Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Вариабельность сердечного ритма и результаты мониторирования артериального давления у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с артериальной гипертензией

Никитина Ольга Валентиновна

На правахрукописи

ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И РЕЗУЛЬТАТЫ МОНИТОРИРОВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА В СОЧЕТАНИИ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь - 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Смирнова Елена Николаевна

Научный консультант: доктор медицинских наук

Голикова Анна Алексеевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Головской Борис Васильевич Трусов Виктор Васильевич

Ведущая организация Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кировская государственная медицинская академия Минздрава России»

Защита состоится «¿Г 2004 года в часов на заседании диссертационного совета Д 2U8.U67.02 при ГОУ ВПО «ПГМА Минздрава России» по адресу 614990, Пермь, ул. Куйбышева, 39. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке медицинской академии по адресу 614600, Пермь, ул. Коммунистическая, 26.

Автореферат разослан

2004 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Щекотов В.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Сегодня сахарный диабет 2 типа является важной медицинской и социальной проблемой, требующей научно обоснованных решений (Аметов А.С., Демидова Т.Ю., 2001; Балаболкин М.И., 2000; Дедов и соавт., 1998). Известно, что распространенность СД 2 типа составляет в европейских странах 3-6 % населения. По данным статистики смертность от этого заболевания занимает 3-е место в мире. В 50% случаев СД 2 типа сочетается с АГ, что существенно увеличивает риск развития осложнений, ухудшает качество жизни больных, и сокращает ее продолжительность. Существенный риск представляют хронические осложнения СД 2 типа (Селиванова Г.Б., 2000; Шитова Н.С., 2000; Stoney R.M. et а1, 2001). Патогенез многих осложнений СД 2 типа остается окончательно не изученным, требует продолжения научных исследований. Имеются противоречивые данные о значении нарушений вегетативной нервной системы в развитии микроангиопатий. Развитие клинической симптоматики диабетической вегетативной нейропатии указывает на вероятность смертельного исхода заболевания у 50 % больных в течение последующего 5-летнего периода. Перспективным методом ранней диагностики кардиальной нейропатии считается оценка показателей вариабельности сердечного ритма (Вариабельность сердечного ритма. Рабочая группа Европейского Кардиологического Общества и Северо-Американского общества стимуляции и электрофизиологии. 1996). Длительное повышение АД приводит к поражению органов-мишеней и развитию осложнений. До конца не изучены процессы взаимного влияния уровня АД и вариабельности ритма сердца, особенно у больных с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений СД и АД. Актуальным представляется определение прогностических критериев вариабельности ритма сердца у больных с различными осложнениями СД 2 типа.

Изложенное выше определило выбор цели настоящего исследования:

изучить особенности показателей вариабельности сердечного ритма и мониторирования АД у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с артериальной гипертензией, их зависимость от течения заболевания и его осложнений.

Для решения поставленной цели определены задачи. Задачи исследования:

1. Изучить показатели вариабельности сердечного ритма у больных с артериальной гипертензией и СД 2 типа.

2. Изучить показатели мониторного наблюдения АД у больных СД 2 типа в сочетании с артериальной гипертензией.

3. Проанализировать результаты мониторного наблюдения АД и вариабельности сердечного ритма и их зависимость от клинического течения СД 2 типа, функции В - клеток поджелудочной железы.

4. Определить зависимость показателей вариабельности ритма сердца и мониторирования АД от наличия осложнений у больных СД 2 типа.

5. Выполнить сравнительный анализ состояния вариабельности ритма сердца и показателей мониторного наблюдения АД в группах больных СД 2 типа и больных эссенциальной артериальной гипертензией.

Научная новизна. Впервые проанализировано развитие осложнений СД 2 типа в зависимости от нарушений вариабельности ритма сердца и показателей мониторирования АД. Установлено, что отличие вегетативной регуляции ритма сердца у больных СД 2 типа заключается в снижении не только парасимпатической, но и симпатической составляющей. Впервые показаны взаимосвязи значений вариабельности ритма сердца и мониторного наблюдения АД, а также функции В-клеток островкового аппарата поджелудочной железы и компенсации углеводного обмена. Доказано, что увеличение гликемии ведет к снижению общей мощности спектра и временных показателей вариабельности ритма сердца. Снижение инсулина и концентрации

С-пептида в крови сопровождается закономерными изменениями показателей нагрузки АД и соотношения мощности низкой и высокой частоты вариабельности ритма сердца. Впервые было установлено, что развитие клинических проявлений микроангиопатии у больных СД 2 типа в сочетании с артериальной гипертензией зависит от степени нарушения вариабельности ритма сердца. Определены дополнительные диагностические критерии кардиальной» нейропатии и нефропатии по показателям вариабельности сердечного ритма.

