Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Эпидемиология энтеральных вирусных инфекций в Кыргызской Республике

На правах рукописи

КАСЫМБЕКОВА КАЛИЯ ТОКТОСУНОВНА

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ЭНТЕРАЛЬНЫХ ВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ В КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ

14.00.30- Эпидемиология

Автореферат на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва -2004

Работа выполнена в ГУ Центрально-научно-исследовательском институте эпидемиологии Министерства здравоохранения Российской Федерации, Кыргызской Государственной Медицинской Академии Министерства здравоохранения Кыргызской Республики

Научные консультанты:

засл. деятель науки РФ, д.м.н.,профессор

Д.м.н.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук

Ведущая организация: Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Защита диссертации состоится 18 июня 2004 года в 10 часов 30 минут на заседании диссертационного совета Д 208.114.01 в Центральном научно-исследовательском институте эпидемиологии Министерства здравоохранения Российской Федерации (111123, г.Москва, ул. Новогиреевская д.З а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно -исследовательского института эпидемиологии Минздрава Российской Федерации

Автореферат разослан 17 мая 2004 года.

Ющенко Г.В. Алымбаева Д.Б.

Рожнова С.Ш. Акимкин В.Г. Каира А.Н.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

А. В. Горелов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Несмотря на успехи медицинской науки и практического здравоохранения, острые кишечные инфекции (ОКИ) остаются одной из актуальных проблем современности. По данным Всемирной Организации Здравоохранения в мире ежегодно регистрируют до 1-1,2 млрд. диарейных заболеваний, от которых умирает около 4 млн. человек, причем 60-70% заболевших составляют дети в возрасте до 14 лет. Наибольшую угрозу они представляют для детей раннего возраста, в связи с высоким уровнем заболеваемости и летальности среди них. По данным российских авторов кишечные инфекции занимают 3-4 место среди всех инфекционных заболеваний у детей Онищенко Г.Г., 1998; Черкасский Б.Л.,1997; Ющенко Г.В.,2002 ; Боковой А.Г.,2000]. Помимо ущерба здоровью населения, они наносят серьезный экономический ущерб. В США экономические потери от ОКЗ составили около 1,5 млрд. долларов [Франсис Андре с соавт.,2002], в России - 253,45 млрд. руб. [Шаханина И.Л.,2002].

Наряду с бактериями и простейшими значительную роль в возникновении кишечной патологии человека играют энтеротропные вирусы. Среди последних первое место по частоте занимают заболевания, вызванные ротавирусами (до 70% от всех причин диарей у детей), второе место занимают кишечные аденовирусы (41 и 42 типы). Другие вирусные патогены энтеровирусы ECHO, Коксаки А и В встречаются существенно реже [Васильев Б.Я., 1995; Малеев В.В.,1997; Покровский В.И.,1993; Umesh Parashar ,1998; Bresee J. et al., 1999].

Проблема острых кишечных инфекций полностью сохранила свою актуальность и для Кыргызской Республики в силу сложившихся неблагоприятных социально-экономических последствий - дезинтеграции бывшего Союза, заметного снижения уровня жизни, безработицы, миграции сельского населения из села в город и ухудшения санитарно-бытовых условий жизни [Айдаралиев А.А.,2002]. Высокие уровни заболеваемости кишечными инфекциями определяют значимость проведения эпидемиологических исследований для разработки профилактических мероприятий, сокращения социально-экономического ущерба, охраны здоровья детского населения республики.

Несомненно важное научно-практическое значение имеет выявление эпидемической значимости инфицированное™ здорового населения энтеральными вирусами. Роль последних этиопатогенов особенно важна в контроле за циркуляцией диких полиовирусов в республике и сертификации страны как свободной от полиомиелита. В связи с этим,, несомненную

актуальность и практическую значимее»—представляет—.проведение

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА |

оТЖШ

комплексных вирусологических обследований на энтеровирусную инфекции (ЭВИ) больных ОКИ и здоровых лиц, а также объектов водной среды.

Актуальной проблемой здравоохранения республики остается заболеваемость вирусными гепатитами, в частности, энтеральными вирусными гепатитами А ( ВГА) и Е (ВГЕ) [Балаян М.С., 1995; Львов Д.К.,2002; Мукомолов СЛ., 1998; Учайкин В.Ф., 1998;]. Данные инфекции остаются до настоящего времени неуправляемыми и недостаточно изученными. Об актуальности проблемы ВГА свидетельствуют появившиеся в последнее время сведения о тенденции к росту заболеваемости среди старших возрастных групп, увеличении летальности и формированию затяжных форм у детей.

Действующая система эпиднадзора ограничивается регистрацией желтушных форм и серологической диагностикой ВГА и ВГВ. До настоящего времени не налажена повсеместная лабораторная диагностика других нозологических форм ВГ, что обусловливает необходимость совершенствования системы эпидемиологического надзора и внедрения в практику здравоохранения серологических методов диагностики ВГ, в том числе ВГЕ. Клиника и эпидемиология ВГЕ в период эпидемий изучены достаточно полно [Глиненко В.М., 2000 ; Рафиев Х.К.,2000; Солодовников Ю.П.,1995; Усманов Р.К.,1997; Favorov M.O. et al, 1996]. Однако, представляет несомненный научно-практический интерес изучение эпидемического процесса ВГЕ на фоне спорадической заболеваемости в эндемичных регионах.

В связи с урбанизацией отмечается увеличение антропогенного загрязнения водных объектов окружающей среды энтеробактериями, кишечными вирусами (вирусом гепатита А и Е, ротавирусами, возбудителями энтеровирусных инфекций) [Амвросьева Г.В.,1998; Духанина А.В.,2001; Казанцева Р.А., 1987; Кашкарова Г.П. с соавт.2003;].

В связи с этим, представляет несомненный научно-практический интерес комплексное изучение микробной контаминации водной среды, ее роли в реализации энтеральных вирусных инфекций: ВГА, ВГЕ, энтеровирусной и ротавирусной инфекций, - а также интерпретации полученных данных с заболеваемостью ОКИ, ВГА.

Таким образом, все вышеизложенное определяет необходимость проведения настоящего исследования для получения представления о современных закономерностях эпидемического процесса энтеральных вирусных инфекций и оптимизации существующей системы эпиднадзора.

Связь работы с научными программами .

Работа выполнена в рамках международных проектов :

1." Epidemiology of Rotavirus-associated Diarrhea in Kyrgyz Republic" (project Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, USA).

2. "Ecology of water bodies and the state of health of the population in the region of the south - eastern part of the Issyk-Kul lake" (INTAS , project # 97-0842).

Цель исследования: установление закономерностей эпидемического процесса. энтеральных вирусных инфекций, усовершенствование системы эпидемиологического надзора и профилактических мероприятий.

Для достижения поставленной цели нами были поставлены следующие задачи исследования :

1. Установить динамику, распространенность и особенности эпидемиологии ОКИ

2. Установить особенности эпидемиологии и частоту встречаемости ротавирусной инфекции на различных территориях республики

3. Определить широту распространения энтеро-, адено- , норо- и астровирусов , определить их возможную роль при ОКИ

4. Изучить распространенность и особенности эпидемиологии непарентеральных вирусных гепатитов (ВГА, ВГЕ) на разных территориях республики

5. Оценить иммунный фон практически здорового населения к ВГА и ВГЕ .

6. Установить уровень вирусной контаминации объектов водной среды и оценить роль воды в распространении острых кишечных вирусных инфекций

7. Дать предложения по оптимизации системы эпидемиологического надзора за энтеральными вирусными инфекциями и усовершенствования профилактических мероприятий.

Научная новизна работы.

Впервые в комплексных исследованиях проведена оценка эпидемического проявления суммы острых кишечных инфекций и отдельных нозоформ в различных климато-географических и административных регионах Кыргызской Республики.

Выявлена высокая заболеваемость гастроэнтеритами не установленной этиологии. В группе ОКИ не установленной этиологии показана роль ротавирусной инфекции, удельный вес которой составил по республике 24,8 %. Заболеваемость РВИ регистрировалась на протяжении всего года, с некоторым ростом их частоты в холодный период. Установлена роль здорового вирусоносительства при РВИ и ее роль в поддержании эпидемического процесса.

Впервые установлена этиологическая роль норо- , астро- и аденовирусов в реализации ОКИ неустановленной этиологии у детей с ОКИ. Показано значительное распространение энтеровирусов Эхо, Коксаки В среди больных ОКИ детей и практически здоровых, что не исключает их этиологической роли при этой патологии.

Впервые изучен эпидемический процесс ВГЕ в межэпидемический период в различных климато-географических регионах республики.

Установлено, что под диагнозом ВГА в 27,5% случаях проходит ВГЕ. Выявлены иннапарантные случаи ВГЕ среди здоровых , поддерживающие эпидемический процесс. Впервые показана значимость микст-форм ВГЕ и ВГА среди детского населения на юге республики. В межэпидемический период основной группой населения, определяющей эпидпроцесс ВГЕ , являются дети.

Выявлена интенсивная контаминация объектов водной среды энтеральными вирусами (Эхо, Коксаки, вакцинными штаммами полиовирусов, ротавирусом человека группы А и ВГА), показана их роль в реализации ОКВИ. Установлена роль водного фактора в формировании эпидемических процессов ОКВИ, особенно выраженных в южных регионах, где имеет место плохое снабжение доброкачественной питьевой водой.

Практическая значимость работы.

Полученные результаты изучения эпидемического процесса при ОКВИ позволили обосновать адекватную тактику противоэпидемических и профилактических мероприятий с учетом конкретных условий регионов республики, а также сделать предложения по оптимизации эпиднадзора за ними.

Выявленный высокий удельный вес детского населения в заболеваемости ВГЕ в межэпидемический период, позволяет определить направленность профилактических мероприятий при этой инфекции.

В результате эпидемиологического анализа заболеваемости установлена ведущая роль водного пути передачи, определяющего гиперэндемичное распространение энтеральных вирусных ОКИ.

Изучение санитарно-гигиенического состояния водоснабжения республики и бактериально-вирусной контаминации водных объектов позволило обобщить и предложить комплекс мероприятий по обеспечению эпидемической безопасности воды, используемой в питьевых целях.

Результаты вирусологических исследований по изучению циркуляции энтеровирусов среди больных, контактных, здоровых лиц и в объектах водной среды использованы для сертификации страны как свободной от полиомиелита

Полученные материалы по изучению роли энтеротропных вирусов в реализации ОКИ, внедрение современных методов вирусологических исследований в практическое здравоохранение позволило совершенствовать систему эпидемиологического мониторинга за кишечными вирусными инфекциями.

Внедрение в практику.

По результатам модификации микробиологических методов исследования при ОКИ и ОКВИ изданы :

• методические рекомендации: "Бактериологическая диагностика

микрофлоры кишечника" (Бишкек, 2000г.),

• методические рекомендации "Вирусологическое обследование больных ротавирусной инфекцией и ОКИ "(Бишкек, 2001г.).

При проведении вирусологических исследований на полно- и неполиоэнтеровирусные инфекции в работу Национальной вирусологической лаборатории ДГСЭН МЗ КР внедрены 2 новые линии культур клеток, рекомендуемые Всемирной Организацией Здравоохранения (RD, L-20B), внедрен микрометод культивирования и типирования энтеровирусов .

