Клинико-функциональные особенности артериальной гипертензии, ассоциированной с метаболическим синдромом

Гуминиченко, Галина Евгеньевна

Диссертации по медицине → Кардиология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клинико-функциональные особенности артериальной гипертензии, ассоциированной с метаболическим синдромом

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Гуминиченко, Галина Евгеньевна Екатеринбург 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.06

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-функциональные особенности артериальной гипертензии, ассоциированной с метаболическим синдромом

Направахрукописи

Гуминиченко Галина Евгеньевна

Клинико-функциональные особенности артериальной гипертензии, ассоциированной с метаболическим синдромом

Специальность 14.00.06 - Кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Екатеринбург - 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Андреев Аркадий Николаевич Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Оранский Игорь Евгеньевич Доктор медицинских наук, профессор Смоленская Ольга Георгиевна

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего

профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Защита состоится «_» декабря 2004 г. в 10 часов

на заседании диссертационного совета Д 208.102.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» (62028, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО УГМА Минздрава России (620028, г. Екатеринбург, ул. Ключевская, д. 17)

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор

Е.Д. Рождественская

ВВЕДЕНИЕ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Проблема артериальной гипертензии (АГ) в сочетании с метаболическим синдромом (МС) находится в центре внимания современной медицины. Это обусловлено в первую очередь широким распространением данного симптомокомплекса в популяции — до 20 %. (E.S.Ford, 2002). Кроме того, он предшествует возникновению таких болезней как сахарный диабет 2 типа и атеросклероз, являющихся в настоящее время основными причинами ранней инвалидизации, а так же повышающих риск сердечно-сосудистых осложнений и преждевременную смертность в сравнении с общей популяцией (Ю.В. Зимин, 1998; И.Е. Чазова, 2002; L. Grote, J. Mayer, T. Penzel, 1994).

Фрамингемское исследование показало, что систолическое и диастолическое артериальное давление (АД) возрастают с повышением индекса массы тела (ИМТ) (D. Shurtleff, 1974). Сочетание ожирения с АГ увеличивает риск ИБС в 2-3 раза, а мозговых инсультов - в 7 раз. Ожирение является также фактором риска развития сахарного диабета 2 типа. Клинические и эпидемиологические исследования последних лет показали, что гипертрофия миокарда левого желудочка (ГМЛЖ) является не просто адаптивным процессом, а представляет собой самостоятельный, независимый от других фактор риска сердечной, коронарной недостаточности и различных нарушений сердечного ритма (Ю.А. Карпов, 2002; W.S. Aronow, 1998, Pfeffer, 1990). Типам гипертрофии миокарда, тяжести диастолической дисфункции придается большое значение в определении прогноза сердечно-сосудистых осложнений (ССО) (Ю.Н. Беленков, 2002; R.A Nishimura, 1998). Вместе с тем, сообщения, касающиеся развития ГМЛЖ, коронарной недостаточности, особенно в виде безболевой ишемии миокарда (ББИМ), у больных АГ и метаболическим синдромом, крайне малочисленны и стали появляться

лишь в последние годы (НА Беляков, СЮ. Чубриева, 2001). Имеются лишь отдельные исследования, свидетельствующие о том, что ГМЛЖ, диабетическая кардиальная нейропатия являются одними из факторов риска развития нарушений ритма и проводимости (Ф.И. Битакова, Ю. Н. Гришкин, 1999; D. J. Ewing, 1981). Вместе с тем, механизмы, лежащие в основе появления аритмий у больных АГ и МС до конца не изучены.

Выделение метаболического синдрома имеет большое клиническое значение, поскольку это состояние является обратимым. Поэтому многие вопросы, касающиеся диагностики и тактики ведения пациентов с МС, в том числе антигипертензивной терапии, сложны и требуют пересмотра стандартных терапевтических схем. В начале 90-х годов прошлого века была синтезирована новая группа лекарственных препаратов - это блокаторы АТ1-ангиотензиновых рецепторов. С учетом их метаболической нейтральности, AT1-блокаторы показаны для применения у больных АГ в сочетании с МС. В то же время данные по изучению антигипертензивной эффективности, влиянию на ремоделирование левого желудочка, а так же безболевую ишемию миокарда и нарушения ритма сердца, (в частности по теветену), немногочисленны (Ф.И. Битакова, Ю. Н. Гришкин. 2001; Y. Xu, V. Мепоп, В. Jugdutt, 2000)

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Установить характер структурно-функциональных показателей сердца у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с метаболическим синдромом и обосновать возможности терапевтического воздействия на регресс указанной патологии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Выявить клинические и лабораторные закономерности, а так же оценить особенности внутрисердечной гемодинамики и суточного профиля АД у больных в зависимости от выраженности МС.

2. По результатам эхокардиографии (ЭхоКГ) и используя метод холтеровского мониторирования электрокардиографии (ЭКГ) проанализировать особенности морфофункционального состояния левых отделов сердца, оценить частоту появления эпизодов ББИМ и нарушений сердечного ритма у пациентов АГ в зависимости от варианта МС.

3. Оценить влияние длительной терапии теветеном на уровень АД, параметры тканевой инсулинорезистентности, ремоделирование миокарда левого желудочка (ЛЖ).

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ Впервые определены комплексные клинико-инструментальные прогностические критерии, базирующиеся на данных о функциональном состоянии сердечно-сосудистой системы и позволяющие оценить эволюцию специфических изменений по мере прогрессирования артериальной гипертензии и метаболического синдрома. У больных АГ, ассоциированной с метаболическим синдромом доказаны более выраженные изменения циркадного ритма АД, его повышенная вариабельность, увеличение нагрузочных индексов и показателей утренней динамики АД в сравнении с больными изолированной АГ. Изучены взаимоотношения между метаболическими нарушениями у больных АГ и структурно-функциональными изменениями миокарда. Концентрическая гипертрофия левого желудочка и диастолическая дисфункция, относительная коронарная недостаточность и прогностически неблагоприятные нарушения ритма сердца выражены достоверно больше у больных АГ, ассоциированной с МС в сравнении с таковыми нарушениями у больных с изолированной АГ.

Уточнены особенности вариантов ГМЛЖ у больных АГ в сочетании с МС, а так же степени развившейся диастолической дисфункции ЛЖ.

Показано, что длительная терапия теветеном оказывает положительное влияние на течение АГ у больных с метаболическими нарушениями, являясь эффективным способом лечения, снижающим, преимущественно, систолическое АД в дневные и ночные часы, восстанавливающим исходно нарушенный суточной ритм АД и приводящая к достоверному регрессу ГМЛЖ. Изучены метаболические эффекты теветена при длительном приеме, проявляющиеся в снижении гипертриглицеридемии и улучшении показателей углеводного обмена. Впервые было исследовано влияние теветена на безболевую ишемию миокарда и нарушения ритма сердца у больных АГ с МС.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Выраженность структурно-функциональных изменений миокарда у больных АГ, ассоциированной с МС прогрессивно нарастает с повышением инсулинорезистентности (ИР).

2. Нарушения циркадного ритма АД у больных АГ с МС проявляются отсутствием нормального двухфазного ритма с недостаточным снижением АД в ночное время, значительным среднесуточным увеличением нагрузки давлением, повышенной вариабельностью АД и увеличением показателей утренней динамики АД.

3. Структурная перестройка миокарда у больных АГ с метаболическими нарушениями идет по пути наиболее неблагоприятного концентрического гипертрофического ремоделирования миокарда с более высоким индексом массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ), при которой нарушения диастолической функции левого желудочка выражены максимально. У пациентов АГ в сочетании с МС ремоделирование левого желудочка по типу концентрической ГМЛЖ с выраженными нарушениями релаксации предопределяет появление эпизодов ББИМ и увеличивает риск возникновения эктопической желудочковой активности.

4. Применение теветена в дозе 600-900 мг в сутки позволяет эффективно контролировать АД, что оказывает нормализующее влияние на параметры суточного ритма АД с преимущественным действием на систолическое АД. Длительная терапия теветеном приводит к достоверному регрессу ГМЛЖ, улучшая показатели диастолической функции ЛЖ и, тем самым, уменьшает частоту эпизодов ББИМ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Результаты исследования вносят вклад в углубление современных представлений о структурно-функциональных и обменных нарушениях у больных АГ, ассоциированной с МС и их влиянии на течение и прогноз заболевания, что обосновывает необходимость комплексного обследования пациентов для раннего выявления компонентов МС у больных АГ и последующей их коррекции.

Использование методов ультразвуковой диагностики с допплерографией в сочетании с холтеровским мониторированием ЭКГ позволяет объективно оценить изменения структуры и функции миокарда у больных АГ с метаболическими нарушениями, своевременно выявить ББИМ и нарушения ритма сердца, в том числе прогностически неблагоприятные. Результаты суточного мониторирования АД позволяют выделить среди них категорию больных, имеющих неблагоприятные изменения суточного профиля АД не только по абсолютным высоким значениям АД, но и по его изменчивости, степени ночного снижения, длительности нагрузки давлением.

Показаны возможности использования теветена в качестве препарата, значительно улучшающего контроль АД, особенно в утренние и ночные часы, уменьшающего ГМЛЖ и, вторично, ББИМ, оказывающего при этом положительные метаболические эффекты, снижая уровень триглицеридов в сыворотке крови и повышая толерантность к глюкозе.

Комплексное обследование больных АГ, ассоциированной с МС и динамическое наблюдение за ними в процессе лечения с использованием современных методов обследования имеет важное медико-социальное значение ввиду чрезвычайно широкой распространенности данной патологии и тяжести ее осложнений.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ Диагностические стандарты и схема диспансерного наблюдения при АГ, ассоциированной с метаболическим синдромом внедрены в практику работы кардиологического и терапевтического отделений и амбулаторного приема кардиологов, терапевтов и эндокринологов поликлинических отделений №1, №2, №3 и №4 МУ ЦГБ №24, а так же кардиологического отделения МУ ЦГБ №6 г. Екатеринбурга. Результаты проведенных исследований используются при проведении занятий со студентами и интернами лечебно-профилактического факультета УГМА.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ Основные результаты работы были доложены и обсуждены на общебольничной конференции МУ ЦГБ №24 по проблеме артериальной гипертензии ассоциированной с метаболическим синдромом (2004), заседании кафедры внутренних болезней №2 УГМА (2004).

Апробация работы проведена на заседании проблемной комиссии по кардиологии УГМА. По теме диссертации опубликовано 4 работы.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Указатель литературы содержит 272 наименования работ, в том числе 147 отечественных и 125 зарубежных авторов. Результаты исследований представлены в 19 таблицах и иллюстрированы 18 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На первом этапе исследования больные для углубленного обследования и стандартизации протокола были госпитализированы в кардиологическое отделение МУ ЦГБ №24, (главный врач - засл. вр. РФ - М.Г.Фадеев). В дальнейшем, в процессе работы было выполнено кросс-секционное исследование. Всего в исследование отобрано 102 человека. Клиническая характеристика больных представлена в таблице 1.

Таблица 1.

Клиническая характеристика больных на этапе исследования

Клинические показатели Количество больных

Всего, человек 102

Мужчин 60 (59%)

Женщин 42 (41%)

Возраст 48,9 ± 4,5

АГ 2 степени 53 (52%)

АГ 3 степени 49 (48%)

Длительность АГ, лет 7,4 ± 2,8

ХСН I ф.кл. ОТИА 39 (38%)

ХСН II ф.кл. ОТБА 6 (6%)

Факторы риска:

Курение 38 (37%)

Семейный анамнез ранних ССЗ и СД 2 типа 94 (92%)

Мужчины старше 55 лет 10 (10%)

ОХС > 5,6 ммоль/л 64 (63%)

Глюкоза крови > 6,1 ммоль/л 30 (29%)

Абдоминальный тип ожирения 70 (68,4%)

Промежуточный тип 10 (10%)

Гиноидный тип 5 (5%)

Ожирение отсутствует 17 (16,6%)

ИМТкг/м2 30,8 ±1.2

Средний риск ССО 36 (36%)

Высокий риск ССО 66 (64%)

Критерии включения: в исследование отбирались больные с эссенциальной АГ 11-Ш степени тяжести в соответствии с классификацией ВОЗ/МОАГ 1999 г. Из 102 больных АГ 2-3 степени были отобраны больные с признаками метаболического синдрома.

Диагноз метаболического синдрома устанавливался на основании критериев ATP III (Adult Treatment Pannel) 2001 (США) - наличие 3-х любых ниже перечисленных факторов: абдоминальное ожирение (окружность талии: муж> 102см, жен>88см); триглицериды >1,7ммоль/л; ХС-ЛВП (мужчины<1,0ммоль/л, женщины<1,2ммоль/л); АД > 130,85 мм рт.ст.; гликемия >6,1ммоль/л

Для определения степени тяжести МС проводилось исследование базальной гиперинсулинемии, которая диагностировалась при уровне иммунореактивного инсулина (ИРИ) натощак более 12,5мкед/л и критерия Нота - [инсулин натощак (мЕд/мл) х глюкоза натощак (ммоль/л)/22,5], в норме не превышает 2,77.

Критерии исключения из обследования: больные с симптоматическими артериальными гипертензиями, проявлениями ИБС, наличием в анамнезе острых нарушений мозгового кровообращения или с выраженной дисциркуляторной энцефалопатией, нарушениями сердечного ритма в анамнезе, тяжелой сердечной недостаточностью III-IV ф.к. по классификации NYHA, выраженными нарушениями функции печени и почек; лица, получавшие эффективную антигипертензивную и /или гиполипидемическую терапию, а так же имеющие противопоказания к приему блокаторов АТ1-ангитензиновых рецепторов.

