Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Особенности проводящей системы сердца при изолированной фибрилляции предсердий и дифференцированный подход к антиаритмической терапии

На правах рукописи

ПЧЕЛИНЦЕВА Светлана Анатольевна

ОСОБЕННОСТИ ПРОВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ СЕРДЦА ПРИ ИЗОЛИРОВАННОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ И ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К АНТИАРИТМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

14.01.05 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ПЕНЗА-2012

1 П Г1 /■ гя т.") Д;,/

005042544

Работа выполнена в ФГБОУ ВПО «Пензенский государственный университет» на кафедре внутренних болезней.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

РАХМАТУЛЛОВ Фагим Касымович

Официальные оппоненты: ИСКЕНДЕРОВ Бахрам Гусейнович,

доктор медицинских наук, ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, профессор кафедры терапии, кардиологии и функциональной диагностики;

КОТЛЯРОВ Андрей Александрович,

доктор медицинских наук, профессор, Обнинский институт атомной энергетики -филиал ФГАОУ ВПО «Национальный исследовательский ядерный университет «МИФИ», заведующий кафедрой внутренних болезней

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Самарский государственный

медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится мая 2012 г. в _ часов на заседании

диссертационного совета ДМ 212.186.07 в ФГБОУ ВПО «Пензенский государственный университет» по адресу: 440026, г. Пенза, ул. Красная, 40.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБОУ ВПО «Пензенский государственный университет».

Автореферат разослан ¿^^Г апреля 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Калмин Олег Витальевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Фибрилляция предсердий (ФП) - наиболее распространенная аритмия, которая встречается в клинической практике и является причиной приблизительно трети госпитализаций по поводу нарушений ритма сердца (НРС) (King D. Е. et al., 2002). Распространенность ФП оценивается от 1,0 до 2,0 % среди популяции в целом, быстро увеличиваясь с возрастом и при наличии органической патологии сердца: менее 0,5 % - в возрасте 40-50 лет, до 15,0 % - среди людей 80 лет и старше (Сердечная Е. В. и др., 2009; Heeringa J. et al., 2006). Расчетным методом установлено, что к 2050 г. произойдет удвоение числа больных с ФП, что подчеркивает актуальность данной проблемы.

Пароксизмальная форма ФП остается одной из самых актуальных проблем современной кардиологии. Это объясняется, во-первых, ростом распространенности пароксизмальной формы ФП в последнее время, особенно среди людей без органической патологии миокарда, во-вторых, значительными трудностями, возникающими при лечении больных с этой аритмией (ACC/AHA/ESC, AFFIRM, 2002; Fuster V. el al., 2006).

Возникновению ФП предшествуют различные заболевания сердечнососудистой системы, главным образом ИБС, артериальная гипертензия, клапанные пороки сердца ревматической этиологии. В то же время примерно у 10—15 % пациентов ФП возникает в отсутствие каких-либо поражений сердца — так называемая изолированная ФП (Fraiberg J. et al., 2003; Мазур H. А., 2005; Fuster V. el al., 2006; Domanski M., 2006). У больных с изолированной ФП отмечается благоприятный прогноз в плане развития тромбоэмболий и смертности. Со временем больные перестают соответствовать критериям изолированной ФП. Это может быть связано как со старением, присоединением сердечно-сосудистых заболеваний, так и с развитием изменений в сердце, прежде всего дилатации левого предсердия, обусловленной самой ФП, приводя к ухудшению прогноза.

После выделения в 1980-х гг. вагусной и адренергической форм изолированной ФП нейровегетативные влияния на сердце относят к важнейшим факторам, реализующим готовность предсердий к фибрилляции (Кушаковский М. С., 1999; Caumel Р., 1989). В настоящее время продолжается изучение роли вегетативной нервной системы с целью более эффективного подбора антиаритмической терапии (Бойцов С. А., 2001).

Однако особенности проводящей системы сердца, вопросы предсердной электромеханической диссоциации после восстановления синусового ритма, возможности развития ФП в денервированном сердце при изолированной ФП остались неизученными. Особый интерес представляет антиаритмическая терапия (ААТ) изолированной ФП с учетом электрофизиологического состояния сердца, показателей, характеризующих механическую функцию левого предсердия при адренергической и вагусной формах изолированной фибрилляции предсердий.

Цель работы - изучение особенностей механизмов возникновения пароксизмов у больных с вагусной и адренергической формами изолированной ФП с последующей разработкой алгоритмов дифференцированной медикаментозной терапии по контролю ритма.

Задачи исследования:

1. Оценить электрофизиологические показатели сердца и роль вегетативного контроля сердечного ритма у пациентов с пароксизмальной формой изолированной фибрилляции предсердий.

2. Оценить механическую функцию левого предсердия при различных электрофизиологических вариантах изолированной фибрилляции предсердий.

3. Изучить особенности электрофизиологического состояния сердца и возможность индукции пароксизмов изолированной фибрилляции предсердий на фоне медикаментозной денервации синусового узла.

4. Обосновать рациональность схемы антиаритмической терапии с учетом электрофизиологического состояния сердца при адренергической и вагусной формах изолированной фибрилляции предсердий.

Научная новизна исследования. Доказано, что воспроизводимость пароксизмов фибрилляции предсердий методом программированной чреспищеводной электростимуляции сердца при вагусной форме выше и с большим интервалом сцепления, чем при адренергической. Частота стимуляции для индуцирования пароксизма фибрилляции предсердий по достижению максимального предсердного ответа при вагусной форме фибрилляции предсердий ниже, чем при адренергической.

Выделены три варианта восстановления механической систолы и эффективного рефрактерного периода левого предсердия при спонтанном восстановлении синусового ритма после индуцированного пароксизма: непосредственно, волнообразно, отсроченно. Как при вагусной, так и при адренергической фибрилляции предсердий чаще отмечаются второй (18,3 и 25,0 % соответственно) и третий варианты (78,1 и 70,3 % соответственно).

