Автореферат и диссертация по медицине (14.02.02) на тему:Роль салатной продукции как фактора передачи возбудителей острых кишечных инфекций в современных условиях

На правах рукописи

Лср^

ЛАДЕЙЩИКОВА ЮЛИЯ ИВАНОВНА

РОЛЬ САЛАТНОЙ ПРОДУКЦИИ КАК ФАКТОРА ПЕРЕДАЧИ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ

14.02.02 - эпидемиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

4 АПР 2013

Пермь 2013

005051302

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

Сергевнин Виктор Иванович доктор медицинских наук, профессор

Новоселов Владимир Геннадьевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор кафедры эпидемиологии ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Слободенюк Александр Владимирович

кандидат медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой натомии, физиологии и медицины Минобрнауки России ФГБОУ ВПО «Пермский государственный гуманитарно-педагогический университет»

Отавина Марина Львовна Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «18» апреля 2013 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.04 при ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Минздрава России по адресу: 614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России (614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26).

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Сандакова Е.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Салаты и холодные закуски (далее по тексту - салаты, закуски, салатная продукция) являются одним из факторов передачи возбудителей острых кишечных инфекций (ОКИ) [Онищенко Г.Г., 2004, 2005; Сергевнин В.И., 2008; Шевелева С.А. и др., 2003]. Вместе с тем в научной литературе фактически представлены результаты оценки роли салатов лишь при вспышках отдельных нозологических форм ОКИ, тогда как эпидемиологическая значимость салатной продукции при спорадической заболеваемости населения доминирующими ОКИ — шигеллезами, сальмонеллезом, ротави-русной инфекцией (РВИ), кишечной инфекцией не установленной этиологии (КИНЭ) остается мало изученной. Следует, кроме того, иметь в виду, что до середины 90-х годов реализация овощных салатов в Российской Федерации осуществлялась исключительно в условиях государственных предприятий общественного питания (столовые, кафе, рестораны), имеющих собственное производство, расположенное непосредственно на объекте. Через торговые точки население готовых салатов не получало. Отдельные ингредиенты салатов можно было приобрести лишь в кулинарных магазинах. В настоящее время ситуация изменилась: появилось большое количество негосударственных предприятий, производящих салаты и реализующих их в торговых точках. При этом в отличие от столовых, кафе и ресторанов, производство салатной продукции оказалось отдаленным от точек ее реализации. Расширилось производство и реализация блюд национальной кухни Японии (суши, ролы). В этой связи изучение роли салатов в распространении ОКИ становится особенно актуальным.

Важнейшей гигиенической проблемой является оценка условий контаминации салатов микроорганизмами. Гигиенические исследования позволяют выявить ключевые нарушения, влияющие на безопасность продукции, определить главные факторы риска [Ефимочкина Н.Р., 2009; Трифонова Г.Ф., Кафтырева Л.А., 2008]. Между тем комплексного изучения санитарно-гигиени-

3

ческих условий на предприятиях по производству и реализации салатной продукции с количественной оценкой нарушений санитарных норм не проводилось. Отсутствуют данные по сравнительной гигиенической оценке предприятий по производству овощных салатов, предприятий торговли, реализующих салатную продукцию, и предприятий, одновременно производящих и реализующих салаты (закуски национальной кухни), а также сведения об эффективности санитарного надзора за указанными объектами.

Микробная контаминация салатной продукции может происходить, в частности, за счет входящих в ее состав овощей и фруктов. Опубликовано большое количество работ [Дранкин Д.И., 1984; Мефодьев В.В. и др., 2006; Савилов Е.Д. и др., 2007; Arthur L. et al., 2007; Brandl M.T., 2008; Butot S. et al., 2008; Fröder H. et al., 2007; Greene S.K. et al., 2005; Orozco L. et al., 2008], в которых приводятся результаты микробиологических и санитарно-паразитологических исследований овощей и фруктов на наличие возбудителей ОКИ. Однако эти исследования, как правило, ориентированы на выявление либо бактерий, либо отдельных вирусов, либо простейших, причем только при конкретных эпидемических ситуациях.

Известно, что вирусы кишечных инфекций могут проникать в мякоть овощных культур через корневую систему [Багдаса-рьян Г.А., 1977; Спыну К.И., 1991]. Однако теоретически можно предположить и другой путь проникновения энтеровирусов внутрь овощей и фруктов - через неповрежденную (не имеющую видимых повреждений) поверхность. Этот вопрос пока что не изучен.

Цель исследования — оценка эпидемиологической роли салатной продукции в распространении возбудителей ОКИ в современных условиях.

Задачи исследования

1. Проанализировать связь заболеваемости ОКИ (дизентерией, сальмонеллезом, ротавирусной инфекцией, кишечной инфекцией не установленной этиологии) с употреблением салатов и результатами их микробиологического исследования.

2. Изучить санитарно-гигиенические условия производства и реализации салатной продукции и эффективность мероприятий по надзору.

3. Провести комплексную микробиологическую оценку частоты контаминации овощей и фруктов возбудителями бактериальных, вирусных и протозойных ОКИ и изучить возможность проникновения энтеровирусов в мякоть овощей и фруктов с неповрежденной поверхности в эксперименте.

Научная новизна и теоретическая значимость работы Установлена роль салатной продукции как фактора передачи возбудителей дизентерии Зонне, Флекснера, сальмонеллеза, РВИ, КИНЭ при спорадической заболеваемости в современных условиях расширяющейся реализации салатов через предприятия торговли.

Проведенное изучение санитарно-эпидемиологического состояния различных типов предприятий по производству и реализации салатной продукции с использованием метода балльной оценки позволило дать количественную характеристику распространенности различных групп и видов нарушений санитарных норм и правил, формирующих риск микробной контаминации салатной продукции, и оценить эффективность мероприятий по надзору.

Комплексное микробиологическое исследование проб овощей и фруктов выявило значительную контаминацию их возбудителями бактериальных, протозойных и вирусных ОКИ. В эксперименте обнаружено проникновение энтеровирусов внутрь овощей и фруктов через неповрежденную (не имеющую видимых повреждений) поверхность.

