Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ

На правах рукописи

ШТЕЙНЕР Ирина Исаевна

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ

ЛЁГКИХ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности

14.01.07 - Глазные болезни

1 г СЕН 2013

Москва 2013

005532861

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Алексеев Игорь Борисович Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Синопальников Александр Игоревич

Официальные оппоненты:

Егоров Евгений Алексеевич — доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, заведующий кафедрой офтальмологии лечебного факультета

Акопян Владимир Сергеевич — доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВПО «Московский государственный университет имени М.В. Ломоносова», заведующий кафедрой офтальмологии факультета фундаментальной медицины

Ведущая организация: ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов»

Защита состоится «01» октября 2013 года в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.071.03 в ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России по адресу 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России по адресу 125445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19

Автореферат разослан « 2013 года

Учёный секретарь

диссертационного совета Мосин Илья Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Основной задачей лечения глаукомы, согласно рекомендациям национального руководства по глаукоме и мировым стандартам, является сохранение зрительных функций и качества жизни пациента с минимальными побочными эффектами от приемлемой терапии и при приемлемой стоимости используемых препаратов. Это предполагает более целостный подход к пациенту с глаукомой с точки зрения не только его зрительных функций, но и общего состояния его здоровья, наличия сопутствующих заболеваний, необходимости системного лечения, возможности неблагоприятных побочных действий препаратов. Результат назначенного лечения следует оценивать не только путем измерения клинических параметров, но и, учитывая, какой ценой для пациента он достигнут (Волков В.В., 2004; Егоров Е.А., 2007; Егоров Е.А., Астахов Ю.С., Щуко А.Г., 2011; EGS, 3rd edition, 2008; Pfeiffer N., 2010).

Для того чтобы лечение было эффективным и безопасным, врачу-офтальмологу важно знать особенности сочетания глаукомы с соматическими заболеваниями, распространёнными в пожилом возрасте. К числу таких заболеваний, бесспорно, относится хроническая обструктивная болезнь лёгких. Хроническая обструктивная болезнь лёгких - одна из центральных проблем пульмонологии, прогрессирующее системное заболевание, распространённость которого, как и распространённость глаукомы, увеличивается с возрастом (Авдеев С.Н., 2007; Синопальников А.И., Воробьёв A.B., 2007; Чучалин А.Г., 2008; Визель И.Ю., Шмелёв Е.И., Визель A.A., 2009; Haibert R.J., Natoli J.L., Gano A. et al., 2006; GOLD, 2011). Несмотря на значительное количество научных исследований, посвященных сопутствую ще й соматической патологии при глаукоме и коморбидности хронической обструктивной болезни лёгких, вопросам взаимодействия этих двух заболеваний уделено недостаточное внимание.

Ситуацию значительно осложняет гиподиагностика хронической обструктивной болезни лёгких, что является как российской, так и общемировой проблемой. Длительный субклинический период, оценка ряда симптомов, как неизбежных спутников курения, трудная выявляемость одышки у пожилых пациентов в связи с естественным ограничением режима двигательной активности

приводит зачастую к диагностике заболевания лишь на стадии осложнений (Синопальников А.И., Воробьёв A.B., 2007; Schirnho-fer L., Lamprecht В., Vollmer W.M. et al., 2007; GOLD, 2011).

В результате врач-офтальмолог, планирующий лечение, имеет дело с пациентом, не знающим о наличии у него хронического заболевания, без установленного диагноза, без проводимой адекватной терапии. Между тем, согласно недавно опубликованным результатам многоцентрового открытого ретроспективного исследования, в реальной клинической практике основой медикаментозного лечения глаукомы независимо от стадии болезни являются ß-адреноблокаторы (Егоров Е.А., Куроедов A.B., 2012), способные существенно ухудшать течение и прогноз лёгочных заболеваний (Егоров Е.А., 2007; Avorn J., Glynn R.J., Gurwitz J.H. et al., 1993; Kirwan J.F., Nightingale J.A., Bunce C., Wormald R., 2004).

Очевидная актуальность проблемы выбора оптимального лечения с учетом индивидуальных потребностей пациента, отсутствие единого мнения относительно ряда связанных с данной проблемой аспектов определили цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

Повышение эффективности и безопасности гипотензивного лечения первичной открытоугольной глаукомы у пациентов с хронической обструктивной болезнью лёгких.

Задачи исследования

1. Разработать методику скрининга хронической обструктивной патологии лёгких в рамках офтальмологического приема.

2. Изучить распространённость хронической обструктивной болезни лёгких среди пациентов с первичной открытоугольной глаукомой.

3. Проанализировать влияние местной медикаментозной терапии ß-адреноблокаторами на состояние респираторных функций.

4. Изучить особенности селективной лазерной трабекулопла-стики у пациентов с сочетанием первичной открытоугольной глаукомы и хронической обструктивной болезни лёгких.

5. Провести сравнительную оценку эффективности селективной лазерной трабекулопластики и медикаментозной терапии в лечении открытоугольной глаукомы у пациентов с хронической обструктивной болезнью лёгких.

6. Разработать оптимальную тактику лечения пациентов с от-крытоугольной глаукомой на фоне хронической обструктивной болезни Лёгких.

Научная новизна

1. Впервые обоснована возможность применения селективной лазерной трабекулопластики в качестве метода первоначального гипотензивного лечения в начальной и развитой стадии первичной открытоугольной глаукомы у пациентов с хронической обструктивной болезнью лёгких.