С 2001 года в ОЦГСЭН МЗ КР и ДГСЭН МЗ КР проводится серологическая диагностика ВГЕ методом иммуноферментного анализа. С 2004 года при лабораторной диагностике ротавирусной инфекции, норо- и аденовирусов в ДГСЭН МЗ КР применяется метод полимеразно-цепной реакции.

Для вирусологического исследования проб воды с 1997 года используется метод концентрации с использованием макропористого стекла. Результаты работы включены в:

• Приказ МЗ КР N 222 от 15.07.99 г. "О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в Республике"

• в приказ Министерства здравоохранения КР за N226 от 30.05.02 "О реализации основных стратегий по поддержанию Кыргызской Республикой статуса страны, свободной от полиомиелита"

• в 'Технический отчет Кыргызской Республики для сертификации ликвидации полиомиелита" (2000,2001,2002гг.)

• в отчет Национального комитета по сертификации ликвидации полиомиелита

• Национальный план действий по поддержанию свободного от полиомиелита статуса Кыргызской Республики

Результаты работы использовались при проведении республиканских семинаров по подготовке иммунологов, эпидемиологов и вирусологов республики (1997-2004 гг.)

Апробация работы

Основные результаты исследований диссертационной работы доложены и обсуждены на 6 всероссийском съезде инфекционистов России (Санкт-Петербург, октябрь 2003 г.); 5 совещании стран Азии по проблеме ротавирусной инфекции (Филиппины, Манилы, октябрь, 2003 г); международной научной конференции НИИ полиомиелита и вирусных энцефалитов им.М.П.Чумакова РАМН (Москва, ноябрь 1999 г); 2 и 3 республиканском съездах гигиенистов, эпидемиологов, паразитологов, инфекционистов (Бишкек, 1991г., 2002 г.,); республиканских научных конференциях НПО"Профилактическая медицина" (Бишкек, 1998-2000 гг.,); субрегиональном совещании по эпиднадзору за ОВП/ полиомиелитом и вопросам организации лабораторной сети (Санкт-Петербург, Россия, 28-30

июля 1999 г.); семинаре по совершенствованию качества эпиднадзора за ОВП для членов экспертных стран СНГ ( Ташкент, Узбекистан, 18-20 мая 1999 г.); субрегиональном совещании Европейской лабораторной сети по диагностике полиомиелита (Киев, Украина,24-26 июля 2002 года); республиканских семинарах по подготовке иммунологов, эпидемиологов и вирусологов республики (1997-2003 гг.); межкафедральном заседании кафедр эпидемиологии, детских инфекционных болезней КГМА (ноябрь, 2002г.); заседании межлабораторной конференции Центрального научно-исследовательского института Эпидемиологии Минздрава РФ (27 февраля 2004 г.)

Публикации

По теме диссертации опубликованы 1 практическое руководство, 2 методические рекомендации, 26 научных статей и тезисов.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на ^^ страницах компьютерного набора текста, иллюстрирована Уо таблицами,рисунками, состоит из введения, обзора литературы (I глава), материалов и методов исследования (II глава), 5 глав собственных исследований, заключения,- выводов, практических рекомендаций, приложения. Список литературы включает иностранных и

отечественных работ.

Работа выполнена на базе Национальной вирусологической лаборатории Департамента Госсанэпиднадзора Минздрава Кыргызской Республики (ДГСЭН МЗ КР), отдельные фрагменты выполнялись на базе НПО "Профилактическая медицина" Минздрава КР.

Автор выражает искреннюю признательность и благодарность заслуженному деятелю науки РФ, профессору Г.В.Ющенко за определение научного направления исследования и постоянную методическую помощь при обобщении полученных данных. Она признательна руководству ДГСЭН МЗ КР (Генеральный директор Абдикаримов СТ.), д.м.н. Алымбаевой Д.Б., сотрудникам Национальной вирусологической лаборатории, за помощь в проведении данных научных исследований. Все исследования проводились при непосредственном участии автора работы.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и методы исследований.

Эпидемиологические исследования. Материалами исследования явились ретроспективные многолетние данные официальных учетных форм, характеризующие заболеваемость острыми кишечными инфекциями, энтеральными вирусными гепатитами. Проведена эпидемиологическая оценка помесячной заболеваемости в целом, а также в различных возрастных группах населения для оценки сезонности заболеваний. Изучено территориальное распределение заболеваний для районирования территории республики по степени эпидемиологического неблагополучия. Изучена возрастная структура, летальность, сезонность, удельный вес различных нозологических форм ОКИ в общей заболеваемости.

Анализ лабораторно подтвержденных случаев заболеваний РВИ представлен на основании форм учета диарейного заболевания (Универсальный протокол Всемирной Организации Здравоохранения по эпиднадзору ротавирусных гастроэнтеритов).

При сравнительной оценке санитарно-эпидемиологического фона в контрастных климато-географических зонах республики (север-юг) учитывались природно-климатические, социально-экономические, социально-демографические условия республики, а также состояние водоснабжения населения регионов республики.

Были расследованы эпидемические вспышки кишечных заболеваний, в том числе с водным путем передачи инфекции. При этом использованы материалы ДГСЭН МЗ Кыргызской Республики (отчеты, справки, служебные донесения), эпидемиологические карты обследования очагов (ф.357/у), журналы учета и регистрации инфекционных заболеваний (ф.6О/у).

Для оценки состояния водоснабжения населения и роли водного фактора при распространении ОКИ вирусной этиологии изучена санитарно-гигиеническая характеристика источников водоснабжения населения различных регионов республики по данным коммунальных отделов санитарно-эпидемиологических станций: обеспеченность централизованным водоснабжением и канализацией, состояние водозаборной сети, показатели качества питьевой воды, потребляемой населением и др.

Проведен корреляционный анализ между заболеваемостью ОКИ, ОКВИ, энтеральными вирусными гепатитами и обеспеченностью населения качественной питьевой водой. Оценены качество и эффективность осуществляемых профилактических и противоэпидемических мероприятий при ОКИ.

Лабораторные исследования. В ходе выполнения работы были использованы вирусологический, бактериологический, серологический и молекулярно-генетический методы исследования. ПЦР диагностика ротавирусной, аденовирусной и норовирусной инфекции проводилась

совместно с сотрудниками центра молекулярно-генетических исследований ГУ ЦНИИЭ МЗ РФ ( к.м.н. А.Т. Подколзин). Объемы проведенных исследований и обследуемые контингенты приведены в табл.1.

Таблица 1.

Обследуемые контингенты, количественная характеристика исследований

N Обследуемые контингенты Кол-во обсл. чел., проб Кол-во и показатели исследований

1. Больные ОКИ неясной этиологии 3361 чел., в том числе 1902 детей и 1459 взрослых 6023 исследований, в том числе 660 на энтеровирусную инфекцию, 3441 на ротавирусную инфекцию, 120 на аденовирусную, 120 на норовирусную, 1682 на патогенную и условно-патогенную микрофлору кишечника

2. Больные ВГ 372 чел. 1488- иссл. на маркеры В ГА и ВГЕ

3. Здоровые дети 1078 чел. 2948 исследований , в том числе 2103 на энтеровирусную инфекцию, 221 на ротавирусную инфекцию, 624 на маркеры ВГА и ВГЕ

4. Здоровые взрослые 365 чел. 1175 исследований, в том числе 95 иссл. на ротавирусную инфекцию, 1080 на маркеры ВГА и ВГЕ

6. Пробы воды 1260 проб 2520 иссл., в том числе 1890 иссл. на энтеровирусы, 630 санитарно- микробиологических иссл.

7. Штаммы энтеровирусов 161 штамм 161 реакция нейтрализации

Итого 6597 14435 иссл.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Эпидемиология острых кишечных инфекций в Кыргызской Республике

Среднереспубликанский показатель заболеваемости общей кишечной группой инфекций держится на стабильно высоком уровне, достигая в отдельные годы показателя 321,5-500,9 %000. Среднемноголетний показатель заболеваемости за 11 лет составил 391,8 на 100 тысяч населения.

Распространение заболеваемости ОКИ по регионам республики было неравномерным. Наибольший уровень заболеваемости ОКИ отмечался в Приферганье- южном регионе республики,, характеризующимся жарким климатом, высокой плотностью населения и высоким уровнем рождаемости Административно-территориально регион включает Ошскую, Жалал-Абадскую и Баткенскую области. Заболеваемость в южных регионах значительно превышала среднереспубликанские показатели. Так, в 1992 году заболеваемость на юге страны составляла 613,65 на 100 тысяч населения, что было в 1,22 раза выше республиканских показателей (500,9) и в 1,5 раза выше по северу страны (410,9).

К 2002 году произошло снижение заболеваемости в 1,64 и 1,59 раз, соответственно на юге и севере страны, что не изменило соотношение заболеваемости, на юге она оставалась выше.

Неравномерной была заболеваемость в различных регионах юга и севера республики. На юге, при высоких показателях во всех областях, самые высокие показатели были в Баткенской области-706,7%000. На севере страны превалировала заболеваемость в Таласской области и г.Бишкек, где среднемноголетние показатели составляли 433,9 и 410,2 на 100 тысяч населения соответственно.

Анализ возрастной структуры ОКИ населения республики свидетельствует, что в эпидемический процесс интенсивно вовлекаются дети до 1 года жизни. Сравнительный анализ возрастной структуры заболевших детей юга и севера страны свидетельствует, что на юге страны болели преимущественно дети до 6 лет жизни, на севере - более старшие возрастные группы населения (7-14 летние дети). На севере республики отмечается увеличение удельного веса взрослых лиц, заболевших ОКИ, по отношению к удельному весу детского населения (табл.2).

Заболеваемость ОКИ установленной этиологии была представлена расшифрованными условно-патогенными микроорганизмами (УПМ)-93,3%000, эшерихиозами (89,3%000) и шигеллезами (64,8%000) . Значительно реже регистрировали сальмонеллезы и брюшной тиф (10,3 и 4,6 на 100 тысяч населения соответственно).

Таблица 2.

Возрастная структура среднемноголетней заболеваемости ОКИ на севере

и юге республики (%000)

Возрастные группы

До 1 года 1-6 лет 7-14 лет взрослые

север юг север юг север юг север юг

1633,32 1888,2 191,2 319,04 24,36 19,42 12,2 26,08

Соотношение показателей 1,16 Соотношение показателей 1,67 Соотношение показателей 1,25 Соотношение показателей 2,14

Сравнение среднемноголетних показателей заболеваемости ОКИ установленной этиологии на юге и севере республики свидетельствует о превалировании на севере республики сальмонеллезов. В тоже время на юге страны относительно северных регионов республики превалировали случаи брюшного тифа, эшерихиоза, а также диареи, вызванные расшифрованной условнопатогенной микрофлорой. Диареи, обусловленные условнопатогенной микрофлорой составили 112,3%000 на юге сравнительно с 90,7%000 на севере страны.

Во всех возрастных группах заболевших ОКИ преобладала летальность от ОКИ неустановленной этиологии, которая превышала летальность от ОКИ установленной этиологии в разные годы в 1,47-4,85 раз. Наиболее высокие показатели летальности отмечались в возрастной группе до 1 года жизни. Так, в 2000 году показатель летальности детей до 1 года жизни от ОКИ установленной и от ОКИ неустановленной этиологии по республике составил 0,51%000 и 1,75%000 соответственно. В то время как летальность детей 1-6 лет жизни была существенно ниже и составляла 0,02%000 и 0,15%000 соответственно (рис.1).

