Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:ОСОБЕННОСТИ ФИКСАЦИИ ПЕРЕДНЕГО ПОЛУКОЛЬЦА ТАЗА ПРИ ПОЛИФОКАЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ

004611116

На правах рукописи

Костенко Юрий Сергеевич

Особенности фиксации переднего полукольца таза при полифокальных повреждениях

14.01.15 - Травматология и ортопедия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 1 ОПТ ?010

МОСКВА 2010

004611116

Работа выполнена в Федеральном Государственном Учреждении «Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научный руководитель - доктор медицинских наук

Лазарев Анатолий Федорович

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук

Кесян Гурген Абовенович доктор медицинских наук Литвина Елена Алексеевна

Ведущая организация - Научно-исследовательский институт скорой

помощи им. Н.В. Склифосовского

Защита диссертации состоится «29» октября 2010г. в 13 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.112.01 ФГУ Центрального научно-исследовательского института травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова Росмедтехнологий по адресу: 127299, Москва, ул. Приорова, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в научной медицинской библиотеке Центрального научно-исследовательского института травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова (Москва, ул. Приорова, 10).

Автореферат разослан « 23* 09 2010г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций

Михайлова Л.К.

АКТУАЛЬНОСТЬ РАБОТЫ

Механические повреждения таза относятся к наиболее тяжелым травмам двигательного аппарата. Количество данных повреждений и их удельный вес в общей структуре травматизма достаточно высок и имеет тенденцию к постоянному увеличению от 10% до 48% (Дятлов М.М. 2004, Черкес-Заде Д.И. 2006, Baxter N.N., Habermann Е.В., Tepper J.E., 2005, Ryan P. Finnan, Michael A. Herbenick, Michael J. Prayson, et all. 2008, Nathan J., Joseph E. 2009). До настоящего времени сохраняется высокий процент неблагоприятных исходов несмотря на развитие травматологии и ортопедии.

Консервативное лечение сложных повреждений тазового кольца более чем в 50% случаев приводит к неудовлетворительным результатам (Olson S.A., Willis M.D. 2006, Ryan P. Finnan, Michael A. Herbenick, Michael J. Prayson 2008)

Одной из актуальных проблем при лечении повреждений таза является снижение травматичности оперативного вмешательства и возможность хирургической коррекции в сроки максимально приближенные к моменту травмы. Предложено большое количество спицевых. и стержневых аппаратов, которые отличаются различными способами введения фиксаторов, их количеством и конструкцией рамы. (Соломин JI.H. 2005, Стельмах К.К. 2005, Mason W.T., Khan S. James C.L. 2005, Ryan P. Firman, Michael A. Herbenick, Michael J. Prayson 2008, Kyle T. Judd, Todd O. McKinley 2009). Наружные фиксаторы тазового кольца, применяемые по показаниям в остром периоде, решают основную задачу этого периода травмы - стабилизация тазового кольца, общего состояния пострадавшего, и практически - спасение его жизни. Однако они не всегда способны решать вопросы устранения смещений, восстановления целостности тазового кольца и создания оптимальных условий для регенерации поврежденных разнородных структур.

В современном обществе уделяется большое внимание качеству жизни пациентов после тяжелых травм с повреждением тазового кольца. При оперативном лечении пострадавших с множественными полифокальными травмами таза наиболее перспективным представляется метод погружной фиксации, который совершенствуется с появлением новых технологий.

С одинаковым успехом его применяют как при разрывах сочленений, так и при фиксации костей таза составляющих переднее и заднее его полукольца (Соколов В.А. 2005, Черкес-Заде Д.И. 2006, Ziran В.Н., Chamberlin Е., Shuler F.D. 2005, Baxter N.N., Habermann E.B., Tepper J.E. 2005, Olson S.A., Willis M.D. 2006). Большинство (от 78% до 98%) травм лонных и седалищных костей является причиной повреждений заднего тазового полукольца. Лазарев А.Ф. 2003, Соколов В.А. 2003 отметали, что репозиция и фиксация переднего полукольца таза облегчает репозицию его задних отделов. Однако на практике лечение пациентов с нестабильными повреждениями таза, ограничивающееся фиксацией переднего полукольца, как правило, сопровождается рецидивами, миграцией и переломами фиксаторов, что делает изолированную фиксацию переднего отдела таза недостаточной.

Объективного анализа подобных ситуаций мы не нашли в литературе, а клинические случаи рассматриваются авторами как досадная случайность. Отсюда следуют простые рекомендации по замене фиксатора более мощным без анализа причин осложнений. Так, например, описаны клинические случаи, где производят двух- и трехкратную замену фиксаторов переднего полукольца.

В настоящее время разработаны методики фиксации заднего полукольца, которые позволяют добиться анатомического восстановления формы и опорной функции таза.

Погружная фиксация переднего полукольца таза позволяет выполнить анатомическую репозицию, что обеспечивает возможность

раннего начала функционального лечения и позволяет сократить сроки госпитализации и реабилитации на треть от обычных сроков.

Несмотря на большое разнообразие существующих консервативных и оперативных методик проблему лечения повреждений костей таза до настоящего времени нельзя считать решенной. Нет четкого анализа и критерия выбора того или иного вида фиксации переднего полукольца таза, в зависимости от характера и тяжести повреждения, определения алгоритма рациональной тактики и техники малоинвазивных способов репозиции и фиксации травматических очагов переднего и заднего полуколец таза.

Цель работы: определить оптимальные способы фиксации тазового кольца с учетом стабильности повреждений в эксперименте и на основании комплексной диагностики повреждений таза.

Задачи исследования:

1. Провести анализ травматических очагов для определения значения внутритазовых связок в стабилизации тазового кольца при помощи экспериментального моделирования повреждений.

2. Разработать алгоритм и методы качественной и количественной диагностики повреждений костей, сочленений тазового кольца с возможностью визуализации поврежденных структур при помощи лучевых методов диагностики.

3. Определить показания к выбору метода фиксации с учетом стабильности повреждений тазового кольца.

4. Разработать способы рационального остеосинтеза и металлодеза полифокальных повреждений тазового кольца в зависимости от характера стабильности повреждений путем уменьшения инвазивности операций и сохранения упруго-устойчивых свойств тазового кольца.

5. Провести клиническую оценку различных методов фиксации. Научная новизна:

Разработана концепция и определены критерии диагностики скрытых повреждений лигаментарных структур тазового кольца, обеспечивающих его стабильность. Разработан оригинальный способ диагностики повреждений связок тазового дна с использованием МРТ. Разработан и запатентован способ диагностики повреждений крестцово-бугорной связки (патент на изобретение RU 2 352 247 С1 2009г.). Экспериментально на секционном материале (тазовое кольцо) доказана роль внутритазовых связок в обеспечении стабильности таза.

На основании повреждения лигаментарных структур тазового кольца выделены три степени стабильности. Произведен анализ и представлен алгоритм способов фиксации таза с учетом стабильности повреждений и сроков прошедших с момента травмы. Проведен сравнительный клинический анализ результатов фиксации без учета стабильности и с учетом последней. Обоснованы общие принципы фиксации повреждений таза, разработаны оригинальные малоинвазивные способы стабилизации. Разработаны и запатентованы: способ фиксации разрывов лонного сочленения (патент на изобретение RU 2 352 278 С2 2009г.) и переднего полукольца таза (патент на изобретение RU 87 617 U1 2009г.).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Диагностика «скрытых» повреждений позволила на качественном, более высоком уровне решить задачи хирургического лечения.

2. При оперативном лечении повреждений тазового кольца необходим индивидуальный подход в каждом конкретном случае.

3. Анализ травматических очагов и четкий алгоритм восстановления стабильности обеспечивает адекватный выбор способов хирургической коррекции.