2. Доказано, что эффективность селективной лазерной трабекулопластики, выполненной по модифицированной автором методике, в снижении внутриглазного давления и сохранении зрительных функций у пациентов с сочетанием первичной открытоугольной глаукомы и хронической обструктивной болезни лёгких не уступает потенциалу аналогов простагландинов. При этом сопутствующая хроническая обструктивная болезнь лёгких не оказывает влияния на эффективность и безопасность лазерного лечения.

3. Впервые предложена методика скрининга хронической обструктивной патологии лёгких в рамках офтальмологического приёма с помощью специально разработанного двухуровневого опросника.

4. Впервые проведён анализ распространенности хронической обструктивной болезни лёгких среди пациентов, получающих медикаментозное лечение глаукомы, и продемонстрирована клиническая значимость нежелательных системных эффектов такого лечения.

5. Разработан алгоритм ведения пациентов с первичной открытоугольной глаукомой с учетом сопутствующей хронической обструктивной болезни лёгких, как при установленном ранее диагнозе, так и недиагностированной.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. В рамках офтальмологического приема необходим комплекс скрининговых мероприятий, направленных на выявление хронической обструктивной патологии лёгких. Эффективным и доступным средством скрининга является специально разработанный двухуровневый опросник.

2. Местная гипотензивная терапия р-адреноблокаторами у пациентов с хронической обструктивной болезнью лёгких приводит к ухудшению функции внешнего дыхания.

3. Наличие у пациента сопутствующей хронической обструктивной болезни лёгких не оказывает влияния на результаты селективной лазерной трабекулопластики у пациентов с первичной от-крытоугольной глаукомой.

4. У пациентов с сочетанием первичной открытоугольной глаукомы и хронической обструктивной болезни лёгких эффективность селективной лазерной трабекулопластики в снижении внутриглазного давления и сохранении зрительных функций не уступает эффективности местной терапии аналогами простагландинов.

Практическая значимость работы Активная позиция офтальмолога в выявлении недиагности-рованной хронической обструктивной болезни лёгких, исключение Р-адреноблокаторов и использование селективной лазерной трабекулопластики на старте гипотензивной терапии в начальной и развитой стадии глаукомы позволит обеспечить индивидуальный подход к лечению, повысить его эффективность и безопасность, что призвано способствовать сохранению не только зрительных функций, но и качества жизни пациентов.

Внедрение результатов исследования Основные практические результаты внедрены в клиническую практику работы ЗАО «Региональный медицинский центр» г. Самары, ГБУЗ Самарской области «Самарская городская поликлиника №9 Октябрьского района», офтальмологического отделения поликлиники Минэкономразвития РФ, клиники глазных болезней ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России». Результаты диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре офтальмологии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России.

Апробация работы Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на 44-й научно-практической конференции «Развитие системы здравоохранения и аспекты здорового образа жизни» (Ульяновск, 2009), ежегодной Всероссийской научно-практической конференции «Наука. Образование. Медицина» (Самара, 2011), V юбилейной конференции «Глаукома: теория и практика» (Санкт-

Петербург, 2012, 2013), Всероссийской научно-практической конференции «Брошевские чтения — 2012», межрегиональной научно-практической конференции «Волжские горизонты» (Саратов, 2012), межрегиональной конференции глаукоматологов (Ростов-на-Дону, 2012), X международном конгрессе «Глаукома: теории, тенденции, технологии» (Москва, 2012), на научно-практических обучающих семинарах по глаукоме (Алматы 2011; Уфа 2011; Самара 2011, 2012, 2013; Саратов, 2011,2012, 2013).

Публикации

По теме проведённых исследований опубликовано 15 печатных работ, из них 5 в ведущих рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК, оформлено 4 рационализаторских предложения, имеется патент Российской Федерации на изобретение.

Объём и структура работы

Диссертационная работа изложена на 127 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, содержащих данные собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 13 таблицами, 23 рисунками. Список литературы состоит из 35 отечественных работ и 189 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы

Для решения поставленных задач было проведено два самостоятельных этапа исследования.

На первом этапе среди 600 пациентов с первичной открыто-угольной глаукомой (ПОУГ) был проведен скрининг на выявление хронической обструктивной патологии лёгких, положительные результаты которого явились основанием для консультации пульмонолога. У 81 пациента с подтверждённой пульмонологом хронической обстуктивной болезнью лёгких (ХОБЛ) (1-я группа клинического наблюдения) выполнялось спирографическое исследование. Для оценки возможного влияния медикаментозной терапии глаукомы на состояние респираторных функций пациенты 1-й группы были разделены на две подгруппы. В подгруппу 1а вошло 56 пациентов, получавших местное медикаментозное лечение Р-адреноблокаторами, в подгруппу 1Ь - 25 пациентов, у которых в

лечении глаукомы ß-адреноблокаторы не применялись. Динамика показателей спирограммы оценивалась в подгруппах 1а и Ib через 2 месяца после начала лечения ХОБЛ и отмены ß-адреноблокаторов в подгруппе 1а.