На первом этапе исследования для оценки выраженности МС больные были разделены на 3 группы: в I группу (группу сравнения) вошли 28 человек с изолированной АГ; II группу составили 29 человек с АГ и 2 и более другими критериями МС без повышения уровня базального иммунореактивного инсулина в плазме крови (неполный МС), III группу составили 45 человек с АГ и 2 и более другими критериями МС с повышенным уровнем базального иммунореактивного инсулина в плазме крови (полный МС).

Учитывая, что при проведенном обследовании у всех больных был выявлен средний и высокий уровень риска сердечно-сосудистых осложнений, всем больным было показано проведение антигипертензивной терапии.

В течение первых 2 недель наблюдения, для оценки естественного течения заболевания, мы воздерживались от назначения постоянной гипотензивной терапии; больным был рекомендован прием нифедипина короткого действия для купирования значительных подъемов АД.

На втором этапе исследования для оценки антигипертензивной эффективности и влияния на клинические и функциональные показатели был назначен эпросартан (теветен "Solvay Pharma").

В исследование методом случайной выборки были включены 20 больных (из них 13 мужчин и 7 женщин) с артериальной гипертензией II степени и полным метаболическим синдромом в возрасте от 31 до 58 лет, средний возраст 47±3,6 года. Лица, вошедшие в исследование, относились к группам среднего риска - 8 человек (40%), высокого -12 человек (60%). Длительность АГ колебалась от 1 до 20 лет, в среднем 5±2,2 года.

Теветен назначался в дозе 600 мг в сутки. При недостаточном гипотензивном эффекте через 4 недели дозу препарата увеличивали до 900 мг в сутки. Всем пациентам, включенным во второй этап исследования, через 24 недели контролируемой монотерапии обследование было проведено повторно.

Методы обследования включали: 1. Исследование липидного спектра плазмы крови энзимо-калориметрическим методом и расчетом содержания холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛПНП) по формуле W. Friedwald (1972): ОХС—ХС-ЛВП—0,45хТГ, и индекса атерогенности по формуле: ОХС-ХС-ЛПВП/ХС-ЛПВП.

2. Определение показателей глюкозы крови глюкозо-оксидантным методом натощак и через 120 минут после приема 75г. глюкозы.

3. Определение уровня мочевой кислоты калориметрически-ферментативным методом.

4. Содержание базального иммунореактивного инсулина крови определяли иммунохемилюминисцентным методом.

5.Суточное мониторирование АД и ЭКГ проводилось на системе «Кардиотехника-4000 АД».

6. Эхокардиография проводилась на аппарате А1ока-140088Б в двухмерном и М-модальном режимах. Оценку диастолической функции ЛЖ проводили в режиме импульсной допплерЭхоКГ.

Методы статистического анализа Оценка результатов исследования проводилась между первой и второй группой (Р1-2) и первой и третьей группа^и^етодами вариационной статистики, включая корреляционный анализ (коэффициент корреляции Спирмана). При статистическом анализе применяли методы вычисления средних и стандартных отклонений а так же средней величины и

ее стандартной ошибки Для количественных признаков проведена

оценка нормальности распределения по критериям Шапиро — Уилка и Колмогорова — Смирнова. Для сравнения двух групп использовался ранговый критерий Манна — Уитни. Результаты сравнений считались статистически значимыми при уровне значимости р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ При проведении исследования мы постарались оценить ассоциации различной степени ИР с теми или иными компонентами МС, являющимися факторами риска ИБС. Результаты исследования показали, что у больных при нарастании инсулинорезистентности происходит достоверный рост среднесуточного САД. Соответственно, у больных с гиперинсулинемией АГ протекает с большей степенью тяжести, Полученные результаты

говорят о важности уменьшения ИР для адекватного контроля АД. При нарастании ИР отмечается так же увеличение количества больных с ожирением, преимущественно абдоминального типа. Отягощенный анамнез по сахарному диабету и раннему развитию ССЗ, как и курение встречались достоверно чаще у больных с повышенным уровнем ИРИ, что видно из таблицы 2.

Таблица 2.

Клинико-демографическая характеристика больных (м±8)

Показатели Группы Р|-2 Р.-з

I п=28 II п=29 III п=45

м=16ж=12 М=15 ж=14 м=29ж=16

Возраст, лет: 48,5±4,2 49,5±4,7 48,3±4,6 0,91 0,58

Длительность АГ, лет 6,3±2,3 8,6±2,9 7,36±3,2 0,16 0,07

САД ср. сут. мм рт.ст. 136,5±2,5 137,2±2,3 148,6±4,2 0,36 0,05

ДАД ср. сут. мм рт.ст. 93,3±1,8 92,1±1,9 92,0±1,4 0,08 0,07

АГ II степени, чел. 16 15 10 0,79 0,34

АГ III степени, чел. 12 14 35 0,21 0,41

Абдоминальный тип, чел. И 19 40 0,64 0,02

Промежуточный тип, чел. 2 3 5 0,99 0,71

Гиноидный тип, чел. 1 4 - 0,48 -

Отсутствует, чел. 14 3 - 0,02 -

Курение, чел. 6 9 23 0,59 0,01

Анамнез ранних ССЗ, чел. 12 19 34 0,64 0,007

Нарушения углеводного и липидного обменов способствуют раннему развитию атеросклероза. В нашей работе при сравнительном анализе показано, что у больных во второй группе при отсутствии базальной гиперинсулинемии уже определяются скрытые нарушения углеводного обмена, что выявляется при проведении теста толерантности к глюкозе. Усиление ИР сопровождалось достоверным повышением уровня ОХС, ХС-ЛПНП и особенно ТГ как у больных без гиперинсулинемии, так и

особенно в группе больных с повышенным уровнем ИРИ. Таким образом, у больных АГ, ассоциированной с МС, при нарастании ИРИ отмечается рост атерогенного потенциала с преобладанием ИБ и IV типов дислипидемии, что представлено в таблице 3.

Таблица 3.

Показатели углеводного и липидного обменов в сравниваемых группах

(М±5)

Показатели I группа N=28 II группа п=29 III группа п=45 Pl-2 Pi-э

ИРИ, м кЕд/мл 6,ИЗ,2 8,0±2,7 21,8±4,4 0,03 <0,0001

Индекс НОМА 1,34±0,1 1,82±0,1 6,01±0,2 0,005 <0,0001

Глюкоза, моль/л 4,8±0,3 4,98±0,3 6,28±0,2 0,11 <0,0001

ГТТ, ммоль/л 6,6±0,9 7,9±0,4 11,21 ±0,5 0,03 <0,0001

ОХС, моль/л 5,1±0,7 5,91±0,8 5,96±0,6 0,01 0,004

ХС-ЛПНП, ммоль/л 3,1±0,8 3,64±0,9 3,94±0,6 0,07 0,02

ХС-ЛПВП, ммоль/л 1,4±0,3 1,4±0,2 1,09±0,3 0.15 0,04

ГГ, моль/л 1,1±0,6 2,57±0,5 3,7±0,4 <0,0001 <0,0001

Индекс атероген. 2,7±0,7 3,5±0,9 4,3±0,5 0,03 <0,0001

Важность оценки риска ССО подтверждена многочисленными исследованиями. Во всех группах при обследовании был выявлен средний и высокий риск ССО. В то же время в группе больных с гиперинсулинемией, которая является независимым предиктором ССО (P.W. Wilson, W.B. Kannell, 1999), высокий риск встречался чаще с высокой достоверностью различий (р<0,0001). Таким образом, с нарастанием ИР происходит усиление тяжести отдельных компонентов МС, что приводит к возрастанию риска ССО.

ГМЛЖ и его ремоделирование являются наиболее характерным поражением сердца при АГ, и их наличие оказывает существенное влияние на характер течения и прогноз заболевания (Ю.В. Зимин, 1999; D. Levy, R.J. Garrison, 1990). Сосуществование различных повреждающих факторов

при МС и АГ сильнее влияет на структуру и функцию Л Ж, чем каждое из этих состояний в отдельности В результате проведенного исследования во всех группах у больных АГ, в том числе с ИР, преобладал концентрический тип гипертрофии ЛЖ с увеличением ИММЛЖ (рисунок 1 и таблица 4).

Рис. 1. Типы ремоделирования сердца в изучаемых группах

Таблица4

Сравнение ИММЛЖ в группах (М±5)

Возможно, это связано с тем, что в исследование изначально были отобраны больные с достаточно тяжелым течением АГ и АГ в сочетании с МС. В тоже время, КГЛЖ в группе с повышенным уровнем ИРИ была выявлена у пациентов более молодого возраста, а ИММЛЖ у них был достоверно выше. Таким образом, в группе больных АГ и полным МС был диагностирован прогностически наиболее неблагоприятный вариант ремоделирования ЛЖ (G De Simone, R В Devereux, 1996).

Диастолическая дисфункция является одним из первых проявлений ремоделирования сердца При проведении обследования во всех случаях

отмечен "классический" тип ДД ЛЖ с нарушенной релаксацией. Нарушения диастолического расслабления были максимально выражены у больных в 3 группе с высокой достоверностью различий, что видно из таблицы 5.

Таблица 5.

Сравнение диастолической функции левого желудочка в группах (М±5)

Активное применение СМАД открыло широкие перспективы в плане выделения среди лиц АГ категории больных, имеющих неблагоприятные изменения суточного профиля АД. Как и следовало ожидать, повышенная ИР негативно сказывается на течении АГ. У больных с гиперинсулинемией отмечено недостаточное снижение АД в ночные часы (таблица 6).

Таблица 6.

Распределение больных по типам суточных кривых

Типы кривых I группа 2 группа 3 группа P.-2 Pl-3

n=26 n=26 n=40

Dipper 14 13 10 0,99 0,02

Non- dipper 5 6 18 0,99 0,04

Over- dipper 2 - 1 - 0,56

Night-peaker - - 2 - -

Достоверное преобладание нон-дипперов и появление найт-пикеров в группе больных с гиперинсулинемией дает возможность предполагать, что диспропорциональность суточного ритма может быть дополнительным фактором риска ССО у этой категории больных (Ж.Д. Кобалава, Ю.В. Котовская, 1999). Результаты нашего исследования так же показывают, что в группе больных с МС отмечается достоверный рост таких показателей как САД день и ночь, индекс времени САД и ДАД и всех

показателей вариабельности АД в сравнении с группой с изолированной АГ, что говорит об особенно неблагоприятном течении АГ в этой группе.

При проведении холтеровского ЭКГ-мониторирования эпизоды безболевой депрессии сегмента ST встречались во всех группах. В то же время, ББИМ как по количеству эпизодов, так и по средней глубине и суммарной продолжительности депрессии сегмента ST достоверно чаще встречается во 2 и 3 группах (р<0,0001). Средний возраст больных в группе АГ и полным МС был достоверно меньше в сравнении с первыми двумя группами (р<0,0001). Результаты представлены в таблице 7.

Таблица 7.

Показатели изменений сегмента ST при безболевой ишемии миокарда

(М±8)

Характеристики ББИМ 1 группа п=26 2 группа п=24 3 группа п=39 Р|-2 Р.-з

Кол-во человек 2 2 7 0,99 0,29

кол-во эпизодов, абс.ч. 5.8±0,8 7,6±0,9 12,2±1,6 <0,0001 <0,0001

Средняя глубина смещения БТ, мм 1,7±0,1 1,9±0,1 2,3±0,12 <0,0001 <0,0001

Суммарная продолжительность, мин 38,4±0,4 35,2±0,6 82,4±11,9 <0,0001 <0,0001

Средний возраст (лет) 55±0,8 55±0,4 48,6±5,9 0,99 <0,0001

Во всех группах у больных с немой ишемией миокарда был выявлен концентрический тип гипертрофии левого желудочка, и присутствовала диастолическая дисфункция левого желудочка, т.е. отмечалось сочетание прогностически неблагоприятных факторов. Следует отметить так же, что все больные с безболевой ишемией миокарда имели измененный суточный индекс.

Поражение сердца у больных артериальной гипертензией ассоциированной с метаболическим синдромом часто сопровождается скрытыми нарушениями сердечного ритма. Анализируя полученные

результаты, мы отметили, что суправентрикулярная экстрасистолия, а так же желудочковая экстрасистолия I и II класса по Lown встречались во всех группах, хотя достоверных различий по данным параметрам не получено Экстрасистолы высоких градаций III и IV класса, а так же короткие пароксизмы фибрилляции предсердий были зарегистрированы в группе больных только с гиперинсулинемией.

Таким образом, у больных с инсулинорезистентностью выявлен целый комплекс структурных и функциональных нарушений в работе сердечнососудистой системы, который значительно ухудшает прогноз течения заболевания в этой группе больных и требует детального изучения и разработки комплексных диагностических методов

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ, МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ И ВЛИЯНИЕ НА СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ

МИОКАРДА БЛОКАТОРА РЕЦЕПТОРОВ АНГИОТЕНЗИНА II ^ II) - ЭПРОСАРТАНА

Блокаторы рецепторов AT II являются перспективной группой препаратов для лечения больных АГ в сочетании с МС Терапия эпросартаном через 24 недели лечения оказалась эффективной. Был получен отличный и хороший эффект у всех больных, те АД достигло целевого уровня или произошло снижение не менее 10% (рис 2) Рис 2 Эффективность терапии теветеном

[□Отличным эффект □ Хорошим эффект ■Неудовлетворительный эффек^|

Результаты СМАД показали, что в процессе лечения теветеном в течение 24 недель произошло высоко достоверное (р<0,0001) улучшение всех показателей СМАД. Мы получили так же улучшение суточного профиля САД у больных с артериальной гипертензией и полным метаболическим синдромом, что представлено в таблице 8.

