Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Клинико-экспертные параметры, ограничения жизнедеятельности и оценка реабилитации на основе "Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья" у больных артериаль

На правах рукописи

РОДИОНОВА Анна Юрьевна

КЛИНИКО-ЭКСПЕРТНЫЕ ПАРАМЕТРЫ, ОГРАНИЧЕНИЯ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ И ОЦЕНКА РЕАБИЛИТАЦИИ НА ОСНОВЕ «МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ, ОГРАНИЧЕНИЙ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ

И ЗДОРОВЬЯ» У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ, АССОЦИИРОВАННОЙ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2013

Работа выполнена на кафедре терапии, медико-социальной экспертизы и реабилитации №2 Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов» Министерства труда и социальной защиты РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Сергеева Вера Владимировна

Официальные оппоненты:

Барсуков Антон Владимирович, Федеральное государственное казенное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-Медицинская академия имени С.М.Кирова» Министерства обороны РФ, заместитель начальника кафедры госпитальной терапии, доктор медицинских наук, доцент

Красильникова Елена Ивановна, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. ак. И.П.Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ, профессор кафедры факультетской терапии с курсом эндокринологии имени академика Г.Ф.Ланга, доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация - Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет» Правительства РФ

Защита состоится « 2013 г. в « часов на заседании

совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук Д 215.002.06 на базе Федерального государственного казенного военного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Военно-Медицинская академия имени С.М.Кирова» Министерства обороны РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, дом 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Федерального государственного казенного военного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Военно-Медицинская академия имени С.М.Кирова» Министерства обороны РФ

Автореферат разослан «

» 2013г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Черкашин Дмитрий Викторович

РОССИЙСКАЯ

госГл»НАЯ

2013 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Метаболический синдром является одной из основных проблем общественного здравоохранения во всем мире в связи со значительными трудопотерями, увеличением расходов на лечение и реабилитацию больных (Lemieux I. et al., 2007; Hoerger TJ. et al., 2008; Kohro T. et al., 2008). Сочетание компонентов метаболического синдрома ускоряет развитие и прогрессирование заболеваний системы кровообращения, значительно чаще приводит к различным сердечно-сосудистым осложнениям и увеличивает смертность пациентов (Митченко Е.И., 2005; Блинова ВВ., 2009; Самородская И.В. и соавт., 2011; lsomaa В. et al., 2001; Hermann T., 2004; Repas T.B., 2007; Wada T. et al., 2009).

В нашей стране одним из доминирующих компонентов метаболического синдрома является артериальная гипертензия (Алмазов В.А. и соавт., 1999; Конради А.О., 2006; Мамедов М.Н., 2006; Барсуков А.В., 2008; Беляева О.Д. и соавт., 2011).

С наибольшей частотой метаболический синдром отмечается среди лиц старшего и среднего возраста (Hoppichler F., 2004), у которых тяжесть течения заболеваний во многом определяет мультиморбидность, затрудняющая лечебно-диагностический процесс, увеличивающая показатели инвали-дизации и ограничивающая реабилитационный потенциал больных (Демин

A.А., 2003; Батагов С.Я., 2008).

В связи с высокой распространенностью артериальной гипертензии среди лиц трудоспособного возраста и серьезностью ее последствий актуальность проблемы инвалидности населения вследствие данного заболевания в настоящее время повышается (Колбасников C.B. и соавт., 2008; Горшков

B.И., 2008).

На сегодняшний день согласно приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23 декабря 2009 года № 1013н «Об утверждении классификаций и критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан Федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы» в практике медико-социальной экспертизы используется оценка ограничений жизнедеятельности пациента по ряду категорий: способность к самообслуживанию, способность к самостоятельному передвижению, способность к трудовой деятельности, способность к общению, способность к обучению, способность контролировать свое поведение и способность к ориентации. Однако данные критерии во многом являются субъективными.

В 2001 году Всемирной организацией здравоохранения была принята «Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья», направленная на объективизацию оценки широкого спектра показателей здоровья и показателей, связанных со здоровьем, описывая их в доменах. В 2003 году данная классификация была представлена в краткой версии Г.Д.Шосткой, М.В.Коробовым и А.В.Шабровым. Классификация включает в себя функции и структуры организма, категории активно-

ста и участия, а также факторы окружающей среды, которые описаны с позиций организма, индивида и общества (Коробов М.В., 2011). Концепция «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» подразумевает количественную оценку нарушений организма в баллах, соответствующих тяжести ограничений жизнедеятельности, которые являются основанием для определения группы инвалидности.

Несмотря на важность данной проблемы практических работ, изучающих профиль функционирования и категории ограничений жизнедеятельности у больных артериальной гипертензией в сочетании с метаболическим синдромом с использованием единого определителя, который предлагает «Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья», в доступной нам литературе не встретилось. Кроме того, у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с метаболическим синдромом, не изучены вопросы клинико-экспертной диагностики и реабилитации, что и обусловило актуальность нашего исследования.

Степень разработанности темы исследования

На сегодняшний день имеется большое количество исследований отечественных и зарубежных авторов, посвященных концептуальным аспектам метаболического синдрома. Изучены принципы медико-социальной экспертизы и реабилитации лиц с артериальной гипертензией при наличии ассоциированных клинических состояний.

Однако недостаточно изученииыми остаются вопросы оценки категорий ограничений жизнедеятельности и разработки программы реабилитации больных артериальной гипертензией с поражением органов-мишеней, особенно при наличии метаболического синдрома. Единичные работы, посвященные вопросам медико-социальной экспертизы больных с метаболическим синдромом (И. И. Заболотных и соавт., 2005), не отражают влияния его компонентов на степень ограничений жизнедеятельности у пациентов с артериальной гипертензией.

В последние годы обсуждается целесообразность применения «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» в широкой клинико-экспертной практике (М.В.Коробов, 2011). Вместе с тем не изучена возможность использования данной классификации для оценки профиля функционирования и реабилитационных мероприятий больных артериальной гипертензией при метаболическом синдроме, что и послужило основанием для нашего исследования.

Цель исследования - совершенствование оценки категорий ограничений жизнедеятельности и аспектов реабилитации с применением «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с метаболическими нарушениями.

Задачи исследования

1 .Исследовать клинико-функциональное состояние и клинические варианты метаболического синдрома у больных артериальной гипертенэией с учетом коморбидности.

2.Определить категории ограничений жизнедеятельности и динамику инвалидности у больных артериальной гипертенэией при различных клинических вариантах метаболического синдрома.

3.Уточнить наличие структурно-функциональных нарушений у больных артериальной гипертензией при метаболическом синдроме, используя категории и единую шкалу тяжести «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья».