На втором этапе исследования анализировались данные, полученные в результате обследования, лечения и динамического наблюдения 88 пациентов (120 глаз) с ПОУГ. Основную группу (группа П) составили 29 пациентов (40 глаз) с сочетанием ПОУГ и ХОБЛ, которым в качестве первоначального лечения выполнялась селективная лазерная трабекулопластика (СЛТ). В группы сравнения вошло 32 пациента (40 глаз) с ПОУГ без сопутствующей ХОБЛ (группа Ш) и 27 пациентов (40 глаз) с сочетанием ПОУГ и ХОБЛ, получавших в качестве первоначального лечения местную терапию аналогами простагландинов (группа IV). Группы сравнения сформированы для выявления возможного влияния сопутствующей ХОБЛ на результаты и эффективность СЛТ и для сравнительной оценки СЛТ и медикаментозной терапии как метода выбора в лечении ПОУГ у пациентов с ХОБЛ.

Открытоугольная глаукома определялась согласно «Национальному руководству по глаукоме для практикующих врачей» у пациентов с тонометрическим внутриглазным давлением (ВГД) > 26 мм рт.ст. (Ро > 22 мм рт.ст.), имеющих специфические глауком-ные изменения диска зрительного нерва (ДЗН) и (или) поля зрения и открытый угол передней камеры. В основную группу и группу сравнения вошли пациенты с ПОУГ и с ПОУГ, осложнённой псев-доэксфолиативным синдромом. Критериями исключения стали далеко зашедшая стадия глаукомы, плохая визуализация угла передней камеры.

Всем пациентам, включённым в исследование, проводилось комплексное офтальмологическое обследование, включавшее ви-зометрию, тонометрию, тонографию, пахиметрию, гониоскопию, биомикроскопию переднего и заднего отрезка. Измерение ВГД осуществлялось методом аппланационной тонометрии по Макла-кову, а также на пневмотонометре (Reichert 7 CR, США), позволяющем измерять роговично-компенсированное давление, которое в меньшей степени зависит от вязко-эластических свойств и толщины роговицы. Для стандартизации оценки офтальмотонуса при

проведении тонометрии по Макпакову использовалась переводная линейка истинного уровня ВГД (Р0) А.П. Нестерова и Е.А. Егорова.

Для количественной оценки, а также документирования и динамического наблюдения ДЗН, слоя нервных волокон и комплекса ганглиозных клеток сетчатки применялись современные методы визуализации - сканирующая лазерная офтальмоскопия (HRT III, Heidelberg Engineering, Германия), оптическая когерентная томография (Cirrus HD-ОСТ, модель 400, Carl Zeiss Méditée, США - Германия). Исследование поля зрения выполнялось методом стандартной автоматизированной периметрии (Centerfield-2, Oculus, Германия).

Оценка субъективных симптомов, биомикроскопия и бесконтактная тонометрия выполнялись в течение 2 часов и на следующий день после выполнения лазерного вмешательства в группах II и III. Дальнейшее динамическое наблюдение в основной группе и группах сравнения проводилось в сроки: 1 неделя, 1 месяц и далее каждые 3 месяца после начала лечения на протяжении 18 месяцев. Оценивалась степень снижения ВГД, соответствие достигнутого уровня ВГД «давлению цели» (согласно рекомендациям «Национального руководства по глаукоме для практикующих врачей») и стабилизация состояния ДЗН и зрительных функций в динамике. Успешным считалось снижение ВГД на 20% и более от исходного без использования дополнительного лечения, а также стабильное состояние ДЗН и поля зрения. Изучались также частота и степень выраженности послеоперационных побочных реакций. Если при контрольных осмотрах выявлялось несоответствие достигнутого ВГД «давлению цели», принималось решение о дополнительном методе лечения.

Все лазерные процедуры были выполнены одним хирургом (автором исследования) на лазерной установке OptoYag&SLT (Optotek-medical). Применялась модифицированная методика лечения (патент РФ на изобретение №2489124 от 14.05.2012).

Медикаментозное лечение предполагало инсталляцию 1 капли аналога простагландина на ночь. Применялись оригинальные лекарственные средства (ксалатан или траватан). Выбор препарата не был стандартизирован, учитывая данные литературы, демонстрирующие отсутствие достоверных различий в гипотен-

зивном эффекте (Егоров Е.А., Оганезова Ж.Г., 2007; Pfeiffer N., Wahl J., 2004).

Для оценки статистической значимости различий между количественными показателями в полученных выборках использовался непараметрический U-критерий Манна-Уитни и параметрический t-критерий Стьюдента. Для сравнения качественных показателей применялся критерий хи-квадрат Пирсона. Доверительный интервал полагался равным 95% (р<0,05).

Основные результаты исследования и их обсуждение

Скрининг на выявление хронической обструктивной патологии лёгких проведён с использованием специально разработанного двухуровневого опросника (табл.1).

Таблица 1

Опросник для скрининга хронической обструктивной патологии лёгких_

1-й уровень

1.1. Ставился ли Вам ранее диагноз «Бронхиальная астма» или «Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ)»:

□ Да

С ХОБЛ

□ Бронхиальная астма

□ ХОБЛ + Бронхиальная астма

□ Нет

1.2. Курите (курили) ли Вы:

□ Да О Нет

1.3. Имеется ли (имелся ли) профессиональный контакт с воздушным загрязнением рабочего места (наличием пыли, химикатов; работа в строительной, металлургической промышленности, переработка зерна, хлопка, производство бумаги; работа на железнодорожном транспорте, другие профессиональные ингаляционные воздействия):

_□ Да_□ Нет_

Д-й уровень

Основные вопросы

2.1. Имеется ли у Вас кашель:

