Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Особенности гипертонического сердца у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с метаболическим синдромом, в процессе пятилетнего наблюдения

На правах рукописи

СИМОНОВ ДМИТРИЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

ОСОБЕННОСТИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ, АССОЦИИРОВАННОЙ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ, В ПРОЦЕССЕ 5-ЛЕТНЕГО

НАБЛЮДЕНИЯ

14.00.05 - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в Государственном унитарном дочернем предприятии «Мединцентр» Главного управления по обслуживанию дипломатического корпуса МИД России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

B. Д. Прокопенко

C. В. Иванов П. Б. Дубов

Ведущая организация:

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

бо /300

Защита состоится «_» 2005 года в « » на заседании

диссертационного совета К 218.006.01 при Центральной клинической больнице № 1 ОАО «Российские железные дороги» (125367, Москва, Волоколамское шоссе, 84)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центральной клинической больницы № 1 ОАО «Российские железные дороги»

Автореферат разослан

2005 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Лебедева Е.Г.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

САД - систолическое артериальное давление

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДЛП - среднее давление в левом предсердии

ДФЛЖ - диастолическая функция ЛЖ

ДДЛЖ - диастолическая дисфункция ЛЖ

ИРИ - иммунореактивный инсулин

ИБС - ишемическая болезнь сердца

КДД ЛЖ - конечно-диастолическое давление в ЛЖ

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

ТД - тканевая допплерография

ММЛЖ - масса миокарда ЛЖ

ИММЛЖ - индекс массы миокарда ЛЖ

МС - метаболический синдром

ГЛЖ - гипертрофия ЛЖ

ЭХОКГ - эхокардиография

ТЗС - толщина задней стенки ЛЖ

ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки

НТГ - нарушение толерантности к глюкозе

СД - сахарный диабет

РААС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система ХС - холестерин

ЛПВП - липопротеины высокой плотности ЛПОНП - липопротеины очень низкой плотности ТГ - триглицериды

DT - время замедления потока раннего наполнения ЛЖ !УКГ - время изоволюмического расслабления ЛЖ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Артериальная гипертензия в настоящее время является наиболее распространённым заболеванием сердечно-сосудистой системы и диагностируется у 39,2% мужчин и 41,1% женщин в России (Р.Г. Оганов, 2002). Известно, что АГ часто сочетается с ожирением, НТГ, снижением уровня ЛПВП, повышением уровня ЛПОНП и ТГ. Эти патологические состояния ускоряют развитие атеросклеротического поражения артерий и считаются факторами риска развития ИБС, инфаркта миокарда, нарушения мозгового кровообращения и, как следствие, приводят к преждевременной инвалидизации и повышенной смертности (S. Ferannini, 1991; Р.Г. Оганов, 1991, 1992, 1995; В. Isomaa, 2001). В течение последних лет было показано, что частое сочетание упомянутых факторов риска является не случайным и может быть обусловлено единым этиопатогенетическим механизмом - повышением резистентности периферических тканей к инсулину. Этот симптомокомплекс получил в литературе целый ряд названий, однако наиболее общеупотребительными на сегодняшний день являются термины «метаболический синдром» и «метаболический синдром X» (М. Henefeld, W. Leonhardt, 1980; Ю.В. Зимин, 1998; G.M. Reaven et al., 1999; И.Е.Чазова, М.Н. Мамедов, 2002). Распространённость МС, по данным разных авторов, достигает 20% в популяции (Р.А. De Frouzo, 1991; И.Е. Чазова, 2002; М.Н. Мамедов, 2002).

В настоящее время известно, что около 80% больных с АГ имеют те или иные проявления МС, причем, только в 20% случаев отмечаются проявления полного МС (Ж.Д. Кобалава, 1995; В.И. Маколкин, 2002). Полиэтиологичность состояний, являющихся компонентами МС, отсутствие ряда его составляющих у больных с инсулинорезистентностью, отсроченность во времени проявлений клинических симптомов после развития инсулинорезистентности (F. Oserkan, 1998; В.Ф. Диденко, 2001; М.Н. Мамедов, 2002) значительно затрудняют раннюю диагностику МС по клиническим критериям.

Известно, что наиболее чувствительным и ранним маркером различных изменений в миокарде, в том числе при АГ и метаболических нарушениях, является изменение ДФЛЖ (СР. Appleton et al., 1988; RA Naishimura et al., 1989; С. Е. Бащинский, 1991; MA Осипов, 1991 и др.). Особый интерес вызывает тот факт, что у больных АГ и ИБС угнетение процесса расслабления миокарда ЛЖ может являться единственным и наиболее ранним проявлением поражения, значительно опережающим развитие систолической дисфункции сердечной мышцы. По данным литературы, среди всех больных ГБ больные с ДДЛЖ составляют от 30% до 60% (F.M. Fouard et al., 1983; А.Н. Dougherty et.al., 1984). По данным I. Ironye и соавт. частота ДДЛЖ среди больных АГ составляет 84%. Между тем, изучение ДФЛЖ в большинстве современных работ сводится к исследованию только параметров трансмитрального кровотока, что не позволяет во многих случаях достоверно оценить исследуемую функцию, диагностировать её ранние стадии нарушения.

Существует мнение (J.R. Panting et al., 2002), что нарушения перфузии миокарда в субэндокардиальном слое ЛЖ, которые часто встречаются при АГ, ассоциированной с МС, и выявляемые при магнитно-резонансном исследовании, обусловлены субэндокардиальной дисфункцией. Предполагается, что при ранних изменениях в миокарде (например - ишемии) в первую очередь нарушается функция продольных волокон миокарда (M.Y. Henein et.al., 1984; К. Isaaz, 2000). Один из самых современных и относительно недавно используемых методов УЗ-диагностики - тканевое допплеровское исследование позволяет количественно оценить функцию продольных волокон миокарда (М. Alam et.al., 1999; В. Wandt, 2000; Н.П. Никитин с соавт., 2002). Регистрация тканевого допплеровского спектра от фиброзного кольца митрального клапана позволяет оценить глобальную продольную ДФЛЖ, от различных сегментов - сегментарную ДФЛЖ.

Продольная сегментарная систоло-диастолическая функция ЛЖ при АГ, ассоциированной с МС, практически не освещена в литературе. Также остается не изученной взаимосвязь глобальной и сегментарной продольной ДФЛЖ с показателями трансмитрального кровотока и кровотока в легочных венах у этого контингента больных. В доступной нам литературе мы не встречали исследований, посвященных длительному наблюдению за динамикой вышеописанных параметров, влиянию на них гипотензивной терапии у больных АГ, ассоциированной с МС.

Цель исследования

Изучить особенности морфофункционального состояния миокарда гипертонического сердца у больных АГ, ассоциированной с МС, и динамику в процессе 5-летнего мониторинга.

Задачи исследования

1. Изучить особенности развития гипертонического сердца, связанные с морфофункциональным состоянием сердечной мышцы (гипертрофии миокарда ЛЖ, особенности его диастолической и систолической функции, коронарной недостаточности, нарушения ритма) при АГ, ассоциированной с МС.

2. Изучить особенности продольной глобальной и сегментарной ДФЛЖ, исследованной методом ТД у данного контингента больных.

3. Оценить прогностическую и диагностическую значимость показателей глобальной и сегментарной ДФЛЖ, их динамику в течение 5-летнего наблюдения у больных АГ, ассоциированной с МС.

4. Сравнить эффективность современных гипотензивных препаратов различных фармакологических групп по данным 2-летнего клинико-функционального мониторинга у больных АГ, ассоциированной с МС.

Научная новизна работы

Впервые для изучения ДФЛЖ у больных с АГ, ассоциированной с МС применен метод ТД, оценивающий сегментарную функцию миокарда. Проведена оценка диагностической и прогностической значимости сегментарной ТД по сравнению с «рутинными» методиками исследования ДФЛЖ - оценкой трансмитрального кровотока и кровотока в легочных венах.

Впервые у больных АГ, ассоциированной с МС определена диагностическая чувствительность исследования сегментарной функции миокарда для выявления ранних форм ДЦЛЖ.

На основании данных длительного клинико-функционального мониторирования за данными группами пациентов продемонстрировано, что отрицательная динамика изучаемых параметров значительней прогрессирует у лиц, имеющих полный набор компонентов МС и у больных страдающих АГ с ожирением, причем более выражено страдает сегментарная ДФЛЖ. При адекватной комплексной терапии, включающей гипотензивные, сахароснижающие и метаболические препараты, возможен контроль прогрессирования нарушений продольной глобальной и сегментарной ДФЛЖ.

Практическая значимость

Показана необходимость диагностики ранних изменений морфофункционального состояния миокарда и в первую очередь ДФЛЖ у лиц с АГ, ассоциированной с МС, путем комплексной оценки глобальной и сегментарной функции миокарда относительно новым методом УЗ-диагностики - ТД. Диагностика ранних стадий МС у данного контингента больных, путем определения уровня иммунореактивного инсулина и гликемического профиля в крови позволит своевременно назначать патогенетическую терапию и дать

рекомендации по немедикаментозной коррекции состояния, тем самым предотвратить развитие сердечно-сосудистых осложнений.

Получены данные об опережающем нарушении продольной сегментарной и глобальной ДФЛЖ над показателями диастолической функции, исследованными по трансмитральному кровотоку и кровотоку в легочных венах' у больных с ранними стадиями МС.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Для АГ, ассоциированной с МС, характерны нарушения продольной глобальной и сегментарной ДФЛЖ, развитие ремоделирования миокарда в направлении формирования концентрической ГЛЖ и дилатации ЛП. Эти морфофункциональные изменения миокарда приводят к тому, что на поздних стадиях заболевания развиваются пароксизмальная мерцательная аритмия и короткие пробежки желудочковой тахикардии.

2. Для АГ, ассоциированной с МС, на ранних стадиях развития характерны нарушения продольной глобальной и сегментарной ДФЛЖ и преобладание их над изменениями показателей диастолической функции, оцененной по трансмитральному кровотоку и кровотоку в легочных венах.

3. В процессе 5-летнего наблюдения, наиболее выраженные нарушения глобальной и сегментарной ДФЛЖ наблюдаются у больных с клиническими проявлениями полного МС и у больных с АГ, сочетающейся с ожирением.