4. Оптимизация оперативного лечения повреждений таза способствует ранней реабилитации с первых суток после операции и сохранению высокого уровня двигательной активности в послеоперационном периоде.

Практическая ценность работы:

Разработанный в процессе диссертационного исследования алгоритм диагностики и лечения повреждений переднего и заднего полуколец таза, поможет врачам травматологам выбрать оптимальный способ фиксации таза с учетом степени стабильности и сроков, прошедших с момента травмы.

Разработаны и внедрены:

• Способ диагностики повреждения крестцово-бугорных связок таза (патент на изобретение 1Ш 2 352 247 С1), обеспечивающих стабильность тазового кольца - опубликовано: 20.04.2009 Бюл. №11

• Способ фиксации при разрывах лонного сочленения (патент на изобретение 1Ш 2 352 278 С2) - опубликовано: 20.04.2009 Бюл. №11.

• Устройство для фиксации пучка спиц (патент на изобретение 1Ш 87 617 Ш) - опубликовано: 20.10.2009 Бюл. №29.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 9 работ, из них: 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК, 3 патента на изобретения. Внедрение:

Указанный алгоритм лечения, медицинские технологии и способы диагностики и фиксации повреждений тазового кольца внедрены в травматологическом отделении Городской Клинической Больницы №81 г. Москвы.

Апробация:

Материалы диссертационного исследования были доложены и обсуждены: на научно-практическом семинаре «Применение биологически и механически совместимых имплантов в ортопедии и травматологии. Внедрение новых технологий в регионах», 5-7 сентября, 2006г., г. Великий Новгород; на VIII съезде травматологов-ортопедов России, 6 -8 июня 2006г., г. Самара; на III Международном конгрессе «Современные технологии в травматологии и ортопедии», 25 -27 октября 2006г., г. Москва; на III Научно-образовательной конференции травматологов-ортопедов Федерального медико-биологического агентства, 25 -26 октября 2007г., г. Дубна; на I Евразийском конгрессе травматологов-ортопедов, 1112 июня 2009г., г. Бишкек; на 772 заседании общества травматологов-ортопедов и протезистов Москвы и Московской области. 26 ноября 2009 г., г. Москва.

Результаты диссертационного исследования могут быть использованы для лечения пострадавших с повреждением тазового кольца в районных, городских, областных больницах; научных травматолого-ортопедических центрах, а также на кафедрах травматологии и ортопедии ФУВ для преподавания врачам специалистам.

Объем и структура работы:

Диссертация изложена на 164 страницах и состоит из введения, 5 глав включая обзор литературы, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. В работе использовано 27 рисунков, 12 таблиц и 1 схема. Указатель литературы включает 347 источников (133 - отечественных и 214 - иностранных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа основана на изучении клинических данных и результатов лечения 84 пациентов, с повреждением переднего и заднего полуколец таза за период с 2000 по 2008 годы, которым проводилось лечение общепринятыми методами. Среди них мужчин было 50, женщин - 34. Возраст пострадавших колебался от 16 до 73 лет. Причиной полученных повреждений были дорожно-транспортные происшествия, падение с высоты, сдавление тазовой области, травма при занятии спортом и стремительная родовая деятельность.

Методы исследования: клинические, лабораторные, рентгенологические, МРТ, УЗИ, морфологические, экспериментальные.

Используемые средства: оборудование и средства для проведения клинико-лабораторного, рентгенологического (стационарный аппарат Philips DUO Diagnost), KT (спиральный компьютерный томограф Philips CT Aura), MPT (томограф Signa® Exite™ HD), УЗИ (Philips IU 22), фото- и видео-документация, проведение экспериментальной работы на секционном материале (тазовое кольцо) в технической лаборатории под руководством доктора технических наук Гаврюшенко Н.С. при помощи аппарата Zwick 1464, компьютерная техника с набором прикладных программ, медицинская документация.

Анализ исследований показал, что нарушение целостности тазового кольца, без повреждения других сегментов скелета имел место в 49 случаях (58,3%), нарушение целостности таза, с переломами конечностей и сочетанное с повреждением внутренних органов распределилось следующим образом (таблица. 1,2).

Таблица 1.

Распределение по характеру повреждения тазового кольца.

Вид повреждения Количество пациентов

Повреждение переднего и заднего полуколец таза Повреждение переднего полукольца таза 4 (4,8%)

Повреждение переднего и заднего полуколец таза 28 (33,3%)

Повреждение переднего и заднего полуколец таза в сочетании с повреждением вертлужной впадины 17 (20,2%)

Повреждение переднего и заднего полуколец таза в сочетании с повреждением верхних конечностей 6(7,1%)

Повреждение переднего и заднего полуколец таза в сочетании с повреждением нижних конечностей 25 (29,8%)

Повреждение переднего и заднего полуколец таза в сочетании с повреждением верхних и нижних конечностей 4 (4,8%)

Общее количество пациентов 84 (100%)

Из таблицы видно, что полифокальные повреждения переднего полукольца таза, как правило сочетались с повреждениями задних отделов - у 28 пострадавших. При множественной травме преобладали пациенты с сочетанными повреждениями таза и нижних конечностей - у 25.

Таблица 2.

Распределение по характеру сочетанных повреждений.

Вид повреждения Количество пациентов

Повреждение переднего и заднего полуколец таза и внутренних органов В сочетании с ЧМТ 13 (15,4%)

В сочетании с повреждениями органов грудной клетки 4 (4,8%)

В сочетании с ЧМТ и повреждениями органов грудной клетки 3 (3,6%)

В сочетании с ЧМТ, повреждениями органов грудной клетки и брюшной полости 2 (2,4%)

В сочетании с ЧМТ и повреждениями органов брюшной полости 4 (4,8%)

В сочетании с повреждениями органов грудной клетки и брюшной полости 4 (4,8%)

Всего 30 (35,7%)

Отмечено, что преобладали пациенты с черепно-мозговой травмой -13, в остальных случаях примерно одинаково, распределились пациенты с сочетанными с повреждениями внутренних органов.

Из таблиц видно, что у большинства пострадавших отмечены множественные и сочетанные повреждения, что лишний раз подчеркивает, роль высокоэнергетического травмирующего агента при повреждении тазового кольца.

Для определения характера повреждения и тактики дальнейшего лечения использовалась анатомическая классификация, но в основу положена классификация предложенная М. Tile (1996г.) и адаптированная для широкого использования АО (1998г.) (таблица 3).

Таблица 3.

Распределение пациентов с повреждениями тазового кольца, _учитывая классификацию Tile М. (АО/ОТА).

Вид повреждения Вид поврежде ния АО/ОТА Количеств о пациентов

Унилатеральное повреждение переднего полукольца, заднее интактно А2-2 2 (2,4%)

Билатеральное повреждение переднего полукольца, заднее интактно А2-3 2 (2,4%)

Неполное повреждение заднего полукольца (КПС) - унилатеральный (открытая книга) В1-1 32 (38,1%)

Неполное повреждение заднего полукольца (боковые массы крестца) - унилатеральный (открытая книга) В1-2 8 (9,5%)

Неполное повреждение заднего полукольца (боковые массы крестца) - унилатеральный (закрытая книга) В2-1 3 (3,6%)

Неполное повреждение заднего полукольца (через КПС) - унилатеральный (закрытая книга) В2-2 4 (4,8%)

Неполное повреждение заднего полукольца (боковые массы крестца) - билатеральный (открытая, закрытая книга) ВЗ-2 5 (5,9%)

Неполное повреждение заднего полукольца -билатеральный (закрытая книга) -«латеральная компрессия» ВЗ-З 4 (4,8%)

Полное повреждение заднего полукольца (КПС) -унилатеральный С1-2 3 (3,6%)

Полное повреждение заднего полукольца (боковые массы крестца) - унилатеральный С1-3 5 (5,9%)

Полное повреждение заднего полукольца (КПС) - унилатеральный, контрлатеральный С2-2 8 (9,5%)

Полное повреждение заднего полукольца (боковые массы крестца) - унилатеральный, контрлатеральный С2-3 5 (5,9%)

Полное повреждение заднего полукольца (боковые массы крестца) - билатеральный СЗ-З 3 (3,6%)

Всего 84 (100%)

Из таблицы видно, что повреждения тазового кольца весьма разнообразны, однако преобладают пациенты с односторонними разрывами (Ист.) связочного аппарата таза - 32 пациента.