Установлено, что на фоне медикаментозной денервации синусового узла выявляются различные типы, характеризующие динамику показателей функции синусового узла и атриовентрикулярной проводимости, при адренергической и вагусной формах фибрилляции предсердий. При . вагусной форме фибрилляции предсердий показатели существенно не изменились - I тип, увеличились - II тип. При адренергической фибрилляции предсердий показатели не изменились - I тип, снизились -II тип, увеличились - III тип.

Разработаны новые алгоритмы дифференцированной антиаритмической терапии для пациентов с изолированной формой фибрилляции предсердий, обеспечивающие эффективный контроль синусового ритма: при вагусной форме - в 67,7 % случаев, при адренергической - в 64,0 % случаев.

Практическая ценность работы. Установлена связь между вегетативной регуляцией сердца и пароксизмами изолированной фибрилляции предсердий, которая оценивается с помощью неинвазивного электрофизиологического исследования сердца, эхокардиографии, медикаментозной денервации синусового узла.

С помощью неинвазивного электрофизиологического исследования установлено, что предикторами формирования вагусной фибрилляции предсердий являются укорочение эффективного рефрактерного периода левого предсердия и замедление внутрипредсердной проводимости, а адренергической - укорочение эффективного рефрактерного периода левого предсердия.

Предложены новые алгоритмы антиаритмического лечения изолированной фибрилляции предсердий соталексом, пропанормом, аллапинином, комбинацией соталекса с пропанормом и соталекса с аллапинином в зависимости от скорости восстановления механической систолы и эффективного рефрактерного периода левого предсердия, а также от вегетативной регуляции сердца после медикаментозной денервации синусового узла.

Положения, выносимые на защиту:

1. Вагусная форма изолированной фибрилляции предсердий выявляется в 45,2 % случаев, адренергическая фибрилляция предсердий — в 54,7 % случаев. Индуцируемость пароксизмов фибрилляции предсердий методом программированной чреспищеводной электростимуляции сердца при вагусной форме выше и с большим интервалом сцепления, чем при адренергической. Частота кардиостимуляции по достижению максимального предсердного ответа с индуцированием фибрилляции предсердий при вагусной форме ниже, чем при адренергической.

2. Выделены три варианта восстановления механической систолы и эффективного рефрактерного периода левого предсердия при спонтанном восстановлении синусового ритма после индуцированного пароксизма: непосредственно, волнообразно, отсроченно. Как при вагусной, так и при адренергической фибрилляции предсердий чаще отмечаются второй (18,3 и 25,0 % соответственно) и третий варианты (78,1 и 70,3 % соответственно).

3. На фоне медикаментозной денервации синусового узла выявлены различные типы, характеризующие динамику показателей функции синусового узла и атриовентрикулярной проводимости при адренергической и вагусной формах изолированной фибрилляции предсердий. При вагусной форме фибрилляции предсердий показатели существенно не изменились - I тип, увеличились - II тип. При адренергической форме показатели не изменились - I тип, снизились -II тип, увеличились - III тип.

4. Разработанная дифференцированная антиаритмическая терапия обеспечивает эффективный контроль синусового ритма: при вагусной форме изолированной фибрилляции предсердий — в 67,7 % случаев, при

адренергической - в 64,0 % случаев. При вагусной фибрилляции предсердий частота применения монотерапии - 24,3 %, комбинированной терапии - 43,5 %; при адренергической - 25,3 и 38,7 % соответственно.

Внедрение результатов работы. Материалы диссертации внедрены в практическую работу аритмологического центра, кардиологических отделений и отделения кардиореанимации МУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи им. Г. А. Захарьина» г. Пензы, кардиологических отделений ГБУЗ «Городская больница № 2» г. Пензы, МБУЗ «Пензенская городская клиническая больница № 4», используются в учебном процессе на кафедре «Внутренние болезни» Медицинского института ФГБОУ ВПО «Пензенский государственный университет».

Апробация работы. Основные положения диссертации и результаты исследования доложены и обсуждены: на заседании Областного кардиологического общества (Пенза, 2009, 2010, 2011), научно-практических конференциях памяти академика Н. Н. Бурденко (Пенза, 2009, 2010), научно-практической конференции Пензенского государственного института усовершенствования врачей «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных» (Пенза, 2009), научно-практической конференции Пензенского государственного университета (Пенза, 2006), I Международной научно-практической, конференции «Современные проблемы отечественной медико-биологаческой и фармацевтической промышленности. Развитие инновационного и кадрового потенциала» (Пенза, 2011), VIII научно-практической конференции с международным участием «Новые медицинские технологии в охране здоровья здоровых, в диагностике, лечении и реабилитации больных» (Пенза, 2012), совместном заседании кафедр терапии, внутренних болезней, общей и клинической фармакологии, анатомии человека, физиологии человека, детских болезней Медицинского института ФГБОУ ВПО «Пензенский государственный университет» и кафедр терапии, кардиологии и функциональной диагностики, анестезиологии и реанимации ГБОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Минздравсоцразвития России».

Публикации. По теме диссертации опубликована 21 работа, в том числе 4 статьи в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ.

Объем и структура работы. Работа изложена на 159 страницах, иллюстрирована 17 рисунками и 27 таблицами. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Библиографический список содержит 203 источника, из них 139 работ иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕРАБОТЫ

Материал и методы исследования. Исследование проводилось на кафедре «Внутренние болезни» Медицинского института Пензенского государственного университета на базе Городской клинической больницы . скорой медицинской помощи им. Г. А. Захарьина. Выполненное нами

исследование носило открытый, рандомизированный, сравнительный и проспективный характер.

