Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Особенности функционального состояния желудка у детей первых трех лет жизни с перинатальным поражением ЦНС

>Гб од

1 в ид? ^

На правах рукописи

СОЗАЕВА Диана Измаиловна

ОСОБЕННОСТИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО состояния ЖЕЛУДКА У ДЕТЕЙ ПЕРВЫХ ТРЕХ ЛЕТ ЖИЗНИ С ПЕРИНАТАЛЬНЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ЦНС

14.00.09-педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 1996

Работа выполнена в Ростовском научно-исследовательском институт акушерства и педиатрии Минздравмедпрома России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, ведущий

научный сотрудник

БЕРЕЖАНСКАЯ С.Б.

Научные консультанты: доктор биологических наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

ДЕРИЖАНОВА И.С.

ПОГОРЕЛОВА Т.Н.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ВЫСОКОВСКАЯ Л.П. доктор медицинских наук, профессор ЕЛИЗАРОВА И.П.

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет

на заседании диссертационного совета К 084.53.02 Ростовского государственного медицинского университета /344022, г. Ростов-на-Дону, пер.Нахичеванский, 29/.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского медицинского университета.

Защита состоится -хз- 1996 г. в ас.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета

ШОВКУН В .А.

Актуальность проблемы:

В последние годы проблемы гастроэнтерологии привлекает все большее внимание специалистов различных областей теоретической и практической медицины.

Распространенность заболеваний гастродуоденальной системы в детском зозрасте, полиморфизм клинических проявлений, сложность лабораторной диагностики и отсутствие единого подхода к терапии обуславливают целесообразность дальнейшей разработки и знедрения в практику современных методов исследования, оценки их информативности, а также изучения различных сторон патогенеза и обоснования рациональных методов лечения заболеваний зтого раздела патологии /Г.В.Хорунжий и соавт., 1976; М.С.Аб- дулоходжаев м соавт., 1973; М.А.Куршин, 1979; Б.Г.Апостолов, 1980; А.С.Вынту и соавт., 1930; A.B.Мазурин и соазт., 1984/.

В настоящее время ни у кого не вызывает сомнений тот факт, что подавляющее число патологических состояний, приводящих к тяжелой инвалидизации людей в расцвете их творческого возраста, формируется в раннем онтогенезе у детей /Л.С.Центерова и соавт., 1974; Б.Г.Апостолоз и соавт., 1980;Г.К.Гуляев,

1983/. Не составляет исключения и патология пищеварительного тракта, доля которой в структуре детской заболеваемости имеет отчетливую тенденцию к росту.

Проведенные ранее исследования показали, что у детей раннего возраста, перенесших патологию перинатального периода, в значительном числе случаев выявлены симптомы внутричерепной гипертензии, электрофизиологические признаки патологии глубинных структур мозга: ствола и гипоталамуса /С.Б.Бережанская и соавт., 1987-1989; И.Т.Баскакова, А.В.Зарочинцев, 1989/. Нарушения коркозо-подкорковых взаимоотношений и функции подкорковых структур приводят к дисбалансу вегетативной нервной системы /А.М.Запруднов, 1991/. что является причиной возникновения функциональных нарушений у детей раннего возраста. В этой связи своевременное выявление функциональных расстройств желудка у данного контингента детей представляет возможность не только раннего и эффективного их лечения, но и предупреждения перехода начальных нарушений на молекулярном, субклеточном уровне в клеточные, органные и тканевые изменения /Ю.В.Белоусов, 1978; Г.И.Бурчинский, 1981; В.М.Успенский, 1981; A.B.Новик, 1985/.

С этих позиций изучение состояния желудка на ранних этапах постнатального онтогенеза у детей; перенесших перинатальную гипоксию,. представляет несомненный интерес, поскольку до настоящего времени проявления функциональных расстройств ■ желудка у ■ детей изучены недостаточно. Отсутствует обоснование различных функциональных нарушений желудка у детей раннего возраста в зависимости от уровня и тяжести поражения ЦНС, что затрудняет понимание как сущиности, так и диагностику этого заболевания. Не установлены критерии ранней диагностики различных вариантов функциональных расстройств желудка у детей. Не прослежен катамнез и исходы заболевания в зависимости от характера поражения ЦНС, типа функциональных нарушений желудка, регулярности и качества диспансерного наблюдения и лечения.

В связи с вышеизложенным цель исследования: разработать информативные критерии ранней диагностики и прогноза функциональных нарушений желудка и теоретически обосновать необходимость патогенетической терапии их у детей раннего возраста с перинатальным поражением ЦНС.

Задачи исследования:

1.Выявить особенности динамики функционального состояния желудка с учетом неврологического статуса детей первых 3-х лет жизни с перинатальным поражением ЦНС.

2.Сопоставить особенности функционального состояния желудка с динамикой уровней гастрина и инсулина у изучаемого контингента детей.

3.Изучить особенности гистологического и гистохимического строения слизистой оболочки желудка у новорожденных, умерших при явлениях тяжелой гипоксии.

4.Разработать на ПЭВМ систему прогнозирования функционального состояния желудка у детей первых 3-х лет жизни с перинатальным поражением ЦНС.

Научная новизна:

На основании комплексного клинико-лабораторного обследования детей первых 3-х лет жизни с перинатальным поражением ЦНС дана оценка состояния желудка и разработаны

критерии ранней диагностики и прогноза функциональных нарушений верхнего отдела желудочно-кишечного тракта.

Установлена возрастная структура показателей кислотообразующей, ферментативной и слизеобразующей функции желудка у обследованного контингента детей и зависимость ее от нарушений нейро-гуморапьной регуляции, определяемых степенью тяжести поражения центральной нервной системы.

