Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Особенности физического и полового развития мальчиков и подростков, проживающих на территории умеренного йодного дефицита

ТРЕФИЛОВ РОМАН НИКОЛАВЕВИЧ

ОСОБЕННОСТИ ФИЗИЧЕСКОГО И ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ МАЛЬЧИКОВ И ПОДРОСТКОВ, ПРОЖИВАЮЩИХ НА ТЕРРИТОРИИ УМЕРЕННОГО ЙОДНОГО

ДЕФИЦИТА

14 00 09 — педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь-2007

003058928

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е А Вагнера» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (г Пермь)

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Людмила Васильевна Софронова Официальные оппоненты*

доктор медицинских наук, профессор Наталья Ивановна Аверьянова кандидат медицинских наук Сергей Михайлович Степнов

Ведущее учреждение. Ижевская государственная медицинская академия (г Ижевск)

специализированного сов1 _ ,, . , _ и образовательном

учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е А Вагнера Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (614990, г Перми, ул Куйбышева, 39)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ПГМА им ак Е А Вагнера Росздрава (614000, г Пермь, ул Коммунистическая, 26)

Защита состоится

часов на заседании

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

В В Щекотов

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность работы Обеспеченье оптимальных условий роста и развития детей и подростков является важной проблемой педиатрии В последние 10-15 лет в России отмечается устойчивое ухудшение состояния здоровья детского населения Физическое и половое развитие современных детей характеризуется грацилизацией телосложения, увеличением числа детей с дефицитом массы тела, низкорослостью, замедленными темпами полового созревания, отставанием биологического возраста от календарного, снижением динамометрических и силовых показателей (А А Баранов, ЛА Щеплягина, 2003)

В определенные периоды своего развития организм ребенка особенно чувствителен к разнообразным даже ничтожно малым неблагоприятным воздействиям среды, в том числе пограничным дефицитам эссенциальных микронутриентов (И М Воронцов, 2003) Среди внешних средовых факторов особого внимания заслуживает негативное влияние на развитие ребенка природного дефицита йода в геохимических провинциях на фоне ослабления йодной профилактики и утяжеления проявлений йоддефицитных заболеваний (Л А Щеплягина, 2003,0 В Шарапова и др, 2004, А А Баранов, 2005)

Проблеме женского репродуктивного здоровья в эндемических регионах йодного дефицита заслужено уделяется особое внимание Мужское репродуктивное здоровье в условиях йодной недостаточности является малоизученной проблемой Однако известно, что в половине случаев причиной бездетности супружеских пар является мужское бесплодие, а половина репродуктивной патологии у взрослых мужчин имеет свои причины в детском и подростковом возрасте (В И Кулаков, 1999, ДИ Тарусин и др, 2003) Описано неблагоприятное влияние задержки роста и полового развития у мальчиков на формирование костной ткани и последующее развитие раннего остеопороза (И И Дедов, Т В Семичева, В А Петеркова, 2002)

С середины 90-х годов, в соответствии с принятыми нормативными документами в России резко увеличилось производство йодированной соли, восстанавливается система массовой йодной профилактики На этом фоне отмечено снижение напряженности зобной эндемии и улучшение йодного обеспечения населения, однако полной ликвидации дефицита йода не произошло (И И Дедов, Г А Мельниченко, В В Фадеев, 2005) Исследования, посвященные динамике физического и полового развития детей на фоне изменения тяжести йодного дефицита и улучшения йодного обеспечения, немногочисленны

Пермский регион считается традиционной территорией природного йодного дефицита (Л В Софронова, 2001) С 2000 г на территории Пермской области реализуется

(

региональная целевая программа «Совершенствования схем терапии и профилактики йоддефицитных состояний с использованием природных ресурсов Пермской области» Представляется актуальным изучить динамику йодного дефицита в Пермском регионе, оценить изменения роста и развития мальчиков в меняющихся условиях йодного обеспеченья

Цель исследования Изучить особенности физического и полового развития мальчиков и подростков, проживающих в регионе природного йодного дефицита Установить степень неблагоприятного влияния дефицита йода на процессы роста и биологического развития школьников Оценить эффективность йодной коррекции

Задачи исследования1

1 Изучить характер нарушений роста и полового развития у мальчиков г Перми, сопоставить полученные результаты с данными официальной статистики

2 Оценить тяжесть дефицита йода в г Перми и Пермском крае по международным эпидемиологическим критериям, установить зависимость между тяжестью йодного дефицита и характером физического и полового развития мальчиков, проживающих на эндемичной территории

3 Установить особенности физического и полового развития мальчиков с диффузным увеличением щитовидной железы (ЩЖ) без явных клинических нарушений ее функции, в регионе природного йодного дефицита, на примере популяции школьников Мотовилихинского района г Перми

4 Изучить тиреоидный статус мальчиков с задержкой роста и полового развития, определить зависимость показателей физического и полового развития от состояния тиреоидной функции

5 Определить эффективность коррекции йодной недостаточности у мальчиков, проживающих в йоддефицитпом регионе, в зависимости от их возраста, тиреоидного статуса, характера физического развития

Положения, выносимые на защиту

1 Нарушения роста и полового развития занимают существенное место в структуре эндокринной патологии у мальчиков г Перми Среди отклонений физического развития и биологической зрелости значительный процент составляют конституциональные и идиопатические варианты задержки роста и полового развития Существует зависимость показателей роста и полового развития мальчиков от состояния функции ЩЖ

2 Мальчики с зобом в йоддефицитном регионе характеризуются снижением показателей физического развития и уровня половой зрелости, отличаются микросомией и

грацилизацией телосложения, имеют относительно инфантильное строение тела Отклонения физического развития мальчиков в определенной степени зависят от тяжести йодного дефицита на территории их проживания, снижение тяжести дефицита йода сопровождается некоторыми положительными изменениями физического развития мальчиков и подростков

3 Восполнение дефицита йода у мальчиков с зобом приводит к снижению задолженности физического развития и функциональных возможностей организма Младшие школьники чувствительны к дефициту йода, поэтому, наряду с подростками, нуждаются в дополнительной йодной дотации для обеспеченья функции ЩЖ к моменту наступления полового созревания Низкорослые мальчики в йоддефицитном регионе нуждаются в постоянной дотации йода до завершения роста и полового развития

Научная новизна Изучена распространенность нарушений роста и полового развития у мальчиков г Перми, установлено, что значимые отклонения антропометрических показателей, выявленные при массовом обследовании школьников в два раза превышают данные официальной статистики Описан характер нарушений роста и полового развития мальчиков и подростков г Перми, установлено преобладание конституциональных и идиопатических вариантов задержки роста и полового развития

Проведен мониторинг тяжести йодного дефицита через 6 лет после начала в Пермском регионе массовой йодной профилактики Изучен уровень йодной обеспеченности, установлено, что современная зобная эндемия имеет определенные особенности, проявляющиеся сглаживанием возрастных и половых различий распространенности зоба у школьников Изучена степень информированности населения относительно неблагоприятного влияния природного йодного дефицита на здоровье и возможных методах коррекции йодной недостаточности

Впервые изучено влияние йодного дефицита на физическое и половое развитие мальчиков Пермского края, определена степень зависимости нарушений роста и созревания мальчиков от тяжести йодного дефицита, объема ЩЖ и тиреоидной функции

Впервые проведено сравнительное исследование физического и полового развития мальчиков после йодной дотации в разных группах школьников в зависимости от возраста, тиреоидпого статуса, показателей роста и полового развития

Практическая значимость. Установлен значительный процент мальчиков школьного возраста с явной задержкой роста и подростков с выраженной задержкой полового развития, а так же школьников с пограничным снижением роста и темпов полового созревания в г Перми, которые не наблюдаются педиатрами и специалистами, не получают необходимые реабилитационные мероприятия, в том числе дотацию йода

С целью повышения эффективности коррекции природного йодного дефицита обоснована целесообразность проведения групповой йодной профилактики у мальчиков препубертатного возраст наряду с подростками

Установлена необходимость целенаправленного обследования мальчиков с задержкой роста и полового развития на предмет увеличения щитовидной железы, своевременного лечения и проведения противорецидивной профилактики Вне зависимости от наличия зоба определена потребность в длительной йодной дотации у мальчикам с задержкой роста и полового развития в йоддефицитном регионе

Предложены стандарты физического и полового развития мальчиков Пермского региона, разработанные на основе результатов массового обследования мальчиков школьного возраста

Апробация диссертационного материала Материалы работы доложены и обсуждены на итоговой научной сессии ПГМА (Пермь, 2003), II Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье и образование» (Пермь, 2004), на научно-практической конференции «Актуальные проблемы пациентов с эндокринологической патологией в практике врача педиатра» (Пермь, 2005), на научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы медицины» (Пермь, 2006), на юбилейной научной сессии ПГМА (Пермь, 2006), на научно-практической конференции «Репродуктивное здоровье мальчиков» (Пермь, 2006)

