Модифицированная лазерная трабекулопластика в лечении первичной открытоугольной глаукомы

Потапова, Наталья Вячеславовна

Диссертации по медицине → Глазные болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Модифицированная лазерная трабекулопластика в лечении первичной открытоугольной глаукомы

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Потапова, Наталья Вячеславовна Москва 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.08

Автореферат диссертации по медицине на тему Модифицированная лазерная трабекулопластика в лечении первичной открытоугольной глаукомы

На правах рукописи

Потапова Наталья Вячеславовна

Модифицированная лазерная трабекулопластика в лечении первичной открытоугольной глаукомы.

14.00.08 - глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва- 2004

Работа выполнена в Российском Государственном Медицинском университете.

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Егоров Евгений Алексеевич

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор

Еричев В.П.

доктор медицинских наук, профессор Корецкая Ю.М.

Ведущее учреждение

Защита состоится 2004 г. в /¿'часов на заседании

диссертационного совета Д208,71,03_в Российской

медицинской академии последипломного образования по адресу:

123995, Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Российской Медицинской Академии Последипломного Образования по адресу: 125445, Москва,ул. Беломорская, д. 19.

Автореферат разослан

2004

Ученый секретарь диссертационного совета

Мосин И.М.

Актуальность темы.

Проблема глаукомы является одной из наиболее важных и сложных в современной офтальмологии. Глаукома является одним из наиболее распространенных заболеваний органа зрения, нередко приводящих к слабовидению, слепоте и инвалидности, несмотря на широкий арсенал медицинских средств и активность хирургических и лазерных вмешательств, существующих для лечения данного заболевания.

Повышение внутриглазного давления является одним из ведущих звеньев в патогенезе развития глаукомы, вызывающим повреждение зрительного нерва и ухудшение зрительных функций. В связи с этим основными направлениями в лечении глаукомы следует считать мероприятия, направленные на снижение офтальмотонуса и улучшение показателей гидродинамики глаза.

В арсенале врачей имеется выбор нескольких препаратов различного механизма действия для консервативного лечения, либо хирургическое или лазерное лечение. При этом лазерное лечение является удобным и. эффективным способом, который занял свое достойное место.

НЮ НАЦИОНАЛЬНАЯ 3 БИБЛИОТЕКА

• О»

терапии и в послеоперационном периоде, наличие реактивного синдрома, возможность повреждения роговицы, хрусталика, сетчатки. Кроме того, у импортных источников ихчучения есть еще один существенный недостаток- это их высокая стоимость, и, как следствие, недоступность для широкого круга пациентов. Исходя из вышеизложенного, были определены цели и задачи настоящей работы.

Цель исследования:

Разработка и клиническое внедрение модифицированной лазерной трабекулопластики нового способа лечения первичной открытоугольной глаукомы с использованием излучения лазера с удвоенной частотой «Оптимум».

Задачи исследования:

1. Разработать метод воздействия импульсного лазера с удвоенной частотой «Оптимум» на дренажную систему глаз человека при первичной открытоугольной глаукоме.

2. Оценить морфологические изменения, возникающие при излучении Nd:YAG лазера с удвоенной частотой «Оптимум» и сравнить их с таковыми при излучении аргонового лазера.

Т. Дать оценку клинической эффективности модифицированной лазерной трабекулопластики в зависимости от стадии глаукомного процесса и степени пигментации структур угла передней камеры.

4. Оценить гипотензивный эффект модифицированной лазерной трабекулопластики, сравнить полученный гипотензивный эффект с таковым при использовании широко известных

методов лечения первичной открытоугольной глаукомы -аргон-лазерной трабекулопластики и гидродинамической активации оттока.

5. Разработать показания для проведения предложенной лазерной операции. Разработать показания для проведения предложенной лазерной операции.

6. Оценить степень риска интра - и послеоперационных осложнений.

7. Оценить долговременный эффект предложенной операции исходя из показателей динамики внутриглазного давления и зрительных функций.

Научная новизна полученныхрезультатов:

Впервые разработана методика воздействия ND:YAG лазера с удвоенной частотой на трабекулу при первичной открытоугольной глаукоме- модифицированная лазерная трабекулопластика (МЛТ) Выработаны параметры МЛТ - энергия импульса, экспозиция, количество и протяженность воздействия. Оценен гипотензивный эффект предложенной методики и возможность возникновения осложнений при проведении МЛТ и в послеоперационном периоде. Впервые проведено сравнение результатов МЛТ и традиционной аргон-лазерной трабекулопластики, а также гидродинамической активации оттока (ГАО). Проведены экспериментальные морфологические исследования, сравнивающие механизм действия аппарата «Оптимум» с аргоновым источником излучения. Улучшена возможность лазерного лечения больных с первичной открытоугольной глаукомой и с неудачными аргон-лазерными трабекулопластиками в анамнезе.

По материалам работы подана заявка на патент России № 2002-11 -72-42.14 от 28 июня 2002 года.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Модифицированная лазерная трабекулопластика-самостоятельная гипотензивная лазерная операция для лечения первичной открытоугольной глаукомы.

2. Выработаны показания и противопоказания для проведения МЛТ в зависимости от стадии глаукомы и степени пигментации структур угла передней камеры.

3. Оценена эффективность и стойкость гипотензивного эффекта модифицированной лазерной трабекулопластики в сравнении с существующими методами лазерного лечения первичной открытоугольной глаукомы.

4. Оценена безопасность модифицированной лазерной трабекулопластики.

Практическая значимость полученньхрезультатов:

Создана и апробирована импульсная лазерная установка с удвоенной частотой «Оптимум» для операций на трабекулярном аппарате человека. Нами также разработана новая методика лазерного лечения первичной открытоугольной глаукомы -модифицированная лазерная трабекулопластика. Эта методика обладает преимуществами известных ранее способов лазерного лечения глаукомы и расширяет возможность применения лазеров.

Данная операция является эффективной с точки зрения стабильного гипотензивного эффекта и за счет этого обеспечивает сохранность зрительных функций. Предложенная операция является безопасной- нами не было отмечено ни одного интра- или послеоперационного осложнения, включая реактивный синдром, в группе из 84 больных.

Важным компонентом является доступность . предложенной методики, так как она выполняется на отечественном источнике излучения, стоимость которого на порядок меньше зарубежных аналогов.

Внедрение результатов исследований. Разработанная нами методика лазерного лечения первичной открытоугольной глаукомы внедрена в клиническую практику отделения лазерной микрохирургии глаза 15ой городской больницы города Москва.

Апробация работы:

Апробация диссертации состоялась на совместной научно-клинической конференции кафедры глазных болезней лечебного факультета РГМУ, проблемной научно-исследовательской лаборатории микрохирургии глаза РГМУ, академической группы академика РАМН профессора А. П. Нестерова, сотрудников глазных отделений городской клинической больницы № 15 30 мая 2003 года.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 1 - в центральной печати.

. Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 107 страницах печатного текста и иллюстрирована 6 рисунками, 12 таблицами и 16 гистограммами. Список использованной литературы включает 130 источников (27 отечественных и 103 иностранных).

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, пяти глав, содержащих данные собственных исследований и обсуждения; заключения, выводов, списка использованной литературы.

Содержание работы.

Материалы и методы исследования.

1Лазерные источники излучения и лазерные антиглаукоматозные операции:

- Аргоновый коагулятор "Соhеrеnt" генерирующий излучение в непрерывном режиме со следующими характеристиками: длина волны- в сине-зеленом спектре (488 нм и 511 нм), диаметр пятна 50-500 мкм, мощность излучения 0,1- 1,5 Вт, экспозиция 0,1- 1,0 секунды. Методика с использованием этого лазера- традиционная аргон-лазерная трабекулоплзетика (АЛТ).

