Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-функциональные особенности здоровья детей различного социального статуса в условиях легкого йодного дефицита

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ТВЕРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ РОСЗДРА8А

На правах рукописи

ЛАРЕВА АЛЕНА ВИКТОРОВНА

КЛННИКО-ФУИКЦИОНАЛЫ1ЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ РАЗЛИЧНОГО СОЦИАЛЬНОГО СТАТУСА В УСЛОВИЯХ ЛЁГКОГО ЙОДНОГО ДЕФИЦИТА

14.00.09 - педиатрия .

Автореферат □□347ВОЭБ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ТВЕРЬ 2009

003479095

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская академия Росздрава» Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Белякова Наталья Александровна Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор Шахтарин Владимир Васильевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Алексеева Юлия Александровна (ГОУ ВПО Тверская ГМА)

доктор медицинских наук, профессор Делягин Василий Михайлович Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО Российский Государственный медицинский университет Минздрав. Соцразвития

Защита состоится «30» октября 2009 г. в_часов на заседании Диссертационного совета

_при Федеральном научно-клиническом центре детской гематологии, онкологии и иммунологии Росздрава (117997, г. Москва, ГСП - 7, Ленинский пр-т, д. 117, корп. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального научно-клинического центра детской гематологии, онкологии и иммунологии и на сайте www.niidg.ru

Автореферат разослан «30» сентября 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор В.М. Чернов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Проблема здоровья детей и подростков является весьма актуальной, т.к. определяет будущее России, генофонд нации и ее интеллектуальный потенциал (Петеркова В. А., 2000; Баранов А. А., 2001). Это особенно значимо в последние годы в связи с увеличением количества социально депривированных детей (Середа В.М.; 2005, Воробьева Б.А., 2008). За последние десять лет число таких детей увеличилось в 1,8 раз (Конова С.Р., 2003).

Здоровье и болезнь человека в значительной степени зависят от социальных условий, а также от окружающей среды и природных факторов. Среди последних особого внимания заслуживает негативное влияние на развитие ребёнка природного дефицита йода (Щеплягина JI. А., 2001). Не случайно йододефицитные состояния (ЙДС) являются одним из самых распространенных неинфекционных заболеваний человека, развитие которых можно предупредить.

Проблеме физического, полового и интеллектуального развития современных детей в районах йодной недостаточности уделяется много внимания (Баранов А. А., 1998; Щеплягина Л. А.; 2003; Семенова Н. Б., Манчук В. Т., 2004). Так, показано ухудшение основных показателей физического развития: в частности, увеличение количества детей с дисгармоничным развитием, в йододефицитных регионах (Юрко Г.П., Веремкозич Л. В., Болотова Н. В, 1999; Вронский В. А., 2001; Ямпольская Ю.А., 2005). Большинство таких работ было проведено на детях общеобразовательных школ и лицеев. В то время как особенности состояния здоровья детей с социальной депривацией в условиях йодного дефицита остаются малоизученными. Требует уточнения влияние различной степени йодной обеспеченности и эндемического зоба на физическое, половое и интеллектуальное развитие, физическую работоспособность, состояние сердечно-сосудистой и вегетативной нервной систем детей разного возраста и различного социального статуса.

Наибольшую актуальность эта работа приобретает в связи с тем, что в 2006 г. на территории России закончила своё существование программа по борьбе с йододефицит-ными заболеваниями (ЙДЗ). Однако по исследованию Дедова И.И. и соавт. (2005) было установлено, что, несмотря на снижение напряжённости зобной эндемии и улучшения йодного обеспечения населения, полной ликвидации дефицита йода в большинстве регионов России не произошло.

Тверская область также относится к йододефицитным. Исследованиями, проведенными ранее, было показано наличие в ней районов с разной йодной обеспеченностью (Белякова H.A., 2005). Поэтому представляется значимым изучить динамику йодного

3

дефицита и зобной эндемии в регионе в настоящее время и уточнить их влияние на состояние здоровья детей разных социальных групп, особенно депривированных, так как в них затруднена индивидуальная йодная профилактика, возможная в общеобразовательных школах.

Наибольшее значение в борьбе с ЙДЗ имеет массовая и групповая йодная профилактика, которая нуждается в продолжении и выборе новых подходов. В связи с этим представляет интерес оценка эффективности применения комбинированной йодной профилактики, а также сочетания йодистых препаратов с витаминно-минеральными комплексами. Своевременная диагностика и проведение комплекса профилактических мероприятий, начиная с антенатального периода, позволит предотвратить формирование зоба и других ЙДЗ (задержки полового и физического развития, нарушений менструального цикла, ментальных расстройств) в пубертатном и юношеском периодах.

Цель исследования

Выявить особенности состояния здоровья детей различных социальных групп, проживающих в условиях лёгкого йодного дефицита, для оптимизации подходов к его профилактике.

Задачи исследования

1. Определить частоту зоба и степень йодной обеспеченности у обследованных детей с различным социальным статусом.

2. Исследовать структуру хронических заболеваний у школьников 8-16 лет с социальной депривацией, проживающих в условиях лёгкого йодного дефицита и при эндемическом зобе.

3. Оценить показатели физического и полового развития, физической работоспособности, особенности вегетативной регуляции и реакции сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку детей 8-16 лет с учетом социальной депривациии и наличия эндемического зоба.

4. Изучить показатели интеллектуального развития и функции внимания у детей с социальной депривацией в зависимости от йодной обеспеченности и при эндемическом зобе.

5. Провести анализ эффективности различных способов групповой йодной профилактики у детей с социальной депривацией для предупреждения развития йододефицитных заболеваний.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное обследование основных критериев здоровья у школьников с социальной депривацией и при эндемическом зобе. Показано, что у детей с социальной депривацией 8-16 лег в, проживающих в условиях легкого йодного дефицита чаще встречается низкая длина тела, сниженная выносливость, хроническая патология ЛОР-органов и аллергические заболевания, а так же хуже показатели ¡0, объема и коэффициента переключаемости внимания. У воспитанников школ-интернатов в условиях йодной обед-ненности в исходном вегетативном тонусе (ИВТ) чаще диагностируется гиперимпатикото-ния, при асимпатикотонической реакции на нагрузку. При наличии йодного дефицита у девушек школ-интернатов чаще отмечаются маточные кровотечения пубертатного периода, увеличивается продолжительность менструации.

У школьников с эндемическим зобом чаще диагностируется низкая длина тела, резко дисгармоничное развитие, снижение кистевой динамометрии. Большинство детей с диффузным увеличением щитовидной железы имеют хронические заболевания. Среди учащихся с тиреомегалией в структуре ИВТ преобладает эйтония, при гиперсимпатикотонической реакции на нагрузочную статическую пробу. У мальчиков с эндемическим зобом чаще диагностируется задержка полового развития или поздний пубертат. У половины девочек-подростков с тиреомегалией отмечается синдром неправильного пубертата, чаще встречается раннее и позднее начало тепагсЬе и предменструальный синдром.

Впервые оценена эффективность йодированной воды и витаминно-минералышх комплексов в сочетании с препаратами йода на фоне применения йодированной соли для профилактики йододефицитных заболевании. Через 6 мес. отмечены нормализация медианы йоду-рии, увеличение 10 и объема внимания, положительная динамика показателей вегетативной регуляции. Через 12 мес. выявлены лучший прирост длины и массы тела и сокращение пропусков занятий по болезш1.

Практическая значимость работы

Полученные данные свидетельствуют о том, что, несмотря на проводимую в организованных детских коллективах йодную профилактику с помощью йодированной соли, сохраняется неблагоприятное влияние йодного дефицита на характеристики здоровья детей с социальной депривацией. Ухудшаются показатели физического и полового развития, страдает соматическое и интеллектуальное здоровье школьников, снижается их физическая работоспособность. Наличие эндемического зоба у учащихся общеобразовательных школ приводит к увеличению количества детей с нарушением физического развития, снижением кистевой динамометрии и выносливости, ухудшением когнитивных функций. Результаты диссертационного исследования позволяют расширить обследова-

ние учащихся на предмет выявления проявлений йодного дефицита, включая оценку физического и полового развития, а также физической работоспособности.

Показана лучшая эффективность групповой йодной профилактики с использованием препаратов йода и витаминных комплексов, а также комбинации йодированной воды и йодистых препаратов на фоне применения йодированной соли по сравнению со стандартными схемами йодной профилактики.

Внедрение результатов в практическую деятельность

Материалы диссертации внедрены в практическую деятельность: использование анкетирования, а также оценка показателей силы и выносливости с изучением изменения ге-модинамических показателей внедрены в работу эндокринологического отделения УЗ ДГБ №2 г. Твери. Материалы исследования применяются при обучении студентов на кафедрах педиатрии лечебного и педиатрического факультетов ТГМА.

Апробация работы

По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, одна из которых в журнале из перечня, рекомендованного ВАК.

