Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Микрохирургические пищеводно-желудочные анастомозы при резекции пищевода и кардии желудка

Па правах ру

С

Самойлов Петр Владимирович

МИКРОХИРУРГИЧЕСКИЕ ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНЫЕ АНАСТОМОЗЫ ПРИ РЕЗЕКЦИИ ПИЩЕВОДА И КАРДИИ ЖЕЛУДКА

(КЛИННКО-ЛН АТОМИЧЕСКОЕ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.01.17-Хирургия

14.03.01 - Анатомия человека

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

3 ПАР

Оренбург — 201Ь

005559916

005559916

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Фсдерашш

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор ТРЕТЬЯКОВ Анатолий Андреевич

доктор медицинских наук, профессор КАГАН Илья Иосифович

Официальные оппоненты: член-корреспондент РАН,

доктор медицинских наук, профессор БАЖЕНОВ Дмитрий Васильевич заведующий кафедрой анатомии ГБОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» Минздрава России

доктор медицинских наук, СИГАЛ Евгений Иосифович

профессор кафедры онкологии, лучевой диагностики и паллиативной помощи ГБОУ ДНО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава России

доктор медицинских наук, профессор ЧЕРНОУСОВ Федор Александрович

ведущий хирург ООО «Клиника Три Поколения»

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится « '-> » МАЯ 2015 г. в t О часов на заседании диссертационного Совета Д 208.066.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: Россия. 460000. г. Оренбург, ул. Советская д. 6. Телефон: (3532) 77-24-59, e-mail: orgma ds2'fre.s.so.ni. официальный сайт: http://orgma.ru

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Оренбургский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Автореферат разослан «

fc <f)G%fMftoisr.

" £ ^

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор С-' ^/ <_ О.В. Бугрова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Проблема хирургического лечения заболеваний пищевода и кардии желудка остается одной из актуальных в современной клинической хирургии.

Общей тенденцией современной оперативной хирургии пищевода является постепенный отказ от многоэтапных оперативных вмешательств в пользу одномоментных операций, при которых для замещения удаленного пищевода используется желудок. Так, в последние десятилетия при раке пищевода наиболее широкое распространение во всем мире получила операция типа Льюиса (Давыдов М.И., и соавт., 2002; Abo S., 1996; Chassot G., 1997; Bains M.S. 1997; Udagawa H., 1998; Maas K.W. et al., 2012; Yang К. et al., 2012).

Несмотря на значительные достижения в оперативной технике, анестезиологии и реаниматологии результаты оперативных вмешательств на пищеводе и кардиоэзофагеальном переходе, заканчивающихся наложением пищеводно-желудочных соустий, нуждаются в улучшении. Это связано как с большим числом послеоперационных осложнений и высокой летальностью до 6-20%, так и с низкой онкологической 5-летней выживаемостью не более 535% (Шалимов A.A., Саенко В.Ф., 1987; Черноусое А.Ф., 1991, 2008; Тазиев P.M., 1997; Столяров В.И., 1998; Симонов H.H., 1999; Бакиров A.A., 2001; Демин Д.И., 2002; Мамонтов A.C., 2002; Ганул B.JI., 2003; Мирошников Б.И., 2004; Давыдов М.И., Стилиди И.С., 2007; Мустафин Д.Г., 2007; Чернявский A.A., 2008; Кавайкин А.Г., Чичеватов Д.А., 2009; Бурмистров М.В., и соавт., 2012; Кротов Н.Ф., и соавт., 2012; Akiyama Н„ 1984, 1994; Siewert J. R„ 1999; Chang A.C. et al., 2008; Kuwano H., 2013).

По данным литературы, к основным недостаткам этой операции, выполняемой с применением традиционной хирургической техники, относятся следующие: несостоятельность швов пищеводно-желудочных соустий (от 5% до 30%); развитие анастомозитов с исходом в дальнейшем в рубцовые стенозы соустьев (20-40%); возникновение гастроэзофагеального рефлюкса (60-80%), сопровождаемого загрудинными болями и изжогой (Петерсон Б.Е., 1962; ВанцянЭ.Н., 1978; Черноусов А.Ф., 1991, 2008; Мустафин Р.Д., 1996; Карякин А.Н., 1997; Бакиров A.A., 2001; Мирошников Б.И., 2004; Кротов Н.Ф., 2012; Wang L.S., 1992; McLarty A.J., 1997; Bolton J.S., 1998; Dudhat S.B., 1998; Bisgard T., 1999; Coulomb M., 2009; Tang H„ et al„ 2012; Schubert D„ et al„ 2012; Yamagata Y„ et al„ 2013).

Академик M.И. Давыдов подчеркивает, что кроме адекватного оперативного вмешательства, являющегося основной целью хирургического лечения, операция должна носить функциональный характер, обеспечивать полноценную реабилитацию пациентов и высокое качество жизни. Он считает, что важнейшим слагаемым хороших ближайших и отдаленных результатов операций на пищеводе является выбор оптимального способа формирования пищеводно-желудочного анастомоза, обладающего сфинктерными свойствами, и применение надежного способа кишечного шва, создающего благоприятные условия для заживления соустья по типу первичного натяжения. Формирование пищеводного соустья - один из самых ответственных моментов в хирургии пищевода, нередко определяющий успех всего лечения. Создание

з

функционально полноценного анастомоза с минимальным числом послеоперационных осложнений до сих пор остается самой актуальной проблемой хирургии пищевода (Давыдов М.И., 2007).

Предложенные рядом авторов (Цацаниди К.Н., 1969; Пирогов А.И., 1987; Кролевец И.П., 1996; Булынин В.И., 1997; Попович А.Ю., 1997; Давыдов М.И., 1998; Варенников А.И., 2000; Маслов В.И., 2002; Беюнок А.Е., 2002; Мирошников Б.И., 2004; Горшенев А.Н., 2005; Кротов Н.Ф., 2012) различные способы наложения инвагинационных пищеводно-желудочных и пищеводно-кишечных соустий не в полной мере решают проблему рефлюкс-эзофагита, т.к. выполняются с использованием традиционной макрохирургической техники, при которой нарушаются взаимоотношения слоев пищевода и желудка в анастомозе, соустья заживают вторичным натяжением с образованием ригидного соединительнотканного кольца, что ведет к функциональной неполноценности анастомозов, даже если в их конструкции были заложены сфинктерные свойства.

Таким образом, созданные общехирургическим способом многочисленные модификации пищеводно-желудочных анастомозов не отвечают главному требованию, предъявляемому к ним: не обеспечивают функциональную активность анастомозам.

В литературе имеются многочисленные сообщения об эффективности применения микрохирургической техники при создании билиодигестивных, межкишечных и гастродуоденальных анастомозов (Шалимов A.A., 1983; Коновалов Д.Ю., 1993; Каган И.И., 1996,1997,1998; Третьяков A.A., 1998; Лященко С.Н., 1999; Карабасов А.Е., 2000; Иджян И.Р., 2002; Щетинин А.Ф., 2002; Никитенков А.Г., 2004). По мнению авторов, микрохирургическая техника расширяет возможности хирурга, позволяет совершенствовать методики межорганных анастомозов, создавать принципиально новые конструкции соустий со сфинктерными и антирефлюксными свойствами.

Между тем, о применении микрохирургической техники при формировании пищеводно-желудочных анастомозов имеются лишь единичные сообщения (Черноусов А.Ф. и соавт., 1978).

Второй составной частью актуальной проблемы резекции грудного отдела пищевода является изменения в топографии органов средостения после гастропластики пищевода.

В современной медицинской литературе (Холин A.B., 2000; Трофимова Т.Н., 2005) отсутствуют сведения о прижизненной анатомии органов средостения, меняющейся при злокачественных опухолях пищевода до и после оперативных вмешательств. Метод компьютерной томографии предоставляет клиницистам и анатомам уникальную возможность прижизненного неинвазивного получения истинных изображений и размеров опухоли пищевода и смещения органов средостения после субтотальной резекции пищевода с пластикой желудка.

Таким образом, оправданы поиски новых подходов к решению важной проблемы улучшения результатов оперативных вмешательств на пищеводе и кардии желудка, чему и посвящено настоящее исследование.

Цель и задачи исследования

Цель настоящего исследования - улучшение результатов хирургического лечения пациентов с заболеваниями грудного отдела пищевода и кардии желудка на основе разработки, анатомо-экспериментального обоснования и внедрения новых видов микрохирургических пищеводно-желудочных анастомозов с антирефлкжсными свойствами.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1. Проанализировать результаты резекций пищевода и кардии желудка, выполненных с помощью традиционной техники формирования пшцеводно-желудочного анастомоза, оценить характер осложнений, их частоту и причины летальности.

2. Разработать в эксперименте на животных и нефиксированных трупах людей новые способы формирования микрохирургических инвагинационных пищеводно-желудочных анастомозов, обладающих сфинктерными свойствами.

3. Провести анализ морфологического и функционального состояния микрохирургических пищеводно-желудочных анастомозов в ближайшем и отдаленном периодах после операции.

4. Применить в клинике и оценить эффективность разработанного микрохирургического пищеводно-желудочного анастомоза со сфинктерными свойствами.

5. Изучить особенности прижизненной анатомии и топографии средостения и его органов до и после операции резекции грудного отдела пищевода с пластикой желудком при раке по результатам компьютерно-томографического исследования.

6. Сопоставить результаты операций по формированию пищеводно-желудочных анастомозов с применением микрохирургической и традиционной методик.

Научная новизна

Показана возможность создания в области пищеводно-желудочного анастомоза с применением микрохирургической техники и с учетом принципов футлярного строения полых органов желудочно-кишечного тракта, клапанной структуры со сфинктерными и антирефлкжсными свойствами, в основе которой лежит дупликатура мышечных оболочек пищевода и желудка.

Впервые исследована динамика заживления пищеводно-желудочных анастомозов, сформированных с применением однорядного непрерывного серозно-мышечно-подслизистого шва без захвата слизистой оболочки.

Определены морфологические и функциональные характеристики пищеводно-желудочных анастомозов в различные сроки после операции.

Разработаны в эксперименте три новых способа пищеводно-желудочных анастомозов со сфинктерными и антирефлкжсными свойствами: способ наложения шва при формировании пищеводно-желудочного анастомоза (патент 1Ш № 2364352); способ формирования инвагинационного конце-

бокового пищеводно-желудочного анастомоза (патент 1Ш № 2535075); способ формирования инвагинационного конце-концевого пищеводно-желудочного анастомоза.