- YAG- лазер с удвоенной частотой «Оптимум»,работающий в импульсном режиме со следующими параметрами: длина волны 532 нм, диаметр пятна 50 микрон, длительность единичного импульса 10±2 не, энергией единичного импульса. Методика с использованием этого лазера-модифицированная лазерная трабеулоплстика (МЛТ).

- Традиционный YAG-лазер излучает в импульсном режиме с

параметрами: длина волны 1064 нм, длительность- 30 не, диаметр фокального пятна 30-50 мкм, энергия единичного импульса 0,8-5,0 мДж, экспозицией 30 не. Методика с использованием этого лазера- гидродинамическая активация оттока (ГАО).

2. Морфологичекие методы исследования: Мы использовали четыре кролика породы «Шиншилла», средним весом 2,5 кг, в возрасте 6-12 месяцев. У первых двух кроликов на один глаз наносились коагуляты аргоновым лазером, а на другой глаз- с помощью YAG- лазера с удвоенной частотой «Оптимум». У оставшихся животных на один глаз наносились коагуляты с помощью аргонового лазера или с помощью YAG-лазера с удвоенной частотой «Оптимум» (опыт), а другой глаз оставался интактным (контроль). После забоя животных производились 20-30 серийных меридиальных срезов из каждого глаза. Среды окрашивались гематоксилин-эозином. Мы проводили обзорную микроскопию с использованием светового микроскопа «Opton», используя увеличение в 60,90 раз.

3. Характеристика клинических групп.

Клинический материал составили 180 больных первичной открытоугольной глаукомой (130 женщины и 50 мужчин, 185 глаз).

Весь клинический материал этой работы можно разделить на четыре группы пациентов с первичной открытоугольной глаукомой. Первую группу составляют пациенты, которым была выполнена модифицированная лазерная трабекулопластика, или; МЛТ, с использованием аппарата с удвоенной частотой «Оптимум» (84 человека,84 глаза, или 42,2%), вторую группу составили больные,

которым была выполнена традиционная аргон-лазерная трабекулопластика (50 человек, 50 глаз, или 25,1%), третью группу составили пациенты, которым была выполнена гадродинамическая активация оттока, или ГАО (46 пациентов, 51 глаз, или 25,6%), и, наконец, четвертую группу составили пациенты из первой группы, которым на одном глазу было выполнена модифицированная лазерная трабекулопластика, а на другом- аргон-лазерная трабекулопластика ( 14 человек, 14 глаз, или 7,1%).

Из анализа материала работы исключались случаи закрытоугольной глаукомы, вторичной, врожденной и юношеской глаукомы. Модифицированная лазерная трабекулопластика проводилась как первая операция, так и повторная (у пациентов с ранее леченной лазером, или хирургически, первичной открытоугольной глаукомой). Для проведения трабекулопластики необходимым условием являлось наличие у больного прозрачной роговицы.

Статистическая обработка осуществлялась с использованием персонального компьютера и пакета прикладных программ Excel, «Биостатистика». Распределение пациентов по возрасту, уровню внутриглазного давления, рефракции, гидро- и гемодинамическим показателям рассматривалось нами как близкое к нормальному (в действительности- скошено вправо или влево). При оценке границ средних значений и достоверности их разностей использовался 5% уровень значимости (М ± о).

Результаты собственных исследовании и их обсуждение 1. Результаты морфологических исследований.

Полученные при гистологическом исследовании радужки кролика данные свидетельствуют о том, что лазер «Оптимум» и аргоновый

лазер разнятся по своему механизму действия. Лазер «Оптимум» оказывает незначительный фотодеструктивный эффект, а аргоновый лазер обладает выраженным фотокоагулирующим действием. Излучение лазера «Оптимум» оказывает менее выраженный коагулирующий, и некротический эффект, вызывает меньшую макрофагальную реакцию и менее значимое образование соединительной ткани (рубца) в ходе воспаления. 2. Операция Модифицированная лазерная трабекулопластика (МЛТ).

Модифицированная лазерная трабекулопластика проведена в группе больных из 84 человек (84 глаза). Это была основная группа больных. По обшему состоянию, возрасту, рефракции, офтальмотонусу. гидродинамическим показателям, изменениям переднего и заднего отрезков глаза, полю зрения реаюакиия- от -*4.0 ло -(1.0 зпто.. Ро= 29.8x7.2 (Мха) мм от.ст.. с=0.1 ЗгО.иЗ |Мха> ммЗ/мин/мм от.ст./ настоящая пэуппа не отличалась существенно от ДРУГИХ клинических ГРУПП. СРОКИ наблюдения пациентов до ДВУХ лет.

В данную ГРУППУ вошли больные всех четырех стадии глаукомы. Диаграмма 1.

Распределение больных по стадиям глаукомы в группе МЛТ

□ I стадия ji ■ II стадия |.

□ Ill стадия !;

□ IVстадия

Больные первой стадией глаукомы составили 31%, или 26 глаз. У 12 больных (46% больных первой стадией глаукомы) не было никаких лазерных и хирургических вмешательств в анамнезе. У оставшихся 14 пациентов (54%) до нашего вмешательства были проведены лазерные антиглаукоматозные операции (среднее количество- 1,4 лазерных операции в пересчете на одного пациента). Хирургические вмешательства не предшествовали нашей лазерной операции ни у одного из больных этой группы. Максимально корригируемая острота зрения у больных этой группы была достаточно высокой- 0,7±0,3 (М±ст).Пигментации угла передней камеры распределилась следующим образомхлабая степень пигментации (1-2)-10 глаз (38%);умеренная степень пигментации (23)- 6 глаз (24%); выраженная пигментация (3-4)- 10 глаз (38%).Исходные параметры среднего истинного внутриглазного давления:Ро= 28,9±4,3 (М±с) мм рт.ст.

В этой группе больных через один год после операции ВГД снизилось на 11 мм рт.ст. (или на 38% от исходного уровня).

Динамика ВГД после проведения МЛТ представлена на диаграмме 2.

В группе МЛТ было 30 пациентов (36%) со второй стадией глаукомы.

У 12 (40%) пациентов этой группы модифицированной лазерной трабекулопластике не предшествовало никаких вмешательств по поводу глаукомы. У оставшихся 18 больных (60%) в анамнезе были различные лазерные операции, со средним число вмешательств 2,2 операции в пересчете на одного пациента. Средняя максимально корригируемая острота зрения (М±а) составила 0,6±0,3.

Динамика ВГД после проведения МЛТ у этой группы больных представлена на диаграмме 3.

Диаграмма 3.

Через год после операции нам удалось снизить исходный уровень внутриглазного давления на 10,4 мм рт.ст., или на 37%.

Подгруппа больных с третьей стадией глаукомы состояла из 20 человек, или 24%.

У всех больных в анамнезе были неоднократные лазерные и (или) хирургические антиглаукоматозные операции. Среднее число лазерных вмешательств-2,8 процедуры в пересчете на одного пациента, среднее число хирургических вмешательств- 0,5 на одного пациента. Максимально корригируемая острота зрения в этой группе больных составила (М±о) 0,5±0,3.

Динамика ВГД в этой группе больных представлена на диаграмме 4.

Через год после операции нам удалось снизить уровень исходного внутриглазного давления на 9,6 мм рт.ст., или на 33% от исходного уровня. Однако, полученный результат нельзя назвать стабильным, так как среднее ВГД (Ро) в сроки наблюдения свыше одного года составило 22,0+0,7 мм рт.ст., что, конечно, не может являться достаточным уровнем для пациента с третьей стадией глаукомы.

Пациенты с четвертой стадией глаукомы в группе МЛТ составили 8 человек, или 9,5%.

