Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Особенности фенотипа и возможности обследования молодых пациентов с дисплазией соединительной ткани и аритмическим синдромом

Новикова Марина Викторовна

ОСОБЕННОСТИ ФЕНОТИПА И ВОЗМОЖНОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ МОЛОДЫХ ПАЦИЕНТОВ С ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ И АРИТМИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

1 О ИЮЛ 20Ц

Ставрополь - 2014

005550489

005550489

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации .

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Ягода Александр Валентинович Официальные оппоненты:

Елисеева Людмила Николаевна, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая кафедрой факультетской терапии

Бурдули Николай Михайлович, доктор медицинских наук, профессор, государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой общей терапии с общей врачебной практикой (семейной медицины) факультета последипломного и дополнительного образования

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится <¿¿¿1»2014 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.098.01 при Ставропольском государственном медицинском университете (355017, Ставрополь, ул. Мира, 310).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ставропольского государственного медицинского университета и на сайте www.stgmu.ru.

Автореферат разослан _» <9 Р" 2014 г.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,, профессор ^ Калмыкова Ангелина Станиславовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Повсеместное присутствие в организме человека соединительной ткани обусловливает разнообразие проявлений, связанных с её дефектами. Генетически детерминированная и/или врождённая аномалия структуры и функции соединительной ткани способствует формированию диспластического фенотипа: астенического типа конституции, повышенной растяжимости кожи, воронкообразной деформации грудной клетки, сколиоза, нарушения осанки, арахнодактилии, гипермобильности суставов, плоскостопия, миопии и др. (Земцовский Э. В., 2007; Гладких Н. Н., 2009; Яковлев В. М. и со-авт., 2011).

Системный дефект соединительной ткани определяет не только внешний фенотип пациентов, но и предрасположенность к возникновению различной патологии. Одним из частых патологических феноменов, сопровождающих дисплазию соединительной ткани, является аритмический синдром (Нечаева Г. И. и соавт., 2010; АгарЫс Б., 2011).

Нарушения ритма и проводимости у пациентов с ДСТ регистрируются в 64,4 % случаев (Нечаева Г. И. и соавт., 2008). В основе развития аритмий лежат как аномалии структуры и функции проводящей системы сердца (дисфункция синусового узла и синоатриальной зоны, добавочные проводящие пути и межфасцикулярные соединения), так и гемодинамические нарушения, которые возникают при регургитации крови вследствие пролапсов клапанов. Определённую роль в развитии нарушений ритма и проводимости играют вегетативная дисфункция и гипомагниемия (Земцовский Э. В. и соавт., 2013).

Клиническое значение аритмий при ДСТ различно. У одних пациентов сердечные аритмии имеют вполне доброкачественный характер, не отражаясь на качестве жизни; у других - вызывая кардиальный дискомфорт, ухудшают качество жизни, существенно не влияя на прогноз; у третьих - зачастую вне чёткой связи с субъективной непереносимостью - носят потенциально жизнеугрожающий характер. В части случаев нарушения ритма и проводимости манифестируют внезапной сердечной смертью (Пронина Е. Н. и соавт., 2010; ЬпцуИ I. и соавт., 2006). Следует отметить, что нередко именно выраженность аритмического синдрома определяет тяжесть клинической картины, прогноз и необходимость решения вопросов медико-социальной и военно-врачебной экспертизы у пациентов с ДСТ (Ягода А. В. и соавт., 2007).

Современные успехи аритмологии в вопросах диагностики и кар-диохирургического пособия способствуют профилактике осложнений. Однако организационные подходы к своевременному выявлению нарушений ритма и проводимости сердца при дисплазии соединитель-

ной ткани пока не разработаны. В связи с этим выделение среди пациентов с ДСТ групп риска возникновения клинически значимых аритмий позволит рационально и дифференцированно планировать лечебно-диагностические мероприятия, индивидуально решать вопросы экспертизы и профессиональной ориентации.

Цель: оптимизировать диагностику и стратификацию аритмического синдрома у молодых пациентов на основе фенотипического анализа внешних и висцеральных признаков дисплазии соединительной ткани.

Задачи исследования:

1. Определить частоту встречаемости различных диспластических признаков и фенотипов у молодых пациентов с нарушениями сердечного ритма.

2. Уточнить структурно-функциональное состояние сердца у больных дисплазией соединительной ткани и аритмическим синдромом.

