Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Клинико-лабораторные и морфологические сопоставления при хроническом вирусном гепатите С

На правах рукописи

Ламанова Елена Борисовна

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ И МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ СОПОСТАВЛЕНИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ВИРУСНОМ ГЕПАТИТЕ С

14.00.10 - Инфекционные болезни 14.00.15 -Патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Санкт -Петербург 2005

Работа выполнена на кафедре инфекционных болезней с курсом лабораторной диагностики СПИД Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации».

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор

доктор медицинских наук профессор

Виноградова Елена Николаевна Цинзерлинг Всеволод Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор

доктор медицинских наук

Щерба Юрий Васильевич Чирский Вадим Семёнович

Ведущая организация - Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт - Петербургская медицинская академия им. И.И. Мечникова Министерства здравоохранения Российской Федерации».

Защита диссертации состоится « 005г.

час.

на заседании диссертационного совета Д 208.089.04 в Санкт - Петербургской медицинской академии последипломного образования (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная 41).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии (195196, Санкт-Петербург, Заневскийпр , д. 1/82). Автореферат разослан « 2005г.

Учёный секретарь диссертационного совета д.м.н., старший научный сотрудник ' A.B. Соболев.

46363

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Вирусные гепатиты (ВГ) представляют серьёзную проблему для здравоохранения ввиду их повсеместного распространения Высокий уровень заболеваемости гепатитами наносит значительный ущерб населению. Особое место занимают гепатиты, передающиеся парентеральным путём, что обусловлено особенностями клинического течения, распространённостью стёртых, латентных, лёгких, безжелтушных форм, которые чаще дают хронизацию процесса, осложняются циррозом печени и гепатоцеллюлярной карциномой.

В последнее время внимание медиков всего мира привлекает вирусный гепатит С (ВГС/НСУ). Ему подвержены преимущественно пациенты молодого возраста (15-30 лет), что вызвано «разгулом наркомании», почти 10% населения мира поражены ВГС.

При нынешних темпах наркотизации молодёжи не исключено, что в недалёком будущем распространённость ВГС может возрасти в десятки раз. Латентное течение с частым переходом в хроническую форму и в последующем развитие грозных осложнений создаёт серьёзную проблему для своевременного выявления и лечения таких пациентов. Особенностью ВГС является то, что на протяжении многих лет это заболевание не вызывает субъективных нарушений самочувствия пациентов и тем самым не дает повода обратиться к врачу и выявить инфекцию. Отсутствие своевременного лечения приводит к серьёзным последствиям для самих больных, кроме того, они становятся источником инфекции для других лиц.

Значительная морфологическая перестройка печени при ХГС, вплоть до фиброзирования происходит даже при латентном течении процесса, которое проявляется клинически только в терминальной стадии. При этом фиброзиро-вание у наркопотребителей с ХГС выражено более интенсивно, чем у пациентов с ХГС, не употребляющих наркотические препараты.

До настоящего времени ни в России, ни за рубежом не разработаны тесты для непосредственного определения антигенов ВГС в сыворотке крови. Для постановки диагноза, прогнозирования исхода заболевания и определения оптимальной схемы лечения необходимо наличие как биохимических, так и морфологических данных Отсутствие полного комплекса необходимой информации может привести к серьёзным ошибкам, что недопустимо в силу высокой смертности при ВГС.

В наши дни в Санкт-Петербурге отмечается учащение различных форм хронических вирусных гепатитов, в том числе вызванных вирусами С и В+С. То же касается и вирусных гепатитов неуточнённой этиологии, длительное время протекающих скрыто, в том числе у лиц молодого и среднего возраста. Это может быть объяснено появлением новых, до сих пор не выявляемых в нашем городе гепатотропных вирусов, а также мутацией известных.

РОС. НАЦМОИЛДЬНЛЯ

ьиг в

На сегодняшний день многие аспекты исследования и терапии ХГС остаются нерешенными В частности требуют более глубокого изучения сопоставления клинико-вирусологических и морфологических изменений при ХГС Всё вышесказанное определило цель и задачи настоящего исследования

Цель исследования - изучить характер и степень изменения клинико-лабораторных и гистологических показателей и определить диагностические критерии различных степеней активности ХГС и ко-инфекции ХГС/ХВГ на разных стадиях заболевания.

Для достижения цели необходимо решить три задачи. Задачи исследования: 1. Установить клинико-лабораторные и морфологические особенности субклинического течения ХГС и ко-инфекции ХГС/ХГВ

2 Определить характер вирусологических и морфологических изменений в печени у пациентов, находящихся на противовирусной терапии (до и после лечения), и их связь с биохимическими данными.

3 С помощью методов математического моделирования и многомерного анализа определить роль каждого признака в изменении общего состояния пациентов в ходе терапии

Научная новизна. Впервые, благодаря комплексному изучению клинико-лабораторных и морфологических показателей при хронических НСУ и ко-инфекциях НСУ/НВУ установлено, что при возрастании клинико-биохими-ческой активности процесса чаще встречаются признаки умеренной и выраженной гистологической активности, хотя значимой корреляции между этими показателями не обнаружено Установлено отсутствие значимой корреляции между вирусологическими показателями и данными иммуногистохимии Методами многомерного анализа построены математические модели, на основании которых определена весомость вклада каждого признака в изменение общего состояния пациентов в ходе лечения.

Практическая значимость. Рекомендовано лабораторно-инструментальное и морфологическое обследование пациентов с хронической НСУ и НСУ/НВУ инфекциями на начальных стадиях заболевания При динамическом наблюдении пациентов с ХГС и ко-инфекцией НСУ/НВУ рекомендовано исследование клинико-лабораторных показателей и применение инструментальных методов (УЗИ) Показана необходимость исследования с помощью ПЦР и пункционной биопсии (включая иммуногистохимическое исследование) в динамике Показано, что своевременное назначение специфической противовирусной терапии предупреждает дальнейшее прогрессирования воспалительно-некротических процессов.

Основные положения, выносимые на защиту 1 Клинико-лабораторные проявления при ХГС и ко-инфекции ХГС/ХГВ характеризуются малосимптомным и бессимптомным течением с наличием незначительной гепатомегалии, в основном слабовыраженным цитолизом и диспротеинемией При проведении морфологического исследования отме-

чаются существенные колебания степеней активности процесса и стадий фиброза

2 Неоднородность поражения печёночной ткани приводит к отсутствию значимой корреляции между усилением цитолиза, учащением репликативной активности вируса по данным исследования периферической крови и активацией воспалительных процессов в печени по данным гистологического исследования.

