Клинико-нейрофизиологическая характеристика и методы лечения туннельных компрессионно-ишемических невропатий срединного и локтевого нервов

Демин, Юрий Владимирович

Диссертации по медицине → Нервные болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Клинико-нейрофизиологическая характеристика и методы лечения туннельных компрессионно-ишемических невропатий срединного и локтевого нервов

ДИССЕРТАЦИЯ

Клинико-нейрофизиологическая характеристика и методы лечения туннельных компрессионно-ишемических невропатий срединного и локтевого нервов - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Демин, Юрий Владимирович Екатеринбург 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.11

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-нейрофизиологическая характеристика и методы лечения туннельных компрессионно-ишемических невропатий срединного и локтевого нервов

ДЕМИН Юрий Владимирович

КЛИНИКО-НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ТУННЕЛЬНЫХ КОМПЕЕССИОННО-ИШЕМИЧЕСКИХ НЕВРОПАТИЙ СРЕДИННОГО И ЛОКТЕВОГО НЕРВОВ

14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 8 КОЯ 2010

Екатеринбург — 2010

004613273

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Скрябин Владислав Валерьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Нестерова Марина Валентиновна Шестаков Владимир Васильевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» г. Челябинск

Защита диссертации состоится «_»_2010 г. в_часов на заседании совета по защите докторских диссертаций Д 208.102.03, созданного при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 620028 г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО УГМА Росздрава по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Ключевская, д. 17, а с авторефератом -на сайте академии www.usma.ru

Автореферат разослан «_» октября 2010 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских диссертаций Д 208.102.03 доктор медицинских наук, профессор

Базарный В.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Туннельные невропатии (ТН) составляют 30-40% от всех заболеваний периферической нервной системы и более 80% из них связаны с поражением верхних конечностей (С.Н. Истратов, 1999; А.Н. Емец, 2006; Н.М. Жулев, 2005; К. Силантьев, 2006; S.H. Colbert, 2008). Наиболее распространенными из ТН верхних конечностей являются невропатия срединного и локтевого нервов (В.Ф. Кузнецов, 2000; Н.М. Жулев, 2001; В.Ф. Кузнецов, 2004; К. Силантьев, 2006; R. Luchetti, 2007). Вопреки устоявшемуся мнению о преобладающей роли остеохондроза шейного отдела позвоночника в формировании нетравматических поражений периферической нервной системы верхних конечностей туннельные компрессионно-ишемические поражения периферических нервов верхних конечностей и плечевого пояса стоят на первом месте по распространенности (Г.А. Акимов, 2004; Н.М. Жулев, 2005). Заболевание развивается у больных трудоспособного возраста, имеет неблагоприятный прогноз в отношении восстановления нарушенных функций конечностей, приводит к нарушению бытовой, социальной и трудовой адаптации, что представляет собой важную медико-социальную проблему. Поэтому становится понятной необходимость сокращения сроков реабилитации и предупреждение инвалидизации больных, страдающих туннельными невропатиями верхних конечностей (Ю.Э. Бер-зиньш, 1989; А.Н. Белова, 2000; С.А. Цементис, 2005; A.C. Кадыков, 2008; R. Luchetti, 2007).

На сегодняшний день ограничено применение консервативных и хирургических методов лечения туннельных компрессионно-ишемических невропатий с позиции доказательной медицины (R. Luchetti, 2007). Из консервативных методов лечения применение временной фиксации конечности, локальное введение глюкокортикостероидов приносит лишь временное улучшение, а операция у больных с синдромом запястного и кубитального каналов не всегда приводит к восстановлению и регрессу нарушенных функций нервного ствола (R. Beekman et al., 2004; J.D. Bland, 2007; R. Luchetti, 2007). Существуют разные точки зрения по тактике лечения больных. Так, одни авторы считают хирургическую декомпрессию нерва единственным эффективным методом лечения (A.M. Волкова, 1993; I. Hamanaka, I. Okutsu et al., 1995; R. Luchetti, 2007). В результате оперативному лечению подвергаются больные, которых можно лечить консервативными методами. Другие авторы, напротив, говорят о хорошей эффективности терапевтических методов, что может приводить к неоправданному отказу от операции и прогрессированию заболевания (А.Н. Белова, 2000; А.Н. Емец, 2006; К. Силантьев, 2006; A.C. Кадыков, 2008).

Несмотря на длительную историю развития учения о туннельных невропатиях, интерес к этой проблеме не утрачен. Проблема эффективного лечения больных с туннельными невропатиями срединного и локтевого нервов остается нерешенной, безуспешность лечения требует обоснованного выбора между продолжением консервативной терапии и хирургическим методом лечения. До настоящего времени не изучены клинико-нейрофизиологические характеристи-

ки, не разработаны дифференцированные критерии и не установлены сроки для консервативного и оперативного лечения компрессионно-ишемических туннельных невропатий у больных с синдромом запястного и локтевого каналов. Все это обосновывает цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования - изучить клинико-нейрофизиологические особенности у больных с туннельными компресеионно-ишемическими невропатиями срединного и локтевого нервов на уровне запястного и кубитального каналов для определения критериев диагностики и обоснования метода лечения.

Задачи исследования

1. Изучить клинико-нейрофизиологические особенности туннельных невропатий срединного и локтевого нервов у больных с синдромом запястного (СЗК) и кубитального (СКК) каналов до проведения параневралыюй инъекции дипроспана и хирургического лечения.

2. Оценить динамику клинико-нейрофизиологических особенностей туннельных невропатий срединного и локтевого нервов у больных СЗК и СКК на фоне консервативной терапии после проведения параневрального введения дипроспана.

3. Оценить динамику клинико-нейрофизиологических особенностей туннельных невропатий срединного и локтевого нервов у больных с СЗК и СКК после открытой декомпрессии нерва.

4. Установить зависимость эффективности хирургической декомпрессии нерва и параневральных инъекций дипроспана от возраста, продолжительности и клинико-нейрофизиологических проявлений заболевания у больных с синдромом запястного и кубитального каналов.

5. Дать сравнительную оценку эффективности консервативного лечения с применением параневральных инъекций дипроспана и оперативного лечения у больных с синдромом запястного и синдромом кубитального каналов и определить показания к этим методам лечения по клиническим и нейрофизиологическим критериям.

Научная новизна

Впервые в работе у больных с СЗК и СКК на основании проведенного юшнико-нейрофизиологического анализа и полученных данных обосновано и предложено использование методики исследования порогов вибрационной чувствительности для прогнозирования эффективности разных методов лечения (декомпрессии нерва и параневрального введения дипроспана). Установлено, что повышение порогов вибрационной чувствительности предшествует развитию необратимых функционально-морфологических изменений в нервном стволе при туннельных компрессионно-ишемических невропатиях. Разработан новый алгоритм выбора метода лечения туннельных невропатий срединного и локтевого нервов.

Практическая значимость

Определен комплекс необходимых и адекватных методов исследования больных с компрессионно-ишемической невропатией локтевого и срединного нервов. Установлены критические пороги отсечения для основных ЭНМГ показателей и порога вибрационной чувствительности, что у больных с СЗК и СКК

позволяет своевременно проводить декомпрессию нерва, до развития грубых чувствительных и двигательных нарушений. У больных с СКК обоснована необходимость декомпрессии локтевого нерва в раннем периоде от начала заболевания.

Проведенные в динамике у больных с СЗК и СКК комплексные клинико-нейрофизиологические исследования выявили критерии диагностики, сроки для консервативного и хирургического методов лечения, позволяя также прогнозировать исход заболевания.

Разработанный алгоритм дифференцированного подхода к выбору метода лечения у больных с СЗК и СКК способствует устойчивому регрессу неврологической симптоматики, сокращает время реабилитации и стоимость лечения, предупреждает инвалидизацию больных.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Клинико-нейрофизиологическая характеристика туннельных невропатий срединного и локтевого нервов до начала лечения имеет принципиальные различия.

2. Эффективность параневрального введения дипроспана и хирургической декомпрессии нерва зависит от особенностей клинического течения ком-прессионно-ишемической нейропатии срединного и локтевого нервов.

3. Ранняя декомпрессия локтевого нерва позволяет предотвратить грубое нарушение функции кисти и добиться стойкого регресса невропатических нарушений.

4. Использование методики исследования порогов вибрационной чувствительности у больных с СЗК и СКК позволяет выработать новые критерии подхода к консервативному и хирургическому лечению туннельных невропатий срединного и локтевого нервов.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Лично автором сформулирована идея и цель исследования, разработаны методологические подходы, самостоятельно осуществлен набор исследуемого материала. Проведены клинические и нейрофизиологические исследования, выполнены параневральные инъекции дипроспана и в 175 наблюдениях произведена декомпрессия нервов у больных с СЗК и СКК, самостоятельно сгруппирован весь фактический материал и проведена статистическая обработка полученных данных.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научных заседаниях кафедры нервных болезней и нейрохирургии УГМА, врачебных конференциях нейрохирургов и неврологов МУ ГКБ №40 (2008, 2009, 2010), всероссийских научно-практических конференциях с международным участием «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии» (Санкт-Петербург, 2007) и «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2008).

Формы внедрения в практику

Новый алгоритм отбора больных на оперативное лечение внедрен в работу амбулаторно-поликлинического отделения центра микронейрохирургии, стационарных I и II нейрохирургических отделений МУ ГКБ № 40, неврологи-

ческого отделения МУ ГКБ №4 г. Первоуральска. Материалы диссертации используются в учебных программах подготовки студентов, врачей, ординаторов на кафедре нервных болезней и нейрохирургии УГМА.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 1 в журнале, рекомендованном ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 75 отечественных и 132 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 13 таблицами, 23 рисунками, 7 клиническими наблюдениями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В исследование включено 408 больных с туннельной компрессионно-ишемической невропатией срединного нерва на уровне лучезапястного сустава и невропатией локтевого нерва на уровне локтевого сустава. Критерием отбора больных была клиническая картина заболевания и верифицированный стиму-ляциошюй электронейромиографией (СЭИМГ) уровень компрессии срединного и локтевого нервов.

Обследование больных включало клинические и инструментальные методы. Выделены 2 группы, первую - составили 195 больных с СЗК и СКК, которым проводилось консервативное лечение и параневральное введение дипроспана, а вторую - 213 больных с СЗК и СКК, которым проведена открытая декомпрессия нерва (табл. 1). Операции и параневральное введение дипроспана проводились по общепринятой методике (Лобзин C.B., 2005; Luchetti R., 2007; Chelly J.E., 2009). Эффективность консервативного и хирургического лечения оценивалась в восстановительном и отдаленном периодах. Среди 152 больных с СЗК I группы женщины составили 143 (94,1%), мужчины - 9 (5,9%) наблюдений (соотношение 16:1); средний возраст больных - 52,9 года. 124 больным проведено двустороннее и 28 - одностороннее введение дипроспана. Среди 43 больных I группы с СКК - 21 (48,9%) женщина и 22 (51,2%) мужчины (соотношение 1:1,04); средний возраст - 53,4 года. 9 пациентам проведено двухстороннее и 34 - одностороннее введение дипроспана.

Таблица 1

Распределение больных обеих групп с СЗК и СКК по полу, возрасту и сторонности поражения

Группы больных^^ Формы ^^ заболевания Возраст Всего

До 40 40-60 >60

Муж. 1 Жен. Муж. Жен. Муж. Жен.

п % п % п % п % п % п % п %

I СЗК Одно-стор. - - 0 - 3 1,9 21 13,8 - - 4 2,6 28 18,4

Дву-стор. - - 8 5,2 4 2,6 93 61,2* 2 1,3 17 11,2» 124 81,6«

И того - - 8 5,2* V 4,6 114 75,0+ 2 1,3 21 13,8+ 152 100,0

СКК Одно-стор. 6 13,9 1 2,3 9 20,9* 14 32,5* 3 7,0* 1 2,3 34 79,1«

Дву-стор. - - - - 3 6,9 4 9,3 1 2,3 1 2,3 9 20,9

И того 6 13,9* 1 2,3 12 27,9 18 41,8 4 9,3* 2 4,6 43 100,0

II СЗК Одно-стор. - - 6 5,0 1 0,8 29 24,2 5 4,2 9 7,5 50 41,7

Дву-стор. - - 2 1,6 4 3,3« 51 42,5* 2 1,6 11 9,1 70 58,3«

Итого - - 8 6,7* 5 4,1 80 66,7+ 7 5,8 20 16,7+ 120 100,0

СКК Одио-стор. 8 8,6 4 4,3 40 43* 15 16,1* 12 12,9« 5 5,3 84 90,3*

Дву-стор. - - - - 8 8,6 - - 1 1,1 - - 9 9,7

Итого 8 8,6* 4 4,3 48 51,6+ 15 16,1 13 13,9+ 5 5,3 93 100,0

Примечание: ♦ - уровень статистической значимости различий возрастных показателей по полу; • - уровень статистической значимости различий распределения больных с одно- и двусторонней локализацией синдрома.

