Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Дифференцированный подход к выбору вида лазерной трабекулопластики в зависимости от анатомо-топографических особенностей иридоцилиарной системы глаза при открытоугольной глаукоме.

На правах рукописи

Балкар Шамиль Омар

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ВЫБОРУ ВИДА ЛАЗЕРНОЙ ТРАБЕКУЛОПЛАСТИКИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ АНАТОМО-ТОПОГРАФИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ ИРИДОЦИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ ГЛАЗА ПРИ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЕ

14.00.08 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2009

□□34771Ьь

003477156

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» (ректор - Заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор Сависько A.A.).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Должич Галина Ивановна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Степанов Анатолий Викторович доктор медицинских наук, профессор Рябцева Алла Алексеевна Ведущая организация: ГОУ ВПО « Кубанский государственный медицинский университет»

Защита диссертации состоится « 13 » октября 2009г. в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.042.01 при ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий».

(105062, г. Москва, ул.Садовая-Черногрязская, д.14/19).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий».

Автореферат разослан «

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

Филатова Ирина Анатольевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) является наиболее распространенной глазной патологией среди взрослого населения, приводящей к инвалидности по зрению. Несмотря на значительные успехи в ранней диагностике глаукомы с использованием современных методов изучения функционального состояния зрительного нерва и сетчатки, расширения арсенала местных гипотензивных средств, а также разработки и внедрения в практику множества микрохирургических методов лечения, ПОУГ по-прежнему занимает лидирующее ранговое место в структуре инвалидности по зрению (Егоров Е.А. и соавт., 2001; Либман Е.С., 2005; Еричев В.П. и соавт., 2006).

По данным многих офтальмологов, ведущее значение в прогрессировании глаукомы имеет повышение внутриглазного давления выше толерантного (Алексеев В.Н., 2004; Волков В.В., 2005; Нестеров А.П., Егоров Е.А., 2005).

Одним из эффективных неинвазивных методов, обеспечивающих снижение ВГД до толерантного у больных с ПОУГ, является лазерная трабекулопластика (ЛТП). По данным ряда авторов, ЛТП позволяет добиться нормализации офтальмотонуса у 70-85% больных в ранние сроки после лазерного воздействия. Использование диодной ЛТП с удвоением частоты позволило повысить эффективность лазерной операции, увеличить длительность гипотензивного действия по сравнению с аргон-ЛТП, однако и при этом виде лазерного воздействия осложнение в виде реактивного воспаления с гипертензионным синдромом отмечается в 15-18% случаев (Балашевич Л.И., 2000; Нестеров А.П., 2005; Elass Т., 1994; Leske М„ 2003).

Разработка и внедрение в офтальмологическую практику нового метода -ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) (Pavlin C.J. et al., 1991) позволило провести прижизненное исследование структур передней и задней камер глаза. До настоящего времени не изучалось влияние анатомо-топографических особенностей задней камеры глаза на клиническое течение линейной ЛТП. В

литературе есть публикации о глубине задней камеры глаза в норме и при закрытоугольной глаукоме (Тахчиди Х.П. и соавт., 2003; Егорова Э.В. и соавт., 2006). При этом авторы определяли глубину задней камеры по расстоянию от задней поверхности радужки до ближайшей визуализируемой цинновой связки. Предкарнизная бухта задней камеры - это расстояние от задней поверхности радужки до передней поверхности ближайшего к ней отростка цилиарного тела. Поскольку, в практике обычно выполняется линейная ЛТП по Wise по нижнему краю трабекулы, можно предположить, что у части больных с ПОУГ с мелкой предкарнизной бухтой задней камеры и близким расположением отростков цилиарного тела к трабекуле лазерное воздействие вызовет развитие реактивного воспаления с гипертензионным синдромом.

Цель работы: разработать дифференцированный подход к выбору вида лазерной трабекулопластики в зависимости от анатомо-топографических особенностей иридоцилиарной системы глаза при открытоугольной глаукоме.

Для реализации поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Изучить анатомо-топографические взаимосвязи структур передней и задней камер глаза у здоровых лиц методом УБМ.

2. Изучить анатомические особенности задней камеры глаза у больных ПОУГ.

3. Изучить взаимосвязь между анатомическими структурами передней и задней камер глаза у больных ПОУГ.

4. Проанализировать вид и частоту осложнений лазерной трабекулопластики по Wise с учетом анатомических особенностей задней камеры глаза.

5. Разработать способ лечения ПОУГ путем дифференцированного лазерного воздействия на трабекулу и оценить его эффективность.

Научная новизна исследования Впервые изучены анатомо-топографические соотношения структур задней камеры глаза с определением величины и конфигурации предкарнизной бухты у здоровых лиц методом УБМ.

Впервые выделена и определена частота анатомических вариаций предкарнизной бухты у больных ПОУГ методом УБМ.

Изучены взаимосвязи между гониоскопическими особенностями угла передней камеры и предкарнизной бухты задней камеры глаза у здоровых лиц и у пациентов с ПОУГ.

Впервые изучены клинико-анатомические параллели осложнений ЛТП по Wise.

Разработан новый способ лечения ПОУГ путем дифференцированного лазерного воздействия на трабекулу в зависимости от анатомических вариаций задней камеры глаза. (Патент на «Способ лечения открытоугольный глаукомы» №2352310).

Практическая значимость работы

В практику внедрен способ лечения ПОУГ на основе дифференцированного лазерного воздействия на трабекулу.

Обоснована целесообразность оценки ширины полосы цилиарного тела при гониоскопии, как косвенного показателя глубины предкарнизной бухты задней камеры, для выбора лазерного воздействия на трабекулу при ПОУГ.

Показана возможность количественной оценки предкарнизной бухты в 250 мкм и 500 мкм от склеральной шпоры методом УБМ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Метод УБМ позволяет количественно определить глубину предкарнизной бухты задней камеры глаза.

2. У здоровых лиц и при ПОУГ наблюдается 3 вариации анатомического строения предкарнизной бухты задней камеры глаза, отличающиеся по глубине, конфигурации и расположению отростков цилиарного тела по отношению к вершине угла передней камеры.

3. Дифференцированное лазерное воздействие на трабекулу с учетом особенностей задней камеры глаза повышает эффективность ЛТП в лечении больных с ПОУГ.