3 При сравнительном микроскопическом исследовании биоптатов печени до и после лечения у 30% больных отмечается отчетливая положительная динамика.

4 С помощью метода математического моделирования и многомерного анализа определено влияние наиболее существенных признаков на изменение клинико-лабораторных и морфологических показателей в ходе мототерапии интерфероном (IFN) и комбинированном лечении IFN + ребетол и IFN + ремантадин.

Реализация работы. Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику Центра по профилактике и борьбе с инфекционными заболеваниями и СПИДом.

Вклад автора в проведённое исследование. Личный вклад автора осуществлялся на всех этапах исследования: сбор анамнеза, физикальное обследование пациентов, клинико-лабораторный и морфологический мониторинг, создание компьютерной базы данных и математический анализ результатов.

Апробация работы. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ Диссертация обсуждена на заседании кафедры инфекционных болезней с курсом лабораторной диагностики СПИД СПб МАЛО и на проблемной комиссии № 11 "Микозы, микоаллергозы и вирусно-бактериальные инфекции". Участие в конференции главных врачей поликлиник города, проведенной Комитетом здравоохранения.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики больных и методов исследования, заключения, выводов и списка литературы Работа изложена на 128 страницах машинописного текста и содержит 21 таблицу, 21 рисунок и 3 приложения. Список цитированной литературы включает 230 источников: 128 работ отечественных и 102 работы иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Настоящее исследование выполнялось в 2001-2004 гг. в Санкт-Петербурге на кафедре инфекционных болезней с курсом лабораторной диагностики СПИД СПб МАЛО.

Под нашим наблюдением находилось 194 пациента: 120 (61,8%) мужчин и 74 (38,2%) женщины. Возраст больных варьировал от 16 до 36 лет (средний возраст 23,2 ± 0,4 года). Все пациенты не имели тяжёлой сопутствующей сома-

тической патологии и направлялись в стационар преимущественно в связи с обнаружением антител к вирусу гепатита С (для планового или для углублённого обследования по направлению РВК). Все пациенты были разделены на 2 группы.

Первую группу (112 человек) составили пациенты с ХГС (61 мужчина и 51 женщина), из них 52 человека получали специфическую противовирусную терапию. Вторую группу (82 человека) составили пациенты с ко-инфекцией ХГС/ ХГВ (59 мужчин и 23 женщины), 40 человек из этой группы получали специфическую противовирусную терапию

Для оценки эффективности проводимой терапии больных наблюдали от 12 месяцев до 2 лет Диагноз ХГ верифицировался на основании общепринятых клинико-биохимических данных в соответствии с приказом № 408 МЗ СССР от 20 07 89, СанПин Диагноз вирусного гепатита смешанной В и С этиологии подтверждался обнаружением в сыворотке крови больных положительных HBsAg, Hbcor IgM, anti Hbe, методом иммуноферментного анализа (ИФА), при отсутствии серологических маркёров А и D (HAVIgM, анти HDV); репликации вируса методом PCR HBV, при наличие антител к HCV, клинических и лабораторных проявлений инфекционного процесса. Для оценки серологических маркёров ВГ: HBs Ag, HbeAg, a-HBs, а-НЪсог IgM, a-Hbcor IgG , a-HDV, a-HCV использовали тест-системы АО «Вектор», Orgenics (Израиль), Organon Teknika (Голландия), «Авиценна». Молекулярно-биологические исследования проводили с использованием ПЦР - полимеразной цепной реакции (Amplicor HCV)

Производилось также иммуногистохимическое исследование биоптатов, которое выполняли в срезах фрагментов ткани печени, изготовленных из парафиновых блоков. Срезы ткани печени толщиной 4-5 мкм помещали на предметные стекла, предварительно обработанные адгезивом Иммуногистохимическое окрашивание срезов ткани печени производили с использованием стрепта-видин-биотинового метода (тест-система Novostatin Universal Quik Kit, Novo-castra, Lab., Великобритания) Использовали мышиные моноклональные антитела к NS3 HCV (Novocastra, Lab, Великобритания) в разведении 1/50, моноклональные мышиные антитела к HbsAg (Novocastra, Lab, Великобритания) в разведении 1/100, а также поликлональные кроличьи антитела к HbcAg (Novo-castra, Lab, Великобритания) в разведении 1/200. При проведении иммуноги-стохимического исследования использовался негативный контроль.

Изучение гистологических и иммуногистохимических препаратов осуществляли с использованием светооптического микроскопа БИМАМ Р-11.

Исследован материал 100 пункционных биопсий печени Из них 82 первичных (51 пациент с HCV и 31 пациент с ко-инфекцией НСV/HBV) и 18 повторных биопсий (13 пациентов с HCV и 5 пациентов с ко-инфекцией)

Обработку данных, полученных в результате комплексного обследования больных, проводили методами традиционного статистического анализа на персональном компьютере типа Pentium 4 с помощью программы SPSS 10,0 for Windows и ANBANK. Вычисляли средние значения, ошибки средних (±ш), дисперсии <rj и средне-квадратические отклонения а. (сигма), коэффициенты

корреляции между показателями, /-критерий Стьюдента для оценки достоверности различий средних значений х] и хк для двух показателей X, и Хк при числе степеней свободы V и доверительной вероятности р (или уровня значимости 1-р). Критерием статистической достоверности считалось общепринятая в медицине величина р<0,05. Для количественной оценки роли показателей при анализе изменений в состоянии пациентов до и после обследования использовали метод статусметрии как инструмент построения математических моделей межгрупповых различий по отобранным комплексам наиболее информативных показателей.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

На первом этапе по клинико-морфологическим критериям обследовали пациентов с НСУ и НСУ/НВУ-инфекциями.