4,Оценить мероприятия медицинской, профессиональной и социальной реабилитации у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с метаболическими нарушениями, с учетом основных положений «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья».

5.Исследовать клинико-функциональный статус и его значимость для экспертной оценки и реабилитации у жителей блокадного Ленинграда с артериальной гипертензией при метаболическом синдроме.

Научная новизна исследования

Впервые осуществлен комплексный подход к изучению проблемы кли-нико-экспертаой оценки и реабилитации у больных артериальной гипертензией при метаболическом синдроме.

Выявлен типовой спектр компонентов метаболического синдрома у больных артериальной гипертензией при метаболическом синдроме, освидетельствованных в бюро медико-социальной экспертизы.

Проведена комплексная оценка клинических и лабораторно-инструментальных показателей с целью дифференцированного подхода к определению стойких нарушений функций организма.

Показано влияние коморбидности на формирование стойких нарушений функционирования органов и систем.

Впервые изучены категории ограничений жизнедеятельности у больных артериальной гипертензией при метаболическом синдроме.

Обоснована возможность применения положений «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» для оценки реабилитационных мероприятий больных артериальной гипертензией при метаболическом синдроме.

Впервые исследованы клинико-функциональные параметры системы кровообращения и варианты метаболического синдрома у жителей блокадного Ленинграда с артериальной гипертензией.

Теоретическая и практическая значимость работы

Доказано существенное влияние компонентов метаболического синдрома у больных артериальной гипертензией на степень выраженности стойких расстройств организма, нарушения жизнедеятельности, уровень социальной недостаточности и инвалидности, что определяет методологические особенности клинико-экспертной диагностики данных пациентов.

Обоснована целесообразность комплексной оценки состояния здоровья у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с метаболическими расстройствами, с использованием «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» и определением степени изменений по единой шкале в баллах.

Показана необходимость учета выраженности нарушений углеводного обмена, степени тяжести хронической сердечной недостаточности, стенокардии, нарушений сердечного ритма и проводимости для оценки выраженности ограничений жизнедеятельности у больных артериальной гипертензией при метаболическом синдроме.

Методология и методы исследования

Основу проведенного исследования составили: концепция о развитии метаболического синдрома, представленная в работах В. А. Алмазова, Я. В. Благосклонной, Е. И. Красильниковой; теория сердечно-сосудистого континуума; понятие о синдроме как совокупности симптомов и признаков, ассоциированных с каким-либо патологическим процессом и составляющих в совокупности картину заболевания. Исследование базировалось на современном представлении артериальной гипертензии как части генерализованного атеросклеротического процесса.

Отбор пациентов для включения в исследование осуществлялся методом сплошной выборки. Для обработки полученных данных применялись методы статистического анализа.

Клинико-экспертная диагностика у пациентов старшей возрастной группы (жителей блокадного Ленинграда) проводилась с учетом основных положений геронтологии.

Проведенное исследование основывалось на принципах доказательной медицины и алгоритме медико-социальной экспертизы, включающим комплексную оценку состояния здоровья пациента, определение ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности, что является основой для установления группы инвалидности. Применялась концепция этапной восстановительной реабилитации.

Изучение качественных и количественных показателей, характеризующих стойкие нарушения организма различной степени выраженности, проводилось на основе анализа клинико-функциональных данных обследуемых пациентов, полученных с использованием современных лабораторных и инструментальных методов диагностики.

Исследование профиля функционирования больных артериальной ги-пертенэией с метаболическим синдромом проводилось в соответствии с современной концепцией инвалидности на основе «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья».

Правовую основу проведенного исследования составили «Правила признания лица инвалидом», утвержденные Постановлением Правительства РФ от 20 февраля 2006 года №95; «Классификации и критерии, используемые при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан Федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы», утвержденные Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23 декабря 2009 года №1013н; заключение Этического комитета Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов о соответствии научно-диссертационной работы международным этическим нормам проведения медико-биологических исследований; информированное согласие пациентов на участие в исследовании.

Для решения поставленных в работе задач в исследование было включено 273 человека, освидетельствованных в бюро медшсо-социальной экспертизы (МСЭ) Санкт-Петербурга. Критериями включения в исследование было наличие у больных артериальной гипертензии (АГ) в сочетании с метаболическим синдромом (MC). Первая группа (основная группа) была представлена 117 пациентами (ср. возраст 57,7±0,89 года) с неосложненной формой АГ (с поражением органов-мишеней) в сочетании с MC. Вторую группу (группу контроля) составили 66 пациентов (ср. возраст 59,4±0,95 лет) с АГ осложненного течения в сочетании с MC, перенесшие острый инфаркт миокарда (ОИМ) и (или) острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК). Группы сопоставимы по возрасту и полу. Третья группа (группа сравнения) была представлена 90 жителями блокадного Ленинграда (ср. возраст 74,8 ± 3,6 года) с АГ при MC.

Всем пациентам проведены общеклиническое обследование, оценка социально-бытового статуса; изучены сведения об условиях и характере труда. Исследовали антропометрические данные и окружность талии, вычисляли индекс массы тела (ИМТ) в кг/м2 по формуле Кетле. Степень АГ устанавливали согласно критериям Всемирной организации здравоохранения / Медицинского общества по изучению артериальной гипертензии (1999). Ожирение определяли в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения (1997).

Выбор методов лабораторного исследования основывался на необходимом минимуме обследования больных АГ в совокупности со значимыми клиническими симптомами MC. Определяли глюкозу плазмы натощак, показатели липидного спектра сыворотки крови, уровни мочевины и креатинина крови. Общий анализ мочи для выявления протеинурии выполняли на автоматическом анализаторе мочи Combi-Scan 500 компании Analyticon (Германия) с помощью тестовых полосок Combi Screen 11SYS.

Для изучения структурно-функционального состояния миокарда использовали электрокардиограмму в 12 общепринятых отведениях. Эхокар-

диографическое исследование проводилось на аппарате «SonoAce 8000» (Medison, Корея) по стандартной методике с оценкой фракции выброса (ФВ), массы миокарда левого желудочка, размеров полостей сердца, с определением зон а- и гипокинезии. Нарушения сердечного ритма и проводимости (НСР), характер изменений профиля артериального давления (АД) в течение суток, а также толерантность к физической нагрузке оценивали методом суточного мониторирования в течение 24 часов, которое проводилось на системе «Кардиотехника-04» (Инкарт, Санкт-Петербург). Регистрировали три модифицированных отведения электрокардиограммы (ЭКГ): V5, Y, VI. Артериальное давление измеряли каждые 30 мин в течение суток с последующим анализом данных с помощью программы, поставляемой монитором.