3. Оценить состояние функций водителя ритма и проводящей системы сердца по данным электрокардиограммы покоя, холтеровского мониторирования и чреспищеводного электрофизиологического исследования, выявить взаимосвязь между фенотипом, структурно-функциональным состоянием сердца и прогностически значимыми аритмиями.

4. Оценить частоту встречаемости и роль экстракардиальных про-аритмогенных факторов в формировании различных видов аритмического синдрома.

5. Предложить алгоритм обследования молодых пациентов с дисплазией соединительной ткани для решения вопросов ранней диагностики аритмического синдрома и формирования групп, подлежащих наблюдению у аритмолога.

Научная новизна. Получены новые данные о частоте диспластических признаков и фенотипов у молодых пациентов с нарушениями сердечного ритма и проводимости.

Впервые на большом клиническом материале проведена комплексная инструментальная (с использованием ЭКГ покоя, холтеровского мониторирования, чреспищеводного электрофизиологического исследования) оценка характера функционирования пейсмекеров и проводящей системы при дисплазии соединительной ткани.

Впервые у больных ДСТ с аритмическим синдромом показана высокая частота прогностически значимых нарушений сердечного ритма (пароксизмальных тахиаритмий, желудочковой экстрасистолии высоких градаций, нарушений СА- и АВ-проведения, пауз асистолии > 2,5 сек.).

Впервые доказана информативность отдельных диспластических признаков и их комбинаций (ВДГК, атрофических стрий, плоскостопия и др.) для верификации прогностически значимых аритмий в целом и электрофизиологически диагностируемых нарушений сердечного ритма (дисфункции синусового узла и синоатриального проведения, атриовентрикулярного узла и атриовентрикулярного проведения, синдромов предвозбуждения желудочков), в частности.

Впервые разработана и предложена для практического использования последовательность обследования молодых пациентов с ДСТ и аритмическим синдромом.

Практическая значимость работы. Установлено, что комплекс фенотипических признаков - астенический тип конституции, сколиоз, гипермобильность суставов, сочетание пролапса митрального клапана и аномально расположенных хорд - может быть использован в качестве скрининга для целенаправленной диагностики аритмического синдрома у молодых пациентов.

Холтеровское мониторирование и чреспищеводное электрофизиологическое исследование позволяют выявить у этих больных прогностически значимые нарушения сердечного ритма.

Разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм диагностики аритмий, включая прогностически значимые нарушения сердечного ритма у пациентов с ДСТ.

Предложена тактика обследования больного ДСТ на различных этапах (поликлиника - кардиологический диспансер), с участием врача общей практики (участкового врача), кардиолога, аритмолога.

Результаты исследований могут быть использованы как основа формирования более эффективных лечебно-диагностических подходов к молодым пациентам с системными нарушениями соединительной ткани.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Особенности внешнего фенотипа, наличие малых аномалий сердца, включая ПМК и АРХ, структурно-функциональное ремодели-рование сердца у молодых пациентов с нарушениями сердечного ритма.

2. Характеристика аритмического синдрома у больных с соединительнотканной дисплазией, высокая частота прогностически значимых нарушений сердечного ритма в виде пароксизмальных фибрилляции предсердий, наджелудочковой и желудочковой тахикардий, частой, групповой желудочковой экстрасистолии, нарушений проводимости с паузами асистолии более 2,5 сек.

3. Комплекс нарушений, выявленных при электрофизиологическом обследовании молодых пациентов с дисплазией соединительной ткани и аритмией, — дисфункций синусового и атриовентрикулярного узлов, нарушений проведения преимущественно вегетативной природы, дуализма атриовентрикулярного соединения, синдрома предвоз-буждения желудочков и пр.

4. Взаимосвязь между отдельными видами аритмий, фенотипом больных и структурно-функциональными особенностями сердца у молодых пациентов с соединительнотканной дисплазией и аритмическим синдромом.

5. Возможность использования диспластических признаков в качестве скрининга аритмического синдрома и для построения алгоритма обследования больных.

Личный вклад автора. Диссертантом лично составлен обзор литературы, охватывающий современные представления о дисплазии соединительной ткани у молодых пациентов как факторе риска развития аритмий. Автор самостоятельно провела сбор и анализ жалоб обследуемых, анамнестических данных, выполнила фенотипическое обследование, регистрацию и анализ ЭКГ в 12-ти отведениях, холтеровское мониторирование, чреспищеводное электрофизиологическое исследование. Курировала больных в течение всего времени наблюдения. Автором лично проведён анализ полученных результатов на основе статистической обработки, сделаны объективные выводы и даны практические рекомендации.