Таблица 8.

Изменение суточного профиля у больных АГ и полным МС на фоне терапии теветеном в течение 24 недель

Типы суточных кривых__До тер алии__После терапии__Р

Dipper, чел.__8__15__0,04

Non-dipper, чел__П__5__0,11

Over-dipper,чел. 1 - 0,99

Влияние теветена на метаболические параметры через 24 недели терапии представлено в таблице 9.

Таблица 9.

Метаболические эффекты теветена у больных АГ с метаболическим

синдромом (М±м п=20)

Показатели Исходно Через 24 нед Р

ИРИ, м кЕд/мл 19,82±3,7 19,12±3,8 0,41

Индекс НОМА 5,81±0,4 5,76±0,3 0,53

Глюкоза, ммоль/л 6,1±0,3 6,2±0,3 0,14

Глюкозо-толерантный тест 10,54±0,85 9,92±1Д 0,006

ОХС, ммоль/л 5,32±0,3 5,36±0,4 0,61

ХС-ЛПНП, ммоль/л 3,11±0,6 3,12±0,5 0,94

ХС-ЛПВП, ммоль/л 1,09±0,2 1,12±0,3 0,6

ТГ, ммоль/л 2,48±0,3 2,33±0,3 0,03

Индекс атерогенности 4,2±0,4 4,06±0,2 0,05

При анализе полученных данных мы видим, что через 24 недели терапии теветеном не было выявлено достоверных изменений в уровне показателем иммунореактивного инсулина, липидов и глюкозы крови, В то же время, мы получили достоверные различия по изменению уровня

триглицеридов в плазме крови, а так же повышение толерантности к глюкозе и снижение индекса атерогенности, что говорит о положительных метаболических эффектах теветена в данной группе больных.

В настоящее время каждый антигипертензивный препарат оценивается не только по его прямому действию, но и по способности приводить к регрессии развившихся патологических изменений в органах-мишенях, что имеет прогностическое значение.

Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что терапия теветеном в течение 24 недель в большинстве случаев оказывает благоприятное действие на внутрисердечную гемодинамику. За это время произошло значимое уменьшение ГМЛЖ, при этом ИММЛЖ достоверно снизился, что свидетельствует о возможности профилактики сердечнососудистых осложнений при лечении гипертонии в сочетании с МС (таблица 10).

Таблица 10.

Изменение параметров внутрисердечной гемодинамики под влиянием терапии теветеном у больных АГ II степени и полным МС (М±м п=20)

Так же отмечено положительное ремоделирующее действие теветена на исходно нарушенную диастолическую функцию. Это позволяет рекомендовать теветен пациентам АГ, ассоциированной с МС при наличии ГМЛЖ и диастолической дисфункции.

Коронарная недостаточность и нарушения ритма сердца являются наиболее серьезными осложнениями ГМЛЖ у больных АГ и МС. Результаты исследования показывают, что эпросартан является эффективным средством лечения АГ ассоциированной с МС (таблица 11).

Таблица 11.

Динамика эпизодов ББИМ через 24 недели терапии теветеном (М±м П=19)

Характеристики ББИМ До терапии После терапии Р

Кол-во больных 3 1 0,6

Общее кол-во эпизодов, абс. Час 2,13±0,12 1,7±0,14 <0,0001

Глубина смещения БТ, мм 2,1±0,09 1,5±0,06 <0,0001

Суммарная продолжительность, мин 39,б±0,11 22,4± 1,03 <0,0001

Снижение АД, уменьшение ГМЛЖ и положительный ремоделирующий эффект теветена приводят к уменьшению признаков относительной коронарной недостаточности со статистической достоверностью. Достоверных результатов по оценке нарушений ритма сердца получено не было.

ВЫВОДЫ

1. Присоединение компонентов МС у больных артериальной гипертензией утяжеляет течение заболевания, АГ в этом случае протекает с большей степенью тяжести, III степень АГ в этой группе встречается достоверно чаще. Инсулинорезистентность играет роль связующего звена между такими факторами риска как абдоминальный тип ожирения, дислипидемия, артериальная гипертензия, нарушение толерантности к глюкозе. Сочетание компонентов МС с АГ повышает риск сердечнососудистых осложнений.

2. У больных АГ в сочетании с МС изменения суточного профиля АД тесно связаны со степенью выраженности МС и ГМЛЖ. Нарушения циркадного ритма АД у этих больных проявляются отсутствием нормального двухфазного ритма с недостаточным снижением АД в ночное время и повышенной вариабельностью АД со значительным среднесуточным увеличением нагрузки давлением.

3. У больных АГ, ассоциированной с МС, морфологические изменения сердца развиваются преимущественно по наиболее неблагоприятному

варианту - концентрической гипертрофии миокарда с более высоким ИММЛЖ и более выраженными нарушениями диастолической функции левого желудочка,

4. Пациенты АГ и полным МС имеют большую потенциальную возможность развития относительной коронарной недостаточности, протекающей в виде безболевой ишемии миокарда и скрытых нарушений сердечного ритма, патофизиологической основой которых являются выраженные морфофункциональные изменения состояния левого желудочка, такие как гипертрофия миокарда и снижение его релаксационных свойств.

5. Блокатор рецепторов AT II теветен в дозе 600-900 мг в сутки при однократном приеме является эффективным антигипертензивным средством, снижающим преимущественно систолическое АД в дневные и ночные часы и восстанавливающим исходно нарушенный суточной ритм АД. Терапия в течение 24 недель этим препаратом приводит к достоверному регрессу ГМЛЖ и уменьшению относительной коронарной недостаточности, наряду с положительными изменениями в липидном спектре плазмы крови, проявляющимися в снижении гипертриглицеридемии и улучшении показателей углеводного обмена.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Схема обследования больных на стадии доклинических проявлений МС должна включать:

• выявление наследственной предрасположенности к ожирению, СД, ИБС, АГ

• социальный анамнез (особенности образа жизни, пищевые привычки)

• антропометрические измерения (рост, вес, ИМТ, ОТ, ОБ, ОТ/ОБ)

• мониторинг артериального давления, ЭКГ-исследование

• определение биохимических показателей уровня общего холестерина,

липидного спектра плазмы, типа дислипидемии

• определение глюкозы крови натощак, базального иммунореактивного инсулина, по показаниям — проведение глюкозо-толерантного теста. 2. Наиболее удобными диагностическими критериями метаболического синдрома в практической деятельности являются рекомендации АТР III 2001 (США).

3. Всем больным с артериальной гипертензией и метаболическим синдромом целесообразно проводить ЭхоКГ исследование с определением ИММЛЖ, типа гипертрофии ЛЖ, его систолической и диастолической функции.

4. При наличии у пациентов аритмического анамнеза, а так же учитывая, что безболевая ишемия миокарда и скрытые нарушения сердечного ритма часто являются предикторами инсулинорезистентности и значительно ухудшают прогноз течения заболевания, всем больным АГ в сочетании с МС показано проведение холтеровского ЭКГ-мониторирования.

СМАД позволяет объективно оценить степень повышения АД. Только по результатам СМАД можно оценить степень ночного снижения АД и его вариабельность, которые часто изменены у больных АГ и МС.

5. В качестве эффективного антигипертензивного препарата, обладающего метаболической нейтральностью и способного оказывать положительное ремоделирующее действие на левый желудочек при длительном приеме (24 недели и более), может быть использован теветен в дозе 600-900 мг в сутки, который косвенно способен уменьшать гипертрофию левого желудочка и частоту эпизодов безболевой ишемии миокарда.

Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Гуминиченко Г.Е. Обоснованность применения ингибиторов АПФ у больных артериальной гипертензией с метаболическим синдромом / Г. Е.

24 №23 1 1 В

Гуминиченко, Л. П. Ходыкина // Совершенствование диагностических и лечебных технологий в условиях центральной городской больницы №6: Сб. работ, посвященный 25-летию объединения, под редакцией профессора А.Н.Андреева. - Екатеринбург, 2001.- С. 38-40.

2. Гуминиченко Г.Е. Влияние терапии эпросартаном мезилат (теветен) на гипертрофию левого желудочка у больных с метаболическим вариантом гипертонической болезни / Г.Е. Гуминиченко // Здравоохранение Урала. — 2002.-№11 (17).-С. 25-26.

3. Гуминиченко Г.Е. Безболевая ишемия миокарда по данным холтеровского ЭКГ мониторирования у больных АГ с инсулинорезистентностью / Г.Е.Гуминиченко, М.С.Ибрагимов // Вопросы медицинской и социальной помощи участникам войн, вооруженных конфликтов, лицам пожилого и старческого возраста: Материалы всероссийского совещания по вопросам реабилитации участников вооруженных конфликтов, контртеррористических операций. — Екатеринбург, 2003. - С. 220-221.

4. Гуминиченко Г.Е. Артериальная гипертония у больных с метаболическим синдромом: степень выраженности и взаимосвязь с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний/ Г.Е.Гуминиченко,

A.Н.Андреев// Здравоохранение Урала. — 2003.-№10. - С. 6-8.

5. Андреев А.Н. Метаболический синдром: особенности течения артериальной гипертензии и структурно-функциональных показателей сердца и липидного обмена / А.Н.Андреев, Г.Е.Гуминиченко,

B.Н.Мещанинов // Госпитальный вестник. - 2005.- №1. - (принято к печати).

Подписано к печати 19.11.2004. Формат 60x84 1/16. Бумага для множительных аппаратов. Печать офсетная. Объём 1,0 усл. печ. л. Тираж 100 экз. Заказ № 1961. Издательский дом УрГСХА, г. Екатеринбург, ул. К. Либкнехта, 42 Отпечатано в ООО «ИРА УТК», 620219, г. Екатеринбург, ул. К. Либкнехта,42

Оглавление диссертации Гуминиченко, Галина Евгеньевна :: 2004 :: Екатеринбург

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ПРИНЯТЫХ В НАСТОЯЩЕЙ ДИССЕРТАЦИИ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Понятие о метаболическом синдроме в современном аспекте

1.2. Патогенез артериальной гипертензии при метаболическом синдроме

1.3. Структурно-функциональные изменения миокарда левого желудочка у больных артериальной гипертензией в сочетании с метаболическим синдромом

1.4. Особенности суточного профиля артериального давления у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с метаболическим синдромом

1.5. Ишемические изменения в миокарде и нарушения сердечного ритма у больных артериальной гипертензией и метаболическими нарушениями

1.6. Блокаторы ATi-ангиотензиновых рецепторов в лечении артериальной гипертензии у больных с метаболическим синдромом

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика клинического материала

2.2. Лабораторно-инструментальные методики, используемые в работе

2.3. Методы статистического анализа

ГЛАВА III. КЛИНИКО - ЛАБОРАТОРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ, АССОЦИИРОВАННОЙ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ 49 3.1. Клинические особенности течения артериальной гипертензии у больных с метаболическим синдромом

3.2. Оценка состояния инсулинового обмена у больных АГ, ассоциированной с метаболическим синдромом

3.3. Влияние уровня мочевой кислоты на течение метаболического синдрома у больных с артериальной гипертензией

3.4. Оценка риска развития сердечно-сосудистых заболеваний

ГЛАВА IV. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У БОЛЬНЫХ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

ПО ДАННЫМ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ

4.1. Особенности эхокардиографической картины у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с метаболическим синдромом

4.2. Особенности диастолической функции левого желудочка у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с метаболическим синдромом

4.3. Результаты суточного мониторирования артериального давления у больных артериальной гипертензией в сочетании с метаболическим синдромом

4.4. Безболевая ишемия миокарда и нарушения сердечного ритма у больных артериальной гипертензией в сочетании с метаболическим синдромом по данным суточного холтеровского мониторирования ЭКГ

ГЛАВА V. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ, МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ И ВЛИЯНИЕ НА СТРУКТУРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ МИОКАРДА БЛОКАТОРА РЕЦЕПТОРОВ АНГИОТЕНЗИНАII - ЭПРОСАРТАНА

5.1. Оценка антигипертензивной эффективности эпросартана (теветена) на коррекцию артериального давления у больных с метаболическим синдромом

5.2. Метаболические эффекты теветена у больных артериальной гипертензией в сочетании с метаболическим синдромом

5.3. Оценка влияния терапии теветеном на структурно-функциональное состояние и диастолическую функцию левого желудочка

5.4. Оценка влияния теветена на ББИМ и нарушения ритма сердца

Введение диссертации по теме "Кардиология", Гуминиченко, Галина Евгеньевна, автореферат

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Проблема артериальной гипертензии в сочетании с метаболическим синдромом находится в центре внимания современной медицины. Это обусловлено в первую очередь широким распространением данного симптомокомплекса в популяции - до 20 %. [180]. Кроме того, он предшествует возникновению таких болезней как сахарный диабет 2 типа и атеросклероз, являющихся в настоящее время основными причинами ранней инвалидизации, а так же повышающих риск развития сердечно-сосудистых осложнений и преждевременную смертность в сравнении с общей популяцией [53,131,189].

