Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Особенности фармакотерапии и немедикаментозной профилактики артериальной гипертонии у пациентов, прикрепленных к поликлиникам Томска и Томской области

и '1985

КОМАРОВА МАРИНА ГЕННАДИЕВНА

ОСОБЕННОСТИ ФАРМАКОТЕРАПИИ И НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ У ПАЦИЕНТОВ, ПРИКРЕПЛЕННЫХ К ПОЛИКЛИНИКАМ ТОМСКА И ТОМСКОЙ

ОБЛАСТИ

14.01.05 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск-2012

005011985

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт кардиологии» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Попонина Татьяна Михайловна Официальные оппоненты:

Мордовии Виктор Федорович, доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН, научный руководитель отделения артериальных гипертоний,

Идрисова Елена Михайловна, доктор медицинских наук, профессор кафедры факультетской терапии с курсом клинической фармакологии ГБОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России, главный клинический фармаколог СФО

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится «_» _ 2012 г. в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 001.036.01 при ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН по адресу: 634012, г. Томск, ул. Киевская, 111а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИ кардиологии» СО

РАМН.

Автореферат разослан «_»

2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н., профессор

И.Н. Ворожцова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Ежегодно во всем мире растет количество людей, страдающих кардио-васкулярной патологией. В связи с этим сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) продолжают оставаться наиболее актуальной проблемой современной медицины (Оганов Р.Г. с соавт., 2010). Неблагоприятной является и эпидемиологическая обстановка по заболеваемости и смертности от ССЗ в Томской области (Карпов P.C., 2010). На территории нашего региона ССЗ занимают первое место в структуре смертности населения, удельный вес умерших от данной патологии в 2009 г. составил 47,6%, по данным «Бюро медицинской статистики» (Томск, 2010).

Сложившаяся ситуация определяет необходимость совершенствования профилактической помощи населению в отношении факторов риска (ФР) развития ССЗ и прежде всего артериальной гипертонии (АГ) (Шальнова С.А. с соавт., 2009), которая является потенциально модифицируемым ФР, оказывающим значительное влияние на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность (Гафаров В.В. с соавт., 2005; Калинина A.M. с соавт., 2008). Согласно проведенным эпидемиологическим исследованиям АГ страдает около 40% взрослого населения России (Леонова М.В. с соавт., 2003; Шальнова С.А. с соавт., 2008). Как показывает опыт, контроль над артериальным давлением (АД) может быть достаточно эффективным и способен предотвращать и замедлять развитие серьезных осложнений гипертонии, прежде всего мозговых инсультов (МИ) и острого инфаркта миокарда (ОИМ) (Оганов Р.Г., 2001).

Профилактика АГ и ее осложнений предполагает три основных направления: внедрение принципов здорового образа жизни, раннее выявление АГ и факторов риска ее развития; адекватную гипотензивную терапию, направленную на эффективный контроль АД с достижением целевых значений для максимального снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти от них (Попугаев А.И. с соавт., 2007). Однако отсутствие адекватных количественных данных, касающихся соотношения немедикаментозных и медикаментозных методов лечения, качества гипотензивной терапии, существенно тормозит выбор приоритетных профилактических программ в каждом отдельно взятом регионе (Кисляк O.A., 2007).

Как известно, наиболее тесное взаимодействие между населением и медицинскими службами осуществляется посредством первичного звена здравоохранения, роль которого в предупреждении развития ССЗ и их осложнений очевидна (Оганов Р.Г., 2009). Для того чтобы максимально эффективно использовать ресурсы этого звена, необходимо изучить потребность пациентов в рекомендациях по изменению образа жизни, оценить степень профессиональной подготовки врачей первичного звена здравоохранения, непосредственно работающих с населением (Калинина A.M., 2007; Токарев С.А. с соавт., 2007).

С учетом сложившейся ситуации весьма актуальным представляется проведение исследования, которое включало бы фармакоэпидемиологиче-ский анализ назначения гипотензивной терапии, оценку вклада врачей амбулаторного звена в меры профилактики ССЗ и опрос пациентов как главных участников процесса.

Цель исследования: изучить фармакоэпидемиологические аспекты гипотензивной терапии и особенности немедикаментозной профилактики артериальной гипертонии у пациентов, прикрепленных к поликлиникам Томска и Томской области, в зависимости от места проживания.

Задачи исследования:

1. Изучить структуру гипотензивной терапии у пациентов, прикрепленных к поликлиникам Томска и Томской области, в зависимости от места проживания.

2. Изучить приверженность врачей амбулаторного звена к назначению гипотензивной терапии и проведению немедикаментозной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.

3. Оценить эффективность гипотензивной терапии по частоте достижения целевых значений артериального давления у пациентов, прикрепленных к поликлиникам Томска и Томской области, в зависимости от места проживания.

4. Определить потребность в изменении образа жизни и охват пациентов амбулаторного звена немедикаментозными мероприятиями.

Научная новизна. Впервые на территории Томской области проведена комплексная оценка ситуации в отношении лечения и немедикаментозной профилактики артериальной гипертонии: изучены особенности фармакотерапии и немедикаментозной профилактики АГ по данным амбулаторных карт, результаты исследования сопоставлены с данными об информированности врачей амбулаторного звена в отношении принципов немедикаментозной и медикаментозной терапии АГ. Установлена низкая частота достижения целевых значений АД. Выявлена недостаточная приверженность специалистов амбулаторного звена к современным рекомендациям по лечению АГ и выполнению профилактической работы. По материалам телефонного опроса пациентов с АГ изучена потребность пациентов в проведении профилактических мероприятий и реальная обеспеченность ими. Показана возможность динамического контроля над основными ФР ССЗ посредством проведения телефонного опроса амбулаторных пациентов. Полученные данные отражают особенности реализации стратегии профилактики на амбулаторном этапе, проводимой в Томской области.

Практическая значимость. Отработаны подходы к оценке знаний врачами современных клинических рекомендаций на основе метода анкетирования. Выявлена недостаточная приверженность врачей терапевтического про-

филя амбулаторного звена здравоохранения к мерам немедикаментозной и медикаментозной профилактики. Продемонстрирована эффективность метода телефонного опроса пациентов амбулаторного звена для оценки динамики основных ФР, потребности и обеспеченности населения профилактическими мероприятиями, частоты сердечно-сосудистых осложнений. Полученные результаты исследования дают комплексную характеристику особенностям фармакотерапии АГ и немедикаментозной профилактики на уровне амбулаторного звена, и рекомендуются к применению в образовательных программах для врачей с целью повышения приверженности к использованию современных клинических рекомендаций. Определены основные проблемы ведения пациентов с АГ на амбулаторном этапе и точки приложения усилий со стороны администрации и органов здравоохранения Томской области.

Положения, выносимые на защиту

1. На амбулаторном этапе в качестве гипотензивной терапии применяются 4 класса препаратов: иАПФ, БАБ, АКК, диуретики. Основу назначений составляют иАПФ.

2. Низкая эффективность гипотензивной терапии обусловлена редким назначением современных препаратов и фиксированных комбинаций, пролонгированных форм гипотензивных препаратов, применением устаревших классов гипотензивных средств.

