Автореферат и диссертация по медицине (14.03.03) на тему:Особенности формирования синдрома запястного канала у машинистов электропоездов

На правах рукописи 005045340

ЩЕРБЕНКОВА АЛИНА ЛЬВОВНА

ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ СИНДРОМА ЗАПЯСТНОГО КАНАЛА У МАШИНИСТОВ ЭЛЕКТРОПОЕЗДОВ

14.03.03 - Патологическая физиология 14.01.11 - Нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

-7т

■ ¡О:; 2С72

Москва-2012

005045340

Работа выполнена в лаборатории нервно-мышечной патологии человека Федерального Государственного Бюджетного Учреждения «Научно-исследовательский институт общей патологии и патофизиологии» РАМН

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Никитин Сергей Сергеевич Меркулов Юрий Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Кукушкин Михаил Львович Камчатнов Павел Рудольфович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова» Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан «/лЗ» ^ллихЛ. 2012 г.

Защита диссертации состоится «Л2>» 2012 г. в часов на

заседании диссертационного совета Д 001.003.01 при ФГБУ НИИ общей патологии и патофизиологии Российской АМН по адресу: 125315, Москва, Балтийская ул., 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института

Ученый секретарь диссертационного Совета, кандидат медицинских наук

Скуратовская Лариса Николаевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

СЗК (СЗК) или дистальная компрессионная невропатия срединного нерва является самой распространенной периферической мононевропатией. Частота этого синдрома колеблется от 13% до 25% в популяции (Sheu et al., 2006; Silverstein et al., 2010).

Патофизиологическая реакция любого периферического нерва на сдавление проявляется развитием локального блока проведения импульса, снижением скорости проведения импульса, а также развитием эктопического раздражения с вовлечением как афферентных, так и эфферентных волокон (Werner et al, 2002). Хронизация внешнего воздействия на срединный нерв, как обязательное условие развития СЗК, затрудняет исследование патофизиологических механизмов не только у человека, но и у модельных животных. До сих пор не предложено адекватной модели СЗК, результаты изучения которой можно экстраполировать на человека (Nobuta et al., 2005). Показано, что влияние ишемии, без реального фокального компрессионного воздействия на ствол нерва, может приводить к разным нарушениям на уровне аксонального стержня даже без существенного повреждения структуры миелина (Dahlin et al., 1989; Werner et al, 2002).

По данным Gelfman с соавторами, в 80-х и 90-х годах 20 века отмечено увеличение частоты встречаемости СЗК (Gelfman et al, 2009). За период 1981-1985 гг. число случаев СЗК составляло 258 на 100.000 человек/год. За сходный отрезок времени в 2001-2005 г.г. число случаев на 100.000 человек/год увеличилось до 424, при этом прирост числа пациентов с СЗК отмечен за счет лиц работоспособного возраста (Bugajska et al., 2007; Gelfman et al., 2009).

Увеличение случаев диагностики СЗК обусловлено целым рядом причин. С одной стороны, произошло улучшение выявляемое™ СЗК, связанное с внедрением и широким использованием диагностического нейрофизиологического оборудования. В то же время, ряд авторов связывает увеличение случаев СЗК с изменением образа жизни и питания, приводящим к

развитию ожирения, сахарного диабета, заболеваниям щитовидной железы (гипотиреоз) как факторам, предрасполагающим к развитию невропатии срединного нерва в результате отека мягких тканей запястного канала (Ubogu et al, 2006). Установлено, что подавляющее большинство больных составляют женщины, с тенденцией к задержке жидкости на фоне климактерического периода или эндокринной патологии.

Отдельное внимание привлекает к себе проблема развития СЗК у людей с определенной профессиональной деятельностью. Ряд авторов указывают на связь данного заболевания с изменением стереотипа «кабинетной» работы на фоне компьютерной индустриальной революции (использование клавиатуры, комтотерной «мыши» и т.д.) (Abbas et al, 2001; Ali et al, 2001; Sathiyasekaran, 2006). Кроме того, в последние годы отмечается стабильно высокая частота СЗК у лиц, занятых в разных специальностях, связанных с умеренной хронической силовой нагрузкой на кисть, профессиями, требующими высокой точности движений, а также постоянными, стереотипными или ритмическими движениями.

Отдельное внимание привлекают к себе те профессии, которые связаны с воздействием вибрации: шахтеры, дорожные рабочие (работа с отбойным молотком), участники авиа- и железнодорожных перевозок.

У машинистов подвижного состава, профессия, которая традиционно является мужской специальностью, нередко отмечаются не характерные для мужчин вегетативно-трофические нарушения в кистях, что дает основание для предположения о наличии синдрома запястного канала. Традиционно это связывают с особенностями работы машинистов, в частности, с патологическим воздействием вибрации (Sesek et al, 2008). Вместе с тем, уже в 1998 г. по данным А.З. Цфасмана, диагноз вибрационной болезни I стадии встречался только в 5% случаев, II стадии выявлялся у машинистов лишь в 2% случаев, III стадии практически не встречался. (А.З. Цфасман, 2000).

Предпринимаемые профилактические меры нарушения функции периферического нейро-моторного аппарата в основном касаются разработок, способствующих улучшению качества рабочего места. Вагоны устанавливаются

на пневматических подвесках сложной конструкции, которые гасят вибрацию и шум при движении поезда. Однако проблемы, связанные непосредственно с позой машиниста и положением рук на приборной доске, остаются: управлять поездом можно только в положении сидя с продолжительным статическим положением кистей рук. В 2009 г. машинисты Английской железнодорожной компании «Arriva Trains Wales» обратились с иском в суд с целью признания развившегося у них СЗК, как следствия профессиональной деятельности (Research and development E-newsletter, Issue 64, July/August 2010). Это послужило поводом для проведения слушаний по поводу целесообразности исследований по распространенности и причинам СЗК у машинистов поездов. В то же время, изучение СЗК у машинистов подвижного состава не попало в круг интересов как отечественных, так и зарубежных исследователей, на что обращалось внимание в ряде работ по эпидемиологии СЗК (Leclerc et al., 1998 et al., 2000; Bugajska et al., 2007; van Rijn et al., 2009), не смотря на то, что большинством исследователей подчеркивается, что СЗК относится к потенциально экономически затратным заболеваниям среди лиц молодого и среднего возраста (Bugajska et al., 2007; Gelfman et al., 2009).

Все выше перечисленное определяет актуальность настоящего исследования, а изучение патофизиологических механизмов формирования СЗК у машинистов тепловозов способствует обоснованной ранней диагностике у данной категории больных, улучшению качества их жизни, и, что не менее важно -обеспечению безопасности движения поездов.

