Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-функциональная характеристика адаптации к школе детей с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы на первом году обучения

р г в од

на правах рукописи ТУРЧИНА ВАЛЕНТИНА НИКОЛАЕВНА

КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА АДАПТАЦИИ К ШКОЛЕ ДЕТЕЙ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ПЕРИНАТАЛЬНОГО ПОРАЖЕНИЯ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ НА ПЕРВОМ ГОДУ ОБУЧЕНИЯ 14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЧЕЛЯБИНСК-1996

Работа выполнена на кафедре педиатрии N 1 Уральского института усовершенствования врачей (Зав.кафедрой - профессор Л.А.Дулькин)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор ЛАДулькин

Научный консультант:

доктор медицинских наук Л.А.Жданова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Н.С.Тюрина

доктор медицинских наук, профессор Н.Е.Буторина

Ведущая организация: Уральская государственная медицинская академия г. Екатеринбург.

Защита состоится "Л6 " 1996 г. в 10 часов

на заседании диссертационного совета Д. 084.04.03 при Челябинской государственной медицинской академии (454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Челябинской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан "_ "_1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор В.Н.Бордуновский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

С современных позиций состояние доровья детей не может рассматриваться без учета процессов адаптации организма к окружающей среде. Особо выделяется социальная адаптация, в том числе на первом году обучения в школе. Одним из частых проявлений неблагоприятного течения адаптации является нарушение нервно-психического здоровья школьников, кото-рое возникает чаще на фоне перинатального поражения центральной нервной системы. (Т.В.Чаша с соавт.,1990, В.К.Каубиш с соавт., 1992, Э.Н. Ахмадеева, М.И.Воинова, 1994, G.Raiola с соавт., 1994, G.Barbrei с соавт., 1995)

Рост перинатальных поражений центральной нервной системы в последние годы представляет особую проблему в связи с тем, что многие годы в неврологии выделяли аспекты, связанные с тяжелыми, грубыми поражениями головного мозга новорожденных, приводящими к инвалидност(Р.Р. Шиляев,1990, А.Ю. Ратнер,1991, О.В.Яворская с соавт., 1992, С.Б.Хацкель, 1992, R.Ri¡konen, 1995). При этом более легкие расстройства, которые, как казалось, существенно не отражаются hí- общем состоянии детей, почти не принимались во внимание. Однако эти дети вызывают большие трудное™ а семье, общении с окружающими и в процессе обучения и воспитания по мере предъявления к ним повышенных требований. (Ю.И.Барашнев, 1994,

D.Drake, 1989) По мнению ряда авторов перинатальное поражение мозга стоит на первом месте з ряду причин патологии дальнейшего развития. (Я. И. Жаков, 1989, ИАТузанкина, O.A. Синявская, 1993,

E.П.Какорина,1995, Eken Paula с соавт.,1994)

Учитывая, что у большинства детей с перинатальным поражением центральной нервной системы начало обучения вызывает сложности, связанные с гипермоторностью, нарушением внимания, агрессивностью, раздражительностью, (Л.Т.Журба, 1981, В.К.Каубиш с соавт., 1992) актуальным является изучение данного влияния на процесс приспособления детей к школе. В то же время общепедиатрический подход к изучению этого вопроса отсутствует, так как большинство исследований, посвященных школьникам с последствиями перинатального поражения центральной нервной системы, выполнено невропатологами и психиатрами. Видимо поэтому практически нет исследований, посвященных динамике здоровья первоклассников с перинатальным поражением мозга, а адаптация к школе рассматривается с точки зрения социальной дееспособности: поведения и успеваемости, в связи с чем остаются вне поля зрения

дети с сохраннным интеллектом и адекватным поведением. Более того, даже в этих работах отсутствуют характеристики детей в состоянии компенсации данного поражения. Неизученным остается соотношение успеха школьной адаптации с динамикой здоровья, то есть "цена адаптации" детей с перинатальным поражением ЦНС.

Таким образом, изучение влияния перинатального поражения мозга на процесс приспособления к первому классу по своему медицинскому и социальному значению является одним из актуальных вопросов современного здравоохранения и школьного образования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Определить влияние перинатального поражения ЦНС на характер адаптивных реакций и динамику состояния здоровья у детей с различной степенью компенсации данного поражения на первом году обучения в школе.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить состояние здоровья детей с последствиями перинатального поражения мозга на дошкольном этапе и первом году обучения.

2. Выявить особенности изменений отдельных уровней функциональной системы адаптации: психоэмоционального статуса, вегетативного и нейроэндокринного регулирования, у детей с перинатальным -юражением мозга на первом году обучения в зависимости от состоянияя компенсации данного поражения.

3. Определить особенности адаптивных реакций к школе детей в декомпенсации последствий перинатального поражения мозга в зависимости от успешности школьного обучения.