Практическая значимость. В результате проведенного исследования предложены диагностические критерии по показателям вариабельности ритма сердца для определения неблагоприятного прогноза течения заболевания у больных СД 2 типа. Снижение общей мощности спектра, мощности спектра частот низкого диапазона вариабельности ритма сердца, среднего стандартного отклонения продолжительности интервалов R-R в очередных пятиминутных фрагментах и стандартного отклонения от среднего арифметического продолжительности очередных интервалов R-R за период наблюдения, свидетельствуют о наличии у больного нефропатии и кардиальной нейропатии. Установлено, что снижение функции р-клеток островкового аппарата поджелудочной, железы и увеличение гликемии являются причиной формирования различных проявлений микроангиопатии, нарушений вариабельности ритма сердца и кардиальной нейропатии у больных СД 2 типа в сочетании с артериальной гипертензией. Это положение может быть обоснованием более широкого применения инсулинотерапии у больных СД 2 типа, имеющих большой стаж течения заболевания. Учитывая высокую частоту - до 50% - сочетанного выявления нефропатии и кардиальной нейропатии, у больных с проявлениями нефропатии необходимо выполнение холтеровского мониторирования ЭКГ для выявления признаков кардиальной нейропатии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Характер изменений вариабельности ритма сердца у больных СД 2 типа значительно отличается от аналогичных значений у больных эссенциальной артериальной гипертензией. У больных СД в сочетании с артериальной гипертензией нарушение вариабельности сердечного ритма является критерием неблагоприятного прогноза.

2. У больных СД 2 типа наблюдается изменение показателей суточного мониторирования АД и угнетение вариабельности сердечного ритма, связанные с продолжительностью заболевания, степенью дисфункции |3-клеток поджелудочной железы и компенсации углеводного обмена.

3. Наиболее- выраженные нарушения вегетативной регуляции кардиоваскулярной системы наблюдаются у больных СД 2 типа, имеющих признаки нефропатии или кардиальной нейропатии.

4. Сопутствующая артериальная гипертензия сопровождается нарушением вариабельности сердечного ритма соответственно- степени увеличения артериального давления. Присоединение СД 2 типа существенно изменяет взаимосвязи между показателями вегетативной регуляции и мониторного наблюдения АД.

Апробация работы и внедрение результатов работы в практику.

Основные результаты работы доложены на Национальном конгрессе кардиологов - России в г. Санкт-Петербург (2002 г.), научно-практической конференции «Метаболические аспекты артериальной гипертонии», Москва, 2002,1 съезде кардиологов Приволжского и Уральского Федеральных округов Российской Федерации, Пермь, 2003.

Результаты исследования внедрены. в учебный процесс кафедр терапевтического профиля, в практику эндокринологического и кардиологического отделений Пермской областной клинической больницы, городского диабетологического и кардиологического центров.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 работ, в том числе 3 статьи.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст изложен на 140 страницах машинописного текста, иллюстрирован 1 рисунком и 51 таблицей. Библиография включает 269 источник, из них 142 русских и 127 зарубежных авторов..

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследованы 81 человек, среди которых больных СД 2 типа в сочетании с артериальной гипертензией было 32, больных гипертонической болезнью, не имеющих нарушения углеводного обмена, - 27 и практически здоровых лиц -22.

Больные основной клинической группы имели СД 2 типа средней тяжести и артериальную гипертензию 1-3 степени повышения артериального-

давления (табл. 1.).

Таблица 1.

Характеристика больных СД 2 типа

Возраст (лет) Пол Длительность СД 2 типа (лет) Осложнения СД 2 типа (%) Длительность АГ (лет)

М Ж

51,6±2,29 9 23 8,87±1,54 62,5 7,0±1,59

Все больные этой группы имели избыточную массу тела (ИМТ 33,2±1,22). 15 человек принимали в качестве сахароснижающей терапии гликлазид (диабетон) в дозе 1 табл. (80 мг) в сутки. 5 больных получали метформина гидрохлорид (сиофор) в дозе 1 табл. (850 мг) в сутки. Комбинированное лечение (инсулинотерапию и пероральные сахароснижающие препараты) получали 3 больных. Средняя доза инсулина составляла 34 ЕД в сутки. Гипотензивная терапия проводилась у 15 больных -эналаприла малеат 5 мг в сутки и 17 человек получали 10 мг в сутки (ренитек,

эднит). 2 больных дополнительно получали индапамид (арифон) 2,5 мг в сутки. Все больные были обследованы в период госпитализации в состоянии субкомпенсации углеводного обмена. У 23 обследованных (71,9 %) выявлены осложнения СД 2 типа. Анализ выявленных осложнений показал, что периферическая полинейропатия имела место у 20 человек (61,5 %), ретинопатия - у 14 больных (43,7 %), нефропатия - у 11 человек (34,4 %), в 43,7 % случаев имело место сочетание двух и более проявлений микроангиопатии. Диагностика периферической полинейропатии осуществлялась неврологом и подиатром, ретинопатии (непролиферативная и препролиферативная стадии) -окулистом. Нефропатия была протеинурической стадии.

