Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Компрессионно-ишемические невропатии в акушерско-гинекологической практике (клиника, диагностика, лечение)

. _ ; ':-■■•-) На правах рукописи

ЕГОРОВА ТАТЬЯНА ШОРЕННА

КОМПРЕССИОННО-ИШЕМИЧЕСКИЕ НЕВРОПА ТИИИ В АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ.

( КЛШШКЛ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ)

14.00.13 - нервные болелш 14.00.01 - акушерство и гинекология

Авгорефера г диссертации на соискание ученой стсненн кандидата медицинских наук

Санкт-Пе1ербург 1997 год

1'абош выполнена на кафедре невропаюлси ни Санкт-11етербургского Государственного медицинского университета им.акад.И.П.Павлова

Научные руководи|ели: док юр медицинских наук профессор А.А.Скоромец док юр медицинских наук доцеш Д.А.Ниаури

Официальные оннонешы:

док юр медицинских наук профессор А.Ю.Макаров

докюр медицинских наук профессор II.Г. Кошелева

Ведущее учреждение:

Военно-медицинская академия

Защита сосются 1997 ,. часов

на заседании диссертационного совета Д 074.16.01 при Санкт-Петербургской медицинской академии иоследшиюмно! о образования

1193015, Санкт-11е1ербург, ул.Сшпыкова-Щедрина, д. 41 /.

С диссер!ацией можно ознакомшся в библио1еке академии.

Авюрефера! разослан "

У ченый секретарь диссер1ационною сове 1а доктор медицинских наук профессор

Л.А.Сайкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Заболевания периферической нервной системы встречаются в клинической практике довольно часто. Патогенез их различен. Нередко они возникают в результате компрессионно-ишемичесих поражений нервных волокон. В последнее время значительно возрос интерес к изучению таких невропатий потому, что они занимают удельный вес 22,6 % - 25,4 % случаев заболеваний периферической нервной системы(Ектап - Ordeberg G. et. al, 1987; Voitk A.J.; 1983).

Хорошо освещены компрессионно - ишемические поражения верхних и нижних конечностей. Чаще всего они возникают при повышении давления в узких пространствах (туннелях), обычно вблизи суставов. Основными проявлениями клиники туннельных невропатий являются боли, парестезии в зоне иннервации пораженного нерва. Симтомы обычно впервые появляются ночью, лишая больных полноценного сна, однако они могут быть и дневными. Страдающие этой патологией нервной системы теряют трудоспособность и возможность нормального отдыха.

Brain, Wright, Wilkinson (1947) впервые привлекли внимание исследователей, описав клинику синдрома запясного канала. Они высказали предположение о механизме компрессии нервных стволов при этом заболевании. В последующие годы изучены десятки других видов туннельных невропатий, многие из них впервые (Kopell, Thompson, 1958, 1959; Kirby, Kraft, 1972; Герман Д.Г., Скоромец A.A., Ирецкая М.В.. 1989; и др.).

Туннельные невропатии возникают под воздействием различных этиологических факторов. Среди них ведущую роль играет профессиональное перенапряжение тканей, участвующих в образовании туннелей. Отмечена высокая частота возникновения компрессионно - ишемических невропатий у спортсменов, работниц сельского хозяйства, телефонисток (Ципарсоне Р.Т., 1982).

Среди патогенических факторов при нейро - компрессионных синдромах конечностей можно отметить роль эндокринных расстройств организма, встречающихся при сахарном диабете, гипотиреозе, акромегалии (Kopell, Thompson, 1976).

Около половины больных туннельными невропатиями страдают синдромом запястного канала. Немалый интерес представляет синдром запястного канала при беременности.

В литературе имеются лишь упоминания о проявлениях у беременных помимо синдрома задастного канала других туннельных невропатий (Скоромец A.A., Гаврилова Т.И., Вачнадзе И.К., 1978, 1988; Буршинов А.О., 1988).

Недавно появились первые сообщения о проявлении синдрома запястного канала в периоде лактации (Wand, 1989). Эти симптомы сопровождают весь период лактации и исчезают при ее угасании. Данный вопрос практически не изучен, неясна причина возникновения туннельных невропатий во время лактации.

У многих больных компрессионные невропатии встречаются в климактерическом периоде, сочетаясь с изменениями шейного и пояснично - крестцового отделов позвоночника. На спондилограммах шейного и пояснично - крестцового отделов позвоночника у этих больных имеются проявления остеохондроза. Отмечая это, ряд авторов отрицают причинную связь между поражением срединного нерва в запястном канале и шейным остеохондрозом (Kriz, Pechan, 1962; Бреманис Э.Б., 1966; Берзиньш Ю.Э., 1982).

Однако существует теория возникновения двойного сдавления нервного ствола (Me. Comas, 1973). Nemodo et al. (1987) сделали экспериментальную попытку сдавления нервного ствола на двух уровнях на животных и зарегистрировали дистрофические изменения нервного ствола.

