Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Прогнозирование родов у беременных с сахарным диабетом

РГ6 од

ОМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

ХАРЛАШВ Юрий Юрьевич

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РОДОВ У БЕРЕМШШК С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

14.00.01 - Акушерство я гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ОМСК - 1993

/ /

Работа выполнена в Екатеринбургском ордена Трудового Красного Знамени государственном медицинском институте

Министерства Здравоохранения Российской Федерации.

•

Научный руководитель - заслуженный деятель науки РСЗСР, доктор медицинских наук, профессор Бенедиктов И.и.

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук,.

профессор Летучих A.A. - доктор ыодицлпских наук, профессор ТОКАРЬ В.И.

.Ведущее учреждение - Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии Министерства Здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится " " 1993 г.

в _ часов па заседании Специализированного совета по

присуждению ученой степени кандидата медицинских наук К 0843001 при Омском государственном медицинском институте Министерства Здравоохранения Российской Федерации <644099, г.Оыск, ул.Ленина, 12).

С диссертацией можно оянакоииться в библиотеке Омского медицинского инотитута.

Автореферат разослан " " 1923 г.

Ученый секретарь Специализированного совета кандидат медицинских наук

доцент ЧУЛОВСКИа Ю,И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

9

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБШИ. В настоящее врег/л отмечается тенденция к увеличению числа беременных, больных сахарным диабетом. Это связано с возрастанием числа заболеваний диабетом, своевременным выявлением скрытых нарушений углеводного обмена, комплексной терапией диабета и его осложнений, что приводит в большинстве случаев к восстановлению генеративной функции (М.И.Балаболкин, Л.И.Гаврилюк, 1583; Е.А.Васпкова, Г.С.Зефироза, 1980).

В настоящее время накопилось достаточное количество сведений об особенностях углеводного обмена у беременных, рожениц с сахарным диабетом. Это позволяет прийти к заключению о значительно более лабильном течении процессов у больных сахарным диабетом во время беременности, повышенной склонности этих женщин к развитию кегопцидоза или гипо-гликешческих состояний (М.М.Грязнова, В.Г.Второва, 1985; Е.Педерсен, 1979).

С другой стороны, патофизиологические сдвиги, связанные с метаболическими нарушениями, сосудистыми изменениями, хронической гипоксией, характерные для диабета, оказывают неблагоприятные влияния на течение и.исход беременности (Т.В.Kasser, K.J.Martin, C.B.Allen, 1981).

У 30-50 % женщин, страдающих сахарным диабетом, течение второй половины беременности осложняется развитием позднего токсикоза; специфическим осложнением беременности является многоводие, которое регистрируется в 40-46,1 % случаев. Характерно наличие тяжелой и длительной протоинурии (4,84 %),

1

а также хронического и острого пиелонефрита (11,6 и 14,2 %), которые встречаются в пять раз чаще, чем у беременных, не болеющих сахарным диабетом. Все это приводит к высокой пери-катальной заболеваемости и смертности плода, а также к акушерским осложнениям в родах (Л.И.Геллер, 1975; С.Н.Генык, И.В.Козань, 1983; и.М.Грязнова, В.Г.Второва, 1985; Е.Педир-сеи, 1979).

Тече1гае родов также отличается целым рядом особенностей высокая частота преждевременных водов (9,99-11,34 %), несвоевременное отхождение околоплодных вод (17,0-25,4 %). Типичным осложнением родов при сахарном диабете является слабость родовой деятельности, которая встречается от 17,3 до 24,0 Отмечается также затрудненное извлечение плечевого пояса плода (5,33-7,3 %), клинический узкий таз (0,5-0,86 5?). Ин-транатальнаЯ гипоксия плода встречается в 10-15,3 % наблюдений. Перинатальная заболеваемость и смертность даже в спеииа /газированных родильных домах составляет €-10 % (Е.А.Васюковг Г.Г.Зефирова, 1977$ И.М.ГрЯзнова, В.Г.Второва, 197?; И.Ы.Гря анова, ВЛ'.Второва, 1985).