Летальность на юге республики превышала аналогичные показатели по северу страны. Так, летальность от ОКИ установленной этиологии на юге в 2002 году была выше показателей по северу в 14,6 раз. В то же время смертность от ОКИ неустановленной этиологии превышала показатели на севере в 1,42 раза.

На юге страны летальность от ОКИ неустановленной этиологии превышала показатели смертности от ОКИ установленной этиологии в 2,8-3,27 раз. В то время как на севере страны не было существенной разницы летальности от ОКИ установленной и неустановленной этиологии.

Рис 1. Возрастная структура летальности от ОКИ установленной н неустановленной этнологии (сев*р,юг)

В сумме ОКИ на долю гастроэнтероколитов установленной этиологии приходится 44,8%, в то же время значительная часть (55,2%) остается этиологически нерасшифрованной. Многолетний ретроспективный анализ заболеваемости ОКИ неустановленной этиологии по республике свидетельствует о стабильно высоком уровне заболеваемости, варьирующем от 182,5 до 270,1 на 100 тысяч населения. Выраженной тенденции к снижению заболеваемости данной патологией не обнаружено .

При сравнительном многолетнем анализе заболеваемости ОКИ неустановленной этиологии на юге и севере страны выявлено, что заболеваемость в южном регионе превышает среднереспубликанские показатели в 1,1-1,8 раз. В южных регионах наиболее высокой она была в Баткенской и Жалал-Абадской областях. На севере - в Таласской , Нарынской областях и г.Бишкек.

Наиболее высокая заболеваемость ОКИ неустановленной этиологии регистрировалась в группе детей первого года жизни, среди которых среднемноголетний показатель заболеваемости составлял 3601,8%000 и в 6,3 раза превышал заболеваемость детей 1-6 лет жизни (570,56%000) . У детей 714 лет заболеваемость ОКИ неустановленной этиологии была намного ниже и составляла 69,78%000. Заболеваемость взрослого населения достигала уровня 75,56%000.

Распределение заболеваемости ОКИ неустановленной этиологии по месяцам характеризовалось летне-осенней сезонностью, с разной

продолжительностью сезонного подъема заболеваемости в различных климато-географических регионах республики. Для юга республики было характерно более раннее начало подъема заболеваемости и большая продолжительность сезонного подъема. На севере республики- г.Бишкек помимо летне-осеннего подъема заболеваемости отмечался рост числа ГЭК неустановленной этиологии в зимний период (январь месяц), что характерно для энтеральных вирусных инфекций.

Особенности эпидемиологии ротавирусной инфекции в Кыргызской

Республике.

Этиологическая роль ротавирусов (РВ) установлена в 24,8% случаев. РВ обусловил ОКИ у детей в 31,7 %, у взрослых - в 17 % случаев. Здоровое вирусоносительство без клинических проявлений выявлено только у детей в 2,7 % случаев (табл.3,4).

При сравнительном исследовании частоты выявления РВ на севере и юге страны установлены определенные различия. Частота выявления РВ среди больных ОКИ на севере и юге страны практически не отличалась и составляла 24,9% и 24,7% соответственно. При этом у детей на юге страны удельный вес положительных находок был достоверно выше (38,3%), чем на севере страны (29,4%, р<0,001). В то же время частота инфицирования взрослых лиц превалировала на севере республики, достигая 19,3% , против-12,1% на юге (р<0,001) . Уровень здорового вирусоносительства у детей на севере и юге страны существенно не отличался (1,67% и 3,96% соответственно, р>0,05). Среди здоровых взрослых РВ как на юге, так на севере страны не выявляли.

Изучение возрастной структуры больных с РВИ, свидетельствует о значимости РВ в эпидемическом процессе детей первого года жизни. На юге страны показатель инфицирования детей данной возрастной группы составил 57,4%, на севере -44,6% из числа выявленных случаев РВИ. При этом у детей первых 6 месяцев жизни удельный вес положительных находок был самым высоким на юге страны (31,6%), существенно ниже он был на севере (21,6%, р<0,001) (рис.2).

С увеличением возраста частота выявления РВИ снижалась. На юге страны уровень инфицированности РВИ к 1-2 годам жизни составлял 15,4%, к 3-6 годам-1,8%. В 7-14 лет РВ на юге страны у детей с ОКИ не выявляли. На севере частота выявления РВИ среди детей 1-2 лет жизни была ниже, чем на юге страны и достигала 12,3%.

Однако, частота выявления РВ среди детей более старшего возраста была выше, чем на юге. Так, в 3-6 лет удельный вес положительных находок составлял 5,2%, в 7-10 лет -3,2%. К 11-14 годам жизни этот показатель был 0,36%. Полученные нами данные свидетельствуют об активном участии взрослых в эпидемическом процессе при РВИ.

Анализ заболеваемости РВ гастроэнтеритами среди взрослых продемонстрировал, что на севере страны наибольшая заболеваемость наблюдалась в возрасте 20-29 лет и 15-19 лет (11,2% и 8,6% соответственно).

Рис 2. Возрастная структура РВИ (север,юг)

На юге страны превалировала заболеваемость взрослых возрастной группы 2029 лет и 40-49 лет, составившая 6,8% и 6,3% соответственно. Заметно ниже по сравнению с севером была заболеваемость в возрастных группах 50-59 и особенно старше 60 лет, соответственно в 1,2 и 3,2 раза ниже, чем на севере.

На долю взрослого населения на юге страны приходилось лишь 25,4% из числа заболевших, детское население составляло 74,6% . На севере страны удельный вес взрослого населения среди заболевших РВИ, был выше (34,3%, р<0,01) и соответственно ниже, чем на юге была инфицированность детского населения-65,7%.

Результаты, полученные нами, свидетельствуют о высоком уровне заболеваемости РВИ населения в южном регионе республики с жарким климатом, где практически не бывает зимы, а среднегодовая температура составляет +24,5 С. Большинство зарегистрированных случаев РВИ у детей приходилось на ноябрь-февраль месяцы (42%), в то же время 20% случаев на

Таблица 3.

Результаты обследования больных ОКИ на РВИ (севср,юг республики)

обследуемый контингент север юг республика

Число обе. РВИ Число обе. РВИ Число обе. РВИ

Лбе. %+т Абс. %+ш Абс. %+ш

Дети с ОКИ 1251 368 29,4+1,28* 431 165 38,3+2,34* 1682 533 31,7+1,13*

Взрослые с ОКИ 996 192 19,3+1,25* 463 56 12,1+1,51* 1459 248 17+0,96*

Всего 2247 560 24,9+0,9 894 221 24,7+1,44 3141 781 24,8+0,78

Примечание: достоверность различий сравниваемых показателей р<0,001

Таблица 4.

Результаты обследования здорового населения на РВИ (север, юг республики)

обследуемый контингент

север

Число обе.

РВИ

Абс.

%+ш

юг

Число обе.

РВИ

Абс.

%+ш

республика

Число обе.

РВИ

Абс.

%+гп

Здоровые дети

120

1,67±1,2

101

3,96+1,94

221

2,7+1,09

Здоровые взрослые

56

39

95

Всего

176

1,13+0,8

140

2,86+1,4

316

1,89+0,76

Примечание: достоверность различий сравниваемых показателей р>0,05

юге страны отмечалось летом. За счет чего в данном регионе нет четко выраженного сезонного подъема заболеваемости , кривая сезонного распределения случаев РВИ была более сглажена: не было выраженного подъема заболеваемости в холодный период года.

Болели чаще дети с проявлениями недоношенности, рахита, анемией, гипотрофией, что особенно характерно для детей юга республики. Если в г.Бишкек заболевшие РВИ дети лишь в 81,5% имели отягощенный преморбидный фон, то на юге республики этот показатель составил уже 100% (р<0,001).

В 59,4% случаев у больных РВИ выявлена моноротавирусная инфекция (м-РВИ), в 40,55% - ассоциированная с бактериями , грибами рода Кандида и другими вирусами (а-РВИ). Последние характеризовались более тяжелым клиническим течением заболевания .

В этиологической структуре ассоциированных форм РВИ у детей превалировали ассоциации РВ с патогенной микрофлорой (энтеропатогенной кишечной палочкой, шигеллами , сальмонеллами ) , удельный вес которых составил 46,1% . В том числе микст- инфекции РВ с энтеропатогенными кишечными палочками , сальмонеллами и шигеллами определялись в 24,3%, 9,6% , 12,2% соответственно. Удельный вес ассоциаций РВ с УПМ составил 43,8 %. Данные ассоциации наиболее часто были представлены сочетанием РВ с грибами рода Кандида, реже с клебсиеллами и протеем (23,8%, 10%,9% соответственно)

М-РВИ у детей чаще регистрировались в северном регионе, в то время как ассоциированные формы (а-РВИ) превалировали на юге республики . Среди детей с м-РВИ на севере страны превалировали легкие и среднетяжелые формы заболевания. Тяжелое течение заболевание было лишь в 15,68+2,28% случаев. В то время как на юге данный показатель был существенно выше и достигал 34,6+6,59% (р<0,001).

Ассоциированные инфекции у детей протекали, как правило, более тяжело: в 36,5+5,7% случаев при а-РВИ против 20,9+5,3% при м-РВИ заболевание принимало тяжелое течение (р<0,05). Легкое течение отмечалось в 29,2+5,0% при м-РВИ и лишь в 14,3+6,7% при а-РВИ.

Если на севере страны ( г.Бишкек) число тяжелых форм а-РВИ составляло всего 26,7+4,1%, то на юге ( г.Ош) данный показатель был существенно выше, достигая 52+5,85% (р<0,001) .

Очевидно, преобладание на юге республики бактериально- ротавирусных ассоциаций, обусловлено высоким уровнем колонизации кишечника детей данного региона условно-патогенной и патогенной флорой и соответственно высоким уровнем заболеваемости ОКИ бактериальной этиологии. На этом фоне формировалась суперинфекция ротавирусной этиологии.

Для эпидемиологии этой инфекции важным показателем является не только частота, но и длительность выделения РВ от заболевших, которая в значительной мере определяет реализацию эпидемического процесса . Как у

взрослых, так и у детей частота обнаружения РВ в первые 4 дня от начала заболевания составляла 100%. Титр вирионов в 1 мл фекальной суспензии составлял 10 ю у 74,4% из числа обследованных детей и у 73,3% взрослых. Уже на 7-й день частота выявления РВ снижалась до 36,6% у взрослых и 51,9%- у детей. Титр вирионов снизился до 108-109. Причем у детей вирионы в данном титре определяли в 24,9%, у взрослых лишь в 6,9% случаев. Нам не удавалось обнаружить РВ в копроматериалах взрослых пациентов уже на четырнадцатый день болезни. У детей даже в эти сроки в 5,7% случаев определяли вирионы в титре 106-107- Таким образом, у детей отмечалась более длительная экскреция ротавируса , в большей концентрации ,чем у взрослых лиц, что определяет значимость детского населения в распространении и реализации РВИ.

Частота встречаемости кишечных вирусов при острых кишечных инфекциях неустановленной этиологии

Энтеровирусная инфекция широко распространена среди населения и зачастую протекает бессимптомно, что вызывает сложности в интерпретации обнаружения энтеровирусов в содержимом желудочно-кишечного тракта. Мало изучена роль норо- и астровирусов в реализации ОКИ неустановленной этиологии у детей. В связи с чем, нами проведено вирусологическое обследование детей с ОКИ, имевших помимо кишечных проявлений другие симптомы (поражение верхних дыхательных путей, миалгии и пр.), а также практически здоровых детей.