Внедрение результатов исследования в практику

Способ лечения ПОУГ с дифференцированным лазерным воздействием на трабекулу используется в лазерном отделении Клиники Ростовского государственного медицинского университета, лазерном кабинете Областной клинической больницы г. Ростова-на-Дону.

Основные положения диссертации включены в лекции и семинарские занятия слушателей курсов повышения квалификации, клинических ординаторов кафедры глазных болезней №2 РостГМУ.

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены: на итоговой конференции молодых ученых Ростовского государственного медицинского университета (апрель 2008г.), на Всероссийской конференции "Состояние и пути совершенствования качества офтальмологической помощи в регионах" (г.Махачкала, май 2008г.), на Всероссийской конференции офтальмологов "Федоровские чтения" (июнь 2008г.), на Областной конференции офтальмологов (сентябрь 2008 г.), на межотделенческой конференции ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий» (июнь 2009г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 1 в журнале, рецензируемом ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 102 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 189 работ, из них 94 источника отечественных авторов и 95 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами и 18 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клинический материал и методы исследования

Для решения поставленных задач нами обследовано 3 группы пациентов:

1 группа (контрольная) - 50 здоровых лиц (100 глаз) для исследования анатомо-топографических параметров передней и задней камер глаза методом ультразвуковой биомикроскопии (УБМ);

2 группа (группа сравнения) - 86 пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ), у которых была выполнена традиционная линейная лазерная трабекулопластика (ЛТП) по Wise;

3 группа (основная) - 74 пациента с ПОУГ, у которых осуществлялся дифференцированный подход к нанесению лазерных коагулянтов при ЛТП с учётом данных УБМ о вариантах глубины предкарнизной бухты.

Предкарнизная бухта - пространство между задней поверхностью радужки и передней поверхностью ближайшего к ней отростка цилиарного тела (Бочкарева A.A., 1974).

Возраст во всех группах - в пределах 45-55 лет.

При обследовании пациентов использовались традиционные методы обследования: визометрия, рефрактометрия, биомикроскопия, гониоскопия, тонометрия и тонография, периметрия (кинетическая на периметре "KugelPerimeter" и компьютерная на аппарате Торсоп).

Методы статистической обработки полученных результатов включали использование компьютерной программы математической статистики SPSS 11,0.

Ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) выполнялась на аппарате PARADIGM Р60 UBM зондом 50 мГц и TOMEY-UD 6000 (Япония) зондом 40 мГц с количественным определением следующих показателей (рис. 1).

В послеоперационном периоде пациентам закапывали 0,1%-ный индоколлир по 1 капле 4 раза в день в течение 5-7 дней. В случаях повышения ВГД после ЛТП дополнительно назначали диакарб по 1 табл. 1 раз в день.

Рис. 1. Схема строения угла передней камеры

Обозначения: а - трабекула; б - склеральная шпора; 1 - глубина передней камеры (ПК) (мм) (по перпендикуляру от эндотелия роговицы в оптическом центре до капсулы хрусталика); 2 - толщина корня радужки (мм); 3 - дистанция "трабекула -радужка" в 250 мкм от склеральной шпоры (мм); 4 - дистанция "трабекула - радужка" в 500 мкм от склеральной шпоры (мм); 5 - дистанция "трабекула - отростки цилиарного тела" в 250 мкм от склеральной шпоры (мм); 6 - дистанция "трабекула -отростки цилиарного тела" в 500 мкм от склеральной шпоры (мм); 7 - глубина предкарнизной бухты в 250 мкм от склеральной шпоры (мм); 8 - глубина предкарнизной бухты в 500 мкм от склеральной шпоры (мм); 9 - глубина задней камеры (по перпендикуляру от задней поверхности радужки до цинновой связки) (мм).

Лазерные методы лечения ПОУГ

Классическая лазерная трабекулопластика (ЛТП) по Wise выполнялась в лазерном центре Областной клинической больницы №1 г. Ростова-на-Дону на аппарате - зелёный лазерный фотокоагулятор, модель YAG-2000 фирмы Nidec с длиной волны 532 нм (тип DPSS - диод с удвоением частоты), мощностью 400-700 шп, диаметром пятна 50 нм с нанесением коагулянтов по нижней части трабекулы с экспозицией 0,1с в 180° по периметру угла передней камеры (УПК). ЛТП по Wise была выполнена у больных ПОУГ 2-й клинической группы. У пациентов 3-й группы с ПОУГ ЛТП выполнялась на этом же аппарате и отличалась от классического варианта локализацией нанесения лазерных коагулянтов в зависимости от ширины полосы цилиарного тела, глубины предкарнизной бухты и расположения отростков в задней камере по данным предварительно выполненной УБМ.

Результаты собственных исследований

УБМ, проведенная у здоровых лиц (100 глаз), позволила выделить 3 варианта глубины и конфигурации предкарнизной бухты задней камеры.

Наиболее частым явилась средне-глубокая предкарнизная бухта, имеющая ступенчатую конфигурацию (72 глаза - 72%) - 1 вариант (рис.2).

Рис. 2. Схема иридоцилиарной системы глаза (1 вариант).

Количественное значение параметров иридоцилиарной системы глаза по 1 варианту представлено в таблице 1.

Таблица 1

Результаты УБМ переднего сегмента глаза - 1-й вариант

Показатели М ± т, мм

1. Глубина передней камеры 2,42 ±0,09

2. Толщина корня радужки 0,373 ± 0,008

3. Дистанция "трабекула - радужка" в 250 мкм от склеральной шпоры 0,140 ± 0,005

4. Дистанция "трабекула - радужка" в 500 мкм от склеральной шпоры 0,260 ± 0,006

5. Дистанция "трабекула - отростки цилиарного тела" в 250 мкм от склеральной шпоры 1,165 ± 0,04

6. Дистанция "трабекула - отростки цилиарного тела" в 500 мкм от склеральной шпоры 1,355 ± 0,08

7. Глубина предкарнизной бухты в 250 мкм от склеральной шпоры 0,652 ± 0,009

8. Глубина предкарнизной бухты в 500 мкм от склеральной шпоры 0,726 ± 0,006

9. Глубина задней камеры 0,692 ± 0,004

УБМ показала, что ближайшие отростки цилиарного тела располагались в проекции не далее 250 мкм от склеральной шпоры, а отростки 2-го порядка располагались на уровне проекции в 500 мкм. Таким образом, предкарнизная бухта имела глубину от 0,65 до 0,72 мм, а глубина задней камеры - 0,69 ± 0,004 мм.