□ Нет

□ Возникает периодически, по утрам, без отделения мокроты

□ Возникает периодически, по утрам, с отделением мокроты

□ Постоянный, по утрам, без отделения мокроты

□ Постоянный, по утрам с отделением мокроты

□ Постоянный, в течение всего дня, без отделения мокроты

□ Постоянный, в течение всего дня, с отделением мокроты

2.2. Имеется у Вас одышка (затруднённое дыхание, тяжёлое дыхание):

□ Нет, за исключением очень интенсивной нагрузки

□ Одышка при быстрой ходьбе, беге, подъёме в гору

□ Одышка вынуждает идти медленнее, ограничивать передвижение пешком или вынуждает делать остановки при ходьбе обычным темпом

□ Одышка затрудняет выполнение привычной домашней работы или профессиональной деятельности

□ Одышка резко огранивает физическую активность

Дополнительные вопросы

2.3. Часто ли Вы болеете острыми респираторными инфекциями:

□ Да □ Нет

2.4. Болели ли Вы пневмониями:

□ Да □ Нет

2.5. Наличие признаков аллергии (аллергические риниты; сезонные аллергические реакции в период цветения; кожные аллергические заболевания; положительные аллергологические тесты в прошлом при обследовании у аллерголога; аллергическая патология у кровных родственников; связь аллергических проявлений с усилением кашля и одышки):

_□ Да_□ Нет_

Положительный ответ хотя бы на один вопрос 1-го уровня являлся основанием для консультации пульмонолога. Однако, низкий уровень диагностики ХОБЛ, личностные особенности, вольная трактовка на бытовом уровне производственных вредностей не позволяют считать отрицательные ответы пациентов на вопросы первого уровня, укладывающиеся в рамки обычного анамнестического расспроса, достаточными для прекращения диагностического поиска. К вопросам Н-го уровня переходили при отрицательном ответе на каждый вопрос 1-го уровня. При этом основанием для

консультации пульмонолога являлся или положительный ответ на два основных вопроса П-го уровня, или сочетание положительного ответа на один основной и хотя бы на один дополнительный вопросы П-го уровня.

В результате проведённых скрининговых мероприятий и последующей консультации пульмонолога число пациентов с хронической обструктивной патологией лёгких возросло с 14 (2,3% из общего количества вошедших в исследование), знавших и сообщивших о наличии у них бронхиальной астмы, до 97 человек (16,2% из общего количества пациентов). При этом у 81 пациента была впервые диагностирована ХОБЛ и у 2 - бронхиальная астма (13,5% и 0,3 % из общего количества пациентов соответственно). Обращает на себя внимание, что 67 пациентов (69,1% из 97 с имевшейся или не диагностированной хронической обструктивной патологией лёгких) получали медикаментозное лечение Р-адреноблокаторами, то есть без учёта противопоказаний (рис.1, 2).

До проведения скрининговых мероприятий

После проведения скрининговых мероприятий

«ХОБЛ

• р-адреноблокаторы

■ препараты других фармакологических групп

Рис.2. Медикаментозное лечение глаукомы у пациентов с хронической обструктивной патологией лёгких

* Бронхиальная астма

Рис.1. Число пациентов с диагностированной хронической обструктивной патологией лёгких

Предложенная методика скрининга представляется оптимальной: было выбрано наиболее технически простое и доступное средство для проведения скрининговых мероприятий в рамках непрофильного (в данном случае офтальмологического) приёма.

Для оценки значимости потенциальных бронхоконстрик-торных эффектов местного медикаментозного лечения было пред-

принято спирографическое исследование в подгруппах 1а и 1Ь. Анализ результатов исходной спирографии показал, что диагностика ХОБЛ у наших пациентов не стала ранней: в обеих подгруппах были снижены как объёмные, так и потоковые показатели. Угнетение функции внешнего дыхания в подгруппе применявших местные Р-адреноблокаторы было большим, чем в подгруппе 1Ь, однако различия не достигли уровня статистической значимости.

Повторная (через 2 месяца после начала лечения) спиро-грамма в обеих подгруппах показала увеличение всех рассматриваемых показателей в абсолютном выражении (табл.2).

Таблица 2

Динамика усреднённых показателей спирограммы у _пациентов подгрупп 1а и 1Ь_

Показатели спирограммы Разность значений в показателях повторной и исходной спирограмм

Подгруппа 1а Подгруппа 1Ь

УС (л) 0,42 0,27

РУС (л) 0,40 0,28

ЕЕС1 (л) 0,48 0,26

РЕС1/ГУС (%) 9,67 3,73

МЕР75 (л/с) 0,57 0,37

1У1ЕР50 (л/с) 0,54 0,35

МЕР25 (л/с) 0,26 0,16

Инициированное пульмонологом лечение позволило воздействовать на обратимый компонент бронхиальной обструкции, имеющийся при ХОБЛ, что позволило улучшить не только скоростные, но и объёмные показатели, оптимизировав спирометрическую картину в целом. Вместе с тем абсолютные значения спирометрических показателей в большей степени выросли у пациентов подгруппы 1а по сравнению с подгруппой 1Ь. Использование II-критерия Манна-Уитни показало статистическую значимость разницы изменений всех рассматриваемых спирометрических показателей (р<0,05). Более значительный прирост объёмных и скоростных показателей спирограммы в подгруппе 1а может быть объяснен эффектом отмены Р-адреноблокаторов. Оказывая, помимо местного, системное воздействие, они способствовали дополнительному бронхосконстрикторному эффекту.

