Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Особенности формирования пищеводного аутотрансплантата при скомпрометированном и резецированном желудке

На правах рукописи

005006795

ГАЛКИНА НАТАЛЬЯ ВИКТОРОВНА

ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ ПИЩЕВОДНОГО АУТОТРАНСПЛАНТАТА ПРИ СКОМПРОМЕТИРОВАННОМ И РЕЗЕЦИРОВАННОМ ЖЕЛУДКЕ

14.01.17-ХИРУРГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 Я Н В 2012

Санкт-Петербург 2011

005006795

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней Частного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский медико-социальный институт» и СПб ГУЗ «Городская Мари-инская больница».

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Мирошников Борис Иванович

Официальные оппоненты:

Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Майстренко Николай Анатольевич

доктор медицинских наук, профессор Семенов Дмитрий Юрьевич

Ведущая организация - Федеральное государственное учреждение «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Минздравсоц-развития Российской Федерации.

Защита состоится «_»_2012 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.090.05 при ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздрав-соцразвития РФ (1950)13, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого,

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Минздравсоцразвития РФ (195196, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 1/82).

Автореферат разослан «_»_2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, доцент

М.О. Мясникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования.

За последние два десятилетия в восстановительной хирургии пищевода достигнуты значительные успехи. В качестве оптимального решения задачи пластики пищевода утвердился желудочный трансплантат и рассматривается как элемент стандарта.

Однако такой подход к выбору пластического материала предусматривает полную анатомическую целостность органа. Вместе с тем нередко приходится сталкиваться с ситуацией, когда желудок скомпрометирован различными заболеваниями и/или хирургическими вмешательствами. Возможность использования такого желудка для эзофагопластики оценивается неоднозначно. Противоречивость мнений во многом определяется характером и локализацией структурных изменений в нем, но, в большей степени, методикой формирования трансплантата. Одно дело, когда хирург формирует его из большой кривизны желудка с ориентацией на перигастрическую сосудистую магистраль (Юдин А.В.,1995; Сильвестров B.C. с соавт., 2003; Черноусое А.Ф. с соавт., 2003; Бакиров А.А., 2008; Shen K.R. et al., 2010; и др.). Другим вариантом является резекция только кардиалыюго отдела желудка при полном сохранении внутриорганной сосудистой магистрали (Мирошников Б.И. с соавт., 2003; Давыдов М.И. с соавт., 2007; Schilling M. et al., 1997; Matsubara T. et al., 2000). При втором варианте формирования трансплантата возможности использования скомпрометированного желудка для эзофагопластики являются более предпочтительными.

Не прекращаются поиски оптимального решения вопроса пластики пищевода и при резецированном (удаленном) желудке. Сложность ситуации заключается не только в характере выбора пластического материала, но и в решении вопроса о переносимости хирургического вмешательства в целом. Од-ноэтапное выполнение резекции и пластики пищевода часто представляет высокую степень риска, а расчленение операции на два этапа не возможно.

Отдельными хирургами предпринимаются попытки использовать для эзофагопластики оставшуюся часть желудка. Однако, такие работы представлены единичными публикациями и основаны на небольшом клиническом опыте (Русанов А.А., 1955; Lu S.J. et al., 1990; Chen Y.P. et al., 2004; Cheng B.C. et al., 2005; Dionigi G. et al, 2006). Большинство авторов отдает предпочтение ободочной кишке (Черноусое А.Ф. с соавт., 1991, 2000; Давыдов М.И с соавт, 2007; Mogos D. et al., 2000; Popovici Z. et al., 2002; Yano К. et al., 2002; Iceda Y. et al., 2003; Devis P.A. et al., 2003). Но и такой вид пластики вряд ли можно признать оптимальным, поскольку организм, лишенный желудка и пищевода, в этом случае утрачивает анатомо-физиологическую целостность еще одного органа желудочно-кишечного тракта. Пластика пищевода тонкой кишкой, несомненно, функционально более обоснована, но достаточно сложная методика формирования трансплантата и страх перед возможными фатальными осложнениями часто заставляют отказываться от нее. Вместе с тем, с внедрением реконструктивной сосудистой хирургии, число сторонников тонкокишечного трансплантата растет (Горбунов Г.Н., 2005; Мирошников Б.И. с соавт., 2008;

Chana J.S. et al., 2002; Wada H. et al., 2005; Ascioti A.J., et al.,2005; Doki Y. et al., 2008; Filippini A. et al.,2009; Shimizu J. et. al., 2009).

Все изложенное дало нам основание считать многие вопросы пластики пищевода при скомпрометированном и резецированном желудке актуальными и побудило к проведению данного исследования.

Цель настоящего исследования: расширить возможности выбора пластического материала для эзофагопластики при скомпрометированном и резецированном (удаленном) желудке.

Для реализации этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить возможности и особенности формирования желудочного трансплантата при наличии язвенных изменений различной локализации и степени выраженности.

2. Оценить влияние рубцовых изменений проксимального отдела желудка, вызванных хирургическими вмешательствами на эзофагокардиофундаль-ном отделе, на длину создаваемого трансплантата и его кровоснабжение.

3. Определить возможности формирования желудочного трансплантата при наличии гастростомы и оптимизировать методику его выполнения.

4. Оценить возможности использования для эзофагопластики тонкой кишки при резецированном (удаленном) желудке.

Научная новизна исследования.

На основании большого клинического материала, включающего в себя 60 оперированных больных, внесена четкость в суждение о возможности использования скомпрометированного желудка в пластической хирургии пищевода с учетом собственной методики формирования трансплантата.

Убедительно показано, что рубцово-язвенные изменения во всем своем многообразии не являются сдерживающим фактором при формировании желудочного трансплантата, но, в ряде случаев, определяют его методику.

Установлена зависимость величины трансплантата от степени структурных изменений проксимального отдела желудка. Определяющим фактором здесь выступает дно желудка. При его рубцовой трансформации возможности создания искусственного пищевода адекватной длины ограничены.

Оптимизирована методика формирования желудочного трансплантата при наличии гастростомы. Обращается особое внимание на констатацию факта целостности правой желудочно-сальниковой артерии. В противном случае от желудочной пластики пищевода следует отказываться, ввиду реальной опасности развития ишемии трансплантата.