Развивая эту теорию двойного сдавления Me. Comas предположил наличие "синдрома двойного сдавления" у больных с метаболическими нарушениями (сахарный диабет, Х.П.Н.).

Вопрос "синдрома двойного сдавления", "дабл - краш синдром" является спорным - существуют его противники и сторонники. Для уточнения этого вопроса нужны дополнительные доказательства.

Клиника и диагностика туннельных синдромов у беременных и пациенток в периоде лактации изучены значительно лучше чем этиология, патогенез и лечение. Мало внимания уделено создавшейся психотравмирующей ситуации при этом виде патологии, осложняющим течение беременности и периода лактации.

Исходя из вышесказанного видно, что тема компрессионно -ишемических невропатий у беременных и возникающих в период лактации является малоизученной в клинической практике, имеет теоретический и практический интерес. Не менее актуальной и недостаточно изученной можно считать вопрос о "синдроме двойного сдавления" и "синдрома двойного удара".

Цель исследования

Цель состоит в выяснении особенностей клиники и диагностики компрессионно - ишемических невропатий, возникающих в период беременности и лактации, для улучшении оказания лечебной и профилактической помощи женщинам.

Задачи исследования

1. Выявить особенности клиники различных туннельных невропатий, возникающих в период беременности и лактации, и определить частоту их возникновения.

2. Изучить "синдром двойного сдавления" и "синдром двойного удара", как два варианта "дабл - краш синдрома" у больных с компрессионно - ишемическими поражениями конечностей.

3. Оценить эффективность лечения больных с компрессионно -ишемическими невропатиями, появляющимися при беременности и в периоде лактации , методом иммобилизации конечности и местного введения гшококортикоидов.

Научная новизна исследования значимость полученных результатов.

К новым данным в работе можно отнести изучение особенностей клиники, диагностики и лечения компрессионно - ишемических невропатий, возникающих при беременности и в период лактации, которые можно сформулировать следующим образом:

1. Обнаружена возможность появления при беременности следующих видов туннельных невропатий:

дистальное поражение поверхностной ветви лучевого нерва в месте выхода через глубокую фасцию предплечья около шиловидного отростка луча; => сдавление в анатомической табакерке; => синдром супинатора; => синдром круглого пронатора.

2. Применены три комбинированных провокационно диагностических теста при компрессионно - ишемическом поражении' срединного нерва, локтевого нерва и латерального кожного нерва бедра.

3. Впервые исследован комплекс , включающий определение силы оппозиции 1 пальца кисти, дистальный моторный латентный период срединного нерва, глубокую чувствительность и двухточечное различение при диагностике "синдрома "запястного канала".

ч

4. При рецидиве "синдрома запястного канала" в лечебных целях, впервые рекомендовано применение у беременных повторной ночной иммобилизации.

5. Для диагностики "синдрома двойного сдавления" на уровне пояснично - крестцового отдела позвоночника и туннелей нижних конечностей впервые предложено три комбинированных провокационных теста.

Практическая ценность работы.

Определен объем исследования больных и методы способствующие улучшению диагностики "синдрома запястного канала" при ОЦГ - гестозе у беременных и в периоде лактации.

ПоказакГа успешность предложенного лечения туннельных невропатий у беременных такими методами, как иммобилизация конечности и локальное введение гидрокортизона в места компрессии нерва в туннеле.

Разработанная диагностика "дабл - краш синдрома" позволяет ^выявить взаимосвязь поражения нервов на уровне шеи и поясничного или пояснично - крестцового отдела позвоночника и отдельных туннелейдшжних конечностей.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на заседании общества акушеров - гинекологов (1978), на конференции "Патология нервной системы и беременность" (Ленинград, 1978), на международной конференции общества The Scienlificic and Medical Network (Netherland, Venloo, 1996) и опубликованы в газетной статье (Компрессионно -ишемические невропатии при беременности // Бабы и дамы. 1996. № 4. стр. 12.).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Компрессионно - ишемические поражения нервов конечностей чаще возникают в позднем сроке беременности, но также впервые могут появиться и в периоде лактации.

2. Чаще всего туннельные невропатии возникают при ОПГ -гестозе беременных. Основной причиной сдавления нервных стволов и возникновения проходящих симптомов (парестезии, боли, онемение) и признаков выпадения чувствительности, а также двигательной функции (гипестезия, анестезия, парезы, мышечные атрофии) является отек мягких тканей и повышение давления в мышечно - фасциальном канале (отсеке).

3. Эффективными методами лечения туннельных невропатий при беременности и возникающих в периоде лактации, являются иммобилизация конечности и локальное введение глюкокортикоидов в каналы.

4. "Синдром двойного сдавления" выявлен у больных, страдающих шейным и пояснично - крестцовым остеохондрозом, сочетанным с , компрессионно - ишемнческими невропатиями. Доказаны два варианта развития этого синдрома, как "синдром двойного сдавления" и "синдром двойного удара".

5. Использование комбинированных тестов, сочетающих пробы Ласега, Нери и Вассермана с поколачиванием по проекции нервов в местах их возможной компрессии, подтверждают наличие двух вариантов этого синдрома.