Цель исследования

Целью настоящего исследования явилось изучение патофизиологических механизмов формирования синдрома СЗК у машинистов электропоездов.

Задачи исследования

1. Определить распространенность СЗК у лиц, обеспечивающих безопасность движения поездов и в группе сравнения мужчин в популяции.

2. Объективизировать полученные клинические результаты методами электронейромиографии.

3. Выявить скрытые клинические проявления СЗК у машинистов и в популяции при помощи провокационных проб, с объективизацией функционального состояния нерва при повторном электронейромиографическом исследовании.

4. Провести сравнительный клинико-нейрофизиологический анализ особенностей СЗК у железнодорожников и в популяции.

5. Выявить роль воздействия вибрации и психоэмоционального напряжения в патогенезе развития СЗК у машинистов электропоездов.

Научная новизна

В работе впервые в мире на репрезентативной выборке проведено комплексное клинико-нейрофизиологическое исследование состояния сенсорных, моторных, и вегетативных волокон периферических нервов у лиц, связанных с безопасностью движения поездов.

Показано, что риск развития и выявляемость синдрома запястного канала у машинистов электропоездов, выше, чем в популяции. Провоцирующими факторами являются: статическая нагрузка, стереотипные циклические движения, психоэмоциональное напряжение. Показано, что вопреки ожиданиям вибрация не является провоцирующим заболевание фактором у лиц данной профессии.

Впервые проведено комплексное клинико-нейрофизиологическое обследование функционального состояния срединного нерва в области запястного канала у лиц, связанных с безопасностью движения поездов, выявившее значительно большую частоту скрытых форм нарушения проведения импульса в области запястья у данной категории пациентов. Для объективизации скрытых нарушений необходимы дополнительные исследования с использованием провокационных проб.

Для обнаружения скрытых форм СЗК, наиболее информативной является ишемическая проба с повторным ЭМГ обследованием. В качестве основного нейрофизиологического показателя предложено использование увеличения латентности М-ответа относительно исходной, после ишемической пробы.

Впервые проведен скрининг вегетативной недостаточности при СЗК и показана высокая частота вегетативных нарушений у лиц со скрытыми и явными формами СЗК.

Проведенное психологического тестирования выявило более высокий уровень депрессивного спектра у машинистов электропоездов по сравнению с популяцией, наряду с тенденцией к диссимуляции, связанной с установкой сохранить рабочее место.

Теоретическая и практическая значимость работы

Предложен алгоритм комплексного клинико-нейрофизиологического обследования локомотивных бригад для выявления ранних и скрытых форм синдрома запястного канала.

Разработана методика проведения провокационной ишемической пробы для выявления скрытого СЗК, позволяющая расширить диагностические возможности при проведении клинического и ЭМГ-исследования, с учетом тенденции машинистов к диссимуляции.

Полученные клинические и нейрофизиологические данные могут быть использованы в качестве дополнительных критериев диагностики и оценки тяжести функциональных нарушений у пациентов с подозрением на СЗК.

Факт выявления скрытых форм СЗК и диссимуляции у данной категории лиц следует учитывать при проведении эпидемиологических исследований у машинистов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Клиническая распространенность СЗК у машинистов в 8,5 раз выше, чем в сопоставимой группе в популяции.

2. Машинисты стремятся диссимулировать проявления заболевания, вместе тем, паттерн частоты и выраженности субъективных жалоб у машинистов и в

руппе сравнения достоверно не отличаются.

3. Клинический паттерн СЗК у машинистов с 20-ти летним стажем арактеризуется сенсорно-вегетативными нарушениями при отсутствии

признаков поражения моторных волокон срединного нерва. Субклиническое вовлечение моторных волокон объективизируется только при ЭМГ-исследовании с использованием провокационных проб.

4. Для выявления скрытого СЗК показано проведение специального скрининга, включающего стимуляционную электромиографию с проведением провокационной ишемической пробы и вегетативного тестирования.

5. У лиц, связанных с безопасностью движения поездов отмечается повышение уровня депрессии, что является дополнительным звеном в патогенезе формирования СЗК за счет развития психогенного мышечного напряжения, приводящего к сужению запястного канала.

Апробация работы

Диссертационная работа была апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании лаборатории нервно-мышечной патологии и лаборатории клинической патологии боли НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН, протокол № 1 от 17.05.2012 г.

Публикации

По материалам исследования опубликовано 6 печатных работ, в том числе 2 работы в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, и включает введение и главы, посвященные обзору литературы, описанию материалов и методов исследования, изложению и обсуждению полученных результатов, заключение, выводы. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 3 рисунками. Библиографический указатель включает в себя 219 наименований источников, из них 48 отечественных и 171 зарубежных.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование были отобраны 48 машинистов, находившихся на стационарном лечении по поводу разных заболеваний в ЦКБ №2 им. Н.А.Семашко. Всем пациентам было проведено скрининговое нейрофизиологическое обследование, направленное на обнаружение объективных

ЭМГ-изменений, характерных для СЗК. Профессия машиниста - традиционно мужская специальность, поэтому в группу контроля вошли только мужчины сопоставимого возраста. Пациентам контрольной группы из тех же отделений стационара, и также при отсутствии активных жалоб было проведено ЭМГ исследование по аналогичной схеме. Рекрутирование пациентов группы сравнения проходило в несколько этапов. Это было обусловлено тем, что по ходу набора мы столкнулись с трудностями связанными с тем, что, для набора группы пациентов необходимой для корректного сопоставления с группой машинистов состоящей из 48 человек, не удавалось набрать необходимого числа пациентов с симптомами данного заболевания, и количество обследованных мужчин приходилось постоянно увеличивать. Набрать сопоставимую по числу пациентов группу контроля из 19 человек потребовалось обследовать 253 пациентов. Таким образом, общее число обследованных пациентов составило 301 человек.

Средний возраст группы машинистов равнялся 51±7 год (от 28 до 58 лет); стаж работы на подвижном составе колебался от 2 до 25 лет и в среднем составил 19±5 лет. Средний возраст группы контроля составил 53±8 года, минимальный -25 лет; максимальный - 61 год. Средний общий трудовой стаж в группе контроля составил 22±6 лет.

Все пациенты были обследованы по единой схеме включавшей в себя: клинический статус: сбор жалоб, анамнеза и общий осмотр для исключения очевидных неврологических заболеваний;

локальный статус кисти - оценка выраженности субъективных симптомов -онемение в кистях, парестезии при нагрузке и в покое в области первого, второго и третьего пальцев кисти, болевые ощущения, зябкость кистей; объективно оценивались наличие и выраженность гипотрофии, гипестезии, слабости в кистях.

