Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Особенности глазной гемо- и гидродинамики у больных первичной открытоугольной глаукомой при лечении селективной лазерной трабекулопластикой

На правах рукописи

ОСИПОВА ЕЛЕНА НИКОЛАЕВНА

ОСОБЕННОСТИ ГЛАЗНОЙ ГЕМО - И ГИДРОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМОЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ СЕЛЕКТИВНОЙ ЛАЗЕРНОЙ ТРАБЕКУЛОПЛАСТИКОЙ

14.00.16 - патологическая физиология 14.00.08 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 3 ОКТ 2008

Ростов - на - Дону 2008г.

003450204

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

Доктор медицинских наук, профессор Овсянников Виктор Григорьевич

Доктор медицинских наук, профессор Должич Галина Ивановна

Доктор медицинских наук, профессор Кожин Александр Алексеевич

Доктор медицинских наук, профессор Еременко Александр Иванович

Кубанский государственный медицинский университет

Защита состоится « -/У/ » /¿¿^ ^ А ^^ 2008г. в /3 часов на заседании диссертационного совета "Д 208.082.03 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344 022, г. Ростов - на - Дону, пер. Нахичеванский, д. 29)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО

Ростовского государственного медицинского университета

« ^ -

Автореферат разослан « //» /¿^ 2008г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Л.А. Хаишева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Глаукома является наиболее частой глазной патологией среди лиц трудоспособного возраста, составляя от 1,5% до 8% среди населения старше 40 лет в разных регионах страны (Е.С. Либман, 2006).

Глаукома, как причина слепоты, занимает 1 - с - 2 - е ранговое место в структуре инвалидности; по данным МСЭ 2005г. эта патология составляет 22% в целом по России.

Проблема лечения глаукомы в настоящее время остается одной из актуальных в офтальмологии. В течение последних лет в практику внедрено много лекарственных препаратов гипотензивного действия. Однако медикаментозное лечение глаукомы обеспечивает нормализацию офтальмотонуса в 65 - 70% преимущественно в начальных стадиях заболевания. (В.П. Еричев, 1998; А.П. Нестеров, 2000; А. Егоров, 2004).

С внедрением в клиническую практику лазерных методов лечения, появилась перспектива более эффективного снижения внутриглазного давления у больных глаукомой. Наиболее распространенной лазерной операцией является лазерная трабекулопластика по Wise. Однако, несмотря на патогенетическую направленность ЛТП, она сопровождается рядом осложнений в виде офтальмогипертензии и воспалительной реакции (М.А. Rozenblatt, M.N. Luntz, 1987; Т. Elsas, H. Johnsen, O. Stang, О. Fygd, 1994, А.П. Нестеров, 1995).

В арсенале лазерных методов лечения глаукомы появилась новая методика -селективная лазерная трабекулопластика, которая по данным зарубежных исследователей, характеризуется более щадящим режимом воздействия на структуры угла передней камеры и достаточно высоким гипотензивным эффектом. Особенность селективной лазерной трабекулопластики заключается в том, что при лазерном воздействии не происходит термическое и коагуляционное повреждение корнеосклеральной трабекулы, а возникает лизис пигмента в трабекулярной сети. (М.А. Latina, S.A. Sibayan, 1997; К. Damji, К. Shah, W. Roch, 1999).

В офтальмологической отечественной литературе очень скудно представлены данные о характере и частоте осложнений после селективной ЛТП. Показания для селективной ЛТП носят общий характер: открытый угол передней камеры, умеренный уровень повышения ВГД.

Поскольку степень дистрофических изменений в иридоцилиарной системе связана с изменениями орбитальной гемодинамики и очевидно будет влиять на гипотензивный эффект лазерной операции, а такие патофизиологические факторы, как степень снижения циркуляции внутриглазной жидкости во взаимосвязи с изменениями показателей кровотока артериального и венозного русла, изучены недостаточно, эти вопросы требуют более глубокого изучения, тем более, что аналогичных исследований не проводилось, так как в литературе отсутствуют результаты подобных данных.

Целью работы явилось изучение ряда патофизиологических факторов

(гемодинамических, гидродинамических, нейрофизиологических), негативно

влияющих на клиническое течение селективной лазерной трабекулопластики

и обоснование возможности повышения ее эффективности.

Задачи:

1. Изучить клинико - функциональные показатели у больных первичной открытоугольной глаукомой во взаимосвязи с показателями гидродинамики.

2. Изучить некоторые патофизиологические и гемодинамические показатели у больных первичной открытоугольной глаукомой и провести клинические параллели между показателями гидродинамики глаза и кровотока в артериях и венах глазного бассейна.

3. Оценить клиническую эффективность селективной лазерной трабекулопластики у больных первичной открытоугольной глаукомой.

4. Провести сравнительный анализ результатов лечения больных первичной открытоугольной глаукомой методом селективной и диодной лазерной трабекулопластики в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения.

5. Обосновать оптимальные патофизиологичекие критерии к назначению селективной лазерной трабекулопластики и оценить возможность повышения ее эффективности.

Научная новизна:

1. Впервые изучено влияние орбитальной гемодинамики на клиническую эффективность селективной лазерной трабекулопластики у больных первичной открытоугольной глаукомой.

2. Изучены патофизиологические факторы, влияющие на развитие осложнений селективной лазерной трабекулопластики, и показана важная роль гемо - и гидродинамических факторов.

3. Обоснован дифференцированный подход к назначению селективной лазерной трабекулопластики, что в свою очередь, позволяет повысить клиническую эффективность этой операции.

4. На основании результатов научно - исследовательской работы разработан способ определения показаний к проведению селективной лазерной трабекулопластики при первичной открытоугольной глаукоме. Патент РФ №2332158 от 18 июня 2007г.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Снижение кровотока в артериях, питающих иридоцилиарную систему, и венозной системе глаза оказывает негативное влияние на клиническое течение селективной лазерной трабекулопластики.

2. Селективная лазерная трабекулопластика наиболее эффективна у больных первичной открытоугольной глаукомой с умеренной пигментацией трабекулы и шлеммова канала, со снижением кровотока в цилиарных артериях и венозной системе глаза не более чем на 15% по отношению к физиологической норме и снижением коэффициента легкости оттока не ниже 0,14 мм3/мин на 1 мм рт. ст.

3. Использование терапии, направленной на нормализацию глазной гемодинамики у больных группы риска, позволяет существенно снизить частоту послеоперационных осложнений и повысить гипотензивный эффект селективной лазерной трабекулопластики при первичной открытоугольной глаукоме.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в работу лазерного центра Областной клинической больницы г. Ростова - на - Дону, кафедры глазных болезней ФПК и ППС № 2 Ростовского государственного медицинского университета, в работу глазного отделения Областного Клинико - Диагностического Центра г. Ростова -на — Дону. Основные положения диссертации используются в лекционных курсах для слушателей ФПК кафедры глазных болезней РостГМУ.

Апробация работы

Основные положения диссертации изложены и обсуждены на 61 Итоговой конференции студентов, молодых ученых и специалистов (Ростов - на - Дону, 2007); на Юбилейной научно - практической конференции «Федоровские чтения -2007» (Москва, 14 - 15 июня 2007); на II Северо - Кавказской научно -практической конференции «Современные методы лечения в офтальмологии» (Нальчик, 12-14 октября 2007).

В завершенном виде диссертация апробирована на совместной научно -практической конференции кафедры глазных болезней ФПК и ППС № 2 РостГМУ и кафедры патологической физиологии РостГМУ (протокол № 206 от 9 сентября 2008г).

