Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Особенности физического и нервно-психического развития детей 3-12 лет, имевших в анамнезе перинатальное поражение центральной нервной системы

На правах рукописи

/У^у

МАЛАХОВА ЖАННА ЛЕОНИДОВНА

ОСОБЕННОСТИ ФИЗИЧЕСКОГО И НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ 3-12 ЛЕТ, ИМЕВШИХ В АНАМНЕЗЕ ПЕРИНАТАЛЬНОЕ ПОРАЖЕНИЕ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

14.00.09 - педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Екатеринбург, 1999 г.

Работа выполнена в Уральской государственной медицинской академии

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор В.И. Шилко

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор В.В. Скрябин

I 1

Официальные оппонеты: доктор медицинских наук, профессор Н.И. Аверьянова доктор медицинских наук, профессор О. П. Ковтун

Ведущее учреждение: Челябинская государственная медицинская академия

Защита диссертации состоится "_"_] 999 г. в_

часов на заседании диссертационного совета Д - 084.10.01 в Уральской государственной медицинской академии по адрессу: 620219, г. Екатеринбург, ул. Репина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Уральской •государственной медицинской академии (г. Екатеринбург, ул. Ермакова, 17).

Автореферат разослан "_"_1999 г.

Ученый секретарь специализированного совета: доктор медицинских наук, профессор Е.Д. Рождественская

п -7 V ^ 7 7 7 П - .!/ /9

Общая характеристика работы Актуальность проблемы. Здоровье . детей является объективным критерием социального благополучия общества. Однако, современные исследования констатируют существенные отклонения показателей здоровья у детей различных возрастных периодов (Jacobi G., 1991; Н.И. Аверьянова, 1999; A.A. Баранов, 1999).

Особую тревогу вызывает рост физических, соматических и неврологических расстройств у детей, выявляемых в, так называемые, критические периоды детства - ранний возраст, дошкольный (школьная готовность), начало пубертата.

При этом рядом авторов, как основная причина, выделяется высокая частота остаточных явлений поражения центральной нервной системы в першгатальный период (A.A. Хасанов, 1992; Schwartz J.A. et all, 1994; Земцовский Э.В.; 1998, Сальникова Т.Н., 1999) в сочетании с неблагоприятными условиями окружающей среды (Ю.И. Барашнев, А.Э Лицев, 1997). В настоящий период трудно говорить о монопричшлюсти данного явления. Следует отметить еще и ряд других вопросов. Так, остаются нерешенными вид, объем реабилитационных мероприятий. Традиционно в остром, а также восстановительном периодах основное внимание уделяется тяжелым поражениям нервной системы, однако, при этом большая группа детей, с менее выраженными расстройствами, остается без достаточного наблюдения и в дальнейшем формирует целую гамму функциональных расстройств. Среди них следует назвать минимальную мозговую дисфункцию, вегето-сосудистую дистопию, затрудняющих их обучение, воспитание, социальную адаптацию.

Практически нет работ, обращающих внимание на нарушения опорно-двигательного аппарата, косметические дефекты (нарушения осанки, ассиметрия таза, укорочения одной из нижних конечностей и т.п.).

Все вышеперечисленное, а также отсутствие в настоящее время комплексных работ по оценке психо-физического развития детей указанных возрастных периодов и имеющих в анамнезе перинатальное поражение нервной системы в напряженной эколого-географической зоне Урала подчеркивает необходимость изучения данной проблемы. Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования явилось выявление отклонений в состоянии здоровья детей 3-12 лет, имеющих остаточные явления перинатального поражения центральной нервной системы и разработка комплекса лечебно-оздоровительных мероприятий у данного контингента больных.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Выявить частоту отклонений в физическом развитии детей, имеющих -перинатальное поражение центральной нервной системы.

2. Изучить показатели здоровья детей с остаточными явлениями натального поражения нервной системы в сочетании с патологией опорно-двигательного аппарата.

3. Оценить интеллектуальное развитие наблюдаемых детей.

4. Выработать и рекомендовать лечебные комплексы для коррекции имеющихся отклонений.

Научная новизна. В настоящем исследовании впервые проведен клинико-инструментальный анализ состояния опорно-двигательного аппарата у детей, имеющих остаточные явления перинатального поражения центральной нервной системы в виде нарушения осанки, ассиметрии костей таза, укорочения нижней конечности. Определены клинические особенности нарушения скелета. Проведен сравнительный анализ отклонений ЭЭГ, ЭМГ, РЭГ, М-ЭХО в зависимости от клинического варианта перинатального поражения. Определены показания к пролангации диспансерного наблюдения в позднем восстановительном

периоде (до 7-8 лет, что связано с ростом физических, соматических и неврологических расстройств у детей данной возрастной группы).