Практическая значимость работы Полученные результаты могут быть использованы: — органами и учреждениями Роспотребнадзора в процессе осуществления эпидемиологического надзора за ОКИ и государственного санитарного надзора за предприятиями, производящими и реализующими салатную продукцию;

- предприятиями, производящими и реализующими салатную продукцию, при организации производственного контроля.

Положения, выносимые на защиту

1. В современных условиях расширяющейся реализации населению салатов через предприятия торговли существенную роль в распространении среди населения возбудителей дизентерии Зонне, Флекснера, сальмонеллеза, ротавирусной инфекции и кишечной инфекции не установленной этиологии играет салатная продукция.

2. По результатам балльной оценки из числа предприятий, производящих и реализующих салаты, наиболее неблагополучными в санитарном отношении являются предприятия, производящие и одновременно реализующие салатную продукцию японской национальной кухни. Среди предприятий, осуществляющих только изготовление или реализацию овощных салатов, санитарно-гигиенические нарушения чаще встречаются на предприятиях-производителях. Мероприятия по надзору за предприятиями по производству и реализации салатной продукции обеспечивают улучшение показателей санитарно-эпидемиологического состояния объектов.

3. Овощи и фрукты, используемые при приготовлении салатов, могут быть контаминированными возбудителями бактериальных, протозойных и вирусных ОКИ. В эксперименте обнаружено проникновение энтеровирусов в мякоть овощей и фруктов через неповрежденную (не имеющую видимых повреждений) поверхность.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты работы используются специалистами Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека и ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в Пермском крае при организации эпидемиологического надзора за ОКИ и санитарного надзора за производством и реализацией салатной продукции.

Подготовлено и внедрено в работу учреждений Ро-спотребнадзора в Пермском крае информационное письмо «Об усилении надзора за производством и реализацией салатов и холодных закусок» от 24.10.2012 г. № 08/14734. 6

Разработана техническая документация на салатную продукцию, регламентирующая гигиенические требования к организации технологического процесса и производственного контроля: ИТУ № 3 (2012 г.) к ТУ 9165-001-61144405-02 «Закуски холодные овощные корейской традиционной кухни», ИТУ № 1 (2010 г) ТУ 9161-002-61144405-05 «Салаты охлажденные», ТУ 9161-05261144405-09 «Салаты с морепродуктами».

Подготовлено рационализаторское предложение «Способ оценки санитарного состояния предприятия общественного питания» (удостоверение № 2600 от 23.10.2012) в ГБОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера» Минздрава России.

Результаты работы используются в учебном процессе до- и последипломного образования студентов и врачей на кафедрах эпидемиологии с курсом гигиены и эпидемиологии ФПК и ППС, гигиены питания и гигиены детей и подростков ГБОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера» Минздрава России.

Апробация работы и публикации

Материалы диссертации доложены и обсуждены: на итоговых совещаниях МЗ Пермского края с эпидемиологами и бактериологами ЛПУ (Пермь, 2009, 2011), научных сессиях ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития РФ (Пермь, 2009, 2010, 2011, 2012), заседаниях Пермского отделения Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Пермь, 2008, 2009, 2013), Всероссийской научно-практической конференции «Теоретические основы эпидемиологии. Современные эпидемиологические и профилактические аспекты инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний» (С.-Петербург, 2008), краевой научно-практической конференции «Актуальные проблемы эпидемиологического надзора и контроля за острыми кишечными инфекциями» (Пермь, 2009), X съезде Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 2012).

Публикации. Научные положения, изложенные в диссертации, отражены в 14 работах, опубликованных в 2008-2012 гг., из них в рекомендуемых ВАК журналах - 4.

Структура и объём диссертации Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов, трёх глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы, включающего 161 источник, из них 125 отечественных и 36 зарубежных. Работа иллюстрирована 22 рисунками, 30 таблицами.

Связь работы с научными программами Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава России (номер государственной регистрации темы № 01.2.00709668).

Личный вклад автора Автором лично проведено эпидемиологическое обследование очагов ОКИ, обобщены результаты бактериологических исследований салатов на санитарно-показательную микрофлору, проведен отбор проб овощей, фруктов и салатов для проведения микробиологических исследований на возбудители ОКИ и экспериментальных исследований, изучен санитарно-гигиенический режим предприятий по производству и реализации холодных закусок, обобщены результаты работы полностью. Доля личного участия составила 70%.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследований

Работа выполнена на кафедре эпидемиологии с курсом гигиены и эпидемиологии ФПК и ППС и кафедре гигиены питания и гигиены детей и подростков. В работе использовали эпидемиологический, микробиологический, гигиенический и статистический методы исследования.

Эпидемиологический метод включал описательно-оценочные и аналитические приёмы.

Опасателъно-оцепочные приёмы применяли при проведении ретроспективного анализа заболеваемости ОКИ по данным официальной регистрации. Внутригодовую динамику заболеваемости изучали с использованием методики И.П. Палтышева и А.Н. Герасимова (1976).

Аналитические эпидемиологические исследования использовали при обследовании эпидемических очагов и испытании гипотез о факторах передачи возбудителей ОКИ. В течение 2005-2008 гт. с использованием аналитического приема «случай-контроль» проведено эпидемиологическое обследование 1 566 единичных домашних очагов ОКИ, зарегистрированных на территории г. Перми. В очагах проводили опрос заболевших об употреблении в течение 3 дней до возникновения болезни салатной продукции. Параллельно опрашивали об употреблении салатов за последние 3 дня здоровых (контрольных) лиц того же возраста и социального состава. Общее количество контрольных лиц составило 1 634 чел. Обобщение полученных данных проводили по окончательным диагнозам: «дизентерия Зонне», «дизентерия Флекснера», «саль-монеллез», «ротавирусная инфекция - РВИ», «кишечная инфекция не установленной этиологии - КИНЭ».

Микробиологический метод использовали при обобщении результатов многолетних микробиологических исследовании салатов, овощей и фруктов на патогенную и санитарно-показа-тельную микрофлору, а также в ходе экспериментальной оценки возможности проникновения энтеровирусов внутрь овощей и фруктов с поверхности.

