Автореферат и диссертация по медицине (14.02.02) на тему:Эпидемиологические аспекты острых кишечных инфекций в условиях крупного промышленного центра Республики Башкортостан

На правах рукописи

Асылгаресва Гульназ Мубараковиа

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ В УСЛОВИЯХ КРУПНОГО ПРОМЫШЛЕННОГО ЦЕНТРА РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН

14.02.02 - эпидемиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005557847

15 ЯНВ 2С15

Нижний Новгород - 2014

005557847

Работа выполнена на кафедре эпидемиологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Ефимов Георгий Емельянович Официальные оппоненты: Благонравова Анна Сергеевна, доктор медицинских наук, НИИ профилактической медицины ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России, директор, доцент кафедры эпидемиологии; Брусина Елена Борисовна, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО КемГМА Минздрава России, заведующая кафедрой эпидемиологии

Ведущая организация: Государствешюе бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «03» марта 2015 г. в 12.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.061.04 при ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России (603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России по адресу 603104, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, За, и на сайте по адресу: http://nauka.nizhgma.ru/dissertations/50.html Автореферат разослан « Л9 » декабря 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Богомолова Елена Сергеевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. В условиях глобализации антропогенных процессов (Брико Н.И., 2010) острые кишечные инфекции (ОКИ), имея повсеместное распространение, занимают весомую долю в инфекционной патологии, нередко сопровождаясь неблагоприятными исходами (Бадлеева М.В., 2010; Онищенко Г.Г., 2011; Савилов Е.Д., 2012). По данным ВОЗ ежегодно в мире регистрируется до 2,5 млрд. случаев ОКИ, с 2,2 млн. летальных исходов, преимущественно среди детей до 5 лет (ВОЗ, 2009; Соломай, Т.В., 2010). В России регистрируется более 500 тыс. ОКИ в год, составляя до 90% от суммы всех кишечных инфекций (Горелов A.B., 2006; Онищенко Г.Г., 2012). Ситуация существенно усугубляется возникновением вспышечной заболеваемости ОКИ, являющейся одним из индикаторов эпидемиологического неблагополучия по исследуемой патологии (Шкарин В.В., 2013). Потенцирующее влияние на возникновение и распространение ОКИ в условиях современных экологических нагрузок может оказывать и антропогенное загрязнение среды обитания (Мазаев В.Т., 2008; Савилов Е.Д., 2011), в частности питьевой воды, с качеством которой связывают около 500 млн. случаев ОКИ в мире ежегодно. Неблагоприятное воздействие питьевой воды может потенцироваться за счет повышения патогенности возбудителей ОКИ, и снижения иммунных сил организма при воздействии на них ее химического состава (Онищенко Г.Г., 2003; Савилов Е.Д., 2012).

Эффективность эпидемиологического надзора за ОКИ в значительной степени определяется качеством микробиологического мониторинга, который базируется на различных доступных лабораторных методах (СП 3.1.1.3108-13), однако их валидность различна, особенно в условиях формирования групповых случаев и распространения микстовых форм ОКИ (Татаркина А.Н., 2011; Ныр-кова О.И., 2013; Kozak G., 2009). Диагностическим выбором в этих условиях является более широкое практическое применение полимеразной цепной реакции (ПЦР) (Самборская И.Ф., 2013; Gonzales Т.К., 2011), в рамках задач оптимизации информационной, диагностической и управленческой подсистем эпи-

3

демиологического надзора за ОКИ. В целом, оценка валидности диагностических тестов при микробиологическом мониторинге в условиях региональных особенностей эпидемиологических проявлений ОКИ, и влияния различных факторов риска, в том числе химического состава питьевой воды, остается актуальной и требует дальнейшей разработки в рамках оптимизации системы эпидемиологического надзора за ОКИ.

Цель исследования. Характеристика современных проявлений острых кишечных инфекций в условиях крупного промышленного центра для совершенствования системы эпидемиологического надзора за ними.

Задачи исследования.

1. Изучить особенности проявления заболеваемости острыми кишечными инфекциями на территории г. Уфа в 1997-2013 гг.

2. Оценить особенности вспышек острых кишечных инфекций на территории Республики Башкортостан в 2007-2011 гг.

3. Провести эпидемиологическую оценку эффективности выявления бактериальных возбудителей острых кишечных инфекций в клиническом материале культуральным методом и ПЦР.

4. Оценить возможность влияния химического состава питьевой воды на здоровье населения г. Уфа.

5. Обосновать предложения по совершенствованию регионального компонента системы эпидемиологического надзора за острыми кишечными инфекциями.

