Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Особенности гемодинамики у больных с поражениями магистральных артерий головы до и после реконструктивных операций

На правах рукописи

ХАТАГОВА ДИАНА ТАСОЛТАНОВНА

ОСОБЕННОСТИ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ С ПОРАЖЕНИЯМИ МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ ГОЛОВЫ ДО И ПОСЛЕ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ

14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-2014

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Людмила Ильинична Пышкина

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

профессор Шмырев Владимир Иванович

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Учебно-научный медицинский центр» управления делами президента РФ, заведующий кафедрой неврологии

Доктор медицинских наук Мусин Рашит Сяитович

ГБОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова Минздрава России, профессор кафедры нервных болезней лечебного факультета

Ведущее учреждение:

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» Министерства здравоохранения Московской области, г. Москва

Защита состоится «.........» ................................. 20_ года в 14.00 часов на

заседании диссертационного совета Д 208.072.09 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

С диссертацией можно ознакомиться на сайте http://rsmu.ru и в научной библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «..........»............................20_года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Леонид Васильевич Губский

"''."■•-'л я

! ЛЯ

r./blí.'l-VLKA

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Церебральный инсульт является основной причиной летальности и инвалидизации населения (Гусев Е.И., Скворцова В.И. и соавт., 2007; Скоромец A.A., Ковальчук В.В., 2006; Baker К. et al., 2011; Шмырев В.И., 2012; Остроумова О.Д., 2012; Стаховская Л.В. и соавт., 2013; Esteghamati A. et al., 2013). Ишемический инсульт (ИИ) развивается в 4-5 раз чаще геморрагического, при этом в структуре ИИ по этиопатогенезу на атеротромбоз приходится 34%, эффективным способом профилактики которого является каротидная эндартерэктомия (КЭ), поскольку чаще атеротромбоэом поражаются каротидные бифуркации (65-70% от общего числа поражений ветвей дуги аорты); на гемодинамический инсульт -до 15% (Верещагин Н.В., Моргунов В.А., 1997; Покровский A.B., 2001; Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2007; Воронцов М.М., 2008; Крылов В.В., Скворцова В.И., 2009; Мусин P.C., 2012; Roger V.L, et al., 2012; Бокерия JI.A. и соавт, 2010, 2013; Ronchetti G. et al., 2013). Риск инсульта у пациентов со стенозами ВСА >75% в первый год составляет 2-5% (Norris J.W., 2001; Hobson R.W., 2003). У пациентов, перенесших ТИА на фоне стенозирующего поражения внутренней сонной артерии (ВСА), риск повторного ОНМК (ТИА, инсульт) повышается на 12-13% в течение первого года и 30-35% через 5 лет (Dennis M. et al., 2001; Ois A. et al., 2008; Kasner S., 2009). У пациентов, перенесших инсульт, ежегодный риск возникновения повторного инсульта составляет 5-9%, в течение 5 лет - 25-45% (Sacco R.L., et al., 2002; Wiebers D.O. et al., 2004). Другой распространенной формой патологии магистральных артерий головы (МАГ), приводящей к развитию инсульта, является патологическая извитость, частота встречаемости которой очень вариабельна: от 5% в популяции, 24% у пациентов с атеросклеротическим поражением сонных артерий, до 68% у пациентов с симптомами хронической сосудисто-мозговой недостаточности (Del Corso L et al. 1998, Pancera P. et al. 1998; Spence J.D. et al. 2002; Покровский A.B., 2003; Antiga L. et al 2004). Это обуславливает целесообразность хирургической профилактики различной патологий МАГ.

Результаты многоцентровых рандомизированных исследований показали эффективность хирургической коррекции патологий МАГ как средства вторичной профилактики ОНМК. В то же время требуют изучения аспекты отсроченных послеоперационных эффектов, в том числе, с оценкой степени компенсации центральной и церебральной гемодинамики и влияние на последнее пероральной профилактической терапии; а также изучения закономерностей развития системной сосудистой патологии с оценкой центральной и церебральной гемодинамики, клинической и нейро-психологической картины.

Цель исследования: изучение особенностей церебральной и центральной гемодинамики у больных с патологией магистральных артерий головы до и после реконструктивных операций с оценкой их клинической эффективности.

Задачи исследования

1. Оценить выраженность и распространенность сосудистой патологии у пациентов с поражениями МАГ различного характера и стадии заболевания.

2. Провести клинико-неврологический и нейропсихологический анализ у пациентов с поражениями МАГ различного характера и стадии.

3. Изучить центральную гемодинамику у больных с поражениями МАГ различного характера, степени и стадии заболевания до и после реконструктивных операций.

4. Изучить структурные особенности атеросклеротической бляшки и состояние церебральной гемодинамики у больных с поражениями МАГ различного характера, степени и стадии заболевания до и после реконструктивных операций.

5. Оценить эффективность оперативного и консервативного лечения и определить критерии благоприятного и неблагоприятного прогноза.

Научная новизна

Проведена комплексная сравнительная оценка выраженности и распространенности сосудистой патологии у пациентов с поражениями МАГ, причиной которой стали атеросклеротический стеноз и патологическая извитость,

4

дифференцированных по стадиям сосудисто-мозговой недостаточности и течению заболевания с определением их клинико-неврологической и нейропсихологической значимости.

Установлены закономерности течения особенностей центральной и церебральной гемодинамики у больных с поражениями МАГ различного характера, степени и стадии заболевания с оценкой их клинической выраженности и адаптационной способности.

Изучены ранние и отдаленные результаты различных методов оперативного лечения МАГ. Уточнены показания к выполнению реконструктивных операций с учетом факторов риска, неврологических, нейропсихологических, ангиографических и системных гемодинамических данных.

Определены критерии благоприятного и неблагоприятного исхода консервативного и оперативного лечения в течении 12-24 месяцев после выписки. Разработан новый подход к прогнозированию осложнений отдаленного послеоперационного периода с учетом состояния центральной и церебральной гемодинамики.

Положения, выносимые на защиту

У пациентов с патологией МАГ различного характера и стадии заболевания установлена выраженная сосудистая патология и мультифокальное атеросклеротическое поражение, коррелирующее с атеросклеротическим поражением сосудов, степенью стеноза и стадией заболевания.

Тяжесть клинической картины и когнитивной дисфункции при различных поражениях МАГ зависит от стадии сосудисто-мозговой недостаточности, наличия морфологического участка кистозно-глиозной трансформации в головном мозге. Когнитивный дефицит коррелирует с выраженностью и распространенностью патологии МАГ и соматических заболеваний.

Показатели центральной гемодинамики характеризуют степень и выраженность патологического процесса, а также уровень их компенсации, предопределяя отдаленный прогноз течения заболевания и оперативного лечения. Наибольшая нагрузка на сердечную деятельность установлена у

5

пациентов с атеросклеротическими изменениями МАГ, 3-й и 4-й стадии ХМН и при мультифокальных поражениях со степенью стеноза ВСА >70%.

Своевременное оперативное лечение патологии МАГ позволяет скомпенсировать центральную, и восстановить, церебральную гемодинамику; снизить клинико-неврологическую симптоматику и улучшить когнитивные функции.

Применение антигипертензивных препаратов, в комбинации с антиагрегантами и статинами снижают вероятность развития ОНМК при патологии МАГ.

