 3 3 - -

Посттравматические 4 2 1 - 4 2 -

Мультикистоз 5 - - 5 5 5 5

Итого 60 36 27 28 37 12 5

Как видно из таблицы, в клинической картине ВК у детей наиболее часто отмечаются очаговый синдром (61%), общемозговой (59,3%), дислокационный (47,4%), гидроцефальный (45,7%), эпилептический (20,3%), отставание в психомоторном развитии (8,4%).

Изменения на глазном дне у больных с внутричерепными кистами были представлены ангиопатией сетчатки в 4 случаях, застойными дисками зрительных нервов - в 9 наблюдениях, атрофией дисков зрительных нервов - в 2 наблюдениях (из них 1 - вследствие перенесенного хориоретинита). Большинство пациентов (45) не имели изменений на глазном дне.

Для клинической оценки ВК наиболее эффективной является оценка ее масс-эффекта, который складывается из объема самой кисты и объема ликвора, содержащегося в ликворной системе вследствие нарушения ликвороциркуляции. При исследовании масс-эффекта ВК методом КТ-морфометрии получены следующие данные (табл. 5).

Таблица 5

Сведения о масс-эффекте внутричерепных кист_

Локализация V кисты, см3 V МЭ, см3 МЭ, %

Мш Мах Мш Мах Мш Мах

Малого объема 14 76 31 90 2,0 7,3

Средней линии 25 42 119 214 8,0 17,0

Конвекситальные 109 514 124 514 10,0 33,7

Задней черепной ямки 32 123 108 405 8,4 36,0

Внутрижелудочковые 60 208 164 518 16,1 32,1

Псевдокисты 145 180 180 412 22,7 29,3

Посттравматические 26 90 38 174 2,9 12,6

Мультикистоз 79 513 79 567 8,5 40,1

Представленный материал наглядно демонстрирует, что манифестация внутричерепных кист связана: 1) с локализацией кисты; 2) с увеличением её

масс-эффекта (объема); 3) с вызванного ими нарушения ликвороциркуляции; 4) с дислокацией срединных структур головного мозга, а также в большинстве случаев со степенью внутричерепной гипертензии.

С помощью линейного регрессионного анализа построена математическая модель для вычисления пороговых значений МЭ внутричерепных кист с положительным масс-эффектом в зависимости от качественных (вид, локализация кист) и количественных (объем кисты, объем полости черепа) показателей. Мультикистозная трансформация, посттравматические кисты и внутримозговые псевдокисты были исключены из рассмотрения, так как не являются истинными кистами. Модели построены отдельно для детей двух возрастных групп (табл. 6).

Таблица 6

Значение порогового масс-эффекта кист у детей разных возрастных

групп в зависимости от качественных и количественных показателей

Возраст Значение порогового МЭ

До 3 лет МЭ (пороговый) = 9*Ьп (V кисты) -16 + С, где С= -11, если киста конвекситальной области, и С= +11 в случае кисты ЗЧЯ. При других локализациях кисты С=0.

Старше 3 лет МЭ (пороговый) = V (кисты)*0,06 +14 + С, где С= -12, если киста конвекситальной области, при других локализациях кисты С=0.

Из вышеописанной модели видно, что у детей до трех лет пороговый МЭ конвекситальных кист ниже, чем пороговый МЭ кист других локализаций. Это связано с наличием выраженного дислокационного синдрома (до 14 мм). Пороговый МЭ кист ЗЧЯ превышает этот показатель по сравнению с кистами других локализаций, что объясняется отсутствием дислокации срединных структур мозга, постепенным прогрессированием гидроцефального синдрома и высокими компенсаторными возможностями ЦНС, возможностью растяжения костей черепа у детей до трех лет.

У пациентов старше трех лет также отмечено, что пороговый МЭ конвекситальных кист ниже, чем пороговый МЭ кист других локализаций. Однако, у пациентов старше трех не отмечено значимого влияния расположения кист в ЗЧЯ, по средней линии, внутри желудочков мозга на величину порогового масс-эффекта.