По отчетным данным бактериологической лаборатории ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Пермском крае» проведена оценка результатов бактериологического исследования 845 проб салатов, отобранных в сети общественного питания и на негосударственных предприятиях торговли, а также 221 проб закусок из морепродуктов (2005-2011 гг.) на соответствие СанПиН 2.3.2. 1078-01 «Гигиенические требования безопасности и пищевой ценности пищевой продукции».

Для оценки микробной контаминации овощей и фруктов в течение года в торговых точках г. Перми отбирали по 1,5 кг помидоров, капусты, зелени, яблок, бананов и винограда. Общее количество проб продуктов составило 57, в том числе помидоров — 13, капусты - 5, зелени — 6, яблок — 14, бананов — 9, винограда - 10. Пробу каждого продукта делили на 3 части по 0,5 кг. Первую часть исследовали на шигеллы, сальмонеллы и условно-патогенные бактерии, вторую — на цисты кишечных простейших, третью - на антигены вируса гепатита А, ротавируса и РНК энтеро-вирусов типа Коксаки, ECHO. Во всех случаях смывы брали с поверхности овощей и фруктов. Исследование на шигеллы и сальмонеллы проводили традиционными методами. Смывы и их исследование на цисты осуществляли в соответствии с методическими указаниями МУК 4.2.1881-04 «Санитарно-паразитоло-гические исследования плодоовощной, плодово-ягодной и растительной продукции». Подготовку проб продуктов к вирусологическим исследованиям осуществляли в соответствии с «Методическими рекомендациями по санитарно-вирусологическому контролю объектов окружающей среды» от 07.04.1981. Антиген вируса гепатита А (антиген ВГА) выявляли в иммуноферментном анализе (ИФА) с использованием тест-систем «Вектогеп А-антиген-стрип» ЗАО «Вектор-Бест» (Новосибирская обл.). Рота-антиген определяли в реакции непрямой гемагглютинации (РНГА) с тест-системой «Ротатест» производства НИИ «Темп-2» (Ростов-на-Дону). Выявление РНК энтеровирусов проводили методом обратной транскрипции и полимеразной цепной реакции (ОТ-ПЦР) с помощью тест-системы «АмплиСенс Enterovirus-207» ГИСК им. JT.A. Тарасевича (Москва).

Исследовано 95 проб салатов, взятых в учреждениях по производству и реализации салатной продукции, методом ПЦР. При этом подготовку проб внешней среды к исследованию осуществляли в соответствии с «Методическими рекомендациями по санитарно-вирусологическому контролю объектов окружающей среды» от 07.04.1981. Исследования проводили на определение ДНК

бактерий рода Salmonella, Shigella и энтероинвазивных E.coli, Yersinia enterocolitica с использованием тест-систем «АмплиСенс Salmonella spp.-EPh», «АмплиСенс Shigella spp. и EIEC-EPh», «АмплиСенс Yersinia enterocolitica-EPh» (ЦНИИ эпидемиологии МЗ РФ) согласно инструкции по применению (М., 2009, 2010), а также РНК ротавирусов и энтеровирусов с использованием тест-систем «АмплиСенс Rotavirus-EPh» и «АмплиСенс Enterovi-rus-EPh» согласно инструкции по применению (М., 2009, 2010).

Для эксперимента по оценке возможности проникновения энтеровирусов через неповрежденную поверхность овощей и фруктов было взято 26 помидоров и 26 яблок, выросших в личном хозяйстве. На наличие вирусов предварительно были взяты смывы с поверхности и мякоть 2 помидоров и 2 яблок партии. Далее поверхность 12 помидоров и 12 яблок была контаминирована вакцинным штаммом вируса полиомиелита (Sabin II, № 599), а поверхность других 12 помидоров и 12 яблок -энтеровирусом ЕСН07, выделенным из сточных хозяйственно-бытовых вод.

Суспензию модельных вирусов с помощью стерильного тампона наносили на очерченную площадь поверхности помидоров и яблок размером 4 см2. После инфицирования овощи и фрукты помещали в 4 продезинфицированные ультрафиолетом картонные коробки, имеющие ячейки для каждого плода (по 12 плодов в коробке). Коробки экспонировали в течение 8 дней в холодильнике. Через 1, 2, 3, 4, 5 и 8 суток после инфицирования исследовали смывы с поверхности и мякоть помидоров и яблок на вирусы ОКИ.

Отбор смывов в ходе эксперимента с каждого плода проводили дважды. Первое исследование осуществляли для контроля эффективности заражения плодов, второе — для контроля отсутствия вирусов на поверхности после дезинфекционной обработки перед подготовкой проб мякоти.

Для удаления вирусов с поверхности плодов перед исследованием мякоти кожуру обрабатывали стерильной водой, а затем 5 раз

6% раствором перекиси водорода отдельными тампонами и, кроме того, обжигали спиртом. Далее снимали кожуру и готовили пробу мякоти согласно методическим рекомендациям по санитарно-вирусологическому контролю объектов окружающей среды.

Смывы и мякоть исследовали методом ОТ-ПЦР с помощью тест-системы «АмплиСенс ЕтПегоу1ги5-207» (ЦНИИ эпидемиологии) и на культуре ткани КО. При этом сначала исследовали в ПЦР пробы нативного материала, далее мякоть обрабатывали хлороформом и антибиотиками и заражали культуру клеток. После заражения исследовали в ПЦР обогащенный материал - инфицированную культуру ткани, затем делали пассаж и определяли цитопатическое действие по деградации клеток.

Все микробиологические исследования проводили в бактериологической лаборатории и лаборатории природно-очаговых, особо опасных и вирусных инфекций ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Пермском крае».

Гигиенический метод. Проведена оценка санитарно-гигиенического состояния 87 предприятий г. Перми по изготовлению (42) и реализации (31) овощных салатов, а также 14 предприятий по производству и реализации закусок национальной японской кухни. Для изучения эффективности мероприятий по надзору осуществлено повторное обследование предприятий по истечению сроков, установленных предписаниями для устранения нарушений (от трех месяцев до года). При обследовании объектов использовали метод балльной оценки санитарного состояния предприятий общественного питания, предложенный В .А. Доценко (1999), К.С. Петровским и соавт. (1982). Суть метода заключается в том, что санитарно-эпидемиологическое благополучие (СЭБ) предприятия условно оценивается в 100 баллов. При выявлении санитарных дефектов из 100 баллов предприятия вычитается то количество баллов СЭБ, которое присвоено авторами методики конкретным группам и видам нарушений.