Анатомо-топографические параметры 2-го варианта задней камеры характеризовались тем, что отростки цилиарного тела располагались на уровне вершины УПК или не доходя до неё. В связи с этим предкарнизная бухта задней камеры была достоверно (р<0,05) глубже, чем у пациентов 1 -го варианта задней камеры (рис. 3).

Рис. 3. Схема иридоцилиарной системы 2-го варианта у здоровых лиц.

Выявленные изменения конфигурации задней камеры определялись на 20 глазах (20%) среди здоровых лиц. Результаты УБМ (табл. 2).

Полученные результаты УБМ свидетельствуют, что глубина передней камеры достоверно не отличалась (р>0,05) от данных 1-го варианта задней камеры. Профиль угла передней камеры был более узкий у этой группы пациентов, т.к. дистанция "трабекула - радужка" была меньше на 7,9% в 250 мкм и на 23,9% в 500 мкм от склеральной шпоры и различие по сравнению с результатами 1-го варианта достоверны (р<0,05; р<0,02)

Таблица 2

Результаты УБМ переднего сегмента глаза - 2-й вариант

Показатели М ± m

1. Глубина передней камеры 2,40 ± 0,08

2. Толщина корня радужки 0,362 ± 0,009

3. Дистанция "трабекула - радужка" в 250 мкм от склеральной шпоры 0,129 ± 0,004

4. Дистанция "трабекула - радужка" в 500 мкм от склеральной шпоры 0,198 ±0,007

5. Дистанция "трабекула - отростки цилиарного тела" в 250 мкм от склеральной шпоры 1,27 ± 0,04

6. Дистанция "трабекула - отростки цилиарного тела" в 500 мкм от склеральной шпоры 1,364 ± 0,08

7. Глубина предкарнизной бухты в 250 мкм от склеральной шпоры 0,781 ± 0,008

8. Глубина предкарнизной бухты в 500 мкм от склеральной шпоры 0,80 ± 0,005

9. Глубина задней камеры 0,714 ± 0,002

Глубина задней камеры глубже на 2,9% и различие достоверно (р<0,02) по сравнению с 1-м вариантом. Глубина предкарнизной бухты во 2-м варианте глубже, чем в 1-м варианте на 20% в 250 мкм и на 11,1% - в 500 мкм от склеральной шпоры и различия достоверны (р<0,01).

Противоположное анатомическое расположение отростков цилиарного тела мы наблюдали на 8 глазах (8%) из 100 обследованных (рис. 4).

Ультразвуковая биомикроскопия позволила выявить у этой группы пациентов предкарнизную бухту щелевидной конфигурации, при этом отростки цилиарного тела 1-го порядка располагались кпереди более чем на 500 мкм от склеральной шпоры.

Результаты УБМ 3-го варианта задней камеры глаза представлены в таблице 3.

Рис. 4. Схема иридицилиарной системы 3-го варианта задней камеры

у здоровых лиц.

Таблица 3

Результаты УБМ переднего сегмента глаза - 3-й вариант

Показатели М ± m

1. Глубина передней камеры 2,28 ± 0,06

2. Толщина корня радужки 0,392 ± 0,004

3. Дистанция "трабекула - радужка" в 250 мкм от склеральной шпоры 0,165 ± 0,009

4. Дистанция "трабекула - радужка" в 500 мкм от склеральной шпоры 0,180 ±0,008

5. Дистанция "трабекула - отростки цилиарного тела" в 250 мкм от склеральной шпоры 0,886 ± 0,008

6. Дистанция "трабекула - отростки цилиарного тела" в 500 мкм от склеральной шпоры 0,892 ± 0,004

7. Глубина предкарнизной бухты в 250 мкм от склеральной шпоры 0,325 ± 0,007

8. Глубина предкарнизной бухты в 500 мкм от склеральной шпоры 0,293 ±0,009

9. Глубина задней камеры 0,310 ± 0,009

Полученные результаты свидетельствуют о наличии изменения профиля угла передней камеры (УПК) у этой группы пациентов. У вершины УПК профиль расширяется и дистанция "трабекула - радужка" в 250 мкм от

склеральной шпоры больше на 32% по сравнению с данными 2-го варианта и на 17,8% - по сравнению с 1-м вариантом и различия достоверны (р<0,02).

В то же время в проекции 500 мкм от склеральной шпоры профиль УПК меньше на 30,8% по сравнению с 1-м вариантом и на 6,9% больше по сравнению со 2-м вариантом. Глубина задней камеры в 2,3 раза мельче, чем у пациентов с 1-м и 2-м вариантами иридоцилиарной системы.

Глубина предкарнизной бухты в 250 мкм от склеральной шпоры в 2,0 раза меньше по сравнению с 1-м вариантом и в 2,5 раза - по сравнению со

2-м вариантом. В проекции 500 мкм различие в глубине предкарнизной бухты в

3-м варианте увеличивается, т.к. бухта мельче в 2,5 раза по сравнению с данными 1-го варианта и в 2,7 раза меньше, чем во 2-м варианте.

Гониоскопические и УБМ параллели у здоровых лиц показали, что у пациентов со средней глубиной предкарнизной бухты профиль УПК средне-широкий, все зоны раздела УПК хорошо видны, полоса цилиарного тела равномерная, средне-широкая темно-серого или коричневого цвета.

В группе пациентов с глубокой предкарнизной бухтой профиль угла умеренно сужен, полоса цилиарного тела узкая.

В группе пациентов с мелкой предкарнизной бухтой профиль УПК имеет колбообразную форму, расширяясь к вершине УПК, полоса цилиарного тела широкая. Наличие тесной корреляционной связи между глубиной предкарнизной бухты и шириной полосы цилиарного тела в УПК (г = 0,72) позволяет использовать оценку ширины полосы цилиарного тела при гониоскопии как косвенный показатель глубины предкарнизной бухты и расположения отростков цилиарного тела в задней камере глаза.