Дано анатомическое обоснование новых микрохирургических способов формирования пищеводно-желудочных анастомозов после резекции пищевода и кардии желудка.

Впервые получен комплекс новых данных по прижизненной компьютерно-томографической анатомии средостения и его органов до и после субтотальной резекции пищевода с пластикой желудком, которые могут быть использованы в диагностике и планировании хирургических вмешательств при заболеваниях пищевода.

Научно-практическое значение

Полученные фундаментальные данные по компьютерно-томографической анатомии средостения и его органов до и после операции резекции пищевода с пластикой желудком могут использоваться для оценки компьютерных томограмм с различными видами патологии средостения и его органов: при определении стадии и распространенности рака грудного отдела пищевода, планировании хирургических вмешательств на средостении и его органах, оценке результатов операций в раннем и отдаленном послеоперационном периодах.

Созданные экспериментальные модели и методики формирования микрохирургических пищеводно-желудочных анастомозов могут быть использованы в экспериментальной хирургии пищевода и желудка.

Разработанные микрохирургические пищеводно-желудочные анастомозы при резекции пищевода и кардии желудка обеспечивают раннее заживление соустий по типу первичного натяжения, надёжно предупреждают такие осложнения, как анастомозит, несостоятельность швов, исключают рубцовые стенозы анастомозов и обладают выраженными антирефлюксными свойствами.

Успешно проведенная клиническая апробация операции с использованием разработанного микрохирургического способа наложения шва при формировании пищеводно-желудочного анастомоза позволяет рекомендовать данную методику в торакоабдоминальных отделениях, как общего, так и онкологического профиля.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Использование микрохирургической техники при создании инвагинационных пищеводно-желудочных анастомозов обеспечивает минимальную травматизацию тканей, правильное сопоставление слоев стенок сшиваемых органов, высокую механическую прочность и герметичность соустьев и способствует заживлению их по типу первичного натяжения с быстрым восстановлением морфологического и функционального состояния.

2. Формирование в области инвагинационного пищеводно-желудочного анастомоза клапанной структуры в виде инвагината, образованного

удвоенными стенками пищевода и желудка, придают анастомозу высокую функциональную активность, сфинктерные и антирефлюксные свойства.

3. Разработанные в эксперименте новые микрохирургические способы инвагинационных пищеводно-желудочных анастомозов позволяют улучшить результаты операции, сводят к минимуму риск развития несостоятельности швов анастомоза, частоту пострезекционных осложнений в отдаленные сроки и могут быть рекомендованы для внедрения в клинику.

4. Использование компьютерной томографии позволяет определить топографию грудного отдела пищевода, истинные размеры его и опухоли, степень смещения органов средостения до и после операции резекции пищевода и наложения пищеводно-желудочного анастомоза.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены в практику ГБУЗ «Оренбургский областной клинический онкологический диспансер». Методы и данные исследования применяются в лечебной и педагогической работе кафедр оперативной хирургии и клинической анатомии им. С.С. Михайлова, хирургии, кафедры лучевой диагностики, лучевой терапии и онкологии, НИИ микрохирургии и клинической анатомии Оренбургского государственного медицинского университета.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VIII Российском онкологическом конгрессе в г. Москва, 2004 г.; межобластных научно-практических конференциях хирургов в г. Бугуруслане, 2004, 2006, 2008, 2013 гг.; областной конференции хирургов, посвященной 85-летию основания отделенческой клинической больницы ст. Оренбург, 2004 г.; Оренбургской областной конференции хирургов посвященной 100-летию со дня рождения профессора С.П. Вилесова, 2005 г.; Российской конференции «Дни Российского онкологического научного центра им. H.H. Блохина в Самарской области», 2005 г.; областной научно-практической конференции онкологов «Актуальные вопросы теоретической, экспериментальной и клинической онкологии», посвященной 60-летию ООКОД, г. Оренбург. 2006 г.; научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа «Актуальные вопросы военной и практической медицины г. Оренбург, 2007 г.; Российском национальном конгрессе кардиологов, г. Москва, 2008 г.; первой международной конференции по торакоабдоминальной хирургии, г. Москва, 2008 г.; Всероссийской научной конференции «Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия в XXI веке», г. Оренбург, 2009 г.; II международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук», г. Тюмень, 2011 г.; Российской научно-практической конференции с международным участием «Достижения и перспективы развития микрохирургии уха и верхних дыхательных путей», г.Оренбург, 2011 г.; межрегиональной научно-практической конференции онкологов, посвященной 65-летию онкологической службы Оренбургской

области, г. Оренбург, 2011 г.; XI съезде хирургов Российской Федерации, г.Волгоград, 2011 г.; I Всероссийском научно-практическом семинаре «Современное состояние проблемы рака пищевода. Нерешенные вопросы и перспективы», г. Москва, 2012 г.; Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы морфологии, адаптогенеза и репаративных гистогенезов», г. Оренбург, 2013 г.; областной конференции хирургов, посвященной 70-летию Оренбургской государственной медицинской академии и 90-летию профессора З.К. Забегальской, 2014 г.; VIII съезде онкологов и радиологов стран СНГ и Евразии, г. Казань, 2014 г.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 43 печатные работы, 19 из них в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, глава в монографии A.A. Третьякова, И.И. Кагана «Микрохирургические межорганные анастомозы в абдоминальной хирургии». Получено 2 патента на изобретение RU № 2364352, 2009 г. «Способ наложения шва при формировании пищеводно-желудочного анастомоза», RU № 2535075, 2014 г. «Способ формирования конце-бокового пищеводно-желудочного анастомоза после проксимальной резекции желудка».

Объем ц структура диссертации

Диссертация изложена на 296 страницах машинописного текста и состоит из введения, 8 глав, выводов, рекомендаций по использованию выводов и указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 42 таблицами, 4 диаграммами, 62 рисунками, содержащими 116 КТ-грамм. Библиографический указатель включает 390 источников, из которых 212 отечественных, 178 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Общая характеристика объекта исследования

Исследование включает анатомический, экспериментальный и клинический разделы. Анатомический и экспериментальный разделы выполнены в кафедре оперативной хирургии и клинической анатомии им. С.С. Михайлова (зав. проф. C.B. Чемезов), научно-исследовательском институте микрохирургии и клинической анатомии (руководитель з.д.н. РФ, проф. И.И. Каган), клинический раздел - в кафедре хирургии (зав. з.в. РФ, проф. A.A. Третьяков) ГБОУ ВПО «Оренбургского государственного медицинского университета» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ректор з.д.н. РФ, проф. В.М. Боев) и в хирургическом торакальном отделении (при зав. A.B. Литвинове), рентгеновском отделении (зав. A.B. Емельянов) ГБУЗ «Оренбургский областной клинический онкологический диспансер» (гл. врач к.м.н. A.B. Климушкин).

Настоящее исследование выполнено на 617 объектах: 511 пациентах, 70 умерших людей и 36 экспериментальных животных (собаках).

Материалом анатомического раздела исследования послужили прижизненные компьютерные томограммы грудной клетки 115 пациентов, у которых не выявлена патология органов пищеварения, и 40 пациентов, обследованных и оперированных в Оренбургском областном клиническом онкологическом диспансере с диагнозом рака грудного отдела пищевода.

Объектом экспериментального раздела исследования явились 70 изолированных органокомплексов пищевода и желудка, полученных от умерших людей обоего пола в возрасте 24-70 лет и 36 беспородных собак обоего пола, весом 4-13 кг. В опытах на изолированных органокомплексах и животных разработаны и изучены модели трех новых способов формирования пшцеводно-желудочного соустья после резекции пищевода и кардии желудка с применением микрохирургической техники: способ наложения микрохирургического шва при формировании пищеводно-желудочного анастомоза (патент RU № 2364352, 2009 г. авторы: Самойлов П.В., Третьяков A.A., Каган И.И.); способ формирования инвагинационного конце-бокового пищеводно-желудочного анастомоза (патент RU № 2535075, 2014 г. авторы: Самойлов П.В., Третьяков A.A., Каган И.И., Ким В.И.); способ формирования инвагинационного конце-концевого пищеводно-желудочного анастомоза.

Разработанные в эксперименте микрохирургические приемы оперирования, новые способы операций, анализ данных морфологических исследований, ретроспективное изучение результатов хирургического лечения позволили применить микрохирургическую технику оперирования в клинической практике при операциях по поводу опухолей, рубцовых стриктур, травматических повреждений пищевода и кардии желудка. Проведен анализ результатов операции у 396 пациентов, которым выполнена одномоментная субтотальная резекция пищевода и кардии желудка с пластикой широким изоперистальтическим стеблем желудка и формированием пищеводно-желудочного анастомоза в куполе плевры справа из комбинированного абдоминального и правостороннего торакального доступа (операция типа Льюиса). В число 396 входят 40 пациентов, указанных выше, которым выполнялась компьютерная томография органов грудной клетки до и после операции субтотальной резекции пищевода с пластикой желудком.

Методики собственного исследования

В настоящем исследовании для решения поставленных задач использован следующий комплекс методов:

1. Экспериментальные операции:

- на изолированных органокомплексах пищевода и желудка трупов людей;

- на животных (собаках).

2. Компьютерная томография.

3. Комплекс функциональных исследований:

- рентгенологических;

- гастроскопия;

- гидропрессия пищеводно-желудочных анастомозов.

9

4. Морфологические исследования:

- гистотопографический метод;

- анатомическое препарирование;

5. Морфометрия и вариационно-статистические методы обработки полученных данных

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

РАЗРАБОТКА И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ МИКРОХИРУРГИЧЕСКИХ ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНЫХ АНАСТОМОЗОВ

Весь комплекс исследования по разработке и обоснованию новых способов микрохирургических пищеводно-желудочных анастомозов выполнен на 106 объектах: 70 органокомплексах трупов людей, 36 экспериментальных животных (собаках).

В первом анатомо-экспериментально-хирургическом разделе изучена возможность создания новых способов функционально-активных пищеводно-желудочных анастомозов, обладающих сфинктерными и антирефлюксными свойствами. Чтобы избежать недостатка ранее представленных моделей соустий, было решено при разработке собственных вариантов пищеводно-желудочных анастомозов использовать микрохирургическую технику оперирования, которая позволяет свободно ориентироваться в тонких деталях анатомии органов, адаптировать гистологически однородные слои, минимизировать операционную травму, создавать из мышечных слоев анастомозируемых органов сфинктерные конструкции.

