Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Клинико-экспериментальное обоснование хирургического лечения разрывов лонного сочленения

На правах рукописи

Калинский Евгений Борисович

Клинико-экспериментальное обоснование хирургического лечения разрывов лонного сочленения

14.01.15 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 2013 г.

16 МАЯ ¿013

005057987

005057987

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Ченский Анатолий Дмитриевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова

Минздрава России Скороглядов Александр Васильевич

доктор медицинских наук, профессор, научный руководитель отделения неотложной травматологии опорно-двигательного аппарата НИИ Скорой помощи им.Н.В.Склифасовского Клюквин Иван Юрьевич

Ведущая организация: ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава России

Защита диссертации состоится <2'0» ° 2013 г. в часов

на заседании диссертационного совета Д.208.040.11. в Первом МГМУ им. И.М. Сеченова

(г. Москва, 119992, ул. Большая Пироговская, д. 2, строение 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49)

Автореферат разослан «!&» О Ч 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета:

доктор медицинских наук,

профессор Тельпухов Владимир Иванович

Общая характеристика работы

Актуальность исследования

Частота повреждений тазового кольца составляет 7-20% в структуре скелетной травмы (Баширова Ф.Х.,1995; Блаженко А.Н., 1999; Борозда И.В., 2000; Краснов А.Ф., 1995; и др.). По данным центра документации АО (1996 год), разрывы лонного сочленения, т. е. повреждение таза типа В по действующей международной классификации AO/Tile, встречаются в 37,5% случаев. Среди пострадавших, имеющих травму таза, более чем в 13% случаев встречается разрыв лонного сочленения (Лазарев А.Ф., 2007; Третьяк О.Б., 2010; и др.), который является одним из наиболее тяжелых видов травмы опорно-двигательного аппарата.

Чаще всего (в 80% случаев) проблема травматического повреждения таза касается пациентов, находящихся в активном трудоспособном возрасте (Бабоша В.А., 1997; Борозда И.В., 2000; Драчук Г.П., 1981; и др.). Основной контингент пострадавших составляют мужчины в возрасте от 20 до 50 лет, что можно объяснить их активным образом жизни (Бесаев Г. М., 1999; Во-ронович А.И., 2006). Выход на стойкую инвалидность после перенесенного разрыва лонного сочленения составляет до 15% (Соколов В.А., 1995; Шлыков И.Л., 2001).

Изучая механические свойства тазового кольца, М.А. Хелимский в 1970 году отметил, что наиболее частой локализацией повреждений таза является лонное сочленение, причем внутренние волокна при сжатии таза в сагиттальной плоскости разрываются в 100% случаев.

Больные с повреждениями одновременно в переднем и заднем отделах составляют до 40,8% общего числа пациентов с травмами таза. С.М. Кутепов отмечает, что изолированное повреждения крестцово-подвздошных сочленений и крестца встречается крайне редко.

Такую структурную характеристику повреждений авторы объясняют двумя способами: 1) передний отдел таза чаще всего подвержен воздейст-

вию травм; 2) разрывы лонного сочленения, в связи с небольшой прочностью, могут возникать практически при любом механизме травмы.

Таким образом, можно заключить, что механизм повреждения таза сложен и своеобразен. Частое сочетание повреждений в переднем и заднем отделах таза объясняется системным противодействием тазового кольца запредельным механическим нагрузкам.

В современной литературе проблема повреждения таза и разрыва лонного сочленения в частности привлекает внимание авторов всего мира (Анкин JI.H., 1991; Moed B.R., 1998; и др.). Это связано с большой частотой (около 25% случаев) неудовлетворительных результатов лечения (Афунов А.И., 1995; Majeed S.A., 1989; Stuart P.R., 1990).

Это объясняется тем, что при разрывах лонного сочленения в ряде случаев при определенных и до конца не изученных условиях страдает задний тазовый комплекс, которому принадлежит важнейшая роль в поддержании стабильности таза. Переднему отделу, в том числе и лонному сочленению, отводится второстепенная роль. Однако целостность симфиза играет существенную роль кинематического узла, определяющего стабильность всего тазового кольца, в тех случаях и на то время, пока прочность задних отделов несостоятельна (Тюрчин А.Н., 2006; Meighan А., 1999; Young J.W.R, 1990).