УБМ, проведенная у больных ПОУГ (172 глаза), показала, что у больных ПОУГ так же, как у здоровых лиц, наблюдается 3 варианта анатомического строения иридоцилиарной системы с разной частотой (табл. 4). Следует отметить, что выполненная ЛТП не изменила топографию структур иридоцилиарной системы по сравнению с парным глазом.

Таблица 4

Результаты УБМ у больных ПОУГ с различными вариантами строения иридоцилиарной системы глаза

Показатели 1 вариант М ± m (мм) 2 вариант М ± m (мм) 3 вариант М ± m (мм)

1. Глубина передней камеры 2,35 ± 0,07 2,34 ± 0,08 2,26 ± 0,09

2. Толщина корня радужки 0,342 ± 0,005 0,330 ± 0,002 0,386 ± 0,008

3. Дистанция "трабекула - радужка" в 250 мкм от склеральной шпоры 0,131 ± 0,009 0,122 ± 0,005 0,163 ± 0,006

4. Дистанция "трабекула - радужка" в 500 мкм от склеральной шпоры 0,200 ± 0,005 0,192 ± 0,008 0,181 ± 0,009

5. Дистанция "трабекула - отростки цилиарного тела" в 250 мкм от склеральной шпоры 1,120 ± 0,04 1,230 ± 0,04 0,833 ± 0,004

6. Дистанция "трабекула - отростки цилиарного тела" в 500 мкм от склеральной шпоры 1,260 ± 0,06 1,330 ± 0,01 0,880 ± 0,06

7. Глубина предкарнизной бухты в 250 мкм от склеральной шпоры 0,648 ± 0,007 0,768 ± 0,006 0,280 ± 0,009

8. Глубина предкарнизной бухты в 500 мкм от склеральной шпоры 0,720 ± 0,006 0,80 ± 0,003 0,288 ± 0,008

9. Глубина задней камеры 0,688 ± 0,005 0,70 ± 0,004 0,300 ± 0,008

Наиболее многочисленным был 1-й вариант строения иридоцилиарной системы, для которого было характерно, что профиль УПК и полоса цилиарного тела были средне-широкими, отростки располагались на уровне трабекулы в 250 мкм от склеральной шпоры. Такое соотношение структур передней и задней камер глаза мы наблюдали на 126 глазах у 63 больных (73,2%) (рис.5).

Рис. 5. В качестве примера приводим протокол УБМ больной Ц., 48 лет (ист. бол. 203/2008). Оа: ПОУГ развитая стадия с нормализованным ВГД правого глаза.

Второй вариант строения иридоцилиарной системы мы наблюдали у 16 больных (32 глаза - 18,6%), у которых отростки цилиарного тела были на уровне вершины УПК. Профиль был сужен, вершина УПК - острая, полоса цилиарного тела - узкая (рис. 6).

Рис. 6. В качестве примера приводим протокол УБМ больного М. (ист. бол. 311/2008). Диагноз: ПОУГ развитая стадия с нормализованным ВГД левого глаза.

С 3-м вариантом строения иридоцилиарной системы мы наблюдали 7 больных (14 глаз - 8,2%). Отличительным признаком УБМ явилось переднее расположение отростков цилиарного тела, щелевидная конфигурация предкарнизной бухты (рис. 7).

Рис. 7. В качестве примера особенностей строения иридоцилиарной системы приводим протокол УБМ больного И. (ист. бол 371/2008). Диагноз: ПОУГ развитая стадия с нормализованным ВГД правого глаза.

Важным фактором явилось наличие взаимосвязи между особенностями расположения отростков цилиарного тела по отношению к вершине УПК и трабекуле с шириной полосы цилиарного тела. Установлено, что при 1-м варианте строения иридоцилиарной системы полоса цилиарного тела в УПК средне-широкая (с коэффициентом корреляции г = 0,71), при 2-м варианте -полоса цилиарного тела узкая (г = 0,70), при 3-м варианте строения - полоса цилиарного тела широкая (г = 0,68). Наличие такой взаимосвязи между соотношением структур передней и задней камер позволяет учитывать возможные осложнения со стороны увеального тракта при лазерной трабекулопластике.

С целью изучения влияния анатомического фактора на клиническое течение классической диодной линейной ЛТП по Wise, нами проанализированы вид и частота послеоперационных осложнений в разных вариантах анатомического строения иридоцилиарной системы глаза у больных ПОУГ.

Проведен анализ частоты осложнений ЛТП у больных ПОУГ 1-й группы (п = 86), с оценкой в 3-х подгруппах соответственно трем вариантам анатомического строения иридоцилиарной системы по данным УБМ.

В 1-ю подгруппу мы включили 63 пациента (126 глаз) с 1-м вариантом строения иридоцилиарной системы.

Во 2-ю подгруппу мы объединили 16 больных ПОУГ (32 глаза) с одноименным вариантом строения структур переднего сегмента глаза.

В 3-ю подгруппу мы включили 7 больных (14 глаз), у которых установлены признаки 3-го варианта строения иридоцилиарной системы.

Установлено, что в 3-й подгруппе почти во всех случаях (6 из 7 выполненной ЛТП) наблюдалось самое реактивное воспаление радужки и цилиарного тела с болевым синдромом. При этом в 1-е сутки после ЛТП офтальмотонус поднимался на 5-7 мм рт. ст. и медикаментозная терапия с использованием кортикостероидов обеспечивала купирование реактивного воспаления через 7-8 дней.

Во 2-й подгруппе только в 1 случае из 16 развился гипертензионный синдром после ЛТП, который протекал менее агрессивно. ВГД поднималось не более чем на 3,0 мм рт. ст. и нормализация его с исчезновением признаков

ирита наступала через 3-4 дня на фоне инсталляции 0,1%-ного раствора индоколлира.

В 1-й подгруппе гипертензионный синдром развился на 8 глазах из 63 после ЛТП. ВГД повышалось на 5 мм рт. ст. с умеренно выраженными признаками реактивного воспаления. Медикаментозная терапия в виде инсталляций 0,1%-ного раствора индоколлира купировала гипертензионный синдром через 4-5 дней.

