Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Совершенствование ведения пациентов с артериальной гипертонией и тревожностью

На правах рукописи

лисняк

Марина Висторовпа

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ И ТРЕВОЖПОСТЫО

14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских паук

1 АПР 2015

Омск-2015

005566504

005566504

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель -

доктор медицинских наук, профессор Викторова Ивна Анатольевна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Болотова Татьяна Викторовна, государственное бюджетное общеобразовательное учреждение высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая кафедрой внутренних болезней, поликлинической терапии и семейной медицины

доктор медицинских наук, профессор Куимов Андрей Дмитриевич, государственное бюджетное общеобразовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой факультетской терапии

Ведущая организация -

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф.Войоо-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится 25 мая 20X5 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д.208.065.04 при Омской государственной медицинской академии по адресу: 644043, Омск, ул. Ленина, 12; тел. (3812) 23-13-32.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии и на сайте http://omsk-osma.ni.

Автореферат разослан «/¿г?» <М-д I т^__2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета д.м.н.

О.В. Корпачева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Артериальная гипертония (АГ) - наиболее распространенный фактор риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (O'Donnell М, 2010). АГ и тревожность проявляются совместно в 14-46 % случаев (Bogner HR., 2008, Гарганеева Н.П., 2009, Бойцов С.А., 2012). Данное сочетание активно изучается в последнее десятилетие в связи с тем, что тревога усугубляет течение АГ и требует дополнительного назначения анксиолитических препаратов, создавая условия для полипрагмазии (Смулевич А.Б., 2007). Это приводит пациентов к снижению приверженности к терапии, в частности, нарушению tun отказу от приема лекарственных средств (Gamer J.B., 2010).

По мнению ряда авторов, добавление к лечению соматического заболевания немедикаментозных методов коррекции тревожности с формированием навыков саморегуляции у пациентов позволяет повысить эффективность лечения при уменьшении количества принимаемых медикаментов (WaeberB., 2000, Linden W., 2006). Выбор релаксационных методик из огромного количества способов немедикаментозной коррекции обусловливается анализом данных по уменьшению проявлений .тревоги в комплексном подходе к лечению некоторых соматических заболеваний (WaddenT.A., 1983).

Степень разработанности темы. Проблемой разработки и внедрения поведенческих методик, таких как прогрессирующая мышечная релаксация и управляемая мысленная визуализация, у онкологических больных для уменьшения проявления тревога, занимались Jacobson Е., Simonthon С., Simonthon S. и Rossman М. (Jacob R.G., 1992, Yung P., 2001, Linden W., 2006). До настоящего времени данные методики не применялись совместно у пациентов с АГ и тревожностью.

Цель исследовании - повышешш эффективности ведения пациентов с артериальной гипертонией и тревожностью путем немедикаментозного воздействия.

Задачи исследования:

1. Изучить факторы, влияющие па приверженность к терапии у пациентов с АГ и тревожностью, включая пациентов с коморбидной соматической патологией (ИБС, сахарный диабет 2 типа) и разработать методику прогноза низкой приверженности к лечению пациентов с АГ и тревожностью.

2. Оценить приверженность к лечению пациентов с АГ и тревожностью в динамике при добавлении к антигипертензивной терапии занятий в «Школе здоровья для пациентов с артериальной гипертонией» и с использованием «Способа немедикаментозного воздействия».

3. Провести сравнительный анализ изменений показателей шкал тревоги,, субъективно переживаемого стресса у пациентов с АГ и тревожностью при добавленшпс

терапии занятий в Школе здоровья по стандартной программе и с использованием «Способа немедикаментозного воздействия».

4. Провести анализ динамики артериального давления у пациентов с АГ и тревожностью при добавлении к антигипертензивной терапии «Способа немедикаментозного воздействия» в течение 24-х месяцев наблюдения, включая пациентов с коморбидной соматической патологией (ИБС, сахарный диабет 2 типа).

Научная новизна. В представленной работе впервые исследованы взаимосвязи приверженности к лечению и следующих факторов у пациентов с АГ и тревожностью: факт отказа от лекарственной терапии в анамнезе, сохраняющиеся жалобы на фоне лечения, курение, отсутствие супруга, на основе которых создана методика прогноза низкой приверженности к лечению.

Включение в комбинированную терапию «Способа немедикаментозного воздействия» у пациентов с АГ и тревожностью не только снижает высокий уровеЕП. тревоги, субъективно переживаемого стресса, но и улучшает показатели среднесуточного артериального давления (АД) и суточного профиля АД с сохранением достигнутых показателей в течение 24-х месяцев наблюдения, независимо от коморбидной соматической патологии.

Теоретическая и практическая значимость. Теоретическая значимость работы заключается в выделении четырех факторов, таких как факт отказа от рекомендованной лекарственной терапии АГ в анамнезе, сохраняющиеся жалобы на фоне проводимой антигипертензивной терапии, отсутствие супруга, курение, в наибольшей степени влияющих на низкую приверженность к лечению пациентов с АГ и тревожностью. На основе вышеперечисленных факторов создана методика прогноза низкой приверженности к терапии пациентов с АГ и тревожностью с помощью уравнения логистической регрессии.

Практическая значимость научно-квалификационной работы заключается в получении разрешения на применение медицинской технологии «Способ немедикаментозного воздействия с использованием прогрессирующей мышечной релаксации и управляемой мысленной визуализации в лечении пациентов с артериальной гипертонией и тревожными расстройствами» (ФС № 2011/321 от 12.10.2011) Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития на территории Российской Федерации.