4. Разработать прогностические таблицы для выявления декомпенсации перинатального поражения мозга у детей при поступлении в школу и нарушения состояния здоровья на первом году обучения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

При комплексном исследовании динамики функциональных параметров, отражающих состояние системы адаптации, впервые: выявлены особенности состояния здоровья в процессе адаптации у детей с различной степенью компенсации последствий перинатального поражения мозга; показан характер приспособительной деятельности первоклассников с перинатальным поражением ЦНС от степени компенсации и различной успешности школьного обучения; доказано,

что дети без перинатального поражения мозга не имеют выраженной адаптивной перестройки и не "расплачиваются" за успешную адаптацию ухудшением здоровья.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Показана необходимость более частого врачебного контроля за течением адаптации у детей в декомпенсации перинатального поражения ЦНС на первом году обучения и в катамнезе.

Предложенные прогностические критерии сохранения декомпенсации перинатального поражения ЦНС перед поступлением в школу и риска возникновения частой заболеваемости ОРВИ на первом году обучения дают возможность своевременной диагностики данных состояний.

Определены сроки начала корригирующих мероприятий у детей с различной степенью компенсации а течение первого учебного года.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ.

Разработанные прогностические таблицы для прогнозирования сохранения декомпенсации перинатального поражения ЦНС перед поступлением в школу и риска частой заболеваемости ОРВИ на первом году обучения в школе внедрены в практику работы детской муниципальной больницы N 1 г. Челябинска.

По заданию городского отдела здравоохранения на основании материалов диссертации подготовлены к печати методические рекомендации: "Контроль за течением адаптации к школе первоклассников с последствиями перинатального поражением ЦНС". (1996)

Материалы .диссертации включены в учебную программу тематического усовершенствования для врачей-слушателей кафедры педиатрии N 1 Уральского института усовершенствования врачей.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Оновные положения диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной совершенствованию системы медицинского обеспечения школьников в г.Архангельске (1994), на научно-практической Российской конференции "Актуальные проблемы эпидемиологии и профилактики неинфекционных заболеваний" (Москва, 1995).

По теме диссертации опубликовано 6 работ.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Сохранение декомпенсации перинатального поражения ЦНС при поступлении детей в школу определяет неблагоприятное течение адаптивных реакций и негативные изменения состояния здоровья на первом году обучения как при неуспешной, так и при успешной познавательной деятельности.

2. Адаптивные изменения у первоклассников в компенсации последствий перинатального поражения ЦНС, обеспечивая приспособление к школе к концу учебного года, более выражены, чем у здоровых детей, и определяют возникновение функциональных отклонений в состоянии здоровья.

3. Дети, приступившие к обучению в декомпенсации последствий перинатального поражения ЦНС, сохраняют более низкие показатели здоровья и на третьем году обучения.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Материалы диссертации изложены страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Последний включает 188 отечественных и 69 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 30 таблицами и 23 рисунками.

ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Исследования проводились на базе общеобразовательной школы Тракторозаводского района г. Челябинска. В процессе исследования наблюдалось несколько групп детей. Первая группа представлена 60 детьми, находившимися к началу обучения в школе в состоянии декомпенсации последствий перинатального поражения ЦНС, о чем свидетельствовало наличие клинических данных на фоне ее рези-дуально-органического поражения. У детей регистрировались неврозо-подобные состояния (27), церебрастенический (16) и гипердинамический (15) синдромы, а также отдельные случаи эпилепсии и зписиндрома. Вторую группу составили 23 учащихся, имевших в анамнезе данные о перенесенном перинатальном поражении ЦНС. У них на момент поступления в школу не наблюдалось клинически очерченного синдрома поражения ЦНС. При этом у детей этой группы обнаруживались лишь отдельные проявления неврологической микросимптоматики. Данная группа расценивалась как компенсация перинатального поражения ЦНС. (В.В.Ковалев 1973, 1979).

Контрольную группу составили 20 детей, у которых при специальном клиническом обследовании, а также на основании тщательного анамнестического обследования не удалось выявить каких-либо признаков перинатального поражения ЦНС.

Наряду с общемедицинским обследованием проводили оценку физического развития согласно методическим рекомендациям МЗ

РСФСР (1984), диагностику биологического возраста по схеме, предложенной Институтом гигиены детей и подростков (1980). Функциональная готовность к обучению, т.е. степень развития, так называемых, "школьно-необходимых" функций определялась по тесту Керна-Йрасика, мотометрическому тесту "вырезание круга" и характеру звукопроизношения. Интеллектуальное развитие оценивалось с помощью детского варианта методики Д.Векслера, адаптированной Ю.А. Панасюком (1971), социальный статус - по социометрическому опросу (Я.Л.Коломенский 1976). Комплексная оценка состояния здоровья проводилась с выделением пяти групп здоровья по классификации С.М.Громбаха (1981). Анализировалась успеваемость учащихся.