Фрамингемское исследование показало, что систолическое и диастолическое АД возрастают с повышением индекса массы тела [243]. На каждые лишние 4,5 кг САД повышается на 4,4 мм рт. ст. у мужчин и на 4,2 мм рт. ст. у женщин. Сочетание ожирения с АГ увеличивает риск ИБС в 2-3 раза, а мозговых инсультов - в 7 раз. Ожирение является также фактором риска развития сахарного диабета 2 типа. Существует точка зрения, что АГ при длительном течении приводит к развитию инсулинорезистентности и сахарному диабету, а присоединение последнего приводит к прогрессированию АГ и еще значительнее повышает риск развития сердечно-сосудистых осложнений [91].

Среди многих факторов, определяющих риск развития сердечно-сосудистых осложнений, следует назвать появление гипертрофии миокарда левого желудочка. Типам гипертрофии миокарда, тяжести диастолической дисфункции придается большое значение в определении течения и прогноза заболевания [2,16,111,206,224]. Клинические и эпидемиологические исследования последних лет показали, что ГМЛЖ является не просто адаптивным процессом, а представляет собой самостоятельный, независимый от других важный фактор риска сердечно-сосудистых осложнений [99,104,122„229,238], и, прежде всего, одним из факторов риска сердечной, коронарной недостаточности и различных нарушений сердечного ритма

60,72,80,146,229,258]. Вместе с тем, сообщения, касающиеся развития ГМЛЖ, коронарной недостаточности, особенно в виде безболевой ишемии, у больных с АГ и метаболическим синдромом, крайне малочисленны и стали появляться лишь в последние годы [17,74]. По данным разных авторов [72,222] среди больных ГБ частота выявления эпизодов безболевой ишемии миокарда составляет 16-75 %.

Одной из актуальных проблем в кардиологии остается своевременный прогноз электрической нестабильности миокарда, являющийся ключевым при анализе аритмогенных механизмов внезапной смерти, прогнозировании развития потенциально опасных и угрожающих жизни аритмий. Имеются лишь отдельные исследования, свидетельствующие о том, что ГМЛЖ, диабетическая кардиальная нейропатия являются одними из факторов риска развития нарушений ритма и проводимости [18,146,176]. Вместе с тем, механизмы, лежащие в основе появления аритмий у больных с АГ и МС до конца не изучены. Данные о частоте опасных для жизни аритмий у больных с АГ и МС требуют уточнения.

Выделение метаболического синдрома имеет большое клиническое значение, поскольку это состояние является обратимым, то есть при соответствующем лечении можно добиться исчезновения или, по крайней мере, уменьшения выраженности основных его проявлений. Поэтому многие вопросы, касающиеся диагностики и тактики ведения пациентов с МС, в том числе антигипертензивной терапии, сложны и требуют пересмотра стандартных терапевтических схем [131,139,237].

В начале 90-х годов прошлого века была синтезирована новая группа лекарственных препаратов - это блокаторы ATl-ангиотензиновых рецепторов, изучению кардиопротективного действия которых отводится большое место в мировой медицине. Как и в случае с ИАПФ, обратное развитие ГМЛЖ при лечении ATl-блокаторами обусловлено не только снижением системного АД, но и их прямым антипролиферативным действием на кардиомиоциты и фибробласты миокарда [114]. В единичных исследованиях показано так же, что они могут ослаблять ишемически-реперфузионное повреждение миокарда [114,184,268]. С учетом их метаболической нейтральности, АТ1-блокаторы показаны для применения у больных с АГ в сочетании с МС. В то же время работы по изучению антигипертензивной эффективности, влиянию на ремоделирование левого желудочка, а так же безболевую ишемию миокарда и нарушения ритма сердца, (в частности по теветену), представлены недостаточно.

Таким образом, изучение этих вопросов имеет несомненный научный и практический интерес, так как позволяет разработать рекомендации, направленные на повышение качества обследования пациентов с АГ ассоциированной с МС, усовершенствовать методики диагностики, лечения и динамического наблюдения с целью предупреждения развития осложнений, которые часто приводят к инвалидизации и смертности больных с данной патологией.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Установить характер структурно-функциональных показателей сердца у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с метаболическим синдромом и обосновать возможности терапевтического воздействия на регресс указанной патологии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Выявить клинические и лабораторные закономерности, а так же оценить особенности внутрисердечной гемодинамики и суточного профиля АД у больных в зависимости от выраженности МС.

2. По результатам эхокардиографии и используя метод холтеровского мониторирования электрокардиографии проанализировать особенности морфофункционального состояния левых отделов сердца, оценить частоту появления эпизодов ББИМ и нарушений сердечного ритма у пациентов АГ в зависимости от варианта МС.

3. Оценить влияние длительной терапии теветеном на уровень АД, параметры тканевой инсулинорезистентности, ремоделирование миокарда левого желудочка.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Впервые определены комплексные клинико-инструментальные прогностические критерии, базирующиеся на данных о функциональном состоянии сердечно-сосудистой системы и позволяющие оценить эволюцию специфических изменений по мере прогрессировать артериальной гипертензии и метаболического синдрома. У больных АГ, ассоциированной с метаболическим синдромом доказаны более выраженные изменения циркадного ритма АД, его повышенная вариабельность, увеличение нагрузочных индексов и показателей утренней динамики АД в сравнении с больными изолированной АГ. Изучены взаимоотношения между метаболическими нарушениями у больных АГ и структурно-функциональными изменениями миокарда. Концентрическая гипертрофия левого желудочка и диастолическая дисфункция, относительная коронарная недостаточность и прогностически неблагоприятные нарушения ритма сердца выражены достоверно больше у больных АГ, ассоциированной с МС в сравнении с таковыми нарушениями у больных с изолированной АГ.

Уточнены особенности вариантов ГМЛЖ у больных АГ в сочетании с МС, а так же степени развившейся диастолической дисфункции JDK.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ

Использование методов ультразвуковой диагностики с допплерографией в сочетании с холтеровским мониторированием ЭКГ позволяет объективно оценить изменения структуры и функции миокарда у больных АГ с метаболическими нарушениями, своевременно выявить безболевую ишемию миокарда и нарушения ритма сердца, в том числе прогностически неблагоприятные, а так же по результатам суточного мониторирования АД выделить среди них категорию больных, имеющих неблагоприятные изменения суточного профиля АД не только по абсолютным высоким значениям АД, но и по его изменчивости, степени ночного снижения, длительности нагрузки давлением.

Показаны возможности использования теветена в качестве препарата, значительно улучшающего контроль АД, особенно в утренние и ночные часы, уменьшающего ГМЛЖ и, вторично, ББИМ и дисритмии, оказывающего при этом положительные метаболические эффекты, снижая уровень триглицеридов в сыворотке крови и повышая толерантность к глюкозе.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Диагностические стандарты и схема диспансерного наблюдения при АГ, ассоциированной с метаболическим синдромом внедрены в практику работы кардиологического и терапевтического отделений и амбулаторного приема кардиологов, терапевтов и эндокринологов поликлинических отделений №1, №2, №3 и №4 МУ ЦГБ №24, а так же кардиологического отделения МУ ЦГБ №6 г. Екатеринбурга. Результаты проведенных исследований используются при проведении занятий со студентами и интернами лечебно-профилактического факультета УГМА.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные результаты работы были доложены и обсуждены на общебольничной конференции МУ ЦГБ №24 по проблеме артериальной гипертензии ассоциированной с метаболическим синдромом (2004), заседании кафедры внутренних болезней №2 УГМА (2004).

Апробация работы проведена на заседании проблемной комиссии по кардиологии УГМА 28/10/2004г.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Выраженность структурно-функциональных изменений миокарда у больных АГ, ассоциированной с МС прогрессивно нарастает с повышением инсулинорезистентности.

2. Нарушения циркадного ритма АД у больных с МС проявляются отсутствием нормального двухфазного ритма с недостаточным снижением АД в ночное время, значительным среднесуточным увеличением нагрузки давлением, повышенной вариабельностью АД и увеличением показателей утренней динамики АД.

3. Структурная перестройка миокарда у больных АГ с метаболическими нарушениями идет по пути наиболее неблагоприятного концентрического гипертрофического ремоделирования миокарда с более высоким ИММЛЖ, при которой нарушения диастолической функции левого желудочка выражены максимально. У пациентов АГ в сочетании с МС ремоделирование левого желудочка по типу концентрической гипертрофии левого желудочка с выраженными нарушениями релаксации предопределяет появление эпизодов ББИМ и увеличивает риск возникновения эктопической желудочковой активности.

4. Применение теветена в дозе 600-900 мг в сутки позволяет эффективно контролировать АД, что оказывает нормализующее влияние на параметры суточного ритма АД с преимущественным действием на САД. Длительная терапия теветеном приводит к достоверному регрессу ГМЛЖ, улучшая показатели диастолической функции ЛЖ и, тем самым, уменьшает частоту эпизодов ББИМ.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 4 работы.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Указатель литературы содержит 272 наименования работ, в том числе 147 отечественных и 125 зарубежных авторов. Результаты исследований представлены в 19 таблицах и иллюстрированы 18 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-функциональные особенности артериальной гипертензии, ассоциированной с метаболическим синдромом"

1 18 ВЫВОДЫ

3. У больных АГ, ассоциированной с МС, морфологические изменения сердца развиваются преимущественно по наиболее неблагоприятному варианту -концентрической гипертрофии миокарда с более высоким ИММЛЖ и более выраженными нарушениями диастолической функции левого желудочка,

5. Блокатор рецепторов AT II теветен в дозе 600-900 мг в сутки при однократном приеме является эффективным антигипертензивным средством, снижающим преимущественно систолическое АД в дневные и ночные часы и восстанавливающим исходно нарушенный суточной ритм АД. Терапия в течение 24 недель этим препаратом приводит к достоверному регрессу ГМЛЖ и уменьшению относительной коронарной недостаточности и нарушений ритма сердца, наряду с положительными изменениями в липидном спектре плазмы крови, проявляющимися в снижении гипертриглицеридемии и улучшении показателей углеводного обмена.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Схема обследования больных на стадии доклинических проявлений

МС должна включать:

• выявление наследственной предрасположенности к ожирению, СД, ИБС, АГ

• социальный анамнез (особенности образа жизни, пищевые привычки)

• антропометрические измерения (рост, вес, ИМТ, ОТ, ОБ, ОТ/ОБ)

• мониторинг артериального давления, ЭКГ-исследование

• определение биохимических показателей уровня общего холестерина, липидного спектра плазмы, типа дислипидемии

• определение глюкозы крови натощак, базального иммунореактивного инсулина, по показаниям - проведение глюкозо-толерантного теста.

2. Наиболее удобными диагностическими критериями метаболического синдрома в практической деятельности являются рекомендации ATP III 2001 (США).

122

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Гуминиченко, Галина Евгеньевна

1. Agabiti-Rosei, Е. Артериальная гипертензия и гипертрофия левого желудочка сердца (перевод с английсеого). / Е. Agabiti-Rosei // Артериальная гипертензия и сопутствующие заболевания. М.: Сервье, 1999.- С. 51-59.

2. Агеев, Ф.Т. Диастолическая дисфункция как проявление ремоделирования сердца / Ф.Т. Агеев, А.Г. Овчинников // Сердечная Недостаточность. 2003. -Т.З, № 4.- С.190-195.

3. Алмазов, В.А. Роль абдоминального ожирения в патогенезе синдрома нсулинорезистентности / В.А. Алмазов, Я.В. Благосклонная, Е.В. Шляхто, Е.И. Красильникова//Терапевтический Архив.- 1999.-№ 10. С. 18-22.

4. Аметов, А.С. Сахарный диабет II типа: метаболический аспект и сосудистые осложнения / А.С. Аметов, М.И. Балаболкин, B.C. Моисеев // Клиническая фармакология и терапия. 1994.- № 3.- С. 64-65.

5. Аметов, А.С. Инсулиннезависимый сахарный диабет и артериальная гипертония / А.С. Аметов, Т.Ю.Демидова // Русский Медицинский Журнал. — 1997. Т.5, № 9. - С. 585 - 586.

6. Аметов, А.С. Принципы терапии сахарного диабета 2 типа в сочетании с артериальной гипертензией / А.С. Аметов, Т.Ю. Демидова. Учебное руководство. -М., 2001. 56 с.

7. Арабидзе, Г.Г. Схема поэтапного обследования больных с артериальной гипертензией/ Г.Г. Арабидзе// Бюл. ВКНЦ. 1978.-№2.-С. 118—127.

8. Арабидзе, Г. Г. Гипотензивная терапия / Г. Г. Арабидзе, Гр.Г. Арабидзе // Кардиология.- 1997.-№3.-С.88—95.

9. Арабидзе, Г.Г. Артериальная гипертония: Справочное руководство по диагностике и лечению/ Г.Г. Арабидзе, Ю.Б. Белоусов, Ю.А. Карпов. М., 1999. -43 с.

10. Артериальная гипертензия и сахарный диабет типа 2 у больных метаболическим синдромом: особенности влияния на липидный спектр/ А.И.

11. Кузин, М.А. Чередникова, А.А. Васильев, О.В. Камерер // Артериальная Гипертензия. 2003. - Т. 9, №2. - С. 67-70.