Систематизация типов повреждений тазового кольца дает возможность рационального выбора метода лечения в каждом конкретном случае.

Всех пациентов находившихся под нашим наблюдением, мы разделили на 3 основные группы, в зависимости от сроков с момента травмы, до поступления в отделение.

У всех пациентов изучены жалобы, установлены обстоятельства и механизм травмы.

При разрыве лонного сочленения путем пальпации определялся диастаз в области лобкового симфиза. Повреждения таза в остром периоде травмы, сопровождались симптомами Вернеля - боль в месте перелома при сведении крыльев подвздошных костей, симптом Ларрея - при их разведении. При переломах лонных костей - симптом Гориневской («прилипшей пятки»). Нестабильные переломы таза (типа Мальгеня), как правило, сопровождались смещением половины таза на стороне повреждения кверху под влиянием тяги мышц.

Во всех случаях проводилась обзорная рентгенография таза и две косые проекции тазового кольца с направлением луча во вход в малый таз (каудальная проекция) и в противоположном направлении (краниальная проекция). При повреждении вертлужной впадины дополнительно выполнялась запирательная и подвздошная проекции, для формирования картины смещения отломков в указанном сегменте тазового кольца. По показаниям выполнялась экскреторная урография и цистография.

Для более четкой верификации повреждения тазового кольца, особенно задних его отделов, 69 (82,1%) пациентам выполняли КТ-таза. Последняя является незаменимой в диагностике переломов боковых масс крестца, которые на рентгеновском снимке определяются по ряду

косвенных признаков. Практически во всех исследованиях были созданы трехмерные (3D) реконструкции изображения и выполнены морфометрические исследования.

Для определения степени нестабильности повреждения тазового кольца использовалась МРТ внутритазовых связок (крестцово-остистых и крестцово-бугорковых), которая выполнена у 21 пострадавших (25%). Это позволило четко определить степень стабильности тазового кольца, которая коррелировалась с объемом оперативного вмешательства.

Использование ультрасонографии лонного сочленения в 14 случаях (16,7%), выявило гематому между лобковыми костями в остром периоде травмы, что также имеет значение для предоперационного планирования.

Таким образом, комплекс рентгенологических и МРТ признаков позволил провести анализ травматических повреждений тазового кольца и выработать тактическую схему необходимой хирургической коррекции поврежденных структур для восстановления основной функции тазового кольца.

У 16 пациентов (19%) в свежих и застарелых случаях проводилась электронейромиография для определения уровня и степени нарушения проводимости нервных стволов при повреждениях тазового кольца в задних отделах.

У 6 больных (7,1%) с застарелыми случаями использовался клинический анализ походки и стабилометрия до, и после операции.

Для оценки результатов лечения нами использовалась функциональная шкала для нижней конечности LEFS, предложенная Binkley М. с соавторами (1999г.). Максимальный балл при такой оценке -80.

Материал диссертации был подвергнут компьютеризированной статистической обработке программой Microsoft Office Excel 2003. При этом вычислялось значение средних величин (М), ошибки средних величин (т), среднее квадратическое отклонение (ст), доверительные

интервалы средних величин. Характеристики эффективности диагностических исследований с помощью конкретного теста оценивались по базе построения латинского квадрата (четырехпольной таблицы).

Послеоперационный период протекал без существенных различий в каждой из вышеуказанных групп.

Значение внутритазовых структур.

При изучении прочностных характеристик тазового кольца мы доказали, что тазовое кольцо в комплексе с целым связочным аппаратом, включающим связки в области сочленений и тазового дна (крестцово-остистая и крестцово-бугорная) обладает большей прочностью, чем изолированные сочленения.

Исследования проведены на секционном материале (тазовое кольцо) в технической лаборатории под руководством доктора технических наук Гаврюшенко Н.С. с использованием аппарата Zwick 1464, моделирующего разрыв лонного сочленения как изолированного, так и в целом тазовом кольце.

Методика заключалась в том, что в аппарат попеременно помещался секционный материал (изолированное лонное сочленение и тазовое кольцо с целыми тазовыми связками) и давалась нагрузка на разрыв. Сила, которая прикладывалась для разрушения изолированного лонного сочленения, минимальна (140 - 280Н), а при травмах тазового кольца необходимо приложить большую кинетическую энергию, чтобы вызвать повреждение переднего отдела таза. Экспериментально нами был проведен разрыв лонного сочленения, при сохранении целостности тазового кольца и основного связочного аппарата. Установлено, что при моделировании разрыва лонного сочленения при целом тазовом кольце, нужно приложить усилие ~ 4100 Н.

Следовательно, связочный аппарат в различных сегментах таза обладает различными прочностными характеристиками. Так, по нашим

данным, связочный аппарат лобкового симфиза выдерживает до 17-30 кг/см2, а при целом тазовом кольце устойчивость на разрыв возрастает в 13 раз, до 350-390 кг/см2.

Результаты экспериментального исследования показали, что прочность тазового кольца намного выше, как структурной единицы, чем изолированного сегмента и обеспечивается не только за счет целостности связочного аппарата, но и мышечным каркасом тазового кольца, которые обеспечивают интегральную функцию таза.

Особенности фиксации переднего и заднего полуколец таза

В настоящее время отдается предпочтение методу оперативного лечения повреждений тазового кольца, что объясняется следующим:

- структурные нарушения переднего и заднего отделов таза встречаются наиболее часто как при монофокальных, так и при полифокальных повреждениях.

- лонное сочленение играет важную роль в биомеханике таза.

- при разрывах лонного сочленения, манипуляции на переднем отделе тазового кольца позволяют эффективно воздействовать на очаги повреждения других отделов таза.

Оперативная коррекция переднего и заднего полуколец таза проведена у 73 пациентов. При помощи реконструктивной пластины ЬСР -фиксированые повреждения у 8 (9,5%) пострадавших, тазовой пластиной АО - 31 (36,9%>), аппаратом наружной фиксации - 25 (29,8%), скобой с металлопамятью формы - 6 (7,1%), канюлированными винтами - у трех пациентов (3,6%).

Основная масса наших пациентов поступала в институт уже после стабилизации общего состояния и оперативного лечения повреждений органов грудной и брюшной полостей. Некоторым пострадавшим на первом этапе госпитализации были выполнены стабилизирующие операции с целью противошоковых мероприятий в остром периоде. Под

нашим наблюдением были пациенты, поступившие и в более отдаленные сроки после травмы. Все пациенты в зависимости от сроков с момента получения травмы разделены на 3 группы: до 2-х недель, от 2 до 8 недель и сроком больше 8 недель с посттравматическими деформациями.

Оптимальным периодом для проведения восстановительного оперативного лечения являются первые две недели после травмы, а наиболее благоприятными первые трое суток.

Относительные затруднения появляются при выполнении оперативных вмешательств на тазовом кольце в период от 2 до 8 недель, что сопряжено с формированием первичной костной мозоли в зоне перелома или наличием фиброзных спаек в области сочленений препятствующих адекватной репозиции, возможностью увеличения кровотечения при мобилизации и репозиции.