Таким образом, среди проблем лечения повреждений таза важную роль играет восстановление целостности и стабильности не только передних, но и задних отделов таза (Talbot D., 1990; Trankey D.D., 1987).

Высокий процент неудовлетворительных исходов обуславливает необходимость определить анатомически точные градации величины разрывов симфиза, влияющих на целостность заднего комплекса тазового кольца.

Таким образом, большая распространенность данной травмы, значительное количество неудовлетворительных результатов обязывают нас возвращаться к углубленному изучению данной проблемы. Именно решению

этих вопросов посвящена экспериментальная часть работы, нашедшая свое подтверждение в клинике.

Целью работы является улучшение результатов хирургического лечения разрывов лонного сочленения путем оптимизации показаний к применению различных способов фиксации.

В соответствии с указанной целью предполагается решить следующие

Задачи исследования

1. Изучить в эксперименте изменения и характер повреждения связочного аппарата таза при различных степенях и видах расхождения лонного сочленения.

2. Создать рабочую классификацию структурно-функциональных нарушений при разрывах лонного сочленения с учетом клинико-экспериментальных исследований.

3. На основе полученных результатов исследований разработать тактику дифференцированного хирургического лечения пациентов с разрывом лонного симфиза.

4. Предложить малоинвазивный способ артродеза крестцово-подвздошного сустава.

5. Провести анализ полученных результатов оперативного лечения, изучить возможные осложнения методов хирургического лечения и разработать меры их профилактики у пациентов с повреждениями связочного аппарата таза.

Научная новизна исследования

1. Впервые был определен характер повреждения и дислокации стабилизирующих структур в заднем отделе тазового кольца при разрывах лонного сочленения.

2. Экспериментальные исследования позволили определить степень нестабильности тазового кольца в зависимости от характера повреждения связок.

3. Впервые была сформулирована рабочая классификация нестабильности тазового кольца при разрывах лонного сочленения у больных с переломом таза типа В по классификации AO/Tile, пригодная для определения показаний к различным методам оперативного лечения.

4. На основании предложенной классификации были рекомендованы различные способы хирургического лечения больных при повреждении лонного сочленения.

5. Разработан и внедрен способ артродеза крестцово-подвздошного сустава.

Практическая значимость работы

1. На основании экспериментальных данных определены основные структурно-функциональные нарушения у пострадавших с тяжелой травмой связочного аппарата таза.

2. Сформулирована рабочая классификация нестабильности тазового кольца, пригодная для определения показаний к различным методам оперативного лечения

3. На основании изучения результатов лечения доказана целесообразность использования предлагаемых методик операций и системы реабилитации.

4. Разработан и внедрен способ артродеза крестцово-подвздошного сустава (патент № 2428136 от 10 сентября 2011года).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Анатомо-морфологическими экспериментами доказано, что при посттравматическом расхождении симфиза 3 см и более имеют место необратимые патологические изменения в связках заднего полукольца таза: крестцово-подвздошной, крестцово-остистой и крестцово-бугорной.

2. Рабочая классификация, разработанная на основе экспериментально-клинических данных, включающая три степени нестабильности тазового

кольца при различных величинах диастаза лонного сочленения, позволяет определить показания к различным методам оперативного лечения.

3. При нестабильности I степени (диастаз симфиза 3,0-5,0 см) показана фиксация только переднего полукольца таза.

4. При нестабильности II и III степени (диастаз симфиза 5,0 и более см) показана фиксация переднего и заднего полукольца таза.

5. Предложенные тактика и способы хирургического лечения пациентов с разрывом лонного сочленения позволяют активизировать пострадавших уже на пятые сутки после операции, что способствует улучшению функциональных результатов лечения.

6. Использование указанных рекомендаций по способам хирургических вмешательств при различных степенях повреждения лонного симфиза позволяет получить положительный (хороший и удовлетворительный) результат.

7. Применение разработанного и внедренного способа артродеза крест-цово-подвздошного сустава позволило получить положительный клинико-функциональный результат у пациентов с посттравматическими последствиями разрывов лонного сочленения.

