Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Особенности фетоплацентарного комплекса у женщин с одноплодной беременностью, наступившей после применения экстракорпорального оплодотворения и посадки эмбриона

На правах рукописи

ПЕРФИЛЬЕВА НАНА ВАСИЛЬЕВНА

ОСОБЕННОСТИ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОГО КОМПЛЕКСА У ЖЕНЩИН С ОДНОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТЬЮ НАСТУ ПИВШЕЙ ПОСЛЕ ПРИМЕНЕНИЯ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ И ПОДСАДКИ ЭМБРИОНА.

14.00.01. - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2005

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор

Победи некий Николай Михайлович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Давыдов Александр Ильгизирович

доктор медицинских наук, профессор Пучко Татьяна Кимовна

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

седании Диссертационного Совета Д 208 040 03. при Московской медицинской академии им. И М Сеченова (119992, Москва, ул. Б. Пироговская, д 2, стр. 3)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Московской медицинской академии им. И М Сеченова (117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49)

Зашита диссертации состоится:

2005 года в

часов на за-

Автореферат разослан

2005 года.

Ученый секретарь Диссертационного

Совета

доктор медицинских наук, профессор

Александр Михайлович Шулутко

-ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Проблема лечения бесплодия супружеских пар является одной из актуальных в современной медицине. Вспомогательные репродуктивные технологии прочно заняли своё место в комплексе медицинского лечения бесплодия. Благодаря применению метода экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) в мире уже родилось более 200 тысяч детей (Коломнина ЕА., 2002). Течение беременностей, наступивших как результат лечения бесплодия вследствие применения вспомогательных репродуктивных технологий, имеет свои особенности. Немаловажным является тот факт, что к моменту наступления беременности пациентки, как правило, находятся в возрасте старше 30 лет, длительно и безуспешно лечились по поводу бесплодия, нередко страдают эндокринными нарушениями или выраженными анатомическими изменениями органов малого таза. Разнообразие указанных факторов, безусловно, влияет на характер и частоту осложнений беременности и родов. В настоящее время для оценки эффективности экстракорпорального оплодотворения и подсадки эмбриона, всё чаще используется показатель частоты рождения живых детей, выписанных из родильного дома (take home baby ). Этот показатель обычно не превышает 6-19% из расчёта на ПЭ и 56-78% на число наступивших беременностей. Согласно данным литературы ( Никитин А. И., 1996, Корсак В. С. 1999 ) у женщин после экстракорпорального оплодотворения и подсадки эмбриона отмечается высокий процент перинатальных потерь и заболеваемости новорожденных.

Однако в литературе мало данных об одноплодной беременности наступившей в результате применения ЭКО и ПЭ, а также не выделены чёткие критерии состояния и степени нарушения фетоплацентарной системы у данной категории женщин, что и послужило основанием проведения нашего исследования.

Цель исследования: снижение перинатальной заболеваемости и смертности у женщин с одноплодной беременностью, наступившей в результате применения искусственных репродуктивных технологий.

Задачи исследования.

1. Оценить предгравидарное состояние репродуктивной системы у пациенток с одноплодной беременностью, наступившей в результате экстракорпорального оплодотворения и подсадки эмбриона. (ЭКО и ПЭ).

2. Изучить особенности течения беременности у женщин с одноплодной беременностью, наступившей в результате применения экстракорпорального оплодотворения и подсадки эмбриона, и после редукции эмбрионов при многоплодной беременности после ЭКО и ПЭ.

3. Оценить состояние фетоплацентарной системы у изучаемого контингента женщин во II и III триместрах беременности по данным гормональных, функциональных и морфологических методов исследования.

4. Оценить перинатальные исходы у женщин с одноплодной беременностью, наступившей в результате применения ЭКО и ПЭ, и после редукции эмбрионов при многоплодной беременности после ЭКО и ПЭ.

5. Разработать тактику ведения беременности и обосновать подходы к выбору метода родоразрешения у данного контингента женщин.

Научная новизна исследования.

Впервые проведен сравнительный анализ течения беременности, родов и перинатальных исходов при одноплодной беременности, наступившей в результате применения экстракорпорального оплодотворения и подсадки эмбриона, и после редукции эмбрионов при многоплодной беременности, наступившей в результате ЭКО и ПЭ. Комплексно изучены взаимоотношения между кровотоком в маточных артериях и артериях пуповины, содержаним гормонов фетоплацентарного комплекса в сыворотке крови и показателями, отражающими развитие и состояние плода и новорожденного у данного контингента женщин.

На основании комплексного анализа данных эхографического, доппле-рометрического, морфологического и гормонального исследований изучено состояние фетоплацентарного комплекса у женщин с одноплодной беременностью, наступившей в результате применения искусственных репродуктивных технологий, в сопоставлении с особенностями течения гестационного периода.

Разработана комплексная, поэтапная система организационных мероприятий ведения данного контингента беременных в условиях акушерского стационара.

Практическая ценность.

Результаты проводимого исследования могут быть применены для разработки рациональной тактики ведения женщин с одноплодной беременностью, наступившей после применения искусственных репродуктивных технологий, и предупреждению осложнений ее течения.

Показана необходимость выделения пациенток с одноплодной беременностью после ЭКО и ПЭ в группу риска по развитию осложнений периода гестации и рекомендована комплексная поэтапная система обследования данного контингента женщин для своевременного выявления этих осложнений, что позволит снизить ранние репродуктивные потери.

Результаты работы и основные рекомендации, вытекающие из них, включены в курс преподавания студентам, интернам и клиническим ординаторам в виде лекций и практических занятий на кафедре акушерства и гинекологии ММА им. И.М. Сеченова при изучении раздела патологии фетопла-центарной системы.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Характерными особенностями течения одноплодных беременностей, наступивших в результате применения экстракорпорального оплодотворения и подсадки эмбриона, по совокупности факторов, связанных с возрастом, наличием экстрагенитальной и эндокринной патологии, характером и длительностью бесплодия, являются более высокая, чем в общей популяции, частота невынашивания, гестоза, задержки развития и гипоксии плода.

2. При одноплодной беременности, наступившей после редукции эмбрионов

при многоплодии в результате ЭКО, частота осложнений периода гес-тации, родов и неонатального периода выше, чем у женщин с одноплод-ной беременностью, наступившей после применения экстракорпорального оплодотворения и подсадки эмбриона.

3. Ранняя диагностика и своевременная коррекция выявленных осложнений

периода гестации у женщин с одноплодной беременностью, наступив-

шей в результате искусственных репродуктивных технологий, способствуют профилактике осложнений беременности, пролонгированию ее до срока физиологических родов и рождению здорового потомства. 4. В программе применения искусственных репродуктивных технологий новорожденные дети входят в группу высокого перинатального риска, что обусловлено высокой частотой осложнений течения беременности и родов у их матерей.

Апробация материалов диссертации.