После скринингового обследования 1405 больных с пароксизмами фибрилляции предсердий было выявлено 148 пациентов (10,6 %) с изолированной фибрилляцией предсердий. В диссертации обобщены результаты обследования и лечения 137 больных (73 женщин и 64 мужчин) в возрасте от 35 до 58 лет (средний возраст 46,8±2,7 года), страдающих частыми (более одного эпизода в месяц) пароксизмами изолированной фибрилляции предсердий (ACC/AHA/ESC, 2006). Длительность аритмического анамнеза колебалась от 1 до 5 лет (в среднем 2,9±1,6). Частота пароксизмов составила от 1 до 10, в среднем 3,б±1,2 приступов в месяц, а их продолжительность - 2,8±0,4 ч. Сроки динамического наблюдения за больными составили от 4 месяцев до 2 лет, в среднем -9,6±0,5 месяца. Обследование и лечение больных проводилось на базе кардиологических отделений Пензенской городской клинической больницы скорой медицинской помощи им. Г. А. Захарьина.

Диагноз изолированной ФП ставился методом исключения -пациентам моложе 60 лет, у которых по данным клинико-инструментального обследования не выявлялись сердечно-сосудистые, эндокринные, легочные заболевания.

В зависимости от преобладания тонуса симпатического или парасимпатического отдела вегетативной нервной системы и описанных в литературе критериев пациенты с изолированной формой ФП были разделены на две группы. При формировании групп мы также определяли рефлекторный дермографизм, учитывали данные ЭФ-исследования и результаты исследования сердечно-сосудистых рефлексов: пульса в орто- и клиностатике, а также в пробе Даньини-Ашнера.

В первую группу вошли 75 пациентов с адренергической формой ФП, во вторую - 62 пациента с вагусной формой ФП. В контрольную группу вошли 28 человек без нарушений сердечного ритма, проводимости и предрасполагающих к их возникновению заболеваний, которые сопоставимы с основными группами обследованных по полу и возрасту.

Характеристика исследуемых групп пациентов представлена в табл. 1.

Всем обследуемым проводили физикальный осмотр, ЭКГ, чреспищеводное электрофизиологическое исследование (ЧПЭФИ), холтеровское мониторирование ЭКГ, эхокардиографию, исследование гормонов щитовидной железы (ТТГ, Т3, Т4), фармакологическую «денервацию» синусового узла.

Эхокардиографию (ЭхоКГ) осуществляли по общепринятой методике на аппарате «Simens Acusoon X 300» при синусовом ритме. Трансмитральный кровоток регистрировали в режиме импульсной допплерэхокардиографии. Левопредсердную механическую функцию оценивали по волне А, отражающей ускорение митрального потока под

влиянием сокращения предсердия, а также по отношению волны Е (кровоток из ЛП в ЛЖ по максимальному градиенту давления) к волне А. Определение передне-заднего размера ЛП проводили в М-модальном режиме ЭхоКГ.

Таблица 1

Характеристика пациентов с адренергической и вагусной формами изолированной фибрилляции предсердий и лиц контрольной группы

Показатели Контрольная группа (« = 28) Первая группа (АФП) (« = 75) Вторая группа (ВФП) (и = 62)

1 2 3

Пол

Мужской (л, %) 12 (42,9) 7 (9,3) 53 (85,5)

Женский (и, %) 16157,1) 68 (90,7) 9(14,5)

Средний возраст (годы) 47,3±2,3 46,5±2,8 47,8±2,4

Условия возникновения ФП

Отдых, покой, сон, горизонтальное положение (п, %) - 8 (10,7) 49 (79,0)

Физическая и психоэмоциональная нагрузка, вертикальное положение (п, %) _______ - 67 (89,3) 13(21,0)

Время возннкновения пароксизмов ФП

День, утро (п, %) - 63 (84,0) 9 (14,5)

Ночь, вечер (и, %) - 12 (16,0) 53 (85,5)

Переход ФП в ТП и наоборот СИ, %) - - 15 (24,2 %)

Переход синусовой тахикардии и ЭС в ФП (п, %) - 17 (22,7 %) -

Параметры ЭФИ сердца (М+ т)

КВВФСУ (мс) 296,7±19,8 301,8±20,2 360,6±21,4*

ЭРПАВ(мс) 310,7±7,3 286,7±8,2* 335,4±8,6*

Примечание. * - р < 0,05; ** - р < 0,01; *** - р < 0,001 (по сравнению с аналогичными показателями контрольной группы).

Холтеровское мониторирование ЭКГ проводили на аппарате «Аэггосагс!» (ЗАО «Медитек») со стандартным расположением электродов. Для ЧПЭКГ и ЧПЭС использовали электрофизиологический комплекс «АзЬгосагс!» (ЗАО «Медитек»).

Электрофизиологическое исследование (ЭФИ) сердца выполняли по традиционной методике в режимах конкурентной, программированной, частой и сверхчастой стимуляции, которые применяли последовательно. Определяли общепринятые ЭКГ- и ЭФ-показатели сердца.

Фармакологическую «денервацию» синусового узла обзиданом и атропином проводили по методике A. D. Jose и D. Collision (1966).

Исходя из фармакокинетических и фармако динамических характеристик ранее используемых больными антиаритмических средств, назначался период «вымывания». Для кордарона он составил 30 суток, для всех других антиаритмических препаратов - 5-7 суток.

На первом этапе проводились ЭхоКГ и чреспищеводное ЭФИ сердца с оценкой скорости восстановления механической систолы и ЭРП ЛП после перехода индуцированной ФП в синусовый ритм.

На втором этапе проводилась медикаментозная денервация синусового узла (МДСУ) с оценкой ЭФ-показателей сердца и изучением влияния МДСУ на возможность воспроизведения пароксизмов ФП у больных с изолированной ФП.

На третьем этапе оценивалась взаимосвязь скорости восстановления механической систолы и ЭРП ЛП, а также вегетативной регуляции сердца и эффективности соталекса, пропанорма, аллапинина, комбинаций соталекса с пропанормом и соталекса с аллапинином.

Для оценки отдаленных результатов антиаритмической терапии повторные исследования выполняли через 4-6-8 месяцев. В случае необходимости проводили коррекцию доз препаратов. Антиаритмическая терапия считалась эффективной при урежении частоты спонтанных пароксизмов ФП на 70 % и более, индуцировании неустойчивой ФП при ЭФИ сердца.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием программы Statistica 6.0. Для анализа применяли параметрический критерий t-тест Стьюдента, методы непараметрической статистики - критерий Вилкоксона для связанных групп и ранговый тест Манна-Уитни для несвязанных групп, коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Различия сравниваемых величин считались достоверными на уровне значимости 95 % при р < 0,05.