Среди 120 больных с СЗК II группы было 108 (90%) женщин и 12 (10%) мужчин (соотношение 9:1); средний возраст составил 55,6 года. 70 больным произведена двухсторонняя, 50 - односторонняя декомпрессия срединного нерва. Среди 93 больных с СКК II группы было 24 (25,8%) женщины и 69 (74,1%) мужчин (соотношение 1:3); средний возраст - 50,9 лет. 9 больным произведена двух-, 84 - односторонняя декомпрессия локтевого нерва.

Для объективизации болевого синдрома в области автономной иннервации срединного и локтевою нервов применялась визуальная аналоговая шкапа (ВАШ) (Карих Т.Д., 1990) и шкала оценки нейропатической боли DN4 (Вои-hassira D., 2004). Степень нарушения чувствительности оценивалась в баллах по шкале NDS (шкала функциональных неврологических нарушений) (Dyck P.J., 1988) и похожей на неё шкале НИИ неврологии РАМН (Столярова Л.Г. и др., 1982). (Коллинз Р.Д., 1986; Белова А.Н., 2000; Кузнецов В.Ф., 2004; Кадыков A.C., 2008; Яхно H.H., 2009).

Вибрационная чувствительность исследовалась с помощью камертона 128 Гц на дисталыюй фаланге с ладонной и тыльной стороны указательного пальца при невропатии срединного нерва и мизинца при невропатии локтевого нерва (Гусев Е.И., 2001). За норму принималась продолжительность ощущения вибрации 20 и более секунд. Проводилось измерение порога вибрационной чувствительности с помощью аудиометра (Grosses Kliniscnes Audiometer MA 31, Германия) в режиме костной проводимости. Стандартная частота вибрации соответствовала 125 и 250 Гц. Мощность вибрации измерялась от 0 до 65 Дб. За норму условно принимали порог вибрационной чувствительности до 25 Дб.

Исследование двигательных и трофических нарушений в области иннервации срединного и локтевого нервов проводили по разработанной нами схеме с учетом существующих шкал оценки выраженности периферических парезов MRC-scale (Medical Research Council Paralysis, 1975), шкалы R. Braddon (1996) и шкалы A.H. Беловой (2000). Сила кисти измерялась динамометром (в единицах Дан и Кгс).

Всем больным проводилась накожная глобальная стимуляционная элек-тронейромиография на приборе «Nicolet Viking Quest» (США, 1996), включавшая исследование скорости проведения импульса по моторным и сенсорным волокнам срединного и локтевого нервов и М-ответ с мышц области thenar и hypothenar (Каманцев В.Н., 2001).

По показаниям проводилась рентгенография суставов. Магнито-резонасная томография срединного и локтевого нервов в области лучезапяст-ного и локтевого суставов выполнена на магнито-резонасном томографе SIEMENS Magnetom Symphony 1.5 Т (Япония, 2006) до и после операции. Ультразвуковое исследование нервов на уровне запястного и кубитального каналов проведено аппаратом SIEMENS ACUSON Х300 с датчиком 10 Гц.

Оценку тяжести клинической картины заболевания оценивали с использованием классификации по McGowan (1950), а также классификации степеней тяжести сдавления нерва по Mackinnon, Dellon (1988), дополненную А.И. Кру-паткиной (2003). Для оценки эффективности лечения использованы следующие критерии: 1. Отличный результат, при котором наблюдался 100% регресс

невропатических болей, чувствительных и двигательных неврологических нарушений. 2. Хороший результат, при котором сохранялись незначительные боли и (или) парестезии, незначительные чувствительные и (или) двигательные неврологические нарушения при хорошей толерантности к бытовым и профессиональным нагрузкам. 3. Удовлетворительный результат, при котором сохраняются умеренные боли, умеренный регресс чувствительных и (или) двигательных неврологических нарушений, больной с ограничениями выполняет бытовые и профессиональные нагрузки. 4. Неудовлетворительный результат, при котором сохраняются боли и (или) парестезии, нарушения чувствительности и двигательные нарушения на дооперационном уровне или с незначительным улучшением, либо развивается отрицательная динамика в виде усиления болей и парестезий, двигательных и чувствительных нарушений.

Для статистического анализа данных использовались программы «Microsoft Excel, 2003» с программой анализа данных Attestat (версия 10.5.2), программы «STATIST1CA 6.0» (StatSoft Inc.), MedCalc (Version 11.1.1.0.). Сравнительный анализ количественных признаков проводился с помощью непараметрического критерия Уилкоксона. Нулевая гипотеза об отсутствии различий между группами отвергалась, если вероятность ошибки (р) отклонить эту нулевую гипотезу не превышала 0,05 (С. Гланц, 1998). Для оценки диагностической значимости прогностической ценности клинических и нейрофизиологических критериев проводили ROC-анализ. Качество модели и достоверность оценивались по общепринятой экспертной шкале для значений AUC и нулевой гипотезе об отсутствии различий между группами (р<0,05).

Клинико-нейрофизиологическая характеристика синдрома запястного и кубитального канала. Выявлено преобладание среди больных с СЗК и СКК лиц среднего возраста, среди больных с СЗК - женщин (р<0,05), а с СКК - мужчин (р<0,05) и превалирование двустороннего СЗК (р<0,05) и одностороннего СКК (р<0,05) (табл. 1). Длительность заболевания варьировала от 1 недели до 5 лет, катамнез после лечения - от 1 до 7 лет. Продолжительность заболевания до хирургического лечения и введения дипроспана у большинства (74,1% и 88,2% соответственно) больных с СКК обеих групп была от нескольких месяцев до года (р<0,05). У 62,8% больных I группы с СКК введение дипроспана произведено в течение трех месяцев от начала заболевания (р<0,05). Напротив, у большинства больных с СЗК обеих групп продолжительность заболевания составляла более одного года (р<0,05). Средняя длительность заболевания до хирургического вмешательства у больных с СЗК составила 3,8 года, а у больных с СКК - 10,3 месяца.

Катамнез наблюдений позволяет отметить, что большинство (60,4%) больных с СКК в силу тяжести процесса были в течение 6 месяцев подвергнуты введению дипроспана и в течение двух лет (от начала клинических проявлений) - оперативному лечению. Все наблюдения СЗК и СКК по степени тяжести сдавливания нерва распределены следующим образом: наблюдения I степени - 89 (19,1%) и 15 (9,7%); II - 314 (67,3%) и 33 (21,4%); III - 63 (13,5%) и 106 (68,8%) соответственно. Клинические симптомы компрессионно-ишемических невропатий срединного и локтевого нервов характеризовались

чувствительными и двигательными нарушениями, соответствующими проекции иннервации нервов (рис. 1). Нарушения чувствительности всегда были первыми симптомами заболевания и регистрировались практически у всех больных с одно- и двусторонними СЗК и СКК, за которыми появлялись признаки пареза мышц кисти. Клиническая картина заболевания при СКК в отличие от СЗК характеризовалась выраженными объективными признаками невропатии. При сравнении клинических проявлений СЗК и СКК можно отметить преобладание II степени тяжести компрессии нерва у больных с СЗК (67,3% из 466 наблюдений) (р<0,05) и III - у больных с СКК (68,8% из 154 наблюдений) (р<0,05). Объективные нарушения в виде пареза мышц кисти выявлены в 90,2% наблюдений с СКК и только в 17,5% - СЗК, гипотрофия мышц кисти - в 68,8% и 7,7% наблюдений соответственно. Вместе с тем при СКК в 50,9% наблюдений гипотрофия мышц кисти отмечалась при продолжительности заболевания до 6 месяцев. Появление объективных двигательных нарушений имело место в первые несколько недель и месяцев от начала заболевания, среди которых преобладала гипотрофия 1 тыльной межкостной мышцы. Быст-ропрогрессирующее течение заболевания отмечено в 95,4% наблюдений СКК. Клиническое течение при СЗК в 97,8% наблюдений было медленно прогрессирующим с периодами ремиссий.

Оценка эффективности параневрального введения дипроспана. В I группе обследован 151 больной с одно- и двухсторонним СЗК и 43 больной с одно и двусторонним СКК, что составило 276 и 52 наблюдения соответственно. Всем больным проводилось комплексное лечение с применением сосудистой, метаболической терапии, физиопроцедур, двукратного параневрального введения дипроспана. По степени тяжести сдавливания нерва перед проведением консервативного лечения наблюдения с СЗК и СКК распределились следующим образом: наблюдения I степени компрессии нерва - 71 (25,7%) и 5 (9,6%); II ~ 164 (59,4%) и 13 (25%); III - 41 (14,8%) и 34 (65,3%) соответственно. У больных с СКК преобладала (р<0,05) III степень сдавливания нерва, несмотря на менее продолжительный период заболевания. Большинству (60,4%) больных с СКК произведено параневральное введение дипроспана в срок от 3 до 6 месяцев. После параневрального введения дипроспана болевой синдром регрессировал у большинства больных с СЗК и СКК. Следует отметить, значительно меньший регресс чувствительных и двигательных нарушений у больных с СКК (нормализация и легкие нарушения поверхностной чувствительности при СЗК - 90,8% и СКК - 49,9%) (р<0,05), несмотря на меньшую продолжительность заболевания.

У больных с СКК на фоне лечения и вскоре после введения дипроспана гипотрофия мышц кисти сохранялась, имела тенденцию к прогрессированию и была выявлена в 22 (42,3%) наблюдениях; неполный объем движений 4, 5 пальцев кисти также выявлялся в большем числе - в 5 (9,6%) наблюдениях СКК. Это свидетельствовало о неэффективности лечения и прогрессировании заболевания.

Боли

Парестезии

100% 100%

Симптом Тиннеля

Гипестезия

Гипалгезия

Гипотрофия мыад кисти

Парез мышц кисти

3,7%

06,1%

0,00% 20,00% 40,00% 60,00% 80,00% 100,00% 120,00%

¡ИЗ Синдром запястного канала (N=466) И Синдром кубитального канала (N=154)

Рис. 1. Распределение неврологических симптомов у больных с СЗК и СКК.

Признаки периферического пареза мышц кисти, незначительный регресс которого можно было объяснить уменьшением болевого синдрома после параневрального введения дипроспана, выявлялись в 36 (69,2%) из 52 наблюдений СКК (рис. 2). Динамика силы кисти при СЗК и СКК после параневрального введения дипроспана имела положительную динамику (р<0,05) и также свидетельствовала только о регрессе болевого синдрома. После параневрального введения дипроспана при СЗК и СКК отличный клинический результат был достигнут в 188 (68,1%) и 11 (21,1%); хороший - в 56 (20,2%) и 9 (17,3%); удовлетворительный - в 20 (7,2%) и 11 (21,1%); неудовлетворительный - в 12 (4,3%) и 21 (40,3%) из 276 (100%) и 52 (100%) наблюдений соответственно. Эффективность введения дипроспана при СЗК была значительно выше (р<0,05).

Анализ исходных нейрофизиологических показателей у больных с СЗК и СКК существенно отличался, преобладая по выраженности изменений у больных с СКК (р<0,05). После нараневрального введения дипроспана при СЗК получена положительная динамика показателей вибрационной чувствительности (р<0,01), которые достигли практически нормальных величин. При СКК наблюдалась лишь тенденция к улучшению показателей без статистической достоверности и отсутствовала положительная динамика показателей вибра-

ционяой чувствительности, снятых с тыльной поверхности 5 пальца. У больных с СЗК отмечена положительная динамика СПИ по сенсорным и моторным

90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

СЗК

СКК

I парез В гипотрофия □ неполный объем движений пальцев

до лечения

после лечения

Рис. 2. Динамика двигательных нарушений после параневрального введения дипроспана при СЗК и СКК

волокнам и амплитуды М-ответа, а у больных с СКК - только СПИ по сенсорным волокнам (р<0,05), что, по-видимому, объяснялось преобладающей III степенью компрессии локтевого нерва. Этим же объяснялись более выраженные исходные чувствительные, двигательные нарушения (р<0,05) и изменения нейрофизиологических показателей (р<0,05), а после параневрального введения дипроспана - меньший регресс чувствительных и двигательных нарушений (р<0,05), несмотря на менее продолжительный период заболевания.