Проведенный анализ взаимосвязи между частотой развития гипертензионного синдрома после ЛТП с глубиной предкарнизной зоны особенно в 250 мкм от склеральной шпоры позволил прийти к следующему заключению.

Наиболее оптимальным соотношением анатомических параметров между структурами передней и задней камер глаза является:

- дистанция "трабекула - отростки цилиарного тела" в 250 мкм от склеральной шпоры - 1,23±0,04 мм;

- глубина предкарнизной бухты задней камеры в 250 мкм от склеральной шпоры - 0,76±0,006 мм.

При таком анатомо-топографическом соотношении между трабекулой, на нижнюю часть которой, близко к склеральной шпоре, наносятся коагулянты, и расположением отростков цилиарного тела на уровне вершины УПК в задней камере, ЛТП протекает атравматично с хорошим гипотензивным действием у больных с ПОУГ. Противоположная ситуация наблюдается при значительном уменьшении глубины предкарнизной бухты задней камеры.

Согласно результатам проведенных исследований, линейная ЛТП по Wise в классическом варианте протекает травматично при следующих анатомических параметрах:

- дистанция "трабекула - отростки цилиарного тела" в 250 мкм от склеральной шпоры - 0,833+0,004 мм;

- глубина предкарнизной бухты задней камеры в 250 мкм от склеральной шпоры - 0,28±0,009 мм.

В связи с этим, для повышения эффективности линейной ЛТП необходим

дифференцированный подход к нанесению лазерных коагулянтов на трабекулу с учетом анатомических вариантов предкарнизной бухты задней камеры.

Модификация ЛТП и оценка её эффективности у больных ПОУГ

Для решения этой задачи нами обследована 3-я группа больных ПОУГ (74 пациента), у которых на 74 глазах была выполнена ЛТП с разной локализацией и частотой коагулянтов.

При среднеширокой полосе цилиарного тела, в УПК, средней глубине предкарнизной бухты коагулянты меньшего размера (30 мкм) наносились по нижнему и верхнему краям трабекулы в шахматном порядке не более 60 в каждом из 2-х квадрантов (рис.8а).

При узкой полосе цилиарного тела и глубокой предкарнизной бухте коагулянты 50 мкм наносились по нижнему краю трабекулы не более 50 в каждом из 2-х квадрантов, т.е. в классическом варианте по Wise (рис.86).

При широкой полосе цилиарного тела, мелкой предкарнизной бухте с расположением отростков кпереди (более 500 мкм от склеральной шпоры), по данным УБМ, коагулянты пятном 30 мкм наносили по нижнему краю не более 20, а по верхнему краю трабекулы - в 2 раза больше в каждом из 2-х квадрантов (рис. 8с).

(Патент «Способ лечения открытоугольной глаукомы» - №2352310)

УБМ, проведенная у этих пациентов, показала, что на 52 глазах (70,3%) отростки цилиарного тела располагались кпереди от вершины УПК до 250 мкм от склеральной шпоры, т.е. определялся 1-й вариант строения задней камеры. Предкарнизная бухта задней камеры имела ступенчатую конфигурацию, увеличиваясь к проекции 500 мкм от склеральной шпоры.

На 14 глазах (18,9%) отростки цилиарного тела располагались на уровне вершины УПК. Предкарнизная бухта была равномерной глубины в проекциях 250 мкм и 500 мкм, т.е. определялся 2-й анатомический вариант.

На 8 глазах (10,8%) отростки цилиарного тела располагались кпереди от вершины УПК на расстоянии более 500 мкм от склеральной шпоры. Предкарнизная бухта была узкой, несколько расширяясь в 500 мкм, т.е. определялся 3-й вариант задней камеры.

__В)

Рис. 8. Схема нанесения коагулянтов при ЛТП с учётом особенностей

предкарнизной бухты:

а) при расположении отростков цилиарного тела в проекции корня радужки и средней глубине предкарнизной бухты задней камеры, коагулянты 30 мкм;

б) при узкой полосе цилиарного тела, коагулянты 50 мкм;

в) при переднем расположении отростков цилиарного тела и мелкой предкарнизной бухте задней камеры, коагулянты 30 мкм.

Учитывая анатомические варианты строения задней камеры глаза, мы разделили больных на 3 подгруппы:

- в 1-ю подгруппу вошло 52 пациента с 1-м вариантом строения задней камеры;

- во 2-ю подгруппу вошло 14 пациентов со 2-м вариантом строения задней камеры;

- в 3-ю подгруппу мы объединили 8 больных с 3-м вариантом строения задней камеры.

Учитывая, что при 2-м варианте наиболее атравматично протекала ЛТП при нанесении коагулянтов диаметром пятна 50 мкм по нижнему краю трабекулы (по результатам лазерного воздействия у больных 2-й группы), мы не меняли технологию классической ЛТП по Wise у больных 2-й подгруппы из 3-й клинической группы (п = 14).

В случаях (п = 52), когда по данным УБМ определялся 1-й вариант строения задней камеры с достоверно (р<0,01, о = 13,3) более мелкой

предкарнизной бухтой в 250 мкм от склеральной шпоры у больных 1-й подгруппы по сравнению с данными 2-й подгруппы, мы изменили технологию ЛТП.

Мы уменьшили диаметр пятна коагулянтов до 30 мкм и наносили их по нижнему и верхнему краю трабекулы в шахматном порядке на 180° по периметру УПК, не более 60 коагулянтов в каждом квадранте.

У больных ПОУГ с передним расположением отростков и достоверно (р<0,01) мелкой предкарнизной бухтой задней камеры (3-й вариант) мы наносили коагулянты диаметром пятна 30 мкм по нижнему краю трабекулы, не более 20 в каждом квадранте, а по верхнему краю трабекулы в 2 раза больше на 180° по периметру УПК.

Лазерный режим был традиционный: аппарат Nidec с длиной волны 532 нм (тип DPSS-диод с удвоением частоты) с экспозицией 0,1сек., но с разным диаметром пятна коагулянтов.

Сравнительная характеристика ЛТП при разной технологии у больных ПОУГ

Результаты офтальмологического обследования больных 3-й группы подтвердили идентичность степени изменения зрительных функций и гидродинамики глаза с данными 2-й группы ПОУГ до лазерного воздействия, что повышает объективность сравнительных результатов ЛТП.