Острота зрения у больных этой группы была крайне низкой от правильной светопроекции до 0,05.

В ходе проведения модифицированной лазерной трабекулопластики мы отметили зависимость гипотензивного эффекта от уровня пигментации структур угла передней камеры.

Мы исключили больных глаукомой четвертой степени из анализа этой взаимосвязи, так как нам не удалось получить компенсации ВГД ни у одного пациента этой группы. По уровню пигментации УПК оставшиеся 76 пациентов распределились следующим образом: слабая (1-2)- 28 человек (37%), умеренная (2-3)- 24 человека (31,5%),

выраженная (3-4)- 24 человека (31,5%).

Динамика ВГД в зависимости от степени пигментации структур угла передней камеры представлена на графике 1.

График 1.

Динамика ВГД в зависимости от пигментации УПК в группе МЛТ

Нами не было отмечено реактивного подъема ВГД ни в одном случае после МЛТ. Также мы не отметили никаких осложнений в ходе операции и послеоперационном периоде.

Группа АЛТ.

Традиционная аргон-лазерная трабекулопластика на 270° по методике Wise и Witter была произведена 50 больным. По общему состоянию, возрасту, рефракции, величине исходного офтальмотонуса, показателям гидродинамики, изменениям переднего и заднего отрезков глаза, полю зрения возраст 68 ±6 (М±а) лет, рефракция от + 2,0 дпрт. до 6,0дптр., исходное ВГД Ро= 27,1 ±3,3 (М±о) мм рт.ст., С=0,14±0,03 (М±о) ммЗ/мин/мм рт.ст./ эта группа существенно не отличалась от основной группы. Сроки наблюдения- до двух лет. Распределение больных по стадиям глаукомы представлено на диаграмме 5, динамика ВГД- на диаграмме 5, а динамика ВГД в этой группе больных- на графике 2.

Диаграмма 5.

Распределение больных по стадиям глаукомы в группе АЛТ

■ I стадия , □ tl стадия ' 411 стадия

График 2.

Динамика ВГД в группе АЛТ (по стадиям глаукомы)

30--

сроки наблюдения

Через полтора года после проведения. АЛТ нам удалось снизить уровень исходного внутриглазного давления : В глазах со слабой пигментацией УПК - на 3,2 мм рт.ст., или 11%, В глазах с умеренной пигментацией УПК - на 5,4 мм рт.ст., или 20%, В глазах с выраженной пигментацией УПК - на 7,3 мм рт.ст., или 27%.

При объективном осмотре в раннем послеоперационном периоде у некоторых пациентов нами были отмечены незначительные изменения прозрачности влаги передней камеры и роговицы (нарушение прозрачности в виде точечных и ограниченных субэпителиальных помутнений различной плотности, локальный

отек эпителия). В первые 24 часа отмечалась иногда выраженная цилиарная инъекция в зоне проведения операции, которая постепенно, на вторые-третьи сутки после операции, превращалась в смешанную. Реактивный синдром мы наблюдали у 5 человек (10% больных), как правило, на глазах с выраженной пигментацией структур угла передней камеры. Реактивный синдром был купирован назначением стероидов в каплях, нестероидных противовоспалительных средств per os и диуретиков. За весь период наблюдения нами не получено отрицательной динамики полей зрения и зрительных функций.

Операция Гидродинамическая активация оттока (ГАО).

Операция ГАО была нами выполнена на 51 глазах у 46 пациентов с первичной открытоугольной глаукомой. По общему состоянию, возрасту, рефракции, исходному офтальмотонусу,

гидродинамическим показателям, изменениям переднего и заднего отрезков эта группа существенно не отличалась от группы МЛТ и группы АЛТ.

Через год после проведения ГАО нам удалось снизить уровень исходного ВГД:

У пациентов с первой стадией глаукомы - на 11,4 мм рт.ст., или на 37%; у пациентов со второй стадией глаукомы - на 10,5 мм рт.ст., или на 35%.

За период наблюдения устойчивая компенсация ВГД была получена на 45 глазах, или 88%. На пяти глаза ввиду отсутствия компенсации ВГД была проведена повторная трабекулопластика по другой технологии. На одном глазу была проведена хирургическая

операция. При выполнении операции нами отмечено в трех случаях заполнение шлеммова канала кровью и выход ее во влагу передней камеры. Выделение крови было незначительным и не требовало дополнительного лечения. В других случаях заполнение шлегимова канала кровью и последующее лазерное воздействие не сопровождалось гифемой, то есть аппликаты были не сквозными, отсутствовала пункция шлеммова канала. К концу операции происходило снижение прозрачности влаги передней камеры за счет распыления пигмента из трабекулы. Мы считали появление крови во влаге передней камеры нежелательными моментами и относили их к осложнениям. В случае перфорации трабекулы мы уменьшали мощность лазерного импульса.

Группа МЛТ/АЛТ.

В четвертую группу больных мы включили пациентов из первой группы, которым на одном глазу была выполнена модифицированная-лазерная трабекулопластика с использованием аппарата «Оптимум», а на другом - традиционная аргон-лазерная трабекулопластика. Обе операции выполнялись в секторе 270°. В эту группу больных вошли 14 человек (14 глаз). Как правило, исходные данные для одного глаза соответствовали таковым для парного глаза. Динамика ВГД в этой группе больных представлена на графике 3.

1 ттик .V

Динамика ВГД в группе ММШАЛТ

сроки наблюдения

Полученные результаты позволили нам сделать следующие выводы:

1. Разработан метод лечения глаукомы с использованием Nd:YAG лазера с удвоенной частотой "Оптимум" -модифицированная лазерная трабекулопластика.

2. Экспериментально продемонстрировано более мягкое воздействие лазера с удвоенной частотой «Оптимум» в сравнении с традиционным аргоновым лазером.

3. Модифицированная лазерная трабекулопластика оказывает выраженный и стойкий гипотензивный эффект, сравнимый с таковым при проведении аргон-лазерной трабекулопластики и гидродинамической активации оттока.

4. Максимальный гипотензивный эффект при использовании модифицированной лазерной трабекулопластики наблюдается на глазах с первой и второй стадией глаукомы и при наличии выраженной пигментации структур угла передней камеры.

6. Модифицированная лазерная трабекулопластика, стабилизируя внутриглазное давление, способствует сохранению зрительных функций.

7. Высокая эффективность и безопасность модифицированной лазерной трабекулопластики, а также доступность NdVYAG аппарата «Оптимум» позволяет рекомендовать ее для использования в широкой клинической практике.

Практические рекомендации.

1. При наличии первичной открытоугольной некомпенсированной глаукомы операцией выбора является модифицированная лазерная трабекулопластика.

2. Хорошими прогностическими критериями для проведения МЛТ являются достаточная пигментация угла передней камеры и наличие начальной или развитой стадии глаукомы.

3. При наличии третьей стадии глаукомы МЛТ является эффективной в 50% случаев, у пациентов с четвертой стадией глаукомы МЛТ можно использовать для уменьшения болевого синдрома.

4. Модифицированная лазерная трабекулопластика является

эффективной процедурой для пациентов, в анамнезе у которых одна или несколько трабекулоплстик, выполненных по другой технологии и не повлекших снижения ВГД до уровня компенсации.

5. Модифицированная лазерная трабекулопластика является безопасной процедурой и поэтому может быть рекомендована больным с отягощенным соматическим анамнезом для выполнения в амбулаторных условиях.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Егоров Е.А., Потапова Н.В., Новодережкин В.В. Модифицированная лазерная трабекулопластика с использованием импульсного лазера с удвоенной частотой «Оптимум. //Современные технологии в диагностике и лечении сосудистой патологии органа зрения. Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 60 - летаю А.И. Еременко, Краснодар, 2002, с. 122-123.