Статистическую обработку материалов проводили с использованием непараметрических методов - критерия соответствия, а при малых количествах наблюдений — точного метода Фишера.

Различия показателей считали статистически значимыми при величине критерия соответствия > 3,8, Фишера - < 0,05. В ряде случаев рассчитывали отношение шансов (Odds Ratio, OR) с доверительными интервалами (ДИ). Наличие связи между изучаемыми явлениями оценивали по результатам расчета коэффициента линейной корреляции (г).

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Обобщение результатов обследования очагов ОКИ показало (табл. 1), что при дизентерии Зонне, дизентерии Флекснера, сальмонеллезе, РВИ и КИНЭ доля лиц, употреблявших салаты, среди больных (от 43,2 ± 1,9 до 59,3 ± 4,2%) была достоверно выше, чем среди здоровых (от 16,8 ± 4,5 до 26,5 ± 7,1%). Критерий соответствия (%2) между употреблением салатной продукции и заболевшими при всех изученных нозологических формах ОКИ колебался от 17,6 до 112,5, показатель отношения шансов (OR) -от 2,8 до 7,1.

Таблица 1

Частота употребления салатной продукции заболевшими ОКИ и лицами контрольной группы (здоровыми)

Форма ОКИ Кол-во опрошенных Кол-во лиц, употреблявших салат X2 OR,

боль- здоро- больные здоровые (Р) (ДИ)

ные вые абс. %±т абс. %±т

Дизентерия Зонне 140 146 83 59,3±4,2 38 26± 7,1 31,0 (0,0005) 4,1 (2,4-7,1)

Дизентерия Флекснера 94 98 54 57,4±5,1 26 26,5±5,1 17,6 (0,0005) 3,7 (1,9-7,2)

РВИ 399 416 183 45,9±2,5 70 16,8±4,5 78,9 (0,0005) 4,2 (2,9-5,9)

Сальмонеллез 252 263 135 53,6±3,1 52 19,8±5,5 62,1 (0,0005) 4,7 (3,1-7,1)

КИНЭ 681 711 294 43,2+1,9 121 17,0±3,4 112,5 (90,0005) 3,7 (2,8-4,8)

По результатам расчета теста Фишера между заболевшими и употреблением салатов в помесячной динамике оказалось, что при бактериальных инфекциях значение теста было статистиче-

ски значимым в теплые месяцы, т.е. в тот период года, когда, как известно, бактериальные кишечные инфекции имеют особенно широкое распространение. Так, при дизентерии Зонне связь заболевших с употреблением салатов выявлена в сентябре и октябре, при дизентерии Флекснера - в сентябре, при сальмонеллезе - в марте, июне, июле, августе и ноябре. При РВИ тест Фишера был достоверным в холодный период года (февраль-май, сентябрь, ноябрь, декабрь) на фоне сезонной активизации эпидемического процесса.

Доля нестандартных по бактериологическим показателям проб овощных салатов в среднем за изучаемый период времени оказалась равной 21,9 ± 1,5%. Снижение качества салатной продукции наблюдалось в теплый период года — в мае-сентябре, когда доля нестандартных продуктов увеличивалась до 26,3-33,3%. При этом отмечено совпадение динамики доли нестандартной салатной продукции и заболеваемости некоторыми нозологическими формами ОКИ. Так, сезонный подъем заболеваемости дизентерией Флекснера и сальмонеллезом в летне-осенний период года наблюдался параллельно увеличению количества нестандартной салатной продукции, и в целом между помесячной заболеваемостью этими инфекциями и долей нестандартных проб салатов были получены достоверные коэффициенты корреляции -0,58 ± 0,19 (при дизентерии Флекснера) и 0,87 ± 0,07 (при сальмонеллезе). При дизентерии Зонне достоверной статистической связи заболеваемости с качеством салатов в целом не прослеживалось, однако сезонное увеличение заболеваемости в августе-сентябре все же наблюдалось при максимальном снижении качества салатов.

Оценка качества салатной продукции на соответствие СанПиН позволила установить, что доля нестандартных проб овощных салатов составила в среднем за изучаемый период 21,9 ± 1,5%. При этом количество нестандартных проб салатов из сырых овощей (27,9 ± 2,5%) оказалась достоверно выше, чем из вареных (17,9 ± 2,1%), а также салатов из маринованных, квашенных и соленых овощей (8,9 ± 4,2%). 14

Сопоставление качества овощных салатов, отобранных в сети общественного питания и на предприятиях торговли, показало, что в условиях предприятий торговли доля нестандартных проб продукции (19,9 ± 2,9%) была примерно такой же, что и на предприятиях питания (22,6 ± 1,8%). Вместе с тем в торговле, по сравнению с предприятиями питания, отмечалась более высокая доля нестандартных проб салатов из вареных овощей - 25,2 ± 4,2 против 14,7 ± 5,0% и, напротив, более низкая доля нестандартных проб салатов из сырых овощей - 13,7 ± 4,0 против 32,0 ± 2,9% (%2 = = 4,9; р = 0,0267; х2 = 8,6; р = 0,0043 соответственно). Иными словами, если на предприятиях питания чаще оказывались нестандартными салаты из сырых овощей, то на предприятиях торговли -салаты из вареных овощей.

Оценка качества овощных салатов, взятых на негосударственных предприятиях торговли, производящих и реализующих продукцию, показала, что в точках реализации, по сравнению с производством, отмечено достоверное увеличение доли нестандартных салатов из вареных овощей - с 11,1 ± 3,5 до 41,9 ± 7,5% (%2 - 4,1; р = 0,0420), тогда как количество некачественных проб салатов из сырых овощей в точках производства (22,2 ± 4,4%) и реализации (13,3 ± 6,2%) было одинаковым (%2 - 0,02; р = 0,9042).