Материалы диссертации доложены на III конференции молодых ученых России с международным участием (Москва, 2004 ), конференции кафедры акушерства и гинекологии № 1 ММА им. И.М. Сеченова (заседание № 5.. от 24 ноября. 2004 г).

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава 1), клинической характеристики обследованных женщин и методов исследования (глава 2), результатов собственных исследований (глава 3), обсуждения полученных результатов (глава 4), выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Текст диссертации изложен на 158. страницах машинописного текста, иллюстрирован 22.таблицами и 8 рисунками. Библиографический указатель включает 219 литертурных источника, в том числе 71 на русском и 148 на других языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Материалы и методы исследования.

Для решения задач, поставленных в настоящей работе, нами обследовано 70 беременных, которых разделили на 2 клинические группы. В I клиническую группу вошли 51 (72,9%) женщина с одноплодной беременностью, перенесшая ЭКО и ПЭ. Во II клиническую группу вошли 19 (27,1%) пациен-

ток с одноплодной беременностью, наступившей в результате ЭКО и ПЭ и редукцией эмбрионов (с 3-4-х до одного). Группу сравнения составили 38 женщин с одноплодной беременностью, схожих по возрасту, экстрагениталь-ной патологии и паритету, но у которых беременность наступила самопроизвольно.

Средний возраст женщин в исследуемых группах достоверно не отличался и составил в I группе 32,71 ± 1,06 лет; во II группе он равнялся 31,28 ± 1,07 годам, в группе сравнения - 29,37 ± 1,05 годам (р>0,05). Большинство обследованных было в возрасте 26-35 лет.

Отличиями репродуктивного здоровья женщин с одноплодной беременностью, наступившей в результате применения искусственных репродуктивных технологий и после редукции эмбрионов при многоплодной беременности, являются достоверно более частые по сравнению с женщинами, у которых беременность наступила самопроизвольно, различные нарушения менструальной функции (60,8% и 63,1%), среди которых преобладали олиго-менорея (23,6% и 26,3%) и меноррагия (27,5% и 31,6% соответственно); гинекологические заболевания: воспалительные заболевания придатков и доброкачественные заболевания шейки матки (66,7% и 52,6%, 21,6% и 21,1% соответственно); невынашивание беременности в анамнезе (37,2% и 26,3% соответственно), в том числе трубная беременность (21,6% и 15,8% соответственно) и самопроизвольный выкидыш (11,7% и 10,5% соответственно).

Раннее оперативному лечению в I группе было подвергнуто 20 (39,2%) женщин, из них по поводу трубной беременности (тубэктомия и реконструк-тивно-пластические операции) - 11 (21,6%); гнойно-септических заболеваний придатков - пиосальпингса, пиовара (тубэктомия, овариоэктомия, аднексэк-томия) - 6 (11,8%); эндометриоидной кисты одного или обоих яичников (резекция яичников, овариоэктомия) - 4 (7,8%); спаечного процесса в малом тазу и окклюзии маточных труб (сальпингооварио лизис, адгезиолизис) - 3 (5,9%); аппендицита (аппендэктомия) - 4 (7,8%).

Оперативному лечению во II группе раннее было подвергнуто 6 (31,6%) женщин, из них по поводу трубной беременности (тубэктомия и реконструк-тивно-пластические операции) - 3 (15,8%); гнойно-септических заболеваний придатков - пиосальпингса (тубэктомия) - 2 (10,5%); синдрома поликистоз-ных яичников (лазерная вапоризация яичников) - 1 (5,3%); спаечного процесса в малом тазу и окклюзии маточных труб (сальпингоовариолизис, адгезио-

лизис) - 1 (5,3%); аппендицита (аппендэктомия) - 2 (10,5%). В группе сравнения оперативному лечению подверглись 4 (10,5%) женщины по поводу аппендицита.

В I клинической группе первичное бесплодие наблюдалось у 22 (43,1%) беременных, вторичное - у 29 (56,9%), во II группе - у 9 (47,4%) и 10 (52,6%) женщин соответственно. Большинство обследованных женщин в I и II клинических группах страдали бесплодием от 5 до 10 лет (50,9% и 47,4% соответственно).

Среди забеременевших женщин основную долю составили пациентки с трубно-перитонеальной формой инфертильности (в I клинической группе -49,1%, во II группе - 42,1%), а также страдающие сочетанием нескольких причин бесплодия (29,4% и 36,8% соответственно). В I клинической группе данная попытка ЭКО и ПЭ была первой у 12 (23,5%) женщин, второй - у 19 (37,3%), третьей - у 14 (27,5%),

3,9%

37,3%

■ 1 попытка □ 2 попытки 13 попытки □ 4 попытки ■ 6 попыток

Рисунок 1. Частота наступления беременности в зависимости от попыток ЭКО и ПЭ в I клинической группе четвертой - у 4 (7,8%) и шестой - у 2 (3,9%) пациенток.

Во II группе данная попытка ЭКО и ПЭ была первой у 5 (26,3%) женщин, второй - у 7 (36,9%), третьей - у 5 (26,3%) и четвертой - у 2 (10,5%) пациенток (рис. 2).

Рисунок 2. Частота наступления беременности в зависимости от попыток ЭКО и ПЭ во П клинической группе.

Таким образом, в I и II клинических группах наибольшая частота наступления беременности имела место после первых двух попытках ЭКО (37,3% и 36,9% соответственно).

Приведенная клиническая характеристика забеременевших с помощью методов вспомогательной репродукции пациенток свидетельствует, что среди них преобладали женщины в возрасте 26-35 лет. При этом длительность бесплодия наиболее часто составляла 5-10 лет, а около половины пациенток имели в анамнезе беременности. Причины наступившего бесплодия были разнообразны, однако среди них выделялась высокая частота трубно-перитонеальной и смешанной формы инфертильности. К моменту наступления настоящей беременности большинство этих женщин имели отягощенный соматический и акушерско-гинекологический анамнез, приведший к наступлению первичного или вторичного бесплодия. Кроме того, значительная часть из них перенесла хирургические операции на придатках матки.

При обследовании и наблюдении беременных проводили обычное клиническое обследование с изучением анамнеза, физикальных и лабораторных данных, реологических свойств крови, гормональное, эхографическое, доп-плерометрическое и кардиотокографическое исследование с использованием ультразвуковых диагностических приборов "Toshiba-SSH 140A" (Япония) и "Acusón 128 ХР/10" (Япония), кардиотокографа "Fetal Monitor AM 66" (Гер-

мания), после родов - гистологическое исследование. Во время ультразвукового исследования осуществляли фетометрию, оценку степени зрелости плаценты и количества околоплодных вод. После 34 недель беременности всем женщинам проводили кардиотокографическое исследование, после родов -гистологическое исследование плацент. Для изучения кровотока в системе «мать-плацента-плод» регистрировали кривые скоростей кровотока в маточных артериях и артерии пуповины. Для каждого сосуда вычисляли систоло-диастолическое отношение, индекс резистентности и пульсационный индекс. При гемостазиологическом исследовании крови осуществлялось определение активированного времени рекальцификации (АВР), активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), протромбинового индекса (ПИ), фибриногена, количества тромбоцитов и времени свертывания крови.Во II и III триместрах беременности у женщин после ЭКО и ПЭ, определяли содержание в сыворотке крови эстриола (Ез) и прогестерона. Определение уровня эстриола осуществляли методом РИА с помощью наборов СТЕРОН-ЕЗ-1251 (Беларусь). Содержание прогестерона определяли на автоматизированной хе-милюминесцентной системе ACS-180 плюс фирмы Bayer (США).