Для своевременной сценки прогноза беременности у больных сахарным даабетол разработан ряд классификаций, в основ] которих положено наличие факторов, оказывающих наиболее выраженное воздействие на течение и исход беременности у этих больных. Распространение получили классификации (иыЛе Р.; 1965» РЛй^в, 1949» Л.Ре<1огзеа, Ь.М.Рейегзеп, 1965).

Таким образом, сахарный диабет и беременность остаются

одной из вачснейших проблем в современном акушерстве, так

как эта патология связана с большим числом акушерских ослож

нений, вгсокой перинатальной заболеваемостью и смертностью,

2

г неблагоприятными последствиями для здоровья матери и ребен-;а (И.И.Бенедиктов, В.И.Коновалов, Б.Р.Ромашова, 1980; И.,".', ^рязнова, В.Г.Второва, 1974, 1985; Г.Л.Клшина, В.РЛлячко, иГ.Мазовецкий, 1976).

Дальнейшее выявление неблагоприятных признаков у беременных с сахарным диабетом для прогнозирования у них исхода шляется актуальным, так как будет существенным резервом для снижения перинатальной заболеваемости и смертности.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основной целью работы является снижение перинатальной заболеваемости и смертности новорожденных от матерей, больных сахарным диабетом, на основе прогнозирования родов с использованием ЭВМ. Создание информационных систем в клинической медицине обеспечивает сохранение максимума информации о больном организме и позволяет рационально ее использовать.

Задачи настоящего исследования сводились к следующему.

1. Найти метод формализации углеводного обмена, адаптированного к обработке на ЭВМ.

2. На основе формализа-.ли углеводного• обмена изучить его функциональное состояние.

3. Изучить функциональное состояние основных видов обмена и найти взаимосвязи с показателями гликеши кродл.

4. Изучить взаимосвязи углеводного обмена с состоянием новорожденного.

5. На основе предлагаемого способа формализации углеводного обмена разработать диагностическую систему дяя прогнозирования исхода беременности и родов д.г? новорожденного, что может позволить рационально выбирать такгнау воде-

вия беременности и метод родоразрешения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

На основе математического анализа рядов распределения Сахаров кроп беременных, больных сахарным диабетом, предложен метод формализации углеводного обмена, адаптированного к использованию на ЭНМ. Ка его основе изучена функциональная организация углеводного обмена в разных .римастрах беременности. Обоснованы критерии компенсации диабета во время беременности. Изучены взаимосвязи показателей математического анализа рядов распределения Сахаров крови матерей с состоянием новорожденного при рождении и в первые дни жизни. Обоснованы оптгмальпыя границы гликемии 1фови у беременных с сахарным диабетом для снижения макросомии и диабетической фетопатии. Найдены взаимосвязи показателей математического анализа рядов распределения Сахаров крови о важнейшими видами обменов. На основе математического анализа с важнейшими видами обменов. На основе математического анализа рядов распределения Сахаров крови разработана система прогнозирования исходов беременности и родов для новорожденного.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ

Математический анализ рядов распределения Сахаров крови у беременных с сахарным диабетом позволяет идентифицировать любые варианты течения сахарного диабета во время беременности. Предлагаемая систега прогнозирования исходов беременности и родов для новорожденного дает возможность выбирать

оптимальный способ родоразрешенил .женщины, оптимальную кор. 4

рекцию сахарного диабета во время беременности.

РЕАЛИЗАЦИЯ РАБОТЫ

Математический анализ рядов распределения Сахаров крови у беременных внедрен в работу эндокринологического центра Екатеринбурга. Принципы ведения беременности с сахарным диабетом и система прогнозирования исходов беременности и родов для новорожденного, внедрены в НИИ ОШ и родильном доме ШБ В 40 Екатеринбурга. Полученные результаты использованы при проведении занятий со студентами 4-го и 6-го курсов лечебно-профилактического факультета Уральского государственного медицинского института.

АПРОБАПИЯ

Результаты работы поэтапно-докладывались на заседаниях научного общества акушеров-гинекологов, городских и областных конференций врачей.

ПУБЛИКАЦИИ

По тема диссертации опубликовано 6 работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объемом 142 машинописных страницы, состоит из введения: 4-х глав собственных исследований автора и обзора литературы, содержащего 243 наименования работ, в том числе 173 отечественных и 69 иностранных авторов. Работа иллюстрирована рисунками и 5 таблицами.