Для разработки оптимальной тактики лечения пациентов с ПОУГ на фоне ХОБЛ предприняты исследования 11-го этапа. Статистический анализ демографических и клинических данных пациентов основной группы и групп сравнения подтвердил их однородность. Оценивались пол и возраст пациентов; диагноз и стадия глаукомы; данные гидродинамики и пахиметрии; интегральные показатели состояния ДЗН, слоя нервных волокон и результаты периметрии.

Для ответа на вопрос, является ли сопутствующая ХОБЛ фактором, модифицирующим результаты СЛТ, мы сравнили гипотензивную эффективность и побочное действие лазерного вмешательства у пациентов с ПОУГ на фоне ХОБЛ (группа II, основная) и у пациентов с ПОУГ без сопутствующей ХОБЛ (группа III) в условиях сходных параметров воздействия.

Среднее исходное ВГД (Ро) существенно не отличалось (р=0,37) в основной группе (II) и группе сравнения (III): 24,8 (± 2,0) мм рт. ст. и 25,0 (±2,7) мм рт. ст. соответственно.

Отмечено снижение среднего уровня ВГД в обеих группах по сравнению с уровнем до лечения при всех контрольных осмотрах на протяжении наблюдения (рис. 3).

До 1 день I под. I мое. 3 мес. б мое. 12 мес. L 8 мес.

лечения (р=0.13) (р-О.28) (р=0.21) (l>-0.4J) (р~0,48) (р-О.34) (р-0.20) (Р-0.37)

Рис. 3. Динамика среднего уровня ВГД в группах II и III.

Среднее ВГД (Ро) к окончанию периода наблюдения было 17,9 (± 2,3) мм рт. ст. в основной группе и 18,2 (± 2,9) мм рт. ст. в группе сравнения (р=0,28).

Среднее снижение ВГД составило 6,9 (± 3,2) мм рт. ст. в группе II и 6,7 (± 3,9) мм рт. ст. в группе сравнения, или 27,8% и 26,8 % соответственно (р=0,42).

Снижение ВГД на 20% и более достигнуто к окончанию периода наблюдения в 27 глазах основной группы и 25 группы сравнения, что составило 81,8% и 80,6% соответственно (р=0,91).

Коэффициент лёгкости оттока увеличился до 0,28 (± 0,08) в группе II и до 0,25 (± 0,08) в группе III (р=0,11).

Сравнительный анализ характера и частоты побочных реакций лазерного лечения в группах II и III представлен на рисунке 4.

8 Г

1 группа П ■ группа III

КМЛ.ЮН1Л11ВАЛЫМЯ гиперемия

(5>-О.Зб>

повышение

коспашпсльная

ВГД (р-0.76) реакция (р-0,75)

Рис.4. Сравнительный анализ побочных реакций

Побочными эффектами лазерного вмешательства явились (в порядке убывания частоты): чувство инородного тела и конъюнк-тивальная гиперемия в первые сутки после операции, повышение ВГД после лечения и минимально выраженная воспалительная реакция, определяемая по наличию болевых ощущений в сочетании с цилиарной болезненностью и инъекцией сосудов радужки.

Для минимизации субъективного дискомфорта мы использовали для периоперационного сопровождения бримонидин, не содержащий бензалкония хлорид, а в качестве контактной среды -гелевые формы препаратов искусственной слезы.

К числу наиболее значимых побочных явлений следует отнести повышение ВГД в первые часы после вмешательства и воспаление.

Все пики повышения ВГД в нашем исследовании проявились в первый час после процедуры и разрешились на фоне медикаментозного лечения, не отмечено ни одного случая стойкой ги-пертензии. Нами было показано, что применение для профилактики гипертензии селективного аг-адреномиметика бримонидина до-

стоверно снижает риск послеоперационного повышения ВГД. Послеоперационная гипертензия выше 5 мм (3 случая (7,5%) в группе II и 4 (10,%) - в группе III) была зарегистрирована в нашем исследовании до начала применения альфагана Р.

Ни в одном случае лазерного вмешательства мы не наблюдали клинически значимого увеита. Все пациенты с минимально выраженной увеальной реакцией получили лечение нестероидными противовоспалительными препаратами с полным разрешением субъективных и объективных симптомов не позднее двух дней после вмешательства. Не было ни одного случая образования передних синехий за весь период наблюдения.

Таким образом, все встретившиеся в нашем исследовании побочные эффекты СЛТ были небольшими, транзиторными и проходящими без последствий самостоятельно или на фоне лечения. При этом сопутствующая ХОБЛ не оказывала влияния ни на характер, ни на частоту нежелательных явлений.

Ниже представлены результаты сравнительного анализа СЛТ и медикаментозной терапии у пациентов с изучаемой соче-танной патологией.

Среднее исходное ВГД (Ро) существенно не отличалось (р=0,2) в группах лазерного (II, основная) и медикаментозного (IV) лечения, 24,8 (±2,0) и 25,3 (±3,1) мм рт. ст. соответственно.

Отмечено статистически значимое (р<0,05) снижение среднего уровня ВГД в обеих группах по сравнению с уровнем до лечения при всех контрольных визитах на протяжении исследования (рис. 5).

26,00 24,00

С 22,00

&

\ 20,00

6

8 18,00 16,00 11,00

До 1 мес. Змее. 6 мес. 12 мес. 18мес.

лечения

Рис 5. Динамика среднего уровня ВГД в группах II и IV

-группа П -группа IV

В таблице 3 отражены основные показатели, характеризующие гипотензивный эффект.