Математико-статистическая обработка полученных результатов выполнялась методом вариационной статистики и включала определение среднего арифметического (М), ошибки среднего арифметического (т). Достоверность различий между средними значениями измеряемых величин проводили по t -критерию Стьюдента (Поляков И.В., Соколов И.С., 1975). Различия между средними величинами считались достоверными при величине уровня вероятности более 95,0% (р<0,05). Для расчетов использовался пакет программ статистической обработки MS-Excel 5,0.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ.

При анализе особенностей течения беременности отмечено, что у пациенток после ЭКО и ПЭ наиболее частой формой патологии явилась угроза прерывания в ранние сроки гестации, имевшая место у 19 (37,3%) женщин I клинической группы и у 12 (63,2%) беременных II группы.

Синдром гиперстимуляции яичников является закономерным и достаточно противоречивым в прогностическом отношении ятрогенным осложнением стимуляции суперовуляции в рамках программы ЭКО и ПЭ. С одной стороны, он повышает шансы наступления беременности, с другой - нередко

приводит к самопроизвольному прерыванию беременности и угрожающим здоровью женщины состоянием при тяжелых формах. В I клинической группе синдром гиперистимуляции яичников выявлен у 14 (27,5%) женщин, причем легкой степени тяжести - у 8 (15,7%) и средней степени - у 6 (11,8%) пациенток. Во II группе синдром гиперистимуляции яичников выявлен у 7 (36,9%) беременных, причем легкой степени тяжести - у 3 (15,8%) и средней степени - у 4 (21,1%) женщин.

Токсикоз встречался у 17 (33,3%) женщин I клинической группы, у 5 (26,3%) - II группы и 5 (13,2%) пациенток группы сравнения. Гестоз выявлен у 16 (31,3%), 6 (31,6%) и 5 (13,2%) беременных соответственно. При этом у женщин с одноплодной беременностью после ЭКО и ПЭ гестоз легкой степени отмечался в 12 (23,5%) случаях, средней степени - в 4 (7,8%) случаях; в группе сравнения - в 4 (10,5%) и 1 (2,7%) случаях соответственно. У пациенток с одноплодной беременностью, наступившей в результате ЭКО, и редукции, гестоз легкой и средней степени тяжести встречался одинаково часто - в 3 (15,8%) случаях. Тяжелых форм гестоза ни в одной из изучаемых групп не выявлено. Однако гестоз у женщин с беременностью, наступившей после ЭКО и ПЭ, характеризовался более ранним началом. Так, в I клинической группе гестоз, проявившийся до 32 недель беременности, выявлен у 4 (25,0%), во II группе - у 2 (33,3%) пациенток. В группе сравнения таких женщин не было.

Анемия выявлена у 8 (15,7%) женщин I клинической группы, у,4 (21,1%) беременных II группы и 4 (10,5%) пациенток группы сравнения. У женщин с одноплодной беременностью после ЭКО и ПЭ задержка развития плода была диагностирована в 10 (19,6%) случаях. Маловодие отмечалось у 7 (13,7%), преждевременное созревание плаценты - у 8 (15,7%) женщин

Во II клинической группе задержка развития плода была диагностирована в 5 (26,3%) случаях, маловодие - в 2 (10,5%) и преждевременное созревание плаценты - в 6 (31,6%) случаях, в группе сравнения - в 2 (5,3%), 2 (5,3%) и 5 (13,2%) случаях соответственно.

Истмико-цервикальная недостаточность с последующей хирургической коррекцией шейки матки произведена 15 (29,4%) беременным I клинической группы и 4 (21,1%) женщинам II группы.

Таким образом, у женщин с одноплодной беременностью после ЭКО и ПЭ достоверно чаще по сравнению с женщинами, у которых беременность

наступила самопроизвольно, отмечались гестоз (31,3% и 13,2%, р<0,05), угрожающее прерывание беременности в ранние сроки (37,3% и 15,8%, р<0,05), угроза преждевременных родов (29,4% и 10,5%, р<0,05) и задержка развития плода (19,6% и 5,3% соответственно, р<0,05).

У пациенток с одноплодной беременностью, наступившей в результате ЭКО и редукции, достоверно чаще по сравнению с женщинами, у которых беременность наступила самопроизвольно, отмечались гестоз (31,6% и 13,2%, р<0,05), анемия (21,1% и 10,5%, р<0,05), угрожающее прерывание беременности в ранние сроки (63,2% и 15,8%, р<0,05), угроза преждевременных родов (47,4% и 10,5%, р<0,05) и задержка развития плода (26,3% и 5,3% соответственно, р<0,05). При этом у данного контингента пациенток достоверно чаще по сравнению с женщинами, имеющими одноплодную беременностью после ЭКО и ПЭ, встречались угрожающее прерывание беременности в ранние сроки (63,2% и 37,3%, р<0,05), угроза преждевременных родов (47,4% и 29,4%, р<0,05) и задержка развития плода (26,3% и 19,6% соответственно, р<0,05).

На фоне проводимого лечения беременность удалось пролонгировать до 37 нед и более у 45 (88,2%) беременных I клинической группы и у 16 (84,2%) женщин II группы. Преждевременные роды произошли у 6 (11,8%) пациенток I группы и у 3 (15,8%) II группы. В группе сравнения своевременные и преждевременные роды были у 36 (94,7%) и 2 (5,3%) женщин соответственно.

Одним из частых осложнений в родах у женщин в изучаемых группах было несвоевременное отхождение околоплодных вод. В I группе это осложнение встречалось у 12 (23,5%) женщин, во II группе - у 6 (31,6%) и в группе сравнения - у 8 (21,1%) пациенток.

Несмотря на кажущуюся простоту, вопрос о методах родоразрешения у женщин после ЭКО и ПЭ продолжает оставаться открытым. В первую очередь это связано с часто встречающимся, достаточно молодым (до 30 лет), возрастом беременных и их желанием рожать самостоятельно. Вместе с тем, преимущественное оперативное родоразрешение путем операции кесарева сечения обусловлено бережным извлечением плода, зачатого и выношенного с большими моральными и материальными трудностями.