3. По результатам опроса врачей амбулаторного звена выявлена недостаточная приверженность Национальным рекомендациям ВНОК по лечению и диагностике АГ: специалисты применяют устаревшие классы гипотензивных препаратов, недостаточно осведомлены в отношении диагностических критериев АГ и основных факторов риска ССЗ, ограниченно применяют немедикаментозные профилактические вмешательства в повседневной работе.

4. Большинство пациентов демонстрируют высокую заинтересованность в изменении образа жизни и, в то же время, недостаточную обеспеченность профилактическими рекомендациями со стороны врачей амбулаторного звена.

Апробация результатов исследования. Основные материалы исследования доложены на Всероссийской научно-практической конференции «06-литерирующие заболевания сосудов: проблема и перспективы» (Кемерово, 19-20 июня 2009), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 5-7 октября 2009), региональной научно-практической конференции, посвященной 25-летию кардиологического диспансера «Научные достижения -в практику» (Томск, 24 декабря 2009), 20th European Meeting on Hypertension (Oslo, June 18-21 2010), Международной конференции «Современная кардиология: Эра инноваций» (Томск, 24-25 июня 2010), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии» (Кемерово, 24-25 сентября 2010), областной конференции «Кардиолог и эндокринолог - пути взаимодействия» (Томск, 20 апреля 2011),

21st European Meeting on Hypertension and Cardiovascular Prevention (Милан, 17-20 июня 2011), на IV съезде кардиологов Сибирского федерального округа «Сердечно-сосудистые заболевания: от первичной профилактики до высоких технологий в повседневной практике» (Кемерово, 21 - 23 сентября 2011), на региональной научно-практической конференции «Современные технологии в диагностике и лечении артериальной гипертонии и ее осложнений» (Томск, 20 октября 2011), П межрегиональной конференции с международным участием «Актуальные вопросы эндокринологии» (Томск, 26-27 октября 2011).

Внедрение полученных результатов. Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедры кардиологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО СибГМУ Минздравсоцразвития России. На основе данных о распространенности ФР ССЗ среди населения Томской области разработаны и внедрены в практику информационно-образовательные материалы для населения по профилактике табакокурения, контролю АД.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 38 печатных работ, из них 3 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Личный вклад автора. Сбор, обработка, анализ и описание материала работы. Автор лично провела опрос врачей амбулаторного звена, телефонный опрос пациентов, самостоятельно произвела составление электронных баз, статистический и научный анализ данных исследования.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, включающих обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение и выводы. Работа содержит 37 таблиц и 11 рисунков. Указатель литературы включает 222 источника: 173 отечественных и 49 иностранных.

Материал и методы исследования

Дизайн исследования

Дизайн исследования представлен на рис. 1.

На первом этапе в 2006 г. был проведен скрининг населения, прикрепленного к поликлиникам Томска и Томской области, проведенный в рамках Федеральной целевой программы «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации (2002-2008 гг.)».

Обследованию подлежали все взрослые лица отобранных домохозяйств, достигшие 15-летнего возраста. В ходе обследования оценивали структуру гипотензивной терапии, основные факторы риска, наличие ассоциированных клинических состояний, проведение профилактических мероприятий.

I Скрининг (2006г)

II Изучение осведомленности врачей в отношении принципов лечения АГ

III Изучение готовности врачей к

проведению профилактических мероприятий

Сравнитель 2. анализ

1. Анализ структуры гипотензивной терапии АГ

2. Анализ частоты профилактически» вмешательств на врачебном участке

Сравнительный анализ

IV Телефонный опрос пациентов с АГ

(2009г)

Рис. 1. Дизайн исследования

Обследование включало в себя:

1. Анкетный опрос: паспортные данные, образовательный и социальный статус, курительный статус, прием алкоголя, продолжительность сна в течение суток, уровень физической активности, осведомленность в отношении гипертонии, прием гипотензивных препаратов в течение последних двух недель.

2. Двукратное измерение артериального давления.

3. Антропометрия: определение частоты пульса, измерение роста и веса.

4. Выкопировывание данных из амбулаторных карт: сведения о концентрации общего холестерина и креатинина, полученные в течение последнего года, данные о гипотензивной терапии, сведения о поражении органов-мишеней (ПОМ) и ассоциированных клинических состоянях (АКС), проведении консультаций по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний.

В результате скрининга было обследовано 588 мужчин и 1043 женщины, из них 357 мужчин и 557 женщин были пациентами поликлиник г. Томска и 231 мужчина и 486 женщин - пациентами сельских поликлиник.

Преобладала возрастная группа 45-54 лет (30,5% - по городу и 38,2% -по области). В группе пациентов, проживающих в городе, на втором месте по частоте встречаемости была возрастная группа 15-34 лет (29,2%). Пациенты в возрасте 65-74 лет составили 1,1% от всех обследованных по городу, среди пациентов села эта группа составила 11% (табл. 1).

Таблица 1

Возрастные категории

Возрастные группы (лет) Место жительства Р

Го, эод Село

Абс. % Абс. %

15-34 267 29,2 103 14,4 0,0001

35-44 124 13,6 97 13,5 0,96

45-54 279 30,5 274 38,2 0,0001

55-64 232 25,4 150 20,9 0,0001

65-74 10 1Д 79 11 0,0001

Старше 75 2 0,2 14 2 0,0001

Вторым этапом исследования было изучение осведомленности 127 участковых врачей-терапевтов в отношении принципов лечения АГ. Опрос проводился с применением анкеты, которая была использована в исследовании ПИФАГОР I (2001 г.) и содержала десять вопросов, касающихся назначения гипотензивной терапии.

На третьем этапе была изучена готовность участковых врачей-терапевтов к проведению профилактических мероприятий. В качестве инструмента исследования применялся опросник, разработанный ФГУ ГНИЦ ПМ Росмедтехнологий. В опросе участвовали 82 врача шести поликлиник г.Томска. Поликлиники были отобраны сплошным методом из всех муниципальных образований здравоохранения г. Томска. Анкеты заполнялись самостоятельно, анонимно. Среди респондентов 93,9% составили женщины, 3,7% - мужчины, 2,4% пол не указали. Средний возраст опрошенных составил 42,2 ± 19,8 года.

Данные, полученные на втором и третьем этапах, подвергались сравнительному анализу с аналогичными данными, полученными на этапе скрининга.

Четвертым этапом работы в 2009г. был телефонный опрос пациентов с АГ, проживающих в г. Томске (табл. 2). Для опроса применялся опросник CINDI. В ходе телефонного контакта пациенты отвечали на вопросы, касающиеся знания собственных показателей здоровья, приема гипотензивной терапии, потребности в проведении профилактических мероприятий и обеспечении профилактическими услугами на амбулаторном этапе, о среднем количестве госпитализаций за 3 года, осведомленности о наличии мозгового инсульта. Было отобрано 130 анкет. Отклик составил 87,7% (114 пациентов). Среди всех опрошенных пациентов 28,1% составили лица мужского пола и 71,9% - женского.

На четвертом этапе данные опроса пациентов в отношении частоты развития таких сердечно-сосудистых осложнений, как случаи развития нефатального острого инфаркта миокарда и госпитализации по причине обострения ИБС, были сопоставлены с данными «Регистра острого инфаркта мио-

карда» НИИ кардиологии СО РАМН (руководитель - профессор А.А. Гарга-неева, г. Томск).