Таблица 3

Группа II Группа IV Р уа1ие

ВГД (Р0) к окончанию наблюдения, мм рт.ст. среднее ± в!) 17,9 ± 2,3 17,4 ±2,3 0,18*

Снижение ВГД, мм рт. ст. среднее ± ББ, (%) 6,9 ± 3,2 (27,8%) 7,9 ±3,9 (31,2%) 0,12*

Коэффициент лёгкости оттока к окончанию наблюдения, мм3/мин/ мм рт. ст. среднее ± БЭ 0,28±0,08 0,26±0,07 0,16*

Снижение ВГД на 20% и более, число глаз (%) 27 (81,8%) 29 (90,6%) 0,3*

различия статистически не значимы

В нашем исследовании гипотензивный эффект аналогов простагландинов у пациентов с сочетанием ПОУГ и ХОБЛ оказался несколько большим, чем действие СЛТ, однако различия не достигли уровня статистической значимости. При этом в анализ включались только пациенты, не получавшие дополнительного лечения. Дополнительное лечение назначалось, если при контрольных осмотрах выявлялось несоответствие достигнутого ВГД «давлению цели». Дополнительное лечение в основной группе начиналось с назначения аналога простагландина, в группе сравнения спектр препаратов ограничивался местными ингибиторами карбо-ангидразы и селективным аг-адреномиметиком. В нашем исследовании не было пациентов, которым к концу периода наблюдения в 18 месяцев потребовалась гипотензивная операция для достижения целевого давления. В группе «лазерного» лечения дополнительная медикаментозная терапия была назначена к окончанию периода наблюдения в 7 глазах (17,5%), в группе начавших лечение с аналогов простагландинов - в 8 глазах (20%). Среднее количество препаратов, необходимых для достижения целевого давления к концу периода наблюдения, составило 0,18 во II группе и 1,28 в

1У-Й. Таким образом, применение СЛТ в алгоритме гипотензивного лечения позволило не только отсрочить необходимость хирургического вмешательства, но и многократно (в нашем исследовании в 7 раз) снизить медикаментозную нагрузку.

За весь период наблюдения в группах II и IV не было зарегистрировано событий, которые могли быть расценены как системные побочные эффекты лазерного вмешательства или терапии аналогами простагландинов. Анализ ближайших и отдаленных местных побочных эффектов лечения в группах II и IV представлен в таблице 4.

Таблица 4

Побочные эффекты лечения у пациентов П и V групп

Побочные эффекты Группа II (число случаев,%) Группа IV (число случаев,%) р value

В течение первой недели после начала лечения

Конъюнктивальная гиперемия 17(42,5) 20 (50,0) 0,5

Чувство инородного тела 15 (37,5) 4(10,0) 0,004"

Зуд 0 3(7,5) 0,08

Повышение ВГД 6(15)' 0 0,01"

Увеальная реакция 5(12,5) 0 0,02"

За весь период наблюдения"*

Конъюнктивальная гиперемия 1 (2,5) 11 (27,5) 0,002"

Синдром сухого глаза 17 (42,5) 29 (72,5) 0,007"

Потемнение и усиление роста ресниц 0 16 (40) <0,001"

Изменение окраски радужки 0 1 (2,5) 0,31

в первые 1-2 часа после процедуры,

различия статистически значимы в анализ включены все пациенты, в том числе получившие дополнительное лечение

Специфические местные побочные действия лазерного лечения, в виде повышение ВГД, минимальной увеальной реакции и конъюнктивальной гиперемии относились только к раннему послеоперационному периоду, были транзиторными и проходящими без последствий самостоятельно или на фоне лечения. В то же время местные побочные эффекты за весь период наблюдения оказались более значимыми у пациентов, получающих медикаментозное ле-

чение. Наиболее частыми побочными реакциями при применении аналогов простагландинов были симптомы дискомфорта, конъ-юнктивальная гиперемия различной степени выраженности и изменения ресниц. Подобные побочные эффекты, не связанные напрямую с течением глаукомного процесса, могут, тем не менее, оказывать существенное негативное влияние на выполнение пациентом назначений, снижая эффективность лечения.

Помимо гипотензивного эффекта и безопасности, при сравнении результатов лечения в группах II и IV оценивалась также стабилизация глаукомного процесса (табл. 5).

Таблица 5

Динамика интегральных показателей состояния ДЗН, слоя нервных волокон н данных периметрии за 18 месяцев '_наблюдения_

Группа II Группа IV Р value

Отношение экскавации к ДЗН по вертикальному диаметру среднее ± ББ 0,005±0,022 0,0075±0,026 0,43*

Число изменённых секторов по данным ШТ (МЯА) среднее ± БЭ 0,18±0,54 0,23±0,4 0,22*

Толщина слоя нервных волокон сетчатки, мкм среднее ± ББ -0,23±0,61 -0,28±0,92 0,37*

Периметрический индекс МБ, дБ среднее ± БО -0,29±0,35 -0,47±0,63 0,1*

ы--'—

различия статистически не значимы

Анализ динамики показателей, характеризующих состояние ДЗН и зрительных функций, показал отсутствие существенных, статистически значимых изменений средних значений к окончанию периода наблюдения в обеих группах. В целом, значения MD, MRA, толщины слоя нервных волокон и относительного диаметра экскавации выглядели лучше в группе, начавших лечение с приме-

нения С JIT, хотя эти различия и не достигли уровня статистической значимости. ' Отрицательная динамика состояния ДЗН и зрительных функций, зафиксированная нами у отдельных пациентов, получавших медикаментозное лечение, несмотря на хороший гипотензивный эффект, может объясняться колебаниями ВГД за счет снижения эффекта действия препарата перед следующей инсталляцией, а также нарушением кратности закапываний. Риск невыполнения назначений, хорошо изученный у больных глаукомой, значительно возрастает при сопутствующей ХОБЛ. В группе пациентов, которых отличает повышенный уровень тревожности и депрессии, трудности партнёрства с врачом, социальная дезадаптация, множественная ассоцированная соматическая патология, выполнение СЛТ позволяет врачу лучше контролировать ситуацию, не полагаясь на соблюдение пациентом назначений.