Публикации По теме диссертации опубликовано 25 печатных работ, в том числе 2 работы в журналах, рецензируемых ВАК

Личный вклад Автор исследования проводил отбор и анализ историй болезни мальчиков с нарушением роста и полового развития, лично участвовал в обследовании части мальчиков с задержкой роста и полового развития, госпитализированных в городское детское эндокринологическое отделение Автор лично проводил оценку физического и полового развития, клиническое исследование ЩЖ школьников г Перми и 8 территорий Пермского края Участвовал в организации и проведении лабораторно-инструментального обследования школьников Вся полученная информация проанализирована, систематизирована и статистически обработано лично автором

Внедрение Результаты диссертационного исследования внедрены в практику лечебной работы городских детских клинических больниц № 3, 13, 15 Полученные результаты внедрены в учебный процесс кафедр педиатрии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, детских болезней лечебного и стоматологического факультетов, пропедевтики детских болезней, факультетской педиатрии и сестринского дела в педиатрии

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 194 страницах и состоит из введения, литературного обзора, описания материалов и методов, 4 глав собственных исследовании, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 206 отечественных и 60 иностранных источников, и приложения Диссертация иллюстрирована 62 таблицами и 38 рисунками

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Проанализированы особенности физического развития и уровень биологической зрелости 117 мальчиков в возрасте от 1 года до 16 лет, госпитализированных в городское эндокринологическое отделение в 2003-2005 гг по поводу низкорослости и задержки полового развития

В динамике с интервалом в два года в г Перми обследовано 3142 школьника 10-17 лет (в 2003 г - 1467, в 2005 г - 1675), проведена пальпация и эховолюмометрия ЩЖ, изучен гормональный профиль тиреоидных гормонов, оценена экскреция йода с мочой Проведено пальпаторное исследование ЩЖ у 3972 школьников на 8 территориях Пермского края (Березники, Соликамск, Чусовой, Губаха, Кизел, Гремячинск, Чернушка, Лобаново)

Изучено физическое развитие и уровень половой зрелости у 899 мальчиков 10-17 лет в г Перми в 2003 г, у 809 - в 2005 г, изучено физическое развитие у 1207 мальчиков 7-17 лет на 8 территориях Пермского края в 2005 г

У 86 мальчиков в г Перми, отобранных методом случайной выборки, проведен трехмесячный курс йодной коррекции, повторное обследование мальчиков проведено в 2006 г

Результаты пальпаторного исследования ЩЖ оценивали по международной классификации (ВОЗ, 1994 г )

Оценка физического развития обследованных мальчиков проводилась с использованием основных и дополнительных морфологических признаков и физиометрических показателей

В качестве антропометрических признаков измеряли массу тела, определяли продольные размеры тела (длину тела, длину верхнего и нижнего сегментов, размах рук), окружности тела (окружность грудной клетки, окружность головы), диаметры тела (акромиальный, или плечевой диаметр, трохантериальный, или вертельный диаметр) Измерение кожно-жировых складок проводили калипер-циркулем с унифицированным давлением (LANGE SCINFOLD CALIPER, pat № 3 008 239) в четырех стандартных точках 1) на груди, на правой грудной мышце, по передней подмышечной линии, в косом

направлении сверху вниз, снаружи кнутри, 2) на задней поверхности плеча, на правой опущенной руке, в верхней трети, ближе к внутреннему краю плеча, в вертикальном положении, 3) на животе, на уровне пупка, справа от него в горизонтальном положении, 4) на внутренней поверхности бедра, в верхней части правого бедра, в горизонтальном положении Мышечную силу кистей измеряли кистевым динамометром (ДК-50) в положении стоя на вытянутой в руке Проводили три измерения для каждой кисти, учитывался наивысший результат для правой и левой кисти

В качестве стандартов физического развития использовали перцептильные таблицы (Т М Максимова и соавт , 1994 г , Н А Красавина и соавт , 1996) и стандарты сигмальных отклонений (И И Дедов и соавт, 1998 г) Дополнительно проводили расчет антропометрических индексов и соотношений (индекс Кетле I, II, Рорера, Вервека-Воронцова, Пенье), тканевых компонентов тела (} Ма^е^а, 1921)

Оценивали степень развития половых признаков по линиям полового созревания (Р

- оволосение лобковой области, А - оволосение подмышечных впадин, в — состояние наружных половых органов) с использованием международных стандартов (Таппег .1, 1966 г) По итогам оценки полового созревания мальчиков рассчитывался общий балл полового развития (Р+А+Б+О) Измеряли наружные гениталии, результаты генитометрии сопоставляли со стандартами (ЛМ Скородок, ОН Савченко, 1984) По совокупности оценки развития вторичных половых признаков, степени зрелости наружных половых органов, размеров яичек и полового члена определяли стадию полового созревания (Таппег:, 1966)

Для определения возрастной группы пользовались диапазоном + 1/2 эпикризного срока наблюдения и расчетом хронологического возраста

Проведено 1390 ультразвуковых исследований ЩЖ (в 2003 г - 403, в 2005 г - 987) с использованием портативного сканера АЬОКА 500 с линейным датчиком 7,5 МГц Объем ЩЖ рассчитывали по формуле Вгапо (ШПхДПхТП)+(ШЛхДЛ><ТЛ) ><0,479, где ШП, ДП, ТП - ширина, длина и толщина правой доли ЩЖ, ШЛ, ДЛ и ТЛ - ширина, длина и толщина левой доли железы, 0,479 - коэффициент поправки на эллипсоидность Наличие зоба определяли, соответственно рекомендациям ВОЗ, при превышению фактического объема ЩЖ верхнего предела нормальных значений у детей йодобеспеченных территорий, с учетом пола и площади поверхности тела Использовали нормативы Р Ое1а^е, 1997 г

Йод в разовой порции мочи определяли у 510 школьников (в 2003 г - 207, в 2005 г

- 303) титриметрическим методом (патент на изобретение №9911825/12(019405) от 24 08 99 Концентрация йода выражалась в мкг/л Обеспеченность йодом оценивали по

медиане экскреции йода с мочой В качестве дополнительного критерия использовали частотное распределение показателей йодурии

У 65 детей изучен гормональный профиль ЩЖ Содержание тиреотропного гормона (ТТГ) гипофиза определяли с помощью набора реактивов для количественного иммуноферментного анализа тиреотропина в сыворотке крови методом одностадийного иммуноферментного анализа типа «сэндвич» Для исследования уровня свободного тироксина использовались наборы ИФА МТП «ДИАплюс», РФ

Для проведения исследования получена приемлемая выборка Распределение признаков в выборке оценивали по критерию нормальности Колмагорова-Смирнова Результаты исследования представлены с помощью средних величии и их доверительных интервалов В больших группах наблюдения с нормальным распределением изучаемого признака использовали среднюю арифметическую (М) и ее стандартное отклонение (±80) В малых группах — медиану (Ме) и межквартальный размах (25-й, 75-й перцентили) Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью критериев вариационного статистического анализа Приемлемой границей уровня ошибки считали р<0,05 При сравнении количественных показателей двух независимых групп исследования использовали двувыборочный ^критерий Стьюдента в случае нормального распределения признака и равной дисперсии в группах, иначе применяли непараметрический критерии ранговых сумм Вилкоксона Различия качественных признаков в независимых выборках оценивали по "/^Пирсона в парных группах использовали критерий знаковых рангов Вилкоксона и критерий уДМак-Немара Зависимость признаков оценивали по коэффициенту корреляции Пирсона

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ При обследовании в 2005 г 809 мальчиков в возрасте 10-17 лет, проживающих в Мотовилихинском районе г Перми, явная низкорослость (мене -2,0 50) установлена у 2,0% школьников, кроме того, у 4,4% школьников задержка роста составила -1,5,-2,0 в О У 2,0% подростков 14-15 лет отмечалась значительная задержка полового развития, у 5,6% мальчиков в возрасте 14-15 лет отсутствовали вторичные половые признаки, у 2,8% продольный размер яичек составил 2,5 см

Распространенность нарушений роста у мальчиков г Перми по данным отчетов детских эндокринологов составила 13,13 ± 0,37 на 1000 мальчиков 0-18 лет, нарушения полового развития - 8,79 ± 0,30, чаще диагностировались задержка роста и полового развития, соответственно, 7,12 ± 0,27 и 2,92 ± 0,17 Под наблюдением районных эндокринологов находился 1,0% мальчиков 10-17 лет с выраженной задержкой роста и

0,6% подростков 14-15 лет с задержкой полового развития, что в 2 раза меньше, чем выявлено при проведении массового обследования мальчиков.

Кроме того, при эпидемиологическом обследовании установлена не только более значительная, чем по данным официальной статистики распространенность очевидной задержки роста и полового развития, но и высокая частота пограничных форм нарушений роста и полового развития у мальчиков, которые также требуют пристального внимания педиатров и эндокринологов.