Таблица 2

Результат телефонного опроса

Результат звонка Абсолютные значения %

Опрос проведен 114 87,7

Отказ от опроса 5 3,8

Смерть респондента 3 2,3

Смена номера 2 1,5

Другое 6 1,6

Критерии и методы исследования

Все методики, применявшиеся в исследовании, были строго стандартизованы.

На первом этапе применялись следующие методы:

1. Анкетирование. Опрос проводился по стандартной анкете (Карта лица, участвовавшего в мониторировании АД), утвержденной приказом Минздрава России №440 от 16 сентября 2003 г. «О разработке системы мониторинга за эпидемиологической ситуацией, связанной с артериальной гипертонией». Анкета содержала вопросы, касающиеся пола, возраста, образования, факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, осведомленности об АГ, приеме гипотензивной терапии. Сведения о поле и возрасте вносились согласно паспортным данным пациента, данные о курении, осведомленности об АГ записывались со слов обследуемого. Информация о концентрации общего холестерина и креатинина, полученная в течение последнего года, сведения о характере гипотензивной терапии, наличии у респондента ПОМ и АКС, проведении профилактических консультаций на приеме были выкопи-рованы из амбулаторных карт.

Курительный статус оценивался в соответствии с требованиями протокола проекта ВОЗ. Курящими считались выкуривавшие, по меньшей мере, 1 сигарету (папиросу), а также, если стаж отказа от курения был менее одного года.

2. Антропометрия включала в себя измерение роста и веса. Рост обследуемого пациента измерялся в положении стоя, без обуви и верхней одежды с помощью медицинского ростомера с точностью до 0,5 см. Измерение веса проводилось на рычажных медицинских весах без верхней одежды и обуви с точностью до 100 г.

3. Индекс массы тела (ИМТ) определялся с помощью индекса Кетле (ИК), который рассчитывался по формуле: масса тела (кг)/рост (м2).

4. Измерение АД проводилось с помощью мембранного аппарата общего применения ИАДМ-ОП производства завода «Красногвардеец» со стандартной манжетой на правой руке двукратно в положении сидя, не менее чем

через пятиминутный интервал между измерениями по методу Короткова. В учетную форму вносились отдельно значения систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) по результатам обоих измерений. При анализе данных учитывалось среднее значение двух измерений САД и ДАД. Согласно критериям ВНОК АГ диагностировалась при уровне САД > 140 мм рт.ст., ДАД > 90 мм рт.ст. или при наличии нормального уровня АД у пациентов, принимающих гипотензивную терапию на момент обследования или в течение предыдущих двух недель. Частота пульса определялась на лучевой артерии.

Полученные показатели были стандартизованы по возрасту (Европейский стандарт населения).

Изучение осведомленности врачей в отношении принципов лечения АГ на втором этапе проводилось методом анонимного опроса по анкете, применявшейся в исследовании ПИФАГОР I (2001 г.). Опрос был проведен среди врачей-терапевтов и кардиологов амбулаторного звена здравоохранения муниципальных поликлиник г. Томска и Томской области, выбранных методом случайных чисел. Выборка формировалась сплошным методом. Анкеты заполнялись респондентами самостоятельно в течение 30 мин. С помощью такой же методики с применением анкеты, разработанной ФГУ ГНИЦ ПМ Росмедтехнологий, была изучена готовность врачей той же выборки к проведению профилактических мероприятий.

На четвертом этапе сплошным методом была сформирована группа, в которой проводился телефонный опрос.

Критерии включения в исследование:

1. Документированная АГ.

2. Проживание в городской местности.

3. Наличие стационарной телефонной точки.

Для исследования был использован опросник С1Ж>1.

По материалам опроса была получена информация о распространенности основных поведенческих факторов риска, об осведомленности пациентов в отношении состояния собственного здоровья, а также об обеспеченности и потребности в профилактических мероприятиях.

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакета прикладных программ БТАНЭТЮА версия 6,0. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05 (р - достигнутый уровень значимости). Проверка на нормальность распределения количественных данных проводилась с использованием критерия согласия Колмогорова - Смирнова. Описание нормально распределенных данных представлено в виде среднего значения (М) и стандартного отклонения (о). Описание качественных данных проводилось путем построения таблиц сопряженности с указанием абсолютных и относительных (%) частот встречаемости признаков. Для определения достоверности различий качественных признаков использовали анализ таблиц сопряженности (критерий х2 Пирсона, а также двусторонний точный тест Фишера в случае, если ожидаемое значение хотя бы в одной ячейке таблицы

сопряженности было меньше 5); сравнение долей проводилось с помощью критерия г с поправкой Йейтса на непрерывность. Для анализа нормально распределенных количественных признаков при сравнении двух независимых выборок применяли критерий Стьюдента.

Результаты собственного исследования и их обсуждение

Анализ гипотензивной терапии по данным амбулаторных карт показал, что основу назначений составил класс ингибиторов АПФ (32,8% по данным городских поликлиник и 35,7% по данным поликлиник села) в обеих группах исследования (табл. 3).

Таблица 3

Структура гипотензивной терапии по данным амбулаторных карт

Группа препаратов Частота назначения Р

Город Село

Абс. (п=558) % Абс. (п=774) %

иАПФ 183 32,8 276 35,7 0,001

Диуретики 158 28,3 184 23,8 0,001

БАБ 84 15,1 130 16,8 0,001

АКК 67 12 128 16,5 0,003

БРА 3 0,5 3 0,4 0,03

Комбинированные нерезерпинсодержа-щие препараты 58 10,4 30 3,9 0,001

Препараты центрального действия 4 0,7 12 1,6 0,001

Комбинированные резерпинсодержащие 1 0,2 11 1,4 0,001

Второе место по частоте назначения занимали диуретики. Редким явилось назначение современного класса препаратов - блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА). Препараты группы БРА применялись у 0,5% пациентов городских поликлиник и 0,4% - сельских. В группе пациентов села частота назначения устаревших препаратов класса комбинированных резерпин-содержащих была статистически значимо выше по сравнению с пациентами города (1,4% против 0,2%, р=0,001). Факт использования устаревших препаратов подтверждается данными других исследований (Серов В.А. с соавт., 2005; Лунина Е.Ю. с соавт., 2006; Зурдинов А.З. с соавт., 2009).

Структура гипотензивной терапии, полученная в ходе нашего исследования, сопоставима с данными других российских исследований (табл. 4).

Таблица 4

Сводная таблица фармакоэпидемиологических исследований по лечению АГ в РФ

Исследование Объект исследования ИАПФ (%) Диуретики (%) БАБ т АКК (%) АИР (%) БРА (%) «Устаревшие» Фиксир. комбинации

Клони-дин Комб. резер-пинсод.