Реализация результатов исследования (внедрение в практику)

Изложенные методы и рекомендации по лечению повреждений связочного аппарата тазового кольца внедрены в практику работы ортопедо-травматологических отделений ГКБ им. С.П. Боткина, ГКБ № 67 города Москвы.

Материалы исследования использованы в преподавании цикла травматологии и ортопедии студентам и клиническим ординаторам, проходящим обучение в ГОУ ВПО Первом МГМУ им. И.М. Сеченова.

Личный вклад соискателя

Автором проведен детальный анализ литературных данных, посвященных проблеме диагностики и лечения пациентов с разрывом лонного сочленения.

Автором лично был разработан и проведен анатомический эксперимент. Автор лично провел статистическую обработку полученных в ходе эксперимента данных. Автор лично принимал участие в клиническом осмотре 30 пациентов.

Соискатель провел анализ оперативных вмешательств, полученных результатов обследования и лечения пациентов совместно с научным руководителем.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из которых 4 - в журналах, рекомендуемых ВАК, получен один патент на изобретение.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации включены в материалы конференции, посвященной 100-летнему юбилею ГКБ им. С.П. Боткина, и юбилейной научной конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии», 2012 года.

Фрагменты диссертационной работы продемонстрированы на международной научно- практической конференции МеёхуауБ Богит «Путь в науку», 2012 год.

Работа апробирована на совместном заседании сотрудников кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Первого МГМУ им. И.М.Сеченова и клиники травматологии-ортопедии ГКБ № 67 г. Москвы 30 ноября 2012 года.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Материал изложен на 160 страницах машинописи, иллюстрирован 16 таблицами и 55 рисунками. Библиографический указатель содержит 152 работы, в том числе 49 иностранных авторов.

Содержание работы

Работа выполнена в ГКБ им. С.П. Боткина на кафедре травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Первого МГМУ им. И.М. Сеченова по плану НИР по теме «Комплексное лечение заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата» (номер государственной регистрации — 01.200.110484) в связи с изучением проблемы «Ортопедия, травматология и протезирование» (шифр 23.05), МПК: А61В17 56.

Анализ результатов лечения больных с повреждением лонного сочленения выявил значительное число пострадавших (около 25%) с плохим исходом. Было высказано предположение об ошибочной тактике лечения, не учитывающей величину диастаза и неизбежность при определенном диастазе симфиза повреждения связок заднего полукольца таза, требующего обязательного хирургического лечения. Для подтверждения данного предположения была проведена серия экспериментов на небальзамированных трупах мужчин нормостенического типа телосложения в возрасте от 42 до 66 лет.

В ходе эксперимента проводилось последовательное разведение ветвей лонного сочленения на 0,5 см в диапазоне от 0 до 10 см с динамической фиксацией показателей деформации, включая показатели изменения длины и состояния капсульно-связочного аппарата заднего тазового полукольца. Определялась величина зоны расширения лонного сочленения, влияющая на состояние крестцово-подвздошного сочленения. При этом были исследованы связки заднего отдела тазового кольца, включающего крестцово-

подвздошную (со средней исходной длиной 5,92 +/- 0,511 см), крестцово-остистую (со средней исходной длиной 10,76 +/- 0,134 см) и крестцово-бугорную (со средней исходной длиной 16,6 +/- 0,631см). В общей сложности нами изучено 18 лонных сочленений и 36 крестцово-подвздошных сочленений в нормальном и патологическом состояниях.

Определялись следующие состояния крестцово-подвздошного сочленения при различных вариантах патологического расширения симфиза:

1) величина расширения лонного сочленения не влияет на крестцово-подвздошное сочленение;

2) величина расширения лонного сочленения вызывает растяжение связок крестцово-подвздошного сочленения;

3) величина расширения лонного сочленения вызывает разрыв связок крестцово-подвздошного сочленения.

Для получения объективных результатов были использованы механические тензометры высокого класса точности.

В ходе анатомических экспериментов были определены степени ротационной нестабильности таза при разрывах лонного сочленения, определена тенденция к вертикальному смещению. На основании этих данных доказано, что при полном или частичном разрушении стабилизирующего связочного аппарата вследствие расхождения ветвей лонных костей, помимо ротационного смещения, происходит и вертикальное смещение.