ПОЛОЖЕНИЯ, ШНОСИМЫЕ НА ЗАИ^ТУ

I. Математический анализ рядов распределения Сахаров

крови у беременных о сахарным диабетом позволяет формализовать различные типы сахарного диабета во время беременности, идентифицировать состояния компенсации, декомпенсации и различных форм субкомпенсацпи диабета.

2. У беременных додана проводиться "жесткая" компенсация диабета, что позволяет снизить перинатальную заболеваемость и смертность.

3. Разработанная система прогнозирования исходов беременности и родов для новорожденного эффективна.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу настоящей работы положены результаты клинических наблюдений, лабораторных исследований 160 беременных, страдающих сахарным диабетом, и 30 здоровых беременных, находившихся на лечении и родоразрешении в клинике акушерства и гинекологии лечебного факультета Уральского ордена Трудового Красного Знамени медшданского института и родильного дома ШБ гё 40 Екатеринбурга. Кроме того, 150 историй были подвергнуты ретроспективному анализу.

Из 160 беременных 158 женщин страдали инсулинозависимым сахарным диабетом и только две беременных были больны инсу-линонезависимой формой сахарного диабета. 75 % беременных заболели сахарным диабетом в детском и юношеском возрасте.

Из сопутствующих заболеваний наиболее часто встречались хронический пиелонефрит и миопия высокой степени. Сосудистые поражения глаз и почек наблюдались у всех беременных, находившихся в клинике.

и

Течение беременности у женщин, больных сахарным диабетом, часто осложнялось многоводием, развитием позднего токсикоза на фоне уже имеющегося изменения в почках. У таких беременных наблюдали высокую степень артериальной гипер-тензии, отёки, нарастание протеинурии.

У 55 (34,6 %) женщин роды закончились операцией кесарева сечения. Оперативное родоразрешение проводилось по показаниям как со стороны матери, так и со стороны плода. Наиболее частыми показаниями для операции кесарева сечения служили: гигантский плод, тазовое предлежание, ювенильннй диабет с сосудистыми осложнениями, ухудшение функционального состояния плода.

Мы придерживались следующего плана ведения беременности и родов: каждая женщина госпитализируется в клинику патологии не менее трех раз за время беременности. Первая госпитализация - сразу после диагностирования беременности, вторая - в сроке 24-28 недель и третья - в сроке 34-35 недель. Кроме того, беременные с данной патологией госпитализируются в клинику при возникновении малейшх осложнений в .течение основного заболевания и беременности. •

Целью первичной госпитализации является детальное обследование беременной и решение вопроса о возможности вынашивания беременности, лечения сахарного диабета, а также выбор типа инсулина и коррекции его доз.

Все жэнщины, больные сахарным диабетом, при поступлении в клинику переводятся на инсулин. Наиболее эффективная компенсация сахарного диабета обеспечивается полупролонгирован-НЫ1И типами инсулина, дающими возможность титрования дозы

по короткому гликешческому профилю (И.И.Бенедиктов, В.К. Коновалов, Б.Р.Ромашова, 1980).

Повторная госпитализация в сроке 24-28 недель является мерой предупреждения и лечения развившихся осложнений в течение сахарного диабета и беременности.

Учитывая недостаточность традиционной терапии в лечении беременных, больных сахарным диабетом, мы е нашей клинике пр'шеняем метод гипербарической оксигеиации. Последний особо показан беременным с гипоксией плода и нарушением кровообращения и кислородоснабжения в жизненно важных органах. Па-•раллельно проведению сеансов ГБО, проводится нормализация реологических свойств крови инфузиями реополиглюкина и назначением ангиопрэтек^ров.

Учитывая усиление процессов катаболизма белков при сахарном диабете, снижение альбуминов и увеличение глобулино-вой. фракции, беременным проводили инфузионную терапию белковыми препаратами (альбумин, альвезин,-оухая плазма).

Лечение урогенитальяой инфекции проводится уросептика-ми ж антибактериальными препаратами.