Научная новизна. Впервые в условиях крупного промышленного центра РБ дана комплексная эпидемиологическая оценка многолетних проявлений ОКИ, с выявлением неблагоприятной тенденции в их динамике, систематизированы эпидемиологические особенности вспышек ОКИ, с определением преимущественных путей и факторов передачи, а так же групп риска. Эпидемиологически обоснована наиболее адекватная группа обследуемых больных 0-6 лет для оценки диагностической эффективности отдельных методов лабораторной диагностики БОКИ на основе особенностей их проявления на популяционном уровне. Аргументирована необходимость оптимизации микробиологического

4

мониторинга ОКИ путем повышения диагностической эффективности лабораторной диагностики БОКИ за счет широкого практического внедрения в систему здравоохранения метода ПЦР, который, в сравнении с культуральным методом, показал более высокую валидность и способность определения возможной этиологической роли в развитии ОКИ ассоциаций условно-патогенных бактерий. Установлено наличие прямой корреляционной связи средней силы между химическим составом питьевой воды в г. Уфа и заболеваемостью ОКИ.

Теоретическая и практическая значимость работы. На основе проведения систематического динамического эпидемиологического анализа заболеваемости ОКИ, в том числе вспышечной, с оценкой валидности методов их лабораторной диагностики для широкого активного практического использования метода ПЦР, и статистически выявленного возможного влияния химического состава питьевой воды на риск развития исследуемой патологии разработаны теоретически и практически обоснованные рекомендации по совершенствованию информационной, диагностической и управленческой подсистем регионального компонента системы эпидемиологического надзора за ОКИ.

Методология и методы исследования. Изучение эпидемиологических проявлений ОКИ в г. Уфа и Республике Башкортостан (РБ) в целом проведено на основе анализа данных отчетной формы № 2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» за 17-летний период (1997-2013 гг.) и годовой отчетной формы № 23 «Сведения о вспышках инфекционных заболеваний» за 2007-2011 годы. Информация о численности населения исследуемых территорий за анализируемые годы получена в Территориальном органе Федеральной службы государственной статистики по РБ. Полученные результаты подвергались обработке приемами и способами эпидемиологической диагностики (Зуева Л.П., 2009; Шляхтенко Л.И., 1994).

Для эпидемиологической сравнительной характеристики применения ПЦР и культурального метода в лабораторной диагностике БОКИ из популяции больных ОКИ, госпитализированных в ГБУЗ РБ «Инфекционная клиническая больница № 4» (ГБУЗ РБ ИКБ № 4) г. Уфа, в соответствии с критериями ис-

5

ключения (вирусологическое подтверждение диагноза ОКИ на рота-, норо- и астровирусы) и включения (случаи наибольшего риска заболеваемости ОКИ, подтвержденные и неподтвержденные культуральным методом) была отобрана когорта пациентов из 145 детей 0-6 лет (основная группа). Из их числа первая подгруппа, включавшая 101 больного ОКИ, была представлена детьми, с куль-турально идентифицированными у них бактериальными возбудителями ОКИ, которая маркировалась в дальнейшем как подгруппа больных БОКИ. Другая, представленная 44 детьми, и не имевшая на момент начала обследования вирусологического и бактериологического подтверждения диагноза, именовалась подгруппой больных ОКИ неустановленной этиологии (ОКИНЭ). Группу сравнения составили 23 ребенка 0-6 лет с диагнозами «лакунарная ангина», «ОРЗ» и «ОРВИ». Идентификацию бактериальных возбудителей ОКИ методом ПЦР на базе лаборатории молекулярной биологии и нанобиотехнологии института биохимии и генетики Уфимского научного центра Российской академии наук осуществляли в тех же образцах клинического материала (фекалии) больных основной и контрольной групп, с которыми проводились культуральные исследования в лаборатории ГБУЗ РБ ИКБ № 4 г. Уфа. Сравнительная оценка валид-ности результатов лабораторной диагностики БОКИ проводилась путем расчета показателей чувствительности, специфичности, прогностической ценности и отношения правдоподобия положительного и отрицательного результатов лабораторного метода (Покровский В.И., 2012). Наличие статистических различий в показателях валидности ПЦР и культурального метода определяли через критерий Стыодента.

Проанализирована информация о качестве питьевой воды в г. Уфа за 2010 г. из центральной химико-бактериологической лаборатории Муниципального унитарного предприятия по эксплуатации водопроводно-канализацион-ного хозяйства «Уфаводоканал». Предельно-допустимые концентрации вредных веществ в питьевой воде получены из СанПиН 2.1.4.1074-01 «Питьевая вода. Гигиенические требования к качеству воды централизованных систем питьевого водоснабжения». Расчет неканцерогенных рисков воздействия химиче-

6

ских веществ, содержащихся в шпъевой воде проводился в соответствии с «Руководством по оценке риска для здоровья населения при воздействии химических веществ, загрязняющих окружающую среду» Р 2.1.10.1920-04. Оценка корреляции результатов проводилась путем расчета и оценки коэффициента ранговой корреляции Спирмена.