Пациенты с хронической НСУ инфекцией (N=112) в основном наблюдались амбулаторно. У всех пациентов определялись анти-НСУ В 84 случаях исследовали РСЯ-НСУ. В 60 случаях РСЯ-НСУ положительная (71,4%) , в 24 РСЛ-НСУ отрицательная (28,6%) (табл.1) Активность процесса колебалась от минимальной до умеренно выраженной. Отчётливых клинических проявлений ХГС выявлено не было. Жалоб, как правило, пациенты не предъявляли

Таблица 1

Результаты клинико-биохимических и молекулярно-биологических показателей обследованных с ХГС

Степени активности Частота Частота

Ип/п по клинико- Всего положительной отрицательной

биохимическим (N=84) РСЯ-НСУ РСЯ-НСУ

данным (N=60) (№ =24)

Абс. % Абс. %

1 Минимальная 26 12 46,2 14 53,8

2 Слабо выраженная 25 20 80 5 20

3 Умеренно выраженная 33 28 84,8 5 15,2

Как видно из таблицы 1, при повышении цитолиза происходит увеличение числа положительных ответов РСЯ-НСУ

При микроскопическом исследовании в пользу хронической НСУ-инфекции свидетельствовали: отчётливая гипертрофия купферовских клеток, сочетание жировой дистрофии гепатоцитов с гидропической, ацидофильные тельца, гетерогенность гепатоцитов, а также лимфоидные фолликулы в портальных трактах и внутри долек, активация купферовских клеток и поражение желчных протоков с их деструкцией или пролиферацией дуктул.

По данным клнннко-биохимического исследования выявлено, что хроническая НСУ-инфекция характеризуется двукратным повышением активности АлАТ и диспротеинемией (повышением гамма-глобулинов и снижением аль-бумино-гаммаглобулинового коэффициента).

Результаты проведённого морфологического исследования по методу Кпос1е11 показывают' у данной категории пациентов наблюдается преобладание слабо выраженной активности воспалительного процесса (рис.1)

Результаты гистологических исследований в зависимости от степени биохимической активности при ХГС представлены в таблице 2.

Таблица 2

Результаты гистологических исследований в зависимости от степени биохимической активности при ХГС

N п/п Степень активности по клинико-биохимическим данным Степень активности по Кпо<1е11 (ИГА) (N=51)

Минимальная 1-3 Слабо выраженная 4-8 Умерено выраженная 9-12 Выраженная 13-18

Всего Абс % Абс % Абс % Абс %

1 Минимальная 15 3 20 9 60 3 20 - -

2 Слабо выраженная 15 - - 11 73,3 3 20 1 6,7

3 Умеренно выраженная 21 - - 12 57,1 8 38,1 1 4,8

Данные таблицы 2 показывают, что значимой корреляции между степенью выраженности процесса в печени и степенью выраженности циголигиче-ского синдрома не наблюдается Однако при возрастании клинико-биохимической активности процесса чаще встречаются признаки умеренной и выраженной гистологической активности.

При количественной оценке степени выраженности фиброза у больных с НСУ-инфекцией от общего числа пунктированных пациентов (N=51) были получены следующие результаты:

- отсутствие его не было зафиксировано ни в одном случае,

- расширение портальных трактов за счёт фиброза (слабо выраженный фиброз) наблюдался у 43 пациентов (84,3%),

- мостоввдный фиброз (умеренно-выраженный) у 6 пациентов (11,8%),

- цирротические изменения (фиброз 4) у 2 пациентов (3,9%) (рис.2).

Умеренно-выраженная

27%

Слабо-выраженная 63%

Минимальная активность

Тяжелая 4%

Рис. 1. Активность процесса при ХГС по морфологическим данным (оценка по КпоёеИ)

«ММ1 - щ т. ■ |>У1

УмЖЦАЯ 11г№рЖ1и Я К91

12%

Отсутствие 0%

Спабовьраиенная 84%

Рис.2 Степень выраженности фиброза при ХГС по морфологическим данным (оценка по ОеБтеО

Пациенты с хронической ко-инфекцией (N=82) наблюдались амбулатор-но У всех больных наблюдались анти-HCV. PCR определялась в 69 случаях. У 42 пациентов имелась положительная PCR-HCV при отсутствии PCR - HBV, 9 пациентов имели положительную HBV - PCR при отсутствии PCR -HCV, 11 не имели репликативной активности, 7 имели репликативную активность обоих вирусов Среди пациентов без репликативной активности по HBV позитивны по HbsAg были 38 пациентов. Негативны по HbsAg 16 пациентов (у этих пациентов определялись анти-HBVIgM, Hbeab). Активность процесса - от минимальной до умеренно выраженной.

Отчётливых клинических проявлений ХГВ выявлено не было. Жалоб, как правило, пациенты не предъявляли. У части больных выявляли: тяжесть в правом подреберьи, слабость, поташнивание, повышенную утомляемость. Пальпа-торно у таких пациентов отмечалась гепатомегалия, болезненность в точке желчного пузыря. По результатам УЗИ (N=82) наличие гепатомегалии выявлено у 48 человек (58,5%), спленомегалии - у 12 человек (14,6%), диффузное уплотнение печени - у 38 человек (46,3%) Признаки хронического воспалительного процесса в билиарной зоне и дискинезия ЖВП - у 51 человека (62,2%), что также может влиять на уровень цитолиза.

Результаты проведённого морфологического исследования по методу Knodell показывают' у данной категории пациентов преобладает слабо выраженная активность воспалительного процесса (рис 3). Результаты гистологических исследований в зависимости от степени биохимической активности при ко-инфекции представлены в таблице 3.

Таблица 3

Результаты клинико-биохимических и молекулярно-биологических данных исследуемых пациентов с ко-инфекцией

Степень активности по клинико-биохимическим Частота положительного PCR (N=58)

данным HCV (N=42) Ü HCV/HBV (N=7)

Всего Абс % Абс. % Абс. %

Минимальная 10 9 90 - - 1 10

Слабо выраженная 30 23 76,7 4 13,3 3 10

Умеренно выраженная 18 10 55,6 5 27,8 3 16,6

При сравнении клинико-биохимических и молекулярно-биологических данных, отмечается некоторое учащение положительных результатов ПЦР при усилении клинико-биохимической активности. Клиническое исследование крови существенных отклонений от нормы не выявило. По биохимическим показа-

телям имели место 2-3-кратное повышение цитолиза и диспротеинемия. Установлена сильная корреляционная связь между дистрофией и воспалением (г=0,94); ИГА и фиброзом (г=0,81).