Оценка эффективности открытой декомпрессии срединного и локтевого нервов. Во II группе проанализировано 190 наблюдений одно- и двусторонних СЗК и 102 - СКК, при которых выполнена открытая декомпрессия срединного и локтевого нервов соответственно. Во всех наблюдениях у больных прослежена динамика неврологического статуса. По степени тяжести сдавливания нерва наблюдения с СЗК и СКК распределились следующим образом: наблюдения I степени компрессии нерва - 18 (9,47%) и 10 (9,80%); II — 150 (78,94%) и 20 (19,6%); III - 22 (11,57%) и 72 (70,58%) соответственно. У больных с СКК также преобладала (р<0,05) III степень сдавливания нерва, несмотря на менее продолжительный период заболевания. Большинству (74,1%) больных произведено хирургическое лечение в течение года.

После декомпрессии срединного и локтевого нервов у всех больных отмечена положительная динамика интенсивности болевого синдрома по ВАШ (р<0,001). Выявлено преобладание регресса чувствительных нарушений у больных с СЗК (р<0,05). Отсутствие и легкие чувствительные нарушения имели место в 39,1 и 41,1% наблюдений СКК и в 66,8 и 69,9% - СЗК соответственно. Различной была и динамика субъективных жалоб у больных с СЗК и СКК (р<0,05). После декомпрессии нерва полный регресс парестезии в 1-4 пальцах и в 4,5 пальцах кисти выявлен в 84 (44,2%) из 190 наблюдений СЗК и только в 18 (17,6%) из 102 наблюдений СКК. После декомпрессии нерва больные с СЗК предъявляли меньше жалоб, и интенсивность субъективных ощущений была менее выраженной (р<0,05).

При СЗК достоверно реже встречались объективные двигательные нарушения кисти в сравнении с СКК (р<0,05) как до, так и после декомпрессии нерва (рис. 3). Среди прооперированных больных с СЗК и СКК до операции выявлены объективные признаки периферического пареза мышц области thenar и hypothenar в 23,1% и 93,1%, гипотрофия мышц области thenar в 15,7% и hypothenar в 83,3%, неполное сгибание кисти - в 2,1% и 30,3% из 190 наблюдений СЗК и 102 наблюдений СКК соответственно. У больных с СЗК и СКК выявлена общая тенденция к регрессу двигательного дефекта с преобладанием восстановления функции кисти у пациентов с СКК (р<0,05). У больных с СКК разница силы кисти до и после декомпрессии также была достоверной, что, по-видимому, объяснялось более ранним сроком оперативного вмешательства и меньшей продолжительностью наличия двигательного дефекта. Вместе с тем именно преобладанием двигательного дефекта и было обусловлено более раннее обращение больных с СКК.

Анализ исходных нейрофизиологических показателей вибрационной чувствительности и ее порога у больных с СЗК и СКК существенно отличался, преобладая по выраженности изменений у больных с СКК (р<0,01). Динамика показателей после открытой декомпрессии нерва была положительной (р<0,01), однако сохранялись исходные различия преобладания чувствительных нарушений у больных с СКК (р<0,05), что коррелировало с результатами объективной проверки чувствительности и субъективных ощущений. Положительная динамика СПИ по сенсорным и моторным волокнам и амплитуды М-ответа после декомпрессии нерва (р<0,01) отмечена у больных с СЗК при наличии только тенденции без статистической достоверности к положительной динамике амплитуды М-ответа у больных с СКК. В отдаленном периоде после открытой декомпрессии нерва у больных с СЗК и СКК отличные и хорошие результаты выявлены в 57,2% и 30,3%, удовлетворительные в 28,4% и 40,1%, неудовлетворительные 14,2% и 29,4% наблюдений соответственно.

Сравнительная оценка эффективности консервативного и хирургического методов лечения у больных с СЗК и СКК. Непосредственно после параневралыюго введения дипроспана при СЗК и СКК отличный и хорошие результаты были достигнуты в 88,3% и 38,4% соответственно, однако рецидив симптомов заболевания после параневрального введения дипроспана при СЗК и СКК развился у всех больных в сроки от нескольких месяцев до 3 лет.

■ парез а гипотрофта □ неполный объем движений пальцев

Рис. 3. Динамика двигательных нарушений в отдаленном периоде после декомпрессии срединного и локтевого нервов.

Основной причиной рецидива было сохранение фактора компрессии не- | рва и патофизиологической основы для реализации клинических проявлений. Наличие компрессии нервов было подтверждено проведенным через 1-2 месяца после параневрального введения дипроспана ультразвуковым исследовани- : ем срединного и локтевого нервов на уровне запястного и кубитального каналов. Рецидив симптомов заболевания после декомпрессии срединного нерва развился в 47 (24,7%) из 190 наблюдений СЗК, в том числе при продолжительности ремиссии больше 1 года в 11,6% наблюдений. Рецидив симптомов заболевания после декомпрессии локтевого нерва был выявлен в 1 (0,98%) случае. Основной причиной рецидива являлась неполная декомпрессия нерва при первичной операции и индивидуальная склонность к образованию рубцов. Выраженность симптомов невропатии при рецидиве была намного меньше и часто не требовала повторной декомпрессии нерва.

Для выработки критериев тактики ведения больных с СЗК и СКК проведено изучение с помощью ЯОС-анализа зависимости клинических результатов параневрального введения дипроспана и декомпрессии срединного и локтевого нервов от возраста больных, клинических проявлений и длительности заболевания, данных ЭНМГ и порога вибрационной чувствительности. Анализ исходных нейрофизиологических показателей вибрационной чувствительности и ее порога у больных с СЗК и СКК выявил их корреляцию с клиническими проявлениями и показал преобладание более выраженных изменений у больных с

СКК (р<0,01). При проведении углубленного ЛОС-анализа мы получили собственные данные, влияющие на тактику лечения больных. Наиболее информативным для прогноза был порог вибрационной чувствительности, степень изменения которого коррелировала со степенью нарушения функции кисти при СЗК и СКК, будучи более выраженной у больных с СКК.

У больных с СЗК и СКК определена оптимальная величина порога вибрационной чувствительности - 35 Дб, при которой получены хорошие и отличные результаты при консервативном лечении с применением параневраль-ного введения дипроспана. У больных с СЗК отмечена хорошая прогностическая ценность СПИ по сенсорным волокнам с оптимальным порогом отсечения 31 м/с., средняя прогностическая ценность СПИ по моторным волокнам, амплитуды М-ответа, возраста больного для результатов консервативного лечения, что говорит о незначительном влиянии этих факторов на эффект от введения дипроспана. У больных с СЗК зависимости результатов после декомпрессии срединного нерва от длительности заболевания, которая была существенно больше по сравнению с таковой у больных с СКК, не установлено. Прогностическая ценность продолжительности заболевания оказалась недостоверной. У больных с СКК выявлена очень хорошая прогностическая ценность амплитуды М-ответа с оптимальным порогом отсечения 6,9 мв; хорошая прогностическая ценность продолжительности заболевания при оптимальном пороге отсечения 2 месяца, хорошая прогностическая ценность СПИ по сенсорным и моторным волокнам с оптимальным порогом отсечения 27 и 43 м/с соответственно. Отмечена средняя прогностическая ценность возраста больного, что говорит о незначительном влиянии этого фактора на эффект от введения дипроспана.

Несколько иными оказались критерии для декомпрессии срединного и локтевого нервов (табл. 2). Самая высокая прогностическая ценность эффекта от хирургического вмешательства установлена для величины порога вибрационной чувствительности с оптимальным порогом отсечения 40 - 41 Дб у больных с СЗК и СКК. Отмечена хорошая прогностическая ценность возраста больных при СЗК с оптимальным порогом отсечения 58 лет, средняя прогностическая ценность величины амплитуды М-ответа, что говорит о малой зависимости эффекта от этого показателя. При СЗК выявлена низкая прогностическая ценность для эффективности декомпрессии нерва СПИ по сенсорным и моторным волокнам, продолжительности заболевания. У больных с СКК отмечена хорошая прогностическая ценность продолжительности заболевания с оптимальным порогом отсечения 6 месяцев; амплитуды М-ответа с оптимальным порогом отсечения 2,7 мв; СПИ по сенсорным волокнам с порогом отсечения 24 м/с; средняя прогностическая ценность установлена для СПИ по моторным волокнам с оптимальным порогом отсечения 43 м/с, что говорит о малой зависимости эффекта от этого показателя. Возраст больных существенного влияния на эффективность декомпрессии локтевого нерва не оказывал.

Таблица 2.

Параметры ШЭС-анализа у больных с СКК и СЗК после декомпрессии нерва

Наблюдения ^^^ яос анализа параметры Показатели

Возраст (лет) Длительность заболевания (мес.) ПВЧ(Дб) СПИ (м/с) по волокнам М-ответ (мв)

Сенсорным Моторным

СЗ К АиС 0,71 0,55 0,84 0,55 0,58 0,67

Чувствительность % 84 Неудовлетворительное качество модели 83 Неудовлетворительное качество модели Неудовлетворительное качество модели 79

95% С1 71,0-91,6 71,5 -91,7 65,9 - 89,2

Специфичность % 69 72 54

95% С1 54,9 - 81,3 52,8 - 87,3 32,8 - 74,4

Порог отсечения 58 41 2,9

Достоверность 0,002 0,5 0,0001 0,4 0,2 0,01

с к к АиС 0,67 0,7 0,85 0,79 0,69 0,76

Чувствительность % 66 88 76 83 53 80

95% С1 38,4 - 88,2 63,6 - 98,5 50,1 -93,2 51,6-97,9 26,6 - 78,7 51,9-95,7

Специфичность % 64 48 86 77 82 76

95% С1 40,6 - 78,5 35,0-61,8 74,6 - 93,9 63,4 - 88,2 69,6-91,1 63,6 - 87,0

Порог отсечения 49 6,5 40 24 43 2,7

Достоверность 0,052 0,007 0,0001 0,0001 0,01 0,0001

Заключение. Полученные результаты свидетельствуют на первый взгляд о недостаточной эффективности декомпрессии при СЗК и о низкой -при СКК. Эти данные совпадают с результатами других авторов, которые также отмечают, что декомпрессия нерва не всегда приносит хорошие результаты (Волкова A.M., 1993; Hoffmann R., 2006; Bland J.D., 2007; Luchettî R„ 2007; Verheyden J.R., 2009). С другой стороны, полученные результаты противоречат данным других авторов, указывающих на высокую эффективность декомпрессии как срединного, так и локтевого нервов (Raimbeau G., 2008; Zyluk А., 2008; Macadam S.A., 2009; Gautschi O.P., 2010). При своевременном удалении сдавливающих нерв субстратов может наблюдаться полное восстановление проводимости, а при длительной компрессии в нерве развиваются дегенеративные изменения и как следствие отсутствие эффекта от лечения (Белова А.Н., 2000).

Невысокую эффективность операций мы объясняем поздним проведением декомпрессии и необратимыми морфологическими изменениями в нервном стволе на участке компрессии. Вместе с тем эффективность параневралыюго введения дипроспана и декомпрессии нерва при СКК вызывала хороший эффект лишь в наблюдениях с первой степенью компрессии нерва, тогда как декомпрессия нерва при СЗК - в большинстве наблюдений со 11 стадией компрессии. Низкая эффективность декомпрессии была при III степени компрессии нерва. Хотя основным критерием отбора больных на декомпрессию нерва на сегодняшний день считается III степень компрессии нерва при неэффективности нескольких повторных курсов консервативного лечения. Согласно нашему исследованию выраженная клиническая картина невропатии локтевого нерва (II и III степень компрессии) является неблагоприятным прогностическим фактором для получения хороших и отличных результатов после декомпрессии в течение 6-12 месяцев.