1. Комарова М.Г., Попонина Т.М., 2006. Амб. карты (п=816) 64,2 47,8 29,9 27,3 0 0,8 2,2 1,7 12,3

Опрос врачей (п=115) 94,8 95,6 91,3 79,1 3,5 20,9 18,3 0,9 3,5

2. РЕЛИФ - (2006) Опрос врачей 80,0 40,0 36,0 26,0 1,2 6,5 0,79 0,21

3. АРГУС -1 (2000) Опрос врачей 78,4 88,5 66,2 40,3 12,9

Амб. карты 64,7 40,5 18,9 23,6 0,23 8,6

4. АРГУС-2 (2006) Опрос врачей 67,6 38,7 51,5 31,2 9,3 9,8 11,6

5. Захаревич O.A. с соавт., 2001. Опрос врачей 35,0 15,0 29,0 15,0 1,0 5,0

6. Эйдельман С.Е. с соавт., 2002. Опрос пациентов 46,3 27,8 28,5 31,7 29,4

Амб. карты 53,4 39,2 30,1 35,8 9,4

7. ПИФАГОР I (2003) Опрос врачей 32,0 22,0 15,0 15,0 2,0 1,0 4,2

8. Серов В.А. с соавт., 2005. Амб. карты 84,6 66,1 27,8 28,2 8,8

9. Шальнова С.А. с соавт., 2006. Амб. карты 20,1 14,6 8,1 5,7 1,5 2,0 7,4

Приоритет назначений отдается иАПФ. На втором месте находятся диуретики либо БАБ. Единичным является реальное назначение группы БРА и АИР. Низок процент применения фиксированных комбинаций. В работах по-прежнему упоминаются устаревшие классы препаратов, независимо от источника получения информации - амбулаторные карты, пациенты или сами врачи первичного звена.

Основу назначений в группе иАПФ как по данным города, так и села составил эналаприл (табл. 5). Класс антагонистов кальциевых каналов (АКК) был представлен нифедипином, амлодипином и верапамилом. Независимо от места проживания пациенты преимущественно получали препараты нифеди-пина короткого действия (95,3% по данным города и 93,7% по данным села).

Таблица 5

Внутриклассовое назначение гипотензивных препаратов

Препарат Город Село Р

Абс. | % Абс. | %

иАПФ п=181 п=278

Эналаприл 75 41 156 56,2 0,001

Периндоприл 23 12,6 21 7,6 0,11

Лизиноприл 8 4,4 74 26,8 0,001

Фозиноприл 1 0,5 4 1,4 0,69

Каптоприл 10 5,5 6 2,2 0,13

Рамиприл 22 12,2 12 4,3 0,77

Моэксиприл 21 11,9 5 1,8 0,51

Трандолаприл 21 11,9 0 0

Спираприл 0 0 0 0

Квинаприл 0 0 0 0

АКК п=67 п=128

Нифедипин 42 62,7 76 59,4 0,01

В т.ч. ретардные формы 2 4,7 5 6,3 0,3

Амлодипин 18 26,8 37 29 0,001

Верапамил 7 10,4 15 11,7 0,9

БАБ п=84 п=130

Метопролола тартрат 55 65,5 77 59,2 0,07

Бисопролол 25 29,8 19 14,6 0,09

Атенолол 4 4,8 33 25,4 0,001

Пропроналол 0 0 1 0,8

БРА п=3 п=3

Лозартан 3 | 100 3 | 100 0,3

Диуретики п=158 п=190

Индапамид 80 50,6 110 57,8 0,001

Верошпирон 0 0 9 4,9

Гидрохлортиазид 62 39,2 63 33,2 0,5

Фуросемид 16 10,1 8 4,2 0,13

Прочие п=63 п=53

Препарат Город Село Р

Абс. % Абс. %

Фиксированная комбинация иАПФ и диуретик 52 82,5 21 39,6 0,001

Комбинированные нерезерпин-содержащие 6 9,5 9 17 0,15

Комбинированные резерпинсо-держащие 1 1,6 11 20,8 0,001

Клонидин 4 6,4 12 22,6 0,001

В группе бета-адреноблокаторов (БАБ) пациентам, как города, так и села назначался в первую очередь метопролол (65,5 и 59,2% соответственно) и бисопролол (29,8 и 14,6% соответственно). Врачами села в 25,4% применялся нерекомендуемый в настоящее время атенолол. Доля назначения атенолола врачами города составила 4,8% (р=0,001).

Класс диуретиков преимущественно был представлен индапамидом.

В группе «прочие» основу назначений составили фиксированные комбинации, которые принимали 82,5% пациентов города и 39,6% пациентов села (р=0,001).

Детальный анализ терапии с учетом торговых названий препаратов показал, что во всех группах гипотензивных препаратов преимущество в назначении было отдано дженерикам, как по данным города, так и села (табл. 6).

Оригинальный эналаприл (Ренитек) в группе иАПФ был назначен лишь 0,4% пациентов сельских поликлиник и не применялся для лечения АГ у пациентов, прикрепленных к поликлиникам города. Среди других торговых марок применялись энап, энам и дженерические формы эналаприла различных других торговых марок.

В группе БАБ основу назначений составила короткая форма действия такого дженерика, как эгилок, который получали 44% пациентов города и 44,6% пациентов села. Оригинальный препарат метопролола сукцинат (бета-лок-зок) был назначен в 7,1% случаев по данным города и 0,8% случаев по данным села. Представителем бисопролола был оригинальный препарат кон-кор в обеих группах исследования.

Класс АКК в обеих группах исследования представлен различными дженериками амлодипина и нифедипина короткого действия при отсутствии оригинальных форм.

Арифон (оригинальный индапамид) в группе мочегонных был назначен в 13,9% случаев по данным города и 12,6% по данным села. Пролонгированные формы арифона составили 5,7% назначений в классе диуретиков среди пациентов городских поликлиник и 1,1% - пациентов сельских ЛПУ.

Группа БРА была представлена единственным препаратом, дженериком лозартана, лозапом.

Таблица 6

Частота назначения оригинальных и дженерических препаратов

Препарат Город Село

Абс. % Абс. % Р

иАПФ (п=181) (п=278)

Эналаприл 43 23,5 66 23,9 0,9

Энам 1 0,5 11 4,0 0,001

Энап 31 16,9 77 27,9 0,008

Ренитек 0 0 1 0,4

Берлиприл 0 0 1 0,4

Престариум 23 12,6 21 7,6 0,11

Каптоприл 4 2,2 4 1,4 0,7

Капотен 6 3,3 2 0,7 0,1

Диротон 8 4,4 74 26,8 0,001

Моноприл 1 0,5 4 1,4 0,69

Хартил 22 12,2 12 4,3 0,77

Гоптен 21 11,9 0 0

Моэкс 21 11,9 5 1,8 0,51

БАБ (п=84) (п=130)

Метопролол 10 11,9 18 13,8 0,07

Эгилок 37 44,0 58 44,6 0,9

Беталок-зок 6 7,1 1 0,8 0,14

Корвитол 2 2,4 0 0

Атенолол 4 4,8 33 25,4 0,001

Конкор 25 29,8 19 14,6 0,09

Анаприлин 0 0 1 0,8

АКК (п=67) (п=128)

Амлодипин 18 26,8 34 26,6 0,03

Амлотоп 0 0 2 1,6

Кардилопин 0 0 1 0,8

Нифедипин 1 1,5 14 10,9 0,001

Препарат Город Село Р

Абс. % Абс. %

иАПФ (п=181) (п=278)