При исследовании 95 проб салатов в ПЦР-реакции на наличие ДНК и РНК бактерий и вирусов ОКИ были получены следующие результаты. В 3 (3,2%) пробах салатов выявлены ДНК сальмонелл. Все салаты, содержащие ДНК сальмонелл, были приготовлены из вареных овощей с добавлением рыбы, мяса или куры («крабовый», «зимний», с кальмарами) и отобраны в торговых точках. В 4 (4,2%) пробах салатов выявлены ДНК Yersinia entero-colitica, в т.ч. в двух пробах салатов из свежей капусты, в пробе из винегрета и салата «морковь по-корейски». ДНК Shigella, эн-тероинвазивных E.coli и РНК ротавирусов и энтеровирусов в пробах салатов обнаружено не было.

Оценка качества закусок из морепродуктов (суши, роллы) по

бактериологическим показателям позволила установить, что доля

нестандартных проб блюд из морепродуктов составила в среднем

за изучаемый период 62,9 ± 3,2%. При этом количество нестан-

15

дартных проб закусок, содержащих сырые компоненты растительного и животного происхождения - 60,9 ± 4,6%, не отличалось от частоты нестандартных проб закусок, содержащих готовые к употреблению компоненты - 65,1 ± 4,6% (%2 = 0,3, р = 0,6099).

Представленные результаты эпидемиологического обследования эпидемических очагов ОКИ и оценки салатов по бактериологическим показателям свидетельствуют, что в современных условиях расширяющейся реализации населению салатов через предприятия торговли существенную роль в распространении возбудителей дизентерии Зонне, Флекснера, сальмонеллеза, ротави-русной инфекции и кишечной инфекции не установленной этиологии и формировании спорадической заболеваемости населения играет салатная продукция.

В ходе изучения санитарно-гигиенических условий предприятий по производству и реализации салатной продукции с использованием метода балльной оценки было установлено, что среди предприятий-производителей овощных салатов к благополучным в санитарно-эпидемиологическом отношении можно было отнести лишь 23,8 ± 6,6% объектов. В то же время доля предприятий повышенного риска и неблагополучных в санитарном отношении оказалась равной соответственно 14,3 ± 5,4 и 61,9 ± 7,5%. Средняя потеря баллов СЭБ предприятиями, производящими овощные салаты, в целом составила 26,7 ± 2,7.

Ведущими явились две группы нарушений — условий кулинарной обработки сырья, изготовления полуфабрикатов, готовой продукции, а также санитарно-гигиенического содержания предприятия. Средние значения потери баллов СЭБ за счет этих групп нарушений (8,8 ± 0,9 и 5,6 ± 0,6) были самыми значительными. В целом на предприятиях по производству овощных салатов в порядке убывания значимости фигурировали следующие доминирующие виды нарушений: контакт сырья, сырых полуфабрикатов и готовых к употреблению продуктов (потеря 2,7 ± 0,4 балла), отсутствие программы производственного контроля, невыполнение программы производственного лабораторного контроля (2,5 ± ± 0,4 баллов), отсутствие необходимого для соблюдения санитар-

ных правил набора и площадей помещений предприятия (2,2 ± ± 0,3 балла), несоблюдение требований к санитарной обработке и содержанию оборудования, инвентаря и посуды (2,1 ± 0,3). Потери баллов от 18 других видов нарушений (дезинфекция, хранение инвентаря, маркировка и упаковка продукции, недостаточность и неисправность технологического оборудования и др.) были относительно невелики и колебались от 0,1 ±0,1 до 1,1 ± 0,2.

В ходе ранжирования по группам санитарно-эпидемиологического риска предприятий, реализующих салатную продукцию (торговые точки), к благополучным в санитарно-эпидемиологическом отношении было отнесено 77,4 ± 4,8% объектов, повышенного риска — 16,1 ± 3,8%, неблагополучным - 6,5 ± 2,5%. Средняя потеря баллов СЭБ составила 7,1 ± 1,3. Наибольшая потеря баллов СЭБ (1,9 ± 0,5) была обусловлена группой нарушений условий содержания объекта. В качестве основных видов нарушений в порядке убывания значимости в ряду были отмечены следующие: неудовлетворительное общее санитарно-техни-ческое состояние объекта (потеря 1,2 ± 0,3 балла), нарушение обязательных условий маркировки и упаковки принятой к реализации салатной продукции (0,9 ± 0,3 балла), несвоевременное и/или неполное прохождение медицинского освидетельствования персоналом (0,9 ± 0,2 балла). Потери баллов от 7 других видов нарушений (отсутствие сертификата или декларации, подтверждающих соответствие продукции, нормативным требованиям, несвоевременное и неполное прохождение гигиенического обучения персонала, неудовлетворительная дезинфекция и др.) были относительно невелики и колебались от ОД ± 0,1 до 0,3 ± 0,2.

По результатам оценки санитарного состояния предприятий, изготавливающих и одновременно реализующих салатную продукцию (блюда национальной японской кухни из рыбы и морепродуктов - суши, роллы и др.), к неблагополучным в санитарно-эпидемиологическом отношении было отнесено 85,7 ± 3,8% объектов, тогда как к благополучным и повышенного риска - 14,3 ± ± 3,5 и 0% соответственно. Потеря баллов СЭБ составила в целом 29,4 ± 3,2. Наибольшая потеря баллов СЭБ была выявлена в

группе нарушений условий кулинарной обработки сырья, изготовления полуфабрикатов и салатной продукции (11,1 ± 1,3). В целом в порядке убывания значимости отмечены следующие ведущие виды нарушений: контакт сырья, полуфабрикатов и готовой продукции (потеря 4,2 ± 0,7 балла), отсутствие необходимого набора и площадей помещений предприятия (3,3 ± 0,4 балла), несвоевременное и/или неполное прохождение медицинского освидетельствования персоналом (2,9 ± 0,4 балла), несоблюдение требований к санитарной обработке оборудования, инвентаря и посуды (2,9 ± 0,4 балла), отсутствие программы производственного контроля, невыполнение программы производственного лабораторного контроля (2,6 ± 0,8 балла). Потери баллов от 11 других видов нарушений (нарушение товарного соседства, правил личной гигиены, недостаточность и неисправность технологического оборудования и др.) были относительно невелики и колебались от 0,3 ± 0,3 до 2,0 ± 0,3.