При резецированном желудке показана возможность и целесообразность пластики пищевода аутотрансплантатом из тонкой кишки с оригинальной методикой использования петли кишки, принимавшей участие в дигестивных анастомозах, что обеспечивает формирование адекватного по длине, кровоснабжению и функции искусственного пищевода.

При нестандартных ситуациях успех вмешательства определяется индивидуальным выбором пластического материала, использованием реконструктивной сосудистой хирургии и рациональным способом размещения трансплантата.

Практическая значимость работы.

1. Убедительно показано, что если желудок анатомически сохранен, а внутриорганная сосудистая магистраль между его основными коллекторами не разрушена при первой операции и это не предвидится в процессе формирования трансплантата, то, независимо от характера локальных структурных изменений, такой желудок допустим для эзофагопластики.

2. Выработаны рекомендации по выбору способа формирования желудочного трансплантата при различной степени выраженности и локализации Рубцовых »язвенных изменений желудка.

3. Дана оценка влиянию рубцовой трансформации дна желудка на длину формируемого трансплантата.

4. Показана особенность создания желудочного трансплантата при наличии гастростомы.

5. Выработаны рекомендации по возможности более широкого использования для пластики пищевода при резецированном желудке аутотрансплантата из тонкой кишки.

6. Показана необходимость применения при отягощенных ситуациях нестандартных видов пластики пищевода с использованием реконструктивной сосудистой хирургии.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Скомпрометированный различными заболеваниями или хирургическими вмешательствами желудок в подавляющем числе случаев может быть использован для пластики пищевода, при условии формирования трансплантата по оригинальной методике. ;

2. Язвенные изменения желудка и двенадцатиперстной кишки не препятствуют возможности формирования желудочного трансплантата для эзофагопластики, но определяют методику его построения.

3. Рубцовая трансформация дна желудка, после различных хирургических вмешательств на эзофагокардиофундальном отделе, ограничивает, длину трансплантата до уровня бифуркации трахеи или дуги аорты.

4. Гастростома не является сдерживающим фактором для формирования желудочного трансплантата, при условии сохранности основного ствола правой желудочно-сальниковой артерии. В противном случае от такого вида пластики пищевода следует отказываться.

5. Скомпрометированная различными анастомозами тонкая кишка у большей части больных с резецированным или удаленным желудком может быть использована для пластики пищевода. Алтернативным вариантом является ободочная кишка.

6. При нестандартных ситуациях успех вмешательства определяется свободой выбора пластического материала и использованием реконструктивной сосудистой хирургии.

Реализация работы. Основные положения, разработки, выводы и практические рекомендации по теме диссертации внедрены в учебно-методическую работу кафедры факультетской хирургии Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.П.

Павлова (СПб, ул. Льва Толстого, д. 6/8), кафедры факультетской хирургии Санкт-Петербургской Государственной педиатрической медицинской академии (СПб, ул. Литовская, д. 2), кафедры хирургических болезней Санкт-Петербургского медико-социального института (СПб, пр. Раевского, д. 16, Лит. «А»), а также в практическую деятельность хирургических отделений Мариинской (СПб, Литейный пр., д. 56) и Покровской (СПб, В.О., Большой пр., д. 85) больниц, клинику факультетской хирургии Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (СПб, ул. Льва Толстого, д. 6/8), НУЗ «Дорожная клиническая больница» ОАО «РЖД» (СПб, пр. Мечникова, д. 23) и Ленинградского областного онкологического диспансера (СПб, Литейный пр., д. 37).

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации. Автор непосредственно принимала участие в лечении 60% больных исследуемой группы: готовила их к операции, наблюдала и осуществляла лечение в послеоперационном периоде. Участвовала в операциях в качестве первого (у 40% больных) или второго (у 20%) ассистента. Самостоятельно проводила исследование кровоснабжения пищеводного трансплантата у трети больных. Все рисунки являются оригинальными и выполнены лично автором. Статистическая обработка результатов исследования, анализ и обобщение их проведены также лично автором.

Апробация работы. Материалы исследования были доложены на 2216-м, 2266-м, 2313-м, 2370-м заседаниях хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург, 25.12.2002; 22.06.2005; 12.03.2008; 09.03.2011), научно-практической конференции молодых ученых «Санкт-Петербургск ;е научные чтения - 2004» (С-ПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, 2004), научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной хирургии» (СПбМАПО, 2004), Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы диагностики, лечения и профилактики заболеваний», посвященной 200-летию Мариинской больницы (Санкт-Петербург, 09.06.2004), научно-практической конференции, посвященной 90-летию Дорожной клинической больницы (Санкт-Петербург, 23.12.2004)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 23 научные работы, из них 9 в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 138 страницах компьютерного набора. Состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего в себя 129 отечественных и 162 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 13 таблицами и 58 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В основу работы положен опыт 60 пластик пищевода, выполненных у больных при скомпрометированном и резецированном желудке. Все пациенты оперированы профессором Мирошниковым Б.И. в период с 1989 по 2009 годы

в СПб ГУЗ «Городская Мариинская больница», НУЗ «Дорожная клиническая больница» ОАО «РЖД» и СПб ГУЗ «Городская Покровская больница».

Средний возраст пациентов составил 57,8 ±11,1 лет (min - 22, max - 81). Мужчин было 47 человек (78,3%), женщин - 13 (21,7%); соотношение численности мужчин и женщин составляло ~ 3,6:1.

Характер заболеваний пищевода представлен в табл. 1.

Таблица 1.