Основные положения диссертации доложены на Всероссийской научной конференции «Здоровье молодежи и будущее России» (Тверь, 2006), Международной научной конференции «Человек, питание, здоровье» (Тверь, 2006), Всероссийской научной конференции с международным участием «Социально-медицинские аспекты экологического состояния» (Тверь, 2007), Всероссийской научной конференции с международным участием «Демографическая ситуация в современной России: состояния и перспективы» (Тверь, 2008), заседании Тверского общества эндокринологов (2008).

Положения, выносимые на защиту

1. Лёгкий йодный дефицит у детей 8-16 лет с социальной депривацией приводит к росту хронических заболеваний, особенно болезней ЛОР-органов и аллергических, сниже-ншо физического развития (низкая длина тела), нарушению полового здоровья (маточные кровотечения пубертатного периода) и физической работоспособности (снижение мышечной силы и выносливости). Кроме этого способствует развитию у них вегегативного дисбаланса (сдвиг исходного вегетативного тонуса в сторону гшгер-симпатикотонии и асимпатикотоническая реакция при физической нагрузке), более низкого интеллекта и снижению функции внимания.

2. Эндемический зоб у учащихся общеобразовательных школ 8-16 лет способствует росту хронических заболеваний (в основном за счет болезней опорно-двигательного аппарата, нервной и сердечно-сосудистой систем), ухудшению физического развития

6

(шикая длина тела, резко дисгармоничное физическое развитие) и снижению физической работоспособности (мышечной силы), а также нарушению полового здоровья (задержка полового развития у мальчиков, раннее или позднее начало menarche, синдром неправильного пубертата, выраженный предменструальный синдром у девочек). Кроме этого способствует у них вегетативному дисбалансу (снижение симпатических влияний в ИВТ и гиперсимпатикотоническая реакция при физической нагрузке) и снижению функции внимания.

3. Об эффективности комбинированной (медикаментозной и немедикаментозной) йодной профилактики у детей с социальной депривацией в возрасте 8-16 лет свидетельствует положительная динамика показателей йодной обеспеченности, интеллектуальных способностей и функции внимания. Медикаментозная йодная профилактика в сочетании с витаминно-минеральными комплексами также оказывает положительное влияние на физическое, соматическое и интеллектуальное здоровье детей и подростков школ-интернатов.

Лнчный вклад автора в получении научных результатов, изложенных в диссертации. Автором лично проводилась обработка литературы по теме диссертации, клиническое, инструментальное (кроме УЗ-исследования ЩЖ) и психологическое обследование, а так же статистическая обработка цифрового материала.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 178 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, характеристику материала и методов, три главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы и приложения. Работа иллюстрирована 63 таблицами и тремя рисунками. Библиографический указатель состоит из 269 источников, в том числе 53 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач обследовано 796 школьников в г. Твери и Тверской области 8-16 лет, (мальчиков - 394 (49,5%), девочек - 402 (50,4%)).

Репрезентативность исследования обеспечивалась математическими расчетами необходимого числа наблюдений (Мерков А.Н., Поляков Л.Е., 1974).

Большинство обследованных детей относились ко II и III группам здоровья. Из исследования исключались школьники с субкомпенсацией и декомпенсацией хронической патологии, а также учащиеся во время или после перенесенного острого заболевания (не ранее чем через 1 месяц).

Исследования проводились по 3 направлениям. Первое направление определяло влияния йодного дефицита на состояние здоровья детей с соци&тьной дспривацией (табл. 1). Методом случайной выборки были сформированы две группы обследования. Первую (1-ю) группу (основную) составили 106 воспитанников (52 (49,1%) мальчиков и 54 (50,9%) девочек) школы-интерната г. Твери, во вторую (2-ю) группу (сравнения) включили 198 детей (99 (50%) и 99 (50%) соответственно) школ-интернатов Тверской области. Группы обследования были сопоставимы по полу и возрасту. Следует отметить, что в обеих группах преобладали дети 11-13 лет (58,4 % в 1-й группе и 61,7% во 2-й).

Дети проживали в одинаковых социальных условиях (школы-шггернаты). Учитывая, что большинство обследованных школ-интернатов являлись социально депривироваными (дети-сироты и социальные сироты) у них не представлялся возможным сбор генеалогического и биологического анамнезов. В то же время, согласно исследованиям (Середа В.М., 2005; Воробьева Е.А., 2008) данная категория детей характеризуется отягощенным генеалогическим и биологическим анамнезами.

Исследования второго направления включали оценку влияния эндемического зоба на характеристики здоровья учащихся (табл. 1). Для этого отдельно была выделена группа, состоящая из 492 учащихся (240 (48,8%) мальчиков и 252 (51,2%) девочек) общеобразовательных школ г. Твери. Из которой были сформированы две подгруппы: дети с тиреомегалией (основная), 51 ребенок (18 (35,3%) и 33 (64,7%) соответственно) и контрольная группа, состоящая из 103 учащихся без патологии щитовидной железы (50 (48,5%) и 53 (51,4%) соответственно). Группы были сопоставимы по полу и возрасту.

Третьим направлением работы явилось уточнешк эффективности разных методов групповой йодной профилактики (табл. 1). С целью изучения влияния комбинированной (медикаментозной и немедикаментозной) йодной профилактики на здоровье детей методом случайной выборки были сформированы две группы наблюдения. Первую (1-ю) группу (основную) составили 67 (29 мальчиков (43,3%) и 38 (56,7%) девочек) учащихся, которым в течение 6 мсс. давали йодированную воду «53 элемент» (1 л в сутки; содержание йодидов составило 40 мкг/л при двукратном определении количественным тетриметрическим анализом) и препарат неорганического йода калия йодид (йодомарин) 100 мкг/сут, во вторую (2-ю) группу (сравнения) включили 49 (26 (53,1%) и 23 (46,9%) соответственно) детей, не получавших дополнительную йодную профилактику. Для приготовления пищи в школах-интернатах использовалась йодированная соль (5 г/сут на одного ребенка). Группы обследования были сопоставимы по полу и возрасту. В группах преобладали школьники 11-13 лет (47,8% в 1-й группе и 46,9% во 2-й).

Для определения эффективности сочетанной профилактики йодсодержащим препаратом и витаминно-минеральным комплексом дополнительно методом случайной выборки были сформированы три группы наблюдений в школах-интернатах Тверской области (табл. 1). Первую (1-ю) группу (основную) составили 48 детей (28 (58,3%) мальчиков и 20 (46,7%) девочек), которым йодную профилактику проводили неорганическим йодом (йодид калия по 100 мкг/cyr («Йодомарин» производства фирмы «BERLIN CHEMI»)) в течение 6 мес. и дополнительно витаминно-минеральным комплексом «Компливит» 1 драже в сутки - 3 мес. Во вторую (2-ю) группу (сравнения 1) включили 44 учащихся (24 (54,5%) и 20 (45,5%) соответственно), которым в течение 6 мес. давали йод-актив (разработана в НИИ «Медбиофарм» и рекомендована для профилактики ЙДС) по 100 мкг/сут. В третью (3-ю) группу (сравнения 2) вошли 40 школьников (21 (52,5%) и 19 (47,5%)), не принимавших йодистых препаратов, но получавших в течение 3 мес. витамишю-минеральный комплекс «Компливит» 1 драже в сутки. Для приготовления пищи в школах-интернатах использовалась кодированная соль (5 г/сут на одного ребенка). Группы были сопоставимы по полу и возрасту. Следует отметить, что во всех группах преобладали дети 11-13 лет (58,3% в 1-й группе, 47,8% во 2-й и 51,5% в 3-й).

Таблица 1

Направления диссертационного исследования

Направления исследования

1-е направление 2-е направление 3-е направление

Определение влияния йодного дефицита на характеристики здоровья детей с социальной депривацией 8-16 лет. 1-я группа (106) учащиеся школы-интерната г. Твери (основная); 2-я группа (198) дети школ-интернатов Тверской области (сравнения). Методы: пальпация ЩЖ, оценка физического и полового развития, кистевая динамометрия, исследование выносливости, проба с локальной физической нагрузкой, КИГ, УЗИ ЩЖ, определение йодурии, тест Кеттел-ла, ОВ, анкетирование девушек, оценка структуры хронических заболеваний. Определение влияния эндемического зоба на характеристики здоровья детей. Учащиеся общеобразовательных школ г. Твери 8-16 лет:1-я группа (51) дети с зобом (основная); 2-я группа (103) школьники без зоба (контрольная). Методы: пальпация ЩЖ, оценка физического и полового развития, кистевая динамометрия, исследование выносливости, проба с локальной физической нагрузкой, КИГ, УЗИ ЩЖ, определение йодурии, тест Кеттел-ла, ОВ, анкетирование девушек, оценка структуры хронических заболеваний. 1. Эффективность комбгашр ванной йодной профилактик (йодированная вода, йодирова> ная соль, калия йодид): 1-группа (основная) - 67, 2-я гр па (сравнения) - 49. Методы: определение йодур УЗИ ЩЖ, антропометрия, тс Кеттелла, ОВ исходно и в дин мике через 6 мес. 2. Эффективность сочетало йодной профилактики («Ко пливит», калия йодид): 1-я гр; па (основная) - 48, 2-я групп (сравнения 1) - 44, 3-я групп (сравнения 2) - 40 Методы: определение йодури УЗИ 1ЦЖ, антропометрия, рас чет среднего балла, количеств пропущенных по болезни дне за год, КИГ, ОВ, исходно и динамике через 6-12 мес.