Для определения размеров сердца и сосудов, а также изменений в легких выполнялась рентгенография органов грудной клетки. Для оценки состояния сосудов глазного дна пациенты осматривались окулистом. Неврологический статус оценивался неврологом.

У всех больных проводился анализ медицинской документации, включающей истории болезни, амбулаторные карты, направления на МСЭ организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь, акты освидетельствования во МСЭ, индивидуальные программы реабилитации (ИПР) инвалидов. Практический материал был сведен в разработанную нами анкету.

Наличие МС устанавливалось на основе критериев Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК, 2009), третьего доклада Национальной Образовательной Программы США по холестерину (NCEP/ATR III, 2001) и Международной Диабетической Федерации (IDF, 2006).

Для подсчета коморбидности применялись индекс коморбидности Чарльсона и показатель коморбидности.

Степень выраженности стойких нарушений функций организма человека и оценка категорий ограничений жизнедеятельности (ОЖД) проводилась согласно приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23 декабря 2009 года № 1013н «Об утверждении классификаций и критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы». При установлении у пациентов степени ограничения способности к самообслуживанию, самостоятельному передвижению и трудовой деятельности пользовались рекомендациями М.В. Коробова, В.В. Сергеевой, И.А. Дубининой (2005).

Для описания профиля функционирования и ОЖД в связи с изменениями здоровья применяли базовый перечень категорий «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья». Полученные данные были сведены в разработанную нами анкету, в которой изменения в организме кодированы с использованием балльной оценки: 0 - нет нарушений (0-4%), 1 - легкие нарушения (5-24%), 2 - умеренные нарушения (25-49%), 3 - тяжелые нарушения (50-95%), 4 - абсолютные нарушения (96-100%).

Статистическую обработку данных производили на персональном компьютере IBM PC/AT с использованием пакета программ Excel и Statistica ver. 6.0. Вычисляли среднюю арифметическую величину (М), ошибку средней арифметической (т), t-критерий Стьюдента, критерий U Манна-Уитни, коэффициент корреляции (г).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Экспертная оценка у больных неосложненной артериальной гипер-тензией с различными вариантами метаболического синдрома зависит не от количества компонентов метаболического синдрома у конкретного индивида, а от степени тяжести стойких нарушений функций организма.

2. Метаболический синдром представляет собой мультифакториаль-ное заболевание с преобладающим поражением систем кровообращения, внутренней секреции, обмена веществ и энергии. Комплекс выявляемых расстройств функций системы кровообращения у обследованных обусловлен как прогрессированием атеросклеротического процесса, так и выраженностью эндокринной кардиомиопатии.

3. Изучение динамики реабилитационных мероприятий может проводиться с применением базовых положений «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» с оценкой степени нарушений функционирования opi-анизма в баллах.

Степень достоверности и апробация результатов исследования

Достоверность результатов диссертационного исследования подтверждается достаточным количеством наблюдений, современными методами исследования пациентов, которые соответствуют поставленным в работе целям и задачам. Научные положения, выводы и рекомендации, сформулированные в диссертации, подкреплены убедительными фактическими данными, наглядно представленными в приведенных таблицах и рисунках. Подготовка, статистический анализ и интерпретация полученных результатов проведены с использованием современных методов обработки информации и статистического анализа.

Результаты исследования были доложены в виде докладов на II Санкт-Петербургской школе по диагностике и лечению атеросклероза «Новые тенденции в диагностике и лечении атеросклероза» (памяти академика РАМН А. Н. Климова) (Санкт-Петербург, 2012г.); на научной конференции молодых ученых Саню-Петербургского института врачей-экспертов (Санкт-Петербург, 2012 г.); на III Всероссийской (с международным участием) научно-практической конференции «Актуальные проблемы медико-социальной и психологической помощи» (Санкт-Петербург, 2012 г.); на XVII Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2012 г.); на научно-практической конференции «Геронтология и гериатрия: сложности диагностики болезней, лечения и реабилитации жителей блокадного

Ленинграда, их потомков и пожилых пациентов Санкт-Петербурга» (Санкт-Петербург, 2012).

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 4 в журналах, включенных в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК для опубликования основных результатов диссертаций на соискание ученых степеней кандидата и доктора наук, и одно учебно-методическое пособие для врачей-интернов и практикующих врачей.

Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры терапии, медико-социальной экспертизы и реабилитации Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов» Министерства труда и социальной защиты РФ, в практике работы терапевтического отделения Городского бюджетного учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница № 46 Святой Евгении» (лечебно-диагностический, реабилитационный и научный центр для жителей блокадного Ленинграда).

Личное участие соискателя в получении научных результатов, изложенных в диссертации

Автором проведен анализ литературных данных по теме диссертации. Диссертант самостоятельно осуществляла сбор первичного материала, принимала участие в заседаниях бюро медико-социальной экспертизы при освидетельствовании больных по теме диссертации, осуществляла выборку пациентов по теме исследования, изучала истории болезни, акты освидетельствования и индивидуальные программы реабилитации больных. Автор наблюдала пациентов в динамике, проводила анкетирование больных, статистически обрабатывала полученные результаты. Диссертант самостоятельно разработала анкегу для оценки нарушений функций и структур у больных артериальной гипертензией при метаболическом синдроме на основе «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья». Соискатель осуществляла подготовку материалов исследования к публикациям и написание диссертации.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения с обсуждением результатов, выводов и практических рекомендаций. В работе использовано 285 литературных источников (134 отечественных, 151 иностранных авторов). Диссертация содержит 33 таблицы и 23 рисунка.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Среди обследованных нами пациентов с АГ самым частым клиническим вариантом МС была 3-х компонентная форма: 55,2% случаев в первой группе, 53,1% - во второй и 48,1 % - в третьей группе. Наиболее встречаемым сочетанием компонентов МС была комбинация нарушений углеводного обмена, абдоминального ожирения (АО) и повышенного уровня липо-протеинов низкой плотности (ЛПНП): у 30,4% больных в первой группе, у 18,2% — во второй и у 41,6% пациентов в третьей группе. Полученные данные согласуются с исследованиями ряда авторов, подтверждающих превалирование нарушений липидного обмена, АО и АГ у лиц с МС старше 50 лет (Заболотных И.И. и соавт., 2005; Чернавский C.B., 2012; Santos А.С. et al., 2007).