Таким образом, изменение комплекса клинико-биохимических показателей обусловлено преимущественно репликативной активностью НВУ и НСУ Вместе с тем, у ряда больных выявляемые изменения могут быть обусловлены и хроническим воспалением билиарной зоны I Результаты гистологических исследований в зависимости от степени био-

химической активности при ко-инфекции представлены в таблице 4.

Таблица 4

Результаты гистологических исследований в зависимости от степени биохимической активности при ко-инфекции ХГС/ХГВ

Степень активности по клинико-биохим. данным Степень активности по КпоёеН (ИГА) (N=31)

Всего Минимальная 1-3 Слабо выраженная 4-8 Умерено выраженная 9-12 Выраженная 13-18

Минимальн. 2 2 (100%) - - -

Слабо выраж. 13 4 (30,8%) 6 (46,2%) 3 (23%) -

Умеренно выраж. 16 - 9 (56,3 %) 5(31,2%) 2(12,5%)

Анализ данных таблицы 4 показывает, что в отдельных случаях возможна довольно выраженная степень биохимической активности.

Отмечена определённая связь между степенью выраженности воспалительного процесса в печени и уровнем цитолиза При увеличении уровня биохимической активности повышается степень гистологической активности

При количественной оценке степеней выраженности фиброза у больных с ко-инфекцией от общего числа пунктированных пациентов (И =31) были получены следующие результаты

Отсутствие его у 2 пациентов (6,5%), Слабо выраженный фиброз у 23 пациентов (74,2%), Умеренно выраженный у 5 пациентов (16,1%), Цирротические изменения у 1 пациента (3,2%) (рис 4).

Сравнительная характеристика степеней активности (по Кпо<1е11) и стадий фиброза (по Оевшег) в группах НСУ и НСУ/НВУ по данным морфологического исследования представлена в таблицах 5 и 6.

Сравнительная характеристика степеней активности по (КпоёеН) в группах НСУ и НСУ/НВУ по данным морфологического исследования

Степени активности НСУ (N=51) НСУ/НВУ (N=31)

Минимальная 3 5,9% 6 19,4% р<0,05

Слабо выраженная 32 62,7% 15 48,4% р<0,05

Умеренно выраженная 14 27,5% 8 25,8% р>0,05

Тяжёлый хронический гепатит 2 3,9% 2 6,5% р<0,05

Сравнение морфологических характеристик показывает: 1) наблюдается преобладание слабо выраженной активности в обеих исследованных группах; 2) минимальная степень активности встречается чаще в группе с НСУ/НВУ 19,4% по сравнению с 5,9% в группе НСУ, 3) слабо выраженная чаще встречалась в группе НСУ 62,7% по сравнению с 48,4% в группе НСУ/НВУ; 4) умеренно выраженная степень активности встречается в обеих группах одинаково часто - 27,5% и 25,8% соответственно; 5) тяжёлый хронический гепатит по морфологическим данным чаще встречается в группе пациентов с ко-инфекцией (6,5%) по сравнению с тем же показателем в группе с моноинфекцией НСУ (3,9%).

Таблица 6

Сравнительная характеристика стадий фиброза в группах пациентов с HCV и НСУ/НВУ (по Desmet)

Стадии фиброза НСУ (N=51) HCV/HBV (N=31)

Отсутствие фиброза — 2 (6,5)% —

Слабо выраженный 43 (84,3%) 23 (74,2%) р<0,05

Умеренно выраженный 6(11,8%) 5(16,1)% р<0,05

Цирроз 2 (3,9%) 1 (3,2)% рХ),05

Данные табл 6 показывают, что слабо выраженный фиброз встречается чаще в группе ко-инфекции. Умеренный фиброз, в процентном соотношении, чаще наблюдаются в группе пациентов с ко-инфекцией (16,1%) по сравнению с аналогичным показателем в группе моно гепатита (11,8%) По данным УЗИ диффузные изменения встречаются чаще именно в данной группе пациентов

Таким образом, несмотря на схожесть клинического течения и данных биохимических показателей, в исследуемых группах имеются отличия в характере микроскопических изменений в степенях активности процесса и стадиях

фиброза Эти отличия могут быть обнаружены только при помощи морфологического исследования биоптатов.

Слабо-выраженная 49%

Рис. 3 Активность процесса по морфологическим данным при смешанной НСУ/НВУ-инфекции (оценка по Кпос1е11)

Умеренно-выраженная 16%

Цирроз Отсутствие 3% 6%

Слабо-выраженная 75%

Рис 4. Выраженность фиброза при смешанной НСУ/НВУ инфекции (расчёт по Бевте^

На следующем этапе нашего исследования проводили клинико-вирусологическое и морфологическое обследование пациентов, получавших противовирусную терапию.

Под нашим наблюдением в данной группе находилось 92 человека 52 пациента с НСУ - 21 женщина (40,4%) и 31 мужчина (59,6%); 40 пациентов с ко-инфекцией НСУ/НВУ - 18 женщин (45%) и 22 мужчины (55%).

Обследованные в течение 12 месяцев получали следующее лечение:

- монотерапию интерфероном (ТТО) - 60 человек (65,2%) 20 с НСУ и 40 с НСУ/НВУ;

- терапию 1Ш + ремантадин -12 человек (13,0%);

- терапию ИТЧ + ребетол - 20 человек (21,7%).

При монотерапии 1ТО хронической НСУ-инфекции эффект лечения был заметен уже на первых месяцах. Число пациентов с репликативной активностью, определяемой методом ГПДР, уменьшилось к моменту окончания лечения со 100% до 30% Однако к 24 месяцам после окончания лечения наблюдался рост числа позитивных ответов ПЦР до 62%. Таким образом, монотерапия П-К при хронической НСУ-инфекции показала недостаточную эффективность

При комбинированном лечении (П^Ы + ребетол) наблюдалось уменьшение числа пациентов с репликативной активностью, определяемой методом ПЦР, заметно медленнее' от 100% в начале лечения до 25% к моменту окончания терапии Но, в отличие от предыдущей группы, в последующие месяцы наблюдался постоянный вирусный ответ (нормальный уровень АлАТ и отсутствие НСУ - РНК в крови на протяжении 6 месяцев после окончания лечения). К 24-му месяцу после окончания терапии наблюдался рост числа пациентов с репликативной активностью - до 17% Комбинированная терапия хронической НСУ-инфекции препаратами (ТШ + ребетол) оказалась довольно эффективной

При лечении комплексом препаратов (П-ТС + ремантадин) наблюдалось достаточно быстрое уменьшение количества пациентов с репликативной активностью в течение первых месяцев терапии со 100% до 25% к моменту окончания лечения, затем наблюдался рост этого показателя до 52% к 24-му месяцу после окончания терапии. Таким образом, результат терапии данными препаратами более эффективен, чем монотерапия ПТО, но менее эффективен, чем терапия комбинацией препаратов (1Ш+ребетол).