Новым явилось выявление взаимосвязи между особенностями физического развития и характером отклонений в интеллекте.

Показана эффективность включения в комплекс реабилитационных мероприятий ортопедической коррекции у данной группы детей.

Диссертация выполнена в рамках основного научного плана Уральской государственной медицинской академии, являясь частью отраслевой проблемы МЗ и федеральной программы «Дети России», регистрационный номер 01.99.0006997.

Практическая значимость работы. В работе дана оценка клинико-инструментальных показателей, антропометрических параметров и психического развития детей, имеющих остаточные явления перинатального поражения центральной нервной системы. Наряду с анализом неврологического и соматического здоровья доказана необходимость комплексного обследования состояния опорно-двигательного аппарата, выявляющего в этой группе детей существенные отклонения: нарушения осанки и укорочение нижней конечности, дизонтогенетические изменения позвоночника.

Отражена динамика клинических, неврологических показателей в группах лечения и показана степень эффективности различных медико-организационных форм, приведены показания к ортопедическому лечению. Внедрение результатов исследования. Результаты диссертационной работы были использованы в клинической практике отделения восстановительного лечения городской детской больницы № 5 г. Екатеринбурга; отделения реабилитации и восстановительной терапии городской детской больницы № 10 г. Екатеринбурга; в учебном процессе на кафедре детских болезней лечебного факультета и кафедре неврологии

и нейрохирургии УрГМА, на кафедре госпитальной педиатрии Башкирского государственного медицинского университета.

Комплексный подход для выявления таких остаточных явлений перинатального поражения центральной нервной системы, как нарушения осанки, укорочение нижней конечности, ассиметрия таза, включает в себя количественную оценку параметров отклонений, а так же электрофизиологическую оценку и тесты, оценивающие интеллектуальное развитие.

Апробация работы. Основные положения обсуждены на У1 международной научно-практической конференции "Традиционные и нетрадиционные методы оздоровления детей" в г. Смоленске (1997 г.); на съезде невропатологов в г. Алуште (1997 г.); на научно-практической конференции "Реабшшталогия в медицине и спорте" в г. Москве (1997 г.); научно-практической конференции "Актуальные проблемы здоровья матери и ребенка" в г. Екатеринбурге (1999 г.). Основные положения диссертации выносимые на защиту.

1. Сопряженность психо-физических отклонений в виде нарушений осанки, укорочения нижней конечности, дизонтогенетических изменений позвоночника, а также нарушений интеллектуального развития с перинатальным поражением центральной нервной системы.

2. Необходимость использования комплексного диагностического подхода для клинической характеристики остаточных явлений катального поражения центральной нервной системы, включающего оценку физического развития с количественной оценкой отклонений в параметрах опорно-двигательного аппарата, электрофизиологические исследования состояния нервно-мышечной системы и тесты интеллектуального развития.

3. Целесообразность продленного диспансерного наблюдения для детей,

имеющих катальное поражение центральной нервной системы с сопутствующими изменениями опорно-двигательного аппарата, дошкольного возраста. Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ. Структура и объем работы. Диссертацзш состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований (2, 3, 4, 5 главы), заключения, выводов и указателя литературы. Изложена на 126 листах машинописного текста, включает 19 таблиц, 10 рисунков. Библиографический указатель содержит 205 источника литературы, в том числе 67 иностранных авторов.

Материалы и методы исследования

Для реализации поставленных задач нами было обследовано 262 ребенка в возрасте от 3-х до 12-ти лет, имевших в анамнезе перинатальное поражение центральной нервной системы. Из общего количества обследованных выделен 101 ребенок (38,5%) с наиболее манифестными отклонениями в неврологическом статусе и в состоянии опорно-двигательного аппарата (нарушение осанки и укорочение одной из нижних конечностей на 5 - 30 мм), которым в последующем было проведено более глубокое клинико-тструментальное обследование.

Динамическое наблюдение за больными охватило период от 2-х до 4-х лет. Контрольную группу составили 50 детей, посещающих детские дошкольные учреждения и общеобразовательную школу. Обследуемые были соответствующих возрастных групп, являлись практически здоровыми и не имели в анамнезе указания на перинатальное поражение центральной нервной системы. Укорочение нижней конечности было выявлено у 13 детей (26%) и составило 5 - 10 мм.

Методы клинического обследования включали в себя:

1) экспертную оценку регистрируемой медицинской документации -истории болезни (ф. 3), амбулаторной карты (ф. 112), выписки из истории новорожденного.