._Заболевания пищевода (п=60)__

Нозологические формы заболевания Количество больных

Рак пищевода 32

Рецидив рака в анастомозе после проксимальной резекции желудка или гастрэктомии 3

Рубцовая трансформация пищевода ожогового генеза 12

Пептическая рубцово-язвенная стриктура н/3 грудного отдела пищевода 3

Рубцовая стриктура эзофагоэнтероанастомоза после гастрэктомии (рецидив рака пищевода?) 2

Кардиоспазм IV ст. 7

Резецированный шейный отдел пищевода, эзофагостома 1

Основным заболеванием у 35 больных являлся рак грудного отдела пищевода. При этом у 32 из них он носил первичный характер. Чаще всего опухоль локализовалась в средней трети пищевода (15 чел.), реже - нижнегрудном отделе (11 чел.). В 4 случаях имело место сочетанное поражение средней и нижней трети грудного отдела пищевода, а еще в двух наблюдениях опухоль переходила на верхнюю его треть. Наиболее часто (у 25 больных) имелась III стадия заболевания (T3N0M0 - 7, T3N1M0 - 7, T4N0M0 - 3, T4N1M0 - 8); II стадия наблюдалась у 7 пациентов (T2N0M0). -т.

У трех больных опухоль носила рецидивный характер в зоне эзофагога-стро- (2) или эзофагоэнтеро- (1) анастомозах. Первичное хирургическое вмешательство (проксимальная резекция желудка или гастрэктомия) им было произведено, соответственно, 2,4 и 5 лет назад.

Вторую группу (25 человек) составляли больные с неопухолевыми заболеваниями пищевода. У большинства имелась рубцовая трансформация грудного отдела пищевода ожогового генеза (12) или на почве рефлюксной болезни (3). Давность химического ожога колебалась от 4 мес. до 12 лет. Протяженность рубцового поражения составляла от 8 до 12 см. У двух больных имелась рубцовая стриктура эзофагоэнтероанастомоза (не исключался рецидив рака).

Семеро пациентов страдали кардиоспазмом IV ст. Шестеро из них перенесли различные оперативные вмешательства. Однако, они не принесли желаемого результата, а у ряда больных усугубили характер течения заболевания. Одна больная перенесла резекцию шейного отдела пищевода по поводу трахеопищеводного свища и имела высокую эзофагостому и гастростому.

Таким образом, 59 больным была показана резекция и пластика пищево-

да, а одной - только пластика.

Выбор пластического материала для эзофагопластики был затруднен наличием у всех пациентов скомпрометированного желудка (табл. 2). Так, у 14 он характеризовался наличием в нем рубцово-язвенных изменений различной локализации и степени выраженности.

Таблица 2.

Изменения в желудке (п=60)__

Характер изменений Количество

больных

Хроническая язва желудка 5

Локальные рубцовые изменения желудка или двенадцатипер-

стной кишки 6

Стеноз пилородуоденального отдела 3

Рубцовая трансформация желудка после операций на эзофаго-

кардиофундальном отделе 7

Гастростома 16

Резецированный желудок 19

Удаленный желудок 4

У 7 пациентов имелись изменения проксимального отдела желудка, вызванные ранее произведенными хирургическими вмешательствами на эзофа-гокардиофундальном отделе по поводу кардиоспазма (6) и фиксированной кардиофундальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (1).

У 16 больных поддерживалась гастростома. Длительность ее существования составляла от 1 мес. до 27 лет.

У 23 пациентов имелся резецированный (19) или полностью удаленный (4) желудок.

Кроме того, у 17 больных была скомпрометирована тонкая кишка своим участием в желудочном, пищеводном и кишечном анастомозах.

У одного пациента «ущербными» оказались все три органа - донора: резецированный по Бильрот-П желудок, вовлеченная в анастомозы тощая кишка и резецированная ободочная кишка (передняя резекция прямой кишки с формированием резервуара из сигмовидной кишки).

Реализация в полном объеме цели и задач настоящего исследования представлялась возможной лишь с использованием следующих клинических и инструментальных методов.

Раздел лабораторных данных включал результаты клинического анализа крови, стандартный ряд биохимических показателей и данные анализа мочи.

Диагностика характера основного заболевания и степень его распространенности строилась на основании данных рентгенологического исследования, эзофагогастродуодено- и бронхоскопии с прицельной биопсией, ультразвукового исследования, компьютерной и спиральной томографии.

У больных с высокой степенью риска операции оценка функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем производилась по данным электрокардиограммы, центральной гемодинамики и функции внешнего дыхания. Интерпретация ЭКГ осуществлялась способом экспертной оценки с

верификацией по алгоритмам. Центральная гемодинамика исследовалась методом интегральной реографии тела по И.И. Тищенко. Исследование функции внешнего дыхания выполнялось с помощью компьютерных комплексов «Пневмотест», «РиД-123Д» и «Спироанализатор РиД».

В ходе операции проводилось исследование кровоснабжения сформированного трансплантата методом полярографии по водородному клиренсу и ультразвуковой допплерографии анализатором «АНГИОДИН-Прокто» (НПФ «БИОСС»). При формировании сосудистых анастомозов использовался операционный микроскоп и инструментарий для микрохирургических операций.

Способы формирования пищеводных трансплантатов.

В качестве пластического материала для формирования искусственного пищевода использовались все три основные органы-доноры - желудок, тонкая и ободочная кишка. При этом предпочтение отдавали желудку; тонкая кишка рассматривалась как альтернативный, а ободочная - резервный варианты пластики пищевода.

Приступая к решению вопроса о возможности использования скомпрометированного желудка для эзофагопластики, мы, прежде всего, исходили из собственной методики формирования трансплантата (Мирошников Б.И., Лабазанов М.М., Павелец К.В.; авт. свид. № 476928/14 от 24.05.91). Она основана на резекции кардиального отдела желудка и полном сохранении внутриорганной сосудистой магистрали между основными сосудистыми коллекторами с источником питания из правой желудочно-сальниковой артерии (рис. 1).

Резекция кардиального отдела желудка обеспечивает радикализм вмешательства (при раке пищевода) и надлежащую длину трансплантата, позволяющую свободно накладывать анастомоз с пищеводом в пределах всей плевральной полости.

Что же касается кровоснабжения мобилизованного желудка из .а^аБй-о-ер1р1оюа скхЬга, то, как показали наши экспериментальные исследования, оно

ветвь А (6)

Рис. 1. Схема резекции кардиального отдела желудка.