Автором получен патент на изобретение «Способ немедикаментозного воздействия с использованием прогрессирующей мышечной релаксации, управляемой мысленной визуализации в лечении пациентов с артериальной гипертонией», Патент № 2525736, заявка Л"» 2012134946 приоритетом от 15.08.2012 г. (далее «Способ немедикаментозного воздействия»), «Способ немедикаментозного воздействия»

предусматривает нормализацию АД, снижение уровня тревоги посредством последовательных, специально подобранных упражнений по сокращению и расслаблению определенных мышечных групп и конструирования мысленных образов в воображении при добавлении к базисной антипшертензивной терапии. Данный «Способ немедикаментозного воздействия» является актуальным в свете рекомендаций Всемирной организации здравоохранения по снижению влияния факторов риска развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний.

Медицинская технология ФС № 2011/321 и патент № 2525736 внедрены в цикл занятий Школы здоровья для пациентов с АГ в БУЗОО «Городская больница № 2», БУЗОО «ГКБ № 1 им. Кабанова А.Н.», БУЗОО «Городская поликлиника № 3».

Разработана система занятий в Школе здоровья для пациентов с АГ и тревожностью с применением «Способа немедикаментозного воздействия» для нормализации АД, снижения уровня тревоги и субъективного отношения к стрессу на работе, улучшения приверженности к лечению.

Методология и методы исследования. Методология выполнения научно-квалификационной работы включает анализ отечественной и зарубежной литературы по теме диссертации, предложение цели и задач исследования. Личное участие автора заключалось в клиническом, инструментальном, социологическом и экспериментально-психологическом обследовании пациентов, ведении медицинской документации, создании электронной базы данных, проведении математической обработки и статистического анализа клинического и психологического материала, систематизации полученных результатов, формулировании положений, выносимых на защиту, выводов, практических рекомендаций.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Основной вклад в снижение приверженности к лечению пациентов с АГ и тревожностью вносят следующие факторы: факт отказа от лекарственной терапии в анамнезе, сохраняющиеся жалобы на фоне терапии АГ, курение и отсутствие супруга.

2. Совершенствование ведения пациентов с АГ и тревожностью путем применения «Способа немедикаментозного воздействия» в рамках Школы здоровья приводит к снижению показателей среднесуточного АД, суточного профиля АД, снижению уровня субъективно переживаемого стресса на работе и клинически выраженной тревоги, улучшает приверженность к лекарственной терапии АГ.

Степень достоверности и апробация результатов. Степень достоверности и объективности выводов и положений научно-квалификационной работы основывается на достаточном количестве проанализированных литературных источников, репрезентативности выборки, на использовании современных методов диагностики

(общеклишпеских, социальных, экспериментально-психологических), адекватных методов статистической обработки полученных данных.

Основные положения диссертационной работы доложены на двух региональных научно-практических конференциях: «Сердечнососудистые заболевания и тревожно-депрессивные расстройства: вопросы диагностики, реабилитации, организации лечения», «Тревожно-депрессивные расстройства у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями в онтогенетическом аспекте» (Томск, 2009, 2010); на двух научно-практических конференциях с международным участием: III научно-пракпгческая конференция с международным участием «Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней», «Профилактика-20014» (Москва, 2010, 2014); на двух международных научно-практических конференциях: «Современная кардиология: эра инноваций» (Томск, 2010), Good Medical Research» (Стамбул, 2011); на двух международных конгрессах: III международный конгресс «кардиология на перекрестке наук» совместно с VII международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, XIX ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2012), «Good Medical Research» (Вена, 2012).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследование проведено в два этапа (рис.1): первый этап в дизайне «случай-контроль» с формированием когорты из 209 больных, второй этап характеризовался проспективным параллельным наблюдением за сформированной на первом этапе когортой пациентов.

Методы исследования: общеклинические; социологические (опросник SF-36 для оценки качества жизни пациентов, опросник для оценки приверженности лекарственной терапии Мориски-Грина); экспериментально-психологические («Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS)», визуально-аналоговая шкала субъективно переживаемого стресса на работе и дома); инструментальный метод суточного мониторирования артериального давления (СМАД); непараметрические статистические методы (критерий Манна-Уитни, критерий Вшшжсона, корреляционный анализ Спирмена, логистическая регрессия).

Критерии включения: пациенты мужского и женского пола в возрасте от 40 до 55 лет; достоверность диагноза AT I, II, III стадии; наличие тревоги по HADS; письменное информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии исключения: симптоматическая АГ при заболеваниях эндокринной системы, заболеваниях почек, патологии почечных сосудов, центральной нервной системы, другие симптоматические гипертонии; избыточно употребляющие алкоголь;

пациенты e острыми заболеваниями и обострением хронических заболеваний; отказ пациента от участия в исследовании.

На первом этапе исследования произведен отбор групп факторов (Sabate Е., 2003), оказывающих влияние на различные аспекты приверженности к лечению, и разработана методика прогноза неприверженного поведения пациентов с АГ и тревожностью, проведена рандомизация на первую и вторую группы «методом конвертов» (Гланц С., 1998).