Сведения о наличии хронических и острых заболевший у 458 детей были получены путем выкопировки данных из медицинской документации (ф. 112/у и ф. 026/у).

Клиническое обследование включало осмотр детей с определением размеров щитовидной железы по классификации ВОЗ, 1994 (794 ребенка) и антропометрическое исследование (у 458 детей) с измерением длины, массы тела, окружности грудной клетки с оценкой степени физического развития по таблицам центильных величин (Гнусаев С.Ф., Федерякнна О Б., Антонова Л.Н., 1997). О низком физическом развитии свидетельствовали значения массы тела 1шже 10 перцентиля, а о высоком - выше 90. Кроме того, оценивали гармоничность физического развития у школьников по стандартной методике с использованием восьмиразрядных таблиц центильных величин (Виноградов А.Ф. и соавт., 2004). Дополнительно фшиче-ское развитие определяли по индеку Рорсра: нормальное физическое развитие - ИНр=10,7-13,7 кг/м3, шикая степень - ИНР<10,7 кг/м3, а высокое физическое развитие - ИНр>13,7 кг/м3 (Белякова H.A., 2006). Половое развитие определяли у 458 школьников по Tanner J.M. (1976) в модификации М.В. Максимовой (2006). Для оценки менструальной функции и правильности течения пубертата у 225 девушек был использован анкетный опрос.

Основным объективным критерием степени выраженности йододефицита региона является медиана йодурии. Йодная обеспеченность была изучена у 220 школьников препубер-татного возраста по экскреции йода с мочой (с расчетом медианы йодурии) в разовой утренней порции церий-арсешгговым методом (Wawschinek О., 1985) в лаборатории рационук-лидной диагностики Медицинского радиологического научного центра (МРНЦ) РАМН (г. Обнинск). Результаты оценивали согласно рекомендациям ВОЗ/МККИДЗ (2001).

Инструментальное исследование включало УЗИ ЩЖ, которое проводилось 794 детям специалистом ультразвуковой диагностики с помощью портативного сканера CA 600 с датчиком 5-9 мГц/40 мм. Тиреоидный объем оценивали в зависимости от площади поверхности тела и пола детей согласно нормативам, предложенным ВОЗ/ МККЙДЗ (2001).

Мышечную силу правой руки определили у 458 учащихся посредством детского ручного динамометра. Показатели сравнивались с нормативами для каждого пола и возраста (Методические рекомендации МЗ РФ, 1996). Вычислялся показатель субмаксимальной силы (75% от максимальной). Выносливость оценивали у 430 школьников по времени удержания стрелки динамометра на уровне субмаксималыюй силы (Аникин В. В., Курочкин А. А., Кушнир С. М., 2000). До и сразу же после статической нагрузки детям с помощью электронного тонометра определяли пульс и артериальное давление (АД). Исходное АД измеряли у детей после 15 мин. спокойного отдыха (Стандарты физического развития девочек-подростков, 1999).

Функциональное состояние вегетативной нервной системы оценивали у 291 ребенка по таблице исходного вегетативного тонуса (ИВТ) (Белоконь H.A. и Кубергер М.Б., 1987; Вейн А,М., 1991) и кардиоинтервалографии (КИГ). С помощью специальной программы вычисляли такие показатели, как мода (Mo), амплитуда моды (АМо), вариационный размах (АХ). По формулам, разработанным Р.М.Баевским (1979), изучали индекс напряжения (ИН), а также вегетативный показатель ритма (ВПР) и затем делали заключение о направленности вегетативной регуляции сердечного ритма: ваготония (ИН менее 30 усл.ед), эйтония (ИН от 30 до 90 усл.ед), симпатикотония и гиперсимпатикотония (ИН более 90 усл. ед.).

Познавательные способности и интеллектуальный уровень детей оценивали с использованием психометрических методик. Интеллект (IQ) изучен у 180 школьников с помощью культурно-свободного теста интеллекта Р. Кетгелла (Денисов А. Ф., Дорофеев Е. Д., 1994). IQ выше 115 баллов расценивался как высокий, 85-115 - средний, менее 85 - низкий. Функция внимания определена у 180 учащихся посредством таблиц Шульте (Рубинштейн С.Я, 2004). Согласно предварительно проведенной процедуре стандартизации (Акимовой М.К., Гуревича К. М., 2003) объем внимания (OB) более 10 баллов считали высоким, 5-10 - средним, а менее 5 -низким. Далее рассчитывался коэффициент переключаемости внимания (КПВ): высокая переключаемость внимания КПВ > 1, а низкая - КПВ < 0,5.

У 140 обследованных исследовали успеваемость по среднегодовому баллу. Во внимание принимались те предметы, успешность изучения которых, по мнению школьных психологов, наиболее тесно коррелирует с уровнем общего показателя интеллекта: алгебра, геометрия, русский язык, литература, физика, история, ботаника, иностранный язык.

Критериями эффективности комбинированной (медикаментозной и немедикаментозной) йодной профилактики служили: клинический осмотр дегей с проведением антропометрии, оценка степени йодной обеспеченности по медиане йодурии, состояние ЩЖ по данным УЗИ с расчетом ее объема и показатель интеллекта (IQ) по тесту Кетгелла. Исследования проводили исходно и в динамике через 6 мес.

Критерии эффективности профилактики с использованием йодистого препарата и ви-тамшшо-минерального комплекса включали в себя: йодную обеспеченность по медиане йо-дуриии и динамике объема ЩЖ, физическое развитие, успеваемость, состояние вегетативного тонуса, функцию внимания и количество пропущенных по болезни дней исходно и в динамике через 6-12 мес.

В ходе обработки материала использовался персональный компьютер Intel Core 2 Duo. Статистическую обработку и анализ материалов исследования осуществляли с помощью методов параметрической (критерий Стьюдепта) и непараметрической статистики (критерии Манна-Уитни, Вилкоксона, хи-квадрат) с использованием Excel 2007 и статистических па-

11

кетов лицензионной программы SPSS 11.5. В зависимости от распределения данных (нормальное или ненормальное) описательная статистика была представлена средними значениями (М) и стандартным отклонением (а) [М±а] и/или медианой (Me) с указанием 25 и 75 перцентилей [Me (Р 25-75)].

Результаты и их обсуждение

В современных условиях у детей препубертатного возраста школ-интернатов и общеобразовательных школ, проживающих в Тверском регионе, где проводятся профилактические мероприятия, согласно показателям ренальной экскреции йода сохраняется легкая степень его дефицита (медиана йодурии 93,5 мкг/л). Недостаток йода более выражен у обследованных в г. Твери, чем Тверской области. Йодурия менее 100 мкг/л имели 74,4% детей г. Твери и 41,8% обследованных Тверской области. Это позволило в последующем выделить две группы наблюдения школьников с социальной депривацней: учащиеся, проживающие в условиях легкого йодного дефицита (школа-интернат г. Твери) и дети с нормальной йодной обеспеченностью (школы-интернаты Тверской области).

В процессе клинического обследования школьников 8-11 лег, при пальпатордам исследовании в 22,6% случаев была диагностирована тиреомегалия, а при сонографии эндемический зоб был выявлен у 17,7% обследованных. Эндемический зоб одинаково часто встречался среди мальчиков и девочек и значительного завышения частоты зоба по данным физи-калыюго исследования не отмечено. ;

В данной работе для мы использовали результаты, полученные при сонографии, как

I

более точные. Они показали отсутствие достоверных различий по частоте эндемического зо-

»

ба в обследованных группах (у 16,8% воспитанников школ-интернатов Тверской области и 13,5% школьников г. Твери). В районах Тверской области частота диффузного увеличения ЩЖ у детей школ-шгтернатов колебалась от 11,5 до 20,%, а у детей, посещающих аналогичные учебные заведения г. Твери она составила 4,1%, что позволило сделать вывод об отсутствии влияния социального фактора на струмогенез. В г. Твери у учащихся общеобразовательных школ эндемический зоб был диагностирован в 21,1% случаев. Учитывая полученные данные можно сделать заключение, что социальный статус детей не имеет значения для оценки эндемичности региона и диффузное увеличение ЩЖ не всегда является ведущим клиническим признаком йодного дефицита.

Таким образом, несмотря на проводимые профилактические мероприятия у детей сохраняется йодный дефицит и зобная эндемия. Отсутствие прямой связи между частотой зоба и степенью йодной недостаточности позволяет предположить, что на фоне проведения массовой йодной профилактики йодированной солью, особенно в организованных коллективах с нормированным питанием (школы-интернаты) медиана йодурии нормализуется гораздо бы-

12

стрее, чем уменьшается частота зоба, а для последней требуется более длительный период времени. Поэтому для решения вопроса о ликвидации йодной недостаточности на той или иной территории необходимо учитывать все признаки и проявления йодного дефицита.