Ни в, одном случае не выявлялось клинически значимых нарушений ритма сердца. Обследовано 27 больных гипертонической болезнью II стадии, 13 степеней повышения артериального давления (табл. 2.). Индекс массы тела у больных составил 32,7+1,23 кг/м2. Все обследованные больные эссенциальной артериальной гипертензией получали лечение препаратами эналаприла малеата (эднит) в дозе 10 мг в сутки.

Таблица 2.

Характеристика больных артериальной гипертензии

Возраст (лет) Пол Длительность АГ (лет)

М Ж

50,4± 1,3 8 11 16 6,0±1,41

Обследована группа практически здоровых лиц — 22 человека (7 мужчин и 15 женщин). Средний возраст 50,5+2,61 лет, индекс массы тела 28,1+1,2 кг/м2.

Группы наблюдения и контроля сопоставимы по полу, возрасту, длительности течения артериальной гипертензии, индексу массы тела. Исследование выполнено на базе отделений кардиологии и эндокринологии областной клинической больницы г. Перми.

Все больные были обследованы физикально, использованы общеклинические методы лабораторной и инструментальной диагностики (рис. 1).

Рис. 1. Дизайн исследования

У всех больных сахарным диабетом изучался гликемический профиль. У больных гипертонической болезнью, не имевших сахарного диабета, проведен глюкозотолерантный тест. Критерием артериальной пшертензии считали повышение уровня систолического артериального давления-140 мм рт.ст. и выше и/или уровень диастолического артериального давления 90 мм рт.ст. и выше.

Мониторное наблюдение АД выполняли с помощью аппарата "МеёйесЬ" (Венгрия) в течение 18-24 часов с изучением общепринятых показателей, мониторирование ЭКГ по методу Холтера с помощью системы Кардиотехника-4000 (фирма Инкарт, г. Санкт-Петербург). Методика измерения и анализа вариабельности сердечного ритма соответствовала стандартам, предложенным Рабочей группой Европейского кардиологического общества и Североамериканского общества стимуляции и электрофизиологии.

Данные, полученные в результате исследования, обрабатывались общепринятыми методами вариационной статистики с применением статистического программного пакета 81а11811са 6.О. Проводился анализ распределения по каждому изученному критерию. Для критериев, имевших нормальное распределение, использован критерий Стьюдента для непарного

сравнения. Для критериев, распределение которых отличалось от "нормального", использован критерий Т Вилкоксона. Выполнялся корреляционный метод математического анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ Изучение показателей мониторирования ЭКГ выявило, что по данным частотного и временного анализа вариабельности сердечного ритма больные СД 2 типа в сочетании с артериальной гипертензией имели достоверные отклонения от средних статистических показателей, отмеченных в группе здоровых лиц (табл. 3).

Эти достоверные отличия заключались в снижении величины циркадного индекса за счет недостаточного снижения ЧСС в ночные часы, общей мощности спектра вариабельности ритма сердца и мощности спектров очень низких и низких частот.

Кроме того, в этой группе больных установлено достоверное снижение средних величин показателей временного анализа вариабельности ритма сердца: среднего стандартного отклонения продолжительности интервалов Я-Я в очередных 5-минутных фрагментах (8Б), стандартного отклонения от среднего арифметического продолжительности очередных интервалов Я-Я за период наблюдения (БВКЫ"), стандартного отклонения от среднего значения интервалов Я-Я в очередных 5-минутных интервалах (8БЛКК), средней величины корня квадратного из средней суммы квадратов разниц между очередными интервалами Я-Я (г-М^Б) и процента разниц между очередными интервалами Я-Я, превышающих 50 мс ^NN,0).

Перечисленные признаки, выявленные в ходе холтеровского мониторирования ЭКГ в группе больных СД 2 типа в сочетании с артериальной гипертензией, свидетельствуют о нарушениях парасимпатической и симпатической регуляции ритма сердца.

Таблица 3.