Публикации по теме работы

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 4 в центральной печати, в том числе в журналах, рецензируемых ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на /-Vстраницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, описывающей материал и методы исследований, 5 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка основной использованной литературы. Библиографический указатель включает 84 отечественных и 103 зарубежных источника. Работа содержит 52 таблицы и иллюстрирована 25 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для достижения поставленной цели были выполнены собственные исследования, а также проведен ретроспективный анализ по данным амбулаторных карт. В комплексное лечебно - диагностическое исследование было включено 142 больных первичной открытоугольной глаукомой и 20 человек контрольной группы, таким образом, обследовано 162 пациента (324 глаза). Для повышения объективности сравнительной оценки результатов работа проведена у больных с начальной и развитой стадией глаукомы с умеренно повышенным внутриглазным давлением. Глаукомный анамнез максимально составлял 5 лет. Возраст больных варьировал от 45 до 67 лет, из них женщин -88 (54,32 %) и 74 (45,67 %) мужчин. В настоящем исследовании были исключены больные ПОУГ с сердечно - сосудистой патологией (ГБ, ИБС) и хроническими соматическими заболеваниями.

В зависимости от проводимого лечения пациенты с ПОУГ были разделены на 3 клинические группы.

В первую группу мы объединили 58 пациентов (116 глаз), которым была проведена селективная лазерная трабекулопластика на 74 глазах. До начала обследования все пациенты получали местные гипотензивные препараты.

Во вторую группу мы включили 41 больного (82 глаза), у которых ранее была выполнена диодная лазерная трабекулопластика на 56 глазах. Ранний послеоперационный период в этой группе больных оценивался нами ретроспективно по данным амбулаторных карт. Отдаленный период после диодной лазерной трабекулопластики оценивался нами по результатам собственных исследований.

Третью группу больных составили 43 пациента ПОУГ (86 глаз), у которых была выполнена CJIT и проведено дополнительное консервативное лечение, включающее курс сосудорасширяющих препаратов и последовательную магнитотерапию на область орбиты и затылочно-височную область.

Для оценки достоверности полученных результатов была обследована контрольная группа пациентов 20 человек (40 глаз) аналогичного возраста офтальмологически и соматически здоровых.

Методы обследования: офтальмологические - визометрия, рефрактометрия, периметрия, тонометрия, тонография, биомикроскопия, гониоскопия, офтальмоскопия.

Электрофизиологические исследования зрительного анализатора: компьютерная периметрия с определением уровня световой чувствительности сетчатки фовеолярной и общей, исследование порогов электрической чувствительности сетчатки и электрической лабильности зрительного нерва.

Оценка состояния орбитальной гемодинамики проводилась методом цветового доплеровского картирования на многофункциональном ультразвуковом сканере экспертного класса HDI - 5000 SonoCT «PHILIPS» с определением максимальной систолической линейной скорости кровотока (JICK) и индекса резистентности (IR) в глазничной артерии (ГА), центральной артерии сетчатки

(ЦАС), задних длинных цилиарных артериях (ЗДЦА), задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА), глазничной вене (ГВ).

Методы лечения

Селективная лазерная трабекулопластика выполнялась на аппарате Laserex «Solo» (Австралия) в режиме 100 - 120 лазерных аппликаций на 270° (длина волны излучения - 532 нм, длительность импульса - 3 не, энергия единичного импульса -0,6 - 0,7 мДж, размер светового пятна — 400 мкм).

Диодная лазерная трабекулопластика была выполнена на инфракрасном диодном лазерном фотокоагуляторе Oculight SLx с длиной волны 810 нм. Применялись следующие параметры: мощность излучения от 800 мВт до 1,5 Вт, диаметр светового пятна в фокальной плоскости системы наведения - 100 мкм, длительность импульса - 0,2 - 0,3 сек. Лазерные коагуляты в количестве до 100 наносились на 270° окружности трабекулярного переплета. Для глаз с выраженной пигментацией трабекулярной сети требовались уровни энергии от 800 мВт до 1200 мВт, а со слабо выраженной - от 1200 до 1500 мВт.

Больным 3 - ей группы, с достоверно сниженными показателями глазной гемодинамики и гидродинамики, было проведено медикаментозное лечение: фезам по 1 таб. 3 раза в день за 2 недели до проведения CJ1T и 1 - 1,5 месяца после лазерного вмешательства в сочетании с последовательной магнитотерапией на аппарате «Градиент» на область орбиты и затылочно-височную область в режиме индукции 15 мТл, время воздействия 10 минут - 7 процедур до CJIT и 7 процедур после нее.

Статистическая обработка результатов проводилась на ЭВМ типа Pentium -V с использованием программы «Statistica - 6» для медицинских и биологических наблюдений.

Результаты собственных исследований Результаты офтальмологического обследования больных

Совокупность офтальмологических показателей позволила разделить больных 1-ой группы по стадиям заболевания. В этой группе больных с первичной открытоугольной глаукомой диагностировалась начальная стадия заболевания (п = 28) и развитая (п = 88). Данные визометрии у обследуемых больных с начальной стадией глаукомы в среднем 0,85 ± 0,02; с развитой стадией в среднем 0,60 ± 0,012. По мере прогрессировала офтальмопатологии острота зрения достоверно (р < 0,05) снижалась.

Исследование периферических границ поля зрения у больных ПОУГ в разных стадиях (в начальной стадии - 519,7° ± 0,9; в развитой стадии - 449,8° ± 1,42) выявило достоверное (р < 0,05) снижение суммарного показателя по 8 меридианам у больных с развитой стадией заболевания на 14% по отношению к контролю.

Исследование переднего сегмента глазного яблока выявило преобладание дистрофических изменений в радужной оболочке и наличие псевдоэксфолиаций у больных первичной открытоугольной глаукомой. Наличие 2-ой степени атрофии

радужки (59 глаз - 67,1%), псевдоэксфолиаций (38 глаз - 43,2 %) сочеталось с достоверным (р < 0,05) снижением суммарного значения периферических границ поля зрения (г = 0,71) и остроты зрения (г = 0,65) у больных с развитой стадией заболевания.

Гониоскопическое исследование показало, что у больных ПОУГ 1-ой группы независимо от стадии заболевания чаще наблюдается умеренная степень пигментации трабекулы и шлеммова канала (в начальной стадии в 64,3% случаев, в развитой стадии в 46,6 % случаев). Однако, в глазах с развитой стадией заболевания в 23,9% случаев определяется гиперпигментация трабекулы.

Исследование гидродинамических показателей больных ПОУГ 1 - ой группы представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Показатели Группа больных ПОУГ

Начальная стадия Развитая стадия Контрольная группа

Р1, мм рт. ст. 27,4 ±0,18 29,72 ± 0,20 19,2 ±0,14

Ро, мм рт.ст. 22,1 ±0,09 22,8 ±0,15 16,0 ±0,23

Р, мм3 /мин 1,27 ±0,11 1,15 ±0,09 1,95 ±0,25

С, мм3 /мин на 1 мм рт. ст. 0,153± 0,009 0,140± 0,002 0,24±0,009

Ро/С 112,3 ±3,2 139,7 ±4,9 67,2 ± 2,6

Нами изучены корреляционные связи между степенью дистрофических изменений в структурах переднего сегмента глаза и гидродинамическими показателями у больных с ПОУГ.

Установлено, что наиболее тесная корреляционная связь (г = 0,72) между 2-ой стадией атрофии радужки с гиперпигментацией трабекулы и снижением оттока камерной влаги более чем на 40% по отношению к контрольной группе наблюдается у больных с развитой стадией ПОУГ.

Повышение истинного ВГД более чем на 40% также коррелируется со 2 - ой степенью атрофии радужной оболочки с псевдоэксфолиациями (г = 0,69). Снижение продукции камерной влаги (И) коррелируется с атрофией радужки 1 - ой степени (г = 0,64) и 2 - ой степени (г = 0,68).

Офтальмоскопическое исследование выявило у пациентов 1 — ой группы наличие экскавации диска зрительного нерва от 0,3 до 0,8 ДЦ. Перипапиллярная дистрофия сосудистой оболочки по ширине менее 1/2 ДД встречалась на 49 глазах (42,2 %), распространенная более 1/2 ДД - на 67 глазах (57,8 %).

2-я группа больных ПОУГ - сравнительная. В данную группу отобраны больные начальной и развитой стадии, которым для компенсации ВГД была выполнена диодная лазерная трабекулопластика.