2. Егоров Е.А., Потапова Н.В., Новодережкин В.В. Лазерная трабекулопластика: литературный обзор.// Клиническая офтальмология №3,2002,с.185-187.

3. Егоров Е.А., Потапова Н.В., Новодережкин В.В. Использование Nd:YAG лазера с удвоенной частотой «Оптимум» для лечения открытоугольной глаукомы // Материалы ХШ Российской ежегодной научно-практической

конференции «Новые технологии микрохирургии глаза» -Оренбург, 2002, с. 184-189.

4. Егоров Е.А, Потапова Н.В., Новодережкин В.В. Способ лечения глаукомы.// Патент на изобретение РФ № 2002-11-72-42\14, принят к рассмотрению 28.06.2002.

5. Егоров Е.А., Потапова Н.В., Новодережкин В.В.Модифицированная лазерная трабекулопластика с использованием импульсного лазера с удвоенной частотой «Оптимум».// Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию клиники глазных болезней Саратовского государственного медицинского университета «Офтальмология в начале XXI века». Саратов, 2002, с.58.

Перечень принятых сокращений

АЛТ- аргон-лазерная трабекулопластика

ВГД- Внутриглазное давление

ГАО- Гидродинамическая активация оттока

МЛТ- Модифицированная лазерная трабекулопластика

УПК- Угол передней камеры (глаза)

Принято к исполнению 09.06.2004 г.

Исполнено 10.06.2004 г.

Заказ № 359 Тираж: 100 экз.

ООО "Федотов и Ко" ИНН 7702322185 Москва, Ленинский проспект.д. 6 (095) 956-93-47 www.fprint.ru

-13 4 68

Оглавление диссертации Потапова, Наталья Вячеславовна :: 2004 :: Москва

Введение.

Глава I. Лазерная микрохирургия в лечении первичной открытоугольной глаукомы.

1.1. История создания и принцип действия современных 10 лазеров.

1.2. Лазерная трабекулопластика-основная методика 14 лечения открытоугольной глаукомы.

1.3. Селективная лазерная трабекулопластика- 19 современный способ лечения открытоугольной глаукомы.

Глава II. Характеристика материалов и методов исследования.

2.1. Экспериментальная часть.

2.2. Клинические группы.

2.3. Методы клинических исследований.

2.4. Лазерные методы лечения

2.4.1. Операция Аргоновая лазерная 49 трабекулопластика (АЛТ)

2.4.2. Операция Гидродинамическая 50 активация оттока (ГАО)

2.4.3. Операция Модифицированная 51 лазерная трабекулопластика (МЛТ)

Глава III. Результаты собственный исследований.

3.1. Результаты морфологических исследований

3.2. Операция Модифицированная лазерная 5 8 трабекулопластика (МЛТ)

3.2.1. Зависимость гипотензивного эффекта от уровня 69 пигментации структур угла передней камеры в группе МЛТ.

3.2.2. Субъективные ощущения, реактивный синдром, 71 осложнения, динамика зрительных функций в группе МЛТ.

3.3. Операция Аргон-лазерная трабекулоплстика

3.3.1. Зависимость гипотензивного эффекта от уровня 80 пигментации структур угла передней камеры в группе АЛТ.

3.3.2. Субъективные ощущения, реактивный синдром, 82 осложнения, динамика зрительных функций в группе АЛТ.

3.4. Операция Гидродинамическая Активация оттока

3.4.1. Субъективные ощущения, реактивный синдром, осложнения, динамика зрительных функций в группе ГАО.

3.5. Сравнительный анализ результатов трех групп 85 больных (МЛТ, АЛТ, ГАО).

3.6. Четвертая группа больных (МЛТ/АЛТ)

Глава IV. Заключение.

4.1. Обсуждения результатов собственных исследований.

4.2. Выводы.

Введение диссертации по теме "Глазные болезни", Потапова, Наталья Вячеславовна, автореферат

Актуальность проблемы.

По структуре первичной инвалидности в России глаукома прочно занимает 1 -2 место среди заболеваний органа зрения. Удельный вес ее варьирует от 8,7% до 30%, составляя в среднем 20,7% (Е.С. Либман и соавт., 1998).

Ввиду значительной утраты зрительных функций глаукома приводит к ограничению основных категорий жизнедеятельности -самообслуживанию, мобильности, трудовой деятельности, что и обуславливает тяжелую степень инвалидизации данных лиц. За последние годы уровень слепоты от глаукомы возрос с 1,9 до 2,2 на 10000 населения.

В арсенале врачей имеется выбор нескольких препаратов различного механизма действия для консервативного лечения, либо хирургическое или лазерное лечение. При этом лазерное лечение является удобным и эффективным способом, который занял свое достойное место.

В 1970 году М.М. Красновым впервые в клинической офтальмологии был применен лазер для лечения глаукомы. За следующие три десятилетия различными авторами предложено большое количество различных методик и приборов. Наиболее часто в мире в настоящее время используется аргоновая лазертрабекулоплстика.

Основным преимуществом лазерных вмешательств по сравнению с хирургическими способами лечения глаукомы является их относительная безопасность и возможность проведения лазерных операций в амбулаторных условиях. Однако, при всей своей привлекательности у лазерных методик есть и недостатки: непредсказуемость результата, недостаточная стойкость гипотензивного эффекта, необходимость применения гипотензивной терапии и в послеоперационном периоде, наличие реактивного синдрома, возможность повреждения роговицы, хрусталика, сетчатки. Кроме того, у импортных источников излучения есть еще один существенный недостаток-это их высокая стоимость, и, как следствие, недоступность для широкого круга пациентов.

В ходе проведенной работы мы предложили новую методику лазерного лечения глаукомы. Мы тестировали предложенную нами операцию, исходя из критериев эффективности и безопасности, а также стабильности результата. Кроме того, так как предложенная нами операция выполняется с использование отечественного источника лазерного излучения, стоимость которого на порядок ниже стоимости зарубежных аналогов, она является доступной для широкого круга пациентов.

Цель настоящей работы:

Разработка и клиническое внедрение модифицированной лазерной трабекулопластики- нового способа лечения первичной открытоугольной глаукомы с использованием излучения лазера с удвоенной частотой «Оптимум».

При выполнении поставленной цели решались следующие конкретные задачи:

2. Оценить морфологические изменения, возникающие при излучении Кё:УАО лазера с удвоенной частотой «Оптимум» и сравнить их с таковыми при излучении аргонового лазера.

3. Дать оценку клинической эффективности модифицированной лазерной трабекулопластики в зависимости от стадии глаукомного процесса и степени пигментации структур угла передней камеры.

4. Оценить гипотензивный эффект модифицированной лазерной трабекулопластики, сравнить полученный гипотензивный эффект с таковым при использовании широко известных методов лечения первичной открытоугольной глаукомы - аргон-лазерной трабекулопластики и гидродинамической активации оттока.

6. Оценить степень риска интра - и послеоперационных осложнений.

7. Оценить долговременный эффект предложенной операции, исходя из показателей динамики внутриглазного давления и зрительных функций.

Научная новизна.

Впервые разработана методика воздействия Ж>:УАО лазера с удвоенной частотой на трабекулу при первичной открытоугольной глаукоме-модифицированная лазерная трабекулопластика (МЛТ). Выработаны параметры МЛТ - энергия импульса, экспозиция, количество и протяженность воздействия. Оценен гипотензивный эффект предложенной методики и возможность возникновения осложнений при проведении МЛТ и в послеоперационном периоде. Впервые проведено сравнение результатов МЛТ и традиционной аргон-лазерной трабекулопластики, а также гидродинамической активации оттока (ГАО). Проведены экспериментальные морфологические исследования, сравнивающие механизм действия аппарата «Оптимум» с аргоновым источником излучения. Улучшена возможность лазерного лечения больных с первичной открытоугольной глаукомой и с неудачными аргон-лазерными трабекулопластиками в анамнезе.