Предоперационная подготовка больных к ЛТП была традиционной -диакарб 1 таб. 1 раз в день 1-2 дня для снижения ВГД до 20-22 мм рт. ст. в утренние часы. Осложнения в раннем послеоперационном периоде ЛТП у больных 2-й и 3-й групп представлены на рисунке 9.

Представленное на рисунке 9 соотношение частоты гипертензионного синдрома после ЛТП свидетельствует о более благоприятном течении ЛТП с дифференцированным нанесением коагулянтов на трабекулу в зависимости от анатомического строения задней камеры глаза.

Рис. 9. Вид и частота осложнений ЛТП при разной технологии.

Обозначения: 1 - количество глаз с осложнениями ЛТП; 2 - повышение ВГД на 5-7 мм рт. ст. после ЛТП; 3 - повышение ВГД на 3 мм рт. а. после ЛТП; 4 -болевой синдром; 5 - отек роговицы; 6 - серозный иридоциклит.

Нами изучена длительность гипотензивного эффекта ЛТП с разной технологией её выполнения у больных 2-й и 3-й групп (табл. 5).

Таблица 5

Длительность гипотензивного эффекта ЛТП у больных ПОУГ 2-й и 3-й групп в 6 мес. и 12 мес. после ЛТП

Показатель ВГД, мм рт. ст. Группы больных, сроки наблюдения

2-я группа абс. число глаз - % 3-я группа абс. число глаз - %

6 мес. 12 мес. 6 мес. 12 мес.

20-22 56-65,1% 32-37,2% 54-73,0% 49-66,2%

20 - 22 + гипотензивный препарат 20 - 34,9% 24 - 27,9% 20-27,0% 17-23,0%

24,0 и выше - 30 - 34,9% - 8-10,8%

Всего глаз 86-100% 86-100% 74-100% 74-100%

Данные таблицы 5 показывают, что классический вариант линейной ЛТП, выполненный без учёта особенностей анатомических соотношений структур задней камеры, обеспечивает стойкую компенсацию ВГД в течение 6 месяцев в 65,1% случаев, а через 1 год только в 37,2% случаев.

Дифференцированный подход к нанесению лазерных коагулянтов повышает длительность гипотензивного эффекта ЛТП до 73,0% через 6 месяцев и 66,2% случаев в течение 1 года.

Следует отметить, что через 1 год повышение ВГД более 25,0 мм рт. ст. наблюдалось среди больных 3-й группы на 8 глазах с мелкой предкарнизной бухтой задней камеры.

Таким образом, сравнительный анализ частоты осложнений в раннем послеоперационном периоде ЛТП и длительности гипотензивного эффекта у больных ПОУГ с разной технологией воздействия на трабекулу выявил преимущество модификаций ЛТП с учётом анатомических особенностей иридоцилиарной системы:

- снижение частоты осложнений ЛТП на 8%;

- увеличение длительности гипотензивного эффекта через 6 месяцев -на 8%, через 12 месяцев - на 29%.

Таким образом, клиническое обследование больных с ПОУГ в послеоперационном периоде показало, что дифференцированный подход к нанесению лазерных коагулянтов на трабекулу с учетом анатомического строения предкарнизной бухты позволяет снизить травматичность и повысить гипотензивное действие ЛТП.

ВЫВОДЫ

1. Проведено прижизненное описание 3-х вариантов анатомо-топографических соотношений структур угла передней камеры и предкарнизной бухты задней камеры глаза у здоровых лиц.

2. Установлено, что у больных ПОУГ наблюдаются виды предкарнизной бухты задней камеры глаза по конфигурации и частоте аналогичные со здоровыми лицами:

- двухступенчатая форма предкарнизной бухты с расположением отростков цилиарного тела кпереди от вершины УПК (до 250 мкм от склеральной шпоры) встречается в 70-72% случаев;

равномерно глубокая предкарнизная бухта задней камеры с расположением отростков до или на уровне вершины угла передней камеры встречается в 18-20% случаев;

- мелкая, щелевидная предкарнизная бухта задней камеры с передним расположением отростков (до 500 мкм и более от склеральной шпоры) встречается в 8-10% случаев.

3. Наблюдается тесная корреляционная связь между профилем, шириной полосы цилиарного тела УПК и анатомическими особенностями предкарнизной бухты: - острая вершина УПК и узкая полоса цилиарного тела сочетаются с

глубокой предкарнизной бухтой задней камеры;

- средне-широкий профиль и полоса цилиарного тела сочетаются с двухступенчатой предкарнизной бухтой средней глубины;

- колбообразный профиль и широкая полоса цилиарного тела - с мелкой, щелевидной предкарнизной бухтой задней камеры.

4. Традиционная линейная ЛТП по Wise наиболее эффективна у больных ПОУГ с глубокой предкарнизной бухтой и сопровождается наиболее частым развитием гипертензионного синдрома у больных с мелкой предкарнизной бухтой задней камеры.

5. Разработан способ лечения ПОУГ на основе дифференцированного лазерного воздействия на трабекулу с учетом анатомических особенностей иридоцилиарной системы глаза. Предложенный способ позволяет снизить частоту осложнений ЛТП на 8% и увеличить длительность гипотензивного эффекта в сроки до 1 года на 29%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для выбора вида ЛТП рекомендовано учитывать глубину предкарнизной бухты задней камеры глаза и расположение отростков цилиарного тела по отношению к вершине УПК у больных ПОУГ.

Для оценки анатомических особенностей задней камеры самым информативным является метод ультразвуковой биомикроскопии (УБМ).

Косвенными показателями состояния предкарнизной бухты задней камеры являются данные гониоскопии: - профиль УПК у вершины угла;

- ширина полосы цилиарного тела.