Анализ полученных экспериментальных данных позволил установить, что при диастазе лонных костей в 3 см и более происходит разрыв отдельных связок, а при диастазе в 7 см и более - разрыв всех связок заднего полукольца таза.

Для изучения глубины поражения связок заднего полукольца таза была изучена микроскопическая картина изменений в них, возникающая при различных величинах диастаза симфиза. Были использованы способы окраски соединительной ткани гематоксилином и эозином и по Ван-Гизону при увеличении от 100 до 400-кратного размеров. Было установлено, что при

диастазе лонных костей от 3,0 до 6,0 см наступают необратимые изменения в, казалось бы, сохраненном связочном аппарате заднего полукольца таза, требующие оперативного вмешательства.

Клиническая часть работы основана на изучении клиники и результатов лечения 30 пострадавших обоего пола в возрасте от 22 до 66 лет с травмой таза типа В1 в соответствии с международной классификацией повреждений тазового кольца AO-Tile, наблюдавшихся на базах кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Первого МГМУ им. И.М. Сеченова в ортопедо-травматологических отделениях ГКБ им. С.П. Боткина и ГКБ № 67 города Москвы в период с января 2010 года по май 2012 года.

Причинами возникновения травмы таза у наших больных были дорожно-транспортные происшествия (21 больной, или 70%) и кататравма (9 больных, или 30%). На тяжесть состояния пострадавших указывает частота сочетанной травмы (таблица 1), которая имела место у 15 (50%) наших больных.

Таблица 1. Распределение больных по виду сочетанной травмы

Вид сочетанной травмы

Пол Черепно- Переломы Травма Разрыв Разрыв

мозговая костей грудной внутренних мочевого

травма клетки органов живота пузыря

Женский 4 2 3 1 1

Мужской 15 12 9 - 1

Итого: 19 14 12 1 2

Пациенты с сочетанной травмой получали необходимую экстренную помощь (рис. 1) соответствующих специалистов.

Рисунок 1. Пациент С.И.Т., 48 лет, после оказания экстренной помощи

Все поступившие в стационар пациенты были подвергнуты всесторонним клинико-рентгенологическим, лучевым и лабораторным методам обследования.

Полученные экспериментальные данные легли в основу предложенной нами рабочей классификации нестабильности тазового кольца в зависимости от степени повреждения симфиза (рис. 2).

РАЗРЫВ ЛОННОГО СОЧЛЕНЕНИЯ

Повреждение таза типа «В - 1» в соответствии с классификацией ТМе-АО/ОТА

Нестабильностьтазового кольца I степени

^/Нестабильность тазового кольца М степени

Нестабильностьтазового кольца Ш степени

Рисунок 2. Классификация нестабильности тазового кольца при разрыве лонного сочленения

Были определены три степени нестабильности тазового кольца. На рисунке 3 представлено распределение наших больных по степеням нестабильности таза, в соответствии с которыми выделены три следующие группы пострадавших:

- 1 группа (I степень нестабильности) включала 10 (33,3%) пациентов, у которых при первичном рентгенологическом обследовании определялся диастаз лонных костей в диапазоне от 3,0 см до 5,0 см;

Рисунок 3. Распределение пациентов по классификационным степеням

- 2 группа (II степень нестабильности) включала 14 (46,7%) больных с диастазом лонных костей от 5, 0 см до 7,0 см;

- 3 группа (III степень нестабильности) включала 6 (20%) пациентов, у которых диастаз лонных костей превысил 7,0 см.

Нами также выявлена следующая закономерность: при повреждении крестцово-подвздошной связки изолированно или в сочетании с разрывом крестцово-остистой связки наблюдалась ротационная нестабильность (патологическая подвижность тазовых костей в сагиттальной плоскости); при полном повреждении заднего вентрального связочного комплекса таза отмечалась ротационная нестабильность, а также тенденция к вертикальной диссоциации костей таза.

Основываясь на экспериментально-клинических данных и согласно предлагаемой рабочей классификации, были разработаны следующие показания к способам оперативного лечения при различных степенях расхождения симфиза.