Неблагоприятный исход в течение 12-24 месяцев после реконструктивных операций предопределяет выраженность и распространенность сосудистой патологии (коррелирующая с поражением более двух МАГ, КСО сердца, АД, курением, пульсовым давлением, степенью стеноза).

Внедрение результатов исследования в практическое здравоохранение

Результаты исследования внедрены в практику работы неврологических отделений ГКБ № 1 г. Москвы, отделения хирургического лечения нарушений мозгового кровообращения НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, используются в педагогическом процессе на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены 12.11.2013г. на объединенной научной конференции кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, сотрудников неврологических отделений ГКБ №1 г. Москвы и отделения хирургического лечения нарушений мозгового кровообращения НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН; а также на XX Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г.Москва, 2013); V Международном конгрессе «Нейрореабилитация» (г.Москва, 2013); III Российском международном

конгрессе «Цереброваскулярная патологии и инсульт» (г.Казань, 6-10 октября 2014).

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работы, из них 4 работы опубликованы в ведущих периодических изданиях, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 30 рисунками, 22 таблицами. Библиографический указатель включает 295 источников, в том числе, 100 работ отечественных и 195 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В проспективное исследование включено 90 больных в возрасте от 46 до 78 лет (средний возраст 61,8±7,7 лет), в том числе, 49 мужчин (54,4%) и 41 женщина (44,9%) (средний возраст мужчин 61,5±7,5 лет, женщин - 62,3±8,0 лет; р>0,05), поступавших в отделение хирургического лечения нарушений мозгового кровообращения ФГБУ «Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева» РАМН и оперированных на магистральных артериях головы в период 2010-2012 гг. (рис.1).

* Женщины ■ Мужчины

<50лет 51-55 56-60 61-65 66-70 >70 лет

Рис.1, Распределение пациентов но возрасту и иолу (п=90; р>0,05).

Больных с асимптомным поражением МАГ, было 42 человека (46,7%), симптомным - 48 (53,3%). 17 пациентов, до настоящей госпитализации, перенесли ТИА; 31 - инсульт (рис.2).

Рис.2. Распределение пациентов но симптомностн заболевании.

Согласно классификации стадий нарушения мозгового кровообращения A.B. Покровского (1979), мы разделили пациентов на 4 группы: 1 (бессимптомная), 2 (ТИА), 3 (хроническая недостаточность мозгового кровообращения без ОНМК; ДЭ II-III), 4 - (последствия инсульта) (таб.1).

Таблица 1. Распределение пациентов но полу, возрасту и стадии сосудисто-

мозговой недостаточности по A.B. Покровскому

1 (бессимпт) 2 (ТИА) З(ДЭ) 4 (инсульт) Всего

П (%) 9(10%) 17(18,9%) 33 (36,7%) 31 (34,4%) 90(100%)

Мужчины Женщины 5 (55,6%) 4 (44,4%) 9 (52,9%) 8 (47,1%) 15 (45,5%) 18(54,5%) 20 (64,5%) 11 (35,5%) 49 (54,4%) 41 (45,6%)

Возраст М±ш, Ме 57,1±9,2 55 65,3±8,3 67 63,0±7,6 64 60,1±6,3 59 61,8±7,7 60

р (возр)<0,05 1/2 1/2, 2/4 - 2/4 -

По характеру поражения МАГ пациенты были разделены на 3 группы. В 1 группу вошли 38 (42,2%) человек, у которых ангиохирургическое вмешательство было выполнено в связи с атеросклеротическим стенозом ВСА свыше 50%. II группу составил 21 пациент (23,3%), им проводили операцию вследствие патологической извитости ВСА и/или ПА. /// группу составил 31 больной (34,4%) с сочетанием атеросклероза с патологической извитостью МАГ. Среди пациентов, имевших атеросклеротическое сужение МАГ, в 35,6% случаев максимальный стеноз был выраженным (50-69%), в 59,3% - критическим (7099%) и в 5,1% - окклюзия. У пациентов с патологической извитостью МАГ, были выявлены различные деформации: С и S-образные гемодинамически

значимые у 57%, кинкинг - 18%, койлинг - 25%. В группе пациентов с атеросклеротическим стенозом МАГ преобладали мужчины, с патологической извитостью - женщины (р<0,05) (таб.2).

Таблица 2. Распределение больных по характеру поражения МАГ, полу и

возрасту.

1. Атеросклероз 2. Патологическая извитость 3. Атеросклер. + извитость Всего

Мужчины Женщины п (%) 27 (71,1%) 11 (28,9%) 5 (23,8%) 16(76,2%) 17(54,8%) 14 (45,2%) 49(100%) 41 (100%)

Возраст М±т Me 62,1±7,3 62 63,8±6,5 64 60,2±8,7 58 61,8±7,7 60

Асимптомные Симптомлые п (%) 19 (50%) 19(50%) 6 (28,6%) 15(71,4%) 17(54,8%) 14(45,2%) 42 (46,7%) 48 (53,3%)

Пациентам I группы была выполнена каротидная эндартерэктомия (КЭ) пораженного КБ с пластикой ксеноперикардиальной заплатой, II группы -резекция извитости ВСА или декомпрессия ПА в зависимости от пораженной артерии; III группы - различные реконструктивные операции (рис.3).

4; 4%^ ■ КЭ с пластикой (КБ)

■ КЭ + резекция извитости (КБ) ; 48% ш Резекция извитости (КБ)

■ Декомпрессия (ПА)

■ ТЛАП со стентированием (КБ, ВББ)

Рис.З. Проведенное хирургическое лечение (п=90).

Хирургическое вмешательство были одно- и двухэтапным. 44 (48,9%) пациентам реконструктивные операции на МАГ были выполнены впервые; 46 (51,1%) операция выполнялась в 2 этапа (на разных МАГ; давность 1-й операции варьировала от 2 недель до 5 лет, в среднем - 4 месяца назад). В том числе 33% больным проведена поэтапно двусторонняя КЭ, 16% пациентам 2-й этап операций был проведен вследствие патологической извитости МАГ. Последним выполняли резекцию извитости ВСА и декомпрессию ПА. 23% пациентам ранее были проведены операции на сердце (рис.4).

Проводили комплексный клинико-инструментальный мониторинг в динамике: при поступлении, выписке и через 12-24 месяцев. Обследование включало данные анамнеза и жалоб путем опроса больного и его родственников, изучения медицинской документации догоспитального этапа, анализ факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, мониторинг соматического, неврологического и нейропсихологического статусов (шкала оценки мнестико-интеллектуального статуса MMSE, монреальская шкала оценки когнитивных функций, тест рисования часов, оценка двигательной активности Tinetti, батарея лобной дисфункции (FAB), проведение ультразвуковой допплерографии МАГ, дуплексного сканирования МАГ, ангиографического исследования, суточного АД-мониторинга, ЭКГ, Эхо-кардиографии, а также лабораторной диагностики (общий и биохимический анализ крови, показатели гемостаза). В работе анализировались следующие показатели системной гемодинамики: систолическое и диастолическое АД, ЧСС, пульсовое АД (ПАД= САД-ДАД), среднесистемное АД (ДАД+1/3 ПАД), минутный объем крови (МОК = УО х ЧСС/ 1000, л/мин), сердечный индекс (СИ=МОК/ППТ, л/мин/м2), КДО и КСО левого желудочка, УО (мл) и ФВ (в %).