Таким образом, наибольшие возможности к компенсации клинических проявлений и повышению внутричерепного давления наблюдаются при кистах задней черепной ямки.

Внутричерепные патологические процессы, сопровождающиеся грубым поражением и расплавлением вещества мозга у детей, приводят к формированию полостных кистозных образований с отрицательным МЭ, который тем больше, чем тяжелее повреждение мозга (при посттравматических кистах МЭ варьировал от 4,8 до 12,6%, при мультикистозной трансформации мозга - от 8,5 до 40,1%). При псевдокистах пороговый МЭ составлял от 22,7 до

29,3%, что, возможно, связано с разрушением клеток мозга опухолью или инфекционным агентом.

Система прогнозирования и оценки результатов хирургического лечения детей с внутричерепными кистами на основе клиники и оценки степени

масс-эффекта

Дети с внутричерепными кистами в большинстве случаев поступали с клиникой гипертензионно-гидроцефальных кризов, в связи с чем помощь им оказывалась в экстренном порядке. Тактика оказания хирургической помощи определялась клинической картиной, степенью дислокационных проявлений и выраженностью масс-эффекта кист. Характер хирургических пособий представлен в таблице 7.

Таблица 7

Характер оперативных вмешательств при внутричерепных кистах

К К В п ш * В к

Локализация П ш * п ш * в д * стентинг марсупиализация другие

Средней линии 1 2

Внутрижелудочковые 1 3 3 1 2

ЗЧЯ 1 5 1

Конвекситальные 15 1 1 1

Малого объема 4 2 1

Мультикистоз 1 1 1 2

Псевдокисты 1 2

Посттравматические 1 3

* ВПШ - вентрикулоперитонеальное шунтирование, КВПШ - кистовентрикуло-перитонеальное шунтирование, КПШ - кистоперитонеальное шунтирование, КВД -кистовентрикулярное дренирование.

Как видно, пациентам было выполнено 57 операций, из которых абсолютное боль-шинство составили ликворошунтирующие операции: кистоперитонеальное шунтирование (КПШ) выполнено 22 пациентам, кистовентрикулоперитонеальное шунтирование (КВПШ) - 10, вентрикулоперитонеальное шунтирование (ВПШ) - 5, кистовентрикулярное дренирование (КВД) - 1, стентинг кист - 5, открытая марсупиализация кист - 7, вентрикулоцистернальное соустье по Торкильдсену - 2, удаление кистозных опухолей - 2, система Омайя установлена в 2 случаях, длительное наружное дренирование кисты - 1.

После проведенного хирургического лечения нами наблюдались осложнения в 19,2% случаев (11 наблюдений): дисфункция шунтирующей системы - 2, инфекционные осложнения, связанные с обострением внутриутробной инфекции - 2, синдром гипердренирования - 3, формирование субдуральных гематом - 2, неадекватное дренирование - 2. Выполнение повторных операций потребовалось в 12 случаях: замена частей шунтирующих систем проводилась 10 раз, удаление шунта в связи с нагноением на фоне внутриутробной инфекции - 1, эндоскопическая фенестрация в связи с

14

продолжающимся ростом кисты - 1. После повторных операций проявления осложнений купированы, исходы благоприятные. Летальности в группе оперированных детей не было.

Трое детей с кистами малого объема не оперированы, находятся под динамическим наблюдением.

При определении показаний к операции нами использовался метод КТ-морфометрии, позволяющий определить динамику нарастания объема кисты и её масс-эффекта, а также определить оптимальные сроки проведения хирургического вмешательства.

Главная цель оперативного лечения - создать условия для нормального развития мозга ребенка и, следовательно, его интеллектуального развития путем устранения масс-эффекта внутричерепных кист и восстановления физиологической ликвороциркуляции.

Проанализированы ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения. Катамнез больных прослежен в сроки от 6 месяцев до 14 лет.