Выраженность клинических симптомов локального статуса кисти, оценивалась по 4-х бальной шкале от 0 до 3 баллов: 0 - отсутствие изменений; 1 -минимальная выраженность признака; 2 - умеренная выраженность признака и 3 балла — максимальная выраженность признака.

Отдельно оценивали локальный вегетативный статус по следующим признакам: гипогидроз, гиперкератоз, ломкость ногтей, пастозность кистей. Также использовались следующие клинические вегетативные пробы: элевационный тест, запястный сгибательный тест, турникетный тест, проба Боголепова, проба белого пятна (проба Ланьел-Левастина). Выраженность изменений оценивалась по описанной выше шкале.

Объективизация функционального состояния невральных структур в карпальном канале проводилась при комплексном ЭМГ обследовании, включавшем в себя оценку: моторных волокон срединного нерва с определением амплитуды М-ответа (норма >3,5 мВ), скорости распространения возбуждения по нерву (СРВ; норма >50 м/с), терминальной латентности (ТЛ; норма <4,0 мс). Увеличение ТЛ является основным ЭМГ показателем при СЗК. Также проводилось исследование сенсорной порции срединного нерва с оценкой дистальной латентности, амплитуды ЦД и СРВ на ладони.

Оценка функционального состояния срединного нерва проводилась дважды — до и после ишемической пробы. Проба состояла в создании ишемии исследуемого нерва при наложения на 6 минут манжеты тонометра на область предплечья при нагнетенном давлении 200 мм.рт.ст.

Дополнительно оценивали вызванный кожный симпатический потенциал, вибрационную чувствительность, вегетативные нарушения с помощью вегетотестера, проводили рентгенографию кистей для выявления возможных признаков остеопороза, для выявления депрессии и оценки ее уровня использовался опросник Бека. Статистический анализ данных проводился с использованием пакета программ STATISTICA 6.1 (StatSoft, Inc., США).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Сравнительный анализ жалоб пациентов представлен в табл. 1.

Представленность жалоб у обследованных пациентов

Параметр

Машинисты

Группа сравнения (п=253) 253 (100%)

(п=48)

Число пациентов с жалобами, характерными для СЗК_

48 (100%)

Обозначения: * - уровень статистической значимости р по методу Хи-квадрат <0,05.

0 (0%)

7 (2,8%)'

Как видно из табл. 1 ни один машинист активных жалоб на ощущения онемения, покалывания, боли в кистях и других, характерных для СЗК, не предъявлял и при этом, абсолютное большинство машинистов (100% случаев) активно отрицали их при прицельном опросе. Из 253 пациентов обследованных при формировании группы сравнения были выделены 7 человек также не имеющих жалоб, но при углубленном опросе описывающих субъективные ощущения: парестезии в покое и/или при нагрузке, боли, онемение, зябкость, ощущение стянутости в кистях. Это позволило предполагать наличие СЗК всего в 2% из общего числа обследованных. Далее был проведен углубленный поиск с целью подтверждения симптоматики СЗК в обследованных нами группах и всем пациентам было выполнено скрининговое ЭМГ-обследование. Особое внимание было обращено на увеличение ТЛ, как наиболее чувствительного и раннего признака диагностики СЗК. ЭМГ обследование проводилось на обеих руках у всех обследованных пациентов. При этом учитывался факт изменения ЭМГ показателей хотя бы в одной руке.

В результате (табл. 2), у 21 из 48 машинистов (43,8%) отмечены ЭМГ признаки СЗК. ЭМГ-исследование после провокационной ишемической пробы выявило еще 9 человек (18,8%) с признаками СЗК из той же группы обследованных машинистов. Т.о. общее число машинистов с патологией срединного нерва в запястном канале, обнаруженную при ЭМГ обследовании возросло с 21 до 30 человек (с 43,8% до 62,5%).

Представленность ЭМГ-измененнй в обследованных группах

Параметр Машинисты (п=48) Группа сравнения (п=253)

Число обследованных пациентов 48 (100%) 253 (100%)

Число пациентов с СЗК, выявленном при ЭМГ-исследовании 21(43,8%) И (4,3%)

Число пациентов с СЗК, выявленном при ЭМГ-исследовании+провокационная проба 9(18,8%) 7 (2,8%)*

Всего пациентов с выявленным СЗК 30 (62,5%) 19 (7,4%)*

По сходному алгоритму были обследованы пациенты группы сравнения: ЭМГ обследование выявило СЗК у 11 из 253 пациентов (4,3%); использовани провокационной пробы дополнительно выявило 7 человек (2,8%) со скрыто" формой СЗК. Общее число пациентов-немашинистов с выявленным] нейрофизиологическими проявлениями СЗК составило 19 человек (7,4%; табл. 4).

При отсутствии жалоб анализ результатов нейрофизиологическою обследования до/после провокационной пробы, показал, что частота СЗК ; машинистов статистически значимо выше по сравнению с пациентами групш сравнения: 62,5% (30 из 48 машинистов и 7,4% (19 из 253 немашинисто! соответственно (р<0,001).

Представленность одно- и двухсторонних поражений срединного нерва п< результатам ЭМГ обследования до/после провокационной пробы представлено табл. 3.

Таблица 3

Представленность одно- и двухстороннего СЗК в обследованных группах

Параметр Машинисты (группа 1, п=30) Группа сравнения (группа 2, п=19)

Число пациентов с выявленными ЭМГ-признаками СЗК 30 (100%) 19(100%)

Одностороннее поражение 6(20%) 12 (63,2%)

Двухстороннее поражение 24 (80%) 7 (36,8%)*

Количество рук с СЗК 54 26

Двухстороннее поражение в группе машинистов было в два разе чаще (р<0,001), чем в группе сравнения, и составило, соответственно, 80% (п=24) и 36,8% (п=7); односторонний СЗК были отмечены у 63,2% (п=12) и 20% (п=26) (табл. 3).

Таким образом, при отсутствии активных жалоб ЭМГ исследование, как у машинистов, так и в группе сравнения, выявляет нейрофизиологические признаки СЗК, чаще двухсторонней локализации.

Отсутствие активных жалоб у машинистов, при наличии изменений по анным ЭМГ исследования, потребовало проверки предположения о наличии иссимуляции в связи с опасением профнепригодности.

Диссимуляция болезни относится к категории эргопатических реакций, вязанных со стремлением скрыть нарушение функции, и усугубляется сихологическими факторами, особенно при обследовании работоспособных лиц, оящихся потерять работу (Bugajeska et al., 2007). Эргопатические реакции чаще :его наблюдаются при жестком регламенте доступа к работе. В этой связи была роведена анонимная разъяснительная беседа с машинистами для получения гочненной информации, которая привела к некоторому изменению данных объективной оценки ощущений (табл. 4).