По материалам работы подана заявка на патент России № 2002-1172-42.14 от 28 июня 2002 года.

Практическая ценность работы.

Создана и апробирована импульсная лазерная установка с удвоенной частотой «Оптимум» для операций на трабекулярном аппарате человека. Нами также разработана новая методика лазерного лечения первичной открытоугольной глаукомы - модифицированная лазерная трабекулопластика. Эта методика обладает преимуществами известных ранее способов лазерного лечения глаукомы и расширяет возможность применения лазеров.

Данная операция является эффективной с точки зрения стабильного гипотензивного эффекта и за счет этого обеспечивает сохранность зрительных функций. Предложенная операция является безопасный- нами не было отмечено ни одного интра- или послеоперационного осложнения, включая реактивный синдром, в группе из 84 больных.

Важным компонентом является доступность предложенной методики, так как она выполняется на отечественном источнике излучения, стоимость которого на порядок меньше зарубежных аналогов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Модифицированная лазерная трабекулопластика- самостоятельная гипотензивная лазерная операция для лечения первичной открытоугольной глаукомы.

4. Оценена безопасность модифицированной лазерной трабекулопластики.

Внедрение результатов работы.

Разработанные нами методика лазерного лечения первичной открытоугольной глаукомы используется в клинике глазных болезней лечебного факультета РГМУ на базе 15ой городской больницы города Москва.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместных научно-практических конференциях врачей 15ой городской больницы г. Москва, кафедры глазных болезней Российского Государственного Медицинского Университета и ПНИЛ микрохирургии глаза и академической группы академика А. П. Нестерова.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано пять печатных работ, из них одна - в центральной печати и подана одна заявка на изобретение.

Объем и структура диссертационной работы.

Работа изложена на 107 страницах печатного текста; иллюстрирована 6 рисунками, 12 таблицами и 16 гистограммами. Список использованной литературы включает 130 источников (27 отечественных и 103 иностранных).

Заключение диссертационного исследования на тему "Модифицированная лазерная трабекулопластика в лечении первичной открытоугольной глаукомы"

4.2. Выводы.

1. Разработан метод лечения глаукомы с использованием Ш:УАО лазера с удвоенной частотой "Оптимум" - модифицированная лазерная трабекулопластика.

2. Экспериментально продемонстрировано более мягкое воздействие лазера с удвоенной частотой «Оптимум» на ткани радужной оболочки глаза в сравнении с традиционным аргоновым лазером (морфологически- преобладание фотодеструктивных изменений над фотокоагулирующими).

5. При проведении модифицированной лазерной трабекулопластики вероятность осложнений во время операции и в послеоперационном периоде гораздо ниже, чем при использовании аргон-лазерной трабекулопластики и гидродинамической активации оттока (в сроки наблюдения до двух лет не получено ни одного осложнения при проведении МЛТ, частота осложнений при проведении АЛТ составила 10% в те же сроки наблюдения).

6. Модифицированная лазерная трабекулопластика, стабилизируя внутриглазное давление, способствует сохранению зрительных функций. Мы не отметили отрицательной динамики зрительных функций за сроки наблюдения ни у одного больного. 7. Высокая эффективность и безопасность модифицированной лазерной трабекулопластики, а также доступность Кё:УАО аппарата «Оптимум» позволяет рекомендовать ее для использования в широкой клинической практике.

4.3. Практические рекомендации.

В практике выбор тактики лечения конкретного пациента всегда остается за врачом. Опыт, полученный нами при выполнении данной работы, может помочь в затруднительных случаях, и также расширит область применения лазеров в медицине.

2. Хорошими прогностическими критериями для проведения МЛТ являются достаточная пигментация угла передней камеры и наличие начальной или развитой стадии глаукомы. •

4. Модифицированная лазерная трабекулопластика является эффективной процедурой для пациентов, в анамнезе у которых одна или несколько трабекулопластик, выполненных по другой технологии и не повлекших снижения ВГД до уровня компенсации.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Потапова, Наталья Вячеславовна

1. Акопян B.C., Казакова E.JI. «Эффективность повторной лазерной трабекулопластики при открытоугольной глаукоме, Вестник Офтальмологии, 1998, т. 104, № 6, стр. 16-19.

2. Аль-Шаер Уафика Мохамед «Отдаленные результаты лазергониопунктуры и клиническая оценка эффективности различных ее вариантов», диссертация кандидата мед. наук, Москва, 1988.

3. Баходирова Р.В. «Комбинированный метод лазерного воздействия ( по М.М. Краснову) в лечении первичной открытоугольной глаукомы», диссертация канд. мед. наук, Москва, 1989.

4. Егоров Е.А., Нестеров А.П., Новодережкин В.В., Егоров А.Е, Пономарев И.В. «Эффективность аргонового лазера и лазера на парах меди при антиглаукоматозных операциях, Применение лазеров на парах меди в медицине, Москва, 1997.

5. Егоров Е.А., Новодережкин В.В., Шабан Н., Пономарев И.В. «Перспективы применения лазера на парах меди в лечении глаукомы», Сборник научных трудов «Глаукома», МНИИ им. Гельмгольца, выпуск 2, Москва, 1997.

6. Егоров Е.А., Нестеров А.П., Новодережкин В.В., Шабан Наим Хафез Ахмет Али, Егоров А.Е., Басов Н.Г., Насибов A.C., Пономарев И.В. «Способ лечения глаукомы воздействием лазерного излучения», Патент Российской Федерации RU 2125426 С1.

7. Казакова E.JI. «Лазерная трабекулопластика и состояние хрусталика при открытоугольной глаукоме», Вестник офтальмологии, 1989, 105, стр.10-13.

8. Киселев Г.А., Лебедев О.И., Думенова Н.В., Лукошкин A.B., Фатахова P.A. «Лазерное излучение: хирургия и терапия первичной глаукомы», тезисы Межд. Симпозиума «Применение лазеров в хирургии и медицине», Самарканд, 1988, часть 2. стр. 360-362.

9. Козлов В.И., Магарамов Д.А., Ерескин H.H. «Лазерная гониопунктура при оперированной открытоугольной глаукоме с рецидивом подъема офтальмотонуса», Сборник научных трудов МНТК «Микрохирургия глаза», Москва, 1990, стр. 55-59.

10. Краснов М.М. "Лечение глаукомы", Тезисы докладов, к лазерному лечению глаукомы, Межобластная конференция офтальмологов, Москва, 1981, том 2.

11. Краснов М. М. «Микрохирургия глауком», Москва, Медицина, 1980.

12. Краснов М.М., Акопян B.C., Ильина Т.С. и др. «Лазерное лечение первичной глаукомы», Вестник офтальмологии, 1982, №5, стр. 18-22.

13. Курдагли Наджва «Лазерная коррекция рецидива повышения внутриглазного давления после неэффективных антнглакоматозных операций», автореферат диссертации канд. мед. наук, Москва, 1992.

14. Магарамов Д.А., Козлов В.И., Ерескин H.H. «Некоторые аспекты лазерного лечения первичной смешанной (узкоугольной) глаукомы», Тезисы Межд. конференции «Новое в лазерной медицине и хирургии», Переславль-Залесский, 1990, часть 2, стр. 181-182.

15. Мамедов Н.Г., Штилерман А.Л., «Поэтапная лазертрабекулопластика при открытоугольной глаукоме», Вестник офтальмологии, 1984, №3, стр. 10-13.

16. Мельников В.Я., Осыховский A.JL, Догадова Д.П. «Опыт лазерного лечения первичной глаукомы», Вестник офтальмологии, 1995,111, №3, стр. 3-4.