В понятие эффективность лечения (ЭЛ) в нашем исследовании мы включили несколько параметров: 1) достигнутый клинический результат лечения (регресс клинической симптоматики); 2) оценка степени адаптации по шкале Карновского, ЕССЮ; 3) индекс эффективности (регресс ЛКИ по данным КТ-морфометрии); 4) значение ликворо-краниального индекса после операции.

Для оценки результатов лечения использовались разработанные нами способы определения степени уменьшения масс-эффекта ВК методом КТ-морфометрии («Способ диагностики состояния мозга» приоритетная справка № 2006118576 от 29.05.06, «Способ диагностики гидроцефалии» патент на изобретение № 2301625 от 16.03.06).

Состояние больных при выписке оценивалось по шкале Карновского (табл. 8).

Таблица 8

Оценка состояния больных при выписке по шкалам Карновского, ECOG

Активность по шкале Карновского, %

Локализация 100% 90% 80% 70% 60%

Активность по шкале ECOG, баллы

0 1 2

Средней линии 2 1

Внутрижелудочковые 1 3 3 2 1

Задней черепной 2 1 3 1

Конвекситальные 5 7 5 1

Малого объема 6 3 1

Псевдокисты 2 1

Посттравматические 2 1 1

Мультикистоз 1 1 3

ВСЕГО, п=60 16 18 15 7 4

Как видно из таблицы, большинство пациентов были выписаны с оценкой 80% и выше (86+3,1%). С использованием непараметрического критерия Вилкоксона (Wilcoxon mathed pairs test) отмечено достоверное повышение (р<0,01) степени активности по шкале Карновского. В среднем у пациентов с

ВК активность по шкале Карновского после хирургического лечения увеличилась на 41±6,3%. Достоверных различий между выделенными подгруппами не обнаружено.

Для оценки результатов хирургического лечения также использован индекс эффективности (Сергиенко В.И., Бондарева И.Б., 2006), вычисленный по значению ликворо-краниального индекса до и после хирургического лечения, определенного методом КТ- морфометрии (рис. 2).

1 п-1

е = -!— У и

где Е-индекс эффективности, п - число исследований, - разница ЛКИ до и после хирургического лечения. Рис. 2. Индекс эффективности (Сергиенко В.И., Бондарева И.Б., 2006). Оценка результатов: Е»0; Е >0 - положительное значение данного показателя говорит об эффекте лечения; Е>0 - близость к нулю - об отсутствии такого эффекта; Е<0 - отрицательное - об отрицательном эффекте.

С помощью критерия Вилкоксона определено, что у всех пациентов с ВК после хирургического лечения имело место достоверное снижение ЛКИ (р<0,01). В среднем ЛКИ уменьшился на 12,4±2,09%. Для оценки уменьшения масс-эффекта кист применено понятие «регресс масс-эффекта», равное математической разнице МЭ до и после оперативного лечения. В среднем регресс масс-эффекта составил 133,9±21,98 см3.

В зависимости от достигнутой эффективности лечения были выделены 4 клинические группы:

группа А (30 детей) - стойкая ремиссия, (Е»0), клиническая симптоматика исчезает (неврологические нарушения отсутствуют), отмечается соответствие психофизического развития возрастным нормам, активность по шкале Карновского 80-100%, по шкале ЕСОв - 0-1 баллов (состояние удовлетворительное, жалоб нет, способен к нормальной деятельности), восстановление нормальных внутричерепных взаимоотношений (регресс масс-эффекта), объем мозга соответствует возрастной норме, ЛКИ 1,5-3,6%;

группа Б (22 ребенка) - улучшение, (Е>0>), клиническая симптоматика регрессирует, значительное улучшение психофизического развития, активность по шкале Карновского 60-80%, по шкале ЕСОО - 1-2 балла (нормальная активность с усилием), улучшение внутричерепных взаимоотношений, переход выраженности масс-эффекта в меньшую степень, значительное уменьшение ЛКИ;