Основные результаты исследования. Проведен сравнительный анализ ЭКГ-, ЭФ-показателей сердца у больных с адренергической, вагусной формами изолированной ФП и лиц контрольной группы. Результаты исследования представлены в табл. 2.

Выявлено, что при адренергической форме изолированной ФП наблюдается укорочение ЭРП ЛП на 11,6 % (р < 0,05), увеличение AB проводимости на 7,7 % (р < 0,05). При вагусной форме ФП происходит не только укорочение ЭРП ЛП на 10,0 % (р < 0,05), но и замедление внутрилредсердной проводимости на 4,5 % (р < 0,05), АВ-проводимости на 7,9 % (р < 0,05) и снижение автоматической функции синусового узла на 21,5 % (р <0,05).

Анализ полученных данных позволяет заключить, что субстратом возникновения адренергической формы ФП является укорочение ЭРПЛП, а вагусной — укорочение ЭРП ЛП и замедление внутрипредсердной проводимости.

Таблица 2

Электрокардиографические и электрофизиологические показатели сердца у больных с адренергической и вагусной формами фибрилляции предсердий на фоне синусового ритма (М±т)

Показатели Контрольная группа (и = 28) Адренерги-ческая форма ФП (и = 75) Вагусная форма ФП (и = 62) Р

1 2 3 1-2 1-3 2-3

Р (мс) 94,1±1,3 96,8±2,1 99,3±1,6 >0,05 <0,05 >0,05

ЧСССР (мин) 74,6±2,3 80,1±3,1 64,7±2,6 >0,05 <0,01 <0,001

ЧСС ФП (мин) 156,3±2,7 168,5±4,2 152,0±3,7 <0,01 >0,05 <0,001

ВВФСУ (мс) 1028,5±35,2 1035,1±37,3 1065,4±28,5 >0,05 >0,05 >0,05

КВВФСУ (мс) 296,7±19,8 301,8±20,2 360,6±21,4 >0,05 <0,05 <0,05

Точка Венкебаха (импУмин) 164,8±4,7 179,5±5,4 148,4±5,7 <0,05 <0,05 <0,001

ЭРП АВ (мс) 310,7±7,3 286,7±8,2 335,4±8,6 <0,05 <0,05 <0,001

ЭРП ЛП (мс) 251,7±8,3 222,6±9,4 226,8±8,7 <0,05 <0,05 >0,05

ЛП(мм) 26,8±0,92 27,9±1,2 28,2±1,4 >0,05 >0,05 >0,05

МПО (имп./мин) 246,0±12,3 286,2±13,6 279,3±10,3 <0,05 <0,05 >0,05

Сравнительный анализ ЭКГ-, ЭФИ- и ЭхоКГ-показателей у больных с адренергической и вагусной формами изолированной ФП позволил выделить три аспекта.

Первый аспект - это «вагусное замедление» автоматической функции синусового узла, внутрипредсердной и атриовентрикулярной проводимости при вагусной форме ФП. У пациентов с вагусной формой изолированной ФП при синусовом ритме ЧСС в среднем меньше на 15,4 удара в минуту (р < 0,001), КВВФСУ больше на 58,8 мс (р < 0,05), зубец Р шире на 2,5 мс (р > 0,05), точка Венкебаха ниже на 31,1 имп./мин (р < 0,001), а ЭРП АВ-соединения длиннее на 48,7 мс(р< 0,001) (см. табл. 2).

Второй аспект - это укорочение ЭРП ЛП и увеличение МПО. Как при адренергической, так и при вагусной форме ФП выявлена обратная корреляционная зависимость показателей МПО и ЭРП ЛП (рис. 1,2).

Третий аспект - отсутствие влияния вегетативной нервной системы на размер ЛП как при вагусной, так и при адренергической форме изолированной ФП.

400 ^350 в 300 "I ISO

J,200

О ISO

В íoo so 0

170 180 180 200 210 220 230 240 250 260 270 280 290 300 ЭРПЛП (мс) Рис. 1. Корреляционная связь показателей ЭРПЛП и МПО при АФП

г=-0,98 п=75 р<0,001

170 180 190 200 210

220 230 240 250 ЭРПЛП (ис)

260 270 280 290 300

Рис. 2. Корреляционная связь показателей ЭРПЛП и МПО при ВФП

У пациентов с вагусной формой ФП выявлена еще одна закономерность: по мере увеличения КВВФСУ частота пароксизмов ФП увеличивается (рис. 3).

Мы не нашли корреляционной связи между передне-задним размером ЛП и частотой пароксизмов ни при адренергической, ни при вагусной форме изолированной ФП (г = 0,15, п = 5, р > 0,05; г = 0,12, п = 62,р> 0,05 соответственно).

С целью оценки влияний вегетативной нервной системы при изолированной форме ФП на электрофизиологические показатели сердца, возможность воспроизведения ФП методом ЧПЭС сердца всем пациентам проведено ЭФИ сердца в режимах программированной, учащающей стимуляции до достижения точки Венкебаха и плавнонарастающей стимуляции до МПО.

г=0,87 п—62 р<0,01

100--------—

о -1-1-1-1--т--т-1-1-

23456789 10 11

Частота ПФП за 1 мес

Рис. 3. Корреляционная зависимость показателей КВВФСУ и частоты ПФП при вагусной ФП

По результатам ЧПЭФИ сердца 75 больных с адренергической формой изолированной ФП у 64 (85,3 %) методом ЧПЭС сердца удалось индуцировать устойчивую форму ФП. У 4 (5,3 %) из них ФП индуцирована программированной стимуляцией сердца, у 1 (1,3 %) - на периодике Венкебаха, у 59 (78,7 %) - при достижении МПО.