Изучение эффективности мероприятий по надзору за предприятиями по производству овощных салатов по истечении сроков, установленных предписаниями для устранения нарушений (от трех месяцев до года), показало (табл. 2), что после проведения повторного обследования количество благополучных в санитарно-эпидемиологическом отношении объектов увеличилось с 23,8 ± 6,6 до 73,8 ± 6,8% (р < 0,05). Количество предприятий повышенного риска уменьшилось с 14,3 ± 5,4 до 7,1 ± 4,0%, а неблагополучных - с 61,9 ± 7,5 до 19,1 ± 6,1% (р < 0,05 в обоих случаях). Потеря баллов при повторной проверке уменьшилась с 26,7 ± 2,7 до 11,2 ± 3,4, т.е. в 2,4 раза.

Статистически значимое снижение количества теряемых баллов СЭБ произошло в четырех группах нарушений из шести анализируемых. Наиболее эффективными оказались мероприятия по устранению группы нарушений, касающихся личной гигиены, медицинского освидетельствования и гигиенической подготовки персонала. Высокую эффективность показали также мероприятия по устранению группы нарушений транспортирования, приема и хранения сырья. 18

Таблица 2

Распределение предприятий по производству и реализации салатов по группам санитарно-эпидемиологического риска при второй проверке по сравнению с первой

Первая проверка Вторая проверка

Типы Группы кол-во кол-во

предприятии предприятии предп риятии предп риятии

абс. % абс. %

Предприятия по Благополучные 10 23,8 31 73,8

производству Повышенного риска 6 14,3 3 7,1

овощных салатов Неблагополучные 26 61,9 8 19,1

Предприятия, реа- Благополучные 24 77,4 31 100

лизующие овощ- Повышенного риска 5 16,1 0 0

ные салаты Неблагополучные 2 6,5 0 0

Предприятия по Благополучные 2 14,3 12 85,7

изготовлению блюд Повышенного риска 0 0 1 7,1

японской кухни Неблагополучные 12 87,5 1 7,1

После проведения повторного обследования предприятий, реализующих салатную продукцию (торговые точки), все предприятия оказались благополучными в санитарно-эпидемиологическом отношении. При этом потеря баллов СЭБ составила лишь 1,1 ± 0,3 (против 7,1 ± 1,3 при первой проверке) (р < 0,05). Произошло снижение количества теряемых предприятиями баллов СЭБ в трех из четырех групп нарушений. Наиболее эффективными были мероприятия по устранению групп нарушений, касающихся требований санитарных правил по отпуску продукции потребителю в предприятии торговли. Высокую эффективность показали, кроме того, мероприятия по устранению групп нарушений по личной гигиене, медицинскому освидетельствованию и гигиенической подготовке персонала.

После повторного обследования предприятий общественного питания, производящих и одновременно реализующих блюда национальной японской кухни, доля предприятий, благополучных в санитарно-эпидемиологическом отношении, увеличилась с 14,3 ± 3,5 до 85,7 ± 3,8%, а количество предприятий, неблагополучных в санитарном отношении, снизилось с 85,7 ± 3,8 до 7,1 ± 2,8%, т.е. в 12 раз (р < 0,05). К предприятиям повышенного

19

риска было отнесено 7,1 ± 2,8% объектов. При повторной проверке была выявлена потеря 3,1 ± 1,8 баллов СЭБ (было 29,4 ±3,2 баллов). Снижение количества теряемых баллов СЭБ произошло практически во всех группах нарушений.

Таким образом, по результатам балльной оценки, из числа предприятий, производящих и реализующих салатную продукцию, наиболее неблагополучными в санитарном отношении оказались предприятия японской национальной кухни. Это обусловлено тем, что они производят и одновременно реализуют салатную продукцию, а в технологическом процессе преобладают ручные операции и используется сырая рыба и морепродукты с продолжительными сроками хранения. Среди предприятий, осуществляющих только изготовление или реализацию овощных салатов, санитарно-гигиенические нарушения чаще встречаются на предприятиях-производителях. Однако как было отмечено ранее, доля нестандартных по бактериологическим показателям проб салатов из вареных овощей оказывается выше в точках реализации, что, по-видимому, связано с размножением санитарно-показательных бактерий по мере транспортировки продукции от предприятия-производителя к месту торговли.

Основными факторами, формирующими СЭБ в условиях предприятий по производству и реализации салатной продукции в целом, являются: несоблюдение требований к поточности технологического процесса, санитарной обработке оборудования и инвентаря, условиям хранения и реализации готовой продукции, проведению производственного контроля. Мероприятия по надзору обеспечивают улучшение показателей санитарно-эпидемиологического состояния предприятий по производству и реализации салатной продукции.

По данным комплексной микробиологической оценки контаминации овощей, фруктов и ягод возбудителями бактериальных, вирусных и протозойных ОКИ оказалось, что с поверхности овощей, фруктов и винограда патогенная микрофлора не была выделена. Условно-патогенные бактерии (кишечная палочка, клебсиелла, протей) были обнаружены в 21,1 ± 5,4% случаев. Помидоры оказались контаминированными в 38,5 ± 14,0% случаев, виноград - в 40 ± 16,3%, яблоки - в 14,6 ± 9,6%, бананы -20

в 11,1 ± 11,1%. По данным паразитологнческих исследований, загрязненность поверхности овощей и плодов простейшими составила 5,3 ± 2,9%. В 3,5 ± 2,2% случаев была выделена кишечная амеба (с капусты и зелени), в 1,8 ±1,8% - бластоцисты (с помидоров). Антигены и РНК вирусов ОКИ в смывах с овощей, фруктов и винограда были обнаружены в 15,8 ± 4,8% случаев. Ротаантиген в смывах с плодоовощной продукции был выделен в 5,3 ± 2,9%, в т.ч. с зелени — в 16,7 ± 16,7%, с помидоров — в 7,7 ± 7,7%, с яблок -в 7,1 ± 7,1%. РНК энтеровирусов была обнаружена в 10,5 ± 3,9% проб, в т.ч. с зелени в 33,3 ± 21,0%, с помидоров — в 15,4 ± 3,2%, с яблок - в 14,3 ± 9,6%. Антиген ВГА не был выявлен.