группа В (5 детей) - стабилизация, (е>0), клиническая симптоматика приобретает устойчивый характер, активность по шкале Карновского 40-60%, по шкале ЕСОв - 2-3 балла (нуждается в помощи), стабилизация масс-эффекта по данным КТ-морфометрии, уменьшение ЛКИ без перехода масс-эффекта в меньшую степень;

группа Г (наблюдений нет) - ухудшение, (е<0), клиническое ухудшение (появляются новые неврологические симптомы), отсутствие эффекта от лечения, активность по шкале Карновского 10-40%, по шкале ЕСОО - 3-4 балла (нуждается в значительной помощи и медицинском обслуживании),

увеличение масс-эффекта (нарастание ЛКИ, переход масс-эффекта в более тяжелую степень).

Примененные методики лечения у пациентов с кистами различной локализации оказались высокоэффективными в большинстве случаев. Распределение пациентов по клиническим группам представлено в таблице 9.

Таблица 9

Эффективность хирургического лечения внутричерепных кист

Группы Группа А (стойкая ремиссия) Группа Б (улучшение) Группа В (стабилизация) Группа Г (ухудшение)

Конвекситальные 12 5 1 -

Внутрижелудочковые 4 5 1 -

Псевдокисты 1 2 - -

Супраселлярные 2 1 - -

Кисты ЗЧЯ 3 4 - -

Кисты малого объема 6 1 - -

Мультикистоз - 2 3 -

Постгравматические 2 2 -

Всего 30 (52,6%) 22 (38,6%) 5 (8,8%) 0

Как видно из таблицы, наиболее эффективно хирургическое лечение при конвекситальных кистах и кистах малого объема. Наихудшие результаты после хирургического лечения получены в группе детей с мультикистозной трансформацией мозга.

Таким образом, использованные методики лечения (стентинг, шунтирование и дренирование) у больных с внутричерепными кистами являются высокоэффективными, позволяют восстанавливать физиологические пути ликвороциркуляции, создавать условия для восстановления и нормального развития мозга ребенка.

Изучена эффективность лечения внутричерепных кист в зависимости от степени выраженности масс-эффекта (табл. 10). По степени МЭ ВК все больные разделены на группы: МЭ легкой степени (до 10%) - 13 пациентов, МЭ средней степени тяжести (до 25%) — 28 пациентов, МЭ тяжелой степени (выше 25%) - 11 пациентов. В эти группы не внесены 5 детей с мультикистозной трансформацией мозга, так как они обладали отрицательным масс-эффектом.

Таблица 10

Эффективность хирургического лечения внутричерепных кист _в зависимости от степени масс-эффекта_

Группы Группа А (стойкая ремиссия) Группа Б (улучшение) Группа В (стабилизация)

МЭ легкой ст. 11 2 -

МЭ средней ст. 15 12 1

МЭ тяжелой ст. 4 6 1

Отрицательный МЭ - 2 3

Как видно из таблицы, имеется четкая связь между степенью масс-эффекта внутричерепных кист до операции и ожидаемым результатом хирургической коррекции. Наилучшие результаты лечения (стойкая ремиссия) достигнуты при масс-эффекте легкой степени тяжести. При МЭ тяжелой степени у большинства пациентов достигнуто улучшение состояния. При ВК с отрицательным МЭ у детей отмечена стабилизация или улучшение состояния.

Применение малоинвазивных оперативных вмешательств стентинга и шунтирования у детей с внутричерепными кистами высокоэффективно и приводит к клиническому улучшению у 91,2% пациентов.

На основании изучения клинических проявлений внутричерепных кист и в соответствии с методом А.Вальда нами проводилось вычисление диагностических коэффициентов (ДК) различных признаков внутричерепных кист. Диагностические коэффициенты различных признаков при внутричерепных кистах и их информативность представлены в таблице И. Каждый признак получил бальную оценку. Информативность каждого из диагностических коэффициентов рассчитывалась по формуле Кульбака. Малоинформативные 0<0,5) признаки были исключены из рассмотрения.