2) Клинический осмотр специалистами — педиатром, невропатологом, окулистом, врачом ЛФК.

3) Антропометрические измерения.

Уровень интеллектуального развития исследовался с помощью метода • Д. Векслера - WISP, который разработан в русле мультифакторной теории интеллекта, где результаты тестирования выводятся в виде профиля различных умственных способностей, демонстрирующих развитие вербальных и невербальных способностей, а также общего IQ.

Из дополнительных методов исследования использовали рентгенографию черепа в 2-х проекциях, рентгенографию шейного отдела позвоночника в боковой проекции и через открытый рот для исследования . первого и зубовидного отростка второго позвонков, рентгенографию позвоночника при подозрении на сколиоз в положении лежа на спине, а при подозрении на дизонтогенетические изменения - в вертикальном положении, в диагностически сложных случаях была проведена компьютерная томография ( 10 детям).

Из функциональных методов исследования были использованы ЭЭГ, РЭГ, М-ЭХО, ЭМГ. Характер функционирования вегетативной нервной системы оценивали с помощью метода кардио интервал о гр аф ии.

Результаты проведенных исследований обработаны методами вариационной статистики с использованием t-критерия Стьюдента, у-критерия Пирсона. В связи с тем, что в ряде случаев приходилось сравнивать малые выборки в группах использовался метод альтернативного варьирования (Ойвин И А., 1960),

Результаты исследования и их обсуждение

При анализе анамнеза выяснилось, что 59,4% матерей наших пациентов имеют хроническую соматическую патологию, 16,8% - гинекологическую. У 80,1% матерей документированы существенные отклонения в течении беременности и родов.

У всех детей в первые дни и месяцы жизни наблюдались признаки перинатального поражения центральной нервной системы различной степени выраженности в виде гипертензиошю-гидроцефалыюго синдрома (44,6%), синдрома двигательных нарушений (39,6%), нарушения мозгового кровообращения (32,7%), нарушения сшшалыгого кровообращения (22%). Реже встречались синдром гипервозбудимости (9,9%), судорожный синдром (7,9%), кровоизлияние в мозг (5%).

Однако, под наблюдением невропатолога на первом году жизни находилось лишь 65 детей (64,4%), которые и получали посиндромную терапию (в дальнейшем группа 1). Остальные 36 детей (35,6%) -наблюдались эпизодически ( родители отказшшсь от лечения, специалисты приняли выжидательную позицию в связи с легкими проявлениями перинатальной энцефалопатии и т.п.), а обратились за помощью к невропатологу в возрасте старше двух лет (в дальнейшем группа 2).

Анализируя особешюсти раннего возраста у наблюдаемых детей, мы обратили внимание, что у большинства из них этот период был отягощен большой заболеваемостью: наиболее часто регистрировались респираторные вирусные инфекции - 69,3%; аллергические заболевания -47,2%, задержка физического развития на первом году жизни - 31,7% больных.

В зависимости от состояния здоровья на 1-ом году жизни формируются характерные особенности спектра патологии в старшем возрасте. На первый план выходят хроническая патология желудочно-кишечного тракта (86,1%), острые инфекционные заболевания (53,5%), реже встречаются

заболевания мочевыводящей системы (17,8%), очаги хронической инфекции (16,8%), эндокринная патология (6,9%).

Таким образом, следует подчеркнуть, что у детей с перинатальным поражением нервной системы, полной клинической реабилитации не наступает, у них, помимо неврологических отклонений, формируется широкий спектр общесоматической патологии.

На следующем этапе проведено более глубокое клиническое обследование детей невропатологом, врачом ЛФК, окулистом с использованием электрофизиологических методов исследования.

Более 70% детей обеих групп (см. табл. 1) предъявляли жалобы на эмоциональную лабильность, которая проявлялась в быстрой смене

Таблица 1 Жалобы обследуемых детей

Жалобы 1гр. 2 гр. Статистика

Абс. % Абс. %

1. Эмоциональную лабиль-тъ 47 72,3 28 77,7 р <0,1

2. Головные боли 35 53,8 34 94,4 р <0,001

3. Повышенную утомл-тъ 35 53,8 28 77,7 р <0,01

4. Метеозависимость 35 53,8 14 38,9 р < 0,05

5. Гипергидроз 29 44,6 20 55,6 р<0,1

6. Носовые кровотечения 20 30,8 15 41,7 р <0,1

7. Укачивает в транспорте 17 26,2 18 50 р<0,01

8. "Холодные" конечности 13 20 9 25 р<0,1

9. Слабость одной из конечн. 13 20 И 30,6 р<0,1

Ю.БоливШОП 8 12,3 8 22,2 р<0,1

11.Боли в сердце 7 10,8 14 38,9 р < 0,01

12.Боли в спине 5 7,7 8 25 р<0,01

настроения. У этих детей легко воз ни ката чувство гнева, подавленное настроение, отмечались. нарушения • поведения в сочетании с агрессивностью. Колебания эмоциональной сферы проявлялись при самых незначительных изменениях привычной обстановки. Дети характеризовались пшервозбудимостью, двигательной