Во время третьей госпитализации в сроке 34-35 недель проводили подготовку к родам и решали вопрос о времени и способе родоразрешения. Учитывая, что частота возникновения нарушений со стороны органов дыхания у новорожденных выше при сроке беременности 35-36 недель, родоразрешение проводит в сроке 37 недель. Досрочное родоразрешение проводили только при явной угрозе жизни матери и плода.

В послеродовом периоде больные получали полупролонгированные типы инсулшов ь сочетании о простым инсулином. По-

8

степенно доза инсулина титровались, к выписке из клинике больные переводились на тот тип инсулина, которнй они получали до беременности.

Под нашм наблюдением находились 158 детей, рожденных матерями, больными сахарным диабетом. Выхаживание подобных новороздэЕНЫХ представляет собой трудную задачу, так как многочисленные осложнения и патологические состояния, сопровождающие беременность и роды, создают серьезную угрозу для ребенка и отражаются на процессе пост.чаталькой адаптации. Клиническое ведение -этих новорожденных проводил:: по принципам лечения недоношенных детей.

В целях изучения гомеостаза и выбора информативных признаков прогнозирования родов у беременных с сахарным диабетом, на?,га исследовались показатели углеводного, белкового, жирового, водно-солевого обменов, показатели фзто-плацен-тарного комплекса.

Глюкозу в крови.определяли глшооксидазным методом. Общий белок сыворотки крови исследовали калориметрическим методом. Белковые фракции изучали методом электрофорезу на бумаге (А.А.Соколов с соавг,, 1956).

Холестерин крови определяли методом Илька (1962). Для исследования липопротекдов применяли унифицированный метод по Еурштейну и Самай (1956).

Электролиты крови изучали методом пламенной фотометрии.

Состояние фетоплацентарного комплекса оценивалось ло данным суточной экскреции эстрогенов по методу Ерауни в модификации 0.II. Савченко, прегнандиол-г:етодзм

9

Представленный материал обработан методом вариационной статистики. Оценка достоверности различий средних величин производилась с помощью критерия Стьюдента. Для выяснения взаимосвязи между изучаемыми признаками использовался метод корреляционно-регрессиьлого анализа с построением уравнений регрессии.

• Прогнозирование исхода родов производилось методом Вальда. Обработка данных работы проводилась с помощью вычислительного комплекса Г-УНС-OUI. Метод математического анализа гликемических показателей крови реализован в программе для персонального компьютера ШЛ PC/AT.

Нами предложена оригинальная методика формализации углеводного обмена, су~ь которого заключается в изучении Сахаров крови, исследуемых и анализируемых за время течения всей беременности, построенных в ряд распределения. На этой основе т использовал!? математический анализ полученных рядов распределения Сахаров крови. Учитывая, что регуляция углеводного обмена иерархически предопределена, мы считаем возмсяным рассматривать регуляцию углеводного обмена как вертикальную систему. Математический анализ ^массива распределения Сахаров крови у беременных позволяет формализовать течение сахарного диабета. Это позволяет точно описать любые варианты течения заболевания во время беременности, что дает возможность использовать математический анализ массива распределений Сахаров крови в системах прогнозирования. Определение функциональной организации углеводного обмена с помощью построения гистограмм распределения, позволяет определить текущую и относительную энтропии системы

регуляции углеводного обмена и идентифицировать состояния

ю

компенсации , декомпенсации и различных форм субкомпенсации сахарного диабета во время беременности.

Математическая обработка полученных данных пропедена на персональном компьютере (I3M PC/AT). Проведена статистическая обработка материала. Применены парный и множественный корреляционный анализы. Коэффициенты корреляцги рассчитаны при доверительном интервале в 95 %, который является адекватным для медицинских исследований (М.Б.Славин, 1989).

ПОЛУЧШНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Создание систем прогнозирования исхода беременности и родов для плода является существенны!.! резервом снижения перинатальной заболеваемости и смертности новорожденных от матерей, больных сахарным диабетом.

Предложенный метод математического анализа рядов распределения Сахаров крови позволяет определить организацию углеводного обмена и отнести течение сахарного диабета к состоянию компенсации, субкомпенсация и декомпенсации.