Практическое использование полученных результатов. Результаты исследования внедрены в практику работы врачей ГБУЗ СК «Ставропольская краевая клиническая больница», «Краевой клинический кардиологический диспансер» г. Ставрополя.

Теоретические положения и практические рекомендации используются в программе обучения студентов 5 и 6 курсов лечебного факультета, клинических ординаторов, аспирантов на кафедрах госпитальной терапии, факультетской терапии ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ (Российский кардиологический журнал, 2013; Медицинский вестник Северного Кавказа, 2013, 2014). Материалы исследования доложены и обсуждены на I съезде терапевтов СевероКавказского Федерального округа (Ставрополь, 2012), VI Научной медицинской конференции студентов и молодых ученых с междуна-

родным участием на английском языке «Актуальные вопросы медицины» (Ставрополь, 2014).

Апробация работы состоялась на совместном заседании проблемной комиссии «Дисплазия соединительной ткани в онтогенезе», кафедры госпитальной терапии и кафедры факультетской терапии Ставропольского государственного медицинского университета (Ставрополь, 2014).

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 2-х глав собственных наблюдений, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 180 источников, из которых 84 отечественных и 96 иностранных. Работа изложена на 135 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 40 таблицами и 12 рисунками, 4 клиническими наблюдениями.

Диссертационное исследование выполнено на кафедре госпитальной терапии Ставропольского государственного медицинского университета в соответствии с планом научных исследований университета. Номер государственной регистрации 01201064384.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Под наблюдением находились 116 пациентов с ДСТ (мужчин - 65, женщин - 51, средний возраст 23,2 ± 4,5 лет), проходивших обследование в ГБУЗ СК «Краевой клинический кардиологический диспансер» г. Ставрополя.

Критерии включения: письменное информированное согласие на участие в исследовании; мужчины и женщины в возрасте от 18 до 35 лет; наличие внешних и/или висцеральных признаков ДСТ; нарушения сердечного ритма и проводимости, в том числе в анамнезе.

Критерии исключения: наследственные синдромы (Марфана, Элер-са-Данлоса и др.) кроме синдрома ПМК; другая сердечно-сосудистая патология (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь, некоро-нарогенные заболевания миокарда, пороки сердца и др.); острые и хронические в периоде обострения заболевания внутренних органов; нарушения со стороны центральной нервной системы; эндокринная патология; беременность и послеродовый период.

Пациенты отрицали злоупотребление алкоголем, приём наркотических веществ. Курение (1-5 сигарет/день в течение 2-3 лет) отметили 8,6 % пациентов.

«Перебои» в работе сердца оказались самой частой жалобой - их отмечали все пациенты с ДСТ и аритмическим синдромом. Частыми были жалобы на боль в области сердца (63,8 % больных), ощущение

«замирания» в сердце (60,3 %), предобморочные состояния (57,8 %), приступы учащённого сердцебиения (50 %).

Более чем у половины пациентов (55,2 %) манифестация аритмического синдрома отмечалась в подростковом возрасте. Однако у 18,9 % больных первое возникновение аритмического синдрома было в возрастном диапазоне 18-26 лет. У родственников (родителей, родных сибсов, детей) аритмического синдрома отмечено не было.

Анализ анамнестических данных также выявил наличие хронического тонзиллита у 18,1 % пациентов, хронического ринофарингита - у 5,2 %, хронического гайморита - у 0,9 % и хронического бронхита - у 0,9 %. У 10,3 % больных неврологом верифицирован астенический синдром.

В объективном статусе отклонений от нормы не отмечалось, за исключением аускультативной симптоматики сердца. Частота систолического шума в I точке аускультации оказалась достаточно большой (81 % наблюдений). Контрольную группу сформировали 15 здоровых людей, сопоставимых по полу и возрасту.

Наряду со стандартным клинико-лабораторным обследованием, проводили фенотипическое обследование (Российские рекомендации, 2012), эходопплеркардиографию («Vivid-З», Израиль), регистрацию ЭКГ в 12-ти отведениях («Shiller АТ-1», Швейцария), холтеровское мониторирование ЭКГ («Кардиотехника-04», Россия), ЧП ЭФИ («Mingograf 8» («Simens», Япония), «Astrocard» («Медитек», Россия)).