расторможенностью, нарушениями внимания, памяти, задержкой в развитии ряда высших корковых функций, особенно речи. При этом следует подчеркнуть, что жалобы, указывающие на дисбаланс вегетативной системы (головные боли, метеозависимость, боли в сердце) преобладали у пациентов 2 группы (р < 0,001).

При неврологическом осмотре у детей обеих групп регистрировалась рассеянная очаговая микросимптоматика (см. табл. 2) в виде

Таблица 2.

Неврологическая симптоматика наблюдаемых групп

Анализируемый симптом 1 группа 2 группа статистика

абс. % абс. %

1. Пирамидная недостаточ-ть 54 83,1 25 69,4 р < 0,05

2. Ассиметрия лица 52 80 31 86,1 Р<0,5

3. Периферичекая цервик. нед-ть 48 73,8 24 66,7 Р<0,5

4. Акроцианоз 46 70,8 24 66,7 Р<0,5

5. Гипергидроз 29 44,6 20 55,6 Р<0,1

6. Мозжечковая недостаточ-сть 34 52,3 13 36,1 р < 0,05

7. Девиация языка 33 50,8 17 47,2 р < 0,5

8. Тремор языка 29 44,6 10 27,8 р < 0,05

9. Горизонтальный нистагм 14 21,5 11 30,6 Р<0,2

10.Тики 6 9,2 5 13,9 Р<0,5

11 .Логоневроз 5 7,7 1 2,8 р<0,1

мышечной дистошш, легкой пирамидной недостаточности с повышением сухожильных и периостальных рефлексов, ассиметрии лица, легкой девиации языка, признаками мозжечковой недостаточности. Выраженность и число этих симптомов у разных больных варьировало, но преобладало у детей 1 группы, что мы связываем с более манифестными поражениями нервной системы в перинатальном периоде.

Почти с одинаковой частотой в обеих группах регистрировался синдром периферической цервикальной недостаточности. Клинические проявления были подтверждены рентгенологическим исследованием шейного отдела позвоночника у 45,7% детей.

У более чем половины детей обеих групп имели место признаки вегетативной дизрегудяшга. По данным кардиоинтервалографии, которая была проведена 43 больным, у 35 - регистрировался дисбаланс ваготонического и симпатического отделов вегетативной нервной системы (1 гр. - 50%; 2 тр. - 78,3%). Это свидетельствует о напряжении механизмов адаптации, что, по нашему мнению, может быть связано с несвоевременно начатым лечением. Сформировавшиеся патологические взаимоотношения в постнатальный период в ходе дальнейшего онтогенеза структур мозга служат источником функциональных нарушений и формируют цепь патологических изменений на протяжении всего периода развития мозга ребенка.

Настораживают данные по дошамике неврологических симптомов у детей, которые не получали лечение на 1-ом году жизини: так судорожный синдром "вырос" на 60%; синдром пирамидной недостаточности - на 60%; : синдром периферической цервикальной недостаточности - 45% (у детей, находившихся под регулярным наблюдением и получавших соответствующую терапию судорожный синдром "вырос" на 18%, синдром пирамидной недостаточности - на 24%, синдром периферической цервикальной недостаточности - на 18% (р < 0,01)), что свидетельствует о :

нарушении процесса восстановления функций центральной нервной системы и об усугублении неврологических нарушешш.

На дизрегуляцию функций головного мозга указывает и большой процент больных сформировавших минимальную мозговую дисфункцию (1 гр. - 49,2%, 2 гр. - 61,1%), синдром вегетососудистой дистошга (1 гр. -50,6%, 2 гр. - 38,9%), синдром нарушения сна (1 гр. - 38,5%, 2 гр. - 50%), неврогенную дисфункцию мочевого пузыря (1 гр. - 23,1%, 2 гр. - 22,2%), тики (1 гр. - 9,2%, 2 гр. -16,7%), фобии (1 гр. -1,5%, 2 гр. - 11,1%) и др.

О функциональных нарушениях центральной нервной системы свидетельствуют и результаты дополнительных методов исследования.