осуществляется, главным образом, через два связующих сосудл - Al и А2 (рис. 1). Первая ветвь - Ai (5) через свои ветви Аи (6) и А^ (7) ягшется связующим стволом между a.gastrica sinistra (4) и a.gastroepiploica sinistra (9), а вторая ветвь нисходящего отдела левой желудочной артерии - А2 (2) - между a.gastrica sinistra (4) и a.gastroepiploica dextra (1). Конечным звеном данной магистрали являются две сосудистые веточки, отходящие от одного из проксимальных стволов коротких сосудов желудка (10) к его апикальной части. Описанная сосудистая магистраль является устойчивой, не подвержена влиянию анатомических вариантов ветвления сосудов желудка и гарантирует надежное кровоснабжение всех отделов трансплантата. Клинические интраоперацион-ные исследования с использованием методов трансиллюминационной ангио-тензометрии, полярографии по водородному клиренсу и ультразвуковой доп-лерографии окончательно убедили нас в правильности своей концепции (Ка-ливоЭ.А., 1995).

У 3 больных желудочный трансплантат был создан из его большой кривизны с ориентацией на перигастрическую сосудистую аркаду.

Тонкокишечный трансплантат формировался по традиционному способу Ру-Герцена-Юдина.

При пластике пищевода ободочной кишкой предпочтение отдавали ее левой половине. Трансплантат формировался в изоперистальтическом варианте с источником питания из a. et v. cólica sinistra или сигмовидных сосудов. Мобилизованный отрезок кишки проводился через сальниковую сумку и окно в малом сальнике, таким образом, чтобы «сосудистая ножка» оказалась за желудком, что уменьшало ее натяжение и исключало перегиб. Кишечный трансплантат с желудком анастомозировали по методу Э.А. Степанова и А.Ю. Разумовского (1987г.), предусматривающий его инвагинационный вариант.

Пластика шейного отдела пищевода производилась свободным сегментом тонкой кишки с использованием микрохирургической техники.

Последовательность этапов операции:

I этап - верхняя срединная лапаротомия - ревизия органов брюшной полости - формирование трансплантата.

II этап - перемещение больного в положение на левом боку поворотом операционного стола - торакотомия справа по 5 межреберью - резекция грудного отдела пищевода - перемещение трансплантата через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы из брюшной в плевральную полость - формирование инвагинационного пищеводного анастомоза - плевризация зоны анастомоза - укладка трансплантата в ложе удаленного пищевода и фиксация его к краям отверстия диафрагмы (при излишней его длине).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Оценка влияния рубцово-язвенных изменений желудка на формирование пищеводного трансплантата.

Эта группа включала 14 больных. У 5 из них имелись крупные хронические язвы угла желудка (4) или кардиального отдела (1), у 3 - субкомпенсиро-

ванный пилородуоденальный стеноз, у 6 - локальные рубцовые изменения после зашивания перфоративных язв или на месте их бывшего существования.

Принимая во внимание, что язвенная болезнь не повлекла за собой нарушения анатомической целостности всего желудка и внутриорганного сосудистого русла, а лишь характеризовалась локальными изменениями, мы считали допустимым рассматривать такой желудок в качестве возможного пластического материала для эзофагопластики. Однако, формирование трансплантата строилось с ориентацией на характер изменений в желудке, наличие и локализацию язв, необходимость их ликвидации. Исходя из этого, все больные были разделены на 2 группы.

К одной из них отнесены пациенты с Рубцовыми изменениями в ан-тральном отделе желудка и двенадцатиперстной кишке - зонах вне хирургических действий по формированию трансплантата (рис. 2). Таких пациентов было 9 человек. У 8 из них создание желудочного трансплантата не сопровождалось какими-либо сложностями и было выполнено по стандартной методике. У одного пациента должная длина трансплантата была достигнута только после дополнительной перевязки нисходящего отдела a. gastrica sinistra ниже от-хождения от нее А3 и a. gastrica dextra дистальнее пилорического жома.

У 3 больных с субкомпенсированным пилородуоденальным стенозом формирование трансплантата сочетали с пилоропластикой по Гейнеке-Микуличу (2) или гастродуоденоанастомозом (1). Эти дополнительные пособия не сказались негативным образом на пластическом этапе операции.

Вторую группу составили 5 пациентов с крупными хроническими пенет-рирующими язвами угла желудка (4) и кардиального отдела (1). Формирование трансплантата в такой ситуации нуждалось в одновременной ликвидации зоны язвенного поражения, как реального источника развития жизнеопасных осложнений в послеоперационном периоде.

У больного с язвой кардиального отдела это было вполне реальным, поскольку она (язва) находилась в зоне резекции желудка, предусмотренной методикой построения желудочного трансплантата (рис. 3).

Рис. 2. Рубцово-язвенные изменения ан- Рис. 3. Язва кардиального отдела желудка трального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки.

Однако, сам процесс моделирования трансплантата имел свои особенности, поскольку язва характеризовалась большими размерами (5,0x4,0x3,0 см) и пенетрировала в печень и ножку диафрагмы. Резекция желудка осуществлялась открытым способом, без применения сшивающих аппаратов, которые в данных условиях могли привести к уменьшению диаметра формируемого трансплантата. Кроме того, ручное исполнение операции позволяло контролировать основные ветви внутриорганного сосудистого русла и способствовало созданию трансплантата оптимальных размеров.

Иной подход к созданию желудочного трансплантата требовался у 3 больных с хроническими язвами угла желудка, осложненными пенетрацией в печень или поджелудочную железу (рис. 4). Их удаление требовало низкой резекции малой кривизны желудка, влекущей за собой пересечение таких магистральных сосудов, как А1, А2, АЗ. Это могло повлечь за собой нарушение целостности внутриорганного сосудистого русла и поставить под сомнение достаточность кровоснабжения проксимального отдела будущего трансплантата. Поэтому в такой ситуации мы отказались от собственной методик:: формирования трансплантата и предпочли способ, предусматривающий резекцию всей малой кривизны желудка (включая зону язвенного поражения) и создание трансплантата из его большой кривизны в виде узкой трубки (рис. 4). Достаточность его кровоснабжения контролировалась данными полярографии и ультразвуковой допплерографии.

И, наконец, у последнего больного из этой группы, имевшего неослож-ненную язву угла желудка, небольших размеров, с мягкими краями, трансплантат был сформирован по разработанной методике, оставив при этом язву не тронутой. В этой ситуации мы рассчитывали на благоприятное действие ва-готомии и медикаментозную терапию в послеоперационном периоде.