Кордафлекс 9 13,4 34 26,6 0,03

Препарат Город Село Р

Абс. % Абс. %

Кордафлекс-ретард 1 1,5 3 2,3 0,8

Коринфар 30 44,8 23 18,0 0,8

Кордипин-ретард 1 1,5 2 1,6 0,5

Верапамил 7 10,4 15 11,7 0,9

Диуретики (п=158) (п=190)

Индапамид 49 31,0 84 44,2 0,001

Арифон 22 13,9 24 12,6 0,9

Арифон-ретард 9 5,7 2 1Д 0,1

Гипотиазид 62 39,2 63 33,2 0,5

Верошпирон 0 0 9 4,7

Фуросемид 16 10,1 8 4,2 0,13

Лозап 3 100 3 100 0,3

Прочие (п=63) (п=53)

Энап-HL 17 27,0 11 20,8 0,38

Энап-Н 15 23,8 0 0

Капозид 5 7,9 2 3,8 0,4

Нолипрел 15 23,8 8 15,1 0,4

Андипал 6 9,5 9 17,0 0,15

Адельфан 1 1,6 11 20,8 0,001

Клофелин 4 6,3 12 22,6 0,001

Комбинированную терапию получали 58,9% пациентов города и 57,8% пациентов села, что совпадает с данными Г.И. Швец (2008) и В.А. Серова (2005). Согласно результатам нашего исследования, преимущественно были назначены два препарата (38,1% по данным города и 38,9% по данным села). Комбинация из трех препаратов была назначена в 16,7% случаев пациентам городских поликлиник и 17,3% - сельских. При выборе комбинированной терапии врачами преимущественно применялись такие сочетания препара-

тов, как диуретик+иАПФ, диуретик+БАБ, диуретик+АКК, АКК+иАПФ, иАПФ+БАБ. Основу назначений как по данным города (16,1%), так и села (11,5%), составила комбинация диуретика с иАПФ (р=0,001). Полученные результаты совпадают с данными O.J1. Беловой (2009). Такая рациональная с позиции доказательной медицины комбинация, как диуретик с АКК, в нашем исследовании была назначена лишь 4,7% пациентов города и 3,2% пациентов села.

Изучение мнения врачей в отношении терапии АГ выявило совпадение ответов с результатами анализа гипотензивной терапии по данным амбулаторных карт (табл. 7). Основу выбора составили иАПФ, АКК, БАБ и диуретики. Различия получены в отношении класса БРА. Разница между частотой назначения БРА по данным опроса врачей города и анализа карт составила 19,5%, села — 16,6%. В реальной клинической практике препараты группы АРА получали 0,5% пациентов города и 0,4% пациентов села.

Таблица 7

Предпочтения врачей амбулаторного звена в отношении назначения различных групп гипотензивных препаратов

Группа АГП Место проживания Р

Город Село

Абс. (п=80) % Абс. (п=47) %

иАПФ 76 95,0 33 70,2 0,003

БАБ 71 88,8 34 72,3 0,08

АКК 61 76,3 30 63,8 0,81

Диуретики 68 85,0 42 89,4 0,51

ААБ 10 12,5 5 10,6 0,24

БРА 16 20,0 8 17,0 0,46

Препараты центр, дей-я 9 11,3 12 25,5 0,005

АИР 2 2,5 2 4,3 0,18

Резерпинсодержащие 0 0 1 2,1 0,81

Нерезерпинсодержащие 1 1,3 3 6,4 0,63

Спазмолитики 3 3,8 6 12,8 0,28

На этапе скрининга была изучена частота встречаемости основных ФР среди пациентов, прикрепленных к поликлиникам г. Томска и Томской области, отдельно - среди пациентов с АГ. Курение по данным городских поликлиник встречалась у 29,6% пациентов, что было статистически значимо выше, чем по данным села, - 27,6% (табл. 8). Избыточную массу тела (МТ) имели 34,3% пациентов городских поликлиник и 36,6% - сельских. Согласно нашему исследованию ожирением преимущественно страдали пациенты села, что подтверждается результатами других работ (Константинов В.В. с со-авт., 2008). Согласно данным нашего исследования, частота ГХС среди пациентов городских поликлиник составила 15,7%, поликлиник села — 35,9%. На

определение уровня ОХС, по данным нашей работы, врачами амбулаторного звена были направлены 51,5% пациентов, из них — 30,3% пациентов городских поликлиник, 71,7% - пациентов села (р=0,001), в то время как в Национальных рекомендациях по диагностике и лечению нарушений липидного обмена прописано, что у каждого пациента старше 20 лет, обратившегося в лечебное учреждение по любому поводу, рекомендуется определить концентрацию ОХС.

Таблица 8

Частота встречаемости основных факторов риска в обследованной группе пациентов

ФР Место жительства

о о. (2 Село Р АГ (город) АГ (село) Р

Абс. Абс. Абс. Абс.

Курение 284 29,6 164 27,6 0,001 284 36,3 164 17,6 0,001

ОХС>5,0 ммоль/л 140 15,7 326 35,9 0,001 96 29,0 259 51,0 0,003

Избыточная МТ 348 34,3 262 36,6 0,92 153 47,8 170 37,8 0,14

Ожирение 218 21,5 268 27,7 0,001 138 28,7 218 36,1 0,06

Примечание: '-стандартизованный по возрасту показатель, за стандарт принята Европейская структура населения, здесь и далее.

Среди пациентов с АГ более высокая частота табакокурения была присуща лицам, проживающим в городской местности (36,3%). Гиперхолестери-немия преимущественно встречалась у пациентов села (29,0% по данным города и 51,0% по данным села). Согласно результатам нашего исследования, на определение уровня ОХС было направлено 537 человек (65,8%) из всех обследованных пациентов с АГ. Доля пациентов с ИМТ была выше среди пациентов по данным города (47,8%, по данным села - 37,8%).

Осведомленность об АГ среди пациентов города составила 70,5%, пациентов села — 88% (р=0,001).

Частота встречаемости поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний у пациентов, прикрепленных к поликлиникам г. Томска и Томской области, показана в табл. 9.

Пациенты, прикрепленные к городским поликлиникам, статистически значимо чаще имели ПОМ в виде гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) по сравнению с пациентами сельских поликлиник (р=0,001). У пациентов села статистически значимо выше была частота встречаемости такого АКС, как документально подтвержденный постинфарктный кардиосклероз (ПИКС).

Приверженность к лечению в нашем исследовании составила 87,7% среди пациентов с АГ: 82,8% среди пациентов города и 91,4% среди пациентов

села. Частота достижения целевых значений АД статистически значимо была выше среди пациентов города (25,8%), чем пациентов села (22,3%), р=0,017.