12. Артериальная гипертония у больных сахарным диабетом 2-го типа и метаболическим синдромом / В.Б. Мычка, В.В. Горностаев, P.M. Богиева, И.Е. Чазова // Consilium Medicum. 2001. - Т.5. №9. - С. 25—31.

13. Арутюнов, Г.П. Перспективы применения антагонистов ангиотензина II/ Г.П. Арутюнов// Консилиум. 2000.- Т.2, № 3.- С. 132-134.

14. Балаболкин, М.И. Генетические аспекты сахарного диабета / М.И. Балаболкин, И.И. Дедов// Сахарный Диабет. 2000.- № 1.- С.2-10.

15. Барсуков, А.В. Клинико-патогенетические аспекты вариабельности атериалыюго давления при артериальной гипертензии/ А.В.Барсуков, А.А.Горячева// Кардиология.- 2003. №2.- С. 82-86.

16. Безболевая ишемия миокарда глазами клинициста / И. В. Мартынов, A. JL Верткин, Е. И. Жаров, А. И. Мартынов//Клиническая Медицина.- 1991.-№8. С. 22-26.

17. Беленков, Ю.Н. Ремоделирование левого желудочка: комплексный подход/ Ю.Н. Беленков// Сердечная недостаточность.- 2002.- № 4.- С. 161.

18. Беляков, Н.А. Ишемические изменения миокарда при метаболическом синдроме по данным холтеровского монитерирования электрокардиограммы/ Н.А. Беляков, С.Ю. Чубриева, Л.И. Великанова// Клинический Вестник.- 2001.-№16.- С. 5-10.

19. Благосклонная, Я.В. Метаболический сердечно-сосудистый синдром — 13 лет спустя/ Я.В. Благосклонная, Е.В. Шляхто, Е.И. Красильникова // Русский Медицинский Журнал. 2001.- Т.9, № 7.- С. 1-4.

20. Блокатор АТ-1 ангиотензиновых рецепторов лозартан / Б.А.Сидоренко, Д.В. Преображенский, Т.М. Стеценко, Н.В. Малышева, В.В. Цурко, Е.В. Тарыкина // Кардиология. 2003.- №1 .-С. 90-97.

21. Боднар, П.М. Диагностика и лечение метаболического синдрома/ П.М.Боднар // Кардиология. 2001.- №4. с. 12.

22. Бойцов, С.А. Связь основных параметров метаболического сердечнососудистого синдрома со степенью нарушения углеводного обмена и выраженностью абдоминального ожирения у мужчин/ С.А. Бойцов,

23. A.В.Голощапов // Артериальная Гипертензия. 2003.- Т. 9, №2.- С. 47 - 50.

24. Бутрова, С.А. Метаболический синдром: патогенез, клиника, диагностика, подходы к лечению/ С.А. Бутрова// Русский Медицинский Журнал.- 2001. Т. 9, №2.- С. 56-60.

25. Ваулин, Н.А. Современные рекомендации по профилактике осложнений атеросклероза / Н.А. Ваулин //.- Consilium Medicum. 2003. - Т.5, №11.- С. 604608.

26. Верткин, А.Л. Безболевая ишемия миокарда: патогенез, диагностика, лечение / А.Л. Верткин, Е.И. Жаров, Е.А. Прохорович // Кардиология. 1989. -Т. 29, №4.-С. 118-122.

27. Верткин, А.Л. Безболевая ишемия миокарда / А.Л. Верткин, И.В.Мартынов,

28. B.C. Гасилин. М., 1995. - 39 с.

29. Волков, B.C. Лечение и профилактика гипертонической болезни/ B.C. Волков, Ю.М. Поздняков. М., 1999. - 192 с.

30. Волкова, Н.И. Метаболический синдром / Н.И. Волкова // Медицинский факультет. 1999. - №1-2.- С. 20-21.

31. Всероссийское научное общество кардиологов. Классификация артериальных гипертензии. Структура и комментарии.// Российский Кардиологический Журнал.- 1996.- №6,- С. 41-49.

32. Гасилин, B.C. Суточное мониторирование ЭКГ у больных с различными клиническими формами стенокардии/ B.C. Гасилин, Б.А. Сидоренко, В.А. Лякишев// Бюллетень Всесоюзного Кардиологического Центра. 1983. - N 1. -С.90-96.

33. Гогин, Е.Е. Ренин-ангиотензиновая система и возможности моделирования ее активности с помощью ингибиторов АПФ и селективных блокаторов ангиотензиновых рецепторов/ Е.Е. Гогин // Клиническая фармакология и терарпия. 1998. - №3. - С.13—16.

34. Гогин, Е.М. Гипертоническая болезнь/ Е.М. Гогин. М.,- 1997.- 400 с.

35. Горбунов, В.М. Значение исследования различных видов вариабельности артериального давления у больных с артериальной гипертензией/ В.М. Горбунов // Кардиология. 1997. - Т. 37, № 1. - С. 66-69.

36. Горбунов, В.М. Степень ночного снижения артериального давления: воспроизводимость и эффект трех b-адреноблокаторов/ В.М. Горбунов, В.И. Метелица, С.Г. Дуда// Кардиология. 1999. - Т. 39, №4.-С. 21-25.

37. Гришина, И.Ф. Сердечно-болевой синдром, безболевая ишемия миокарда, нарушения ритма и проводимости и гипертрофии миокарда левого желудочка различного генеза: Дисс. . д-ра. мед. наук./ И.Ф. Гришина, Екатеринбург, 2000.-240 с.

38. Дедов, И.И. Ожирение. Метаболический синдром. Сахарный диабет 2 типа/ И.И. Дедов.- М., 2000. - 111 с.

39. De Leeuw, P. Гипертрофия левого желудочка при артериальной гипертензии / P. De Leeuw // Международные исследования в области артериальной гипертензии. 1997. -№ 10. - С. 4-5.

40. Джанашия, П.Х. Оценка состояния инсулинового обмена у больных артериальной гипертонией, как метод ранней диагностики сопутствующего метаболического X синдрома / П.Х. Джанашия, В.А. Диденко // Российский Кардиологический Журнал. 1999.- №5. - С. 7-13.

41. Джанашия, П.Х. Является ли гиперурикемия компонентом метаболического синдрома?/ П.Х. Джанашия, В.А. Диденко // Российский Кардиологический Журнал.- 2000.-№1.- С. 6-9.

42. Диденко, В.А. Связь концентрации инсулина в крови с состоянием ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и клинической картины гипертонической болезни/ В.А. Диденко, Д.В. Симонов // Терапевтический Архив. -1999.- №1.- С. 26-31.

43. Диспропорциональность суточного ритма артериального давления у больных артериальной гипертонией и сахарным диабетом типа 2/ Ю.В. Котовская, Ж.Д. Кобалава, JI А. Лобанкова, В.В. Толкачева // Артериальная Гипертензия. 2003. - Т. 9, № 2.- С. 59-63.

44. Дубов, П. Б. Гипертоническая болезнь и "немая" ишемия миокарда. Сообщение I. Результаты нагрузочной сцинтиграфии миокарда у больных /

45. П. Б. Дубов, Е. Н. Коняева, Е. Н. Остроумова // Терапевтический Архив.- 1992.-№4. С.9-12.

46. Жаров, Е. И. Влияние дилтиазема на безболевую ишемию миокарда.//Е. И. Жаров, И. В. Гамченко, А. И. Мартынов // Кардиология.- 1991.- №10.- С. 15-17.

47. Жаров, Е.И. Безболевая ишемия миокарда у больных сахарным диабетом и ишемической болезнью сердца/ Е.И. Жаров, Ю.Н. Казанков, Д.И. Лагуткин // Кардиология. -1993. N 8. - С.73-77.

48. Затейщиков, Д.А. Симвостатин: вновь требуется пересмотр стандартов лечения больных с высоким риском осложнений атеросклероза/ Д.А. Затейщиков //.- Consilium Medicum. 2003.- Т.5, № 5.- С. 244-249.

49. Зимин, Ю.В. Инсулинорезистентность, гиперинсулипемия и артериальная гипертензия/ Ю.В. Зимин // Кардиология.- 1996.- № 11.- С. 80-91.

50. Зимин, Ю.В. Инсулинемия и содержание С-пептида натощак и в ответ на нагрузку глюкозой как показатели инсулинорезистентности у больных гипертонической болезнью/ Ю.В. Зимин, Т.В. Родоманченко, Т.А. Бойко // Клинический Вестник.- 1997.- № 4(1).- С. 20-23

51. Зимин, Ю.В. Изменение массы миокарда левого желудочка у больных гипертонической болезнью, ассоциированной с метаболическим синдромом/ Ю.В. Зимин, Т.В. Родоманченко, Т.А. Бойко // Кардиология. -1998. №4. -С. 913.

52. Зимин, Ю.В. Происхождение, диагностическая концепция и клиническое значение синдрома инсулинорезистентности или метаболического синдрома X./ Ю.В. Зимин // Кардиология.- 1998.- N. 6.- С. 71 81.

53. Зимин, Ю.В. Клиническая и гемодинамическая характеристика гипертонической болезни, ассоциированной с инсулинорезистентностью / Ю.В. Зимин // Кардиология.- 1998. Т. 38, №9.- С. 98-103.

54. Зимин, Ю.В. Метаболические расстройства в рамках метаболического синдрома X (синдрома инсулинорезистентности): необходимость строгого применения критериев диагностики синдрома / Ю.В. Зимин// Кардиология. -1999. -№ 8.-С. 37-41.

55. Зимин, Ю.В. Артериальная гипертония при сахарном диабете: особенности патогенеза и лечения (обзор) / Ю.В. Зимин // Терапевтический Архив. -1999.-№10.-С. 15-20.

56. Зонис, Б .Я. Антипшертензивная терапия у больных сахарным диабетом / Б .Я. Зонис// Русский Медицинский Журнал. 1998.- №9.- С.548—553.

57. Зонис, Б.Я. Стратификация больных с артериальной гипертензией и выбор антигипертензивной терапии/ Б.Я. Зонис, Н.И. Волкова // Кардиология . -2002.-№3.- С. 20-24.

58. Ивлева, А.Я. Артериальная гипертония с множественными факторами риска / А.Я. Ивлева // Клиническая фармакология и терапия. 1995.- №3. - С. 53-56.

59. Карпов, Ю.А. Метаболические аспекты развития гипертрофии миокарда левого желудочка у больных гипертонической болезнью / Ю.А.Карпов, Е.В. Сорокин, М.Ю. Вильчинская// Кардиология. 1995. - № 12. - С. 27-30.

60. Карпов, Ю.А. Блокатор рецепторов ангиотензина II -телмисартан: влияние на суточный профиль артериального давления и гипертрофию миокарда левого желудочка у больных артериальной гипертонией/ Ю.А. Карпов// Кардиология. -2002.- № 3.- С. 45-49.

61. Климов, А.Н. Липиды, липопротеиды и атеросклероз/А.Н. Климов, Н.Г. Никульчева // СПб., Питер. 1995. - 298 с.

62. Клиническое значение суточного мониторирования артериального давления для выбора тактики лечения больных артериальной гипертонией/ Ж.Д. Кобалава, Ю.В.Котовская, С.Н.Терещенко, B.C. Моисеев// Кардиология. 1997. -Т. 37, №9.-С. 98-104.

63. Кобалава, Ж.Д. Суточное мониторирование артериального давления: методические аспекты и клиническое значение./ Ж.Д. Кобалава, С.Н.Терещенко, А.Л. Калинкин// М., 1997.-32 с.

64. Кобалава, Ж.Д. Особенности утреннего подъема артериального давления у больных гипертонической болезнью с различными вариантами суточного ритма/ Ж.Д. Кобалава, Ю.В. Котовская, B.C. Моисеев // Кардиология. 1999. -Т. 39, № 6. - С. 23-26.

65. Кобалава, Ж.Д. Международные стандарты по артериальной гипертонии: согласованные и несогласованные позиции / Ж.Д. Кобалава // Кардиология.1999. -Т. 39, №11. -С. 78-91.

66. Кобалава, Ж.Д. Мониторирование артериального давления, методические аспекты и клиническое значение./ Ж.Д. Кобалава, Ю.В. Котовская // М., 1999. -С. 45.

67. Кобалава, Ж.Д. Гипертрофия миокарда левого жедудочка/ Ж.Д. Кобалава, Ю.В. Котовская// Актуальные вопросы артериальной гипертензии. № 6. —2000.- Медицинское издание Фармацевтической Группы Сервье.- С. 7-9.

68. Кобалава, Ж.Д. Артериальная гипертония 2000: ключевые аспекты диагностики и дифференциальной диагностики, профилактики, клиники и лечения./ Ж.Д. Кобалава, Ю.В. Котовская // М., 2001.- С. 36.

69. Колодин, М.И. Изменение функции левого желудочка при различных вариантах его гипертрофии под влиянием длительного приема нифедипина / М.И. Колодин, А.Н.Толстой, А.П. Юренев// Кардиология. 1995. - № 2. - С. 1316.

70. Коняева, Е. Б. Безболевое снижение сегмента ST при суточном мониторировании ЭКГ у больных гипертонической болезнью // Е. Б. Коняева, А. И. Косенко, П. Б. Дубов // Терапевтический Архив.- 1991.- № 4.- С. 40-44.

71. Kuch, В. ГЛЖ у больных ожирением и АГ определяют более тяжелый прогноз у женщин по сравнению с мужчинами / В. Kuch, М. Muscholl, F. Luchner // Hypertens. 1989. - Vol. 12. - P. 685- 691.