Среди 62 пациентов с вагусной формой изолированной ФП у 55 (88,7 %) удалось индуцировать устойчивую ФП. У б (9,7 %) из них ФП индуцирована программированной стимуляцией, у 1 (1,6 %) - на периодике Венкебаха, у 48 (77,4 %) - при достижении МПО.

При вагусной форме на фоне программированной стимуляции предсердий с интервалом сцепления 237,5±2,8 мс ФП индуцирована у 6 (9,7 %) пациентов с продолжительностью пароксизма 30,7±2,8 мин, тогда как при адренергической ФП аритмия индуцирована лишь у 4 (5,3 %) больных с более низким интервалом сцепления - 230,4±2,1 мс (р < 0,05) и более коротким ВИП - 23,1±2,5 мин (р < 0,05).

У 48 (77,4 %) пациентов с вагусной формой пароксизм ФП индуцирован при достижении МПО с частотой стимуляции 252,3±5,2 импЛшн, в то время как при адренергической форме изолированной ФП у 59 (78,7 %) больных с большей частотой стимуляции -272,6±6,4 имп./мин (р < 0,01), более коротким ВИП (р < 0,05) и большей ЧСС во время индуцированного пароксизма ФП (р < 0,001).

В ряде исследований показано, что восстановление электрической систолы ЛП далеко не всегда означает восстановление механической функции предсердий (АИезз1е М. ег а1., 2002), что и побудило нас изучить показатели, характеризующие механическую и электрическую функции ЛП у пациентов с изолированной ФП.

Механическую функцию и ЭРП ЛП оценивали на фоне спонтанно восстановленного синусового ритма после индуцированной ФП. Устойчивый пароксизм удалось индуцировать у 55 пациентов с вагусной формой ФП, у 64 - с адренергической.

В зависимости от скорости восстановления механической систолы и ЭРП ЛП после перехода индуцированной ФП в синусовый ритм все больные были разделены на три группы.

В первую группу вошли 5 больных: 3 (4,7 %) - с адренергической и 2 (3,6 %) - с вагусной формой ФП. У пациентов этой группы восстановление механической систолы и ЭРП ЛП произошло непосредственно после перехода индуцированной ФП в синусовый ритм. Вторую группу составили 26 больных: из них 16 (25 %) -с адренергической и 10 (18,3 %) - с вагусной формой ФП, у которых восстановление механической функции и ЭРП ЛП происходило постепенно, волнообразно. В третью группу вошли 88 пациентов: из них 45 (70,3 %) с адренергической и 43 (78,2 %) - с вагусной формой ФП, у которых ЭРП ЛП восстановился в течение второго часа, а механическая систола ЛП - в течение третьего часа, т.е. отсроченно.

С целью изучения возможности воспроизведения ФП в денервированном сердце, когда прямое влияние вегетативной нервной системы на сердце исключается, у 72 пациентов с адренергической и 58 с вагусной формой ФП, а также у 28 лиц контрольной группы оценивались ЭФ-, ЭхоКГ-показатели сердца до и после МДСУ.

У пациентов с адренергической формой ФП после МДСУ было выделено три типа изменений электрофизиологических показателей сердца.

Первый тип выявлен у 8 (11,1 %) больных, у которых после МДСУ автоматическая функция синусового узла и АВ-проводимость не изменились. Второй тип обнаружен у 52 (72,2 %) больных, у которых после МДСУ наблюдалось статистически значимое (р < 0,05) снижение автоматической функции синусового узла и ухудшение проведения возбуждения по АВ-соединению. Третий тип выявлен у 12 (16,7 %) больных, у которых после МДСУ, как и в контрольной группе, произошло усиление автоматической функции синусового узла (р < 0,05) и увеличение проводимости АВ-соединения (р < 0,05).

У пациентов с вагусной формой ФП после МДСУ было выделено два типа изменений электрофизиологических показателей сердца.

Первый тип выявлен у 12 (20,7 %) пациентов и характеризуется тем, что после МДСУ возникает незначительное усиление автоматической функции синусового узла и незначительное увеличение АВ-проводимости. Второй тип обнаружен у 46 (79,3 %) больных и сопровождается достоверным повышением автоматической функции синусового узла и увеличением скорости проведения возбуждения по АВ-соединению (р < 0,05).

Необходимо отметить, что при пароксизмальной форме ■ изолированной ФП МДСУ не влияет на частоту индуцирования пароксизмов. После МДСУ у больных с вагусной формой ЧСС индуцированной ФП увеличивается, а ВИП укорачивается, тогда как при адренергической форме ФП ЧСС уменьшается, ВИП укорачивается.

Поддержание синусового ритма имеет большое значение у больных с изолированной ФП, поскольку раньше или позже у большинства больных в связи с рецидивами аритмии наступает дилатация левого предсердия (Boos С. J. et al., 2006).

Учитывая отсутствие четких рекомендаций по подбору ААС для профилактики пароксизмов ФП, мы предлагаем два алгоритма антиаритмического лечения изолированной ФП соталексом, пропанормом, аллапинином, а также комбинациями соталекса с пропанормом и соталекса с аллапинином в зависимости от скорости восстановления механической систолы и ЭРП ЛП, а также от вегетативной регуляции сердца.

Первый алгоритм предполагает оценку скорости восстановления механической систолы и ЭРП ЛП после спонтанного перехода индуцированной ФП в синусовый ритм (рис. 4).

Важно отметить, что при непосредственном и волнообразном восстановлении механической систолы; и ЭРП ЛП моно- и комбинированная терапия эффективны с применением минимальных и средних доз ААП. В то время как при отсроченном восстановлении изучаемых показателей эффективной оказалась только комбинированная терапия в средних или в полных дозах.

Второй алгоритм позволяет подобрать эффективную ' антиаритмическую терапию из комбинаций соталекса с пропанормом и соталекса с аллапинином при адренергической и вагусной формах ФП в зависимости от вегетативной регуляции сердца после медикаментозной денервации синусового узла (рис. 5).