Для статистического анализа данных применяли пакет программ «Biostat» и «Attestat». Показатели, имеющие нормальное распределение значений по группе, представлены как среднее значение и стандартное отклонение (M±SD). Использовали t-критерий Стьюдента, критерии Ньюмена-Кейлса, %2. Достоверными считали различия при р<0,05. Оценивали относительный риск (RR) и 95 % доверительный интервал (CI). Определяли диагностическую точность признаков.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

У всех обследуемых пациентов с аритмическим синдромом удалось верифицировать диспластический фенотип. Среди внешних диспла-стических признаков чаще всего встречались астенический тип конституции (37,9 %; х2=6,9, р=0,008), сколиоз (38,8 %; х2=7,2, р=0,007) и гипермобильность суставов (37,1 %; %=6,7, р=0,010). Реже были отмечены долихоцефалия (21,5 %; р>0,05), ВДГК I степени (14,7 %; р>0,05), атрофические стрии (15,5 %; р>0,05), высокое «арковидное» нёбо (13,8 %; р>0,05), продольное плоскостопие (11,2 %; р>0,05) и другие.

Частая встречаемость костных признаков ДСТ позволяет предполагать роль фибриллинопатий в развитии аритмий (Земцовский Э. В. и соавт., 2007).

У пациентов с ДСТ чаще определялись нарушения автоматизма в виде миграции водителя ритма по предсердиям (48,3 % случаев), одиночной и парной наджелудочковой экстрасистолии (85,3 % и 56,9 % соответственно), одиночной и парной желудочковой экстрасистолии (62,9 % и 30,2 % соответственно).

Сравнение частоты выявления аритмий сердца на ЭКГ покоя и при холтеровском мониторировании показало, что при суточном контроле она существенно выше. При этом прогностически значимые аритмии (пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, пароксизмальная фибрилляция предсердий, парная и групповая желудочковая экстрасисто-лия, нарушения СА- и АВ-проведения, паузы асистолии > 2,5 сек.) выявлены только в ходе холтеровского мониторирования (91,4 % случаев).

ЧП ЭФИ расширило спектр нарушений ритма и проводимости у молодых пациентов с ДСТ дисфункцией синусового узла (12,1 %) и СА-проведения (12,1 %), СССУ (2,6 %), синдромами \VP\V (9,5 %) и СЬС (1,7 %), дисфункцией АВ-проведения (8,6 %), дуализмом АВ-соединения (4,3 %). Следует отметить, что в 90 % случаев дисфункция синусового узла и/или синоатриального проведения была исключительно вегетативной. У 50 % больных синусовые дисфункции сопровождались вегетативной дисфункцией АВ-проведения. В структуре нарушения функции АВ-узла и АВ-проведения в равных пропорциях (31,8%) были представлены вегетативная дисфункция проведения и блокады (чаще I и II степени), выявлялся дуализм АВ-соединения (22,8 %), сочетание дисфункции и блокады (13,6 %).

Ряд исследователей нарушения ритма и проводимости при ДСТ связывают с процессами структурно-функционального ремоделирова-ния сердца (В. М. Яковлев и соавт., 2011). У наблюдаемых нами пациентов наиболее часто встречалось сочетание ПМК с АРХ (83,6 %; Х2=40,7, р<0,0001). Реже регистрировались комбинации ПМК и АРХ с пролапсом трикуспидального клапана (4,3 %; р>0,05), открытым овальным окном (3,4 %; р>0,05), ДАК (0,9 %; р>0,05), аневризмой межпредсердной перегородки и ДАК (5,2 %; р>0,05), а также изолированные ПМК (1,7 %; р>0,05) и АРХ (2,6 %; р>0,05).

Степень пролабирования митрального клапана соответствовала 1-й у 94,7 % и И-й - 5,3 % пациентов. Митральная регургитация 1-й степени зарегистрирована у 53,1 % и П-й - у 46,9 % больных ПМК. Степень аортальной регургитации в случаях двустворчатого аортального кла-

пана не превышала вторую. Пролабирование трикуспидального клапана соответствовало I степени с минимальной регургитацией. АРХ локализовались в полости левого желудочка, в 99,1 % наблюдений они были единичными, в 0,9 % - множественными (по 2 АРХ).