Максимально корригируемая острота зрения у больных этой группы была достаточно высокой - 0,7 ± 0,03. У больных с развитой стадией у^чб = 0,6 ± 0,02.

Поле зрения суммарно по 8 меридианам соответствовало 521,0° ± 0,78 в первой стадии заболевания и достоверно не отличалось (р > 0,05) от данных 1-ой группы (519,7° ±0,91). У больных с развитой стадией заболевания поле зрения составило

452,0 ± 1,23 и достоверно не отличалось (р > 0,05) от данных такой категории больных 1 - ой группы, у которых поле зрения было 449,8 ± 1,42°.

При гониоскопии у больных ПОУГ 2-ой группы угол передней камеры был открытым, чаще всего средней ширины, в большинстве случаев наблюдалась умеренная степень пигментации трабекулы и шлеммова канала (в 44,7 %), чуть меньше, в 41% случаев, встречалась выраженная пигментация трабекулы.

Гидродинамические показатели больных ПОУГ 2-ой группы представлены в таблице2.

Таблица 2.

Показатели Группы больных ПОУГ

Больные 2-ой группы Контрольная группа Коэффициент достоверности,р

Р(, мм рт. ст. 29,5 ± 0,27 19,2 ±0,14 р<0,01

Ро, мм рт.ст. 22,7 ± 0,32 16,0 ±0,23 р<0,01

Б, мм3 /мин 1,4 ±0,03 1,95 ±0,25 р<0,05

С, мм3/мин на 1 мм рт. ст 0,13 ±0,003 0,24 ± 0,009 р<0,02

Ро/С 171,5 ±5,6 67,2 ± 2,6 р<0,02

Офтальмоскопическое исследование выявило у пациентов 2-ой группы наличие экскавации диска зрительного нерва от 0,3 до 0,7 ДЦ.

Совокупность полученных результатов показала, что начальная стадия глаукомы диагностирована на 24 глазах, что составляет 43%, развитая стадия глаукомы диагностирована на 32 глазах - что составляет 57%.

Электрофизиологические и гемодинамические методы исследования больных

Анализ средне - статистических показателей компьютерной периметрии выявил разную степень снижения световой чувствительности у больных ПОУГ 1 -ой группы: с начальной стадией первичной открытоугольной глаукомы средние показатели фовеолярной (31,35 ± 0,21 дБ) и общей световой (2407,8 ± 3,3 дБ) чувствительности хотя и ниже данных контрольной группы, но статистически различия не достоверны (р > 0,05). У больных с развитой стадией первичной открытоугольной глаукомы достоверно (р < 0,05) снижены показатели фовеолярной (28,1 ± 0,37 дБ) на 12,2% и общей (1982,4 ± 4,2 дБ) чувствительности на 18% отношению к контролю.

Исследование порога ЭЧ сетчатки у больных первичной открытоугольной глаукомой 1-ой группы выявило повышение этого показателя в начальной (82,0 ± 0,81 мкА) и развитой (112,3 ± 2,7 мкА) стадии заболевания, что свидетельствует об угнетении электрогенеза сетчатки. Порог ЭЛ зрительного нерва был достоверно (р < 0,05) снижен у больных с развитой (30,6 ± 2,5 Гц) стадией первичной открытоугольной глаукомы на 11,4% по отношению к контрольной группе.

Электрофизиологические показатели у больных 2-ой группы достоверно не отличались от показателей больных 1 - ой группы: в начальной стадии заболевания показатели функциональной активности сетчатки (82,3 ± 0,71 мкА) и зрительного нерва (32,7 ± 0,66 Гц) ухудшаются, но средне - статистические показатели достоверно не отличаются от контроля (р > 0,05). У больных с развитой стадией

9

глаукомы определяется достоверное (р < 0,05) ухудшение названных показателей (ПЭЧ = 114,6 ± 1,9 мкА; ЭЛ = 30,1 ± 0,49 Гц).

Цветовое доплеровское картирование глазных сосудов проведено с определением основных гемодинамических показателей: максимальной систолической линейной скорости кровотока в сочетании с индексом резистентности. Сочетание этих показателей позволяет косвенно судить об объемном кровотоке в глазных сосудах. Средне - статистические показатели глазной гемодинамики у больных ПОУГ 1-ой группы представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Группы больных (М ± ш) ЛСК, см/сек / IR

Сосуды Контрольная группа Больные с начальной стадией Больные с развитой стадией

ГА 40,1 ±0,18 39,8 ± 0,22 39,6 ±0,18

0,60± 0,006 0,61 ±0,001 0,61 ±0,001

ЦАС 14,2 ±0,23 13,9 ±0,25 12,7 ±0,23*

0,62 ± 0,008 0,64 ± 0,002* 0,68 ± 0,007*

ЗКЦА 16,8 ±0,26 15,8 ±0,27* 14,0 ±0,31*

0,62 ±0,008 0,68 ±0,001* 0,72 ± 0,006*

ЗДЦА 16,4 ±0,19 15,8 ±0,18* 14,3 ± 0,22*

0,60± 0,009 0,62 ± 0,002* 0,66 ± 0,002*

ГВ 10,3 ±0,14 9,7 ±0,15* 9,4 ±0,19*

0,54± 0,006 0,53 ±0,001 0,52 ± 0,001

Примечание: * - достоверность различий (р < 0,05).

Установлено, что у больных с ПОУГ достоверно снижена ЛСК в ЦАС, ЗДЦА, ЗКЦА, в ГВ по отношению к контрольной группе. При этом индекс Ж повышен в большей степени в ЗКЦА до 0,68 - 0,72, что на 10 - 16% превышает показатели в группе контроля.

Нами установлено наличие корреляции между степенью снижения кровотока в ЗДЦА и дистрофическими изменениями в переднем сегменте глаза, ответственного за циркуляцию внутриглазной жидкости.

Степень снижения ЛСК в ЗДЦА на 13% у больных с развитой стадией ПОУГ коррелировалась со 2 - ой степенью атрофии радужной оболочки (г = 0,70) и снижением тонографического показателя Р < 1,0мм3/мин (г = 0,67).

Поскольку отток камерной влаги осуществляется в венозную систему глаза, мы обращали особое внимание на показатели кровотока в ГВ, так как замедление ЛСК в ГВ может негативно влиять на активность интрасклерального оттока внутриглазной жидкости. Полученные результаты свидетельствуют о наличии взаимосвязи между снижением оттока камерной влаги С < 0,14 мм3/ мин на 1 мм рт. ст. и замедлением кровотока в глазничной вене - ЛСК < 9,0 см/сек.

Сравнительный анализ эффективности селективной и диодной лазерной

трабекулопластики

Динамическое наблюдение в сроки 1 день, 1 неделя, 1 месяц, 1 год позволило выявить ряд отличительных признаков в клиническом течении селективной и диодной лазерной трабекулопластики.

Динамика средних величин гидродинамических показателей после диодной и селективной ЛТП представлена в таблице 4.

Таблица 4.

Вид лазер Гидродин -кие Гидродинамические показатели после ЛТП (Р1, Ро, Б, С, Ро/С)

ной показатели

проц РГТЛ/П до лечения (Р^РоР.С, 1 сутки 1 неделя 1 месяц 1 год

Ы Ро/С)

29,72 ± 0,20 17,8±0,24 19,3±0,15 18,2±0,23 18,1±0,09

24,8 ±0,15 16,9±0,14 18,6±0,18 17,5±0,22 17,2±0,19

СЛТ 1,15 ±0,09 1,58±0,05 1,46±0,04 1,52±0,05 1,55±0,02

0,14 ±0,002 0,21±0,003 0,166±0,002 0,185±0,003 0,20±0,003

139,7 ±4,9 83,6± 1,44 114±2,33 96,6±2,04 87,7±2,1

29,5 ± 0,27 18,7±0,52 20,4±0,55 19,1 ±0,3 8 20,2±0,42

22,7 ± 0,32 17,5±0,22 19,3±0,26 17,9±0,22 18,9±0,23

ДЛТ 1,4 ±0,03 1,56±0,03 1,49±0,02 1,51±0,05 1,48±0,04

0,13 ±0,003 0,182±0,006 0,148±0,003 0,159±0,002 0,161±0,002

171,5 ±5,6 96,2±1,45 108,1±5,6 112,7±0,91 127,6±2,2

Анализ осложнений в ранние сроки после диодной и селективной ЛТП показал, что ДЛТ оказывает более травматичное действие на трабекулу и иридоцилиарную систему (рис.1).