72. Лазебник, Л.Б. Блокаторы рецепторов ангтотензина II. // Л.Б. Лазебник, О.М. Милюкова, И.А. Комисаренко // М., 2001. С. 87-92.

73. Леонова, М.В. Анализ показателей амбулаторного суточного мониторирования артериального давления у больных артериальной гипертонией / М.В. Леонова, Ю.Б. Белоусов, Г.А. Семенчук // Терапевтический Архив. 1997. - Т. 69, № 1. - С. 35-41.

74. Лышова, О.Б. Всероссийский научно-практический семинар "Современные возможности холтеровского мониторирования"/ О.Б. Лышова, В.М. Провоторов.- Сб. тезисов. СПб., 2000. - С. 3.

75. Мазур, Е.С. Динамика артериального давления при эпизодах болевой и безболевой ишемии миокарда у больных артериальной гипертензией/ Е.С. Мазур // Российский Кардиологический Журнал. 2002. - №. 3. - С. 21-26.

76. Мазур, Е.С. О клиническом значении вариабельности артериального давления при гипертонической болезни/ Е.С. Мазур, В.В. Калягина// Терапевтический Архив. 1999. - № 1. С. 25-27.

77. Мамедов, М.Н. Компоненты метаболического синдрома у больных с артериальной гипертензией / М.Н. Мамедов, Н.В. Перова, В.А. Метельская // Кардиология.- 1997. 14. 12.-е. С. 37-41.

78. Мартынов, А.И. Артериальная гипертензия и гипертрофия миокарда левого желудочка / А.И. Мартынов, А.Д. Остроумова // Актуальные вопросы артериальной гипертензии №6. Медицинское издание Фармацевтической Группы Сервье. С. 2-6.

79. Метаболический синдром: возможности применения метформина / А.Т. Шубина, И.Ю. Демидова, Н.А. Чернова, Ю.А. Карпов // Русский Медицинский Журнал. 2001.- Ко 9 (2). - С. 77-81.

80. Метаболический синдром. Новые подходы к лечению: Материалы науч. симпоз. Под председательством Л.И. Мартынова и B.C. Зодченко // Кардиология. 2000. - № 8. - С. 77-80.

81. Методы раннего выявления и коррекции метаболического синдрома в условиях практического здравоохранения / Н.В. Перова, В.А. Метельская, М.Н. Мамедов, Р.Г. Оганов. Методические рекомендации. - М., 1999. - 56с.

82. Мильто, А.С. Моксонидин в комбинированной терапии гипертонической болезни с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений/ А.С. Мильто, В.В.Толкачева, ЖД. Кобалава // Клиническая Фармакология и Терапия.- 2001.-№10 (4).-С. 68-73.

83. Минушкина, Л.О. Блокаторы рецепторов ангиотензина в лечении артериальной гипертонии/ Л.О. Минушкина, Б.А. Сидоренко // Сердце .- 2003. -Т. 2. № 3. С. 110

84. Моисеев, B.C. Метаболические аспекты гипертонической болезни/ B.C. Моисеев // Терапевтический Архив.- 1997.- № 8.- С. 75-77.

85. Мравян, С.Р. Патогенез артериальной гипертонии при сахарном диабете и побочные действия применяемых гипотензивных средств / С.Р. Мравян, А.П. Калинин // Российский Кардиологический Журнал. 2001. - №1. - С. 13-19.

86. Мычка, В.Б. Артериальная гипертония и ожирение / В.Б. Мычка // Консилиум. 2002.- №5.- С. 18-21.

87. Небиеридзе, Д.В. Изучение метаболических эффектов моксонидина у больных с артериальной гипертонией и сахарным диабетом 2 типа/ Д.В.

88. Небиеридзе, А.Н. Бритов, О.В. Щекина // Российский Кардиологический Журнал.- 2001.- № 2.(28). С. 44-46.

89. Овчинников, А.Г. Методические аспекты применения допплер-эхокардиографии в диагностике диастолической дисфукнции левого желудочка/ А.Г, Овчинников, Ф.Т. Агеев, В.Ю. Мареев // Сердечная Недостаточность.- 2000. №1(2).- С. 66-70.

90. Оганов, Р.Г. Гиперинсулинемия и артериальная гипертония: возвращаясь к выводам United Kingdom Prospective Diadetes Study / Р.Г. Оганов, A.A. Александров // Русский Медицинский Журнал. 2002.- Т. 10, №11. - С.486— 490.

91. Оганов, Р.Г. Метаболические эффекты блокаторов рецепторов ангиотензина II/ Р.Г. Оганов, Д.В. Небиеридзе // Кардиология. 2002.- №3. -С.35-39.

92. Ольбинская, Л.И. Мониторирование артериального давления в кардиологии / Л.И. Ольбинская, А.И. Мартынов, Б.А. Хапаев. М., 1998. - 99 с.

93. Ольбинская, Л.И. Анализ суточных профилей "двойного произведения" в оценке эффективности и безопасности антипшертензивных лекарств / Л.И. Ольбинская, Б.А. Хапаев // Российский Кардиологический Журнал. 2000. -№4.(24). - С. 52-55.

94. Особенности суточного профиля АД у больных гипертонической болезнью с метаболическими нарушениями/ Ж.Д. Кобалава, А.Я.Ивлева, Ю.В.Котовская, B.C. Моисеев// Клиническая фармакология и терапия. 1995. - № 4. - С. 33-35.

95. Ощепкова, Е.В. Вариабельность АД (по данным 24-часового мониторирования) при мягкой артериальной гипертонии / Е.В. Ощепкова, А.Н. Рогоза, Ю.А. Варакин // Терапевтический Архив. 1998. -N 8. - С. 70-73.

96. Палеев, Н.В. Метаболические нарушения в миокарде при его некоронарогенных заболеваниях // Н.В. Палеев, В.А. Одинокова, М.А. Гуревич // Кардиология .- 1980.-№ 11.- С. 10-13.

97. Преображенский, Д.В. Лечение артериальной гипертензии / Д.В. Преображенский, Б.А. Сидоренко. М.: Информатик.- 1999.- С. 67—110.

98. Преображенский, Д. В. Ингибиторы АПФ и ATI-блокаторы в клинической практике / Д. В. Преображенский, Б.А. Сидоренко, Т.А. Батыралиев. М., 2002. Часть I. 224 с.

99. Пшеницин, А.И. "Немая" ишемия миокарда у больных артериальной гипертонией и влияние на нее антигипертензивных препаратов / А.И.

100. Пшеницин, М.Н. Глотов, Н.А. Мазур // Русский Медицинский Журнал.- 1999.-Т.5, №9.- С. 577-581.

101. Рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии / В.А. Алмазов, Г.П. Арутюнов, Е.В.Шляхто, А.О.Конради, И.Е.Чазова, Ж.Д.Кобалава, А.Н.Бритов, А.С. Галявич. Артериальная Гипертензия. Приложение. 2002. — 14 с.

102. Сидоренко, Б.А. Гипертрофия левого желудочка: патогенез, диагностика / Б.А. Сидоренко, Д.В. Преображенский // Кардиология.- 1998.- №5.- С. 80-85.

103. Сидоренко, Б.А. Новые подходы к классификации и лечению артериальной гипертензии / Д.В.Преобоаженский, М.К. Пересыпко //. Consilium Medicum. -2000.-Т. 2, №3.- С. 95-98.

104. Сидоренко, Б.А. Блокаторы АТ-ангиотензиновых рецепторов / Б.А.Сидоренко, Д.В. Преображенский. М., 2001.

105. Сидорова, Н.В. Мониторирование артериального давления / Н.В. Сидорова, Ю.А. Белькин. Учебное пособие для врачей. -М., 2001. - 43 с.

106. Современная терапия артериальной гипертензии ( Анализ рекомендаций Европейского общества кардиологов) / Д.В. Преображенский, А.В. Маренич, Б.А. Сидоренко, М.К. Пересыпко, Т.Н. Стеценко //.- Consilium Medicum. -2003.- Т.5, №11.- С. 626-635.

107. Сочетается ли гипотензивный эффект энама с воздействием на метаболические нарушения у больных с синдромом инсулинорезистентности?/

108. М.Н. Мамедов, О.В. Косматова, JI.A. Хадипаш, Л.А.Ратникова, Н.В.Киселева, Р.Г. Оганов// Российский Кардиологический Журнал. 2002. - № 3 (35). - С. 5558.

109. Сочетание компонентов метаболического синдрома у лиц с артериальной гипертонией и их связь с дислипидемией/ Р.Г. Оганов, Н.В. Перова, И.Н. Мамедов, В.А. Метельская // Терапевтический Архив.- 1998.- №12.- С. 19-23.

110. Сторожаков, Г.И. Ожирение как фактор риска сердечно-сосудистой заболеваемости у женщин / Г.И. Сторожаков, А.В. Стародубова, О.А. Кисляк, Сердце.- 2003.- Т.2, №3(9).- С. 137.

111. Суточное мониторирование артериального давления при гипертонии / А.Н. Рогоза, В.П. Никольский, Е.В. Ощепкова, О.Н. Епифанова, Н.К. Рунихина, В.В. Дмитриев. М.: Методические вопросы. - 1997. — 45 с.

112. Суточное мониторирование артериального давления при гипертонической болезни/ А.Н. Рогоза, В.П. Никольский, Е.В. Ощепкова, О.Н. Епифанова, Н.К. Рунихина, В.В. Дмитриев. М.: Методические вопросы. -1999.-52 с.

113. Сыртланова, Э.Р. Опыт применения моксонидина у пациентов с артериальной гипертензией в сочетании с метаболическим синдромом / Э.Р. Сыртланова, Л.Т. Гильмутдинова // Кардиология.- 2003.- №3.- С.33-35.

114. Терещенко, И.В. Эхокардиографическая оценка гемодинамики и сократительной функции миокарда у молодых женщин, страдающих ожирением / И.В. Терещенко, З.М. Суровцева // Кардиология.- 1995.- Т.35, №2.-С.51-54.

115. Тканевая инсулинорезистентность: степень выражения и взаимосвязь с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний/ М.Н. Мамедов, A.M. Олферьев, А.Н. Бритов, Н.В. Киселева, Р.Г. Оганов // Российский Кардиологический Журнал.- 2000. № 1,- С. 10-14.

116. Фармакодинамика телмисартана — нового блокатора ангиотензиновых AT,-рецепторов при длительном лечении гипертонии/ А.Я. Ивлева, O.K. Максименко, А.Г. Арутюнов, Л.В. Корчашкина, Т.В. Архипова, Е.В. Шахова// Кардиология. 2001.- № 10. С. 38-41.

117. Чазова, И.Е. Пути образования ангиотензина II и возможности лечения больных с артериальной гипертензией// И.Е. Чазова // Артериальная Гипертензия / экстра-выпуск.-2002.- С.5-6.

118. Чазова, И.Е. Метаболический синдром / И.Е. Чазова, В.Б. Мычка II.-Consilium Medicum. 2002.- Т.4, №11.- С. 587-592.

119. Чазова, Е.И. Метаболический синдром, сахарный диабет 2 типа и артериальная гипертензия/ Е.И. Чазова, В.Б. Мычка // Сердце.- 2003.- Т.2, №3(9).- С. 102-104.

120. Чазова, И.Е. Комбинированная терапия гипертонической болезни умеренной и тяжелой формы течения / И.Е. Чазова, Л.Г. Ратова //.- Consilium Medicum. 2003.- Т.5, № 5.- С. 258-260.

121. Чубриева, С.Ю. Метаболический синдром у больных гипертонической болезнью / С.Ю. Чубриева, И.В. Гончарова. IV Всероссийская научнопрактическая конференция «Современные методы диагностики сердечнососудистых заболеваний». 2001.

122. Шестакова, М.В. Проблема артериальной гипертонии при сахарном диабете / М.В.Шестакова // Кардиология.- 1999.- №6.- С.59—65.

123. Шестакова, М.В. Артериальная гипертония и сахарный диабет: механизмы развития и тактика лечения / М.В. Шестакова // Сахарный Диабет.-1999.-N3.-С. 19-23.

124. Шиллер, Н.И. Клиническая эхокардиография / Н.И. Шиллер, М.А. Осипов. М.: Медицина. 1993. - 347 с.

125. Шляхто, Е.В. Роль нейрогенных нарушений в патогенезе гипертонической болезни / Е.В. Шляхто // Артериальная Гипертензия. Экстравыпуск.- 2002. С. 2-4.

126. Шостак, Н.А. К вопросу о диагностических критериях метаболического синдрома / Н.А. Шостак, Д.А. Аничков // Русский Медицинский Журнал.-2002.- Т. 10, №27. С. 55-57.

127. Шостак, Н.А. Метаболический синдром: критерии диагностики и возможности антигипертензивной терапии / Н.А. Шостак, Д.А.Аничков// Русский Медицинский Журнал.- 2002. - Т. 10, №27.- С. 58-62.

128. Шустов, С.А. Особенности ремоделирования у пациентов с артериальной гипертензией в зависимости от степени среднесуточной вариабельности артериального давления / С.А. Шустов, А.В. Барсуков // Артериальная Гипертензия.- 2002.- №8 (2).- С. 54-57.