При создании новых способов пищеводно-желудочных анастомозов использовался принцип футлярного строения полых органов (Кирпатовский И.Д., 1964), данные по микроанатомии пищевода и желудка (Максименков А.Н., 1954, 1955, 1972; Абрикосов А.И., 1956; Колесников Л.Л., 1990; Байтингер В.Ф. и др., 1994; Баженов Д.В., Никитюк Д.Б., 1997; Мирончев А.О., 2008), а также принципы наложения микрохирургических швов на полые органы, сформулированные профессором И.И. Каганом (1996): а) выполнение микрохирургических вмешательств на основе микрохирургической анатомии органа; б) использование футлярного строения стенки полого органа; в) плотное сопоставление и адаптация слоев стенки органов без вворачивания и выворачивания; г) наложение микрошвов без захвата слизистой оболочки; д) использование при наложении микрошвов 6-15-кратного оптического увеличения и синтетических нитей 6/0-8/0.

При разработке новых способов пищеводно-желудочных анастомозов учли положительный опыт авторов, применивших микрохирургическую технику оперирования и использовавших принципы наложения микрохирургических швов на полые органы при создании функционально-активных билиодигестивных соустий (Коновалов Д.Ю., 1998; Карабасов А.Е., 2000), гастродуоденальных, гастроеюнальных анастомозов (Воронов Д.Ю., 2004; Щетинин А.Ф., 2002) и тонко-толстокишечных анастомозов (Никитенков А.Г., 2004).

В качестве модели пищеводно-желудочного анастомоза выбрана резекция пищевода и кардии желудка. На нефиксированных органокомплексах пищевода и желудка, с помощью микрохирургической техники, было сформировано 60 новых соустий, обладающих надежными, выраженными антирефлюксными свойствами. В качестве сравнения в 10 случаях использована традиционная хирургическая техника при наложении соустья.

Экспериментальные операции по формированию соустий выполняли под 6-10-кратном оптическом увеличении бинокулярной лупы или операционного микроскопа «ASCO» с использованием микрохирургического инструментария, шовного материала PDS 6/0 на атравматической круглой игле. В формировании анастомоза макрохирургической техникой использовали шовную нить викрил условного номера 3/0.

Проведено три серии экспериментов, в ходе которых разработаны, экспериментально и морфологически обоснованы новые способы микрохирургических пищеводно-желудочных анастомозов.

Техническая возможность формирования новых микрохирургических анастомозов у человека была доказана выполнением разрабатываемых операций на органокомплексах трупов людей. На трупах были определены параметры анастомозов, искусственных сфинктеров. При выполнении различных этапов операции на органокомплексах были учтены морфологические и анатомические особенности стенок сопоставляемых органов: разную их толщину, разнонаправленность слоев мышц пищевода и желудка, что необходимо было учитывать при подборе шовного материала и разработке методики наложения микрохирургического шва.

В первой серии экспериментов изучен способ наложения микрохирургического шва при формировании пищеводно-желудочного анастомоза. Он включал наложение соустья по типу конец пищевода на переднюю стенку желудка с последующим укрытием анастомоза передней стенкой желудка отдельными серозно-мышечными швами, и отличался тем. что после резекции пищевода и желудка формировали анастомоз однорядным непрерывным швом с проведением нити через серозно-мышечно-подслизистый слой на желудке и адвентициально-мышечно-подслизистый слой на пищеводе без захвата слизистой оболочки (рис. 1).

анастомоза по типу конец пищевода на переднюю стенку желудка.

А - способ наложения однорядного непрерывного серозно-мышечно-подслизисгого шва на желудке и подслизнсто-мышечно-адвентициального шва на пищеводе без захвата слизистой оболочки. Б - окончательный вид пищеводно-желудочного анастомоза по типу конец пищевода на переднюю стенку желудка.

А

Рис. 1. Схема микрохирургического пищеводно-желудочного

Методика формирования пищеводно-желудочного анастомоза следующая: вначале фиксировали пищевод к передней стенке желудка 6 узловыми серозно-мышечными швами нитью PDS 6/0. По 2 боковых шва с каждой стороны и 2 шва фиксирующих заднюю стенку пищевода. Затем желудок рассекали на ширину просвета пищевода через все слои в направлении на 6-7 мм дистальнее наложенных перед этим швов, и приступали к наложению однорядного непрерывного микрохирургического шва без захвата слизистой оболочки. При формировании задней губы анастомоза, иглу с нитью PDS 6/0 вначале проводили через серозно-мышечно-подслизистый слой на желудке и подслизисто-мышечно-адвентициальный слой на пищеводе с завязыванием узла вне просвета анастомоза. Далее продолжали накладывать непрерывный шов с проведением иглы через подслизистую основу, мышечный и серозный слои желудка, выводили ее в край разреза, затем вкол иглы делали в адвентициальный, мышечный слои и подслизистую основу пищевода, завязывали концы нити вне просвета соустья. Расстояние вкола иглы от краев раны и между стежками составляло 2—3 мм. При сшивании передней губы анастомоза иглу со стороны желудка проводили через серозный, мышечный слои, подслизистую основу и выкалывали в край разреза без захвата слизистой оболочки, далее иглу проводили через подслизистую основу, мышечный, адвентициальный слои на пищеводе, завязывали концы нитей вне просвета соустья, добиваясь плотного соприкосновения краев и сопоставления слоев стенки органов. После соустье укутывали передней стенкой культи желудка отдельными узловыми серозно-мышечными швами нитью PDS 6/0, создавая при этом инвагинат длиной 1-1,5 см.

Основной задачей второй серии экспериментов была разработка принципиально нового микрохирургического инвагинационного конце-бокового высоко функционального пищеводно-желудочного анастомоза, обладающего одновременно сфинктерными и клапанными свойствами. Способ отличается тем, что на задней стенке культи желудка делали поперечный линейный разрез, производили конусообразное выпячивание задней стенки и выводили ее в отверстие культи желудка, затем в созданный серозный канал протягивали культю пищевода и формировали соустье путем наложения микрохирургического однорядного непрерывного подслизисто-мышечно-серозного шва на желудке и адвентициально-мышечно-подслизистого шва на пищеводе, а в основании созданного инвагината длиной в 1-1,5 см фиксировали пищевод к стенке желудка четырьмя серозно-мышечными и адвентициально-мышечными швами, культю желудка ушивали двухрядным непрерывным микрохирургическим швом.

Схема формирования микрохирургического инвагинационного конце-бокового пищеводно-желудочного анастомоза после резекции пищевода и кардии желудка представлена на рис. 2.

Способ наложения анастомоза осуществлен следующим образом. После резекции пищевода и кардии желудка ушивали культю желудка непрерывным

двухрядным серозно-мышечно-подслизистым и серозно-мышечным микрохирургическими швами нитью PDS 6/0 без захвата слизистой оболочки, оставляя отверстие диаметром в 2-3 см по малой кривизне. Пищевод брали на 2 мнити-держалки. Отступив от культи желудка 2-3 см, на задней его поверхности делали линейный поперечный разрез через все слои стенки на 0,2 см больше поперечника пищевода, и с помощью тракции за наложенные в углах разреза и выведенных в первую рану две нити-держалки производили конусообразное выпячивание стенки желудка. Через сформированный серозный канал длиной 2-3 см протягивали культю пищевода за нити держалки. Далее формировали соустье вне просвета желудка путем наложения микрохирургического однорядного непрерывного подслизисто-мышечно-серозного шва на желудке и адвентициально-мышечно-подслизистого микрохирургического шва на пищеводе без захвата слизистой оболочки нитью PDS 6/0. С помощью нитей держалок формировали инвагинат длиной 1-1,5 см, а в основании его фиксировали пищевод к стенке желудка 4 узловыми серозно-мышечными и адвентициапьно-мышечными швами нитью PDS 6/0. После проведения этой манипуляции слизистые оболочки в области анастомоза интимно соприкасались, прикрывая микрошвы. Отверстие в культе желудка ушивали двухрядным непрерывным микрохирургическим швом.

Рис. 2. Схематическое изображение микрохирургического инвагинациоииого конце-бокового пищеводно-желудочного анастомоза.

А - конусообразное выпячивание задней стенки желудка (серозный канал). Б - через сформированный серозный канал протягивается культя пищевода. В - сформированный инвагинационный конце-боковой пищеводно-желудочный анастомоз.

В третьей серии экспериментов впервые предложен новый способ микрохирургического инвагинационного конце-концевого пищеводно-желудочного анастомоза.

Схематическое изображение нового способа формирования микрохирургического инвагинационного конце-концевого пищеводно-желудочного соустья отображено на рис. 3.

А Б В

Рис. 3. Схема микрохирургического инвагинационного конце-концевого пищеводно-желудочного анастомоза.

А - резекция пищевода и кардии желудка. Б — проведение культи пищевода через сформированный серозный канал в желудке В - сформированный инвагинационный конце-концевой пищеводно-желудочный анастомоз.

Формирование анастомоза выполняли следующим образом, после резекции пищевода и кардии желудка, под оптическим увеличением 6-10-крат, используя микрохирургические приемы, ушивали культю желудка непрерывным двухрядным серозно-мышечно-подслизистым и серозно-мышечным микрохирургическими швами нитью PDS 6/0 без захвата слизистой оболочки, оставив 2 отверстия по малой и большой кривизне диаметром 1,5 и 1 см с нитями держалками по углам. Пищевод брали на 2 нити-держалки. Тракцией за нити-держалки, наложенные в углах отверстия большой кривизны и выведенные в просвет по малой кривизне желудка, производили конусообразное выпячивание его стенки. Через сформированный серозный канал длиной 2-3 см протягивали культю пищевода за нити-держалки. Формировали соустье вне просвета желудка путем наложения микрохирургического однорядного непрерывного подслизисто-мышечно-серозного шва на желудке и адвентициально-мышечно-подслизистого микрохирургического шва на пищеводе без захвата слизистой оболочки нитью PDS 6/0.

С помощью нитей держалок формировали инвагинат длиной 1—1,5 см, а в основании его фиксировали пищевод к стенке желудка 4 узловыми серозно-мышечными и адвентициально-мышечными швами нитью PDS 6/0. Отверстие в культе желудка ушивали двухрядным непрерывным микрохирургическим швом.