Структура работы

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, рекомендаций аля внедрения в практику, приложений и списка литературы из 231 наименования, из них. 200 - зарубежных авторов. Она включает в себя 46 рисунков и 4 таблицы.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ, МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И ДИАГНОСТИКА

В работе анализировано 152 туннельных невропатии верхних и нижних конечностей, выявленных во время беременности у 82 пациенток и 13 впервые возникших в периоде лактации.

Всего обследовано 345 беременных, у 82 (23.8 %) из них были обнаружены компрессионно - ишемические невропатии верхних и нижних конечностей.

Среди 82 беременных с туннельными невропатиями конечностей у 57 (68.6 %) был выявлен ОПГ - гестоз, у 25 (31.4 %) явлений ОПГ -гестоза не было.

Поэтому обследованные с явлениями туннельных невропатий были разделены на две группы.

Первая группа

Составила 25 человек, не страдающих ОПГ - гестозом. Распределение беременных по возрасту в этой группе было следующим: до 20 лет - 1 человек (4 %), 21-25 лет - 5 (20 %), 26-30 лет - 6 (24 %). 31-35 лет - 10 (40%), 36 - 40 лет - 3 (12 %), старше 40 лег - не было. До 30 лет - 12 человек, старше 30-13 человек.

По, триместрам пациентки в этой группе распределились следующим образом: 1 триместр - 1 человек (4%), II триместр - 8 (32%), III триместр - 16 (64%). Всего 25 человек.

Средний срок беременности, в котором были обнаружены компрессионно - ишемические невропатии составил у 9 пациенток -23/24 недель, у 16 - 33/34 недель. Первородящих было 16 человек (64 %), повторнородящих - 9 (36 %).

В этой группе беременных у 4 (16 %) была выявлена эксграгенитальная патология, у 5 (20 %) - ожирение I-II, у 9 (36 %) -патология сердечно - сосудистой системы, у 5 (20 %) - заболевания мочевьшодящей системы, у 2 (8 %) - патологии обнаружено не было.

Вторая группа

Состоит из 57 человек, страдающих ОПГ - гестозом.

Распределение беременных по возрасту в этой группе было следующим: до 20 лет - 3 человека (5 %), 21-25 - 8(14%), 26-30 - 14(25%), 31-35 - 19(33%), 36-40 - 8 (14%), старше 40 - 5(9%). До 30 лет - 25 человек, и соответственно после 30 лет - 32 человека.

По триместрам пациентки в этой группе распределились так: I триместр - 7 человек (12%), И триместр - 16 (28%), 111 триместр - 34 (60%).

Средний срок беременности, в котором были обнаружены компрессионно - ишемические невропатии составил у 23 пациенток 20/21 недели, у 34 - 34 недели.

Первородящих в этой группе было - 37 человек, повторнородящих - 20 человек.

У всех ОПГ -гссгод развивался на фоне экстрагеннтальной патологии, в нескольких случаях имелось сочетание нескольких заболеваний.

Среди женщин с ОПГ -гестозом у 19 (33.3%) были отеки беременных, у 22 (38.6%) - нефропатия I, у 22 (38.6%) - нефропатия 11, у 2 (3.51%) нефропатия III, у 1 (1.75%) - преэклампсия беременных, у 1 (1,75%) - гипертония беременных.

38 пациенток с ОПГ - гестозом получали лечение. 11 -магнезиальную терапию по Бровкину, 13 - внутривенное лечение сернокислой магнезией, 14 - комбинированное лечение ОПГ - гестоза. В 82 (54%) случаях выявлен синдром запястного канала, в 70 (46%) -другие туннельные синдромы. . .

Помимо синдрома запястного канала, у 5 (3%) беременных обнаружено сдавление срединного нерва на уровне локтевого сустава -синдром круглого лронатора.

Компрессия локтевого нерва на уровне запястья - синдром канала Гюйона - наблюдалась у 17(11%) женщин, у 12 (8%) нерв сдавливался на уровне локтевого сустава в надмыщелково - локтевом желобе или в кубитальном туннеле.

Компрессионная невропатия лучевого нерва у 2 (1.7%)женщин была на уровне локтевого сустава - синдром супинатора, и у 3 (2.3 %) в нижней трети предплечья выше шиловидного отростка лучевой кости или на запястье в анатомической табакерке - компрессия поверхностной ветви лучевого нерва.

Компрессионное поражение латерального кожного нерва бедра -парестетическая мералгия - выявлена у 17(11%) беременных, у 14 (9%) сдавление большеберцового нерва на уровне голеностопного сустава -синдром тарсального канала.

• Особую группу составили 13 пациенток, в период лактации, у которых не было туннельных невропатий во время беременности, в период лактации развился синдром запястного канала. ., ,

Средний возраст пациенток в исследованной группе был 32 года (26-39 лет). 10 из 13 женщин были первородящими, 3 -повторнородящими. Средний вес детей при рождении составил 3.6-4.3 кг. У 6 женщин во время беременности отмечался ОПГ - гестоз: у 5 -отеки, у I - нефропатия I.