Рекомендовано учитывать, что традиционная ЛТП по Wise наиболее эффективна у больных ПОУГ с узкой шириной полосы цилиарного тела, с острой вершиной УПК, т.к. при этом предкарнизная бухта глубокая и отростки цилиарного тела располагаются у вершины угла. Наибольшая частота осложнений ЛТП по Wise наблюдается у больных ПОУГ с широкой полосой цилиарного тела и расширенным профилем УПК у его вершины, т.к. при этом

23

предкарнизная бухта узкая, мелкая. В этих случаях рекомендовано наносить коагулянты в 2 раза чаще по верхнему краю трабекулы по сравнению с нижней частью трабекулы в количестве не более 60 в каждом квадранте в 180° по периметру угла.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гидродинамика и варианты топографии полосы цилиарного тела в углу передней камеры глаза у здоровых лиц // Сб. докл. и матер. 62-й итоговой науч. конф. молодых ученых. - Ростов-на-Дону, 2008. - С.127 (Балкар Ш.О., Нестерова Е.Е., Должич Г.И.).

2. Гониоскопическая оценка цилиарного тела глазного яблока у здоровых лиц //Сб. докл. и матер. 62-й итоговой науч. конф. молодых ученых. - Ростов-на-Дону, 2008. - С.129 (Балкар Ш.О., Должич Г.И.)

3. Ультразвуковая биомикроскопия и гониоскопия в оценке анатомо-топографических соотношений структур передней и задней камер при первичной открытоугольной глаукоме // Сб. науч. статей VII Всерос. науч.-практ. конференции "Федоровские чтения". - М., 2008. - С. 151-152 (Нестерова Е.Е., Балкар Ш.О., Чернецкий Е.Е., Кочмала О.Б.).

4. Влияние анатомо-топографических параметров угла передней камеры на клиническое течение лазерной трабекулопластики при первичной открытоугольной глаукоме // Сб. науч. статей VII Всерос. науч.-практ. конференции "Федоровские чтения". - М., 2008. - С. 124-125 (Должич Г.И., Маркина М.Л., Балкар Ш.О.)

5. Частота развития гипертензионного синдрома после лазерной трабекулопластики у больных первичной открытоугольной глаукомой в зависимости от анатомотопографических особенностей иридоцилиарной системы// Материалы Всероссийской конференции офтальмологов "Состояние и пути совершенствования качества офтальмологической помощи в регионах России". Махачкала, 2008. - С. 61-62 (Балкар Ш.О., Должич Г.И.)

6. Клинико-функциональные особенности первичной открытоугольной глаукомы в зависимости от параметров задней камеры // Матер. Всерос. конф. офтальмол. "Состояние и пути совершенствования качества офтальмологической помощи в регионах России". Махачкала, 2008. -С. 80-82 (Балкар Ш.О., Должич Г.И., Нестерова Е.Е.).

7. Анатомо-топографические варианты предкарнизной бухты задней камеры глаза в норме и при открытоугольной глаукоме по результатам ультразвуковой биомикроскопии // «Глаукома», №2 2009. - С 22-25 (Балкар Ш.О., Должич Г.И., Нестерова Е.Е.).

ИЗОБРЕТЕНИЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Патент на изобретение "Способ лечения первичной открытоугольной глаукомы" - №2352310 от 20.04.2009г.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ: ПОУГ - первичная открытоугольная глаукома УПК - угол передней камеры ЛТП - лазерная трабекулопластика УБМ - ультразвуковая биомикроскопия ВГД - внутриглазное давление

Отпечатано в типографии «Принт Центр»

ИП Бекулов A.A. Свидетельство 304072123700064 от 29.12.2003 г. Тираж 100 экз.

Типография «Принт Центр» г. Нальчик, ул. Ногмова, 8Б Тел.: (8662) 420-644

Актуальность темы

Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) является наиболее распространенной глазной патологией среди взрослого населения, приводящей к инвалидности по зрению. Несмотря на значительные успехи в ранней диагностике глаукомы с использованием современных методов изучения функционального состояния зрительного нерва и сетчатки [91], расширения арсенала местных гипотензивных средств [31], а также разработки и внедрения в практику множества микрохирургических методов лечения, ПОУГ по-прежнему занимает лидирующее ранговое место в структуре инвалидности по зрению [57].

По данным многих офтальмологов, ведущее значение в прогрессирова-нии глаукомы имеет повышение внутриглазного давления выше толерантного [6, 7,21,74].

Одним из эффективных, неинвазивных методов, обеспечивающих снижение ВГД до толерантного у больных с ПОУГ, является лазерная трабекуло-пластика (ЛТП). По данным ряда авторов, ЛТП позволяет добиться нормализации офтальмотонуса у 70-85% больных в ранние сроки после лазерного воздействия [3, 51]. Использование диодной ЛТП с удвоением частоты позволило повысить эффективность лазерной операции, увеличить длительность гипотензивного действия по сравнению с аргон-ЛТП, однако и при этом виде лазерного воздействия осложнения в виде реактивного воспаления с гипертен-зионным синдромом отмечается в 15-18% случаев [9, 80, 110, 134].

Разработка и внедрение в офтальмологическую практику нового метода - ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) [155] позволило провести прижизненное исследование структур передней и задней камер глаза. До настоящего времени не изучалось влияние анатомо-топографических особенностей задней камеры глаза на клиническое течение линейной ЛТП. В литературе есть публикации о глубине задней камеры глаза в норме и при закрытоугольной глаукоме [34, 83]. При этом авторы определяли глубину задней камеры по расстоянию от задней поверхности радужки до ближайшей визуализируемой цинновой связки. Предкарнизная бухта задней камеры — это расстояние от задней поверхности радужки до передней поверхности ближайшего к ней отростка цилиарного тела [14]. Поскольку в практике обычно выполняется линейная ЛТП по Wise по нижнему краю трабекулы, можно предположить, что у части больных с ПОУГ с мелкой предкарнизной бухтой задней камеры и близким расположением отростков цилиарного тела к трабекуле лазерное воздействие вызовет развитие реактивного воспаления с гипертензионным синдромом.

Цель работы: разработать дифференцированный подход к выбору вида лазерной трабекулопластики в зависимости от анатомо-топографических особенностей иридоцилиарной системы глаза при открытоугольной глаукоме.

Для реализации поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Изучить анатомо-топографические взаимосвязи структур передней и задней камер глаза у здоровых лиц методом УБМ.

2. Изучить анатомические особенности задней камеры глаза у больных ПОУГ методом УБМ.

3. Изучить взаимосвязь между анатомическими структурами передней и задней камер глаза у больных ПОУГ.