При оценке микробной контаминации плодоовощной продукции по сезонам года оказалось, что бактерии выделялись в разные периоды времени с одинаковой частотой. Простейшие были обнаружены только весной и летом. Контаминация овощей, фруктов и винограда вирусами нарастала весной. В этот период антигены и РНК вирусов ОКИ были выделены в 37,5 ± 12,5% смывов, тогда как в другие сезоны - в среднем лишь в 7,3±3,9% (%2=6,4242, р =0,0120). Причем весенний пик вирусной контаминации овощей и фруктов был обусловлен как ротаантигеном, который выделялся в это время в 12,5 ± 8,4% смывов, так и РНК энтеровирусов, частота обнаружения которой в весенний сезон составила 25,0 ± 1,2%.

Таким образом, овощи и фрукты, используемые при приготовлении салатов, нередко контаминированы возбудителями бактериальных, протозойных и вирусных ОКИ, что указывает на эпидемиологическую значимость этих продуктов, в т. ч. в составе холодных закусок.

Результаты экспериментальной оценки возможности проникновения энтеровирусов с поверхности овощей и фруктов внутрь плодов показали, что контрольные исследования смывов с конта-минированных плодов после дезинфекционной обработки их поверхности до исследования мякоти во всех случаях были отрицательными. В то же время выделение РНК вирусов в ПЦР из мякоти наблюдалось достаточно часто. В целом, из 48 поверхностно контаминированных овощей и фруктов 11 плодов (т.е. 22,9%) оказались внутренне контаминированными РНК модельных вирусов (табл. 3).

Таблица 3

Результаты исследования мякоти помидоров и яблок, поверхность которых была контаминирована энтеровирусами

Овощи, фрукты Тест-вирус Кол-во плодов Кол-во плодов, у которых в мякоти выявлена РНК в сроки от момента инфицирования поверхности (в сутках):

1 2 3 4 5 8 всего

абс. %

Помидоры Полиовирус 12 0 0 0 1 0 1 2 16,7

Энтеровирус 12 0 0 0 2 2 2 6 50,0

Всего 24 0 0 0 3 0 3 8 33,3

Яблоки Полиовирус 12 0 0 0 0 0 1 1 8,3

Энтеровирус 12 0 0 0 1 0 1 2 16,7

Всего 24 0 0 0 1 0 2 3 12,5

Итого Полиовирус 24 0 0 0 1 0 2 3 12,5

Энтеровирус 24 0 0 0 3 2 3 8 33,3

Всего 48 0 0 0 4 2 5 11 22,9

Количество помидоров, в мякоти которых была выделена вирусная РНК (33,3 ± 9,6%), оказалось в 2,7 раза больше, чем яблок (12,5 ± 6,7%). Чаще в мякоти плодов обнаруживали РНК энтерови-руса (в 33,3±9,6% случаев), чем РНК полиовируса (в 12,5 ± 6,7%). Следует подчеркнуть, что в мякоти помидоров РНК полиовируса была выделена лишь на 4-е и 8-е сутки, РНК энтеровируса - на 4-е, 5-е и 8-е сутки. В яблоках РНК полиовируса была обнаружена на 8-е сутки, энтеровируса - на 4-е и 8-е сутки. При этом из 11 плодов, в мякоти которых обнаружена РНК вирусов ОКИ, в 9 случаях (81,8 %) последняя была выявлена в ПЦР из обогащенного материала и лишь в 1 случае (9,1 %) — из необогащенного, в 1 случае (9,1%) - одновременно в ПЦР из обогащенного и необогащенного материала.

Выявление РНК вирусов ОКИ в мякоти контаминированных с поверхности помидоров и яблок свидетельствует о том, что проникновение энтеровирусов внутрь овощей и фруктов через неповрежденную (не имеющую видимых повреждений) поверхность возможно.

выводы

1. Результаты эпидемиологического обследования эпидемических очагов ОКИ и оценки качества салатов по бактериологическим показателям в сопоставлении с заболеваемостью населения свидетельствуют об эпидемиологической роли салатной продукции в распространении дизентерии Зонне, Флекснера, сальмонел-леза, ротавирусной инфекции и кишечной инфекции не установленной этиологии. Критерий соответствия (%2) между употреблением салатной продукции и количеством заболевших при всех изученных нозологических формах ОКИ колебался от 17,6 до 112,5 (р - от 0,0005 до 0,0006, ОЯ- от 3,7 до 4,7).

2. На предприятиях торговли доля нестандартных по бактериологическим показателям проб овощных салатов (25,2 ± 4,2%) в 1,7 раза выше, чем на предприятиях общественного питания (14,7 ± 5,0%) = 4,9, р = 0,0267, ОЯ = 0,5). В точках реализации по сравнению с предприятиями по производству овощных салатов отмечается статистически значимое увеличение доли нестандартных по бактериологическим показателям проб салатов из вареных овощей - с 11,1 ± 3,5 до 41,9 ± 7,5% (х2 = 4,1, р = 0,0420, ОЯ = 0,2).

3. Из числа предприятий, производящих и реализующих салатную продукцию, наиболее неблагополучными в санитарном отношении являются предприятия японской национальной кухни. Доля нестандартных по бактериологическим показателям проб закусок японской национальной кухни составляет в среднем 62,9 ± ± 3,2%. Среди предприятий, осуществляющих только изготовление или реализацию овощных салатов, санитарно-гигиенические нарушения чаще встречаются на предприятиях-производителях. Основными факторами, формирующими санитарно-эпидемиологическое неблагополучие в условиях предприятий по производству и реализации салатной продукции в целом, являются: несоблюдение требований к поточности технологического процесса, санитарной обработке оборудования и инвентаря, условиям хранения и реализации готовой продукции, проведению производственного контроля. Мероприятия по надзору за предприятиями по производству и реализации салатной продукции обеспечивают улучшение показателей санитарно-эпидемиологического состояния объектов.

4. По результатам комплексных микробиологических исследований проб овощей и фруктов, отобранных в торговой сети, контаминация поверхности плодов условно-патогенными бактериями (кишечной палочкой, клебсиеллой, протеем) обнаруживается в 21,1 ± 5,4% случаев, простейшими (кишечной амебой, бла-стоцистами) — в 5,3 ± 2,9%, вирусами (ротаантигеном, РНК энте-ровирусов) — в 15,8 ± 4,8%. Бактерии выделялись в разные сезоны года с одинаковой частотой, простейшие — чаще весной и летом, вирусы - весной.

5. Выявление рибонуклеиновой кислоты энтеровирусов в мякоти экспериментально контаминированных с поверхности помидоров и яблок указывает на возможность проникновения этих возбудителей внутрь овощей и фруктов через неповрежденную (не имеющую видимых повреждений) поверхность.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

(*публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ)

1. Микробиологическая оценка контаминации овощей, фруктов и ягод возбудителями бактериальных, вирусных и протозойных инфекций / В.И. Сер-гевнин, И.Л. Подгорбунская, Е.В. Сармометов, Е.В. Кудреватых, О.Ю. Ши-ринкина, H.H. Лаврентьева, Ю.И. Ладейщикова II ЗНиСО. — 2008. — № 5 — С. 25-27*.

2. Экспериментальная оценка возможности проникновения кишечных вирусов в мякоть овощей и фруктов с поверхности / В.И. Сергевнин, И.В. Щи-г/ина, И.В. Николова, Е.В. Кудреватых, Ю.И. Ладейщикова, Е.В. Сармометов, И.Л. Подгорбунская И ЗНиСО, - 2009. - № 3 (192). - С. 32-34*.

3. Изучение гигиенических аспектов производства салатной продукции на предприятиях г. Перми / В.Г. Новоселов, Ю.И. Ладейщикова, В.И. Сергевнин II Здоровье семьи — 21-й век. Электр, период, изд. ISSN 2077-2548. — 2011.-№3*.

4. Оценка эпидемиологической значимости и условий микробной контаминации овощных салатов как факторов передачи возбудителей острых кишечных инфекций в современных условиях / В.И. Сергевнин, Ю.И. Ладейщикова, М.Ю. Девятков, Е.В. Сармометов, И.В. Щицина, С.А. Лукьянцева II Эпи-демиол. и инф. бол. — 2011. - № 1. - С. 31-35*.

5. Изучение микробиологических показателей салатной продукции, реализуемой в розничной торговой сети / Ю.И. Ладейщикова, В.И. Сергевнин,

B.Г. Новоселов II Актуальные проблемы питания. Материалы науч.-практ. конф., поев. 65-летию кафедры гигиены питания ПГМА. - Пермь, 2008. -

C. 99-100. 24

6. Изучение показателей санитарно-эпидемиологического благополучия предприятий, реализующих салатную продукцию в розничной торговой сети / В.Г. Новоселов, Ю.И. Ладейщикова, Т.Л. Зайцева, В.И. Сергевнин II Там же.-С. 130-131.

7. Роль некоторых пищевых продуктов в распространении ротавирусной инфекции и сальмонеллеза энтеритидис в последние годы / В.И. Сергевнин, Е.В. Сармометов, Л.С. Смирнова, Н.Б. Вольдшмидт, Ю.И. Ладейщикова II Вестник Рос. военно-мед. академии. - 2008. - Прил. 2 (22). - 4.2. - С. 545-546.

8. Оценка факторов риска микробной контаминации овощных салатов при их производстве и реализации в условиях негосударственных предприятий / В.И. Сергевнин, Ю.И. Ладейщикова, В.Г. Новоселов II Материалы науч. сессии ПГМА. - Пермь, 2009. - С. 134-135.

9. Показатели санитарно-эпидемиологического благополучия предприятий реализующих салатную продукцию / В.Г. Новоселов, Ю.И. Ладейщикова, В.И. Сергевнин, Е.М. Голубева // Там же. — С. 74—75.

10. Микробиологические показатели салатной продукции, реализуемой в розничной торговле / В.Г. Новоселов, Ю.И. Ладейщикова, В.И. Сергевнин II «Здоровье семьи — XXI век»: материалы XV междунар. науч. конф. Торре-молинос, Испания. - 2011. — С. 73—74.

11. Гигиеническая оценка условий производства салатов и холодных закусок на предприятиях общественного питания / Ю.И. Ладейщикова, В.Г. Новоселов, В.И. Сергевнин II Гигиена и мед.-проф. технологии управления рисками здоровью населения в промышленно развитых регионах: материалы науч.-практ. конф. с междунар. участием. — Пермь, 2012. — С. 250-252.

12. Роль некоторых пищевых продуктов и блюд как факторов передачи возбудителей острых кишечных инфекций / В.И. Сергевнин, Ю.И. Ладейщикова, Л.С. Удавихина, Е.В. Сармометов II Итоги и перспективы обеспечения эпидблагополучия населения РФ: материалы 10-го съезда Всерос. общества эпидемиол, микробиол. и паразитол. - М., 2012. — С. 53-54.

13. Санитарно-бактериологические показатели закусок из морепродуктов японской национальной кухни, производимых на предприятиях г. Перми / Ю.И. Ладейщикова, В.Г. Новоселов, В.И. Сергевнин II Материалы 16-й междунар. науч. конф. «Здоровье семьи—21-й век». — 2012. — Будапешт, Венгрия. - 4.2. - С. 181-182.

14. Санитарно-эпидемиологическое изучение условий производства и реализации закусок из морепродуктов японской национальной кухни / В.Г. Новоселов, Ю.И. Ладейщикова, В.И. Сергевнин, Е.М. Голубева II Там же.-С. 182-183.

На правах рукописи

ЛАДЕЙЩИКОВА ЮЛИЯ ИВАНОВНА

РОЛЬ САЛАТНОЙ ПРОДУКЦИИ КАК ФАКТОРА ПЕРЕДАЧИ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ

14.02.02 - эпидемиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 12 марта 2013 г. Формат 60x90/16. Усл. печ. л. 1. Тираж 100 экз. Заказ № 198

Отпечатано в издательско-полиграфическом комплексе «ОТ и ДО» 614094, г. Пермь, ул. Овчинникова, 19, тел./факс (342) 224-47-47