Выявлен новый высокодостоверный диагностический критерий функциональных нарушений желудка, основанный на определении • уровня связанной М-ацетилнейраминовой кислоты нерастворимой фракции базапьного секрета желудочного сока. Впервые показана возможность появления выраженных структурных изменений слизистой оболочки желудка, возникающих в антенатальном периоде на фоне хронической внутриутробной гипоксии плода.

На основе теории распознавания образов разработана компьютерная система, позволяющая осуществлять

прогнозирование функционального состояния желудка в первые 3 года жизни у детей с перинатальным поражением ЦНС.

Положения, выносимые на защиту:

У детей с перинатальным поражением ЦНС гипоксически-ишемического и гипоксически-травматического генеза могут иметь место нарушения морфо-функционального состояния желудка, характер, выраженность и стойкость которых находятся в прямой зависимости от тяжести поражений центральной нервной системы.

Практическая значимость:

Разработанные критерии диагностики и имитационное моделирование прогноза функционального состояния желудка могут быть использованы для обоснования целесообразности выделения в группы "риска" по формированию гастродуоденальной патологии детей с перинатальным поражением центральной нервной системы.

Предложенный способ диагностики нарушений функционального состояния желудка по уровню связанной М-ацетилнейраминовой кислоты нерастворимой фракции базального желудочного сока является высокодостоверным критерием диагностики функциональных нарушений гастродуоденальной зоны у детей раннего возраста.

Висдрсшб полученных результатов:

1. По материалам проведенных исследований разработан "Способ диагностики функционального состояния желудка у детей раннего возраста" (N95-116717/20, приоритет от 27.09.95r.), внедренный. в отделениях патологии новорожденных и детей грудного возраста Ростовского НИИ акушерства и педиатрии.

2. Материалы диссертации включены в методические рекомендации "Диагностика и методы коррекции функциональных нарушений гепатобилиарной системы у детей раннего возраста" и "Диспансеризация детей раннего возраста, перенесших интенсивную терапию в периоде новорожденное™".

3. На основании результатов проведенных исследований разработано "Программное обеспечение системы прогнозирования функционального состояния желудка у детей первых 3-х лет жизни, перенесших перинатальную гипоксию".

4. По теме диссертации опубликовано 11 работ.

Структура диссертации:

Диссертация изложена на 250 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 45 таблицами, 4 рисунками. Библиогра-фический указатель включает 208 отечественных и 65 зарубежных источников литературы.

Объем и методы исследования:

Обследовано 100 доношенных детей первых 3-х лет жизни, находившихся в 1991-1995г.г. в отделениях реанимации, патологии новорожденных, грудном и соматическом отделениях Ростовского-на-Дону НИИ акушерства и педиатрии (директор проф. д.м.н. Орлов В.И.).

Контрольную группу составили 35 здоровых детей от периода новорожденное™ до 3-х лет, родившиеся от здоровых матерей при удовлетворительно протекавших беременности и родах.

В основу деления на группы детей с перинатальным гипоксически-ишемическим и травматическим поражением ЦНС была положена классификация Ю.Я.Якунина и соавт.,/1979/. Дети были разделены на 3 группы:

I группа - дети с легкой степенью поражения ЦНС /28/.

II группа - дети со средне-тяжелой степенью поражения ЦНС

/40/.

III группа - дети с тяжелой степенью поражения ЦНС /32/.

Из общего числа детей 45 обследованы в периоде новорожденности, начиная от момента поступления в отделение патологии новорожденных с последующим проспективным наблюдением до 3-х лет. 55 детей - ретроспективно на протяжении раннего возраста.

Этапами наблюдения явились следующие возрастные периоды: 1-3-6-12-24-36 мес.

Нами также были изучены морфологические изменения различных отделов слизистой оболочки желудка у 12 детей, умерших в возрасте от 1 до 14 дней при явлениях тяжелой гипоксии в перинатальном периоде.

В соответствии с задачами, поставленными при выполнении настоящей работы, использованы следующие методы исследования:

1. Комплексное клиническое обследование, включавшее изучение данных акушерско-гинекологического анамнеза, анализ состояния детей при рождении, клинических проявлений поражения ЦНС, особенности течения вегето-висцерального синдрома и желудочно-кишечных вегетативных дисфункций.

2. Инструментальные методы исследования: а)интрагастральная рН-метрия с использованием оригинальных рН-микрозондов;

б) эхография с использованием ультразвуковых

диагностических приборов "Sim-5000" /Италия/ и Combison-320" /Австрия/, работающих в режиме реального времени с использованием секторного датчика с рабочей частотой 5,0мГц.

3. Биохимические методы исследования: а)определение в желудочном соке и слизи содержания N-ацетилнейраминовой кислоты тиобарбитуратовым методом L.Warren /1959/, в модификации И.В.Цветковой /1966/; б)гексоз - с помощью антронового реактива /Р.В.Меркурьева 1982/; в)гексозаминов по методу А.В.Боловой, Л.И.Линевич /1988/; г)активности нейраминидазы (КФ. 3.2.1.18) - по методу, описанному Н.Я.Петрушковой и соавт. /1985/; д)протеолитической активности желудочного сока методом Б.И.Сабсай /1966/; е)содержания белка методом Лоури /O.Lowry et al, 1951/.

4. Определение уровня гастрина и инсулина сыворотки крови натощак радиоиммунологическим методом с помощью стандартных наборов фирмы."Cisbio" (Франция) и опытного производства ИБО АН РБ г. Минск.