Таблица 11

Диагностические коэффициенты различных признаков при

внут ричерепных кистах и их информативность

Признаки Наличие/ отсутствие ДК (по Вальду) 3 (по Кульбаку)

Изменения на глазном дне да -1 3,2

нет 0 1,4

Гидроцефальный синдром: Расширение желудочков

да -2 23,5

нет 2 21,7

Увеличение окружности головы да -3 22,7

нет 1 8,8

Дислокационный синдром да -2 8,8

нет 1 2,3

Очаговый синдром выпадение полей зрения -16 28,2

парез взора, нистагм, с-м Гертвига-Мажанди, Грефе, Парино -5 40,3

эмоционально-личностные нарушения, снижение памяти, внимания, отставание в интеллектуальном развитии -6 149,3

афазия -19 68,2

пирамидные нарушения -2 15,5

нет 8 141,9

1 2 3 4

1 2 3 4

Эпилептический синдром Генерализованные приступы -7 56,9

Фокальные приступы 0 0,5

нет 1 4,5

ЛКИ до 10 5 66,5

от 11 до 20 1 3,3

более 20 -3 57,4

Локализация кист Малого объема 4 54,4

Конвекситальные 7 59,7

Внутрижелудочковые -2 9,9

Супраселлярные 18 60,3

зчя -2 4,4

Мультикистоз -23 208,6

Результаты использования указанной диагностической таблицы позволяют прогнозировать исход хирургического лечения детей с внутричерепными кистами. Так, при достижении порога "-13" и менее выносится решение о высокой вероятности (вероятность 95%) улучшения состояния (группа Б) или стабилизации состояния (группа В), а при достижении порога "+13" и более высока вероятность (вероятность 95%) стойкой ремиссии (группа А).

Разработанная система расчета диагностических коэффициентов может быть использована для диагностики, а также прогнозирования клинического течения и исходов хирургического лечения детей с внутричерепными кистами.

ВЫВОДЫ

1. КТ-морфометрия, обладая высокой специфичностью и чувствительностью, позволяет достоверно определить объемы полости черепа, головного мозга, ликворной системы и масс-эффект внутричерепных кист у детей.

2. Клинические проявления внутричерепных кист у детей зависят от вида, локализации кист и степени их масс-эффекта. При масс-эффекте кист легкой степени ликвороциркуляция не нарушена, клинические проявления отсутствуют, ликворо-краниальный индекс не превышает 10%. Масс-эффект средней степени проявляется стадией субкомпенсации, клинические проявления умеренно выражены, ликворо-краниальный индекс повышается до 25%. При масс-эффекте тяжелой степени достигается пороговое значение масс-эффекта с грубыми нарушениями ликвороциркуляции, декомпенсацией, ликворо-краниальный индекс превышает 25%.

3. Разработанная система расчета диагностических коэффициентов может быть использована для диагностики, а также прогнозирования клинического течения и исходов хирургического лечения детей с внутричерепными кистами.

4. Применение малоинвазивных оперативных вмешательств у детей с внутричерепными кистами, направленных на устранение внутричерепной гипертензии, высокоэффективно и приводит к клиническому улучшению у 91,2% детей. Стойкая ремиссия достигнута у 30 пациентов (52,6%), улучшение - у 22 (38,6%), стабилизация состояния - у 5 пациентов (8,8%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью диагностики внутричерепных кист и определения их масс-эффекта должна применяться КТ-морфометрия с вычислением ликворо-краниального индекса.

2. Тактика лечения детей с внутричерепными кистами должна определяться с учетом степени масс-эффекта кист. При масс-эффекте легкой степени возможно консервативное лечение. Хирургическое лечение внутричерепных кист с масс-эффектом средней степени тяжести, направленное на его устранение, наиболее эффективно и может выполняться в плановом порядке. Внутричерепные кисты с масс-эффектом тяжелой степени требуют проведения срочного хирургического лечения.