Выводы

1. Сохранение зрительных функций и качества жизни пациентов с сочетанием ПОУГ и ХОБЛ возможно Прй условии активного выявления сопутствующей патологии и использования разработанного алгоритма лечения.

2. Применение СЛТ в качестве первоначального гипотензивного лечения в начальной и развитой стадии ПОУГ у пациентов с ХОБЛ позволило в большинстве случаев (82,5% к 18 месяцам наблюдения) достичь целевого ВГД без необходимости дополнительных вмешательств, в 17,5% - уменьшить медикаментозную нагрузку, минимизировать системные и местные эффекты гипотензивного лечения, и, в целом, снизить риск невыполнения назначений.

3. Возможности СЛТ в снижении ВГД и сохранении зрительных функций не уступают потенциалу наиболее эффективных на сегодняшний день аналогов простагландинов. Среднее снижение ВГД составило 6,9 (± 3,2) мм рт. ст. в группе лазерного лечения и 7,9 (± 3,9) мм рт. ст. в группе сравнения, или 27,8% и 31,2% соответственно (р=0,12).

4. Сопутствующая ХОБЛ не является фактором, модифицирующим результаты СЛТ. Среднее снижение ВГД у пациентов с сочетанной патологией составило 6,9 (± 3,2) мм рт. ст. или 27,8%, а в группе сравнения - 6,7 (± 3,9) мм рт. ст., или 26,8% (р=0,42) при

сопоставимых параметрах лазерного воздействия и уровня безопасности.

5. ^диагностированная ХОБЛ увеличивает риск нежелательных системных эффектов медикаментозного лечения ПОУГ: у всех пациентов с ХОБЛ, получавших лечение Р-адреноблокаторами, отмечено угнетение функции внешнего дыхания по данным спирографии.

6. Проблема гиподиагностики ХОБЛ вынуждает врача-офтальмолога проводить скрининговые мероприятия по выявлению сопутствующей патологии. Методика скрининга с использованием двухуровневого опросника позволила впервые выявить ХОБЛ у 81 пациента (13,5% из 600 получавших медикаментозное лечение глаукомы).

Практические рекомендации

1. Отсутствие указаний на ХОБЛ в рамках традиционного сбора анамнеза не должно служить основанием для прекращения диагностического поиска в этом направлении.

2. Для скрининга хронической обструктивной патологии лёгких в рамках офтальмологического приема оптимально использование предложенного двухуровневого опросника.

3. В местном медикаментозном лечении ПОУГ у пациентов с сопутствующей ХОБЛ не должны применяться р-адреноблокато-ры.

4. Высокий риск невыполнения назначений у пациентов с сочетанием ПОУГ и ХОБЛ требует применения методик, обеспечивающих более жёсткий контроль за лечением.

5. Методом выбора на старте лечения пациентов с начальной и умеренно выраженной ПОУГ на фоне ХОБЛ является селективная лазерная трабекулопластика.

6. Оптимальной методикой лазерного воздействия является нанесение аппликаций на всю область трабекулы (360°) с мощностью, необходимой и достаточной для достижения видимого результата в виде мелких кавитационных пузырьков в водянистой влаге проксимальнее трабекулярной сети.

7. Учитывая высокую вероятность нарушения кратности применения медикаментов в группе пациентов с сопутствующей ХОБЛ, в динамическом наблюдении, следует в большей степени ,

ориентироваться на показатели, характеризующие состояние ДЗН и зрительных функций.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Штейнер И.И., Бранчевский С.Л. Организация школ терапевтического обучения больных глаукомой. / Сборник статей IV-й международной конференции «Глаукома: теории, тенденции, технологии. НЯТ клуб Россия - 2006». Сборник научных статей. Под редакцией А.П. Нестерова. — 2006. — Москва. — С. 64-67.

2. Штейнер И.И., Бранчевский С.Л., Лумпова Т.Н. О роли ретинотомографии в обследовании пациентов с факторами риска глаукомы. // Сборник научных статей У-й международной конференции «Глаукома: теории, тенденции, технологии. ЬШ.Т клуб Россия - 2007». — Москва. — 2007. — С.571-575.

3. Штейнер И.И., Бранчевский С.Л. Дифференциальная диагностика офтальмогипертензии. Роль ретинотомографии. // Сборник тезисов докладов Юбилейной офтальмологической конференции «Рефракции 2008», посвященной 45-летию Самарской клинической офтальмологической больницы имени Т.И. Брошевского и 15-летию Центра коррекции зрения «Октопус». — Самара— 2008. — С. 177-179.