По данным детского городского эндокр и [ гол огичес кого центра, среди причин низкорослое™ у мальчиков преобладали конституциональные и идиопатическис формы задержки роста (более 90%). Среди 129 мальчиков, обследованных по поводу низкоросл ости в городском детском эндокринологическом отделении, 71,4% имели соматогенно-конституциопальную и ид политическую задержку роста, 13.9% - семейную низкоросл ость. 8,5%- синдромальную низкоросл ость, 3,!%- ко ет ко-хрящевые аномалии, 3,1% - гиполитуитаризм,

У мальчиков с задержкой роста среднее отставание костной зрелости составило 2,4 ± 1,73 лет. У большинства подростков с задержкой роста отмечалось снижение темпов полового созревания, в том числе у 49,3% — значимая задержка полового развития, с другой стороны у 79,3% мальчиков, госпитализированных по поводу задержки полового развития, установлена выраженная задержка роста. В группе подростков, у которых задержка роста сочеталась с задержкой полового развития, отмечено наиболее выраженное отставание роста и костной зрелости (рис.1.).

SDS роста РВ-ХВ КВ.ХВ SDS скормта

росл

□ мальчики с задержкой рос-га ггрепубертатно] о возраста

Я подростки с задержкой рас ¡а бея значимой задержки полевого рал вития ЕЭ подростки с задержкой рпста и полового развития

□ подростки с задержкой полового развития 5ез значимой задержки роста Г.Т - ростовой возраст, хи хронолотческий иозраст, КВ костный возраст

Рис. 1, Выраженность нарушений роста у мальчиков в зависимости от возраста и характера половой зрелости (медиана значений)

У 77 мальчиков с задержкой роста и полового развития, обследованных в городском эндокринологическом отделении, проведено ультразвуковое исследование ЩЖ. Зоб установлен в 48,1% случаев, что существенно превышало средние показатели частоты зоба у мальчиков в популяции (23,2%). Частота зоба у подростков с сочетанием выраженной задержки роста и полового развития оказалась несколько ниже (35,3%), при этом у мальчиков с задержкой пубертата, в отличие от низкорослых детей без значимой задержки полового развития, отмечался значительный процент малого объема железы (13,6% против 4,2%). У мальчиков с задержкой роста отмечена прямая корреляция объема ЩЖ с уровнем соматотроиного гормона после стимуляции {г=0,49; р<0,01), у мальчиков с задержкун полового развития - со значением ф о лл и кул стимулирую щей секреции (¡-0,29; р<0,05).

Уровень ТТГ изучен у 112 пациентов с задержкой роста и полового развития. Средний уровень ТТГ у мальчиков с задержкой роста и подростков с задержкой и роста и полового развития существенно различался (1,9 ± 0.37 и 2,4 ± 0,92 мМЕ/л, р<0,05), У подростков с сочетанием выраженной задержки роста и полового развития отмечался наибольший процент минимальной тиреоидной недостаточности (рис. 2.). У 4,9% низкорослых детей диагностирован субклинический гипотиреоз. Отмечена прямая зависимость уровня ТТГ от степени задержки роста (г-0,25; р<0,01) и степени отставания возраста костной зрелости от хронологического возраста (г=0,23, р<0,05). Значимые показатели прямой зависимости уровня ТТГ установлены в отношении гипофизарной продукции, ночной секреции лютсинизирующего гормона (г=0,34, р<0,05), секреции фолл и кул стимулирующе го гормона (г=0,44, р<(),0|), максимальной стимулированной соматотрогшой секреции (г=0.27, р<0,05). 50 40 30 20 ■ 10 о ■

Мадшики С "ИДССЙЮЙЙЙ . . „ Мшш№ с ВДСйЖУО'Л

г Мальчики с 1адсржкон г

полового развития оеэ _ роста ос» значимой

}Х»сга препуфертэтаого иыражен ной кыержки рос га задержки ну оергата

Рис. 2, Частота минимальной тиреоидной недостаточности в разных группах мальчиков

Малъчики с задержкой роста и па ¡оно го розшгтня

Массовое обследование пермских школьников Мотовилихинского района, проведенное в 2003, 2005 гг позволило установить, что на фоне восстановления в крае системы массовой йодной профилактики отмечалась отчетливая положительная динамика эпидемиологических показателей повышение йодного потребления и снижение частоты зоба у младших школьников (клинически и по данным эховолюмометрии) Наиболее значительные изменения выявлены при сопоставлении наших данных с результатами ранее проведенных исследований (табл 1 ) В 2005 г, в сравнении с исследованием 2003 г, установлено значимое снижение среднего объема ЩЖ (табл 2 ) При этом медиана объема железы оставалась существенно выше, чем у детей йодобеспеченных территорий (рис 3) Более существенное снижение распространенности зоба отмечалось у подростков (с 36,1% до 14,2%), у детей препубертатного возраста частота зоба снизилась с 22,2% до 18,9% Это привело к сглаживанию возрастных различий распространенности зоба Достоверных различий частоты зоба у мальчиков и девочек не отмечено Похожий возрастно-половой характер зобной эндемии на фоне снижения частоты зоба отмечают многие отечественные исследователи Сглаживание возрастно-половых различий распространенности зоба расценивается как особенность современной зобной эндемии (Дедов И И , Герасимов Г А , Свириденко Н Ю , 2005)

Таблица 1

Динамика показателей тяжести йодного дефицита в г Перми (по данным обследования школьников 7-12 лет)

Показатель 1998-2000(1) 2003 (2) 2005 (3)

п % п % п %

Частота зоба (пальпация щитовидной железы), % 2375 38,4 531 25,8* 435 20,8

Частота зоба (УЗИ щитовидной железы), % 280 22,8 121 22,2 175 18,9

Медиана экскреции йода с мочой, мкг/л 450 20 207 161* 330 182

Прим * -р 1.2 <0,05

Значимых различий средних показателей гормонального профиля ЩЖ у детей с зобом и нормальным объемом железы не установлено Средний уровень ТТГ в группе школьников с увеличением ЩЖ составил 1,35 ± 0,12 мМЕ/л, у детей и подростков без зоба - 1,22 ± 0,12 мМЕ/л (р=0,771), средний уровень свободного тироксина, соответственно, 18,40 ± 1,98 пмоль/л и 17,06 ± 1,17 пмоль/л (р=0,388) Случаев субклинического гипотиреоза не отмечалось, минимальная тиреоидная недостаточность у школьников с зобом встречалась в 5 раза чаще, чем у детей и подростков с нормальным объемом железы (16,7% и 3,2%, р=0,079)

Таблица 2.

Средний объем щитовидной железы (мл) у школьников разного возраста по результатам ультразвукового исследования (2003-2005 гг.)

Возрастная группа 2003 2005 Р

п ср, объем, мл п ср. объем, мл

10-11 лет 44 1,1 ± 1,8 144 7,5 ± 1,8 0,363

12-13 лет 89 ! 1,4 ±2,5 178 9,5 ± 2,6 <0,001

14-15 лет 142 12,7 ±3,0 317 10,8 ±2,7 <0,001

16-17 лет 51 13,9 ± 3,2 223 11,9 ±2,5 <0,001

30 -,

10 лег Идет [2 лег 13 лег

Особстае нные да иные ■К. ОоЬпце (1997 г,}

£ЗМ Симич (2003 : >. в республике Сербия после ликвидации Полного дсфшхита ОМ.В. гттеппаш (2601 г)

Рис. 3. Объем щитовидной железы мальчиков (97-й перцентиль), собственные данные (2005 г.) и результаты обследования в йолобес печен пых регионах

О условиях повышения йодного потребления и сокращения частоты зоба (2003 -2005 г.) установлено отчетливое снижение процента школьников с низкими показателями роста и веса (ниже 10-го перцентеля). Процент детей с низкой массой тела снизился с 8.1% до 4,2% (р<0,05). Кощадство низкорослых мальчиков уменьшилось с 6,3% до 4,1% (р=0,058) При этом доля средних антропометрических показателей (10-91-й перце!¡тили) увеличилась; для массы тела с 77,8% до 80,2%, для роста с 76,8% до 82,1% (р<0,05)

В табл 3 приведена динамика перцентильного распределения антропометрических показателей у школьников разного возраста

Таблица 3

Перцентельпое распределение массы тела (МТ) и длины тела (ДТ) мальчиков в __зависимости от возраста (2003 - 2005 гг)__