В данной научно-квалификационной работе рассматривались следующие группы факторов: социально-демографические и психологические - семейное положение; психологический статус, а именно, уровень тревоги/депрессии, субъектавное отношение к стрессу (Boone J.L., 1991, Воробьева О.В., 2009); показатели качества жизни пациентов (Новнк A.A., 2002, Бойцов С.А., 2012). Особенности поведения пациентов, влияющие на приверженность к лечению, исследовались в контексте модифицируемых факторов риска: досаливание пищи, статус курения, двигательная активность (Dickinson Н.О., 2006, Jones D.E., 2012). Проводимая терапия рассматривалась в контексте влияния на приверженность следующих факторов: медикаментозного (лекарственного) компонента лечения, наличия в прошлом факта отказа от терапии, временные интервалы от назначения лечения до принятия пациентом решения прервать назначенную терапию (Osterberg L„ 2005, Наумова Е.А., 2006, Ingersoll K.S., 2008, Kettani F.Z., 2009). Состояние пациента как фактор, оказывающий влияние на приверженность медикаментозной терапии, в данном исследовании оценивался по следующим характеристикам: выраженность симптомов АГ, наличие сопутствующей соматической патологии, показатели АД при суточном могаггорировании (Coats A.J., 1989, Black H.R., 2010).

На основе выделенных факторов разработана методика прогноза низкой приверженности к лечению пациентов с АГ и тревожностью по результатам бинарной логистической регрессии.

На втором этапе было проведено когортное рандомизированное проспективное параллельное исследование с контрольными обследованиями в следующие временные интервалы: через 2 месяца, 12 месяцев, 14 месяцев и 24 месяца от начала наблюдения для оценки динамики изменения приверженности к лечению 104 пациентов с АГ и тревожностью первой группы и 105 пациентов второй группы после цикла занятий в Школе здоровья по стандартной программе и с использованием «Способа немедикаментозного воздействия».

1 этап

случай-контроль

____________к

2 этап

когортное рандомизированное проспективное параллельное исследование

у

О месяцев

»58

81 И"5!

08 озн

К5Й ^

О5» 01

12 месяцев

иого воздействия»

Первая группа о-'104

Вторая группа к=105

/

Г

стандартной программе1

И «

э

а

о

ч

и й

ч

о и

и и

О с

и О а о

д ££

нО 3

ч К

о О

сц а.

н н

I т<

О О

и «

<ч С1

и

и 1

и

О О

« ч

и а

ч

и о

и и

О О

и О а О

X д.

л Л

1 1

О О

(X А

н н

ж к

О О

и и

•о

10 = =

а -- О

г. а 2 =

58

Щ

к я

о. у

й 5 я

'Чукаева И.И., 20! 1

Рис. 1. Дизайн открытого исследования по совершенствованию ведения пациентов с АГ и тревожностью.

В соответствии с дизайном исследования обучение пациентов в Школе здоровья проводилось согласно информационно-методическому пособию для врачей «Школа здоровья для пациентов с артериальной гипертонией» (Чукаева И.И., 2011).

После 2 месяцев еженедельного выполнения упражнений, включенных в «Способ немедикаментозного воздействия», пациентам были даны рекомендации по выполнению данного комплекса упражнений в домашних условиях, еженедельно, в течение 6-10 месяцев. Режим занятий регулировался с учетом занятости пациентов. Один раз в два месяца пациенты первой группы (3-12 месяцы исследования) и пациенты второй группы (15-24 месяцы исследования) по телефону или электронной почте сообщали исследователю о своем самочувствии, динамике АД. Параллельно пациенты второй группы (3-12 месяцы) и пациенты первой группы (15-24) наблюдались в поликлиниках

s

терапевтами, врачами обшей практики: рекомендуемые визиты 1 раз в 3 месяца. Сбор информации о проводимом лечении проводился в личной беседе спустя 12 месяцев от начала исследования в связи с тем, что наиболее часто пациенты отказываются от лечения в эти сроки (Mazzaglia G., 2009).

Предложенный автором «Способ немедикаментозного воздействия» с использованием прогрессирующей мышечной релаксации и управляемой мысленной визуализации представлял собой комплекс последовательных, специально подобранных упражнений по сокращению и расслаблению мышечных групп тела в определенные временные интервалы и мысленную работу с образами воображения, использовалась метафора «дерево» совместно с дыхательным тренингом. Пациенты занимали комфортное положение, сидя в кресле или на стуле, облокотившись на сшшку, и воспроизводилась аудиозапись «Способа немедикаментозного воздействия» в течение 20 минут. Пациенты оценивали разницу ощущений между сокращением и расслаблением в различных группах мышц, используя методику Е. Jacobson (Jacob R.G., 1992, Yung P., 2001). После достижеши расслаблегшя пациентам предлагалось конструировать мысленные образы, используя базовые конструкты научной теории С. Simonthon, S. Simonthon и M. Rossman (Jacob R.G., 1992, Linden W., 2006).

Технический результат достигался за счет использования сочетанных и последовательных терапевтических воздействий, устраняющих сопротивление пациента и охватывающих глубокие когнитивные, поведенческие, эмоционально значимые осознаваемые и подсознательные образования личности. Это позволило эффективно, в короткие сроки проводить позитивные преобразования, в процессе которых осуществлялась фиксация адаптивных моделей поведения пациентов и нейтрализация дезадаптирующих патологических стереотипов, что привело к снижению уровня субъективно переживаемого стресса, тревоги, улучшению показателей среднесуточного АД и суточного профиля АД.