Положения, выносимые на защиту:

1. Проявления эпидемического процесса ОКИ в г. Уфа характеризуются значительным удельным весом ОКИ в общей структуре заболеваемости инфекционными болезнями, высоким уровнем заболеваемости, выраженной неблагоприятной восходящей тенденцией в многолетней динамике, активным вовлечением в эпидемический процесс детей 0-6 лет.

2. Использование ПЦР для лабораторной диагностики БОКИ позволяет увеличить долю этиологически расшифрованных случаев, частоту выявления условно-патогенных бактерий, вероятность идентификации возбудителей и дает возможность диагностировать микст-инфекции, вызванные ассоциациями условно-патогенных бактерий.

3. Химический состав питьевой воды может влиять на особенности проявления эпидемического процесса ОКИ.

Степень достоверности и апробация работы. Основные научные результаты работы представлены на X съезде Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов «Итоги и перспективы обеспечения эпидемиологического благополучия населения Российской Федерации» (Москва, 2012), юбилейной Всероссийской научной конференции «Отечественная эпидемиология в XXI веке: приоритетные направления развития и новые технологии в диагностике и профилактике болезней человека» (Санкт-Петербург, 2012), Республиканской научно-практической конференции «Вопросы профилактической медицины» (Уфа, 2012), V Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням (Москва, 2013), VI Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням (Москва, 2014). Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры эпидемиологии ГБОУ ВПО

7

БГМУ Минздрава России и кафедры фундаментальной и прикладной микробиологии ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России, использованы в практической работе лаборатории молекулярной биологии и наиобиотехнологии института биохимии и генетики Уфимского научного центра Российской академии наук, а так же Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Республике Башкортостан.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 3 - в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 122 страницах печатного текста и состоит из введения, основной части, включающей главу литературного обзора с тремя подглавами и главу собственных исследований с тремя подглавами; заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений и условных обозначений, списка использованной литературы и приложений. Работа иллюстрирована 13 таблицами и 34 рисунками. Библиографический список содержит 211 источников, в том числе 172- отечественных и 39 - зарубежных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

По результатам эпидемиологического анализа многолетних проявлений ОКИ за 17-летний период г. Уфа определен как территория риска по заболеваемости ОКИ. Выявлены значимо (р<0,05) более высокие показатели по исследуемой патологии (406,7±5,9%ооо) в сравнении со средними значениями в целом по РБ (325,2±2,8%ооо). На фоке выраженной восходящей тенденции в динамике заболеваемости ОКИ (Тпр.=5,1%) в г. Уфа выявлены достоверно (р<0,001) более высокие, относительно взрослых (238,2±4,9%ооо), уровни заболеваемости ОКИ среди детей 0-14 лет (1350,5±26,8%ооо), особенно в возрасте 0-6 лет (3409,3±129,0%ооо) (рисунок 1), которые были определены как наиболее эпидемиологически значимая группа риска по заболеваемости ОКИ, что не

противоречит современным тенденциям особенностей эпидемиологического процесса ОКИ в РФ (Онищенко Г.Г., 2012).

Более половины всех зарегистрированных случаев ОКИ (62.8%) в г. Уфа пришлись на ОКИ установленной этиологии (ОКИУЭ), срсднемноголстиий уровень заболеваемости которыми (256.6*4,7%ооо), при выявленной неблагоприятной тенденции в нх динамике, был достоверно (р<0,05) выше уровня з а-болеваемости ОКИ неустановленной этиологии (ОКИНЭ) (152.5±3,6%ооо).

Чооо I

И40 ЮОО 2 »00 2000 1500 1000 500 О *—

лгт*0-6 лет г. Уфе а фис ки« агтгУфа (0-14мт) г.Уфа(1$ <

«V* парше)

ГЪ

/////¿/////////¿У

-—п • УЬ

Рисунок I - Срслнсммоголстмнй уровень н динамика заболеваемости острыми кишечными инфекциями среди населения исследуемых территорий в 1997-2013 гг.

Указанное во многом может быть связано не только со значимым удельным весом в среднереспубликанском показателе числа случаев ОКИ, зарегистрированных в г. Уфа, но и с возможностями лабораторной диагностикой ОКИ на территории данного крупного промышленного центра РБ. В целом, в эпидемический процесс ОКИУЭ достоверно чаще (р<0,05) чаще вовлекалось детское население юрода (1038,6±23,7%ооо). но сравнению со взрослыми (114,8±3,4%ооо).

В имеющихся условиях и возможностях реализации микробиологического мониторинга за ОКИ (СП 3.1.1.3108-13). этиология ОКИУЭ в основной нх доле (90%) определилась бактериями, тогда как на группу вирусных ОКИ пришлось лишь 10% всех ОКИУЭ. Указашюс, на фоне данных многочисленных исследований о весомом вкладе в развитие заболеваемости ОКИ на сегодняш-

иий день вирусных кишечных инфекций (Миндлина А Л., 2010) в большей степени свидетельствует о недостатках лабораторной диагностики исследуемой патологии, а следовательно неэффективности микробиологического мониторинга в системе эпидемиологического надзора за ними, особенно в начальные годы анализируемого периода. В целом, среднемноголетний уровень заболеваемости бактериальными ОКИ (БОКИ) (230,1±4,4%ооо) оказался достоверно выше (р<0,001), более чем в 9 раз. заболеваемости ОКИ с установленной вирусной этиологией (2б,5±1,1%ооо).