При всех типах изменений автоматической функции синусового узла и скорости проведения возбуждения по АВ-соединению после МДСУ в качестве базового препарата для комбинированной терапии мы использовали соталекс. Аллапинин и пропанорм применяли с учетом их электрофизиологических эффектов. Дозы аллапинина и пропанорма назначали с учетом изменений автоматической функции синусового узла и АВ-проведения после МДСУ.

При третьем типе адренергической формы ФП была эффективной комбинация соталекса с пропанормом, а при первом и втором типах -комбинация соталекса с аллапинином. При первом и втором типах вагусной формы ФП лучший эффект наблюдался при комбинации соталекса с пропанормом.

Оценка скорости восстановления механической систолы ЛП и ЭРП ЛГГ после перехода изолированной ФГ1 в синусовый ритм

-±

Непосредственное восстановление

механической систолы ЛП и ЭРП ЛП —-

X

Волнообразное восстановление механической систолы ЯП и ЭРП ЛП

Восстановление ЭРП ЛП в течение второго часа, восстановление механической систолы ЛП в течение третьего часа

Монотерапия эффективна

Монотерапия не эффективна

Моногерапия эффективна

Моногерапия не эффективна

Монотерапия .эффективна

х

Моногерапия не эффективна

Урежение ПФП Соталекс Урежение ПФП Соталекс

+• пропанорм (аллаиишга) Учащение ПФП + пропанорм (аллашшин) в средних дозах Учащение ПФП ( пропанорм (аллапинин) в средних

дозах (полных) дозах

Рис. 4. Алгоритм обследования и лечения больных с изолированной ФП в зависимости от скорости восстановления механической систолы и ЭРП ЛП

Изолированная фибрилляция предсердий

г '

Адренергаческая фибрилляция предсердий (АФ1Т Вагусная фибрилляция предсердий (ВФП;

Медикаментозная денервацня _синусового узла_

Первый тип АФП | | Второй тип АФП )) Третей тип АФП |

4

Соталекс 120 мг/сут + Аллапинин 50 мг/сут Соталекс 120 мг/сут + Аллапинин 75 мг/сут Соталекс 120 мг/сут + Пропанорм 450 мг/сут

Медикаментозная денервация синусового узла_

Первый тип ВФП Второй тип ВФП

Соталекс 120 мг/сут +

Пропанорм 300 мг/сут

Соталекс 120 мг/сут +

Пропанорм 450 мг/сут

Рефрактерность ПФП к комбинации соталекса с пропанормом (аллапннином)

| Другие группы ААС |-► Отсутствие эффекта от других групп ААС и хирургического лечения ПФП

Стратегия контроля ЧЖС при ФП

Хирургическое лечение ПФП -*•

Рис. 5. Алгоритм комбинированной терапии изолированной фибрилляции предсердий в зависимости от вегетативной регуляции сердца

Следует отметить, что оба алгоритма предполагают коррекцию доз ААП с учетом частоты ПФП и побочных проявлений. При отсутствии эффекта от изучаемых ААП предполагается применение других ААП, хирургическое лечение, стратегия контроля частоты желудочковых сокращений. При первичном обращении больных ААТ целесообразно назначать, используя первый алгоритм. У пациентов с рефрактерностью пароксизмов изолированной ФП к ААС, назначенным с учетом скорости восстановления механической систолы и ЭРП ЛП, а также получавших ранее ААП без эффекта - использовать второй алгоритм.

С учетом показателей эффективности и частоты побочных проявлений длительное применение ААП оказалось возможным у 48 (64,0 %) больных с адренергической формой фибрилляции предсердий. Препаратом выбора у 8 (10,7 %) больных был соталекс, у 7 (9,3 %) - пропанорм, у 4 (5,3 %) - аллапинин, у 17 (22,7 %) - комбинация соталекса с пропанормом, у 12 (16,0 %) - комбинация соталекса с аллапинином. При этом для достижения эффективного контроля синусового ритма у 22 (45,8 %) пациентов использовался только первый алгоритм, у 9 (18,7 %) больных - второй, у 17 (35,4 %) - оба алгоритма.

Длительное применение ААП оказалось возможным у 42 (67,7 %) больных с вагусной фибрилляцией предсердий. Препаратом выбора у 6 (9,7 %) больных был соталекс, у 4 (6,5 %) - пропанорм, у 5 (8,1 %) - аллапинин, у 11 (17,7 %) - комбинация соталекса с пропанормом, у 16 (25,8 %) -комбинация соталекса с аллапинином. При этом для достижения эффективного контроля синусового ритма у 18 (42,9 %) пациентов использовался только первый алгоритм, у И (26,2 %) больных - второй, у 13 (30,9 %) - оба алгоритма.

Выводы

1. При пароксизмальной форме изолированной фибрилляции предсердий вагусная форма диагностируется в 45,2 % случаев, адренергическая - в 54,7 % случаев. У пациентов с вагусной и адренергической формами изолированной фибрилляции предсердий выявлена обратная корреляционная зависимость показателей максимального предсердного ответа и эффективного рефрактерного периода левого предсердия. При вагусной форме фибрилляции предсердий -прямая взаимосвязь показателей корригированного времени восстановления функции синусового узла и частоты пароксизмов фибрилляции предсердий.

2. На фоне программированной чреспищеводной стимуляции сердца интервал сцепления индуцированной фибрилляции предсердий при вагусной форме достоверно выше, чем при адренергической (237,5±7,1 и 230,4±6,2 мс соответственно; р < 0,05). При достижении максимального предсердного ответа частотный порог индуцирования фибрилляции

предсердий при адренергической форме выше в сравнении с вагусной: 272,6±6,4 и 252,3 ± 5,2 имп./мин соответственно (р < 0,01).

3. При спонтанном восстановлении синусового ритма после индуцированной фибрилляции предсердий выявляется три варианта восстановления механической систолы и эффективного рефрактерного периода левого предсердия: непосредственное, волнообразное и отсроченное. Независимо от вегетативной формы изолированной фибрилляции предсердий наиболее часто выявляются второй и третий варианты.