Методы анализа фактических данных

В процессе статистической обработки полученных данных использованы методы описательной статистики, графического анализа с использованием стандартных пакетов Microsoft Excel 2008, Statistica 8.0. Так как результаты имели распределение, отличное от нормального, расчеты проводились с использовшшем непараметрических методов, а полученные данные представлены в виде медианы, верхнего и нижнего квартилей - Me, (Р25;Р75), абсолютных значений (п) и процягшой доли ± ошибки доли (%±т). Критерий Манна-Уитни (Z) применялся для сравнения двух независимых групп, критерий Вилкоксона (z) — для сравнения двух связанных групп. В ходе сравнения категориальных переменных для оценки статистической значимости различий между группами применялся критерий Связь признаков оценивалась с помощью корреляционного

анализа Спирмена. Анализ связей между несколькими переменными осуществлялся с помощью одновариантного и бинарного логистического регрессионного анализа. С помощью уравнения регрессии создана методика прогноза низкой приверженности к лечению пациентов с АГ и тревожностью. Результаты считались значимыми при р < 0,05 (Гланц С., 1998, Крыштановский А.О., 2006, Халафян A.A., 2010).

Необходимое число наблюдений определено по формуле Lopes-Jemenes (1) и по таблицам А.Я. Боярского (Халафян A.A., 2010).

t2 * х * (100 - х) п =--2-; (1)

где Ii - необходимое число наблюдений, t - коэффициент (табличная величина), х -расчетный процент пациентов, ц - максимальный процент ошибки.

Известно, что около 38% пациентов имеют АГ, из этих 38% людей 12-24% тревожны. дг=38%/100*12%=4,56% - это минимальный процент пациентов с АГ и тревожностью.

Необходимое число наблюдений при максимальной ошибке ц=4% и уровне достоверности р=0,05 (t ~ 2) по формуле Lopes-Jemenes составляет 109 человек (2): 22 * 4,56* (100 - 4,56) 1740,8256

42 16

• = 108,8016 (2)

Если ц=5%, то в знаменателе 52=25. п=69,63. 70 человек достаточно.

При расчете максимального количества пациентов с АГ и тревожностью (х=9,12%), при ц=5% требуется 132,6 (133 человека).

Среднее количество: (133+70)/2=203/2=101,5. п= 102 человека.

По таблицам А.Я. Боярского при ц=4% ошибки необходимое количество пациентов составило 120-140 человек, а при (1=5% - от 77 до 90 человек.

Результаты исследования и их обсуждение

Социально-демографические и психологические факторы, влияние которых на приверженность к лечению АГ изучалось в настоящем исследовании: наличие супруга (положительная корреляционная связь средней степени с показателями приверженности к лечению АГ (Я = 0,371, р<0,05) в первой группе и (Я = 0,368, р < 0,05) во второй группе), уровень субъективного отношения к стрессу на работе (коэффициент корреляции в первой группе, Я = - 0,476, р < 0,05; коэффициент корреляции во второй группе, Я = - 0,489, р < 0,05), клинически выраженная тревога по госпитальной шкале тревоги и депрессии НАБЭ (отрицательная корреляционная связь средней степени с показателями приверженности к лечению АГ (Я = - 0,394, р < 0,05) в первой группе и (К = -0,378, р < 0,05) во второй группе), ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (коэффициент корреляции в первой группе, Я = - 0,467, р < 0,05; коэффициент корреляции во второй группе, Я = - 0,465, р < 0,05) и психическое

здоровье (коэффициент корреляции в первой группе, - 0,428, р < 0,05; коэффициент корреляции во второй группе, Я = - 0,439, р < 0,05) по опроснику качества жизни МОБ-ЭР-Зб.

Вторую группу факторов составили особенности поведения пациентов с АГ и тревожностью, негативно влияющие на приверженность к лечению АГ: досаливание пищи (коэффициент корреляции в первой группе, Я = - 0,396, р < 0,05; коэффициент корреляции во второй группе, Я = -0,389, р < 0,05), статус курения (отрицательная коррелящкяшая связь средней степени с показателями приверженности к лечению АГ (Я = - 0,478, р < 0,05) в первой группе и (Я = - 0,483, р < 0,05) во второй группе) и низкая двигательная активность (коэффициент корреляции Р = - 0,482, р < 0,05 в первой группе и Я = - 0,479, р < 0,05 во второй группе).

Третья группа факторов включала особенности проводимой терапии и состояние пациентов с АГ и тревожностью. Обращало внимание отсутствие связей между каким-либо из антигипертензивных лекарственных препаратов и уровнем приверженности к лечению. Но факт отказа от рекомендованной лекарствешюй терапии АГ в анамнезе являлся фактором, снижающим приверженность к медикаментозному лечению (коэффициент корреляции в первой группе, Я = - 0,519, р < 0,05; коэффициент корреляции во второй группе, К = - 0,523, р<0,05). Состояние пациентов с АГ и тревожностью рассматривалось в контексте сохраняющихся жалоб на фоне антигипертензивной терапии, наличия сопутствующих заболеваний и показателей АД. Доля пациентов с низкой степенью приверженности к лечению на фоне проводимой терапии АГ среди больных с сохраняющимися клиническими проявлениями значимо выше (коэффициент корреляции в первой группе, Я = - 0,431, р < 0,05; коэффициент корреляции во второй группе, Л = - 0,364, р < 0,05), чем среди пациентов с достижением бессимптомного течения заболевания. В начале исследования у приверженных к лечению пациентов с АГ и тревожностью показатели среднесуточного систолического артериального давления (САД) были на 6 мм рт.ст. ниже, чем у неприверженных к лечению.