По нашим данным, у здоровых беременных и беременных с хорошо компенсированным т.чением сахарного диабета, система регуляции уровня сахара крови относится к детерминированным системам. Но, даже при клинической компенсации диабета, уровень организации углеводного обмена качественно меняется, переходит в вероятностно детерминированную систему. Это говорит о значительном функциональном напряжении регуляторных процессов. Накопление вероятностей появления сахфов крови в гипергликешгееских интервалах гиэтогратаы распределения Сахаров крови связано с изменением метаболических процессов в стыкующихся обменных системам и ухудте-

и.

нием в дальнейшем адаптационных возможггостей новорожденного. Это позволяет отнести вероятностно-детерминированную систему регуляции уровня сахара в крови к состоянию клинической субкогшпнсации. При декомпенсации сахарного диабета система регуляции углеводного обмена становится вероятностной.

При анализе рядов распределения сахароъ крови обращает на сес1я внимание недостаточна« компенсация сахарного диабета в I '.'риместре беременности. Это не может быть обы^неиэ только за счет диабетогенности беременности, так как, в основном, контриясулярные факторы проявляются ко II триместре беременности. Необходимо планирование беременности у таких женщин. Возможно лучшая.компенсация сахарного диабета до наступления беременности можцт осуществиться за счет своевременного перезола больных !:а другие типы инсулинов, когда возможно титрование дозы инсулина по короткому гликемическоыу профилю. Естественно, требуется коррекция сосудистых осложнений диабета и сакацхя возможных очагов инфекции.

Формализация углеводного обмена по уровню сахара крови позволяет олясать любое течение сахарного диабета и, при необходимости, идентифицировать его.

Оценка течения сахирного диабета во ьремя беремрнности на основе математического анализа рядов распределения Сахаров крови позг.оляет выявить особенности течения диабета в различные сроки беременности у больных с разной степенью компенсации заболевания.

Показатели математического анализа рядов распределения Сахаров крови беременной перед родами тесно связаны о состоянием новорожденного при рождении и п первые дай жизни; также они связаны с признаками диабетической фетоцагди и степенью

ее выраженности. Корреляционные сзязи приобретали положительные или отрицательные значен'ия, уменьшались или увеличиваюсь в зависимости от вероятности появления сахара в крови, в том или другом интервале гистограммы распределения ряда Сахаров крови. Это позволяло обосновать минимальные и максимальные значения уровня гликемии крови. По налим данным относительная гипогшсеотя прогностически более благоприятна, чем даке небольшая гиперглакемия. Это дает нам основание предлагать метод "жесткой" компенсации сахарного диабета ао время беременности с поддержанием уровня гликемии на минимально чизких возможных значениях Сахаров кревл, что исключает возможность развития макрос о (.-ии плода, уменьшает степень выраженности диабетической фетопатии, увеличивает адаптационные возможности новороаденного в первые дни его жизни.

Мы изучили взаимосвязи показателей математического анализа рядов распределения Сахаров крови у беременных с различной степенью компенсации диабета. Были найдены корреляционные зависимостл с показателями белкового, водно-электролитного обмечоч, с холестерином и £> -липопротеидами крови, о экскрецией гор.лонов фетоплацентарного комплекса. Этот факт дополнительно обосновывает их значимость. Причем, еоли традиционные критерии компенсации сахарного диабета во время беременности позволяют достоверно отличить разные классы беременных (с компенсацией или декомпенсацией), то показатели математического анализа рядов распределения сахара в крова дат- возможность надвить различия но только в разных группах беременных, но и идентифицировать точение.оахарчого да.абота в пределах одного к лас о а бо/ачик.

1Л

Все вышеизложенное позволяет использовать показатели математического анализа для создания системы прогнозирования исходов беременности и родов для плода. Это позволило снизить перинатал:ную смертность у беременных с сахарным диабетом с 122,5 до 74 %.

У здоровых беременных мы не получили достоверных различий показателей гистограмм распределения Сахаров крови по триместрам беременности (см. рис.1).

Мера неопределенности системы, реализующей углеводный обмен у здоровых беременных женщин - 1,38. Относительная организация углеводного обмена равна 0,66. Это относит данную систему к высоко детерминированным биосистемаи с небольшой текущей энтропией.-

У беременных женщин, больных сахарным диабетом, в I триместре система, регулирующая углеводный обмен, остается детерминированной, что соответствует, нормальному гормональному регулированию, но текущая неопределенность ..системы увеличивается о 1,38 до 2,84, а относительная организация уменьшается с 0,66 до 0,43.