Исследования, проведенные на органокомплексах, показали возможность создания анастомоза со сфинктерным механизмом за счет дупликатуры мышечных слоев пищевода и желудка путем низведения культи пищевода после его резекции в сформированный серозный канал в стенке культи желудка. В процессе анатомического обоснования анастомозов было показано, что микрохирургическая техника обеспечивает точное сопоставление однородных слоев сшиваемых органов, что подтверждается результатами гистотопографического исследования (рис. 4).

Рис. 4. Гистотоиограмма продольного среза микрохирургического пищеводно-желудочного анастомоза. Микрофотография. Окраска по Ван-Гизону. Протокол №5. Ок.6, об. 2.

1 - стенка пищевода, 2 - стенка желудка, 3 - зона анастомоза. 4 - слизистая оболочка пищевода, 5 - слизистая оболочка желудка, 6 - лигатурный канал.

На гистотопограммах анастомозов, выполненных на органокомплексах, в просвете желудка определялся инвагинат, губы его образованы стенками пищевода и желудка. В основе инвагината лежит дупликатура мышечных слоев стенок этих органов. Гистотопографическое исследование выявило сопоставление однородных слоев соединяемых органов. Подслизистые основы и слизистые оболочки прилежат друг к другу. Длина инвагината соустий составляет 1—1,5 см.

В качестве контроля герметичности и механической прочности сформированных микрохирургическим и макрохирургическим способами анастомозов использовали метод гидропрессии. Во всех случаях отмечалось беспрепятственное прохождение жидкости через зону пищеводного анастомоза. Вариационно-статистические параметры герметичности и механической прочности пищеводно-желудочных анастомозов представлены в табл. 1.

Как следует из таблицы, высокие показатели внутрипросветного давления свидетельствуют о достаточной герметичности и механической прочности пищеводно-желудочных анастомозов, сформированных с применением микрохирургической техники. Наиболее прочным оказался микрохирургический непрерывный шов, показатель герметичности и механической прочности в среднем составил 195+15,28 мм рт. ст. с диапазоном колебаний от 180 до 220 мм рт. ст. Показатель герметичности и прочности после наложения анастомоза традиционным способом, оказался ниже и колебался от 130 до 150 мм рт. ст., составляя в среднем 142±8,59 мм рт. ст.

Таким образом, полученные с помощью метода гидропрессии данные свидетельствуют о достаточной механической прочности, герметичности, эффективности, надежности пищеводных анастомозов, сформированных с применением микрохирургической техники.

Таблица 1

Показатели герметичности и механической прочности пшцеводно-желудочных анастомозов (п=35) (мм рт. ст.)

Вид анастомоза Вариационно-статистические показатели

Х±8х о Мт Мах

Пищеводно-желудочный анастомоз с использованием микрохирургического шва 195+15,28 12,3 180 220

Микрохирургический инвагинационный конце-боковой пищеводно-желудочный анастомоз 194±15,0 16,2 180 220

Микрохирургический инвагинационный конце-концевой пищеводно-желудочный анастомоз 193±16,19 16,2 170 220

Макрохирургический пищеводно-желудочный анастомоз 142±8,37 8,59 130 150

Положительные результаты исследования на трупах людей позволили приступить к экспериментальному обоснованию этих методов на животных (собаках).

Проведено 3 серии экспериментов, в ходе которых разработаны, экспериментально и морфологически обоснованы новые способы микрохирургических пищеводно-желудочных анастомозов.

В ближайшие и отдаленные сроки после операции не отмечено анастомозитов, несостоятельности соустий, рубцовых стенозов анастомозов. Животные были выведены из опыта в намеченные сроки - через 5,14,30,90 суток.

Эффективность операций оценивали по динамическому наблюдению, данным объективного состояния животных, а также по результатам функциональных и морфологических методов исследования.

При выполнении рентгенографии пищевода и желудка в намеченные сроки отмечено свободное прохождение жидкого бария через пищеводно-желудочный анастомоз без задержки в зоне соустья. В положении животных с опущенным головным концом контрастное вещество из культи желудка в пищевод не поступает, что свидетельствует об антирефлюксных свойствах соустья. Эвакуация из культи желудка своевременная.

После выведения животных из эксперимента в намеченные сроки исследовали макропрепараты пищеводно-желудочных анастомозов. После вскрытия просвета желудка на задней его стенке определялась выступающая головка пищеводно-желудочного инвагината (рис. 5А). Устье анастомоза находилось в сомкнутом состоянии и располагалось в складках слизистой оболочки желудка. Слизистые оболочки пищевода и желудка плотно сопоставлены, диастаза нет. На ранних сроках наблюдения в области стыка слизистые оболочки пищевода и желудка были с незначительными кровоизлияниями и в отдаленные сроки наблюдения они имели обычный цвет. Шовные нити не выступали в просвет соустья.

Рис. 5. Микрохирургический инвагинационный конце-боковой пищеводно-желудочный анастомоз. Макропрепараты. Фотография.

А - вид анастомоза со стороны просвета желудка. Опыт № 18. Срок наблюдения - 30-е сутки. Хорошо выраженная, выступающая в просвет культи желудка головка пищеводно-желудочного инвагината выполняет функцию кардиального сфинктера.

Б — продольный срез анастомоза фиксированного в 5% растворе формалина. Опыт № 22. Срок наблюдения — 14-е сутки. Отсутствует сужение и деформация в зоне анастомоза. Видна полная адаптация слоев стенок пищевода и желудка. Дупликатура мышц пищевода и желудка обеспечивают сфинктерные свойства соустью. 1 - пищевод. 2 - культя желудка. 3 - пищеводно-желудочный анастомоз.

Исследование продольных срезов макропрепаратов фиксированных в 5% нейтральном растворе формалина показало проходимость пищеводно-желудочных соустий без деформации и рубцового сужения. На внутренней поверхности анастомоза в наблюдаемые сроки разрастаний грануляционной ткани, рубцовых стриктур не выявлено (рис. 5Б). Края слизистых оболочек пищевода и желудка сопоставлены без дефекта и некроза. Наружные и внутренние футляры стенок органов в зоне соустья плотно прилежат друг к другу. В просвет желудка выступает головка пищеводно-желудочного инвагината, длина которого составляет 1,5-2 см. Серозная оболочка желудка и адвентициальная оболочка пищевода плотно сопоставлены, патологических карманов нет. Стенки инвагината представлены удвоенными слоями мышц пищевода и желудка, обеспечивающие соустьям сфинктерные и клапанные функции.

Прижизненную открытую гастроскопию с фотографированием и видеозаписью выполняли в намеченные сроки. На рисунке 6 видно, что пищеводно-желудочные анастомозы располагаются в проксимальной части культи желудка на задней стенке и выступают в просвет желудка на 1,5-2 см. Устья пищеводных анастомозов находятся в сомкнутом состоянии, имеют щелевидную или звездчатую форму, легко открываются при проведении желудочного зонда или инсуфляции воздуха. Зона стыка на 5-е сутки после операции покрыта эпителием, отмечались незначительный отек и кровоизлияния на слизистых оболочках, лигатуры не были видны. Однако во время перистальтической волны фиксировали полное открытие устья анастомоза, что

17

свидетельствовало о хорошей сфинктерной функции в соустье в ранних сроках после операции. Диастаза, вворачивания или выворачивания слизистых оболочек пищевода и желудка в зоне микрохирургического шва не отмечено. В более поздние сроки наблюдения отмечен плавный переход слизистых оболочек пищевода в слизистые оболочки желудка в зоне стыка и отличить их можно было только по цвету и рельефу слизистых оболочек. Некроза, дефекта слизистых оболочек, разрастания грануляционной ткани, стриктур в зоне анастомоза не наблюдалось. Слизистая оболочка желудка вокруг соустий имела обычный цвет, воспаление отсутствовало.

Рис. 6. Вид функционирующего микрохирургического инвагинационного конце-бокового пищеводно-желудочного анастомоза со стороны просвета культи желудка. Открытая гастроскопия. Фотография.

Опыт № 18. Срок наблюдения - 90-е сутки. А - соустье находится в сомкнутом состоянии. Б - устье пищеводно-желудочного анастомоза открыто.

После завершения гастроскопии проводили пробу на желудочно-пищеводный рефлюкс. При проведении пробы на желудочно-пищеводный рефлюкс в условиях желудочной гипертензии (90-140 мм рт. ст.) ни в одном из экспериментов не наблюдалось заброса контрастного вещества в пищевод, что подтверждают высокие антирефлюксные свойства анастомозов.

Морфология восстановительных процессов в области пищеводно-желудочных анастомозов изучалась посредством гистотопографического метода, который показал, что эпителизация соустий происходит в течение 5 суток, а полное срастание стенок пищевода и желудка к 14-30 суткам. При этом соединительная ткань определяется в виде тонкой прослойки между серозными оболочками, продолжается нежным линейным рубцом между мышечными слоями и теряется в подслизистой основе, где рубец четко не дифференцируется. Определяется точная адаптация гистологически однородных слоев сшиваемых органов (рис. 7А, Б, В).

в

Рис. 7. Восстановительные процессы в области пищеводно-желудочного анастомоза, сформированного с помощью микрохирургической техники. Продольные гистотопограммы. Микрофотографии через МБС-10.

А - срок наблюдения - 5-е сутки. Окраска по Ван-Гизону. Пищеводно-желудочный инвагинат. Опыт № 3, Ок. 6, об. 2. В области анастомоза зона стыка полностью эпителизирована. Глубжележащие слои сшитых органов утолщены, сопоставлены. Вокруг лигатур образована тонкая соединительнотканная капсула. Серозные оболочки в инвагинате плотно сращены между собой.

Б - срок наблюдения - 30-е сутки. Окраска по Ван-Гизону. Опыт № 12. Ок.6, об. 1. Слои стенок в области анастомоза четко дифференцируются, адаптированы. Мышечные оболочки в инвагинате гипертрофированы.

В - срок наблюдения - 90-е сутки. Окраска гематоксилином и эозином. Ок.6, об. 2. Стенки пищевода и желудка в зоне анастомоза ровные, без грубых Рубцовых разрастаний и деформаций просвета. Отмечается утолщение мышечных оболочек в инвагинате, за счет функциональной активности анастомозов.

1 - стенка пищевода, 2 - стенка желудка, 3 - зона стыка, 4 - лигатурный канал, 5 - пищеводно-желудочный инвагинат.

Экспериментальная апробация микрохирургических пищеводно-желудочных соустий показала выполнимость и высокую надежность способов.