Неблагоприятным периодом для проведения оперативного лечения повреждений таза, особенно в его задних отделах, является срок более 8 недель после травмы, так как за указанный период может произойти полноценная регенерация с порочным положением отломков, или формирование патологического типа сращения (тугой ложный сустав).

Как и при других повреждениях скелета, при повреждении тазового кольца необходимо своевременное восстановление анатомической целостности как переднего, так и заднего отделов таза, что имеет существенное значение в восстановлении биомеханических свойств таза.

Для определения гематомы между лонными костями в обследовании ряда больных применены диагностические методы исследования лучевой и ультрасонографической техники.

Степень стабильности повреждений тазового кольца, состояние внутритазовых связок (крестцово-остистых и крестцово-бугорковых) диагностировались при помощи МРТ. Этот метод применен у 18 пострадавших (21,4%). При этом у всех пациентов с нестабильными повреждениями тазового кольца, отмечен разрыв внутритазовых связок.

Указанная методика диагностики позволила наиболее точно спланировать объем оперативного вмешательства, не подвергая больного необоснованному операционному риску.

Суммируя МРТ и рентгенологические признаки, можно определить степень стабильности повреждений тазового кольца:

1степень - без нарушения анатомической структуры (стабильные повреждения) - расхождения симфиза до 2,5см с отсутствием вертикального смещения и односторонним разрывом крестцово-подвздошной связки.

Пстепень - одностороннее повреждение связок независимо от степени смещения в задних отделах.

Шстепень - двустороннее повреждение всех связок (даже при отсутствии вертикального смещения).

Таким образом, комплекс рентгенологических и МРТ признаков позволил провести качественный анализ травматических очагов и выработать тактическую схему необходимой хирургической коррекции поврежденных структур для восстановления основной функции тазового кольца.

При 1стелени - внутрночаговая стабилизация (пластина, скоба с металлопамятью формы в сочетании с аллопластикой связок, изолированная ксенопластика или в сочетании с аппаратом наружной фиксации).

Консервативное лечение возможно при фиксированных переломах без смещения отломков.

Внутрночаговая стабилизация:

При стабильных повреждениях переднего (переломы) и заднего полуколец таза с целью ранней активизации пациентов нами использовались длинные пластины, которые в свою очередь обеспечивали стабилизацию тазового кольца и правильное распределение сил, действующих в области таза. При этом важным условием является

целостность внутритазовых связок (крестцово-остистой и крестцово-бугорковой).

Наиболее физиологичным следует считать способ фиксации скобой с металлопамятью формы этот способ позволяет сохранить микроподвижность в лонном сочленении, что с позиции биомеханики тазового кольца является наиболее правильным. При застарелых повреждениях этот способ фиксации дополняется пластикой связок лонного сочленения (патент на изобретение 1Ш 2 352 278 С2 2009г.).

При таком типе повреждения, с успехом можно применять закрытую репозицию в аппарате внешней фиксации. При разрывах лонного сочленения рекомендуется, применять указанный способ на ранних сроках после травмы, (до четырех недель), так как, по нашим наблюдениям, не организовавшаяся гематома в межлобковом пространстве сохраняется в течение этого периода. Необходимым условием для благоприятного исхода лечения считаем точную анатомическую репозицию, которая контролируется при выполнении функциональной рентгенографии на боку.

Для восстановления связочного аппарата лонного сочленения можно с успехом также использовать ксенопластику связок лонного сочленения в сочетании с аппаратом наружной фиксации на 4-й неделе после травмы.

При Пстепени - локальная стабилизация очагов (передний отдел - большая пластина, с возможной ксенопластикой, задний отдел -канюлированными винтами). В этом случае необходима стабилизация внутри очагов повреждения.

При полифокальных повреждениях тазового кольца с односторонней дестабилизацией обязательным условием является фиксация задних отделов таза, независимо от величины смещения отломков, так как 60% стабильности таза обеспечивается за счет задних отделов и только 40% за счет переднего полукольца.

Применение короткой пластины в области лонного сочленения и канюлированных винтов в задних отделах таза, обеспечивает адекватную малоинвазнвную очаговую стабилизацию, но только при разрывах лонного сочленения, с локальной стабилизацией задних отделов.

При значительных повреждениях в области переднего отдела для очаговой стабилизации нами применялись длинные пластины, в заднем -канюлированные винты.

При травме таза в послеродовом периоде, для полной анатомической репозиции использовался спицевой аппарат с одновременной стабилизацией переднего и заднего полуколец таза, что дало возможность провести раннюю активизацию и вернуть женщину в послеродовое отделение.

При Шстепени - очаговая фиксация переднего отдела таза в сочетании с системной стабилизацией аппаратом наружной фиксации. В отсроченном периоде после травмы, при разрывах лобкового симфиза без переломов лонных костей использовались 2 пластины на передний отдел для создания синхондроза передней стенки.

Очаговая стабилизация, которая дополнялась системной стабилизацией при помощи аппарата наружной фиксации проводилась в сроки до 7-8 недель.

Наши исследования показали, что оптимизация выбора тактики лечения пострадавших, ранняя активизация пациентов позволили сократить сроки госпитализации и временной нетрудоспособности, а так же снизить процент инвалидности на 40%, что имеет серьезное социальное значение, так как основная масса пострадавших была трудоспособного возраста, при этом сроки нетрудоспособности сокращены до 2-3 месяцев.

Наши исследования показали, что восстановительное хирургическое лечение должно проводиться, как можно раньше, после стабилизации общего состояния пострадавших, что является благоприятным условием с точки зрения структурного и функционального восстановления тазового

кольца, и способствует снижению риска развития гинекологических и урологических осложнений.

Результаты лечения и осложнения.

Лечение пациентов с полифокальными повреждениями тазового кольца серьезная задача, требующая от ортопеда-травматолога системного подхода к этой проблеме. Следует учитывать множество нюансов, касающихся характера повреждения таза, сложные взаимоотношения поврежденных структур, стабильность повреждений, а так же сроки прошедшие с момента травмы. Совокупность этих признаков оказывает влияние на конечный результат лечения. Игнорирование хотя бы одного критерия, может неблагоприятно сказаться на конечном результате лечения.

Все пациенты с момента выписки амбулаторно наблюдались в поликлинике ЦИТО, в сроки от полугода до года. Всем проводилась рентгенография тазового кольца, оценивалась рентгенологическая картина регенерации костной ткани. Кроме того проводился стандартный ортопедический осмотр и выявлялись данные используемые в функциональной шкале для нижней конечности ЬЕРБ, предложенной Втк1еу М. с соавторами (1999г.). Максимальный балл при такой оценке -80.

Отличный результат из всех оперированных больных выявлен у 39 человек (46,4%), хороший у 30 (35,7%) и удовлетворительный - 4 (4,8%). К повторному оперативному вмешательству пришлось прибегнуть в 2 случаях (2,4%), что на конечный результат лечения не повлияло.

За время лечения ни одному пациенту не требовалась дополнительная внешняя иммобилизация. Все пострадавшие были активизированы в первые сутки после операции.

Такая тактика лечения дала возможность снизить инвалидность на 40% и на 2-3 месяца сократить утрату трудоспособности у работоспособного населения, что имеет большое социальное значение.

В начале изучения этой проблемы мы столкнулись с осложнениями, не повлиявшими на результат лечения, у 2 пациентов. Среди причин осложнений можно выделить следующие:

- применение жесткой фиксации только переднего отдела таза при полифокальных повреждениях -1

- нагноение в области фиксации с использованием лавсановой ленты

-1

Из числа оперированных пациентов в отделении, осложнения были выявлены у больных с тяжелыми посттравматическими деформациями.