4. Проанализировать вид и частоту осложнений лазерной трабекулопластики по Wise с учетом анатомических особенностей задней камеры глаза.

5. Разработать способ лечения ПОУГ путем дифференцированного лазерного воздействия на трабекулу и оценить его эффективность. 5

Научная новизна исследования

Впервые изучены анатомо-топографические соотношения структур задней камеры глаза с определением величины и конфигурации предкарниз-ной бухты у здоровых лиц методом УБМ.

Впервые выделена и определена частота анатомических вариаций предкарнизной бухты у больных ПОУГ методом УБМ.

Изучены взаимосвязи между гониоскопическими особенностями угла передней камеры и предкарнизной бухты задней камеры глаза у здоровых лиц и у пациентов с ПОУГ.

Впервые изучены клинико-анатомические параллели осложнений ЛТП по Wise.

Разработан новый способ лечения ПОУГ путем дифференцированного лазерного воздействия на трабекулу в зависимости от анатомических вариаций задней камеры глаза. (Патент на «Способ лечения открытоугольный глаукомы» №2352310).

Практическая значимость работы

В практику внедрен способ лечения ПОУГ на основе дифференцированного лазерного воздействия на трабекулу.

Обоснована целесообразность оценки ширины полосы цилиарного тела при гониоскопии, как косвенного показателя глубины предкарнизной бухты задней камеры, для выбора лазерного воздействия на трабекулу при ПОУГ.

Показана возможность количественной оценки предкарнизной бухты в 250 мкм и 500 мкм от склеральной шпоры методом УБМ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Метод УБМ позволяет количественно определить глубину предкарнизной бухты задней камеры глаза.

2. У здоровых лиц и при ПОУГ наблюдается 3 вариации анатомического строения предкарнизной бухты задней камеры глаза, отличающиеся по глубине, конфигурации и расположению отростков цилиарного тела по отношению к вершине угла передней камеры.

3. Дифференцированное лазерное воздействие на трабекулу с учетом особенностей задней камеры глаза повышает эффективность ЛТП в лечении больных с ПОУГ.

Внедрение результатов исследования в практику

Способ лечения ПОУГ с дифференцированным лазерным воздействием на трабекулу используется в лазерном отделении Клиники Ростовского государственного медицинского университета, лазерном кабинете Областной клинической больницы г. Ростова-на-Дону.

Основные положения диссертации включены в лекции и семинарские занятия слушателей курсов повышения квалификации, клинических ординаторов кафедры глазных болезней №2 РостГМУ.

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены: на итоговой конференции молодых ученых Ростовского государственного медицинского университета (апрель 2008г.), на Всероссийской конференции "Состояние и пути совершенствования качества офтальмологической помощи в регионах" (г. Махачкала, май 2008г.), на Всероссийской конференции офтальмологов "Федоровские чтения" (июнь 2008г.), на Областной конференции офтальмологов (сентябрь 2008 г.), на межотделенческой конференции ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Росмедтехнологий» (июнь 2009г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 1 в журнале, рецензируемом ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 102 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 189 работ, из них 94 источника отечественных авторов и 95 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами и 18 рисунками.

выводы

1. Проведено прижизненное описание 3-х вариантов анатомо-топографических соотношений структур угла передней камеры и предкарнизной бухты задней камеры глаза у здоровых лиц.

2. Установлено, что у больных ПОУГ наблюдаются аналогичные по конфигурации и частоте виды предкарнизной бухты задней камеры глаза со здоровыми лицами:

- двухступенчатая форма предкарнизной бухты с расположением отростков цилиарного тела кпереди от вершины УПК (до 250 мкм от склеральной шпоры) встречается в 70-72% случаев;

- равномерно глубокая предкарнизная бухта задней камеры с расположением отростков до или на уровне вершины угла передней камеры встречается в 18-20% случаев;

- мелкая, щелевидная предкарнизная бухта задней камеры с передним расположением отростков (до 500 мкм и более от склеральной шпоры) встречается в 8-10% случаев.

3. Наблюдается тесная корреляционная связь между профилем, шириной полосы цилиарного тела УПК с анатомическими особенностями предкарнизной бухты:

- острая вершина УПК и узкая полоса цилиарного тела сочетаются с глубокой предкарнизной бухтой задней камеры;

- среднеширокий профиль и полоса цилиарного тела сочетаются с двухступенчатой предкарнизной бухтой средней глубины;

- колбообразный профиль и широкая полоса цилиарного тела сочетаются с мелкой, щелевидной предкарнизной бухтой задней камеры.

4. Традиционная линейная ЛТП по Wise наиболее эффективна у больных ПОУГ с глубокой предкарнизной бухтой и сопровождается наиболее частым развитием гипертензионного синдрома у больных с мелкой предкарнизной бухтой задней камеры.

5. Разработан способ лечения ПОУГ на основе дифференцированного лазерного воздействия на трабекулу с учетом анатомических особенностей иридоцилиарной системы глаза. Предложенный способ позволяет снизить частоту осложнений ЛТП на 8% и увеличить длительность гипотензивного эффекта в сроки до 1 года на 29%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для выбора вида ЛТП рекомендовано учитывать глубину предкарнизной бухты задней камеры глаза и расположение отростков цилиарного тела по отношению к вершине УПК у больных ПОУГ.

Для оценки анатомических особенностей задней камеры самым информативным является метод ультразвуковой биомикроскопии (УБМ).

Косвенными показателями состояния предкарнизной бухты задней камеры являются данные гониоскопии:

- профиль УПК у вершины угла;

- ширина полосы цилиарного тела.

Рекомендовано учитывать, что традиционная ЛТП по Wise наиболее эффективна у больных ПОУГ с узкой шириной полосы цилиарного тела с острой вершиной УПК, т.к. при этом предкарнизная бухта глубокая и отростки цилиарного тела располагаются у вершины угла. Наибольшая частота осложнений ЛТП по Wise наблюдается у больных ПОУГ с широкой полосой цилиарного тела и расширенным профилем УПК у его вершины, т.к. при этом предкарнизная бухта узкая, мелкая. В этих случаях рекомендовано наносить коагуляты в 2 раза чаще по верхнему краю трабекулы по сравнению с нижней частью трабекулы в количестве не более 60 в каждом квадранте в 180° по периметру угла.