17. Нестеров А.П. «Глаукома», Москва, Медицина, 1995.

18. Нестеров А.П. «Поэтапная лазертрабекулопластика при открытоугольной глаукоме», Вестник офтальмологии, Москва, 1984, №3.

19. Нестеров А.П., Егоров Е.А., Новодережкин В.В. «Гидродинамическая активация оттока», Актуальные вопросы офтальмологии, Алматы, 1995.

20. Нестеров А.П., Новодережкин В.В., Егоров Е.А. «Способ лечения глаукомы воздействием лазерного излучения на зону трабекулы», Патент Российской Федерации RU 2124336 С1.

21. Нестеров А.П., Штилерман A.JI. «Лазерное лечение далеко зашедшей стадии открытоугольной глаукомы», Сборник научных трудов «Глаукома», МНИИ им. Гельмгольца, Москва, 1984.

22. Новодережкин В.В. «Оптимизация лазерных методов лечения открытоугольной глаукомы», диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, Москва, 1998.

23. Петухов В.М. «Лазерное и микрохирургическое лечение первичной глаукомы», МЗ РСФСР, Межотраслевой научно-технологический комплекс «Микрохирургия глаза», Москва, 1988, стр.33.

24. Сапрыкин П.И., Сидорова Е.Ю. «Лечение первичной глаукомы», в книге «Лазеры в офтальмологии», Саратов, 1982, стр.93-109.

25. Сорокин Е.Л. «Комбинированное лечение и микрохирургическое лечение первичной открытоугольной глаукомы», автореферат диссертации на соискание степени канд. мед. наук, Москва, 1988.

26. Adachi М., Shirato S., Kaburagi Т., Suzuki Y. "Ten-year results of argon laser trabeculoplasty", Nippon-Ganka- Gakkai-Zasshi, 1994, Apr., 98 (4), 374-378.

27. Alexander R.A., Grierson I. "Morfological effects of argon lasertrabeculoplasty upon the glaucomatous human meshwork", Eye, 1989, 3, 719-726.

28. O.Alexander R.A., Grierson I., Church W.H. "The effect of argon laser trabeculoplasty upon the normal trabecular meshwork", Graefes Archive of Clinical and Experimental Ophthalmology", 1989; 227, CTp.72-77.

29. Altamirano D., Schynder C., Faggioni R, Guex-Crosier Y., Herbort C.P. "Réévaluation of the role of argon laser trabeculoplasty in therapy ofglaucoma", Klin-Monatsbl-Augenheilkd., 1994, May, 204 (5), 292-294.

30. Americal Academy of Ophthalmology "Nd:YAG photodisruptors", Ophthalmoloy, 1993,100, 1736-1742.

31. Barak A., Rosner M, Solomon A., Kami Z., Melamed S. "Use of giante-pulse Nd: YAG laser for ab-externo sclerostomy in rabbits and humans", Ophthalmic Surgery, 1995, Jan.-Feb., 26(1), 68-72.

32. Beckman H. "Laser trabeculoplasty in the trearment of open angle glaucoma", Int. Symposium on Laser surgery for glaucoma, Saratoga Springs, NY, Jul. 20-21, 1981.

33. Bergea B., Bodin L., Svedbergh B. " Primary argon laser trabeculoplasty versus pilocarpine. Long term effects on visual fields", Acta Ophthalmologica-Scand., 1995, Jun., 73 (3), 207-215.

34. Bergea B., Bodin L., Svedberg B. "Primary argon laser trabeculoplasty vs pilocarpine. Long-term effects on intraocular pressure and facility of outflow", Acta Ophthalmologica Scandinavia, 1994, 72, 145-154.

35. Bergea B., Bodin L., Svedberg B. "Primary argon laser trabeculoplasty vs pilocarpine. Long-term effects on optic nerve head", Acta Ophthsalmologica Scandinavia, 1995, 73,207-215.

36. Brancato R., Carrasa R., Trabuccini G. "Diode laser compared with argon laser for trabeculoplasty", American Journal of Ophthalmology, 1991,112, 50-55.

37. Brooks A.M., Gillies W.E. " Laser trabeculoplasty- argon or diode?", Australia- New Zealand Journal of Ophthalmology, 1993, Aug., 21 (3), 161164.

38. Brubaker R.F., Liesengang TJ. "Effect of trabecular photocoagulation on the aqueous humor dynamics of the human eye", American Journal of Ophthalmology, 1983,96, 139-147.

39. Bylsma S.S., Samples J.R., Acott T.S., Van Buskirk E.M., "Trabecular cell division after argon laser trabeculplasty", Archivesof Ophthalmology and Glaucoma, 1998; 106, стр. 544-547.

40. Coakes R. "Laser trabeculoplasty", British Journal of Ophthalmology, 1992, 76, 624-626.

41. Chung P., Lloyd-Muhammad R., Netland P., Schuman J. "Five year results of a randimized, prospective clinical trial of diode versus argon laser trabeculoplasty", free paper, AAO, Chicago,IL, October, 1996.

42. Damji K. F., Shah K.S., Bovell A.M., Rock W.J., Hodge W.G. "Selective laser trabeculoplasty: a randomized clinical trial", University of Ottawa Eye Institute, Ottawa Hospital, Ottawa, Ontario, Canada- presentation.

43. Damji K.,Shah K., Roch W., Bains H., Hodge W. "Selective laser trabeculoplasty v argon laser trabeculoplasty: a prospective randomized clinical trial",British Journal of Ophthalmology 1999;83, стр.718-722.

44. Del Priore L.V., Rodin A.L., Pollack A.P. "Long-term follow-up of Nd.YAG laser angle surgery for open-angle glaucoma", Ophthalmology, 1988, 95,277-281.

45. Dobolewski P., Smolenska-Janica D., Zalewska R. "Early and late results in laser trabeculoplasty in treatment of glaucoma in pseudoexfoliative syndrome", Klin-Oczna, 1995, Jul-Sep., 97(7-8), 230-233.

46. Dueker D.K., Norberg M., Johnson D.H., Tschumper R.C., Feeney-Burns L.

47. Stimulation of cell division of argon andNd:YAG laser trabeculoplasty in Cynomolgus Monkeys", Investigative Ophthalmology and Visual Science, 1990,31.115-124.

48. Elsas T., Johnsen H. "Long-term efficacy of primary laser trabeculoplasty", British Journal of Ophthalmology, 1991, 75, 34-37.

49. Elsas T., Johnsen H., Stang O., Fygd O.'Tressure increase following primary laser trabeculoplasty. Effect on visual field", Acta Ophthalmologica-Copenh.,1994, Jun., 72(3), 297-302.

50. Englert J.A., Cox T.A., Allingham R.R., Shields M.B. "Argon vs diode laser trabeculoplasty", American Journal of ophthalmology, 1997, 124 (5), 627631.

51. Follmann P., Suveges I., Hollo G., Valu L. "Changes in the fine structure of the rabbit trabeculum following argon and Nd: YAG laser trabeculoplasty", Ophthalmologica Hungarica, 1994,131,17-21.

52. Fukuchi T., Iwata K., Sawaguchi S., Nakayama T., Watabene J. "Nd:YAG laser trabeculopuncture for glaucoma with traumatic angle recession", Graefes Archive of Clinical and Experimental Ophthalmology, 1993,231, 571-576.

53. Funk J., Frank A. "Long-term reduction of intraocular pressure by goniotrepanation or laser trabeculoplasty", Klin-Monatsbl-Augenheilkd.,1995, Oct., 207(4), 215-223.