Комплексное морфологическое исследование показало, что применение микрохирургической техники, соблюдение принципов микрохирургического сшивания пищевода и желудка обеспечивает заживление раны по типу первичного натяжения на 5-е сутки и на всю глубину не позднее 14-30 суток с сохранением просвета и функции анастомозов.

19

Использование при формировании анастомозов микрохирургического непрерывного шва без захвата слизистой оболочки, атравматического шовного материала условного номера 6/0 обеспечивает плотное сопоставление слоев стенок сшиваемых органов, способствует ранней эпителизации зоны соустья, что исключает развитие анастомозита, несостоятельности швов в раннем послеоперационном периоде, а отсутствие разрастания грубой соединительной ткани в отдаленные сроки после операции предотвращает образование рубцового стеноза анастомоза.

Применение микрохирургических приемов оперирования позволяет сформировать в области пищеводно-желудочных анастомозов инвагинационную структуру из дупликатуры разнонаправленных мышечных оболочек пищевода и желудка, выполняющую функцию искусственного кардиального сфинктера, обладающего антирефлюксными свойствами, что доказано рентгенологическими, эндоскопическими, морфологическими исследованиями, проведенными в различные сроки после операции.

Рентгенологические исследования подтвердили своевременное прохождение контрастной массы через зону анастомоза и анатомическую целостность пищевода и желудка без грубых сужений и деформаций просвета. Рефлюкса контрастного вещества в пищевод в положении животного с опущенным головным концом не наблюдалось. Открытая гастроскопия с видеозаписью показала наличие и активное функционирование пищеводно-желудочного инвагината, подобно кардиальному сфинктеру. При проведении пробы на желудочно-пищеводный рефлюкс, создавая давление жидкого бария в просвете желудка от 90 до 140 мм рт. ст., ни в одном из опытов не наблюдалось заброса контрастного вещества в пищевод, что свидетельствует о наличии абсолютных антирефлюксных свойств у созданных анастомозов.

Функциональные методы исследования показали, что сформированный микрохирургический пищеводно-желудочный анастомоз обладает достаточными антирефлюксными свойствами, выполняя задачи кардиального сфинктера в автономном функционировании желудочно-кишечного тракта.

Таким образом, проведенное экспериментально-морфологическое исследование подтверждает возможность и целесообразность применения предложенных микрохирургических способов формирования пищеводно-желудочных анастомозов в клинической практике направленных на улучшение ранних и отдаленных результатов хирургического лечения пациентов после резекции пищевода и кардии желудка.

КЛИНИЧЕСКОЕ ПРИМЕНЕНИЕ МИКРОХИРУРГИЧЕСКИХ ПИЩЕВОДНО-

ЖЕЛУДОЧНЫХ АНАСТОМОЗОВ ПРИ РЕЗЕКЦИИ ПИЩЕВОДА И КАРДИИ

ЖЕЛУДКА

Клинический материал исследования основан на анализе результатов хирургического лечения 396 пациентов с патологией пищевода и кардии желудка. У 340 пациентов, которым выполнены различные по объему резекции пищевода, проксимальные резекции желудка, при формировании внутригрудного пищеводно-желудочного анастомоза применялась традиционная хирургическая техника шва, у 56 - микрохирургическая. Всем 56 пациентам при формировании внутригрудного пищеводно-

го

желудочного анастомоза была применена методика, описанная в первой серии экспериментов.

Основным видом хирургического вмешательства при раке грудного отдела пищевода является одномоментная субтотальная резекция пищевода и верхней трети желудка с пластикой пищевода широким изоперистальтическим желудочным стеблем и формированием микрохирургического пищеводно-желудочного анастомоза в куполе плевры справа. При кардиоэзофагеальном раке выполняли проксимальную резекцию желудка, резекцию грудного отдела пищевода с наложением микрохирургического пищеводно-желудочного анастомоза на уровне бифуркации трахеи и выше (рис. 8).

Учитывая особенность раннего лимфогенного метастазирования рака пищевода и кардии, в нашей клинике стандартом хирургического лечения является абдоминальная лимфодиссекция 02 и медиастинальная лимфодиссекция до верхней апертуры грудной клетки в объеме 25, 2Р (по классификации Н. 1<1е и соавт, 1998).

Рис. 8. Этапы формирования микрохирургического пищеводно-желудочного анастомоза.

А - формирование задней губы анастомоза, Б - формирование передней губы анастомоза, В - законченный вид сформированного анастомоза, Г - формирование пищеводно-желудочного инвагината путем укутывания анастомоза передней стенкой желудка.

Оценка функционального состояния пищеводно-желудочного анастомоза проводилась всем пациентам на основании данных клинического, эндоскопического, рентгенологического обследования и пробы на желудочно-пищеводный рефлюкс в положении Тренделенбурга на 14-е сутки и через 3, 6, 12 месяцев после операции. Оценивалась проходимость анастомоза, срока эпителизации, антирефлюксные свойства и поздние послеоперационные осложнения (рис. 9).

Рис. 9. Рентгенограммы пациента Д., 60 лет.

д _ обзорная рентгенограмма грудной клетки пациента после дачи 20 мл «Урографин 76%». Сроки наблюдения - 4-е сутки. Контрастное вещество свободно проходит через зону анастомоза, признаков сужения, деформации, несостоятельности в зоне соустья нет. Б - при проведении пробы на желудочно-пищеводный рефлюкс в положении Тренделенбурга на 14-е сутки после операции, не отмечено заброса контрастного вещества в пищевод.

При выполнении фиброэзофагогастроскопии на 14-е сутки, через 3 и 6 месяцев после операции пищеводно-желудочное соустье находится в сомкнутом состоянии и при прохождении пищи (воды) оно открывается. Анастомоз свободно проходим для эндоскопа. Отмечено полное срастание слизистых оболочек пищевода и желудка без диастаза, некроза и нахождения хирургических нитей в зоне соустья (рис. 10).

Рис. 10. Вид функционирующего микрохирургического пищеводно-желудочного анастомоза. Эндофотографии при фиброэзофагогастроскопии пациента Д., 60 лет. Срок наблюдения - 14-е сутки.

А - соустье находится в сомкнутом состоянии. Б - соустье открыто

Важным этапом в изучении процессов заживления и восстановления в зоне сформированного микрохирургического пищеводно-желудочного анастомоза является оценка макро и микропрепаратов. Эта уникальная возможность представилась в одном случае, когда пациент умер на 5 сутки после операции типа Льюиса от острого инфаркта миокарда. Были изучены макропрепарат и гистотопограммы микрохирургического пищеводно-желудочного соустья (рис 11).

Рис. 11. Микрохирургический пищеводно-желудочнын анастомоз умершего пациента С., 69 лет на 5-е сутки после операции типа Льюиса от инфаркта миокарда.

А - макропрепарат. Б - гистотопограмма зоны анастомоза. Окраска по Ван-Гизону. Фото через МБС 10. Ок.6, об.4.

При визуальном изучении продольного среза анастомоза слизистые оболочки пищевода и желудка сопоставлены, отличаются по цвету. Диастаза, некроза, выворачивания в области микрохирургического шва нет. Лигатурные нити не видны. Отмечена полная эпителизация в области соустья.

Гистологическое изучение зоны микрохирургического шва пищевода и желудка на 5-е сутки выявило анатомическую целостность стенки. В области стыка слизистая оболочка пищевода плавно переходит в слизистую желудка. Благодаря ранней эпителизации зоны соустья более глубокие слои стенок органов изолированы от воздействия желудочного содержимого и проникновения инфекции. Подслизистые основы утолщены за счет разрастания рыхлой соединительной ткани, обеспечивая соустью высокую прочность и герметичность. Мышечные слои и серозные оболочки в области анастомоза утолщены, сопоставлены, сращены без грубой деформации и транспозиции. На гистологических препаратах четко видны места прохождения микрохирургического шва в виде микроотверстий с лигатурой без воспалительной инфильтрации. Лигатуры располагаются в глубоких слоях стенки пищевода и желудка, окруженные тонкой соединительной капсулой, некроз отсутствует.

Таким образом, морфологическое исследование сформированного пищеводно-желудочного анастомоза показало, что использование микрохирургического непрерывного шва без захвата слизистой оболочки,

23

прецизионное оперирование обеспечивает правильное анатомическое сопоставление слоев стенок сшиваемых органов. Соустья заживают по типу первичного натяжения на 5-е сутки с сохранением просвета и функции. Ранняя эпителизация зоны соустья исключает возникновение несостоятельности швов и развитие анастомозита.

Проведен ретроспективный анализ 340 случаев хирургического лечения опухолевой о неопухолевой патологии пищевода и кардии желудка на базе торакального отделения ГБУЗ ООКОД за период с 1986 по 2012 гг. Все пациентам выполнены операции типа Льюиса по классической методике. При выполнении анастомоза традиционным способом использовали однорядный узловой шов, проходящий через все слои стенки сшиваемых органов с завязыванием узлов в просвете соустья. В качестве шовного материала применяли нити капрон, викрил условным номером 3/0.

Оценка состояния и функционирования пищеводно-желудочных анастомозов проводилась всем пациентам на основании данных эндоскопического, рентгенологического обследования и пробы на желудочно-пищеводный рефлюкс в положении Тренделенбурга на 14-е сутки и через 3, 6, 12 месяцев после операции. Оценивалась проходимость анастомоза, сроки эпителизации, антирефлюксные свойства, ранние и поздние осложнения.

СОПОСТАВИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ПРИМЕНЕНИЯ МИКРО- II МАКРОХИРУРГИЧЕСКИХ ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНЫХ АНАСТОМОЗОВ ПРИ РЕЗЕКЦИИ ПИЩЕВОДА II КАРДИИ ЖЕЛУДКА

Сравнительная оценка результатов хирургического лечения пациентов, оперированных традиционным способом (группа сравнения — ГС) и с применением микрохирургической техники (основная группа - ОС), выявила значительное снижение количества послеоперационных осложнений, как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде (табл. 2, 3).