Среди обследованных нами больных первой и второй группы синдром АГ вместе с увеличением ИМТ дебютировал достаточно рано: в возрасте 29,3±3,0 года у пациентов с неосложненной АГ и в 37,5±5,0 лет у больных АГ осложненного течения. У жителей блокадного Ленинграда начало развития АГ и увеличение массы тела приходились в среднем на возраст 59,6±3,7 года.

У пациентов основной группы раннее формирование АГ, сопровождающейся увеличением ИМТ, приводило к развитию не только ремоделиро-вания миокарда с гипертрофией левого желудочка (ГЛЖ), но и к специфической эндокринной кардиомиопатии, при которых происходило снижение сократительной функции миокарда с уменьшением ФВ еще до развития сердечно-сосудистых катастроф. В целом по основной группе средние значения ФВ (63,3±2,2%) оказались ниже таковых в группе сравнения (72,4±4,3%, Р<0,01).

Индекс коморбидности у больных второй (4,3±0,4 балла) и третьей (5,0±0,3 баллов) группы был выше, чем в основной группе (3,7±0,3 балла, р<0,01). Показатель коморбидности в группе сравнения (8,18±0,5 заболеваний) был также выше по сравнению с основной группой (5,9±0,4 заболеваний, р<0,01), что согласуется с данными других авторов о негативном влиянии сопутствующих заболеваний на течение и исходы основной патологии (Батагов С.Я., 2008; Абдуллаев Р.О. и соавт., 2009; Sander G.E., 2002).

Показатель коморбидности у больных АГ неосложненного и осложненного течения в сочетании с МС характеризовал в большей мере частоту диагностики осложнений основной патологии (АГ), которые оценивались нами как стойкие нарушения функции системы кровообращения - ишемиче-ской болезни сердца (ИБС), хронической сердечной недостаточности (ХСН), цереброваскулярной болезни (ЦВБ) и дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ), а также НСР. Степень данных расстройств функционирования системы кровообращения находила отражение в оценке уровня стойких нарушений, выраженности категорий ОЖД и социальной недостаточности инвалида, что согласуется с данными других авторов (Заболотных И.И. и соавт., 2009; Коробов М.В. и соавт., 2005).

Среди больных АГ осложненного течения при МС чаще диагностировалась ИБС, что приводило к более выраженным ОЖД данных больных и утяжелению инвалидности по сравнению с пациентами основной группы. Полученные данные не противоречат литературным источникам (Беспалова И.Д. и соавт., 2012; Справочник по медико-социальной экспертизе и реабилитации, 2010). Значительно реже у пациентов первой и второй группы встречались сопутствующие патологические процессы других органов и систем.

У жителей блокадного Ленинграда с АГ при МС кроме осложнений основной патологии в большом количестве выявлялись сопутствующие соматические заболевания. Среди них преобладали болезни органов пищеварения (хронический панкреатит - 53,3%, хронический холецистит - 45,5%), заболевания мочевыделительной системы (хронический пиелонефрит - 89,6%, мочекаменная болезнь — 49,4%) и заболевания опорно-двигательного аппарата (диффузно-дистрофические заболевания позвоночника - 57,1%), приводящие к стойким нарушениям функционирования данных систем организма и ОЖД больных.

Полученные нами результаты согласуются с мнением Л. П. Хороши-ниной (2008) о воздействии длительного голодания у больных, переживших в детском и подростковом возрасте блокаду Ленинграда, на развитие дисфункции различных регуляторных систем организма, изменение параметров энергетического баланса и систем гемовазального гомеостаза, а также формирование сочетанной патологии.

Изучение состояний дестабилизации обследуемых в период их наблюдения показало, что большинство больных основной группы (82,1%) госпитализировались в стационары 1-2 раза в год (в среднем 1,6±0,5 раза) по поводу прогрессирования АГ, рефрактерной к медикаментозной терапии с нарастающей мозговой симптоматикой, НСР, нестабильной стенокардии, острой левожелудочковой сердечной недостаточности, а также застойной ХСН.

Во второй группе пациенты в 75,8% случаев госпитализировались в стационары чаще, чем исследуемые основной группы: от 3 до 6 раз в год (в среднем 4,8±1,3 раза). При этом причинами госпитализации у них чаще всего служили гипертонические кризы, транзиторные ишемические атаки, рефрактерная АГ с прогрессирующими осложнениями со стороны сердца (нестабильная стенокардия, отек легких), почек и органов зрения. Длительность госпитализации в обеих группах была более 20 дней (21,0±1,8 день).

Сравнительный анализ лабораторно-инструментальных данных больных АГ неосложненного и осложненного течения в сочетании с МС выявил, что для пациентов с перенесенным ОИМ по сравнению с больными, имеющими в анамнезе ОНМК, и пациентами основной группы характерны более выраженные гипергликемия и нарушения липидного спектра (таблица 1).

Выявленные различия нарушений липидного обмена у больных с ОИМ нашли отражение и в более выраженной степени ремоделирования миокарда, проявляющейся ГЛЖ, нарушением реполяризации миокарда ле-

вого желудочка и достоверным снижением ФВ (45,8±4,4 %) по сравнению с больными, перенесшими ОНМК (60,3%, р<0,01) и пациентами в основной группе (63,3±2,2%, р<0,01).

Полученные данные свидетельствуют не только о тяжести атероскле-ротического процесса у исследуемых с перенесенным ОИМ, но и, вероятно, подчеркивают различие механизмов патогенеза ОИМ и ОНМК (в 23,7% случаев подтвержденных нарушениями статодинамических функций в виде ге-мипарезов и тетрапарезов, а в 10,5% случаев - расстройствами речевых функций в виде дизартрии и афазии) у пациентов с АГ в сочетании с метаболическими нарушениями, что не противоречит ряду авторов (Прощаев К.И. и соавт., 2002; Чазова И.Е. и соавт., 2002).

Таблица 1

Лабораторно-инструментапьная характеристика больных первой и второй

группы

Показатели, ед.изм. Группа обследованных

Первая группа Вторая группа

АГ+ОИМ+МС АГ+ОНМК+МС

Глюкоза крови натощак, 7,0±0,6# 8,8±1,5* 7,5±0,7

ммоль/л

Общий холестерин, ммоль/л 6,0±0,3 5,7±0,5 5,9±0,5

ЛПНП, ммоль/л 3,9±0,4 3,9±0,8 3,1 ±0,6

Триглицериды, ммоль/л 1,8±0,3# 2,6±0,2* 1,2±0,4

Индекс атерогенности 4,1±1,1# 5,2±1,11* 4,3±1,2

Протеинурия, % больных 16,3 25,8 35,0

НСР, % больных 93,1##л 58,1 50,0

ГЛЖ,% больных 63, п 83,9 80,0

Масса миокарда

левого желудочка, г 340,2±25,0# 355,6±25,0 320,0±15,0

ФВ,%

Кардиомегалия на рентгено- 63,3±2,2## 45,8±4,4** 60,3±4,7

грамме грудной клетки,

% больных 21,6## 57,1** 33,3

Застойные явления в легких,

% больных 3,4 12,5 5,0

Примечание: * - достоверность различий показателей между под|руппами больных во второй |руппе (* - р<0,05; ♦♦ - р<0,01). # - достоверность различий показателей между больными первой и второй группы, перенесшими ОИМ (#- р<0,05; ## - р<0,01), л - достоверность различий показателей между больными первой и второй группы, перенесшими ОНМК (р<0,01).