54. Garcia-Sanchez J., Arias-Puente A., Puy P. "Laser flare meter comparision of ocular inflammation following argon laser and diode laser trabeculoplasty", Scientific paper SP 580, XXXVIIth ICO, Toronto, Canada, June, 1994.

55. Gillies W.E., Dallison I. W., Brooks A.M. "Long-term results with argon laser trabeculoplasty", Australia- New Zealand Journal of Ophthalmology, 1994, Feb., 22(1), 39-43.

56. Glaucoma Laser Trail (GLT) and glaucoma laser trial follow-up study. Results", Glaucoma Laser Trial Research Group, Americal Journal of

57. Ophthalmology, 1995, Dec., 120(6), 718-731.

58. Glaucoma Laser Trial (GLT), "Results of argon laser trabeculoplasty versus topical medicines",The Glaucoma Laser Trial Research Group, Ophthalmology, 1990; 97, стр. 1403-1413.

59. Graciez H., Y. Lachkar, J.Da Cunha, J. Kopel "Selective Laser Trabeculoplasty: Clinical Results-A One Year Prospective Study, интернет-источник http ://cocnet. online, fr/ophthal/pro/slt-egs.htm, стр. 1-5.

60. Guzey M., Vural H., Satici A., Karadede A., Dogan Z. "Increase of free oxygen radicals in aqueous humor induced by selective Nd:YAG laser trabeculoplasty in the rabbit", European Journal of Ophthalmology, 2001,11 (1), 47-52.

61. Hobner D., Bohl В., Herfurth S. "Clinical observations of the effect ofselective laser trabeculoplasty performed in primary chronic open angle• tb glaucoma, low tension glaucoma and secondary glaucoma", 97 DOG1. Annual Meeting, 1999.

62. Hollo G. "Argon and low energy, pulsed Nd:YAG laser trabeculoplasty", Acta Ophthalmologica Scandinavia, 1996, стр.126-130.

63. Hollo G. "Has Nd: YAG iridotomy area any tendency for shrinkage? A human electron microscopic study", Ophthalmologica Hungarica, 1992, 130, 215-218.

64. Hollo G., Milibak Т., Dohan J. "Long-term results with argon laser trabeculoplasty in primary open angle glaucoma", Ophthalmologica Hungarica, 1994,131, 23-27.

65. Howes F., Nagar M. "Selective laser trabeculoplasty: a new treatment of glaucoma", 96th DOG Annual Meeting, 1998.

66. Hugkulstone C.E. "Two years follow-up of intra-ocular pressure control with long duration argon laser trabeculoplasty", Acta Ophthalmologica-Copenh., 1993, Jun., 71(3), 327-331.

67. Juhas T. "Neodium:YAG trabeculotomy", Cesk-Oftalmol., 1995, Sept., 51(4), 227-230.

68. Juhas T., Corbova M. "Nd:YAG laser trabeculoplasty", Cesk-Oftalmol., 1994, Feb., 50(1), 41-44.

69. Juhas T., Corbova M. "Diode laser trabeculoplasty in the treatment of primary open-angle glaucoma", Cesk-Oftalmol., 1994, Jun., 50(3), 182-185.

70. Kano K., Kuwayama Y., Mizoue S., Ito N. "Clinical results of selective laser trabeculoplasty", Nippon Ganka Gakkai Zasshi, 1999, 103 (8), 612-618.

71. Kaulen P., Richter A., Wiemer C. "Selective laser trabeculoplasty-results during the first two years", 97th DOG Annual Meeting, 1999.

72. Kitasawa Y, Shirato S., Yamamoto T. "The efficacy and safety of laser trabecular surgery and laser iridectomy", Int. Symposium on Laser surgery and glaucoma, Saratoga Springs, Jul. 20-21,1981.

73. Koss M. C. "Acute intraocular pressure elevation produced by argon laser trabeculoplasty in the cynomolgus monkey", Archieves of Ophthalmology, 1984,102, 1699-1703.

74. Krasnow M.M. "Q-swithced laser goiopuncture", Archieve of Ophthalmology, 1974, 92, 37-41.

75. Krupin T., Kolker A. E., Kass M. A., Becker B. "Intraocular pressure the day of argon laser trabeculoplasty in primary open-angle glaucoma", Ophthalmology, 1984, 91, 361-365.

76. Kwasniewska S., Fankhauser F., Larsen S.E., Cruz-Orive L.M. "The efficacy of Nd:YAG laser trabeculoplasty", Ophthalmic Surgery, 1993, May, 24(5), 304-308.

77. Lanzetta P., Menchini U., Virgili G. "Immediate intraocular pressure response to selective laser trabeculoplasty", British Journal of Ophthalmology, 1999, 83,29-32.

78. Latina M.A., Park CH, "Selective targeting of trabecular meshwork cells: in vitro studies at pulsed and CW laser interactions", Experimental Eye Research, 1995; 60, CTp.359-371.

79. Latina M., Sibayan S., Dong H. Shin, Noecker R., Marcellino G.," Q-switched 532-nm Nd:YAG Laser Trabeculoplasty (Selective Laser

80. Trabeculoplasty)", Ophthalmology, Volume 105, Number 11, November 1998, CTp.2082-2090.

81. Latina M.A., Sibayan S.A., Gil-Carraso F., Garza-Saide O., Shin D. H., Noecker R. J. "Selective laser trabeculoplasty: a pilot clinical trial", ARVO, 1997.

82. Lotti R., Traverso C.E., Murialdo U., Frau B., Calabria G.A., Zingirian M. "Argon laser trabeculoplasty: long-term results", Ophthalmic Surgery, 1995, Mar-Apr., 26(2), 127-129.

83. McHugh D, Marshall J "Diode laser trabeculoplasty (DLT) for primary open-angle galucoma and ocular hypertension", British Journal of Ophthalmology, 1990; 74, CTp.743-747.

84. McHugh D., Marshall J., Ffytche T., Hamilton P., Raven A. "Ultrastructural changes of human trabecular meshwork after photocoagulation with a diode laser",Investigative Ophthalmology and Visual Science, 1992,33,26642671.

85. McMillan T.A., Stewart W.S., Legler U.F., Powers T., Nutaitis M.J., Apple D.J. "Comparision of diode and argon laser trabeculoplasty in cadaver eyes", Investigative Ophthalomology and Visual Science, 1994, Feb., 35(2), 706710.

86. Melamed S., Ashkenazi I., Gutman I., Blumenthal M. "Nd:YAG laser goniopuncture in angle-recession glaucoma", Ophthalmoc Surgery, 1992, 23,31-35.

87. Melamed S., Epstein D.L., "Alteraions of aqueous human outflow following argon laser trabeculoplasty in monkeys", British Journal of Ophthalmology, 1987; 71, CTp.776-781.

88. Melamed S., Pei G., Epstein D. L. "Short-term effect of argon laser trabeculoplasty in monkeys", Archieves of Ophthalmology, 1985,103, 15461552.

89. Mellin K.B., Heiligenhaus A., Schrenk M. "Argon laser trabeculoplasty in chronic simple glaucoma with visual field defects and papillary damage",

90. Ophthalmology, 1994, Oct., 91(5), 585-588.

91. Mermound A., Herbort C.P., Schnyder C.C."Comparision of the effects of trabeculoplasty using Nd:YAG laser and argon laser", Klin. Monatsbl. Augenheilkd., 1992, 200, 404-406.

92. Moretti M. "Ophthalmologists revisit glaucoma lasers as treatment option", www.Findaricles.com.

93. Moriarty A.P." Diode lasers in ophthalmology", Int-Ophthalmol., 1993-94, 17(6), 297-304.

94. Moriarty A.P., McHugh J.D., Ffytche T. J., Marshall J., Hamilton A.M. "Long term follow-up of diode laser trabeculoplasty for primary open-angle glaucoma and ocular hypertension", Ophthalmology, 1993, Nov., 100(11), 1614-1618.