При лечении 1РЫ ко-инфекции НСУ/НВУ наблюдалось уменьшение числа пациентов с репликативной активностью со 100% до 25% к моменту окончания терапии, с последующим нарастанием ответа до 45% к 24-му месяцу после окончания лечения, что несколько ниже, чем при монотерапии хронической НСУ инфекции (62%) (рис 5)

До 3 мае 6 мес 12 мес Через 3 Через б Через 12 Через 24 лечения мес мес. мес мес

Рис.5. Динамика показателей ПЦР при различных видах терапии НСУ и НСУ/НВУ-инфекций на разных стадиях лечения

Уменьшение количества положительных результатов ПЦР к моменту окончания терапии не связано с полным исчезновением вируса, но говорит о резком снижении репликативной активности.

Для оценки характера морфологических изменений до и после терапии проводили пункционную биопсию печени. При исследовании морфологических показателей рассчитывали индекс гистологической активности по методу Кпо-dell и стадию фиброза по Desmet. Из первоначально пунктированных пациентов (N=81), прошедших лечение и согласившихся на повторную пункцию, оказалось только 18 человек (11 мужчин, 7 женщин) Динамика средних значений лабораторных и морфологических показателей у пациентов с HCV и HCV/HBV инфекциями представлена в табл. 7 и 8

Динамика средних значений клинических, биохимических и морфологических показателей у пациентов с хронической НСУ-инфекцией

№ Ср. знач. Ср. знач. ^критерий

п/п Показатель до лечения после лечения Стьюдента Р

1 АлАТ 88,7±11,7 28,4±3,2 4,96 <0,001

2 билирубин 26,9±5,2 16,4±1,1 1,98 <0,03

3 тромбоциты 190±4,0 108±4,4 3,17 <0,002

4 ПЦР* 1,00±0 0,46±0,0 9,58 <0,001

5 воспаление 3,7±0,1 3,2±0,3 1,66 <0,05

6 некроз 2,2±0,3 1,8±0,3 0,95 >0,05

7 дистрофия 2,6±0,4 2,1±0,3 1,04 >0,05

8 ИГА 8,5±0,8 7,0±0,8 1,41 >0,05

9 фиброз 1,7±0,3 1,8±0,3 0,17 >0,05

* ПЦР измерялась в Уел Ед

Таблица 8

Динамика средних значений клинических, биохимических и морфологических показателей у пациентов с хронической НСУ/НВУ-инфекцией

№ Ср. знач. Ср. знач. Меритерий

п/п Показатели до лечения после лечения Стьюдента Р

1 АлАТ 79,0±10,8 31,6±4,0 4,12 <0,002

2 билирубин 18,8±0,8 18,8±0,8 0,00 >0,05

3 тромбоциты 206±10 208±5 0,18 >0,05

4 ИГА 9,0±2,2 4,2±1,5 1,82 <0,05

5 некроз 2,0±0,6 0,8±0,6 1,39 >0,05

6 дистрофия 3,0±0,5 1,4±0,4 2,36 <0,03

7 воспаление 3,2±0,6 2,0±0,6 1,39 >0,05

8 фиброз 1,4±0,4 1,4±0,4 0,0 >0,05

Проведены расчёты коэффициентов корреляции между исследованными признаками Выраженная корреляционная связь наблюдалась у следующих показателей ИГА и фиброз (г=0,63); некроз и дистрофия (г= 0,64), некроз и воспаление (г= 0,64); некроз и фиброз (г=0,68). Слабая корреляционная связь наблюдалась у следующих признаков: дистрофия и фиброз (г=0,43); воспаление и фиброз (г=0,44); АлАТ и ИГА (г=0,43); билирубин и ИГА (г=0,50); билирубин и дистрофия (г=0,48).

Методами математического моделирования проведена количественная оценка изменению состояния пациентов с хронической НСУ-инфекцией до и после лечения. Построена модель вида:

2хгс = -21,2680-5,6787 Xi-0,0758 Х9 -0,0578Х,0+0,1562 X,¡, (1)

где. ZXK - критерий межгрупповых различий, X¡ - PCR; Х9 - АлАТ, Х/О - билирубин, X¡¡- тромбоциты.

Эта модель позволяет безошибочно классифицировать пациентов Отсутствие ошибок в модели является косвенным свидетельством того, что состояние пациентов после лечение существенно отличается от их состояния до лечения. Анализ модели показал, что более всего на различия влияет показатель АлАТ (-0,689), затем следует уровень тромбоцитов (0,576) и показатель PCR (-0,349), замыкает список показатель билирубина в крови (-0,267). Отрицательные знаки коэффициентов указывают на снижение численных значений соответствующих показателей после лечения, тогда как уровень тромбоцитов вырос.

Такая же модель построена для оценки изменения состояния пациентов с хронической HCV/HBV-инфекцией до и после лечения:

ZMUKCm = 9,4332 -0,1409 Х9 -0,2488 Х,6, (2)

где: ZMUKCm - критерий межгрупповых различий; Хд - АлАТ, Xi6 - ИГА.

Ошибка модели (2) составляет 10,0%. % Наличие ошибки свидетельствует о том, что состояние пациентов в данной альтернативе после лечения изменилось меньше, чем в случае с моногепатитом HCV. Анализ модели (2) показал, что, как и в модели (1) показатель АлАТ (-0,971) является самым информативным с точки зрения различий в состоянии больных ко-инфекцией после и до лечения, затем следует показатель ИГА (-0,2401). Следует отметить, что после лечения численные значения выделившихся показателей уменьшаются почти в 2,5 раза.