Показатель 10-11 лет, % 12-13 лет, % 14-15 лет, % 16-17 лет, %

2003 2005 2003 2005 2003 2005 2003 2005

МТ (Р10-Р90) 74,8 82,0* 79,2 83,9 89,2 86,1 84,0 84,4

МТ (Р выше 90) 16,1 14,3 13,3 14,1 7,4 10,7 6,0 9,4

МТ (Р ниже 10) 9,1 3,7 7,5 2,0** 3,4 3,2 10,0 6,2

ДТ(Р10-Р90) 76,2 84,8* 79,7 77,7 77,3 84,5* 88,0 85,8

ДТ (Р выше 90) 17,5 11,5 14,1 17,0 15,4 13,3 8,0 11,5

ДТ(Р ниже 10) 6,3 3,7 6,2 5,3 7,3 2,2** 4,0 2,7

п 143 161 227 247 234 278 50 113

Прим * -р<0,05, ** -р<0,01

Отмечено значимое увеличение медианы значений весоростовых соотношений у

школьников в 2005 г При этом произошло увеличение доли школьников со средними

показателями индекса массы тела и уменьшение количества детей с индексом массы тела

ниже 3-го перцентеля (с 5,2% до 3,2% р<0,05)

При пальпаторном исследовании ЩЖ у 3972 школьников 7-12 лет в 8 территориях

Пермского края в 2005 г в сравнении с массовым обследованием детей Пермской области

1998-2000 гг установлено снижение распространенности зоба с 22,3% до 16,6% (р<0,05)

По результатам пальпации ЩЖ выделены территории с умеренной и легкой тяжестью

дефицита йода, условно обозначенные как территории с высокой (более 20%) и низкой

(менее 20%) частотой зоба

При изучении физического развития 1207 мальчиков, проживающих на

территориях с разной распространенностью зоб, определили, что доля школьников с

низкой массой тела (ниже 3-го перцентиля) по разным территориям колебалась от 0,9 до

5,8%, с низким ростом - от 0,9 до 5,1%, микросомия отмечалась у мальчиков в 5,4-15,7%

случаев В населенных пунктах с частотой зоба менее 20% доля мальчиков со средними

показателями массы тела (10-90-й перцентили) оказалась выше, чем в территориях с

относительно высокой частотой зоба (более 20%), соответственно, 80,1% и 74,5%

(р<0,05), доля маловесных детей (масса тела ниже 10-го перцентиля) значительно ниже -

6,9% и 11,7% (р<0,01), чрезвычайно низкая масса тела (ниже 3-го перцентиля) - 2,6% и

4,5% (р=0,109) На территориях с невысокой частотой зоба (до 20%) в сравнении с

районами с относительно высокой распространенностью зоба (более 20%) реже

встречались низкорослые школьники (длина тела ниже 10-го перцентиля) - 6,3% и 8,9%

(р=0,094), в том числе длина тела ниже 3-го перцентиля - 2,8% и 4,2% (р=0,182) Процент

мальчиков с мгафосоматотипом на территориях с низкой частотой зоба оказался меньше'. 7,3% против 10,5% на территориях с высокой частотой зоба (р=0,051).

Таким образом, распределение процента низких показателей основных антропометрических признаков у мальчиков разных территорий обследования показало преобладание детей с малыми размерными признаками, а также их сочетанием (микросомия) на территориях с более высокой частотой зоба (рис. 4, 5.).

5.5

5.8

1-О.М. Р=О.ОСЙ

4,3

з.б

о.о

10.2

г п 111--Г1-

18.5 19.0 23.5 23 , Ц.5 23.9 24.3 14

18.5

Чсрнутика Берсипип! -¡1о&иоэо ГуЙахй Чусоюй Сопнкауск Грсмчмиск

О ижлая чдепзта эоСй ■ высокая члетогазоба

Рис. 4. Процент мальчиков с низкими показателями веса (ниже 3-го перцентнля), проживающих на территориях с разной частотой зоба

Чср|1ушк1 Ьсрегыидо Лобшово !убаха Киэсл Чусовдй Соликамск Г[х:ч1' и,: I, *

□ инзхая чзстота зоба ■ высокая частота зо5а

Рис. 5. Процент мальчиков с низкими показателями роста (ниже 3-го перцентиля), проживающих иа территориях с разной частотой зоба

На основании оценки физического и полового развития 2016 школьников г. Перми и 8 территорий Пермскою края в 2005 г. разработаны и предложены практическому

здравоохранению перцентильные стандарты физического и полового развития мальчиков и подростков

При сопоставлении показателей физического развития и половой зрелости 85 мальчиков с зобом (13,3 ± 1,75 лет) и 282 школьников (13,5 ± 1,77 лет) без увеличения ЩЖ получены достоверные различия медианы основных антропометрических признаков (рис 6 )

10-11 лет 12-13 лет 14-15лет 16-17лет

— длина тела у детей без зоба —•— длина тела у детей с зобом

— масса тела у детен без зоба —♦— масса тела у детей с зобом

Рис 6 Средняя длина и масса тела у мальчиков с зобом и нормальным объемом щитовидной железы в г Перми (медиана значений)

Доля низкорослых мальчиков среди школьников с зобом в 7 раз превышала таковую у детей и подростков с нормальным объемом ЩЖ длина ниже 10-го перцентиля среди мальчиков с зобом составила 14,1%, у школьников с нормальным объемом железы -2,1% (р<0,001) С возрастом степень отставания в росте мальчиков с зобом увеличивалась При этом средний рост родителей детей с зобом и без увеличения ЩЖ значимых различий не имел

Дефицит массы тела с учетом весоростовых отношений чаще диагностировался у мальчиков с зобом процент мальчиков с индексом массы тела ниже 3-го перцентиля у школьников с зобом составил 7,1%, у школьников в группе сравнения - 1,4% (р<0,05) Более выраженный дефицит веса установлен в отношении тощей массы тела, что свидетельствовало о более существенном вкладе в дефицит веса нежирового компонента сомы и в какой-то мере могло отражать снижение оссификации костной ткани

У школьников с зобом отмечалось преобладание продольных размеров тела над поперечными, оцениваемое по индексу Пенье и Вервека-Воронцова и относительно инфантильное телосложение по отношению размера головы к длине тела В группе мальчиков с зобом чаще определяли микросомию (у школьников с увеличенной ЩЖ -21,1%, у мальчиков без увеличения железы - 6,3%, р<0,05), астенический (22,4% и 7,6%, р<0,05) и долихоморфный (18,8% и 8,3%, р<0,01) типы телосложения

Среди детей и подростков с зобом установлено достоверное снижение функциональных возможностей, оцениваемое в пробе на мышечную силу кистей низкие значения (ниже 10-го перцентиля по возрасту) для правой кисти отмечены у 23,7% мальчиков с зобом и 11,2% детей с нормальным объемом ЩЖ (р<0,05), для левой кисти, соответственно, у 35,5% и 13,8% (р<0,001) Отношение мышечной силы кистеи к массе тела в группах не различалась, что свидетельствовало о соответствии мышечной силы физическому развитию мальчиков с зобом

Начало полового созревания у мальчиков обеих групп происходило с пубертатного увеличения яичек в возрасте 11 лет В возрасте 14-15 лет у мальчиков с зобом отмечалось достоверное уменьшение размеров гениталий при сопоставлении таковых с мальчиками группы сравнения средний продольный размер левого яичка в 1-й группе составил 3,0 (3,0,4,0) см, во 2-й группе 4,0 (4,0,4,3) см (р<0,001) У мальчиков с зобом половое оволосение наступало примерно на 1 год позже, отсутствовал заметный пубертатный скачок роста, второй ростовой перекрест отмечался только после 14 лет Среди школьников старше 14 лет у 31,1% мальчиков с зобом и у 14,0% подростков без увеличения ЩЖ отсутствовали признаки вторичного полового оволосения (р<0,05), продольный размер яичек 2,5 и менее см установлен у 22,2% детей с зобом и 6,5% школьников без увеличения ЩЖ Задержка полового развития сопровождалась значительным дефицитом массы тела, задержкой роста, снижением темпов прироста Отмечались значимые различия показателей физического развития у детей с задержкой полового созревания в зависимости от наличия или отсутствия зоба Установлена значимая обратная зависимость уровня половой зрелости от размеров ЩЖ для общего балла полового развития - г=-0,36, р<0,05, для продольного размера яичка - г=-0,39, р<0,001, для стандартного отклонения продольного размера яичка — г=-0,39, р<0,001

В течение 3-х месяцев 86 мальчиков в возрасте 10-16 лет получали таблетированные препараты йода в средней суточной дозе 190 мкг После курса йодной дотации установлено снижение частоты зоба с 32,5% до 19,0% (р<0,05) При повторном обследовании через 1 год отмечались некоторые положительные изменения показателей физического развития, функционального состояния и половой зрелости мальчиков (рис 7 )

Длина тела. <:-2.0 БО

ММТ,<10Р

Динамометрия.