4. Применение представителей основных современных фармакологических групп гипотензивных препаратов в процессе 2-летнего наблюдения положительно сказывается на показателях продольной сегментарной и глобальной ДФЛЖ у больных АГ, ассоциированной с МС. Препаратами первого выбора, имеющими наилучшее влияние на вышеназванные показатели, являются блокатор ангиотензин П рецепторов - лозартан и антагонист кальция - амлодипин.

Апробация диссертационной работы

Материалы диссертации обсуждены на совместной конференции сотрудников кафедры госпитальной терапии Российского университета дружбы народов и отделов терапии и диагностики Государственного унитарного дочернего предприятия «Мединцентр» Главного управления по обслуживанию дипломатического корпуса при МИД России (октябрь 2004 г.), Ученом Совете Государственного унитарного дочернего предприятия «Мединцентр» Главного управления по обслуживанию дипломатического корпуса при МИД России (ноябрь 2004 г.), на XI Национальном конгрессе органов дыхания (Москва, 2001 г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Внедрение в практику

Разработанная на основании полученных результатов схема обследования пациентов, страдающих АГ, ассоциированной с МС, внедрена в практику клинической работы Государственного унитарного дочернего предприятия «Мединцентр» Главного управления по обслуживанию дипломатического корпуса при МИД РФ; кардиологического отделения, отделения реанимации и интенсивной терапии, в подразделениях функциональной диагностики Центрального военного клинического госпиталя им. П. В. Мандрыка Министерства обороны РФ.

Структура и объем работы

Работа состоит из введения, 3 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 47 отечественных и 165 зарубежных источников. Диссертация изложена на 142 страницах, содержит 42 таблицы и 6 рисунков.

Клиническая характеристика больных

На базе отделов терапии и диагностики Государственного дочернего унитарного предприятия «Мединцентр» Главного управления по обслуживанию дипломатического корпуса при МИД РФ в амбулаторных условиях был обследован 91 пациент, страдающий стабильной эссенциальной АГ (гипертонической болезнью II стадии) по критериям ВОЗ/МОАГ. Все больные - лица мужского пола в возрасте от 22 до 68 лет (средний возраст 44,8±1,1 года). Средняя продолжительность заболевания составляла 7,0±0,4 лет. Больные были распределены на группы, исходя из сочетания у них основных клинических компонентов МС с АГ: больные с АГ без проявлений МС (п-22, 24,1%); больные с АГ и ожирением (п-24, 26,4%); больные с АГ и НТГ (п-21, 23,1%); больные с АГ, ожирением и НТГ (п-24, 26,4%). В качестве групп сравнения нами были использованы контрольная группа, состоявшая из практически здоровых лиц, а также группа пациентов, с клиническими признаками МС, но имевших при этом нормальное АД. В контрольную группу здоровых волонтеров вошел 21 пациент. Они являлись практически здоровыми мужчинами в возрасте от 23 до 57 лет (средний возраст 40,4±2,8 лет). Группу лиц с МС и нормальным АД составили 23 пациента мужского пола в возрасте от 22 до 64 лет (средний возраст 42,8±1,9 года).

В дальнейшем у 22 больных (средний возраст 45,1 ±2,7 лет) проводилась терапия лозартаном в средней дозе 50 мг 1 раз в сутки. При недостаточном гипотензивном эффекте к терапии присоединяли гипотиазид в дозе 25 мг 1 раз в сутки (присоединение препарата потребовалось у 7 пациентов). Общая продолжительность лечения составила 2 года. Монотерапия амлодипином в средней дозе 5-10 мг/сутки проводилась в течение 2 лет у 24 мужчин (средний возраст 44,3±1,5 года). Лечение индапамидом в дозе 2,5 мг/сутки осуществлялось в течение 2 лет у 23 больных (средний возраст 40,8±2,3 лет). Прием препаратов осуществлялся в амбулаторных условиях, все лица вели свой обычный образ жизни, продолжали выполнять свои профессиональные обязанности. У всех указанных лиц на фоне медикаментозной терапии проводились повторные обследования.

Методы обследования

САД и ДАД у обследованных лиц определялись во время амбулаторных визитов пациентов к врачу с помощью троекратных измерений АД в положении лежа, после 5 минут отдыха. В качестве критерия АГ использовался уровень ДАД 90 мм рт.ст. и выше во время трех различных визитов (А.Н. Бритов, 1997).

Диагноз ожирения ставился при величине индекса Кетле 30 кг/м2 и более и отношении окружности талии к окружности бедер более 0,9 (М. Vanhala et al., 1996).

Углеводный обмен считался нормальным, если уровень глюкозы в плазме венозной крови натощак был менее 6,7 ммоль/л, а через 2 часа после нагрузки глюкозой - менее 7,8 ммоль/л. Если уровень глюкозы натощак был менее 6,7 ммоль/л, но через 2 часа находился в пределах от 7,8 до 11,1 ммоль/л, то это состояние классифицировалось как НТГ. Если же уровень глюкозы плазмы крови превышал 6,7 ммоль/л натощак и/или 11,1 ммоль/л через 2 часа, то ставился диагноз СД (National Diabetes Data Group, 1979).

Комплексное исследование углеводного обмена, целью которого являлась оценка толерантности к глюкозе, а также наличие и степень выраженности гиперинсулинемии, было проведено у всех пациентов. Для определения выраженности МС, на основе предложенных ранее критериев (В.А. Диденко, 2001), использовали деление процесса на стадии.

У всех пациентов была проведена ЭХОКГ. ЭХОКГ проводилась на ультразвуковых аппаратах «Sonos 5500» и «Sonos 1500» («Hewlett Packard» (США)) в положении пациента лежа на левом боку в В- и М-режимах. В качестве критерия наличия ГЛЖ использовалось присутствие минимум 2 из 3 признаков: ММЛЖ - 266 г и более; ИММЛЖ - 134 г/м2 и более; ТЗС и/или ТМЖП - 1,1 см и более (R.D.Devereux et al., 1993). Тип ГЛЖ (эксцентрическая или концентрическая) определяли на основании расчета относительной толщины стенок миокарда ЛЖ (ОТС): ОТС = 2хТЗС/КДР. При ОТС 0,45 и более ГЛЖ расценивалась как концентрическая, при значении данного показателя менее 0,45 - как эксцентрическая (Gottdiener J.S. et al., 1994).

ДФЛЖ оценивалась с помощью допплер-эхокардиографии. Проводилось исследование трансмитрального кровотока, кровотока в легочных венах (правая верхняя легочная вена). Диагностировали следующие формы ДФЛЖ: норма, нарушение релаксации, псевдонормализация и рестрикция. За основу была принята, классификация критериев степени тяжести ДДЛЖ (Farias С. et al., 1999). Выполнялось тканевое допплер-эхокардиографическое исследование в импульсно-волновом режиме с использованием мультичастотного секторного датчика 2,5 - 7,5 мг. Тканевой допплеровский спектр регистрировали от латерального отдела фиброзного кольца митрального клапана и 18 сегментов ЛЖ, согласно методики предложенной (C.V. Otto, A.S. Pearlman, 1995). Все измерения показателей ДФЛЖ проводили не менее чем в трех сердечных циклах с выведением среднего значения, а показателей тканевого допплеровского спектра не менее чем в 6 сердечных циклах с записью на видеомагнитофон и расчетом показателей в режиме off-line.

Суточное мониторирование ЭКГ проводили с использованием систем для мониторирования ЭКГ и АД «Spacelabs Medical» (США) и «DelMar Medical» (США). В качестве признаков коронарной недостаточности использовали депрессию сегмента ST ишемического типа на 0,1 мВ и более или косовосходящую депрессию ST на 0,2 мВ и более на расстоянии 0,08 с от точки j (Д.М. Аронов, 1992).

Мониторирование АД проводили неинвазивным способом с помощью систем «Spacelabs Medical» (США) и «DelMar Medical» (США). Измерения осуществлялись через каждые 15 минут с 7.00 до 23.00 (дневное время) и каждые 30 минут с 23.00 до 7.00 (ночное время). Исследования проводили в амбулаторных условиях, во время мониторирования АД все пациенты вели свой обычный образ жизни.

Состояние липидного обмена оценивалось на основании определения в образцах плазмы венозной крови, взятой натощак, концентраций общего ХС, ТГ и ХС ЛПВП. Состояние пуринового обмена оценивали по концентрации мочевой кислоты в плазме крови, взятой натощак. Определения всех упомянутых выше параметров производили на анализаторе «Cobas Integra» («Roche» (Швейцария)).

Состояние кальциевого обмена оценивали на основании определения в образцах плазмы венозной крови, взятой натощак, концентраций ионизированного кальция, а также уровня гормонов, регулирующих данный параметр - кальцитонина и паратгормона. Уровень ионизированного кальция определяли с помощью автоматического электролитного анализатора «Easy Lyte» («Medica» (США)). Концентрация паратгормона определяли методом хемилюминисценции на анализаторе «Immulite» («DPS»(CUIA)). Содержание в крови кальцитонина оценивали иммуноферментным методом ELISA.

Состояние РААС оценивали на основании определения активности ренина плазмы крови, а также концентраций ангиотензина-I и альдостерона в образцах крови, взятой утром натощак. Концентрации гормонов определяли радиоиммунным методом с использованием наборов фирмы «CIS bio international» (Франция).