Применение методов многофакторного анализа позволило впервые дать взвешенную количественную оценку изменениям, происходящим с наиболее информативными признаками в ходе лечения Показано, что наибольшее влияние на различие в состояниях до и после лечения при моно- и ко-инфекциях оказывает показатели АлАТ и ИГА В случае с хронической HCV/HBV-инфекцией отклик на терапию менее выражен, чем при моноинфекции

Нами проанализированы данные иммуногистохимического исследования большей части повторных биопсий в 18 наблюдениях с ХГС и ко-инфекцией ХГС/ХГВ. Результаты этого анализа представлены в табл. 9 и 10

Вирусологические и иммуногистохимические показатели клинико-биохимической активности у пациентов с хронической НСУ-инфекцией

Степень активности по клинико-биохимическим данным Результат РСЯ-НСУ(+) ИГХ

До лечения (N=52) После лечения (N=5) До лечения (N=8) После лечения (N=6)

Слабо выраженная 13 2 1НСУАВ(-) ШСУАе (+) 2НСУА6(-)

Умеренно выраженная 39 3 2НСУАё(-) ЗНСУ (+) ШСУАв (++) 2НСУАё(-) 1НСУАд(+)

Таблица! О

Вирусологические и иммуногистохимические показатели клинико-биохимической активности у пациентов с хронической НСУ/НВУ-инфекцией

Степень Результат РСЯ(+) ИГХ

активности НСУ/НВУ

по клинико- До лече- После ле-

биохимическим ния чения

данным N=42 N=0 НСУ До лечения После лечения

НСУ РСЯ(+) (суммарно) (суммарно)

РСЯ(+) N=2 НВУ (N=5) (N=4)

N=9 НВУ РСЫ(+)

РСЯ(+)

Слабо выражен- 12 НСУ - - (+)

ная РСЯ(+) 1НЬсАв (+)

3 НВУ НСУАБ (++)

РС1*(+)

Умеренно выра- 30 НСУ- 2 НВУ - 2 Н1юА£(++) 3 НЬЗА£(++)

женная РСЩ+) РСЩ+) 2НЬзАё(-) 1 НЬзАё(-)

6 НВУ ЗНЬсА§(++) 2НЬсА§(-)

РСЩ+) 1НЬсАВ(-) 2 HbcAg(++)

2НСУА§ (+) 2НСУА§ (+)

2НСУАк(-) 2НСУАЙ(-)

Сравнение данных таблиц показывает, что достоверное суждение о характере течения вирусного процесса в печени может быть сделано только при

сопоставлении результатов исследования крови и биоптата, что обусловливает необходимость дальнейшего комплексного изучения патогенеза хронических вирусных гепатитов.

Обнаружено значительное количество сильно коррелирующих между собой морфологических показателей Степень выраженности корреляций представлена в табл.11 и 12

Таблица 11

Коэффициенты корреляции морфологических показателей при ХГС

№ Наименование Некроз Дистро- Воспа- ИГА Фиброз

п/п показателя фия ление

1 Некроз - 0.62*** 0.60** 0.87*** 0.72***

2 Дистрофия 0.62*** - 0.55** 0.87*** 0.62***

3 Воспаление 0.60** 0.55** - 0.81*** 0.46*

4 ИГА 0.87*** 0.87*** 0.81*** - 0.73***

5 Фиброз 0.72*** 0.62*** 0.46* 0.73*** -

* р<= 0.05; ** р<= 0.01; ***р<=0.001

Анализ табл. 11 показал, что ИГА имеет выраженную корреляционную связь 1>0,8 практически со всеми исследованными морфологическими показателями, кроме фиброза.

Таблица 12

Коэффициенты корреляции морфологических показателей при ко-инфекции

№ Наименование Некроз Дистро- Воспа- ИГА Фиброз

п/п показателя фия ление

1 Некроз - 0 45** 0.40** 0.82*** 0 08

2 Дистрофия 0.45** - 0.33* 0.80*** 0.22

3 Воспаление 0.40** 0.33* - 0 69*** 0.15

4 ИГА 0.82*** 0.80*** 0.69*** - 0.19

5 Фиброз 0.08 0 22 0 15 0 19 -

* р<= 0 05; ** р<= 0.01; *** р<= 0 001

Рассмотрение результатов табл 12 выявило существенное снижение линейной связи между морфологическими показателями при ко-инфекции по сравнению с ХГС

Соотношения динамики ИГА и ИГХ на фоне проводимой терапии

№ п/п Диагноз До лечения После лечения

ИГА НВвАв НВсА§ HCVAg ИГА НВвАв НВсАв НСУАё

1 ХГВ+С 12 + + + 10

2 ХГС 11 + 11 -

3 хгс 11 + 10 -

4 ХГВ+С 8 - - - 4 - - +

5 ХГС 8 - 5 -

6 ХГВ+С 11 ++ ++ - 3 - - -

7 ХГВ+С 7 ++ ++ + 2 - - +

8 ХГВ+С 3 - ++ + 2 + ++ -

Таблица 13 показывает, что в некоторых случаях наблюдается положительная динамика ИГА на фоне проводимой терапии. В некоторых случаях эффективность противовирусной терапии очевидна, в некоторых - эффект отсутствует, а в одном случае наблюдается отрицательная динамика Сравнение данных ИГА и ИГХ показывает некоторую зависимость между этими показателями, однако, значимой корреляционной связи не обнаружено.

ВЫВОДЫ

1. При минимальной и слабо выраженной активности хронических НСУ и смешанной НСУ/НВУ инфекций гистологические исследования био-псийного материала выявляют значительное разнообразие тяжести структурных изменений. Значимой корреляции между биохимическими и морфологическими изменениями активности процесса не выявлено. Показано опережение микроскопических изменений по сравнению с клинико-биохимическими данными.

2. Смешанная НСУ/НВУ инфекция характеризуется значительным разнообразием результатов репликативной активности, иммуногистохимического выявления антигенов вирусов В и С, а также микроскопических данных, что не всегда совпадает с результатами молекулярно-биологического исследования. Это свидетельствует о различных вариантах активности каждого вируса.

3. Цирротическая стадия выявляется у 3-4% пациентов по гистологическим данным при отсутствии её чётких клинико-лабораторных признаков.

4. С помощью методов многофакторного анализа установлены различия

в индикаторных показателях эффективности лечения HCV и HCV/HBV инфекций Наиболее информативны в группе HCV инфекции оказались биохимические показатели (АлАт, билирубин), тромбоциты и ПЦР, в группе смешанной HCV/HBV инфекции - АлАт и ИГА.