Таблица 9

Частота встречаемости поражения органов-мишеней и ассоциированных клинических состояний у пациентов с артериальной гипертонией

Место проживания

ПОМ, АКС Город Село Р

Абс. % Абс. %'

ГЛЖ 198 54,1 240 35,4 0,001

ИБС 75 13,9 112 14,4 0,29

пике 5 3,7 29 4,7 0,001

ЦВБ 80 14,6 141 24,6 0,06

СД 2 типа 29 6,5 73 10,4 0,007

По данным опроса врачей амбулаторного звена была изучена приверженность специалистов к профилактической работе. Проводился анализ данных в отношении самооценки здоровья и показателей здоровья врачей, принимавших участие в исследовании. Опрос показал, что здоровыми себя считали 19,5% респондентов. Контроль АД в течение последней недели осуществляли 53,7%. Систолическое АД<140 мм рт.ст. имели 80,4% врачей. Распространенность избыточной МТ составила 35,4%, ожирения — 18,3%, ГХС — 50,0%. Уровень ОХС смогли указать 70,6%.

Среди всех опрошенных врачей 26,8% считали профилактическое вмешательство более важным, чем лечебную работу. Однако 100% респондентов отметили, что немедикаментозное лечение входит в их обязанности. Отметили, что регулярно проводят профилактические консультации 57,3% врачей. Среди тех, кто ответил отрицательно, 42,7% сослались на загруженность лечебно-диагностическим процессом. Правильно указать диагностические критерии АГ смогли лишь 69,5%, ГХС — 56,1% врачей.

Анализ обеспеченности пациентов амбулаторного звена профилактическими консультациями показал, что пациенты села статистически значимо в большей степени получали рекомендации по контролю и профилактике ФР (рис. 2).

Нами была выявлена неудовлетворительная обеспеченность профилактическими консультациями пациентов с ФР. Рекомендации по контролю АД получали 48,2% пациентов города и 81% пациентов села из числа тех, кто имел АГ, по отказу от курения - 40,1% курящих пациентов города и 63,4% -села, диетические рекомендации - 45,6% пациентов городских поликлиник и 72,3% пациентов села с избыточной МТ и ожирением. Количество полученных консультаций было статистически значимо выше у пациентов села. Сре-

ди пациентов города, имевших документированную АГ, были подвергнуты профилактическому вмешательству 57%, села — 82,4%. Курящие пациенты с АГ, прикрепленные к городским поликлиникам, получали совет отказаться от курения в 42,7%, пациенты села — 50,1%. Рекомендации по правильному питанию были даны 52,4% респондентов города и 77,9% респондентов области, имевших избыточную МТ или ожирение.

Рис. 2. Частота профилактических консультаций, данных на амбулаторном этапе *р<0,05 - статистически значимое различие между количеством профилактических консультаций, данных пациентам города и пациентам села

По результатам телефонного опроса пациентов с АГ рекомендации по контролю АД получали 45,6% респондентов, отказу от курения — 10,5%, питанию — 41,2%, повышению физической активности — 25,4%. Статистически значимая разница в отношении количества профилактических консультаций, полученного в результате анализа амбулаторных карт и по данным опроса пациентов, была выявлена в отношении курения и ФА (р=0,01 и 0,004 соответственно).

Опрос пациентов показал, что наиболее компетентным источником получения медицинской информации респонденты считали врача (28,0%). Потребность в изменении образа жизни высказали 76,3%. Здоровыми себя считали 7,0% пациентов. Распространенность курения на момент опроса составила 23,7% (р=0,01). В динамике за 3 года (2006-2009 гг.) отказались от курения 3,5%. Снижения уровня ОХС по сравнению с 2006 г. удалось добиться у 22,2% пациентов (р=0,7).

Приверженность к гипотензивной терапии по данным опроса проявили 78,9% респондентов. Терапию, предписанную лечащим врачом, принимали 80,7%, рекомендованную провизором - 3,6%, по совету знакомых — 2,4%. Среди тех, кто принимал гипотензивную терапию, 12,3% избирательно отнеслись к предписанному лечению.

Большое количество назначенных препаратов как причину отказа от лечения назвали 14,3% пациентов, ухудшение самочувствия — 7,1%, страх пе-

ред побочными эффектами — 7,1%, забывчивость — 50,0%, экономический фактор — 14,3%, 7,1% указали две причины (экономический фактор и большое количество препаратов) (рис. 3).

И Большое количество

препаратов ЕЭ Ухудшение самочувствия

И Страх побочных эффектоЕ

Ш Забывчивость

0 Стоимость препаратов

Ш Несколько причин

Рис. 3. Причины недостаточной приверженности к гипотензивной терапии

Эффективной гипотензивная терапия была у 96,6% пациентов. В динамике за три года частота достижения целевых значений АД была статистически значимо выше в 2009 г., составив 40,7% по сравнению с 25,8% в 2006г. (р=0,001).

По данным телефонного опроса 4,3% пациентов сообщили, что у них в период с 2006 г. по 2009 г. развился ОИМ, о мозговом инсульте проинформировали — 2,3%, средняя частота госпитализаций составила 12,4% в год. В результате опроса стало известно о 2,3% случаев сердечно-сосудистой смерти.

ВЫВОДЫ

1. Анализ назначений гипотензивной терапии показал, что преимущественно применялись 4 класса препаратов: ингибиторы ангиотензинпревра-щающего фактора, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальциевых каналов, диуретики - как по данным городских поликлиник, так и поликлиник села. Частота назначения класса блокаторов ангиотензина II составила 0,5 и 0,4% по данным поликлиник города и села соответственно. Среди пациентов сельских поликлиник высок процент назначения устаревших классов гипотензивных препаратов. Недостаточным является применение фиксированных комбинаций у пациентов, прикрепленных как к поликлиникам города (10,4%), так и села (3,9%).

2. В группе антагонистов кальциевых каналов по данным и городских, и сельских поликлиник подавляющее большинство назначений составили короткодействующие формы нифедипина (95,3 и 93,7% соответственно). В классе бета-адреноблокаторов сельскими врачами у 25,4% пациентов применялся гидрофильный атенолол. Среди фиксированных комбинаций преимущественно назначались препараты, сочетавшие иАПФ и диуретик. Вра-

чами сельских поликлиник в 18 раз чаще назначались препараты класса комбинированных резерпинсодержащих (20,8%) и в 3,5 раза чаще клонидин (22,6%), чем врачами городских поликлиник (1,6 и 6,4% соответственно),

3. Высокий охват пациентов гипотензивной терапией (82,8 в условиях городских поликлиник и 91,4% - поликлиник села) сочетается с низкой эффективностью лечения (25,8 и 22,3% соответственно). По данным телефонного опроса основной причиной недостаточной приверженности к гипотензивной терапии являлась забывчивость (50%), затем - стоимость препаратов и большое количество назначений (по 14% соответственно).

4. На основании опроса врачей амбулаторного звена выявлена недостаточная приверженность специалистов к выполнению профилактической работы и дефицит знаний в отношении диагностических критериев основных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе артериальной гипертонии. Между количеством профилактических рекомендаций по коррекции факторов риска, которое было получено при анализе амбулаторных карг и в ходе телефонного опроса пациентов с артериальной гипертонией, установлены значительные расхождения в сторону завышения со стороны врачей. Опрос пациентов выявил высокую потребность в изменении образа жизни (76,3%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для мониторинга реальной практики назначения гипотензивной терапии целесообразно регулярное проведение анализа амбулаторных карт пациентов с артериальной гипертонией.