Для выяснения возможной связи между компрессией нерва в определенном туннеле и поражением тех же нервных волокон на более проксимальном уровне (так называемый "дабл - краш синдром") были обследованы 23 пациентки, имевших сочетание поясничного остеохондроза позвоночника с парестетической мералгией и с синдромом тарсального канала.

Для выявления нарушений чувствительности у больных с компрессионно - ишемическими невропатиями были использованы

следующие диагностические тесты, вызывающие парестезии и боли: турникеггный тест, элевационный тест, тест поколачивания (Тинеля), тест пальцевого сдавления, тест форсированного сгибания кисти, тест форсированного разгибания кисти, пронации и супинации предплечья, тест форсированного сгибания предплечья и разгибания кисти с сопротивлением, тест одновременной пронациии форсированной экстензии стопы.

С целью обнаружения чувствительных нарушений при синдроме запястного канала у беременных, исследовалась глубокая чувствительность в пястно - фаланговых суставах III и У пальцев с помощью проприоэстезиометра Рудзита, и порог различения двух одновременных раздражений на ладонной поверхности пальцев циркулем Вебера.

Двигательная функция срединного нерва при синдроме запястного канала у беременных исследована количественно методами определения силы оппозиции большего пальца кисти с использованием крюка ручных пружинных весов и электрофизиологического исследования латентного периода М-ответа с мышц наружной части возвышения I пальца (дистальный моторный латентный период срединного нерва, нерв раздражался в дисгальной трети плеча.).

Клиник& и диагностика туннельных невропатий беременных и у пациенток в периоде лактации.

Для оценки клинической картины необходимо уточнить данные анатомии туннельных невропатий верхних и нижних конечностей, возникающих при беременности и лактации: поражение нервов в области кисти - синдром запястного канала, синдром компрессии локтевого нерва в канале Гюйона, дистальное поражение поверхностной ветви локтевого нерва; компрессия и ишемия нервов в локтевой области кисти - синдром круглого пронатора (сдавление срединного нерва), синдром кубитального туннеля (локтевой нерв), синдром супинатора (лучевой нерв); на уровне тазового пояса -невропатия латерального кожного нерва бедра в области пупартовой связки (паресгетическая мералгия), большеберцового нерва в тарсальном канале (синдром тарсального канала).

Немаловажным фактором в возникновении компрессионно -ишемических невропатий при беременности кроме общих отеков при ОПГ - гестозе является отек тканей туннелей и содержащихся в нем структур, ведущий к значительному возрастанию канального давления. Возникающий фактор компрессии влечет за собой замедление местного кровотока и ишемию компремированного нерва в канале.

Наиболее часто компрессионно - ишемические невропатии возникали в III триместре беременности и при ОПГ - гестозе. эти наблюдения совпадают с литературными данными (Sands, 1958).

В нашем наблюдении у 21 из 27 пациенток проявления синдрома запястного канала прошли после родов, у 6 - остались.

Об участии фактора отека мягких тканей в патогенезе туннельных синдромов говорит и следующее наблюдение. Уже после первого введения гидрокортизона в места компрессии нервов почти всегда снимаются или уменьшаются болезненные ощущения в конечностях. Очевидно, это объясняется местным эффективным противоотечным действием глюкокортикоидов.

Явления местного отека проходит после родов.

Среди страдающих синдромом запястного канала в период лактации у 6 из 13 пациенток синдром был двухсторонним, у 7 ■ односторонним (19 случаев невропатии). Симптомы болезненных парестезии в разветвлениях срединного нерва развились приблизительно через 3.3 ± 1.6 недель после родов.

Все 13 женщин вскармливали детей грудью. Каждая указывала на появление болезненных симптомов при детальном выяснения анамнеза в момент первичного осмотра. Ни у одной не было синдрома запястного канала даже в семейном анамнезе. 6 пациенток во время беременности получали лечение ОПГ - гестоза. Средняя длительность симптомов у 13 пациенток была 7.1 ± 3.2 месяца.

Первым проявлением заболевания в периоде лактации было преходящее ночное онемение пальцев рук, позже - появление ночных , а затем и дневных акропарестезий в кистях (у 12 из 13). 4 пациентки отмечали боли в предплечье, 2 - в предплечье и плече. Эти проявления создавали психотравмирующую ситуацию, лишая пациенток сна, они просыпались за ночь до шести раз. В течении заболевания напоминает подобные проявления его при других этиологических разновидностях.

Кормящие матери лишались не только сна и отдыха, но и не могли полноценно ухаживать за ребенком. Растирание, встряхивание кистей, подбор удобного положения рукам во время сна облегчали их страдания, но оставались парестезии, чувство онемения в пальцах, отсутствие полного осязания небольших предметов.

Подобные жалобы: приступы ночных и дневных парестезий, онемения и боли также беспокоили беременных, и приводили к нарушению сна и трудоспособности у них.

Чувствительные выпадения выявлялись при беременности у 56.7% пациенток и 92.3 % в периоде лактации.

Снижение силы противопоставления 1 и Ш пальцев у больных синдромом запястного канала в периоды беременности и лактации выявлялось соответственно в 35% и 52.6% пораженных рук.

Удлинение дистального моторного латентного периода у беременных с синдромом запястного канала отмечено у 38.3 % пораженных рук и, кроме того, у 3 больных на обеих руках выявлялась асимметрия этого показателя в 0.8 мсек, 1 мсек и 1.1 мсек. Всего патологические изменения дистального моторного латентного периода срединного нерва отмечались, по меньшей мере, на одной руке у 15 из 30 беременных с двухсторонним синдромом запястного канала.

Диагностика туннельных невропатий в наибольшей степени основывалась на применении тестов, провоцирующих парестезии и/или боли в зоне снабжения сдавленного участка нерва. Однако ни одна из известных провокационных проб не бывает положительной во всех случаях туннельных синдромов нервов конечностей.

В обследованной группе больных синдромом запястного канала беременных провокационные диагностические пробы проверялись у 82 пациенток на 150 руках.

Тест иоколачивания (Тинеля) был положительным на 95 руках (63.3%), Тест пальцевого сдавления - на 93 руках (62%), Элевационный тест - 107 руках (71.3%), Турникетный тест - на 109 руках (72.7%), тест форсированного сгибания кисти (иначе, запястный сгибатеиьный тест) - 110 руках (73.3%) и тест Форсированного разгибания кисти (иначе, запястный разгибательный тест) -114 руках (76%).

Чтобы повысить информативность теста пальцевого сдавления, применина комбинация этой диагностической пробы с запястным разгибательным тестом. После 60 сек выполнения последнего, в следующие 60 сек производилась пальцевое сдавление подушечкой 1 пальца по проекции срединного нерва на запястье. Эта проба, названная "комбинированным запястным разгибательным тестом пальцевого сдавления" была положительной в 139 руках (92.7%).

При синдроме канала Гюйона "комбинированный запястный тест пальцевого сдавления" оказался положительным в 28 из 30 рук (93.3%). В тех же наблюдениях известные тесты: запястный сгибательный, запястный разгибательный, элевационный пальцевого сдавления и иоколачивания - были положительны в 63.3 % - 86.7 % пораженных рук. Гипеетензия на V пальце выявлялась на 25 из 30 рук (83.3%), гипалгезия - на 21 руке (70%), слабость приведения I и V пальцев в 14 руках (46.7%).

У всех 3 больных с компрессионным поражением поверхностной ветви лучевого нерва были положительными тесты пальцевого сдавления, поколачивания, элевационный и турникетный. Парестезии, боли, гипестезия и гипалгезия отмечались в пределах тыла 1-Ш пальцев и лучевой половины кисти.

При кубитальном синдроме локтевого нерва известные тесты пальцевого сдавления, элевационный, турникетный и форсированного сгибания предплечья были положительными в 75% - 81.2%

пораженных рук. Наиболее эффективным оказался предложенный нами следующий диагностический тест: в течение 60 сек сидящая больная поднимала вытянутые руки вверх удерживала над головой, одновременно производилось сдавление лактевого нерва в области надмыщелково - локтевого желоба и кубитального туннеля. "Комбинированный элевационный тест пальцевого сдавления" оказался положительным в 15 из 16 рук (93.7%). Тактильная гипестезия в ульнарной зоне на кисти выявлена в 14 из 16 рук (87.5%), гипалгезия -в 11 из 16 рук (68.7%>) и парез иннервируемых локтевым нервом собственных мышц кисти - 11 из 16 рук (68.7%).

У всех 5 больных синдромом круглого пронатора отмечались ночные и дневные парестезии и боли. У них выявлялись тактильная гипестезия и гипалгезия в полной локтевой зоне снабжения срединного нерва. В 3 из 5 рук была снижена сила сгибания 1-Ш пальцев и запястья. Были положительны провокационные диагностические тесты турникетный и пассивной супинации предплечья в 3 из 5 рук, элевационный и форсированного сгибания предплечья - в 4 из 5 рук.

У двух больных с синдромом супинатора отмечалась слабость разгибания пальцев и запястья на пораженной правой руке на фоне ночных и дневных болей на тыле и кисти от локтевого до пястно -фаланговых суставов. В обеих руках были положительными тесты пальцевого сдавления в области супинатора, а также форсированной пронации и супинации предплечья, и в 1 из 2 пораженных рук -элевационный и турникетный тесты. Пальцевое сдавление производилось в передне - наружной части предплечья, приблизительно на 2 поперечных пальца (4-5 см) ниже наружного надмыщелка плеча.

Парестетическая мералгия отмечалась в 17 случаях: 16 беременных с одной стороны; 1-е двух сторон. У всех типичные приступы парестезий и болей по наружной поверхности бедра возникали стоя, длительной ходьбе или после длительного положения лежа на спине с выпрямленными ногами. У всех больных на пораженных бедрах ощущалось онемение и тактильные парестезии типа "ползания мурашек" и покалывания иголочками, в 15 случаях -парестезии типа сильного покалывания иголками, в 11 - ощущение жжения, в 3 - холода и в 4 - ощущение зуда и нестерпимой боли. Тактильная гипестезия и гипалгезия отмечались в 16 случаях, в том числе на 5 бедрах - тактильная анестезия.

В 11 из 18 больных был положительным "симптом скамеечки", являющийся характерным проявлением парестетической мералгии, когда пациентка ищет удобное положение для ноги, ставя ее на возвышение - подставку или скамейку, если ей приходится стоять долгое время.

С диагностической целью применялся следующий оригинальный тест. Пораженную ногу в положении стоя максимально отводили назад и тем самым разгибали ее в тазобедренном суставе в течении 2 минут. Кроме того, в последние 60 сек производилось давление подушечкой I пальца на пупартову связку по проекции латерального кожного нерва бедра вблизи передней верхней подвздошной ости. Проба считалась положительной, если она провоцировала парестезии и боли в наружной части бедра. Эту пробу мы назвали "комбинированный тест натяжения и пальцевого сдавления паховой связки". Тест был положительным в 17 из 18 пораженных конечностей (94.4%).Если в течение минуты производили только пальцевое сдавление паховой связки без ее натяжения, тест пальцевого сдавления был положительным только в 12 из 18 пораженных бедер (66.7%).

При синдроме тарсального канала все 14 больных жаловались на ночные парестезии в подошвенной поверхности стоп, 9 - на дневные парестезии, 12 - на боли, в том числе в стонах - 4, в стопах и голенях -5, только в голенях - 3. Гиперсгезия на подошвенной поверхности спгоп была обнаружена на 10 ногах из 17, пшалгезия - на 8 ногах.

В 5 из 17 стоп было найдено снижение силы подвздошного сгибания пальцев и невозможность их разведения в стороны. Залодыжковая или подоодыжковая припухлость наблюдалась в 15 из 17 случаев. Выявлены положительные тесты: пальцевого сдавления в 16 из 17 пораженных ног (94.4%), поколачивания - в 14 из 17 (82.3%), одновременной пронации и форсированной экстензии стопы - в II из 14 обследованных ног (78.6%).

"Лаб.1 - краш " синдром

Не вызывает сомнения, что спондилогенные радикулопатии любой локализации встречаются довольно часто. Более редки компрессионные или тракционные плексопатии. Чаше встречаются туннельные синдромы конечностей, чем другой локализации.

Нередко туннельный синдром конечностей сочетается с радикулопатией. Например, поражение корешка Се и сочетание с синдромом запястного канала; поражение корешка С» - с верхним и нижним синдромом локтевого нерва.

Аналогичны комбинации поясничных и пояснично - крестцовых радикулопатии и различных туннельных синдромов нижних конечностей.

Upton. Vc. Comas (1973) ввели понятие синдрома двойного сдавления ("дабл - краш" синдром) при туннельных невропатиях и предположили возможную связь между поражением шейных корешков или плечевого сплетения и компрессией срединного и локтевого нервов, то есть поражением перифирических нервов на двух уровнях, обосновывая его нарушением аксоплазмотического тока (аксонального транспорта).

Существование синдрома двойного сдавления, как причиной связи между остеохондрозом позвоночника и туннельными синдромами, оспаривается. Наши наблюдения и предложенные новые диагностические тесты помогли убедиться в достоверной возможности наличия двух уровней поражения нервного ствола..

В исследованной группе у 23 больных выявлено, помимо компрессионно - ишемических невропатий конечностей, наличие у них шейного и пояснично - крестцового остеохондроза.

В изученной литературе не удалось, найти описания каких-либо тестов для клинической диагностики "дабл-краш" синдрома в случаях сочетания поясничного или пояснично - крестцового остеохондроза позвоночника с туннельными синдромами нижних конечностей. С целью такой диагностики предложено три комбинации проб JTacera, Вассермана и Нери с пальцевым сдавленней или покалачиванием над пораженным нервом в соответствующих туннелях нижних конечностей. Проба считалась положительной, если при ее выполнении возникали или усиливались парестезии во второй фазе исследования. В первой фазе , как и во второй, производилось пальцевой сдавление или иоколачивание над нервом, корешки натягивались только во второй фазе исследования.

"Комбинированный тест Ласега - поколачивания над нервом" оказался положительным у 12 больных с сочетанием остеохондроза пояснично - крестцового отдела позвоночника и синдрома тарсального канала.

"Комбинированный тесг Вассермана - покалачивания над нервом или его пальцевого сдавления" оказался положительным в 11 случаях парестетической мералгии, сочетанной с поясничным остеохондрозом позвоночника.

"Комбинированный тест Нери - поколачивания над нервом или его пальцевого сдавления" - был положительным у 7 из 12 больных первой группы и у 6 из 11 больных второй группы.

Исходя из наших данных, можно считать гипотезу Upton, Vc. Comas (1973) верной, а "дабл - краш" синдром - существующим как клиническая разновидность.

Использование двух переводимых значений английского слова "crush" (сдавление и удар) позволило предложить два вида "дабл-краш" синдрома: "синдрома двойного сдавления" и "синдром

двойного удара". Первым термином можно обозначить сочетание радикулопатии или плексопатии с туннельным синдромом конечности, а также возможное компрессионное поражение одного и того же нерва на двух уровнях. Название "синдром двойного удара" применимо в тех случаях, когда нет сдавления группы нервных волокон на двух уровнях (проксимальном и дистальном), а имеется патологически взаимозависимое сочетание метаболических нарушений (сахарный диабет или почечная недостаточность) с одним или несколькими туннельными синдромами конечности. В таких случаях к компрессионно - ишемическому поражению нерва в соответствующем туннеле добавляется токсическое влияние указанных факторов на тело клетки и/или нервное волокно.

Лечение туннельных невропатий при беременности и в период лактации

С учетом перспективы преходящих явлений компрессионно -ишемических поражений нервов конечностей при беременности и в периоде лактации, а также негативного отношения самих пациенток к оперативному лечению этого заболевания, нами успешно применены методы терапии без повреждающего воздействия через организм матери на плод. Даже временный эффект такой терапии вполне может устроить врача и больную.

28 больных (50 пораженных рук) лечили ночной иммобилизацией запястья (сплинтинг) с помощью наложения тыльной шины. После двухнедельного использования этого метода у 21Из 28 Пациентки (75%) болезненные ощущения прошли. Рецидив, однако, наступил у 14 из 21 в сроки от 2 до 4 недель после прекращения лечения. Этим больным предложили возобновить ночную иммобилизацию и продолжать ее до окончания беременности. 12 пациенток последовали этой рекомендации, и у них в дальнейшем болезненные ощущения прошли до родов, рецидива заболевания не отмечалось.

Большая часть обследованных больных получала локальные инъекции гидрокортизона в соответствующие туннели. В запястный канал и в канал Гюйона вводили по 12.5 мг (0.5мл) этого препарата в место компрессии поверхностной ветви лучевого нерва, глубокой его ветви лучевого нерва, глубокой его ветви в области супинатора, срединного нерва в области круглого пронатора, локтевого нерва в надмыщелково - локтевом желобе или чуть ниже - в кубитальном туннеле, а также большеберцового нерва в тарсальном канале (вводили по 25 мг гидрокортизона). Курс состоял из трех инъекций с недельным

интервалом между ними. После лечения при синдроме запястного канала у беременных ближайшим исходом было "выздоровление" у 21 из 27 больных (77.8%), "значительное улучшение" - у 3 (11.1%) и не было эффекта у 3 больных (11.1%). Из 24 пациентов с положительным ближайшим исходом лечения у 13 (54.2%) ремиссия держалась до окончания беременности, у 11 (45.8%) наступил рецидив заболевания в сроки от 2 до 8 недель после 3-й инъекции. Было сделано по 2 повторных введения препарата. Вновь наступила ремиссия заболевания, державшаяся до родов и после них.

Такое же лечение проводилось при синдроме запястного канала в периоде лактации. Ближайшим исходом в 7 случаях было "выздоровление", в 2 - "значительное улучшение" и у 1 - без эффекта. У 5 больных наступил рецидив синдрома запястного канала в сроки от 2 до 8 месяцев.

У 5 из 12 беременных (41.6%) получавших лечение с синдромом канала Гюйона результат лечения расценивался как "выздоровление", у 3 (25%>) - как "значительное улучшение", у 2 (16.7%)) - как "улучшение" и у 2 (16.7%) - "без эффекта". У всех 5 больных с полной или частичной ремиссией симптомов последняя держалась при контроле через 1 -2 месяца после родов.

При дистальном компрессионном поражении поверхностной ветви лучевого нерва у 2 из 3 больных ближайшим исходом было "значительное улучшение", у 1 - "улучшение". У обоих больных со "значительным улучшением" частичная ремиссия сохранялась при контроле через 1-2 месяца после родов.

При лечении синдрома круглого пронатора у 2 из 5 больных ближайшим исходом было "выздоровление", у 2 - "значительное улучшение" и у 1 - "улучшение". Полная или частичная ремиссия симптомов при контроле через 1-2 месяца после родов держалась у всех 4 пациенток с отличным или хорошим ближайшим исходом лечения.

При лечении кубитального синдрома локтевого нерва ближайшим исходом у 3 из 8 лечившихся больных (37.5%) было "выздоровление", у 2 (25%) - "значительное улучшение", у 2 (25%>) -"улучшение" и у 1 (12.5%) - "без эффекта". При контроле через 1-2 месяца после родов полная или частичная ремиссия держалась у всех 5 больных.

При лечении синдрома супинатора у 1 из 2 больных ближайшим исходом было "выздоровление", у другой - "значительное улучшение". Полная или частичная ремиссия сохранилась при контроле через 2 месяца после родов.

Лечение локальными инъекциями гидрокортизона синдрома тарсального канала дало следующие результаты. Ближайшим исходом у 5 из 10 больных (50%) было "выздоровление", у 2 (20%) -"значительное улучшение", у 1 (10%) - "улучшение" и у 2 (20%) - "без

эффекта". При контроле через 1-2 месяца после родов подная шш частичная ремиссия симптомов сохранялась у 6 из 7 больных с отличным или хорошим результатом лечения.

При паресгетической мералгии 10 больным проводилось лечение дилминалом - препаратом, содержащим кашшкреин, обладающий вазоактивным действием. Внутримышечно ежедневно вводили по 10 мг этого препарата в течении 20 дней. Ближайшим исходом лечения у 8 из 10 больных (80%) было прекращение болезненных ощущений, а у 2 беременных (20%) - их значительное ослабление. Стойкая ремиссия симптомов при контроле через 1-2 месяца после родов держалась у 7 из 8 пациенток (87.5%). Однако знаки выпадения функции нервных волокон в виде гнпестезии по наружной поверхности бедра сохранялись у 6 больных (75%).

В целом эффективность лечения туннельных невропатий у беременных и в период лактации была сходной (табл. № 1).

Таблица № 1

Эффективность лечения компрессионно - ишемических невропатий у беременных и в периоде лактации.

Эффективность У беременных У кормящих Всего

Сиедром Сжадром Роциальн blit синдром Синдром СИЦЦрОМ Синдром Синдром Нересте: Синдром %

азпястнога канала кубитально го тоннеля пронатор супинатор тарсального мералгия запястного

канала Гюйона запястья канала канала

Выздоровление 42 5 1 3 2 1 5 8 7 74 60

Значительное улучшение 17 5 2 4 3 1 3 2 2 39 31

Без эффекта 5 2 - 1 - - 2 - 1 11 9

Итого 64 12 3 8 5 2 10 10 10 124 ЮС

Всего лечение проиоднлоы, d 12+ случаях, D 114 - при беременности IX - 10 d периоде лактации.

Наше исследование показывает значительную частоту развития компрессионно - ишемических невропатий у беременных и кормящих матерей, а также их благоприятный прогноз в связи с эффективностью разработанных нами методов лечения.

Выводы

1. У беременных женщин нередко (примерно 1:4 или 23.8%) развиваются компрессионно - ишемические невропатии верхних и нижних конечностей. Среди них в 54 % случаев развивается синдром запястного канала, а в 46 % случаях - различные туннельные синдромы верхних и нижник конечностей. Синдром запястного канала впервые

может возникнуть во время лактации и исчезнуть после окончания этого периода.

2. Туннельные невропатии при беременности чаще возникают в III триместре беременности ( 61 %) и в 2/3 случаев появляются на фоне ОПГ - гестоза.

3. Эффективность диагностики туннельных синдромов верхних и нижних конечностей повышают предложенные комбинированные тесты, сочетающие в себе ишемическое и механическое раздражение нервов (комбинированный запястный разгибательный тест пальцевого сдавления, комбинированный элевационный тест пальцевого сдавленна, а также тест натяжения и пальцевого сдавления паховой связки).

4. Результаты настоящего исследования подтверждают существование "дабл - краш" синдрома. Предложены два варианта названия этого синдрома: синдром "двойного сдавления" и синдром

. "двойного удара". Для диагностики синдрома двойного сдавления предложены тесты, сочетающие пробы Ласега, Пери и Вассермана с пальцевым сдавленней или покалачиванием по проекции нервов в местах из возможной компрессии.

5. В большинстве случаев, компрессионно - ишемических невропатий конечностей в период беременности достаточно эффективными методами лечения являются параневралыюе введение гидрокортизона в соответствующие туннели, а при синдроме запястного канала также ночная иммобилизация конечностей (кистей).

Рекомендации для внедрения в практику

1. Для улучшения эффективности диагностики туннельных синдромов верхних и нижних конечностей, возникающих у беременных и периоде лактации, предложены тесты, сочетающие в себе ишемическое и механическое раздражение нервов (комбинированный запястный разгибательный тест пальцевого сдавления, комбинированный элевационный тест пальцевого сдавления, а также тест натяжения и пальцевого сдавления паховой связки).

2. Для диагностики синдрома "двойного сдавления" рекомендуется использование проб, сочетающих пробы Ласега, Нери и Вассермана с пальцевым сдавлением или поколачиванием по проекции нервов в местах их возможной компрессии.

3. Для лечения туннельных невропатий у беременных и кормящих матерей можно успешнее всего использовать параневральное введение гидрокортизона в места компрессии нерва и иммобилизацию конечности при синдроме запястного канала.

4. В целях профилактики компрессионно - ишемических невропатий и избежание их тяжелого течения, необходимо ведение такого контингента пациентов акушером - гинекологом и невропатологом одновременно, а также своевременное проведение терапии ОПГ - гестоза беременных.