Таким образом, у больных с СЗК и СКК эффект декомпрессии нерва и параневральных инъекций дипроспана определяла величина порога вибрационной чувствительности в области иннервации соответствующего нерва. Значительное объективное повышение порога вибрационной чувствительности, как и субъективные и объективные чувствительные нарушения, предшествует развитию выраженных неврологических нарушений. Величина порога вибрационной чувствительности позволяет прогнозировать эффект и вырабатывать тактику ведения и адекватный метод лечения.

ВЫВОДЫ

1. Среди пациентов с СЗК преобладали женщины, а СКК - мужчины (р<0,05). Выявлено превалирование двустороннего СЗК II и одностороннего СКК III степени тяжести компрессии нерва (р<0,05). У большинства больных с СКК отмечено быстро прогрессирующее, а у больных с СЗК - медленно прогрессирующее течение заболевания с периодами ремиссий. Средняя длительность заболевания до хирургического вмешательства у больных с СЗК и СКК составила 3,8 лет и 10,3 месяца соответственно.

2. У всех больных с СЗК и СКК первыми симптомами заболевания были нарушения чувствительности. Гипотрофия мышц кисти выявлялась в 7,7% наблюдений СЗК и в 68,8% наблюдений СКК, в большинстве из которых отмечалась при продолжительности заболевания до 6 месяцев. Отмечена корреляция исходных нейрофизиологических показателей вибрационной чувствительности и ее порога с клиническими проявлениями заболевания при максимальной выраженности изменений у больных с СКК (р<0,05).

3. После параневрального введения дипроспана при отсутствии регресса двигательных нарушений выявлена нормализация и легкие нарушения поверхностной чувствительности в 90,8% наблюдений СЗК и 49,9% - СКК. У больных с СЗК получена положительная динамика показателей вибрационной чувствительности, СПИ по сенсорным и моторным волокнам и амплитуды М-ответа (р<0,01), у больных с СКК - тенденция к улучшению аналогичных показателей без статистической достоверности. Отличные и хорошие результаты были достигнуты в 88,3% наблюдений СЗК и 38,4% - СКК. Рецидив симптомов заболевания после параневрального введения дипроспана развился у всех больных в срок от 6 месяцев до трех лет.

4. После декомпрессии срединного и локтевого нервов у всех пациентов отмечен регресс болевого синдрома (р<0,001). Отсутствие и легкие чувствительные нарушения имели место в 69,9% наблюдений при СЗК и в 41,1% -СКК. У больных с СЗК отмечена положительная динамика СПИ по сенсорным, моторным волокнам и амплитуды М-ответа (р<0,01), а у больных с СКК - только тенденция к положительной динамике амплитуды М-ответа.

5. В отдаленном периоде после открытой декомпрессии у больных с СЗК и СКК отличные и хорошие результаты выявлены в 57,2% и 30,3%, удовлетворительные в 28,4% и 40,1%, неудовлетворительные 14,2% и 29,4% наблюдений соответственно. После первичной декомпрессии срединного нерва рецидив симптомов невропатии (с меньшей степенью выраженности) наступил в 24,7% наблюдений. Повторные операции были выполнены в 2,3% наблюдений СЗК. Эффективность параневрального введения дипроспана и декомпрессии нерва при СЗК и СКК вызывала хороший эффект при I степени компрессии нерва.

6. Данные электронейромиографии для прогноза результатов консервативного и хирургического лечения у больных с СЗК и СКК отличались. Для параневрального введения дипроспана у больных с СКК отмечены хорошая прогностическая ценность СПИ по сенсорным и моторным волокнам и амплитуды М-ответа, а у больных с СЗК - СПИ по сенсорным волокнам. Для декомпрессии нерва у больных с СКК выявлена хорошая прогностическая ценность СПИ по сенсорным и моторным волокнам, амплитуды М-ответа, а у больных с СЗК - низкая прогностическая ценность СПИ по сенсорным и моторным волокнам.

7. У больных с СЗК и СКК отмечена высокая прогностическая ценность порога вибрационной чувствительности для определения степени тяжести повреждения срединного и локтевого нерва, тактики лечения и для прогноза восстановления функции нервов после оперативного лечения. Оптимальная величина порога вибрационной чувствительности, при которой получены хорошие

и отличные результаты, для параневралыюго введения дипроспана составила 35 Дб, для декомпрессии срединного и локтевого нервов - 40-41 Дб.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Наличие у больного жалоб на боли и парестезии в кисти с одной или с двух сторон требует проведения обследования для исключения туннельных компрессионно-ишемических невропатий срединного и/или локтевого нервов.

Для уточнения диагноза необходимо придерживаться следующего алгоритма: неврологический осмотр, стимуляционная ЭНМГ (даже при отсутствии неврологических нарушений); МРТ шейного отдела позвоночника и спинного мозга; УЗИ локтевого и срединного нервов; исследование порогов вибрационной чувствительности, как при первичном осмотре, так и в динамике; консультация нейрохирурга после уточнения диагноза.

После уточнения диагноза туннельной компрессионно-ишемической невропатии срединного или локтевого нервов основным критерием для показания к декомпрессии нерва является повышение порога вибрационной чувствительности более 35 Дб.

Показаниями для хирургической декомпрессии локтевого нерва являются длительность заболевания (более 2 месяцев); отсутствие улучшения от курса консервативного лечения с применением параневральных инъекций дипроспана; показатели стимуляционной ЭНМГ при амплитуде М-ответа ниже 6,9 мв, СПИ по сенсорным волокнам ниже 27 м/с, по моторным - ниже 43 м/с.

Показаниями для хирургической декомпрессии срединного нерва являются выраженный болевой синдром (ВАШ > 5 баллов) при отсутствии эффекта от консервативной терапии (в течение 1,5-2 месяцев); кратковременный (менее 6 месяцев) эффект от одного курса лечения с параневральной инъекцией дипроспана; показатели стимуляционной ЭНМГ (СПИ по сенсорным волокнам ниже 31 м/с).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Демин Ю.В. Тактика лечения больных с туннельными невропатиями верхних конечностей при синдромах запястного и кубитального каналов / Ю.В. Демин И Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения: материалы 61-й международной конференции молодых учёных и студентов с международным участием / Уральская гос. мед. акад.; под ред.

B.И. Шилко .- Екатеринбург: Изд-во УГМА, 2006 .- С. 174 - 175.

2. Тактика лечения больных с туннельными невропатиями верхних конечностей при синдроме запястного и кубитального каналов / Ю.В. Демин,

C.С. Зимовик, Д.А. Третьяков [и др.] // Уральский медицинский журнал .- 2006 .-№1 (20).-С. 20-22.

3. Предварительные результаты наблюдения за больными с компресси-онно-ишемическими невропатиями локтевого нерва / Ю.В. Демин, В.В. Скря-

бин, СЛ. Суслов [и др.] // Уральский медицинский журнал .- 2007 №1 (29) -С. 59-62.

4. Результаты трехлетнего наблюдения за больными с компрессионно-ишемическими невропатиями верхних конечностей при синдроме запястного и кубитального каналов / Ю.В. Демин, С.А. Суслов, А.А. Белкин [и др.] II Тезисы всероссийской юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии» // Под ред. М.М. Одинака, В.К. Шамрея. - СПб.: Изд-во «Человек и здоровье», 2007 .-С. 220-221.

5. Демин Ю.В. Оптимальные показания к декомпрессии запястного и кубитального каналов при туннельной невропатии срединного и локтевого нервов / Ю.В. Демин, В.В. Скрябин И Тезисы всероссийской научно-практической конференции «VII Поленовские чтения» / Под ред. В.П. Берсенева .-СПб.: Изд-во «Человек и его здоровье», 2008 .- С. 131 - 132.

6. Демин Ю.В. Использование порога вибрационной чувствительности при отборе больных на декомпрессию нерва при синдроме запястного и кубитального каналов / Ю.В. Демин, В.В. Скрябин // Материалы IX всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» / Под ред. В.П. Берсенева, И.В. .Яковенко .- СПб.: Изд-во «Человек и его здоровье», 2010 С. 117 -118.

7. Демии Ю.В. Анализ причин сохранения симптомов заболевания и неэффективности первичной декомпрессии нерва при синдроме запястного и кубитального каналов / Ю.В. Демин, В.В. Скрябин И Материалы IX всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» / Под ред. В.П. Берсенева, И.В. Яковенко .- СПб.: Изд-во «Человек и его здоровье», 2010 .- С. 118-119.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВАК - высшая аттестационная комиссия

ВАШ - визуальная аналоговая шкала

МРТ - магнитно-резонансная томография

СЗК - синдром запястного канала

СКК - синдром кубитального канала

СПИ - скорость проведения импульса

СЭНМГ - стимуляционная электронейромиография

ТН - туннельные невропатии

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЭНМГ - электронейромиография

AUC - (Area Under Curve) площадь под кривой ROC-анализа DN 4 - новый опросник для диагностики нейропатической боли NDS - шкала функциональных неврологических нарушений 95% CI - интерквартильный интервал

ДЕМИН Юрий Владимирович

КЛИНИКО-НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ТУННЕЛЬНЫХ КОМПРЕССИОННО-ИШЕМИЧЕСКИХ НЕВРОПАТИЙ СРЕДИННОГО И ЛОКТЕВОГО НЕРВОВ

14.01.11 - нервные болезни

Подписано в печать 05.10.2010г. 2010 г. Формат 60 х 84/!6. Бумага писчая. Печать офсетная. Гарнитура «Тайме» Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 151. Отпечатано а ГОУ ВПО УГМА Росздрава. г. Екатеринбург, ул. Репина, 3.

Оглавление диссертации Демин, Юрий Владимирович :: 2010 :: Екатеринбург

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1Л. Эпидемиология, этиология, и патогенез туннельных компрессионно-ишемических невропатий срединного и локтевого нервов.

1.2. Клиническая и электронейрофизиологическая диагностика туннельных компрессионно-ишемических невропатий срединного и локтевого нервов.

1.3. Методы лечения туннельных компрессионно-ишемических невропатий срединного и локтевого нервов.

1.3.1. Консервативные методы лечения.

1.3.2. Хирургические методы лечения.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Общая характеристика больных.

2.2 Методы обследования больных.

2.3 Статистическая обработка данных.

ГЛАВА 3. КЛИНИКО-НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СИНДРОМА ЗАПЯСТНОГО И КУБИТАЛЬНОГО КАНАЛОВ ДО И ПОСЛЕ ПАРАНЕВРАЛЬНОГО ВВЕДЕНИЯ ДИПРОСПАНА.

3.1 Общая клиническая характеристика.

3.2 Клиническая характеристика наблюдений при консервативном лечении и параневральном введении дипроспана.

3.3 Нейрофизиологическая характеристика.

3.4 Оценка эффективности параневрального введения дипроспана при синдроме запястного и кубитального каналов.

3.5 Клинические наблюдения, иллюстрирующие динамику после параневрального введения дипроспана.

ГЛАВА 4. КЛИНИКО-НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СИНДРОМА ЗАПЯСТНОГО И КУБИТАЛЬНОГО КАНАЛОВ ДО И ПОСЛЕ

ДЕКОМПРЕССИИ НЕРВОВ.

4.1. Клиническая характеристика наблюдений в динамике (через год) после декомпрессии нерва.

4.2 Нейрофизиологическая характеристика СЗК и СКК.

4.3 Клинические наблюдения.

ГЛАВА 5. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ КОНСЕРВАТИВНОГО И ХИРУРГИЧЕСКОГО МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ЗАПЯСТНОГО И КУБИТАЛЬНОГО

КАНАЛОВ.

5.1. Эффективность параневрального введения дипроспана при синдромах запястного и кубитального каналов.

5.2 Эффективность декомпрессии нерва у больных с синдромом запястного и кубитального канала.

5.3 Прогностические факторы эффективности открытой декомпрессии нерва при синдроме запястного и кубитального канала и критерии отбора больных на оперативное лечение.