Piic.4. Хирургический анамнез. Статистическая обработка данных проведена с использованием программ статистического анализа данных, Statistica 8.0 for Windows (StatSoft Inc., USA),

4;

5; 5,6%

■ НЕТ

■ КЭАЭ левКБ

■ КЭАЭ левКБ со стентированием

■ КЭАЭ прКБ

■ КЭАЭ пр. КБ со стентированием

■ Резекция извитости лев ВСА

■ Резекция извитости лев ВСА

■ АКШ

■ АКШ + КЭАЭ лев КБ

■ АКШ + КЭАЭ прКБ

■ Декомпрессия ПА

SPSS 15.0 и Биостат с применением стандартных параметрических и непараметрических критериев оценки статистической значимости различий. Различия считали достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Сердечно-сосудистая патология у пациентов с поражением МАГ

У пациентов с патологией МАГ различного характера и стадии распространена сосудистая патология и системный атеросклероз: АГ (97,8%), ИБС (77,8%), в т.ч. стенокардия (54,4%), постинфарктный кардиосклероз (ПИКС, 20,0%), сахарный диабет (33,1%). Коронарные артерии поражены у 83,3%, артерии почек - 23,3%, атеросклероз сосудов нижних конечностей II Б — III стадии ишемии - 47,7% больных. Одновременно значимое поражение сосудов мозга, сердца, почек и нижних конечностей диагностировано в 12,2% случаях, 3-х вышеперечисленных систем - в 32,2%, 2-х - 44,4%, изолированное поражение сосудов мозга было лишь в 11,1%. Наиболее выраженная патология ССС установлена при 3-й и 4-й стадии сосудисто-мозговой недостаточности (таб.3).

У пациентов 3-й стадии (ДЭ) достоверно чаще остальных был ПИКС (36,4%), сахарный диабет (48,5%), поражение почечных артерий (33,3%) (р<0,05). При 4-й стадии (последствия инсульта) чаще были поражены сосуды нижних конечностей (54,8%; р<0,05).

Таблица 3. Поражение сердечно-сосудистой системы при различной сосудисто-мозговой недостаточности по классификации A.B. Покровского.

ССС 1 стадия 2 стадия 3 стадия 4 стадия Р

АГ 9(100%) 16(94,1%) 32 (97,0%) 31 (100%) >0,05

ИБС 7 (77,8%) 12(76,5%) 26 (78,8%) 25 (80,7%) >0,05

ПИКС 3 (33,3%) 2(11,8%) 12 (36,4%) 2 (3,2%) <0.05

Сахарный диабет 1 (11,1%) 1 (5,9%) 16 (48,5%) 10(32,3%) <0.05

Поражение коронарных артерий 8 (88,9%) 13 (76,5%) 27 (81,8%) 27 (87,1%) >0,05

Поражение почечных артерий 2 (22,2%) 4 (23,5%) 11 (33J%) 4 (12,9%) >0,05

Поражение сосудов н/к 2 (22,2%) 8(47,1%) 16(48,5%) 17 (54,8%) >0,05

При атеросклеротическом стенозе чаще, чем при патологической извитости диагностировалась АГ (100% и 90,5% соответственно), ПИКС (28,9% и 9,7%), сахарный диабет (44,7% и 23,5%). Патологическая извитость чаще приводила к развитию ОНМК (71%, в 1,4 раза больше, чем при атеросклеротическом стенозе). По мере прогрессирования степени стеноза МАГ атеросклеротический процесс становится мультифокальным. Так, при стенозах >70% установлена ИБС в 90%, (в 1,31 раз больше, чем при стенозах <70%), ПИКС - 32,5% (в 2,6 раз больше), СД - 45% (в 1,6 раз больше). ОНМК в анамнезе было у 56,8% пациентов при стенозах <70% и 43,2% при стенозах >70%; р>0,05) (рис.5).

Рис. 5. Симптомность поражений МАГ у пациентов с различным уровнем стеноза (р=0,092).

Этиопатогенетический вариант развития патологии МАГ представлен

атеросклеротическим стенозом (42%), патологической извитостью (35%) и их сочетанием (23%). Сочетанное поражение БЦА встречаются в 91,1% случаев; бикаротидный гемодинамически значимый стеноз >70% - 15,5%. Изолированное стенотическое поражение одной ВСА выявлено лишь у 8 (8,9%) пациентов. Бикаротидное поражение диагностировано в 32 (35,6%) случаев. Сочетание поражения 1 КБ с артериями ВББ выявлено у 10(11,1%) больных; 2 КБ + ВББ -у 41 (45%) больных (рис.6).

8; 8,9%

10; 11,1%

Рис. 6. Распространенность поражения МАГ Выявленное прогрессирование системного атеросклероза пропорционально степени гемодинамических нарушений БЦА и их стеноза обуславливает необходимость принятия адекватных решений, направленных на нивелирование темпов прогрессирования мультифокального атеросклероза и на своевременную профилактику сердечно-сосудистых событий.

Клинические особенности при различных поражениях МАГ

В неврологической картине преобладала вертебро-базилярная симптоматика, прогрессирующая пропорционально стадиям ХМН (таб.4).

Таблица 4. Неврологическая симптоматика у больных с различной стадией ХМН _по классификации А.В.Покровского. __

I ст. (п=9) Пег. (п=17) III ст. (п=33) IV ст. (п=31) Р ВСЕГО (п=90)

С-мы орального автомагизм 1(11,1%) 9 (52,9%) 8 (24,2%) 24 (77,4%) <0,001 42(46,7%)

Нистагм 5(55,6%) 13(76,5%) 16(48,5%) 15(48,4%) 0,235 49 (54,4%)

Неустойчивость в п. Ромберга 0 17(100%) 32(97,0%) 26(83,9%) <0,001 75 (83,3%)

Адиадохокинез / интенция 1(11,1%) 3(17,7%) 4(12,1%) 14 (45,2%) 0,005 22 (24,4%)

Дизартрия, афазия 0 0 0 7 (22,6%) 0,001 7 (7,8%)

Анизорефлексия 0 6 (36,3%) 6(18,2%) 20 (64.5%) <0,001 32 (35,6%)

Моно- / гемипарез 0 0 1 (3,0%) 7 (22,6%) 0,038 8 (8,9%)

Нарушение чувствительности 1 (11,1%) 8(47,1%) 11 (33,3%) 21 (67,7%) 0,011 41 (45,6%)

Центр, парез 7,12 ЧН 0 4 (23,5%) 5(15,2%) 15(48,4%) 0,007 24 (26,7%)

Патологические рефлексы 1(11,1%) 8(47,1%) 12(36,4%) 21 (67,7%) 0,009 42 (46,7%)

Кохлео-весгибулярный с-м 3 (33,3%) 7(41,2%) 19 (57,6%) 23 (74,2%) 0,048 52 (57,8%)

Глазодвигательные нарушения 0 7(41,2%) 4(12,1%) 10(32,3%) 0,022 21 (23,3%)

Нарушение координации 2 (22,2%) 13(76,5%) 18(58,1%) 24(80,0%) 0,008 57 (65,5%)

Выпадение полей зрения 0 0 0 4(12,9%) 0,01 4 (4,4%)

Фоновый уровень общей двигательной активности по шкале Tinetti

варьировал от 18 до 40 баллов (Ме=36), при этом норма зарегистрирована лишь у 27,8% пациентов. У 72,2% пациентов были нарушения двигательной активности различной степени, которые нарастали пропорционально стадии ХМН (р<0,05) (таб.5).