Показатели вариабельности ритма сердца у больных СД 2 типа

Показатель Больные СД 2 типа Здоровые

Циркадный индекс 1,15±0,02* 1,25±0,03

Уи (мс2) за сутки 740,5±81,6* 1403,3±171,3

и (мс2) за сутки 257,1±47,1* 615,0±82,8

НР (мс2) за сутки 189,0±91,0 249,3±54,6

1Л7НР за сутки 3,1±0,6 3,3±0,3

№ (мс2) за сутки 1166,9±140,7* 2091,5±237,5

ЭБ (мс) за сутки 39,043,4* 55,7±3,8

рКМ;о (%)за сутки 5,1±2,5* 12,1 ±2,4

г-МБЗО (мс) за сутки 24,7±4,8* 37,5±4,4

(мс) за сутки 39,5±3,4* 92,9±13,9

вВАЛИ (мс) за сутки 81,0±5,6* 113,4±9,4

Уи (мс2) днем 736,6±95,7* 1349,1±166,1

и (мс2) днем 224,7±38,3* 612,1±91,1

НР (мс2) днем 166,1 ±85,2 205,1±35Д

и/НР днем 3,2±0,6 3,7±0,3

гР (мс2) днем • 1770,7±713,2 1918,0±204,8

ЭИ (мс) днем 37,7±3,2* 53,7±3,5

рШ5о (%) днем 4,5±2,4 8,4±1,7

г-МЭЗО (мс) днем 22,9±4,4 33,9±3,8

Уи (мс2) ночью 725,0±88,7* 1495,2±193,4

Ы* (мс2) ночью 31б,3±74,5* 665,9±88,1

НР (мс ) ночью 244,0±106,4 330,3±85,4

и/ГО ночью 3,8±0,7 3,0±0,3

Й* (мс2) ночью 1285,7±191,6* 2410,3±302,3

вО (мс) ночью 41,3±4,9* 60,1±4,6

р№Я5о (%) ночью 7,7±3,3* 19,3±3,7

г-МйЭО (мс) ночью 30,1±7,0 45,3±6,2

♦ - достоверные различия между группами (р<0,05)

Методом- корреляционного анализа в группе больных СД 2 типа в сочетании с артериальной гипертензией были показаны взаимосвязи, указывающие на прогрессирование нарушений симпатической составляющей с увеличением продолжительности течения СД 2 типа. Выявлена обратная взаимосвязь между соотношением величин мощности спектра низких и высоких частот и длительностью течения СД 2 типа (г= -0,4882, р < 0,05). Средняя величина соотношения.1Р/НР в течение суток имела достоверную прямую взаимосвязь с концентрацией С-пептида в крови (г= 0,7126, р= 0,0207).

Это указывает на прогрессирующий характер вегетативных нарушений по мере увеличения степени поражения -клеток поджелудочной железы.

Уровень инсулина в крови больных СД 2 типа имел прямую взаимосвязь с величиной стандартного отклонения от среднего арифметического значений продолжительности всех интервалов Я-Я (ББК^ за сутки, ЧСС в дневные часы и величиной ЦИ, а уровень С-пептида - с величинами соотношения Ц/ИР (днем, ночью и в среднем за сутки). Тощаковый уровень гликемии имел значимую обратную взаимосвязь с величиной общей мощности спектра ВРС в течение суточного мониторирования ЭКГ (г = -0,4903, р = 0,0128) и с величиной среднего стандартного отклонения продолжительности интервалов Я-Я в очередных 5-минутных фрагментах (г= -4859, р= 0,0138).

Перечисленные признаки свидетельствуют о тесной взаимозависимости между продолжительностью СД 2 типа, степенью дисфункции инсулярного аппарата поджелудочной железы, компенсации углеводного обмена и нарушениями показателей вариабельности ритма сердца.

При мониторном наблюдении АД в группе больных СД 2 типа в сочетании с артериальной гипертензией установлены характерные изменения средних величин показателей, характеризующих наличие артериальной гипертензии, а также достоверно большая вариабельность систолического АД в ночные часы, что указывает на высокий риск кардиоваскулярных осложнений у этих больных. У 76,7 % больных СД имело место недостаточное снижение АД в ночные часы. В этой группе пациентов наблюдалось значительное снижение показателей парасимпатической (г-М88Б = 21,5 ± 3,44 мс) и симпатической (ЬБ = 281,5 ± 61,4 мс2) регуляции ритма сердца. Несмотря на "нормальные" среднесуточные < значения АД (< 140/90 мм.рт.ст.) индекс времени систолического и диастолического АД превышал принятые за норму показатели в дневные и ночные часы в 3-4 раза.

Таким образом, у больных СД 2 типа в сочетании с артериальной гипертензией, на фоне гипотензивной терапии суточное мониторирование АД в

большом проценте случаев выявляет признаки увеличения нагрузки давлением, нарушения суточного ритма АД. Выявленные нарушения АД сочетаются с угнетением парасимпатической регуляции вариабельности сердечного ритма. Это расширяет показания к мониторированию АД у больных СД 2 типа даже при нормальных средних величинах АД.

У больных СД 2 типа, стадия гипертонической болезни и степень повышения АД имели достоверную обратную взаимосвязь с показателями вариабельности ритма сердца, обусловленными симпатической вегетативной активностью. Мощность спектра низких частот в дневные часы (ЬБ) и стадии гипертонической болезни были взаимосвязаны с коэффициентом корреляции г= -0,7335, (р < 0,05); величина общей мощности спектра ВРС в дневные часы (1Р) была взаимосвязана» со стадией гипертонической болезни и степени повышения АД с коэффициентами г= -0,7813 и г= -0,4980, соответственно (р < 0,05).

Методом корреляционного анализа выявлена прямая зависимость между величиной суточного индекса АД и циркадного индекса ЧСС (г= 0,5317, р < 0,05).

Прямые взаимосвязи с различными, показателями мониторного наблюдения АД (среднее значение систолического, диастолического и среднего АД, величины индексов времени и площади артериальной гипертензии) выявлены для следующих показателей оценки ВРС: ЧССтахДнем, ЧССтшНочью, ЧССтахНочью, ШНРер, ОТШ^™, иУНРночыо.