5 При морфологической оценке эффективности терапии показана тенденция к уменьшению экспрессии вирусных антигенов и степени выраженности аль-теративно-экссудативных изменений. Влияние на процесс фиброзирования не отмечено.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для определения этиологии хронических вирусных гепатитов в ряде случаев требуется повторное использование широкого спектра лабораторных методов, включая ПЦР и иммуногистохимическое исследование биоптатов.

2. Рекомендуется ежеквартальное обследование пациентов с HCV-инфекцией и HCV/HBV-инфекциями с определением клиник о-биохимических показателей и с использованием инструментальных методов.

3 Для оценки активности процесса рекомендуется ежеквартальный контроль ПЦР и пункционная биопсия раз в 2-3 года.

4. Необходимо проводить комплексное диспансерное обследование, включающее в себя лабораторные и гистологические исследования пациентов с хронической HCV и HCV/HBV-инфекциями на ранних стадиях заболевания и назначение специфической противовирусной терапии.

5 При изучении вариантов течения рассмотренных форм гепатитов целесообразно использовать адекватные сложности заболевания математические методы многофакторного анализа.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1 Волчек И В. Возможности индивидуализации интерферонотерапии хронического вирусного гепатита И В. Волчек, Т.В. Сологуб, Е Б. Ламанова // Terra Medica nova.- 1999. - №.3 - С 36 -39

2 Voltchek I Choice of ukrain and interferon - alpha doses for the cancer patients therapy I Voltchek, T. Sologub, E Lamanova, L Belozyorova, L Pokrovskaya // European Journal of Cancer - 1999,- Vol.35 -№ 5- P. 43-46.

3 Регентова E С Распределение вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции у инъекционных наркопотребителей (обследование в DROP-IN-CENTER - банк крови). Е.С. Регентова, Е Б Ламанова, В Р. Шелухина, Е.Н.Виноградова //Актуальные инфекции начала XXI века СПб Сб науч.тр. - СПб.- 2001 -С.101-106

4 Ламанова Е Б Клгашко - эпидемиологическая характеристика вирусного гепатита С у наркопотребителей в стадии ремиссии. Е.Б Ламанова, С Ю Романова // Инфекционные заболевания в Санкт-Петербурге на рубеже веков. Сб. науч. тр. СПб.,- 2003 -С.84-87.

5 Романова С Ю. Лечение интерфероном хронического вирусного гепатита С у ВИЧ-инфицированных пациентов. С.Ю Романова, Е.Б Ламанова, A.B. Баранов, Рыбакова М.Г. // Инфекционные заболевания в Санкт-Петербурге на рубеже веков- Сб.науч. тр. СПб., - 2003 - С. 117-121.

*

л

г

Тип."Издательский дом СПбМАПО". 3ак.319. Тираж 100 экз. Подписано в печать 22.02.05 г.

РНБ Русский фонд

2005-4 46363

Вирусные гепатиты представляют серьёзную проблему для здравоохранения ввиду их повсеместного распространения. Высокий уровень заболеваемости гепатитами наносит значительный ущерб населению. Особое место занимают гепатиты, передающиеся парентеральным путём, что обусловлено особенностями клинического течения, распространённостью стёртых, латентных, лёгких, безжелтушных форм, которые чаще дают хронизадию процесса, осложняются циррозом печени и гепатоцеллюлярной карциномой (Онищенко Г.Г., 2001; Рахманова А.Г., 2003).

В последнее время внимание медиков всего мира привлекает вирусный гепатит С (HCV). Это объясняется следующими положениями: преимущественно пациенты молодого возраста (15-30 лет), «разгулом наркомании» (Покровский В.И.,1996), около 10% населения мира поражены HCV (Рахманова А.Г. и соавт., 2002). Учитывая темпы наркотизации молодёжи, не исключено, что в недалёком будущем распространённость HCV может возрасти в десятки раз (Яковлев А.А., 2001; Стрелянная Е.В., 2001). Латентное течение с частым переходом в хроническую форму и в последующем развитие грозных осложнений создаёт серьёзную проблему для своевременного выявления и лечения таких пациентов (Абдукадырова М.А., 2001; Виноградова Е.Н. и соавт., 2002; Скорина А.Д. и соавт., 2003). Кроме серьёзных последствий для самого больного, при отсутствии своевременного лечения они становятся источником инфекции для других лиц. Значительная морфологическая перестройка печени при ХГС, вплоть до фиброзирования происходит даже при латентном течении процесса, которое только в терминальной стадии проявляется клинически (Rosini A. et al., 1997; Комарова Д.В., Цинзерлинг В.А., 1999; Серов В.В. и соавт., 2001). При этом фиброзирование у наркопотребителей с ХГС выражено более интенсивно, чем у пациентов с ХГС не употребляющих наркотические препараты. Исследования зарубежных и отечественных учёных не позволили до настоящего времени разработать тесты для непосредственного определения антигенов ВГС в сыворотке крови. Скрининг HCV-инфекции основан на выявлении в крови антител к вирусным антигенам с помощью иммуноферментного анализа (ELISA). Для подтверждения инфицирования используется также определение анти-HCV методом рекомбинантного иммуноблота (RIBA), и РНК HCV методом полимеразной цепной реакции (ПНР) (Modahl et. al., 2001). В настоящее время применяются тест-системы 3-го поколения, что позволило значительно улучшить диагностику данного заболевания (Скорина А.Д. и соавт., 2003).

Для точной постановки диагноза, прогнозирования исхода заболевания и определения оптимальной схемы лечения необходимо комплексное использование как биохимических, так и морфологических данных. Недоработки могут привести к серьёзным ошибкам, что недопустимо в силу высокой смертности при ХГС. Сказанное ранее показывает, что противовирусная терапия становится чрезвычайно актуальной в настоящее время. Лечение пациентов с ХГС, особенно с применением интерферонов, требует подтверждения активности процесса по показателям репликации вируса. В настоящее время применяется комбинированная терапия интерферонами (Ifn) и рибавирином 6 -12 месяцев. (Cramp М.Е., et al., 2000; Lau J.Y. et al., 2002). Кроме того, применяются пролонгированные формы Ifii (пегинтрон), как в монотерапии, так и в комбинации с рибавирином, что в свою очередь повышает частоту вирусологических и морфологических ремиссий (Reddy K.R. et al., 2001; Громова Н.И., 2003).