Для восстановления функций тазового кольца в этих случаях пришлось прибегнуть к повторному оперативному вмешательству, но в более поздние сроки после травмы.

В одном случае отмечен перелом пластины при использовании общепринятой методики - фиксации переднего отдела таза пластиной, при полифокальных повреждениях тазового кольца без стабилизации заднего. Несмотря на то, что многие авторы говорят о достаточной фиксации только переднего полукольца без учета заднего (что верно при стабильных повреждениях) - при нестабильных смещениях, нами выявлено, что фиксация только в области переднего отдела таза является недостаточной. Наши экспериментальные исследования показали, что при выборе фиксатора, то есть импланта (пластина), последний должен выдерживать нагрузку, превышающую 250-300 кг/см2. Кроме этого необходимо учитывать повреждения в области крестцово-подвздошного сочленения и крестца, которые необходимо стабилизировать. В противном случае, произойдет перелом фиксатора, что приведет к смещению отломков и повторной операции. Следовательно, необходимо тщательно подбирать металлоконструкцию, будь то скоба с металлопамятью формы, короткая

или длинная пластина, аппарат наружной фиксации при этом, не забывая учитывать характер повреждения не только костного каркаса, но и связочного аппарата. Необходимо также учитывать все очаги повреждения с последующей внутриочаговой фиксацией.

У одного пациента отмечено нагноение в области послеоперационной раны, гнойный процесс поддерживался лавсановой лентой, использовавшейся для восстановления связочного аппарата лонного сочленения. Такое осложнение заставило пересмотреть смысл применения лавсана в качестве ксенопланта для восстановления связок лонного сочленения. В этом качестве мы стали использовать мерсиленовую (нейлоновую) ленту, после использования которой, нагноений в послеоперационном периоде не отмечено. Конечно, по одному случаю нельзя утверждать, что лавсановая лента провоцирует и поддерживает гнойный процесс. Однако использование нейлоновой ленты мы сочли целесообразным по той причине, что она является более инертным материалом, обладающим упруго-эластичными свойствами, что имеет преимущество по сравнению с лавсаном.

Таким образом, следует еще раз отметить, что необходимо дифференцировано подходить к выбору тактики лечения повреждений таза, с учетом особенностей восстановления поврежденных структур.

Отдаленные результаты лечения у 77 пациентов (91,7%) были признаны хорошими и отличными.

Таким образом, разработанный в процессе диссертационного исследования алгоритм лечения пострадавших с полифокальными повреждениями тазового кольца, успешно применим в лечении послеродовых и травматических повреждений переднего и заднего отделов таза.

Выводы:

1. Стабильность тазового кольца обеспечивается системным ответом на внешнее воздействие и обеспечивается за счет костных структур (статическая стабильность) и фиброзно-мышечного комплекса (динамическая стабильность); нарушение целостности таза начинается с повреждения менее прочных структур.

2. Нарушение стабильности таза является следствием сочетания повреждений костей и связок тазового кольца. Переломы выявляются при рентгенографии, компьютерной томографии, а повреждения внутритазовых связок - при магнитно-резонансной томографии.

3. При наличии одного или двух очагов повреждений таза (ктепень) достаточно фиксации переднего полукольца таза. А при наличии одного или двух очагов с односторонним повреждениями внутритазовых связок (Пстепень) требуется очаговая стабилизация с возможным применением малоинвазивных способов фиксации.

4. При трех и более очагах с двусторонним повреждением внутритазовых связок (Шстепень) следует проводить дополнительную системную стабилизацию аппаратом наружной фиксации.

5. Рациональная фиксация тазового кольца предопределяет оптимальный результат проведенного лечения и способствует увеличению числа положительных результатов, сокращающий срок нетрудоспособности на 2-3 месяца.

Практические рекомендации

При выборе оптимального способа фиксации тазового кольца лечение пациентов с полифокальными повреждениями переднего и заднего полуколец таза, следует учитывать классификацию степени стабильности.

При 1степени (стабильные повреждения) - расхождения симфиза до 2,5см с отсутствием вертикального смещения и односторонним разрывом крестцово-подвздошной связки; - рекомендуется использовать внутриочаговую стабилизацию (пластина, скоба с металлопамятью формы в сочетании аллопластикой связок, ксенопластика или в сочетании с аппаратом наружной фиксации). Консервативная методика лечения возможна при односторонних вколоченных переломах лонной и седалищной костей, без повреждения заднего полукольца таза.

При Пстепени (одностороннее повреждение связок независимо от степени смещения в задних отделах) - необходима локальная стабилизация очагов (в переднем отделе - короткая или длинная пластина, с возможной ксенопластикой, в заднем отделе - канюлированными винтами).

При Шстепени (двустороннее повреждение всех связок, в том числе с отсутствием вертикального смещения) - необходима очаговая фиксация переднего и заднего отделов таза в сочетании с системной стабилизацией аппаратом наружной фиксации. В отсроченном периоде после травмы, при разрывах лобкового симфиза без переломов лонных костей возможно применение двух пластин АО на передний отдел для создания синхондроза передней стенки.

Алгоритм лечения пострадавших с полифокальными повреждениями переднего полукольца таза.

Повреждения тазового кольца

Стабильные повреждения

Нестабильные повреждения

Л

Консервативное при вколоченных переломах

Разрывы лонного сочленеъия

Переломы в области переднего полукольца таза

Одностороннее повреждение связок

Двустороннее повреждение связок

Скоба - без функциональной репозиции

Скоба + пластика связок при застарелых повреждениях

Аппарат при функциональной репозиции

Аппарат + пластика связок при застарелых

Длинная пластина + пластика связок при застарелых

Аппарат в послеродовом периоде

Очаговая + системная стабилизация

2 пластины при

застарелых повреждениях

Короткая пластина +канюлиро ванные винты

Переломы в области переднего полукольца

Длинная пластина + винты

Длинная пластина + винты + пластика при застарелых

Список публикаций по теме диссертации:

1. Лазарев А.Ф., Костенко Ю.С., Синицкий М.А. Металлодез переднего полукольца таза // Кремлевская медицина. - 2007. - №1. -С. 61-64.

2. Лазарев А.Ф., Костенко Ю.С. Большие проблемы малого таза // Вестник травматологии и ортопедии имени H.H. Приорова. - 2007. - №4. - С. 83-87.

3. Лазарев А.Ф., Солод Э.И., Костенко Ю.С. Неотложный остеосинтез костей таза при сочетанной травме. // Материалы научно-практического семинара с международным участием «Применение биологически и механически совместимых имплантов в ортопедии и травматологии. Внедрение новых технологий в регионах», Великий Новгород, 2006, С. 122-123.

4. Лазарев А.Ф., Солод Э.И., Костенко Ю.С. Металлодез переднего полукольца таза // Материалы 3-го Международного конгресса «Современные технологии в травматологии и ортопедии» Москва, 2006, С. 86.

5. Лазарев А.Ф., Солод Э.И., Костенко Ю.С. Сочетанные повреждения костей таза. // Материалы 8-го съезда травматологов-ортопедов России «Травматология и ортопедия XXI-го века» Самара, 2006, С. 48.

6. Лазарев А.Ф., Солод Э.И., Костенко Ю.С. Множественные повреждения таза и нижних конечностей. // Материалы III Научно-образовательной конференции травматологов-ортопедов Федерального медико-биологического агентства. Дубна, 2007, С 62.

7. Лазарев А.Ф., Костенко Ю.С. Патент на изобретение «Способ фиксации при разрывах лонного сочленения» (Патент №2352278 РФ. М., 2009 - опубликовано: 20.04.2009 Бюл. №11).