Частота выявления вакцинных штаммов полиовирусов, нетипируемых энтеровирусов, вирусов Коксаки В, а также энтеровирусов группы Эхо была практически одинаковой у здоровых и больных ОКИ детей (р>0,05). Наиболее часто у детей обнаруживали вакцинные штаммы полиовирусов. Очевидно/это объясняется тем, что в большинстве случаев это были дети до 1 года жизни, получающие согласно календаря профилактических прививок три дозы живой оральной полиовакцины (ОПВ-3) и одну ревакцинацию (ОПВ-4).Полученные нами результаты исследования подтверждают данные Самойлович Е.О., свидетельствующие, что экскреция полиовирусов отмечалась даже через 55-60 дней после третьей дозы оральной полиовакцины. Учитывая, у больных ОКИ отмечалась интенсивная экскреция энтеровирусов при отсутствии изоляции других патогенов, не исключена их этиологическая роль при этой патологии.

У больных ОКИ детей в 14,2% случаев были выделены аденовирусы , 8,1% случаев - норовирусы, в 4,1%- астровирусы. Следует отметить, что у здоровых детей норовирусы и астровирусы не обнаруживали, а частота изоляции аденовирусов у здоровых была достоверно ниже, чем у больных (2,5%, р<0,01).

Выявленный нами высокий процент изоляции энтеровирусов от детей , свидетельствует о их интенсивной циркуляции среди населения. Высокий

процент выявления адено-, норо- и астровирусов являются доказательством возможной этиологической роли данных вирусов.

Сравнение результатов вирусологического обследования детей больных ОКИ и здоровых детей юга и севера страны, свидетельствует о превалировании выделения энтеротропных вирусов на юге страны.

Особенности эпидемиологии энтеральных вирусных гепатитов

Вирусный гепатит А.

Многолетний ретроспективный анализ заболеваемости выявил неравномерное распределение по годам. Между максимальной заболеваемостью (598,4) и минимальной (83,2) существовали резкие различия, отражающие выраженные колебания эпидемической активности ВГА

Распространение ВГА по регионам республики было неравномерным. Наиболее высокие показатели заболеваемости отмечались в южных регионах (табл.5).

Таблица 5.

Сравнительная заболеваемость ВГА на севере и юге республики ( на 100 тысяч насел.)

Регион республики Заболеваемость Соотношение заб-сти 1990г. и 2002г. Удельный вес в структуре заболеваемости

1990г. 2002г 1990г 2002г

Юг 791,9 453,7 1,74 68% 56,3%

Север 477,5 143,7 3,3 43,2% 37,7%

Соотношение показателей север-юг 1,65 3,1

Анализ возрастной структуры заболевших ВГА в республике свидетельствует, что в эпидемический процесс интенсивно вовлекались дети от 1 до 14 лет жизни. При этом превалировала заболеваемость детей 3-6 лет жизни , составившая в 1991г. и 2002 году 29,2% и 34,56% соответственно (рис.3).

За изучаемый период времени значительно возросла также заболеваемость детей 7-14 лет и среди взрослых 20-29 , 15-19 лет. Выявлено снижение заболеваемости в группе 1-2 лет.

Сдвиг заболеваемости ВГА в старшие возрастные группы детского населения (7-14 лет) был более выражен в северных регионах республики, в то время как в южных областях страны превалировала заболеваемость младших возрастных групп (до 6 лет жизни). Отмечался рост заболеваемости среди взрослых, более выраженный на юге республики в Ошской области, а на севере - в г.Бишкек.

Анализ путей передачи ВГА позволил установить, что ведущим остается бытовой и водный путь передачи инфекции. Следует отметить, что на юге республики, в отличие от севера, превалировал водный путь передачи инфекции.

Среди детей младших возрастных групп превалировал контактно-бытовой путь передачи инфекции, составивший 65,5% от общего числа заболевших. Большинство случаев заболевания в этих возрастных группах связывали с контактом в организованном коллективе (37,9%) и семье(27,6%).

В то время как среди детей школьного возраста лишь в 11,4% случаев был контакт с больным ВГА, в 24,2% случаев дети перед заболеванием купались в открытых водоемах, в 17,2% - потребляли некипяченую воду.

При иммунологическом скрининге здорового населения выявлен высокий уровень популяционного иммунитета населения: к 26-30 годам жизни он составлял на юге страны 96,1%, на севере-85,1%.

Высокий уровень заболеваемости преимущественно детей до 14 лет жизни , высокий уровень популяционного иммунитета населения позволяют

отнести Кыргызскую Республику к гиперэндемичным по вирусному гепатитуА регионам.

Вирусный гепатит Е в Кыргызской Республике.

Для изучения инфицированности населения ВГЕ в межэпидемический период, нами проведено специальное серологическое обследование больных вирусным гепатитом на маркеры ВГЕ и ВГА, а также изучение популяционного иммунитета здорового населения к ВГЕ в двух регионах республики (север- юг ). На севере республики было обследовано население Нарынской области, где в 1987 году была вспышка ВГЕ. На юге республики-население Ошской области.

Результаты серологического обследования больных показали, что в 27,5+2,6% случаев заболевание было обусловлено ВГЕ, в 17,3+1,7%-ВГА Изучение частоты выявления маркеров ВГЕ у больных на севере и юге страны свидетельствует, что частота выявления маркеров острого процесса (IgM HEV ) была выше на севере страны (в Нарынской области), составляя 32,1+4,0% сравнительно с 23,3+3,4% на юге.

Таблица 5.

Результаты серологического обследования больных на

Регион Всего обсл. Отр. ^МНЕУ ГЁМНАУ

Абс. %+т Абс. %+т

Юг 150 115 35 23,3+3,4* 42 28+3,6

Север 137 83 54 39,444,17* 47 34,3+4,0

Республика 287 198 89 31,01 ±2,7 89 17,3+1,7

Примечание: достоверность различий сравниваемых групп р<0,001

Следует отметить, что в 12,9+1,97% случаев у больных при наличии маркеров IgM одновременно выявляли и антитела класса IgG HEV . Причем, если IgM HEV( показатель острого процесса) чаще выявляли на севере страны, то IgG HEV- преимущественно на юге страны (табл.6).

Таблица 6.

Результаты серологического обследования больных на __маркеры IgG HEV _

Регион Всего обсл. Отр. ДОННУ

Абс. %+т

Юг 150 115 27 18+3,1*

Север 137 127 10 7,3+2,2*

Республика 287 250 37 12,9+1,97

Примечание: достоверность различий сравниваемых групп р<0,001

Изучение частоты обнаружения антител класса ^М к ВГЕ в зависимости от возраста свидетельствует о значимости возрастной группы 36 лет ,7-14 лет и 1-2 года жизни (45,5% , 25,3% и 12,6% соответственно). Следует отметить, что удельный вес возрастных групп 20-29 и 30-39 лет, которые по литературным данным определяют вспышечную заболеваемость, была не значима. Частота положительных находок антител в этих возрастных группах был невысокой, составляя 2,35% -15,6% (рис.4).

Представляет интерес, что антитела класса к ВГЕ чаще

обнаруживали в возрастных группах 30-39, 40-49 лет. Очевидно, в этой группе представлены лица, перенесшие ВГЕ во время вспышки 1987-88 гг.

При изучении возрастной структуры заболевших ВГЕ в разрезе регионов республики выявлено, что на юге страны превалировала заболеваемость в возрастных группах 1-2,3-6 лет (25,7% и 42,9% соответственно). Возрастные группы 20-29 лет ,30-39 лет были представлены в 5,7% и 8,6% случаев .

На севере страны наибольшую значимость имели возрастные группы 36 и 7-14 лет (47,7% и 38,6% соответственно). Процент положительных находок у детей 1-2 лет жизни был существенно ниже ,чем на юге (2,2%).Возрастные группы 20-29 ,30-39 и 40-49 лет были представлены среди заболевших ВГЕ в 4,5%,2,3% и 4,5% соответственно.

Представляет интерес обнаружение ИЕУ антител в сыворотке крови здоровых лиц на юге страны в 8,2% из числа положительных находок. На севере данные маркеры у здоровых не обнаруживали.

В то же время на севере у здоровых чаще определяли маркеры ^О ИЕУ: 24,2% из числа положительных находок. На юге данный показатель составил 16,1%. Частота инфицированное™ здорового населения ВГЕ и обнаружения ^О ИЕУ превалировала в возрастных группах 30-39 лет (36%),существенно ниже она была у 20-29 летних (28%),40-49 летних (16%) и 15-19 летних (12% из числа положительных находок).

%0-г-40 -30 -2010 -0 -

ЕД^ НЕУ —»-1ёС НЕУ

Рис.4. Возрастная структура заболевших ВГЕ (1&М ИЕУ и ДО НЕУ)

Следует отметить высокую частоту микст - инфекций ВГА и ВГЕ. Так, маркеры IgM ВГА и IgM ВГЕ одновременно были выявлены у 61 обследованного больного, что составило 63,5% из числа положительных находок. В 25 случаях (26%) у больных было выявлено наличие антител класса IgG к ВГА и ВГЕ. У здоровых были выявлены сочетания маркеров ДО ВГА и ДО ВГЕ в 10 случаях (10,4%).

Наиболее часто микст-инфекция отмечалась в возрастных группах 1-2 года ,3-6 лет и 7-14 лет. В то время как маркеры IgG ВГА и IgG ВГЕ чаще были у взрослых 30-39 ,40-49 лет и лиц старше 60 лет.

Характерно, что микст инфекция ВГА и ВГЕ чаще отмечалась у больных на севере республики (60,7%) по сравнению с югом страны (39,3%). В то время как на юге страны чаще определяли маркеры IgG ВГА и IgG ВГЕ ( в 90% из числа положительных находок ). Следует отметить, что на юге страны сочетание маркеров IgG ВГА и IgG ВГЕ чаще определяли у детей 3-6 лет и 7-14 лет жизни.

Сезонность ВГЕ. Прослеживалась осенне-зимняя заболеваемость, начинавшаяся в сентябре и продолжавшаяся до февраля месяца. Пик заболеваемости приходился на январь-февраль месяцы. Тогда как для ВГА был характерен максимальный уровень в ноябре-декабре месяцах. При анализе заболеваемости - ВГА по регионам отмечены небольшие различия сезонности на севере и юге.

При анализе 68 карт эпидрасследования больных с лабораторно подтвержденным диагнозом ВГЕ установлено, что 61,8% из числа заболевших были жители села и лишь 38,2%-городские жители.

Выявлено, что достоверно чаще ВГЕ болели женщины ( 60,3+5,9%) по сравнению с 39,7+5 % (р< 0,001) частотой возникновения заболевания у мужчин.

Для выявления возможной зависимости возникновения заболевания от характера водоснабжения нами проанализированы источник и тип водоснабжения больных ВГЕ. Установлено, что 80,3% из числа заболевших имели централизованное водоснабжение, 19,7% - использовали для хозяйственно-питьевых целей арычную .колодезную и привозную воду.