Все полученные в процессе данные были обработаны с помощью персонального компьютера «IBM» с использованием программы «Statistica 6.0» (Statsoft). При обработке результатов были использованы критерий Стьюдента, критерий Стьюдента для

сопряженных пар чисел, коэффициент корреляции и критерий согласия Пирсона (хи-квадрат) для сравнения качественных показателей

Основные показатели клинико-функционального и лабораторного обследования, характеризующие особенности формирования гипертонического сердца у больных с

АГ, ассоциированной с МС Особенности клинического течения АГ, ассоциированной с МС, у пациентов

обследованных групп Среди обследованных больных 22 (19%) имели АГ, которая не сопровождалась ни ожирением, ни нарушением углеводного обмена. Отягощенная наследственность по АГ имела место у 10 (47,9%), а по СД у 1 (4,6%) пациента. Углеводный обмен был нормальным у всех больных данной группы. Однако по данным комплексного обследования, 12 (54,5%) больных имели гиперинсулинемию. При этом у 5 (22,7%) было выявлено нарушение I стадии, у 4 (18,2%) - II стадии и у 3 (16,6%) - Ш стадии. Сочетание ожирения и АГ при нормальных показателях теста толерантности к глюкозе было отмечено у 24 (21,1%) больных. Отягощенная наследственность по АГ имела место у 13 (54,2%), а по СД - у 3 (12,5%) пациентов. Гиперинсулинемия была выявлена у 15 (64,1%) пациентов, из них I стадия - у 1 (6,7%), II стадия - у 2 (13,3%), III стадия - у 12 (80,0%). У оставшихся 9 (35,9%) пациентов были выявлены нормальные показатели инсулинового обмена. У 21 (18,4%) больного течение АГ сочеталось с нарушениями углеводного обмена (в 19 случаях имело место НТГ и в 2 - СД) на фоне отсутствия ожирения. Отягощенная наследственность по АГ имела место у 12 (57,1%), а по СД — у 3 (14,3%) пациентов. Нарушение инсулинового обмена имело место у всех больных данной группы (I стадия -у 2 (10,8%), П стадия - у 4 (21,2%) и Ш стадия - у 15 (68,0%) пациентов). Из обследованных нами больных 24 (21,1%) имели полный набор основных клинических признаков МС - АГ, ожирение и нарушенный углеводный обмен (НТГ - 18 (75%) и СД - 6 (25%) пациентов). Отягощенная наследственность по АГ имела место у 15 (62,5%), а по СД - у 6 (25,0%) пациентов. Нарушение инсулинового обмена имело место у всех пациентов данной группы (I стадии - не было, П стадия - у 4 (16,7%) и Ш стадия - у 20 (83,3%) больных). Из 24 пациентов, имевших полный набор клинических признаков МС, у 2 развился острый инфаркт миокарда, причем у 1 он сопровождался также тромбозом в системе легочной артерии. Кроме того, 1 пациент перенес острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу и 1 - тромбоз сосудов сетчатки глаза. В целом, 4 из 24 (16,7%) пациентов имели осложнения, связанные с тромбозом артерий различных бассейнов. Таким образом, из 91 пациента, страдающего АГ и обследованного нами, 5 имели в общей сложности 6 случаев нефатальных осложнений, обусловленных артериальным тромбозом. При этом у этих 5 пациентов показатели средних уровней, как САД, так и ДАД, а также концентраций общего ХС и ХС ЛПВП в плазме крови достоверно не отличались от аналогичных средних параметров 86 больных (соответственно: 132,1±6,4 мм рт.ст. против 147,2±1,5 мм рт.ст. (р>0,05); 94,5±3,5 мм рт.ст. против 97,9±1,3 мм рт.ст. (р>0,05); 5,9±0,6 ммоль/л против 5,8±0,2 ммоль/л (р>0,05); 1,3±0,1 ммоль/л против 1,1±0,2 ммоль/л (р>0,05). Сочетание ожирения и/или НТГ без признаков АГ было отмечено у 23 (20,2%) больных. Отягощенная наследственность по АГ имела место у 4 (16,7%), а по СД - у 7 (29,2%) больных. Нарушение инсулинового обмена имели 16 (69,6%) пациентов из данной группы.

Особенности формирования гипертонического сердца у больных АГ, ассоциированной с МС В таблице 1 представлены показатели морфофункционального состояния миокарда у пациентов, имевших клинически изолированную АГ, АГ, сочетавшуюся с ожирением (АГ + О)или нарушением углеводного обмена (АГ + НТГ). а также больных, имевших

Таблица 1.

Характеристика исследуемых групп пациентов по морфофункциональному состоянию миокарда и показателям ДФЛЖ

Показатель Контроль (п-21) АГ (п-22) АГ + О (п-24) АГ + НТГ (п-21) АГ + О + НТГ (п-24) О и/или НТГ (п-23)

Возраст, лет 44,8± 1,1(22-68) 40,4 ± 2,8 (23 -57) 43,1 ± 1,8 (22 -68) 44,3 ± 0,9 (23 - 66) 46,2 ± 2,2 (24 -68) 45,8 ±1,1 (23-68) 42,8 ±1,5 (22-64)

САД, мм рт.ст. 119,1 ±1,2 147,7 ± 4 1** 143,6 ± 5,3** 144,7 ± 3,5** 154,4 ± 2,8** 121,2 ± 1,4*

ДАД, мм.рт.ст. 78, ± 0, 97, ±1, ** 96, ±1,2 ** 101,4 ± 1,5** 99,9 ±1,4 ** 79,0 ±1,1 *

ЛП,см 3,28 ± 0,03 3,44 ± 0,02 3,55 ± 0,04* 3,40 ± 0,03 3,61 ± 0,04* 3,51 ± 0,01

Тмжп, см 1,01 ±0,02 1,12± 0,01 1,17± 0,02 1,16± 0,02 1,20 ± 0,01** * 1,11± 0,01

Тзслж, см 1,02 ±0,01 1,11 ± 0,02 1,14± 0,02 1,13 ± 0,01 1,19± 0,02** * 1,10± 0,01

ММЛЖ.г 241,2 ±4,0 265,4 ± 4,2 273,2 ± 6,3** 271,9 ± 8,5 296,9 ± 3 8** * 259,2 ± 9,8

ИММЛЖ, г/м' 120,2 ± 3,9 132,8 ± 4,1** 137,2 ± 5,8** 136,5 ± 4,2** 139,1 ± 4 1** 124,7 ± 6,9

НММЛЖ, % 1,2±2,5 7,2±2,8** 15,6±2,7* 5,1±2,8** 12,5±2,5* * 35,1±3,3*

ФВ лж, % 65,2 ±1,8 63,9 ±1,5 62,4 ±1,1 62,2 ± 2,0 61,9 ±1,8 64,8 ± 2,1

ОПСС, дин/с/см"5 1239±47 1609±56 ** 1528±43 ** 1724±71 ** 1534±40 ** 1348±54 *

Е/А 1,52 ±0,07 1,20 ± 0,06 1,00 ± 0,04* 1,08 ± 0,05 0,95 ± 0,03* 1,31 ± 0,05

DT, мс 179,2 ±6,1 185,4 ± 4,9 190,8 ± 6,3 189,6 ± 5,6 225,3 ± 4,8** * 180,5 ± 5,5

IVRT, мс 72,2 ±1,6 75,4 ±1,2 86,3 ±1,9 86,7 ±1,7 100,6 ± 1,3** * 74,8 ± 0,9

S/D 1,16 ±0,02 1,05 ± 0,04 0,99 ± 0,03** 1,01 ± 0,02 0,90 ± 0,01 ** * 1,11 ± 0,03

R, см/с 24,8 ± 0,8 25,1 ± 0,6 30,2 ± 0,5 28,5 ± 0,4 33,1 ± 0,4 24,9 ± 0,6

Структурные изменения миокарда 16,7% [п-4]** * 4,8% [п-1] 37,5% [п-9] ** * 4,3% [п-1]

s, см/с 10,45+3,12 8,88±3,45 7,97±4,13 8,32±2,79 7,04±3,68 * 9,59±3,22

е, см/с 14,89+2,31 10,26±2,4 9 9,89±2,76 ** 10,05±3,0 9 8,42±3,7 ** 10,57±2,9 9

а, см/с 8,14±2,24 10,21±2,0 8 10,61±3,2 0** 10,46±2,9 4 10,27±3,1 4** 8,44±2,71

е/а 1,59±0,33 1,01±0,27 0,92±0,61 ** 0,96±0,45 0,82±0,17 ** * 1,14±0,23

ivrt, мс 51,43±11,3 2 71,23±13, 52 77,15±14, 61** 72,46±14, 29 85,04±13, 94** 67,18±12, 99

* - р<0,05 по сравнению с группой АГ,

** - р<0,05 по сравнению с группой О и/или НТГ

полный набор клинических компонентов МС (АГ + О + НТГ) Кроме того, приведены аналогичные параметры пациентов, у которых течение МС не сопровождалось АГ (О и/или НТГ), и пациентов контрольной группы.

Пациенты, у которых АГ сочеталась только с НТГ, ни по одному из показателей достоверно не отличались от лиц с клинически изолированной АГ. В то же время, анализ показателей в группах больных, у которых АГ сопровождалась ожирением и ожирением с нарушением углеводного обмена выявляет целый ряд закономерностей: данные лица имели достоверно больший размер ЛП, имела место тенденция нарастания толщины стенок ЛЖ и, соответственно, рост ММЛЖ. Следует отметить, что данный рост имел место при практически идентичных показателях АД и ОПСС, т.е. был обусловлен негемодинамическими факторами. Кроме того, обсуждаемые пациенты имели достоверно более низкие показатели, отражающие ДФЛЖ. Причем, наиболее отчетливые и выраженные изменения выявлялись при оценке глобальной ДФЛЖ методом ТД. Данное различие являлось статистически значимым, даже если не было достоверной разницы в величинах ММЛЖ. Это может свидетельствовать о том, что ухудшение диастолической функции у больных АГ, ассоциированной с МС, обусловлено не только простым ростом жесткости стенок миокарда ЛЖ в результате его гипертрофии.

Наличие негемодинамических факторов роста ММЛЖ при МС выявляется и при сопоставлении анализируемых параметров пациентов, страдавших АГ, и лиц, у которых МС протекал с нормальным АД: имея достоверно более низкие показатели САД и ДАД, последние статистически значимо не отличались от ряда групп больных с АГ.

Нами был проведен анализ показателей морфофункционального состояния миокарда у пациентов, страдавших АГ, в зависимости от наличия нарушения инсулинового обмена и его стадии. Анализ полученных данных позволяет сделать вывод, что по мере прогрессирования гиперинсулинемии/инсулинорезистентности происходило увеличение толщины стенок ЛЖ и рост ММЛЖ, что сопровождалось параллельным ухудшением его диастолической функции. Причем показатели, оценивающие диастолическую функцию по трансмитральному кровотоку, у некоторых больных 0 и 1 стадией нарушения инсулинового обмена имели нормальные значения (соотношение Е/А>1), но при анализе глобальной диастолической функции методом тканевой допплерографии фиброзного кольца МК у всех данных больных выявлены признаки диастолической дисфункции (соотношение е/а<\). Показатели САД и ДАД во всех группах больных оставались неизменными. Следовательно, гиперинсулинемия являлась самостоятельным фактором прогрессирования ГЛЖ. Данное положение подтверждается и результатами корреляционного анализа. Величина ММЛЖ у лиц, страдавших АГ, имела достоверную положительную корреляцию не только с уровнем САД (г = 0,43, р <0,0001) и ДАД (г = 0,27, р < 0,005), но и с уровнем ИРИ плазмы крови (г = 0,43, р < 0,05).