Эпидемиологическая значимость детей до 14 лет в развитии эпидемического процесса ОКИ прослеживалась и при бактериальных (60,4%), и при вирусных (78,1%) их вариантах, при многократно более высоких уровнях у детей (897.5±22.1%ооо и 141,!±6,7%ооо соответственно). Среди последних динамика заболеваемости БОКИ в исследуемые годы характеризовалась неблагоприятной восходящей тенденцией, в которой выделился один полный цикл, ограниченный 1997-2010 гг., с периодами снижения (1997-2004) и подъема (2005-2010). При этом 20II-2011 гг бмии началом периода снижения нового цикла. Но смотря на наблюдаемые отличия, для всех периодов характерным стало более интенсивное вовлечение в эпидемический процесс БОКИ детей 0-6 лет, на долю которых в последние годы приходилось до 90% из числа заболевших исследуемой патологией детей 0-14 лет (рисунок 2).

1997-2004 2005-2010 2011-2013

Рисунок 2 - Удельный вес отдельных возрастных групп детей в структуре заболеваемости бактериальными острыми кишечными инфекциями в различные периоды наблюдений среди детского населения г. Уфа

10

Нозологическая структура БОКИ среди детей 0-6 лет в исследуемые годы была представлена широким спектром инфекций, вызываемых патогенными бактериями. Среди них, в первые годы исследования (1997-2004) преобладали шигеллезы (31,9%), в 2005-2010 гг. большую долю занимали сальмонеллезы (26,0%), тогда как в последние годы (2011-2013) стали превалировать эшери-хиозы (23,0%), редко встречавшиеся в начальные годы наблюдения. Единичные случаи псевдотуберкулеза и кампилобактериоза (0,01 и 0,2% соответственно) наблюдались только в первые годы исследования, тогда как в последующие периоды исследования они не диагностировались. Примерно половина всех зарегистрированных случаев БОКИ (от 55,9 до 49,9% соответственно периодам исследования) имели иную этиологию, не указанную в учетной форме № 2, и можно предположить, что это условно-патогенная флора, заболеваемость которыми значимо (р<0,05) превосходила таковую при ОКИ, обусловленных п а. тогенными бактериальными возбудителями, во все периоды исследования (1550,7±97,3%ооо, 1532,2±87,1%ооо и 944,4±49,1%ооо соответственно), что подтверждает возрастающую роль условно-патогенных микроорганизмов в развитии ОКИ (Мохова О.Г., 2008) на фоне иммунологической компрометации факторами различной природы, снижающих в целом резистентность организма, в особенности детей. Выявленные эпидемиологические особенности в этиологической структуре ОКИ на территории г. Уфа в 1997-2013 гг. оказались близки к векторным характеристикам в целом по России (Онищенко Г.Г., 2012), и, безусловно, несмотря на некоторые позитивные изменения, требуют активного эпидемиологического изучения, в том числе оценки вспышечной заболеваемости ОКИ.

Анализ вспышек ОКИ определил их высокую эпидемиологическую значимость. В частности, выявлена весомая доля (96,1%) вспышек ОКИ во всей вспышечной заболеваемости в РБ, которая существенно превосходила таковую в целом по России (59,5%). В каждую зарегистрированную вспышку ОКИ вовлекалось в среднем 13,3 человек, что оказалось сопоставимо со средним показателем очаговости по России в целом (13,5 человек в год). Детское (0-17 лет)

11

и взрослое население (18 лет и старше) РБ в различные годы наблюдения вовлекались в формирование вспышечной заболеваемости с различной интенсивностью. В 2009-2010 гг. в структуре вспышечной заболеваемости ОКИ основная доля заболевших приходилась на детей (58,8-80,4%), а в 2007-2008 и 20II гг. в преобладало взрослое население (59,7-80,3%). Наблюдаемые изменения структуры пострадавших во вспышках ОКИ за анализируемый период исследования достаточно четко соотносились с особенностями распределения вспышек ОКИ среди организованных и неорганизованных коллективов населения РБ. В частности, в 2007-2008 и 2011 гг. вспышки ОКИ в 87,5-90% случаев регистрировались среди взрослого населения РБ вне каких-либо учреждений и организаций. В 2009-2010 гг. вспышки ОКИ, обусловленные в большинстве случаев детьми в возрасте до 17 лет, регистрировались преимущественно в детских учреждениях республики (57,1-80%).