Рисунок 1. Ранние осложнения после лазерных воздействий у больных ПОУГ.

■ Показатели диодной ЛТП □ Показатели селективной ЛТП

80% - -----

60% -40% -20% -

0% -

1 2 3

1 - офтальмогипертензия через 1 час

2 - иридоциклит через 2-3 дня

3 - болевой синдром

На рисунке 1 демонстрируется, что признаки реактивного воспаления иридоцилиарной системы глаза преобладали после диодного лазерного воздействия.

7« 62%

35,7%

§ 17,6% 26,7% црц

1 12,2% ::: ;'" .а. : ;; ¿¡^

При повторном офтальмологическом обследовании через 1 месяц после лазерных операций, когда признаки раздражения глаз были купированы, мы обращали основное внимание на гипотензивный эффект двух типов лазерного лечения у больных ПОУГ (рис. 2).

Рисунок 2. Число глаз с нормализованным ВГД после ЛТП с разным режимом.

■ Показатели после диодной ЛТП И Показатели после селективной ЛТП

1 2

1 - нормализация ВГД достигнута ЛТП

2 - нормализация ВГД достигнута ЛТП в

сочетании с местными гипотензивными препаратами На рисунке 2 показано, что селективная ЛТП через 1 месяц обеспечила компенсацию ВГД и освободила 48,6% прооперированных от инсталляций гипотензивных препаратов.

Диодная ЛТП позволила нормализовать ВГД только примерно у 1/3 прооперированных пациентов.

Исследование офталъмотонуса через I год после лазерных операций показало, что селективная ЛТП обеспечивает компенсацию ВГД у большего числа прооперированных больных (рис. 3).

Рисунок 3. Вид лечения и частота случаев с нормализованным ВГД у больных ПОУГ.

50% 40% 30% 20% 10% 0%

1 2 3

И Показатели после диодной ЛТП □ Показатели после селективной ЛТП

• 44.8°| 1 ' 46%

26,7% ...... 28,5%

РЦ Щ 17.5%

1 Ш

------

1 - нормализация ВГД лазерной трабекулопластикой

2 - нормализация ВГД ЛТП в сочетании с гипотензивными препаратами

3 - операция после ДЛТ и повторная СЛТ

На рисунке 3 демонстрируется, что диодная ЛТП самостоятельно и с дополнительной инсталляцией гипотензивных препаратов обеспечивает компенсацию ВГД в 71,5% случаев через 1 год, а селективная ЛТП - в 82,5% случаев.

Гониоскопические исследования показали, что диодная ЛТП в 28,5% случаев (16 глаз) привела к образованию гониосинехий иридо-трабекулярного характера, т.е. развитию частично органического блока угла передней камеры. В связи с этим на этих глазах была выполнена микрофистулизирующая операция - глубокая склерэктомия с базальной иридэктомией, которая позволила компенсировать ВГД. После СЛТ подобных изменений в углу передней камеры не наблюдалось, поэтому в 17,5% случаях выполнена повторная селективная лазерная трабекулопластика, которая нормализовала офтальмотонус.

Динамика поля зрения через 1 год у больных ПОУГ прооперированных по разным технологиям представлена на рисунке 4.

Рисунок 4. Динамика поля зрения через 1 год у больных ПОУГ прооперированных по разным лазерным технологиям.

■ Показатели больных после ДЛТ □ Показатели больных после СЛТ

80% 60% 40% 20% 0%

На рисунке 4 демонстрируется, что стабилизированный характер ПОУГ после СЛТ составил 81,1%, в то время как после ДЛТ-69,7%.

Электрофизиологические показатели свидетельствовали, что функциональная активность зрительного нерва через 1 год после лазерных операций сохраняется или улучшается в 78,4% случаев после СЛТ и только в 66,1% случаев после ДЛТ, порог ЭЧ сетчатки после СЛТ сохраняется или понижается в 79,7%, а после ДЛТ -в 67,9% случаев.

Установлено, что селективная лазерная трабекулопластика протекает более атравматично и с более выраженным гипотензивным эффектом по сравнению с диодной трабекулопластикой.

Это заключение подтверждается следующими данными. В раннем послеоперационном периоде селективная ЛТП сопровоиедается меньшим числом осложнений на 18,2%, с менее выраженной степенью реактивного воспаления. Через 1 год СЛТ обеспечивает компенсацию ВГД в 82,5% со

13

62,6% ¡ 73%

30.3%

* 7,1% 8, 1% - 18,

"I ¡ ... . •!

Стабилизация Улучшение Ухудшение

стабилизацией зрительных функций в 81%, в то время как диодная лазерная трабекулопластика удерживает нормализацию офтальмотонуса в 71,5% случаев и стабилизирует заболевание в 69,7%.

Следует отметить, что селективная ЛТП, очищая трабекулу, повышает коэффициент легкости оттока до 0,20 мм3 /мин на 1мм рт. ст., в то время как диодная ЛТП - только до 0,161 мм3/ мин на 1 мм рт. ст., т.е. на 19,5% меньше.

Обоснование патофизиологических критериев к назначению селективной лазерной трабекулопластики и возможности повышения ее эффективности

Для обоснования патофизиологических факторов, негативно влияющих на клиническое течение селективной ЛТП, и выявления группы риска проведен индивидуальный анализ клинических, гидро — и гемодинамических показателей у больных 1-ой группы. Изучены корреляционные связи между этими показателями и частотой ранних послеоперационных осложнений и гипотензивным эффектом лазерной операции. Нами выделено в 1 - ой группе больных ПОУГ две подгруппы, у которых после СЛТ гипотензивный эффект и признаки воспаления иридоцилиарной системы на лазерное воздействие значительно различались. В 1 -ую подгруппу мы объединили 31 пациента, у которых гипотензивный эффект СЛТ был ниже 70% и быстро истощался. Во 2 -ую подгруппу мы включили 27 больных, у которых на 43 глазах была выполнена селективная лазерная трабекулопластика с более высоким (более 70%) и длительным гипотензивным эффектом. Индивидуальный анализ частоты осложнений и степени их выраженности в ранний после операционный период отражен в таблице 5.

Таблица 5.

Группа больных ПОУГ

Показатели 1-я подгруппа 2-я подгруппа

Абсолютное Абсолютное

кол- во глаз % кол - во глаз %

Осложнения:

офтальмогипертензия 10 32,3 8 18,6

Болевой синдром: 6 19,4 5 11,6

умеренной степени 2 6,4 4 9,3

сильной степени 4 12,9 1 2,3

Приз, иридоциклита: 8 25,8 5 11,6

умеренно выражен. 2 6,4 3 6,9

значительно выражен. 6 19,4 2 4,6

Нормализация

ВГД 21 67,7 35 81,4

Всего глаз 31 100 43 100

Данные таблицы 5 документируют, что нормализация ВГД у больных 2-ой подгруппы достигнута в 81,4% случаев, а у больных 1-ой подгруппы на 13,7%

| ниже. Количество осложнений в раннем послеопераг^юнном периоде СЛТ у больных 1 - ой подгруппы наблюдалось в 32,3 % случаев, а у больных 2-ой подгруппы в 18,6 % случаев, при этом степень выраженности иридоциклита и болевой синдром преобладали у пациентов 1 - ой подгруппы.