2. Метод опроса амбулаторных врачей терапевтических специальностей в отношении лечения и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний с последующим сопоставлением данных с результатами анализа амбулаторных карт рекомендуется для регулярной оценки качества знаний специалистов и их вовлеченности в немедикаментозную и медикаментозную профилактику артериальной гипертонии и ее осложнений.

3. Телефонный опрос является доступной и малозатратной технологией, которая позволяет обеспечить специалистов амбулаторного звена информацией о потребностях пациентов в проведении немедикаментозных мер профилактики и обеспеченности ими, выяснить причины недостаточной приверженности к лечению.

4. Результаты проведенного исследования рекомендуется использовать при последипломной подготовке амбулаторных врачей терапевтических специальностей с акцентом на вопросы фармакотерапии и немедикаментозной профилактики артериальной гипертонии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Комарова М.Г. Показатели здоровья населения, прикрепленного к поликлиникам Томска: 3-летняя динамика [Текст] 1 Т.М. Попонина, М.Г. Комарова // Сибирский медицинский журнал (Томск). - 2011. -Т. 26. - № 2. - Выпуск 1. - С. 143-147.

2. Комарова М.Г. Вклад участкового врача в реализацию стратегии профилактики сердечно-сосудистых заболеваний [Текст] / Т.М. Попонина, М.Г. Комарова // Сибирский медицинский журнал (Томск). -2011. - Т. 26. - № 3. - Выпуск 2. - С. 149-152.

3. Комарова М.Г. Анализ назначения гипотензивной терапии участковыми врачами города Томска и Томской области [Текст] / Т.М. Попонина, М.Г. Комарова // Сибирский медицинский журнал (Томск). -2010. - Т. 26. - № 4. — Выпуск 1. - С. 99-102.

4. Комарова М.Г. Комбинированная терапия артериальной гипертонии с позиции участкового врача [Текст] / М.Г. Комарова, Т.Г. Волкова, Е.Ю. Туркасова, Т.Н. Кетова, О.С. Кобякова // Тезисы Первого съезда кардиологов Сибирского федерального округа. - Томск, 2005. - С. 44.

5. Комарова М.Г. Основные тенденции в использовании гипотензивной терапии врачами Томской области по данным двулетнего наблюдения [Текст] / М.Г. Комарова, Т.Г. Волкова, О.С. Кобякова, М.Ф. Чиняев // Тезисы I Национального конгресса терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации». - Москва, 2006. - С. 103.

6. Комарова М.Г. Сравнительный анализ назначения антигипертензив-ной терапии участковыми врачами г. Томска и Томской области [Текст] / Т.Г. Волкова, М.Г. Комарова, М.Ф. Чиняев, Е.Ю. Туркасова, Т.Н. Кетова // Тезисы конференции «Артериальная гипертония: органные поражения и сопутствующая патология. Современное состояние проблемы»: Приложение к журналу «Сибирский медицинский журнал» (Томск). - 2006. - Т. 21. - № 1. -С. 27.

7. Комарова М.Г. Отношение врачей поликлиник Томска к профилактике сердечно-сосудистых заболеваний [Текст] / М.Г. Комарова, Т.Г. Волкова, О.С. Кобякова // Тезисы Второго съезда кардиологов Сибирского федерального округа. - Томск, 2007. - С. 62.

8. Комарова М.Г. Основные показатели здоровья врачей поликлиник Томска [Текст] / М.Г. Комарова, Т.Г. Волкова, О.С. Кобякова // Тезисы Второго съезда кардиологов Сибирского федерального округа. - Томск, 2007. — С. 62.

9. Комарова М.Г. Изучение распространенности некоторых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний среди населения Томска [Текст] / Т.Г. Волкова, М.Г. Комарова, О.С. Кобякова И Тезисы второго съезда кардиологов Сибирского федерального округа. - Томск, 2007. - С. 27.

10. Комарова М.Г. Распространенность артериальной гипертонии и некоторых факторов риска ССЗ в популяции Томска и Томской области [Текст] / М.Г. Комарова, Т.Г. Волкова, О.С. Кобякова // Тезисы Российской

конференции «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения». - Новосибирск, 2008. - С. 95.

11. Комарова М.Г. Некоторые аспекты профилактической деятельности врачей первичного звена здравоохранения [Текст] / М.Г. Комарова, Т.Г. Волкова, О.С. Кобякова // Тезисы Российской конференции «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения». - Новосибирск, 2008. - С. 94.

12. Комарова М.Г. Особенности эпидемиологии артериальной гипертонии среди населения Томской области [Текст] / М.Г. Комарова, Т.Г. Волкова, О.С. Кобякова II Тезисы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии»: Приложение к журналу «Сибирский медицинский журнал» (Томск). - 2008. - № 2. - С. 115.

13. Комарова М.Г. Вопросы первичной и вторичной профилактики артериальной гипертензии на территории Томской области [Текст] / М.Г. Комарова, Т.Г. Волкова, О.С. Кобякова // Тезисы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии»: Приложение к журналу «Сибирский медицинский журнал» (Томск). - 2008. - № 2. -С. 115.

14. Комарова М.Г. Практика назначения гипотензивной терапии врачами поликлиник Томской области [Текст] / М.Г. Комарова, Т.Г. Волкова, О.С. Кобякова // Тезисы материалов Третьего съезда кардиологов Сибирского федерального округа // Сибирский медицинский журнал (Томск). - 2008. -Т. 23. - №3 (выпуск 2). - С. 160.

15. Комарова М.Г. Проблемы внедрения мер профилактики артериальной гипертонии на врачебном участке [Текст] / М.Г. Комарова, Т.Г. Волкова, О.С. Кобякова // Тезисы региональной научно-практической конференции, посвященной 25-летию кардиологического диспансера «Научные достижения - в практику» // Сибирский медицинский журнал (Томск). - 2009. - №1. -С. 137.

16. Комарова М.Г. Распространенность поведенческих факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний среди пациентов с артериальной гипертонией [Текст] / М.Г. Комарова, Т.Г. Волкова, О.С. Кобякова // Тезисы юбилейной научно-практической конференции «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России»: Приложение №1 к журналу «Профилактика заболеваний и укрепление здоровья». - 2008. - Т. 1. - № 6. - С. 37.

17. Комарова М.Г. Медикаментозная поддержка артериальной гипертонии на уровне первичного звена здравоохранения [Текст] / М.Г. Комарова, Т.Г. Волкова, Т.М. Попонина // Тезисы IV съезда кардиологов Уральского Федерального округа «От первичной профилактики - к высоким технологиям». - Ханты-Мансийск, 2009. - С. 113-114.

18. Комарова М.Г. Место профилактических мероприятий в работе современного участкового терапевта [Текст] / М.Г. Комарова, Т.Г. Волкова, Т.М. Попонина // Тезисы IV съезда кардиологов Уральского Федерального округа «От первичной профилактики - к высоким технологиям». - Ханты-Мансийск, 2009. - С. 114-115.

19. Комарова М.Г. Практические вопросы медикаментозной коррекции артериальной гипертонии на амбулаторном этапе [Текст] / М.Г. Комарова, Т.Г. Волкова, Т.М. Попонина // Материалы Объединенного съезда кардиологов и кардиохирургов Сибирского федерального округа с международным участием И Сибирский медицинский журнал (Томск). - 2009. - №1 (выпуск 1). - С. 78.