4. У больных с адренергической фибрилляцией предсердий на фоне медикаментозной денервации синусового узла выделяются три типа изменений электрофизиологических показателей. При первом типе (11,1 %) показатели, характеризующие автоматическую функцию синусового узла и атриовентрикулярную проводимость, не меняются, при втором (72,2 %) -достоверно снижаются, при третьем (16,7 %) оба показателя увеличиваются. При вагусной форме фибрилляции предсердий выявляются два типа. При первом типе (20,7 %) показатели, характеризующие функцию синусового узла и атриовентрикулярной проводимости, существенно не меняются, а при втором (79,3 %) оба показателя достоверно увеличиваются.

5. Разработаны алгоритмы антиаритмической терапии изолированной фибрилляции предсердий. При отсроченном восстановлении механической систолы и эффективного рефрактерного периода левого предсердия эффективными для контроля синусового ритма являются сочетания соталекса с пропанормом и соталекса с аллапинином. При непосредственном и волнообразном восстановлении эффективна как моно-, так и комбинированная терапия. При третьем типе адренергической фибрилляции предсердий, первом и втором типах вагусной - эффективна комбинация соталекса с пропанормом, при первом и втором типах адренергической фибрилляции предсердий - комбинация соталекса с аллапинином.

Практические рекомендации

1. Пациентам с изолированной фибрилляцией предсердий рекомендуется проводить диагностическое неинвазивное чреспищеводное электрофизиологическое исследование сердца на фоне синусового ритма для оценки электрофизиологических параметров сердца, в том числе с использованием медикаментозной денервации синусового узла.

2. Для обеспечения высокой эффективности и хорошей переносимости антиаритмической терапии у пациентов с изолированной фибрилляцией предсердий необходимо учитывать результаты динамического неинвазивного чреспищеводного электрофизиологического исследования сердца в зависимости от вегетативных вариантов аритмии, а также динамику восстановления механической систолы левого предсердия по результатам эхокардиографии.

ОСНОВНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1. Изменение гемодинамических и электрофизиологических показателей сердца под влияние*м субклинической дисфункции щитовидной железы у больных с пароксизмами фибрилляции предсердий / Ф. К. Рахматуллов, Ю. Б. Беляева, С. В. Прохорова, С. А. Пчелинцева, А. Ф. Рахматуллов, Л. Е. Рудакова // Вестник новых медицинских технологий.-2010.-Т. 17, № 1.-С. 162-164.

2. Состояние проводящей системы сердца у больных с изолированной фибрилляцией предсердий по данным чреспищеводного электрофизиологического исследования / Ф. К. Рахматуллов, О. В. Захарова, А. Ф. Рахматуллов, С. А. Пчелинцева, А. Ф. Рахматуллова // Известия высших учебных заведений Поволжский регион. Медицинские науки. -2011.-№ 1.-С. 100-107.

3. Показатели функционального состояния проводящей системы сердца при изолированной фибрилляции предсердий / А. Ф. Рахматуллов, О. В. Захарова, Ф. К. Рахматуллов, С. А. Пчелинцева, А. Ф. Рахматуллова, Ю. Н. Грачева // Вестник новых медицинских технологий. - 2011. — Т. 18, № 1.-С. 116-118.

4. Предсердная электромеханическая диссоциация при изолированной фибрилляции предсердий / Ф. К. Рахматуллов, О. В. Захарова, А. Ф. Рахматуллов, С. А. Пчелинцева, А. Ф. Рахматуллова, Е. Г. Зиновьева // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. -2011. — № 4. - С. 72-82.

Публикации в других изданиях

1. Влияние субклинических нарушений щитовидной железы на течение ПФП у больных ИБС / Ф. К. Рахматуллов, С. В. Прохорова, С. А. Пчелинцева, А. Ф. Рахматуллов, А. И. Ходакова // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2008. - № 4. -С. 62-67.

2. Пчелинцева, С. А. Современные проблемы диагностики заболеваний щитовидной железы у больных ИБС и артериальной гипертонией / Ф. К. Рахматуллов, С. В. Прохорова, С. А. Пчелинцева // Проблемы и перспективы современной науки : сб. науч. тр. - Томск, 2008. -С. 69.

3. Влияние механической функции и эффективного рефрактерного периода левого предсердия на рецидив мерцательной аритмии после восстановления синусового ритма дефибрилляцией / Ф. К. Рахматуллов, С. Р. Богданова, Л. Е. Рудакова, С. В. Прохорова, С. А. Пчелинцева, О. А. Бирючкова, А. М. Фаткабрарова, И. А. Левина // Кардиология-2008 : материалы 10-го Юбилейного научно-образовательного форума. - М., 2008. — С. 82.

4. Анализ суточного профиля артериального давления и показателей липидного спектра крови у больных артериальной гипертензией на фоне субклинического гипотиреоза и дислипидемии / Ф. К. Рахматуллов, С. В. Климова, А. Ф. Рахматуллов, С. А. Пчелинцева // Кардиология: реалии и перспективы : материалы Рос. нац. конгр. кардиологов. - М„

2009. -С. 174-175.

5. Влияние субклинического гипотиреоза на предикторы формирования фибрилляции предсердий при сочетании стенокардии напряжения с дислипидемией / А. Ф. Рахматуллов, С. А. Пчелинцева, А. Ф. Рахматуллова, И. А. Емаиова, Ю. Н. Грачева, Ф. К. Рахматуллов // Сочетанные заболевания в терапевтической практике : сб. материалов IV межрег. конф. - Иркутск, 2010. - С. 24-27.

6. Первый опыт применения чреспищеводного электрофизиологического комплекса «ASTROCARD» / Ф. К. Рахматуллов, А. Ф. Рахматуллов, С. А. Пчелинцева, В. В. Осипова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика : материалы Рос. нац. конгр. кардиологов. - М.,

2010.-№9(6).-С. 280.

7. Состояние проводящей системы сердца у больных с изолированной фибрилляцией предсердий по данным чреспищеводного электрофизиологического исследования / А. Ф. Рахматуллов, С. А. Пчелинцева, А. Ф. Рахматуллова, Ю. Н. Грачева, О. В. Захарова, Ф. К. Рахматуллов // Кардиология-2010. Новое в диагностике и лечении : сб. материалов межрег. конф. - Иркутск, 2010. - С. 27-30.