Коморбидная соматическая патология наблюдалась у 36,4±3,3% (ц=76) участников исследования. Внутригрупповые значимые различия по суточному мониторированию артериального давления (СМАД) выявлены у пациентов с сахарным диабетом (СД) 2 типа и без него (рис.5). У пациентов с сопутствующим СД 2 типа нарушения суточного профиля АД при СМАД встречались до 73,1±6,2% (К = - 0,537, р<0,05), в отличие от 61,8±3,9% пациентов без СД 2 типа (К = - 0,483, р<0,05), различия между группами статистически значимы (х2=2,093, р=0,043).

На основе описанных выше групп факторов создана методика прогноза низкой приверженности к лечению АГ.

Наибольшую роль в формирован™ низкой приверженности к лечению пациентов играл факт отказа от рекомендованной лекарственной терапии АГ в анамнезе. Вероятность низкой приверженности к терапии пациентов с АГ и тревожностью при отсутствии жалоб на фоне проводимой терапии в 2,29 раз ниже, чем у пациентов с сохраняющимися жалобами на фоне медикаментозного лечения АГ. Курение, в свою очередь, почти в два раза увеличивало риск низкой приверженности к лечению по сравнению с некурящими пациентами. Наименьшее значение в прогнозе низкой приверженности к терапии имел фактор отсутствия супруга (р=0,043).

Уравнение логистической регрессии (3) имеет следующий вид:

у_ ехр(1,79 + 2,34 * X, + 2,29 * Х2 + 2,06 * Х3 +1,92 * ,у4) 1 + ехр(1,79 + 2,34 * X, + 2,29 * Х2 + 2,06 * X, +. 1,92 * хО'

С использованием уравнения (3) рассчитана вероятность низкой приверженности к терапии АГ. Технологию расчета демонстрирует следующий пример.

Пример: Пациент имеет следующие значения переменных: X/ = 1, X; = 1, X; = 1, Х* = I, т.е. имеет место факт отказа от лекарственной терапии АГ в анамнезе, сохраняющиеся жалобы на фоне антигипертензивного лечения, отсутствие супруга и курение.

Подставляя значения X в уравнение регрессии (3), получаем ¥ = 0,966, т.е. вероятность низкой приверженности к лечению у пациента с такими значениями факторов - 96,6%.

Предложенная методика прогноза низкой приверженности к лечению пациентов с АГ и тревожностью помогает выделить респондентов, требующих повышенного внимания врача на амбулаторном этапе курации.

На втором этапе проведено когортное рандомизированное проспективное параллельное исследование для оценки динамики изменения приверженности к медикаментозному лечению пациентов с АГ и тревожностью после цикла занятий в Школе здоровья с использованием «Способа немедикаментозного воздействия» в сравнении с циклом занятий согласно информационно-методическому пособию для врачей «Школа здоровья для пациентов с артериальной гипертонией» (Чукаева И.И., 2011).

По окончании цикла занятий в Школе здоровья с использованием «Способа немедикаментозного воздействия» у пациентов повысился уровень приверженности к антигипертензивной терапии на 35,4±3,3%, а после посещения пациентами с АГ и тревожностью цикла занятий в Школе здоровья по стандартной программе показатели приверженности к лечению возросли всего на 13,4±2,4%. Через 12 месяцев от начала наблюдения приверженными к лекарственной терапии АГ оставались 64,6±3,3% пациентов после цикла занятий в Школе здоровья с использованием «Способа

немедикаментозного воздействия», в сравнении с 46,9±3,5% пациентов после занятий по стандартной методике.

После получения статистически значимой положительной динамики приверженности к лечению оценивались изменения описанных выше групп факторов у пациентов с АГ и тревожностью.

Мониторшн наличия супруга, как социально-демографического фактора, влияющего на комплаентносгь, в течение 24 месяцев наблюдения в установленные контрольные точки (2, 12, 14 и 24 месяца) не выявил статистически значимых внутригрупповых и межгрупповых изменений.

К кощу проведения курса занятий в Школе здоровья с применением «Способа немедикаментозного воздействия» у пациентов наблюдалось снижение уровня субъективного отношения к стрессу на работе и клинически выраженной тревоги, повышение ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием, улучшение психического здоровья, уменьшение количества пациентов ' с сохраняющимися жалобами на фоне терапии АГ, снижение среднесуточных показателей АД, уменьшение нарушений суточного профиля АД.

Применение «Способа немедикаментозного воздействия» на занятиях в Школе здоровья у пациентов с АГ и тревожностью снижало на 45,0±3,4% уровень субъективного отношения к стрессу на работе (табл. 1). Различия между группами статистически не значимы (Z=l,204; р=0,063). Достигнутые показатели субъективного отношения к стрессу на работе сохранялись до 24 месяцев в основной группе и до конца исследования в группе сравнения (12 месяцев).

Отсутствие клинически выраженной тревоги (КВТ) по HADS наблюдалось у пациентов после проведения занятий в Школе здоровья с использованием «Способа немедикаментозного воздействия» (табл. 1). Достигнутые результаты сохранялись до 24 месяцев в первой группе н до конца исследования во второй группе (12 месяцев). Разработанный «Способ немедикаментозного воздействия» является одним из факторов оптимальной коррекции тревожности у пациентов с АГ в дополнение к антигипертензнвной медикаментозной терапии.