5. Для проведения морфологического исследования материал забирался по возможности в первые 3 часа после смерти ребенка, желудок фиксировали в 10-процентном формалине. Из малой, большой кривизны, передней и задней стенки вырезались полоски различной длины и ширины, которые свертывались, если было возможно, в рулон, проводились по общепринятой методике в спиртах и заливались в парафин. Гистологические срезы окрашивались гематоксилином-эозином, пикрофуксином по Ван-Гизон, импрегнировапись серебром по Фукту. Для выявления характера слизи использовались ШИК-реакция по Хочкиссу, окраски толуидиновым и апциановым синим при рН 0,5 и 2,5. Эндокринные клетки слизистой оболочки желудка суммарно выявлялись аргирофильной реакцией Гримелиуса. Энтерохромаффинные клетки, кроме того, идентифицировались аргентаффинной реакцией по Массону в модификации Гамперля. Число эндокринных клеток определялось й 50 полях зрения, далее- в 1 поле зрения при увеличении 300. С учетом выявленных гистологических особенностей слизистой оболочки желудка умершие дети были разделены на 3 группы.

В первую группу вошли дети /2/, погибшие от родовой травмы на 1 и 5 сутки жизни. У детей второй группы /2/ смерть наступила на 11 и 14 сутки вследствие интранатальной асфиксии, осложнившейся аспирационной пневмонией. В третью группу вошли дети /8/ от 1 до 14 дней жизни с тяжелым перинатальным поражением ЦНС и СРД, перенесшие хроническую внутриутробную гипоксию.

Статистическая обработка материала проводилась методом вариационной статистики с помощью прикладных программ Statgraphics.

Данные наблюдений вводились в компьютер IBM PC/AT и обрабатывались подпрограммами из указанного пакета. Изучались следующие показатели: средняя арифметическая величина /М/, среднее квадратическое отклонение / а /, средняя ошибка средней величины /т/. Вычисление статистической значимости /р/ достоверности различий проводили по константной формуле

/Е.В.Монцевичуте-Эрингене, 1964/. Различия ' считали достоверными при р<0,05.

В работе были проведены математические исследования на основе корреляционного, регрессионного анализов, теории распознавания образов. Осуществлено имитационное

моделирование процесса предсказания.

Результаты исследований представлены в международной системе единиц "СИ".

Результаты исследований:

Анализ причин, предопределивших у обследованного контингента детей развитие перинатальной гипоксии с последующим поражением ЦНС свидетельствовал о том, что большинство из них родились от женщин с отягощенным акушерским анамнезом при осложненном течении беременности, которое определялось частотой ранних, поздних и сочетанных гестозов, угрозой прерывания. В значительном числе случаев наблюдались сочетанные формы патологии беременности, явившиеся наиболее существенными факторами риска, приводившими к нарушениям маточно-плацентарного кровообращения и патологии родов, характеризовавшейся более чем у 20% женщин аномалией родовой деятельности, потребовавшей ее стимуляции, применения акушерских и оперативных пособий. Следствием вышеуказанных неблагоприятных факторов явились хроническая гипоксия плода и рождение в состоянии асфиксии большинства обследованных детей.

Обращено внимание, что все дети II группы, родившиеся с оценкой по шкале Апгар выше 4-5 баллов, имели тот же уровень оценки и на 5 минуте жизни.

Практически каждый третий ребенок III группы имел оценку по шкале Апгар 0-3 балла, а при рождении в асфиксии средней тяжести оценка по шкале Апгар на 5 минуте жизни не превышала 4-5 баллов. В этой связи большая часть новорожденных указанной группы требовала проведения в родзале реанимационных мероприятий, направленных на восстановление дыхания и коррекцию метаболических нарушений.

Независимо от тяжести поражения ЦНС преобладал цереброспинальный или церебральный уровень повреждения (90%) и лишь

у небольшой части обследованных можно было говорить о спинальном поражении.

Выявлено, что основные неврологические синдромы и симптомы при поступлении (или переводе) в отделение патологии новорожденных определялись не только степенью и уровнем поражения ЦНС, но и тяжестью общего состояния, зависившего и от сопутствующей патологии. Закономерно, что именно в III группе преобладали синдром общего угнетения, зписиндром, обусловленные не только гипоксией, ишемией мозга или деструктивными процессами вследствие ишемических инфарктов и внутричерепных

кровоизлияний, но и метаболическими нарушениями на фоне респираторного дистресс-синдрома /Е.Я.Каушанская, 1993/.

Обращено внимание на высокую частоту гипертензионного (75,0; 62,5; 81,3%) и гипертензионно-гидроцефального (37,5; 18,8% синдромов во II и III группах), подтвержденных ультразвуковыми признаками внутричерепной гипертензии и вентрикуломегапии. Это предопределило формирование у значительного числа обследованных детей синдрома вегето-висцеральных нарушений (82,1; 90,0; 100,0%), выражением которого явилось многообразие симптомов, встречавшихся в различных сочетаниях.

Четко определено, что практически у каждого обследованного уже в неонатальном периоде имели место расстройства ЖКТ различной степени выраженности, выходившие в ряде наблюдений за рамки функциональных.

Установлено, что среди клинических проявлений желудочно-кишечных вегетативных дисфункций в периоде новорожденности ведущим явился синдром срыгиваний (60%) и рвоты (35,6%), характер которого существенно зависел от степени тяжести поражения ЦНС у обследованного контингента детей.

У новорожденных I группы преобладали редкие необильные срыгивания, изредка рвота, связанные с приемом ,пищи (31,1%), в то время как частые обильные срыгивания и рвота, содержащие патологические примеси и отмечаемые без связи с приемом пищи, преимущественное ночные часы, встречались у детей II и III групп.