Результаты клинического обследования переднего сегмента глаза показали, что у больных 2-ой подгруппы с более высоким гипотензивным эффектом, преобладала дистрофия радужки 1-ой степени, визуальная оценка угла передней камеры отличалась от данных 1-ой подгруппы: преобладание 2 и 3 степени атрофии радужки с наличием псевдоэксфолиаций, гиперпигментацией трабекулы и шлеммова канала свидетельствовали о выраженных дистрофических изменениях в ! дренажной системе глаза у больных 1-ой подгруппы.

Анализ исходных показателей гидродинамики также выявил достоверные ; изменения между С и Р в сравниваемых подгруппах (таб.6).

Таблица 6.

Показатели Группа больных ПОУГ Коэффициент достоверности,р

1 - я подгруппа 2-я подгруппа

Р1, мм рт. ст. 29,6 ±0,38 30,4 ± 0,27 р > 0,05

Ро, мм рт.ст. 25,2 ±0,33 26,0 ± 0,42 р > 0,05

Р, мм3/мин. 0,96 ± 0,09 1,43 ±0,08 р < 0,01

С, мм3/мин. на 1 мм рт. ст 0,11 ±0,006 0,145 ±0,004 р < 0,01

Всего глаз 31-100% 43 - 100%

Данные таблицы 6 свидетельствуют, что у больных 1 - ой подгруппы с повышенной частотой офтальмогипертензии после лазерного воздействия коэффициент легкости оттока (С) был ниже на 24,2% по сравнению со 2 - ой подгруппой и показатель фильтрации внутриглазной жидкости (Р) ниже на 33% по сравнению с данными 2-ой подгруппы.

Изменение показателей глазного кровотока у больных ПОУГ 1 - ой и 2 — ой подгрупп представлено на рисунке 5.

35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%

ГА ЗДЦА ЗКЦА ЦАС ГВ

И Показатели больных 1-ой подгруппы Я Показатели больных 2 - ой подгруппы

На рисунке 5 демонстрируется, что у пациентов 1 - ой подгруппы кровоток в ЗДЦА, питающих радужку и цилиарное тело на 17% ниже, чем во 2-ой подгруппе и сочетается с преобладанием атрофии радужки 2-ой степени, с гиперпигментацией трабекулы и наличием псевдоэксфолиаций; кровоток в ГВ, влияющий на интрасклеральный путь оттока, на 5% ниже, чем во 2 - ой подгруппе и сочетается со снижением коэффициента легкости оттока на 24,2% по сравнению со 2 - ой подгруппой.

Нами проведено повторное исследование показателей глазной гемодинамики через 1 месяц после селективной лазерной трабекулопластики у больных в выделенных подгруппах. У больных 1 - ой подгруппы после СЛТ средние показатели ЛСК в глазных сосудах имели тенденцию к повышению, но различия статистически не достоверны, и в процентном отношении повышение ЛСК было в пределах 1 - 3 %. У больных 2-ой подгруппы среднее значение ЛСК увеличилось после СЛТ, но достоверно только в ГВ: при этом ЛСК увеличилась на 16,1% (10,8 ± 0,19см/сек). Степень повышения ЛСК в ГВ на 16% находится в корреляционной связи с повышением коэффициента легкости оттока внутриглазной жидкости после СЛТ.

Наличие корреляционной связи между снижением показателя кровотока у больных 1 - ой подгруппы со степенью дистрофических изменений в переднем сегменте глаза, ухудшением оттока внутриглазной жидкости при первичном осмотре с частотой послеоперационных осложнений СЛТ, позволяет высказать предположение о влиянии глазной сосудистой недостаточности на клиническое течение селективной лазерной трабекулопластики.

Исследования динамики гидродинамических показателей у больных первичной открытоугольной глаукомой в раннем послеоперационном и отдаленном периоде после СЛТ по выделенным подгруппам представлены в таблице 7.

Таблица 7.

Подгруппы больных с ПОУГ Показатели гидро - ки до операции (Р1, Ро, Р, С, Ро/С) Гидродинамические показатели после СЛТ (РХ, Ро, Б, С, Ро/С)

1 день 1 неделя 1 месяц 1 год

Больные 1-ой подгруппы (п = 31) 29,6 ±0,38 25,2 ± 0,33 0,96 ± 0,09 0,11±0,006 18,3 ±0,20 17,6 ±0,27 1,44 ±0,03 0,19±0,004 20,2 ±0,13 19,1 ±0,35 1,45 ±0,10 0,15±0,004 19,2 ±0,32 18,4 ±0,37 1,50 ±0,09 0,16±0,004 19,0±0,141 8,1±0,3 1,53±0,04 0,172± 0,003

Больные 2-ой подгруппы (п = 43) 30,4 ± 0,27 26,0 ± 0,42 1,43 ±0,08 0,145±0,004 17,6 ±0,23 16,5 ±0,23 1,56 ±0,02 0,22±0,003 18,7 ±0,23 17,9 ±0,24 1,47 ±0,03 0,17±0,006 17,6±0,34* 16,8±0,29* 1,54 ±0,07 0,19±0,002 * 17,4±0,12* 16,6±0,24* 1,57±0,03 0,21± 0,004*

Примечание: * обозначена достоверность различий показателей

Данные таблицы 7 показывают, что у больных 2-ой подгруппы Р1 достоверно (р < 0,02) ниже, чем в 1 - ой подгруппе на 9,2 %, истинное ВГД у больных 2-ой подгруппы ниже чем в 1 -ой на 9%. Существенное значение имело достоверное (р < 0,01) повышение коэффициента легкости оттока у больных 2-ой подгруппы на 22% по отношению к данным 1 - ой подгруппы.

Динамика гипотензивного эффекта селективной лазерной трабекулопластики по выделенным подгруппам через 1 год представлена на рисунке 6.

■ Показатели больных 1 - ой подгруппы

□ Показатели больных 2 - ой подгруппы

1 - число глаз без гипотензивной терапии, только СЛТ

2 - число глаз с однократной инсталляцией бетоптика

3 - число глаз с инсталляцией бетоптика и ксалатана

4 - число глаз с повторной СЛТ

Таким образом, компенсация ВГД посредством СЛТ самостоятельно и в сочетании с гипотензивными препаратами через 1 год определяется в 74,2% в 1 -ой подгруппе и в 83,6% случаев во 2 - ой подгруппе.

Было установлено, что наиболее тесная корреляционная связь наблюдается между частотой осложнений, гипотензивным эффектом лазерной операции и снижением показателей оттока камерной влаги (С < 0,13), снижением продукг/ии внутриглазной жидкости (Г < 1,0), а также снижением кровотока в глазничной вене менее 9,0 см/сек в сочетании со снижением линейной скорости кровотока в задних длинных цилиарных артериях до 15,0 см/сек. Кроме этого быстрое истощение гипотензивного эффекта СЛТ с повышением ВГД коррелировалось с гиперпигментацией трабекулы в углу передней камеры.

Выявленные рубежные клинико - функциональные показатели явились основой для предложенного способа определения показаний к проведению СЛТ при ПОУГ (Патент РФ № 2332158).

Больные ПОУГ с названными показателями составляют группу риска негативного течения СЛТ. Для изучения возможности повышения гипотензивного эффекта СЛТ у больных группы риска, мы сформировали 3 - ую группу больных ПОУГ, которым до - и после лазерного вмешательства провели лечение, направленное на повышение глазной гемодинамики и гидродинамики глаза в течение 1,5 месяцев. Третья группа сформирована из пациентов с ПОУГ, у которых С был <0,13 мм3/ мин на 1 мм рт.ст., Р был <1,0 см3/ мин и снижены показатели глазного кровотока.

Максимально корригируемая острота зрения у больных 3 - ей группы с начальной стадией ПОУГ была достаточно высокой - 0,83 ± 0,017. У больных с развитой стадией у^иэ = 0,67 ± 0,015.

Поле зрения суммарно по 8 меридианам соответствовало 518,3° ± 0,75 в первой стадии заболевания и достоверно не отличалось (р > 0,05) от данных 1 - ой группы (519,7° ±0,91).