В I клинической группе путём операции кесарева сечения были родораз-решены 35 (68,6%) женщин, во II группе - 12 (63,2%) и в группе сравнения -7 (18,4%) пациенток. Из них в плановом порядке прооперированны 27

(77,1%) беременных I клинической группы, 8 (66,7%) пациенток II группы и 4 (57,1%) женщины в группе сравнения. Число операций, произведенных в экстренном порядке, составило 8 (22,9%), 4 (33,3%) и 3 (42,9%) соответственно. Наиболее частыми плановыми показаниями к операции в I и II клинических группах были сочетанные: наряду со снижением генеративной функции (длительное бесплодие, наступление беременности после ЭКО и ПЭ) - «пожилая» первородящая, хроническая гипоксия плода, отсутствие биологической готовности организма к родам (33,3% - в I группе, 37,5% - во II группе).

В I клинической группе показаниями к экстренной операции были: у 2 женщин - острая гипоксия плода, у 3 - слабость родовой деятельности, у 2 -преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и у одной пациентки - клинически узкий таз. Во II клинической группе показаниями у одной женщины была преждевременная отслойка предлежащей плаценты, у одной - острая гипоксия плода и у 2 пациенток - слабость родовой деятельности. В группе сравнения показаниями к экстренному оперативному родораз-решению у одной женщины была острая гипоксия плода и у 2 пациенток -слабость родовой деятельности.

Таким образом, у женщин с одноплодной беременностью после ЭКО и ПЭ достоверно чаще по сравнению с женщинами, у которых беременность наступила самопроизвольно, отмечались преждевременные роды (11,8% и 5,3%, р<0,05), дородовое излитое околоплодных вод (15,7% и 7,9%, р<0,05) и оперативное родоразрешение (68,6% и 18,4% соответственно, р<0,05).

У пациенток с одноплодной беременностью, наступившей в результате ЭКО и редукции, достоверно чаще по сравнению с женщинами, у которых беременность наступила самопроизвольно, отмечались преждевременные роды (15,8% и 5,3%, р<0,05), дородовое излитое околоплодных вод (21,1% и 7,9%, р<0,05) и оперативное родоразрешение (63,2% и 18,4% соответственно, р<0,05).

Гормонопродуцирующая функция плаценты оценивалась нами по динамике уровня эстриола (Ез) и прогестерона в сыворотке крови. Эстриол (Ез) -стероидный гормон, отражающий состояние фетоплацентарной системы. Во время беременности до 90% эстрогенов в крови матери представлено в виде В течение гестации выработка данного гормона резко возрастает с начала II триместра. В группе сравнения содержание эстриола в течение беременности постепенно повышалось, составив в 16-18 недель - 35,6 ± 3,91 нмоль/л, в

21-23 недель - 73,5 ± 7,33 нмоль/л, в 26-28 недель - 73,5 ± 7,33 нмоль/л, в 3133 недели - 139,4 ±11,3 нмоль/л и в 36-37 недель гестации - 168,9 ±12,1 нмоль/л.

В I клинической группе содержание эстриола в 16-18, 21-23 и 26-28 недель беременности было достоверно выше, чем в группе сравнения, составив 49,1 ± 4,03 нмоль/л, 94,8 ± 7,84 нмоль/л и 134,8 ± 10,9 нмоль/л соответственно (р<0,05). В течение гестации уровень гормона незначительно повышался и в 36-37 недель был достоверно ниже (144,3 ± 9,11 нмоль/л, /><0,05), чем в группе сравнения (168,9 ± 12,1 нмоль/л) (рис. 3).

Рисунок 3. Динамика уровня эстриола в сыворотке крови беременных в изучаемых клинических группах.

У женщин II группы содержание эстриола было достоверно выше только в 16-18 недель беременности (53,2 ± 4,27 нмоль/л, уо<0,05), чем в группе сравнения (35,6 ± 3,91 нмоль/л). В течение гестации уровень гормона незначительно повышался и в 31-33 и 36-37 недель был достоверно ниже (114,7 ± 6,09 нмоль/л (/><0,05) и 121,7 ± 8,54 н м о ^ь^О^^ ем в группе сравнения (139,4 ± 11,3 нмоль/л и 168,9 ± 12,1 нмоль/л соответственно)

Таким образом, при анализе средних значений эстриола во втором триместре беременности было выявлено достоверное повышение гормона у пациенток I и II групп по сравнению с женщинами группы сравнения. Необходимо подчеркнуть, что в третьем триместре прогрессивное увеличение концентрации эстрадиола у данного контингента беременных резко замедлилось, причем во II группе - с 26-28 недель, в I группе - с 31-33 недель гестации. В

результате этих изменений уровень гормона к концу беременности стал достоверно ниже у пациенток этих групп, чем у женщин группы сравнения.

Прогестерон - стероидный гормон, имеющий большое биологическое значение в развитии гестационного процесса. Гормон синтезируется желтым телом беременности и синцитиотрофобластом. Исследование прогестерона до 16 недель не проводилось, так как практически все пациентки I и II клинических групп получали заместительную терапию в ранние сроки беременности препаратами прогестерона. В группе сравнения содержание прогестерона в течение беременности постепенно повышалось, составив в 16-18 недель -146,3 ± 9,62 нмоль/л, в 21-23 недель -197,3 ± 10,8 нмоль/л, в 26-28 недель -305,2 ± 17,8 нмоль/л, в 31-33 недели - 441,3 ± 26,9 нмоль/л и в 36-37 недель гестации - 549,6 ± 35,5 нмоль/л.

В I клинической группе содержание прогестерона в 16-18 и 21-23 недель беременности было достоверно выше, чем в группе сравнения, составив 168,5 ± 8,73 нмоль/л и 221,1 ± 11,3 нмоль/л соответственно (/><0,05). В течение гес-тации уровень гормона постепенно повышался, однако в 36-37 недель был достоверно ниже (452,9 ± 28,5 нмоль/л, /><0,05), чем в группе сравнения (549,6 ± 35,5 нмоль/л).

У женщин II группы содержание прогестерона было достоверно выше только в 16-18 недель беременности (165,7 ± 7,96 нмоль/л, /><0,05), чем в группе сравнения (146,3 ± 9,62 нмоль/л). В течение гестации уровень гормона постепенно повышался, однако в 31-33 и 36-37 недель был достоверно ниже (386,5 ± 19,3 нмоль/л (/><0,05) и 401,7 ± 21,6 нмоль/л (/><0,05)), чем в группе сравнения (441,3 ± 26,9 нмоль/л и 549,6 ± 35,5 нмоль/л соответственно) (рис.

4).

нноль/л

16-18 недель 21-23 недели 26-28 недель 31-33 недели 36-37 недель

—♦— Группа сравнения - < - I клиническая группа — -а- • П клиническая группа

Рисунок 4. Динамика уровня прогестерона в сыворотке крови беременных.