При оценке ГЛЖ, выявленной у пациентов с АГ, ассоциированной с МС, отмечены следующие закономерности: ГЛЖ по данным ЭХОКГ была выявлена нами в 8 (36,4%) случаях у больных, имевших клинически изолированную АГ, в 13 (54,2%) - при сочетании АГ и ожирения, в 8 (38,1%) - сочетание АГ и НТГ и в 17 (70,8%) случаях - при наличии полного набора клинических признаков МС. Среди 23 пациентов, у которых МС протекал с нормальными цифрами АД, также в 6 (26,1%) случаях была выявлена ГЛЖ. При оценке частоты различных форм ГЛЖ - эксцентрической недилатационной и концентрической, обращает на себя внимание, что больные с полным набором клинических признаков МС статистически достоверно отличались по частоте наличия и типу ГЛЖ от пациентов, имевших только АГ (хи-квадрат = 10,79, р<0,005) и пациентов с признаками МС без АГ (хи-квадрат = 11,81, р<0,05). Следовательно, для АГ,

ассоциированной с МС, по мере её течения характерно развитие концентрической ГЛЖ, что согласуется с проведенными ранее исследованиями.

Для дополнительной оценки пассивного диастолического расслабления миокарда у всех пациентов исследованных групп было проведено неинвазивное исследование косвенных показателей конечно-диастолического давления в ЛЖ (Табл. 2).

Таблица 2.

Параметры неинвазивной оценки КДД ЛЖ у пациентов с различным набором компонентов МС, ассоциированного и не ассоциированного с АГ

Показатели Контроль АГ АГ+О АГ+НТГ АГ+О+НТГ О

(п-21) (п-22) (п-24) (п-21) (п-24) и/или НТГ (п-23)

Продолжительность волны А ТМК (ТА, 130,28± 12,36 128,50+ 12,96 124,41+ 14,11 128,89+ 13,54 115,79+ 14,34* 129,26+ 13,98

мс)

Продолжительность 117,39+ 126,69+ 133.23+ 128,27+ 138,06+ 121,41+

ретроградной волны 16,45 18,58 19.17* 21,42* 18,14* 17,96

предсердного

кровотока в

легочных венах (TR,

мс)

Расчетный 1,19+0,12 1,07+ 0,91+ 1,03+0,11* 0,80+0,13* 1,10*

показатель 0,10* 0,13* 0,13

соотношения TA/TR

Продольный размер левого предсердия 4,71+0,25 4,93+ 0,37 5,24+ 0,42* 5,21+ 0,39* 5,45+ 0,34* 4,98+ 0,50

левого предсердия (ПРЛП, см)

* ^достоверность различий с контрольной группой р<0,05

Из представленной таблицы видно, что неинвазивные косвенные признаки повышения КДЦ, а, следовательно, повышение «жесткости» ЛЖ преобладали у пациентов с АГ и полным набором компонентов МС. Повышение средних цифр КДД ЛЖ в абсолютном выражении отмечалось у пациентов группы АГ+О и АГ+О+НТГ, причем данные группы статистически достоверно (р<0,05) отличались от группы контроля. В остальных группах КДД ЛЖ в абсолютном выражении не превышала норму, но относительно группы контроля было статистически недостоверно выше (р>0,05).

Была проведена неинвазивная оценка среднего давления в ЛП в сравнении с контрольной группой.

В абсолютных цифрах ДЛП было повышено в группах АГ+О и АГ+О+НТГ, причем по сравнению с контрольной группой показатели этих групп были достоверно выше (р<0,05). В группах АГ, АГ+НТГ, О и/или НТГ в абсолютных цифрах ДЛП было в пределах нормы, но при сравнении с контрольной группой было недостоверно выше (р>0,05).

Для изучения продольной сегментарной ДФЛЖ у всех пациентов обследуемых групп, ЛЖ был распределен на 18 сегментов. В каждом сегменте оценивали максимальные скорости (V max) пиков е, а и их отношение е/а (Табл. 3).

Все группы исследуемых пациентов имели достоверно больше (р<0,05) дисфункциональных сегментов миокарда ЛЖ, чем пациенты в контрольной группе. Наибольшее количество дисфункциональных сегментов отмечалось в группе АГ+О

(7,68±3,94) и АГ+НТГ+О (9,93±5,06), причем, достоверно больше (р<0,05) по сравнению с группой изолированной АГ и группой с проявлениями МС без АГ. Группа с изолированной АГ и группа с проявлениями МС без АГ имели примерно одинаковое количество дисфункциональных сегментов миокарда (3,95±4,02 и 3,69±4,17 соответственно).

Таблица 3.

Количество дисфункциональных сегментов миокарда ЛЖ (СДЦ) по показателю е!а у больных АГ, ассоциированной с МС, и у пациентов контрольной группы

Показатель Контроль АГ АГ+О АГ+НТГ АГ+НТГ+О О и/или

(п=21) (п=22) (п=24) (п=21) (п=24) НТГ (п=23)

СДЦ 0,41±3,61 3,95±4,02 7,68±3,94 4,81±4,82 9,93±5,06 3,69±4,17

** *» ** ** **

** - р<0,05 по сравнению с контрольной группой.

Было проведено изучение тяжести проявлений нарушения ДФЛЖ в группах наблюдения. С учетом представленной выше классификации тяжести нарушений ДФЛЖ, пациентам была определена та или иная степень нарушения (Табл. 4).

Таблица 4.

Частота возникновения различных стадий нарушения ДФЛЖ у пациентов с различным набором компонентов метаболического синдрома

Клинические группы Стадии нарушения диастолической функции ЛЖ

0 1-2 3

п % п % п %

Контроль (п-21) 21 100 - - - -

АГ (п-22) 21 95,5 1 4,5 - -

АГ + О (п-24) 14 58,4 8* 33,3 2* 8,3

АГ + НТГ (п-21) 14 66,7 7* 33,3 - -

О и/или НТГ (п-23) 22 95,7 1 4,3 - -

АГ + О + НТГ (п-24) 8 33,3 12* 50,0 4* 16,7

*_ достоверность различий с контрольной группой р<0,05

Из таблицы видно, что наиболее выраженные проявления нарушения ДФЛЖ были отмечены в группе пациентов с полным набором компонентов МС. Нарушений ДФЛЖ по рестриктивному типу (4 стадия) ни в одной из групп выявлено не было. Было отмечено статистически достоверное (р<0,05) по сравнению с контрольной группой преобладание нарушений ДФЛЖ, типа «псевдонормализация» (3 стадия) в группах больных АГ+О и с полным набором компонентов МС.

Холтеровское мониторирование ЭКГ было проведено у 91 пациента с АГ. У 33 (36,5%) больных были выявлены признаки преходящей коронарной недостаточности. При этом у 29 пациентов они протекали в форме безболевой ишемии миокарда и только у 4 пациентов сопровождались приступами стенокардии. Короткие пробежки мерцательной аритмии имели место у 9 (9,8%) больных. В дальнейшем у 2 из этих пациентов имели место пароксизмы мерцательной аритмии, потребовавшие медикаментозной терапии, а еще у 1 больного, после неоднократных пароксизмов мерцательной аритмии развилась постоянная форма мерцания предсердий. У 29 (31,8%) пациентов при мониторировании ЭКГ были зафиксированы желудочковые экстрасистолы, а еще у 4 (4,2%) - короткие пробежки желудочковой тахикардии. Таким образом, имеется тенденция преобладания пароксизмов мерцания предсердий у больных АГ с клиническими признаками МС, а пробежек желудочковой тахикардии - на далеко зашедших стадиях данного заболевания.

Учитывая все вышеизложенные результаты, можно сделать заключение, что для АГ, ассоциированной с метаболическим синдромом, характерно раннее развитие нарушений диастолической функции, причем отмечено преобладание нарушений сегментарной диастолической функции над нарушениями выявленными методом оценки трансмитрального кровотока и кровотока в легочных венах. По мере прогрессирования гиперинсулинемии/инсулинорезистентности происходит ремоделирование ЛЖ в сторону развития концентрической ГЛЖ. Это приводит к усугублению нарушения его диастолической функции и сопровождается дилатацией ЛП. Дилатированное ЛП является морфологическим субстратом развития мерцательной аритмии. Кроме того, для поздних стадий АГ, ассоциированной с МС, характерно появление пробежек желудочковой тахикардии.

Суточное колебание АДу больных с АГ, ассоциированной с МС

Колебания АД и его циркадный ритм в течение суток являются важнейшими клиническими характеристиками АГ. Нами была исследована суточная динамика АД при АГ, ассоциированной с МС, по данным мониторирования этого параметра.

Мониторирование АД было проведено у 91 пациента, страдавшего АГ. Пациенты были распределены на две группы, в зависимости от наличия или отсутствия важнейшего признака МС - гиперинсулинемии/инсулинорезистентности, определенного по данным комплексного исследования углеводного обмена. Группу с нарушениями инсулинового обмена составил 71 пациент, без нарушения инсулинового обмена - 20 пациентов (Табл. 5).

Как видно из представленной таблицы, больные с явлениями гиперинсулинемии/инсулинорезистентности характеризовались достоверно более высоким уровнем ТГ и ИРИ в крови, а показатели, отражавшие наличие ожирения, в обеих группах были сопоставимы.

Анализ результатов суточного мониторирования АД позволил установить, что средний за сутки уровень, как САД, так и ДАД достоверно не отличался у больных АГ в зависимости от наличия гиперинсулинемии/инсулинорезистентности. Средние значения показателей, отражавших нагрузку давлением за 24 часа, также статистически значимо не отличались у пациентов из обеих клинических групп, хотя обращает на себя внимание тенденция повышения нагрузки диастолическим давлением у лиц с наличием признаков гиперинсулинемии/инсулинорезистентности.

Таблица 5.

Показатели суточного мониторирования АД и проявлений МС у пациентов с АГ в зависимости от наличия инсулинорезистентности

Показатель Отсутствие инсулинорезистентности (п = 20) Присутствие инсулинорезистентности (п = 71) Р

САД, мм рт.ст. 144,3±2,6 148,3±1,8 р>0,05

ДАД, мм рт.ст. 94,0±2,3 98,5±1,5 р>0,05

Вес, кг 93,6±2,4 98,8±1,9 р>0,05

Индекс Кетле, 29,4±0,7 28,7±0,7 р>0,05

кг/м2

Глюкоза, 5,7±0,3 6,1±0,2 р>0,05

ммоль/л

ТГ, ммоль/л 1,9 ±0,3 2,4 ±0,3 р<0,05

ИРИ-0, мкЦп/мл 5,4 ±0,5 13,8 ±1,2 р<0,00001

САД за 24 часа, 129,2 ±2,9 131,1 ±1,7 р>0,05

мм рт. ст.