Стойкие нарушения функций систем кровообращения, внутренней секреции, а также обмена веществ и энергии в виде АГ в сочетании с АО, нарушениями углеводного обмена и липидного спектра были выявлены у всех обследованных пациентов.

Среди пациентов основной группы преобладали (69,6%) лица с умеренным нарушением функций организма, а во второй группе - с умеренным и выраженным (по 48,7% соответственно).

В основной 1руппе больных умеренные и выраженные стойкие нарушения функций организма были представлены АГ 3 ст. (69,4%), сахарным диабетом (СД) 2 типа с осложнениями (44,6%), ДЭ (43,1%), ХСН (64,7%), стенокардией напряжения 2-3 функционального класса (78,4%), НСР легкой и средней степени тяжести (93,1%) (рисунок 1).

в

I

Аритмии Стенокардия напряжения

ХСН я '

g f ЦВБ,ДЭ

2 Я

СД 2 тина с осложнениями

АГ 3 ст.

6 £

40 60 80 Больные,%

100

Рисунок 1. Частота выявления умеренных и выраженных стойких нарушений организма у больных основной группы

Нарушения здоровья у обследованных нами пациентов в виде АГ, ассоциированной с МС, приводили к ограничению способности к самообслуживанию, ограничению способности к самостоятельному передвижению, граничению способности к трудовой деятельности, ограничению способности к общению и обучению 1-2 степеней, что согласуется с данными И.И. Забологных и соавт. (2005).

Необходимо обратить внимание, что из 58 больных основной группы с сочетанием 3-х компонентов МС 30 человек были признаны инвалидами II группы, тогда как всего инвалидов II группы среди больных АГ неослож-ненного течения в сочетании с МС было 31 человек. Таким образом, практически все инвалиды II группы (96,8%) среди больных основной группы имели сочетание 3-х компонентов МС и только у одного человека (3,2%), при-

энанного инвалидом 11 группы, была выявлена комбинация 4-х составляющих МС.

В основной группе первично были признаны инвалидами 96,1% осви-детельстванных в бюро МСЭ, среди них преобладали инвалиды 111 группы (69,6%); инвалиды II группы составили 26,5%. Основанием для установления II группы инвалидности у пациентов с АГ неосложненного течения при МС являлись стойкие выраженные расстройства системы кровообращения в виде стенокардии напряжения III функционального класса, ХСН II б стадии (III функционального класса по N¥1^), НСР средней степени тяжести у больных с сопутствующим СД 2 типа, которые в совокупности обуславливали формирование АГ злокачественного течения и повторные гипертонические кризы.

Данные расстройства функционирования организма приводили к ограничению II степени одной из категорий жизнедеятельности больных или их сочетанию, что согласуется с данными, приведенными в справочнике по медико-социальной экспертизе и реабилитации под ред. М.В.Коробова и В.Г. Помникова (2010).

Пациенты с АГ осложненного течения в сочетании с МС признавались инвалидами III и II групп одинаково часто (по 48,7 % больных), при этом инвалидов II группы среди них было больше по сравнению с больными, имеющими неосложненную АГ при МС, что являлось отражением клинико-функциональной характеристики контрольной группы больных. При первичном освидетельствовании не были признаны инвалидами в первой группе 3,9%, а во второй группе - 2,6% из числа освидетельствованных.

При повторном освидетельствовании в бюро МСЭ отмечен рост числа инвалидов II группы у обследованных с неосложненной формой АГ и МС -на 5,9%, а среди больных АГ осложненного течения при МС - на 7,0%, что может свидетельствовать как о неблагоприятном прогнозе больных в исследуемых группах, так и о недостаточной эффективности реабилитационных мероприятий.

Были изучены структурно-функциональные нарушения у обследованных больных первой и второй группы на основе «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» с применением общего определителя со шкалой величины и выраженности нарушений. Использовали оценку по следующим доменам: б 4100 - сердце, Ь 4101 - ритм сердечных сокращений, включающие следующие параметры: НСР, нарушения реполяризации миокарда; Ь 4102 - сократительная сила миокарда желудочков, включающая ФВ левого желудочка, гипертро-фию/дилатацию камер сердца, зоны гипо-/акинезии, глобальную сократимость миокарда по данным эхокардиографии, патологический зубец 0 (05), функциональный класс ХСН; Ь 4550 - общая физическая выносливость, которая оценивалась как толерантность к физической нагрузке по данным суточного мониторирования ЭКГ; б 4101 - артерии, Ь 4200 - повышенное АД; Ь 4150 - функции артерий, включающие следующие параметры: изменения глазного дна и нарушения липидного спектра.

У большинства пациентов выявлено отсутствие нарушений по доменам. В остальных случаях были определены значительные колебания клини-ко-функционального профиля от 1 (легкие нарушения) до 4 баллов (абсолютные нарушения). Разброс нарушений функций от отсутствия нарушений и незначительных до абсолютных в целом характеризует неоднородность группы исследования как по структуре, так и по функциональным отклонениям. В то же время, согласно «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья», для пациентов, перенесших ОИМ и/или ОНМК, характерны более выраженные нарушения кли-нико-функционального профиля по сравнению с основной группой больных.

Было изучено соотношение структуры и функции у больных основной группы, признанных инвалидами, с применением вышеперечисленных доменов.

При анализе клинико-функционального профиля в основной группе больных, признанных инвалидами 111 группы, вместо ожидаемого преобладания двухбалльной оценки (25-49%, умеренные нарушения) был определен разброс выявления показателей от 2,8% до 57,0% случаев.

Анализ клинико-функционального профиля в основной группе больных, признанных инвалидами II группы вместо ожидаемого преобладания трехбалльной оценки (50-95%, тяжелые нарушения) показал разброс частоты доменов от 7,1% до 75,% случаев. Кроме того, нами не было найдено соответствия выраженности структурно-функциональных нарушений с категориями ОЖД обследованных больных.