<25Р

Сешпометрия (продольный размер левого яичка), <-2,0 80

29.0

Рис. 7. Низкие показатели развития мальчиков при первичном и повторном (после дотации йода) обследовании

Более заметное снижение частоты зоба отмечалось у подростков: с 28,7% до 14,9% (у младших школьников снижение частоты зоба оказалось менее значительным, с 30,8% до 23,7%); у мальчиков со средними показателями роста, с 27,9% до 15,9% (у школьников с ростом ниже среднего распространенность зоба сохранилась на прежнем уровне, 33,3% и 31,3%).

У школьников с зобом отмечалось сокращение низких весоростовых показателей с 16,7 до 11,1% (р=0,632); повышение абсолютной (на 4,4 ± 6,3 против 4,1 ± 3,3 даН. р=0,771) и относительной (на 3,0 ± 6,3 против 1,9 ± 7,7%. р=0.583) мышечной силы кистей; установлено сокращение доли низких показателей кистевой динамометрии (менее 25-го перцентиля) с 45,5 до 18,2% (р—0,166); уменьшение процента детей с низкими показателями генитометрии (с 12,5 до 6,3%, р=0,064). Сокращение доли низких показателей массы тела, кистевой динамометрии и генитометрии у мальчиков с зобом после йодной дотации характеризовалось достижением уровней таковых у школьников без увеличения ЩЖ (рис. 8.).

ИМТ.ЧОР

Динамометрия. Гсннтометрия

(продольный размер левого яичка), <-2.0 80

□ аоб

■нормальный размер железы

Рис. 8. Низкие показатели развития мальчиков с зобом и без увеличения щитовидной железы при первичном (1) и повторном (2) после дотации йода

обследовании

В группе младших школьников доля средних значений роста сохранилась (97,4%), случаев отрицательной динамики перцентильной оценки не отмечалось; у 17,4% старших школьников отмечалась положительная динамика оценки, у 4,3% — отрицательная. В группе мальчиков препубертатного возраста сократилась доля маловесных детей (с 2,6 до 0,0%), доля средних показателей массы тела увеличилась (92,1 до 100,0%). У подростков установлен больший прирост абсолютных значений мышечной динамометрии (на 4,5 ±

3.7 против 3,3 ± 2,1 даН), в то время как у младших школьников отмечался лучший прирост относительных показателей (на 2,3 ± 6,6 против 2,0 ± 7,0%), достоверно снизилась доля младших школьников с низкими показателями динамометрии (с 36,8 до 15,8%, р<0,05). Сокращение низких значений генитометрии установлено в обеих группах школьников: у младших школьников ■ с 5,6 до 2,8% (р=0,556), у старших школьников - с

9.8 до 5,5% (р=0,245) Таким образом, сравнительный анализ показателей физического и полового развития мальчиков прспубертатного возраста и подростков после йодной дотации позволил отметить более отчетливую положительную динамику показателей в группе младших школьников.

На фоне йодной дотации темпы увеличения длины и массы тела у детей и подростков с задержкой роста оказались выше, чем у школьников со средними показателями роста процент детей с чрезвычайно низкими показателями роста сократился с 4,3 до 2,1 (р=0,647), количество маловесных детей в этой группе уменьшилось с 21,1% до 10,5% (р=0,268) Однако наряду с положительными изменениями физического развития низкорослых школьников, у них отмечено не только сохранение уровня распространенности зоба, но и негативные сдвиги функционального состояния меньший прирост абсолютных (3,5 ± 2,2 против 4,1 ± 3,4 даН, р=0,308) и относительных (1,6 ± 5,1 против 2,4 ± 7,4%, р=0,636) значений кистевой динамометрии, увеличение доли детей с низкими показателями мышечной силы кистей с 57,1 до 71,4% Расхождение положительных результатов физического развития и негативных изменений функционального состояния при сохранении распространенности зоба у низкорослых мальчиков свидетельствовало об эффективности, но недостаточности йодной дотации и необходимости дополнительного йодного обеспсченья до завершения процессов роста и созревания

ВЫВОДЫ

1 При проведении эпидемиологического обследования школьников г Перми у 2,0% мальчиков 10-17 лет установлена явная задержка роста, у подростков 14-15 лет в 2,0% случаев диагностирована задержка полового развития, что в два раза превысило данные официальной статистики, соответственно 1,0% и 0,6% Кроме того, при массовом обследовании школьников отмечен высокий процент пограничных форм нарушений роста и полового созревания (4,4% мальчиков 10-17 лет имели задержку роста от -1,5 до -2,0 БГ), у 5,6% подростков 14-15 лет отсутствовали вторичные половые признаки)

2 Среди мальчиков с задержкой роста и полового развития выявлена существенная распространенность тиреоидных нарушений, характерных для йоддефицитных территорий диффузное нстоксическое увеличение железы (48,1%), малый тиреоидный объем (8,9%), минимальная тиреодная недостаточность (39,0%), субклинический гипотиреоз (4,9%) Установлена значимая зависимость между тиреоидной дисфункциеи и задержкой роста Наиболее заметные нарушения функции ЩЖ отмечены у мальчиков с задержкой роста и полового развития, имеющих выраженное отставание биологической зрелости

3 У мальчиков с зобом, проживающих на территории природного йодного дефицита, чаще, чем у детей с нормальным объемом ЩЖ, отмечались различные отклонения

физического и полового развития Физическое развитие мальчиков с зобом, особенно в период полового созревания, характеризовалось дефицитом основных антропометрических признаков, формированием относительно инфантильного, микросоматического и грацильного телосложения Мальчики с эндемическим зобом отличались замедленными темпами пуберата, поздним достижением половой зрелости, у них достоверно чаще формировалась задержка полового развития

4 Восстановление массовой йодной профилактики в г Перми и Пермском крае за последние 6 лет позволило улучшить эпидемиологическую ситуацию и снизить тяжесть йодного дефицита в Пермском регионе на момент обследования со средней степени тяжести до легкой Установлено удовлетворительное йодное обеспечение по уровню экскреции йода с мочой, снижение частоты зоба у школьников по данным пальпации и ультразвукового исследования На этом фоне отмечалось сглаживание возрастно-половых различий распространенности и степени увеличения зоба

5 Уменьшение тяжести йодного дефицита в г Перми сопровождалось заметными положительными изменениями физического развития мальчиков, особенно касающихся массы тела, как более лабильного антропометрического признака Отмечена значимая связь между частотой зоба и процентом маловесных и низкорослых детей на территории проживания

6 Целенаправленная групповая коррекция йодного дефицита способствует положительным изменениям роста, функциональных возможностей и полового развития школьников Лучшая динамика показателей на фоне йодной дотации отмечена у младших школьников Изменения физического и полового развития школьников с зобом после йодной дотации характеризовались достижением уровня роста и развития мальчиков без увеличения ЩЖ Активация ростовых процессов у низкорослых мальчиков на фоне йодной профилактики сопровождалась значительной функциональной напряженностью, что свидетельствовало о необходимости для них постоянной йодной дотации, вплоть до завершения процессов роста и полового созревания

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Педиатрам первичного звена здравоохранения необходимо систематически оценивать показатели роста и полового развития у детей и подростков, обращая особое внимание на низкорослых мальчиков препубертатного возраста и возраста полового

созревания, подростков с допубертатным размером яичек и отсутствием вторичных половых признаков При явкой задержке роста (менее -2,0 БИ) и полового развития своевременно обследовать мальчиков у эндокринолога, мальчиков с пограничными нарушениями роста (-1,5, -2,0 80) и полового созревания наблюдать в динамике

С целью повышения эффективности коррекции природного йодного дефицита целесообразно охватить групповой йодной профилактикой не только подростков, но и мальчиков препубертатного возраста

Мальчики с задержкой роста и полового развития нуждаются в целенаправленном обследовании на предмет увеличения ЩЖ При выявлении зоба необходимо немедленно назначать лечебные дозы йода, а в последующем, после сокращения размеров ЩЖ, продолжить проведение йодной профилактики до завершения процессов роста и полового развития Следует считать целесообразным проведение длительной йодной дотации мальчикам с задержкой роста и полового развития вне зависимости от наличия или отсутствия у них зоба

Необходимо обеспечить целенаправленное информирование населения о пагубном влиянии йодного дефицита на рост, развитие и здоровье детей, мотивировать семьи на использование только йодированной пищевой соли

Педиатрам первичного звена здравоохранения рекомендуется использовать в своей работе стандарты физического и полового развития мальчиков Пермского региона, разработанные в настоящей диссертации

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Тюленева И М Распространенность эндокринных заболеваний у детей дошкольного возраста, проживающих в Дзержинском районе города Перми /ИМ Тюленева, Л В Софронова, Р Н Трефилов // Материалы научной сессии ПГМА - Пермь, 2002 - С 131-132

2 Тюленева И М Распространенность эндокринной патологии среди детей Дзержинского района г Перми /ИМ Тюленева, Л В Софронова, Р Н Трефилов // Тез докл I Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье и образование ребенка» - Пермь, 2002 - С 72-73