Электроэнцефалография была выполнена 90 детям. Отклонения в формировании нормальной биоэлектрической активности головного мозга документированы у 76 детей (84,4%), из них у 56 (73,7%) имелись функциональные нарушения, а у 18 (26,3%) - патологические очаговые изменения. Этот показатель несколько выше, чем упоминается в литературе (15% по данным Зенковой Л.Р., 1996).

Данные РЭГ также свидетельствовали об отклонениях в церебральной гемодинамике (проведена 72 больным) - диффузное повышение тонуса артерий в бассейнах сонных и позвоночных артерий наблюдалось у 34,7% обследуемых детей, затрудненный венозный отток из полости черепа - у 9,7%, ассиметрия РЭГ - у 43,1%, экстравазальная компрессия - у 2,8%. Эти изменения преобладают у детей 2 группы и свидетельствуют о их возможной роли в возникновении внутричерепной гипертензии, которая подтверждена данными М-ЭХО у 43,5% наших больных и данными рентгенографии черепа у 68% детей. Регистрировались пальцевые вдавления и усиление сосудистого рисунка. Изменения турецкого седла не обнаружены.

В диагностически сложных случаях была сделана компьютерная томография (10 больным) - у 2 выявлены признаки симметричной

гидроцефалии; 1 - расширенный сток синусов; 1 - перивентрикулярная лейкомаляция; 1 - легкая ассиметрия боковых желудочков.

Таким образом, по нашим данным, у детей, не получавших лечение на 1-ом году жизни, перинатальная патология с возрастом приобретает прогредиентный характер течения, хотя доступна реабилитации в большей степени, чем грубые формы патологии.

Анализ физического развития показал, что только 52,3% детей 1 группы и 41,7% детей 2 группы имеют гармоническое развитие. Дисгармоническое развитие составило 30,8% и 44,4%, резко дисгармоническое - 16,9% и 13,9% соответсвенно. Это связано с большим диапазоном минимальных и максимальных показателей (крайние коридоры в центильных таблицах) массы, длины тела, окружности груди. Наши данные совпадают с исследованиями других авторов (A.A. Яйленко, Н.И. Зернова, Т.И. Легонькова, 1998; Т.Н. Сальникова, 1999).

Так в 1 группе преобладают дети с высокими показателями длины тела (р < 0,001), во 2 группе - дети с низкой массой тела (р < 0,001) и низкими показателями окружности груди (р < 0,001). Результаты измерений окружности головы не показывают существенных различий между больными обеих групп (р < 0,2).

Соматотип мы определяли согласно схемы Р.Н. Дорохова и И.И. Бахраха с выделением трех соматотипов: дети с микросоматотипом превалируют во 2 группе (1 гр. -17%, 2 гр. - 36,1%, р < 0,05).

Состояние питания ребенка мы оценивали с помощью массо-ростового индекса. В обеих группах имеется большое количество детей с пониженным питанием (1 гр. - 23%, 2 гр. - 27,8%). Повышенное питание составило 7,7% в 1 группе и 11,1% во 2 группе. Преобладание детей с повышенным питанием во 2 гр>тшс может быть связано с доминированием эндокринной патологии в этой группе.

Как уже говорилось выше, у всех детей опытной группы имелись отклонения в состоянии опорно-двигательного аппарата в виде укорочения одной из нижних конечностей на 5 - 30 МхМ в сочетании с нарушением осанки.

К нарушениям осанки мы отнесли и начальные проявления в виде ассиметрни надплечий, углов лопаток, сутулости, ассиметрии стояния костей таза, которые встречаются чаще у детей дошкольного и младшего школьного возраста (79,2%). Сколиотические изменения позвоночника регистрировались чаще у детей старшего возраста (20,8%) и подтверждены рентгенологическим исследованием позвоночника. Эти изменения встречались с одинаковой частотой в обеих группах (Р < 0,5). Но дизонтогенетнческие изменеш1я позвоночника чаще наблюдались во 2 группе (1 гр. - 6 детей (9,2%), 2 гр. - 7 детей (19,4%)). Как известно, дизонтогенетические изменения позвоночника - это генетически обусловленная патологическая закладка'позвоночного сегмента, которая проявляется в процессе роста ребенка нарушением созревания позвонков, формированием различных деформаций позвоночника. Так же во 2 группе имеются больные с остеохондрозом, листезом и артрозом (по 1 случаю).

У всех детей с дизонтогенетическими изменениями позвоночника имелись симптомы несостоятельности соединительной ткани. Грубые деформации грудной клетки были отмечены только в 1 группе: воронкообразная грудная клетка у 2 детей (3,1%), килевидная - у 4 (6,2%) и сочетлись исключительно с «абсолютным» укорочением одной из нижних конечностей.