Снижение уровня субъективно переживаемого стресса иа работе и тревожности после цикла занятий в Школе здоровья с использованием «Способа немедикаментозного воздействия», в первую очередь, связано с применением прогрессирующей мышечной релаксации. Данные литературы свидетельствуют, что последовательное овладение человеком навыками прогрессирующей мышечной релаксации активирует парасимпатическую нервную систему (Orme-Johnson D., 1998). Связь тревоги и АГ опосредуется общими факторами риска и гиперактивностью нервных и эндокринных систем организма (Scalco A.Z., 2005, Kabir A.A., 2006). Повышение симпатической

активности с возрастанием сердечного выброса и периферического сопротивления сосудов способствует возрастанию АД (McEwen B.S., 2006, Usenko A.G., 2013). Комплекс последовательных сокращений и расслаблений является полной противоположностью реакции симпатической нервной системы (Michelini L.C., 2009), что в условиях высокого уровня стресса и тревоги способствует нормализации психофшиологического функционирования организма. Практическое применение методов прогрессирующей мышечной релаксации приводит к понижению активности лимбической и пшоталамической областей (Barnes V.A., 1999, Kramer J.M., 2000), что связано с уменьшением тревожности, снижением предрасположенности испытывать чрезмерное психологическое и физиолопгческое возбуждение в стрессовой ситуации.

Таблица 1

Динамика субъективного отношения к стрессу на работе и клинически выраженной

тревоги у пациентов с АГ и тревожностью в 24-месячном наблюдении

Факторы Субъективное отношение к стрессу на работе Клинически выраженная тревога

Временной интервал Первая группа Вторая группа Критерий Манна-Уитни Первая группа Вторая группа Критерий Манна-Уитни

Абс. Абс. Z;p Абс. Абс. Z;P

1 контрольное обследование 76 77 0,219; 0,746 76 76 0,286; 0,732

2 контрольное обследование 29 59 3,913; 0,000 0 38 7,531; 0,002

3 контрольное обследование 21 62 3,734; 0,000 0 42 4,392; 0,003

4 контрольное обследование 17 15 0,903; 0,089 0 0

5 контрольное обследование 15 14 0,841; 0,108 0 0

Для усиления эффекта прогрессирующей мышечной релаксации в «Способ немедикаментозного воздействия» включена управляемая мысленная визуализация с использованием метафоры «дерево». В соответствии с работами Simonthon С., Simonthon S. и Rossman М., конструирование мысленных образов посредством активации правого полушария мозга приводит к снижению уровня тревоги (Barnes V.A., 1999, Kramer J.M., 2000). Метафора «дерево» в «Способе немедикаментозного воздействия» используется впервые и транслирует пациенту необходимость гипосолевой диеты, постоянной медикаментозной терапии, повышает доверие авторитету лечащего врача с формированием мотивации следовать его рекомендациям.

Добавление к терапии пациентов с АГ и тревожностью «Способа немедикаментозного воздействия» на занятиях в Школе здоровья приводило к повышению уровня ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным

состоянием, и уровня психического здоровья по опроснику качества жизни МОЗ-БР-Зб. Различия между группами статистически не значимы (г=0,937; р=0,086). Достигнутые показатели качества жизни сохранялись до 24 месяцев в первой группе и до конца исследования во второй группе (12 месяцев), что связывается с активацией правого полушария путем формирования творческой доминанты при генерации мысленного образа «дерево».

После курса занятий в Школе здоровья с использованием «Способа немедикаментозного воздействия» 5,7±1,6% прекратили курить (табл. 2). Пациенты сохранили достигнутые результаты до 24 месяцев в первой группе и до конца исследования во второй группе (12 месяцев).

После добавления к терапии АГ цикла занятий в Школе здоровья с применением «Способа немедикаментозного воздействия» на 19,6±2,7% уменьшилось количество пациентов с сохраняющимися жалобами на фоне антигипертензивного лечения в сравнении с изменениями на 3,8±1,3% пациентов, предъявляющих жалобы после цикла занятий в Школе здоровья по стандартной методике (табл. 2). Достигнутые показатели бессимптомного течения АГ сохранялись до 24 месяцев в первой группе и до конца исследования во второй группе (12 месяцев), что связано с активацией парасимпатической нервной системы посредством применения разработанного комплекса упражнешш по прогрессирующей мышечной релаксации с последующей мысленной визуализацией образа «дерево».

Таблица 2

Динамика курения и бессимптомного течения АГ у пациентов с АГ и тревожностью

в 24-месячном наблюдении

Факторы Курение Бессимптомное течение АГ

Временной интервал Первая группа Вторая группа Критерий Манна-Уитни Первая группа Вторая группа Критер™ Манна-Уитни

Абс. Абс. г;р Абс. Абс.

1 контрольное обследование 36 37 0,927; 0,842 68 69 0,235; 0,954

2 контрольное ■ обследование 30 37 3,492; 0,049 88 72 5,192; 0,004

3 ко1ггрольное обследование 29 37 5,786; 0,032 84 69 4,931; 0,003

4 контрольное обследование 29 31 1,074; 0,093 89 90 0,352; 0,897

5 контрольное обследование 29 29 0,421; 0,986 85 86 0,431; 0,925

После занятий в Школе здоровья с использованием «Способа немедикаментозного воздействия» у пациентов с АГ и тревожностью отмечено снижение среднесуточных показателей САД и ДАД, суточного профиля АД.

Отрицательное влияние СД 2 типа на показатели суточного профиля АД при СМАД у пациентов с АГ и тревожностью (рис. 5) наблюдалось и после применения «Способа немедикаментозного воздействия» на занятиях в Школе здоровья, когда выявлено снижение количества нарушений суточного профиля АД до 63,5±6,7% (Я = -0,496, р < 0,05) у пациентов с сопутствующим СД 2 типа, в отличие от 51,6±4,0% (Я = -0,478, р < 0,05) пациентов без СД 2 ища, различия между группами статистически значимы (х2=2,164, р=0,047). Достигнутые показатели суточного профиля АД сохранялись до 24 месяцев в первой группе и до конца исследования во второй группе (12 месяцев).