Таким образом, при анализе средних значений прогестерона во втором триместре беременности было выявлено достоверное повышение гормона у пациенток I и II групп по сравнению с женщинами группы сравнения. Необходимо подчеркнуть, что в третьем триместре прогрессивное увеличение концентрации прогестерона у данного контингента беременных резко замедлилось. В результате этих изменений уровень гормона к концу беременности стал достоверно ниже у пациенток этих групп, чем у женщин группы сравнения.

В монографии Г.М. Савельевой и соавт. «Плацентарная недостаточность» (1991) подчеркивается, что в плаценте, как ни в одном другом органе можно отчетливо наблюдать развитие компенсаторно-приспособительных механизмов, обеспечивающих потребности плода. На ранних стадиях имеет место возникновение компенсаторных реакций, что свидетельствует о высоко функциональной активности трофобласта, а затем и плаценты. В дальнейшем процессы компенсации сменяются стадией угнетения и дезорганизацией основных функций плаценты. Эти закономерности наблюдаются при воздействии на материнский организм различных изучаемых клинических группах патогенных факторов (экстрагенитальные заболевания, гестозы, невынаши ва ние беременности и др.). По-видимому, у обследуемых нами пациенток в 1618 недель беременности уже имеются процессы компенсации, что подтвер-

ждается полученными данными о содержании в крови матери данных гормонов.

Физиологическое развитие беременности характеризуется прогрессивным увеличением в крови матери концентрации эстриола и прогестерона, что было подтверждено у женщин группы сравнения. В противоположность этому у пациенток после ЭКО и редукции, наблюдалось достоверное более низкие уровни этих гормонов в сыворотке крови в 36-37 недель беременности, что типично для развития хронической плацентарной недостаточности.

При допплерометрическом исследовании кровоток в маточных артериях и артерии пуповины были успешно получены при использовании цветного допплерометрического оборудования. Анализ параметров УЗ-допплерометрии в сосудах системы «мать-плацента-плод» выявил в I и II группах нарушения кровотока (в 52,9% и 78,9% случаев соответственно), которые наиболее часто проявлялись повышением индексов периферического сопротивления в исследуемых сосудах. В группе сравнения нарушение кровотока в системе «мать-плацента-плод» диагностировано только в 15,8% случаев. У женщин II группы индексы сосудистого сопротивления достоверно повышались уже с 18-22 недель беременности (р<0,05), I группы - с 28-32 недель (р<0,05). В группе сравнения по мере прогрессирования беременности индексы сосудистого сопротивления в артерии пуповины снижаются. У женщин II клинической группы достоверное повышение сосудистой резистентности в артерии пуповины наблюдается с 23-27 недель беременности (р<0,05), I группы - с 33-36 недель (р<0,05).

Таким образом, нарушения в системе «мать-плацента-плод» выявлялись во II группе с 18-22 недель (р<0,05), в I группе - с 28-32 недель беременности. Данная тенденция сохранялась на протяжении остального срока гестации, демонстрируя значительные нарушения маточно-плацентарного кровотока.

В результате анализа коагулограмм у пациенток I и II клинических групп, оказалось, что у 21 (41,2%) и 12 (63,2%) больных соответственно наблюдалась тенденция к гиперкоагуляции. В группе сравнения данная патология выявлена только в 6 (15,8%) случаях. Гемостазиологические нарушения, наблюдаемые у данного контингента беременных, являются в определен-

ной степени закономерными. Так, с одной стороны они обусловлены массивной гормональной терапией, направленной сначала на стимуляцию фолликулогенеза, а затем - на поддержку желтого тела беременности. С другой стороны, развитие аутоиммунных состояний также приводит к развитию тромбофлебических состояний.

У беременных группы сравнения уровень фибриногена составил 3,28 ± 0,31 г/л. У женщин I и II клинических групп содержание фибриногена было достоверно выше по сравнению с группой сравнения и составляло 4,16 ± 0,29 г/л (р<0,05) и 4,37 ± О,33г/л (р<0,05) соответственно. В группе сравнения активированное время рекальцификации составило 69,3 ± 4,7 сек. У женщин I и II групп активированное время рекальцификации бьшо достоверно ниже по сравнению с группой сравнения, и составляло 61,8 ± 4,9 сек (р<0,05) и 56,2 ± 5,1 сек (р<0,05) соответственно. У женщин I и II клинических групп активированное частичное тромбопластиновое время было достоверно ниже по сравнению с группой сравнения (37,6 ± 2,4 сек), составив 35,2 ± 2,2 сек (р<0,05) и 33,9 ± 2,7 сек (р<0,05) соответственно. Изменения количества тромбоцитов и протромбинового индекса в изучаемых клинических группах были статистически недостоверны.

Таким образом, беременность у женщин I и II групп протекала на фоне нарушений в свертывающей и противосвертывающей системы крови в виде гиперкоагуляции в 41,2% и 63,2% случаев соответственно.

При гистологическом исследовании плацент женщин группы сравнения в 33 (86,8%) случаях строение ворсинчатого дерева соответствовало гестацион-ной норме. Только у 5 (13,2%) пациенток данной группы выявлена хроническая плацентарная недостаточность. При гистологическом исследовании плацент женщин I и II клинических групп хроническая плацентарная недостаточность выявлена в 39 (76,5%) и 16 (84,2%) случаях соответственно. В группе сравнения количество терминальных ворсин на десять полей зрения составило 109,4 ± 4,3. В I и II клинических группах количество терминальных ворсин на десять полей зрения составило 81,1 ± 3,7 и 76,8 ± 3,9 (р<0,05). Количество стволовых и промежуточных ворсин в изучаемых группах достоверно не различалось.

Проведено клинико-лабораторное обследование у 108 новорождённых. Средняя масса тела новорожденных в I и II группах составила 2948,7 ± 162,4 г и 2883,1 ± 149,3 г, средняя длина тела - 49,3 ± 0,8см и 48,9 ± 0,9см соответст-

венно. Оценка по шкале Апгар новорожденных на 1-й минуте жизни составила 7,8 ± 0,39 балла и 7,6 ± 0,28 балла, на 5-й минуте жизни - 8,4 ± 0,24 балла и 8,1 ± 0,32 балла соответственно. В группе сравнения средняя масса тела новорожденных составила 3426,5 ± 138,8 г, средняя длина тела - 51,1 ± 0,8см. Практически все новорожденные родились в удовлетворительном состоянии с оценкой по шкале Апгар на 1-й минуте жизни 8 и более баллов (8,2 ± 0,18), на 5-й минуте жизни - 8,9 ± 0,12 балла.

В I клинической группе в асфиксии родилось 11 (21,5%) детей, во II - 6 (31,6%) детей и в группе сравнения - 5 (13,2%) детей. Таким образом, асфиксия при рождении отмечена достоверно чаще у детей, рожденных пациентками I и II групп, чем у новорожденных матерей группы сравнения.