На втором месте по частоте и выраженности клинических проявлений отмечен диспепсический синдром, характеризовавшийся отсутствием или снижением . аппетита, отрыжкой воздухом, метеоризмом, нарушением кратности стула и изменением его

характера в виде появления патологических примесей на фоне задержки отхождения газов.

Выявлена зависимость интенсивности клинических проявлений указанных ведущих синдромов желудочно-кишечных вегетативных расстройств от степени выраженности внутричерепной гипертензии у детей обследованных групп. Наиболее четко установлено увеличение частоты и кратности проявлений дисфункции верхних отделов ЖКТ у детей II и III групп, имевших клинические, электрофизиологические и нейросонографические признаки внутричерепной гипертензии и дисфункции стволовых структур.

При проведении ультразвукового обследования желудка выявлены моторные нарушения в виде увеличения времени эвакуации на фоне высокой перистальтической активности и клапанно-сфинктер-ные дисфункции в форме ГЭР и ДГР, зависевшие от тяжести поражения ЦНС, что и определило их наибольшую выраженность и частоту у детей II и III групп (5,0; 13,0; 10,0%).

Определено, что на фоне щелочной или слабокислой внутри-желудочной среды у большинства обследованных, в ряде наблюдений во II и III группах имел место более высокий уровень кислотообразования. Межгрупповые различия значений рН сглаживались в стимулированную фазу секреторного цикла, что свидетель-ствовало о сохранении достаточно полноценной функциональной активности обкладочных клеток и одновременно позволяло согласиться с мнением ряда авторов /Ю.В.Навроцкая, 1986; В.Н.Чернобровый, 1986/ считавших высокий уровень рН отражением физиологической особенности секреторных клеток у детей периода новорожденное™/рис.1/.

В то же время, колебания параметров интрагастрального рН могли быть обусловлены топикой поражения гипоталамо-гипофизар-ных отделов ЦНС, поскольку экспериментальные данные свидетельствуют, что нарушение функционального состояния вентромедиальных ядер гипоталамуса влечет за собой повышение кислотообразования, в то время, как нарушение функции его латеральных ядер приводит к снижению секреторной активности обкладочных клеток /Г.П.Гушинец, 1987/. Однако, это лишь один из возможных механизмов, определяющих колебания внутрижелудочного рН у обследованных нами новорожденных. Среди прочих следует обратить внимание на зависимость уровня кислотообразования от особенностей моторно-

Данные внутрижелудочной РН-метрии в базальную и стимулированную фазы

секреторного цикла у новорожденных с перинатальным поражением ЦНС

%

32 28 24 20 16

8 4 О

1-1,5 1,5-2 2-2,5 2,5-3 3-3,5 3,5-4 4-4,5 4,5-5 5-5,5 5,5-6 6-6,5 6,5-7 7-7,5 7,5-8

□ РН-натощэк зонд вниз 0 стимулированное РН зонд вниз

с РН-натощак зонд вверх 5 стимулированное РН зонд вверх

Рис. 1

%

эвакуаторной функции желудка, поскольку нарушения ее требуют включения определенных компенсаторных механизмов, направленных на нормализацию уровня внутрижелудочного рН.

В этой связи существенное значение имеет наличие ДГР и его частота. Именно у новорожденных с выраженным ДГР обнаружены наиболее высокие показатели внутрижелудочного рН как следствие значительного ощелачивающего эффекта дуоденального содержимого.

Выявленные с большой частотой клинические и эхографические признаки нарушений запирательной функции клапанного аппарата верхних отделов ЖКТ, особенно во II и III группах, определили целесообразность оценки функционального состояния слизистого барьера у обследованных новорожденных.

Обнаружено снижение гликопротеинов растворимой и нерастворимой фракции желудочной слизи в базальную и стимулированную фазу секреции на фоне увеличения активности нейраминидазы у новорожденных II и III групп по сравнению с детьми I группы.

Выявленная тенденция к дисбалансу, а в отдельных случаях четко выраженное нарушение равновесия факторов агрессии и защиты уже в раннем неонатальном периоде, свидетельствовали о возможности морфологических изменений СОЖ особенно у детей III группы, что было подтверждено гистологическими и гистохимическими исследованиями желудков детей, умерших при явлениях тяжелой гипоксии, обнаружившими, помимо нарушений кровообращения, дистрофически-некротические изменения с формированием эрозий, признаки регенерации, структурной перестройки и хронического воспаления. Степень выраженности патологических процессов не всегда соответствовала продолжительности жизни ребенка, что свидетельствовало о возможности их возникновения в антенатальном периоде.

Выявленные морфологические изменения СОЖ, стабильность, а в ряде случаев нарастание к концу периода новорожденное™ клинических, ультразвуковых и биохимических признаков функциональных нарушений желудка у выживших новорожденных определили целесообразность катамнестического наблюдения за детьми, перенесшими перинатальную гипоксию.

В грудном и преддошкольном возрасте у значительного числа обследованных детей установлено сохранение вегето-висцеральных

нарушений, в том числе желудочно-кишечных вегетативных дисфункций, характеризовавшихся учащением синдрома рвоты.

Особенностью грудного и преддошкольного возраста явилось отсутствие связи рвоты с приемом пищи и проявления ее преимущественно в ночные часы на фоне увеличения объема, кратности, присутствия патологических примесей в рвотных массах.