Приспособительную деятельность первоклассников изучали руководствуясь учением ПХАнохина о многоуровневой функциональной системе адаптации. Исследование психоэмоционального уровня проводилось с помощью специальных шкал, разработанных Ивановским НИИ материнства и детства (1981). Состояние вегетативной регуляции оценивалось путем математического анализа сердечного ритма по P.M. Баевскому (1979). Нейроэндокринный уровень регулирования (система гипофиз-надпочечники) оценивался по концентрации в слюне натрия и калия методом пламенной фотометрии. ( Т.Д.Семенова 1972, Р.М.Баевский 1979)

Заболеваемость детей изучали по обращаемости в детскую поликлинику и путем клинического наблюдения в ходе исследования. Нарушения нервно-психического здоровья активно выявлялись путем анкетирования родителей.

Все исследования проводились а условиях школы. Клиническое -при поступлении а школу и в конце первого, второго и третьего годов обучения. Исследования отдельных уровней функциональной системы адаптации проводились на 1,3,5,7,9 неделях обучения, в начале и в конце 2,3,4 учебных четвертей. Психологическое обследование проводилось в течение учебного года.

Результаты исследований обработаны статистически с применением параметрических методов (вычисление критерия Стьюдента) и непараметрических (угловое преобразование Фишера). Для составления прогностических таблиц использовали последовательный анализ Вальда с вычислением диагностических коэффициентов и информативности призйаков по формуле С.Кульбака (Е.В.Гублер, А.А.Генкин 1969).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

При сравнительной характеристике показателей развития детей с компенсированным и декомпенсированным состоянием перинатального поражения ЦНС не было выявлено статистически достоверных различий ни в частоте, ( 65,2%, 71,7% соответственно ) ни в характере патологического течения беременности. В то же время у матерей контрольной группы детей неблагоприятное течение беременности встречалось существенно реже (40,0%). Подобные закономерности были выявлены и в течение интранатального периода: у женщин первых двух групп детей он был отягощен наличием неблагоприятных факторов (60,0% и 56,5%, соответственно) в отличие от женщин третьей группы (30,0%). Сочетание неблагоприятных факторов беременности и родов встречалось в первой группе в 63,3% случаев, что достоверно чаще, чем во второй (30,4%) и третьей (25,0%).

Очевидно, сочетание неблагоприятных факторов беременности и родов приводило к большему повреждающему действию на ЦНС.

Уже на первом году жизни у детей с перинатальным поражением мозга в отличие от здоровых детей регистрировалось отставание в психомоторном развитии, которое встречалось у детей первой группы достоверно чаще (до 40,0%) чем у детей второй (8,7%).

На фоне декомпенсации у детей наблюдались более частые, чем среди здоровых детей фоновые заболевания: гипотрофия, рахит, диатезы и др.

На первом году жизни дети преимущественно болели острыми респираторными инфекциями. Особенностью течения острых воспалительных заболеваний в раннем возрасте у детей первой группы явилось более частое (46,7%), чем у детей второй (17,4%) и третьей (20,0%) групп присоединение тяжелых осложнений: дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, токсикоза, судорожного и гипертермического синдромов, что могло служить дополнительным отягощающим фактором для ЦНС.

Дети в декомпенсации перинатального поражения мозга имеют тенденцию к частой заболеваемости на первом году жизни (25,0%) с резким ее возрастанием в отличие от двух других групп с начала посещения детского дошкольного учреждения (33,3%), особенно, в возрастной период с трех до семи лет (41,7%), что может быть признаком запаздывающей компенсации со стороны центральной нервной системы.

Дети первых двух групп по сравнению со здоровыми чаще были подвержены заболеваниям со стороны лор-органов (43,4% и 39,1% соответственно). К тому же у детей в декомпенсации последствий перинатального поражения мозга до поступления в школу более час-

то, а сравнении с детьми второй и третьей групп, выявлялась патология желудочно-кишечного тракта (18,3%) и аллергические заболевания (15,0%).

Наблюдение за началом посещения детского дошкольного учреждения установило сниженные адаптивные возможности детей первой группы, что проявлялось в тяжелом течении адаптации к дошкольному учреждению (55,2%) и более частым отклонениям в поведении (61,7%), чем у детей второй (30,%) и третьей (26,3%) групп.

На момент поступления в школу дети в декомпенсации перинатального поражения мозга имели к тому же достоверно более низкие показатели физического развития (36,6%), недостаточную биологическую (16,7%) и школьную (15,0%) зрелость, чем дети второй и третьей групп.

На основании факторов социального и биологического анамнеза, показателей развития и здоровья нами разработаны прогностические критерии сохранения декомпенсации перинатального поражения мозга перед поступлением в школу (таблица 1), что позволит провести своевременную медицинскую, педагогическую и психологическую коррекцию как до поступления в школу, так и на первом году обучения.