Все новорождённые были выписаны из стационара или переведены на второй этап выхаживания. Следует подчеркнуть, что перинатальная смертность отсутствовала во всех изучаемых группах.

Таким образом, течение одноплодных беременностей, наступивших в результате применения экстракорпорального оплодотворения, и после редукции эмбрионов при многоплодии после ЭКО и ПЭ имеет осложненный характер. Новорожденные дети у данного контингента матерей являются группой высокого риска по развитию асфиксии при рождении и неонатальной патологии. Женщины с одноплодной беременностью, наступившей в результате применения ЭКО и ПЭ, должны наблюдаться с ранних сроков беременности акушером-гинекологом и своевременно госпитализироваться при возникновении осложнений беременности.

ВЫВОДЫ.

Отличиями репродуктивного здоровья женщин с одноплодной беременностью, наступившей в результате применения экстракорпорального оплодотворения и подсадки эмбриона, и редукции эмбрионов при многоплодной беременности после ЭКО и ПЭ, являются достоверно более частые по сравнению с женщинами, у которых беременность наступила

самопроизвольно, различные нарушения менструальной функции (60,8% и 63,1%), среди которых преобладали олигоменорея (23,6% и 26,3%) и меноррагия (27,5% и 31,6% соответственно); гинекологические заболевания: воспалительные заболевания придатков и доброкачественные заболевания шейки матки (66,7% и 52,6%, 21,6% и 21,1% соответственно); невынашивание беременности в анамнезе (37,2% и 26,3% соответственно

2. Течение гестационного периода у женщин с одноплодной беременностью, наступившей в результате ЭКО и ПЭ, имеет осложненный характер. Так, у данного контингента пациенток достоверно чаще по сравнению с женщинами, у которых беременность наступила самопроизвольно, встречались угрожающее прерывание беременности в ранние сроки (37,3% и 15,8%, р<0,05), гестоз (31.3% и 13,2%, р<0,05), задержка развития плода (19,6% и 5,3%, р<0,05), угроза преждевременных родов (29,4% и 10,5%,р<0,05).

3. У женщин с одноплодной беременностью, наступившей в результате ЭКО и ПЭ, достоверно чаще по сравнению с женщинами у которых беременность наступила самопроизвольно, отмечались преждевременные роды (11,8% и 5,3%, р<0,05) и операция кесарева сечения (68,6% и 18,4%, р<0,05). Высокая частота оперативного родоразрешения связана со снижением генеративной функции в анамнезе (длительное бесплодие, наступление беременности после экстракорпорального оплодотворения), «пожилым» возрастом первородящих, сопутствующей экстрагениталь-ной и гинекологической патологией.

4. Отличиями течения периода гестации и родов у женщин с одноплодной беременностью, наступившей после редукции эмбрионов при многоплодной беременности после ЭКО и ПЭ, являются достоверно более частые по сравнению с пациентками с одноплодной беременностью после ЭКО различные осложнения: угрожающее прерывание беременности в ранние сроки (63,2% и 37,3%, р<0,05), задержка развитая плода (26,3% и 19,6%, р<0,05), угроза преждевременных родов (47,4% и 29,4%, р<0,05). У детей матерей с одноплодной беременностью, наступившей после редукции эмбрионов при многоплодии, достоверно чаще по сравнению с детьми женщин с одноплодной беременностью после ЭКО отмечались асфиксия при рождении (31,6% и 21,5%, р<0,05).

5. Динамика процессов развития хронической плацентарной недостаточности выражается в изменении уровней гормонов фетоплацентарного комплекса (прогестерона, эстриола) и системы гемостаза в виде гиперкоагуляции, а также в нарушении маточно- плацентарного и плацентарно-плодового кровотока, установленного с помощью допплерометрии.

6. Дети матерей с одноплодной беременностью, наступившей в результате применения экстракорпорального оплодотворения и подсадки эмбриона, и после редукции эмбрионов при многоплодной беременности после ЭКО и ПЭ, имели меньший вес, чем дети матерей, у которых беременность наступила самопроизвольно (2948,7 ± 162,4 г, 2883,1 ± 149,3 г и 3426,5 ± 138,8 г соответственно, р<0,05).

7. Проведение комплексного обследования и своевременной коррекции выявленных осложнений в течение всего периода гестации у женщин с одноплодной беременностью, наступившей в результате применения экстракорпорального оплодотворения и подсадки эмбриона, и после редукции эмбрионов при многоплодной беременности после ЭКО и ПЭ, позволяет избежать перинатальных потерь и пролонгировать беременность до доношенного срока в 88,2% и 84,2% соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

С наступлением беременности в результате применения искусственных репродуктивных технологий( ЭКО и ПЭ) и после редукции эмбрионов при многоплодной беременности после ЭКО и ПЭ всем женщинам, даже при отсутствии жалоб и клинических симптомов невынашивания, в обязательном порядке необходимо пройти полное клинико-лабораторное обследование, включающее консультацию терапевта, а при наличии показаний - других специалистов ( эндокринолога, окулиста и др), для выявления и коррекции сопутствующих заболеваний с целью своевременной диагностики осложнений периода гестации, профилактики и лечения фетоплацентарной недостаточности.

2. Исследование состояния показателей, характеризующих наиболее типичные нарушения маточно-плацентарного и фето-плацентарного кровотока, системы гемостаза и гормонального статуса, является необходимым компонентом диагностического комплекса. В динамике беременности необходимо проводить гормональный мониторинг (определение прогестерона и эстриола в сыворотке крови) - 1 раз в 4 недели при неослож-ненном течении периода гестации и дополнительно при появлении признаков угрозы прерывания. Наиболее выраженные изменения показателей кровотока с развитием фетоплацентарной недостаточности (и соответственно задержкой развития плода различной степени ) преимущественно наблюдаются на 28-34 неделе беременности. В данные сроки периода гестации необходимо еженедельное допплеромет-рическое исследования, и при наличии показаний - госпитализация и комплексная терапия.

3. Женщин с одноплодной беременностью, наступившей в результате применения ЭКО и ПЭ, и после редукции эмбрионов при многоплодной беременности после ЭКО и ПЭ, рекомендовано госпитализировать за 2-3 недели до предполагаемого срока родов с целью решения вопроса о методе родоразрешения и подготовке к нему

4. При родоразрешении пациенток после лечения бесплодия с использованием искусственных репродуктивных технологий, учитывая сложность и уникальность достижения беременности, а также повышенную частоту осложнений ее течения, необходимо расширять показания к операции кесарево сечение. У женщин до 30 лет с трубно-перитонеальным гене-зом бесплодия при отсутствии сопутствующей экстрагенитальной и акушерской патологии возможно родоразрешение через естественные родовые пути. При ведении родов через естественные родовые пути следует проводить тщательную профилактику гипоксии плода и слабости родовой деятельности, особенно у женщин с сочетанными факторами бесплодия. При выявлении вторичной слабости родовой деятельности показано оперативное родоразрешение путем кесарева сечения. Необходима своевременная и тщательная профилактика кровотечения в третьем и раннем послеродовом периодах.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Перфильева Н. В. Особенности течения и исходы беременности у женщин после применения вспомогательных репродуктивных технологий. / Проблемы репродукции. - 2003г., №5 - с. 45 - 46.