Таким образом, периодические подъемы ВГА, диагностируемые по клинико-эпидемиологическим характеристикам, без лабораторного подтверждения, как ВГА , а также данные об иммунной структуре населения к ВГЕ, свидетельствуют о роли ВГЕ в структуре заболеваемости вирусными гепатитами. Результаты проведенного серологического обследования населения свидетельствуют о высоком уровне серопозитивных лиц к ВГЕ , более выраженном на юге страны. Следует отметить, что в межэпидемический период в эндемичных регионах превалирует заболеваемость ВГЕ детского населения .На юге страны болеют дети более раннего возраста (3-6 и 1-2 лет), на севере это дети 3-6 и 7-14 лет . На юге республики у заболевших 30-39,40-49 летних взрослых выявлен высокий процент лиц , имеющих антитела IgG HEV . На севере антитела данного

класса чаще определяли в возрастной группе 3-6 лет и 7-14 лет. При этом в 8,1% на юге республики было инфицирование ВГЕ здоровых взрослых , без клинических проявлений заболеваний.

Отмечен высокий процент микст- инфекций ВГА и ВГЕ как в целом по республике , так на севере страны , где отмечалось 60,7% из числа находок микст-инфекций.

Бактериально-вирусная контаминация водной среды и реализация водного пути передачи инфекции при ОКВИ и энтеральных вирусных

гепатитах.

В республике в последние годы сложилась напряженная обстановка с обеспечением населения доброкачественной питьевой водой. Из 1781 населенных пунктов Республики не обеспечены централизованным водоснабжением 609, где проживает 786639 человек (16,3 % всего населения). Если среди городского населения обеспеченность населения централизованным водоснабжением составляет 82,4 %, то в сельской местности данный показатель существенно ниже - 78,8%. Водопользование значительной части сельского населения осуществляется из колодцев и открытых водоисточников, в частности, из арычной системы ирригационных каналов. Анализ обеспеченности питьевой водой по регионам республики показал, что наихудшее положение по данному показателю в южных областях страны: Баткенской, Ошской и Джалал-Абадской - 45%; 23,9% и 23,1% населения соответственно не имеют доброкачественной питьевой воды . Значительно лучше данные показатели на севере (в Нарынской, Таласской, Иссык-Кульской и Чуйской областях страны (11,4%; 10,7%, 8,5%; 4,2% соответственно). Стопроцентное обеспечение населения централизованной водопроводной водой было только в столице республики-г.Бишкек

Неудовлетворительное состояние объектов водоснабжения имеет место на юге в Джалал-Абадской и Баткенской областях, на севере в Иссык-Кульской области, где 26,8%; 10% и 12,4% соответственно от числа функционирующих водопроводов не отвечали санитарно-гигиеническим нормам. Наибольшее число объектов, функционирующих без водопроводных сооружений, было в Джалал-Абадской области юга республики(11,6%). В Баткенской области было достоверно выше, чем в других регионах страны, число объектов водоснабжения без обеззараживающих установок (12%)

Анализ результатов соответствия качества водопроводной воды, по микробиологическим показателям, в соответствии с ГОСТом «Вода питьевая» 2874-82 и МУК 4.2.671-97 «Методы санитарно-микробиологического анализа питьевой воды» показал, что по республике в целом в 3,5-3,83% случаев вода не соответствовала стандартам по санитарно-химическим показателям. По микробиологическим показателям процент отклонения был существенно выше и составлял 11,09%-12,74%.

Зачастую коли-титр имел резкое колебание в зависимости от времени года. Пробы воды сельских водопроводов имели сравнительно низкие санитарно-бактериологические показатели летом, в период сезонного подъема острых кишечных инфекций. (ОКИ) и высокие в зимний период времени года. При этом максимальное ухудшение качества питьевой воды по санитарно-бактериологическим показателям отмечалось весной ( апрель-май месяцы), что, по-видимому, обусловлено весенними паводками.

Постоянное неудовлетворительное санитарное состояние территории на юге (Ошская, Жалал-Абадская .Баткенская области) и в Таласской области севера, низкая эффективность работы очистных сооружений, а также несоответствие качества воды различных видов водопользования гигиеническим нормативам свидетельствует о формировании на данных территориях ситуации, при которой возникает потенциальная возможность влияния одного или нескольких факторов на интенсивность эпидемического процесса ОКИ.

Подтверждением этого являются высокие и достоверно различные уровни заболеваемости ОКИ и ОКВИ (острыми кишечными вирусными инфекциями), энтеральными вирусными гепатитами на вышеуказанных территориях при наличии статистически достоверных различий между санитарно-гигиеническими показателями сравниваемых территорий. Выявлена прямая корреляционная связь средней степени между помесячной заболеваемостью в этих регионах с показателями обеспеченности населения качественной питьевой водой . Исключение составил лишь г.Бишкек, где при высоком уровне водообеспеченности отмечалась высокая заболеваемость сальмонеллезами и шигеллезами.

600 500 400

зоо 200 100

А.433^

N. / Ч "Ы63,

Чз гад

100 „91,5 I6'1 55

•

С / / ' / с/

"Показ, волос«.

Заболеваемость ОКИ

Рис.5. Сравнение показателей обеспеченности населения-качественной питьевой водой н заболеваемостью ОКИ

Микробная контаминация питьевой воды вызывала водные вспышки ОКИ в различных регионах республики . За период с 1990 по 2000 годы в

республике зарегистрировано 36 водных вспышек ( брюшного тифа, вирусного гепатита А, дизентерии), вызвавших заболевания у 2308 человек

Нами проведены специальные вирусологические исследования водных объектов на кишечные вирусы (гепатит А, ротавирус, энтеровирус ECHO, Коксаки В и др.). В среднем 13,3% изученных проб воды были контаминированы кишечными вирусами, в том числе неполиоэнтеровирусами, ротавирусами , антигеном ВГА и полиовирусами (9,2%; 0,8%; 1,9% и 0,8% соответственно) (рис.6).

открытые водоемы

сточные воды

водопроводная вода

Рисб. Результаты вирусологического исследования на кишечные вирусы объектов водной среды

Выявлена сезонная зависимость обнаружения энтеротропных вирусов. Вирусологические показатели качества воды ухудшались весной во время весенних паводков за счет проникновения стоков в открытые водоемы и распределительную сеть. В холодное время года превалировали случаи обнаружения антигена ротавируса человека группы . С повышением температуры воздуха отмечалась превалирующая роль ВГА, ротавирусы обнаруживали реже. Эти данные коррелировали с сезонным подъемом заболеваемости ГЭК неустановленной этиологии и энтеральными вирусными гепатитами, что подтверждает роль водного фактора в реализации данных инфекций и обуславливает необходимость проведения профилактических мероприятий по микробиологическому контролю воды распределительной сети не только по принятым в настоящее время бактериологическим показателям, но и в отношении вирусной контаминации.

Оптимизация системы санитарно-эпидемиологического надзора за

ОКВИ.

Существующая система эпиднадзора за ОКИ направлена на бактериальные инфекции , в то время как в структуре ОКИ растет удельный вес энтеротропных вирусов. Одной из острых проблем является недостаточный вирусологический контроль качества воды. Такое положение

дел обусловлено прежде всего отсутствием санитарных норм, регламентирующих вирусологические параметры качества питьевой воды и воды водоисточников. В связи с этим, мы внесли в существующую систему некоторые дополнения с целью оптимизации системы эпиднадзора за ОКВИ.

В эпидемиологический мониторинг (информационно-аналитическую подсистему) были внесены сбор информации о заболеваемости сочетанными вирусными гепатитами и ОКИ неустановленной этиологии, а также сведения о заболеваемости по отдельным возрастным группам (рис.7).

В лабораторный мониторинг информационно-аналитической подсистемы включены сведения о вирусологическом обследовании населения на ОКВИ (энтеровирусные, ротавирусные , норо- и астровирусные инфекции ), серологические исследования на маркеры энтеральных вирусных гепатитов, в частности ВГЕ, при неверифицированных гепатитах или атипичном течении ВГА . Учитывая тяжелое течение ВГЕ у беременных женщин, в эндемичных регионах обоснованы серологические тестирования беременных женщин на маркеры ВГЕ.

В лабораторный мониторинг входит вирусологический контроль контаминации водных объектов с использованием в качестве индикаторов антигенов ВГА , ротавируса человека группы А, а также энтеровирусов.

В санитарно-гигиенический мониторинг включен комплекс

мероприятий по обеспечению населения качественной питьевой водой, контроль санитарно-гигиенического состояния населенных пунктов , определение соответствия изучаемых показателей качества воды регламентируемым нормативам.

Весь материал подлежит эпидемиологическому оперативному и ретроспективному анализу, входящему в диагностическую подсистему. Анализируется состояние объектов водоснабжения. динамика эпидемического процесса, определяется территория риска,

характеризующаяся высоким уровнем заболеваемости, возрастные, профессиональные контингенты риска. Определяется число месяцев сезонного подъема заболеваемости, месяцы сезонного подъема, удельный вес сезонных случаев, темп прироста сезонной волны. Выявляются тенденции, причины, способствующие развитию эпидемического процесса, а также предвестники ухудшения эпидемической ситуации. На основании полученных данных разрабатывается эпидемиологический краткосрочный и долгосрочный прогноз, разрабатываются профилактические и

противоэпидемические мероприятия, принимается управленческое решение.

На основании полученных данных и оценки эпидемиологической ситуации анализируется

В подсистему управленческих решений входит разработка целевых программ, комплексных планов профилактических мероприятий, подготовка санитарно-нормативных документов. Немаловажное значение имеет контроль выполнения управленческих решений на местах.

Рис 7.

Саннтарно-энидемиоло! ичсский надзор за ОКГШ

Диагностическая подсистема

Управленческие решения

Эпидемиологический мониторинг Сбор и передача информации о заболеваемости ОКИ,

энтеральными вирусными гепатитами в т ч сочетанной формы и

неверифицирован-кых гепатитам по нозологическим формам, областям, месяцам, по возрасту, показателям в городе и селе Анализ динамики эпидемического процесса, Определение территории риска, групп и времени риска

Социально-демографический

мониторинг

Сбор и анализ информации о состоянии и тенденциях развития социально-демографиче-ских изменений по республике, в разрезе областей Численность населения по возрасту, полу, месту жительства (город, село)

Лабораторный мониторинг

Вирусологический

Обследование населения, объектов водной среды на энтеротропные вирусы Серологический

Изучение иммунологической структуры населения к ВГА, ВГЦ РВИ, ЭВИ

Мопекулярно-

генетический

ПЦР-

диагкостика и генотипирова-ние вирусов

Санитарно-гигиенический

мониторинг

Контроль состояния объектов и зон санитарной охраны хозяйственно-питьевого водоснабжения, комплекса водоочистительных сооружений и обеззараживающих установок - применение технологии очистки и обеззараживания воды в соответствии с водоисточником

Эпидемиологический оперативный и ретроспективный анализ Определение причин,тенденций развития эпидемического процесса, признаков ухудшения эпидемической ситуации

Разработка целевых программ по надзору за

- энтеровирусами,

- энтеральными вирусными гепатитами,

-ротавирусной инфекцией

- объектами водной среды

Разработка

санитарно-

нормативной

документации,

комплексных планов

профилактических

мероприятий

Выводы

1. Впервые в комплексных исследованиях дана оценка эпидемиологической ситуации по острым кишечным инфекциям вирусной и бактериальной этиологии, гепатиту А и Е в различных климато-географических и административных регионах Кыргызской Республики. Выявлены различия в уровнях заболеваемости в контрастных климато-географических зонах республики : в южных регионах заболеваемость была стабильно выше, чем на севере

2. Значительная часть кишечных заболеваний остается нерасшифрованной (52,2%), преимущественно поражаются дети до 1 года жизни, летальность среди которых превышала таковую от ОКИ установленной этиологии.