Таблица 5. Двигательная активность по шкале Тинетти.

М±ш Ме 25%/75% норма легк умерен значител

(39-40) (34-38) (21-33) (<20)

Всего 34,5±4,7 36 31/39 25 (27,8% 34 (37,8%) 30 (33,3%1 1 (1,1%)

онмк -да 33,5±4,6 33 31/37 15 (31,3% 20(41,6%) 12(25,0% 1 (2,1%)

* - нет 35,4±4,8 37 34/39 10 (23,8%; 14 (33,3%) 18(42,8%; 0

Стадии -1 ст. 36,5±5,0 39 30/40 5 (55,5%) 1 (11,1%) 3 (33,3%) 0

* -2 ст. 36,3±5,2 38 34/39 8(47,1%) 8(47,1%) 1 (5,9%) 0

-3 ст. 33,9±4,1 34 31/37 6(18,2%) 12 (36,4%) 15(45,5% 0

- 4 ст. 34,9±4,6 35 33/39 6(19,4%) 13(41,9%) 11 (35,5% I (3,2%)

Причи атероск. 34,8±4,7 36 34/38 9 (23,7%) 18(47,4%) 10(23,6% 1 (2,6%)

на пат.извит 34,2±4,9 35 31/39 6 (28,6%) 8(38,1%) 7 (33,3%) 0

Ат+Изв 34,4±4,8 34 31/39 10(32,2% 8 (25,8%) 13(41,9% 0

Стеноз <70% 35,1±4,4 36 32/39 9(28.1%) 11 (34,4%) 12(37,5% 0

>70% 34,2±4,9 35 31/38 10(25,0%; 16(40,0%) 13 (32,5% 1 (2,5%)

*-р<0,05 достоверное межгрупповое различие.

Исследование когнитивного статуса по шкале \1MSE установило, что

преддементные расстройства были у 62,2%, деменция - 8,9% пациентов. Причем балл по шкале ММБЕ снижался по мере нарастания стадии ХМН. У 16,1% пациентов, перенесших инсульт, была деменция (таб.6).

Таблица 6. Когнитивный статус по шкале ММ8Е у больных с различной

стадией и характером поражения МАГ.

М±т Ме 25%/75% Норма Преддемент Деменци;

(28-30 б) (24-27 б) (<23 б)

Всего 26,5±2,2 27 25/28 26 (28.9%) 56 (62,2%) 8 (8,9%)

ОНМК -да 26,7±1,9 27 26/29 14 (33,3%) 24(57,1%) 4 (9,5%)

- нет 26,2±2,5 27 25/28 12(25,0%) 32 (66,7%) 4 (8,3%)

Стадии -1 ст. 27,7±1,7 28 27/29 6 (66,7%) 3 (33,3%) 0

* - 2 ст. 26,6±1,2 27 26/27 3(17,6%) 14 (82,4%) 0

'Л* - 3 ст. 26,4±1,9 27 25/28 9 (27,3%) 21 (63,6%) 3(9,1%)

- 4 ст. 26,0±2,8 26 25/28 8 (25,8%) 18(58,1%) 5(16,1%)

Причи атероскл 26,9±1,9 27 26/29 14 (36,8%) 22 (57,9%) 2 (5,3%)

на извит-ть 26,6±1,3 27 26/27 4 (19,0%) 16(76,2%) 1 (4,8%)

Ат+Изв 25,8±2,9 27 25/28 8 (25,8%) 18(58,1%) 5(16,1%)

Стеноз <70% 26,7±2,7 27 25/29 13 (40,6%) 16(50,0%) 3 (9,4%)

п=70 >70% 26,4±2,1 27 25/27 9 (22,5%) 27 (67,5%) 4(10,0%)

*-р<0,05 - достоверное межгрупповое различие. 'А* -различие между 1-й и 4-й ст.

По батареи тестов лобной дисфункции установлены легкие нарушения - у 59 (65,6%), деменция лобного типа - у 5 (5,6%) больных. Наименьшая выраженность лобной дисфункции выявлена при патологической извитости МАГ, наибольшая - при сочетании атеросклеротического стеноза с патологической извитостью МАГ (12,9%; р<0,05) (рис.7).

Рис.7. Структура когнитивных нарушений по батареи лобной дисфункции у

больных с различными стадиями сосудисто-мозговой недостаточности.

Тест рисования часов пациентами выполнен на 10 баллов (норма) в 15 (16,7%) случаев, на 9 - в 25 (27,8%), 8 - 39 (43,3%) и на 7 баллов - в 11 (12,2%). Степень когнитивного дефекта нарастала пропорционально степени сосудисто-мозговой недостаточности.

Таким образом, тяжесть клинической картины и когнитивной дисфункции при различных поражениях МАГ в основном зависит от стадии сосудисто-мозговой недостаточности и наличия морфологического участка кистозно-глиозной трансформации в головном мозге (по данным МРТ). В меньшей степени она зависела от выраженности стеноза и поражения МАГ, за счет включения адаптационных механизмов центральной и церебральной гемодинамики.

Особенности центральной гемодинамики у больных с патологией МАГ до и после реконструктивных операций

По данным мониторинга в предоперационном периоде САД составило 134,1±13,2 мм рт ст; максимальные цифры САД, регистрируемые в течение суток - 188,9±17,3. ДАД в среднем составили 81,2±7,3, максимально - 105,3±11,7 мм рт ст. ПАД варьировало и в среднем составило 51,4±8,9 мм рт. ст, повышаясь пропорционально степени сосудисто-мозговой недостаточности (р<0,05), что можно объяснить повышением жесткости артерий вследствие атеросклероза. Уровень ср.АД (99,9±8,5 мм рт. ст.) не зависел от стадии ХМН, в то время как наибольший уровень ЧСС зарегистрирован у пациентов 3-й стадии ХМН, наименьший - 2-й стадии (р<0,05). Минутный объем крови (МОК) в

среднем составил 5,5 л/мин, причем у 20% больных МОК был ниже 4, а у 30% -выше 6 л/мин. МОК был наибольшим при 3-й и 4-й стадии ХМН (р<0,05).

СИ варьировал в диапазоне 2,2-3,7 л/мин/м2 (Ме=2,9), при этом у 25% пациентов насосная функция сердца была снижена (СИ<2,7 л/мин/м2). По данным Эхо-КГ конечный диастолический объем (КДО) сердца варьировал в пределах 88-175 мл (Ме=129 мл). У 28% пациентов КДО был выше нормы, что характерно для пациентов перенесших инсульт, при этом меньший уровень КДО был у пациентов с ТИА в анамнезе (р<0,05). КСО сердца варьировал в пределах 28-78 мл (Ме=47 мл), у 22% он был ниже нормы. Ударный объем (УО) (Ме=82) повышался пропорционально стадии ХМН, составив в среднем 69-70 при 2-1-й стадии и 83 - при 3-4-й стадии (р<0,05). ФВ варьировала в диапазоне 54-80 (Ме=62%), повышаясь по мере прогрессирования ХМН (табл.7).