У машинистов, несмотря на проведенную беседу, уровень жалоб по-прежнему было меньше, чем в группе сравнения. Наиболее частыми из них были: онемение пальцев кисти (16,7%), парестезии при нагрузке (16,7%) и парестезии в покое (10%). Обращало на себя внимание, что в группе сравнения ведущими были те же субъективные ощущения, однако их частота была существенно большей, чем в группе машинистов: онемение (55,3%), парестезии при нагрузке (44,7%) и парестезии в покое (36,8%) (р<0,001) (табл. 4).

При анализе выраженности предъявляемых сенсорных расстройств в баллах, у машинистов преобладали ощущения онемения в 1-3 пальцах кисти -1,1±0,7; 1,1[1,0;1,0] баллов. Выраженность парестезии в кистях в покое была несколько меньшей - 0,6±0,6; 1,1 [0,0; 1,0] баллов. Третьей по выраженности жалобой у машинистов были парестезии при нагрузке, что соответствовало

0,4±0,5; 0,2 [0,0; 1,0] баллов. У пациентов, не связанных с управлением подвижным составом, также указанные жалобы были преобладающими по выраженности, однако, средние значения в группе контроля статистически значимо преобладали над жалобами, предъявляемыми машинистами: онемение -1,7±0,9; 1,1[1,0;2,0] баллов (р<0,05); парестезии в покое - 1,4±1,2; 0,2[0,0;2,0] балла (р<0,05); парестезии при нагрузке - 0,6±0,5 балла; 0,3 [0,0; 1,0] (р<0,05).

Таблица 4

Оценка симптомов СЗК у машинистов и в группе сравнения до/после

разъяснительной беседы

Признак Представленность признака, число рук (%) Выраженность признака, баллы

машинисты п=60 (100%) Группа сравнения п=38 (100%) Машинисты п=60 (100%) Группа сравнения п=38 (100%)

Онемение 1-3 пальцев кисти в ночное время 10 (16,7%) 21 (55,3%) 1,1 [1,0; 1,0] 1,1 ±0,7 1,1 [0,0; 1,0] 1,7±0,9*

Парестезии в кистях при нагрузке 10 (16,7%) 17 (44,7%) 0,2 [0,0; 1,0] 0,4±0,5 0,3 [0,0; 1,0] 0,6±0,5*

Парестезии в кистях в покое 6 (10%) 14 (36,8%) 1,4 [0,0; 1,0] 0,6±0,6 0,2 [0,0; 1,0] 1,4±1,2

Ощущение стянутости в кистях в ночное время 2 (3,3%) 8 (21,1%) 0,3 [0,0;1,0] 0,8 ± 0,9 0,1 [0,0;1,0] 0,5±0,8

Боли в кистях 2 (3,3%) 4 (10,5%) 0,3 [0,0;2,0] 0,3±0,5 0,2 [0,0; 1,0] 0,2±1,0

Зябкость кистей 4 (6,7%) 6 (15,8%) 0,4 [0,0; 1,0] 0,5±0,5 0,5 [0,0;1,0] 1,2±1,0

Обозначения: * - уровень статистической значимости р по методу Манна-Уитни <0,05;

Таким образом, при преобладании частоты и выраженности объективных ЭМГ признаков компрессии срединного нерва в карпальном канале у машинистов, по результатам субъективно предъявляемых жалоб, была отмечена обратная картина: частота и выраженность жалоб преобладала у людей, не участвующих в управлении поездами. Несмотря на тенденцию к диссимуляции ощущений машинистами, ведущими субъективными симптомами в обеих группах являлись сенсорные расстройства - онемение, парестезии при нагрузке и парестезии в покое. Обращает на себя внимание, что рассматриваемые признаки

всегда встречались одновременно. Выявление одного из трех сенсорных нарушений подразумевало обнаружение всех остальных при уточняющем опросе. Несмотря на стремление машинистов уменьшить проявления СЗК, паттерн частоты и выраженности субъективных жалоб больных был сходным.

Анализ таких признаков, как боль, ощущение стянутости в кистях и зябкость показал, что в целом в обеих группах все перечисленные изменения встречались значительно реже по сравнению с тремя выше рассмотренными признаками, при этом, изменения также преобладали в группе сравнения (табл. 6). У машинистов и в группе сравнения ощущение стянутости в кистях отметили 3,3% и 21,1% пациента (р<0,005), зябкость кистей встречалась 6,7% и 15,8% (р<0,005); жалобы на боль в кистях отмечались 3,3% и 10,5% случаев, (р<0,005) у машинистов и в группе сравнения, соответственно.

По данным литературы, боли в кистях обнаруживаются у 65-80% пациентов с СЗК в популяции (Palmer et al., 2008). Наше исследование показало, что и у машинистов и в группе контроля боль встречалась реже трех перечисленных основных симптомов: ее частота у машинистов составила 3,3%, а в группе сравнения - 10,5%. Выраженность боли достоверно не различалась в обеих группах, и составила 0,3±0,5; 0,3[0,0;2,0] балла у машинистов и 0,2±1,0; 0,2[0,0;1,0] балла и в группе сравнения (р>0,05). Выявленные различия данных объясняется тем, что в литературе описываются в основном больные с выраженными проявлениями СЗК, в то время как в нашем исследовании анализируются лица с субклинической картиной СЗК.

Анализ ощущения стянутости и зябкость в кистях показал, что эти симптомы ало характерны для обеих групп, и частота их встречаемости была в 2-3 раза еньше по сравнению с остальными симптомами. Как и все субъективные жалобы, обследованных ipynnax, ощущение стянутости достоверно чаще отмечалось в >уппе сравнения (21,1%) с выраженностью 0,5±0,8; 0,1[0,0;1,0] баллов. У ашинистов эта жалоба встречалась в 3,3% случаев при выраженности 0,8±0,9; 3 [0,0; 1,0] балла. Это же относится и к зябкости кистей: 15,8% в группе сравнения

выраженностью 1,2±1,0; 0,4[0,0;1,0] балла и 6,7% в группе машинистов, с выраженностью 0,5±0,5; 0,5 [0,0;1,0] балла (р<0,001).

Полученные результаты показали, что при диагностике СЗК у машинистов, ориентироваться на жалобы не представляется возможным. Вместе с тем, если удается выявить одну из трех ведущих жалоб (онемение, парестезии при нагрузке на кисть или в покое) необходимо дальнейшее уточнение клинического и, при необходимости, нейрофизиологического статуса пациента в связи с высоким риском выявления СЗК.