3. Эффективность лечения детей с внутричерепными кистами наряду с общепринятыми клиническими методами может оцениваться по степени регресса масс-эффекта кист. Максимальный регресс масс-эффекта может быть достигнут только после полного восстановления ликвороциркуляции.

4. У детей с внутричерепными кистами рекомендуется использовать малоинвазивные способы стентинга и ликворошунтирования. Устранение масс-эффекта при этом наиболее оптимально восстанавливает ликвороциркуляцию, ликвидирует внутричерепную гипертензию и открывает возможность для полноценного развития и функционирования структур мозга.

5. Для прогнозирования клинического течения и исходов хирургического лечения у детей с внутричерепными кистами целесообразно использовать "Таблицу диагностических коэффициентов различных признаков и их информативности".

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Зависимость масс-эффекта внутричерепных кист от локализации. / В.И. Ларькин, В.В. Мишкин, Д.В. Ларькин [и др.] // VII Поленовские чтения: тезисы всероссийской научно-практической конференции. - СПб, 2008. -С.332.

2. Зависимость порогового масс-эффекта внутричерепных кист от локализации. / В.И. Ларькин, И.И. Ларькин., Д.В. Ларькин [и др.] // Актуальные вопросы детской хирургии: материалы межрегиональной конференции, посвященной 70-летию кафедры детской хирургии ОмГМА. -Омск, 2008. -С.152-154.

3. КТ-морфометрическая характеристика клинических проявлений внутричерепных кист в зависимости от локализации и масс-эффекта. / В.И. Ларькин, Д.В. Ларькин, Р.П. Коваль [и др.] // Омский научный вестник, 2008. -№1, Ч.1. —С.223-226.

4. Ларькин В.И. Волюметрическая характеристика масс-эффекта внутричерепных кист и результатов их хирургического лечения / В.И. Ларькин, А.Ю. Савченко, Д.В. Ларькин И Ж. Нейрохирургия. - 2007. - №2. - С. 14-18.

5. Ларькин Д.В. Волюметрическая оценка результатов хирургического лечения внутричерепных кист у детей. / Д.В. Ларькин, A.B. Атрошенко // Актуальные вопросы современной педиатрии: сборник материалов научно-

практической конференции студентов и молодых ученых, посвященной памяти академика В.П. Бисяриной. Омск, 2005. - С.79.

6. Ларькин Д.В. Волюметрическая оценка результатов хирургического лечения внутричерепных кист у детей /Д.В. Ларькин// Тезисы докладов 74-й научной студенческой конференции. - Омск: Омская мед. академия, 2005. - С.126.

7. Ларькин Д.В. Волюметрическая оценка результатов хирургического лечения внутричерепных кист у детей. / Д.В. Ларькин // Вестник РГМУ. — 2006. -№2(49). - С.253-254.

8. Ларькин Д.В. Масс-эффект черепно-мозговой травмы у детей /Д.В. Ларькин // Тезисы докладов 75-й научной студенческой конференции, посвященной 85-летию ОмГМА, Ч. 1. - Омск: Изд-во ОмГМА, 2006. - С.289-292.

9. Ларькин Д.В. Масс-эффект черепно-мозговой травмы у детей /Д.В. Ларькин, Р.П. Коваль, A.B. Атрошенко // Тезисы докладов 75-й научной студенческой конференции, посвященной 85-летию ОмГМА, Ч. II.— Омск: Изд-во ОмГМА, 2006. - С.359-360.

Ю.Ларькин Д.В. Некоторые аспекты хирургического лечения гидроцефалии. / Д.В. Ларькин // Тезисы докладов 73-й научной студенческой конференции. -Омск: Омская мед. академия, 2004. - С.60.

11.Ларькин Д.В. Основные направления хирургического лечения гидроцефалии у детей. / Д.В. Ларькин, A.B. Атрошенко // Актуальные вопросы современной педиатрии: сборник материалов научно-практической конференции студентов и молодых ученых, посвященной памяти академика В.П. Бисяриной. - Омск, 2004. - С.45.