3 Трефилов Р Н Особенности физического и полового развития у детей с эндемическим зобом / Р Н Трефилов, В П Черемискин // Материалы 68-й Республиканской итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых Республики Башкортостан с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины», посвященной Году Спорта и Здорового Образа Жизни - Уфа, 2003 - С 148

4 Трефилов Р Н Распространенность эндокринных нарушений у детей социального риска / Р Н Трефилов, Котегова О М , Мусинова О А и др // Сборник материалов III Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине, Тула, 2004 - С 249-250

5 Софронова Л В Исследование распространенности эндокринных заболеваний у детей дошкольного возраста с целью их раннего выявления и лечения / Л В Софронова, Г В Лундина, Р Н Трефилов и др // Аннотационные отчеты регионального конкурса РГНФ - Пермь, 2004 - С 114-118

6 Трефилов Р Н Физическое развитие мальчиков с эндемическим зобом / Р Н Трефилов // Материалы VI научно-практической конференции «Санкт-Петербургские научные чтения» с международным учасгием, С-Пб, 2004 - С 205

7 Софронова Л В Оценка результатов эховолюмометрии щитовидной железы с использованием разных нормативов / Л В Софронова, Р Н Трефилов, В П Черемискин и др // Материалы II Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье и образование», Пермь, 2004 -С 268-271

8 Софронова Л В Эндокршшые заболевания у детей дошкольного возраста методические рекомендации / Л В Софронова, Г В Лундина, Трефилов Р Н и др -Пермь, 2004 -64 с

9 Трефилов Р Н Здоровье мальчиков пубертатного возраста с диффузным нетоксическим зобом в йоддефицитном регионе / Р Н Трефилов, И П Корюкина, Л В Софронова и др // Материалы международной научно-практической конференции «Здоровье и образование Медико-социальные и экономические проблемы», Рим, 2005 -С 192-203

10 Трефилов РН Влияние йодной профилактики на здоровье школьников / РН Трефилов, И П Корюкина, Л В Софронова и др // Сборник материалов научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии», М, 2005 -С 145

11 Софронова Л В Медико-социальные последствия йодного дефицита у школьников г Перми / Л В Софронова, Р Н Трефилов, И П Корюкина и др // Материалы Всероссийской научной практической конференции «Актуальные проблемы теоретической и клинической медицины», Пермь, 2005 - С 190-194

12 Трефилов Р Н Особенности физического развития и полового созревания школьников в йоддефицитном регионе на фоне проведения йодной профилактики / Р Н Трефилов, Л В Софронова, Б К Городецкий и др // Материалы международной научно-практической конференции «Здоровье и образование Проблемы сохранения здоровья в образовательном процессе», Анталья - Шарджа, 2005 - С 253-263

13 Софронова Л В Эндокринный статус у мальчиков и подростков, воспитывающихся в семьях и в детских домах / Л В Софронова, Р Н Трефилов, И М Тюленева // Сборник материалов X Съезда педиатров России, М , 2005 - С 499

14 Трефилов Р Н Течение пубертата у мальчиков с эндемическим зобом / Р Н Трефилов // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Региональные особенности развития и охраны здоровья детей и подростков» - Уфа, 2005 - С 267-269

15 Городецкий Б К Особенности здоровья школьников в йоддефицитном регионе // Б К Городецкий, Р Н Трефилов, И П Корюкина и др // Материалы IV российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» - М , 2005 -С 253

16 Корюкина И П Иоддефицитные заболевания у школьников Пермского края методические рекомендации / И П Корюкина, Л В Софронова, Р Н Трефилов и др -Пермь, 2006 - 40 с

17 Трефилов Р Н Тиреошшый статус низкорослых мальчиков / Р Н Трефилов // Приложение к Пермскому медицинскому журналу «Актуальные вопросы медицины» - Пермь, 2006 - С 85-87

18 Корюкина И П Мониторинг тяжести йодного дефицита у школьников Пермского края / И П Корюкина, Л В Софронова, Р Н Трефилов // Материалы юбилейной научной сессии ПГМА Пермь, 2006 - С 163-164

л А

19 Трефилов РН Зависимость показателей физического развития мальчиков Пермского края от тяжести йодного дефицита / Р Н Трефилов, Л В Софронбва // Материалы юбилейной научной сессии ПГМА Пермь, 2006 -С 191-192

20 Городецкий Б К Особенности роста, полового развития и состояния органа зрения у детей и подростков в условиях природного йодного дефицита / Б К Городецкий, Р Н Трефилов, И П Коркжина и др // Пермский медицинский журнал - №6 - Т 23 -2006 - С 189-195

21 Трефилов РН Темпы развития детей пубертатного возраста с диффузным эутиреоидным увеличением щитовидной железы, проживающих в йоддефицитном регионе, на примере популяции школьников Мотовилихинского района г Перми / Р Н Трефилов, Л В Софронова // Вопросы современной педиатрии — 2006 - №4 — Т 5 -С 94-99

22 Трефилов Р Н Становление половой функции методики оценки и возможные нарушения у детей и подростков методические рекомендации / Р Н Трефилов, Л В Софронова, И П Корюкина - Пермь, 2006 - 37 с

23 Софронова Л В Проблема йодного дефицита глазами детей и родителей / Л В Софронова, Р Н Трефилов, С Г Малимон // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы здоровья детей и подростков» — Уфа, 2006 -С 240-242

24 Трефилов Р Н Характер низкорослости у мальчиков г Перми / Р Н Трефилов, Л В Софронова // Материалы Республиканской научно-практической конференции с международным участием «III Пичугинские чтения Актуальные проблемы педиатрии и детской неврологии», посвященные 85-летию педиатрической науки на Западном Урале -Пермь, 2007 -С 282-286

25 Трефилов Р Н Методы оценки физического развития детей и подростков методические рекомендации / Р Н Трефилов, Л В Софронова, И П Корюкина -Пермь, 2007 -44 с

Лицензия ПД-11-0002

Подписано в печать 23 04 2007 Тираж 75 экз Уел печ л 1 Формат 60*90/8 Набор компьютерный Заказ № 46-к/2007

Отпечатано в типографии ИД "Пресстайм" Адрес 614025, г Пермь, ул Героев Хасана, 105

В последние 10-15 лет в России отмечается устойчивое ухудшение состояния здоровья детей и подростков, регистрируется рост негативного влияния факторов риска формирования здоровья и развития, установлено увеличение заболеваемости и инвалидизации детского населения [12, 13, 38, 53, 119]. Физическое и половое развитие современных детей и подростков в нашей стране характеризуется грацилизацией телосложения, увеличением числа детей с дефицитом массы тела, низкорослостью, замедленными темпами полового созревания, отставанием биологического возраста от календарного, снижением динамометрических и силовых показателей [12, 13, 53, 160]. Грозным симптомом нашего времени становится трофологический синдром, характеризующийся дисгармоничным физическим развитием, снижением функциональных резервов организма, задержкой полового созревания [13].

Ретардация роста и развития современных детей и подростков отмечается во многих странах мира и является следствием изменений биологии человека на рубеже веков [160, 191]. Существенное влияние на рост и развитие детей в нашей стране оказывают неудовлетворительное соматическое и репродуктивное здоровье родителей, социальная депривация населения, снижение качества питания, геохимическое неблагополучие территорий, загрязнение окружающей среды, гиподинамия, стрессы [11, 30, 160, 191]. Организм ребенка, особенно в критические периоды своего развития, становится исключительно чувствительным к разнообразным и ничтожно малым по величине неблагоприятным воздействиям среды, способным нарушить реализацию генетической программы развития. Такая альтерация развития возможна не только в результате прямого агрессивного воздействия среды, но и при действии малозаметных причин, таких как пограничное обеспеченье, умеренные дефициты эссенциальных нутриентов

29]. Процесс ретардации на таком фоне может вызвать глубокие изменения роста и развития детей и подростков на уровне индивидуума и популяции.

Среди внешних средовых факторов особого внимания заслуживает влияние природного дефицита йода в геохимических провинциях на фоне ослабления йодной профилактики и утяжеления проявлений йоддефицитных заболеваний [10, 11, 29. 69, 106, 191, 193, 194. 232].

По своему геохимическому составу почвы и воды 70% территорий Российской Федерации обеднены йодом [66, 115, 187]. Прекращение с конца 70-х годов массовой и групповой йодной профилактики, отсутствие должного контроля за динамикой зобной эндемии, социально-экономический кризис в обществе, активная миграция населения привели к повсеместному обострению йоддефицитных расстройств [10, 44, 49, 157, 164, 193].

С середины 90-х годов в соответствии с принятыми нормативными документами в России резко увеличилось производство йодированной соли, восстанавливается система массовой йодной профилактики [46]. Многие исследователи отмечают снижение напряженности зобной эндемии и улучшение йодного обеспечения населения, однако полной ликвидации дефицита йода не произошло [16, 46, 55, 144, 146, 158].