У беременных во П триместре, где течение сахарного диабета по традиционным критериям считалось компенсированным, организация углеводного обмена качественно менялась. Текущая неопределенность систе»лы увеличивается до 3,35, относительная энтропия уменьшается до 0,20. Это позволяет считать систему регуляции вероятностно-детерминированной, что относится к системам гормональной регуляции в случае патологии (В.М.Глуш-ков, 1975).

В 1!' триместре функциональная организация углеводного обмена нормализуется. Текущая неопределенность сптеш регуляции

14

уменьшается до 2,76, относительная организация становится 0,36. Степень регуляции сахара в крови становится вновь детерминированной .

Графическое изображение гистограмм распределения рядов Сахаров крови предста&чено на pire Л, 2, 3, 4.

Показатели гистограмм распределения крови достоверно коррелируют с состоянием новорожденного в первые часы и дни жизни. Оценивались клинические показатели фетопатии, синдрома дыхательных расстройств, общего состояния новорожденного, его сахара крови в I u II! сутки жизни. Дня количественной оценки все показатели переведены на балльную оценку.

Получены следующие принципиальные зависимости:

<

1. С увеличением срока беременности от 34 до 38 недель

с высокой степенью увеличивается вероятность появления Сахаров крови в интервале 2,00-3,99 ммоль/л (Z = 0,608, р<0.01).

2. С появлением Сахаров крови в интервале гистограмм 7,00 ммоль/л и выше, достоверно увеличивайся продолжительность родов.

3. Признаки диабетической фетопатии увеличиваются при появлении сахароз крови в интервале > 5,99 мкмоль/л.

4. Чем мочьше доза инсулина, вводимого в Ш триместре беременности, тем больше масса плода (2 = 0,400, р<0,05).

5. Только npij уровне гликемии до 5,99 ммоль/л состояние новорожденного остается удовлетворительным при рождении или близко к удовлетворительному. Корреляция Но с состоянием плода в I сутки высокая (г = 0,610, р< 0,001). Состояние новорожденного зависело не только от степени гликемии матери, но и от размаха вариационного ряда.

Таким образом, показатели программного анализа уровня

15

гликемии крови матери перед родами тесно связаны с состоянием новорожденного при роздении и в первые сутки его жизни. Хотя решение о сроке родоразрешения и способе родоразрешения принимается индивидуально, с учетом многих факторов, тем не менее можно сказать, учитывая наши данные, что при отсутствии возможности стабилизации гликемии в пределах 5-5 ммоль/л необходимо родоразрешать беременную с сахарным диабетом независимо от других данных и показателей.

Во время беременности следует поддерживать среднесуточный сахар крови в пределах 3,5 ммоль/л, с колебаниями Сахаров крови не более 2,5 ммоль/л (в сторону гипергликемии) з течение суток.

Нами изучены взаимосвязи показателей математического анализа, с белковым, липидным, электролитным обменами, с экскрецией гормонов фето-плацентарного комплекса.

Изучение белкового обмена у беременных с сахарным диабетом выявило его достаточную стабильность и инерционность даже при декомпенсированных состояниях. Так, изменения общего бежа кроЕИ и белковых фракций наступало при вероятности появления сисаров крови в интервале 9,00 ммоль/л. Это относилось также к увеличению холестерина и В-липопроте\адов.

Электролитный обмен также устойчив, а изменения в нем наступают при появлении Сахаров крови в интервале гистограммы

13,0 ммоль/л. При декомпенсации диабета корреляционные связи между гликемией крови и этими обменами значительно уменьшаются, что доказывает "аварийное" регулирование в данных системах. Очевидно, следует предполагать и низкий информационна 1 диагностический "вес" этих показателей.

Корреляционные связи гисгограмглных показателей с гормонами фегоплацентарпого комплекса мы нашли лишь в Ш триместре

10

беременности. Так, прй компенсированном течении диабета, содержание эстриола высоко коррелирует с интервалом гистограммы 3,00-3,99 ммоль/л (г =■ 0,002, р<0,05), а при декомпенсации - высоко зависит от максимума ряда распределения и от вариационного размаха (г. = 0,613, р<0,05). Эстрадиол снижается при появлении Сахаров крови в интервале 9,00-12,99 ммоль/л, что подчеркивает генез слабости родовой деятельности у берэ-менных с сахарным диабетом.