Формирование эпидемического процесса во вспышках ОКИ определялось преимущественно (в 60-100% вспышек ОКИ) пищевым путем, реализация которого была связана с предприятиями общественного питания и домашним питанием, без участия в этом молочной продукции, что в целом не противоречит общим закономерностям, наблюдаемым в России (Шкарин В.В., 2013). Этиологическая структура вспышек ОКИ на исследуемой территории в анализируемые годы характеризовалась устойчивой тенденцией расширения спектра возбудителей, при наиболее частом определении этиологической роли сальмонелл (55,6%) и группы условно - патогенных бактерий (25%).

Выявленные особенности формирования и проявления спорадической и вспышечной заболеваемости ОКИ, характер динамических изменений спектра их этиологических агентов предполагают необходимость систематического совершенствования системы эпидемиологического надзора за ОКИ на региональном уровне, с оптимизацией всех его компонентов (информационного, диагностического и управленческого). Объем, направленность и содержание управленческих решений в системе эпидемиологического надзора за ОКИ во многом зависит от диагностической эффективности применяемых специфиче-

12

ских лабораторных методов диагностики изучаемой патологии. Особенно это важно в условиях деятельности практического здравоохранения в рамках выполнения требований санитарных правил СП 3.1.1.3108-13 «Профилактика острых кишечных инфекций», согласно которых лабораторная диагностика ОКИ на сегодняшний день может проводиться любыми доступными лабораторными методами, в том числе и методом ПЦР. Однако рекомендательный характер использования ПЦР создает прецедент отсутствия широкого внедрения его в практическое здравоохранение, несмотря на имеющиеся данные о большей диагностической эффективности ПЦР при меньшей ресурсоемкости (Ребриков Д.В., 2009), что важно для эффективного проведения микробиологического мониторинга в рамках эпидемиологического надзора за ОКИ.

Эпидемиологическая оценка диагностической эффективности культу-ралыюго метода и ПЦР выявила большую залидность метода ПЦР. Чувствительность метода ПЦР (80,7%) в качестве лабораторной диагностики БОКИ в эпидемиологически значимой группе больных детей 0-6 лет оказалась значимо (р<0,05) выше таковой при исследовании культуральным методом (69,6%). При сходстве у исследуемых лабораторных методов показателей специфичности (73,9% для культуралыюго метода и 78,3% для метода ПЦР) и прогностической ценности положительного (94,4 % для культурального метода и 95,9% для метода ПЦР) и отрицательного результатов исследования (27,9% для культурального метода и 39,1% для метода ПЦР), оценка отношения правдоподобия выявила, что шанс получения положительного результата у больного БОКИ при использовании ПЦР в 1,4 раза выше, а вероятность получения отрицательного результата, напротив, в 1,6 раза ниже, чем при использовании культурального метода исследования.

Применение ПЦР и культурального метода позволило выявить преобладание свыше 5 раз в этиологии БОКИ доли условно-патогенной флоры (83,8 и 82,2% соответственно). Среди них культуральным методом в качестве этиологического фактора ОКИ преимущественно определялись Staphylococcus aureus (20,0%) и Klebsiella spp. (13,8%). Методом ПЦР возбудителями БОКИ

13

определились Klebsiella spp. (53,8%), Hafnia spp. (45,5%), Escherichia coli (24,8%) и Proteus morganii (19,3%). При этом частота их выявления методом ПЦР оказалась достоверно (р<0,05) выше, чем в культуральном исследовании. Указанное не противоречит данным по РФ, по которым ОКИ, вызванные условно-патогенной микрофлорой, чаще обусловлены клебсиеллами, стафилококками, реже - протеями и синегнойной палочкой (Дубровская Д.Н., 2009; Сбойчаков В.Б., 2012). В то же время, в ряде крупных исследований показано, что идентификация условно-патогенных бактерий, как возбудителей ОКИ в моновариантах на количественной основе не может служить объективным основанием для назначения адекватной терапии и проведения соответствующих противоэпидемических мероприятий, поскольку они столь же часто выявляются и в контрольной группе детей с отсутствием у них симптомов диареи (Лав-рёкова Э.С., 2012; Бердыкулова М.М., 2013), в связи с чем ряд клиницистов предлагают начало лечения больных ОКИ на симптоматической и патогенетической основах, без выделения возбудителей (Лобзин Ю.В., 2009; Ющук Н.Д., 2012). Подобный подход, даже при несовершенстве культуральной диагностики ОКИ, совершенно не приемлем в эпидемиологической практике, в которой ПЦР, может составить альтернативу культуральному методу. К тому же, при культуральной детекции все случаи, включенные в исследование, были идентифицированы как моноварианты, тогда как методом ПЦР, как в подгруппе БОКИ, так и в подгруппе ОКИНЭ основной группы исследования, более половины всех их случаев (52,5 и 52,3% соответственно) оказались представленными ассоциациями из 2-6 различных условно-патогенных бактерий (Citrobacter spp., Escherichia coli, Hafnia spp.. Klebsiella spp.. Proteus morganii, Yersinia spp.. Pseudomonas aeruginosa. Staphylococcus aureus, Campylobacter fetus). В тоже время, в группе сравнения частота выявления ассоциаций условно-патогенных бактерий оказалась значимо (р<0,002) меньше, в сравнении с основной группой, что может свидетельствовать о возможной этиологической роли в развитии ОКИ именно ассоциаций условно-патогенных бактерий (таблица 1).