Сколиозы у наблюдаемых детей относятся к компенсаторно-статическим, так как формируются из-за укорочения одной из нижних конечностей. В начале данная патология позвоночника носит функциональный характер, в дальнейшем - формируется сколиоз 1-2

степе™. Такие деформации редко прогрессируют, но значительная часть из них завершается развитием раннего остеохондроза позвоночника.

Тем не менее следует отметить, что в общей массе (1 и 2 гр.) преобладало "относительное" укорочение нижней конечности, что мы связываем с мышечной дистонией. У этих же детей регистрировался синдром пирамидной недостаточности, подтвержденный данными электромиографии (у 72% - регистрировалась ЭМГ второго типа).

В сравнительном аспекте "абсолютное" укорочение нижней конечности у детей 1 группы составило в среднем 15 мм, несколько превысив показатели 2 гр. - 12 мм. Это может быть связано с более грубыми поражениями центральной нервной системы в перинатальный период и, как следствие, аномалией развития соединительной ткани полигенно-мультифакторной природы.

Ассиметрия вообще характерна для человеческой популяции. Многие ученые это связывают с доминированием одного полушария. По данным Дж.Г. Тревелла (1989) у 71% людей разница в длине ног составляет, по крайней мере, 2 мм; у 33% - более чем 5 мм и у 4% - минимум 11 мм. Однако, у детей сравниваемых групп эти цифры значительно выше. У детей с дизонтогенетическими изменениями позвоночника 13 мм, с судорожным синдромом - 13 мм; с гипертензионно-гидроцефальным синдромом - 12 мм; с задержкой физического развития на первом году жизни - 11 мм. В то время как в контрольной группе - 8 мм (р <0,05).

Мы проанализировали физическое развитие наблюдаемых детей и по тем ведущим синдромам, которые они имели в остром периоде: гипертензионно-гидроцефальный, судорожный синдромом и задержку физического развития на 1-ом году жизни и получили следующие данные. Гармоническое развитие преобладает у детей с гипертензионно-гидроцефальным синдромом (72,7%), в этой же группе много детей с высокими показателями роста (27,3%) и окружности головы (13,6%).

Больные с судорожным синдромом преобладают в группе дисгармонического развития (45,5%).

Среди детей с задержкой физического развития на 1-ом году жизни превалировали дети с очень инзкимя показателями массы тела (21,9%), длины тела (12,5%) и окружности головы (18,8%). 40,6% детей составляют группу с дисгармоническим развитием и 18,8% - с резко дисгармоническим развитием.

Таким образом, многие дети как 1, так и 2 групп имеют отклонения в физическом развитии. Но у больных 2 группы определяются более низкие показатели массы и длины тела. Следует отметить так же, что 56,3% детей, имевших задержку физического развития на 1-ом году жизни сохраняют эту тенденцию и в старших возрастных группах.

Интеллектуальное развитие детей(см. табл. 3) определялось с помощью

Таблица 3

Распределение результатов диагностики детей по уровням интеллектуального развития

Уровни ум. Группы Умст.дефект Ншкин Норма Высокий Одар-сгь

Чел. % Чел % Чел. % Чел. % Чел. %

Гр.1 д 0 0 5 6 5 0

М 3 7 9 2 0

+ 3 8,1 12 32,4 15 40,6 7 18,9 0

Гр.2 д 1 5 5 2 0

м 2 4 6 2 0

+ 3 11,1 9 33,3 11 40,8 4 14,8 0

В целой 6 9,6 21 32,7 26 40,7 11 17,0 0

теста Векслера, который был проведен 64 детям, из них 1 группу составили 37 больных, 2 группу - 27.

Уровень одаренности никто из детей не показал, высокий уровень интеллектуального развития показывают только 17% детей. 42,2% детей показывают низкий уровень и умственный дефект.

Доля детей, показавших результаты, которые характеризуются как умственный дефект и пониженный уровень интеллектуального развития, во 2 группе несколько выше, чем в 1. А также значительно ниже во 2 группе доля детей, показавших повышенный уровень интеллектуального развития. Показатель "нормы" документировался в обеих группах фактически в равных долях.

Прослеживается неравномерность интеллектуального развития, которая заключается в преимущественном выполнении одних заданий над другими. Трудности испытывают дети обеих групп при выполнении вербальных заданий, где успешность ответов зависит от образования и культуры мышления испытуемого.

Дети 1 группы показывают лучшие результаты по выполнению 5 невербальных и 2 вербальным субтестам, что говорит о более развитом невербальном интеллекте, который как бы нивелирует уровень образования и воспитания и более зависит от природных, врожденных способностей. Вербальный же интеллект скорее является продуктом семейного и школьного воспитания и образования, т.е. зависит от той среды, которая активизировала и развила природные способности.