У приверженных к лечению АГ пациентов первой группы после цикла занятий в Школе здоровья с использованием «Способа немедикаментозного воздействия» наблюдалось снижение среднесуточных САД и ДАД на 7 мм рт.ст. (рис. 2) и 5 мм рт.ст. (рис.4) (Я = - 0,523, Я = - 0,429; р < 0,05); во второй группе - на 6 мм рт.ст. (рис.3) и 4 мм рт.ст. (рис. 4) (Д = - 0,538, - 0,441, р<0,05). Указанные положительные изменения АД значимо отличались от динамики показателей в группе пациентов, посетивших только Школу здоровья и не обученных «Способу немедикаментозного воздействия»: среднесуточное САД (г=4,789; р=0,000) и ДАД (г=5,615; р=0,000). Достигнутые результаты сохранялись до 24 месяцев в первой группе и до конца исследования во второй группе (12 месяцев).

7-8.2369; ¡><0,01 |

III

2=5,0142; р<0,01

О

0

-7 мм рт.ст.

а ЦМ1ап 1ШП-Мю

-3 мм рт.ст.

Рис. 2. Динамика показателей среднесуточного САД у пациентов первой группы.

в начале 2 12 14 24 месяца исследования месяца (месяцев)

в начале 2 12 34 24 месяца исследования месяца (месяцев)

-6 мм рт.ст.

-3 мм рт.ст.

о МеШап □ 25%-75%

Рис.3. Динамика показателей среднесуточного САД у пациентов второй группы.

-5 мм рт.ст.

первая группа

-4 мм рт.ст.

вторая группа

Рис. 4. Динамика показателей среднесуточного ДАД у пациентов обеих групп.

На сохраняющиеся жалобы на фоне проводимой терапии АГ и курение, использовавшиеся в методике прогноза низкой приверженности к лечению АГ, оказывает влияние разработанный «Способ немедикаментозного воздействия». Повышение уровня приверженности к лекарственной терапии у пациентов с АГ и тревожностью на 2,5% (х^Дб; р=0,000) при отсутствии жалоб на фоне проводимой терапии, на 2,9% (х2=3,79; р=0,045) при отказе от курения с сохранением других факторов в уравнении регрессии. Различия между группами посетивших цикл занятий в Школе здоровья по стандартной программе и с использованием «Способа немедикаментозного воздействия» статистически значимые. Следовательно, использование в лечении «Способа немедикаментозного воздействия» на занятиях в Школе здоровья увеличивает количество пациентов с бессимптомным течением АГ, уменьшает количество курящих пациентов, повышает уровень приверженности к лекарственной терапии.

Проведенное исследование показало, что наиболее важными факторами, определяющими приверженность к медикаментозному лечению пациентов с АГ и тревожностью, являются факт отказа от антигипертензивной терапии в анамнезе, наличие жалоб на фоне проводимой терапии, отсутствие супруга и статус курения.

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

' 00% 71 ?П% I /" 15 90% ^

Я§|||§

ЯВч! ЕРПНК Й 50% 11 М.«с

11.50%

36.60%

У —

_______36,50% -.о^."/»

26,90%

до лечения АГиС; через два месяца терапии } 2 типа до лечения АГ без С через два месяца терапии Д 2 типа

пшЫ-реакег

51,6% в 0уег-<Иррег

поп-с!фрсг (3;ррег

Рис.5. Суточные профили АД у пациентов с СД 2 типа и без СД 2 типа в начале исследования и через два месяца использования «Способа немедикаментозного воздействия».

• Совершенствование ведения пациентов с АГ и тревожностью с помощью «Способа немедикаментозного воздействия» эффективно для коррекции тревоги и АД путем активации парасимпатической нервной системы при выполнении упражнений по прогрессирующей мышечной релаксации и конструировании саногенного мысленного образа «дерево» с акцентом на гипосолевую диету, необходимость лекарственной

терапии, авторитет лечащего врача с формированием мотивации следовать его рекомендациям. Основным достоинством «Способа немедикаментозного воздействия» является то, что упражнения; прогрессирующей мышечной релаксации и управляемой мысленной визуализации, устраняют симптомы АГ и тревожности, повышают уровень приверженности к антигипертензивному лечению с сохранением достигнутых результатов в течение 24-х месяцев наблюдения.

Выводы

1. Установлены факторы, в наибольшей степени влияющие на приверженность к лечению пациентов с АГ и тревожностью независимо от наличия коморбидной соматической патологии: факторы, отражающие течение заболевания - факт отказа от рекомендованной лекарственной терапии АГ в анамнезе (К=-0,519, р<0,05; Я—О,523, р<0,05) и сохраняющиеся жалобы на фоне антигипертензивного лечения (11=-0,431, р<0,05; Я—О,363, р<0,05); факторы, отражающие особенности поведения - курение (11=-0,478, р<0,05; К=-0,473, р<0,05); социально-демографические - отсутствие супруга (Я=-0,493, р<0,05; К=-0,506, р<0,05), на основе которых создана методика прогноза низкой приверженности к лечению пациентов с АГ и тревожностью.