Таблица 1 - Частота выявления ассоциаций условно-патогенных бактерий методом ПЦР в опытной и контрольной группах обследуемых детей 0-6 лет г. Уфа в 2011-2013 гг.

Группы исследования % т 2т N критерий критическое значение 1, при 1=168 и р<0,002

Опытная 52,4 4,1 8,2 3,22 3,13

Контрольная 21,7 8,6 17,2

Их возможная этиологическая значимость может стать более доказательной при обнаружении взаимосвязи генетических детерминант патогенности и антибиотикорезистентности с клиническими проявлениями ОКИ (Сави-ловЕ.Д., 2012; Михайлова Л.И., 2011). Подобный подход при ОКИ, обусловленных условно-патогенной флорой, может, наряду с существенным улучшением эффективности лабораторной их детекции, внести значительный вклад в оптимизацию не только диагностической, но и информационной и управленческой подсистем эпидемиологического надзора за ОКИ.

В целом, выявленная большая диагностическая эффективность применения ПЦР в лабораторной диагностике ОКИ, в сравнении с культуральным методом, на фоне известной оперативности получения результатов исследования (за 4-5 часов при качественной ПЦР, а ПЦР в режиме реального времени до 1,5-2 часов (Ребриков Д.В., 2009) подтверждает необходимость ее более активного широкого внедрения в практическое здравоохранение.

Наиболее адекватные условиям и причинам возникновения ОКИ организационно-управленческие решения, с разработкой эффективных профилактических и противоэпидемических мероприятий, могут быть приняты при оценке неблагоприятного воздействия на здоровье населения экологических факторов, в том числе химического состава питьевой воды. Анализ качественного и количественного химического состава питьевой воды г. Уфа выявил повышенные

коэффициенты опасности по содержанию в ней лития (в 28,7 раз), кальция

15

(в 2,3 раз), магния (в 1,6 раз), остаточного хлора (в 4,3 раз), нитратов (в 1,8 раз) и стронция (в 1,6 раз). Наибольшему хроническому пероральному воздействию указанных химических веществ оказались подвержены иммунная система и слизистые оболочки (НС5=2,13) (таблица 2).

Таблица 2 - Неканцерогенное влияние химического состава питьевой воды на критические органы и системы населения г. Уфа в 2010 г.

Критические органы и системы НО (неканцерогенный риск) Ранг

Слизистые оболочки 2,13 1

Иммунная система 2,13 1

Костная система 1,57 2

Почки 1,13 3

Биохимические процессы 1,13 3

Сердечно-сосудистая система 0,88 4

Кровь 0,88 4

Проведенная оценка неканцерогенного влияния химического состава питьевой воды на показатели заболеваемости ОКИ через коэффициент ранговой корреляции Спирмена (г5), который в исследовании составил 0,525, выявила наличие прямой корреляционной связи средней силы между исследуемыми величинами, что позволяет выдвинуть гипотезу о том, что неблагоприятный по качественным и количественным характеристикам химический состав питьевой воды может играть роль фактора риска и влиять на уровень заболеваемости ОКИ. Данная гипотеза подтверждается и тем фактом, что на развитие ОКИ во многом влияет величина инфицирующей дозы, которая может существенно варьировать в зависимости от состояния иммунитета организма, что особенно характерно для детей младшего возраста, в связи с особенностями становления функций иммунной системы (Сергевнин В.И., 2008).

Выявленные региональные особенности многолетнего проявления спорадической и групповой заболеваемости ОКИ, характер динамических изменений

16

спектра этиологических агентов данных инфекций, определенная большая ва-лидность ПЦР в лабораторной диагностике БОКИ, выдвинутая гипотеза о влиянии химического состава питьевой воды на заболеваемость ОКИ, предполагают необходимость совершенствования системы эпидемиологического надзора за ОКИ на региональном уровне, с оптимизацией всех его компонентов (информационного, диагностического и управленческого).

ВЫВОДЫ

1. Эпидемиологические проявления ОКИ за 17-летний период в г. Уфа (406,7±5,9%ооо) характеризуются выраженной неблагоприятной восходящей тенденцией (Тпр.=5,1%), со значимо (р<0,05) более высоким уровнем заболеваемости среди детей в возрасте 0-6 лет включительно (3409,3±129,0%ооо), что позволяет рассматривать их как группу риска развития ОКИ.