Таким образом, насосная функция сердца в большей степени страдает у пациентов, перенесших церебральный инсульт.

Таблица 7. Показатели системной гемодинамики до операций у __больных с различной стадией ХМН. _

Показатель Все больные 1 стадия 2 стадия 3 стадия 4 стадия Р

САД, мм рт.ст. 133(119/141) 130(125/132) 132(119/145) 133 (130/141 135 (130/143) 1/4

ДАД, мм рт.ст. 81 (78/82) 82 (80/90) 83 (79/87) 81 (78/83) 83 (78/91) 2/3

ЧСС, уд/мин 70 (68/72) 70 (68/71) 68 (65/70) 72 (69/74) 69 (68/71) * 2/3 3 4

Пульсовое АД 50 (45/60) 40 (38/51) 50(40/61) 51 (48/62) 52 (48/64) 1/4

Сред АД 97 (93/103) 99(93/104) 97(93/105) 98(96/100) 97 (93/107)

МОК, л/мин 5,5 (4,7/6,2) 5,0 (4,4/5,2) 4,7 (4,4/5,2) 5,9 (5,4/6,3) 5,6 (4,7/6,5) * 2/3 2 4

СИ, л/мин/м2 2,9 (2,7/3,1) 2,7 (2,7/2,8) 3,0 (2,6/3,1) 3,0 (2,9/3,1) 2,9 (2,5/3,1) 1/3

КДО, мл 129(118/142) 139(127/151) 115(92/130) 127(119/138 135 (120/155) 2/4

КСО, мл 47(41/54) 53 (50/58) 47 (30/54) 47(41/53) 48 (43/55)

УО, мл 82 (73/88) 70 (65/81) 69 (63/78) 83 (81/88) 83 (74/93) * 2/3 2/4

ФВ, % 62 (57/67) 60 (57/64) 59 (58/68) 61 (56/67) 63 (57/70)

Данные представлены в виде Медианы и 25%/75% квартилей. *-достоверное различие показатели при сравнении 4-х групп.'А - отличие показателя у пациентов 1 и 4 стадии ХМН, 'А - 1 и 2, 1/3 -1 и 3, 2/3 - 2 и 3, 2/4 - 2 и 4, '/< - 3 и 4 стадии.

Ср.АД повышалось по мере увеличения количества пораженных МАГ (рис.8).

Рис.8. Среднее АД у пациентов с поражениями МАГ.

Проведенная ранее реконструкция БЦА положительно повлияла на показатели центральной гемодинамики. Так, максимальные цифры САД у пациентов, которым настоящая операция была выполнена впервые, в среднем составили 193 мм рт ст, при 2-м этапе операции - 179 мм рт ст (р<0,05), ДАД -112 и 99 мм рт ст соответственно (р<0,05); ср.АД - 97 и 93 мм рт ст соответственно (р<0,05); МОК - 5,1 и 5,7 л/мин (р<0,05).

Анализ суточной ЧСС установил, что выше ЧСС было у пациентов без ОНМК в анамнезе и при первичной операции на МАГ (р<0,05). МОК был достоверно выше при асимптомном поражении МАГ (р<0,05), а также у пациентов с атеросклеротическим и сочетанным поражением МАГ (рис.9).

нет КЭАЭ в ан-зе

а

о ° .

б

б X

I-

5

* о

О 2

т 1

1

ОНМК

атеросклероз 6ляшка*извитость

извитость артерий

р<0,05

р<0,05

р<0,05

Рнс.9. Показатели минутного объема кропи у больных, перенесших н не перенесших в

анамнезе ОНМК и К").

У пациентов, ранее перенесших КЭ, показатели Эхо-КГ были выше, при

этом достоверно более высоким был процент ФВ (Ме=63%), которая снижалась

по мере нарастания степени стеноза ВСА (таб.8).

17

Таблица 8. Показатели ЭХО-КГ у пациентов с различным уровнем стеноза ВСА, _перенесших и не перенесших в анамнезе ОНМК и КЭ._

КДО, мл КСО, мл УО, мл ФВ, %

Стеноз <70% 135 (117/152) 52 (42/55) 83 (72/86) 62 (58/69) *

> 70% 134(120/143) 53 (44/58) 82 (80/92) 60 (56/64) *

ОНМК в аннам 129(120/144) 52 (41/53) 82 (80/88) 60 (56/64)

нет ОНМК 135 (123/143) 52 (43/55) 83 (75/92) 62 (57/69)

КЭ в анамнезе 130(116/138)* 53 (40/59) 80 (72/88)* 57 (56/63)*

нет операции 135 (123/144)* 49 (44/53) 83 (80/92)* 63 (60/70)*

Наименьшим КДО и КСО был у пациентов с патологической извитостью

МАГ (в среднем 118 мл и 35 мл, при атеросклеротических стенозах - 126 мл и 48 мл соответственно, при сочетании атеросклеротического стеноза с патологической извитости - 133 и 52 мл соответственно, что на 13% и 49% больше, чем при патологической извитости (р<0,05).

Максимальный уровень ФВ был у пациентов с патологической извитостью (Ме=67%), у этих пациентов УО сердца был наименьшим (р<0,05). Наибольшая нагрузка на сердечную деятельность в сочетании с низким уровнем ФВ (Ме=57%) установлена у пациентов с атеросклеротическими изменениями (р<0,05). ФВ снижалась по мере нарастания распространенности мультифокального атеросклероза. Анализ системной гемодинамики до и после реконструктивных операций позволил установить эффективность проведенного лечения (таб.9).

Таблица 9. Анализ динамики системной гемодинамики до н послед

реконструктивных опе| >аций на МАГ.

Показатель До операции После операции Р

САД 133 (119/141) 129(127/133) <0,05

ДАД 81 (78/82) 80 (80/85) >0,05

ЧСС 70 (68/72) 69 (68/72) >0,05

Среднее АД 97 (93/103) 96 (94/98) <0,05

Особенности церебральной гемодинамики у больных с патологией МАГ до и после реконструктивных операций

Структура атеросклеротических бляшек в основном была неоднородной: чаще выявляли пролонгированную (81,2%), гетерогенную (69,3%) гиперэхогенную (59,5%) бляшку. Согласно классификации бляшек А. Grey-Weale I тип (гомогенная гиподенсивнал бляшка) выявлена в 20,9%, II тип (гомогенная гиперденсивная) - 9,7%, III тип (гетерогенная гипоэхогенная) -

18

18,6%, самым частым типом был IV (гетерогенная гиперденсивная) - 50,8%. У пациентов, перенесших ОНМК, преобладали гетерогенные атеросклеротические бляшки с «плотным» или гиперденсивным компонентом (63,3%, что в 2 раза больше, чем у бессимптомных пациентов) (таб.10).