Независимо от наличия/отсутствия субъективных жалоб, у машинистов и у пациентов в группе сравнения проводилась клиническая оценка местного статуса кисти. При оценке локального статуса кисти (в баллах) оценивалось наличие и выраженность болевой гипестезии и гипогидроза, гиперкератоза, состояние ногтей (их ломкость), пастозность кистей; выраженность слабости мышц 1-3 пальцев и гипотрофий.

При оценке болевой чувствительности в группе машинистов (табл. 5) наиболее часто отмечался такой признак как гипестезия, выявленная в 43,3% случаев, в области иннервации срединного нерва. Выраженность этого признака составила 0,7±0,6; 0,6[0,00;1,00] балла. При сравнении с группой сравнения оказалось, что данный признак также имел наибольшую встречаемость (52,6%). Выраженность гипестезии в группе сравнения составила в среднем 1,4±0,6 балла, и была выше, чем у машинистов (р<0,05).

Таблица 5

Результаты оценки локального статуса кисти в обследованных группах

Признак Представленность признака, п-количество рук(%) Выраженность признака (баллы)

Машинисты п=60 (100%) Группа сравнения п=38 (100%) Машинисты п=60 (100%) Группа сравнения п=38 (100%)

Гипестезии 26 (43,3%) 20 (52,6%)* 0,6 [0,0; 1,0] 0,7±0,6 0,9 [0,0; 1,0] 1,4±0,6

Гипотрофии 7(11,7%) 3 (7,9%) 0,6 [0,0; 1,0] 0,8±0,5 0,5 [0,0; 1,0] 0,4±0,5

Слабость 7(11,7%) 4 (10,5%) 0,7 [0,0; 1,0] 1,0±0,7 0,4 [0,0;1,0] 0,5±0,5

Выявление СЗК в обеих группах, в случае обнаружения гипестезии оказалась высокой и составила 43,3% и 52,6% соответственно. Гипестезия опережала развитие моторных нарушений и развитие гипотрофий по показателям как процентной представленности, так и выраженности изменений относительно сенсорных нарушений.

При оценке гипотрофий мышц 1-3 пальцев частота встречаемости данного признака в обеих группах достоверно не различалась, и составила 11,7% и 7,9% случаев соответственно. Выраженность гипотрофий группе машинистов и в группе сравнения составила 0,8±0,5 0,6 [0,0; 1,0] и 0,4±0,5 0,5 [0,0; 1,0] балла соответственно. Представленность случаев снижения силы в мышцах 1-3 пальцев кисти также достоверно не различалось между машинистами и в группе сравнения (11,7% и 10,5% соответственно, при выраженности слабости 1,0±0,7 0,7 [0,0; 1,0] и 0,5±0,5 0,4 [0,0; 1,0] балла соответственно). Необходимо отметить, что внутригрупповая представленность и выраженность гипотрофии и слабости достоверно не различались, что подчеркивает их взаимообусловленность.

Таким образом, при развитии СЗК у машинистов и в группе сравнения ведущим признаком была гипестезий с последующим развитием слабости и гипотрофий, что соответствует данным литературы.

По данным литературы вегетативные нарушения при синдроме запястного канала выявляются до 62% случаев (Galea et al., 2006; Argyriou et al., 2006; Kuwabara et al., 2008; Zuluk et al., 2010). В проведенных исследованиях рассматривались пациенты с СЗК, не имеющие отношения к управлению транспортом. Изменения в первую очередь касались таких проявлений как: синдром Рейно, пастозность кистей, нарушение потоотделения. Авторы отмечали, что отек пальцев и сухость кожных покровов встречаются с одинаковой частотой, и выявляются в популяции в 38% случаев.

В нашем исследовании клиническая оценка местного вегетативного статуса включала в себя такие параметры как: гипогидроз, гиперкератоз, состояние ногтей (их ломкость) и пастозность кистей (табл.6).

Результаты оценки вегетативного статуса кисти в обследованных группах

Признак Представленность признака Выраженность (баллы)

Машинисты п=60 (100%) Группа сравнения п=38 (100%) Машинисты п=60 (100%) Группа сравнения п=38 (100%)

Гиперкератоз 12(20%) 4 (10,5%)* 1,5 [0,0;2,0] 1,1±1,2 0,1 [0,0; 1,0] 0,2±0,4

Гипогидроз 14 (23,3%) 6(15,8%)* 1,7 [1,0;2,0] 1,2±1,0 0,3 [0,0; 1,0] 0,2±0,4

Пастозность кисти,отек пальцев 8(13,3%) 2 (5,3%)* 1,1 [0,0;2,0] 1Л±1,1 0,4 [0,0; 1,0] 0,4±0,6

Ломкость ногтей 4 (6,7%) 2 (5,3%) 1,8 [1,0;2,0] 1,0±1,0 0,3 [0,0; 1,0] 0,2±0,4

Р<0,05

Вегетативные нарушения у машинистов распределилась следующим образом: гиперкератоз - 20% с выраженностью 1,1±1,2 1,5[0,0;2,0] балла; гипогидроз - 23,3% при выраженности 1,2±1,0 1,7[1,0;2,0] балла.

Частота встречаемости пастозности кистей и ломкости ногтей в группе машинистов была значительно меньше - 13,3% и 6,7% соответственно. Внутригрупповая выраженность изменений этих признаков была одинаковой и колебалась в пределах одного балла (пастозность кисти: 1,1±1,1 1,1 [0,0;2,0] балла и 1,0±1,0 1,8 [1,0;2,0] балла для ломкости ногтей) (р>0,05).

В группе сравнения представленность тех же четырех признаков внутри группы имела тот же паттерн распределения, но при этом частота выявляемое™ изменений была достоверно ниже, чем в группе машинистов, составляя соответственно 10,5% - гиперкератоз, 15,8% - гипогидроз, 5,3% - пастозность кистей и 5,3% - ломкость ногтей. Анализ выраженности данных признаков в группе сравненеия по сравнению с группой машинистов, показал, что помимо меньшей представленности, средняя выраженность обсуждаемых изменений была достоверно ниже и не превышала 0,3 баллов (табл. 10); р<0,05.

Таким образом, вегетативные нарушения у машинистов при наличии СЗК встречались редко, и были небольшой выраженности. Вероятность выявления СЗК в обследованных группах при наличии гиперкератоза и гипогидроза

составляла 20-23,3% и 10,5-15,8%, соответственно; при наличии пастозности кисти - до 13,3% и 5,3% соответственно и при наличии ломкости ногтей - 6,7% и 5,3% соответственно.