8. Гемодинамические и электрофизиологические изменения у больных ИБС и фибрилляцией предсердий с субклинической дисфункцией щитовидной железы /Ф. К. Рахматуллов, С. В. Климова, С. А. Пчелинцева, А. Ф. Рахматуллов, А. М. Фаткабрарова // V Национальный конгресс терапевтов : материалы конгр. - М., 2010. - С. 201.

9. Применение амиодарона при фибрилляции предсердий и патологии щитовидной железы / Ф. К. Рахматуллов, С. А. Пчелинцева, А. Ф. Рахматуллов, О. В. Захарова, А. Ф. Рахматуллова, Ю. Н. Грачева, А. М. Бибарсова // Наука и современность - 2011 : сб. материалов VIII Междунар. науч.-практ. конф. - Новосибирск, 2011. - С. 183-188.

10. Проводящая система сердца при изолированной фибрилляции предсердий / Ф. К. Рахматуллов, А. Ф. Рахматуллов, О. В. Захарова, С. А. Пчелинцева, А. Ф. Рахматуллова, Ю. Н. Грачева // Человек и лекарство : сб. материалов XVIII Рос. нац. конгр. - М., 2011. - С. 116.

11. Фибрилляция предсердий и патология щитовидной железы: последствия терапии кордароном / Ф. К. Рахматуллов, С. А. Пчелинцева, А. М. Бибарсова, А. Ф. Рахматуллов // Сб. науч. тр. I Междунар. науч.-пракг. конф. молодых ученых. - М., 2011. - С. 91-95.

12. Влияние субклинического гипотиреоза на липидный обмен у больных с фибрилляцией предсердий / А. Ф. Рахматуллова, С. А. Пчелинцева, О. В. Захарова, А. Ф. Рахматуллов, Ю. Н. Грачева,

Е. Г. Зиновьева, Ф. К. Рахматуллов // Российский национальный конгресс кардиологов : материалы конгр. - М., 2011. - С. 267-268.

13. Внедрение инновационных разработок в сферу диагностики изолированной фибрилляции предсердий / Ф. К. Рахматуллов, О. В. Захарова, А. Ф. Рахматуллов, С. А. Пчелинцева, А. Ф. Рахматуллова, Ю. Н. Грачева, Е. Г. Зиновьева // Исследования и инновационные разработки в сфере медицины и фармакологии : материалы per. конф. -Пенза, 2011.-С. 138-142.

14. Липидный обмен и субклинический гипотиреоз / Ф. К. Рахматуллов, О. В. Захарова, А. Ф. Рахматуллов, С. А. Пчелинцева, С. В. Климова, А. Ф. Рахматуллова, Ю. Н. Грачева, Е. Г. Зиновьева // Материалы II национального съезда терапевтов Юга России. - Ростов н/Д, 2011.-С. 82.

15. Медикаментозная денервация синусового узла при изолированной фибрилляции предсердий / Ф. К. Рахматуллов, О. В. Захарова, А. Ф. Рахматуллов, С. А. Пчелинцева, С. В. Климова, А. Ф. Рахматуллова, Ю. Н. Грачева // Материалы I съезда терапевтов Приволжского Федерального округа. - Пермь, 2011. - С, 68.

16. Значение электрофизиологического комплекса «ASRTOCARD» в диагностике изолированной фибрилляции предсердий / Ф. К. Рахматуллов, О. В. Захарова, А. Ф. Рахматуллов, С. А. Пчелинцева, А. Ф. Рахматуллова, Ю. Н. Грачева, Е. Г. Зиновьева // Материалы VI съезда терапевтов. - М., 2011.-С. 84.

17. Эффективность и безопасность амиодарона при фибрилляции предсердий I С. А. Пчелинцева, А. Ф. Рахматуллов, О. В. Захарова, А. Ф. Рахматуллова, Ю. А. Грачева, Ф. К. Рахматуллов // Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация - 2011, Неинфекционные заболевания и здоровье населения России : материалы объединенной науч.-практ. конф. - М., 2011. - IV-46. - С. 87-88.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

А - максимальная скорость трансмитрального кровотока во время систолы предсердий

Е - максимальная скорость трансмитрального кровотока в фазе быстрого

наполнения левого желудочка 1

ААП - антиаритмические препараты

АВ - атриовентрикулярный, -ая

АФП - адренергическая фибрилляция предсердий

ВИП - время индуцированного пароксизма

ВФП - вагусная фибрилляция предсердий

ВВФСУ - время восстановления функции синусового узла

КВВФСУ - коррегированное ВВФСУ

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

МДСУ - медикаментозная денервация синусового узла

МПО - максимальный предсердный ответ

ТП - трепетание предсердий

ПФП - пароксизм фибрилляции предсердий

ФП - фибрилляция предсердий

ЧЖС - частота желудочковых сокращений

ЧПЭС - чреспищеводная электрокардиостимуляция

ЧПЭФИ - чреспищеводное электрофизиологическое исследование

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭРП - эффективный рефрактерный период

ЭС - экстрасистолия

ЭФ (ЭФИ) - электрофизиологическое (исследование) ЭхоКГ - эхокардиография

Научное издание

ПЧЕЛИНЦЕВА Светлана Анатольевна

ОСОБЕННОСТИ ПРОВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ СЕРДЦА ПРИ ИЗОЛИРОВАННОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ И ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К АНТИАРИТМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

14.01.05 - Кардиология

Редактор Ю. В. Коломиец Технический редактор А. Г. Темникова Компьютерная верстка А. Г. Темниковой

Распоряжение № 19/2012 от 13.04.2012. Подписано в печать 20.04.2012. Формат 60х84'/16. Усл. печ. л. 1,16. Заказ № 002040. Тираж 100.

Пенза, Красная, 40, Издательство ПГУ Тел./факс: (8412) 56-47-33; e-mail: iic@pnzgu.ru