129. Юренев, А. П. О прогнозе течения заболевания у больных гипертонической болезнью с коронарной недостаточностью / А. П. Юренев, Ю. С. Геращенко, П. Б. Дубов // Терапевтический Архив.- 1994.- №4.- С.9-11.

130. Диденко, В.А. Метаболический синдром X: история вопроса и этиопатогенез .- http: //www.rambl.ru

131. Кобалава Ж.Д. Современные проблемы артериальной гипертонии. Метаболический синдром; современные представления. Избранные публикации. http: //www. Cardiosite.ru.

132. Кур данов, М.А. К вопросу о механизмах развития нарушений ритма и проводимости сердца у больных инсулинозависимым сахарным диабетом (ИЗСД) с диабетической миокардиодистрофией.- http: //www. rusmedserv.com

133. Либерман И.С. Метаболический синдром в свете эволюционно-генетических закономерностей.- http: //www. Medi.ru

134. Abdominal adiposity and clustering of multiple metabolic syndrome in White, Black and Hispanic Americans / I.S. Okosun, Y. Liao, C.N. Rotimi, Т.Е. Prewitt, R.S. Cooper// Ann. Epidemiol.- 2000.-Vol. 10 (Suppl 5). P. 263-270.

135. Agabiti-Rosei, E. Evaluation of the cardiac effects of antihypertensive agents / E. Agabiti-Rosei // J. Cardiovasc. Pharmacol. 1994. - Vol. 23 (Suppl 5). - P. 425485.

136. Alonso, R. Relation of weight loss to changes in some cardiovascular risk factors in overweight healthy men / R. Alonso // Aterosclerosis.- 1997.- Vol. 14.- P. 318-319.

137. Alteration in diastolic function in response to progressive left ventricular hypertrophy / P.S. Douglas, B. Berko, M. Lesh, N. Reichek // JACC.- 1989. Vol. 13.-P. 461-467.

138. Antony, I. Coronary reserve is moderately reduced in hypertensive patients without left ventricular hypertrophy and may be normalized by antihypertensive therapy / I. Antony, A. Nitenberg, J.M. Foult // JACC. 1992.-Vol. 19. - P. 392 (abstr.)

139. Arrieta, F. Body mass index influence in the insulin action mehanisms comments /F. Arrieta, E. Rondziguez, F. Ramos // Ann. Intern. Med. 1998.-Vol. 15. -P. 406-410.

140. Asmar, R. Prevalence and circadian variations of ST-segment depression and its concomitant blood pressure changes in asymptomatic systemic hypertension / R. Asmar, A. Benetos, B. Pannier //Am. J. Cardiol.- 1996.-Vol.77(5). P. 384-390.

141. Balogun, M. Regression of left ventricular hypertrophy in patients with hypertension / M. Balogun, F. Dunn // J. Hypertens. 1991. - Vol. 9 (Suppl. 5.). - P. 221.

142. Bayes-Genis, A. Cardiac arrhythmias and left ventricular hypertrophy in systemic hypertension and their influences on prognosis / A. Bayes-Genis, J. Guindo, X. Vinolas // Am. J. Cardiol.-1995. Vol. 76. - P. 54-59.

143. Bonora, E. Relationship if uric acid concentration to cardiovascular risk factors in young men. Role of obesity and central fat distribution / E. Bonora, G. Targher, M.D. Zenere // Int. J. Obesity Relat. Vitab. Dis.- 1996.- Vol. 20.- P. 975-980.

144. Brands, M.W. Arterial pressure control at the onset of type I diabetes: the role of nitric oxide and the reninangiotensin system / M.W. Brands, S.M. Fitzgerald // Am. J. Hypertens.-2001.-Vol. 14. (6 Pt 2). P. 126-131.

145. Burnier, F.N. Is hyperuricemia a predictor of cardiovascular risk?/ F.N. Burnier, H.R. Brunner // Curr. Opin. Nephrol. Hypertens. 1999.- Vol. 8. - P.167-172.

146. Burns K.D. Angiotensin II and its receptors in the diabetic kidney / K.D. Burns // Am. J. Kidney Dis. 2000. - Vol. 36 ( Suppl. 3) - P. 446-467.

147. Camrassi, F. Coagulation and fibrinolytic system inpairment in insulin dependent diabetes mellitus / F. Camrassi, M. Morale, R. Puccetti // Tromd. Res.-1992.-Vol. 67. -P. 643-654.

148. Casale, P.N. Value of echocardiographic left ventricular mass in predicting cardiovascular morbid events in hypertensive men / P.N. Casale, R.B. Devereux, M. Milner// Arch. Intern. Med. 1986.-Vol. 105. - P. 173-178.

149. Castellano, M. Angiotensin II type 1 receptor A/C1166 polymorphism: relationship with blood pressure and cardiovascular structure / M. Castellano, M.L. Muiesan , M. Beschi // J. Hypertension. 1996.- Vol. 28. - P. 1076-1080.

150. Clustering of metabolic factors and coronary heart disease / P.W. Wilson, W.B. Kannell, H. Silbershatz, R.B. D'Agostino // Arch. Intern. Med.- 1999.-Vol. 159. P. 1104-1109.

151. Cody, R.L. The clinical potential or renin inhibitors and angiotensin antagonists / R.L. Cody // Drugs.- 1994.-Vol. 47. P. 586-598.

152. Comparison of enalapril versus nifedipine to decrease left ventricular hypertrophy in systemic hypertension (the PRESERVE trial) / R.B. Devereux, B. Dahlof, D. Levy, M.A. Pfeffer // Am. J. Cardiol.-1996.- Vol. 78. P. 61—65.

153. Cuocolo, A. Left ventricular hypertrophy and impaired diastolic filling in essential hypertension. Diastolic mechanisms for systolic dysfunction during exercise/ A. Cuocolo, F.L. Sax, J.E. Brush // Circulation. 1990. - Vol. 81. - P. 978986.

154. De Simone, G. Midwall left ventricular mechanics. An independent predictor of cardiovascular risk in arterial hypertension / G. De Simone, R.B. Devereux, M.J. Koren // Circulation. 1996.- Vol. 93. - P. 259-265.

155. Devereux, R.B. Echocardiographic determination of left ventricular mass in man anatomic validation of the method / R.B. Devereux, N.R. Reichek //Circulation.-1977.-Vol. 55.-P. 613—618.

156. Devereux, R.B. Left ventricular hypertrophy and geometric remodelling in hypertension: stimuli, functional consequence and prognistic implications / R.B.Devereux, G. De Simone, A. Ganau // J. Hypertens. 1994. - Vol. 12 (Suppl. 5). -P. 117-127.

157. Devereux, R. Hypertensive Cardiac Hypertrophy: pathophysiological and Clinical Characteristics. In: Laragh J.H., Brenner R.M., eds. Hypertension:

158. Pathophysiology, Diagnosis, and Management, Second edition / R. Devereux, M.J. Roman // New York. Raven Press Ltd.- 1995. P. 409-432.

159. Epstein, M. Evolving concepts in hypertension / M. Epstein // Clin. Cardiol. -1995.-P. 18.29.

160. Electrocardiographic left ventricular hypertrophy and risk of coronary heart disease. The Frammgham Study / W.B. Kannel, T. Gordon, W.P. Castelli, T.F. Margolis / Arch. Intern. Med.- 1970. Vol. 72. - P.813-822.

161. Ewing, D. J. Heart rate changes in diabetes mellitus / D. J. Ewing // Lancet. -1981.-Vol. 1.-P. 183-185.

162. Fagard, R. Genetic variability in the renin-angiotensin system: prevalence of alleles and genotypes / R. Fagard, J.A. Staessen, L. Thijs // Ibid. 1995. - Vol. 13. -P. 823-829.

163. Feiranini, E. Insulin resistance and hypersecretion in obesity / E. Feiranini, A. Natali, P. Bell // J. Clin. Invest.- 1997.-Vol. 100. P. 1166-1173.

164. Ford, E.S. Prevalence of the metabolic syndrome among US adults: findings from the Third National Health and Nutrition Examination Survey / E.S. Ford, W.H. Giles, W.H. Dietz // JAMA.- 2002. Vol. 287 (3). - P. 356-359.

165. Fratolla, A. Prognostic value of 24-hour pressure variability / A. J. Fratolla // Hypertens.- 1993. Vol. 11. - P. 1133-1137.

166. Frishman, W.H. The interplay of ischemic and hypertensive pathophysiology on cardiac function / W.H. Frishman // J. Cardiovasc. Pharmacol. 1991. - Vol. 18 (Suppl. 4). - P. 17-21.

167. Gaasch, W.H. Diastolic dysfunction of the left ventricle: importance to the clinical / W.H. Gaasch // Arch. Intern. Med. 1990. - Vol. 35. - P. 311-340.

168. Gavras, I. The antiarrhythmic potential of angiotensin II antagonism: Experience with losartan / I. Gavras, H. Gavras // Am. J. Hypertens. 2000.-Vol.13 (Suppel. 5). - P. 512—517.

169. Ganau, A. Patterns of left ventricular hypertrophy and geometric remodeling in essential hypertension / A. Ganau, R.B. Devereux, M.J. Roman // J. Am. Coll. Cardiol. 1992.-Vol. 19. - P. 1500-1558.

170. Gelpi, R.J. Changes in diastolic cardiac function in developing and stable perinephritic hypertension in conscious dogs / RJ. Gelpi, A. Pasipoularides, A.S. Lader // Circ. Res. 1991. - Vol. 68. - P. 555-567.

171. Gibbons, G.H. Vascular smooth cell hypertrophy vs. hyperplasia: autocrine transforming growth factor expression determines growth response to angiotensin 2 / G.H. Gibbons //J. Clin. Invest. 1992.- Vol. 90. - P. 456-461.

172. Grote, L.T. Noctural hypertension and cardiovascular risk / L. Grote, J. Mayer, T. Penzel // J. Pharmacol. 1994. - Vol. 24 (Suppl. 2). - P. S26-S28.

173. Hennes, M. Effects of free fatty acid and glucose on splanchnic insulin dynamics / M. Hennes, A. Dua, A. Kisselbah // Diabetes.- 1997. Vol. 46. - P.57-62.

174. Hess, О. M. What is the best way to measure diastolic dysfunction? / O.M. Hess, C. Seiler, F.R. Elberli // Dialogues in Cardiovascular Medicine .- 1999. Vol. 4. -P.211-215.

175. Isomaa, B. Cardiovascular morbidity and mortality associated with the metabolic syndrome / B. Isomaa, P. Almgren, T. Tuomi // Diabetes Care. 2001.-Vol. 24. - P. 683-689.

176. Jones, P. Age-related increase in muscule sympatic neive activity is associated и 4th abdominal adiposity / P. Jones, K. Davy, S. Alexander // Am. J. Physiol.- 1997. Vol. 20. - P. 976-980.

177. Kannel, W.B. Population implication of electrocardiographic left ventricular hypertrophy/ W.B. Kannel, A. L. Dannenberg, D. Levy // Ibid. -1987. Vol. 60. - P. 851-931.

178. Kannel, W.B. LVH as a risk factor in arterial hypertension / W.B. Kannel // Eur. Heart. J. 1992. - Vol. 13 (Suppl. D). - P. 82-88.

179. Kaplan, N.M. The deadly quartet: upper-body obesity, glucose intolerance, hypertriglyceridemia and hypertension / N.M. Kaplan // Arch. Intern. Med.- 1989. -Vol. 149. -P.1514 -1520.

180. Kaplan, N.M. Metabolic aspects of Hypertension / N.M. Kaplan. London (UK): Science Press. - 1994.

181. Kennedy, H.L. Ambulatory (Holter) electrocardiography and myocardial ischemia / H.L. Kennedy, R.D. Wiens, S.T. Louis // Am. Heart. J. 1989. - Vol. 117. -P. 164-176.

182. Kim, S. Molecular and cellular mechanisms of angiotensin II mediated cardiovascular and renal diseases / S. Kim, H. Imao // Pharmacol. Rev . - 2000. -Vol. 52.-P. 11-34.

183. Koren, M.J. Relation of left ventricular mass and geometry to morbidity and mortality in uncomplicated essential hypertension / M.J. Koren, R.B. Devereux, P.N. Casale//Ann. Intern. Med.-1991.- Vol. 114. P. 345-352.

184. Krentz, A. Insulin resistance / A. Krentz // Brit. Med. J. 1996. - Vol. 313. -P. 1385-1389.

185. Krumholz, H.M. Prognosis of left ventricular geometric patterns in the Framingham Heart Study / H.M. Krumholz, D. J. Levy // Am. Coll. Cardiol.- 1995.-Vol. 25. P.879-884.

186. Lehto, S. Serum uric acid is a strong predictor of stroke in patiens with non-insulin -dependent diabetes mellitus / S. Lehto, L. Niskanen, M. Laakso // Stroke. -1998.-Vol. 29.-P. 635-639.

187. Levy, D. Prognostic implications of echocardiographically determined left ventricular mass in the Framingham Heart Study / D. Levy, R.J. Garrison, D.D. Savage // N. Engl. J. Med. 1990.- Vol. 322. - P. 1561-1566.

188. Leschke, M. Reduced peripheral and coronary asomotion in systemic hypertension / M. Leschke, P.C. Schoebel, M. Vogt // Eur. Heart. J. 1992.-Vol. 13 (Suppl. D). - P.96-99.

189. Liase, A. Familial components of the multiple metabolic sindrome. The Aric studiy / A. Liase, E. Mayere-Devis, H. Tyrobe // Diabetalogia. 1997.- Vol. 40. - P. 963-970.