Обследованным пациентам устанавливалась инвалидность на один год с одновременной разработкой ИПР, что позволяло провести качественный анализ схемы восстановительного лечения инвалида в динамике.

Изучены аспекты ИПР больных первой и второй группы. В мерах медицинской реабилитации нуждались все обследованные нами пациенты, что согласуется с данными Е. В. Кириенко, М. А. Шкурко (2007).

Из числа мероприятий восстановительной терапии наибольшая нуждаемость (100% больных) была в медикаментозной терапии, которая включа-, ла в себя антигипертензивные, гиполипидемические, пероральные сахаропонижающие, антиагрегантные препараты, а также инсулинотерапию.

Для лечения АГ больные с метаболическими расстройствами наиболее часто использовали ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (56,7% больных первой группы, 65,2% - во второй группе), что согласуется с данными многих авторов (Преображенский Д.В. и соавт., 2001; Моисеев B.C., 2005; Вершинина A.M. и соавт., 2005; Мычка В.Б., Чазова И.Е., 2007; Горшков В.И., 2008).

Частое применение бета-адреноблокаторов пациентами в нашем исследовании (53,6% в первой группе и 63,0% во второй), по-видимому, обусловлено наличием сопутствующей ИБС в 78,4% случаев в основной группе больных и у 94,2% пациентов второй группы, что согласуется с данными других авторов (Алмазов В.А. и соавт., 1999; Ополонский Д.В. и соавт., 2009).

Больные во второй группе обследования чаще использовали гиполи-пидемические препараты (статины) в связи с перенесенными ССО и большей встречаемостью у них ИБС по сравнению с первой группой обследованных, что не противоречит данным ряда авторов (Аронов Д.М., 2008; Недогода C.B., 2010). В нашем исследовании у пациентов, применявших комплексную терапию стати нами и дезагрегантами, реже были отмечены сердечнососудистые катастрофы в анамнезе по сравнению с больными, которые использовали лечение только статинами или дезагрегантами (57% против 26% случаев).

Пациенты в первой группе чаще (23,7%) нуждались в инсулинотера-пии по сравнению с больными во второй группе (10,4%, р<0,05), что обусловлено декомпенсацией длительно текущего СД 2 типа и неудовлетворительным контролем гликемии на фоне сахаропонижающих препаратов.

Значительное число обследованных нами пациентов обеих групп нуждались в санаторно-курортной форме реабилитации: 94,2% обследованных первой и 94,0% пациентов второй группы. Последнее подтверждает необходимость не только адекватной медикаментозной терапии АГ при МС, но и применения немедикаментозных методов, в том числе, в санаторно-курортных условиях.

При коронарографии было установлено, что 14,0% пациентов второй группы нуждаются в консультации кардиохирурга для определения объема реконструктивного вмешательства и реваскуляризации миокарда. У наблюдаемых пациентов основной группы отсутствовали показания к коронарографии.

Важным аспектом реабилитации в современных условиях является трудоустройство инвалидов. В нашем исследовании в мероприятиях по профессиональной реабилитации чаще нуждались пациенты, страдающие АГ осложненного течения в сочетании с МС (94,0%): содействие в трудоустройстве было необходимо 52,0% больных, производственная адаптация - 26,0%, а 16,0% пациентов нуждались в профессиональной ориентации и профессиональном переобучении. Таким больным практически в половине случаев была рекомендована трудовая деятельность в специально-созданных условиях с использованием вспомогательных технических средств, что связано с более выраженной у них степенью ограничения способности к трудовой деятельности. Возврат к труду в большинстве случаев определялся уровнем образования и профессионально-квалификационной подготовки инвалидов, что согласуется с мнением С.Н. Пуэина и соавт. (2012).

Больные во второй группе обследования чаще нуждались в социально-психологической реабилитации по сравнению с пациентами основной группы (60,0% и 37,2% соответственно). Социально-психологический аспект ИПР инвалида с АГ при МС включал в себя консультацию психолога, который разрабатывал психологическую часть реабилитационного маршрута.

Впервые была оценена эффективность реабилитации больных основной 1руппы с применением концепции «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» на основа-

нии изменений в состоянии здоровья. С этой целью при первичном и повторном освидетельствовании больных основной группы были изучены следующие домены: Ь4200 - повышение АД; Ь4150 — функции артерий (изменение липидного спектра крови); Ь4101 - ритм сердечных сокращений; Ь4102 - сократительная сила миокарда (ХСН); Ь4550 - общая физическая выносливость; Ь460 - ощущения, связанные с функционированием сердечнососудистой системы. Результаты представлены на рисунке 2.

Нами была показана динамика некоторых доменов до и после выполнения реабилитационных мероприятий, что делает возможным применение основных положений «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» для динамического наблюдения за исполнением ИПР инвалида и ее своевременной коррекции.

90 80 70 60

Больные, % 50 40 30 20 10 0

» Первичное освидетельствование

□ Повторное освидетельствование

Рисунок 2. Показатели «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» при первичном и повторном освидетельствовании больных основной группы

Примечание: Ь4200 - повышение АД; Ь4150 - функции артерий (изменение ли-нидного спектра крови); Ь4101 - ритм сердечных сокращений; Ь4102 - сократительная сила миокарда (ХСН); Ь4550 - общая физическая выносливость; Ь460 - ощущения, связанные с функционированием сердечно-сосудистой системы

Впервые была оценена эффективность восстановительной терапии жителей блокадного Ленинграда с АГ в сочетании с МС на основе «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья». С этой целью 35 пациентов группы сравнения были осмотрены через год после назначенного лечения. Результаты представлены на рисунке 3.

100 100

\857 71.4 /;. \

\ 65.7/'

100 100 100

62,9^ ^54 3

М200 Ь4150 М101 Ь4102 М550 Ь460 Домены

О Повторный осмотр ■ Первичный осмотр

Рисунок 3. Показатели «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» при иервичном и повторном осмотре пациентов группы сравнения

Примечание: М200 - повышение АД; Ь4150 - функции артерий (изменение ли-иидного спектра крови); М101 - ритм сердечных сокращений; Ь4102 — сократительная сила миокарда (ХСН); Ь4550 - общая физическая выносливость; Ь460 - ощущения, связанные с функционированием сердечно-сосудистой системы.