При наблюдении за детьми на первом году обучения наиболее часто выявлялись нарушения нервно-психического здоровья. При этом у детей первой группы, начиная с первой четверти, сохранялись и усиливались имеющиеся нервно-психические нарушения в отличие от второй и третьей групп, где, напротив, число детей без нервно-психических нарушений к концу года возросло до 56,5% и 65,0% соответственно. Подобная динамика нервно-психичесих нарушений у детей первой группы свидетельствовала об углублении структуры симптомокомплекса церебрастенических и неврозоподобных состояний, что. связано с трудностями социальной адаптации и, вероятно, неадекватным уровнем требований школы к данной группе учащихся.

У детей второй группы, как и у здоровых, нервно-психические нарушения характеризовались ограниченной симптоматикой и длительностью проявлений. В. большинстве случаев они корригировались режимными и педагогическими мероприятиями и рассматривались нами как невротические реакции. (В.В.Ковалев, 1979)

таблица 1

Прогностические критерии сохранения декомпенсации перинатального поражения ЦНС перед поступлением в школу.

! ПК КИ

1. Отношения в семье: конфликтные + 4,54

гармоничные - 1,42 1,43

2. Семейное воспитание: гармоничное -2,16

негармоничное + 2,72 1,31

3.Сочетание факторов есть + 2,85

социальн. неблагоп.: нет -2,22 1,42

4. Психомоторное разв. отстает + 6,99

в раннем возрасте: соответств. возр. -1,86 2,83

5. Отклонения в повед. есть • + 3,96

в дошк. возрасте: нет -2,67 1,87

б.Адаптация в дошк. легкая,ср.-тяж. -2,67

учреждении: тяжелая + 5,10 2,95

7. Заболеваемость ОРВИ частая + 6,15

от 1 до 3 лет: редкая -1,37 1.88

8. Заболеваемость ОРВИ частая + 3,93

перед поступл.в школу: редкая -1,64 1,38

9. Перенесенные заболев.

в тяжелой форме есть + 4,41

в раннем возрасте: нет -1,95 1,90

10.Дефицит массы перед есть + 6,06

поступл. в школу: нет -1,31 1,76

11. Биологич. возраст соотв. паспортн. -0,70

перед школой: отстает от паспорт. + 6,53 1,0

12.Школьн. зрелость не готов к обучен. + 6,02

перед школой: готов, усл. готов -0,65 0,88

13.Аллергич. заболев, а есть + 6,28

дошкольн.возрасте: нет -0,65 0,90

14. Болезни ЖКТ в есть + 6,99

дошкольн. возрасте: нет -0,79 1,25

Примечание: При сумме баллов, равной и превышающей + 13 прогнозируется декомпенсация перинатального поражения ЦНС при поступлении в школу.

Одновременно с нарушениями нервно-психического выявлялись отклонения в соматическом здоровье. Забопеваемось острыми респираторными инфекциями детей была более частой в первой группе, о чем свидетельствовало количество заболеваний на одного ребенка, существенно превышающее в 1,6 раза данный показатель у детей второй группы (Р<0,05) и в 3,8 раза третьей (Р<0,05). За время учебного года 33,3% детей первой группы перенесли от 3 до 6 заболеваний, что позволило отнести их к категории часто болеющих детей. Подобная частота острой заболеваемости у детей первой группы вызывала дополнительные трудности в учебном процессе. В связи с этим, нами были разработаны прогностические критерии для выявления риска частой заболеваемости ОРВИ у детей в декомпенсации перинатального поражения мозга на первом году обучения, (таблица 2) что даст возможность проведения соответствующих профилактических мероприятий.

таблица 2

Прогностические критерии для выявления риска частой заболеваемости ОРВИ у детей в декомпенсации перинатального поражения ЦНС.

ПК КИ

1. Неполная семья: да + 6,02

нет -1,73 2,33

2. Гиперопека при воспитании: да + 7,78

нет -1,30 2,28

З.Учащение ОРВИ в период да + 2,62

адаптации к ДЦУ: нет -3,76 2,17

4. Наличие дефицита массы перед да + 3,56

поступлением в школу: нет - 1,93 1,53

5. Отрицательные значения шкалы да + 2,76

общего самочувств, змоц.профиля нет -3,0 1,90

к концу первой четверти:

6.Наличие ОРВИ в первой четверти: да + 10,84

нет - 7,95 14,65

Примечание: При сумме баллов, равной или превышающей + 13, прогнозируется частая заболеваемость ОРВИ в течение первого года обучения.

Заболеваемость острыми респираторными инфекциями детей второй группы, регистрируемая, в основном, в период ее сезонного подъема, оставаясь все же более высокой, чем среди здоровых детей, достоверно менее выражена, чем в первой. Лишь 17,4% детей второй группы были отнесены к категории часто болеющих.

Анализ состояния здоровья детей к окончанию учебного года показал, что у детей второй и третьей групп вновь выявляются преимущественно морфофункциональные отклонения (гипертрофия небных миндалин, нарушение осанки, дискинезии желчевыводящих путей, субкомпенсированная форма кариеса) в то время как у детей первой - дополнительно к имеющимся выявлялись хронические заболевания лор-органов, желудочно-кишечного тракта, аллергические заболевания.