У больных с развитой стадией заболевания поле зрения составило 450,1° ± 0,55 и достоверно не отличалось (р > 0,05) от данных такой категории больных 1 - ой группы, у которых поле зрения было 449,8 ± 1,42°.

При гониоскопии у больных ПОУГ 3-ой группы угол передней камеры был открытым, чаще всего средней ширины, в большинстве случаев наблюдалась умеренная степень пигментации трабекулы и шлеммова канала (в 58,1 %).

Гидродинамические показатели больных ПОУГ 3 - ей группы представлены в таблице 8.

Таблица 8.

Гидродинамические показатели Группа больных ПОУГ (п = 86) Контрольная группа (п =40) Коэффициент достоверности, Р

Р1, мм рт.ст 30,1 ±0,31 19,2 ±0,14 р<0,01

Ро, мм рт.ст. 21,5 ±0,65 16,0 ±0,23 р < 0,01

Р, мм3/мин. 1,0 ±0,05 1,95 ±0,25 р < 0,02

С, мм'/мин на 1 мм рт.ст. 0,12 ±0,002 0,24 ± 0,009 р < 0,01

Офтальмоскопическое исследование выявило у пациентов 3 - ей группы наличие экскавации диска зрительного нерва от 0,3 до 0,8 ДЦ.

Показатели глазной гемодинамики больных ПОУГ 3 - ей группы представлены в таблице 9.

_______Таблица 9.

Группа больных Контрольная

Сосуды ПОУГ, ЛСК/Ж группа, ЛСК/IR

ГА 34,45 ± 0,44 40,1 ±0,18

0,64 ± 0,002 0,60 ± 0,006

ЦАС 13,33 ±0,25 14,2 ± 0,23

0,67 ± 0,003 0,62 ± 0,008

ЗКЦА 13,4 ± 0,22* 16,8 ± 0,26

0,68 ± 0,004 0,62 ± 0,008

ЗДЦА 13,38 ±0,22* 16,4 ±0,19

0,67 ± 0,004 0,60 ± 0,09

ГВ 9,4 ± 0,25 10,3 ±0,14

0,52 ± 0,003 0,54 ± 0,006

Данные таблицы 9 демонстрируют сочетание снижения ЛСК и повышения индекса резистентности в ЗКЦА и ЗДЦА, что позволяет предполагать о наличии сосудистой недостаточности в бассейне цилиарных артерий. Это обстоятельство,

по - видимому, влияет на развитие дистрофических изменений в иридо -цилиарной системе, приводящее к прогрессированию трабекулопатии, что подтверждается данными биомикроскопии и гониоскопии.

Совокупность офтальмологических показателей позволила разделить больных 3-ой группы по стадиям заболевания. В этой группе больных с первичной открытоугольной глаукомой диагностировалась начальная стадия заболевания (п = 37) и развитая (п = 49).

Динамический контроль клинико - функциональных показателей, проведенный у больных 3 - ей группы - группы риска - позволил отметить положительное влияние предложенного лечения.

Клиническая характеристика раннего послеоперационного периода на фоне лечения у больных 3 - ей группы проанализирована в сравнении с данными аналогичных больных 1 - ой подгруппы из 1 - ой клинической группы (табл.10).

Таблица 10.

Группы больных ПОУГ

1-я подгруппа 1 -й группы 3-я группа

Показатели Абс. кол - во % Абс. кол - во %

Осложнения:

Офтальмогиперт-я 10 32,3 19 22

Болевой синдром: 6 19,4 12 13,9

умеренный 2 6,4 8 9,3

сильный 4 12,9 4 4,6

Приз.иридоциклита: 8 25,8 13 15,1

умеренно выраж. 2 6,4 9 10,5

значительновыраж. 6 19,4 4 4,6

Нормализация ВГД 21 67,7 67 77,9

Всего глаз 31 100 86 100

Результаты, приведенные в таблице 10, показывают, что проводимое медикаментозное и физиотерапевтическое лечение сопровождается снижением частоты и степени реактивного воспаления, частоты офтальмогипертензии на 10,3% и повышением частоты компенсации ВГД на 10,2% в раннем послеоперационном периоде.

Динамика топографических показателей в разные сроки наблюдения у больных ПОУГ 3 - ей группы представлена в таблице 11.

Таблица 11.

Показатели гидро - ки До операции После операции через:

1 день 1 неделя 1 месяц 1 ГОД

Р1, мм рт. ст. 30,1±0,31 18,0±0,12 19,5±0Д4 18,6±0,14 18,3± 0,17*

Ро, мм рт.ст. 21,5± 0,65 17,2 ±0,11 18,4±0,15 17,5±0,14 17,6± 0,19*

Р, мм3/мин. 1,0 ±0,05 1,54±0,02 1,46±0,02 1,51±0,01 1,52± 0,03*

С, мм3/мин. на 1 мм рт. ст. 0,12 ±0,002 0,20 ±0,001 0,16±0,001 0,175 ± 0,002 0,174 ± 0,004*

Данные таблицы 11 показывают, что через 1 год после операции удалось снизить исходный уровень внутриглазного давления на 11,8 мм рт. ст., или на 39,2 %.

Через I год наблюдений нами установлено, что компенсация ВГД у больных 3 - ей группы - группы риска - наблюдалась на 70 глазах в 81,4% случаев, что на 7,2% выше, чем у аналогичной категории больных (1 - ая подгруппа в 1 - ой клинической группе). При этом ВГД было нормализовано только СЛТ на 26 глазах (30,2%), в остальных 44 случаях (51,2%) офтальмотонус сохранялся в пределах нормы с дополнительной инсталляцией гипотензивных препаратов. На 16 глазах (18,6%) выполнена повторная СЛТ.

Повторные исследования периферических границ поля зрения показали, что стабилизация или тенденция к увеличению границ определяется на 68 глазах (79%). Снижение границ поля зрения наблюдается на 18 глазах (21%).

Установлено, что СЛТ в сочетании с терапией, активизирующей глазную гемодинамику, позволяет повысить гипотензивный эффект на 7,2% и снизить частоту ранних послеоперационных осложнений на 10,3%.

Нами проведено повторное исследование показателей глазной гемодинамики через 1 месяц после селективной лазерной трабекулопластики у больных ПОУГ 3 -ей группы. Анализ изменения показателей кровотока в глазных сосудах выявил достоверное улучшение ЛСК и сосудистого тонуса в ЗДЦА (р < 0,02) и ГВ (р <

0.05.. Если в исходном состоянии у больных 3 - ей группы ЛСК в ЗДЦА была в среднем 13,38 ± 0,22 см/сек., то после физиотерапии в сочетании с препаратом фезам ЛСК увеличилась до 15,77 ± 0,23 см/сек. (р < 0,02). При этом индекс резистентности в ЗДЦА снизился с 0,67 ± 0,004 до 0,62 ± 0,002 (р < 0,01). В ГВ также улучшились показатели кровотока на 15% по сравнению с исходными данными.

ВЫВОДЫ

1. Установлено наличие корреляционных связей между степенью повышения офтальмотонуса в сочетании со снижением продукции камерной влаги и ухудшением ее циркуляции со степенью дистрофических изменений в переднем сегменте глаза у больных первичной открытоугольной глаукомой.

2. Установлена приоритетная роль снижения кровотока в сосудах глазного бассейна в развитии патологии иридоцилиарной системы и зрительного нерва у больных первичной открытоугольной глаукомой.

3. Доказана высокая эффективность и низкая травматичность новой лазерной операции - селективной лазерной трабекулопластики, которая обеспечивает компенсацию внутриглазного давления в 82,5% со стабилизацией заболевания в 81% случаев.

4. Селективная лазерная трабекулопластика снижает число ранних послеоперационных осложнений на 18,2%, повышает активность циркуляции внутриглазной жидкости на 19,5%, повышает частоту гипотензивного действия на 11% и стабилизирует глаукоматозный процесс на 11,3% по сравнению с диодной лазерной трабекулопластикой.