Хроническая патология, развивающаяся у детей в экологически неблагоприятных районах (в том числе и йоддодефицитных), может трактоваться как экологозависимые заболевания. У 80% воспитанников школ-интернатов в возрасте 8-16 лет отмечались хронические заболевания, в структуре которых преобладала патология опорно-двигательного аппарата (36%). В условиях легкого йодного дефицита (г. Тверь) у детей чаще, чем в школах-интернатах Тверской области встречались аллергические заболевания (20,0% и 10,6% соответственно: р<0,05) и болезни ЛОР-органов (12,5% и 0,4% соответственно; р<0,01). А у воспитанников школ-интернатов Тверской области патология сердечно-сосудистой и нервной систем (17,6% и 12,9% против 5,0% и 5,0% в школах-интернатах г. Твери; р<0,05).

Среди обследованных с эндемическим зобом количество детей с хроническими заболеваниями было достоверно выше, чем среди обследованных без тиреомегалии (95,8% и 65,6% соответственно, р<0,05).

Согласно литературным данным проявлением йодного дефицита у детей может быть и изменение физического развития. У учащихся с социальной деприваидей (школы-интернаты) показатели антропометр™ были значительно хуже в районе с легкой йодной обедненностью: так средний рост у них диагностировался на 28,1% реже (р<0,025), а низкий рост, напротив, на 28,4% чаще (р<0,002), чем у воспитанников школ-интернатов с нормальной йодной обеспеченностью (рис. 1).

%

дети школы- дети школ-интерната г.Твери интернатов

Тверской области

В высокая длина тела □ средняя длина тела Ш низкая длина тела

*р<0,025 ** р<0,002

Рис. 1. Физическое развитие детей с социальной депривацией.

Среди школьников с эндемическим зобом средний рост был диагностирован на 9,1% реже, а низкий рост в 3 раза чаще по сравнению с детьми без зоба (р=0,01). В группе с увеличением ЩЖ было выявлено больше случаев дисгармоничного физического развития

13

(17,6%), чем у учащихся, не имеющих зоба (4,9%; р=0,01). что доказывает негативное воздействие тиреомегалии на антропометрические показатели (рис. 2).

Рис. 2. Гармоничность физического развития детей с эндемическим зобом и без него.

Учитывая, что йодный дефицит и сопутствующий ему эндемический зоб могут быть причинами раннего или позднего полового созревания, нарушения менструального цикла -особый интерес представляло изучение полового развития школьников и в частности менструальной функции девушек с социальной депривацией в зависимости от йодной обеспеченности. Результаты этого исследования говорят о том, что в условиях легкой йодной недостаточности у школьниц наблюдалось увеличение длительности менструации (5,6±1,30 дней против 5,1 ±1,13 дня у девушек школ-интернатов Тверской области; р<0,05) и чаще встречались маточные кровотечения пубертатного периода (22,0% против 10,9% у девочек школ-интернатов Тверской области; р=0,05), что является риском развития железодефицитной анемии.

Анализ результатов полового развития в зависимости от наличия эндемического зоба показал, что количество детей с нарушением в репродуктивной сфере в обеих группах практически не отличался (¡5,2 % в группе школьников с тиреомегалией и 15,6% у без нее). Однако у мальчиков с эндемическим зобом в 3 раза чаще, чем у школьников без тиреомегалии диагностировалась задержка полового развития, и в то м числе поздний пубертат (в 31,3% и 12,3% случаев соответственно; р<0,05). У девушек с эндемическим зобом значительно чаще (50% против 12,7% у обследованных с нормальным объемом ЩЖ; р<0,005) встречался синдром неправильного пубертата. Все девушки с патологией ЩЖ находили у себя различные проявления предменструального синдрома (11МС), тогда как у школьниц с без тиреомегалии он встречался в 65% случаев (р<0,05). При этом у учениц с диффузным увеличением ЩЖ в структуре ПМС в 9,4% случаев встречался отечный синдром, тогда как у девушек без эндемического зоба его не было (рис. 3).

□ девушки с зобом И девушки без зоба

* р<0,005 ** р<0,05 *** р<0,05

20

0-

синдром неправильного пубертата

ПМС

отечный синдром в структуре ПМС

Рис. 3. Нарушения в репродуктивной сфере у девушек с эндемическим зобом и без него.

У школьниц с тиреомегалией менструальный цикл был достоверно длиннее (30,5±5,07 против 26,0±2,80 дней у девочек-подростков без эндемического зоба; р<0,05). У девочек-подростков с диффузным увеличением ЩЖ чаще встречалось раннее тепагсЬе (до 12 лет) -в 25% случаев против 7,9% у респонденток без тиреомегалии (р<0,05), и также часто наблюдалось позднее наступление первой менструации (после 15 лет) - у 20% обследованных с диффузным нетоксическим зобом против 4,8% у девушек без него (р<0,05).

Помимо физического развития у школьников оценивалась физическая работоспособность. При ее исследовании были получены следующие данные, кистевая динамометрия была ниже нормы у большинства детей с социальной депривацией. Так средние и высокие показатели динамометрии имели лишь 33,9% учащихся школы-интерната г. Твери и 37,9% детей школ-интернатов Тверской области. В общеобразовательных школах показатель динамометрии был снижен у 1/3 учеников (30,5%). Эндемический зоб, как одно из основных проявлений йодного дефицита, негативно влияет на уровень кистевой динамометрии правой кисти школьников. Так, «слабые» дети почти в 2 раза чаще встречались среди обследованных с тиреомегалией (41,2 % против 25,2 % у учащихся без зоба; р<0,05).

Другим методом оценки физической работоспособности является определение выносливости (рис. 4). Полученные данные свидетельствуют о достоверном уменьшении этого показателя у детей с социальной депривацией в условиях легкого йодного дефицита. Высокая выносливость была лишь у 2,0% обследованных школы-шггерната г. Твери и у 21,2% уча-

щихся школ-интернатов Тверской области (р<0,01), а низкая наблюдалась в 58,8% случаев в

Определенный интерес представляло изучение состояния вегетативной нервной системы у детей с социальной депривацией в условиях йодного дефицита и при эндемическом зобе. У воспитанников школ-интернатов Тверской области преобладал эйтонический тип вегетативной регулялии (47,4%) и чуть реже он диагностировался у школьников г. Твери

областных школах-интернатах и в 81,8% в школе-интернате г. Твери (р<0,01).

(39,1%).

интерната г.Твери интернатов

Тверской области

Рис. 4. Показатели выносливости детей школ-интернатов г. Твери и Тверской области.

Ваготонический тип нервной регуляции чаще встречался у учеников школ-интернатов Тверской области (37,7% против 17,4% у обследованных школы-интерната г. Твери; р<0,05); симпатико- и гиперсимпатикотоиия, напротив, чаще наблюдалась у детей 1-й группы (43,5% против 14,9% у детей школ-интернатов Тверской области; р<0,02). Это подтверждается и анализом обратных взаимоотношений при медиане йодурии менее 100 мкг/л гипер-симиатикотония отмечалась значительно чаще, чем при нормальной обеспеченности йодом (12,5% и 3,6% соответственно; р<0,05).

Наше исследование показало, что среди обследованных с эндемическим зобом было достоверно меньше детей с гиперсимпатикотонией, чем среди здоровых школьников (8,5% и 31,3% соответственно; р<0,02) и большее котачество эйтоников (54,2% и 37,5%; р<0,05). Это подтверждалось анализом обратных связей - реже всего тиреомегалия отмечалась у детей с гиперсимпатикотоническим ИВТ (26,3%), тогда как при эйтоническом типе регуляции этот показатель был достоверно выше (39,4%; р<0,05). Вышеуказанное подтверждает зобо-протекторное действие симпатического отдела вегетативной нервной системы.

Характер происходящих в сердечно-сосудистой системе изменений при локальной мышечной деятельности у школьников с социальной депривацией, проживающих в условиях йодного дефицита и при наличии эндемического зоба, изучен недостаточно. У обследованных учащихся школ-интернатов Тверской области, где частота эндемического зоба выше и больше хронической патологии, несмотря на преобладать эйтонического и ваготонического ИВТ в состоянии покоя, наблюдалась еимпатикотопическая и гиперсимпатикотоничсская реакция на локальное статическое напряжение, о чем свидетельствовало повышение АДс, АДд и пульса. У учащихся школы-интерната г. Твери, где была более выражена симпатико-тония в покое, в ответ на нагрузку показатели гемодинамики практически не изменились (табл. 2).