2. Обучение пациентов с АГ и тревожностью в Школе здоровья с использованием «Способа немедикаментозного воздействия» повышало уровень приверженности к лекарственной терапии АГ на 35,4±3,3% по сравнению с обучением по стандартной программе (х2 = 8,96; р = 0,049).

3. Применение «Способа немедикаментозного воздействия» у пациентов с АГ и тревожностью нивелировало клинически выраженную тревогу (х2 = 8,93; р = 0,008) и снижало субъективное отношение к стрессу на работе на 45,0±3,4% (х2 = 6,74; р = 0,047) с сохранением достигнутых показателей в течете 24-х месяцев наблюдения.

4. После обучения в Школе здоровья с использованием «Способа немедикаментозного воздействия» выявлено снижение среднесуточного САД и ДАД на 7 мм рт.ст и 5 мм рт.ст. в первой группе (7=8,2369; /.,=8,5072, р < 0,01) и на 6 мм рт.ст. и 4 мм рт.ст. во второй группе (г=8,4976; 2=7,9364; р<0,01), снижение количества нарушений суточного профиля АД по СМАД у пациентов с АГ и тревожностью без СД 2 типа с 61,8±3,9% до 51,6±4,0% и у пациентов с СД 2 типа - с 73,1±6,2% до 63,5±6,7%.

Заключение

Совершенствование ведения пациентов с АГ и тревожностью с помощью «Способа немедикаментозного воздействия» устраняет симптомы АГ и тревоги, повышает уровень приверженности к медикаментозному лечению АГ с сохранением достигнутых результатов в течение 24-х месяцев наблюдения.

Практические рекомендации

Пациентам с АГ и тревожностью на занятиях в Школе здоровья необходимо применять «Способ немедикаментозного воздействия», состоящий из специально подобранных упражнений по сокращению и расслаблению определенных мышечных групп и последующей работы с образами воображения, для нормализации АД, снижения уровня тревоги и субъективного отношения к стрессу на работе, улучшения приверженности к лечению.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Викторова, И.А. Коморбидностъ артериальной гипертензии и расстройств тревожно-депрессивного спектра: вопросы коррекции / И.А. Викторова, М.В. Лисняк, Т.И. Татарец // Сибирский медицинский журнал. - 2010. - Вып. 1. - № 2, Т. 25. - С.197-198.

2. Викторова, И.А. Возможности улучшения комплаентности пациентов с артериальной гипертензией на фоне коморбидных тревожно-депрессивных расстройств / И.А. Викторова, М.В. Лисняк, Л.Н. Соболь // Сборник материалов IV межрегиональной конференции «Сочетанные заболевания в терапевтической практике» под ред. Ф.И. Белялова. - Иркутск, 2010. - С. 32-36.

3. Викторова, И.А. Биопсихосоциальная модель коррекции артериальной гипертензии: стресс как управляемый фактор риска / И.А. Викторова, М.В. Лиснях // Сборник тезисов III научно-практической конференции с международным участием «Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней». - Москва, 2010.-С. 22.

4. Lisnyak, M.V. Reviewing of relaxation techniques for patients with hypertension in historical approaches / M.V. Lisnyak, I.A. Victorova, A.M. Adyrbaev, T.I. Tatarecs // Congress Proceedings Book of MedicReS International Conference on «Good Medical Research». -Istanbul, Turkey, 2011. - P. 66-67.

5. Victorova, I.A. Clinical trial of relaxation technique for patients with hypertension / I.A. Victorova, M.V. Lisnyak // Сборник тезисов докладов II Международного конгресса «Кардиология на перекрестке наук» совместно с VI Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, XVIII ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии». - Тюмень, 2011. - С.9.

6. Лисняк, М.В. Немедикаментозный способ коррекции тревога у пациентов с артериальной гипертонией в сочетании с сахарным диабетом / М.В. Лисняк, ИА. Викторова// Справочник врача общей практики. -№ 8.-2013. -С. 60-65.

7. Викторова, И.А. Оценка вероятности приверженности к терапии пациентов с артериальной гипертонией и тревожными расстройствами / И.А. Викторова, М.В. Лисняк //Врач-аспирант.-№4.2. (65).-2014.-С. 303-311.

8. Лисняк, М.В. Немедикаментозная коррекция суточного профиля артериального давления и тревоги у пациентов с артериальной гипертонией / М.В. Лисняк, И.А. Викторова// Справочник врача общей практики. -№11. -2014. -С. 52-58.

9. Викторова И.А. Влияние социально-демографических и психологических факторов на приверженность к антигипертензивной терапии // И.А. Викторова, М.В. Лисняк, Д.И. Трухан // Сибирское медицинское обозрение. - №5. - 2014. - С. 7578.

10. Пат. RU 2525736 С2, Российская Федерация, (51) МПК А61Н 21/00, А61М 21/00. Способ немедикаментозного воздействия с использованием прогрессирующей мышечной релаксации и управляемой мысленной визуализации в лечении пациентов с артериальной гипертонией / Лисняк М.В., Викторова И.А., Карловская H.H.; заявитель и патентообладатель Лисняк Марина Викторовна - № 2012134946/14; заявл. 15.08.2012; опубл. 20.08.2014, Бюл. № 23 -3 с.

На правах рукописи

ЛИСНЯК Марина Викторовна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ И ТРЕВОЖНОСТЬЮ

14.01.04-внугренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2015

Подписано в печать 16.03.2015 Формат 60x84/16 Бумага офсетная П.л. -1,0 Способ печати — оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644050, пр. Мира, 30, тел. 60-59-08