Изучение динамики физического развития детей на первом году обучения показало, что в первых двух группах уменьшилось количество детей с высокими темпами развития, участились случаи дисгармоничностм физического развитая за счет дефицита массы тела в первой (с 30,0% до 35,0%) и, особенно, во второй ( с 8,7% до 30,4%) гоуппах по сравнению с аналогичными показателями здоровых детей (5,0%). Таким образом, перинатальное поражение ЦНС способствует отставанию в физическом развитой детей не только в раннем и дошкольном возрасте, но и на первом году обучения.

Следовательно, динамика здоровья детей с последствиями перина тального поражения мозга на первом году обучения во многом зависит от степени компенсации данного поражения. Компенсированное состояние перинатального поражения ЦНС у детей к началу обучения обеспечивает меньшую частоту нарушений в состоянии здоровья детей, чем у детей в декомпенсации данного поражения. Поэтому мы полагаем, что дета, начавшие обучение в состоянии декомпенсации перинатального поражения мозга, должны рассматриваться как группа риска по возникновению расстройств как нервно-психического, так и соматического здоровья с проведением им комплекса реабилитационных мероприятай.

Существенные различия выявлены и при сравнительном анализе адаптивных реакций (рис.1). Эмоциональный статус детей первой группы отличался нестабильностью и имел отрицательную динамику, что достоверно отличало его от детей второй и третьей групп на протяжении первых двух четвертей. Среди негативных реакций в первой четверти у них преобладали: сниженная познавательная деятельность, пониженное настроение, агрессивность, ухудшение общего самочувствия. К окончанию учебного года эмоциональный статус детей первой группы не поднимался до исходных значений и оставался существенно ниже, чем у здоровых детей. К сохраняющимся негативным реакциям во второй половине учебного года присоединя -

гр. \нед \.уч 3 5 7 9 11 17 21 29 31 38

1 ПЭ 4- 1 1 1 1 1 1

ВР ¡¡и * 1ШШ ь-

НЭР ¡¡§ И

ЭР 1 т

2 ПЭ

ВР и ■

НЭР ■ ■

ЭР 1 т

3 ПЭ т ?

ВР щ 1

НЭР и

ЭР 1 г т

Рис.1 Сравнительная характеристика степени выраженности и продолжительности изменений уровней функциональной системы адаптации у детей изучаемых групп.

Примечание: условное обозначение уровней:

ПЭ-психоэмоциональной, ВР- вегетативной, НЭР-нейроэндокринной регуляции, ЭР-энергетических ресурсов.

- отсутствие изменений в сравнении с началом обучения, -напряжение уровня регуляции,

- перенапряжение уровня регуляции,

- изменение показателя в сравнении с исходным значением.

лось снижение социальных контактов. Оценка эмоционального статуса детей второй группы оставалась на высоких цифрах и не имела достоверных различий с группой здоровых детей. Ее колебания в течение учебного года были несущественными.

При изучении оперативных регуляторных механизмов адаптации (вегетативный уровень регуляции) выяснилось, что у детей первой группы, судя по динамике индеса напряжения и наличию дискордантных изменений, адаптивная перестройка сопровождалась резким напряжением вегетативной регуляции на протяжении первой четверти, проявлениями перенапряжения в течение учебного года с истощением регуляторных механизмов и развитием умственного утомления к его окончанию. У детей второй группы напряжение вегетативной регуляции наблюдалось лишь на седьмой неделе обучения (1 четверть), о чем свидетельствовало достоверное увеличение по отношению к исходным данным индекса напряжения. Наличие дискордантных изменений показателей ^сердечного ритма свидетельствовало о перенапряжении данного уровня регуляции в конце второй четверти. Адаптивная перестройка детей третьей группы сопровождалась лишь временным напряжением вегетативной регуляции на 3 неделе обучения.

Аналогичные различия были установлены и в отношении стратегических регуляторных механизмов. Если в контрольной группе наблюдалось временное напряжение в системе "гипофиз-кора надпочечников" на 5-ой неделе обучения, то у детей первой группы снижение коэффициента натрия-калия слюны на третьей и пятой неделях обучения с его последующим повышением на девятой указывает на более продолжительное, чем у здоровых детей напряжение системы "гипофиз-кора надпочечников" с переходом его в перенапряжение в конце 1 четверти. Перенапряжение данного уровня регуляции сохранялось длительно, на протяжении второй и третьей четвертей и свидетельствовало о развитии у детей умственного утомления. У второй группы детей напряжение в системе "гипофиз-кора надпочечников" отмечалось лишь на пятой неделе обучения. Во второй и в конце третьей четвертях у них, как и в первой группе, регистрировались признаки перенапряжения.