Существенными проявлениями диспепсического синдрома в указанные возрастные периоды явились отрыжка кислым в сочетании с неустойчивым характером стула со склонностью к увеличению его кратности и наличию патологических примесей. При этом существенной причиной последнего явились нарушения микробного пейзажа и ферментного спектра нижних отделов пищеварительного тракта.

Отмеченные не только в грудном, но и в преддошкольном возрасте клинические проявления нарушений моторики верхних отделов ЖКТ нашли свое подтверждение при проведении эхографического исследования гастродуоденальной зоны,

обнаружившего на протяжении первых 3-х лет жизни сохранение моторно-эвакуаторных и клапанно-сфинктерных дисфункций.

О прогностической значимости нарушений эвакуаторного процесса из полости желудка в 12-ти перстную кишку свидетельствовали отмеченные в ряде наблюдений эхографические признаки структурных изменений желудочной стенки в виде увеличения ее толщины в антральном отделе в сочетании с отсутствием четкой дифференциации слоев, иногда полной утраты слоистой структуры и наличием различной степени выраженности неровности внутреннего контура.

Интенсивность указанных изменений нарастала соответственно возрастанию тяжести поражения ЦНС. Установлено сочетание нарушения депонирующей функции желудка с ультразвуковыми признаками ДГР, регистрировавшегося с наибольшей частотой у детей II группы (24,0; 18,0%). В то время, как у детей I и III групп частота последнего составила 7,0; 16,0% в грудном и 2,0; 12,0% в преддошкольном возрасте. При этом сочетание ультразвуковых критериев , позволяющих предположить морфологические изменения стенки желудка и ДГР было установлено в основном у детей II и III групп /рис.2/.

Время эвакуации "акустического маркера'

24% 16% 8% 00%

Норма

1 группа |

2 группа

3 группа

- \ . \ \ \ ТХ111 11 ГГГШ 1111X1Е

Новорожденные ГЭР ДГР

Г

Грудной возраст

К

ГЭР

а

ДГР

□

Предцошк. возраст

га

ГЭР ДГР

160 200

Выявлено, что имевшие место в периоде новорожденное™ особенности кислотообразующей функции желудка сохранялись и в последующие этапы наблюдения. Общая тенденция к повышению уровня кислотообразования на протяжении грудного и преддошколь-ного возраста являлась отражением возрастного физиологического процесса при переходе от лактотрофного вскармливания к дефинитивному питанию /рис.3-5/.

Установлена зависимость внутрижелудочного рН от степени выраженности моторно-эвакуаторных и клапанно-сфинктерных нарушений, о чем свидетельствовал более высокий уровень рН у детей II и III групп, имевших наибольшие нарушения депонирующей и запирательной функции желудка и привратника.

Выявлено, что в ряде наблюдений, несмотря на характер и выраженность моторных нарушений, имело место существенное увеличение процента точек замера рН, приходившихся на 2 - 4 ФИ,что также было наиболее характерно для детей II и III групп и клинически характеризовалось наиболее выраженными признаками поражения верхних отделов ЖКТ.

Определено, что на фоне традиционно сниженных значений кислотообразующей функции желудка в изучаемые возрастные периоды по сравнению с более старшими детьми, в ряде случаев отмечены относительно высокие показатели кислотообразования и повышение уровня протеолетической активности желудочного сока.

Таким образом, установленное в динамике наблюдения сохранение агрессивных свойств желудочного сока, моторно-эвакуаторных нарушений определяло особую значимость динамической оценки состояния защитных механизмов слизистой оболочки желудка.

Определены особенности защитных функций СОЖ в виде снижения показателей изучаемых биохимических параметров желудочного слизеобразования на фоне повышения активности нейрамини-дазы, более выраженные в изучаемые возрастные периоды у детей II и III групп.

Выявлено количественное преобладание уровня гликопротеинов в пристеночной слизи по сравнению с желудочным соком и увеличенив;,:содержания изучаемых компонентов после стимуляции, что свидетельствовало о сохраненной функциональной активности слизеобразующих клеток желудка в раннем онтогенезе у' детей, перенесших перинатальную гипоксию /рис.6/.

Уровень внутрижелудочной РН-метрии у детей первых 3-х месяцев жизни в базальную и стимулированную фазу секреторного цикла

69%

10%

1 группа (баз секреция)

18%

63% —*

78% —

2 группа (баз секреция)

/

и

---13%

"1 ОЛ

18%

58%

21%

1 группа (стим секреция)

51%

64%

3 группа (баз секреция)

3 группа (стим секреция)

□ 4 ФИ □ 3 ФИ □ 2 ФИ □ 1 ФИ Г 0 ФИ

Уровень внутрижелудочной РН-метрии у детей 2-го полугодия жизни в базальную и стимулированную фазу секреторного цикла

13%

55%

15%

70%

67%

62%

3 группа (баз секреция)

3 группа (спш. секреция)

4 ФИ и 3 ФИ В 2 ФИ □ 1 ФИ П О ФИ

Рис. 4

Уровень внутрижелудочной РН-метрии у детей преддошкольного возраста в базальную и стимулированную фазу секреторного цикла

□ 4 ФИ И 3 ФИ О 2 ФИ □ 1 ФИ □ О ФИ

Биохимические параметры желудочного сока а новорожденных

с перинатальным поражением ЦНС

Гексооы мкмоль/л

Спадовая к-та мкмоль/'л

700

воо

500 400 ЗОО 200 ЮО О

1 граппа 2 гриппа 3 граппа Нейраминндаза мкиоль/л на 1мг белка

1 граппа 2 граппа 3 граппа Протеолнз мкмоль тироз. на 1 мг белка

1.0 0.8 О.б 0.4 0.2 О

.....р§

1|Я1.....«1

м о

1 граппа 2 граппа

3 граппа

1 граппа 2 группа

3 граппа

нерастворимая слизь

— растворимая слизь

Рис. 6

Наибольшее внимание уделено рассмотрению взаимодействия СОЖ с повреждающими факторами, функцию защиты в этих процессах выполняет слой желудочной слизи, состоящей из гликопротеинов и протеогликанов ДШоэз е1 а1; М/.РМсЫе, 1984/.