20. Комарова М.Г. Скрининг как одна из стратегий профилактики [Текст] / М.Г. Комарова, Т.Г. Волкова, Т.М. Попонина // Тезисы международного конгресса по гериатрической кардиологии и неинвазивной визуализации сердца совместно с XVI ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии». - Тюмень, 2009. - С. 126.

21. Комарова М.Г. Лечение артериальной гипертонии на уровне амбулаторного звена в теории и на практике [Текст] / М.Г. Комарова, Т.Г. Волкова, Т.М. Попонина // Тезисы международного конгресса по гериатрической кардиологии и неинвазивной визуализации сердца совместно с XVI ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии». - Тюмень, 2009. - С. 127.

22. Комарова М.Г. Роль популяционной стратегии и стратегии высокого риска у пациентов с артериальной гипертонией на амбулаторном этапе [Текст] / М.Г. Комарова, Т.М. Попонина, Т.Г. Волкова // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Облитерирующие заболевания сосудов: проблема и перспективы». - Кемерово, 2009. — С. 11.

23. Комарова М.Г. Реализация стратегии высокого риска у пациентов с артериальной гипертонией на амбулаторном этапе [Текст] / М.Г. Комарова, Т.Г. Волкова, Т.М. Попонина // Тезисы Российского национального конгресса кардиологов «Кардиология: реалии и перспективы». - Москва, 2009. -С. 183.

24. Комарова М.Г. Особенности реализации популяционной стратегии профилактики артериальной гипертонии на местах [Текст] / М.Г. Комарова, Т.Г. Волкова, Т.М. Попонина // Материалы Всероссийского научно-образовательного форума «Профилактическая кардиология 2010». - М., 2010. -С. 128.

25. Комарова М.Г. Возможности телефонного опроса для изучения динамики факторов риска у пациентов с артериальной гипертонией [Текст] / М.Г. Комарова, Т.М. Попонина, Т.Г. Волкова // Сборник тезисов докладов Международного конгресса «Кардиология на перекрестке наук» совместно с V Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, XVII ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии». - Тюмень, 2010. - С. 145.

26. Комарова М.Г. Особенности реализации популяционной стратегии профилактики артериальной гипертонии на местах [Текст] / М.Г. Комарова, Т.М. Попонина, Т.Г. Волкова // Материалы международной конференции «Современная кардиология: Эра инноваций» // Сибирский медицинский журнал (Томск). - 2010. - Т. 25. - № 2. - Выпуск 1. - С. 170.

27. Комарова М.Г. Территориальные особенности эпидемиологии артериальной гипертонии [Текст] / М.Г. Комарова, Т.М. Попонина, Т.Г. Волкова // Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 20-летию Кузбасского кардиологического центра «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии».-Кемерово, 2010. - С. 146.

28. Комарова М.Г. Состояние здоровья населения, прикрепленного к поликлиникам г. Томска: особенности и динамика [Текст] / Т.М. Попонина, М.Г. Комарова // Актуальные вопросы практического здравоохранения: материалы Международной научно-практической конференции, посвященной 200-летию со дня рождения М.И. Пирогова, 24 сентября 2010г. - Тамбов: Издательский дом ТГУ им. Г.Р. Державина, 2010. - С. 204.

29. Комарова М.Г. Характеристика населения, прикрепленного к поликлиникам, с точки зрения эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний [Текст] / М.Г. Комарова, Т.М. Попонина, Т.Г. Волкова // Материалы Российского национального конгресса кардиологов. - Москва, 2010. - С. 271.

30. Комарова М.Г. Медикаментозный контроль артериальной гипертонии у пациентов амбулаторного звена [Текст] / М.Г. Комарова, Т.М. Попонина // Материалы VII Всероссийской научно-практической конференции "Спорные и нерешенные проблемы диагностики и лечения артериальной гипертонии". -Тюмень, 2011. - С. 22.

31. Комарова М.Г. Артериальная гипертония у пациентов с компонентами метаболического синдрома [Текст] / М.Г. Комарова, Т.М. Попонина // Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 10-летию создания Якутского научного центра комплексных медицинских проблем Сибирского отделения РАМН. -Якутск, 2011. - С. 70.

32. Комарова М.Г. Социальный градиент и факторы риска сердечнососудистых заболеваний [Текст] / М.Г. Комарова, Т.М. Попонина И Материалы Конгресса «Психосоциальные факторы и внутренние болезни: состояние и перспективы». - Сибирский медицинский журнал (Томск). - 2011. - Т. 26. -Прил. 1.-С. 137.

33. Комарова М.Г. Артериальная гипертония: вопросы эпидемиологии и профилактики [Текст] / М.Г. Комарова, Т.М. Попонина // Тезисы докладов II Международного конгресса «Кардиология на перекрестке наук» совместно с V Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, XVIII ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии». - Тюмень, 2011. - С. 173.

34. Комарова М.Г. Территориальные и тендерные различия в распространенности основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний [Текст] / М.Г. Комарова, Т.М. Попонина // Сборник материалов IV Съезда кардиологов Сибирского федерального округа «Сердечно-сосудистые заболевания: от первичной профилактики до высоких технологий в повседневной практике». - Кемерово, 2011. - С. 87-88.

35. Комарова М.Г. Особенности артериальной гипертонии у пациентов с компонентами метаболического синдрома [Текст] / М.Г. Комарова, Т.М. Попонина // Материалы II Межрегиональной с международным участи-

ем конференции «Актуальные вопросы эндокринологии». - Томск, 2011. -С. 60-61.

36. Komarova М. Features of realization of populational strategy of preventive prophylaxis of the arterial hypertension on places / T. Poponina, M. Komarova // Journal of Hypertension. - 2010 June. - Vol. 28. - e-Supplement A. — P. e488.

37. Komarova M. Characteristics of health status of the patients attached to the outpatient departments of tomsk and tomsk region / A. Vasilyev, M. Komarova, T. Poponina // Journal of Hypertension. - 2011 June. - Vol. 29. -e-Supplement A. - P. 30-34.

38. Komarova M. Strategy of hypotensive therapy of an out-patients department / Y. Poponina, M. Komarova, T. Poponina И Journal of Hypertension. -2011 June. - Vol. 29. - e-Supplement A. - P. 1-18.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

АИР - агонисты имидазолиновых рецепторов

АКК - антагонисты кальциевых каналов

АКС - ассоциированные клинические состояния

БАБ - бета-адреноблокаторы

БРА — блокаторы рецепторов ангиотензина II

ВНОК - Всероссийское научное общество кардиологов

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ГХС - гиперхолестеринемия

ДАД - диастолическое артериальное давление

иАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фактора

ИК - индекс Кегле

ИМТ - индекс массы тела

ЛПУ - лечебно-профилактическое учреждение

МИ - мозговой инсульт

МТ - масса тела

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОХС - общий холестерин

ПОМ - поражение органов-мишеней

САД — систолическое артериальное давление

СД - сахарный диабет

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ФР - факторы риска

ЦВБ - церебро-васкулярные болезни

Тираж 100 экз. Заказ 193. Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники. 634050, г. Томск, пр. Ленина, 40. Тел. (3822) 533018.