Были выделены следующие топографические варианты АРХ: поперечные верхушечные (91,2 % наблюдений), диагональные медиально-верхушечные (6,1 %), продольные (1,8 %) и поперечные медиальные (0,9 %). Изменений конфигурации левого желудочка у больных с АРХ не наблюдалось.

У пациентов с ДСТ установлены сравнительно более высокие размер и индекс левого предсердия, конечный систолический размер левого желудочка, толщина его задней стенки и более низкая фракция выброса левого желудочка, определялись максимальные скорости трансмитрального и трансаортального кровотоков (табл.).

Таблица

Количественные показатели ЭхоКГ у больных ДСТ с аритмиями и у здоровых людей (М ± БР)_

Показатель Пациенты с ДСТ и аритмией (п=116) Здоровые (п=15)

Диаметр корня аорты в конце систолы, см 2,4 ± 0,3 2,5 ± 0,2

Размер левого предсердия в диастолу, см 3,3 ±0,3* 3,1 ±0,2

Индекс левого предсердия, см/м2 1,8 ±0,5* 1,5 ±0,3

Конечный диастолический размер левого желудочка, см 4,8 ± 0,4 4,6 ± 0,3

Конечный систолический размер левого желудочка, см 3,1 ±0,3* 2,7 ±0,1

Толщина межжелудочковой перегородки в диастолу, мм 8,4 ± 1,0 8,5 ±0,1

Толщина задней стенки левого желудочка в диастолу, мм 8,4 ± 0,9* 7,4 ± 0,3

Масса миокарда левого желудочка, г 160,7 ±43,3 164,4 ± 10,8

Индекс массы миокарда левого желудочка, г/м2 86,3 ±21,9 83,3 ± 11,2

Фракция выброса левого желудочка, % 65,8 ±3,2* 68,4 ±2,1

Размер правого желудочка, см 2,5 ± 0,4 2,3 ±0,1

Кровоток, см/с трансмитральный 91,5 ± 11,2* 80,3 ± 10,1

транстрикуспидальный 77,2 ±13,8 70,0 ± 20,3

трансаортальный 126,3 ± 19,7* 108,5 ± 30,4

на клапане легочной артерии 97,6 ± 14,9 90,8 ± 15,8

* - р < 0,05 в сравнении со здоровыми (^критерий Стьюдента).

Доказано, что структурно-функциональные изменения миокарда увеличивают риск прогностически значимых аритмий (Барышникова

И. Н., 2009; Тигкег У. и соавт., 2010). В нашем исследовании у больных ДСТ с прогностически значимыми аритмиями регистрировались более высокие показатели размера левого предсердия и скорости трансаортального кровотока. Так, размер левого предсердия у больных ДСТ с клинически значимыми аритмиями и без таковых, а также в контроле составлял соответственно 3,3 ± 0,3 (р<0,05), 3,2 ± 0,4 и 3,1 ± 0,2 см, а скорость трансаортального кровотока - 127,3 ± 19,7 (р<0,05), 114,7 ± 16,6 и 108,5 ± 30,4 см/с.

Представлялся перспективным поиск взаимосвязи характера нарушений сердечного ритма в зависимости от диспластического фенотипа. По мнению Э. В. Земцовского и соавт. (2010), такие признаки мар-фаноидной внешности как долихостеномелия и арахнодактилия могут рассматриваться в качестве предикторов фибрилляции предсердий. Нами в группе ДСТ с прогностически значимыми аритмиями установлена максимально высокая частота выявления гипермобильности суставов (40,6 %; р<0,05) и комбинации ПМК и АРХ (86,8 %; р<0,05). Другие признаки ДСТ в сравниваемых группах больных оценивались как идентичные.

Для улучшения диагностики нарушений сердечного ритма и проводимости у молодых пациентов с ДСТ, в том числе определения показаний к ЧП ЭФИ, мы предприняли попытку поиска диспластических признаков, которые бы ассоциировались с конкретным видом аритмии, в частности дисфункцией синусового узла, СА-проведения, АВ-узла, АВ-проведения, синдромом преждевременного возбуждения желудочков.