Таблица 2

Показатели АД и пульса у детей школ-интсрпатов, проживающих в районах с разной йодной обеспеченностью

Показатель Дети школы-интерната г. Твери п=53 В том числе Дети школ-интернатов Тверской области п=189 В том числе

мальчики п=26 девочки п=27 мальчики п=97 девочки п=91

АДс покоя, мм рт. ст. 107,4±11,46 106,8±12,33 107,9±10,75 99,1±14,72 97,3±16,87 100,9±12,0

АДд покоя, мм рт.ст. 67,5±8,47 67,8±8,74 67,1±8,36 60,2±9,32 58,4±9,6б 61,9±8,65

Пульс покоя, уд/мин 86,2±10,32 86,1±9,47 86,3±11,26 79,9±12,03 78,5±12,28 81,4±11,6

АДс после нагрузки, мм рт.ст. 108,5±13,53 108,2±12,42 108,7± 14,76 109,9±15,60 106,5±16,13 113,3±14,3

АДд после нагрузки, мм рт.ст. 66,4±9,26 67,0±9,97 65,8±8,69 69,4±15,13 66,4±15,86 72,3±13,8

Пульс после нагрузки, уд/мин 87,0±14,61 88,0±16,46 86,1±12,82 92,0±18,56 88,8±16,28 95,2±20,1

Р р1Лз<0,001 Р1,2,з<0,001 Р1,2.з<0,00

Примечание: Р1 - достоверность различий между АДс покоя и после нагрузки; р2 -достоверность различий между АДд покоя и после нагрузки; рз - достоверность различий между пульсом в покое и после нагрузки;

В группе школьников с эндемическим зобом отмечалась более выраженная реакция сердца и сосудов в ответ на локальную статическую физическую нагрузку, по сравнению с детьми без тиреомегалии, несмотря на преобладание эйтонии в исходном ИВТ у первых (табл. 3).

При психометрическом исследовании школьников с социальной депривацией, обучающихся в аналогичных учебных заведениях, расположенных в районах с различной обеспеченностью йодом было выявлено, что у учащихся школы-интерната г. Твери показатель 1(3 на 10,8% (р<0,001) ниже чем у детей школ-интернатов Тверской области (где менее выражен йодный дефицит). Это подтвердила и качественная оценка — низкий интеллект чаще диагностировался у детей школ-интернатов г. Твери (71,7% против 51,2% у учащихся областных школ-интернатов; р<0,05). Нормальный и высокий шггеллект отмечался менее чем у трети (28,3%) детей школы-интерната г. Твери и практически у половины (48,8%; р<0,05) учеников школ-интернатов Тверской области. При этом в обеих группах низкий шггеллект встречался среди девочек чаще, чем высокий и средний по сравнению с

мальчиками. Так, у девочек областных школ-интернатов снижение интеллекта наблюдалось в 65,5% случаев, а у мальчиков в 39,1% (р2<0,05), напротив высокий и средний интеллект показали более половины (60,9%) мальчиков и лишь 35,0% девочек (р]<0,05). Такая же ситуация наблюдалась и у детей городских школ-интернатов: низкий уровень интеллекта встречался у 78,6% девочек и у 64,0% мальчиков (р2<0,05), а средний интеллект был у 36,0% мальчиков и 21,4% девочек (р]<0,05).

Таблица 3

Показатели АД и пульса у детей средних шкод в зависимости от эндемического зоба _____до н после статической нагрузки____

Показатель Дети с зобом п=53 В том числе Дети без зоба п=103 В том числе

мальчики п=18 девочки п=33 мальчики п=50 девочки п=53

АДс покоя, мм рт. ст. 113,6±16,69 115,2±16.07 112±17,21 116,2±18,08 119±19,31 113,5±16,56

АДд покоя, мм рт.ст. 67,3±9,25 67,4±8,16 67,2±9,92 67,2±10,19 67,7±10,24 66,7±10,23

Пульс покоя, уд/мин 84,8±11,85 83,3± 12,29 85,7±11,70 81,9±14.91 78,9±15,25 84,6±14,18

АДс после нагрузки, мм рт.ст. 119,9±15,80 121,6±17,32 119,0±15,11 117,2±18,53 122,8±19,44 111,9±16,08

АДд после нагрузки, мм рт.ст. 71,3±8,03 69,9±8,09 71,9±8,03 69.5±13,24 71,4±14,62 67,8±11,66

Пульс после нагрузки, уд/мин 89,8±12,96 88,3±14,81 90,6±12,01 79,6±13,76 76,7±12,99 82,2±14,02

Р Р1,з<0,05 Ра<0,01

Примечание: р) - достоверность различий между АДс покоя и после нагрузки; р2 - достоверность различий между АДд покоя и после нагрузки; р3 - достоверность различий между пульсом покоя и после нагрузки.

У большинства учащихся (76,2%) средних школ г. Твери был диагностирован высокий и средний уровень интеллекта, тем не менее, почти 1/3 школьников имела низкий

Ю-

Дополнив изучение интеллектуальных способностей оценкой функции внимания, получены аналогичные данные: в 1-й группе ОВ был достоверно хуже, чем во 2-й (4,5 ± 3,21 баллов против 7,4 ± 3,82 баллов соответственно; р<0,001). Качественный анализ это подтвердил: в 1-й группе школьников с высоким и средним уровнем внимания было достоверно меньше, чем во 2-й (54,6% и 88,0%; р<0,001), тогда как в школах-интернатах г. Твери чаще наблюдалось снижение ОВ (в 46,6% случаев против 12,0% в школах-интернатах Тверской области; р<0,001). Переключаемость внимания (КПВ) была также достоверно выше у

обследованных школ-интернатов Тверской области (0,77±0,16 усл. ед. против 0,68±0,07 усл. ед. у детей школ-интернатов г. Твери; р<0,001).

Исследования когнитивной функции учеников средних школ г. Твери с помощью таблиц Шульге показало, что подавляющее большинство детей (90%) имело средний и высокий ОВ.

При сравнении функции внимания детей общеобразовательных школ с зобом и без него было определено, что ОВ несколько выше у детей без тиреомегалии (9,3±2,77 сек и 8,6±2,62 сек соответственно). Однако переюпочаемость внимания (по КПВ) была достоверно лучше у детей без увеличения ЩЖ, чем у школьников с тиреомегалией (КПВ 0,85 ± 0,11 и 0,80 ± 0,16 соответственно; р<0,001).

Изучение различных методических подходов к йодной профилактике в организованных детских коллективах с нормированным питанием (школы-интернаты) показало, что более эффективным по сравнению с мопопрофилактикой йодированной солью (2-я группа) оказалась комбинация йодистого препарата (калий йодид), йодированной воды «53 элемент» и йодированной соли (1-я группа).

Через 6 мес. у детей на фоне комбинированной йодной профилактики медиана йо-дурии достигла нормальных значений (исходно 90,8 мкг/л и через 6 мес. 122 мкг/л; Р1<0,05). У школьников использовавших йодированную соль медиана йодурии также возросла, оставаясь в норме (исходно 106,5 мкг/л и через 6 мес. 130 мкг/л; рг<0,05). В тоже время объем ЩЖ уменьшился у 44,0% обследовашгых, получавших дополнительную йодную профилактику, против 16,6% у учащихся 2-й группы (р<0,05). У учащихся 1-й группы средний объем ЩЖ остался прежним (исходно 5,9 см3 и через 6 мес. 5,8 см3), тогда как во 2-й группе он увеличился (исходно 5,4 см3 и через б мес. 5,8 см3; р<0,05).

Физическое развитие улучшилось в обеих группах, что проявлялось приростом длины и массы тела.

Прирост уровня интеллекта был также достоверно выше у детей, получающих дополнительно неорганический йод и йодированную воду: медиана уровня 1С> в первой группе увеличилась на 16,2%, а во 2-й на 6,9% (р<0,05) и составила соответственно 97,5 и 93 баллов.

Это подтверждалось и другим методом исследования когнитивной функции - определением ОВ. При использовании комбинированной йодной профилактики он увеличился на 11,8% (р1<0,05), тогда как во 2-й труппе достоверно не изменился. Это подтвердил и частотный анализ, в 1-й груше количество детей с низким ОВ сократилось на 11,8% (Р1<0,05), а школьников с высоким ОВ увеличилось на 17,8% (р1<0,05). Достоверных из-

менений функции внимания на фоне монопрофилактики йодированной солью не наблюдалось.

МединаIQ, 30 балл

85

"1 группа (йодированная вода, йодированная соль, калия йодед) "2 группа (йодированная соль)

ИСХОДНО

черезбмес

* р<0,05 " р<0,05

Рис. 4. Динамика показателя IQ на фоне комбинированной йодной профилактики.

Таким образом, можно утверждать, что использование в качестве дополнительного средства йодной профилактики наряду с йодированной солью других обогащенных этим микроэлементом продуктов, в частности воды в комбинации с таблетированными препаратами йода, является перспективным направлением йодной профилактики.

Также более эффективным было сочетание калия йодида и витамшшо-минерального комплекса «Компливит» (1 группа) по сравнению с изолированным применением препарата йода (2 группа) и использованием витаминно-минерального комплекса «Компливит» (3-я группа). Через 6 мсс. на фоне сочетанной профилактики наблюдалась нормализация медианы йодурии (исходно 65,0 мкг/л и в динамике 293,0 мкг/л; pi<0,001), во 2-й группе этот показатель оставался в норме (исходно 217,0 мкг/л и в динамике 259,0; рг<0,05), а в 3-й достоверно не изменился (исходно 60 мкг/л и в динамике 77,5 мкг/л). За время наблюдения объемы ЩЖ у детей увеличились согласно физиологическому росту во всех группах.