3. При клинико-лабораторном обследовании больных ОКИ неустановленной этиологии ротавирусная инфекция была выявлена в 24,8%, в том числе у детей в 31,7% и у взрослых в 17% случаев. У детей установлено носительство ротавирусов выявлено в 2,7% случаев.

4. В эпидемический процесс ротавирусной инфекции вовлекались дети первого года жизни : в 54,7% на юге и в 44,6% на севере. Среди взрослых наибольшая заболеваемость отмечалась в возрастных группах 15-19 лет (8,6%) и 20-29 лет (11,2%).

5. Установлена частота изоляции при ОКИ неустановленной этиологии различных энтеровирусов ( ЕсЬэ-16%, Коксаки В -12% ). Значительным был процент изоляции вакцинных штаммов полиовирусов 1-3 типов и нетипируемых энтеровирусов у больных ОКИ без выделения другой патогенной бактериальной и вирусной флоры. Установлена этиологическая роль адено- , норо- и астровирусов при ОКИ неустановленной этиологии у детей (14,2%,8,1%,4,1%).

6. Несмотря на тенденции к снижению заболеваемости ВГА, она остается высокой и территориально неравномерной : в южных регионах более, чем в 2 раза выше, чем на севере . Имеются возрастные различия поражаемости ВГА в разных регионах : на юге болели преимущественно дети 1-2 лет жизни, на севере - дети до 14 лет и взрослое население. Отмечается высокий иммунный фон населения к ВГА, достигающий к 26-30 годам 85,1%-96,1%, что свидетельствует о гиперэндемичности этой инфекции в Кыргызской Республике.

7. Установлено, что под диагнозом ВГА в 27,5% случаях проходит ВГЕ. Выявлены иннапарантные случаи ВГЕ среди здоровых (8,2%), поддерживающие эпидемический процесс. В межэпидемический период имеет место заболеваемость ВГЕ преимущественно среди детского населения, как в виде манифестных форм, так и иннапарантных : среди населения в 8,2% случаев выявляются антитела к ВГЕ.

8. Широкое распространение энтеральных вирусов среди населения и значительная заболеваемость вирусными инфекциями определяется

недостаточной обеспеченностью населения доброкачественной питьевой водой .особенно в южных регионах республики.

9. Из воды различных источников (открытые водоемы, сточные воды и водопроводная вода ) выделены антигены ВГА, ротавируса человека группы Л, энтеровирусы группы ЭХО и Коксаки , нетипируемые энтеровирусы и вакцинные штаммы полиовирусов.

10. Вирусно-бактериальное загрязнение водных источников определяет:

высокую заболеваемость ОКИ и ОКВИ в республике

- значимость водного пути передачи инфекции, особенно в южных регионах республики с низким уровнем водобеспечения населения

- необходимость внедрения современных методов очистки воды, гарантирующей эпидемическую безопасность воды в отношении вирусных инфекций, а также обеспечение - населения доброкачественной - питьевой водой

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Эпидемиологические особенности ротавирусной инфекции./ Алымбаева Д.А., Джумалиева Г.А., Касымбекова К.Т., Романенко А.И. // Сб. науч. тр. «Окружающая среда и здоровье человека». - Бишкек-1993.- т.1- С.197-204.

2.Уметова СМ., Касымбекова К. Т., Секишев Ж. С. Клинико-бактериологическая оценка острых кишечных заболеваний у детей жителей юга Республики.// Сб.науч.тр. «Окружающая среда и здоровье человека» -Бишкек -1993- т. 1 - С.188-195.

3. Микробиологические основы эпиднадзора за госпитальными инфекциями в инфекционном стационаре./ Касымбекова К.Т., Алымбаева Д.Б., Муратова Н.Б., Секишев Ж.С. // Сб. «Окружающая среда и здоровье человека» -Бишкек-1993-том 1 -с. 182-187.

4. Этиологическая структура острых кишечных заболеваний детей первых двух лет жизни. /Джумалиева З.Э., Касымбекова К.Т., Добулбекова Д.Д., Романенко А.И. // Сб. материалов 2 съезда гигиенистов, эпидемиологов, паразитологов, инфекционистов. - Бишкек-1991-С.21-22.

5. Бактериологическая диагностика острых кишечных заболеваний у детей раннего возраста. / Касымбекова К.Т., Абдикаримов С.Т.,.Рожкова Л.В., Усупова К.Ю. // Сб. трудов КНИИЭиПИБ «Окружающая среда и здоровье человека» - Бишкек-1998-т. 6- С. 194-199

6. Влияние подъема заболеваемости гепатита А на этиологическую структуру острых вирусных гепатитов. / Кучук Т.Э., Темиргалиева Б., Нургазиев Р.Т., Кобыльников Н., Касымбекова К.Т. и др. // Сб. трудов КНИИЭиПИБ «Окружающая среда и здоровье человека» - Бишкек-1998-т. 6- С.204-209

7. Касымбекова К.Т., Абдикаримов СТ., Кадырова P.M. Гастроэнтериты вирусно-бактериальной этиологии у детей раннего возраста в Кыргызской Республике.// Сб. материалов конференции НИИПиВЭ им.М.П.Чумакова «Актуальные проблемы медицинской вирусологии» -М.. - 1999.-ч.1-с.28

8. Распространение антител к вирусу гепатита Е в Кыргызстане. Темиргалиева Б.К., Кучук Т.Э., Усманов Р.К.,Касымбекова К.Т. и др. //Сб. материалов конференции НИИПиВЭ им.М.П.Чумакова «Актуальные проблемы медицинской вирусологии»-М.- 1999.-ч.1-с.72

9. Касымбекова К.Т., Абдикаримов СТ., Терехова Е.Ю., Вирусологические исследования энтеровирусных инфекций в Кыргызстане. //Сб. трудов КНИИЭиПИБ «Окружающая среда и здоровье человека» - Бишкек -2000-т. 7 -с.159-166

10. Клинико-иммунологическая характеристика тяжелых форм дизентерии у детей раннего возраста. / Терехова Е.Ю., Касымбекова К.Т., Романенко А.И. и др. //Сб. трудов КНИИЭиПИБ «Окружающая среда и здоровье человека» -Бишкек-2000- т. 7- С. 197-202

11. Оптимизация лекарственных нагрузок при острых кишечных инфекциях у детей раннего возраста. Терехова Е.Ю., Касымбекова К.Т. , Кадырова P.M.

и др.// Сб. материалов республиканской научно-практической конференции " Медицина на стыке тысячелетий " - Бишкек-2000- С.590-594.

12. Бактериологическая диагностика микрофлоры кишечника./ Абдикаримов СТ., Касымбекова К.Т., Омурзакова К.С и др. // Методические рекомендации-Бишкек-2001 -50с.

13. Вирусологическое обследование больных ротавирусной и острыми кишечными инфекциями вирусной этиологии. Абдикаримов СТ., Касымбекова К.Т., Алымбаева Д.Б., Дуйшеналиева Э.// Методические рекомендации -Бишкек,2001-31 с.

14. Вирусологические исследования энтеро- и полиовирусной инфекций в Кыргызской Республике/ Абдикаримов СТ., Касымбекова К.Т., Дуйшеналиева Э.,Карипова А.Т. // «СЭС и ЗН» - Бишкек -2002 г. - том 10-Ш-С.21-26

15. Роль микробной контаминации объектов водной среды в реализации острых кишечных инфекций./ Касымбекова К.Т., Абдикаримов СТ., Вашнева Н.С, Карипова А.Т. и др. // «СЭС и ЗН» - Бишкек -2002 г. - том 10-N3-01-6.

16. Эпидемиологический анализ заболеваемости острыми кишечными инфекциями в Кыргызской Республике. Касымбекова К.Т., Абдикаримов СТ., Карипова А.Т. и др. //Материалы IV съезда гигиенистов, эпидемиологов и инфекционистов Кыргызской Республики. - Бишкек-2002. -С.201-207.

17. Касымбекова К.Т. Роль кишечных вирусов в этиологии острых кишечных заболеваний детей раннего возраста. //Материалы IV съезда гигиенистов, эпидемиологов и инфекционистов Кыргызской Республики. -Бишкек-2002г. - С390-395.

18. Касымбекова К.Т. Роль энтеральных вирусов в реализации острых кишечных инфекций неустановленной этиологии в Кыргызской Республике.// Материалы VI Российского съезда врачей-инфекционистов. -Санкт-Петербург - 2003 - с. 166.

19. Касымбекова К.Т., Алтымышева Н.А. Роль водного фактора в реализации энтеральных вирусных инфекций в Кыргызской Республике.// Материалы VI Российского съезда врачей -инфекционистов. - Санкт-Петербург - 2003. - С166.

20. Касымбекова К. Т., Абдикаримов СТ., Дуйшеналиева Э. Вирусологический контроль за циркуляцией полиовируса в Кыргызской Республике. //Материалы IV съезда гигиенистов, эпидемиологов и инфекционистов Кыргызской Республики. - Бишкек - 2002. - С395-400 .

21. Вирусологические исследования в Кыргызской Республике. / Касымбекова К.Т., Абдикаримов СТ., Вашнева Н.С. и др. //Итоги деятельности санитарно- эпидемиологической службы Кыргызской Республики. - Бишкек-2002. - С.65-68.

22. Полиовирусная и неполиоэнтеровирусная инфекции в Кыргызской Республике на этапе Глобальной ликвидации полиомиелита з мире./ Касымбекова К.Т., Абдикаримов СТ., Калилов Ж.С. и др. // Центрально-азиатский журнал.-2003-Т.9- прил.З- С.50-53.

23.Энтеральные вирусные гепатиты в Кыргызской Республике/ Касымбекова К.Т., Дуйшеналиева Э., Карипова А.Т. и др.// Сб. науч.тр. КРСУ.-Бишкек.-2003-вып.З.-С.244-249.

24.Касымбекова К.Т.,Алымбаева Д.Б. Ротавирусная инфекция в Кыргызской Республике// Журн.эпид.и инфекц. болезней.-2003-Н5.-С. 11-14.

25. Эпидемиология полиовирусной инфекции в Кыргызской Республике./ Касымбекова К.Т., Абдикаримов СТ., Калилов Ж.С. и дрУ/ Журн.эпид.и инфекц. болезней.-2004-ГО.-С. 15-18.

26. Эпидемиологические особенности энтеральных вирусных гепатитов в Кыргызской Республике/ Касымбекова К.Т., Дуйшеналиева Э., Карипова А.Т. и др.// Журн.эпид.и инфекц. болезней.-2003-Й6.-С. 4-6.

27.Касымбекова К.Т.Проблема острых кишечных инфекций в Кыргызской Республике//Актуальные вопросы эпидемиологии инфекционных болезней.-М.,2004.-вып.6.-С97-99.

28. Касымбекова К.Т.,Алымбаева Д.Б. Ротавирусная инфекция в Кыргызской Республике.// Актуальные вопросы эпидемиологии инфекционных болезней,-М.,2004.-вып.6.-С.99-103.