Пермский регион считается традиционной территорией природного йодного дефицита [103, 123, 154]. Пермский край относится к промышленно развитым регионам страны с высокой степенью техногенного загрязнения, выраженной урбанизацией, устойчивым состоянием демографической стагнации, регрессивной структурой населения, относительно высоким уровнем заболеваемости, в том числе детской [2, 38, 60, 61, 189].

Уровень роста и развития детского населения является ценным показателем санитарно-гигиенического и социально-экономического благополучия общества [11, 30]. В настоящее время изучению процессов роста и развития детей, влиянию йодного дефицита на процессы роста и созревания детей и подростков в эндемических регионах уделяется большое внимание [10, 15, 30, 42, 63, 99, 106, 114, 191, 193]. Однако исследования, посвященные динамике физического и полового развития детей на фоне изменения тяжести йодного дефицита и улучшения йодного обеспечения, немногочисленны [26, 144].

В настоящее время изучается преимущественно проблема полового созревания и становления репродуктивной функции в условиях йодной недостаточности у девочек [26, 39, 120, 148, 174], что является совершенно оправданным. Работы по изучению полового развития мальчиков и состоянию мужской половой функции в регионах эндемического йодного дефицита не многочисленны [73, 179]. В то же время в половине случаев причиной бездетности супружеских пар является мужское бесплодие, а половина репродуктивной патологии у взрослых мужчин имеет свои причины в детском и подростковом возрасте [109, 165].Отмечается высокая распространенность гипотрофии у юношей призывного возраста [36, 41, 156]. Известно неблагоприятное влияние задержки роста и полового развития у мальчиков на формирование костной ткани с последующим развитием раннего остеопороза [45].

С 2000 г. в г. Перми и Пермском крае реализуется региональная целевая программа по профилактике йодного дефицита [103]. В настоящее время возникла необходимость проведения мониторинга йодной обеспеченности населения и тяжести зобной эндемии в регионе с оценкой эффективности проводимой профилактики, выявлением возможных недостатков, поиском: путей ее оптимизации., Настоящая работа посвящена изучению влияния йодной недостаточности на процессы роста и развития мальчиков в условиях изменения тяжести природной йодной эндемии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить особенности физического и полового развития мальчиков и подростков, проживающих в регионе природного йодного дефицита.

Установить степень неблагоприятного влияния дефицита йода на процессы роста и биологического развития школьников.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить характер нарушений роста и полового развития у мальчиков г. Перми, сопоставить полученные результаты с данными официальной статистики.

2. Оценить тяжесть дефицита йода в г. Перми и Пермском крае по международным эпидемиологическим критериям; установить зависимость между тяжестью йодного дефицита и характером физического и полового развития мальчиков, проживающих на эндемичной территории.

3. Установить особенности физического и полового развития мальчиков с диффузным увеличением щитовидной железы без явных клинических нарушении ее функции, в регионе природного йодного дефицита, на примере популяции школьников Мотовилихинского района г. Перми.

4. Изучить тиреоидный статус мальчиков с задержкой роста и полового развития, определить зависимость показателей физического и полового развития от состояния тиреоидной функции.

5. Определить эффективность коррекции йодной недостаточности у мальчиков, проживающих в йоддефицитном регионе, в зависимости от их возраста, тиреоидного статуса, характера физического развития.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Изучена распространенность нарушений роста и полового развития у мальчиков г. Перми, установлено, что значимые отклонения антропометрических показателей, выявленные при массовом обследовании школьников в два раза превышают данные официальной статистики. Описан характер нарушений роста и полового развития мальчиков и подростков г. Перми, установлено преобладание конституциональных и идиопатических вариантов задержки роста и полового развития.

Проведен мониторинг тяжести йодного дефицита через 6 лет после начала в Пермском регионе массовой йодной профилактики. Изучен уровень йодной обеспеченности, установлено, что современная зобная эндемия имеет определенные особенности, проявляющиеся сглаживанием возрастных и половых различий распространенности зоба у школьников. Изучена степень информированности населения относительно неблагоприятного влияния природного йодного дефицита на здоровье и возможных методах коррекции йодной недостаточности.

Впервые изучено влияние йодного дефицита на физическое и половое развитие мальчиков Пермского края, определена степень зависимости нарушений роста и созревания мальчиков от тяжести йодного дефицита, объема щитовидной железы и тиреоидной функции.

Впервые проведено сравнительное исследование физического и полового развития мальчиков после йодной дотации в разных группах школьников в зависимости от возраста, тиреоидного статуса, показателей роста и полового развития.

Разработаны стандарты физического и полового развития мальчиков Пермского региона.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИОННОГО МАТЕРИАЛА

Материалы работы доложены и обсуждены на итоговой научной сессии ПГМА (Пермь, 2003); II Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье и образование» (Пермь, 2004); на научно-практической конференции «Актуальные проблемы пациентов с эндокринологической патологией в практике врача педиатра» (Пермь, 2005); на научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы медицины» (Пермь, 2006); на юбилейной научной сессии Ш МА (Пермь, 2006); на научно-практической конференции «Репродуктивное здоровье мальчиков» (Пермь, 2006).

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 25 печатных работ, в том числе 2 работы в журналах, рецензируемых ВАК.

1. Тюленева И.М. Распространенность эндокринных заболеваний у детей дошкольного возраста, проживающих в Дзержинском районе города Перми / И.М. Тюленева, JI.B; Софронова, Р.Н. Трефилов // Материалы научной сессии ПГМА. - Пермь, 2002. - С. 131-132.

2. Тюленева И.М. Распространенность эндокринной патологии среди детей Дзержинского района г. Перми / И.М. Тюленева, JI.B. Софронова, Р.Н. Трефилов // Тез. докл. I Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье и образование ребенка». - Пермь, 2002. - С. 7273. '•

3. Трефилов Р.Н. Особенности физического и полового развития у детей с эндемическим зобом / Р.Н. Трефилов, ВЛ. Черемискин7/ Материалы 68-й Республиканской итоговой научно-практической конференции студентов и молодых ученых Республики Башкортостан с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины», посвященной Году Спорта и Здорового Образа Жизни. - Уфа, 2003. - С. 148.

4. Трефилов Р.Н. Распространенность эндокринных нарушений у детей социального риска / Р.Н. Трефилов, Котегова О.М., Мусинова O.A. и др. // Сборник материалов III Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине, Тула, 2004. - С. 249-250.

5. Софронова JI.B. Исследование распространенности эндокринных заболеваний у детей дошкольного возраста с целью их раннего выявления и лечения / Л.В. Софронова, Г.В. Лундина, Р.Н. Трефилов и др. // Аннотационные отчеты регионального конкурса РГНФ. — Пермь, 2004. -С. 114-118.

6; Трефилов Р.Н. Физическое развитие мальчиков с эндемическим зобом / Р.Н. Трефилов // Материалы VI научно-практической конференции «Санкт-Петербургские научные чтения» с международным участием, СПб, 2004.-С. 205.

7. Софронова Л.В. Оценка результатов эховолюмометрии щитовидной железы с использованием разных нормативов / Л.В. Софронова, Р.Н. Трефилов, В.П. Черемискин и др.// Материалы II Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье и образование», Пермь, 2004. - С. 268-271.

8. Софронова Л.В. Эндокринные заболевания у детей дошкольного возраста: методические рекомендации / Л.В; Софронова, Г.В. Лундина, Трефилов Р.Н. и др. - Пермь, 2004. - 64 с.

9. Трефилов Р.Н. Здоровье мальчиков пубертатного возраста с диффузным нетоксическим зобом в йоддефицитном регионе / Р.Н. Трефилов, И.П. Корюкина, Л.В. Софронова и др. // Материалы международной научно-практической конференции «Здоровье и образование. Медико-социальные и экономические проблемы», Рим, 2005. - С. 192-203.

10.Трефилов Р.Н. Влияние йодной профилактики на здоровье школьников / Р.Н. Трефилов, И.П. Корюкина, Л.В. Софронова и др. // Сборник материалов научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии», М., 2005. - С. 145.

11.Софронова Л.В. Медико-социальные последствия йодного дефицита у школьников г. Перми / Л.В. Софронова, Р.Н. Трефилов, И.П. Корюкина и др. // Материалы Всероссийской научной практической конференции «Актуальные проблемы теоретической и клинической медицины», Пермь, 2005.- С. 190-194.

12.Трефилов Р.Н. Особенности физического развития и полового созревания школьников в йодцефицитном регионе на фоне проведения йодной профилактики / Р.Н. Трефилов, Л.В. Софронова, Б.К. Городецкий и др. // Материалы международной научно-практической конференции «Здоровье и образование. Проблемы сохранения здоровья в образовательном процессе», Анталья - Шарджа, 2005. - С. 253-263.