Введение диссертации по теме "Нервные болезни", Демин, Юрий Владимирович, автореферат

Актуальность проблемы

Туннельные невропатии (ТН) составляют 30-40% от всех заболеваний периферической нервной системы, причем, более 80% из них связаны с поражением верхних конечностей [21, 22, 25, 48, 100]. Наиболее распространенными из ТН верхних конечностей являются невропатия срединного и локтевого нервов [23, 31, 48, 84, 140]. Вопреки устоявшемуся мнению о преобладающей роли остеохондроза шейного отдела позвоночника в формировании нетравматических поражений периферической нервной системы верхних конечностей туннельные компрессионно-ишемические поражения периферических нервов верхних конечностей и плечевого пояса стоят на первом месте по распространенности [21, 39]. Спондилогенные неврологические синдромы шейной и пояснично-крестцовой локализации осложняются ТН у каждого третьего - пятого больного [25]. Наличие дегенеративно-дистрофических изменений в шейном отделе позвоночника и их рентгенологическая степень не должны вводить невролога в заблуждение без характерных клинических признаков [15, 39]. У рабочих, занятых ручным трудом, в зависимости от характера деятельности ТН встречаются в 15-85% случаев [25, 39].

Заболевание развивается у больных трудоспособного возраста, имеет неблагоприятный прогноз в отношении восстановления нарушенных функций конечностей, приводя к нарушению бытовой, социальной и трудовой адаптации, что представляет собой важную медико-социальную проблему. Поэтому становится понятной необходимость сокращения сроков реабилитации и-предупреждение инвалидизации больных, страдающих туннельными невропатиями верхних конечностей [6, 15, 26, 62, 68].

На сегодняшний день ограничено применение консервативных и хирургические методов лечения туннельных компрессионно-ишемических невропатий с позиции доказательной медицины [140]. Доказанным является эффект временной фиксации конечности, применения локальных инъекций глюкокортикостероидов, хирургической декомпрессии нерва при синдроме запястного и кубитального канала [48, 119, 140]. Применение временной фиксации конечности, локальное введение глюкокортикостероидов приносит лишь временное улучшение, а операция у больных с синдромом запястного и кубитального каналов не всегда приводит к восстановлению и регрессу нарушенных функций нервного ствола [86, 88, 140, 198]. Существуют разные точки зрения по тактике лечения больных. Так, одни авторы считают хирургическую декомпрессию нерва единственно эффективным методом лечения [66, 117, 140]. В результате оперативному лечению подвергаются больные, которых можно лечить консервативными методами. Другие авторы, напротив, говорят о хорошей эффективности терапевтических методов, что может приводить к неоправданному отказу от операции и прогрессированию заболевания [6, 22, 26, 48].

Несмотря на длительную историю развития учения о туннельных невропатиях, интерес к этой проблеме не утрачен. Существуют различные классификации форм, стадий туннельных невропатий, проводятся сопоставление клинических данных и данных стимуляционной электронейромиографии [1, 4, 7, 80, 108]. Активно изучаются патогенез туннельных невропатий, анатомия нервов и туннелей конечности, эффективность различных консервативных (физиотерапевтических, мануальной терапии, применение глюкокортикостероидов) методов лечения, разрабатываются способы хирургического лечения [64, 80, 106, 108, 140, 187, 196].

Проблема эффективного лечения больных с туннельными невропатиями срединного и локтевого нервов остается нерешенной, безуспешность лечения требует обоснованного выбора между продолжением консервативной терапии и хирургическим методом лечения. До настоящего времени не изучены клинико-нейрофизиологические характеристики, не разработаны дифференцированные критерии и не установлены сроки для консервативного и оперативного лечения компрессионно-ишемических туннельных невропатий у больных с синдромом запястного и кубитального каналов. Все это обосновывает цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования - изучить клинико-нейрофизиологические особенности у больных с туннельными компрессионно-ишемическими невропатиями срединного и локтевого нервов, на уровне запястного и кубитального каналов для определения критериев и обоснования тактики лечения.

Задачи исследования

1. Изучить клинико-нейрофизиологические особенности туннельных невропатий срединного и локтевого нервов у больных с синдромом запястного (СЗК) и кубитального (СКК) каналов до проведения параневральной инъекции дипроспана и хирургического лечения.

2. Оценить динамику клинико-нейрофизиологических особенностей туннельных невропатий срединного и локтевого нервов у больных с СЗК и СКК на фоне консервативной терапии после проведения параневрального введения дипроспана.

4. Установить зависимость эффективности хирургической^ декомпрессии нерва и параневральных инъекций - дипроспана от возраста, продолжительности и клинико-нейрофизиологических проявлений заболевания у больных с СЗК и СКК.

5. Дать сравнительную оценку эффективности параневральных инъекций дипроспана и оперативного лечения у больных с СЗК и СКК и определить показания к этим методам лечения по клиническим и нейрофизиологическим критериям.

Научная новизна

Впервые в работе на большом материале проведен клинико-нейрофизиологический анализ у больных с СЗК и СКК и на основании полученных данных обосновано и предложено использование метода исследования порогов вибрационной чувствительности для прогнозирования эффективности разных методов лечения (декомпрессии нерва и параневрального введения дипроспана). Установлено, что повышение порогов вибрационной чувствительности предшествует развитию необратимых функционально-морфологических изменений в нервном стволе при туннельных компресси-онно-ишемических невропатиях. Разработан новый алгоритм выбора метода лечения туннельных невропатий срединного и локтевого нервов.

Практическая значимость

Выявленные значения порогов вибрационной чувствительности у больных с СЗК и СКК позволяют определять показания к хирургическому лечению до развития грубых чувствительных и двигательных нарушений. У больных с СКК обоснована необходимость декомпрессии локтевого нерва в раннем периоде от начала заболевания.

Положения, выносимые на защиту

1. Клинико-нейрофизиологическая характеристика туннельных невропатий срединного и локтевого нервов и ее динамика до начала лечения имеет принципиальные различия.

2. Эффективность параневрального введения дипроспана и хирургической декомпрессии нерва зависит от особенностей клинического течения компрессионно-ишемической нейропатии срединного и локтевого нервов.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 2 в журнале, рекомендованном ВАК.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях областного общества неврологов Свердловской области, на заседаниях кафедры нервных болезней и нейрохирургии и проблемной комиссии «Нервные болезни и нейрохирургия» УГМА, на врачебных конференциях неврологов и нейрохирургов МУ ГКБ №40 (2007 - 2010г.г.), Всероссийских научно-практических конференциях с международным участием «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии» (Санкт-Петербург, 2007) и «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2008).

Личный вклад автора в проведенное исследование

Лично автором сформулирована-идея и цель исследования, разработаны методологические подходы, самостоятельно осуществлен набор исследуемого материала. Проведены клинические и нейрофизиологические исследования, выполнены параневральные инъекции дипроспана и в 175 наблюдениях произведена декомпрессия нервов у больных с СЗК и СКК, самостоятельно сгруппирован весь фактический материал и проведена статистическая обработка полученных данных.

Формы внедрения в практику

Новый алгоритм отбора больных на оперативное лечение внедрен на базе амбулаторно-поликлинического отделения центра микронейрохирургии, стационарных I и II нейрохирургических отделений МУ ГКБ № 40. Материалы из работы используются в учебном процессе на кафедре нервных болезней и нейрохирургии УГМА.

Объем и структура диссертации

Диссертация содержит 130 страниц машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Список литературы, содержит 207 источников, включая 75 работ отечественных и 132 работы иностранных авторов. Работа иллюстрирована 13 таблицами, 23 рисунками, 7 клиническими наблюдениями.

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-нейрофизиологическая характеристика и методы лечения туннельных компрессионно-ишемических невропатий срединного и локтевого нервов"

ОБЩИЕ ВЫВОДЫ

1. Среди пациентов с СЗК преобладали женщины, а СКК — мужчины (р<0,05). Выявлено превалирование двустороннего СЗК II и одностороннего СКК III степени тяжести компрессии нерва (р<0,05). У большинства больных с СКК отмечено быстро прогрессирующее, а у больных с СЗК - медленно прогрессирующее течение заболевания с периодами ремиссий. Средняя длительность заболевания до хирургического вмешательства у больных с СЗК и СКК составила 3,8 лет и 10,3 месяца соответственно.

4. После декомпрессии срединного и локтевого нервов у всех пациентов отмечен регресс болевого синдрома (р<0,001). Отсутствие и легкие чувствительные нарушения имели место в 69,9% наблюдений при СЗК и в 41,1% - СКК. У больных с СЗК отмечена положительная динамика СПИ по сенсорным, моторным волокнам и амплитуды М-ответа (р<0,01), а у больных с СКК — только тенденция к положительной динамике амплитуды М-ответа.

6. Данные электронейромиографии для прогноза результатов консервативного и хирургического лечения у больных с СЗК и СКК отличались. Для параневрального введения дипроспана у больных с СКК отмечены хорошая прогностическая ценность СПИ по сенсорным и моторным волокнам и амплитуды М-ответа, а у больных с СЗК - СПИ по сенсорным волокнам. Для декомпрессии нерва у больных с СКК выявлена хорошая прогностическая ценность СПИ по сенсорным и моторным волокнам, амплитуды М-ответа, а у больных с СЗК — низкая прогностическая ценность СПИ по сенсорным и моторным волокнам.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для уточнения диагноза необходимо придерживаться следующего алгоритма: неврологический осмотр, стимуляционная ЭНМГ (даже при отсутствии неврологических нарушений); МРТ шейного отдела позвоночника и спинного мозга; УЗИ срединного и локтевого нервов; исследование порогов вибрационной чувствительности, как при первичном осмотре, так и в динамике; консультация нейрохирурга после уточнения диагноза.

После уточнения диагноза туннельной компрессионно-ишемической невропатии срединного или локтевого нервов показаниями к декомпрессии нерва является основной критерий — повышение порога вибрационной чувствительности более 35 Дб.

Показаниями для хирургической декомпрессии срединного нерва являются выраженный болевой синдром (ВАШ > 5 баллов) при отсутствии эффекта от курса консервативной терапии (в течение 1,5-2 месяцев); кратковременный (менее 6 месяцев) эффект от одного курса лечения с параневраль-ной инъекцией дипроспана; показатели стимуляционной ЭНМГ (СПИ по сенсорным волокнам ниже 31 м/с).

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Демин, Юрий Владимирович

1. Агасаров Л. Г. Туннельные синдромы: клинико-патогенетическая характеристика, диагностика и лечение / Л. Г. Агасаров, Е. А. Чузавкова // Рос. мед. журнал .- 1999 .- №3 .- С. 49-53.

2. Аль-Замиль М.Х. Карпальный синдром / М.Х. Аль-Замиль // Клиническая неврология .- 2008 .- №1 .- С.41 45.

3. Бадалян Л. О. Клиническая электронейромиография : руководство для врачей / Л.О. Бадалян, И.А. Скворцова .- М.: Медицина, 1986 .- 368 с.

4. Байкушев Ст. Стимуляционная электромиография и электронейромиография в клинике нервных болезней / Ст. Байкушев, З.Х. Манович, В.П. Новикова .-М.: «Медицина», 1974 .- 144 с.

5. Белова А.Н. Нейрореабилитация : руководство для врачей / А.Н. Белова .— М.: Антидор, 2000 .- 568 с.

6. Берзинып Ю.Э. Синдром запястного канала: Этиология, патогенез, клиника и лечение / Ю.Э. Берзинып, Э.Б. Бреманис, Р.Т. Ципарсоне .— Рига: Зинатне, 1982 .- 144 с.

7. Берзинып Ю.Э. Туннельные поражения нервов верхних конечностей / Ю.Э.Берзиньш, Р.Т. Думбере -Рига: Зинатне, 1989 -216 с.

8. Болезни нервной системы: руководство для врачей. В 2-х т. Т.1 / Под ред. H.H. Яхно, Д.Р. Штульмана .- 2-е изд., доп., перераб М.: Медицина, 2001 .- 744 с.

9. Большой атлас по анатомии / Под ред. Т. Лосевой; пер. с англ. Т. Белкиной .- Словакия: ООО «Издательство ACT-ЛТД», 1998 .- 486 с.1.l

10. Боль: руководство для врачей и студентов / Под ред. акад. РАМН H.H. Яхно -М. : МЕДпресс-информ, 2009 -304 с.

11. Брильман Дж. Неврология / Джон Брильман, Скотт Коэн ; пер. с англ. П.П. Тихонова.- М.: МЕДпресс-информ, 2007 .- 224 с.

12. Герман Д.Г. Синдром кубитального канала (клиника, диагностика, микрохирургия) / Д.Г. Герман, К.Я. Оглезнев, Г.В. Запухлых // Здравоохранение .- 1988 .- №1 С. 29 31.