2. Перфильева Н. В. Течение беременности у женщин после применения искусственных репродуктивных технологий. / Фундаментальные науки и процесс клинической медицины: Ш конференция молодых ученых России с международным участием. - М., 2004г., с. - 9.

3. Ляшко Е. С, Перфильева Н. В. Сандухадзе И. Н. Особенности течения беременности у женщин с гипофкнкцией щитовидной железы после лечения бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона.

/ Проблемы репродукции. - 2003г. - №5. - с. - 45 - 46.

Заказ № 445 Подписано в печать 28 03.05 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1

0 0 0 "Цифровичок", тел. 741-18-71,505-28-72 www.cfr.ru

2509

07 \Ш,]Щ

Актуальность проблемы. Одной из актуальных проблем современного здравоохранения является антенатальная профилактика и снижение перинатальной заболеваемости и смертности. В решении этой проблемы важное значение имеет диагностика и своевременная терапия осложнений во время беременности, отрицательно влияющих как на состояние матери, так и на развитие детей.

Проблема лечения бесплодия супружеских пар является одной из актуальных в современной медицине. Вспомогательные репродуктивные технологии прочно заняли своё место в комплексе медицинского лечения бесплодия. Благодаря применению метода экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) в мире уже родилось более 200 тысяч детей (Коломнина Е.А., 2002). Течение беременностей, наступивших как результат лечения бесплодия вследствие применения вспомогательных репродуктивных технологий, имеет свои особенности. Немаловажным является тот факт, что к моменту наступления беременности пациентки, как правило, находятся в возрасте старше 30 лет, имеют отягощён-ный акушерско-гинекологический анамнез и сопутствующие соматические заболевания. Раннее они длительно и безуспешно лечились по поводу бесплодия, нередко страдают эндокринными нарушениями или выраженными анатомическими изменениями органов малого таза. Разнообразие указанных факторов, безусловно, влияет на характер и частоту осложнений беременности и родов.

В настоящее время для оценки эффективности ЭКО и ПЭ, всё чаще используется показатель частоты рождения живых детей, выписанных из родильного дома после лечения бесплодия (take home baby). Этот показатель обычно не превышает 6-19% из расчёта на ПЭ и 56-78% на число клинически наступивших беременностей. Согласно данным литературы (Корсак В. С. и соавт., 1997.; Никитин А.И., 1996) у женщин после ЭКО и ПЭ отмечается высокий процент перинатальных потерь и заболеваемости новорождённых.

Однако в литературе мало данных об одноплодной беременности наступившей в результате применения ЭКО и ПЭ, а также не выделены чёткие критерии состояния и степени нарушения фетоплацентарной системы у данной категории женщин, что и послужило основанием проведения нашего исследования.

Цель и задачи исследования.

Целью настоящей работы является снижение перинатальной заболеваемости и смертности у женщин с одноплодной беременностью, наступившей в результате применения искусственных репродуктивных технологий.

В соответствии с этой основной целью исследования поставлены следующие задачи:

1. Оценить предгравидарное состояние репродуктивной системы у пациенток с одноплодной беременностью, наступившей в результате экстракорпорального оплодотворения и подсадки эмбриона.

2. Изучить особенности течения беременности у женщин с одноплодной беременностью, наступившей в результате применения экстракорпорального оплодотворения и подсадки эмбриона, и после редукции эмбрионов при многоплодной беременности после ЭКО и ПЭ.

3. Оценить состояние фетоплацентарной системы у изучаемого контингента женщин во II и III триместрах беременности по данным гормональных, функциональных и морфологических методов исследования.

4. Оценить перинатальные исходы у женщин с одноплодной беременностью, наступившей в результате применения экстракорпорального оплодотворения и подсадки эмбриона, и редукции эмбрионов при многоплодной беременности после ЭКО и ПЭ.

5. Разработать тактику ведения беременности и обосновать подходы к выбору метода родоразрешения у данного контингента женщин. ная новизна.

Впервые проведен сравнительный анализ течения беременности, родов и перинатальных исходов при одноплод-ной беременности, наступившей в результате применения экстракорпорального оплодотворения и подсадки эмбриона, и после редукции эмбрионов при многоплодной беременности, наступившей в результате ЭКО и ПЭ. комплексно изучены взаимоотношения между кровотоком в маточных артериях и артериях пуповины, содержанием гормонов фетоплацентарного комплекса в сыворотке крови и показателями, отражающими развитие и состояние плода и новорожденного у данного контингента женщин; на основании комплексного анализа данных эхографиче-ского, допплерометрического, морфологического и гормонального исследований изучено состояние фетоплацентарного комплекса у женщин с одноплодной беременностью, наступившей в результате применения ЭКО и ПЭ в сопоставлении с особенностями течения гестационного периода;

• разработана комплексная, поэтапная система организационных мероприятий ведения данного контингента беременных в условиях акушерского стационара.

Практическая ценность и внедрение.

Результаты проводимого исследования могут быть применены для разработки рациональной тактики ведения женщин с одно-плодной беременностью, наступившей после применения искусственных репродуктивных технологий, и предупреждению осложнений ее течения.

Показана необходимость выделения пациенток с одноплодной беременностью после ЭКО и ПЭ в группу риска по развитию осложнений периода гестации и рекомендована комплексная поэтапная система обследования данного контингента женщин для своевременного выявления этих осложнений, что позволит снизить ранние репродуктивные потери.

Результаты работы и основные рекомендации, вытекающие из них, включены в курс преподавания студентам, интернам и клиническим ординаторам в виде лекций и практических занятий на кафедре акушерства и гинекологии ММА им. И.М. Сеченова при изучении раздела патологии фетоплацентарной системы.

Основные положения, выносимые на защиту: 1. Характерными особенностями течения одноплодных беременностей, наступивших в результате применения ЭКО и ПЭ по совокупности факторов, связанных с возрастом, наличием экстрагенитальной и эндокринной патологии, характером и длительностью бесплодия, являются более высокая, чем в общей популяции, частота невынашивания, гестоза, задержки развития плода и гипоксии плода.

2. При одноплодной беременности, наступившей после редукции эмбрионов при многоплодии в результате ЭКО, частота осложнений периода гестации, родов и неонатального периода выше, чем у женщин с однопл одной беременностью, наступившей после применения ЭКО и ПЭ.