Таким образом, для прогнозирования родов нами выбраны показатели гистограммного анализа, как более информативные, даже без предварительного учета их диагностического "Беса". Прогнозирование проводилось методом Вальда.

ВЫВОДЫ

1. Математический анализ уровня Сахаров крови у беременных с сахарным диабетом позволяет:

а) формализовать различные типы течения сахарного диабета во время беременности;

б) идентифицировать состояние компенсации, декомпенсации и различных форм субкомпенсации диабета;

в) определить функциональную организацию углеводного обмена, что является существенным критерием в подборе и изменении доз вводимого инсулина.

2. Математический анализ гликемических показателей доказывает необходимость "жесткой" компенсации сахарного диабета (управляемой гипогликемии).

3. Показатели математического анализа уровня гликемии крови беременной ¿еско связаны с состоянием новорозденного при его рождении и в первые сутки жиспи.

4. Показатели гистограммы распределения Сахаров кровя

17

коррелируют о традиционными критериями компенсации диабета, однако, более четко разделяют его течение.

5. Показатели математического анализа с высокой степенью надежности могут быть использованы для прогнозирования родов, являясь патогенетически обоснованными для беременности, осложненной сахарным диабетом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ '

1. Для беременных, больных сахарным диабетом, важно планирование беременности. Для этого необходимо обследование и возможное лечение сахарного диабета, не менее 6 месяцев до наступления беременности.

2. Каждая беременная, больная сахарным диабетом, должна быть госпитализирована для лечения и обследования не менее 3-х раз в специализированный акушерский центр, оснащенный необходимой диагностической и информационно-вычислительной аппаратурой.

3. Учитывая особенности функционирования углеводного обмена, беременным рекомендуется проводить "жесткую"-компенсацию сахарного диабета, в пределах среднесуточного сахара крови - 3,5 ..лоль/л, при его колебаниях до 1,5 ммоль/л, что обеспечивает оптимальное функционирование стыкующихся обменов и способствует снижению фетопатии.

4. Для идентификации течения сахарного диабета, определения времени родоразрешения и прогнозирования состояния плода и новорожденного, использовать математический анализ рядов распределения гликемии крови беременной.

ео

ТТII I I I I I I I I I

1 3 5 7 9 II 13 15 17 2 + 6 8 10 12 1+ 16

РИо. I. Гистограмма распределения рядов Сахаров крови у здоровых беременных яенщин ю

Гистограмма распределения Сахаров кровк у беременных с ИЗСД в 1 триместре беременности

27 2Б 2Ъ 24 23 22 21 20 19 18 17 16 13 •14 13 12 11 10 9 в

7 Б

3

4 3 2 1

3 <45.5 ММОЛЬ/Л

7 8 9 1С 11 12! 13

.0

компенсированное течение

2? о

го

4 5 6 7 ММОЛЬ/Л

8 Э 10 11 12 13 14 15 1Ь 17

декомпенсированное течение

Гистограммы

распределения Сахаров крови у беременных с ИЗСД во 2 триместре беременности

V.

27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17 16

13

14 13 12 11 10 • 9

8 7 6 5 4 3 2 1

1 2 3 4 5 6 ■ ШОЛЬ/Л

7 8 3 10 11 12 13

О

компенсированное течение

г

о , ёо

4 3 6 7 а э 10 11 12 13 14 15 16 17

ммсль/л дексмяенсирсванноэ течение

Гистограммы распределения сахарсв крови у Оерешнкьк с КЗСД

в 3 триместре беременности

г 4 5 е 7 8 9 w 11 12 13

шоль/л компенсированное течение

27

26

25

24

23

22

21

20

1э

1в

17

16

15

14

13- *

12

11

10

9

8

7

6

5

4 *

3

2

1 Г"

0 12

с? о

0 1 2 3 4 5 6 7 s э 10 11 12 13 14 15 16 17 ММОЛЬ/Л

дэкомпенсированное течение