В проведенном исследовании анализировалось признаки вегетативных изменений кисти, среди которых были и два признака, которые обсуждаются и в литературе (отек пальцев и нарушение потоотделения). В целом, в нашем исследовании представленность вегетативных нарушений в области кисти было значительно ниже литературных данных как для группы машинистов, так и для группы сравнения, и не превышало 23,3% (табл. 6). Это связано с тем, что в настоящее исследование включались пациенты с субклиническим СЗК.

Таким образом, при проведении оценки местного вегетативного статуса установлено, что локальные вегетативные нарушения обнаруживаются при СЗК в обеих анализируемых группах, но при этом у машинистов нарушения встречаются чаще, и имеют большую выраженность.

Таблица 7

Результаты вегетативных проб в обследованных группах

Тест Представленность признака, п (%) Выраженность признака, баллы

Машинисты п=60 (100%) Группа сравнения п=38 (100%) Машинисты п=60 (100%) Группа сравнения п=38 (100%)

Боголепова 18(31%) 13 (34,2%) 3,1 [1,0;3,0] 2,7±0,7 1,2 [1,0;2,0] 2,0±0,8

Турникетный 27 (45%) 17(47,7%) 3,2 Г2,0;3,0] 2,4±0.8 1,1 [0,0; 1,0] 1,7±1,0

Элеваторный 26 (43,3%) 15 (39,5%) 1,6 [2,0;3,0] 2,4±0,8 1,4 [0,0;2,0] 1,3±1,2

Белого пятна 19(31,7%) 12(31,7%) 2,7 [2,0;3,0] 2,4±0,8 1,4 [1,0;2,0] 1,9±0,9

тест Фалена 22 (36,7%) 14(36,7%) 2,5 [2,0;3,0] 2,1±0,8 1,7 [2,0;3,0] 1,6±1,0

Проба Боголепова была положительной у машинистов и в группе сравнения в одинаковом числе случаев - 31% - 34%, соответственно (р>0,05), но у машинистов выраженность проявления теста была значительно выше: 3,1 [1,0;3,0] 2,7±0,7 и 1,2 [1,0;2,0] 2,0±0,8 балла соответственно (табл.7).

Турникетный тест был положительным в одинаковом числе случаев (45%); но выраженность изменений была большей в группе машинистов: 3,2 [2,0;3,0] и 1,1 [0,0; 1,0] 1,7± 1,0 баллов соответственно.

При элеваторном тесте изменения у машинистов и группе сравнения достоверно не различались (43% и 39% соответственно, р<0,05); выраженность изменений также была недостоверна: 1,6 [2,0;3,0] 2,4±0,8 и 1,4 [0,0;2,0] 1,3±1,2 балла, соответственно.

При пробе белого пятна, также как и для предыдущих тестов, положительный результат по группам был получен в равном числе случаев -32%, с большей выраженностью у машинистов: 2,7 [2,0;3,0] 2,4±0,8 и 1,4 [2,0;3,0] 1,6±1,0 баллов соответственно.

Запястно-сгибательный (тест Фалена) был положительным в обеих группах в равном числе случаев - 37%, но и в этом случае у машинистов выраженность изменений была выше, по сравнению с группой сравнения - 2,5 [2,0;3,0] 2,1±0,8и 1,7 [2,0;3,0] 1,6±1,0 баллов соответственно (р <0,05).

Таким образом, несмотря на одинаковую частоту положительного результата проб у машинистов и в группе сравнения, средняя выраженность изменений у машинистов была достоверно выше (р<0,05). Это свидетельствует о более значимом страдании вегетативной составляющей срединного нерва у машинистов по сравнению с группой контроля.

Для объективизации изменений по моторным волокнам срединного нерва применялась стимуляционная ЭМГ. Основным нейрофизиологическим критерием выявления СЗК являлось увеличение ТЛ и, в меньшей степени, снижение амплитуды М-ответа. В связи с тем, что как показано выше, у анализируемых пациентов СЗК может быть субклинической патологией, для выявления возможных скрытых изменений помимо стандартной ЭМГ, проводилась ишемическая проба с оценкой основных нейрофизиологических показателей до и после нее.

Известно, что СЗК может быть как двухсторонним, так и только с одной стороны. В связи с этим для выявления и обсуждения особенностей СЗК у

машинистов и в группе сравнения, при анализе ЭМГ-результатов, полученных с использованием нейрофизиологических методов в обследованных группах рассматривалось не число пациентов, а число рук с отсутствием или наличием признаков поражения срединного нерва в карпальном канале.

ЭМГ - исследование функционального состояния моторных волокон в области карпального канала у машинистов и группе сравнения показало, что средние показатели амплитуды М-ответа для обеих групп достоверно не различаются и не выходят за пределы нормы - 4,8 ± 1,6 мВ и 5,5 ± 1,3 мВ, соответственно. С учетом того, что в норме нижняя граница М-ответа для срединного нерва составляет 3,5 мВ, оказалось, что у машинистов и в группе контроля только 12% и 8% случаев М-ответ был меньше нижней допустимой границы нормы (у 7 и 3 больных, соответственно). Анализ степени снижения М-ответа с наличием и выраженностью гипотрофии мышцы-мишени показал, что падение М-ответа ниже границы нормы в обеих группах отмечено только в тех случаях, когда клинически выявляются гипотрофии мышц возвышения большого пальца.

Проведение ишемической пробы существенно не влияло на амплитуду М-ответа как в группе машинистов, так и в группе сравнения. Таким образом, анализ параметров М-ответа в проведенном исследовании оказался не информативным для выявления очевидных и скрытых изменений по результатам фонового и обследования после ишемической пробы, так как до/после пробы общее число рук с измененными параметрами М-ответа было одинаковым. После ишемии предплечья амплитуда уменьшилась, но при этом не выявлено достоверных различий между двумя группами: 4,7 ±1,0; мВ - машинисты и 5,1 ± 1,3 мВ -группа сравнения (табл.8).

Анализ ТЛ до ишемической пробы в группе 1 и группе 2 показал, что и в той и в другой группе, с учетом верхней допустимой границы нормы до 4 мс, в части случаев ТЛ оставалась нормальной, так в группе 1 в 21 руке (40%) из 60 проанализированных, латентность составляла 3,5+0,3мс; в 60% случаев (39 рук) среднее значение терминальной латентности было увеличено до 6,9+2,2 мс .