Оценка эффективности реабилитации больных старшей возрастной группы, переживших в детском возрасте блокаду Ленинграда, представляется затруднительной. Так, через год отмечено снижение АД (домен Ь4200) и улучшение липидного спектра крови (Ь4150), но не отмечено нормализации НСР (домен Ь4101), улучшения сократимости миокарда и ХСН (домен Ь4102), переносимости физических нагрузок и уменьшения ощущений, связанных с функционированием сердечно-сосудистой системы (домены Ь4550 и Ь460). Отсутствие значительной динамики доменов обусловлено мульти-морбидностью патологии и снижением компенсаторных возможностей организма пациентов пожилого и старческого возраста.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Клинико-экспертное исследование пациентов показало, что стойкие нарушения функций органов и систем у больных артериальной гипертензией неосложненного и осложненного течения в сочетании с метаболическим синдромом определялись уровнем артериальной гипертензии, тяжестью осложнений сахарного диабета 2 типа, степенью выраженности хронической сердечной недостаточности, функциональным классом стенокардии, фада-

цией нарушений сердечного ритма и проводимости вследствие формирования синдрома ремоделирования миокарда с гипертрофией левого желудочка и нарушениями реполяризации, а также развития специфической кардио-миопатии эндокринного генеза.

Полученные нами данные свидетельствуют, что экспертная оценка тяжести инвалидности среди пациентов с артериальной гипертензией, ассоциированной с метаболическим синдромом, не зависит от количества компонентов метаболического синдрома, а определяется тяжестью его составляющих в сочетании с коморбидной патологией, которая также оказывает влияние на ограничения жизнедеятельности индивида. Поражения органов-мишеней при артериальной гипертензии (неосложненная артериальная гипертензия) в сочетании с метаболическим синдромом определяют стойкие умеренные нарушения здоровья, а ассоциированные клинические состояния и их последствия (артериальная гипертензия осложненного течения) - стойкие выраженные нарушения функций организма.

Больные артериальной гипертензией при метаболическом синдроме нуждаются в комплексе реабилитационных мероприятий, включающим все основные направления индивидуальной программы реабилитации инвалида.

Наше исследование позволяет говорить о том, что основные положения «Международной классификации функционирования, 01раничений жизнедеятельности и здоровья» могут быть использованы для оценки общей характеристики здоровья у больных артериальной гипертензией в сочетании с метаболическим синдромом, однако применение рекомендуемых классификацией доменов в целях клинико-экспертного обследования и определения группы инвалидности данных пациентов представляется некорректным.

Наличие полиорганных поражений у пожилых пациентов с артериальной гипертензией и метаболическим синдромом, перенесших в детстве блокаду Ленинграда, затрудняет проведение полного комплекса реабилитационных мероприятий, направленных на поддержание компенсаторных резервов организма для улучшения качества жизни индивида, снижения степени ограничений жизнедеятельности и улучшения активности и участия его в социуме. Тем не менее, полученные данные позволяют рекомендовать применение основных положений «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» для оценки эффективности терапии больных старшей возрастной группы.

ВЫВОДЫ

1. У больных артериальной гипертензией, в том числе жителей блокадного Ленинграда, отмечена наиболее частая встречаемость 3-х компонентной формы метаболического синдрома в виде нарушений углеводного обмена, абдоминального ожирения и повышенного уровня липопротеинов низкой плотности. Среди нарушений функций и структур организма, характерных для артериальной гипертензии в сочетании с метаболическим синдромом, наиболее значимыми являются уровень артериальной гипертензии,

тяжесть нарушений углеводного обмена, функциональный класс стенокардии и хронической сердечной недостаточности, степень выраженности нарушений сердечного ритма и проводимости. Данные нарушения у больных артериальной гипертензией, ассоциированной с метаболическими расстройствами, обуславливают ремоделирование миокарда с гипертрофией левого желудочка и нарушениями реполяризации, а также формирование специфической эндокринной кардиомиопатии с тенденцией к прогрессированию.

2. Полиорганные поражения выявлялись во всех группах обследуемых, однако индекс полиморбидности был выше среди больных, переживших в детском возрасте блокаду Ленинграда. У больных артериальной гипертензией неосложненного и осложненного течения коморбидность проявляется преимущественно в виде осложнений патологии системы кровообращения, в то время как у жителей блокадного Ленинграда превалируют сопутствующие заболевания, чаще - пищеварительной, мочевыделительной систем и болезни опорно-двигательного аппарата.

3. У пациентов с артериальной гипертензией в сочетании с метаболическим синдромом определяются ограничения жизнедеятельности в виде ограничения способности к самообслуживанию, ограничения способности к передвижению, ограничения способности к трудовой деятельности, ограничения способности к обучению и общению 1 -2 степеней. При первичном освидетельствовании больных артериальной гипертензией неосложненного течения с метаболическим синдромом две трети были признаны инвалидами третьей группы, одна треть - инвалидами второй группы, а у пациентов с артериальной гипертензией осложненного течения в сочетании с метаболическим синдромом инвалидами третьей и второй групп были признаны по 48,7 % больных. При переосвидетельствовании отмечено увеличение числа инвалидов второй группы в обеих группах наблюдения на 5,9% и 7,0 % соответственно.

4. Оценка нарушений структуры и функции системы кровообращения, являющихся частью клинической картины заболевания, в соответствии с единой шкалой тяжести «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» показала достаточно широкий разброс частоты выявления доменов от нулевых до абсолютных у одного и того же пациента, что позволяет характеризовать состояние здоровья в группе обследуемых в целом, однако делает некорректным использование «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» в экспертной практике для определения группы инвалидности.

5. Предикторами возможных сердечно-сосудистых катастроф у больных неосложненной формой артериальной гипертензии в сочетании с метаболическим синдромом являются эпизоды дестабилизации состояния, проявляющиеся прогрессированием артериальной гипертензии с нарастанием рефрактерности к медикаментозной терапии и повторными транзиторными ишемическими атаками, развитием острых нарушений сердечного ритма, нестабильной стенокардии и эпизодами острой левожелудочковой сердеч-

ной недостаточности, требующих длительной госпитализации вследствие необходимости достижения стабилизации клинико-лабораторных показателей и коррекции терапии.

6. Изучение категорий «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» с позиций доказательной медицины подтверждает возможность ее использования для оценки профиля функционирования больных в ответ на проводимую терапию для определения мер социальной защиты и разработки индивидуальной программы реабилитации инвалидов. Для контроля четких критериев эффективности лечения и проводимых реабилитационных мероприятий параметры профиля функционирования больных должны исследоваться в динамике.