Детерминирующим признаком первых выступает 1\1-АНК, которая выполняет роль "маркера мукоидной секреции" и сообщает гликоп-ротеину свойства, которые не могут придать ни полярные гидрок-сильные группы, ., ни ацетоаминогруппа обычных нейтральных или аминосахаринов, поскольку концевые отрицательно заряженные остатки сиаловых кислот способствуют развертыванию молекулы гликопротеина и обеспечивают защиту слизистой от длительного повреждающего действия кислотно-пептического фактора и желчных кислот при наличии ДГР /Готтшалк, 1972/.

Данные литературы свидетельствуют, что желчные кислоты, попадая в желудок присоединяют водородные ионы и превращаются в нейтральные молекулы, которые по градиенту концентрации проникают через билипидные плазматические мембраны в межклеточное пространство покровноэпителиального пласта, вплоть до капиллярного ложа подслизистого слоя, повышая порозность клеточных мембран и капиллярной стенки. В клетках и межклеточных пространствах при нейтральных значениях рН желчные кислоты вновь ионизируются. Диссоциация переносчиков и накопление анионов и протонов вначале компенсируется буферными системами, однако позже происходят нарушения внутриклеточного осмотического го-меостаза и ухудшается энергетический метаболизм клеток, что приводит к структурной перестройке СОЖ по типу кишечной метаплазии /В.Т.Ивашкин, 1991; \Л/.С.Риале, О.МЛМедапа, С.Е.ЗюуегИ, 1982/. Вследствие этого понижается резистентность СОЖ к действию кислотно-пептического фактора, усиливается обратная диффузия водородных ионов и уменьшается электрический потенциал слизистой. Кроме того желчные соли реализуют освобождение гистамина, который является медиатором ионных нарушений, что способствует не только повышению моторики, но и усиливает воспалительную реактивность с образованием антрального гастрита и поверхностных эрозий /Л.И.Аруин и соавт., 1993/.

Тщательное сопоставление уровня гликопротеинов с данными клинических наблюдений и динамического эхографического контроля выявили четкую и стабильную связь между уровнем связанной 1\1-АНК

нерастворимой фракции базального секрета и ДГР, что легло в основу заявки на изобретение "Способ диагностики функционального состояния желудка у детей раннего возраста" (N95-116717/20, приоритет от 27.09.95.), заключающейся в том, что у детей проводится определение содержания связанной N-AHK в нерастворимой слизи желудочного сока, полученного при одномоментном заборе содержимого желудка натощак. При уменьшении уровня N-AHK до 17,8 мкмоль/л и ниже диагностируют ДГР.

Таким образом, степень выраженности и стабильность сохранения нарушений моторики и запирательной функции привратника, особенно на фоне относительно высоких цифр протеолитической активности желудочного сока, способствовали снижению протекторной функции 'слизи и создавали реальную угрозу углубления морфологических изменений СОЖ у обследованного контингента детей.

Изучение уровня гастрина и инсулина в сыворотке крови новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию, выявило на фоне тенденции к "физиологической гипергастринемии" снижение его концентрации в сыворотке крови у детей II и III групп.

В то время, как на фоне гипоинсулинемии, отмеченной независимо от степени тяжести поражения ЦНС, имели место относительно высокие показатели данного гормона у новорожденных III группы /рис.7-8/.

При этом сопоставление частных значений гастрина и инсулина с показателями кислотообразующей и моторной функций желудка в периоде новорожденности не выявило существенной завимости между ними, что определялось не только физиологически обоснованными особенностями интрагастрапьного рН и моторики в связи с дистальным сдвигом пищеварения, но и нарушением регулирующего влияния указанных гормональных параметров в периоде новорожденности у детей, перенесших перинатальную гипоксию.

Обращено внимание, что одной из причин сохранения в последующие периоды наблюдения нарушений сопряженности процессов транспортно-гидралитической функции желудка явился дисбаланс в соотношении изученных интестинальных гормонов.

Выявлены особенности возрастной динамики концентрации гастрина и инсулина в постнатальном периоде, характеризующиеся

Уровень гастрина и инсулина сыворотки крови у детей первых 3-х пет жизни, с перинатальным поражением ЦНС (2 группа )

Уровень гастрина и инсулина сыворотки крови у детей первых 3-х лет жизни, с перинатальным поражением ЦНС (3 группа)

снижением их уровня в зависимости от тяжести поражения ЦНС и постепенной волнообразной тенденцией к нормализации указанных гормональных параметров, наступающей к 3-м годам только в ряде случаев, преимущественно у детей I группы /рис.9/.

Сопоставление колебаний изучаемых гормональных параметров на фоне значительной амплитуды их индивидуальных значений позволили выявить только у небольшой части детей показатели гастрина и инсулина, укладывающиеся в средние величины (М _+ .т).

При изучении индивидуальных значений гастрина сыворотки крови и показателей моторно-секреторной функции желудка у детей с различной степенью церебральных дисфункций выявлены определенные закономерности.