Таким образом, у всех 14 больных с рубцово-язвенными изменениями желудка и двенадцатиперстной кишки, несмотря на различную степень их выраженности и локализацию, удалось сформировать трансплантат из желудка и успешно выполнить внутриплевральную эзофагопластику.

Рис. 4. Язвы угла желудка и схема формирования трансплантата (сплошная линия)

Рис. 5. Рубцовые изменения проксимального отдела желудка: а - дно желудка сохранено; б - дно желудка «отсутствует».

Оценка влияния последствий операций на эзофагокардиофундаль-ном отделе на формирование желудочного трансплантата.

Эта группа состояла из 7 больных. Все они перенесли различные хирургические вмешательства на эзофагокардиофундальном отделе по поводу кардиоспазма (6) или грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (1). Пятерым выполнена эзофагокардиомиотомия с фундопликацией. При этом у одного из них она сочеталась с задней стволовой, передней селективной ваготомией и пило-ропластикой по Гейнеке-Микуличу. Еще одной произведена эзофагокардио-миопластика по Готтштейну-Шалимову, а затем эзофагофундоанастомоз по Гейровскому. У одного пациента выполнена задняя крурорафия и эзофагофун-допликация по Ниссену. Эти вмешательства повлекли за собой рубцовую трансформацию проксимального отдела желудка различной степени выраженности (рис. 5). У всех он был вовлечен в спаечный процесс с участием левой доли печени, диафрагмы, ободочной кишки, передней брюшной стенки. Малая кривизна желудка в ее верхней трети, как правило, была укорочена и ригидна. У 2 больных кардиофундальный отдел подвергся выраженной рубцовой трансформации. У 3 - практически полностью отсутствовало дно желудка.

Что касается основных сосудистых стволов проксимального отдела желудка - Aj, Aia и проксимальной ветви системы коротких сосудов желудка, то они были во всех случаях сохранными и через свои вторичные ветви хорошо анастомозировали между собой. Вместе с тем, основной ствол Ai a. gastrica sinistra часто оказывался подтянутым вверх, и его легко можно было принять за эзофагокардиофундальный сосуд.

В данной ситуации возможность создания полноценного желудочного трансплантата в наибольшей степени определялась состоянием дна желудка. При анатомической его сохранности у всех 4 больных представилось возможным сформировать его в оптимальном варианте и наложить пищеводно-желудочный анастомоз выше уровня дуги аорты.

«Отсутствие» дна желудка негативно сказывалось на величине формируемого трансплантата. Во всех 3 таких случаях не представилось возможным создать его длину, превышающую уровень бифуркации трахеи.

Результаты изучения влияния гастростомы на создание желудочного трансплантата.

Эта группа больных включала 16 пациентов. У 12 из них гастростома была сформирована по методу Кадера, у 2 - по Витцелю, у 1 - лапароскопическим способом, а у 1 больного способ наложения свища не был установлен.

Четкая позиция в отношении возможности использования такого желудка для эзофагопластики определилась с накоплением клинического опыта. Постепенно мы убедились, что «стома» сама по себе не наносит существенного ущерба размерам желудка. Кроме того, независимо от исполнителя и способа ее наложения (по Витцелю или Кадеру), она чаще всего оказывалась в средней или нижней трети тела желудка между А]в и А2, т.е. вне зоны хирургических действий по формированию трансплантата по нашей методике (рис. 6).

Вместе с тем, у 9 больных оказалась нарушенной правая желудочно-сальниковая артерия. У 5 из них она была перевязана в дистальном отделе, у 3

- средней трети, а у 1 - вблизи пилорического жома (рис. 7). В итоге целостность перигастрической сосудистой аркады была сохранена только у 7 больных. В то же время внутриорганное анастомозирование между a. gastroepipoica dextra и сосудами системы a. gastrica sinistra у 15 из 16 больных оказалось сохранным. Сегментарные и субсегментарные сосудистые ветви системы А, и А2 были выражены достаточно хорошо.

Все изложенное свидетельствовало о допустимости использования желудка, несущего свищ, для внутригрудной пластики пищевода.

Формирование трансплантата в такой ситуации начиналось с иссечения омозолелых краев желудочного свища и послойном зашивании раны в продольном направлении. Такие щадящие манипуляции не приводили к заметной деформации и уменьшению размеров желудка и не оказывали негативного влияния на внутриорганную сосудистую магистраль.

Внутриплевральная эзофагогастропластика была успешно выполнена у 14 из 15 оперированных больных. Анастомоз с пищеводом был наложен на уровне дуги аорты (8) или в куполе плевральной полости (6 пациентов).

В одном наблюдении была допущена ошибка. Это последовало у больного с высоким уровнем перевязки a. gastroepipoica dextra (вблизи пилорического жома). В результате полностью отсутствовала внеорганная связь по большой кривизне между одноименными желудочно-сальниковыми артериями, и было нарушено внутриорганное анастомозирование на уровне a. gastroepipoica dextra и А2, А3 нисходящего отдела a. gastrica sinistra.

Неожиданно столкнувшись с такой ситуацией у операционного стола, мы вначале не придали этому должного значения. Однако после того, как был сформирован трансплантат, возникли сомнения в достаточном кровоснабжении его проксимального отдела, но степень возникшей ишемии была недооценена. Через 2 суток диагностирован некроз проксимального отдела трансплантата на участке 4,0 см с перфорацией, что потребовало разобщения пищевод-но-желудочного соустья и формирования эзофаго- и энтеростом.

Рис. 6. Наиболее частая локализация гастростомы

Рис. 7. Уровни повреждения правой желудочно-сальниковой артерии

Это наблюдение еще раз убедило нас в том, что при «ущербности» правой желудочно-сальниковой артерии следует воздерживаться от использования желудка в пластических целях и отдавать предпочтение кишечному трансплантату.

У одной больной с гастростомой, которая нуждалась только в пластике шейного отдела пищевода, решено было отказаться от желудочного трансплантата и предпочесть в этом качестве свободный реваскуляризированный сегмент тонкой кишки. В качестве сосудов-доноров использованы лицевая артерия (с! = 2 мм) и яремная вена (<1 = 4 мм). Формирование анастомозов осуществлялось под 12-кратным увеличением. Сегмент тонкой кишки длиной 13-15 см сформирован на третьей сосудистой паре. Длительность ишемии кишки составила 70 мин. Достигнут благоприятный результат.

Оценка возможностей использования для эзофагопластики тонкой кишки при резецированном (удаленном) желудке

Принципиально иную группу составляли пациенты с резецированным и удаленным желудком. Таких больных было 23 человека. У 17 из них выполнена дистальная (по Бильрот-1 - у 4, по Бильрот-П - у 13), а у 2 - проксимальная резекция желудка. Остальные четверо больных перенесли гастрэктомию. Давность хирургического вмешательства колебалась от 4 мес. до 46 лет.

Это был довольно сложный контингент больных не только в плане выбора характера пластического материала для построения искусственного пищевода, но и в отношении принятия решения о переносимости предстоящего обширного хирургического вмешательства в целом.

В данной ситуации преимущество тонкокишечного трансплантата перед ободочнокишечным представлялось неоспоримым. Что же касается возможности создания такого трансплантата достаточной длины, то мы исходили из того, что для внутриплеврального расположения требуются значительно меньшие его размеры, нежели при каком-либо другом способе размещения. Кроме того, мы возлагали надежду на использование петли кишки, вовлеченной в анастомозы. С годами ее сосуды викарно расширяются, и более убедительным становится их внутрибрыжеечное анастомозирование, что благоприятствует формированию трансплантата.

Серьезных трудностей при формировании тонкокишечного трансплантата мы не испытывали у 11 из 23 пациентов. Магистральный тип анатомического строения сосудов и, по-видимому, их компенсаторное увеличение, предрасполагали к возможности мобилизации сегмента тонкой кишки на достаточном протяжении с последующим формированием пищеводного анастомоза на уровне непарной вены и даже выше нее. Благоприятному исходу у этих больных способствовал и характер ранее произведенной резекции желудка (у 2 она была выполнена по Бильрот-1, у 2 - проксимальная резекция, а у 7 - по Бильрот-П на короткой петле - по Гофмейстеру-Финстереру), что в определенной степени сохраняло целостность тощей кишки.

Более сложным оказалось создание тонкокишечного трансплантата при вовлеченности кишки в желудочный, пищеводный и кишечный анастомозы (8

больных). Оценить сосудистую архитектонику тонкой кишки и возможность ее использования в пластических целях было весьма затруднительным.

Пластический этап операции начинался с выделения из спаечного процесса петли тощей кишки, несущей анастомозы. После этого давалась предварительная оценка сосудам ее брыжейки. Далее следовало разобщение кишечного анастомоза и послойное зашивание ран в продольном направлении. Затем в проходящем свете определялись тип строения сосудистых аркад, расстояние между ними и брыжеечным краем кишки, а также длина и диаметр сосудистых дуг, включаемых в краевые сосуды, и радиальных артериальных и венозных стволов сосудов тощей кишки. Пристальному вниманию подлежали артерия и вена краевой аркады на отрезках между радиальными сосудами. При наличии ее разобщения по артериальному или венозному типу, такая петля кишки исключалась из возможности создания из нее трансплантата на сосудистой ножке. Затем проводилось исследование достаточности кровообращения в кишке путем клипирования подлежащих перевязке сосудов. И только после этого принимали решение о возможности выполнения эзофагоеюнопластики. В процессе формирования трансплантата происходило разобщение желудочно-кишечного или пищеводно-кишечного анастомозов, сохраняя максимально при этом целостность всех петель кишки (рис. 8, 9). В случае оставления культи желудка, на заключительном этапе операции, накладывался новый желудочно-кишечный анастомоз.

Рис. 8. Рак пищевода при наличии резеци- Рис. 9. Вариант искусственного пищевода

рованного желудка и сигмовидной кишки: 1 из тонкой кишки: пищеводно-кишечный(1),

- рак нижней трети грудного отдела пище- реконструированные желудочно-кишечный

вода; 2 -гастроэнтероанастомоз на длинной (2) и межкишечный(З) анастомозы; заши-

петле, 3 - межкишечный анастомоз; 4 - ки- тые раны кишки на местах ранее существо-

шечный анастомоз после резекции ректо- вавших анастомозов (4), трансверзосигмоа-

сигмоидного отдела. настомоз после неудачной попытки форми-

рования трансплантата из левой половины ободочной кишки (5)

Таким образом, у 19 из 23 больных с резецированным или удаленным желудком пластика пищевода была выполнена тонкой кишкой.

У остальных 4 пациентов такая возможность исключалась из-за анатомических особенностей строения сосудов ее брыжейки.

Возможности использования для внутриплевральной пластики ободочной кишки при резецированном желудке,

В группе больных с резецированным желудком потребность в использовании ободочной кишки в качестве пищеводного трансплантата возникла у 4 больных. В 3 случаях была использована ее левая половина с источником питания из a. cólica sinistra, а у одного пациента - правая половина, из-за выраженности спаечного процесса в зоне селезеночного изгиба ободочной кишки и опасения ранения селезенки. У 3 больных эзофагоколопластика носила внут-риплевральный характер. А у одного пациента с рубцовой стриктурой трахе-алыюго сегмента пищевода, в связи с крайней степенью истощенности и тяжестью его состояния, выполнена резекция только пораженной части пищевода из шейно-медиастинального доступа с эзофагопластикой левой половиной ободочной кишки с ретростернальным ее расположением.

Итоговые показатели вида и частоты использования пластического материала при формировании искусственного пищевода у 60 больных с измененным и резецированным или удаленным желудком оказались следующими: желудок был применен у 36 пациентов, тонкая киша - у 19, ободочная кишка -у 4 и у 1 - свободный реваскуляризированный сегмент тонкой кишки. Трансплантат у 58 больных был расположен внутриплеврально, у 1 - ретростер-нально и у 1 - на шее.

В послеоперационном периоде осложнения всех видов наблюдались у 14 больных (23,3%). Из них непосредственно связанные с пластическим этапом операции имели место у 4 пациентов (6,7%). У 3 из них они характеризовались некрозом трансплантата (у 2 - тонкокишечного, у 1 - желудочного).