Обратные взаимосвязи с показателями- мониторного наблюдения АД установлены для следующих показателей вариабельности ритма сердца: СЦючыо, Цночыо, НРночьк» ШСР, 1Рднш» р№^0днем> рМТ^Оночьют рМТ^Оср, Г-МББВ ДНсм>

Очевидно, существует связь между недостаточным снижением АД в ночные часы, повышением АД в дневные часы и увеличением показателей нагрузки давлением, показателями вариабельности ритма сердца и

относительным преобладанием симпатической регуляцией ритма сердца над парасимпатической составляющей.

Некоторые показатели мониторного наблюдения АД у больных СД 2 типа с артериальной гипертензией также были взаимосвязаны с концентрацией иммунореактивного инсулина и С-пептида крови. Так, уровень иммунореактивного инсулина имел прямую взаимосвязь с величиной среднего диастолического АД в дневные часы (г= 0,5365, р= 0,0392), временным индексом диастолического АД в дневные часы (г= 0,5311, р= 0,0417), индексом площади диастолического АД в дневные часы (г= 0,6412, р= 0,0100). Концентрация С-пептида была связана со средним диастолическим АД в дневные часы (г= 0,6009, р= 0,0178), с величиной индекса времени повышения систолического АД в дневные часы (г= 0,5261, р= 0,0439), индексом времени повышения диастолического АД в дневные часы (г= 0,7914, р= 0,0004), а также индексом площади систолического (г= 0,7711, р= 0,0008), диастолического (г= 0,6836, р= 0,0049) и среднего АД (г= 0,6828, р= 0,0050) в дневные часы. Следовательно, увеличение уровня инсулина сопровождалось повышением АД и показателей нагрузки АД.

Таким образом, корреляционный анализ позволяет установить взаимосвязи между секреторной активностью инсулярного аппарата поджелудочной железы, характером нарушения вариабельности сердечного ритма и проявлениями артериальной пшертензии.

В группе здоровых лиц средние величины ЧСС днем, ночью и в течение суток имели обратные достоверные взаимосвязи с показателями временного и частотного анализа вариабельности ритма сердца. Средняя частота ЧСС в дневные часы имела выраженную обратную взаимосвязь с величиной систолического АД в ночные часы. Мощность спектра низких частот ритма сердца имела выраженную прямую взаимосвязь с величиной среднего систолического АД в ночные часы. Величины мощности всех изученных спектров частот ритма сердца имели прямые взаимосвязи со многими другими

показателями АД - стандартное отклонение, временной индекс, индекс площади. В тоже время соотношение величин мощности спектров низких и высоких частот сердечного ритма и величина ЦИ не имели взаимосвязей с показателями мониторного наблюдения АД. У больных СД 2 типа в отличие от практически здоровых лиц не установлена взаимосвязь между средними величинами ЧСС и показателями вагусной регуляции вариабельности ритма сердца (рт50 и г-М88Б).

Таким образом, у больных СД 2 типа в сочетании с артериальной гипертензией в отличие от здоровых лиц нарушена взаимосвязь между показателями ЧСС и мониторного наблюдения АД. Выявлены существенные различия характера достоверных взаимосвязей величин мощности спектров низких и высоких частот, а также критериев парасимпатической активности временного анализа вариабельности ритма сердца с показателями мониторного наблюдения АД. У здоровых лиц повышение АД сопровождается увеличением показателей парасимпатической активности регуляции ритма сердца. У больных СД 2 типа существует противоположная реакция, - чем выше показатели АД, тем ниже величины показателей, характеризующие симпатический и парасимпатический отделы регуляции ритма сердца. У больных СД 2 типа установлено, что существует прямая зависимость между симпатической и парасимпатической регуляцией сердечного ритма и степенью гиперинсулинизма, а также величинами показателей суточного мониторирования АД. Увеличение продолжительности течения СД 2 типа сопровождается уменьшением активности 0-клеток поджелудочной железы, симпатической составляющей регуляции сердечного ритма. Показатели суточного мониторирования АД имеют взаимосвязь с инсулинемией у больных СД 2 типа. В отличие от группы практически здоровых лиц, у больных СД 2 типа в сочетании с артериальной гипертензией установлены достоверные прямые взаимосвязи между средними величинами соотношения мощности

спектра низких и высоких частот вариабельности ритма сердца и концентрацией С-пептида в крови.

Исследование показало, что любые проявления микроангиопатии у больных СД 2 типа в сочетании с артериальной гипертензией сопровождались выраженными изменениями вегетативной регуляции ритма сердца у больных СД 2 типа. Причем эти специфические для каждого варианта микроангиопатии нарушения были более выражены, чем различия между показателями мониторного наблюдения АД. Относительное преобладание симпатической регуляции над сниженной парасимпатической активностью является характерным признаком СД 2 типа, осложненным периферической нейропатией. Этот вариант осложнений СД 2 типа был самым частым (61,5 % случаев) и характеризовался достаточно высоким уровнем иммунореактивного инсулина и С- пептида в крови. У больных СД 2 типа, осложненным ретинопатией, выявляются признаки только нарушения парасимпатической регуляции ритма сердца. У больных СД 2 типа, осложненным нефропатией, изменения регуляции ритма сердца носят более глубокий характер, сопровождаются повышением вариабельности систолического АД в ночные часы, низким уровнем иммунореактивного инсулина и С-пептида в крови и, видимо, могут служить существенным фактором риска кардиальных осложнений СД 2 типа.