Энергетические ресурсы детей первой группы, оцениваемые по концентрации калия в слюне, снижались не только на пятой неделе обучения, но и на 3-ей, что существенно отличало детей первой группы от двух других. Компенсаторное повышение энергетических ресурсов у детей первой группы наблюдалось лишь в конце учебного года, в то время как во второй и третьей группах с конца третьей четверти. Таким образом при равных школьных нагрузках адаптация детей первой группы сопровождается психоэмоциональным напряжением в отличие от детей других групп, и а процессе ее не про-

исходит становления функциональных систем на новый уровень реагирования, о чем свидетельствуют признаки умственного утомления на прожении учебного года. Все это дает основание считать, что учебная нагрузка не является адекватной для учащихся в декомпенсации перинатального поражения мозга.

Адаптивные изменения детей в компенсации перинатального поражения моэга более благоприятны, что объясняется, на наш взгляд, меньшим психоэмоциональным напряжением. У детей контрольной группы большого напряжения функциональная система адаптации не испытывает, в связи с чем они легко справляются с предлагаемой учебной нагрузкой.

При поступлении в школу дети первой группы имели достоверно низкие показатели интеллектуального развития не только по сравнению с детьми третьей группы, но и второй, причем большие отличия имел показатель вербального интеллекта. Закономерно, что дети первой группы имели достоверно низкий средний балл успеваемости на протяжении учебного года, в отличии от других групп и самое большое количество неуспевающих учеников (28,3%).

При общей неблагоприятной динамике учебной деятельности в первой группе было выделено три подгруппы детей: неудовлетворительно, удовлетворительно и отлично успевающие, в которых были прослежены адаптационные изменения, (рис.2) Большая адаптивная перестройка регистрируется у неуспевающих детей, что проявляется в низком эмоциональном статусе, напряжении и перенапряжении как оперативных, так и стратегических регуляторных механизмов на протяжении всего учебного года и указывает на незавершенность адаптации. У удовлетворительно обучающихся детей явления напряжения и перенапряжения вегетативной и нейроэндокринной регуляции наблюдаются преимущественно в первых двух четвертях учебного года. В конце третьей четверти вновь возникает перенапряжение нейроэндокринной регуляции, но положительный эмоциональный статус и подъем энергетических ресурсов выше исходных с начала третьей четверти позволяет предположить положительную динамику адаптивной перестройки к четвертой четверти учебного года. Сохранение высокой учебной деятельности у детей третьей подгруппы происходит за счет напряжения различных уровней системы адаптации. Учебная нагрузка у отлично успевающих первоклассников ведет к развитию напряжения и перенапряжения оперативного уровня регуляции, длительному напряжению стратегического уровня без явлений его перенапряжения в отличии от двух других подгрупп. Адаптивные изменения у отлично успевающих детей наиболее выражены в первой четверти, хотя сохраняются также во второй и, несмотря на высокий эмоциональный статус, свидетельствуют о более выраженных негативных реакциях, чем у здоровых детей.

гр- \нед \.уч 3 5 7 9 11 17 21 29 31 38

ПЭ 444 4,4-4- 444

не- ВР И С" ■

усп. НЗР ■ Ш

ЭР 1 и 1 1

ПЭ 1 и

УДОВ ВР ¡р Щ И

усп. НЭР я и к-.-..-- ' Шш-

ЭР 1 и т Т

ПЭ *>

отл ВР I

усп. НЭР тжш. ттш) Ш//////М мм

ЭР 4, и 1 т

Рис.2 Сравнительная характеристика степени выраженноста и продолжительности изменений уровней функциональной системы адаптации у детей первой группы в зависимости от успешности познавательной деятельности. Примечание: условные обозначения уровней:

ПЭ-психоэмоциональной, ВР- вегетативной, НЭР-нейроэндокринной регуляции, ЭР-энергетических ресурсов.

- отсутствие изменений в сравнении с началом обучения, -напряжение уровня регуляций,

- перенапряжение уровня регуляции,

4,1* - изменение показателя в сравнении с исходным значением.

Психологическое обследование показало, что в отношениях со сверстниками большие трудности испытывали дети первой группы. По результатам социометрического опроса это выражалось в существенно меньшем числе выборов (2,87+0,33), чем у здоровых детей (4,27+0,51), в низком уровне притязаний на чей-то выбор, в появлении группы "изолированных" детей (13,3%) в отличие от детей второй и третьей групп. Таким образом, более половины детей первой группы оказались неадаптированными в коллективе сверстников, в то время как во второй и третьей группах затруднения в отношениях со сверстниками испытывали только 30,4% и 15,0% соответственно. Анализируя взаимоотношения ученика и педагога в первой группе было выявлено большее количество "нелюбимых" учеников (43,3%), чем во второй (4,3%), и третьей (10,0%) группах, причем 53,1% "непринятых" и "изолированных" сверстниками детей в первой были "нелюбимыми" учениками в отличие от 14,3% "непринятых" детей во второй группе. В третьей группе подобных сочетаний "непринятых" и "нелюбимых" не было. Следовательно, отношения со сверстниками детей в декомпенсации перинатального поражения ЦНС во многом определяются отношением к ним учителя.