У одного пациента на третьи сутки после операции последовала дислокация абдоминально отдела тонкокишечного трансплантата в плевральную полость. Это повлекло за собой перегиб кишки и нарушение ее проходимости. Осложнение было ликвидировано путем реторакотомии и релапаротомии, низведением кишки в брюшную полость и подшиванием ее к краям диафрагмы.

Из соматических осложнений наиболее частым являлась пневмония, развившаяся у четырех больных.

В общей сложности полный клинический эффект достигнут у 54 из 60 оперированных больных (90,0%). Пластика не завершена у одного пациента (1,7%). Умерло пять человек, что составило 8,3 %. Причиной летальных исходов являлись: некроз тонкокишечного трансплантата (2), острая сердечнососудистая недостаточность (2) и пневмония (1).

Полученные результаты мы расцениваем как вполне удовлетворительные, и они позволяют сделать следующие выводы.

ВЫВОДЫ

1. Если желудок анатомически сохранен, а внутриорганная сосудистая магистраль между его основными коллекторами не разрушена при первой операции и это не предвидится в процессе формирования трансплантата, то, независимо от характера локальных структурных изменений, он допустим для эзофагопластики, с учетом формирования трансплантата по разработанной в клинике методике.

2. Хронические язвы не являются сдерживающим фактором при использовании желудка в пластических целях, но в ряде случаев влияют на способ формирования трансплантата. При язвах угла желудка, требующих своего удаления, более предпочтительным является методика создания трансплантата из большой кривизны желудка.

3. Изменения проксимального отдела желудка, вызванные различными пластическими операциями на эзофагокардиофундальном отделе, не препятствуют возможности формирования трансплантата, но могут существенно сказываться на его длине. Определяющим фактором при этом выступает степень анатомической целостности дна желудка. Если оно сохранено, то ограничений для создания трансплантата должной величины с адекватным кровоснабжением практически нет. При его «отсутствии», длина трансплантата часто ограничена уровнем дуги аорты, и даже бифуркации трахеи.

4. Гастростома (независимо от способа ее наложения) сама по себе не ограничивает возможности использования желудка в пластических целях. Определяющим фактором в этой ситуации выступает правая желудочно-сальниковая артерия. При нарушении целостности ее основного ствола в начальном отделе следует воздерживаться от такого вида пластики пищевода, ввиду высокого риска развития некроза трансплантата.

5. При резецированном желудке (гастрэктомии) следует стремиться к пластике пищевода тонкой кишкой с внутриплевральным расположением трансплантата, как наиболее простому в оперативном исполнении и легко переносимому вмешательству. Успех операции во многом определяется возможностью использования петли кишки, ранее принимавшей участие в желудочном (пищеводном) и кишечном анастомозах. Альтернативным вариантом является пластика пищевода ободочной кишкой.

6. Использование различного вида и характера пластического материала и совершенствование формирования трансплантатов позволило успешно выполнить преимущественно внутриплевральную эзофагопластику при скомпрометированном и резецированном (удаленном) желудке у 54 из 60 больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Локальные рубцовые изменения желудка, вызванные различными заболеваниями или хирургическими вмешательствами, в подавляющем большинстве случаев не следует рассматривать в качестве сдерживающих факторов возможности его использования для пластики пищевода.

2. При пилородуоденальных язвах и язвах кардиального отдела желудка предпочтительным является формирование желудочного трансплантата по разработанной нами методике. В то же время при хронических язвах угла желудка следует прибегать к желудочному стеблю из его большой кривизны.

3. При планировании формирования желудочного трансплантата у больных с гастростомой, следует обращать особое внимание на состояние правой желудочно-сальниковой артерии, повреждение которой могло произойти при предыдущей операции. Если это имеет место в начальном отделе основного ствола, то от такого вида пластики пищевода следует воздерживаться, ввиду реальной опасности развития некроза трансплантата.

4. При решении вопроса эзофагогастропластики в условиях рубцовых изменений кардиофундального отдела, вызванных операциями по поводу кардиоспазма или грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, следует руководствоваться степенью анатомической сохранности дна желудка. Его рубцовая трансформация негативно сказывается на длине формируемого трансплантата и не позволяет осуществлять пластику пищевода выше уровня бифуркации трахеи, дуги аорты.

5. У больных с резецированным желудком или после гастрэктомии следует стремиться к пластике пищевода тонкой кишкой, как наиболее простому и легко переносимому хирургическому вмешательству. Ее выполнению во многом способствует использование петли кишки, ранее принимавшей участие в желудочном (пищеводном) и кишечном анастомозах.

6. При нестандартных ситуациях успех вмешательства определяется свободой выбора пластического материала и использованием реконструктивной сосудистой хирургии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Мирошников Б.И., Проценко A.B., Галкина Н.В. Возможные осложнения лимфодиссекции при раке пищевода и пути их профилактики II Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 2003. - Т. 162, № 6. - С. 57-60. (из списка ВАК РФ).

2. Мирошников Б.И., Ананьев Н.В., Ремизов A.C., Галкина Н.В. Эзофагопластика при "ущербном" желудке или его отсутствии // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 2004. - Т. 163, № 2. - С. 24-29. (из списка ВАК РФ).

3. Мирошников Б.И., Галкина Н.В. Эзофагопластика в нестандартных ситуациях II Вестн. РГМУ. Периодический медицинский журнал. -М.: ГОУ ВПО РГМУ, 2004. - № 8 (39). - С.48-50. (из списка ВАК РФ).

4. Мирошников Б.И., Ананьев Н.В., Иванов А.П., Рачинский C.B., Ремизов A.C., Аксенов А.Н., Галкина Н.В. Резекция шейного отдела пищевода с одноэтапной толстокишечной пластикой по поводу рака аберрантной щитовидной железы, эктопированной в стенку пищевода // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 2004. - Т. 163, № 3. - С. 79-80. (из списка ВАК РФ).

5. Мирошников Б.И., Проценко A.B., Галкина Н.В. Возможные осложнения лимфодиссекции при раке пищевода и пути их профилактики (тезисы доклада) // Вести, хирургии им. И.И. Грекова. - 2004. - Т. 163, № 3 (2229-е заседание хирургического общества Пирогова от 10.09.2003). - С. 124. (из списка ВАК РФ).