Наилучшая динамика физического развития была отмечена в 1-й группе (рис. 5). Больший прирост длины тела отмечался у школышков, получавших йодид калия и «Компливит», а наименьший в группе детей не получавших йодистые препараты (3-я группа). Прирост массы тела на фоне приема йод-актива и йодомарина в сочетании с внтаминно-минеральным комплексом практически не отличался и был ниже у детей в контрольной группе.

Среди учеников, принимавших в профилактической дозировке неорганический йод и витаминно-минералыпай комплекс, количество пропущенных но болезни дней за учебный год уменьшилось в два раза (на 45,3%; pi<0,001), у детей, получавших только йод-актив -

увеличилось на 19,7% (рг^.О!), а у школьников 3-й группы данный показатель уменьшился на 25,4% (рз-<0,01).

Динамика длины и массы тела

*

Рис. 5. Динамика длины и массы тела на фоне сочетанной йодной профилактики.

1 групп» 2 группа 3 группа

Рис. 6. Пропуски занятий в школе за год на фоне профилактических мероприятий.

Результаты психометрического исследования свидетельствовали об увеличении за 6 мес. ОВ у обследованных, получавших йодистые препараты (на 20,0% в 1-й группе; р1<0,05, на 71,0% во 2-й; р2<0,001 против 2,0% в 3-й; р<0,05).

Положительная динамика со стороны вегетативной регуляции отмечалась только у школьников принимавших калия йодид и «Компливит»: увеличение доли эйгогажов на 16% (Р1<0,05).

Средний балл достоверно не изменился во всех группах, что может объясняться непродолжительным периодом наблюдения.

Полученные результаты доказывают актуальность ЙДЗ для оценки состояния здоровья детей, особенно с социальной депривацией, в том числе и в регионах с легкой степенью йодного дефицита. Данные проведенного исследования позволяют считать необходимым и оправданным коррекцию йодной недостаточности при наличии ее различных

проявлений (эндемический зоб, отставание в физическом и половом развитии, снижение физической работоспособности, функции внимания и и т.д.) независимо от возраста ребенка. В качестве профилактических мероприятий можно рекомендовать к использованию комбинированную йодную профилактику (йодированная вода, соль и йодистый препарат), а также сочетание йодистых препаратов (йодида калия) с курсами витаминно-минеральных комплексов.

ВЫВОДЫ

1. В современных условиях, на фоне проводимых профилактических мероприятий, среди детей с социальной депривацией сохраняется легкая степень йодной недостаточности (93,5 мкг/л) и легкая степень зобной эндемии (11,3%). При этом йодурия менее 100 мкг/л выявлена у 74,4% детей г. Твери (легкая степень) и у 41,8% обследованных Тверской области (нормальная йодная обеспеченность). Диффузное увеличение ЩЖ диагностировано у 4,1% школьников г. Твери и у 16,8% учащихся Тверской области, соответствуя легкой степени зобной эндемии.

2. У 80% воспитанников школ-интернатов в возрасте 8-16 лет отмечены хронические заболевания, в структуре которых преобладает патология опорно-двигательного аппарата (36%). В условиях легкого йодного дефицита у детей с социальной депривацией чаще диагностируются хронические болезни ЛОР-органов и аллергические заболевания. У учащихся общеобразовательных школ с эндемическим зобом по сравнению с детьми без увеличения ЩЖ чаще выявляются хронические заболевания.

3. В условиях легкого йодного дефицита почти у половины (45,3%) детей школ-интернатов в возрасте 8-16 лет имеется низкая длина тела, у 66,1% этих обследованных снижена мышечная сила и у 81,1% уменьшен показатель выносливости. У учащихся общеобразовательных школ 8-16 лет с диффузным увеличением ЩЖ низкая длина тела диагностирована в 19,6% случаев, а у 17,6% этих обследованных выявлено резко дисгармоничное физическое развитие, что в 41,2% случаев сопровождается снижением мышечной силы.

4. У детей с социальной депривацией независимо от возраста в условиях легкого йодного дефицита чаще в ИВТ наблюдается гиперсимпатикотония, в то время как при локальной физической нагрузке гемодинамические показатели у них практически не меняются (асимпатикотоническая реакция). У школьников с эндемическим зобом в структуре ИВТ преобладает эйтония и реже гиперсимпатикотошш, а в ответ на нагрузку отмечается более выраженный прирост АДс, АДд и пульса, который можно расценить как пщерсимпатикото-ническую реакцию.

5. В условиях легкого йодного дефицита у девочек-подростков 8-16 лет чаще встречаются маточные кровотечения пубертатного периода и больше длительность менструаций,

22

чем у школьниц, проживающих в условиях нормальной йодной обеспеченности. У мальчиков с диффузным увеличением ЩЖ в 3 раза чаще отмечается задержка полового развития или поздний пубертат, а у половины девочек-подростков с тирсомегалией наблюдается синдром неправильного пубертата, у них чаще диагностируется как раннее, так и позднее начало шепагсИе и у всех имеется предменструальный синдром.

6. У детей 8-16 лет с социальной депривацией проживающих в условиях легкого йодного дефицита, установлено снижение 10 на 12,9%. У учащихся общеобразовательных школ с диффузным нетоксическим зобом отмечено снижение некоторых когнитивных функций (объема внимания и переключаемости внимания по сравнению со школьниками без тиреоме-галии).

7. Комбинированное применение йодированной соли, йодированной воды и калия йодида в качестве средств йодной профилактики у воспитанников школ-интернатов является более эффективным по сравнению с монопрофилактикой с использованием йодированной соли и позволяет за достаточно короткий срок добиться нормализации йодной обеспеченности, а также улучшения 10 и функции внимания. Использование йодной профилактики совместно с витаминотерапией оказывает более положительный эффект на физическое развитие (прирост длины и массы тела), соматическое здоровье (уменьшение пропусков занятий по болезни) и приводит к сбалансированности в состоянии вегетативной нервной системы детей 8-16 лет, чем изолированный прием йодистых препаратов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Врачам первичной медико-санитарной службы при проведении профилактических осмотров детей и подростков помимо физического развития рекомендовало оценивать их кистевую динамометрию и выносливость с помощью детского пружинного ручного динамометра.

2. Для адекватного обеспечения йодом в регионах с его дефицитом врачам отделения организации медицинской помощи в дополнение к йодированной пищевой соли в качестве групповой йодной профилактики у детей и подростков в образовательных учреждениях рекомендовано использовать йодированную воду и препараты неорганического йода.

3. Врачам отделения организации медицинской помощи в образовательных учреждениях для групповой профилактики у детей и подростков рекомендовать применение калия йодида в сочетании с курсами витаминно-минеральных комплексов.

4. Для косвенной оценки эффективности йодной профилактики у детей и подростков в качестве дополнительных критериев рекомендуется применять динамику

23

IQ, объёма внимания, антропометрических показателей и количество пропущенных по болезни дней.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Белякова, H.A., Ларева, A.B. Физическое развитие учащихся школ-интернатов Тверской области / Новые технологии в территориальном здравоохранении. - Тверь, 2006. С. 37-38.

2. Белякова, H.A., Ларева, A.B. Динамика состояния здоровья детей школ-интернатов на фоне йодной профилактики / Научные основы формирования здоровья детского и взрослого населения. - Тверь, 2006. С. 219-220.

3. Белякова, H.A., Ларева, A.B. Структура хронических заболеваний у детей школ-интернатов Тверской области / Научные основы формирования здоровья детского и взрослого населения. - Тверь, 2006. С. 220-222.

4. Кучма В.Р., Белякова, H.A., Ларева, A.B., Лясникова, М.Б. Новый подход к оценке физического развития детей и подростков / Справочник педиатра - 2006. - №11. - С. 30-34.

5. Белякова H.A., Ларева A.B. Показатели физического развития детей йододефицитного региона на фоне профилактических мероприятий / Вопросы физического здоровья и валео-логического воспитания учащейся молодежи. - Тверь, 2006. - выпуск 3. - С. 40-41.

6. Белякова Н.А, Лясникова М Б., Воронова П.Ю., Ларева A.B. Показатели физического развития детей и подростков, проживающих в йододефицитном регионе / Вопросы физического здоровья и валеологического воспитания учащейся молодежи. - Тверь, 2006. - выпуск 3. - С. 42-43.

7. Белякова H.A., Ларева A.B., Лясникова М.Б. Некоторые показатели здоровья детей, проживающих в регионе зобной эндемии и их динамика на фоне йодной профилактики / Социально-медицинские аспекты экологического состояния Центрального экономического района России. - Тверь, 2007. С. 21-24.

8. Белякова H.A., Ларева A.B., Лясникова М Б. Показатели физической нагрузки у детей общеобразовательных школ и школ-интернатов Тверского региона Лечебно-диагностические, морфо-функциональные и гуманитарные аспекты медицины. - Тверь, 2007. С. 117-119.