В основной группе не отмечено ни одного случая таких грозных ранних послеоперационных осложнений, как несостоятельность пищеводно-желудочного анастомоза и некроз желудочного трансплантата, явившихся основной причиной послеоперационной летальности пациентов в группе сравнения (9 из 15 умерших пациентов). Выявлено закономерное снижение не только ранних, но поздних послеоперационных осложнений, напрямую влияющих на качество жизни пациентов перенесших операцию типа Льюиса. Количество рефлюкс-эзофагитов и рубцовых стенозов анастомозов было ниже вОГ по сравнению с ГС (1,8% и 4,7% для рубцового стеноза и 5,4% и 9,4% для рефлюкс-эзофагита соответственно, р>0,05). В группе сравнения пищеводно-желудочные соустья не решают проблему рефлюкс-эзофагита, т.к. выполняются с использованием традиционной макроскопической техники, при которой нарушаются взаимоотношения слоев пищевода и желудка в анастомозе. Соустья заживают вторичным натяжением вследствие наложения узловых швов проходящих через все слои стенки, с последующим инфицированием в зонах повреждения слизистых оболочек, что приводит к образованию ригидного соединительнотканного кольца, которое

функционально неполноценно. Это способствует развитию Рубцовых стенозов анастомозов, значительному ухудшению качества жизни пациентов и требует неоднократного бужирования соустья в условиях стационара.

Таблица 2

Сравнительная оценка ранних послеоперационных осложнений

Наименования Традиционная техника формирования ПЖА (п=340) Микрохирургическая техника формирования ПЖА (п=56)

осложнения летальность осложнения летальность

Несостоятельность ПЖА 13 (3,8%) 6(1,8%) - -

Некроз стенки желудка 4(1,2%) 3 (0,9%) - -

Анастомозит 12 (3,5%) - _

Кровотечения 8 (2,4%) -

Хилоторакс 3 (0,9%) 1 (0,3%)

Эвентрация 4(1.2%) - _

Спаечная непроходимость 2 (0,6%) - - -

Некроз левой доли печени 3 (0,9%) - - -

ТЭЛА 3 (0,9%) 2 (0,6%) -

Инфаркт миокарда 2 (0,6%) - 1 (1,7%) 1 (1,7%)

РДСВ 4(1,2%) 3 (0,9%) -

Пневмония 5(1,5%) - -

Нагноение раны 1 (0,3%) - - -

Всего 64 (18,8%) 15 (4,4%) 1 (1,7%) 1 (1,7%)

Таблица 3

Сравнительная оценка поздних послеоперационных осложнений

Наименования Традиционная техника формирования ПЖА (п=340) Микрохирургическая техника формирования ПЖА (п=56)

осложнения летальность осложнення летальность

Рефлюкс-эзофагит 32 (9,4%) - 3 (5,4%) -

Рубцовый стеноз ПЖА 16(4,7%) - 1 (1,8%) -

Рецидив в зоне ПЖА 7(2,1%) - - -

Всего 55 (16,2%) - 4 (7,2%) -

Общее количество как ранних, так и поздних осложнений было значительно меньше в группе пациентов у которых формирование пищеводно-желудочного анастомоза выполнялось с применением микрохирургической техники (1,7% и 18,8% для ранних послеоперационных осложнений и 7,2% и 16,2% для поздних).

Исследования показали, что применение микрохирургической техники при наложении пищеводно-желудочного анастомоза позволяет полностью

анатомически сопоставить слои стенок пищевода и желудка, не затрагивая слизистой оболочки, соустье достаточно надежно, прочно и высоко функционально. Использование серозно-мышечно-подслизистого шва без захвата слизистой оболочки делает возможным упростить технику и сократить время операции. Применение однорядного непрерывного шва позволило уменьшить количество швов в зоне регенерации тканей, снизить воспалительную реакцию, добиться заживления анастомоза в более ранние сроки первичным натяжением.

Применение микрохирургической техники при резекции пищевода и кардии желудка в хирургической практике позволило значительно повысить эффективность оперативного лечения заболеваний пищевода и желудка, обеспечить высокое качество жизни оперированных пациентов.

Таким образом, сравнительный анализ свидетельствует в пользу целесообразности применения микрохирургических технологий при операциях на пищеводе и кардии желудка.

КОМПЬЮТЕРНО-ТОМОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ СРЕДОСТЕНИЯ

II ЕГО ОРГАНОВ ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ ГРУДНОГО ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА С ПЛАСТИКОЙ ЖЕЛУДКОМ

В ходе выполнения анатомического раздела исследования получены новые прижизненные данные по компьютерно-томографической анатомии и топографии как средостения в целом, так и отдельных его органов. При этом мы исходили из того, что в литературе фактически отсутствуют полные сопоставительные сведения по прижизненной компьютерно-томографической анатомии средостения до и после операции типа Льюиса.

Основные количественные изменения средостения при раке грудного отдела пищевода различной локализации прослеживаются преимущественно в заднем его отделе.

Поперечный размер заднего средостения отчетливо увеличивается на уровне опухоли. При локализации опухоли в верхнегрудном отделе пищевода -заднее средостение располагается ближе к срединной плоскости, а в среднегрудном и нижнегрудном отделах - дальше от срединной плоскости. Передне-задний размер средостения и поперечный размер переднего средостения не меняются.

При локализации опухоли в верхнегрудном отделе - переднее средостение располагается дальше от срединной плоскости вправо, в среднегрудном отделе - параметры не меняются, в нижнегрудном отделе пищевода - отмечается расположение дальше от срединной плоскости влево.

Изменения количественных параметров пищевода зависят от локализации опухолевого процесса. Закономерно увеличиваются передне-задний и поперечный его размеры. При локализации опухоли в верхнегрудном отделе -пищевод располагается ближе к срединной плоскости, к грудине и дальше от позвоночника. В среднегрудном отделе — параметры не меняются. В нижнегрудном отделе - отмечается его расположение дальше от срединной плоскости, ближе к грудине и к позвоночнику.

При раке грудного отдела пищевода закономерно меняется синтопия органов средостения: трахея и левый главный бронх смещаются кпереди, нисходящий отдел аорты - дальше от срединной плоскости влево и кзади (заходит за передний край тел позвонков), сердце смещается кпереди и дальше от срединной плоскости влево.

Сопоставление топографо-анатомических параметров средостения в целом и его органов, регистрируемых после резекции грудного отдела пищевода и размещения в нем пищеводно-желудочного анастомоза и желудочного трансплантата, с данными, полученными применительно к условиям нормы и состояния средостения при раке пищевода, свидетельствуют о том, что непосредственно после операции наступают существенные изменения в средостении (рис. 12).

А - через 14 суток

Б - через 3 месяца

Рис. 12. КТ-граммы пациента после операции типа Льюиса.

(уровень бифуркации трахеи).

В - через 6 месяцев

Наиболее существенные изменения отмечены на 14-е сутки и заключаются в следующем: передне-задний размер средостения уменьшается, поперечный размер переднего средостения увеличивается, переднее средостение располагается правее относительно срединной плоскости (в сравнении с расположением до операции) на уровнях грудино-ключичного сочленения, середины дуги аорты, основания сердца и левее относительно срединной плоскости на уровнях бифуркации трахеи и деления легочного ствола. Поперечный размер заднего средостения увеличивается. Располагается заднее средостение правее относительно срединной плоскости (в сравнении

с расположением до операции) на всех уровнях. Размеры пищевода увеличиваются. Располагается он правее относительно срединной плоскости (в сравнении с расположением до операции) на всех уровнях, ближе к грудине на всех уровнях. Расположение относительно позвоночника не изменяется на уровне грудино-ключичного сочленения, на всех нижерасположенных уровнях пищевод располагается больше кзади, причем задняя стенка пищевода располагается за передним краем тел позвонков. Размеры трахеи увеличиваются на уровнях грудино-ключичного сочленения и середины дуги аорты и не изменяются на уровнях бифуркации трахеи, деления легочного ствола. На уровне грудино-ключичного сочленения трахея располагается правее относительно срединной плоскости (в сравнении с расположением до операции) и не изменяет свое расположение на уровне середины дуги аорты. Расстояние до грудины уменьшается на всех уровнях. Расстояние до позвоночника увеличивается на всех уровнях. Нисходящий отдел грудной аорты на всех уровнях не изменяет свой диаметр. Располагается он левее относительно срединной плоскости (в сравнении с расположением до операции). Расстояние до грудины уменьшается на всех уровнях. Относительно позвоночника нисходящий отдел грудной аорты располагается больше кзади на всех уровнях (задняя стенка нисходящей аорты располагается за передним краем тел позвонков). Размеры сердца увеличиваются; располагается оно относительно срединной плоскости правее (в сравнении с расположением до операции); расстояние до грудины не изменяется; расстояние до позвоночника увеличивается.

Через 3 месяца после операции типа Льюиса отмечается тенденция к восстановлению анатомометрических показателей средостения и его органов и в дальнейшем (через 6 месяцев после операции) эти показатели существенно не меняются.

Из всех изменений положения органов средостения после резекции грудного отдела пищевода с пластикой желудком, особый интерес представляет изменения топографии аорты в верхнем отделе средостения и сердца в его нижнем отделе. Данные топографо-анатомических изменений средостения, в том числе и сердца, особенно выражены в первые три месяца после операции. Все это создает морфологическую основу для изменений функционального состояния сердечно-сосудистой системы. Качественная оценка функционального состояния сердечно-сосудистой системы в дооперационном периоде и прогнозирование кардиоваскулярных осложнений в послеоперационном периоде имеет немаловажное значение для оценки операционного риска и адекватной терапевтической подготовки пациентов к хирургическому лечению.

Таким образом, операция резекция грудного отдела пищевода с гастропластикой сопровождается структурно-функциональными изменениями деятельности сердца и крупных сосудов, наиболее выраженными в раннем послеоперационном периоде. Они могут быть напрямую связаны с топографо-

анатомическими изменениями положения сердца в средостении после операции. По мере показательной в нашем исследовании нормализации положения средостения и его органов, происходит постепенное ликвидация гемодинамических нарушений наблюдаемых в раннем послеоперационном периоде.

Тем не менее, может быть целесообразным в раннем послеоперационном периоде проведение кардиологических исследований и медикаментозной коррекции обнаруживаемых изменений. Такие действия могли бы быть включены в алгоритм ведения пациентов до и после операции типа Льюиса.

ВОЗМОЖНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МИКРОХИРУРГИЧЕСКИХ ПИЩЕВОДНО-

ЖЕЛУДОЧНЫХ АНАСТОМОЗОВ В КЛИНИКЕ II ЗАКОНОМЕРНОСТИ ИЗМЕНЕНИИ ТОПОГРАФИИ СРЕДОСТЕНИЯ ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ ПИЩЕВОДА С ПЛАСТИКОЙ ЖЕЛУДКОМ

Подводя самый общий итог, следует отметить, что в результате проведенных экспериментальных, клинических, прижизненных компьютерно-томографических исследований, разработаны и экспериментально обоснованы новые микрохирургические пищеводно-желудочные анастомозы со сфинктерными и антирефлюксными свойствами.