6. Мирошников Б.И., Ананьев Н.В., Ширяев Ю.Н., Галкина Н.В. Эзофагопластика при нестандартной ситуации // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2006. - Т. 165, № 5. - С. 84-85. (из списка ВАК РФ).

7. Мирошников Б.И., Галкина Н.В. Выбор трансплантата для внут-ригрудной эзофагопластики при "ущербном" желудке или его отсутствии // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 2006. - Т. 165, № 1 (2266 -е заседание хирург, общества Пирогова от 22.06.2005). - С. 111-112. (из списка ВАК РФ).

8. Мирошников Б.И., Иванов А.П., Латарип Э.Л., Ремизов A.C., Горбунов Г.Н., Галкина Н.В. Выбор пластического материала для тотальной эзофагопластики и рационального способа проведения трансплантата при отягощенных условиях (тезисы демонстрации) // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 2008. - Т. 167, № 5 (2313-е заседание хирургического общества Пирогова от 12.03.2008). - С. 126-127. (из списка ВАК РФ).

9. Мирошников Б.И., Иванов А.П., Латария ЭЛ., Старенченко A.B., Галкина Н.В. Особенности формирования пищеводного аутотрансплан-тата при скомпрометированном и резецированном желудке // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 2011. - Т. 170, № 3. - С. 44-49. (из списка ВАК).

10. Ширяев Ю.Н., Бураков В.В., Галкина Н.В. Варианты эзофагопластики после операций на желудке / Актуальные проблемы диагностики, лечения и профилактики заболеваний: труды Мариинской больницы. Выпуск 1. - СПб.: СПбГПМА, 2002. - С. 99-102.

11. Ширяев Ю.Н., Бураков В.В., Галкина Н.В. Варианты эзофагопластики у больных, перенесших операции на желудке / Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины - 2002: Сб. тез. науч.-практ. конф. молодых ученых. - СПб.: СПбМАПО, 2002. - С. 98-99.

12. Мирошников Б.И., Ширяев Ю.Н., Галкина Н.В. Эзофагопластика при нестандартных ситуациях / Актуальные вопросы хирургии пищевода: сб. Все-рос. науч.-практ. конф. /Под ред. Зубарева П.Н./ - СПб.: BMA, 2002. - С. 73-4.

13. Мирошников Б.И., Ананьев Н.В., Иванов А.П., Рачинский C.B., Ремизов A.C., Аксенов А.Н., Галкина Н.В., Семенов А.Л.Резекция шейного отдела пищевода с одноэтапной толстокишечной пластикой по поводу рака аберрантной щитовидной железы, эктопированной в стенку пищевода (тезисы демонстрации) II Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2003. - Т. 162, № 4 (2216-е заседание хирург, общества Пирогова от 25.12.2002) - С. 124.

14. Мирошников Б.И., Галкина Н.В. Пути решения проблемы внутри-грудной эзофагопластики при скомпрометированном желудке / Матер, юбил. науч.-практ. конф., посвящ. 90-летию ДКБ, СПб, 2004. - С. 19-21.

15. Мирошников Б.И., Аксенов A.C., Галкина Н.В. Внутригрудная эзофагопластика при отягощенных обстоятельствах / Актуальные проблемы ди-

агностики, лечения и профилактики заболеваний: труды Мариинской больницы. Выпуск III. - СПб.: СПбГПМА, 2004. - С. 223-229.

16. Мирошников Б.И., Галкина Н.В. Выбор пищеводной пластики при скомпрометированном желудке / Соврем, технологии в хирургии: сб. трудов Александровской больницы. - СПб.: Белл, 2004. - С. 135-137.

17. Галкина Н.В. Эзофагопластика при скомпрометированном желудке -проблема и пути ее решения // Мед. академ. журнал. - СПб. - 2004. - Т 4, №¡3, приложение 5. - С. 134.

18. Галкина Н.В. Варианты эзофагопластики при резецированном желудке или его отсутствии / Матер, конф.: "Санкт-Петербургские научные чте-ния-2004" - СПб.: СПбГМА, 2004. - С. 87.

19. Галкина Н.В. Возможность использования скомпрометированного гастростомой желудка для внутригрудной эзофагопластики / Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: матер, науч.-практ. конф. молодых ученых - СПб.: СПбМАПО, 2004. - С. 166.

20. Мирошников Б.И., Галкина Н.В. Решение проблемы внутригрудного пищеводно-желудочного анастомоза: опыт 250 операций / Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием, посвящ. 100-летию со дня рождения акад. РАМН Ф.Г. Углова: сб. тезисов. - СПб: СПбГМУ им. И.П. Павлова. - 2004. -С. 99.

21. Мирошников Б.И., Галкина Н.В. Выбор способа пластики пищевода у больных со скомпрометированном желудком / Актуальные проблемы современной медицины - 2004: сб. науч. трудов междунар. науч. конфер. студентов и молодых ученых. - Бел. гос. мед. ун-т; под ред. проф. С.Л. Кабака. - Минск, 2004. - С.138-140.

22. Мирошников Б.И., Галкина Н.В. Пластика пищевода в нестандартных ситуациях // Актуальные вопросы пластической хирургии: матер, республиканской науч.-практич. конфер. «Вахидовские чтения-2004». - Ташкент, 2004.-С. 98-100.

23. Мирошников Б.И., Иванов А.П., Латария Э.Л., Старенченко A.B., Галкина Н.В. Особенности формирования пищеводного аутотрансплантата при скомпрометированном и резецированном желудке (тезисы доклада) // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 2011. - Т. 170, № 5 (2370-е заседание хирургического общества Пирогова от 09.03.2011). - С. 127.

Подписано в печать 20.12.2011г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,2. Тираж 100 экз. Заказ № 2360.

Отпечатано в ООО «Издательство "JIEMA"» 199004, Россия, Санкт-Петербург, В.О., Средний пр., д. 24 тел.: 323-30-50, тел./факс: 323-67-74 e-mail: izd_lema@mail.ru http://www.lemaprint.ru