Таблица 10. Характеристика атеросклсротичсской бляшки у пациентов, _перенесших и не перенесших в анамнезе ОНМК. _

Характеристика АБ Нет ОНМК ОНМК в Р Всего

анамнеза

Пролонгированная 89,7% 73,3% 0,202 81.2%

Локальная 10,3% 26,7% 18,8%

Гетерогенная 58,6% 80,0% 0,124 69,3%

Гомогенная 41,4% 20,0% 30,7%

Гиперэхогенная 55,2% 63,3% 0,709 59,5%

Гипоэхогенная 44,8% 36,7% 40,5%

Гетерог. гиперэхог. (IV тип) 37,9% 63,3% 0,063 50.8%

Гетерог. гипоэхог. (III тип) 20,7% 16,7% 18.6%

Гомоген. гиперэхог. (II тип) 17,2% 3.3% 9.7%

Гомоген. гипоэхог. (I тип) 24,2% 19,0% 20.9%

Анализ частоты встречаемости разных типов бляшек установил, что при ДЭ чаще встречается II тип, а у больных с последствиями инсульта - IV тип (рис.10). Степень стеноза ВСА коррелировала с характером бляшки (г=-0,357; р<0,01). Максимальный стеноз определялся при гетерогенных гиперэхогенных бляшках, минимальный - при гомогенных гипоэхогенных (рис.11).

Осложненные бляшки (деструкция, изъязвление, неровный контур, кровоизлияние в толщу бляшки) зарегистрированы у 14 (19,4%) больных, такие бляшки встречались в 2,5 раза чаще у пациентов, перенесших инсульт или ТИА по сравнению с группой больных 1 и 3 стадии ХМН.

I^hhU;-штшшяпнга

■ 1 ст. ХМН

(■шш 23.1 38.5 тт ■ 2 ст

14.3 57.1 . Ш1ШМ ■ 3 ст

■ 4 ст

Z--л------------л -

-f-f-г-С-1

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Рис.10. Частотная характеристика типов атеросклеротичсских бляшек в зависимости от стадии сосудисто-мозговой недостаточности (в %).

<и

гвтвроп

Piic.11. Зависимость степени стеноза от характера атеросклеротнчсской бляшки ВСА.

Анализ церебральной гемодинамики установил, что у пациентов с асимптомными и симптомными поражениями МАГ не было достоверных различий как по степени стенозирующего поражения, так и по наличию деформаций. По данным УЗДГ в предоперационном периоде достоверно снижены показатели Ушах, Удиаст. и Усредняя на ВСА (р<0,05), значимых изменений этих показателей на позвоночных артериях не было. Показатели церебральной гемодинамики по ВСА были снижены при стенозах ВСА на 3972% и увеличивались в раннем послеоперационном периоде до нормального уровня (показатели кровотока по ВСА Утах в среднем на 39%, Уср. на 30%; р<0,05), что говорит об эффективности реконструктивных операций рис.12.

■ нормы

ДО СПИ-р.ЩИИ

ПО! /и* операции

Ъ Утих Удиист V сред О V тик Удиист У сред

..............................• пд .........................до

. Ш А\ А Ш к к 441- Ш -

МОС/К! олирацни

Ь Утих Vдиutт V сред 1 I) Утих Удиист Усред • дчсиикричс цинаше 4*1 Нирмм мри р (<.05. И роишчис д«1 и нес IV кпорицнн при р-•<».*»>

Рис.12. Показатели церебральной гемодинамики ло и после проведения реконструктивных операций.

Клинико-неврологическая оценка эффективности хирургического лечения

В раннем послеоперационном периоде отмечена позитивная динамика уменьшения жалоб пациентов. Наибольший регресс головных болей был у пациентов с сочетанным поражением нескольких МАГ (с 93,5% до 25,8%; р<0,05), головокружения и шаткости походки - при патологической извитости (с 76,2% до 52,4% и с 66,7% до 27,3% соответственно) (таб.11).

Таблица 11. Жалобы у больных с различной патологией МАГ до и после

Жалобы опер ац 1 .Атеро-склероз(п=38) 2.Паг.извито егь (п=21) З.Атероск.+из витосгь(п=31) Р ВСЕГО (п=90)

Головная боль до 28 (73,7%) 15(71,4%) 29 (933%) 0,047 72 (80,0%)

поел 19 (50,0%) 6 (28,6%) 8 (25,8%) 0,039 33 (36,7%)

Д -23,7% -42,8%* -68,0%* -43,3%*

Головокружение до 29 (65,8%) 16 (76,2%) 24 (77,4%) 0,505 65 (72,2%)

поел 18(47,4%) 11 (52,4%) 18 (58,1%) 0,676 47 (52,2%)

Д -18,4% -23,8% -19,3% -20,0%*

Пошатывание при ходьбе ДО 21 (55,3%) 14 (66,7%) 17(54,8%) 0,641 52 (57,8%)

поел 10(26,3%) 6 (274%) 6(19,4%) 0,705 22 (24,4%)

Д -29,0%* -39,4%* -35,4%* -33,4%*

Онемение частей тела 1/3 до 15 (39,5%) 8(38.1%) 5(16,1%) 0,070 28 (31,1%)

поел 6(15,8%) 3(14,3%) 3 (9,7%) 0,751 12(13,3%)

Д -23,7%* -23,8% -6,4% -17,8%*

Шум в голове/ ушах до 15 (39,5%) 1 (4,2%) 8 (25,8%) 0,015 24 (26,7%)

поел 4 (10,5%) 0 3 (9,7%) 7 (7,8%)

д -29.0%* -4,2% -16,1% -18,9%*

Нарушения памяти и / или внимания до 12 (31,6%) 4(19,0%) 8 (25,8%) 0,576 24 (26,7%)

поел 12 (31,6%) 7 (33,3%) 9 (29,0%) 0,944 28 (31,1%)

д - +14,3% +3,2% +4,4%

* -р<0,05 - достоверное различие динамики (до / после операции). Vi - различие при р<0,05 между группами атеросклероз и извитостъ(1и2); 1/3 - 1иЗ; 2/3 - 2иЗ

В большей степени регресс жалоб был у пациентов, перенесших ТИА (2 стадия) и с ДЭ (3 стадия ХМН). Положительная динамика жалоб коррелировала с динамикой неврологической симптоматики. Установлен регресс таких симптомов как неустойчивость в позе Ромберга (с 83,3% до 64,9%), неуверенность или мимопопадание при выполнении координаторных проб (с 65,5% до 49,3%), кохлео-вестибулярный синдром (с 57,8% до 42,1%) и др.

В послеоперационном периоде увеличилась доля пациентов с нормальной двигательной активностью по шкале Тинетти (в 1,16 раз; с 27,8% до 32,2%), наряду с незначительным уменьшением доли больных с легким и умеренным двигательным дефицитом.

Проведение реконструкции МАГ положительно повлияло на изменения когнитивных функций. Средний балл по монреальской шкале составил 27 баллов, в 1,5 раза увеличилось число пациентов у которых по данной шкале установлено свыше 25 баллов (с 50,8% до 76,3%; р<0,05). Аналогичные изменения установлены по шкалам FAB и MMSE (таб.12). Доля больных с 28-30 баллами по MMSE прогрессивно увеличивалась (р<0,05), составив 28,9% до, 44,9% после операции и 59,6% через год после выписки (рис.13).

Таблица 12. Динамика когнитивного статуса до н после операций.