ДАД за 24 часа, 79,7 ±1,8 82,5 ±1,2 р>0,05

мм рт. ст.

ЧСС за 24 часа, 76,0 ±2,2 79,5 ±1,3 р>0,05

в мин.

САД дневное, 134,4 ±2,6 134,7 ±1,7 р>0,05

мм рт. ст.

ДАД дневное, 83,4 ±1,7 86,1 ±1,3 р>0,05

мм рт. ст.

ЧСС дневная, 79,9 ±2,2 82,9 ±1,6 р>0,05

в мин.

САД ночное, 114,8 ±2,9 121,8 ±1,6 р<0,05

мм рт. ст.

ДАД ночное, 68,3 ±1,9 73,9±1,3 р<0,05

мм рт. ст.

ЧСС ночная, 64,5 ±1,9 69,7 ±0,8 р<0,05

мм рт. ст.

СНС для САД,% 14,2 ±1,5 9,8 ±0.9 р<0,02

СНС для ДАД,% 18,4 ±1,5 14,6 ±0,8 р<0,02

Нагрузка САД за 24 часа, % 33,5 ±5,8 39,5 ±3,6 р>0,05

Нагрузка ДАД За 24 часа, % 26,7 ±4,6 37,4 ±3,3 р>0,05

Нами проведен анализ индивидуальных нарушений суточного ритма АД у больных из обеих клинических групп. Среди пациентов с явлениями гиперинсулинемии/инсулинорезистентности 40 (54,7%) оказались «дипперы», 10 (15,1%) - «овердипперы», 17 (24,7%) - «нондипперы» и 4 (5,5%) - «найтпиккеры». Среди больных АГ с нормальным инсулиновым обменом данные показатели равнялись 13 (65,0%), 4 (20,0%), 3 (15,0%) и 0 соответственно. Таким образом, среди лиц с явлениями гиперинсулинемии/инсулинорезистентности оказалось несколько больше «нондипперов» и «найтпиккеров», а среди больных с нормальным инсулиновым обменом - несколько

больше «дипперов» и «овердипперов» Тем не менее, данные различия статистически не были достоверными (хи-квадрат = 2,27, р>0,05).

Однако, соотношения параметров, количественно характеризовавшие динамику АД в дневное и ночное время, имели иную закономерность. Так, если АД в дневное время было практически идентично в обеих группах, то этого нельзя было сказать о показателях, отражавших уровень АД ночью. Средние значения за ночь уровня, как САД, так и ДАД, были достоверно выше у пациентов, имевших признаки гиперинсулинемии/инсулинорезистентности. Соответственно, степень ночного снижения, как САД, так и ДАД была достоверно больше у этих же лиц.

Следует подчеркнуть, что выявленные закономерности циркадного ритма АД были обусловлены наличием именно гиперинсулинемии/инсулинорезистентности. Так, при попытке разделить всех обследованных пациентов по признаку наличия ожирения оказалось, что лица, страдавшие АГ в сочетании с ожирением, по сравнению с больными, имевшими АГ, протекавшую с нормальным весом, имели практически идентичное снижение в ночное время, как САД (10,7± 1,1% и 10,9+0.9% соответственно), так и ДАД (14,8±1,4% и 16,2+1,2% соответственно).

Таким образом, для больных, имеющих АГ, ассоциированную с МС, характерно изменение суточного профиля АД, выражающееся в виде его недостаточного снижения в ночные часы.

Основные характеристики инсулинового и углеводного обмена у обследованных больных АГ, ассоциированной с МС

Нами было проведено исследование динамики концентраций глюкозы, ИРИ и С-П в плазме крови в процессе комплексного исследования углеводного обмена у 21 практически здорового добровольца, составившего контрольную группу и у 114 пациентов с клинической картиной МС с или без АГ.

Обращало на себя внимание, что значения концентрации ИРИ через 2 часа после углеводной нагрузки во всех пяти клинических группах достоверно отличались от показателя контрольной группы. Но при этом значения параметра в группе АГ+О+НТГ достоверно превышали соответствующие показатели не только контрольной, но и четырех остальных клинических групп.

Уровни ИРИ плазмы крови натощак в группах АГ+О, АГ+НТГ, АГ+О+НТГ и О и/или НТГ достоверно превышали соответствующие параметры как в контрольной группе, так и у пациентов из группы АГ.

Использование концентрации С-П вместо ИРИ позволило выявлять аналогичные, но менее достоверные закономерности.

С учетом предложенных ранее (В.А Диденко с соавт., 2001), нами были использованы следующие критерии гиперинсулинемии: ИРИ-0 > 12 мкЕД/мл; ИРИ-2 >28 мкЕД/мл,ИРИ-5> 80мкЕД/мл.

Однако следует отметить, что некоторые пациенты, страдавшие НТГ и СД, имели значения ИРИ-0, ИРИ-2 и ИРИ-5 в пределах нормальных значений. В этих случаях, вероятно, имело место истощение компенсаторных возможностей поджелудочной железы или «прохождение верхней точки Старлинговской кривой». Поэтому наличие у больного НТГ и СД также рассматривалось нами, как критерий инсулинорезистентности вне зависимости от уровня инсулинемии.

Здесь же следует отметить, что из 22 пациентов, у которых присутствовала только АГ, у 12 (55,8%) имелись признаки гиперинсулинемии/инсулинорезистентности, что полностью согласуется с представлением об АГ, как об инсулинорезистентном состоянии.

Как известно из предыдущих исследований, метаболический синдром X проходит в своем развитии стадию инсулинорезистентности, которая компенсируется гиперинсулинемией, а затем происходит истощение поджелудочной железы и

формирование клинически выраженного нарушения углеводного обмена. С учетом разработанных ранее критериев, полученные нами результаты позволяют определить этапы данного процесса у обследованных групп пациентов (Табл. 6).

Таблица 6.

Частота различных стадий нарушения инсулинового и углеводного обменов у лиц с различным набором компонентов МС

Клинические группы Стадии нарушения инсулинового и углеводного обменов

0 I II Ш

п % п % п % п %

Контроль (п-21) 21 100 - - - - - -

АГ (п-22) 10 40,6 4 21,6 5 24.3 3 13,5

АГ+О (п-24) 9 37.5 1 2,5 4 15,0 10 45,0

АГ+НТГ (п-21) - - 2 11,8 5 23,5 14 64,7

АГ+О+НТГ (п-24) - - - - 4 17,9 20 82,1

О и/или НТГ (п-23) 2 9,1 2 9,1 1 4,5 18 77,3

Из представленной таблицы следует, что все клинические группы достоверно отличаются от контрольной по частоте различных стадий нарушения инсулинового и углеводного обмена (АГ - хи-квадрат = 12,93, р<0,005; АГ+О - хи-квадрат = 14,37, р<0,005; АГ+НТГ - хи-квадрат = 29,03; р<0,0001; АГ+О+НТГ - хи-квадрат = 50,98, р<0,0001). Кроме того, практически все клинические группы достоверно различаются и между собой по частоте встречаемости стадий нарушения инсулинового и углеводного обменов (АГ и АГ+О - хи-квадрат = 13,25; р<0,005; АГ и О и/или НТГ - хи-квадрат = 24,21; р<0,0001; АГ и АГ+НТГ - хи-квадрат = 17,76; р<0,0005; АГ и АГ+О+НТГ - хи-квадрат = 42,85; р<0,001; АГ+О и О и/или НТГ - хи-квадрат =9,37; р<0,05; АГ+О и АГ+НТГ - хи-квадрат = 9,70; р<0,05; АГ+О и АГ+О+НТГ - хи-квадрат = 19,87; р<0,0002; О и/или НТГ и АГ+НТГ - хи-квадрат = 4,51, р>0,05; О и/или НТГ и АГ+О+НТГ - хи-квадрат = 9,03; р<0,05; АГ+НТГ и АГ+О+НТГ - хи -квадрат = 5,19; р>0,05).

Характеристикалипидного, пуринового, кальциевого обмена и состояния ренин-ангиотензин-алъдостероновой системы у обследованных больных АГ, ассоциированной с МС Общепризнано, что важнейшую роль в формировании АГ, ассоциированной с МС, играет нарушение инсулинового обмена. Однако не все изменения могут быть истолкованы с позиции признания гиперинсулинемии/инсулинорезистентности, как единственного ключевого патогенетического фактора данного заболевания. С учетом этого, нами проведено изучение кальциевого, липидного и пуринового обменов, а также состояние РААС, как одних из важнейших факторов, участвующих в формировании МС.

Анализ показателей липидного обмена выявил, что уровень ТГ крови был достоверно выше в группах больных, имевших сочетание АГ и ожирения, полный набор клинических компонентов синдрома, а также МС с нормальным АД, по сравнению с лицами, у которых АГ не сопровождалась другими клиническими проявлениями синдрома. Все названные группы больных статистически значимого отличались от последней группы по уровню массы тела и величине индекса Кегле. Следует отметить,

что нами была выявлена положительная корреляция между концентрациями в крови ТГ и ИРИ (г = 0,18, р < 0,02). В то же время, у лиц с сочетанием АГ, НТГ и нормальной массы тела уровень ТГ не отличался от аналогичного параметра пациентов с клинически изолированной АГ.

Уровень общего ХС плазмы крови статистически значимо не различался во всех обсуждаемых группах.

Что касается содержания ХС ЛПВП, то хотя нами и выявлены достоверно более низкие средние значения данного параметра у пациентов с сочетанием АГ и ожирения, а также с МС и нормальным АД, необходимо отметить и тот факт, что лица с полным набором клинических компонентов синдрома достоверно не отличались от больных с клинически изолированной АГ по содержанию упомянутой фракции. Кроме того, отсутствовала достоверная корреляция между уровнями ХС ЛПВП и ИРИ (г = -0,08, р>0,05).

Анализ полученных результатов позволяет сделать вывод, что при МС развитие гипертриглицеридемии ассоциировано преимущественно с ожирением. Что касается холестеринового обмена, то его нарушения, по всей вероятности, протекают по законам, мало связанным с патогенетическими механизмами МС. Данные выводы согласуются с представлениями современной медицинской науки о нарушениях липидного обмена при обсуждаемом синдроме.