Результаты ЭМГ исследования срединного нерва у пациентов с СЗК

Параметры М-ответа М+т

До проведения ишемической пробы

Амплитуда, мВ

Группа машинистов (п=60):

> 3,5 мВ [п=53 (88%)] 4,8+1,6*

< 3,5 мВ [п=7 (12%)] 2,5+0,4

Группа сравнения (п=38):

> 3,5 мВ [п=35 (92%)] 5,5+1,3*

< 3,5 мВ [п=3 (8%)] 2,7+0,3

Терминальная латентность, мс

Группа машинистов [п=60 (100%)]:

< 4,0 мс [п=21 (40%)] 3,5+0,3

> 4,0 мс [п=39 (60%)] 6,9+2,2*

: Группа сравнения [п=38 (100%)]:

< 4,0 мс [п=19 (50%)] 3,4+0,3

> 4,0 мс [п=19 (50%)] 5,5+1,0*

После проведения ишемической пробы

Амплитуда, мВ

Группа машинистов [п=60 (100%)]:

> 3,5 мВ [п=53 (92%)] 4,7+1,0*

< 3,5 мВ [п=7 (8%)] 2,2+0,5

Группа сравнения [п=38 (100%)]:

> 3,5 мВ [п=35 (92%)] 5,1+1,3*

< 3,5 мВ Гп=3 (8%)1 2,7+0,9

Терминальная латентность, мс

Группа машинистов (п=60):

< 4,0 мс [п=6 (10%)] 3,4+0,4

> 4,0 мс [п=54 (90%)] 7,4+2,8*

Группа сравнения (п=38):

<4,0 мс [п=12 (32%)] 3,4+0,4

> 4,0 мс Гп=26 (68%)1 6,1+1,9*

Обозначения: * - уровень статистической значимости р по Ьтесту Стьюдента для независимых выборок р<0,05

В группе машинистов также как и в группе сравнения в фоновом исследовании выявлены случаи, при которых значения терминальной латентности находились в границах нормы. При этом нормальные и увеличенные значения латентности были отмечены в равном числе рук — по 19 (50%). Число случаев и степень увеличения ТЛ в группе машинистов было больше, хотя и не достигало достоверного различия (р>0,05). При проведении ишемической пробы выявлен иной характер распределения пациентов внутри группы в зависимости от верхней допустимой границы нормы 4 мс. Так, число рук, в которых латентность остается

нормальной уменьшается с 21 руки до 6 рук, т.е. упала на 30%. Среднее значение терминальной латентности для случаев ее увеличения после ишемической пробы составило 7,4+2,8 мс.

В группе сравнения ишемическая проба также приводила к изменению функционального состояния срединного нерва, что проявлялось в увеличении числа случаев, в которых ТЛ превысила границы в 4 мс: число рук с увеличенной латентностью увеличилось с 19 до 24, т.е. на 13% по сравнению с фоновым исследованием. Среднее значение ТЛ после ишемической пробы, также как и в группе машинистов увеличилось, и составило в среднем 6,1+1,9; 4,9[4,2;8,1] мс

Таким образом, с учетом того, что у машинистов имеется определенная установка на снижение частоты жалоб, в настоящем исследовании показано, что ишемическая проба позволяет быстро и эффективно обнаруживать субклинические формы СЗК.

Исходно нормальные показатели терминальной латентности М-ответа (4 мс), у машинистов были получены в 21 руке (40% случаев); среднее значение составило 3,5+0,3; 3,2[3,2;3,8] мс; а в 60% случаев (39 рук) - было выявлено увеличение латентности до 6,9+2,2; 7,2[4,7;9,1] мс. Аналогичная направленность изменений выявлена и для лиц, не связанных с управлением подвижным составом: в фоновом исследовании в равном числе рук - по 19 (50%) латентность была нормальной или увеличенной.

Ишемическая проба позволяет выявить скрытые изменения на дистальном сегменте срединного нерва, что проявляется в увеличении ТЛ как у машинистов, так в группе сравнения. В случае увеличения ТЛ на 2-2,5 мс после ишемизации нерва в течение 6 минут, необходимо исключить у пациента СЗК. При наличии скрытого СЗК, степень увеличения латентности при ишемической пробе была одинакова как у машинистов, так и в группе сравнения, т.е. не зависела от характера профессиональной деятельности, а определялась состоянием нервных волокон.

Результаты анализа динамики терминальной латентности до и nocj ишемической пробы свидетельствуют о высокой информативности пробы ишемией для выявления СЗК.

В литературе представлены обширные исследования по анализ психологических нарушений, у лиц с болевыми синдромами в области плеча предплечья (Harrington, 1998), в которых преимущественно обсуждаются та называемые «неспецифические болевые симптомами в верхних отделах рую Показано, что болевые синдромы в верхних отделах руки вносят существенны вклад в общую картину болезни (Macfarlene et al., 2000; Luciré, 2001;). Лишь единичных исследованиях представлены разрозненные данные психологическом состоянии и депрессивных нарушениях при СЗК (White et al 2003). Показано, что между группами пациентов страдающих «неспецифическим болевыми симптомами в верхних отделах рук» и пациентами с СЗК не достоверной разницы в частоте психологических нарушений (White, 2003).

Для оценки возможной депрессии в нашей работе пациентам проводилос тестирование по шкале Бека (табл. 9).

Таблица

Результаты тестирования возможного уровня депрессии в обследованных группах

Признак Частота представленности Выраженность признака (баллы)

Машинисты, п=30 (100%) Группа сравнения, п=19 (100%) Машинисты Группа сравнения

Наличие депрессии 13(43,3%) 5 (26,3%) 1,29±0,64; 1,00[1,00;2,00]* 1,16±0,69; l,00fl,00;2,00]*

Обозначения: * — уровень статистической значимости р по методу Хи-квадрат <0,05.

Исследование показало, что у машинистов, страдающих СЗК (группа 1) у 1 больных (43,3%) была выявлена незначительная степень депрессии: 1,29 ± 0,6^ 1,00[1,00;2,00] балла. В группе сравнения имелась незначительная степен депрессии у 5 больных (26,3%), выраженностью 1,16±0,69; 1,00[1,00;2,00] баллг Уровень депрессии в анализируемых группах сопоставим с данными литературь но был выше у пациентов, работа которых связана с управлением подвижны]

составом (р<0,05). Таким образом, депрессия выявляется у машинистов в 2 раза чаще, чем в группе сравнения. Степень расстройства также более выражена у лиц, управляющих поездами.

При проведении таких исследований как: объективизация вегетативных нарушений при помощи вегетотестера и ВКСП, оценка вибрационной чувствительности, рентгенография кистей для выявления остеопороза значимых изменений, отличающихся от среднестатистических показателей, характерных для данных групп в популяции получено не было.