При разрыве симфиза I степени показана открытая репозиция и фиксация переднего полукольца таза пластиной и винтами или закрытая репозиция и стабилизация переднего полукольца таза аппаратом наружной фиксации.

При разрыве симфиза II степени показана открытая репозиция и фиксация переднего полукольца таза одной или двумя пластинами и винтами во взаимно перпендикулярных направлениях (установленных на передней и верхней поверхности лонного сочленения) в сочетании с трансарти-кулярной фиксацией крестцово-подвздошного сустава одним винтом мало-инвазивной методикой под интраоперационным динамическим рентгенологическим контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП).

При разрыве симфиза III степени показана закрытая репозиция и фиксация переднего полукольца таза аппаратом наружной фиксации и крестцово-подвздошного сочленения винтами или открытая репозиция и фиксация переднего полукольца таза двумя пластинами и винтами во взаимно перпендикулярных направлениях в сочетании с фиксацией крестцово-подвздошного сустава по меньшей мере двумя винтами.

Всем пациентам операции выполнялись под комбинированным эн-дотрахеальным наркозом.

В зависимости от зоны оперативного вмешательства использовались следующие хирургические доступы.

Для фиксации переднего полукольца таза использовался известный надлобковый поперечный доступ по Пфанненштилю.

Репозиция лонных костей производилась при помощи остроконечных репозиционных щипцов-зажимов или тазового репозиционного устройства после введения кортикальных винтов с каждой стороны. Для контроля произведенной репозиции осуществлялись рентгенограммы таза в передне-задней (см. рис. 4 а), а также дополнительных специфических проекциях «входа в таз» (см. рис. 4 б) и «выхода из таза» (см. рис. 4 в).

а б в

Рисунок 4. Интраоперационный контроль костей таза в передне-заднейпроекции (а), в проекции «входа в таз» (б), в проекции «выхода

из таза» (в)

После устранения смещения выполнялась фиксация ветвей лонного сочленения анатомически предмоделированной динамической компрессионной пластиной с ограниченным контактом и винтами по верхней поверхности лонного симфиза.

У троих пациентов фиксация переднего тазового полукольца была дополнена реконструктивной пластиной и винтами по передней поверхности лонного сочленения.

Для фиксации заднего полукольца таза применялась следующая малоинвазивная хирургическая техника.

Под рентгенологическим контролем определялась точка нанесения разреза. Выполнялся разрез кожи длиной до 1,5 см. Пальцем тупо разделяли ягодичные мышцы до подвздошной кости. Под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП) трансартикулярно вводилась спица в тело позвонка. Корректность положения последней контролировалась ЭОПом в четырех основных рентгенологических проекциях: передне-задней, боковой, в проекциях «входа в таз» и «выхода из таза» (рис. 5).

Через трубчатый защитник-направитель спонгиозным сверлом высверливали отверстие диаметром 4,5 мм. Направление сверла перпендикулярно к продольной оси крестца и кпереди на 20 градусов. Рассверленное

отверстие проходили 6,5 мм метчиком, после чего вводили винт 6,5 мм с шайбой длиной 45-60 мм и ограниченной резьбой 32 мм.

*

Ш

Рисунок 5. Рентгенологический интраоперационный контроль введения винта в КПС малоинвазивной методикой

При затягивании винта устранялся диастаз в крестцово-подвздошном сочленении. Некоторым пациентам выполнялось введение двух винтов, проходящих в параллельном направлении. Раны обильно промывались и ушивались одиночными узловыми швами.

В таблице 2 представлены объединенные данные по видам оперативных вмешательств у наших больных.

Группы больных Вид операций Всего больных

Передняя пластина Передняя пластина + задняя пластина или винты АВФ АВФ + задняя пластина

Первая 8 - 2 - 10

Вторая - 12 - 2 14

Третья 2 3 1 - 6

Итого: 10 15 3 2 30

Фиксация лишь зоны симфиза при I степени расхождения имела место у 1/3 наших больных при незначительном диастазе. У большинства по-

страдавших (66,7%) было отмечено расхождение лонного сочленения II и III степени, обуславливающее повреждение заднего комплекса связочного аппарата таза и требующее дополнительной его фиксации.