При анализе средних значений концентраций гормонов, регулирующих обмен ионов кальция, обратил на себя внимание тот факт, что содержание паратгормона статистически значимо не различалось как в группах больных с различными наборами клинических компонентов МС, так и с различными стадиями нарушения инсулинового обмена. В то же время, средний уровень кальцитонина оказался достоверно выше во всех группах пациентов, имевших клинические признаки синдрома (вне зависимости от наличия АГ) по сравнению с лицами, имевшими клинически изолированную АГ.

Исходя из вышеизложенного, описываемое состояние гормональной системы, регулирующей концентрацию ионизированного кальция в крови, вполне могло соответствовать состоянию клеточных мембран, при котором имело место повышенное содержание внутриклеточного кальция, обусловленное увеличенной скоростью входа ионов в клетку и замедленным их выведением, т.е. патологии, которая описана Lawrence М. Resnick как причина «генерализованной сердечно-сосудистой метаболической болезни». Дополнительным подтверждением в пользу данного предположения может служить то обстоятельство, что у пациентов, у которых было выявлено повышенное содержание паратгормона и кальцитонина, имело место и раннее развитие нарушения ДФЛЖ, которое не могло быть объяснено только за счет наличия ГЛЖ.

Анализ содержания гормонов, отражающих состояние РААС, в группах пациентов с различными наборами клинических компонентов МС и с различными стадиями нарушения инсулинового обмена позволил выявить следующие факты. Уровень активности ренина плазмы был достоверно выше у больных, имевших II и III стадии, а концентрация альдостерона - у лиц, имевших III стадию нарушения инсулинового обмена, по сравнению с пациентами, у которых нарушение инсулинового обмена отсутствовало. В целом, отмечалась явная тенденция роста активности РААС у лиц, имевших АГ, ассоциированную с МС, по мере прогрессирования гиперинсулинемии/инсулинорезистентности. Следует, однако, обратить особое внимание на то обстоятельство, что рост активности РААС по мере прогрессирования нарушения инсулинового обмена был характерен только для лиц, имевших АГ. Пациенты же, имевшие клинику МС, протекавшего на фоне нормального АД, имели значительно более низкую активность данной гормональной системы.

Концентрация мочевой кислоты в крови пациентов, у которых АГ была ассоциирована с МС, достоверно коррелировала с целым рядом других параметров,

также характерных для данного синдрома: с массой тела (г = 0,24, р < 0,02), индексом Кетле (г = 0,26, р < 0,01), концентрацией ТГ (г = 0,22, р < 0,02), ММЛЖ (г = 0,28, р < 0,005), Е/А (г = -0,20, р < 0,05).

Динамика нарушений пуринового обмена во многом напоминала нарушения обмена ТГ: содержание мочевой кислоты в крови было также достоверно выше в группах больных, имевших сочетание АГ и ожирения и полный набор клинических компонентов синдрома, по сравнению с лицами, у которых АГ не сопровождалась другими клиническими проявлениями МС. Кроме того, отсутствовала достоверная разница между средними концентрациями изучаемого параметра в группах лиц, имевших различные стадии нарушения инсулинового обмена, но сопоставимые показатели массы тела и концентрации ТГ. Таким образом, нарушение пуринового обмена было ассоциировано преимущественно с ожирением и нарушением обмена ТГ.

Резюмируя изложенное выше, подтверждается следующая модель взаимоотношений нарушений инсулинового, углеводного, кальциевого, липидного и пуринового обменов, а также состояния РААС в формировании АГ на фоне МС, предположенная в некоторых предыдущих исследованиях: инсулинорезистентность чаще всего формируется в результате развития ожирения на фоне нарушения кальциевого обмена, обусловленного, вероятно, врожденным мембранным дефектом. С ожирением ассоциируется также нарушение обмена ТГ. Если в результате нарушения обмена ТГ развивается нарушение пуринового обмена, а также имеется наследственно обусловленная повышенная активность РААС, это способствует формированию АГ на фоне МС. В дальнейшем прогрессировании заболевания ведущая роль принадлежит постепенному нарастанию гиперинсулинемии и активности РААС. Кроме того, нельзя исключить, что АГ формируется раньше инсулинорезистентности. Формирование последней происходит без участия ожирения и, возможно, при отсутствии мембранных дефектов.

Динамика основных показателей морфофункционального состояния миокарда

ЛЖ в процессе 5-летнего наблюдения у обследуемых групп пациентов

При анализе основных показателей морфофункционального состояния миокарда ЛЖ у наблюдаемых групп пациентов в конце 5-летнего периода (1999 - 2004 гг.) наблюдения выявлены следующие особенности: в группе больных изолированной АГ в конце 5-летнего наблюдения выявлено незначительное недостоверное повышение САД при практически идентичных показателях ДАД; размеры ЛП, показатели ГЛЖ имели незначительную, недостоверную тенденцию к увеличению. Показатели, характеризующие систолическую функцию ЛЖ, оставались практически на идентичных цифрах. Отмечено недостоверное ухудшение показателей ДФЛЖ по результатам трансмитрального кровотока, кровотока в легочных венах, показателю, характеризующему диастолическую «жесткость» миокарда ЛЖ - КДД ЛЖ. Также отмечено недостоверное (р>0,05) ухудшение показателей продольной глобальной диастолической функции, определяемой по показателям тканевого допплерографического спектра от фиброзного кольца МК. Однако при оценке продольной сегментарной диастолической функции ЛЖ отмечено статистически значимое (р<0,05) увеличение дисфункциональных сегментов по показателю е/а в 2004 г по сравнению с 1999 г. Причем нарушения продольной сегментарной ДФЛЖ отмечались у 12 пациентов с нормальными показателями диастолической функции по трансмитральному кровотоку и кровотоку в легочных венах. В группе пациентов с АГ на фоне ожирения в конце 5-летнего наблюдения отмечалось достоверное (р<0,05) увеличение САД, ДАД, размеров ЛП, показателей характеризующих ГЛЖ. Показатели систолической функции ЛЖ за период наблюдения практически не изменились. При оценке ДФЛЖ отмечено статистически значимое ухудшение показателей трансмитрального кровотока по Е/А, ОТ (р<0,05) и по показателям кровотока

в легочных венах - S/D (р<0,01). При анализе продольной глобальной и сегментарной ДФЛЖ отмечено статистически значимое ухудшение этих параметров в конце 5-летнего наблюдения. Особенно выраженное (р<0,01) нарушение отмечено при оценке продольной сегментарной ДФЛЖ, по показателю е/а: нарушения выявлены у всех исследованных больных, в том числе у 3 больных с нормальными (по Е/А и DT) показателями трансмитрального кровотока. В группе больных с АГ и признаками НТГ в конце 5-летнего наблюдения было выявлено достоверное (р<0,05) повышение САД и ДАД, ММЛЖ, Тзслж. Отмечено недостоверное увеличение размера ЛП, Тмжп и ИММЛЖ. Показатели систолической функции ЛЖ практически не различались. Определялось достоверное ухудшение ДФЛЖ по показателям трансмитрального кровотока (Е/А, DT (р<0,05)), кровотока в легочных венах (S/D (р<0,05)) и недостоверное - по показателю IVRT (р>0,05). При анализе продольной глобальной и сегментарной функции ЛЖ выявлено недостоверное ухудшение глобальной и достоверное (р<0,05) - сегментарной функции ЛЖ, причем нарушения сегментарной функции ЛЖ выявлены у 5 больных с нормальными показателями трансмитрального кровотока и кровотока в легочных венах. В группе больных с полным набором компонентов МС (АГ+О+НТГ) в конце 5-летнего наблюдения отмечались статистически значимые ухудшения практически всех исследуемых показателей, за исключением единицы, характеризующей систолическую функцию ЛЖ -ФВ% (61,9±1,8 и 59,9±1,6 соответственно (р>0,05)). Наиболее выраженные ухудшения отмечены при оценке случаев выявления структурных изменений в миокарде ЛЖ - 9 (37,5%) и 19 (79,2%) соответственно (р<0,01), ММЛЖ и ИММЛЖ (р<0,01), продольной глобальной и сегментарной ДФЛЖ (р<0,01). Причем нарушения сегментарной и глобальной диастолической функции были выявлены у 2 больных с нормальными показателями трансмитрального кровотока по Е/А. При анализе результатов наблюдения в группе больных с МС без проявлений АГ результаты показателей морфофункционального состояния миокарда статистически не различались с показателями в группе больных с изолированной АГ.

Учитывая вышеизложенное, нами была предпринята попытка сравнения динамики нарушений ДФЛЖ у обследованных групп больных в процессе 5 летнего наблюдения (Табл. 7).

Таблица 7.

Сравнение частоты проявления различных стадий нарушения ДФЛЖ в процессе 5-летнего наблюдения у пациентов с АГ, ассоциированной с МС

Клинические группы Стадии нарушения диастолической функции ЛЖ

0 1-2 3

1999 2004 1999 2004 1999 2004

п % п % п % п % п % п %

Контроль (п-21) 21 100 21 100

АГ (п-22) 21 95,5 17 77,3 1 4,5 4* 18,2 - - - -

АГ + О (п-24) 14 58,4 8* 33,3 8 33,3 12 50 2 8,3 4* 16,6

АГ + НТГ (п-21) 14 66,7 9 42,9 7 33,3 12 * 57,1 - - - -

О и/или НТГ (п-23) 22 95,7 17 73,9 1 4,3 6* 26,1 - - - -

АГ + О + НТГ (п-24) 8 33,7 2* 8,3 12 50,0 13 54,1 4 16,7 9* 37,5

* - достоверность различий с 1999 годом р<0,05

Из представленных данных следует, что наиболее выраженные ухудшения морфофункционального состояния миокарда и ДФЛЖ за 5-летний период наблюдения были отмечены у больных в группах АГ, сопровождавшейся ожирением и у больных с полным набором компонентов МС, причем у всех пациентов включенных в эти группы отмечались нарушения продольной сегментарной ДФЛЖ. Во всех исследованных группах отмечены больные с признаками сегментарной диастолической дисфункции при наличии нормальных показателей диастолической функции, оцененной по трансмитральному кровотоку и кровотоку в легочных венах, причем число таких больных тем больше, чем менее выражены проявления метаболического синдрома (1=0,49, р<0,05).