8. Лазарев А.Ф., Морозов А.К., Костенко Ю.С., Синицкий М. А. Патент на изобретение «Способ диагностики повреждения

крестцово-бугорных связок таза» (Патент №2352247 РФ. М., 2009 -опубликовано: 20.04.2009 Бюл. №11).

9. Лазарев А.Ф., Костенко Ю.С. Патент на изобретение «Устройство для фиксации пучка спиц» (Патент № 87617 РФ. М., 2009 -опубликовано: 20.10.2009 Бюл. №29).

Гарнитура Times. Формат 60V90/16. Бумага офсетная 80 г. Печать офсетная. Уч .-изд. л 1,0Усл.печ.л 1,5. Тираж 100 экз. Отпечатано с готового Оригинал-макета в ООО "Знаменка".

Актуальность темы:

Механические повреждения таза относятся к наиболее тяжелым травмам двигательного аппарата. Количество данных повреждений и их удельный вес в общей структуре травматизма достаточно высок и имеет тенденцию к постоянному увеличению от 10% до 48% [47, 69, 127, 144, 294]. До настоящего времени сохраняется высокий процент неблагоприятных исходов лечения, несмотря на развитие травматологии и ортопедии.

Консервативное лечение сложных повреждений тазового кольца более чем в 50% случаев приводит к неудовлетворительным результатам [258, 259, 294].

Одной из актуальных проблем при лечении повреждений таза является снижение травматичности оперативного вмешательства и возможность хирургической коррекции в сроки, максимально приближенные к моменту травмы. Предложено большое количество спицевых и стержневых аппаратов, которые отличаются различными способами введения фиксаторов, их количеством и конструкцией рамы [106, 232, 243, 294]. Наружные фиксаторы тазового кольца, применяемые по показаниям в остром периоде, решают основную задачу этого периода травмы — стабилизация тазового кольца и состояния пострадавшего, и практически -спасение жизни. Однако они не всегда способны решать вопросы устранения смещений, восстановления целостности тазового кольца и создания оптимальных условий для регенерации поврежденных разнородных структур.

В современном обществе делается большой акцент на качество жизни пациентов после оперативного вмешательства. Следует отметить, использование аппаратных методов лечения значительно затрудняет привычный быт пациента, нежели погружных методов остеосинтеза.

Погружной метод фиксации, является наиболее предпочтительным способом лечения пострадавших с множественными полифокальными повреждениями таза, который постоянно совершенствуется с появлением новых технологий. С одинаковым успехом его применяют как при разрывах сочленений, так и при фиксации костей таза составляющих переднее и заднее его полукольца [102, 127, 259, 345]. Основная масса (от 78% до 98%) переломов лонных и седалищных костей сопровождает повреждения заднего тазового полукольца. Лазарев А.Ф. 2003, Соколов В.А. 2003 отмечают, что репозиция и фиксация переднего полукольца таза облегчает восстановление его задних отделов. Однако на практике лечение нестабильных повреждений таза, ограничивающееся фиксацией переднего полукольца, как правило, сопровождается рецидивами, миграцией и переломами фиксаторов, что делает изолированную фиксацию переднего отдела таза недостаточной.

Объективного анализа подобных ситуаций в специальной литературе нет, а клинические случаи неудач рассматриваются авторами как досадная случайность. Отсюда следуют простые рекомендации по замене фиксатора более мощным без анализа причин. Так встречаются клинические примеры, где производят двух- и трехкратную замену фиксаторов переднего полукольца. В настоящее время разработаны методики фиксации заднего полукольца, что позволяет добиться анатомического восстановления формы и опорной функции таза.

Погружная фиксация переднего полукольца таза позволяет восстановить его анатомическую целостность, что обеспечивает возможность раннего начала функционального лечения и позволяет значительно сократить сроки госпитализации и реабилитации пострадавших.

Таким образом, проблему лечения повреждений костей таза до настоящего времени нельзя считать решенной, несмотря на большое разнообразие существующих консервативных и оперативных методов. Нет четкого анализа и критерия выбора того или иного вида фиксации переднего полукольца таза, в зависимости от характера и тяжести повреждения, недостаточно представлены как в отечественной, так и в зарубежной литературе алгоритм выбора рациональной тактики и техники малоинвазивных способов репозиции и фиксации травматических очагов переднего и заднего полуколец таза.

Цель работы: определить оптимальные способы фиксации тазового кольца с учетом стабильности повреждений в эксперименте и на основании комплексной диагностики повреждений таза.

Задачи исследования:

1. Провести анализ травматических очагов для определения значения внутритазовых связок в стабилизации тазового кольца при помощи экспериментального моделирования повреждений.

2. Разработать алгоритм и методы качественной и количественной диагностики повреждений костей, сочленений тазового кольца с возможностью визуализации поврежденных структур при помощи лучевых методов диагностики.

3. Определить показания к выбору метода фиксации с учетом стабильности повреждений тазового кольца.

4. Разработать способы рационального остеосинтеза и металлодеза полифокальных повреждений тазового кольца в зависимости от характера стабильности повреждений путем уменьшения инвазивности операций и сохранения упруго-устойчивых свойств тазового кольца.

5. Провести клиническую оценку различных методов фиксации.

Научная новизна:

Разработана концепция и определены критерии диагностики скрытых повреждений лигаментарных структур тазового кольца, обеспечивающих его стабильность. Разработан оригинальный способ диагностики повреждений связок тазового дна с использованием МРТ. Разработан и запатентован способ диагностики повреждений крестцово-бугорной связки (патент на изобретение RU 2 352 247 С1 2009г.). Экспериментально на секционном материале (тазовое кольцо) доказана роль внутритазовых связок в обеспечении стабильности таза.

На основании повреждения лигаментарных структур тазового кольца выделены три степени стабильности. Произведен анализ и представлен алгоритм способов фиксации таза с учетом стабильности повреждений и сроков прошедших с момента травмы. Проведен сравнительный клинический анализ результатов фиксации без учета стабильности и с учетом последней. Обоснованы общие принципы фиксации повреждений таза, разработаны оригинальные малоинвазивные способы стабилизации. Разработаны и запатентованы: способ фиксации разрывов лонного сочленения (патент на изобретение RU 2 352 278 С2 2009г.) и переднего полукольца таза (патент на изобретение RU 87 617 U1 2009г.).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Диагностика «скрытых» повреждений позволила на более высоком качественном уровне решить задачи хирургического лечения.

2. При оперативном лечении повреждений тазового кольца необходим индивидуальный подход в каждом конкретном случае.

3. Анализ травматических очагов и четкий алгоритм восстановления стабильности тазового кольца обеспечивает адекватный выбор способов хирургической коррекции.

4. Оптимизация оперативного лечения повреждений таза способствует ранней реабилитации с первых суток после операции и сохранению высокого уровня двигательной активности в послеоперационном периоде.

Практическая ценность работы:

Разработанный в процессе данного исследования алгоритм диагностики и лечения повреждений переднего и заднего полуколец таза, поможет врачам - травматологам выбрать оптимальный способ фиксации таза с учетом степени стабильности повреждений тазового кольца и сроков, прошедших после травмы.

В процессе диссертационной работы разработаны и внедрены:

1. Способ диагностики повреждения крестцово-бугорных связок таза (патент на изобретение RU 2 352 247 С1), обеспечивающих стабильность тазового кольца - опубликовано: 20.04.2009 Бюл. №11

2. Способ фиксации при разрывах лонного сочленения (патент на изобретение RU 2 352 278 С2) - опубликовано: 20.04.2009 Бюл. №11.