В частности, в ряде наблюдений, особенно в 1-е полугодие жизни у детей II и III групп гипергастринемия сочеталась с наиболее выраженным замедлением моторно-эвакуаторного процесса в желудке. Указанное может быть обусловлено механическим эффектом растяжения антрального отдела последнего в результате чего нарушается динамическое равновесие процессов ингибирования и стимуляции секреции гастрина, приводящие к повышению его концентрации натощак /J.Steen at al, 1980/.

В подобных ситуациях, несмотря на некоторое закисление внутрижелудочного рН вследствие спазма привратника, последующая нормализация уровня гастрина возможна только при достаточной активности механизмов, обуславливающих его быструю инактивацию /J.Walsh, 1980/. Однако, это не представляется возможным у обследованного контингента детей в связи со сниженным катаболизмом его в теле желудка на гастриновых рецепторах. Этот механизм инактивирования обеспечивает отрицательную обратную связь между уровнем гастрина в крови и действием его на секреторные клетки. Чем активнее он вступает во взаимодействие с рецепторами, тем быстрее разрушается.

Нельзя однако исключить, что повышенное содержание гастрина в сыворотке крови может быть обусловлено также стимулирующим действием сниженной кислотности желудочного сока.

Вместе с тем "необъяснимая гипергастринемия" у части обследованных детей возможно определяется и рядом. иных механизмов, в частности снижением катаболизма его.в печени и почках вследствие поражения соответствующих энергозависимых ферментно-

Уровень гастрина и инсулина сыворотки крови у детей первых 3-х лет жизни, с перинатальным поражением ЦНС С1 группа )

Рис.

9

транспортных систем /С.И.Кусень,1982/, а также нарушением регулирующего влияния гипоталамо-стволовых отделов ЦНС вследствие перенесенной перинатальной гипоксии, в связи с чем отмечены более отчетливые изменения динамики гастрина у детей III группы.

Выявлено отсутствие четких взаимосвязей между уровнем гастрина и инсулина в периоде новорожденное™, сохраняющееся на первом году жизни в большей степени у детей, перенесших тяжелую перинатальную гипоксию. Только в преддошкольном возрасте колебания изученных гормонов начинают носить однонаправленный характер, что обусловлено относительной нормализацией центральных и периферических механизмов регуляции гормонального гомеостаза.

Таким образом, проведенными исследованиями выявлены значительные сдвиги функционального состояния желудка, сохранявшиеся в большинстве случаев в преддошкольном возрасте, что обусловлено дисфункцией центральных и периферических контуров нейро-гормональной регуляции. Стабильное 'сохранение выявленных нарушений моторно-секреторной функции определило существенный дисбаланс факторов агрессии и защиты, позволивших предположить отсутствие полной компенсации нарастающих микроструктурных изменений, формирующих морфологическое . выражение, преимущественно у детей II и III групп.

Последнее положение нашло свое подтверждение при проведении отдельным детям фиброгаотроскопии в возрасте 3-х лет, выявившей наличие эндоскопических признаков поверхностного гастрита и ДГР, несмотря на проводившуюся патогенетическую терапию.

Установлено, что при проведении регулярных курсов комплексной реабилитационной терапии, направленной на нормализацию церебральных дисфункций и нейро-вегетативной регуляции происходило уменьшение, а в ряде случаев исчезновение, клинико-эхографических признаков нарушений функционального состояния желудка в сочетании с нарастанием углеводных компонентов желудочной слизи.

Приведенные данные свидетельствуют, что наличие у детей первых 3-х лет жизни, перенесших перинатальную гипоксию, клинических признаков функциональных нарушений желудка, определяют целесообразность выделения их в группу высокого риска по

формированию гастродуоденальной патологии с целью проведения своевременных лечебных мероприятий, способствующих снижению уровня хронизации указанной патологии в последующие периоды детства.

Выводы:

1. У детей с перинатальным поражением ЦНС уже в периоде новорожденности могут иметь место функциональные расстройству желудка, стабильность, тяжесть и характер которых как в неонаталь-ном периоде, так и в последующие три года жизни зависят от тяжести поражения ЦНС.

2. У детей с перинатальным поражением ЦНС уже в периоде новорожденности определяется дисбаланс факторов агрессии и защиты на фоне моторно-сфинктерных нарушений, сохраняющийся преимущественно у детей с тяжелым поражением ЦНС и в преддошкольном возрасте, что существенно повышает риск формирования структурных изменений слизистой оболочки желудка.

3. Определены особенности возрастной динамики гастрина и инсулина, характеризующиеся снижением их уровня уже в периоде новорожденности в зависимости от тяжести поражения ЦНС и постепенной волнообразной тенденцией к нормализации, наступающей к 3-м годам жизни, преимущественно у детей первой группы. Не выявлено четкой зависимости между уровнем указанных гормональных параметров и состоянием моторно-секреторной функции желудка у детей первых 3-х лет жизни с перинатальным поражением ЦНС.

4. Гистологическое и гистохимическое исследование желудков, взятых на секции у детей, умерших при явлении тяжелой перинатальной гипоксии, позволило выявить в слизистой оболочке их, помимо нарушений кровообращения, дистрофически-некротические изменения с формированием эрозий, признаки регенерации, структурной перестройки и хронического воспаления. Степень выраженности патологических процессов не всегда соответствовала продолжительности жизни ребенка, что свидетельствует о возможности их развития в антенатальном периоде.

5. Снижение уровня связанной Ы-ацетилнейраминовой кислоты в нерастворимой фракции базапьного желудочного сока до

17,8 мкмоль/л и ниже является достоверным критерием диагностики дуоденогастрального рефлюкса и отражает высокий риск формирования в дальнейшем реактивного гастрита,' ассоциированного с воздействием желчи и панкреатического сока.