Изучение операционных характеристик показало, что для больных СД 2 типа, осложненным нефропатией, наиболее'характерными признаками были: снижение общей мощности спектра ВРС менее 800 мс2, среднего стандартного отклонения продолжительности интервалов Я-Я в очередных 5-минутных фрагментах менее 30 мс и стандартного отклонения от среднего арифметического продолжительности очередных интервалов Я-Я за период наблюдения (сутки) менее 35 мс. Эти данные подчеркивают особую выраженность нарушения вегетативной регуляции ритма сердца у больных СД 2 типа, осложненным нефропатией.

У больных СД 2 типа, осложненным кардиопатией, наиболее важными изменениями оказались снижение мощности спектра низких частот ВРС как в дневные часы, так и в среднем за сутки. При использовании точки разделения ЬБ - 240 мс2, для средних дневных величин, чувствительность метода диагностики кардиальной нейропатии у больных СД 2 типа составила 85,7 %. Специфичность метода при данной точке разделения составила 82,3 %. Полученные данные указывают на достаточно высокую информативность данного теста для диагностики кардиальной нейропатии у больных СД 2 типа. Кроме того, кардиальная нейропатия проявлялась глубокими нарушениями парасимпатической составляющей вариабельности ритма сердца. Изучение показателей мониторного наблюдения АД выявило превышение средних величин систолического АД, индекса времени среднего АД и индекса площади систолического и среднего АД в ночные часы у пациентов, имеющих кардиальную нейропатию по сравнению с больными СД 2 типа без данного осложнения.

У больных эссенциальной артериальной гипертензией, не имеющих СД 2 типа, выявлены достаточно скромные нарушения вариабельности сердечного ритма, заключающиеся в сохранении симпатической составляющей вегетативной регуляции сердечного ритма на фоне угнетения парасимпатической регуляции. Было установлено снижение процента разниц между очередными интервалами Я-Я, превышающих 50 мс, при отсутствии других отклонений от группы практически здоровых лиц. Средняя величина показателя в группе составила 5,3 ± 1,7 %, в группе практически здоровых лиц - 12,1 ± 2,4 %.

В группе больных гипертонической болезнью установлена взаимозависимость между уменьшением соотношения мощности спектров низких и высоких частот в течение суток, в ночные часы и увеличением показателей АД.

Таким образом, результаты мониторного наблюдения ритма сердца и АД в группе больных гипертонической болезнью, не имеющих СД 2 типа, указывают на нарушение вариабельности ритма сердца за счет дефицита вагусной активности, взаимосвязанное с увеличением АД.

Группа больных СД 2 типа в сочетании с артериальной гипертензией отличалась от группы больных гипертонической болезнью, низкой средней величиной циркадного индекса. Средняя величина в группе больных СД 2 типа составила 1,15 ± 0,02, у больных гипертонической болезнью - 1,27 ± 0,04. (табл. 4.)

Сравнительный анализ установил снижение мощности спектра низких частот вариабельности ритма сердца, стандартного отклонения от среднего значения интервалов Я-Я в очередных 5-минутных интервалах в группе больных СД 2 типа (БОЛ^Ы) и величины стандартного отклонения от среднего арифметического продолжительности очередных интервалов Я-Я за период наблюдения у больных СД 2 типа по отношению к группе больных

эссенциальной артериальной гипертензией (табл. 4).

В обеих группах наблюдения выявлено достоверное снижение процента разниц между очередными интервалами Я-Я, превышающих 50 мс по отношению к группе практически здоровых лиц, что указывает на нарушение парасимпатической регуляции сердечного ритма.

Таким образом, больные СД 2 типа в сочетании с артериальной гипертензией отличались от больных гипертонической болезнью более выраженными нарушениями вегетативной регуляции ритма сердца и особенно нарушением симпатической составляющей вегетативной регуляции вариабельности ритма сердца.

Группы больных СД 2 типа и эссенциальной артериальной гипертензией были сопоставимы по характеру основных нарушений регуляции АД за исключением величины суточного индекса, выраженное снижение которого выявлено у больных СД.

Результаты корреляционного анализа в сравниваемых группах больных установили различия, обусловленные преобладанием симпатических и парасимпатических нарушений вегетативной регуляции у больных СД 2 типа в сочетании с артериальной гипертензией.

Таблица 4.