190. Liebson, P.R. Echocardiographic correlates of left ventricular structure among 844 mildliy hypertensive men and women in the Treatment of Mild Hypertension Study (TOMHS) // P.R. Liebson, R. Grandits // Circulation. 1993. - Vol. 97. - P. 476-486.

191. Lind, L. Prevelance of insulin resistance in essential hypertension / L. Lind, A.Berne,H. Lithell//Hypertens. 1991.- Vol. 121.-P. 1274-1282.

192. Lindpaintner, K. The cardiac renin-angiotensin system. An appraisal of present experimental and clinical evidencer / K. Lindpaintner, D. Ganten // Circ. Res, -1991.-Vol. 68.-P. 905-920.

193. Lindpaintner, K. Absence of association or genetic linkage between angiotensin-converting enzyme gene and left ventricular mass / K. Lindpaintner, M. Lee, M.G. Larson //N. Engl. J. Med. 1996. - Vol. 334. - P. 1023-1028.

194. Markham, A. Valsartan. A review of its pharmacology and therapeutic use in essential hypertension / A. Markham, K. Goa // Drugs. 1997. - Vol. 54 (Suppl. 2). -P. 299-311.

195. Mc Clellan, Е. Candesartan cilexetil. A review of its use in essential hypertension / E. Mc Clellan, E. Goa // Drugs.- 1998.-Vol. 56 (Suppl.5). P.847-869.

196. Mc Kay, R.G. Left ventricular remodeling after myocardial infarction: a corollary to infarct expansion.// R.G. Mc Kay, M.A. Pfeffer, R.C. Pasternak // Circulation.- 1986. Vol. 74. - P. 693-702.

197. Mclntyre, M. Losartan, an orally active angiotensin (ATI) receptor antagonist: A review of its efficacy and safety in essential hypertension / M. Mclntyre, S. Caffe, R. Michalak, J. Reid // Pharmacol. Ther.- 1997.-Vol. 74 (Suppl.2). P. 181-194.

198. Messerli, F.H. Left ventricular hypertrophy an independent risk factor/ F.H. Messerli, R. Ketelhut // J. Cardiovasc. Pharmacol.- 1991.-Vol. 17 (Suppl.4.)- P.59-67.

199. Mitchell, B. Genetic analisis of the IRS. Pleotropic effects of genes influencing insulin levels on lipoprotein and obesity measures / B. Mitchell, C. Kammerer // Aterioscler. Thromb. Vase Biol. 1996. - Vol. 16. - P. 281-288.

200. Modan, M. Hyperinsulinemia: a link between hypertention obesity and glucose intolerance /М. Modan, H. Halkin, S. Almog // J. Clin. Invest. 1985. - Vol. 75. - P. 809-817.

201. Mori, C. Does left ventricular diastolic dysfunction become a predictive index of future essential hypertension in childhood? Shiname heart study / C. Mori, K. Watanabe, N. Haneda // Hypertension.- 1992.- Vol. 10 (Suppl. 4). P.10 (abstr).

202. Moss, NG. Renal function and renal afferent nerve activity / NG. Moss // Am. J. Physiol.- 1982. Vol. 243. - P. 425-433.

203. Motz, W. Prevention with vasoactive drugs / W. Motz, M. Vogt, S. Scheler // J. Cardiol. 1992. - Vol. 81 (Suppl. 4). - P. 199-204.

204. Nath, C. F. Thrombosis of a flexible coil coronary stent: frequency, predictors and clinical outcome / C. F. Nath, D.W.M. Muller, S. G. Ellis // J. Am. Coll. Cardiol.-1993.-Vol. 21.-P. 622-627.

205. Nishimura, R.A. Evaluation of diastolic filing of left ventricle in health and disease: Doppler echocardiography is the clinician's Rosetta Stone / R.A. Nishimura //J. Am. Coll. Cardiol.- 1997. Vol. 30. - P. 8-18.

206. Non-enzymatic glucosylation of lowdensity lipoprotein. Results of an affinity chromatography method / C. Jack, B. Sheridan, L. Kennedy, R. Stout // Diabetologia. 1988.-Vol. 31.-P. 126-128.

207. Palatini, P. Clinical significance of the diurinal blood pressure rhythm and of blood pressure variability evaluated with noninvasive ambulatory monitoring / P. Palatini //J. HightBl.Pr.& Cardiovasc. Prevention. 1993. - Vol. 2 (Suppl. 1). - P. 8889.

208. Parfrey, P.S. The clinical course of left ventricular hypertrophy in dialysis patients / P.S. Parfrey, J.D. Harnett, S.M. Griffiths // Nephron.- 1990. Vol. 55. - P. 114-120.

209. Parodi, O. Regional myocardial blood flow and coronary reserve in hypertensive patients. Effect of therapy / O. Parodi, D. Neglia, G. Sambuceti // Drugs.- 1992. -Vol. 44 (Suppl. 1).- P. 48-55.

210. Pfeffer, M.A. Ventricular remodeling after myocardial infarction: experimental observation and clinical implications / M.A. Pfeffer, E. Braunwald // Circulation.1990.-Vol. 81.-P. 1161-1172.

211. Post, W.S. Cardie structural precursors of hypertension, the Framingham Heart Study / W.S. Post, M.G. Larson, D. Levy // Circulation.- 1994. Vol. 90. - P.179-185.

212. Quyyuimi, A.A. Endothelial dysfunction in patients with chest pain and normal coronary arteries / A.A. Quyyuimi, R.O. Cannon, J.A. Panza // Circulation.- 1992.-Vol. 86.-P. 1864-1871.

213. Rapid left ventricular filling in untreated hypertensive subjects with or without left ventricular hypertrophy / G. Licata, R. Scaglione, G. Parinello, S.Corrao // Shest. 1992. - Vol. 102(Suppl. 5). - P. 1507-1511.

214. Reaven, G.M. Role of insulin resistance in human disease / G.M. Reaven // Diabetes.- 1988. Vol. 37. - P. 1595 -1607.

215. Reaven, G. Insulin resistance and compensatory hyperinsulinemia role in hypertension, dyslipidemia and coronary heart disease / G. Reaven // Amer. Heart J.1991.-P. 1283-1288.

216. Reaven, G.M. Hypertension and associated metabolic abnormalities: the role of insulin resistance and the sympatho-adrenal system / G.M. Reaven, H. Lithell, L. Landsberg//N.Engl. J.Med. 1996. -Vol. 334. - P. 374-381.

217. Reaven, G. Role of insulin resistance in human disease: syndrome X/In.4-tb Int. Symp. on Multiple Risk Factors in cardiovascular disease / Reaven G. Washington.-1997.-Vol. 11.

218. Reaven, G.M. Metabolic syndrome. Pathophysiology and implications for management of cardiovascular disease / G.M. Reaven // Circulation.- 2002.- Vol. 106.-P. 286-288.

219. Ren, J. F. Doppler Ehocardiographic evalution of the spectrum of left ventricular diastolic disfunction in essential hypertension / J. F. Ren, S.B. Pancholy, B. S. Iskandrian // Am. Heart. J. -1994. Vol. 127. - P. 906-913.

220. Riches, F. Meta-analysis of stable isotope studies of very-lowdensity lipoprotein apolipoprotein B-100 metabolism: effect of age, sex, body mass index and prandial status/ F. Riches, P. Moroz, G. Watts // Atherosclerosis. 1997.- Vol. 134. - P. 334.

221. Rossi, G.P. Changes in left ventricular anatomy and function in hypertension and primary aldosteronism / G.P. Rossi, A. Sacchetto, P.A. Visentin // Hypertension. 1996.- Vol. 27. - P. 1039-1045.

222. Salcedo, E.E. Left ventricular hypertrophy sensitives the myocadium to the development of ischemia / E.E. Salcedo, Т.Н. Marwick, D.H. Korzick // Eur. Heart. J. 1990. - Vol. 11 (Suppl. G). - P. 72-78.

223. Schunkert, H. Association between a deletion polymorphism of the angiotensin converting enzyme gene and left ventricular hypertrophy / H. Schunkert, H.W. Hense, S.R. Holmer // N. Engl. J. Med. 1994. - Vol. 330. - P. 1634-1638.

224. Siegel, D. Silent myocardial ischemia in men with systemic hypertension and without clinical evidence of coronary artery disease / D. Siegel, M.D. Cheitlin, D.G. Seeley // Am. J. Cardiol. 1992. - Vol. 70 (Suppl. 1). - P. 86-90.

225. Silent myocardial ischaemia in untreated essential hypertensives / A.P. Schroeder, B. Brysting, P. Sogaard, O.L. Pedersen // Blood Press.- 1995. Vol. 4 (Suppl. 2). - P. 97-104.

226. Strauer, B.E. Development of cardiac failure by coronary small vessel disease in hypertensive heart disease?/ B.E. Strauer// Hypertension.- 1991.- Vol. 9 (Suppl. 2). -P. 11-22.

227. Strauer, B.E. Left ventricular hypertrophy, myocardial blood flow and coronary flow reserve / B.E. Strauer // Cardiology.- 1992. Vol. 81. - P. 274-282.

228. ST-segment depression elicited by dipyridamole infusion in asymptomatic hypertensive patients / E. Picaso, A.R. Lucarini, F. Lattanri, C. Marini// Hypertension. 1990. - Vol. 16. - P. 19-25.

229. Sukuki, T. Left ventricular structural characteristics in unilateral renovascular hypertrophy and primary aldosteronism / T. Sukuki, H. Abe, S. Nagata // Am. J. Cardiol. 1988. - Vol. 62. - P. 1224-1227.

230. Taskinen, M.R. Strategies for the diagnosis of metabolic syndrome / M.R. Taskinen // Curr. Opin. Lipid. 1993.- Vol. 4. - P. 434-443.

231. Те Chao Fang. Angiotensin receptor blockade blunts hyperinsulinemia indused hypertension in rats / Те Chao Fang, Warm Chu Huang // Hypertension.- 1998. Vol. 32. - P. 235-242.

232. The noninvaswe assessment of left ventricular diastolic function with two-dimensional and doppler echocardiography / C.P. Appleton, L.K. Hatle, R.A. Nishimura, B. Sewardf, A.J. Tajik // J. Am. Soc. Echocardiogr.- 1997.- Vol. 10. -P.246-270.

233. Tomanek, R.J. Response of the coronary vasculature to myocardial hypertrophy /RJ. Tomanek//JACC.- 1990. Vol. 15. - P. 528-533.

234. Transient myocardial ischemia in hypertensive heart disease / S. Scheler, W. Motz, J. Vester, B.E. Strauer // Am. J. Cardiol. 1990. - Vol. 65. - P. 51-55.

235. Tsunoda, К. Hypotensive effects of losartan, a nonpeptide angiotensin 2 receptor antagonist in essential hypertension / K. Tsunoda // Am. J. Hypertens.- 1993. Vol. 6. - P. 28-32.

236. Tzivoni, D. Comparison of mortality and myocardial infarction rates in stable angina pectoris with and without ischemic episodes during daily activities / D. Tzivoni, G. Weiser, A. Gavish // Am. J. Cardiol. 1989. - Vol. 63. - P. 273-276.

237. Vanhala, M. Hyperinsulinemia and clustering of cardiovascular risk factors in middle-aged hypertensive Finnish men and women / M. Vanhala, E. Kumpusalo, T. Pitrajan//J. Hypertens. 1997. - Vol. 15. - P. 475-481.

238. Verdecchia, P. Circadian blood pressure changes and left. ventricular hypertrophy in essential hypertension / P. Verdecchia // Circulation.- I990.-Vol. 81 (Suppl. 2). P. 528-536.

239. Vogt, M. Disorders of coronary microcirculation and arrhythmias in arterial hypertension / M. Vogt, W. Motz, S. Scheler, B.E. Strauer // Am. J. Card. 1990.-Vol. 65.-P. 45-50.

240. Wann Chu Huang. Renal denervation prevents and reverses hyperinsulinemia in dused hypertention in rats / Wann Chu Huang, Те Chao Fang, Juei Tang Cheng // Hypertention .- 1998. Vol. 32. - P. 249-254.

241. White, W.B. Usefullness of ambulatory monitoring of blood pressure in assessing antihypertensive therapy / W.B. White // Am. J. Cardiol. 1989 - Vol. 63. -P. 94.

242. Witzum, J. The role of oxidized LDL in atherogenesis: immunological response antiphospholipid antibodies / J. Witzum, S. Horkko // Ann. N. Y. Acad. Sci. 1997. -Vol. 811.-P. 76-85.

243. World Organization-International Society of Hypertension guidelines for the management of hypertension. Guidelines subcommittee / J. Hypertens.- 1999. Vol. 17.-P. 151-183.

244. Yamamoto, K. Analysis of left ventricular diastolic function / K. Yamamoto, M.M. Redfield, R.A. Nichimura // Heart.- 1996. Vol. 75 (Suppl. 2). - P. 27-35.

245. Zanchetti, A. The role of ambulatory blood pressure monitoring in clinical practice / A. Zanchetti//Am. J. Hypertension. 1997.-Vol. 10. - P. 1069-1080.

246. Zavaroni, I. Changes in insulin and lipid metabolism in males with asymptomatic hyperuricemia / I. Zavaroni, S. Mazza, M. Fantuzzi // J. Intern. Med. -1993.-Vol. 234.-P. 24-30.