В раннем послеоперационном периоде проводилась профилактическая антибактериальная и антикоагулянтная терапия препаратами низкомолекулярного гепарина подкожно в течение 10 дней с момента операции.

Всем пациентам выполнялись контрольные послеоперационные рентгенограммы в передне-задней проекции, в проекциях «входа в таз» и «выхода из таза».

Со вторых суток с момента операции больным выполнялись физиотерапевтические процедуры, начиналась пассивная лечебная физкультура под контролем методиста ЛФК.

Пассивная лечебная физкультура в пределах постели и изометрическое сокращение мышц нижних конечностей начинались в первые сутки после операции.

Активизация пациентов при помощи средств дополнительной опоры в среднем начиналась на пятые сутки со дня операции. При этом пациентам II и III групп запрещалась осевая нагрузка на нижнюю конечность со стороны повреждения крестцово-подвздошного сустава.

Обязательным условием занятий лечебной физкультурой было использование поддерживающего плотного тазового пояса (бандажа).

Первые 10-12 недель после операции пациентам рекомендовалось передвигаться без опоры на нижнюю конечность со стороны поражения.

К 12-14 неделе рекомендовалось дозированно и плавно увеличивать нагрузку, переходя к симметричной осевой нагрузке на обе нижние конечности. Переход к обыкновенной ходьбе у некоторых пациентов проходил при помощи дополнительной опоры на трость.

Основным критерием качества и правильности проведенного лечения является оценка его результатов. Применительно к нашим пациентам при оценке исходов лечения основное внимание уделялось полноценности вое-

становления связок тазового кольца и в связи с этим степени восстановления опорной функции таза. Именно эти положения принимаются во внимание при оценке результатов лечения.

Контрольные осмотры больных проводились на третьей, шестой, двенадцатой неделе, шестом и двенадцатом месяце. Пациентам выполнялись контрольные рентгенограммы, оценивался клинический результат при помощи шкалы Маджеда и соавт. (Ма|'еес1 й а1.) и визуальной аналоговой шкалы.

В качестве оценки результатов поэтапного наблюдения применялись клинические данные с использованием визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), анкет-опросников по Маджеду и анализ контрольных рентгенограмм.

Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) - это прямая горизонтальная линия длиной 10 см, концы которой соответствуют отсутствию болевого синдрома («отсутствие боли» на левом конце линии) или крайним степеням интенсивности боли («нестерпимая боль» на правом конце линии) - рис. 6.

Е] ш

ЕЗ

0 10 2 40 50 60 70 80 90 100 мм

Отсутствие боли - О

Рисунок 6. Визуальная аналоговая шкала (ВАШ)

Применение ВАШ имеет следующие преимущества:

1) метод позволяет определить действительную интенсивность болей;

2) большинство пациентов легко усваивают и правильно используют ВАШ;

Нестерпимая

боль- 100

3) использование ВАШ позволяет изучить распределение рейтинга;

4) результаты исследований воспроизводимы во времени;

5) более адекватная оценка эффекта лечения по сравнению со словесной характеристикой боли.

При этом оценка интенсивности болей производилась следующим образом:

• отличный результат - отсутствие болевого синдрома;

• хороший результат - длина линии не превышала 2 см;

• удовлетворительный результат - длина линии от 3 до 7 см;

• неудовлетворительный результат - длина линии более 7 см.

По данным анализа ВАШ были выявлены следующие субъективные результаты:

• отличный и хороший - у 19 (63,3%);

• удовлетворительный - у 8 (26,6%);

• неудовлетворительный - у троих (10 %) больных. Видоизмененная шкала клинической оценки лечения по Маджеду

для оценки интенсивности болевого синдрома и опорной функции тазового кольца включала следующие положения: Болевой синдром:

Интенсивный, боль продолжается в покое - от 0 до 5

Интенсивный при физической нагрузке - 10

Терпимый, но ограничивающий физическую активность - 15

Возникает при умеренной физической активности, проходит в покое - 20

Положение сидя:

Болезненность при длительном или неудобном сидении - 6 Дискомфорт - 8

Отсутствие затруднений в положении сидя — 10 Использование средств дополнительной опоры при ходьбе: Передвигается при помощи двух костылей - 6 Передвигается при помощи двух тростей - 8

Передвигается при помощи одной трости - 10 Передвигается без средств дополнительной опоры - 12 Характеристика походки без посторонней помощи: Походка среднего размаха - 8 Походка мелкими шагами - 10 Обычная походка - 12

Характеристики ходьбы (дистанция и время):

Около 1 часа, без помощи дополнительной опоры, с умеренным болевым синдромом - 10

Обычная, соответствующая возрасту и общему состоянию - 12

Для большей наглядности исход оценивался в зависимости от суммы набранных баллов по 3-х балльной шкале (хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный) по следующим параметрам:

• хороший - от 78 до 80 (16 больных, или 53,3%);

• удовлетворительный - от 70 до 77 (11 больных, или 36,6%);

• неудовлетворительный - менее 60 (3 больных, или 10%). Обращает на себя внимание тот факт, что все пациенты Пи III групп,

достигшие отличного и хорошего рентгенологического и клинического результатов лечения, перенесли комбинированную фиксацию переднего и заднего отделов таза.

У троих пациентов с расхождением лонных костей 5,0-7,0 см в отдаленном периоде наблюдения (более 1 года) возникла нестабильность тазового кольца вследствие неправильной тактики оперативного лечения. Им выполнена изолированная фиксация переднего отдела таза. Причиной данной тактики у одного больного была тяжесть состояния вследствие сочетанной травмы, у двоих - отказ больных от предложенной тактики лечения.

Анализ результатов лечения подтверждает правильность основных положений предложенной рабочей классификации, учитывающей анатомо-морфологические и клинические изменения со стороны целостности тазо-

вого кольца. Разработанные на основании классификации показания и методики оперативного лечения позволили получить положительные результаты у 90% наших больных.

Выводы

1. Анатомо-морфологическими экспериментами доказано, что при посттравматическом расхождении симфиза 3 см и более имеют место необратимые патологические изменения в связках заднего полукольца таза, возникающие в следующей последовательности: крестцово-подвздошной, крестцово-остистой и крестцово-бугорной связок.

2. Создана классификация структурно-функциональных нарушений тазового кольца при различных величинах диастаза лонного сочленения, которая включает три степени нестабильности: I) с диастазом симфиза 3,0-5,0 см ; II) с диастазом симфиза 5,0-7,0 см ; III) с диастазом симфиза 5,0-7,0 см.

3. На основе результатов проведенных экспериментально-клинических исследований и в соответствии с рабочей классификацией, предложена тактика дифференцированного хирургического лечения пациентов с разрывом лонного симфиза: при нестабильности I степени показана фиксация только переднего полукольца таза; при нестабильности II степени показана фиксация переднего и заднего полукольца таза одним винтом; при нестабильности III степени показана фиксация переднего и заднего полукольца таза по меньшей мере двумя винтами.

4. Разработан и внедрен малоинвазиный способ артродеза крестцово-подвздошного сустава с применением жидкого биокомпозитного материала.

5. Дифференцированный подход к хирургическому лечению структурно-функциональных нарушений при разрыве симфиза таза с использованием современных технологий позволило значительно сократит сроки стационарного лечения и повысить качество жизни пациентов.

Практические рекомендации

1. Согласно предложенной рабочей классификации повреждения симфиза с диастазом 3 см и более определяются три степени нестабильности тазового кольца, требующие оперативного лечения.

2. При I степени нестабильности с диастазом симфиза в пределах 3-5 см оперативное лечение может быть ограничено репозицией и фиксацией лишь переднего полукольца таза.

3. При II степени нестабильности с диастазом симфиза в пределах 5,07,0 см оперативное лечение включает репозицию и фиксацию как переднего, так и заднего полукольца таза (одним винтом).

4. При III степени нестабильности с диастазом симфиза более 7,0 см оперативное лечение включает репозицию и фиксацию как переднего, так и заднего полукольца таза (двумя или более винтами).

5. При I степени нестабильности может быть произведена закрытая репозиция и фиксация аппаратом внеочагового остеосинтеза.