3. Ранняя диагностика и своевременная коррекция выявленных осложнений периода гестации у женщин с одноплодной беременностью, наступившей в результате искусственных репродуктивных технологий, способствуют профилактике осложнений беременности, пролонгированию ее до срока физиологических родов и рождению здорового потомства.

4. В программе применения искусственных репродуктивных технологий новорожденные дети входят в группу высокого перинатального риска, что обусловлено высокой частотой осложнений течения беременности и родов у их матерей.

11

ВЫВОДЫ.

1. Отличиями репродуктивного здоровья женщин с одноплодной беременностью, наступившей в результате применения экстракорпорального оплодотворения, и после редукции эмбрионов при многоплодной беременности после ЭКО и ПЭ, являются достоверно более частые по сравнению с женщинами, у которых беременность наступила самопроизвольно, различные нарушения менструальной функции (60,8% и 63,1%), среди которых преобладали олигоменорея (23,6% и 26,3%) и меноррагия (21,5% и 31,6% соответственно); гинекологические заболевания: воспалительные заболевания придатков и доброкачественные заболевания шейки матки (66,7% и 52,6%, 21,6% и 21,1% соответственно); невынашивание беременности в анамнезе (37,2% и 26,3% соответственно).

2. Течение гестационного периода и родов у женщин с одноплодной беременностью, наступившей в результате ЭКО и ПЭ, имеет осложненный характер. Так, у данного контингента пациенток достоверно чаще по сравнению с женщинами, у которых беременность наступила самопроизвольно, встречались угрожающее прерывание беременности в ранние сроки (37,3% и 15,8%, р<0,05), гестоз (31.3% и 13,2%, р<0,05), задержка развития плода (19,6% и 5,3%, р<0,05), угроза преждевременных родов (29,4% и 10,5%, р<0,05).

3. У женщин с одноплодной беременностью, наступившей в результате ЭКО и ПЭ, достоверно чаще по сравнению с женщинами, у которых беременность наступила самопроизвольно, отмечались преждевременные роды (11, 8% и 5,3%, р<0,05) и операция кесарева сечения (68,6% и 18,4%, р< 0,05). Высокая частота оперативного родоразрешения связана со снижением генеративной функции в анамнезе (длительное бесплодие, наступление беременности после экстракорпорального оплодотворения), « пожилым» возрастом первородящих, сопутствующей экстрагенитальной и гинекологтческой патологией.

4. Отличиями течения периода гестации и родов у женщин с одно-плодной беременностью, наступившей после редукции эмбрионов при многоплодии, являются достоверно более частые по сравнению с пациентками с одноплодной беременностью после ЭКО различные осложнения: угрожающее прерывание беременности в ранние сроки (63,2% и 37,3%, р<0,05), задержка развития плода (26,3% и 19,6%), р<0,05), угроза преждевременных родов (47,4% и 29,4%, р<0,05). У детей матерей с одноплодной беременностью, наступившей после редукции эмбрионов при многоплодии, достоверно чаще по сравнению с детьми женщин с одноплодной беременностью после ЭКО отмечались асфиксия при рождении (31,6% и 21,5%, р<0,05), осложнения неонатального периода (31,6% и 25,5% соответствен но, р<0,05).

Динамика процессов развития хронической плацентарной недостаточности выражается в изменении уровней гормонов фе-топлацентарного комплекса ( прогестерона, эстриола) и системы гемостаза в виде гиперкоагуляции, а также в нарушении маточно- плацентарного и плодово- плацентарного кровотока, установленного с помощью допплерометрии.

Дети матерей с одноплодной беременностью, наступившей в результате применения экстракорпорального оплодотворения и подсадки эмбриона, и после редукции эмбрионов при многоплодии, имели меньший вес, чем дети матерей, у которых беременность наступила самопроизвольно (2948,7 ± 162,4 г, 2883,1 ± 149,3 г и 3426,5 ± 138,8 г соответственно, р<0,05).

Проведение комплексного обследования и своевременной коррекции выявленных осложнений в течение всего периода гестации у женщин с одноплодной беременностью, наступившей в результате применения экстракорпорального оплодотворения и при редукции эмбрионов после применения ЭКО и ПЭ при многоплодии, позволяет избежать перинатальных потерь и пролонгировать беременность до доношенного срока в 88,2% и 84,2% соответственно.

Практические рекомендации.

Результаты проведенных исследований позволяют рекомендовать к использованию в клинической практике следующие положения.

1. С наступлением беременности в результате применения экстракорпорального оплодотворения и после редукции эмбрионов - при многоплодной беременности после ЭКО и ПЭ, всем женщинам, даже при отсутствии жалоб и клинических симптомов невынашивания, ■ в обязательном порядке рекомендуется пройти полное клинико-лабораторное обследование, включающее консультацию терапевта, а при наличии показаний - других специалистов (эндокринолога, окулиста и др.) для выявления и коррекции сопутствующих заболеваний с целью своевременной диагностики осложнений периода гестации, профилактики и лечения фетоплацен-тарной недостаточности.

2. Исследование состояния показателей, характеризующих наиболее типичные нарушения маточно-плацентарного и фето-плацентарного кровотока, системы гемостаза и гормонального статуса, является необходимым компонентом диагностического комплекса. В динамике беременности необходимо проводить гормональный мониторинг ( опроделение прогестерона и эстриола в сыворотке крови) — 1 раз в 4 недели при неосложненном течении периода гестации и дополнительно при появлении признаков угрозы прерывания. Наиболее выраженные изменения показателей кровотока с развитием фетоплацентарной недостаточности (и соответственно задержкой развития плода различной степени) преимущественно наблюдаются на 28-34 неделе беременности. В данные сроки периода гестации необходимо еженедельное и допплеромет-рическое исследования, и при наличии показаний - госпитализация и комплексная терапия.

3. Женщин с одноплодной беременностью, наступившей в результате применения экстракорпорального оплодотворения и подсадки эмбриона, и после редукции эмбрионов при многоплодной беременности после ЭКО и ПЭ, рекомендовано госпитализировать за 2-3 недели до предполагаемого срока родов с целью решения вопроса о методе родоразрешения и подготовке к нему/

4. При родоразрешении пациенток после лечения бесплодия с использованием искусственных репродуктивных технологий, учитывая сложность и уникальность достижения беременности, а также повышенную частоту осложнений ее течения, необходимо расширять показания к операции кесарево сечение. У женщин до 30 лет с трубно-перитонеальным генезом бесплодия при отсутствии сопутствующей экстрагенитальной и акушерской патологии возможно родоразреше-ние через естественные родовые пути. При введении родов через естественные родовые пути следует проводить тщательную профилактику гипоксии плода и слабости родовой деятельности, особенно у женщин с сочетанными факторами бесплодия. При выявлении вторичной слабости родовой деятельности показано оперативное родоразрешение путём кесарева сечения. Необходима своевременная и тщательная профилактика кровотечения в третьем и раннем послеродовом периодах.