12.Ларькин Д.В. Особенности хирургического лечения внутричерепных кист у детей и оценка результатов лечения. /Д.В. Ларькин // Тезисы докладов 75-й научной студенческой конференции, посвященной 85-летию ОмГМА, Ч. I. -Омск: Изд-во ОмГМА, 2006. - С.292-294.

13.Ларькин Д.В. Эффективность хирургического лечения внутричерепных кист в зависимости от масс-эффекта и локализации. / Д.В. Ларькин // Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии: сборник материалов научно-практической конференции студентов и молодых ученых, посвященной памяти академика РАМН В.П. Бисяриной. - Омск, 2008. - С.26-27.

14.Морфометрическая оценка клинических проявлений и результатов хирургического лечения внутричерепных кист. / В.И. Ларькин, А.Ю. Савченко, Д.В. Ларькин [и др.] // Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии. Материалы научно-практической конференции. - Омск, 2005. -С.69-78.

15.Морфометрическая оценка клинических проявлений и результатов хирургического лечения внутричерепных кист у детей / В.И Ларькин, А.Ю. Савченко, Д.В. Ларькин [и др.] // Материалы IV съезда нейрохирургов России. - Москва, 2006. - С.398-399.

16.0 масс-эффекте внутричерепных образований. /В.И. Ларькин, В.В. Мишкин, Д.В. Ларькин [и др.] // VII Поленовские чтения: тезисы всероссийской научно-практической конференции. - СПб, 2008. - С.272-273.

17.Определение масс-эффекта внутричерепных кист методом компьютерной морфометрии при хронической краниоцеребральной диспропорции у детей. /

В.И. Ларькин, В.В. Мишкин, Д.В. Ларькин [и др.] // Ж. Морфология. - 2008. - №4, том 133.-С.77.

18.0ценка эффективности хирургического лечения гидроцефалии и внутричерепных кист. / В.И. Ларькин, Д.В. Ларькин, Р.П. Коваль [и др.] // II Всероссийская конференция по детской нейрохирургии: материалы; Под ред. С.К. Горелышева. - М: МАКС Пресс. - 2007. - С.188.

19.Рентгеновская компьютерная томография в оценке масс-эффекта черепно-мозговой травмы у детей. / В.И. Ларькин, Р.П. Коваль, Д.В. Ларькин [и др.] // Сочетанная черепно-мозговая травма. Материалы зональной научно-практической конференции. - Омск, 2007. - С.76-83.

20.Хирургическая тактика при хронических субдуральных скоплениях. / В.И. Ларькин, В.В. Мишкин, Д.В. Ларькин [и др.] // Актуальные вопросы детской хирургии: материалы межрегиональной конференции, посвященной 70-летию кафедры детской хирургии ОмГМА. - Омск, 2008. - С. 156-157.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АК - арахноидальная киста

ВК - внутричерепная киста

ВПШ - вентрикулоперитонеальное шунтирование

ГЦ - гидроцефалия

КВД - кистовентрикулярное дренирование

КВПШ - кистовентрикулоперитонеальное шунтирование

КПП! - кистоперитонеальное шунтирование

КТМ - компьютерная морфометрия

КЦЦ - краниоцеребральная диспропорция

КЦС - краниоцеребральная система

ЛКИ - ликворо-краниальный индекс

МЭ - масс-эффект

НСГ - нейросонография

ОМЭ - отрицательный масс-эффект

ЭЛ - эффективность лечения

На правах рукописи

Ларькин Дмитрий Валерьевич

ЗНАЧЕНИЕ МАСС-ЭФФЕКТА ВРОЖДЕННЫХ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ КИСТ В ДИАГНОСТИКЕ И ОПРЕДЕЛЕНИИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ

У ДЕТЕЙ

14.00.35 - детская хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск -2009

Лицензия ЛР № 020845

Подписано в печать 24.02.2009 Формат 60x84/16 Бумага офсетная П.л. -1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644099, Омск, ул. Ленина 12. Тел.: 23-05-98 E-mail: ipc@omsk-osrna.ru