13.Софронова Л.В. Эндокринный статус у мальчиков и .подростков, воспитывающихся в семьях и в детских домах / Л.В. Софронова, Р.Н. Трефилов, И.М. Тюленева // Сборник материалов X Съезда педиатров России, М., 2005.-С. 499.

14.Трефилов Р.Н. Течение пубертата у мальчиков с эндемическим зобом / Р.Н. Трефилов // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Региональные особенности развития и охраны здоровья детей и подростков». - Уфа, 2005. - С.267-269.

15.Городецкий Б.К. Особенности здоровья школьников в йодцефицитном регионе // Б.К. Городецкий, Р.Н. Трефилов, И.П. Корюкина и др. // Материалы IV российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М., 2005. - С.253.

16.Коркжина И.П. Йоддефицитные заболевания у школьников Пермского края: методические рекомендации / И.П. Корюкина, Л.В. Софронова, Р.Н. Трефилов и др. - Пермь, 2006. - 40 с.

17.Трефилов Р.Н. Тиреоидный статус низкорослых мальчиков / Р.Н. Трефилов // Приложение к Пермскому медицинскому журналу «Актуальные вопросы медицины». - Пермь, 2006. - С. 85-87.

18.Корюкина И.П. Мониторинг тяжести йодного дефицита у школьников Пермского края / И.П. Корюкина, Л.В. Софронова, Р.Н. Трефилов // Материалы юбилейной научной сессии ПГМА Пермь, 2006. - С. 163-164.

19.Трефилов Р.Н. Зависимость показателей физического развития мальчиков Пермского края от тяжести йодного дефицита / Р.Н. Трефилов, Л.В.

Софронова // Материалы юбилейной научной сессии ПГМА Пермь, 2006. -С. 191-192.

20.Городецкий Б.К. Особенности роста, полового развития и состояния органа зрения у детей и подростков в условиях природного йодного дефицита / Б.К. Городецкий, Р.Н. Трефилов, И.П. Корюкина и др. // Пермский медицинский журнал. - №6. - Т.23. - 2006. - С. 189-195.

21.Трефилов Р.Н. Темпы развития детей пубертатного возраста с диффузным эутиреоидным увеличением щитовидной железы, проживающих в йоддефицитном регионе, на примере популяции школьников Мотовилихинского района г. Перми / Р.Н. Трефилов, JI.B. Софронова // Вопросы современной педиатрии. - 2006. - Т.5. - №4, приложение - С. 9499.

22.Трефилов Р.Н. Становление половой функции: методики оценки и возможные нарушения у детей и подростков: методические рекомендации / Р.Н. Трефилов, JI.B. Софронова, И.П. Корюкина. - Пермь, 2006.— 37 с.

23.Софронова JI.B. Проблема йодного дефицита глазами детей и родителей / JI.B. Софронова, Р.Н. Трефилов, С.Г. Малимон // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы здоровья детей и подростков». - Уфа, 2006. - С. 240-242.

24.Трефилов Р.Н. Характер низкорослости у мальчиков г. Перми / Р.Н. Трефилов, JI.B. Софронова // Материалы Республиканской научно-практической конференции с международным участием «III Пичугинские чтения. Актуальные проблемы педиатрии и детской неврологии», посвященные 85-летию педиатрической науки на Западном Урале. -Пермь, 2007. - С. 282-286.

25.Трефилов Р.Н. Методы оценки физического развития детей и подростков: методические рекомендации / Р.Н. Трефилов, JT.B. Софронова, И.П. Корюкина. — Пермь, 2007. - 44 с.

ВНЕДРЕНИЕ

Результаты диссертационного исследования внедрены в практику лечебной работы городских детских клинических больниц № 3, 13, 15. Полученные результаты внедрены в учебный процесс кафедр педиатрии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, детских болезней лечебного и стоматологического факультетов, пропедевтики детских болезней, факультетской педиатрии и сестринского дела в педиатрии.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Работа изложена на 197 страницах и состоит из введения, литературного обзора, описания материалов и методов, 4 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 204 отечественных и 59 иностранных источников, и приложения. Диссертация иллюстрирована 62 таблицами и 38 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. При проведении эпидемиологического обследования- школьников г. Перми у 2,0% мальчиков 10-17 лет установлена явная задержка роста, у подростков, 14-15 лет в 2,0% случаев диагностирована задержка полового развития, что в два раза превысило данные официальной статистики, соответственно 1,0% и 0,6%. Кроме того, при массовом ^ обследовании школьников: отмечен высокий процент пограничных форм нарушений роста и полового созревания (4,4% мальчиков 10-17 лет имели задержку роста от -1,5 до -2,0 ЭБ; у 5,6% подростков 14-15 5 лет отсутствовали вторичные половые признаки).

2. Среди мальчиков с задержкой роста и полового развития выявлена' существенная» распространенность тиреоидных нарушений, характерных для йоддефицитных территорий:; диффузное нетоксическое увеличение железы (48,1%); малый тиреоидный объем: (8,9%), минимальная: тиреодная недостаточность (39,0%), субклинический гипотиреоз (4,9%). Установлена значимая зависимость между тиреоидной дисфункцией и задержкой:, роста. Наиболее заметные нарушения функции щитовидной железы отмечены, у мальчиков, с задержкой роста и полового развития, имеющих выраженное отставание биологической зрелости. I 3. У мальчиков с зобом, проживающих на: территории: природного йодного; дефицита, чаще, чем у детей с нормальным объемом щитовидной железы,, отмечались различные отклонения физического и полового развития. Физическое развитие мальчиков с зобом, особенно в период полового созревания,.характеризовалось дефицитом основных антропометрических признаков, формированием, относительно инфантильного, микросоматического и: грацильного телосложения. Мальчики с эндемическим зобом отличались замедленными темпами ? пуберата, поздним достижением половой зрелости, у них достоверно чаще формировалась задержка полового развития.

4. Восстановление массовой йодной профилактики в г. Перми и Пермском крае за последние 6 лет позволило улучшить эпидемиологическую ситуацию и снизить тяжесть йодного дефицита в Пермском регионе на момент обследования, со средней степени: ; тяжести до легкой. Установлено удовлетворительное йодное

165

К • • обеспечение по уровню экскреции йода с мочой, снижение частоты зоба у школьников по. данным пальпации и ультразвукового исследования. На этом фоне, отмечалось сглаживание возрастно-половых различий распространенности и степени увеличения зоба.

5. Уменьшение тяжести йодного дефицита в г. Перми сопровождалось ;; заметными положительными изменениями, физического . развития Г мальчиков, особенно касающихся массы тела, как более лабильного антропометрического признака; Отмечена значимая; связь между частотой зоба и процентом маловесных и низкорослых детей на территории проживания. .

6. Целенаправленная групповая коррекция йодного дефицита способствует положительным: изменениям роста, функциональных возможностей и полового развития школьников. Лучшая динамика показателей на фоне йодной дотации отмечена у младших школьников; Изменения; физического и полового развития- школьников5 с зобом после йодной дотации характеризовались»достижением?5фовня;.роста'и развития мальчиков без увеличения щитовидной железы. Активация ростовых процессов у низкорослых мальчиков на фоне йодной профилактики сопровождалась значительной функциональной напряженностью, что свидетельствовало о необходимости для них постоянной йодной дотации, вплоть до завершения процессов роста и полового созревания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Педиатрам первичного звена здравоохранения необходимо тщательно оценивать- показатели роста и полового развития у детей и подростков, обращать особое внимание на низкорослых мальчиков препубёртатного возраста и возраста полового созревания, подростков с допубертатным I размером яичек и отсутствием вторичных половых признаков. При явной 166 задержке роста (менее -2,0 8Б) и полового развития своевременно обследовать мальчиков у эндокринолога, мальчиков с пограничными нарушениями роста (-1,5; -2,0 8Б) и полового созревания наблюдать в динамике.

С целью повышения эффективности коррекции природного йодного дефицита целесообразно охватить групповой йодной профилактикой не только подростков, но и мальчиков препубертатного возраста:

Мальчики с задержкой роста и полового развития нуждаются в целенаправленном обследовании на предмет увеличения, щитовидной железы. При. выявлении зоба необходимо немедленно назначать, лечебные: дозы йода,- а в последующем, после сокращения размеров щитовидной железы продолжить проведение: до завершения процессов роста и полового развития. Следует считать целесообразным проведение длительной йодной: . дотации; мальчикам с задержкой роста и полового развития вне зависимости от наличия или отсутствия у них зоба.

Необходимо обеспечить целенаправленное информирование населения о; пагубном влиянии йодного дефицита на; рост, развитие и здоровье детей, мотивировать семьи на использование только йодированной пищевой соли.

Педиатрам первичного звена здравоохранения: рекомендуется, использовать в. своей работе стандарты физического и полового развития мальчиков Пермского региона;, разработанные в настоящей; работе (приложение, табл. 1.1.-1.6.).