29. Вирусные гепатиты ( практическое руководство). / Алымбаева Д.Б., Касымбекова К.Т., Романенко А.И., Ташматова А.Ю.-Бишкек.-2003.-208 с.

Ъфаж 300 эп. Граиатура Times New Roman. Заказ 493.

Отпечатано • ОсОО «ДЭМИ» Кыр1Ъ13ская Республика, г. Бишкек, ул. Кулатова, 1/3.

IM 3 8 Ö 1

Несмотря на успехи медицинской науки и практического здравоохранения, острые кишечные инфекции остаются одной из актуальных проблем современности. По данным Всемирной Организации Здравоохранения в мире ежегодно регистрируют до 1-1,2 млрд. диарейных заболеваний, от которых умирает около 4 млн. человек, причем 60-70% заболевших составляют дети в возрасте до 14 лет[226]. Наибольшую угрозу они представляют для детей раннего возраста, в связи с высоким уровнем заболеваемости и летальности среди них. По данным российских авторов кишечные инфекции занимают 3-4 место среди всех инфекционных заболеваний у детей [23,76, 84,113,118]. Острые кишечные инфекции (ОКИ) помимо ущерба здоровью населения, наносят серьезный экономический ущерб. В США эти затраты составили около 1,5 млрд. долларов [179,186]. В России экономические потери от ОКЗ составили 253,45 млрд.руб[120].

Наряду с бактериями и простейшими значительную роль в возникновении кишечной патологии человека играют энтеротропные вирусы. Среди последних первое место по частоте занимают заболевания, вызванные ротавирусами (до 70% от всех причин диарей у детей), второе место занимают кишечные аденовирусы (41 и 42 типы). Другие вирусные патогены энтеровирусы ECHO, Коксаки А и В встречаются существенно реже [17,22,23,93,108,109,129,138,225].

Проблема острых кишечных инфекций полностью сохранила свою актуальность и для Кыргызской Республики в силу сложившихся неблагоприятных социально-экономических последствий - дезинтеграции бывшего Союза, заметного снижения уровня жизни, безработицы, миграции сельского населения из села в город и ухудшения санитарно-бытовых условий жизни [1]. Высокие уровни заболеваемости кишечными инфекциями определяют значимость проведения эпидемиологических исследований для разработки профилактических мероприятий, сокращения социально-экономического ущерба, охраны здоровья детского населения республики.

Несомненно важное научно-практическое значение имеет выявление эпидемической значимости инфицированности здорового населения энтеральными вирусами.

Роль последних этиопатогенов особенно важна в контроле за циркуляцией диких полиовирусов в республике и сертификации страны как свободной от полиомиелита. В связи с этим, несомненную актуальность и практическую значимость представляет проведение комплексных вирусологических обследований на энтеровирусную инфекции (ЭВИ) больных с полиомиелитоподобными заболеваниями, контактных и здоровых лиц, а также объектов водной среды.

Актуальной проблемой здравоохранения республики остается заболеваемость вирусными гепатитами, в частности, энтеральными вирусными гепатитами А ( ВГА) и Е (ВГЕ) [8,9,64,107,114]. Данные инфекции остаются до настоящего времени неуправляемыми и недостаточно изученными. Ежегодно в Кыргызстане заболевает около 20 тысяч населения вирусным гепатитом А . Об актуальности проблемы ВГА свидетельствуют появившиеся в последнее время сведения о тенденции к росту заболеваемости среди старших возрастных групп, увеличении летальности и формированию затяжных форм у детей. Действующая система эпиднадзора ограничивается регистрацией желтушных форм и серологической диагностикой ВГА и ВГВ. До настоящего времени не налажена лабораторная диагностика других нозологических форм ВГ, что обусловливает необходимость совершенствования системы эпидемиологического надзора и внедрения в практику здравоохранения серологических методов диагностики ВГ, в том числе ВГЕ. Клиника и эпидемиология ВГЕ в период эпидемий изучены достаточно полно [28,56,112,106,159]. Однако, представляет несомненный научнопрактический интерес изучение эпидемического процесса ВГЕ на фоне спорадической заболеваемости в эндемичных регионах.

В связи с урбанизацией отмечается увеличение антропогенного загрязнения водных объектов окружающей среды энтеробактериями, кишечными вирусами : вирусом гепатита А и Е, ротавирусами, возбудителями энтеровирусных инфекций [20,21,47,87,97,202].

В связи с этим, представляет несомненный научно-практический интерес комплексное изучение микробной контаминации водной среды, ее роли в реализации энтеральных вирусных инфекций : ВГА, ВГЕ, энтеровирусной и ротавирусной инфекций, - а также интерпретации полученных данных с заболеваемостью ОКИ, ВГА .

Таким образом, все вышеизложенное определяет необходимость проведения настоящего исследования для получения представления о современных закономерностях эпидемического процесса энтеральных вирусных инфекций и оптимизации существующей системы эпиднадзора. Цель исследования : Установить закономерности эпидемического процесса энтеральных вирусных инфекций и усовершенствовать систему эпидемиологического надзора . Задачи исследования :

1. Установить динамику, распространенность и особенности эпидемиологии ОКИ

2. Установить особенности эпидемиологии и частоту встречаемости ротавирусной инфекции на различных территориях республики

3. Определить широту распространения энтеровирусов, норо-, астро- и аденовирусов , определить их возможную роль при ОКИ

4. Изучить распространенность и особенности эпидемиологии непарентеральных вирусных гепатитов (ВГА, ВГЕ) на разных территориях республики

5. Оценить иммунный фон практически здорового населения к ВГА и ВГЕ

6. Установить уровень вирусной контаминации объектов водной среды и оценить роль воды в распространении острых кишечных вирусных инфекций

7. Дать предложения по оптимизации системы эпидемиологического надзора за энтеральными вирусными инфекциями.

Научная новизна

Впервые в комплексных исследованиях проведена оценка эпидемического проявления суммы острых кишечных инфекций и отдельных нозоформ в различных климато-географических и административных регионах Кыргызской Республики.

Выявлена высокая заболеваемость гастроэнтеритами неустановленной этиологии. В группе ОКИ неустановленной этиологии показана роль ротавирусной инфекции, удельный вес которой составил по республике- 24,8 %. Заболеваемость РВИ регистрировалась на протяжении всего года, с некоторым ростом частоты их в холодный период. Установлена роль здорового вирусоносительства при РВИ и ее роль в поддержании эпидемического процесса.

Впервые установлена этиологическая роль норо- , астро- и аденовирусов в реализации ОКИ неустановленной этиологии у детей с ОКИ. Показано значительное распространение энтеровирусов Эхо, Коксаки В среди больных ОКИ детей и практически здоровых, что не исключает их этиологической роли при этой патологии.

Впервые изучен эпидемический процесс ВГЕ в межэпидемический период в различных климато-географических регионах республики. Установлено, что под диагнозом ВГА в 27,5% случаях проходит ВГЕ. Выявлены иннапарантные случаи ВГЕ среди здоровых , поддерживающие эпидемический процесс. Впервые выявлена значимость микст-форм ВГЕ и ВГА среди детского населения на юге республики. В межэпидемический период основной группой населения, определяющей эпидпроцесс ВГЕ , являются дети.

Выявлена интенсивная контаминация объектов водной среды энтеральными вирусами (Эхо, Коксаки, вакцинными штаммами полиовирусов, ротавирусом человека группы А и ВГА ) , показана их роль в реализации ОКВИ. Установлена роль водного фактора в формировании эпидемических процессов ОКВИ, особенно выраженным в южных регионах, где имеет место плохое снабжение доброкачественной питьевой водой. Практические рекомендации

Результаты проведенных исследований позволили рекомендовать Министерству здравоохранения Кыргызской Республики внедрить исследования на ротавирусную инфекцию, ВГЕ и включить их в официальную регистрацию инфекционных заболеваний.

Выявленный высокий удельный вес детского населения в заболеваемости ВГЕ в межэпидемический период, позволяет определить направленность профилактических мероприятий при этой инфекции.

В результате эпидемиологического анализа заболеваемости установлена ведущая роль водного пути передачи, определяющего гиперэндемичное распространение энтеральных вирусных ОКИ.

Изучение санитарно-гигиенического состояния водоснабжения республики и бактериально-вирусной контаминации водных объектов позволило обобщить и предложить комплекс мероприятий по обеспечению эпидемической безопасности воды, используемой в питьевых целях.

Результаты вирусологических исследований по изучению циркуляции энтеровирусов среди больных, контактных, здоровых лиц и в объектах водной среды использованы для сертификации страны как свободной от полиомиелита

Полученные материалы по изучению роли энтеротропных вирусов в реализации ОКИ, внедрение современных методов вирусологических исследований в практическое здравоохранение позволило совершенствовать систему эпидемиологического мониторинга за кишечными вирусными инфекциями. Внедрение результатов исследования

Полученные результаты изучения эпидемического процесса при ОКВИ позволили обосновать адекватную тактику противоэпидемических и профилактических мероприятий с учетом конкретных условий регионов республики. Материалы исследования были включены в программу « Чистая вода» , подготовленную ДГСЭН МЗ КР и переданы на рассмотрение в Минздрав Кыргызской Республики. В существующую систему эпидемиологического надзора центров Госсанэпиднадзора Минздрава Кыргызской Республики даны предложения по оптимизации эпиднадзора за острыми кишечными вирусными инфекциями. По результатам модификации микробиологических методов исследования при ОКИ и ОКВИ изданы :

• методические рекомендации: " Бактериологическая диагностика микрофлоры кишечника" (Бишкек, 2000г.),

• методические рекомендации "Вирусологическое обследование больных ротавирусной инфекцией и ОКИ "(Бишкек, 2001г.).

При проведении вирусологических исследований на полио- и неполиоэнтеровирусные инфекции в работу Национальной вирусологической лаборатории ДГСЭН МЗ КР внедрены 2 новые линии культур клеток, рекомендуемые Всемирной Организацией Здравоохранения (ЯЕ), Ь-20В), внедрен микрометод культивирования и типирования энтеровирусов.

С 2001 года в ОЦГСЭН МЗ КР и ДГСЭН МЗ КР проводится серологическая диагностика ВГЕ методом иммуноферментного анализа, а также использование полимеразно-цепной реакции при лабораторном диагностике ротавирусной инфекции, норо-, аденовирусов.

Для вирусологического исследования проб воды с 1997 года используется метод концентрации с использованием макропористого стекла.

Результаты работы включены:

• Приказ МЗ КР N 222 от 15.07.99 г." О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в Республике"

• в приказ Министерства здравоохранения КР за N226 от 30.05.02 "О реализации основных стратегий по поддержанию Кыргызской Республикой статуса страны, свободной от полиомиелита"

• в " Технический отчет Кыргызской Республики для сертификации ликвидации полиомиелита" (2000,2001,2002гг.)

• в отчет Национального комитета по сертификации ликвидации полиомиелита

• Национальный план действий по поддержанию свободного от полиомиелита статуса Кыргызской Республики

Материалы диссертации используются на республиканских семинарах по подготовке иммунологов , эпидемиологов и вирусологов республики (19972003 гг.)