2. Заболеваемость ОКИ установленной этиологии (ОКИУЭ) в г. Уфа (256,6±4,7%ооо), в основной их доле (90%) обусловленными бактериальной этиологией, оказалась значимо (р<0,05) выше интенсивности ОКИ неустановленной этиологии (152,5±3,6%ооо), при диаметрально противоположной ситуации в целом по РБ и близкими значениями проявлений распределения повозрастной структуры, с наибольшей долей в ОКИУЭ детей 0-14 лет (62,2%), среди которых 80,9% составила возрастная группа 0-6 лет.

3. Групповая заболеваемость в РБ в ее основной доле (96,1%) определилась вспышками ОКИ преимущественно пищевого характера (60-100%), связанными с общественным либо домашним питанием, без участия молочной продукции, как фактора передачи, этиологически обусловленными сальмонеллами (55,6%) и условно-патогенными бактериями (25%), с тенденцией расширения спектра выделяемых возбудителей, и со значимо (р<0,05) более частым поражением в них организованных коллективов детей (94,1%).

4. Практическое применение ПЦР и культурального метода выявили преобладание в этиологии ОКИ условно-патогенных бактерий (83,8 и 82,2% соответственно), с реальной возможностью ПЦР определения ассоциаций из 2-6

17

условно-патогенных бактерий в одном клиническом образце со значимо (р<0,002) более высокой частотой в группе больных ОКИ.

5. Лабораторная диагностика ОКИ культуральным методом и ПЦР выявила сходство показателей специфичности и прогностической ценности, при значимо (р<0,05) более высокой чувствительности метода ПЦР (80,7%) в сравнении с таковой при культуральном методе (69,6%), при большей (в 1,4 раз) вероятности идентификации возбудителей у больных методом ПЦР.

6. Определено неблагоприятное воздействие химического состава питьевой воды на здоровье населения г. Уфа через высокий неканцерогенный риск (Н(2=2,13) его действия на слизистые и иммунную систему, которое, при выявленной прямой корреляционной связи средней силы с заболеваемостью ОКИ, может являться одним из факторов риска исследуемой патологии.

7. Обоснована необходимость совершенствования регионального компонента системы эпидемиологического надзора за ОКИ на основе оптимизации информационной, диагностической и управленческой ее подсистем, путем систематического проведения эпидемиологического анализа спорадической и вспышечиой заболеваемости ОКИ, активного внедрения в лабораторную диагностику ОКИ метода ПЦР, и выявления различпых факторов риска возникновения исследуемой патологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывать полученные данные о неблагополучной эпидемиологической ситуации по ОКИ в рамках реализации регионального компонента эпидемиологического надзора за исследуемой патологией на территории г. Уфа и Республике Башкортостан в целом.

2. В целях оптимизации диагностической подсистемы эпидемиологического надзора за ОКИ, повышения ее эффективности и информативности, необходимо активное широкое внедрение в практическое здравоохранение моле-кулярно-генетических методов их лабораторной диагностики, в первую очередь метода ПЦР, для которого доказаны высокие, в сравнении с культуральным ме-

18

тодом, показатели чувствительности и отношения правдоподобия, а так же возможность выявления этиологической роли условно-патогенных бактерий, действующих в ассоциации с друг другом.

3. В целях совершенствования диагностической и управленческой подсистем системы эпидемиологического надзора за ОКИ необходимо проводить систематический динамический эпидемиологический анализ вспышечной заболеваемости для выявления особенностей проявления ОКИ по поражаемому контингенту лиц, путям и факторам передачи, а так же проводить анализ факторов среды обитания, в частности воды, не только в качестве возможных факторов передачи возбудителей ОКИ, но и оценивать влияние их качественного и количественного химического состава на рост риска возникновения ОКИ.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

БОКИ - бактериальные острые кишечные инфекции ОКИ - острые кишечные инфекции

ОКИНЭ - острые кишечные инфекции неустановленной этиологии

ОКИУЭ - острые кишечные инфекции установленной этиологии

ОРВИ - острые респираторные вирусные инфекции

ОРЗ - острые респираторные заболевания

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РБ - Республика Башкортостан

РФ - Российская Федерация

у (%ооо) - показатель заболеваемости на 100 ООО населения

ш - собственная ошибка показателя

2т — удвоенная собственная ошибка показателя

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Особенности проявления заболеваемости острыми кишечными инфекциями установленной этиологии на отдельных территориях республики Башкортостан / Г.М. Шайхиева, Г.Е. Ефимов, Т.В. Кайданек [и др.] //

19

Современные проблемы инфекционной патологии: сб. науч. тр. - Минск, 2011. -выпуск 4.-С. 81-85.