6. В послеоперационном периоде показано раннее реабилитационно-восстановительное лечение с активизацией больных в первую неделю после операции.

7. Применение в показанных случаях данных методик операций позволило получить положительные результаты у подавляющего большинства больных, что позволяет рекомендовать их к использованию в условиях специализированных отделений.

Список работ, опубликованных по теме диссертации, и изобретение

1. Донченко C.B., Кавалерский Г.М., Черняев A.B., Калинский Е.Б., Бобров Д.С., Слиняков Л.Ю. Дифференциальный подход к хирургическому лечению нестабильных повреждений тазового кольца (статья). // Сб. тр. Юбилейная научная конференция «Современные технологии в травматологии и ортопедии» под редакцией профессора В.М. Шаповалова, Санкт-Петербург, 22-23 апреля 2010 года. Материалы конференции. СПб, Синтез Бук, 2010, с. 19-20.

2. Кавалерский Г.М., Донченко C.B. Черняев A.B. Бобров Д.С., Калинский Е.Б., Слиняков Л.Ю. Наш опыт хирургического лечения повреждений заднего полукольца таза (статья). // «Хирург», 2010 г.. Специальный выпуск «Современные повреждения и их лечение» (ноябрь), с. 107-108.

3. Кавалерский Г.М., Донченко C.B., Черняев A.B., Калинский Е.Б., Бобров Д.С. , Слиняков Л.Ю. Результаты оперативного и консервативного лечения пациентов с разрывом лонного сочленения (тезисы).// Сборник тезисов IX Съезда травматологов ортопедов, т. I, Саратов, 2010 г., с. 157.

4. Кавалерский Г.М., Донченко C.B., Калинский Е.Б., Черняев A.B.,

Бобров Д.С., Слиняков Л.Ю. Применение малоинвазивных способов

остеосинтеза крестца у больных с сочетанной травмой (тезисы).//

Сборник тезисов IX Съезда травматологов ортопедов, т. I, Саратов, 2010 г., с.133.

5. Кавалерский Г.М., Донченко C.B., Силин Л.Л., Калинский Е.Б., Черняев A.B., Слиняков Л.Ю. Применение чрескожной фиксации крест-цово-подвздошного сочленения винтами при повреждениях тазового кольца типа «открытая книга» (статья).// «Медицина критических состояний», № 6,2010 г., с. 20-25.

6. Кавалерский Г.М., Донченко C.B., Слиняков Л.Ю., Калинский Е.Б., Черняев A.B., Бобров Д.С. Дистантная пояснично-тазовая стабилиза-

ция при сочетанном продольном переломе крестца и повреждении нижне-поясничного отдела позвоночника после кататравмы. Случай из практики.// «Уральский медицинский журнал». № 4 (69), 2010г., с. 83-86.

7. Донченко С. В., Кавалерский Г.М., Силин Л.Л., Черняев A.B., Слиня-ков Л.Ю., Калинский Е.Б. Варианты хирургического лечения переломов и разрывов тазового кольца (статья).// «Московский хирургический журнал». № 3(19),2011 г. С. 65-68.

8. Ченский А.Д., Тельпухов В.И., Черняев A.B., Слиняков Л.Ю., Калинский Е.Б. Морфометрическое исследование связочного аппарата таза при механическом разведении лонных костей на уровне симфиза.// «Московский хирургический журнал». № 2 (24), 2012 г., с. 38-41.

9. Бобров Д.С., Кавалерский, Г.М., Донченко C.B., Черняев A.B., Слиняков Л.Ю., Калинский Е.Б. Способ артродеза крестцово-подвздошного сочленения. Патент на изобретение № 2428136 от 10 сентября 2011 г. Заявка № 2010106885/14 (009625) от 26.02.2010. На № 210/2-7 от 31.01.2011. Решение от 18 марта 2011 г.// Бюллетень «Изобретения, полезные модели», № 25 (П ч.), 2011 г.

Подписано в печать 15.04.2013г. Формат А4 Бумага офсетная. Печать цифровая. ТиражЮОэкз. Заказ № г1620 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-т, д.28 Тел. 8(495)782-88-39