Сравнительная характеристика показателей вариабельности ритма сердца у больных СД 2 типа и АГ

Показатель Больные СД 2 типа Больные АГ

Циркадный индекс 1,15±0,02* 1,27±0,04

Уи (мс2) за сутки 740,5±81,б 1102,3±166,9

и (мс2) за сутки 257,1±47,1* 501,5±111,1

НР (мс2) за сутки 189,0±91,0 183,6±52,2

1Л7НР за сутки 3,1±0,6 4,0±0,9

№ (мс2) за сутки 1166,9±140,7 1607,7±243,0

ЭЭ (мс) за сутки 39,0±3,4 47,0±4,3

рЬГЫзо (%)за сутки 5,1±2,5 5,3±1,7

г-МвББ (мс) за сутки 24,7±4,8 32,1±6,5

ЗБГМ (мс) за сутки 39,5±3,4* 90,7±23,3

ЗОЛЫИ (мс) за сутки 81,0±5,6* 110,6±10,1

Уи (мс"') днем 736,6±95,7 1097,5±188,1

Ц? (мс*1) днем 224,7±38,3 497,0±143,1

НИ (мс'') днем 166,1±85,2 171,5±58,4

1Л7НР днем 3,2±0,6 4,7±1,3

1Р (мс2) днем 1770,7±713,2 1426,6±186,4

БО (мс) днем 37,7±3,2 45,4±4Д

рШ5о(%) днем 4,5±2,4 3,7±1,0

г-МБЗО (мс) днем 22,9±4,4 30,7±6,6

УЦ1 (мс2) ночью 725,0±88,7 1137,0±231,2

и (мс2) ночью 316,3±74,5 579,7±152,6

НР (мс2) ночью 244,0± 106,4 244,9±88,8

и/НР ночью 3,8±0,7 3,8±0,8

1Р (мс2) ночью 1285,7±191,6 1944,0±393,3

БЭ (мс) ночью 41,3±4,9 51,1±6,1

рЬГЫ5о (%)ночью 7,7±3,3 7,6±3,0

г-МЯБО (мс) ночью 30,1 ±7,0 37,0±9,4

* - достоверные различия между группами (р<0,05)

У больных. СД 2 типа- в сочетании с артериальной гипертензией установлена прямая связь средних величин соотношения мощности спектра низких и высоких частот с показателями суточного мониторирования АД. В группе больных гипертонической болезнью, не имеющих СД 2 типа,

взаимосвязь носила обратный характер. Выявленные изменения у больных СД 2 типа тесным образом связаны с концентрацией в крови иммунореактивного инсулина и С-пептида, которые снижались в зависимости от длительности течения СД 2 типа. Но снижение соотношения средних величин мощности спектра низких и высоких частот вариабельности ритма сердца обратно взаимосвязано, как со стажем СД 2 типа, так и с тяжестью артериальной гипертензии. В тоже время увеличение показателей мониторного наблюдения АД в этой группе соответствует более высоким величинам соотношения активности симпатической и парасимпатической составляющих вегетативной регуляции ритма сердца. Следовательно, уровень артериальной гипертензии, связанный с гиперинсулинемией у больных СД 2 типа соответствует повышению симпатической активности нервной системы. Продолжительность заболевания и, связанное с ним нарушение функции |3-клеток поджелудочной железы, сопровождаются угнетением этого отдела нервной системы.

ВЫВОДЫ

1. У больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с артериальной гипертензией имеет место нарушение вариабельности ритма сердца, обусловленное поражением как парасимпатического, так и симпатического отделов вегетативной нервной системы.

2. Особенностью артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом 2 типа является выраженное нарушение суточного ритма АД. Показатели суточного мониторирования АД зависят от уровня иммунореактивного инсулина и С-пептида в крови, показателей симпатической регуляции ритма сердца.

3. У больных сахарным диабетом 2 типа, осложненным кардиальной нейропатией и нефропатией, установлено увеличение вариабельности АД, показателей нагрузки давлением, а также высокая частота недостаточного снижения систолического АД в ночные часы.

4. Снижение мощности спектра низких частот и общей мощности спектра вариабельности ритма сердца отражает величину риска осложнений у больных сахарным диабетом 2 типа. Величины общей мощности спектра находятся в обратной зависимости от тощакового уровня гликемии. Угнетение вариабельности ритма сердца прогрессирует при - увеличении длительности СД и снижении функции бета-клеток поджелудочной железы.

5. Развитие микроангиопатий - у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с артериальной гипертензией сопровождается прогрессирующим нарушением вариабельности-ритма сердца. Наибольшие изменения этих показателей характерны для нефропатии и кардиальной нейропатии.