2. Состояние заболеваемости острыми кишечными инфекциями неустановленной этиологии на отдельных территориях Республики Башкортостан / Г.М. Шайхиева, Г.Е. Ефимов, Т.В. Кайданек [и др.] // Современные проблемы инфекционной патологии: сб. науч. тр. - Минск, 2011. - выпуск 4. - С. 77-81,

3. Особенности проявления эпидемического процесса острых кишечных инфекций установленной и невыясненной этиологии на территории г. Уфа / Г.М. Шайхиева, Г.Е. Ефимов, Т.В. Кайданек [и др.] // Материалы X съезда Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов «Итоги и перспективы обеспечения эпидемиологического благополучия населения Российской Федерации». -Москва, 2012. - С. 342-343.

4. Характеристика проявлений интенсивности эпидемического процесса шигеллезов на территории Республики Башкортостан / Г.М. Шайхиева, Г.Е. Ефимов, Т.В. Кайданек [и др.] // Материалы юбилейной Всероссийской научной конференции «Отечественная эпидемиология в XXI веке: приоритетные направления развития и новые технологии в диагностике и профилактике болезней человека». - Санкт-Петербург, 2012.- С. 55.

5. Эпидемиологические особенности проявления сальмонеллезов в Республике Башкортостан и на отдельных ее территориях / Г.М. Шайхиева, Г.Е. Ефимов, Т.В. Кайданек [и др.] // Материалы юбилейной Всероссийской научной конференции «Отечественная эпидемиология в XXI веке: приоритетные направления развития и новые технологии в диагностике и профилактике болезней человека». - Санкт-Петербург, 2012. - С. 62-63.

6. Рафикова, Л.А. Состояние заболеваемости шигеллёзами Флекснера и Зонне на территории муниципального образования г. Уфа / Л.А. Рафикова, З.Р. Камаева, Г.М. Шайхиева // Материалы Республиканской научно-

го

практической конференции «Вопросы профилактической медицины». - Уфа, 2012. - выпуск 4. - С. 192-193.

7. Гизатуллина, А.Н. Особенности проявления заболеваемости острыми кишечными инфекциями установленной этиологии на отдельных территориях Республики Башкортостан / А.Н. Гизатуллина, Г.М. Шайхиева // Материалы Республиканской научно-практической конференции «Вопросы профилактической медицины». - Уфа, 2012. - выпуск 4. - С. 146-148.

8. Шайхиева, Г.М. Характеристика заболеваемости острыми кишечными инфекциями на территории г.Уфа с оценкой неканцерогенного влияния химического состава питьевой воды на здоровье населения города / Г.М. Шайхиева, Т.В. Кайданек, H.A. Кучимова // Материалы Республиканской научно-практической конференции «Вопросы профилактической медицины». - Уфа, 2012.-выпуск4.-С. 113-115.

9. Эпидемиологическая значимость возбудителей острых кишечных инфекций и их чувствительность к антимикробным препаратам / Г.М. Шайхиева, Г.Е. Ефимов, Т.В. Кайданек [и др.] // Материалы V Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням. - Москва, 2013. - С. 451.

10. Характеристика проявлений ротавирусной инфекции на территориях Республики Башкортостан с разными уровнями ашропогенной нагрузки / Г.М. Шайхиева, Г.Е. Ефимов, Т.В. Кайданек [и др.] // Материалы V Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням. - Москва, 2013. - С. 451.

11. Эпидемиологические особенности реализации пищевого пути передачи во вспышках острых кишечных инфекций / Г.М. Шайхиева, Г.Е. Ефимов, Т.В. Кайданек [и др.] // Материалы VI Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням. - Москва, 2014. - С. 345.

12. Эпидемиологическая оценка проявлений острых кишечных инфекций и эффектов неканцерогенного воздействия химических загрязнителей питьевой воды на здоровье населения г. Уфа / Г.М. Шайхиева, Г.Е. Ефимов, Т.В. Кайданек [и др.] // Медицинский альманах. - 2012. - № 3. -С. 67-70.

13. Эпидемиологическая ситуация по острым кишечным инфекциям на территориях республики Башкортостан, отличных по антропогенным нагрузкам / Г.М. Шайхиева, Г.Е. Ефимов, Т.В. Кайданек [и др.] // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. -2013.-№ 1 (89).-С. 152-159.

14. Эпидемиологическая характеристика вспышек острых кишечных инфекций на территории Республики Башкортостан в 2007-2011 гг. / Г.М. Шайхиева, Г.Е. Ефимов, Т.В. Кайданек [и др.] // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. -2014. -№ 1 (95).-С. 94-101.

Асылгареева Гульназ Мубараковна

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ В УСЛОВИЯХ КРУПНОГО ПРОМЫШЛЕННОГО ЦЕНТРА РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Издательская лицензия № 06788 от 01.11.2001 г. ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана» 450000, РБ, г. Уфа, а/я 1293; тел.: (347) 250-81-20; тел./факс (347) 250-13-82.

Подписано в печать 23.12.2014 г. Формат 60*84/16. Гарнитура Times New Roman. Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе. Усл. печ. л. 1,4. Уч.-изд. л. 1,5. Тираж 100. Заказ № 849.