Оказалось, что наличие воронкообразной деформации грудной клетки (ЯЯ=1,7; 95 % С1 1,0-2,7; диагностическая точность 73,2 %), атрофических стрий (Ш1=1,7; 95 % С1 1,0-2,7; диагностическая точность 72,4 %), продольного плоскостопия (1111=1,7; 95 % С1 1,0-2,7; диагностическая точность 76,7 %) повышало риск выявления вегетативной дисфункции синусового узла и/или синоатриального проведения. Кроме того в фенотипе пациентов с дисфункцией синусового узла и СА-проведения наблюдались сравнительно более высокие конечный систолический размер (3,3 ± 0,3 см; р<0,05) и толщина задней стенки левого желудочка (9,0 ± 0,1 см; р<0,05), размер левого предсердия (3,4 ± 0,2 см; р<0,05) и увеличенная скорость транстрикуспидального кровотока (82,5 ± 19,6 см; р<0,05).

Воронкообразная деформации грудной клетки увеличивала и риск выявления дисфункции АВ-узла и/или АВ-проведения (1111=1,6; 95 % С1 1,1-2,5; диагностическая точность 73,3 %). Вопрос о связи деформаций грудной клетки и нарушений сердечного ритма активно диску-

тируется (Winkens R. и соавт., 2009; Kragten Н. А. и соавт., 2011). Существует мнение, что деформация грудной клетки может быть потенциальной и нередко единственной причиной аритмий (Tran N. Т. и соавт., 2013).

Риск выявления синдрома предвозбуждения желудочков возрастал при наличии стрий (RR=1,9; 95 % CI 1,0-3,8; диагностическая точность 76,7 %), продольного плоскостопия (RR=2,1; 95 % CI 1,2-3,9; диагностическая точность 82,7 %). Данная категория больных также отличалась от группы здоровых людей повышенным индексом левого предсердия (1,7 ± 0,1 и 1,5 ± 0,3 см/м2 соответственно, р<0,05) и увеличением толщины задней стенки левого желудочка (8,1 ± 0,1 и 7,4 ± 0,3 мм, р<0,05).

Экстракардиальные состояния (хронические очаги инфекции верхних дыхательных путей, астенический синдром и др.) достоверно чаще встречались в группе ДСТ с прогностически значимыми аритмиями (рис. 1).

Характерно, что указанные экстракардиальные факторы наблюдались у 50,0 % (х2=8,2; р=0,004) больных дисплазией соединительной ткани с дисфункцией синусового узла и/или синоатриального проведения, у 59,1 % (х2=11,2; р<0,0001) - с дисфункцией атриовентрикуляр-ного узла и/или атриовентрикулярного проведения и у 38,5 % (х2=4,7; р=0,031)- с синдромом преждевременного возбуждения желудочков.

_ р = 0,008

р = 0,046 р = 0,472

ДСТ с ДСТ без Здоровые

прогно с.тиче ски прогно стически

значимыми значимых

аритмиями аритмий

Рис. 1. Проаритмогенные экстракардиальные факторы у больных ДСТ с учётом значимости аритмий

Мы предложили алгоритм обследования больных с дисплази-ей соединительной ткани и аритмическим синдромом. Программа обследования больных ДСТ с целью стратификации риска нарушений сердечного ритма и проводимости формируется участковым терапевтом или врачом общей практики (рис. 2).

Рис. 2. Обследование пациентов с ДСТ с целью выявления аритмического синдрома участковым терапевтом (врачом общей практики)

Выявление при физикальном исследовании аускультативных признаков митрального пролапса и/или проявлений гипермобильного синдрома требует консультации специалистов (отоларинголога, невролога и др.) и направления больного к кардиологу для диагностики в первую очередь прогностически значимых аритмий с использованием последовательно методов ЭхоКГ и холтеровского мониторирования ЭКГ. Необходимость выполнения последнего возрастает в случаях подтверждения при эхокардиографии митрального пролапса в сочетании с аномально расположенными хордами, при наличии тенденции к увеличению размеров левого предсердия и скорости трансаортального кровотока.

Отсутствие клинически значимых аритмий при суточной записи ЭКГ позволяет стратифицировать пациентов в группу наблюдения терапевтом или врачом общей практики, которыми будут выделяться группы здоровья, диспансерные группы, проводиться санация очагов инфекции.

Наоборот, обнаружение прогностически значимых аритмий при суточном мониторировании ЭКГ указывает на необходимость дальнейшего обследования пациента у аритмолога в связи с высокой вероятностью патологии синусового, атриовентрикулярного узлов и наличия дополнительных путей проведения (рис. 3).