Данные социометрического опроса показали, что благоприятный социометрический статус имели в первой группе 28,3% первоклассников, во второй и третьей соответственно 60,8% и 70,0% (Р<0,05). Фактором, способствующим адаптации в коллективе первоклассников первой группы, служит высокая школьная успеваемость.

Анализ адаптации в коллективе и успеха школьного обучения первоклассников показал, что у 71,7% детей в декомпенсации перинатального поражения ЦНС с поступлением в школу добавляются существенные негативные факторы - неприятие ученика сверстниками и учителем, низкая резистентность к учебным нагрузкам, вызывающие дополнительное напряжение, которое по данным ЛАЖдановой (1990), О.В.Кочеровой (1991) способствуют развитию нервно-психических и психосоматических расстройств. Определяющееся эмоциональное напряжение, которое составляет основу структуры синдрома адаптации детей (Ю.А. Макаренко, 1980; П. К.Анохин, 1980), подчеркивает необходимость участия учителя в сохранении состояния здоровья детей с перинатальным поражением ЦНС в период адаптации к школе.

При сопоставлении зависимости успешности школьной адаптации и динамики здоровья выяснилось, что 91,7% детей первой группы, имея затруднения при адаптации в коллективе и учебной деятельности, "расплатились" за это дорогой "ценой" - "ценой" здоровья. В 93,3% это сопровождалось усилением нервно-психических нарушений, а в 61,7%- расстройством соматического здоровья, что существенно выше,

чем во второй и третьей группах. Значительная часть неуспевающих детей (88,2%) даже "ценой" здоровья не смогла приспособиться к школе (отсутствие успеха в социальной и в познавательной адаптации). Обучение этих детей проходит на фоне значительного утомления, которое развивается уже в первой четверти и накапливается в течение учебного года, что приводит к истощению и без того низких адаптационных ресурсов организма, способствуя раннему возникновению заболеваний и не позволяя добиться успехов в школе. Данная группа детей нуждается с начала учебного года в проведении лечебных мероприятий.

Небольшой части удовлетворительно (3) и отлично (2) учащихся детей первой группы удалось адаптироваться к школе, сохранив при этом здоровье, т.е. успех учебной деятельности служит фактором, сохраняющим здоровье первоклассника.

Среди детей второй группы не было абсолютно не адаптированных к школе, однако 30,4% за успех школьной адаптации "расплатились" ухудшением здоровья, преимущественно в связи с учащением острой заболеваемости или появлением дисгармонического физического развития. В то же время в 69,6% случаев имел место благоприятный исход школьной адаптации, что, однако, ниже, чем у здоровых детей.

Основная масса здоровых детей (90,0%) успешно адаптируется к школе и справляется с существующей учебной нагрузкой, сохраняя при этом здоровье.

Клинико-катамнестическое обследование детей на третьем году обучения показало, что различия в показателях здоровья среди детей изучаемых групп, выявленные на первом году обучения, сохраняются и на третьем. Так, у 38,2% детей первой и у 30,0% второй групп наблюдались низкие темпы физического развития и дефицит массы тела, что значительно чаще (Р<0,5), чем в третьей. В первых двух группах по сравнению со здоровыми детьми сохранялся и высокий уровень поражения лор-органов (36,4% и 25,0% соответственно) с равной частотой формирования хронических очагов инфекции. Однако только в первой группе пятая часть детей продолжали часто болеть на втором и третьем году обучения, что свидетельствует о сохраняющемся негативном влиянии на иммунную систему со стороны ЦНС.

Если среди детей контрольной группы к третьему году обучения наблюдается учащение болезней опорно-двигательного аппарата и зубочелюстной области, то у детей первой идет дополнительно формирование хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта (9,1%). Сохраняется тенденция к преобладанию аллергических и эндокринных заболеваний у детей первой группы в сравнении с двумя другими.

В то же время у 69,1% детей первой группы наступила компенсация

перинатального поражения ЦНС. При этом у 76,3% этих детей появлялись кратковременные проявления церебральной астении, соматовегетативные или гипердинамические нарушения, что свидетельствовало о нестойчивом состоянии компенсации. У трех детей второй группы наступила декомпенсация перинатального поражения ЦНС в виде неврозоподобных состояний, а астенические и соматовегетативные нарушения появлялись эпизодически у 50,0% детей. В третьей группе нервно-психические нарушения возникали существенно реже ( в 38,9% случаях), преимущественно астенического или соматовегетативного характера в конце учебного года.

Изучение учебной деятельное™ на третьем году обучения свидетельствовало, что успеваемость улучшилась во всех группах. Однако только в первой группе детей, в отличие от второй и третьей, остались неуспевающие ученики (18,2%), хотя их количество и уменьшилось. К тому же и средний балл успеваемости в первой группе оставался существенно ниже, чем во второй и третьей.(Р<0,05) Следовательно, и на третьем году обучения у пятой части детей первой группы возникали затруднения в школьном обучении.