До операции После операции Р

MMSE Ме (25%/75% квартиль) 27 (25/28) 27 (26/29) >0,05

Monreal Ме (25%/75% квартиль) > 25 балов (п,%) <25 баллов (п,%) 26 (24/27) 50,8% 49,2% 27 (26/28) 76,3% 23,7% <0,05

FAB Ме (25%/75% квартиль) норма (17-186) легкие лобная деменция 16(14/17) 28,9% 65,6% 5,6% 16(15/18) 39,3% 56,2% 4,5% <0,05

22 '

2 О ,

Рис.

Средний койко-день составил 10,4±3,7 суток, Ме=9 суток, варьируя в пределах от 6 до 28 дней. Наибольшим срок госпитализации был у пациентов с агеросклеротическим стенозом (11,1±3,5 суток, Ме=10 дней), минимальным -при патологической извитости (8,9±2,1, Ме=9 суток) (р<0,05).

Таким образом, проведенное хирургическое лечение способствовало когнитивному и двигательному восстановлению в послеоперационном периоде, наилучшая положительная динамика зарегистрирована при асимптомном поражении МАГ.

Оценка лекарственной профилактической терапии в до и послеоперационном периоде и прогноз 22

mmse 1 mmse2 mmse3

13. Дииямнка когнитивного статуса по шкале MMSE.

Несмотря на целесообразность применения антигипертензивных средств, антиагрегантов и статинов, такую терапию получали лишь 26 (28,9%) пациентов, вообще не принимали препараты 16 (17,8%). 48 (53,3%) пациентов получали нерегулярную профилактическую терапию. Антигипертензивные средства постоянно или бессистемно принимали 68 (75,6%) пациентов, антиагреганты - 58 (64,4%), статины - 36 (40,0%). Комбинированную профилактическую терапию, включающую антиагреганты, статины и гипотензивные средства, получали 26 (28,9%), антиагреганты + гипотензивные препараты - 26 (28,9%). Монотерапия антигипертензивными средствами проводилась в 14 (15,6%), антиагрегантами - в 6 (6,7%) случаях.

Асимптомные пациенты в 1,3 раз чаще получали антиагреганты и в 7.6 раз чаще принимали статины (р<0,05), половина из них получали регулярно комплексную профилактическую терапию. Больные, перенесшие ОНМК, такую терапию получали в 10,4% случаев, а 20,8% лекарства не принимали (рис.14).

По катамнестическим данным ТИА были у 12,9% пациентов (через 13-15 месяцев после выписки). Госпитализированы в течение 12-17 месяцев после выписки 28,1% пациентов, в т.ч. в экстренном порядке (в отделения терапии, кардиологии, неврологии, хирургии) 22,3% пациентов (38% симптомных, 11% асимптомных). УЗДГ и/или ДС МАГ в течение 12-24 месяцев проведено 61% пациенту. У 55% изменений не выявлено, у 6% зарегистрирован рестеноз (менее 50%, а КЭ была проведена 13 и 14 месяцев назад впервые).

Рис.14. Пероральная терапия пациентов с симптомпым и асимптомным поражением

МАГ до госпитализации

Полученные данные позволили сформировать группу неблагоприятного прогноза, в которую вошли пациенты с ТИА, экстренной госпитализацией и рестенозом в катамнезе (относительно неблагоприятный исход был в 25,6% случаев) и 1 случай госпитальной летальности (1,1%). Чаще неблагоприятный исход был при симптомных поражениях МАГ (28,6%), при патологической извитости (40%) и значимых стенозах ВСА >70% (28,6%) (р>0,05) (рис.15).

Корреляционный анализ установил связь неблагоприятного прогноза с числом пораженных МАГ (г=0,450; р<0,05), поражением КБ (г= 0,291; р<0,05), в большей степени с атеросклеротическим стенозом правого КБ (г= 0,445; р<0,05), степенью стеноза (г=0,281; р<0,05) ожирением (г=0,405; р<0,01), курением (г=0,308; р<0,05), перенесенным инфарктом миокарда в анамнезе (г=0,267; р<0,05). Отрицательная корреляционна связь неблагоприятного прогноза установлена с лекарственной терапией, получаемой пациентами до момента настоящей госпитализации - антиагреганты (г= -0,276; р<0,05) и статины (г= -0,298; р<0,05), подтверждая целесообразность проведения длительной профилактической комплексной терапии. Неблагоприятный исход чаще был у пациентов, перенесших 2-ю реконструктивную операцию на БЦА (г=0,209; р<0,05), причем 1-й этап осуществлен недавно (г= -0,396; р<0,05). Неблагоприятный исход коррелировал с клинической симптоматикой: наличием головной боли при выписке (г=0,541; р<0,01), шума в голове / ушах при

поступлении (г=0.546; р<0,05) и выписке (г=0,310; р<0,05), геми- / монопареза (г=0,452; р<0,05), астеническим синдромом (г=0,347; р<0,05), речевыми нарушениями (г=0,327; р<0,05), симптомами орального автоматизма (г=0,308; р<0,05). Это говорит о необходимости тщательного клинического обследования пациентов в динамике, особенно пациентов группы риска.

Рнс.15. Доля больных с неблагоприятным исходом (р>0,05).

Достоверно на исход повлияла терапия статинами в комплексе с антиагрегантами и антигипертензивными средствами (рис.16).

Рис. 16. Влияние профилактической пероральной терапии на прогноз.

Приверженность пациентов к рекомендациям врача в течении 12-24 месяцев после операции повысилась в 2 раза в среднем до 60%, при этом наибольшей ома была у пациентов с благоприятным исходом. Это подтверждает эффективность хирургической и комбинированной терапевтической первичной и вторичной профилактики у пациентов с поражениями МАГ.

выводы

1. При патологии МАГ распространены болезни системы кровообращения, развившиеся на фоне поражения коронарных артерий (83,3%), артерии почек (23,3%), нижних конечностей (47,7%); одновременное поражение сосудов мозга, сердца, почек и нижних конечностей диагностировано в 12,2% случаях, изолированное поражение сосудов мозга - 11,1%. Поражение одной МАГ встречалось редко (9,4%), чаще было бикаротидное (80,3%) и сочетанное поражение артерий КБ и ВББ (56,1%). Наиболее выраженная патология ССС наблюдалась у пациентов, перенесших инсульт и при атеросклеротическом стенозе >70%. Прогрессирование системного атеросклероза было пропорционально степени гемодинамических нарушений МАГ.

2. Тяжесть клинической картины и когнитивной дисфункции в основном зависела от стадии сосудисто-мозговой недостаточности и максимально была выражена у пациентов, перенесших инсульт. В меньшей степени она зависела от этиопатогенеза поражения МАГ и степени стеноза.

3. При асимптомных поражениях МАГ включались механизмы ауторегуляции мозгового кровообращения, на фоне эффективной работы сердца. Насосная и систолическая функция сердца больше страдали у пациентов, перенесших инсульт и у пациентов с атеросклеротическими изменениями. Фракция выброса снижалась по мере нарастания степени стеноза ВСА. Проведенная ранее КЭ позитивно отразилась на показателях центральной гемодинамики.