13. Гланц С. Медико-биологическая статистика : пер. с англ. / С. Гланц .— М.: Практика, 1998 .- 459 с.

14. Гольдельман М.Г. Лечение заболеваний- нервной системы / М.Г. Гольдельман, А .Я. Креймер Томск: Изд-во ТГУ, 1974 .- 527 с.

15. Гольдельман М.Г. Клиника и комплексная терапия болезней нервной системы / М.Г. Гольдельман, А .Я. Креймер .- Томск: Изд-во ТГУ, 1978.— 356 с.

16. Горбач И.Н. Критерии диагностики в неврологии: Нозоматика: справочное пособие / И.Н. Горбач .— Минск: Высшая Школа, 1997 .- 323 с.

17. Григорович К.А. Хирургическое лечение повреждений нервов / К.А. Григорович Л.: Медицина, 1981 -304 с.

18. Гусев > Е.И. Неврология и нейрохирургия : Учебник / Е.И. Гусев, А.Н. Коновалов, Г.С. Бурд — М.: Медицина, 2000 .- 656 с.

19. Дифференциальная диагностика нервных болезней : руководство для врачей / Под ред. Г.А. Акимова, М.М. Одинака .- 3-е изд., доп., испр-СПб.: Гиппократ, 2004 .- 744 с.

20. Жулев Н.М. Остеохондроз позвоночника : руководство для врачей / Н.М. Жулев, Ю.Д. Бадзгарадзе, С.Н. Жулев .- СПб.: «Лань», 2001 .- 592 с.

21. Иваничев Г.А. Мануальная медицина (мануальная терапия) / Г.А. Иваничев -М.: ООО «МЕДпресс», 1998 .-470 с.

22. Кадыков A.C. Реабилитация неврологических больных / A.C. Кадыков, Л.А. Черникова, Н.В. Шахпаронова М.: МЕДпресс-информ, 2008 .- 560 с.

23. Калмин О.В. Морфологические факторы биомеханической надежности периферических нервов : автореф. дис. . канд. мед. наук : 14.00.02 / Калмин Олег Витальевич; Саратовский государственный медицинский университет .- Саранск, 1998 -38 с.

24. Каманцев В.Н. Методические основы клинической электронейромиографии: руководство для врачей / В.Н. Каманцев, В.А. Заболотных .- СПб.: «Лань», 2001 .- 349 с.

25. Коллинз Р.Д. Диагностика нервных болезней. Иллюстрированное руководство : пер. с англ. / Р.Д. Коллинз .- М.: Медицина, 1986 .— 240 с.

26. Кузнецов В.Ф. Вертеброневрология : Клиника, диагностика, лечение заболеваний позвоночника / В.Ф. Кузнецов .- Минск : Книжный Дом, 2004 .- 640 с.

27. Левин О.С. Полиневропатии : клиническое руководство / О.С. Левин .— М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2005 496 с.

28. Лечение тоннельных невропатий рук у больных сахарным диабетом / Ж.А. Афонина, И.А. Строков, A.C. Аметов и др. // Русский медицинский журнал .- 2008 .- том № 12 .- №16 С. 3 - 7.

29. Лобзин C.B. Пункции и блокады в неврологии / C.B. Лобзин .- 2-е изд., доп.- СПб.: Гиппократ, 2005 .- 136 с.

30. Методические рекомендации по диагностике и лечению невропатической боли / Под ред. академика РАМН H.H. Яхно .- М.: Изд-во РАМН, 2008 .28 с.

31. Могила В.В. Особенности компрессионных невропатий периферических нервов / В.В. Могила, Г.Н. Фомин // Украинский нейрохирургический журнал .- 2002 .- №3 (19) .- С. 11 12.

32. Мументалер М. Неврология : пер. с нем. / М. Мументалер, X. Маттле — М.: МЕДпресс-информ, 2007 .- 920 с.

33. Муминов А.К. К вопросу хирургического лечения туннельных нейропатий верхних конечностей / А.К. Муминов, У.У. Алтыбаев // Украинский нейрохирургический журнал .- 2002 .- №3 (19) .- С. 9.

34. Невропатии : руководство для врачей / Под ред. Н.М. Жулева .- СПб: СПбМАПО, 2005 .-416 с.

35. Ортопедическая неврология (вертеброневрология). Руководство для врачей. В 2-х т. Т 1. Синдромология / Я.Ю. Попелянский .- Казань: ДИС АО «АВТОВАЗ», 1997 .- 554 с.

36. Островерхов Г.Е. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / Г.Е. Островерхов, Д.Н. Лубоцкий, Ю.М. Бомаш .- М.: «Медицина», 1972 .-712 с.

37. Попелянский Я.Ю. Болезни периферической нервной системы : руководство для врачей / Я.Ю. Попелянский .- М.: Медицина, 1989 .- 464 с.

38. Применение глюкокортикостероидов в клинической практике : учеб. пособие для медицинских вузов / Сост. О.В. Симонова, Б.Ф. Немцов — Киров: Кировская государственная медицинская академия, 2007 .- 96 с.

39. Санадзе А.Г. Клиническая электромиография для практикующих неврологов / А.Г. Санадзе, Л.Ф. Касаткина .- М.: ГЭОТАР Медиа, 2007 .- 64 с.

40. Сапон H.A. Контактный механизм как фактор реализации нервно -сосудистого конфликта в формировании хронического невропатического болевого синдрома / H.A. Сапон // Украинский нейрохирургический журнал .- 2006 .- №3 .- С. 66 72.

41. Силантьев К. Классическая неврология : руководство по периферической нервной системе и хроническим болевым синдромам / К. Силантьев — Волгоград: «Панорама», 2006 .- 400с.

42. Синдромологическая диагностика заболеваний нервной системы : руководство для врачей. В 2-х т. Т.1. / В.И. Самойлов .- СПб: Специальная Литература, 1997 -С. 142-218.

43. Синдром «тройного сдавления» у пациента с веретеброгенной радикулопатией» / Д.В. Разумов // Невропатическая боль: клинические наблюдения / Под ред. H.H. Яхно, В.В. Алексеева, Е.В. Подчуфарова и др. . М.: Издательство РАМН, 2009 264 с.

44. Тарзальный туннельный синдром у больных сахарным диабетом: / П.С. Котиков, В.Н. Зеленин, И.Н. Кошикова и др. // Сибирский медицинский журнал .-2009 .-№3 .-С. 23 -28.

45. Тошев Б.Р., Особенности клинического течения туннельных невропатий заднего отдела стопы / Б.Р. Тошсв, Ш.Ш. Хамраев // Дальневосточный медицинский журнал .-2009 №3 .-С. 24 - 27.

46. Туннельные невропатии; периферических нервов при деформирующих заболеваниях суставов / В.Н. Берснев, М.М. Короткевич, Г.С. Кокин и др. // Украинский нейрохирургический журнал .- 2002 — №3 (19) .— С. 8.

47. Уорнер М. Периоперационные нейропатии, слепота и позиционные проблемы / М. Уорнер // Update in anaesthesia (РУССКОЕ ИЗДАНИЕ) .2007 .-№13 .-С. 73-79.

48. Условия и требования к внутрисуставному и периартикулярному введению глюкокортикостероидных препаратов. Методические указания № 2001/25. Министерство здравоохранения российской федерации .- М.: CONSILIUMMEDICUM, 2003 .-Т. 5 .-№2 .-С. 109-110.

49. Усольцева Е.В. Хирургия заболеваний и повреждений кисти / Е.В. Усольцева, К.И. Машкара .- 2-е изд., доп. и перераб— Л.: «Медицина», 1978 .-336 с.

50. Хабиров Ф.А. Мануальная терапия компрессионно-невральных синдромов остеохондроза позвоночника / Ф.А. Хабиров .-Казань, 1991 .— 124 с.

51. Хабиров Ф.А. Клиническая неврология позвоночника / Ф.А. Хабиров .— Казань, 2003 .- 472 с.

52. Хирургия кисти. В 3-х т. Т.2 / А.М Волкова .- Екатеринбург: «Уральский рабочий», 1993 .- 256 с.

53. Ходос Х.Г. Нервные болезни : руководство для врачей / Х.Г. Ходос .- М.: «Медицина», 1965 -678 с.

54. Цементис С.А. Дифференциальная диагностика в неврологии и нейрохирургии : пер. с англ. / С.А. Цементис .- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005 .- 368 с.

55. Цимбалюк Ю.В. Клинические проявления и предварительные результаты хирургического лечения кубитального туннельного синдрома / Ю.В.

56. Цимбалюк В.И. Комплексное лечение больных с карпальным и кубитальным туннельными синдромами / В.И. Цимбалюк, Ю.В. Цимбалюк // Украинский нейрохирургический журнал .- 2008 .- №1 .- С. 54-57.

57. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации / Под ред. А.Н. Беловой, О.Н. Щепетовой .- М.: Антидор, 2002 .— 440 с.

58. Шток В.Н. Фармакотерапия в неврологии : практическое руководство / В.Н. Шток .- 2-е изд., перераб. и испр- М.: Медицинское информационное агентство, 2000 —301 с.

59. Электромиография в диагностике нервно-мышечных заболеваний / Б.М. Гехт, Л.Ф. Касаткина, М.И. Самойлов и др. .- Таганрог: Издательство ТРТУ, 1997 .-370 с.

60. Эхография нервов, сухожилий и связок / Н.А. Еськин, В.Г. Голубев, Д.Р. Богдашевский и др. // «Sonoace International» .- 2005 .- № 13 .- С. 82 -94.

61. A demographic analysis of cubital tunnel syndrome / S. Naran, J.E. Imbriglia, R.A. Bilonick et al. // Ann Plast Surg .- 2010 .- № 64(2) .- P. 177 179.

62. Afshar A. Palmaris profundus as the cause of carpal tunnel syndrome / A. Afshar // Arch Iran Med .- 2009 .- № 12(4) .- P. 415 416.

63. A model of chronic nerve compression in the rat / J.P. O'Brien, S.E. Mackinnon, A.P. MacLean et al. // Ann Plast Surg .- 1987 .- №19 P. 430 -435.

64. Asamoto S. Surgical treatment for ulnar nerve entrapment at the elbow / S. Asamoto, D.K. Boker, A. Jodicke // Neurol. Med. Chir.- 2005 .- № 45(5) .P. 240-244.

65. Associations between work related factors and specific disorders at the elbow : a systematic literature review / R.M. van Rijn, B.M. Huisstede, B.W. Koes et al. // Rheumatology (Oxford).- 2009 .- № 48(5) .- P. 528 - 536.

66. Bartels R.H. Risk factors for ulnar nerve compression at the elbow : a case control study / R.H. Bartels, A.L. Verbeek // Acta Neurochir (Wien).- 2007 .-№ 149(7) .-P. 669-674.

67. Bencardino J.T. Entrapment neuropathies of the shoulder and elbow in the athlete / J.T. Bencardino, Z.S. Rosenberg // Clin. Sports Med.- 2006 №25(3) .-P. 465-487.

68. Bickel K.D. Carpal tunnel syndrome / K.D. Bickel // J. Hand Surg. Am 2010 .-№35(1) .-P. 147-52.

69. Biochemical evaluation of serum and flexor tenosynovium in carpal tunnel syndrome / A.E. Freeland, M.A. Tucci, R.A. Barbieri et al. // Microsurgery .2002 .-№22 .-P. 378-385.

70. Bland J.D. Treatment of carpal tunnel syndrome / J.D. Bland // Muscle Nerve .2007 .-№36(2) .-P. 167-171.

71. Breindl G. Nocturnal pain in the hands / G. Breindl // MMW Fortschr. Med-2009.-№ 151(30-33).-P. 53 -55.

72. Brown W.F. Percutaneous localization of conduction abnormalities in human entrapment neuropathies / W.F. Brown, S.K. Yates // Canadian J. Neurol. Sei — 1982 .-№ 14 .-P. 391 -400.

73. Bultmann C. Endoscopic decompression of the ulnar nerve in cubital tunnel syndrome / C. Bultmann, R. Hoffmann // Oper. Orthop. Traumatol- 2009 .- № 21(2) .-P. 193-205.

74. Buzzard E.F. Some varieties of toxic and traumatic ulnar neuritis / E.F. Buzzard //Lancet.- 1922 .-№1 .-P. 317-319.

75. Carpal tunnel pressure / R. Luchetti, R. Schoenhuber, G. DeCicco et al. // Acta Orthop. Scand.- 1989 .- № 60(4) .- P. 397 399.