3. Устройство для фиксации пучка спиц (патент на изобретение RU 87 617 U1) - опубликовано: 20.10.2009 Бюл. №29.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 9 работ, из них: 2 статьи в центральной печати (1.Лазарев А.Ф., Костенко Ю.С., Синицкий М.А. Металлодез переднего полукольца таза // Кремлевская медицина. - 2007. -№1. - С. 61-64; 2.Лазарев А.Ф., Костенко Ю.С. Большие проблемы малого таза // Вестник травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова. — 2007. -№4. - С. 83-87), 4 тезиса (1.Лазарев А.Ф., Солод Э.И., Костенко Ю.С. // Материалы научно-практического семинара с международным участием «Применение биологически и механически совместимых имплантов в ортопедии и травматологии. Внедрение новых технологий в регионах», Великий Новгород, 5-7 сентября, 2006, С. 122-123. Неотложный остеосинтез костей таза при сочетанной травме; 2.Лазарев А.Ф., Солод

Э.И., Костенко Ю.С. // Материалы 3-го Международного конгресса «Современные технологии в травматологии и ортопедии» Москва, 25-27 октября 2006, С. 86. Металлодез переднего полукольца таза; З.Лазарев А.Ф., Солод Э.И., Костенко Ю.С. // Материалы 8-го съезда травматологов-ортопедов России «Травматология и ортопедия XXI-го века» Самара, 6-8 июня 2006, С. 48. Сочетанные повреждения костей таза; 4.Лазарев А.Ф., Солод Э.И., Костенко Ю.С. // Материалы III Научно-образовательной конференции травматологов-ортопедов Федерального медико-биологического агентства. Дубна, 25 -26 октября 2007, С 62. Множественные повреждения таза и нижних конечностей), 3 патента на изобретения (1.Лазарев А.Ф., Костенко Ю.С. Патент на изобретение «Способ фиксации при разрывах лонного сочленения» (Патент №2352278 РФ. М., 2009 - опубликовано: 20.04.2009 Бюл. №11); 2.Лазарев А.Ф., Морозов А.К., Костенко Ю.С., Синицкий М. А. Патент на изобретение «Способ диагностики повреждения крестцово-бугорных связок таза» (Патент №2352247 РФ. М., 2009 - опубликовано: 20.04.2009 Бюл. №11); З.Лазарев А.Ф., Костенко Ю.С. Патент на изобретение «Устройство для фиксации пучка спиц» (Патент № 87617 РФ. М., 2009 - опубликовано: 20.10.2009 Бюл. №29)).

Внедрение:

Разработанный алгоритм лечения, медицинские технологии и способы диагностики и фиксации лонного сочленения успешно используется в 1-м травматологическом отделении центрального научно-исследовательского института травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова.

Предложенные способы диагностики повреждений тазового кольца и методы выбора фиксации отломков тазовых костей также с успехом внедряются в травматологическом отделении Городской Клинической Больницы №81 г. Москвы. и

Материалы диссертационного исследования были доложены и обсуждены на: научно-практическом семинаре «Применение биологически и механически совместимых имплантов в ортопедии и травматологии. Внедрение новых технологий в регионах», 5-7 сентября, 2006г., г. Великий Новгород, VIII съезде травматологов-ортопедов России, 6 -8 июня 2006г., г. Самара, III Международном конгрессе Современные технологии в травматологии и ортопедии, 25 -27 октября 2006г., г. Москва, III Научно-образовательной конференции травматологов-ортопедов Федерального медико-биологического агентства, 25 -26 октября 2007г., г. Дубна, I Евразийском конгрессе травматологов-ортопедов, 11-12 июня 2009г., г. Бишкек, 772 заседании общества травматологов-ортопедов и протезистов Москвы и Московской области. 26 ноября 2009 г., г. Москва.

Результаты диссертационного исследования могут быть использованы для лечения пострадавших с повреждением тазового кольца в районных, городских, областных больницах; научных травматолого-ортопедических центрах, а также на кафедрах травматологии и ортопедии ФУВ для преподавания врачам специалистам.

Объем и структура работы:

ВЫВОДЫ:

1. Стабильность тазового кольца обеспечивается системным ответом на внешнее воздействие и обеспечивается за счет костных структур (статическая стабильность) и фиброзно-мышечного комплекса (динамическая стабильность); нарушение целостности таза начинается с повреждения менее прочных структур.

2. Нарушение стабильности таза является следствием сочетания повреждений костей и связок тазового кольца. Переломы выявляются при рентгенографии, компьютерной томографии, а повреждения внутритазовых связок - при магнитно-резонансной томографии.

3. При наличии одного или двух очагов повреждений таза (1степень) достаточно фиксации переднего полукольца таза. А при наличии одного или двух очагов с односторонним повреждениями внутритазовых связок (Пстепень) требуется очаговая стабилизация с возможным применением малоинвазивных способов фиксации .

4. При трех и более очагах с двусторонним повреждением внутритазовых связок (Шстепень) следует проводить дополнительную системную стабилизацию аппаратом наружной фиксации.

5. Рациональная фиксация тазового кольца предопределяет оптимальный результат проведенного лечения и способствует увеличению числа положительных результатов, сокращающий срок нетрудоспособности на 2-3 месяца.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ.

При лечении полифокальных повреждений переднего и заднего полуколец таза, мы рекомендуем опираться на классификацию степени стабильности при выборе способов лечения травм тазового кольца.

При 1степени (стабильные повреждения) — расхождение симфиза до 2см с отсутствием вертикального смещения и односторонним разрывом передней крестцово-подвздошной связки, мы считаем возможным использовать консервативную методику лечения, если имеет место односторонний вколоченный перелом лонной и седалищной костей. В остальных случаях мы рекомендуем внутриочаговую стабилизацию (пластина АО, скоба с металлопамятью формы в сочетании с аллопластикой связок, изолированная ксенопластика или в сочетании с аппаратом наружной фиксации).

При Пстепени односторонние повреждения связок независимо от степени смещения в задних отделах - мы предлагаем локальную стабилизацию очагов (передний отдел — длинная или короткая пластины, с возможной ксенопластикой, задний отдел - канюлированными винтами).

При Шстепени (двустороннее повреждение всех связок (даже при отсутствии вертикального смещения)) - мы считаем необходимым применять очаговую фиксацию переднего отдела в сочетании с системной стабилизацией аппаратом наружной фиксации. При застарелых повреждениях рекомендуем использовать 2 пластины АО на передний отдел для создания синхондроза передней стенки, так как восстановление связочного аппарата в данном случае невозможно.

Алгоритм лечения пострадавших с полифокальными повреждениями переднего полукольца таза.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ.

Разработанный в процессе диссертационного исследования алгоритм лечения повреждений переднего и заднего полуколец таза, является актуальным для современной травматологии, позволяющий решать важные задачи, поставленные перед врачом в процессе лечения повреждений таза.

В процессе данной работы были разработаны: способ фиксации при разрывах лонного сочленения (патент на изобретение RU 2 352 278 С2 — опубликовано: 20.04.2009 Бюл. №11), способ диагностики повреждения крестцово-бугорных связок таза (патент на изобретение RU 2 352 247 С1 -опубликовано: 20.04.2009 Бюл. №11) и устройство для фиксации пучка спиц (патент на изобретение RU 87 617 U1 — опубликовано: 20.10.2009 Бюл. №29).

Разработанный алгоритм лечения, медицинские технологии и способы диагностики и фиксации лонного сочленения используется в 1-м травматологическом отделении центрального научно-исследовательского института травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова, и травматологическом отделении городской клинической больницы №81 г. Москвы.

Материалы диссертационного исследования докладывались и обсуждались на:

- научно-практическом семинаре «Применение биологически и механически совместимых имплантов в ортопедии и травматологии. Внедрение новых технологий в регионах», 5-7 сентября, 2006г., г. Великий Новгород.

- VIII съезде травматологов-ортопедов России, 6 -8 июня 2006г., г. Самара.