Также мы проанализировали детей по изначальным синдромам острого периода: детей с гипертензионно-гидроцефальным синдромом, с судорожным синдромом, с задержкой физического развития на 1-ом году жизни, с нарушениями речевого развития.

Так, более 50% детей, составляющих подгруппу с нарушениями речевого развития демонстрировали результаты, характеризующиеся как "умственный дефект" и низкий уровень интеллектуального развития. Так же 47,4% детей с задержкой физического развития на 1-ом году жизшш показали низкий уровень интеллектуального развития.

Подгруппа с гипертензионно-гидроцефальным синдромом поделилась как бы на 2 относительно равные части: 46,7% детей - с низкими показателями, 53,3% - показывают "норму" и высокий уровень интеллектуального развития.

Значительное число детей с судорожным синдромом демонстрируют "норму" и высокий уровень интеллектуального развития (79,3%).

В контексте проведенного анализа и сопоставления показателей интеллектуального развития с данными физического развития было выявлено, что 66,7% детей с резко дисгармоническим развитием соответствовал "умственный дефект" п низкий уровень интеллекта. В свою очередь, значительное большинство детей с гармоническим развитием (65,5%) дало показатели "нормы" и высокий интеллект.

Таким образом, все вышеперечисленное свидетельствует о том, что даже минимальные отклонения в интегративной функции центральной нервной системы распространяются на все органы и системы.

Естественно, что наличие большого числа отсроченных осложнений перинатального поражения центральной нервной системы дшаует необходимость перманентного наблюдения и лечения.

Наблюдение и лечение детей с резидуальными проявлениями перинатального поражения нервной системы проводилась в условиях стационара ГДЕ № 5 г. Екатеринбурга. Средняя продолжительность курса лечения составляла 18 - 21 день. По необходимости проводились повторные курсы терапии.

В комплексе восстановительных мероприятий нами использовались организация режима дня, сбалансированное питание, медикаментозная терапия, физиолечение, психотерапевтические мероприятия, массаж, ЛФК, водные процедуры, сауна, аромотерапия.

Всем детям проводилась ортопедическая коррекция: больным с "абсолютным" укорочением нижней конечности "твердой" стелькой с ежедневным ношением, при "относительном" укорочении - ношение "мягкой" стельки через день. В дальнейшем повторялись контролные измерения 1 раз в три месяца врачем ЛФК и хирургом.

При анализе данных совместно с врачом ЛФК коррекция нарушенных осанок дает положительный результат примерно в 40% случаев, особенно у детей с "относительным" укорочением нижней конечности.

Так как нарушения осанки развивались на фоне патологии нервной системы, мы проводили коррекцию функциональных расстройств со стороны центральной нервной системы в зависимости от характера и выраженности этих изменений. Детям назначались курсы вазоакгивных препаратов; препараты ноотропного ряда. Больные с признаками внутричерепной пшертензии получали дегидратационные средства. Некоторым больным проводились курсы рассасывающей терапии парентерально или в виде электрофореза (лидаза).

Коррекция поведения детей с минимальной мозговой дисфункцией включала не только правильно организованный режим, медикаментозную терапию, но и занятия с психологом. Занятия проводились в игровой форме и были направлены на выработку и упрочение активного торможения.

Небольшому числу пациентов (6 детей), имевших задержку психического развития, было показано диспансерное наблюдение психиатром.

В своей лечебной практике мы широко использовали и физиотерапевтические процедуры, в частности, парафиновые и озокеритовые аппликации на нижние конечности с последующим их массажем, который также оказывает и седативное действие; электрофорез эуфиллина на шейный отдел позвоночника, прозерина вдоль позвоночника; электросон. Лечебное плавание проводилось перед сауной.

Занятия лечебной физкультурой были направлены на исправление осанки, на развитие координации движений, тонкой моторики, на улучшение мозгового кровообращения.

Комплекс лечебных мероприятий подбирался индивидуально.

На фоне проводимых реабилитационных мероприятий нам удалось стабилизировать состояние многих детей и получить положительную динамику со стороны ряда функций центральной нервной системы. Так головные боли уменьшились у 70,2% детей; боли в шейном отделе позвоночника перестали беспокоить 94,3% больных; 71,4% родителей, наблюдаемых детей, отметили улучшение в психоэмоциональном статусе.

Но длительность компенсации у разных детей была различной - от 1 месяца до 1 года. Более стойкая положительная динамика наблюдалась у детей 1 группы. Остальным проводились повторные курсы лечения.