Показания к чреспищеводному электрофизиологическому исследованию существенно возрастают при выявлении в фенотипе больного таких признаков как воронкообразная деформация грудной клетки, атрофические стрии и плоскостопие в различных комбинациях, значительно повышающих вероятность патологии синусового узла и сино-атриального проведения, дисфункции атриовентрикулярного узла и дополнительных путей проведения, иногда манифестирующих на суточном ЭКГ-мониторе суправентрикулярными пароксизмами тахикардии и тахиаритмии.

Рис. 3. Тактика ведения больного ДСТ с аритмическим синдромом аритмологом

Таким образом, полученные данные убедительно демонстрируют не только высокую частоту встречаемости нарушений сердечного ритма и проводимости при ДСТ, но и позволяют определить некоторые особенности аритмий при различных диспластических признаках. Выявление диспластических факторов риска развития аритмий даст возможность проводить дифференцированное обследование и профилактику у данной категории пациентов. Таким больным следует выполнять ЭКГ, холтеровское мониторирование, а при выявлении каких-либо отклонений — углубленное обследование, в том числе с применением метода ЧП ЭФИ.

Реальная помощь таким пациентам также заключается в проведении профилактических мероприятий, своевременном определении показаний к хирургической тактике лечения либо к медикаментозному

воздействию с учётом особенностей действия противоаритмических препаратов на синусовый узел и проводящую систему сердца.

ВЫВОДЫ

1. Диспластический фенотип верифицирован у всех молодых пациентов с аритмическим синдромом и представлен астенической конституцией, сколиозом, гипермобильностью суставов, сочетанием пролапса митрального клапана с аномально расположенными хордами, признаками раннего структурно-функционального ремоделирования миокарда в виде сравнительно более высоких размера и индекса левого предсердия, конечного систолического размера левого желудочка, толщины задней его стенки и более низкой фракции выброса левого желудочка, максимальных скоростей трансмитрального и трансаортального кровотока.

2. Более чем у 90% больных дисплазией соединительной ткани аритмии рассматриваются как прогностически значимые (пароксиз-мальные фибрилляция предсердий, наджелудочковая и желудочковая тахикардии, частая, групповая желудочковая экстрасистолия, нарушения сино-атриального и предсердно-желудочкового проведения с паузами асистолии более 2,5 секунд). Из внешних дисплазий у больных с этими аритмиями преобладает гипермобильность суставов. Часто встречаются сочетание пролапса митрального клапана и аномально расположенных хорд, относительно высокие показатели размера левого предсердия и скорости трансаортального кровотока.

3. Дисфункция синусового узла и нарушение сино-атриального проведения у больных с дисплазией соединительной ткани имеют вегетативную природу и в половине случаев сочетаются с вегетативной дисфункцией предсердно-желудочкового проведения, сопровождаясь сравнительно более высокими конечным систолическим размером и толщиной задней стенки левого желудочка, размером левого предсердия в диастолу и увеличенной скоростью транстрикуспидального кровотока. Риск дисфункции возрастает у пациентов с воронкообразной деформацией грудной клетки, атрофическими стриями и продольным плоскостопием.

4. В структуре нарушения функции атриовентрикулярного узла у пациентов с соединительнотканной дисплазией в равных пропорциях (31,8 %) представлены вегетативная дисфункция проведения и блокады (чаще I и II степени), выявляются дуализм атриовентрикулярного соединения, сочетание дисфункции и блокады. Внешний фенотип при патологии атриовентрикулярного узла формирует воронкообразная деформация грудной клетки.

5. Синдром предвозбуждения желудочков выявлен у 11,2 % молодых больных с соединительнотканной дисплазией и аритмическим синдромом. Структурно-функциональные нарушения сердца при этом характеризуются повышенным индексом левого предсердия и увеличением толщины задней стенки левого желудочка. Диагностической точностью в отношении синдрома предвозбуждения желудочков обладают атрофические стрии (76,7%) и продольное плоскостопие (82,7%).