Гипотензивная терапия и её влияние на течение АГ, ассоциированной с МС, в процессе 2-летнего наблюдения

Терапия позартаном Терапия лозартаном сопровождалась достоверньм снижением САД и ДАД, как по данным казуальных измерений (от 154,1±3,1 мм рт.ст. до 135,4±3,8 мм рт.ст., р<0,0001 и от 103,8±1,8 мм рт.ст. до 90,6±2,0 мм рт.ст., р<0,0001 соответственно), так и по результатам мониторирования указанных параметров (от 136,1*3,1 мм рт.ст. до 130,1±2,9 мм рт.ст., р<0,05 и от 86,2±2,6 мм рт.ст. до 80,1±2,2 мм рт.ст., р<0,02 соответственно). По всей группе пациентов, получавших лечение, средние значения показателей, отражающие состояние углеводного и липидного обменов, а также морфофункционального состояния миокарда, в процессе терапии лозартаном остались практически без изменения. Однако при анализе динамики упомянутых параметров в зависимости от исходного гормонального профиля пациентов нами была выявлена следующая особенность: гипотензивный эффект лозартана прямо коррелировал с исходной активностью ренина (г=0,47, р<0,05). При этом достоверное снижение АД имело место только у 11 пациентов с активностью ренина 1,0 нг/мл/ч и выше. Динамика ИРИ статистически значимо коррелировала с исходным уровнем гормона (г=0,63, р<0,05). Если уровень ИРИ превышал показатель 5,7 мкЕд/мл, то прием лозартана сопровождался достоверным снижением концентрации этого гормона. Вероятно, снижение уровня гиперинсулинемии было обусловлено улучшением чувствительности периферических тканей к инсулину на фоне приема лозартана. Изменение показателей продольной сегментарной и глобальной ДФЛЖ достоверно коррелировало с исходной концентрацией альдостерона (г=0,51, р<0,05). Достоверное улучшение глобальной и сегментарной ДФЛЖ было отмечено у 8 пациентов, имевших исходный уровень гормона 140 пг/мл и выше. Таким образом, лозартан был достоверно более эффективным в лечении больных АГ, у которых заболевание сочеталось с инсулинорезистентностью; улучшал как продольную глобальную, так и сегментарную ДФЛЖ.

Терапия амлодипином Терапия амлодипином сопровождалась достоверным снижением уровня САД (от 154,1±3,2 мм рт.ст. до 135,0±2Д мм рт.ст., р<0,001) и ДАД (от 106,5±2,1 мм рт.ст. до 93,6±1,9 мм рт.ст., р<0,001). Нами отмечено, что гипотензивный эффект амлодипина достоверно прямо коррелировал с исходной концентрацией кальцитонина (1=0,52, р<0,02). Терапия амлодипином сопровождалась достоверной регрессией ГЛЖ с улучшением его ДФЛЖ, оцененной как по показателям трансмитрального кровотока и кровотока в легочных венах, так и при продольной глобальной и сегментарной ТД. Лечение амлодипином не приводило к достоверному изменению уровней глюкозы и ИРИ крови в среднем у всех больных принимавших препарат. Таким образом, блокатор кальциевых каналов амлодипин обладал хорошим гипотензивным эффектом, способностью вызывать регрессию ГЛЖ и улучшать его диастолическую функцию, в том числе - продольную глобальную и сегментарную.

Терапия индапамидом Прием индапамида приводил к достоверному снижению уровня САД (от 149,0±1,9 мм ртст. до 138,9±2,8 мм ртст, р<0,05) и ДАД (от 103,6±2,1 мм рт.ст. до 94,2±2,4 мм рт.ст, р<0,02). Также было отмечено, что терапия индапамидом приводила к достоверному снижению АД, если активность ренина плазмы составляла менее 1 нг/мл/ч. При сопоставлении терапевтического эффекта данного препарата от наличия пшеринсулинемии/инсулинорезистентности выявлено, что достоверное снижение САД и ДАД было характерно для больных с нарушенным инсулиновым обменом. Кроме того, отмечено достоверное (р<0,05) улучшение показателей продольной глобальной ДФЛЖ при лечении этим препаратом. Таким образом, гипотензивная терапия диуретиком индапамидом эффективна у больных, страдающих АГ и явлениями гиперинсулинемии/инсулинорезистентности, способствует улучшению продольной глобальной ДФЛЖ.

ВЫВОДЫ

1. Для изменений в сердце при АГ, ассоциированной с МС, характерно раннее нарушение ДФЛЖ, его ремоделирование в сторону развития концентрической гипертрофии и дилатации ЛП. Данные морфофункциональные изменения миокарда приводят к тому, что на поздних стадиях заболевания может развиваться пароксизмальная мерцательная аритмия и короткие пробежки желудочковой тахикардии. Также для этих больных характерно изменение суточного профиля АД, характеризующегося его недостаточным снижением в ночные часы.

2. У больных с АГ, ассоциированной с МС, выявлено преобладание нарушений продольной глобальной и сегментарной ДФЛЖ над показателями диастолической функции, оценённой по трансмитральному кровотоку и кровотоку в легочных венах. Нарушение продольной сегментарной ДФЛЖ может регистрироваться при нормальных значениях трансмитрального кровотока и потока в легочных венах у всех больных с МС, но более часто у пациентов с ранними стадиями данного заболевания, что позволяет рекомендовать включение этого метода исследования в обязательный диагностический алгоритм для больных с АГ, ассоциированной с МС.

3. Наиболее выраженные нарушения морфофункционального состояния миокарда ЛЖ и, в частности, показателей продольной глобальной и сегментарной ДФЛЖ в процессе 5-летнего наблюдения выявлены у больных с полным МС и у пациентов страдавших АГ на фоне ожирения.

4. Длительная терапия больных АГ, ассоциированной с МС, представителями основных современных фармакологических групп гипотензивных препаратов (лозартаном, амлодипином и индопамидом), достоверно снижает уровни АД, улучшает продольную глобальную и сегментарную функцию ЛЖ. Препаратами первого выбора, эффективно снижающими АД и наиболее благоприятно влияющими на продольную глобальную и сегментарную ДФЛЖ у данного контингента больных, следует считать лозартан и амлодипин.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИ

1. Для своевременной диагностики АГ, ассоциированной с МС, рекомендуется всем больным с впервые выявленной АГ проведение ЭХОКГ, Холтеровского мониторирования ЭКГ, мониторирования АД с целью выявления особенностей его суточных колебаний, комплексного исследования углеводного обмена, исследования липидного и пуринового обменов с целью диагностики наличия составляющих МС.

2. В схему обследования больных АГ и МС целесообразно включить помимо «рутинных» исследований ДФЛЖ, методом оценки трансмитрального кровотока,

тканевое допплерографическое исследование, позволяющее выявить ранние нарушения продольной сегментарной ДФЛЖ при нормальных показателях трансмитрального кровотока.

3. Тканевое допплеровское исследование необходимо проводить всем больным с АГ, ассоциированной с МС, независимо от значений трансмитрального кровотока и кровотока в легочных венах.

4. С целью улучшения продольной глобальной и сегментарной ДФЛЖ при длительной терапии АГ, ассоциированной с МС, рационально использовать лозартан и амлодипин, влияющие на обе эти функции, и в меньшей степени - индапамид, влияющий только на продольную глобальную диастолическую функцию.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Диастолическая функция левого желудочка сердца у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с метаболическим синдромом. // Вестник новых' медицинских технологий. - 2004. - №4. - С. 57-59 (соавт. В.И.Вигдорчик, В.Д.Прокопенко).

2. Взаимосвязь инсулинорезистентности, активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и кальциевого обмена у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с метаболическим синдромом. // Российский кардиологический журнал. - 2000. - №3. - С. 12-17 (соавт. В.Д. Диденко, П.Х. Джанашия).

3. Клиническая эффективность препарата лозартан у больных эссенциальной гипертонией с разным гормональным профилем. // Сборник тезисов докладов VI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва, 1999. - С. 152 (соавт. ВА Диденко).

4. Гипотензивный эффект амлодипина и уровень гормонов, регулирующих кальциевый обмен. // Сборник тезисов докладов VI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва, 1999. - С. 152 (соавт. ВА. Диденко).

5. Определение показаний для терапии лозартаном у больных гипертонической болезнью в зависимости от исходного гормонального профиля. // Сборник тезисов «10 лет МОКЦ». -Жуковский, 1999. - С. 86 - 88. (соавт. ВД Диденко).

6. Особенности гипертонического сердца при артериальной гипертонии, сочетающейся с синдромом инсулинорезистентности. // Клиническая медицина. - 1999. - №6. - С. 28 - 33 (соавт. В А Диденко).

7. Связь концентрации инсулина в крови с состоянием ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и клинической картины гипертонической болезни. // Терапевтический архив. -1999. - №1. - С. 26 -31 (соавт. В.И. Диденко).

8. Влияние блокатора рецепторов ангиотензина II лозартана на метаболические показатели и морфофункциональное состояние миокарда в процессе терапии больных гипертонической болезнью. // Клиническая медицина. - 1998. - №9. - С. 33 - 37 (соавт. ВА Диденко).

Служба множительной техники ГУ РОПЦ им. 11.11. Бяохниа РАМИ Подписано ■ печать 25.05.05 Заказ № 100 Тираж 100 эп

t ,

Чг„ Ч

. i-'.-.Г; ЛЛП Г ^t* i

1377

Актуальность проблемы

Артериальная гипертензия в настоящее время является наиболее распространённым заболеванием сердечно-сосудистой системы. По данным эпидемиологических исследований, проведенных среди взрослого населения различных стран мира, повышение АД по критериям Всемирной организации здравоохранения и Международного общества по изучению артериальной гипертензии (1999), встречается у 10 — 33% обследованных, а в России диагностируется у 39,2% мужчин и 41,1% женщин (Р.Г. Оганов, 2002). Известно, что АГ часто сочетается с ожирением, НТГ, снижением уровня ЛПВП, повышением уровня ЛПОНП и ТГ. Эти патологические состояния ускоряют развитие атеросклеротического поражения артерий и считаются факторами риска развития ИБС, инфаркта миокарда, нарушения мозгового кровообращения и, как следствие, приводят к преждевременной инвалидизации и повышенной смертности [34]. В течение последних лет было показано, что частое сочетание упомянутых факторов риска является не случайным и может быть обусловлено единым этиопатогенетическим механизмом - повышением резистентности периферических тканей к инсулину [18, 111, 120, 171, 204]. Этот симптомокомплекс получил в литературе целый ряд названий, однако наиболее общеупотребительными на сегодняшний день являются термины «метаболический синдром» и «метаболический синдром X» [171, 120, 111, 18, 113]. Распространённость МС, по данным разных авторов, достигает 20% в популяции (Р.А. De Frouzo, 1991; И.Е. Чазова, 2002; М.Н. Мамедов, 2002).