Личный вклад соискателя в выполнении работы:

Личное участие автора при выполнении работы заключалось в подборе клинического, лабораторного и оперативного материала учета инфекционной заболеваемости, разработке и анализе полученных результатов. Все разделы диссертационной работы (вирусологические, спектрофотометрические, бактериологические, молекулярно-генетические и эпидемиологические исследования ) и статистическая обработка данных проводились автором лично. Апробация работы:

Основные результаты диссертационного исследования были представлены и обсуждены на следующих международных и республиканских съездах, совещаниях,семинарах и конференциях:

- на 6 всероссийском съезде инфекционистов России ( Санкт-Петербург, октябрь 2003 г. , материалы по проблеме вирусной контаминации водных объектов и энтеральным вирусным гепатитам) -на 5 совещании стран Азии по проблеме ротавирусной инфекции ( Филиппины, Манилы, октябрь, 2003 г., доклад по проблеме РВИ в Кыргызстане)

- на международной научной конференции НИИ полиомиелита и вирусных энцефалитов им.М.П.Чумакова РАМН (Москва, ноябрь 1999 г., тезисы по проблеме вирусных гепатитов, ротавирусной и полиовирусной инфекциям в Кыргызстане)

- на 2 и 3 республиканском съездах гигиенистов, эпидемиологов, паразитологов, инфекционистов (Бишкек, 1991г., 2002 г., доклад по эпидемиологии ОКИ , ротавирусной и энтеровирусной инфекциям)

-на научных конференциях НПО"Профилактическая медицина"( Бишкек, 1998,1999,2000 гг., доклад по ОКИ бактериальной этиологии, РВИ и энтеровирусным инфекциям )

-на субрегиональном совещании по эпиднадзору за ОВП/ полиомиелитом и вопросам организации лабораторной сети (Санкт-Петербург, Россия, 28-ЗОиюля 1999 г., доклад по полио- и энтеровирусной инфекции ) -на семинаре по совершенствованию качества эпиднадзора за ОВП для членов экспертных стран СНГ ( Ташкент, Узбекистан, 18-20 мая 1999 г.,доклад по полио- и неполиоэнтеровирусным инфекциям в Кыргызской Республике)

-на субрегиональном совещании Европейской лабораторной сети по диагностике полиомиелита ( Киев, Украина,24-26 июля 2002 года, доклад по энтеровирусным инфекциям , вирусологическому контролю водных объектов)

-на республиканских семинарах по подготовке иммунологов , эпидемиологов и вирусологов республики (1997-2003 гг., по проблеме полио- и неполиоэнтеровирусных инфекций)

-межкафедральном заседании кафедр эпидемиологии, детских инфекционных болезней КГМА (ноябрь , 2002г., апробация диссертационной работы ) заседании межлабораторной конференции Центрального научно-исследовательского института Эпидемиологии Минздрава РФ (27 февраля 2004 г., апробация диссертационной работы)

Публикации

По теме диссертации опубликованы 1 практическое руководство, 2 методические рекомендации, 26 публикаций.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 226 страницах компьютерного набора текста, иллюстрирована 38 таблицами, 41 рисунками.

Работа состоит из введения, обзора литературы (I глава), материалов и методов исследования (II глава), 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения .Список литературы включает 100 иностранных и 140 отечественных работ.

Автор выражает глубокую благодарность заслуженному деятелю науки, профессору Г.В.Ющенко за определение научного направления исследования и постоянную методическую помощь при обобщении полученных данных. Она признательна руководству Департамента Госсанэпиднадзора Минздрава КР (ДГСЭН МЗ КР) , сотрудникам Национальной вирусологической лаборатории за помощь в проведении данных научных исследований.

ВЫВОДЫ.

1. Впервые в комплексных исследованиях дана оценка эпидемиологической ситуации по острым кишечным инфекциям вирусной и бактериальной этиологии, гепатиту А и Е в различных климато-географических и административных регионах Кыргызской Республики. Выявлены различия в уровнях заболеваемости в контрастных климато-географических зонах республики: в южных регионах заболеваемость была стабильно выше, чем на севере

2. Значительная часть кишечных заболеваний остается нерасшифрованной (52,2%) , преимущественно поражаются дети до 1 года жизни, летальность среди которых превышала таковую от ОКИ установленной этиологии.

3. При клинико-лабораторном обследовании больных ОКИ неустановленной этиологии ротавирусная инфекция была выявлена в 24,8%, в том числе у детей в 31,7% и у взрослых в 17% случаев. У детей установлено носительство ротавирусов выявлено в 2,7% случаев.

4. В эпидемический процесс ротавирусной инфекции вовлекались дети первого года жизни ; в 54,7% на юге и в 44,6% на севере. Среди взрослых наибольшая заболеваемость отмечалась в возрастных группах 15-19 лет (8,6%) и 20-29 лет (11,2%).

5. Установлена частота изоляции при ОКИ неустановленной этиологии различных энтеровирусов ( Ес1ю-16%, Коксаки В -12% ). Значительным был процент изоляции вакцинных штаммов полиовирусов 1-3 типов и нетипируемых энтеровирусов у больных ОКИ без выделения другой патогенной бактериальной и вирусной флоры. Установлена этиологическая роль адено-, норо- и астровирусов при ОКИ неустановленной этиологии у детей ( 14,2%,8,2%,4,1%).

6. Несмотря на тенденции к снижению заболеваемости ВГА , она остается высокой и территориально неравномерной : в южных регионах более, чем в 2 раза выше, чем на севере . Имеются возрастные различия поражаемости ВГА в разных регионах : на юге болели преимущественно дети 1-2 лет жизни, на севере - дети до 14 лет и взрослое население. Отмечается высокий иммунный фон населения к ВГА, достигающий к 2630 годам 85,1%-96,1%, что свидетельствует о гиперэндемичности этой инфекции в Кыргызской Республике.

7. Установлено, что под диагнозом ВГА в 27,5% случаях проходит ВГЕ. Выявлены иннапарантные случаи ВГЕ среди здоровых (8,2%), поддерживающие эпидемический процесс. В межэпидемический период имеет место заболеваемость ВГЕ преимущественно среди детского населения, как в виде манифестных форм, так и иннапарантных .

8. Из воды различных источников (открытые водоемы, сточные воды и водопроводная вода ) выделены антигены ВГА, ротавируса человека группы А, энтеровирусы группы ЭХО и Коксаки , нетипируемые энтеровирусы и вакцинные штаммы полиовирусов, что определяет широкое распространение энтеральных вирусов среди населения и значительную заболеваемость ОКВИ .

9. Недостаточная обеспеченность населения доброкачественной питьевой водой , вирусно-бактериальное загрязнение водных источников определяет высокую значимость водного пути передачи инфекции ОКИ и ОКВИ, и необходимость внедрения современных методов очистки воды, гарантирующих ее эпидемиологическую безопасность.

10.Широкое распространение энтеральных вирусов в окружающей среде , высокая заболеваемость ОКВИ, определяет необходимость оптимизации эпидемиологического надзора за ними и включения его в существующую систему надзора в Кыргызской Республике.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Рекомендовано:

Вирусологическим лабораториям внедрить исследования на ротавирусную, энтеровирусную инфекцию и ВГЕ. Включить ротавирусную инфекцию и ВГЕ в официальную регистрацию инфекционной заболеваемости.

Проводить серологическую диагностику всех неверифицированных вирусных гепатитов на маркеры ВГЕ

Проведение серологического тестирования беременных женщин и больных с заболеваниями печени на маркеры ВГЕ Обследование персонала детских дошкольных учреждений и лечебно-профилактических учреждений на носительство энтеротропных вирусов при возникновении групповых заболеваний неясной этиологии Проведение вирусологического контроля объектов водной среды на контаминацию кишечными вирусами

Реализация национальной программы "Чистая вода", включающей раздел по вирусологическому контролю воды.

Разработка нормативно-методической документации, гарантирующей эпидемическую безопасность воды в отношении вирусных инфекций.

Внутригодоваи динамика заболеваемости ОКИ неустановленной этиологии в разрезе областей

Чуйская область январь декабр* сентябрь август апрель июль

Чуй и Республика декабрь г.Бишкек. январь 300 ноябрь октябрь I-^ сентябрь апрель август июль

Республика "^^Бншкек

Иссык-Кульская область декабрь январь 300 февраль ноябрь октябрь I—I—^ сентябрь март

I—I—I—( апрель май август июль

Республика "•"Иссык-Куль

Таласская область декабрь январь 400 февраль ноябрь октябрь I-1сентябрь март

-1 апрель май август июль

Республика Н^Талас

Жалал-Абадскаи область март

Н--—I апрель январь ноябрь октябрь сентябрь

Республика ^^^Ж-Абад Баткенская область январь март нюнь ноябрь сентябрь ав1уст июль

Республика Баткен

Ошская область март апрель ноябрь октябрь сентябрь январь 300 июль

•Республика ^^Ош

Возрастная структура заболеваемости ВГА (1991 г.,2002 г.)

0-12мес 1-2 года 3-6 лет 7-14 лет 15-19 лет

Регион № годы абс %±ш абс %±т абс %±ш абс %±т абс %±т

1 1991 51 0,92±1,34 949 17Д±1,22 1511 27,3± 1,15 1280 23,1±1,18 481 8,68±1,28 север 2 2002 15 0,58±1,96 199 7,65±1,88 813 31,23±1,63 979 37,6± 1,55 206 7,91±1,88

1 1991 345 2,42±0,83 4460 31,3±0,69 5278 31,1±0,66 1221 8,58±0,8 595 4,18±0,82 юг 2 2002 39 1,05±1,63 750 20,23±1,47 1368 36,9±1,3 513 13,84±1,52 285 7,69±1,58

20-29 лет 30-39 лет 40-49лет 50-59лет >60 Всего регион № годы абс % ± т абс %±т абс %±т абс %±т абс %±т

1 1991 699 12,6±1,26 322 5,81±1,3 76 1,37±1,33 84 1,52±1,3 90 1,6±1,3 5543 север 2 2002 227 8,72±1,87 100 3,84±1,92 46 1,77±1,94 10 0,38±1,95 8 0,3±2,0 2603

1 1991 1029 7,23±0,81 722 5,07±0,8 246 1,73±0,83 178 1,25±0,83 158 1,1±0,8 14232 юг 2 2002 353 9,5±1,56 191 5,1±1,6 133 3,59±1,61 46 1,24±1,63 29 0,78±1,6 3707

Возрастная структура заболевших ВГА детей в разрезе областей юга республики (2002 г.)

Регионы Возрастные группы

0-12 месяцев 1-2 года 3-6 лет 7-14 лет 15-19 лет

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Ошск.обл. 15 0,88 301 17,6 589 34,4 228 13,33 118 6,90

Баткенск.обл. 18 2,17 263 31,7 300 36,2 98 11,82 81 9,77

Жалал-Абад 6 0,51 186 15,9 479 41,0 187 16,02 86 7,37 юг 39 1,05 750 20,23 1368 36,90 513 13,84 285 7,69 республика 54 0,86 949 15,04 2181 34,56 1492 23,65 491 7,78

Регионы

20-29 лет 30-39 лет 40-49 лет 50-59 лет 60 лет и старше Всего

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Ошск.обл. 220 12,86 126 7,36 84 4,91 30 1,75 1711

Баткенск.обл. 28 3,38 20 2,41 9 1,09 6 0,72 6 0,72 829

Жалал-Абад 105 9,00 45 3,86 40 3,43 10 0,86 23 1,97 1167 юг 353 9,52 191 5,15 133 3,59 46 1,24 29 0,78 3707 республика 580 9,19 291 4,61 179 2,84 56 0,89 37 0,59 6310 о и»