9. Белякова H.A., Ларева A.B., Лясникова М.Б.. Физическое здоровье, показатели гемодинамики и функция внимания у детей, проживающих в йододефицитном регионе / Актуальные проблемы охраны здоровья молодёжи в современной технологической среде. - Брянск, С. 19-21.

10. Ларева A.B., Белякова H.A., Дианов O.A., Иванов А.Г. Показатели репродуктивного здоровья детей и подростков проживающих в экологически неблагополучном районе (г.Тверь) /

Социально-медицинские аспекты экологического состояния Центрального экономического района России-Тверь, 2007. С. 370-372.

11. Белякова H.A., Лясникова М.Б., Ларева A.B. Некоторые показатели здоровья у детей, проживающих в регионе зобной эндемии / Репродуктивное здоровье молодёжи. - Тверь, 2007. С. 86-88.

12. Лясникова М.Б., Белякова H.A., Ларева A.B. Показатели интеллектуального развития у детей с эндемическим зобом / Сборник тезисов IV Всероссийского тиреодологического конгресса. - Москва, 2007. С. 97.

13. Кучма В.Р., Белякова H.A., Ларева A.B., Лясникова М.Б. Эффективность групповой йодной профилактики у детей, проживающих в йододефицитном регионе / Вопросы современной педиатрии - 2007. - № 6. - С. 34-36.

14. Белякова Н.А, Ларева A.B., Лясникова М.Б. Состояние интеллекта у детей, проживающих в йододефицитном регионе / Демографическая ситуация в современной России: состояние и перспективы. - Тверь, 2008. С. 30-31.

15. Ларева A.B. Показатели интеллекта детей йододефицитного региона и их динамика на фоне профилактических мероприятий / Микроэлементы в медицине - 2008. - Т.9. - № 12. -С. 93-94.

16. Белякова H.A., Лясникова М.Б., Ларева A.B. Показатели интеллекта детей йододефицитного региона и их динамика на фоне профилактических мероприятий / Психофармакология и биологическая наркология - 2008. - Т.- 8. - выпуск 1-2, часть 2. - С. 38-39.

17. Белякова H.A., Ларева A.B., Лясникова М.Б. Физическое, половое и интеллектуальное развитие детей, проживающих в йододефицитном регионе / Верхневолжский медицинский журнал. - 2009. - №1 - С. 22-25.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АДс - систолическое артериальное давление АДд - диастолическое артериальное давление АМо - амплитуда моды Мо - мода

АХ - вариационный размах

S - площадь поверхности тела

ТТГ - тиреотропный гормон

Т3-тироксин

Т4 - трийодтирошш

ВНС - вегетативная нервная система

ВПР - вегетативный показатель ритма

ИВТ - исходный вегетативный тонус

ИН - индекс напряжения

ЙДЗ - йододефицитные заболевания

КИГ - кардиоинтервалограмма

КПВ - коэффициент переключения внимания

ОВ - объём внимания

ПМС - предменструальный синдром

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЦНС - центральная нервная система

ЩЖ - щитовидная железа

Проблема здоровья детей и подростков является весьма актуальной, т.к. определяет будущее России, генофонд нации и ее интеллектуальный потенциал (Петеркова В. А., 2000; Баранов А. А., 2001). Это особенно значимо в последние годы в связи с увеличением количества социально депривированных детей (Середа В.М.; 2005, Воробьева Е.А., 2008). За последние десять лет число таких детей увеличилось в 1,8 раз (Конова С.Р., 2003).

Здоровье и болезнь человека в значительной степени зависят от социальных условий, а также от окружающей среды и природных факторов. Среди последних особого внимания заслуживает негативное влияние на развитие ребёнка природного дефицита йода (Щеплягина JI. А., 2001). Не случайно йододефицитные состояния (ИДС) являются одним из самых распространенных неинфекционных заболеваний человека, развитие которых можно предупредить.

Проблеме физического, полового и интеллектуального развития современных детей в районах йодной недостаточности уделяется много внимания (Баранов А. А., 1998; Щеплягина Л. А.; 2003; Семенова Н. Б., Манчук В. Т., 2004). Так, показано ухудшение основных показателей физического развития: в частности, увеличение количества детей с дисгармоничным развитием в йододефицитных регионах (Юрко Г.П., Веремко-зич Л. В., Болотова Н. В, 1999; Вронский В. А., 2001; Ямпольская Ю.А., 2005). Большинство таких работ было проведено на детях общеобразовательных школ и лицеев. В то время как особенности состояния здоровья детей с социальной депривацией в условиях йодного дефицита остаются малоизученными. Требует уточнения влияние различной степени йодной обеспеченности и эндемического зоба на физическое, половое и интеллектуальное развитие, физическую работоспособность, состояние сердечно-сосудистой и вегетативной нервной систем детей разного возраста и различного социального статуса.

Наибольшую актуальность эта работа приобретает в связи с тем, что в 2006 г. на территории России закончила своё существование программа по борьбе с йододефицитными заболеваниями (ЙДЗ). Однако по исследованию Дедова И.И. и соавт. (2005) было установлено, что, несмотря на снижение напряжённости зобной эндемии и улучшения йодного обеспечения населения, полной ликвидации дефицита йода в большинстве регионов России не произошло.

Тверская область также относится к йододефицитным. Исследованиями, проведенными ранее, было показано наличие в ней районов с разной йодной обеспеченностью (Белякова Н.А., 2005). Поэтому представляется значимым изучить динамику йодного дефицита и зобной эндемии в регионе в настоящее время и уточнить их влияние на состояние здоровья детей разных социальных групп, особенно депривированных, так как в них затруднена индивидуальная йодная профилактика, возможная в общеобразовательных школах.

Наибольшее значение в борьбе с ЙДЗ имеет массовая и групповая йодная профилактика, которая нуждается в продолжении и выборе новых подходов. В связи с этим представляет интерес оценка эффективности применения комбинированной йодной профилактики, а также сочетания йодистых препаратов с витаминно-минеральными комплексами. Своевременная диагностика и проведение комплекса профилактических мероприятий, начиная с антенатального периода, позволит предотвратить формирование зоба и других ЙДЗ (задержки полового и физического развития, нарушений менструального цикла, ментальных расстройств) в пубертатном и юношеском периодах.

Цель исследования

Выявить особенности состояния здоровья детей различных социальных групп, проживающих в условиях лёгкого йодного дефицита, для оптимизации подходов к его профилактике.

Задачи исследования

1. Определить частоту зоба и степень йодной обеспеченности у обследованных детей с различным социальным статусом.

2. Исследовать структуру хронических заболеваний у школьников 816 лет с социальной депривацией, проживающих в условиях лёгкого йодного дефицита и при эндемическом зобе.

3. Оценить показатели физического и полового развития, физической работоспособности, особенности вегетативной регуляции и реакции сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку детей 8-16 лет с учетом социальной депривациии и наличия эндемического зоба.

4. Изучить показатели интеллектуального развития и функции внимания у детей с социальной депривацией в зависимости от йодной обеспеченности и при эндемическом зобе.

5. Провести анализ эффективности различных способов групповой йодной профилактики у детей с социальной депривацией для предупреждения развития йододефицитных заболеваний.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное обследование основных критериев здоровья у школьников с социальной депривацией и при эндемическом зобе. Показано, что у детей с социальной депривацией 8-16 лет в, проживающих в условиях легкого йодного дефицита чаще встречается низкая длина тела, сниженная выносливость, хроническая патология JIOP-органов и аллергические заболевания, а так же хуже показатели IQ, объема и коэффициента пе-реключаемости внимания. У воспитанников школ-интернатов в условиях йодной обедненности в исходном вегетативном тонусе (ИВТ) чаще диагностируется гиперимпатикотония, при асимпатикотонической реакции на нагрузку. При наличии йодного дефицита у девушек школ-интернатов чаще отмечаются маточные кровотечения пубертатного периода, увеличивается продолжительность менструации.

У школьников с эндемическим зобом чаще диагностируется низкая длина тела, резко дисгармоничное развитие, снижение кистевой динамометрии. Большинство детей с диффузным увеличением щитовидной железы имеют хронические заболевания. Среди учащихся с тиреомегалией в структуре ИВТ преобладает эйтония, при гиперсимпатикотонической реакции на нагрузочную статическую пробу. У мальчиков с эндемическим зобом чаще диагностируется задержка полового развития или поздний пубертат. У половины девочек-подростков с тиреомегалией отмечается синдром неправильного пубертата, чаще встречается раннее и позднее начало menarche и предменструальный синдром:

Впервые^ оценена эффективность йодированной воды и витаминно-минеральных комплексов в сочетании с препаратами йода на фоне применения йодированной соли для профилактики йододефицитных заболевании. Через 6 мес. отмечены нормализация медианы йодурии, увеличение IQ и объема внимания, положительная динамика показателей вегетативной регуляции. Через 12 мес. выявлены лучший прирост длины и массы тела и сокращение пропусков занятий по болезни.