4. У пациентов, перенесших ОНМК, преобладали гетерогенные атеросклеротические бляшки с «плотным» или гиперденсивным компонентом (63%). Степень стеноза ВСА зависела от характера бляшки: максимальная при гетерогенных гиперэхогенных бляшках, минимальная - при гомогенных гипоэхогенных. Показатели церебральной гемодинамики были снижены при стенозах ВСА на 39-72% и увеличивались в раннем послеоперационном периоде до нормального уровня.

5. Реконструктивные операции положительно влияли на клиническую картину: регресс головных болей в большей степени выявлялся у пациентов с сочетанным поражением нескольких МАГ (с 93,5% до 25,8%) и патологической извитостью (с 71,4% до 28,6%); головокружения и пошатывания при ходьбе в основном наблюдались при патологической извитости; при атеросклеротическом стенозе ВСА лучше регрессировали жалобы на онемение частей тела (с 39,5% до 15,8%), шум в голове/ушах (с 39,5% до 10,5%). Когнитивные функции улучшались в течение года после выписки: нормальная когнитивная сфера была в 28,9% случаев до, 44,9% после операции и 59,6% в катамнестическом периоде.

6. Антигипертензивные средства, антиагреганты и статины в комбинации до операции получали 28,9% пациентов, не принимали препараты 17,8%, 53,3% получали нерегулярно профилактическую терапию. Комплексная терапия коррелировала с бессимптомным поражением МАГ. Пациенты с асимптомным поражением в 1,3 раза чаще получали антиагреганты, в 7,6 раз чаще статины, в 4,8 раз чаще получали комплексную терапию. Приверженность пациентов к лечению через год после операции повысилась в 2 раза.

7. Неблагоприятный исход - 1,1% госпитальной летальности; катамнестический период: ТИА - 12,9%, экстренные госпитализации - 22,3% (38% при симптомном и 11% асимптомном поражении МАГ), рестеноз - 6%; коррелировал с числом пораженных МАГ, поражением КБ, в большей степени с атеросклеротическим стенозом правого КБ, степенью стеноза, ожирением, курением, перенесенным инфарктом миокарда в анамнезе, 2-этапным оперативным лечением, малыми сроками после проведенного 1 этапа операций, с выраженностью клинической картины до и после операции, отсутствием профилактической терапии статинами в комплексе с антиагрегантами и антигипертензивными средствами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения профилактики инсультов у пациентов с патологией МАГ

целесообразно проводить комплексную профилактическую терапию,

27

включающую назначения антигипертензивных средств, антиагрегантов и статинов. Необходимо повысить приверженность пациентов к лечению.

2. Для своевременной диагностики и лечения патологий МАГ необходимо учитывать клинические особенности и когнитивные нарушения, которые являются показанием для проведения УЗДГ, ДС МАГ и ТКДС у пациентов старше 50 лет. Регулярное диспансерное наблюдение позволяет снизить распространенность сосудистых поражений.

3. Комплексная оценка центральной и церебральной гемодинамики позволяет установить степень компенсации-декомпенсации сосудистых поражений и объективизировать отдаленный прогноз.

4. При определений показаний к операции целесообразно основываться не только на степени стеноза, но и на выраженности и распространенности мультифокального поражения, симптомности заболевания и характере бляшки. Лучшие результаты были достигнуты у пациентов с гетерогенными гиперэхогенными АБ с изолированным симптомным стенозом, чем у пациентов с симптомным бикаротидным стенозом и патологической извитостью, которым 2 этап операции проводился ранее 4 месяцев после 1-го этапа.

5. При бикаротидном поражении ВСА у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, страдающих ожирением и табакокурением, КЭ необходимо проводить на контралатерапьной ВСА не ранее 6 месяцев после 1-го этапа. Нецелесообразно проводить реконструктивные операции при патологической извитости у больных с высокими цифрами АД. Абсолютными показаниями реконструктивных операция являются ТИА со стенозом ВСА более 70% и малый инсульт со стенозом >70% при сохранной контралатерапьной ВСА.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

I. Хатагова Д.Т. Динамика когнитивных и двигательных нарушений у больных с хронической ишемией головного мозга на фоне комплексной терапии с курсовым прием препарата мексиприм. / Пышкина Л.И., Текоева А.Р.,

Хатагова Д.Т. и др. // Нейродиагностика и высокие биомедицинские технологии, 2010. №4. С 10-13.

2. Хатагова Д.Г. Клинико-неврологические и когнитивные функции после реконструктивных операций при стенозирующих поражениях брахиоцефальных артерий. / Бокерия Л.А., Пышкина Л.И., Хатагова Д.Т. и др. // Клиническая физиология кровообращения, 2012. № 4. С. 30-38.

3. Хатагова Д.Т. Хирургическое лечение больных с экстравазальной

компрессией позвоночных артерий. / [Пирцхалаишвили З.К.|, Пышкина Л.И., Хатагова Д.Т. и др. //Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 2012. Т. 112. №9. С. 82-85.

4. Хатагова Д.Т. Современная диагностика окклюзирующих поражений брахиоцефальных артерий. / Бокерия Л. А., Пышкина Л.И., Хатагова Д.Т. и др.// Материалы X Всероссийского съезда неврологов с международным участием. -Н.Новгород, 2012. - С. 29-30.

5. Хатагова Д.Т. Влияние реконструктивных операций на магистральных артериях головы на когнитивные функции. / Хатагова Д.Т., Пышкина Л.И., Дарвиш H.A. и др.// Материалы V-ro Международного конгресса «Нейрореабилитация» (Москва, 3-4 июня 2013). С.255-256.

6. Хатагова Д.Т. Хирургическая профилактика инсульта у больных со стенозирующими поражениями внутренних сонных артерий. / Пышкина Л.И., Хатагова Д.Т., Дарвиш H.A. и др. //Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 2014. Т. 114.№З.С. 14-19.

7. Хатагова Д.Т. Особенности клинической картины и гемодинамики у больных с окклюзирующими поражениями МАГ до и после реконструктивных операций на брахиоцефальных артериях. / Пышкина Л.И., Хатагова Д.Т., Дарвиш H.A. и др. //Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 2014. Т. 114. №8. С. 300-301.

Список сокращений

АГ - артериальная гипертензия

БЦА - брахиоцефальные артерии

ВББ - вертебробазилярный бассейн

ВСА - внутренняя сонная артерия

ДАД - диастолическое АД

ДЭ - дисциркуляторная энцефалопатия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИИ - ишемический инсульт

КБ - каротидный бассейн

КДО - конечный диастолический объем

КСО - конечный систолический объем левого желудочка

КЭ (КЭАЭ) - каротидная эндартерэктомия

МАГ - магистральные артерии головы

МОС - минутный объем сердца

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ПИКС - постинфарктный кардиосклероз

ПА - позвоночная артерия

ПАД - пульсовое АД

САД - систолическое АД

СИ - сердечный индекс

ССС - сердечно-сосудистая система

Ср.АД - среднесистемное артериальное давление

ТИА • транзиторные ишемические атаки

УО - ударный объем

ФВ - фракция выброса

ХМН - хроническая мозговая недостаточность

Подписано в печать 15.11.2014 Объем: 1,18 п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 420 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, пр-т Вернадского, д. 39 (495) 363-78-90; www.reglet.ru

f 4 " 1 4 г О

2010015876

2010015876