6. С целью прогнозирования характера и степени выраженности функциональных нарушений желудка у детей первых 3-х лет жизни с перинатальным поражением ЦНС может быть использована программа, разработанная на основе теории распознавания образов.

7. Результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что дети первых трех лет жизни с перинатальным поражением ЦНС должны быть отнесены в группу риска по развитию хронической патологии желудка, что обосновывает целесообразность проведения патогенетически обоснованных реабилитационных мероприятий с первых месяцев жизни.

Практические рекомендации

1. С целью снижения хронической патологии желудка выделять детей с перинатальным поражением ЦНС в группу "риска" для своевременного проведения дифференцированных превентивных и реабилитационных мероприятий.

2. В качестве скрининг-метода оценки функционального состояния гастродуоденапьной зоны у новорожденных и детей первых трех лет жизни использовать ультразвуковое исследование желудка.

3. Для повышения точности диагностики функционального состояния желудка использовать определение уровня связанной М-АНК в нерастворимой фракции слизи базального секрета.

4. Использовать "Программное обеспечение системы прогнозирования функционального состояния желудка у детей первых 3-х лет жизни, перенесших перинатальную гипоксию" с целью своевременного формирования группы риска и проведения превентивной и реабилитационной терапии.

- 30 -

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Динамика изменения уровня гастрина и инсулина в сыворотке крови детей раннего возраста, перенесших перинатальное гипоксически-травматическое поражение ЦНС /С.Б.Бережанская, Л.Н.Тараненко, С.Н.Злочевская, О.М.Мандрыкина, Э.П.Рымашевская/. //Актуальные вопросы охраны материнства и детства. Сб. трудов. -Ростов-на-Дону, 1993. -С.114-116.

2. Нарушения функционального состояния желчевыводящих путей у детей, перенесших перинатальную гипоксию /С.Б.Бережанская, С.Н.Злочевская, А.В.Шокарев/. //Актуальные вопросы охраны материнства и детства. Сб. трудов. - Ростов-на-Дону, 1993. -С. 123125.

3. Функциональные нарушения гепатобилиарной системы у детей, перенесших перинатальные гипоксически-ишемические и травматические поражения центральной нервной системы различной степени тяжести /С.Б.Бережанская, Н.С.Горелышева, С.Н.Злочевская, А.В.Шокарев/. /Дез. докладов симпозиума "Экопатологически обусловленные заболевания". - Ростов-на-Дону, 1993. -С.18-120.

4. Уровень гастрина в крови детей раннего возраста с дискине-зиями желчевыводящих путей /С.Б.Бережанская, С.Н.Злочевская/. //Сб. науч. трудов. - Винница, 1993.-С.17.

5. Способ диагностики функционального состояния желудка у детей раннего возраста /С.Б.Бережанская, Т.Н.Погорелова, И.И.Крукиер, С.Н.Злочевская/.-Заявка N 95-116717/20, приоритет от 27.09.95г.

6. Диагностика функциональных нарушений гепато-билиарной системы у новорожденных детей, перенесших гипоксическит-ишеми-ческие и травматические поражения центральной нервной системы /С.Б.Бережанская, С.Н.Злочевская, Н.С.Горелышева/. //Современные проблемы диагностики и лечения репродуктивного здоровья женщины. Труды 1-го Северо-Кавказского съезда акушеров-гинекологов. - Ростов-на-Дону, 1994.-С.58.

7. Нарушения двигательной функции желудка у новорожденных с перинатальными гипоксически-ишемическими и травматическими поражениями центральной нервной системы /С.Б.Бережанская, С.Н.Злочевская, О.М.Мандрыкина, И.Р.Тарадина/. - //Современные проблемы диагностики и лечения репродуктивного здоровья женщины.

Труды 1-го Северо-Кавказского съезда акушеров-гинекологов. -Ростов-на-Дону, 1994.-С.64.

8. Способ диагностики функциональных нарушений гепато-би-лиарной системы у детей, перенесших перинатальное поражение ЦНС /С.Б.Бережанская, С.Н.Зяочевскак/. - //Заявка на изобретение, N94-003322/14, положительное решение от 18.10.95r.

9.Возможности ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике функциональных нарушений желудка и пилорос-теноза у новорожденных /С.Б.Бережанская, С.Н.Злсчевская/. //Угрожающие состояния плода и новорожденного. Новые технологии в перинатологии, диагностика и лечение. - Суздаль, 1995. -С. 239.

10.Изменения слизистой оболочки желудка у детей раннего возраста при тяжелой гипоксии в перинатальном периоде /И.С.Де-рижанова, С.Б.Бережанская/. Актуальные вопросы патологической и нормальной морфологии: Матер, респуб. науч.-практ. конф., Ижевск, 1995,- С.27-28.

11. Особенности гистологического строения слизистой оболочки желудка у новорожденных, перенесших перинатальную гипоксию /С.Б.Бережанская, И.С.Дерижанова/. Тез. Российск. журнала гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии.-Санкт-Петербург.-1995.-С.25.

Список используемых сокращений

ГЭР - гастроэзофагапьный рефлкжс.

ДЦП - детский церебральный паралич.

ДГР - дуоденогастральный рефлкжс.

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт.

ИВЛ - искусственная вентиляция легких.

ИРИ - иммунореактивный инсулин.

КИГ - кардиоинтервапография.

И-АНК - М-ацетилнейраминовая кислота.

ПЭВМ - персональная ЭВМ

СОЖ - слизистая оболочка желудка.

СРД - синдром респираторного дистресса.

ФИ - функциональный интервал.

ФРЖ - функциональные расстройства желудка.