Практическая значимость, работы

Полученные данные свидетельствуют о том, что, несмотря на.проводимую в организованных детских коллективах йодную профилактику с помощью йодированной соли, сохраняется неблагоприятное влияние йодного дефицита на характеристики здоровья детей с социальной де-привацией. Ухудшаются показатели физического и полового развития, страдает соматическое и интеллектуальное здоровье школьников, снижается их физическая работоспособность. Наличие эндемического зоба у учащихся общеобразовательных школ приводит к увеличению количества детей с нарушением физического развития, снижением кистевой динамометрии и выносливости, ухудшением когнитивных функций. Результаты диссертационного исследования позволяют расширить обследование учащихся на предмет выявления проявлений йодного дефицита, включая оценку физического и полового развития, а также физической работоспособности.

Показана лучшая* эффективность групповой йодной профилактики с использованием препаратов йода и витаминных комплексов, а также комбинации йодированной воды и йодистых препаратов на фоне применения йодированной соли по сравнению со стандартными схемами йодной профилактики.

Внедрение результатов в практическую деятельность Материалы диссертации внедрены в практическую деятельность: использование анкетирования, а также оценка показателей силы и выносливо стис изучением изменения гемодинамических показателей внедрены в-работу эндокринологического отделения УЗ' ДГБ. №2 г. Твери. Материалы исследования применяются при обучении студентов на- кафедрах педиатрии лечебного и педиатрического факультетов ТГМА.

Апробация работы

Ио теме диссертации, опубликовано 17 научных работ, одна из которых в журнале из перечня, рекомендованного ВАК.

Основные положения диссертации' доложены на Всероссийской' научной конференции «Здоровье молодежи и будущее России» (Тверь, 2006), Международной научной конференции «Человек, питание, здоровье» (Тверь, 2006), Всероссийской научной конференции с международным участием «Социально-медицинские аспекты экологического состояния» (Тверь, 2007), Всероссийской научной конференции с международным участием «Демографическая^ ситуация в современной России: состояния и перспективы» (Тверь, 2008), заседании Тверского общества эндокринологов (2008).

Положения^ выносимые на защиту

1. Лёгкий йодный дефицит у детей 8-16 лет с социальной» депривацией приводит к росту хронических заболеваний, особенно болезней JIOP-органов и аллергических, снижению физического развития (низкая длина, тела), нарушению- полового здоровья (маточные кровотечения пубертатного периода) и физической работоспособности (снижение мышечной силы и выносливости); Кроме этого способствует развитию у них вегетативного дисбаланса (сдвиг исходного вегетативного тонуса в сторону гиперсимпатикотонии и асимпатикотоническая«,реакцияпри физической нагрузке), более низкого: интеллекта и снижению функции внимания.

2. Эндемический зоб у учащихся общеобразовательных школ 8-16 лет способствует росту хронических заболеваний (в, основном за счёт болезней опорно-двигательного аппарата, нервной и сердечно-сосудистой систем), ухудшению физического развития' (низкая? длина; тела, резко дисгармоничное физическое развитие) и снижению- физической работоспособности (мышечной'силы), а также нарушению полового здоровья (задержка* полового развития у мальчиков, раннее или позднее начало menarche,. синдром неправильного- пубертата, выраженный предменструальный: синдром у девочек); Кроме этого способствует у них* вегетативному дисбалансу (снижение симпатических влияний в МВТ и гиперсимпагикотоническая реакция при физической нагрузке) и снижению функции внимания.

3. Об эффективности комбинированной (медикаментозной и немедикаментозной) йодной профилактики у детей с социальной деприва-цией в возрасте 8-16 лет свидетельствует положительная динамика показателей; йодной обеспеченности; интеллектуальных способностей.; и функции внимания. Медикаментозная! йодная» профилактика; в сочетании с. витаминно-минеральнымткомплексами также оказывает положительное влияние на физическое,, соматическое и интеллектуальное здоровье детей и подростков школ-интернатов.

Личный'вклад^автора в получении научных результатов, изложенных в диссертации: Автором лично проводилась обработка литературы, по теме: диссертации, клиническое, инструментальное (кроме УЗ-исследования ШЖ) и психологическое обследование, а так же статистическая обработка цифрового материала.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 178 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, характеристику материала и методов, три главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы и приложения. Работа иллюстрирована 63 таблицами и тремя рисунками. Библиографический указатель состоит из 269 источников, в том числе 53 иностранных.

ВЫВОДЫ

1. В современных условиях, на фоне проводимых профилактических мероприятий, среди детей с социальной депривацией сохраняется легкая степень йодной недостаточности (93,5 мкг/л) и легкая степень зобной эндемии (11,3%). При этом йодурия менее 100 мкг/л выявлена у 74,4% детей г. Твери (легкая степень) и у 41,8% обследованных Тверской области (нормальная йодная обеспеченность). Диффузное увеличение ЩЖ диагностировано у 4,1% школьников г. Твери и у 16,8% учащихся Тверской области, соответствуя легкой степени зобной эндемии.

2. У 80% воспитанников школ-интернатов в возрасте 8-16 лет отмечены хронические заболевания, в структуре которых преобладает патология опорно-двигательного аппарата (36%). В условиях легкого йодного дефицита у детей с социальной депривацией чаще диагностируются хронические болезни JlOP-органов и аллергические заболевания. У учащихся общеобразовательных школ с эндемическим зобом по сравнению с детьми без увеличения ЩЖ чаще выявляются хронические заболевания.

3. В условиях легкого йодного дефицита почти у половины (45,3%) детей школ-интернатов в возрасте 8-16 лет имеется низкая длина тела, у 66,1% этих обследованных снижена мышечная сила и у 81,1% уменьшен показатель выносливости. У учащихся общеобразовательных школ 8-16 лет с диффузным увеличением ЩЖ низкая длина тела диагностирована в 19,6% случаев, а у 17,6% этих обследованных выявлено резко дисгармоничное физическое развитие, что в 41,2% случаев сопровождается снижением мышечной силы.

4. У детей с социальной депривацией независимо от возраста в условиях легкого йодного дефицита чаще в ИВТ наблюдается гиперсимпатикото-ния, в то время как при локальной физической нагрузке гемодинамические показатели у них практически не меняются (асимпатикотоническая реакция). У школьников с эндемическим зобом в структуре ИВТ преобладает эйтония и реже гиперсимпатикотония, а в ответ на нагрузку отмечается более выраженный прирост АДс, АДц и пульса, который можно расценить как гипер-симпатикотоническую реакцию.

5. В условиях легкого йодного дефицита у девочек-подростков 8-16 лет чаще встречаются маточные кровотечения пубертатного периода и больше длительность менструаций, чем у школьниц, проживающих в условиях нормальной йодной обеспеченности. У мальчиков с диффузным увеличением ЩЖ в 3 раза чаще отмечается»задержка полового развития или поздний пубертат, а у половины-девочек-подростков с тиреомегалией наблюдается синдром неправильного пубертата, у них чаще диагностируется как раннее, так и* позднее начало menarche и у всех имеется предменструальный синдром.1

6. У детей 8-16 лет с социальной депривацией проживающих в условиях легкого йодного дефицита, установлено снижение IQ на 12,9%. У учащихся общеобразовательных школ с диффузным нетоксическим зобом» отмечено снижение некоторых когнитивных функций (объема внимания и переклю-чаемости внимания по сравнению со школьниками без тиреомегалии).

7. Комбинированное применение1 йодированной соли, йодированной воды и калия йодида в качестве средств йодной профилактики у воспитанников школ-интернатов является более эффективным по сравнению с монопрофилактикой с использованием йодированной соли и позволяет за достаточно короткий-срок добиться нормализации йодной обеспеченности, а также'улучшения IQ и- функции внимания. Использование йодной профилактики совместно с витаминотерапией оказывает более положительный» эффект на физическое развитие (прирост длины и. массы тела), соматическое здоровье (уменьшение пропусков занятий по болезни) и приводит к сбалансированности в состоянии вегетативной нервной системы детей 8-16 лет, чем изолированный прием йодистых препаратов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Врачам первичной медико-санитарной службы при проведении профилактических осмотров детей и подростков помимо физического развития рекомендовано оценивать их кистевую динамометрию и выносливость с помощью детского пружинного ручного динамометра.

2. Для адекватного обеспечения йодом в регионах с его дефицитом врачам отделения организации медицинской помощи в дополнение к йодированной пищевой соли в качестве групповой йодной профилактики у детей и подростков в образовательных учреждениях рекомендовано использовать йодированную воду и препараты неорганического йода.

3. Врачам отделения организации медицинской помощи в образовательных учреждениях для групповой профилактики у детей и подростков рекомендовать применение калия йодида в сочетании с курсами витаминно-минеральных комплексов.

4. Для косвенной оценки эффективности йодной профилактики у детей и подростков в качестве дополнительных критериев рекомендуется применять динамику IQ, объёма внимания, антропометрических показателей и количество пропущенных по болезни дней.