Клиническое применение микрохирургических пищеводно-желудочных анастомозов позволило добиться значительного снижения ранних и поздних послеоперационных осложнений, ликвидации послеоперационной летальности, обусловленной осложнениями со стороны анастомоза.

Показано, что впервые изученные и описанные топографо-анатомические изменения в средостении и его органах после резекции пищевода с пластикой желудком приводят к изменению деятельности сердца и гемодинамическим нарушениям, что служит основанием для расширения алгоритма ведения пациентов.

В своей совокупности полученные результаты содействуют улучшению результатов лечения пациентов и повышению качества их жизни.

ВЫВОДЫ

1. Применение микрохирургической техники формирования пищеводно-желудочных анастомозов является реальным путем решения оперативно-хирургических проблем и совершенствования резекции пищевода и кардии желудка с пластикой желудочным трансплантатом.

2. Разработанный способ наложения микрохирургического шва при формировании пищеводно-желудочного соустья без захвата слизистых оболочек пищевода и желудка обеспечивают правильное анатомическое сопоставление слоев стенки сшиваемых органов, предупреждают развитие некроза слизистых оболочек и создает условия для раннего заживления анастомозов по типу первичного натяжения.

3. Экспериментально-морфологическими исследованиями показано, что восстановление непрерывности слизистой оболочки в зоне микрохирургического анастомоза, заживление раны по типу первичного натяжения со срастанием подслизистой основы и мышечной оболочки происходит на 5-е сутки, а полное формирование анастомоза с сохранением просвета и функции - в период 14-30 суток.

4. Разработанные в экспериментальных исследованиях микрохирургичес-кие инвагинационные анастомозы по типу «конец в бок» и «конец в конец» обладают сфинктерными и антирефлюксными свойствами, которые обеспечиваются формированием внутрипросветной, обращенной дистально дупликатурой с разнонаправленными мышечными слоями.

5. Микрохирургические пищеводно-желудочные анастомозы, выполненные на трупных органокомплексах, обладают достаточной механической прочностью и высокой герметичностью при внутрипросветном давлении в пределах 193-195 мм рт. ст.

6. Микрохирургические пищеводно-желудочные анастомозы в условиях клиники могут быть выполнены под 6-10-кратным увеличении бинокулярной лупы или операционного микроскопа, с использованием микрохирургического инструментария и микрохирургического шовного материала условным номером 6/0.

7. Клиническое использование разработанного микрохирургического пищеводно-желудочного анастомоза свидетельствует о значительном снижении ранних и поздних послеоперационных осложнений с исключением развития анастомозитов, недостаточности швов, рефлюкс-эзофагитов и Рубцовых стенозов в сравнении с группой пациентов, у которых формировались традиционные пищеводно-желудочные анастомозы.

8. С помощью компьютерной томографии установлены прижизненные анатомометрические параметры топографии органов средостения, их изменения при раковых поражениях грудного отдела пищевода на разных уровнях.

9. После резекции грудного отдела пищевода с пластикой желудочным аутотрансплантатом, в связи с его перемещением в заднее средостение, в первые две недели после операции происходит уменьшение передне-заднего размера средостения, увеличение поперечного размера заднего средостения со смещением его вправо от срединной плоскости, смещение сердца вперед к грудине, а грудной аорты влево на боковую поверхность тел позвонков. К трем месяцам желудочный трансплантат занимает положение пищевода в средостении, а параметры средостения постепенно возвращаются к дооперационным показателям и сохраняются в отдаленные сроки.

10. Использование микрохирургических пищеводно-желудочных анастомозов и послеоперационной компьютерной томографии средостения позволяет ускорить сроки реабилитации, расширить рамки послеоперационного обследования и медикаментозного лечения и на этой основе улучшить качество жизни оперированных пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведенное анатомо-экспериментапьное и клиническое исследование позволяет рекомендовать способы формирования пищеводно-желудочных анастомозов с помощью микрохирургической техники в торакоабдоминапьной хирургии.

2. Подобные операции должны выполняться в специализированных лечебных учреждениях специалистами, владеющими микрохирургической техникой.

3. Микрохирургические приемы оперирования необходимо применять на этапе наложения пищеводно-желудочного анастомоза, используя при этом 6-10 -кратное увеличение бинокулярной лупы или операционного микроскопа, микрохирургический инструментарий и шовный материал условным номером 6/0.

4. При формировании пищеводно-желудочных анастомозов рекомендуется применять микрохирургический непрерывный шов без захвата слизистой оболочки.

5. Рекомендуется формировать инвагинационные пищеводно-желудочные анастомозы путем создания дупликатуры разнонаправленных мышечных слоев, обеспечивающей соустьям сфинктерные и антирефлкжсные свойства.

6. При компьютерно-томографическом исследовании грудной клетки у пациентов раком грудного отдела пищевода необходимо учитывать уровень опухолевого поражения.

7. Рекомендуется использовать при резекции грудного отдела пищевода и кардии желудка наиболее оптимальный комбинированный оперативный доступ в виде верхней срединной лапаротомии и правосторонней торакотомии в IV межреберье.

8. При планировании и выполнении оперативных вмешательств на пищеводе следует учитывать конституциональные, половые и возрастные особенности оперируемых пациентов.

9. Для выявления возможных нарушений деятельности сердца рекомендуется применять функциональные методы его исследования (электрокардиография, ультразвуковое исследование сердца) в раннем послеоперационном периоде.

10. Оценку функционального состояния органов средостения и определения необходимости их медикаментозной коррекции рекомендуется осуществлять не позднее 2-х недель после операции резекции грудного отдела пищевода.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи в изданиях рекомендуемых ВАК Минобрнаукн России для публикации результатов докторских диссертаций

1. Каган И.И. Компьютерная томография в исследованиях по топографической анатомии органов средостения и брюшной полости /Каган H.H., Чемезов С.В., Железное Л.М., Адегамова A.M., Самойлов П.В., Рыков А.Е. // Бюллетень Волгоградского научного центра РАМН. Научно-практический журнал. - Волгоград, 2006. - №2. - С. 19-20.

2. Самойлов П.В. Микрохирургический шов при формировании пищеводно-желудочного анастомоза / Морфологические ведомости. -Москва, 2009. - №3. - С. 314-315.

3. Самойлов П.В. Компьютерно-томографическая анатомия грудного отдела пищевода / Самойлов, П.В., Рыков А.Е. // Морфологические ведомости. - Москва, 2009. - №3. - С. 316-317.

4. Самойлов П.В. Комбинированная операция типа Льюиса при удалении миофибробластомы пищевода и кардиоэзофагеального перехода / Самойлов, П.В., Кирсанов В.П. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -2009.-№5.-С. 73.

5. Самойлов П.В. Топографо-анатомические изменения в средостении при раке пищевода / Самойлов П.В., Рыков А.Е. // Морфология. - 2010. -Т. 138.-№4.-С. 168.

6. Самойлов П.В. Морфологическая оценка пищеводно-желудочных анастомозов при операции типа Льюиса / Самойлов П.В., Третьяков A.A., Каган И.И., Самоделкнна Т.К. // Морфология. - 2010. - №4. - С. 168.

7. Рыков А.Е. Особенности анатомометрическнх характеристик грудного отдела трахеи по данным компьютерной томографии / Рыков А.Е., Самойлов П.В. // Российская оториноларингология. - 2011. - №4. -С. 138-142.

8. Самойлов П.В. Особенности анатомометрическнх характеристик грудного отдела трахеи после операции Льюиса по данным компьютерной томографии / Самойлов П.В., Рыков А.Е. // Российская оториноларингология. — 2 011. —№4.— С. 145—148.

9. Самойлов П.В. Особенности компьютерно-томографической анатомии средостения в раннем послеоперационном периоде после резекции пищевода (операция Льюиса) / Самойлов П.В., Рыков А.Е. // Морфология. - 2012. - Т.141. - №3. - С. 136-137.

10. Самойлов П.В. Результаты резекции грудного отдела пищевода с одномоментной внутриплевральной пластикой пищевода желудком при опухолевых поражениях / Онкохнрургия. — 2012. - Т.4. — №2. — С. 19—20.

11. Самойлов П.В. Изменения топографии органов средостения после резекции пищевода с пластикой желудочным трансплантатом (операции типа Льюиса) в отдаленные сроки после операции. /Фундаментальные исследования. — 2013. — №5. — С. 135-138.

12. Самойлов П.В. Топография органов средостения после субтотальной резекции пищевода с пластикой желудочным трансплантатом (операция типа Льюиса) в раннем послеоперационном периоде по данным компьютерной томографии / Современные проблемы науки и образования. - 2013. - №2. - URL: www.science-education.ru/108-8727 (дата обращения: 10.06.2013).

13. Третьяков A.A. Экспериментально-морфологические обоснова-ния применения микрохирургического кишечного шва в условиях воспалительной патологии органов желудочно-кишечного тракта / Третьяков A.A., Каган И.И., Есипов В.К., Самойлов П.В., Донское A.B., Кузнецов И.Р., Попов А.Б., Яшников C.B. // Морфология. - 2013. - Т.144. -№5. - С. 30-34.

14. Самойлов П.В. Изменения топографии органов средостения через 3 месяца после резекции пищевода с пластикой желудочным трансплантатом по данным компьютерной томографии / Морфология. -2013.-Т.144.-№5.-С. 110.

15. Самойлов П.В. Анатомо-экспериментальное обоснование формирования инвагинационного конце-бокового пищеводно-желудочного анастомоз / Морфология. - 2013. - Т.144. - №5. - С. 110-111.

16. Самойлов П.В. Микрохирургические пищеводно-желудочные анастомозы при резекции пищевода и кардии желудка / Самойлов П.В., Каган И.И., Третьяков A.A. // Анналы хирургии. - 2014. - №1. - С. 38-44.

17. Самойлов П.В. Экспериментально-морфологическое обоснование микрохирургических инвагинационных пищеводно-желудочных анастомозов / Креативная хирургия и онкология. - 2014. - №3. - С. 18-23.