ВЫВОДЫ

1. У детей с последствиями перинатального поражения ЦНС, особенно в состоянии декомпенсации, имеются отклонения в развитии и состоянии здоровья детей до поступления в школу. При отсутствии компенсации данного поражения ЦНС наиболее часто наблюдаются болезни лор-органов, желудочно-кишечного тракта и аллергические заболевания.

2. Адаптивная перестройка организма детей на первом году обучения зависит от степени компенсации перинатального поражения мозга.

У большинства первоклассников при декомпенсации перинатального поражения мозга она остается незавершенной к концу учебного года, о чем свидетельствует ухудшение эмоционального состояния и сохранение признаков перенапряжения к этому сроку всех уровней функциональной системы адаптации, что клинически проявляется частой заболеваемостью ОРВИ, выявлением хронической патологии, утяжелением течения' нервно-психических расстройств.

3. Снижение функциональных возможностей системы адаптации детей при компенсации последствий перинатального поражения мозга приводит к более продолжительной адаптивной перестройке, чем у здоровых детей, что клинически проявляется учащением случаев респираторных инфекций, а также увеличением процента детей с дисгармоничным физическим развитием. Отсутствие эмоционального напряжения способствует завершенности адаптивных изменений к концу учебного года.

4. Низкие адаптивные возможнсти детей в декомпенсации перинатального поражения ЦНС обуславливают наиболее частое неприятие ребенка сверстниками и учителем и низкую познавательную деятельность, что в свою очередь, являясь психогенным школьным фактором, и определяет наиболее неблагоприятную адаптивную перестройку.

5. Адаптивная перестройка детей в декомпенсации перинатального поражения мозга зависит от успеха школьного обучения. Отлично учащиеся дети в процессе адаптации к учебной программе первого класса "расплачиваются" меньшей физиологической "ценой", чем дети неуспевающие или удовлетворительно успевающие. Успешная познавательная деятельность детей в декомпенсации в 88,4% случаев требует более высокой "платы", чем у детей без перинатального поражения ЦНС, которые в процессе адаптации к школе в 90,0% не ухудшают своего здоровья.

6. Дети, приступившие к обучению в декомпенсации перинатального поражения мозга сохраняют более низкие показатели физического развития, соматического здоровья и на третьем году обучения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При проведении диспансеризации детей с последствиями перинатального поражения ЦНС до поступления в школу необходимо выделять группу детей в декомпенсации данного поражения с целью проведения им реабилитационных мероприятий.

2. При подготовке детей с последствиями перинатального поражения ЦНС к школе для выявления декомпенсации данного поражения рекомендуется использование разработанной нами прогностической таблицы.

3. При выявлении у детей декомпенсации последствий перинатального поражения мозга к началу обучения в школе рекомендуется проводить им прогнозирование частой заболеваемости ОРВИ с использованием предложенной нами таблицы.

4. Детям, приступившим к обучению в состоянии декомпенсации перинатального поражения ЦНС, необходимо проводить мероприятия, улучшающие течение адаптационных реакций, в течение всего учебного года с врачебным контролем за состоянием здоровья в конце каждой четверти, а детям в компенсации данного поражения - в конце второй и третьей четвертей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Комплексное исследование состояния здоровья школьников. //Неотложные состояния. Клиника, диагностика,лечение,реабилитация, профилактика.

Сб. научн. тр. - Челябинск, 1991.-С.106-107. (соавт.: А.М.Шапиро, Ю.А.Тюков).

2. Организационная модель медицинской помощи школьников. //Здравоохранение Российской Федерации. - 1992, N 4.-е. 11-12.

(соавт.: Л.А Дулькин, А.М.Шапиро, Л.Ф.Рыкун).

3. Распространенность заболеваний желудочно-кишечного тракта у школьников крупного промышленного города. //Заболевания органов пищеварения у детей.

Сб. научн. тр. - Саратов, 1993. с.97-98. (соавт. Н.Н.Бердюгина).

4. Влияние факторов социального риска на степень компенсации перинатального поражения центральной нервной системы у детей перед поступлением в школу. //Актуальные проблемы эпидемиологии и профилактики неинфекционных заболеваний.

Российск. конф.: Тез.докл.-Москва, 1995.-е. 165-166. (соавт. ЛАДулькин).

5. Показатели развития и отклонения здоровья в дошкольном возрасте у детей, поступивших в школу в декомпенсации перинатального поражения ЦНС. //Актуальные проблемы эпидемиологии и профилактики неинфекционных заболеваний.

Российск. конф.: Тез. докл.-Москва, 1995.-е.169-170.

6. Особенности состояния здоровья детей, поступивших в школу в состоянии декомпенсации перинатального поражения ЦНС. //Актуальные проблемы эпидемиологии и профилактики неинфекционных заболеваний.

Российск. конф.: Тез. докл.-Москва, 1995.-с.171-172.