В настоящее время многие аспекты исследования и терапии ХГС остаются нерешенными. Более глубокого изучения и сопоставления клинико-вирусологические и морфологические изменения при ХГС. Всё вышесказанное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

Изучить характер и степень изменения клинико-лабораторных и гистологических показателей и определить диагностические критерии различных степеней активности ХГС и ко-инфекции ХГС/ХВГ на разных стадиях заболевания.

Задачи исследования

1. Установить клинико-лабораторные и морфологические особенности субклинического течения ХГС и ко-инфекции ХГС/ХГВ.

2. Определить характер вирусологических и морфологических изменений в печени у пациентов, находящихся на противовирусной терапии (до и после лечения) и их связь с биохимическими данными.

3. С помощью метода математического моделирования и многомерного анализа определить роль каждого признака в изменении общего состояния пациентов в ходе терапии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Клинико-лабораторные проявления при ХГС и ко-инфекции ХГС/ХГВ характеризуются малосимптомным и бессимптомным течением с наличием незначительной гепатомегалии, в основном слабовыраженным цитолизом и диспротеинемией. При проведении морфологического исследования отмечаются существенные колебания степеней активности процесса и стадий фиброза.

2. Неоднородность поражения печёночной ткани приводит к отсутствию значимой корреляции между усилением цитолиза, учащением репликативной активности вируса по данным исследования периферической крови и актавацией воспалительных процессов в печени по данным гистологического исследования.

3. При сравнительном микроскопическом исследовании биоптатов печени до и после лечения у 30% больных отмечается отчётливая положительная динамика.

4. С помощью метода математического моделирования и многомерного анализа определено влияние наиболее существенных признаков на изменение клинико-лабораторных и морфологических показателей в ходе монотерапии интерфероном (IFN) и комбинации IFN + ребетол и IFN + ремантадин.

Научная новизна

Впервые, благодаря комплексному изучению клинико-лабораторных и морфологических показателей при хронических HCV и ко-инфекциях HCV/HBV установлено, что при возрастании клинико-биохимической активности процесса чаще встречаются признаки умеренной и выраженной гистологической активности, хотя значимой корреляции между этими показателями не обнаружено. Установлено отсутствие значимой корреляции между вирусологическими показателями и данными иммуногистохимии. Методами многомерного анализа построены математические модели, на основании которых определена весомость вклада каждого признака в изменение общего состояния пациентов в ходе лечения.

Практическая значимость

Рекомендовано лабораторно-инструментальное и морфологическое обследование пациентов с хронической HCV и HCV/HBV инфекциями на начальных стадиях заболевания. При динамическом наблюдении пациентов с ХГС и ко-инфекцией HCV/HBV рекомендовано исследование клинико-лабораторных показателей и применение инструментальных методов (УЗИ). Показана необходимость исследования с помощью ПЦР и пункционной биопсии (включая иммуногистохимическое исследование) в динамике. Показано, что своевременное назначение специфической противовирусной терапии предупреждает дальнейшее прогрессирование воспалительно-некротических процессов.

Апробация и реализация работы

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ. Диссертация обсуждена на заседании кафедры инфекционных болезней с курсом лабораторной диагностики СПИД СПб МАЛО и на проблемной комиссии №11 " Микозы, микоаллергозы и вирусно-бактериальные инфекции" СПб МАЛО. Участие в конференции главных врачей поликлиник города Комитета здравоохранения. Результаты данного исследования используются при диагностике и лечении в Центре по профилактике и борьбе с инфекционными заболеваниями и СПИД.

Структура диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики больных и методов исследования, заключения, выводов и списка литературы. Работа изложена на 128 страницах машинописного текста и содержит 21 таблицу, 21 рисунок и 3 приложения. Список цитированной литературы включает 230 источников: 128 работ отечественных и 102 работы иностранных авторов.

ВЫВОДЫ

1. При минимальной и слабо выраженной активности хронических HCV и смешанной HCV/HBV инфекций гистологические исследования био-псийного материала выявляют значительное разнообразие тяжести структурных изменений. Значимой корреляции между биохимическими и морфологическими изменениями активности процесса не выявлено. Показано опережение микроскопических изменений по сравнению с клинико-биохимическими данным^.

2. Смешанная HCV/HBV инфекция характеризуется значительным разнообразием результатов репликативной активности, иммуногистохимического выявления антигенов вирусов В и С, а также микроскопических данных, что не всегда совпадает с результатами молекулярно-биологического исследования. Это свидетельствует о различных вариантах активности каждого вируса.

3. Цирротическая стадия выявляется у 3-4 % пациентов по гистологическим данным при отсутствии её чётких клинико-лабораторных признаков.

4. С помощью методов многофакторного анализа установлены различия в индикаторных показателях эффективности лечения HCV и HCV/HBV инфекций. Наиболее информативны в группе HCV инфекции оказались биохимические показатели (АлАТ и билирубин), тромбоциты и ПЦР, в группе смешанной HCV/HBV инфекции - биохимические показатели (АлАТ) и ИГА.

5. При морфологической оценке эффективности терапии показана тенденция к уменьшению экспрессии вирусных антигенов и степени выраженности альтеративно-экссудативных изменений. Влияние на процесс фиб-розирования не отмечено.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для определения этиологии хронических вирусных гепатитов в ряде случаев требуется повторное использование широкого спектра лабораторных методов, включая ПЦР и иммуногистохимическое исследование биоптатов.

2. Рекомендуется ежеквартальное обследование пациентов с HCV-инфекцией и HCV/HBV-инфекциями с определением клинико-биохимических показателей и с использованием инструментальных методов.

3. Для оценки активности процесса рекомендуется ежеквартальный контроль ПЦР и пункционная биопсия раз в 2-3 года.

4. Необходимо проводить комплексное диспансерное обследование, включающее в себя лабораторные и гистологические исследования пациентов с хронической HCV и HCV/HBV-инфекциями на ранних стадиях заболевания и назначение специфической противовирусной терапии.

5. При изучении вариантов течения рассмотренных форм гепатитов целесообразно использовать адекватные сложности заболевания математические методы многофакторного анализа.