18. Мнрончев А.О. Состояние стенки абдоминального отдела пищевода при его опухолевом поражении / Мнрончев А.О., Самойлов П.В. // Креативная хирургия и онкология. - 2014. - №3. - С. 35-38.

19. Мнрончев А.О. Морфологические изменения пищевода при аденокарциноме и плоскоклеточном раке / Мнрончев А.О., H.H. Каган., Мнрончев О.В., Самойлов П.В. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.-2014. — №11.-С. 61-64.

Материалы в изданиях рекомендуемых ВАК Минобрнауки России для публикации результатов докторских диссертаций

20. Кирсанов В.Н. 20-летний опыт хирургического лечения рака грудного отдела пищевода / Кирсанов В.Н., Самойлов П.В. // Материалы VIII Российского онкологического конгресса. - Москва, 2004. - С. 226.

21. Юдаева Ю.А. Оценка риска развития сердечно-сосудистых осложнений у больных, перенесших торакальные операции / Юдаева Ю.А., Иванов K.M., Самойлов П.В., Самойлова Т.А. // Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Повышение качества и доступности кардиологической помощи». - Москва, 2008. - С. 424.

22. Самойлов П.В. Хирургическое лечение рака пищевода с инвазией в соседние органы и анатомические структуры / Самойлов П.В., Кирсанов В.Н. // Материалы первой международной конференции по торако-абдоминальной хирургии посвященной 100-летию со дня рождения академика Б.В. Петровского. - Москва, 2008. - С. 225-226.

23. Иванов K.M. Оценка регуляторно-адаптивных возможностей кардиореспираторной системы больных, перенесших операцию на пищеводе. / Иванов K.M., Юдаева Ю.А., Корнякова А.Р., Самойлов П.В. // II Международный конгресс «Кардиология на перекрестке наук». Россия. -Тюмень, 2011.-С. 146-147.

24. Каган И.И. Компьютерно-томографической анатомии органов груди и живота в обосновании новых оперативных вмешательств / Каган И.И., Чемезов С.В., Лященко С.Н., Васюков М.Н., Лященко Д.Н., Нагорнов П.В., Рыков А.Е., Самойлов П.В. // Материалы XI съезда хирургов Российской Федерации. Волгоград. - 2011. - С. 150-151.

25. Третьяков A.A. Сфинктеромоделирующие микрохирургические межорганные анастомозы — новые возможности в восстановительной хирургии желудочно-кишечного тракта / Третьяков A.A., Каган И.И., Самойлов П.В., Воронов Д.Ю., Карабасов А.Е., Никитенков А.Г., ЩетининА.Ф. // Материалы XI съезда хирургов Российской Федерации. Волгоград. - 2011. - С. 347-3488.

26. Самойлов П.В. Применение микрохирургической техники при формировании пищеводно-желудочных анастомозов / Евразийский онкологический журнал. - 2014. - №3. - С. 46.

27. Самойлов П.В. Компьютерно-томографическая оценка результатов операции типа Льюиса, выполненных с применением микрохирургической техники / Самойлов П.В., Рыков А.Е., Ишаманов A.M. // Евразийский онкологический журнал. - 2014. - №3. - С. 46.

Глава в монографии

28. Самойлов П.В. Пищеводно-желудочные микрохирургические анастомозы при резекции пищевода и кардии желудка / Третьяков A.A., Каган И.И. // Микрохирургические межорганные анастомозы в абдоминальной хирургии. - Оренбург: Издат. центр ОГАУ, 2012. - глава 5. - С. 131-158.

Статьи и материалы, опубликованные в прочих изданиях

29. Кирсанов В.Н. Хирургическая тактика с локорегионарным рецидивом кардиоэзофагеального рака / Кирсанов В.Н., Самойлов П.В. // Сб. научных работ областной конференции хирургов «Актуальные вопросы хирургии: проблемы и пути решения». - Оренбург, 2004. - С. 97-99.

30. Кирсанов В.Н. Операция типа Льюиса в лечении кардиоэзофагеального рака / Кирсанов В.Н., Самойлов П.В. // Материалы Российской конференции

«Дни Российского онкологического научного центра в Самарской области». -Самара, 2005. - С. 118-120.

31. Кирсанов В.Н. Результаты хирургического лечения кардиоэзофагеального рака / Кирсанов В.Н., Самойлов П.В. // Материалы конференции хирургов, посвященной 100-летию со дня рождения профессора С.П. Вилесова «Актуальные вопросы экстренной и восстановительной хирургии». - Оренбург, 2005. - С. 38-39.

32. Кирсанов В.Н. Операция типа Льюиса при раке пищевода и кардии / Кирсанов В.Н., Самойлов П.В. // Материалы научно-практической конференции онкологов и врачей общей лечебной сети «Актуальные вопросы теоретической, экспериментальной и клинической онкологии». - Оренбург, 2006. - С. 152-161.

33. Поляков М.В. Прогнозирование осложнений со стороны органов дыхания и кровообращения у больных после операции Льюиса по поводу рака грудного отдела пищевода и кардии / Поляков М.В., Самойлов П.В., Полякова О.М. // Материалы научно-практической конференции онкологов и врачей общей лечебной сети «Актуальные вопросы теоретической, экспериментальной и клинической онкологии». - Оренбург, 2006. - С. 162-166.

34. Поляков М.В. Изменения дыхательной и сердечно-сосудистой систем в ближайшем послеоперационном периоде у больных раком пищевода / Поляков М.В., Самойлов П.В., Полякова О.М. // Академический журнал Западной Сибири. Уральское медицинское обозрение. - Тюмень, 2006. - №5. - С. 129 130.

35. Самойлов П.В. Методические возможности компьютерно-томографической оценки операций типа Льюиса при раке грудного отдела пищевода / Самойлов П.В., Рыков А.Е. // Вестник Оренбургского государственного университета. - 2009. - №2. - С. 68-69.

36. Кирсанов В.Н. Комбинированные операции типа Льюиса при лечении рака пищевода и кардии / Кирсанов В.Н., Самойлов П.В., Васкжов М.Н. //Материалы IX межобластной научно-практической конференции хирургов и онкологов «Онкология: актуальные проблемы». - Бугуруслан, 2009. - С. 38-39.

37. Рыков А.Е. Компьютерно-томографическая анатомия средостения в зависимости от формы грудной клетки / Рыков А.Е., Васюков М.Н.. Самойлов П.В. // Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия. — 2010. — №10.-С. 96-98.

38. Самойлов П.В. Компьютерно-томографическая анатомия грудного отдела пищевода при раке различной локализации / Самойлов П.В., Рыков А.Е. //Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия. - 2010. - №10. - С. 107109.

39. Рыков А.Е. Особенности анатомометрических характеристик грудного отдела нисходящей аорты по данным компьютерной томографии в норме и после операции типа Льюиса / Рыков А.Е., Самойлов П.В. // Материалы межрегиональной научно-практической конференции онкологов, посвященной 65-летию онкологической службе Оренбургской области. - Оренбург. - 2011. -С. 219-225.

40. Кирсанов В.H. Результаты хирургического лечения рака грудного отдела пищевода / Кирсанов В.Н., Самойлов П.В., Пиньчук C.B. // Материалы межрегиональной научно-практической конференции онкологов, посвященной 65-летию онкологической службе Оренбургской области. - Оренбург. - 2011. -С. 88-91.

41.Курусин H.A. Роль компьютерной томографии в комплексном обследовании пациентов после операции Льюиса выполненной при раке пищевода и вентрикулокардиоэзофагеальном раке / Курусин H.A., Самойлов П.В. // Материалы межрегиональной научно-практической конференции онкологов, посвященной 65-летию онкологической службе Оренбургской области. - Оренбург. - 2011. - С. 140-141.

42. Самойлов П.В. Разработка техники и анатомическое обоснование микрохирургических пищеводно-желудочных анастомозов / Оренбургский медицинский вестник.-2014.-Том. Н.-№1.-С. 67-70.

43. Самойлов П.В. Хирургическое лечение рака грудного отдела пищевода и кардии желудка по данным Оренбургского онкологического диспансера / Самойлов П.В., Пиньчук C.B., Сеньчукова М.А., Васюков М.Н., Митряков С.О., Калинин Е.А. // Материалы областной конференции хирургов посвященной 70-летию ОрГМА и 90-летию профессора З.К. Забегальской «Актуальные вопросы хирургии», - Оренбург. - 2014. - С. 83-85.

44. Корнякова А,Р. Особенности изменений сердца и сосудов после операции типа Льюиса у больных раком пищевода различной локализации /Корнякова А.Р., Иванов K.M., Чемезов C.B., Самойлов П.В. // Материалы IV научно-практической конференции «Оренбургские Пироговские чтения» -Оренбург, 2014. - С. 71-72.

Патенты на изобретения РФ

45. Патент на изобретение RU № 2364352 от 2009 г. «Способ наложения шва при формировании пищеводно-желудочного анастомоза» (авторы: Самойлов П.В., Третьяков A.A., Каган И.И.). Самойлов П.В. Способ наложения шва при формировании пищеводно-желудочного анастомоза /Самойлов П.В., Третьяков A.A., Каган И.И. // Изобретения. Полезные модели. Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам. - 2009. - №. 23, http.://wwwl.fîps.ru.

46. Патент на изобретение RU №2535075 от 2014 г. «Способ формирования конце-бокового пищеводно-желудочного анастомоза после проксимальной резекции желудка» (авторы: Самойлов П.В., Третьяков A.A., Каган И.И., Ким В.И.). Самойлов П.В. Способ формирования конце-бокового пищеводно-желудочного анастомоза после проксимальной резекции желудка / Самойлов П.В., Третьяков A.A., Каган И.И., Ким В.И. //Изобретения. Полезные модели. Официальный бюллетень Российского агентства по патентам и товарным знакам. - 2014. - №. 34, http. ://wwwl. fips.ru.

Самойлов Петр Владимирович

МИКРОХИРУРГИЧЕСКИЕ ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНЫЕ АНАСТОМОЗЫ ПРИ РЕЗЕКЦИИ ПИЩЕВОДА И КАРДИИ ЖЕЛУДКА (КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКОЕ И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ЛР № 063109 от 04.02.1999 г. Подписано в печать 10.02.2015 г. Формат 60x84/16. Усл.-печ. л. 1,4. Тираж 150 экз. Заказ № 604.

Отпечатано с готового оригинал-макета 11.02.2015 г. ООО «Агентство «Пресса» г. Оренбург, ул. Пролетарская, 15, тел. 30-61-83