- III Международном конгрессе Современные технологии в травматологии и ортопедии, 25 -27 октября 2006г., г. Москва.

- Ill Научно-образовательной конференции травматологов-ортопедов Федерального медико-биологического агентства, 25 -26 октября 2007г., г.Дубна.

- I Евразийском конгрессе травматологов-ортопедов, 11-12 июня 2009г., г.Бишкек.

- 772 заседании общества травматологов-ортопедов и протезистов Москвы и Московской области. 26 ноября 2009 г., г. Москва.

Результаты диссертационного исследования могут быть использованы для лечения пострадавших с повреждением тазового кольца в районных, городских, областных больницах; научных травматолого-ортопедических центрах, а также на кафедрах травматологии и ортопедии ФУВ для преподавания врачам специалистам.

128

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Лечение пострадавших с повреждением тазового кольца является актуальной проблемой современной травматологии и ортопедии. Увеличение количества больных с подобной травмой за последние десятилетия обусловлено развитием современного транспорта и появлением других высокоэнергетических травмирующих факторов. Изолированные повреждения таза встречаются редко, чаще они сопровождаются множественными структурными нарушениями костей скелета и сочетанными повреждениями, сопровождающиеся кровопотерей и травматическим шоком.

Применение хирургических методов лечения на современном этапе, обеспечивает структурное восстановление травматических очагов, что способствует улучшению результатов лечения и в свою очередь снижает инвалидизацию пострадавших.

В настоящее время в нашей стране и за рубежом отмечается тенденция к увеличению объема оперативных методов лечения, погружного и наружного остеосинтеза, методика которых постоянно совершенствуется. Основной задачей при остеосинтезе остается -обеспечение обоснованной адекватной фиксации и снижение металлоемкости оперативного вмешательства.

Проведенное исследование посвящено разработке алгоритма диагностики повреждений костей, сочленений и связочного аппарата тазового кольца, возможности визуализации поврежденных структур, с последующей разработкой способов рационального остеосинтеза и металлодеза переднего полукольца таза с учетом уменьшения инвазивности операций, сохранения упруго-устойчивых свойств сочленений, а так же разработке и определению показаний к выбору метода фиксации с учетом особенностей травматических очагов.

Для реализации цели исследования были изучены клинические данные и результаты лечения 84 пациентов, с повреждением переднего и заднего полуколец таза.

В результате проведенных исследований был разработан способ визуализации поврежденных структур и алгоритм диагностики повреждения тазового кольца. На основании этого были определены показания к тому или иному способу фиксации тазового кольца с учетом сроков прошедших с момента травмы и степени стабильности поврежденного таза.

О роли внутритазовых связок, участвующих в формировании стабильности, как основной функции таза, говорят ряд испытаний на разрыв, как изолированного лонного сочленения, так и при сохраненном тазовом кольце со всеми его структурами. В результате нами было установлено, что прочность лонного сочленения при сохранных тазовых структурах больше в 13 раз, чем у изолированного лобкового симфиза.

Учитывая все полученные данные, мы выдели две основные группы повреждений тазового кольца стабильные и нестабильные, последние в свою очередь были подразделены по степени стабильности повреждений.

В работе были использованы все имеющиеся на сегодняшний день методы лечения повреждений тазового кольца. Практически невозможно выделить какую-то одну методику лечения, как универсальную, подходящую для любого типа повреждения таза.

Восстановительное хирургическое лечение должно начинаться как можно раньше, после стабилизации общего состояния пострадавших, что является благоприятным условием с точки зрения структурного и функционального восстановления тазового кольца, а также способствует снижению риска развития гинекологических и урологических осложнений. Учитывая разный подход к лечению в разные сроки прошедшие после получения травмы, всех пациентов мы разделили на 3 группы: поступившие до 2 недель после травмы; от 2 до 8 недель, и поступившие после 8 недель.

Учитывая биомеханику таза вышеуказанная классификация позволяет четко определить показания к тому или иному методу лечения, адекватного определенному типу повреждения. Такой алгоритм подхода к лечению дает возможность получить достаточно хорошую анатомическую репозицию отломков, с последующей ранней активизацией и реабилитацией пациента, что приводит к улучшению результатов лечения и в свою очередь уменьшает сроки госпитализации.

Консервативное лечение было проведено у 11 пациентов, у всех этих пострадавших были стабильные повреждения таза с хорошим и удовлетворительным стоянием отломков. Оно было сопряжено с длительным постельным режимом, до 4-х недель, после чего появилась возможность ставить больных на костыли. Такой способ лечения изматывает пострадавших, без возможности активизироваться. Только в одном случае нам удалось вертикализировать пациента на 6-е сутки после травмы.

Оперативное лечение было произведено 36 пациентам, поступившим в срок до 2-х недель прошедших после травмы. При предоперационном планировании мы использовали все методики, имеющихся на сегодняшний день в травматологии и ортопедии методов фиксации. В каждом конкретном случае мы учитывали характер повреждения и число поврежденных структур. Определяли необходимость фиксации того или иного очага, так при повреждении по типу «закрытой книги» при вколоченных (фиксированных) переломах лонных и седалищных костей, мы производили артродез крестцово-подвздошного сустава или остеосинтез боковых масс крестца (при имеющемся смещении в последних структурах). В остром периоде мы проводили очаговую и системную стабилизацию в зависимости от тяжести повреждения структур тазового кольца. При полных повреждениях мягко-эластичных тканей и выраженного смещения мы выполняли внутриочаговую фиксацию во всех очагах.

У 15 пациентов, поступивших в срок от 2-х до 8-ми недель, прошедших после травмы, мы провели оперативное лечение с учетом характера повреждений тазового кольца и сроков, прошедших с момента травмы. В этом периоде у большинства пациентов с повреждением таза, была проведена очаговая стабилизация поврежденных сегментов тазового кольца с реконструкцией связочных структур лонного сочленения (аллопластика или ксенопластика связок).

В отдаленный период после травмы (более 8 недель), мы прооперировали 22 пациента, причем у части больных мы выполнили системную стабилизацию при помощи спице-стержневого аппарата. Это связано не только со степенью повреждения структур тазового кольца, но и сроком, прошедшим после травмы, что требовало дополнительной жесткой стабилизации таза в целом.

Все пациенты с момента выписки наблюдались амбулаторно в поликлинике ЦИТО, за период от полугода до 2 лет. Всем производилась рентгенография тазового кольца, оценивалась рентгенологическая картина регенерации костной ткани. Пациенты отвечали на вопросы согласно функциональной шкале для нижней конечности LEFS (по Binkley М. соавторами 1999) (таб. 9).

Используя эту шкалу, мы оценивали результаты лечения наших пациентов. Из всех оперированных больных отличный результат наблюдался у 39 человек (46,4%) - 70-80 баллов, хороший у 30 (35,7%) -60-70 баллов и удовлетворительный — 4 (4,8%) - 50-60 баллов. К повторному оперативному вмешательству пришлось прибегнуть в 2 случаях (2,4%) при осложненном течении послеоперационного периода, что на конечный результат лечения не повлияло.

За время лечения ни одному пациенту не требовалась дополнительная внешняя иммобилизация, все пострадавшие активизировались в первые сутки после операции. Структура смертности за весь период наблюдения отрицательная.

Такая тактика лечения дала возможность снизить утрату трудоспособности и инвалидность у работоспособного населения, что имеет большое социальное значение.

Отдаленные результаты лечения у 77 пациентов (91,7%) были признаны хорошими и отличными.

Таким образом, разработанный в процессе данного исследования алгоритм лечения пострадавших с полифокальными повреждениями тазового кольца, успешно применим в лечении послеродовых и травматических повреждений переднего и заднего отделов таза.