5. Разработан способ определения показаний к проведению селективной лазерной трабекулопластики у больных первичной открытоугольной глаукомой: при коэффициенте легкости оттока от 0,14 мм3/ мин на 1 мм рт.ст. и выше, с наличием локализации умеренного пигмента в области шлеммова канала и нижней части трабекулы, линейной скорости кровотока в задних длинных цилиарных артериях от 15,0 см/сек и выше, линейной скорости кровотока в глазничной вене от 9,0 см/сек. Комплексное дополнительное лечение, улучшающее глазной кровоток, у больных группы риска повышает гипотензивный эффект селективной лазерной трабекулопластики на 7,2% и снижает послеоперационные осложнения на 10,3%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для достижения максимально высокого эффекта селективной лазерной трабекулопластики необходимо при офтальмологическом обследовании больных первичной открытоугольной глаукомой оценить гониоскопические данные в углу передней камеры глаза и тонографические показатели. При этом рекомендуется учитывать оптимальные офтальмологические показатели для назначения селективной лазерной трабекулопластики: преимущественная локализация умеренной пигментации в нижней части трабекулы; тонографические показатели: F > 1,0 мм3/ мин, С > 0,14 мм3/ мин на 1 мм рт. ст.

В случаях снижения названных показателей рекомендуется определение гемодинамики глаза. Если линейная скорость кровотока в задних длинных цилиарных артериях менее 15,0 см/сек, а в глазничной вене менее 9,0 см/сек, рекомендуется проведение терапии, активизирующей глазной кровоток: фезам по 1 таблетке 3 раза в день 2 недели до - и 1 месяц после селективной лазерной трабекулопластики в сочетании с магнитотерапией на область орбиты 1 неделю до - и 1 неделю после лазерного вмешательства.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Осипова E.H. Гипотензивный эффект селективной лазерной трабекулопластики / E.H. Осипова, И.И. Чугунова //61 - я Итоговая научная конференция молодых ученых: аннотации докладов и материалов. - Ростов - на - Дону, 2007. - С. 147.

2. Осипова E.H. Клиническая характеристика селективной лазерной трабекулопластики в раннем послеоперационном периоде у больных первичной открытоугольной глаукомой / E.H. Осипова, И.И. Чугунова //61 - я Итоговая научная конференция молодых ученых: аннотации докладов и материалов. -Ростов - на - Дону, 2007. - С. 146.

3. Осипова E.H. Клинико - функциональное обоснование дополнительных критериев к назначению селективной лазерной трабекулопластики при первичной открытоугольной глаукоме / E.H. Осипова // Федоровские чтения -2007: тезисы докладов. - М., 2007. - С. - 116.

4. Должич Г.И. Дифференцированный подход к лечению больных первичной открытоугольной глаукомой с использованием селективной лазерной трабекулопластики /Г.И. Должич, E.H. Осипова ИII Северо - Кавказская научно - практическая конференция: современные методы лечения в офтальмологии. -Нальчик. - 2007. - С.49 - 52.

5. Осипова E.H. Оценка травматичности селективной и аргон - лазерной трабекулопластики у больных первичной открытоугольной глаукомой / Е.Н.Осипова // II Северо-Кавказская научно - практическая конференция: современные методы лечения в офтальмологии. - Нальчик. - 2007. - С. 120 -122.

6. Должич Г.И. Гипотензивный эффект селективной лазерной трабекулопластики в отдаленные сроки наблюдения у больных первичной открытоугольной глаукомой /Должич Г.И., Осипова E.H.// II Северо - Кавказская научно -практическая конференция: современные методы лечения в офтальмологии. -Нальчик. - 2007. - С.47 - 49.

7. Осипова E.H. Клинико - офтальмологическое обоснование критериев отбора больных первичной открытоугольной глаукомой для проведения селективной лазерной трабекулопластики / E.H. Осипова, Г.И. Должич // Офтальмохирургия. -2008.-№ 1.-С.42 —44.

8. Должич Г.И. Сравнительная характеристика селективной и аргон - лазерной трабекулопластики при первичной открытоугольной глаукоме / Г.И. Должич, E.H. Осипова E.H.// Глаукома. - 2008. -№3. - С. - 15 - 18.

9. Патент RU 2332158 Рос. Федерация. Способ определения показаний к проведению селективной лазерной трабекулопластики при первичной открытоугольной глаукоме / E.H. Осипова, Г.И. Должич, И.И. Чугунова // БИМП № 24. - 2008.

СПИСОК КРАТКИХ СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

ВГД - внутриглазное давление

ГА - глазничная артерия

ГБ - гипертоническая болезнь

ГВ - глазничная вена

ДД - диаметр диска

ДЗН - диск зрительного нерва

ДЛТ - диодная лазерная трабекулопластика

ЗДЦА - задние длинные цилиарные артерии

ЗКЦА - задние короткие цилиарные артерии

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ЛСК - максимальная линейная скорость кровотока

ЛТП - лазерная трабекулопластика

ОСЧ - общая световая чувствительность

ПОУГ - первичная открытоугольная глаукома

СЛТ - селективная лазерная трабекулопластика

СДАД - среднедиастолическое артериальное давление

ССАД - среднесистолическое артериальное давление

ФСЧ - фовеолярная световая чувствительность

ЦАС - центральная артерия сетчатки

ЭЛ - электрическая лабильность зрительного нерва

ЭЧ - электрическая чувствительность сетчатки

ЭФИ - электрофизиологические исследования

Visus - острота зрения

IR- индекс резистентности

F - минутный объем жидкости, показатель фильтрации внутриглазной жидкости

С - коэффициент легкости оттока внутриглазной жидкости

Ро- истинное внутриглазное давление

Pt - тонометрическое внутриглазное давление

Ро/С - коэффициент Беккера

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме» Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд -л. Заказ № 931. Тираж 100 экз Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел 247-34-88

Актуальность темы

Глаукома является наиболее частой глазной патологией среди лиц трудоспособного возраста, составляя от 1,5% до 8% среди населения старше 40 лет в разных регионах страны (49,50,51).

Глаукома, как причина слепоты, занимает 1 - е - 2 - е ранговое место в структуре инвалидности; по данным МСЭ 2005г. эта патология составляет 22% в целом по России.

Проблема лечения глаукомы в настоящее время остается одной из актуальных в офтальмологии. В течение последних лет в практику внедрено много лекарственных препаратов гипотензивного действия. Однако медикаментозное лечение глаукомы обеспечивает нормализацию офтальмотонуса в 65 — 70% преимущественно в начальных стадиях заболевания. (24, 29, 57).

С внедрением в клиническую практику лазерных методов лечения, появилась перспектива более эффективного снижения внутриглазного давления у больных глаукомой. Наиболее распространенной лазерной операцией является лазерная трабекулопластику по Wise. Однако, несмотря на патогенетическую направленность ЛТП, она сопровождается рядом осложнений в виде офтальмогипертензии и воспалительной реакции (38, 55, 124, 129,152, 161).

В арсенале лазерных методов лечения глаукомы появилась новая методика — селективная лазерная трабекулопластика, которая по данным зарубежных исследователей, характеризуется более щадящим режимом воздействия на структуры угла передней камеры и достаточно высоким гипотензивным эффектом. Особенность селективной лазерной трабекулопластики заключается в том, что при лазерном воздействии не происходит термическое и коагуляционное повреждение корнеосклеральной трабекулы, а возникает лизис пигмента в трабекулярной сети. (164,165).

В офтальмологической отечественной литературе очень скудно представлены данные о характере и частоте осложнений после селективной ЛТП. Показания для селективной ЛТП носят общий характер: открытый угол передней камеры, умеренный уровень повышения ВГД.