6. Определены характеристики: снижение величины общей мощности спектра вариабельности ритма сердца, мощности спектра частот низкого диапазона, среднего стандартного отклонения продолжительности интервалов Я-Я в очередных 5-минутных фрагментах и стандартного отклонения от среднего арифметического продолжительности очередных интервалов Я-Я за период наблюдения, которые свидетельствуют о наличии кардиальной нейропатии и нефропатиид

7. У больных эссенциальной артериальной гипертензией сохраняется симпатическая вегетативная регуляция сердечного ритма на фоне угнетения парасимпатической активности. Больные сахарным, диабетом 2 типа в сочетании с артериальной гипертензией отличаются от больных эссенциальной артериальной гипертензией более выраженными нарушениями вегетативной регуляции ритма сердца и особенно нарушением симпатической составляющей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ,

1. Проявления микроангиопатий у больных сахарным диабетом 2 типа.в сочетании с артериальной гипертензией ассоциированы с различными нарушениями вариабельности ритма сердца и регуляции АД. Наиболее

выраженные нарушения вариабельности ритма сердца выявлены у больных с проявлениями нефропатии, кардиальной нейропатии, а также при сочетании двух и более проявлений микроангиопатии.

2. Для-больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с артериальной гипертензией важное клиническое - значение имеет снижение суточного индекса вариабельности систолического АД, снижение Фднем - общей мощности спектров вариабельности ритма сердца,в дневные часы (< 800 мс2), снижение ЬБднем - мощности спектра низких частот вариабельности ритма сердца в дневные часы (< 240 мс2), БЩнем - среднего стандартного отклонения продолжительности интервалов Я-Я в очередных 5-минутных фрагментах в дневные часы (< 30 мс), ББ^М - стандартного отклонения от среднего арифметического продолжительности очередных интервалов Я-Я за период наблюдения (< 35 мс), а также увеличение стандартного отклонения вариабельности АД в ночные часы, что ассоциируется с риском сердечно-сосудистых осложнений.

3. Установлены показания к проведению мониторирования АД у больных СД 2 типа для выявления признаков нарушения суточного ритма, недостаточного снижения АД в ночные часы или гипербарической нагрузки на органы-мишени.

4. Выявленные в ходе исследования значительные нарушения симпатической и парасимпатической регуляции ритма сердца у больных СД 2 типа открывают новые возможности для внедрения методов лечения опасных осложнений этого заболевания.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Нарушение вариабельности ритма сердца у больных сахарным диабетом 2 типа в сочетании с артериальной гипертензией // Болезни сердечнососудистой системы: теория и практика: материалы I съезда кардиологов

Приволжского и Уральского федеральных округов РФ, Пермь 26-28 марта 2003.- Пермь, 2003.- С. 268-272 (соавт. Туев А.В., Смирнова Е.Н.).

2. Эффективность гипотензивной терапии у больных с метаболическими нарушениями // От исследований к клинической практике: Российский Национальный конгресс кардиологов, Санкт-Петербург 8-11 октября 2002: сб. тез.- Санкт-Петербург, 2002.- С. 381 (соавт. Смирнова Е.Н., Агафонов

A.В., Медина Т.Г.).

3. Особенности метаболических расстройств у больных сахарным диабетом и артериальной гипертензией // Итоговая научная сессия молодых ученых Челябинской медицинской академии 2001 г.: сб. тр.- Челябинск, 2001.- С. 14 (соавт. Смирнова Е.Н.).

4. Сравнение показателей вариабельности ритма сердца и артериального давления у больных с различными осложнениями сахарного диабета // Пермский медицинский журнал.- № 2. (соавт. Туев А.В., Смирнова Е.Н.).

5. Показатели внутрисердечной гемодинамики и суточного мониторирования артериального давления у больных сахарным диабетомУЯН Всеросийский съезд диабетологов. Москва 2004: сб. тез. (соавт. Смирнова Е.Н., Агафонов ВА, Медина Т.Г.).

6. Метаболические нарушения у больных с различными проявлениями синдрома инсулинрезистенции./ЛП Всеросийский съезд диабетологов. Москва 2004: сб. тез. (соавт. Смирнова Е.Н., Медина Т.Г., Коршенинников

B.В.).

7. Гиполипидемическая терапия у больных с сахарным диабетом 2 типа. ./ЯП Всеросийский съезд диабетологов. Москва 2004: сб. тез. (соавт. Смирнова Е.Н., Медина Т.Г., Коршенинников В.В.).

8. Особенности лечения артериальной гипертонии у больных с сахарным диабетомУ/Человек и лекарство. Москва, апрель 2004: сб. тез. (соавт. Смирнова Е.Н., Медина Т.Г., Агафонов А.В.).

9. Роль ципрофибрата в улучшении чувствительности к инсулину .//Человек и лекарство. Москва, апрель 2004: сб. тез. (соавт. Смирнова Е.Н., Медина Т.Г.).

Ю.Ретроспективный анализ 12-летней выживаемости пациентов сахарным диабетом 2 типа в Пермской области // Итоговая научная сессия Пермской государственной медицинской академии, 2004.: сб. тр.- Пермь, 2004. (соавт. Смирнова Е.Н., Медина Т.Г., Коршенинников В.В.).

НИКИТИНА

Ольга Валентиновна

ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И РЕЗУЛЬТАТЫ МОНИТОРИРОВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА В СОЧЕТАНИИ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 01.03.04. Тираж 100 экз. Усл. печ. л. 1,5. Формат 60 х 84/16. Набор компьютерный. Заказ № 38/2002

И - 41 6 2