В настоящее время известно, что около 80% больных с АГ имеют те или иные проявления МС, причем, только в 20% случаев отмечаются проявления полного МС (Ж.Д. Кобалава, 1995; В.И. Маколкин, 2002). Полиэтиологичность состояний, являющихся компонентами МС, отсутствие ряда его составляющих у больных с инсулинорезистентностью, отсроченность во времени проявлений клинических симптомов после развития инсулинорезистентности (F. Oserkan, 1998; В.Ф. Диденко, 2001; М.Н. Мамедов, 2002) значительно затрудняют раннюю диагностику МС по клиническим критериям.

Известно, что наиболее чувствительным и ранним маркером различных изменений в миокарде, в том числе при АГ и метаболических нарушениях, является изменение ДФЛЖ (С.Р. Appleton et al., 1988; R.A. Naishimura et al., 1989; С. E. Бащинский, 1991; M.A. Осипов, 1991 и др.). Особый интерес вызывает тот факт, что у больных АГ и ИБС угнетение процесса расслабления миокарда ЛЖ может являться единственным и наиболее ранним проявлением поражения, значительно опережающим развитие систолической дисфункции сердечной мышцы. По данным литературы, среди всех больных ГБ пациенты с ДДЛЖ составляют от 30% до 60% (F.M. Fouard et al., 1983; А.Н. Dougherty et.al., 1984). I. Ironye и соавт. отмечают, что частота ДДЛЖ среди больных АГ составляет 84%. Между тем, изучение ДФЛЖ в большинстве современных работ сводится к исследованию только параметров трансмитрального кровотока, что не позволяет во многих случаях достоверно оценить исследуемую функцию, диагностировать её ранние стадии нарушения.

Существует мнение (J.R. Panting et al., 2002), что нарушения перфузии миокарда в субэндокардиальном слое ЛЖ, которые часто встречаются при АГ, ассоциированной с МС, и выявляемые при магнитно-резонансном исследовании, обусловлены субэндокардиальной дисфункцией. Предполагается, что при ранних изменениях в миокарде (например -ишемии) в первую очередь нарушается функция продольных волокон миокарда (M.Y. Henein et.al., 1984; К. Isaaz, 2000). Один из самых современных и относительно недавно используемых методов УЗ-диагностики - тканевое допплеровское исследование, позволяет количественно оценить функцию продольных волокон миокарда (М. Alam et.al., 1999; В. Wandt, 2000; Н.П. Никитин с соавт., 2002). Регистрация тканевого допплеровского спектра от фиброзного кольца митрального клапана позволяет оценить глобальную продольную ДФЛЖ, от различных сегментов - сегментарную ДФЛЖ. Данные и диагностическая значимость продольной сегментарной систоло-диастолической функции ЛЖ при АГ, ассоциированной с МС, практически не освещены в литературе. Также остается не изученной взаимосвязь глобальной и сегментарной продольной ДФЛЖ с показателями трансмитрального кровотока и кровотока в легочных венах у этого контингента больных. В доступной нам литературе мы не встречали исследований, посвященных длительному наблюдению за динамикой вышеописанных параметров, влиянию на них гипотензивной терапии у больных АГ, ассоциированной с МС.

Цель исследования

Изучить особенности морфофункционального состояния миокарда гипертонического сердца у больных АГ, ассоциированной с МС, и динамику в процессе 5-летнего мониторинга.

Задачи исследования

1. Изучить особенности развития гипертонического сердца, связанные с морфофункциональным состоянием сердечной мышцы (гипертрофии миокарда ЛЖ, особенности его диастолической и систолической функции, коронарной недостаточности, нарушения ритма) при АГ, ассоциированной с МС.

2. Изучить особенности продольной глобальной и сегментарной ДФЛЖ, исследованной методом ТД у данного контингента больных.

3. Оценить прогностическую и диагностическую значимость показателей глобальной и сегментарной ДФЛЖ, их динамику в течение 5-летнего наблюдения у больных АГ, ассоциированной с МС.

4. Сравнить эффективность современных гипотензивных препаратов различных фармакологических групп по данным 2-летнего клинико-функционального мониторинга у больных АГ, ассоциированной с МС.

Научная новизна работы

Впервые для изучения ДФЛЖ у больных с АГ, ассоциированной с МС применен метод ТД, оценивающий сегментарную функцию миокарда. Проведена оценка диагностической и прогностической значимости сегментарной ТД по сравнению с «рутинными» методиками исследования ДФЛЖ - оценкой трансмитрального кровотока и кровотока в легочных венах.

Впервые у больных АГ, ассоциированной с МС определена диагностическая чувствительность исследования сегментарной функции миокарда для выявления ранних форм ДДЛЖ.

На основании данных длительного клинико-функционального мониторирования за данными группами пациентов продемонстрировано, что отрицательная динамика изучаемых параметров значительней прогрессирует у лиц, имеющих полный набор компонентов МС и у больных страдающих АГ с ожирением, причем более выражено страдает сегментарная ДФЛЖ. При адекватной комплексной терапии, включающей гипотензивные, сахароснижающие и метаболические препараты, возможен контроль прогрессирования нарушений продольной глобальной и сегментарной ДФЛЖ.

Практическая значимость

Показана необходимость диагностики ранних изменений морфофункционального состояния миокарда и в первую очередь ДФЛЖ у лиц с АГ, ассоциированной с МС, путем комплексной оценки глобальной и сегментарной функции миокарда относительно новым методом УЗ-диагностики - ТД. Диагностика ранних стадий МС у данного контингента больных, путем определения уровня иммунореактивного инсулина и гликемического профиля в крови позволит своевременно назначать патогенетическую терапию и дать рекомендации по немедикаментозной коррекции состояния, тем самым предотвратить развитие сердечнососудистых осложнений.

Получены данные об опережающем нарушении продольной сегментарной и глобальной ДФЛЖ над показателями диастолической функции, исследованными по трансмитральному кровотоку и кровотоку в легочных венах у больных с ранними стадиями МС.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Для АГ, ассоциированной с МС, характерны нарушения продольной глобальной и сегментарной ДФЛЖ, развитие ремоделирования миокарда в направлении формирования концентрической ГЛЖ и дилатации ЛП. Эти морфофункциональные изменения миокарда приводят к тому, что на поздних стадиях заболевания развиваются пароксизмальная мерцательная аритмия и короткие пробежки желудочковой тахикардии.

2. Для АГ, ассоциированной с МС, на ранних стадиях развития характерны нарушения продольной глобальной и сегментарной ДФЛЖ и преобладание их над изменениями показателей диастолической функции, оцененной по трансмитральному кровотоку и кровотоку в легочных венах.

3. В процессе 5-летнего наблюдения, наиболее выраженные нарушения глобальной и сегментарной ДФЛЖ наблюдаются у больных с клиническими проявлениями полного МС и у больных с АГ, сочетающейся с ожирением.

4. Применение представителей основных современных фармакологических групп гипотензивных препаратов в процессе 2-летнего наблюдения положительно сказывается на показателях продольной сегментарной и глобальной ДФЛЖ у больных АГ, ассоциированной с МС. Препаратами первого выбора, имеющими наилучшее влияние на вышеназванные показатели, являются блокатор ангиотензин II рецепторов — лозартан и антагонист кальция - амлодипин.

ВЫВОДЫ

1. Для изменений в сердце при АГ, ассоциированной с МС, характерно раннее нарушение ДФЛЖ, его ремоделирование в сторону развития концентрической гипертрофии и дилатации ЛП. Данные морфофункциональные изменения миокарда приводят к тому, что на поздних стадиях заболевания может развиваться пароксизмальная мерцательная аритмия и короткие пробежки желудочковой тахикардии. Также для этих больных характерно изменение суточного профиля АД, характеризующегося его недостаточным снижением в ночные часы.

2. У больных с АГ, ассоциированной с МС, выявлено преобладание нарушений продольной глобальной и сегментарной ДФЛЖ над показателями диастолической функции, оценённой по трансмитральному кровотоку и кровотоку в легочных венах. Нарушение продольной сегментарной ДФЛЖ может регистрироваться при нормальных значениях трансмитрального кровотока и потока в легочных венах у всех больных с МС, но более часто у пациентов с ранними стадиями данного заболевания, что позволяет рекомендовать включение этого метода исследования в обязательный диагностический алгоритм для больных с АГ, ассоциированной с МС.

3. Наиболее выраженные нарушения морфофункционального состояния миокарда ЛЖ и, в частности, показателей продольной глобальной и сегментарной ДФЛЖ в процессе 5-летнего наблюдения выявлены у больных с полным МС и у пациентов страдавших АГ на фоне ожирения.

4. Длительная терапия больных АГ, ассоциированной с МС, представителями основных современных фармакологических групп гипотензивных препаратов (лозартаном, амлодипином и индопамидом), достоверно снижает уровни АД, улучшает продольную глобальную и сегментарную функцию ЛЖ. Препаратами первого выбора, эффективно снижающими АД и наиболее благоприятно влияющими на продольную глобальную и сегментарную ДФЛЖ у данного контингента больных, следует считать лозартан и амлодипин.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИ

1. Для своевременной диагностики АГ, ассоциированной с МС, рекомендуется всем больным с впервые выявленной АГ проведение ЭХОКГ, Холтеровского мониторирования ЭКГ, мониторирования АД с целью выявления особенностей его суточных колебаний, комплексного исследования углеводного обмена, исследования липидного и пуринового обменов с целью диагностики наличия составляющих МС.

2. В схему обследования больных АГ и МС целесообразно включить помимо «рутинных» исследований ДФЛЖ, методом оценки трансмитрального кровотока, тканевое допплерографическое исследование, позволяющее выявить ранние нарушения продольной сегментарной ДФЛЖ при нормальных показателях трансмитрального кровотока.

3. Тканевое допплеровское исследование необходимо проводить всем больным с АГ, ассоциированной с МС, независимо от значений трансмитрального кровотока и кровотока в легочных венах.

4. С целью улучшения продольной глобальной и сегментарной ДФЛЖ при длительной терапии АГ, ассоциированной с МС, рационально использовать лозартан и амлодипин, влияющие на обе эти функции, и в меньшей степени - индапамид, влияющий только на продольную глобальную диастолическую функцию.