7. У инвалидов с артериальной гипертензией и метаболическим синдромом наиболее полно представлен медицинский аспект индивидуальной программы реабилитации, включающий в себя назначение медикаментозной гипотензивной, гиполипидемической, сахаропонижающей и антиагрегатной терапии. Наибольшая потребность в социально-психологической реабилитации отмечена в группе больных артериальной гипертензией осложненного течения в сочетании с метаболическим синдромом. Пациентам этой же группы чаще было необходимо содействие в трудоустройстве и производственная адаптация, а также профессиональная ориентация и переобучение.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью обоснования и контроля эффективности реабилитационных мероприятий у больных артериальной гипертензией в сочетании с метаболическим синдромом можно использовать положения «Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья» с оценкой выраженности изменений по единой шкале тяжести от О баллов (отсутствие нарушений) до 4 баллов (абсолютные нарушения). Оценка динамики функционирования системы кровообращения больных артериальной гипертензией в сочетании с метаболическим синдромом должна проводиться после выполнения комплекса реабилитационных мер.

2. При оценке категорий ограничений жизнедеятельности у больных артериальной гипертензией третьей степени, ассоциированной с метаболическим синдромом, следует учитывать выраженность структурно-функциональных изменений, проявляющихся нарушениями углеводного обмена, функциональным классом хронической сердечной недостаточности и стенокардии, аритмиями различной степени тяжести.

3. Коррекцию артериальной гипертензии у больных с метаболическим синдромом следует проводить не только адекватной медикаментозной терапией, предусматривающей обязательное назначение статинов и дезагреган-тов с целью предотвращения риска кардио-церебральных осложнений, но и немедикаментозными методами лечения, в том числе в санаторно-курортных условиях.

Перспективы дальнейшей разработки темы исследования. В диссертационной работе предпринята попытка решения конкретных научно-практических задач по совершенствованию алгоритма МСЭ и оценки основных аспектов реабилитации по результатам ИПР пациентов с артериальной гипертензией и метаболическим синдромом. В целом, проведенное исследование свидетельствует о масштабности данной проблемы и необходимости разработки мероприятий первичной и вторичной профилактики у больных с различными клиническими вариантами метаболического синдрома.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Родионова, А.Ю. Диагностика метаболического синдрома как метод профилактики инвалидности / А.Ю. Родионова, В.В.Сергеева // Материалы конференции «Актуальные проблемы клиники, диагностики и реабилитации эндокринной и нефрологической патологии и ассоциированных заболеваний у пациентов пожилого и старческого возраста - жителей блокадного Ленинграда». - СПб., 2008. - С. 83-89.

2. Сергеева, В.В. Особенности клиники и медико-социальной экспертизы при артериальной гипертензии у инвалидов пожилого возраста / В.В. Сергеева, А.Ю. Родионова, A.B. Сергеев, Т.А. Бобылева // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы МСЭ и реабилитации инвалидов при сердечно-сосудистых заболеваниях». - Томск, 2009. - С. 110— 111.

3. Родионова, А.Ю. Особенности терапии больных с метаболическим синдромом пожилого возраста / А.Ю. Родионова, В.В. Сергеева // Вестник Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. - 2009. - №2/1(31). - С. 299-300.

4. Родионова, А.Ю. Медицинская реабилитация больных с артериальной гипертензией при метаболическом синдроме / А.Ю. Родионова, В.В. Сергеева // Болезни блокадников. - СПб.: Изд-во РГПУ им. А.И. Герцена. -

2011.-Вып. VII.-С. 498-505.

5. Родионова, А.Ю. Структура метаболического синдрома у пациентов с артериальной гипертензией, имеющих ограничения жизнедеятельности / А.Ю. Родионова, В.В. Сергеева // Практическая медицина. -

2012.- №5(60).- С. 133-135.

6. Родионова, А.Ю. Особенности метаболического синдрома у пациентов пожилого и старческого возраста - жителей блокадного Ленинграда / А.Ю. Родионова // Сборник материалов III Всероссийской (с международным участием) научно-практической конференции «Актуальные проблемы медико-социальной и психологической помощи». - СПб., 2012.- С. 255-260.

7. Сергеева, В.В. Соотношение клинико-функцнональных и экспертных параметров у больных артериальной гипертензией при метаболическом синдроме / В.В. Сергеева, А.Ю. Родионова // Вестник СевероЗападного Государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова. - 2012. - Т.4, №4. - С. 52-59.

8. Сергеева, B.B. Антигипертензивная терапия. Особенности лечения артериальной гипертензии при метаболическом синдроме: учебно-методическое пособие / В.В. Сергеева, А.Ю. Родионова, Т.А. Бобылева // СПб., 2012.-47 с.

9. Сергеева, В.В. Гемодинамика у больных артериальной гипертензи-ей при метаболическом синдроме / В.В. Сергеева, Т.А. Бобылева, А.Ю. Родионова // Материалы научно-практической конференции с международным участием «Терапевтическая школа С. П. Боткина и ее вклад в развитие отечественной клинической медицины». - СПб., 2012. - С.106.

10. Родионова, А.Ю. Изучение показателей коморбидности и структуры метаболического синдрома у пациентов с артериальной гипертензией /

A.Ю. Родионова, В.В. Сергеева, В.Н. Покровская, М.Н. Морозова, М.М. Сбитнева // Вестник Всероссийской гильдии протезистов-ортопедов. — 2012. - №3(49).-С. 162-163.

11. Сергеева, В.В. Общие подходы к оценке трудоспособности у лиц пожилого возраста, жителей блокадного Ленинграда и их потомков /

B.В.Сергеева, А.Ю. Родионова, Ю.Е. Зайцев, A.C. Башкирцев, A.C. Тарасова // Болезни блокадников. - СПб. - 2012. - Вып. VIII. - С. 307-309.

12. Сергеева, В.В. Антигипертензивная терапия при метаболическом синдроме у пациентов старших возрастных групп / В.В. Сергеева, А.Ю. Родионова, Т.А. Бобылева, М.Б. Паценко, А.П. Попов, P.A. Лифе-ров, A.A. Михайлов // Военно-медицннский журнал. - 2013. - Т.334, №3. -

C. 26-31.

Список сокращений: АГ — артериальная гипертензия АД — артериальное давление АО - абдоминальное ожирение ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка ДЭ - дисциркуляторная энцефалопатия ИБС - ишемическая болезнь сердца ИМТ - индекс массы тела

ИПР - индивидуальная программа реабилитации

JII1НП - липопротеины низкой плотности

MC - метаболический синдром

МСЭ - медико-социальная экспертиза

НСР - нарушения сердечного ритма и проводимости

ОЖД - ограничения жизнедеятельности

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

СД - сахарный диабет

ССО - сердечно-сосудистые осложнения

ЦВБ - цереброваскулярная болезнь

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ФВ - фракция выброса

Подписано в печать 22.04.1 ' Формат 60x84/16

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ №. 285

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.

2012499221

2012499221