95. Moriarty A.P., McHugh J.D., Spalton D J., Ffytche T.J.,Ahsh S. M., Marshall J. "Comparision of the anterior chamber inflammatory response to diode and argon laser trabeculoplasty using a laser flare meter", Ophthalmology, 1993, Aug., 100(8), 1263-1267.

96. Moriarty A., McHugh J., Ffytche T., Marshall J., Spalton D., Moriarty B. "Diode laser trabeculoplasty (DLT) versus argon laser trabeculoplasty (ALT) in primary open-angle glaucoma", Scientific poster # 52, AAO, San Francisco, CA, October, 1994.

97. Moulin F., Haut J. "Argon laser trabeculoplasty: a 10-years follow-up", Ophthalmology, 1993,207(4), 196-201.

98. Moulin F., Haut J. "Results of argon laser 100 eyes with open-angle glaucoma (trabeculoplasty, trabeculoretraction), J.F. Ophthalmol, 1983, 6 (8-9), 661-670.

99. Noecker RJ., Kramer T.R., Latina M "Comparizon of acute morphologic changes after selective laser trabeculoplasty and argon laser trabeculoplasty by electron microscopic evaluation", Investigative Ophthalmology an Visual Science, 1998;39, CTp.472.

100. Odberg T., Sandvik L. "The medium and long-term efficacy of primaryargon laser trabeculoplasty in avoiding topical medications in open angle glaucoma", Acta Ophthalmologica Scandinavia, 1999, 77,176-181.

101. Palacz O., Sylwestrzak Z. "Laser trabeculoplasty in open-angle glaucoma treatment: long-term results of treatment",Klin-Oczna, 1993, Feb., 95(2), 8486.

102. Palacz O., Sylwestrzak Z., Palacz A. "Efficiency of laser trabeculotomy in open-angle glaucoma", Klin-Oczna, 1994, Apr.-May, 96(4-5), 148-150.

103. Patelska B., Greenfield D.S.,Liebman J.M., "Latanoprost for uncontrolled glaucoma in a compassionate case protocol", American Journal of Ophthalmology, 1997; 124, cTp. 279-286.

104. Pirnazar J.R., Kolker A., Wax M. "The efficacy of 532 nm laser trabeculolasty", Investigative Ophthalmology and Visual Science, 1998, 39, 5.

105. Reiss G.R., Wilensky J.T., Higginbotham E.J. "Laser trabeculoplasty", Surv. Ophthalmol., 1991,35,407-428.

106. Robin A.L., Pollak I.P. "Q-switched Nd:YAG laser angle surgery in open angle glaucoma", Arch.Ophthalmol., 1985,103, 793-795.

107. Rodriguez M.M., Spaeth G.L., Donohoo P. "Electron microscopy of argon laser therapy in phakic open-angle glaucoma", Opthalmology,1982; 89, CTp. 198-210.

108. Rozenblatt M.A., Luntz M. N. "Intraocular pressure rise after argon laser trabeculoplasty", British Journal of Ophthalmology, 1987, 71, 772-775.

109. Rouhianen H., Leino M., Terasvita M. "The effect of some treatment variables on long-term results of argon laser trabeculoplasty", Acta Ophthalmologica, 1995,209(1), 21-24.

110. Schuman J., Puliafito C., Jacobs D., Lamkin J., Rand Allingham R., Weiss H., Jacobson J. "A controlled clinical trial of diode versus argon laser trabeculoplasty", adstract, 3rd Int. Congress on laser technology, San Francisco, CA, May, 1991.

111. Schwartz A.L., Love D.C., Schwartz M.A. "Long-term follow-up of argonlaser trabeculoplasty for uncontrolled open-angle glaucoma", Archieves of Ophthalmology and Glaucoma", 1985; 103, CTp. 1482-1484.

112. Selective laser trabeculoplasty (SLT)- United States Prospective MultiCenter Clinical Trial Results, Glucoma International Symposium, 2001.

113. Shingleton B. J., Richter C.U., Dharma S. K., Tong L., Bellows A. R., Hutchinson B. T., Glynn R. J." Long-term efficacy of argon laser trabeculoplasty. A 10-years follow-up study", Ophthalmology, 1997, Sep., 100 (9), 1324-1329.

114. Shirakashi M., Iwata K., Nakayama T., Fukuchi T. "Laser trabeculostimulation in open-angle glaucoma: a new trial", Act. Ophthalmologica, 1992,205,1-6.

115. Spiegel D., Bunse A. "Selective laser trabeculoplasty (SLT): clinical short term results", 96th DOG Annual Meeting, 1998.

116. Spiegel D., Bunse A. "Selective laser trabeculoplasty (SLT): long-term results", 97th DOG Annual Meeting, 1999.

117. Spurny RC, Lederer CM Jr "Kripton Laser Trabeculoplasty. A clinical report", Archive of Ophthalmology and Galucoma, 1984; 102, CTp.1626-1628.

118. Suzuki R-, Nakayama M., Yoshino H., Kurimoto S. "Comparision of laser trabeculostimulation with laser trabeculoplasty in open-angle glaucoma", Annals of Ophthalmology and Glaucoma, 1992, Jul. 24 (7), 245-249.

119. Suzuki R-, Nakayama M., Yoshino H., Kurimoto S. "Laser trabeculostimulation in open-angle glaucoma: a new trial", Ophthalmologica, 1992,205, 1-6.

120. Tabak S., de Waard P.W.T., Lemij H.G."Selective laser trabeculoplasty in glaucoma", Investigative Ophthalmology and Visual Science, 1998, 39, 472.

121. Talley D. K. "Laser therapy for open-angle glaucoma", Clinical Optometry, 1995,4(4), 85-89.

122. Thomas J.V., Simmins R.J., Belcher C.D. "Argon laser trabeculoplasty inthe presurgical glaucoma patient", Ophthalmology, 1982, 89, 187-197.

123. Tuulonen A. "Laser trabeculoplasty as a primary therapy in chronic open angle glaucoma", Acta Ophthalmologica Scandinavia, 1984, 62, 150-155.

124. TuulonenA., Koponen J., Alanko H., Araksinen P. "Laser trabeculoplasty vs medication treatment as primary therapy for glaucoma", Acta Ophthalmologica Scandinavia, 1989, 67,275-280.

125. Tuulonen A., Niva A., Alanko H. "A controlled five-year follow-up study of laser trabeculoplasty as a primary therapy for open-angle glaucoma", American Journal of Ophthalmology, 1987, 104, 334-338.

126. Ustandag C., Diestelhorst M. " Efficacy of argon laser trabeculoplasty: 3-year preliminary results of a prospective placebo-controlled study", Graefe's Archieves of Clinical and Experimental Ophthalmology, 1997, 235, 354-358.

127. Van der Zypen F., Fankhauser F., England C. "Morphology of the trabecular meshwork within monkey (Macaca specie) eyes aftr irradiation with free-running Nd:YAG laser", Ophthalmology, 1987,94,171-179.

128. Vaughan D., Asbury T., Riordan-Eva P., "General Ophthalmology",^* Edition, Appleton & Lange, Stamford, Connecticut, 1999.

129. Wise J.B. "Glaucoma treatment by trabecular tightening with the argon laser", Itvesigative Ophthalmology and Clinical Science, 1981,21, 69-78.

130. Wise JB, Witter SL "Argon laser therapy for open-angle glaucoma: a pilot study", Archive of Ophthalmology and Glaucoma, 1979; 97, CTp.319-322.

131. Worthen DM, Wichkam MG "Argon laser trabeculotomy",American Academy of Ophthalmology and Otolaryngology, 1974; 78, CTp. 674-678.