4. Данилин А.В., Штейнер МЛ., Штейнер И.И. Структура сопутствующей внелёгочной патологии у пациентов с тяжёлой хропической обструктивной болезнью лёгких в экстренном пульмонологическом стационаре. // Казанский медицинский журнал. — 2011. — Том ХСП, №3. — С. 318-322.

5. Штейнер И.И. Хроническая обструктивная патология лёгких у пациентов с глаукомой: возможности скрининга. / Сборник научных трудов конференции «Глаукома: теория и практика». — Санкт-Петербург. — 2012. — С. 234-236.

6. Штейнер И.И., Бранчевский С.Л. Возможности профилактики гипертензионного синдрома после операции селективной лазерной трабекулопластики. // Труды Всероссийской научно-практической конференции «Брошевские чтения», посвящённой 110-летию со дня рождения героя Социалистического труда, лауреата Государственной премии, заслуженного деятеля науки, члена-корреспондента АМН, Т.И. Брошевского. — Самара. — 2012. — С. 240-242.

7. Алексеев И.Б., Самойлспко А.И., Адлейба О.А., Бейсеке-ева Ж.С., Штейнер И.И. Влияние аналогов простагландинов на результаты факоэмульсификации катаракты у больных первичной открытоугольной глаукомой. // Российский офтальмологический журнал. — 2012. — Том 5, №2. — С. 4-7.

8. Штейнер И.И. Селективная лазерная трабекулопластика в лечении открытоугольной глаукомы. Анализ эффективности и безопасности. // Сборник научных работ юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Волжские горизонты», посвященной 100-летию кафедры глазных болезней Саратовского государственного медицинского университета им. В.И. Разумовского. — Саратов. — 2012. — С. 400-402.

9. Штейнер И.И. Влияние местной медикаментозной терапии глаукомы на состояние респираторных функций пациентов с сопутствующей хронической обструктивной болезнью лёгких./^Клиническая офтальмология. — 2012. — Том 13, №4. — С. 127-129.

10. Штейнер И.И. Влияние местной медикаментозной терапии глаукомы на состояние респираторных функций пациентов с сопутствующей хронической обструктивной болезнью лёгких. // Сборник научных статей Х-го международного конгресса «Глаукома: теории, тенденции, технологии. НЯТ клуб Россия - 2012». — 7-8 декабря 2012. — Москва. — С. 400-404.

11. Алексеев И.Б., Штейнер И.И. Селективпая лазерная трабекулопластика в лечении открытоугольной глаукомы. 10-летний опыт применения. // Российский офтальмологический журнал. — 2012. — №4. — С. 98-106.

12. Штейнер И.И. Взаимодействие открытоугольной глаукомы и хронической обструктивной болезни лёгких: некоторые системные эффекты местной медикаментозной терапии./' Врач-аспирант. — 2012. — №6.3(55). — С. 471-477.

13. Штейнер И.И., Бранчевский С.Л. Селективная лазерная трабекулопластика в лечении открытоугольной глаукомы: вопросы безопасности и переносимости. // Сборник научных трудов конференции «Глаукома: теория и практика». — Санкт-Петербург. — 2013, —С. 128-131.

14. Штейнер И.И., Бранчевский С.Л. Применение бримониди-на 0,15% для профилактики гипертензионного синдрома после селективной лазерной трабекулопластики. //Сборник научных трудов

под ред. Е.А. Егорова XII-й Всероссийской школы офтальмолога.

— Москва. — 2013. — С. 295-297.

15. Штейнер И.И., Алексеев И.Б. Медикаментозное лечение глаукомы у больных с хронической обструктивной болезнью лёгких. Обзор литературы./Практическая медицина.

— 2013. — №1-3(70). — С. 89-92.

Список изобретений Патент РФ на изобретение №2489124 от 14.05.2012 «Способ выполнения селективной лазерной трабекулоиластики у пациентов с открытоугольной глаукомой» (Российская Федерация). / Штейнер И.И., Алексеев И.Б., Бранчевский CJL / Изобретения. Полезные модели (Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам). — 10.08.2013. —№22.

Список сокращений

ВГД - внутриглазное давление ДЗН — диск зрительного нерва ПОУГ — первичная открытоугольная глаукома CJIT — селективная лазерная трабекулопластика ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь лёгких FECI — объём форсированного выдоха за 1 секунду FEC1/FVC - индекс Тиффно FVC - форсированная жизненная ёмкость лёгких HRT - Heidelberg retina tomograph - (гейдельбергский рети-нальный томограф)

MD - mean deviation - (среднее отклонение, периметрический индекс)

MEF75 — максимальная объёмная скорость воздуха на уровне выдоха 75% форсированной жизненной ёмкости лёгких

MEF50 - максимальная объёмная скорость воздуха на уровне выдоха 50% форсированной жизненной ёмкости лёгких

MEF25 - максимальная объёмная скорость воздуха на уровне выдоха 25% форсированной жизненной ёмкости лёгких

MRA - Moorfields Regression Analysis (многомерный дис-криминантный анализ)

Ро - истинный уровень ВГД

SD - среднеквадратическое отклонение

VC - жизненная ёмкость легких

Подписано в печать 28.08.2013г. Формат 60x90/16. Бумага офсетная. Печать оперативная. Объем 1 усл.п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 389. Отпечатало с готового оригинал-макета в Центре Оперативной Полиграфии ООО «Стройкомплект» ИНН 6317014525

443010, г. Самара, ул. Молодогвардейская, 104; тел.: (846) 333-33-32