Поскольку степень дистрофических изменений в иридоцилиарной системе связана с изменениями орбитальной гемодинамики и очевидно будет влиять на гипотензивный эффект лазерной операции, а также патофизиологические факторы как степень снижения циркуляции внутриглазной жидкости во взаимосвязи с изменениями показателей кровотока артериального и венозного русла изучены недостаточно, эти вопросы требуют более глубокого изучения, тем более что аналогичных исследований не проводилось, так как в литературе отсутствуют результаты подобных данных,

В связи с этим целью настоящего исследования явилось изучение ряда патофизиологических факторов (гемодинамических, гидродинамических, нейрофизиологических), негативно влияющих на клиническое течение селективной лазерной трабекулопластики и обоснование возможности повышения ее эффективности.

Для достижениия поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Изучитьклинико - функциональные показатели у больных первичной открытоугольной глаукомой во взаимосвязи с показателями гидродинамики.

7. Изучить некоторые патофизиологические и гемодинамические показатели у больных первичной открытоугольной глаукомой и провести клинические параллели между показателями гидродинамики глаза и кровотока в артериях и венах глазного бассейна.

8. Оценить клиническую эффективность селективной лазерной трабекулопластики у больных первичной открытоугольной глаукомой.

9. Провести сравнительный анализ результатов лечения больных первичной открытоугольной глаукомой методом селективной и диодной лазерной трабекулопластики в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения.

10. Обосновать оптимальные патофизиологичекие критерии к назначению селективной лазерной трабекулопластики и оценить возможность повышения ее эффективности.

Научная новизна исследования

1. Впервые изучено влияние орбитальной гемодинамики на клиническую эффективность селективной лазерной трабекулопластики у больных первичной открытоугольной глаукомой.

2. Изучены патофизиологические факторы, влияющие на развитие осложнений селективной лазерной трабекулопластики и показана важная роль гемо - и гидродинамических факторов.

3. Обоснован дифференцированный подход к назначению селективной лазерной трабекулопластики, что в свою очередь, позволяет увеличить клиническую эффективность этой операции.

4. На основании результатов научно - исследовательской работы разработан способ определения показаний к проведению селективной лазерной трабекулопластики при первичной открытоугольной глаукоме (положительное решение о выдаче патента на изобретение от 31.01.08, заявка № 2007122862/ 14 (024895) с приорететом от 18.06.07.

Практическая значимость работы

Практическая значимость работы заключается в обосновании группы риска больных первичной открытоугольной глаукомой, у которых селективная лазерная трабекулопластика протекает с высокой частотой осложнений и незначительным гипотензивным эффектом.

Выявлены оптимальные клинико-функциональные показатели для назначения и выполнения селективной лазерной трабекулопластики у больных с начальной и развитой стадией первичной открытоугольной глаукомы.

Предложена схема терапии больным группы риска, направленная на улучшение глазной гемодинамики, позволяющая снизить число ранних послеоперационных осложнений и повысить гипотензивное действие селективной лазерной трабекулопластики.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Снижение кровотока в артериях, питающих иридоцилиарную систему, и венозной системе глаза оказывает негативное влияние на клиническое течение селективной лазерной трабекулопластики.

2. Селективная лазерная трабекулопластика наиболее эффективна у больных первичной открытоугольной глаукомой с умеренной пигментацией трабекулы и шлеммова канала, с незначительным снижением кровотока в цилиарных артериях и венозной системе глаза и снижением коэффициента легкости оттока не ниже 0,14 мм3/мин на 1 мм рт. ст.

3. Использование терапии, направленной на нормализацию глазной гемодинамики у больных группы риска, позволяет существенно снизить частоту послеоперационных осложнений и повысить гипотензивный эффект селективной лазерной трабекулопластики при первичной открытоугольной глаукоме.

Апробация работы

Основные положения диссертации изложены и обсуждены на 61 Итоговой конференции студентов, молодых ученых и специалистов (Ростов -на - Дону, 2007); на Юбилейной научно — практической конференции «Федоровские чтения - 2007» (Москва, 14-15 июня 2007); на II Северо -Кавказской научно - практической конференции «Современные методы лечения в офтальмологии» (Нальчик, 12-14 октября 2007).

В завершенном виде диссертация апробирована на совместной научно -практической конференции кафедры глазных болезней ФПК и ППС № 2 РостГМУ и кафедры патологической физиологии РостГМУ (протокол № 206 от 9 сентября 2008г.). 1

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты работы внедрены как метод определения показаний к проведению селективной лазерной трабекулопластики при первичной открытоугольной глаукоме в работу лазерного центра Областной клинической больницы г.Ростова - на - Дону, кафедры глазных болезней ФПК и ППС № 2 Ростовского Государственного Медицинского Университета, в работу глазного отделения Областного Клинико -Диагностического Центра г. Ростова - на - Дону. Основные положения диссертации используются в лекционных курсах для слушателей ФПК кафедры глазных болезней РостГМУ.

Публикации по теме работы

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 4 в центральной печати, в том числе в журналах, рецензируемом ВАК.

-/О

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 157 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы, описывающей материал и методы исследований, 5 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций списка основной использованной литературы. Библиографический указатель включает 84 отечественных и 103 зарубежных источника. Работа содержит 52 таблицы и иллюстрирована 25 рисунками.

Выводы

1. Установлено наличие корреляционных связей между степенью повышения офтальмотонуса в сочетании со снижением продукции камерной влаги и ухудшением ее циркуляции со степенью дистрофических изменений в переднем сегменте глаза у больных первичной открытоугольной глаукомой.

2. Установлена приоритетная роль снижения кровотока в сосудах глазного бассейна в развитии патологии иридоцилиарной системы и

-?3<Г Л зрительного нерва у больных первичной открытоугольной глаукомой.

3. Доказана высокая эффективность и низкая травматичность новой лазерной операции — селективной лазерной трабекулопластики, которая обеспечивает компенсацию внутриглазного давления в 82,5% со стабилизацией заболевания в 81% случаев.

4. Селективная лазерная трабекулопластика снижает число ранних послеоперационных осложнений на 18,2%, повышает активность циркуляции внутриглазной жидкости на 19,5%, повышает частоту гипотензивного действия на 11% и стабилизирует глаукоматозный процесс на 11,3% по сравнению с диодной лазерной трабекулопластикой.

5. Разработан способ определения показаний к проведению селективной лазерной трабекулопластики у больных первичной открытоугольной глаукомой: при коэффициенте легкости оттока от 0,14 мм3/ мин на 1 мм рт.ст. и выше, с наличием локализации пигмента в области шлеммова канала и нижней части трабекулы, линейной скорости кровотока в задних длинных цилиарных артериях от 15,0 см/сек и выше, линейной скорости кровотока в глазничной вене от 9,0 см/сек и выше считается целесообразным проведение селективной лазерной трабекулопластики при первичной открытоугольной глаукоме с высоким гипотензивным эффектом лазерного лечения.

6. Комплексное дополнительное лечение, улучшающее глазной кровоток, у больных группы риска повышает гипотензивный эффект селективной лазерной трабекулопластики на 7,2% и снижает послеоперационные осложнения на 17,2%.

Практические рекомендации

Для достижения максимально высокого эффекта селективной лазерной трабекулопластики необходимо при офтальмологическом обследовании больных первичной открытоугольной глаукомой оценить гониоскопические данные в углу передней камеры глаза и тонографические показатели. При этом рекомендуется учитывать оптимальные офтальмологические показатели для назначения селективной лазерной трабекулопластики: преимущественная локализация пигментации в нижней части трабекулы; тонографические показатели: F > 1,0 мм3/ мин, С > 0,14 мм3/ мин на 1 мм рт. ст. В случаях снижения названных показателей рекомендуется определение гемодинамики глаза. Если линейная скорость кровотока в задних длинных цилиарных артериях менее 15,0 см/сек, а в глазничной вене менее 9,0 см/сек, рекомендуется проведение терапии, активизирующей глазной кровоток: фезам по 1 таблетке 3 раза в день 2 недели до — и 1 месяц после селективной лазерной трабекулопластики в сочетании с магнитотерапией на область орбиты 1 неделю до — и 1 неделю после лазерного вмешательства.