ВЫВОДЫ

1. У машинистов подвижного состава скрининговое комплексное клинико-нейрофизиологическое исследование выявляет достоверно более высокую распространенность синдрома запястного канала (44%) по сравнению с группой контроля в популяции (4%), р<0,001.

2. В основе патофизиологических механизмов синдрома запястного канала лежит ишемия срединного нерва, что клинически подтверждается результатами провокационной ишемической пробы: в 19% случаев обнаружены достоверные скрытые обратимые функциональные нарушения моторных и сенсорных волокон в области запястного канала у машинистов подвижного состава и только в 3 % случаев в смоделированной группе контроля (р<0,001).

3. Проведение ишемической пробы является патофизиологически обоснованной процедурой, увеличивающей реальную суммарную клиническую распространенность синдрома запястного канала у лиц с наличием предрасполагающих факторов для его развития до 63% и до 7,4% в общей популяции, соответственно (р<0,001).

4. У машинистов подвижного состава выявлена диссоциация между объективными изменениями при комплексном клинико-нейрофизиологическом исследовании и низкой частотой и выраженностью субъективных жалоб, в отличие от группы контроля, в которой данная зависимость четко прослеживается. Выявленная диссоциация отражает тенденцию машинистов к

диссимуляции, и не связана только с особенностями хронической ишемии как основой патофизиологических изменений при синдроме запястного канала у машинистов.

5. Особенностью синдрома запястного канала у машинистов является наличие субклинических изменений, которые объясняют невозможность использования общепринятой патофизиологической классификации повреждения нервов (нейропраксия, аксонотмезис и нейротмезис) для частных и общих случаев развития синдрома запястного канала. С учетом патофизиологической роли ишемии, только провокационная проба позволяет констатировать обратимые и необратимые изменения при синдроме запястного канала у 19% машинистов и 3% в общей популяции и распределить больных в соответствии с общепринятой классификацией.

6. Критерием наличия скрытого синдрома запястного канала при проведении ишемической пробы у машинистов и в группе контроля является одинаковая тенденция к увеличению терминальной латентности суммарного моторного потенциала мышц кисти и латентности сенсорного потенциала. Значимое увеличение латентности для моторных волокон при провокационной пробе составляет 3 мс и для сенсорных волокон 2 мс.

7. По данным клинико-нейрофизиологического анализа у машинистов частота и выраженность нарушений вибрационного чувства достоверно не отличаются от показателей в группе сопоставления и составляют 13% и 10% соответственно (р>0,05), что свидетельствует об отсутствии ведущей роли вибрации в развитии синдрома запястного канала при современном уровне организации рабочего места машиниста.

8. У лиц с синдромом запястного канала частота депрессии по шкале Бека оказался достоверно выше (р<0,01) у машинистов подвижного состава (43%), чем в группе контроля (26%), что предполагает роль хронической сенсо-моторной дисфункции в развитии психоэмоциональных нарушений у машинистов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В случаях, когда имеется признаки предполагающие дисфункцию срединного нерва, при отсутствии ЭМГ изменений в виде увеличения терминальной латентности М-ответа и латентности сенсорного потенциала нерва, рекомендовано проведение повторного ЭМГ-исследования с использованием провокационной ишемической пробы и определением степени увеличения латентностей для обоих типов нервных волокон.

2. При профилактическом осмотре машинистов подвижного состава, при отсутствии активных жалоб при подозрении на ранние проявления СЗК, ¡екомендовано проведение прицельного опроса для выявления с учетом гзвестной склонности данной категории лиц к диссимуляции.

3. Для выявления скрытого синдрома запястного канала у лиц, связанных с безопасностью вождения поездов, показано проведение стимуляционной ЭМГ в :омбинации с провокационной ишемической пробой, оценка вегетативных естов. Оценка вибрационного чувства необязательна в связи с отсутствием роли ибрации в развитии синдрома у машинистов.

4. ЭМГ-обследование показано в случаях выявления хотя бы одной из салоб, предполагающих дисфункцию моторных или сенсорных волокон рединного нерва в области запястного канала.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ОП ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

. Меркулова Д.М., Меркулов Ю.А., Никитин С.С., Щербенкова АЛ., Туннельные невропатии. Диагностика и принципы лечения патогенетической терапии. // Консилиум медикум. Неврология, ревматология. - Т. - 14. - №2. -С. 112—118.

. Меркулова Д.М., Чернова П.А., Меркулов Ю.А., Калашников A.A., Щербенкова АЛ. «Патофизиологические механизмы формирования полиневропатии при парапротеинемии». // Патогенез. 2008г. - Т.6. - №4. - С. 37 — 41.

3. Меркулов Ю.А., Калашников А.А., Пятков А.А., Щербенкова АЛ., Меркулова Д.М. Кардиоваскулярные проявления вегетативной полиневропатии // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. - 2011. - Т. 111. - С.71 — 79.

4. Меркулов Ю.А., Никитин С.С., Онсин А.А., Шаповалов А.В., Щербенкова AJL, Меркулова Д.М. «Патофизиологические особенности развития дорсалгии у работников железнодорожного транспорта, связанных с движением поездов». // Патологическая физиология и эксперментальная терапия. 2012г.-№2,-С. 51— 55.

5. Д.М. Меркулова, АЛ. Щербенкова, Ю.А. Меркулов, С.С. Никитин, А.А. Пятков. Особенности формирования синдрома запястного канала у машинистов электропоездов. // Нервно-мышечные болезни. Сдано в печать.

6. Merkulova D.M., Nikitin S.S., Merkulov Y.A., Chernova P.A., Iosifova O.A., Shapovalov A.V., Kukalova T.V., Sherbenkova A.L., Kalashnikov A.A., Onsin A.A., Karpeeva I.A., Semionova V.V. Demyelinating polyneuropathies -comprehensive pathology of the myelinic structures of the peripheral neuromotor apparathus. // European Journal of Neurology. - 2009. - v 15 (S3).- P. 173

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В РАБОТЕ СОКРАЩЕНИЙ

лю амплитуда М-ответа

.ТФ аденазинтрифосфорная кислота

1КСП вызванный кожный симпатический потенциал

[НП демиелинизирующая невропатия

рнп демиелинизирующая полиневропатия

[ФК лечебная физкультура

1-ответ моторный ответ

И потенциала действия

Л резидуальная латентность

зк синдром запястного канала

РВ скорость распространения возбуждения

чп суммарный чувствительный потенциал

л терминальная латентность

н туннельные невропатии

с туннельные синдромы

мг электромиография

мг- электромиографическое исследование

сследование

Заказ № 214. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.(499)250-92-06 www.postator.ru