6. Экстракардиальные проаритмогенные факторы (включая очаги хронической инфекции и астено-вегетативный синдром) чаще выявляются у больных дисплазией соединительной ткани с прогностически значимыми аритмиями, определяются более чем в половине случаев патологии атрио-вентрикулярного узла, у 50 % пациентов с дисфункцией синусового узла и у трети больных с синдромом предвозбуждения желудочков.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Осуществлять преемственность в обследовании больных с дисплазией соединительной ткани и аритмическим синдромом по алгоритму: I этап (участковый терапевт, врач общей практики)

■ сбор жалоб, анамнеза, физикальное и фенотипическое обследование, прицельное выявление гипермобильности суставов и митрального пролапса;

■ консультации специалистов (отоларинголога, невролога и др.) для поиска экстракардиальных факторов аритмогенеза

II этап (кардиолог)

■ выполнение ЭхоКГ; при гипермобильности суставов, сочетании пролапса митрального клапана и аномально расположенных хорд, увеличенных размере левого предсердия и скорости трансаортального кровотока — поиск прогностически значимых аритмий.

■ холтеровское мониторирование для оценки клинической значимости аритмического синдрома;

III этап (аритмолог, электрофизиологическое исследование)

■ при выявлении в фенотипе больного воронкообразной деформации грудной клетки, атрофических стрий и плоскостопия акцентировать внимание на поиске патологии синусового узла и синоатриально-го проведения;

■ при выявлении в фенотипе воронкообразной деформации грудной клетки осуществлять поиск атриовентрикулярной дисфункции;

■ при обнаружении у больного атрофических стрий и плоскостопия, а также пароксизмальных наджелудочковых аритмий осуществлять прицельный поиск дополнительных путей проведения.

СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Медиаторы межклеточных взаимодействий и эндотелиальная функция при миксоматозном пролапсе митрального клапана / А. В. Ягода [и др.] // Российский кардиологический журнал. 2013. № 1. С. 28-32.

2. Новикова М. В. Нарушения сердечного ритма и проводимости у молодых пациентов с диспластическими синдромами и фенотипами // Вестник молодого ученого. 2013. № 2. С. 5-9.

3. Новикова М. В., Гладких H. Н., Ягода А. В. Фенотипические и анамнестические особенности у пациентов с дисплазией соединительной ткани и аритмическим синдромом // Восьмой Национальный конгресс терапевтов : сб. материалов (Москва, 20-22 ноября 2013 г.) / Москва, 2013. С. 203.

4. Ягода А. В., Новикова М. В. Диспластический фенотип при дисфункции синусового узла и синоатриального проведения // Восьмой Национальный конгресс терапевтов : сб. материалов (Москва, 2022 ноября 2013 г.) / Москва, 2013. С. 334.

5. Новикова М. В. Аритмический синдром и ремоделирование миокарда при дисплазии соединительной ткани // Медицинский вестник Северного Кавказа. 2013. № 4. С. 84-85.

6. Новикова М. В. Кардиальные и экстракардиальные факторы развития аритмий у пациентов с дисплазией соединительной ткани // Вестник молодого ученого. 2013. № 3-4. С. 31-37.

7. Новикова М. В. Стратификация риска и выбор клинической тактики у пациентов с дисплазией соединительной ткани и аритмическим синдромом // Медицинский вестник Северного Кавказа. 2014. № 1. С. 98-99.

8. Dillip S., Novikova M. V. Features of dysplastic phenotype in evaluation of prognostically significant cardiac arrhythmias and conduction in patients with mitral valve prolapse // Topical issues of medicine: abstracts of the sixth scientific medical conference for students and young researchers with international participation in English / Stavropol: StSMU, 2014. P. 2325.

СОКРАЩЕНИЯ

АВ - атриовентрикулярный(ая)

АРХ - аномально расположенная хорда

ВДГК - воронкообразная деформация грудной клетки

ГМС - гипермобильность суставов

ДАК — двустворчатый аортальный клапан

ДСТ - дисплазия соединительной ткани

пмк — пролапс митрального клапана

СА - синоатриальный(ая)

СССУ — синдром слабости синусового узла

СУ — синусовый узел

ЧПЭФИ - чреспищеводное электрофизиологическое исследование

ЭКГ — электрокардиограмма

ЭхоКГ - эхокардиография

СЬС - Клерка-Леви-Критеско (синдром/феномен)

\VP\V - Вольфа-Паркинсона-Уайта (синдром /феномен)

Новикова Марина Викторовна

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Сдано в набор 24.06.14. Подписано в печать 24.06.14. Формат 60x84 Печать офсетная. Гарнитура офсетная. Усл. печ. 1,0. Уч.-изд. л. 1,2. Заказ 2089. Тираж 100 экз. ГБУЗ СКСКЦЛФКиСМ

«Ставропольский краевой центр лечебной и спортивной медицины» г. Ставрополь, ул. Комсомольская, 89.