76. Carpal tunnel syndrome in Rochester, Minnesota, 1961 to 1980 / J.C. Stevens, S. Sun, C.M. Beard et al. //Neurology .- 1988 .-№38 .-P. 134 138.

77. Carpal tunnel syndrome and occupation in U.S. Navy enlisted personnel / F.C. Garland, C.F. Garland, E.J. Jr Doyle et al. // Arch Environ Health.- 1996 .- № 51(5) .-P. 395-407.

78. Carpal tunnel syndrome : matching minimally invasive surgical techniques Technical note / V. Nazzi, A. Franzini, G. Messina et al. // Journal of Neurosurgery .-2008 .-№ 108 (5) .-P. 1033 1036.

79. Carpal tunnel syndrome modern diagnostic and management / O.P. Gautschi, M. Land, P. Hoederath et al. // Praxis (Bern 1994).- 2010 .- №99(3).- P. 163 - 173.

80. Carpal Tunnel Release / R.A. Brown, R.H. Gelberman, J.G. Seiler et al. // J. Bone Joint Surg Am.- 1993 .- №75(9) P. 1265 1275.

81. Changes in fast axonal transport during experimental nerve compression at low pressures / L.B. Dahlin, B. Rydevik, W.G. McLean et al. // Exp Neurol 1984 .-№84 .-P. 29.

82. Chelly J.E. Peripheral Nerve Blocks : A Color Atlas / Jacques E. Chelly. 3rd Edition. - Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins .- 2008 .- 496 p.

83. Chronic nerve compression an experimental model in the rat / S. MacKinnon, A.L. Dellon, A.R. Hudson // Ann Plast. Surg.- 1984 .- № 13 .- P. 112.

84. Colbert S.H. Nerve compressions in the upper extremity / S.H. Colbert, S.E. Mackinnon // Mo Med.- 2008 .- № 105(6) .- P. 527 535.

85. Conservative treatment of the cubital tunnel syndrome / B. Svernlöv, M. Larsson, K. Rehn et al. // J. Hand Surg. Eur. Vol.- 2009 .- № 34(2) .- P. 201 -207.

86. Cubital tunnel surgeiy in patients with cervical radiculopathy: double crush syndrome? /M. Galarza, R. Gazzeri, G. Gazzeri et al. //Neurosurg Rev2009 .- № 32(4) .- P. 471 478.

87. Current concepts of carpal tunnel syndrome : pathophysiology, treatment, and evaluation / S. Uchiyama, T. Itsubo, K. Nakamura et al. // J. Orthop. Sei.2010 .-№15(1) .-P. 1-13.

88. Dahlin L.B. Morphological changes in nerve cell bodies induced by experimental graded nerve compression / L.B. Dahlin, C. Nordborg, G. Lundborg // Exp. Neurol.- 1987 № 95 .- P. 611.

89. Dammers J.W. Injection of methylprednisolone proximal to the carpal tunnel : randomized double blind trial / J.W. Dammers, M.M. Veering, M. Vermeulen // BMJ.- 1999 .- № 319 P. 884 886.

90. Davis G.A. Submuscular transposition of the ulnar nerve : review of safety, efficacy and correlation with neurophysiological outcome / G.A. Davis, K.J. Bulluss // J. Clin. Neurosci.- 2005 .- № 12(5) .- P. 524 528.

91. Dawson David M. Entrapment Neuropathies of the Upper Extremities / David M. Dawson // N. Engl. J. Med.- 1993 . Volume 329 .- № 27 .- P. 2013 -2018.

92. De Krom M.C. Carpal tunnel syndrome : prevalence in the generalpopulation / M.C. De Krom, P.G. Knipschild, A.D.M. Kester et al. // J. Clin.

93. Epidemiol.- 1992 .- № 45 .- P. 373 376.t

94. Diagnosis of carpal tunnel syndrome / M.W. Keith, V. Masear, K. Chung et al. / J. Am Acad. Orthop. Surg.- 2009 . № 17(6) .- P. 389 - 396.

95. Diagnosis and therapy of cubital tunnel syndrome state of the art / H. Assmus, G. Antoniadis, C. Bischoff et al. // Handchir. Mikrochir. Plast. Chir-2009.-№41(1) .-P. 2-12.

96. Effects of perineural steroid injections on median nerve conduction during the carpal tunnel release / N. Stepic, M. Novakovic, V. Martic et al. // Vojnosanit Pregl 2008 .- № 65(11) .- P. 825 - 829.

97. Elhassan B. Entrapment neuropathy of the ulnar nerve / B. Elhassan, S.P. Steinmann // J. Am Acad. Orthop. Surg.- 2007 .- №15 (11) .- P. 672 681.

98. Endoscopic carpal tunnel release : an anatomic study / H.J. Levy, T.B. Soifer, F.A. Kleinbart et al. // Arthroscopy .- 1993 .- №9 (1) .- P. 1 4.

99. Endoscopic approach to cubital tunnel syndrome / G. Merolla, G. Staffa, P. Paladini et al. // J. Neurosurg. Sei.- 2008 .- № 52(3) .- P. 93 98.

100. Endoneurial fluid pressure : direct measurement with micropipettes / R.R. Myers, H.C. Powell, M.C. Costello et al. // Brain Res.- 1978 .- № 148 .- P. 510-515.

101. Evaluation of carpal tunnel pressure in carpal tunnel syndrome / I. Hamanaka, I. Okutsu, K. Shimizu et al. // J. Hand Surg 1995 .- № 20A .- P. 848 - 854.

102. Free radical damage in acute nerve compression / A.M. Ress, Babovic, M.F. Angel et al. // Ann Plast. Surg.- 1995 .- № 34 .- P. 388 395.

103. Gerlberman R.H. Carpal tunnel syndrome. Results of a prospective trial of steroid injection and splinting / R.H. Gerlberman, D. Aronson, M.H. Weisman // J. Bone Joint. Surg.- 1980 .- № 62 .- P. 1181 1187.

104. Gelberman R.H. Peripheral nerve compression / R.H. Gelberman, R. Eaton, J.R. Urbaniak // J. Bone Joint Surg. Am.- 1993 .- № 75 .- P. 1854 1878.

105. Gellman H. Compression of the ulnar nerve at the elbow : cubital tunnel syndrome / H. Gellman // Instr. Course Lect.- 2008 .- № 57 .- P. 187 197.

106. Graham R.G. A prospective study to assess the outcome of steroid injections and wrist splinting for the treatment of carpal tunnel syndrome / R.G. Graham,

107. D.A. Hudson, M. Solomons // Plast. Reconstr. Surg.- 2004 .- № 113(2) .- P. 550-556.

108. Greenwald D. Effective surgical treatment of cubital tunnel syndrome based on provocative clinical testing without electrodiagnostics / D. Greenwald, L.C . 3rd Blum, D. Adams et al. // Plast. Reconstr. Surg.- 2006 .- № 117(5) P. 87e - 91e.

109. Hall A.K. Prostaglandin : Biosynthesis, metabolism and mechanism of cellular action / A.K. Hall, H.R. Behrman // Prostaglandin Elsevier .— Lee JB (ed) . 1982 .-P. 1-38.

110. Henkin P. Complications in the treatment of carpal tunnel syndrome / P. Henkin, A.H. Friedman //Neurosurg Focus .- 1997 .-№ 3(1) -P. elO.

111. Hoffmann R. The endoscopic management of cubital tunnel syndrome / R. Hoffmann, M. Siemionow // J. Hand Surg Br.- 2006 .- № 31(1) .- P. 23 29.

112. Horch R.E. Median nerve compression can be detected by magnetic resonance imaging of the carpal tunnel / R.E. Horch, K.H. Allmann, J. Laubenberger et al. // Neurosurgery .- 1997 .- № 41(1) .- P. 76 82.

113. Huang J.H. Ulnar nerve entrapment neuropathy at the elbow : simple decompression / J.H. Huang, U. Samadani, E.L. Zager // Neurosurgery .- 2004 .-№55(5) .-P. 1150- 1153.

114. Incidence of re-operation and subjective outcome following in situ decompression of the ulnar nerve at the cubital tunnel / C.A. Goldfarb, M.M. Sutter, E.J. Martens et al. // J. Hand Surg. Eur. Vol.- 2009 .- № 34(3) .- P. 379-383.

115. Interleukin-6 (IL-6) induces the proliferation of synovial fibroblastic cells in the presence of soluble IL-6 receptors / M. Mihara, Y. Moriya, T. Kishimoto et al. // Brit. J. Rheum.- 1995 .- № 34 .- P. 321 325.

116. Is symptomatology useful in distinguishing between carpal tunnel syndrome and cervical spondylosis? / C.S. Chow, L.K. Hung, C.P. Chiu et al. // Hand Surg.-2005 .-№ 10(1) .-P. 1-5.

117. Lama M. Carpal tunnel release in patients with negative neurophysiological examinations : clinical and surgical findings / M. Lama / Neurosurgery .- 2009 .-№ 65(4 Suppl) .-P. 171 173.

118. Lehman R.M. A review of neurophysiological testing / R.M. Lehman // Neurosurgical FOCUS .- 2004 .- № 16( 4) .- P. 1 16.

119. Lim P.G. The role of wrist anthropometric measurement in idiopathic carpal tunnel syndrome / P.G. Lim, S. Tan, T.S. Ahmad // J. Hand Surg. Eur. Vol-2008 № 33(5) P. 645 647.

120. Location of impaired sensory conduction of the median nerve in carpal tunnel syndrome / P.A. Nathan, H. Srinivasan, L.S. Doyle et al. // J. Hand Surg.- 1990 .- № 15B .- P. 89 92.

121. Long-term clinical and neurologic recovery in the hand after surgery for severe cubital tunnel syndrome / H. Matsuzaki, T. Yoshizu, Y. Maki et al. // J. Hand Surg [Am].- 2004 .- № 29(3).- P. 373 378.

122. Lozano-Calderôn S. "The Quality and Strength of Evidence for Etiology: Example of Carpal Tunnel Syndrome" / Santiago Lozano-Calderon, Anthony Shawn, David Ring // J. Hand Surg.- 2008 № 33(4) .- P. 525 538.

123. Luchetti R. Correlation of segmental carpal tunnel pressures with changes in hand and wrist positions in patients with carpal tunnel syndrome and controls / R. Luchetti, R. Schoenhuber, P. Nathan // J. Hand Surg.- 1998 .- № 23B : 5 P. 598 602.

124. Luchetti R. Carpal Tunnel Syndrome / R. Luchetti, P.Amadio .- New York: Springer, 2007 .-410 p.

125. Lumbrical muscle incursion into the carpal tunnel during finger flexion / Т.К. Cobb, K.N. An, W.P. Cooney et al. // J. Hand Surg.- 1994 .- № 19B (4) .-P. 434-438.

126. Lundborg G. Nerve compression injury and increased endoneurial fluid pressure : a "miniature compartment syndrome" / G. Lundborg, R. Myers, H. Poell // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry .- 1983 .- № 46 .- P. 1119.

127. Lundborg G. Anatomy, function, and pathophysiology of peripheral nerves and nerve compression / G. Lundborg, L.B. Dahlin // Hand Clin 1996 .- № 12 .-P. 185- 193.

128. Lund A.T. Treatment of cubital tunnel syndrome : perspectives for the therapist / A.T. Lund, P.C. Amadio // J. Hand Ther.- 2006 .- № 19(2) .- P. 170 -178.

129. Macadam S.A. Outcomes measures used to assess results after surgery for cubital tunnel syndrome : a systematic review of the literature / S.A. Macadam, M. Bezuhly, K.A. Lefaivre // J. Hand Surg. Am.- 2009 .- № 34(8) .- P. 1482 -1491.

130. Matev B. Cubital tunnel syndrome / B. Matev // Hand Surg 2003 .- № 8(1) .-P. 127-131.

131. Midha R. Surgery of peripheral nerves : a case — based approach / Rajiv Midha, Eric L. Zager -New York: Thieme Verlagsgruppe, 2008 .- 288 p.

132. Minimally invasive technique in surgical treatment of carpal tunnel syndrome and cubital tunnel syndrome / P. Nawrot, A. Nowakowski, L. Kubaszewski et al. // Chir. Narzadow. Ruchu. Ortop. Pol.- 2007 № 72(1) -P. 25-28.