Сам принцип, положенный в основу анализа динамики симптомов у наблюдаемых детей, а именно деление на группы: 1 - постоянного мониторирования и 2 - эпизодическое наблюдение уже a priori позволяет оценить эффективность медико-организационных мероприятий. Приведенные выше различия, полученные при сопоставлении отсроченных показателей здоровья, указывают на реальную эффективность перманентного наблюдения и реабилитационного воздействия.

Выводы:

1. Ретроспективная оценка показателей физического развития, психического и неврологического здоровья детей в возрасте 3-12 лет, имевших в анамнезе перинатальное поражение центральной нервной системы, выявляет отклонения у 51,5% детей.

2. Среди выявленных остаточных явлений значительное количество занимает минимальная мозговая дисфункция, синдром вегетососудистой дистонии, нарушения опорно-двигательного аппарата в виде начальных проявлений нарушения осанки - 30,5%, сколиоза 1-2 степешт - 8,0%, укорочения одной из нижних конечностей в среднем на 13 мм - 38,5%.

3. "Абсолютное" укорочение нижней конечности у 12,9% детей сочеталось с дизонтогенетнческими изменениями позвоночника, грубыми деформациями грудной клетки и другими клиническими маркерами несостоятельности соединительной ткани.

4. Нарушения интегрирующей роли центральной нервной системы проявляется в сочетании частоты дисгармонического развития с отклонениями интеллектуального развития и функциональными нарушениями со стороны нервной системы по данным дополнительных методов исследования: 50% детей, имевших нарушения речевого развития, показывают "умственныу дефекты"; 47,4% детей с задержкой физического развития на 1-ом году жизни - низкий уровень интеллектуального развития.

5. У 66,7% детей с резко дичсгармоничным развитием выявляется задержка интеллектуального развития.

6. Применение в комплексной терапии наравне с медикаментозным лечением и ортопедических мероприятий позволяет значительно уменьшить функциональные нагрузки на опорно-двигательный аппарат и уменьшить число косметических дефектов.

7. Сравнительный анализ эффективности диспансерного наблюдения и лечения позволяет определенно высказаться в пользу пролонгированного ведения подобных больных (до 8 лет) в отличие от эпизодического.

8. Остаточные явления в виде дефекта опорно-двигательного аппарата, имеющие так же косметическую дефектность требуют совместного наблюдения педиатра, невропатолога, хирурга.

Практические рекомендации:

1. Полученные данные позволяют рекомендовать выделение детей, имевших в анамнезе перинатальное поражение центральной нервной системы, в группу риска по развитию к школьному возрасту вегето-сосудистой дистопии, минимальной мозговой дисфункции, отклонений в ставновлении интеллекта и нарушений опорно-двигательного аппарата в виде сколиозов, ассиметрии нижних конечностей.

2. Дети с выявленным дисгармоническим развитием нуждаются в проведении тестов на определение развития интеллектуальной сферы.

3. При документировании изменений в опорно-двигательном аппарате (сколиозы, укорочение нижней конечности) необходимо проведение ортопедической коррекции для предупреждения развития косметических дефектов.

4. Дети с перинатальным поражением центральной нервной системы, имеющие отклонения в физическом, психическом и неврологическом статусе требуют пролонгированного наблюдения и лечения (до 8 лет) с целью предотвращения формирования хронического дезадаптационного синдрома.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. О физическом развитии детей с натальным поражением ЦНС. Материалы 52 научной конференции молодых ученых и студентов. Екатеринбург, 1997 г., стр. 108.

2. Ассиметрия конечностей у детей с натальным поражением ЦНС. Тезисы докладов У1 международной научно-практической ■ конференции 'Традиционные и нетрадиционные методы оздоровления детей". Смоленск, 1997 г., стр. 131.

3. Элекгрофизиологические особенности развития детей с натальным поражением ЦНС. Сборник "Актуальные вопросы неврологии", г. Саратов, 1998 г., стр. 68-69.

4. Клинико-электро-физиологические показатели при отдаленных последствиях натальных травм ЦНС. Сборник "Реабилиталогия в медицине и спорте". г.Москва, 1998 г., стр. 138.

5. К вопросу "О психофизическом развитии детей с перинатальнымпоражением ЦНС". Сборник "Актуальные вопросы современной мед. науки и здравоохранения", г. Екатеринбург, 1998 г., стр. 54.

6. К вопросу "О состоянии опорно-двигательного аппарата у детей с натальным поражением ЦНС". Соавт. В.И. Шилко. Сборник "Физическая культура и реабилитация лиц с ограниченными возможностями", г. Шадринск, 1998 г.