133. Muscle atrophy at diagnosis of carpal and cubital tunnel syndrome / P. Mallette, M. Zhao, D. Zurakowski et al. // J. Hand Surg. Am.- 2007 .- № 32(6) .-P. 855-858.

134. Muscle fibres crossing the line of incision used in carpal tunnel decompression / N. Hollevoet, E. Barbaix, K. D'herde et al. // J. Hand. Surg. Eur. Vol.- 2010 .- № 35(2) .- P. 115 119.

135. Myers R.R. Endoneurial fluid is hypertonic. Results of microanalysis and its significance in neuropathy / R.R. Myers, H.M. Heckman, H.C. Powell // J.

136. Neuropathol Exp. Neurol.- 1983 .-№ 42 .-P. 217. 153., Nagle D. Prospective review of 278 endoscopic carpal tunnel releases using the modified chow technique / D. Nagle, G. Harris, M. Foley // Arthroscopy .1994 .-№ 10(3) .-P. 259-265.

137. Nathan P.A. Intermediate and long-term outcomes following simple decompression of the ulnar nerve at the elbow / P.A. Nathan, J.A. Istvan, K.D. Meadows // Chir. Main.- 2005 № 24(1) .- P. 29 34.

138. Novak C.B. Peripheral Nerve Injuries electronic resource. / C.B. Novak .— Электрон, дан Orthopedic Surgery, Trauma: emedicine. medscape. com. — Режим доступа : http: // emedicine. medscape. com / article / 1270360 -overview .- Aug 29, 2008.

139. Novak C.B. Selection of operative procedures for cubital tunnel syndrome / C.B. Novak, S.E. Mackinnon // Hand (NY).- 2009 № 4(1) . P. 50 - 54.

140. Outcome of carpal tunnel decompression : the influence of age, gender, and occupation / T. Ibrahim, I. Majid, M. Clarke et al. // Int. Orthop.- 2009 № 33(5) .-P. 1305-1309.

141. Palmaris profundus : one name, several subtypes, and a shared potential for nerve compression / E. Pirola, M.N. Hebert-Blouin, N. Amador and others. // Clin. Anat 2009 № 22(6) .- P. 643 - 648.

142. Palmer B.A. Cubital tunnel syndrome / B.A. Palmer, T.B. Hughes // J. Hand Surg. Am.-2010 .-№35(1) .-P. 153- 163.

143. Parola R.G. 4-hydroxy-2, 3 alkenals as molecular mediators of oxidative stress in the pathogenesis of liver necrosis / R.G. Parola, M.U. Dianzani // Int. J. MolMed — 1999 .- № 4 P. 425 432.

144. Patient education for the treatment of ulnar neuropathy at the elbow / K.

145. Nakamichi, S. Tachibana, M. Ida // Arch. Phys. Med. RehabiL- 2009 № 90(11) .-P. 1839- 1845.

146. Patient-rated outcome of ulnar nerve decompression : a comparison of endoscopic and open in situ decompression / A.C. Watts, G.I. Bain // J. Hand Surg. Am.- 2009 .- № 34(8).- P. 1492 1498.

147. Pecina M.M. Tunnel Syndromes : peripheral nerve compression syndromes / Marko M. Pecina, Jelena Krmpotic-Nemanic, Andrew D. Markiewitz .- USA: CRC PRESS, 2001 .- 3rd ed.- 336 p.

148. Persistent median artery in the carpal tunnel: anatomy, embryology, clinical significance, and review of the literature / K. Natsis , G. Iordache , I. Gigis et al. // Folia Morphol. (Warsz).- 2009 .- № 68(4) .- P. 193 200.

149. Phalen G.S. The carpal tunnel syndrome. Seventeen years' experience in diagnosis and treatment of six hundred fifty-four hands / G.S. Phalen // J. Bone Joint. Surg.- 1966 .- № 48 P. 211 228.

150. Phalen J.S. Reflections on 21 years' experience with the carpal tunnel syndrome / JS Phalen // JAMA .- 1970 .- № 212 .- P. 1365 1367.

151. Pham K. Understanding the mechanisms of entrapment neuropathies / K. Pham, R. Gupta // Neurosurgical Focus .- 2009 .- № 26(2) .- E7.

152. Pomerance J. The cost-effectiveness of nonsurgical versus surgical treatment for carpal tunnel syndrome / J. Pomerance, D. Zurakowski, I. Fine // J. Hand Surg. Am.- 2009 .- № 34(7) .- P. 1193 1200.

153. Posner M.A. Compressive ulnar neuropathies at the elbow : I. Etiology and diagnosis / M.A. Posner // J. Am Acad. Orthop. Surg.- 1998 .- № 6(5) .- P. 282 -288.

154. Postoperative clinical results in cubital tunnel syndrome / K. Yamamoto, T. Shishido, T. Masaoka et al. // Orthopedics .- 2006 .- № 29(4) .- P. 347 353.

155. Pressure in the carpal tunnel. A comparison between pa-tients with carpal tunnel syndrome and normal subjects / S Rojviroj, W Sirichativapee, W Kowsuwon et al. // J. Bone Joint Surg.- 1990 .- № 72B .- P. 516 518.

156. Raimbeau G. Recurrent carpal tunnel syndrome / G. Raimbeau // Chir. Main.- 2008 .- № 27(4) .- P. 134 145.

157. Regional anatomic structures of the elbow that may potentially compress the ulnar nerve / A. Karatas, N. Apaydin, A. Uz et al. // J. Shoulder Elbow Surg-2009 .- № 18(4) .- P. 627 631.

158. Robertson C. A review of compressive ulnar neuropathy at the elbow / C. Robertson, J. Saratsiotis // J. Manipulative Physiol. Ther.- 2005 .- № 28(5) .P. 345.

159. Rydevik B. Effects of graded compression on intraneural blood flow. An in vivo study on rabbit tibial nerve / B. Rydevik, G. Lundborg, U. Bagge // J. Hand Surg.- 1981 .-№ 6 .-P. 3.

160. Sargent P. Some Varieties of Traumatic and Toxic Ulnar Neuritis / P. Sargent, E.F. Buzzard // Brain.- 1922 .- № 45 .- P. 133 140.

161. Schnetzler K.A. Acute carpal tunnel syndrome / K.A. Schnetzler // J. Am Acad. Orthop. Surg.- 2008 .- № 16(5) .- P. 276 282.

162. Schueller-Weidekamm C. The elbow joint a diagnostic challenge : anatomy, biomechanics, and pathology / C. Schueller-Weidekamm, F. Kainberger // Radiologe .- 2008 .- № 48(12) .- P. 1173 - 1185.

163. Scratch collapse test for evaluation of carpal and cubital tunnel syndrome / C.J. Cheng, B. Mackinnon-Patterson, J.L. Beck et al. // J. Hand Surg. Am-2008 .-№33(9) .-P. 1518- 1524.

164. Shapiro S. Microsurgical carpal tunnel release / S. Shapiro // Neurosurgical FOCUS .-1997 .-№3(1).-P. E5.

165. Simple decompression or subcutaneous anterior transposition of the ulnar nerve for cubital tunnel syndrome / A. Nabhan, F. Ahlhelm, J. Kelm et al. // J. Hand Surg [Br].- 2005 .- № 30(5) .- P. 521 524.

166. Simple decompression of the ulnar nerve for cubital tunnel syndrome / Y.J. Cho, S.M. Cho, S.H. Sheen et al. // J. Korean Neurosurg. Soc.- 2007 .- № 42(5) .-P. 382-387.

167. Smith E.M. Carpal tunnel syndrome : contribution of flexor tendons / E.M. Smith, D.A. Sonstegard, W.H. Anderson // Jr. Arch Phys. Med. Rehab 1977 .-№58 .-P. 379-385.

168. Stancic M.F. Marinacci communication. Case report / M.F. Stancic, N. Burgic,V. Micovic // Journal of Neurosurgery .- 2000 .- № 92(5) P. 860 -862.

169. Submuscular transposition of the ulnar nerve for the treatment of cubital tunnel syndrome / R.M. Janjua, J. Fernandez, G. Tender et al. // Neurosurgery .- 2008 .- № 63(4) .- P. 321 324.

170. Suzuki Y.J. Oxidants as stimulators of signal transduction / Y.J. Suzuki, H.J. Forman, A. Sevanian // Free Radical. Biol. Med- 1997 .- № 22 .- P. 269 -285.

171. Szabo R.M. The pathophysiology of nerve entrapment syndromes / R.M. Szabo, R.H. Gelberman // J. Hand Surg.- 1997 .- № 12A .- P. 880 884.

172. The acute carpal tunnel syndrome / T. Bauman, R.H. Gelberman, S.J. Mubarak et al. // Clin. Orthop. Rel. Res.- 1981 .-№ 156 . P. 151 - 156.

173. The relationship between the pressure adjacent to the ulnar nerve and the disease causing cubital tunnel syndrome / K. Iba, T. Wada, M. Aoki et al. // J. Shoulder Elbow Surg.- 2008 .- № 17(4) .- P. 585 588.

174. The results of simple decompression of the ulnar nerve for cubital tunnel syndrome / A. Zyluk, L. Kosowiec // Ghir. Narzadow. Ruchu. Ortop. Pol2008 № 73(4)P. 248 251.

175. The surgical anatomy of ulnar and median nerve communications in the palmar surface of the hand / M. Loukas, Jr. Louis, L. Stewart et al. // J. Neurosurg.- 2007 .- № 106(5) P. 887 893.

176. Treatment of carpal tunnel syndrome / M.W. Keith, V. Masear, P.C. Amadio et al. // J. Am Acad. Orthop. Surg.- 2009 .- № 17(6) .- P: 397 405.

177. Two-portal endoscopic carpal tunnel release surgery : report of early experience / Cynthia B. Piccirilli, Christopher I. Shaffrey, Jacob N. Young et al. // Neurosurgical Focus .- 1997 .- № 3 (1) .- P. E7.

178. Ulnar neuropathy at the elbow: follow-up and prognostic factors determining outcome / R. Beekman, J.H. Wokke, M:C. Schoemaker et al. // Neurology .2004 .-№ 63(9) .-P. 1675 1680.

179. Ulnar nerve entrapment neuropathy at the elbow: decisional algorithm and surgical considerations / C. Mandelli, M. Baiguini // Neurocirugia (Astur).2009 .-№20(1) .-P. 31-38.

180. Ulnar entrapment neuropathy along the medial intermuscular septum in the ' midarm / M. Nakajima, N. Ono, T. Kojima et al. // Muscle Nerve 2009 .39(5) .-P. 707-710.

181. Upton A.R. The double crush in the. nerve entrapment syndromes / A.R. Upton, A.J. McComas // Lancet.- 1973 .- №2 .- P. 359.

182. Verheyden J.R. Cubital Tunnel Syndrome electronic resource. / James R Verheyden. — Электрон, дан. — eMedicine Specialties > Orthopedic Surgery >

183. Elbow: emedicine. medscape. com. — Режим доступа: http: // emedicine. medscape. com / article / 1231663 overview. - Jun 26, 2009.

184. Ward W.A. Endoscopically assisted ulnar neurolysis for cubital tunnel syndrome / W.A. Ward, P.C. Siffri // Tech. Hand Up Extrem. Surg.- 2009 .- № 13(3) .-P. 155-159.

185. Werner C.O. Pressure and nerve lesion in the carpal tunnel / C.O. Werner, D. Elmquist, P. Ohlin // Acta Orthop. Scand.- 1983 .- № 54 .- P. 312 316.

186. Zambelis T. Carpal tunnel syndrome : associations between risk factors and laterality / T. Zambelis, G. Tsivgoulis, N. Karandreas // Eur. Neurol 2010 — №63(1) .-P. 43-47.

187. Zhi-rong J. Pathogenesis and electrodiagnosis of cubital tunnel syndrome / JIA Zhi-rong, SHI Xin, SUN Xiang-ru // Chinese Medical Journal .- 2004 . -№ 117(9) .-P. 1313-1316.

Оглавление диссертации Демин, Юрий Владимирович :: 2010 :: Екатеринбург

Введение диссертации по теме "Нервные болезни", Демин, Юрий Владимирович, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Демин, Юрий Владимирович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций