Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Особенности электрического поля сердца при остром коронарном синдроме и его исходах

БАГАУТДИНОВА Елена Рафаильевна

ОСОБЕННОСТИ ЭЛЕКТРИЧЕСКОГО ПОЛЯ СЕРДЦА ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ И ЕГО ИСХОДАХ

14.01.05 - КАРДИОЛОГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

2 9 СЕН 2011

Самара-2011

4854881

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего последипломного образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: Доктор медицинских наук Загидуллин Науфаль Шамилевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Кузнецов Геннадий Петрович Доктор медицинских наук, профессор Шапошник Игорь Иосифович

Ведущая организация: ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится "12" октября 2011 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.03 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (443079, г. Самара, пр. К. Маркса, 165 «Б»)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан "09" сентября 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совет докт. мед. наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. В последнее десятилетие заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний занимают лидирующие позиции в Российской Федерации. По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире от сердечно-сосудистых заболеваний умирает более 16,5 млн человек в год, из них от ишемической болезни сердца (ИБС) - более 7 млн, что составляет 29,3 и 12,6% соответственно в общей структуре смертности от общей летальности. ИБС и, в первую очередь, острая коронарная окклюзия, останется ведущей причиной заболеваемости и смертности до 2020г. [Беленков Ю.Н., 2007]. В этой связи особую актуальность для практической медицины приобретают вопросы диагностики и лечения острого коронарного синдрома (ОКС). Острый коронарный синдром сопровождается повышением риска развития инфаркта миокарда (ИМ), который развивается в ближайшие 1-2 недели у 5-20% больных.

Регистрация стандартной ЭКГ в покое является ключевым методом диагностики острого коронарного синдрома. Традиционно диагностика ОКС, в том числе ИМ, на ЭКГ основывается на элевации или депрессии сегмента ST и отрицательном зубце Т в случае non-Q-ИМ. Согласно результатам крупных эпидемиологических исследований, около 50% пациентов с подозрением на ОКС в момент госпитализации не имеют диагностически значимых изменений ЭКГ. Традиционная 12-канальная ЭКГ обладает низкой чувствительностью и специфичностью в диагностике ИМ некоторых локализаций - передне-базального, задне-базального, задней стенки левого желудочка и правого желудочка [Виноградов A.B. и др., 1990; Рябыкина Г.В., 1993; Антипов А.Б. и др., 1994; Полонецкий Л.З., 1998; Owens K.G. et al., 2004]. Кроме того, электрокардиографические и клинико-морфологические характеристики ишемии миокарда часто не совпадают [Голиков А.П.; Панкин O.A., 2001]. В связи с этим продолжается поиск новых и усовершенствование рутинных методов диагностики острого коронарного синдрома.

В последние 30-40 лет получило развитие картирование поверхности сердца (КПС), основанное на регистрации электрического поля сердца (ЭПС) с помощью множества электродов, равномерно распределенных по всей поверхности грудной клетки [Амиров Р.З., 1968]. Данный метод позволяет повысить точность диагностики ряда заболеваний сердца на 20 - 30%, в особенности очаговых изменений в миокарде желудочков [Амиров Р. 3. и др., 1985, 1992; Андреичев Н. А. и др., 1985; Пономарева А. Г. и др., 1985; БШроуа Б. й а1., 1994; КогпгасИ Б. й а1., 1995]. В ряде работ показана эффективность метода КПС в диагностике ИБС и, прежде всего, ИМ в различные его периоды. Для этой цели были использованы карты сегмента БТ в точках j+80 и j+60 мсек, а также амплитуды зубца Т. Тем не менее, продолжается поиск других диагностических критериев ИМ различных локализаций с помощью методов КПС, например, анализ распределения зубца С2 [Титомир Л.И., 2003; виШет М.8., 2003; Medvegy М.,1996]. Изучены особенности динамики сегмента БТ при различных локализациях острого трансмурального ИМ, установлена ее корреляция с изменением пС^ и пС>8+пС2>0,03" электрокардиотопограммы и конфигурацией комплекса СЖБ стандартной ЭКГ, разработаны новые критерии оценки зоны повреждения при инфаркте миокарда [Милославская Т.Я., 2006].

Несмотря на ряд проведенных исследований в области диагностики заболеваний сердца методом картирования, недостаточно изучены закономерности изменения электрического поля сердца при его динамическом наблюдении у пациентов с острым коронарным синдромом с различными исходами. Кроме того, существует потребность в разработке новых критериев диагностики <3-инфаркта миокарда, основанных на картировании поверхности сердца. Все это свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения возможностей поверхностного ЭКГ картирования в диагностике острого коронарного синдрома с целью оптимизации лечебных и организационных мероприятий.

Цель исследования: разработка подходов к оптимизации диагностики острого коронарного синдрома на основе изучения его региональных

особенностей распространения, клинического течения и мониторирования показателей электрического поля сердца.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность и структуру заболеваний среди пациентов, поступивших в кардиологическое отделение городской клинической больницы №21 г. Уфа с подозрением на острый коронарный синдром.

2. Исследовать электрическое поле сердца у пациентов с острым коронарным синдромом.

3. Изучить динамику изменения электрического поля сердца у пациентов с острым коронарным синдромом с исходом в стабильную стенокардию напряжения или инфаркт миокарда.

4. Оценить эффективность использования диагностических карт СЬЯ и основанных на критериях патологического зубца С2, в диагностике (3-

инфаркта миокарда различных локализаций.

Научная новизна

На основе изучения структуры заболеваний пациентов, госпитализированных в кардиологическое отделение ГКБ № 21 г. Уфа за 2006-2008 годы, в 51,72% случаев выявлена гипердиагностика нестабильной стенокардии. В результате дифференциальной диагностики, при исключении острого коронарного синдрома, у пациентов, госпитализированных с болью в грудной клетке, чаще всего были выявлены гипертоническая болезнь - 10,8% случаев, патология со стороны нервной системы - 7,4% случаев, желудочно-кишечного тракта -0,46%. Частота исхода нестабильной стенокардии в инфаркт миокарда составляет 14,3%.

При изучении электрического поля сердца методом картирования поверхности сердца выявлены показатели, характерные для пациентов с острым коронарным синдромом и различными его исходами. В обеих группах достоверно уменьшились сумма и амплитуда зубца Т и сегмента БТ, имелась тенденция к снижению суммы зубца К. При этом для исхода в инфаркт миокарда

характерно увеличение суммы и амплитудь1 зубца в отличие от группы с исходом в стабильную стенокардию напряжения.

Впервые предложены новые методы оценки электрического поля сердца в виде карт СЫ1 (сумма амплитуды зубца Я и утроенного С) в каждом отведении) и С)п (продолжительность зубца С)) в диагностике острого коронарного синдрома и одного из его проявлений - (^-инфаркта миокарда. На основании данных дискриминантного анализа карт СЫ1 и С2„ установлены отведения, наиболее информативные при различных локализациях (^-инфаркта миокарда в подо-стром периоде: при передней локализации инфаркта миокарда - в проекции сердца на переднюю стенку грудной клетки, при задней - в нижних отделах правой половины грудной клетки, при диафрагмальной - в нижних отделах на всей поверхности грудной клетки с чувствительностью от 83,3% до 100% и специфичностью от 86,6% до 100%.

Практическая значимость Выявлена структура заключительных клинических диагнозов и особенности дифференциальной диагностики заболеваний у пациентов, госпитализированных в кардиологическое отделение ГКБ № 21 г. Уфа с подозрением на острый коронарный синдром. Показаны основные нозологии, выявляемые при исключении острого коронарного синдрома, что способствует оптимизации неотложных лечебных и организационных мероприятий в работе практикующего врача. При исключении коронарной болезни сердца чаще выявляются гипертоническая болезнь - в 10,8% случаев, патология нервной системы - 7,4%, желудочно-кишечного тракта - 0,46% от всех госпитализированных.

При картировании поверхности сердца по увеличению параметров суммы и амплитуды зубца 9 можно предположить исход острого коронарного синдрома в инфаркт миокарда, а при неизменённых параметрах - в стабильную стенокардию напряжения. С целью дифференциальной диагностики исходов острого коронарного синдрома возможно использование картирования поверхности сердца. При динамическом наблюдении имеется тенденция к снижению суммы зубца Я и увеличение - зубца 0 и сегмента БТ в группе инфаркта

миокарда, а увеличение суммы зубца Т и сегмента Б Г характерно для перехода в стабильную стенокардию напряжения.

С целью эффективности диагностики и локализации (^-инфаркта миокарда предложены диагностические карты (ЗзК. и О, и показаны отведения, наиболее информативные для определения локализации пораженной стенки миокарда.

Характерные особенности электрического поля сердца, зарегистрировав ного с помощью картирования поверхности сердца, заключаются в его простоте, доступности, отсутствии потребности в сложном специальном оборудовании и высокой информативности. Разработанные критерии диагностики могут быть использованы для более точного и раннего выявления острого коронарного синдрома и его исходов в условиях поликлиники, терапевтических отделений стационаров.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У пациентов, поступающих в стационар с нестабильной стенокардией, выявлена гипердиагностика заболевания в 51,72% случаев. Частота исхода нестабильной стенокардии в инфаркт миокарда составила 14,3%.

2. В результате дифференциальной диагностики, при исключении острого коронарного синдрома, у пациентов, госпитализированных с болью в грудной клетке, чаще всего в качестве основного заболевания выявлялась гипертоническая болезнь - в 10,8%, патология со стороны нервной системы - 7,4% и желудочно-кишечного тракта - 0,46%.

3. Метод картирования поверхности сердца является информативным в диагностике острого коронарного синдрома у пациентов при поступлении в стационар.

4. При динамическом исследовании электрического поля сердца у пациентов с острым коронарным синдромом, выявлены наиболее информативные показатели, характерные для исходов в стабильную стенокардию напряжения и инфаркт миокарда - суммы зубцов II и

5. Карты Q3R и Qn являются эффективными в диагностике различных локализаций Q-инфаркта миокарда.

6. Использование Q3R и Qn карт позволяет выделить отведения, наиболее информативные при различных локализациях инфаркта миокарда в подо-стром периоде. Локализацию поражения на данных картах можно определить при наличии отрицательных значений Q3R и Qn при переднем Q-ИМ - в проекции сердца на переднюю стенку грудной клетки, при заднем Q-ИМ - в нижних отделах правой половины грудной клетки, при диафрагмальном Q-ИМ - в нижних отделах на всей поверхности грудной клетки.

Внедрение результатов исследования в практику Предложенные особенности диагностики и дифференциальной диагностики острого коронарного синдрома, динамики изменения параметров картограмм у пациентов с острым коронарным синдромом при различных его исходах, зарегистрированных методом картирования поверхности сердца и карты Q3R и Qn, эффективные в диагностике Q-инфарктов миокарда, внедрены в практическую деятельность в отделениях кардиологии ГКБ №21 и «Отделенческой клинической больницы на станции Уфа» ОАО «РЖД» г. Уфа, а также включены в программу практических занятий и лекционного курса на кафедрах пропедевтики внутренних болезней и терапии, общеврачебной практики и геронтологии института последипломного образования ГБОУ ВПО БГМУ.

Апробация работы и публикации Основные положения диссертации обсуждены на IX ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва, 2005), научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования» посвященный 25-летию Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования (Челябинск, 2005), Европейском конгрессе кардиологов (Барселона, 2009), на 75-й Юбилейной Республиканской научной конференции студентов и молодых ученых (Уфа, 2010).

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (129 отечественных и 106 иностранных источников), изложена на 169 страницах компьютерного текста, содержит 36 рисунков и 15 таблиц.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследования проводились на базе городской клинической больницы (ГКБ) №21 г. Уфа. Проведен анализ 4171 историй болезни пациентов в возрасте от 14 до 94 лет (68,3±10,8 лет), из которых 1862 (44,6%) женщин и 2309 мужчин (55,3%), госпитализированных в кардиологическое отделение, отделение реанимации и интенсивной терапии за 2006-2008 гг.

С целью динамического исследования электрического поля сердца (ЭПС) при остром коронарном синдроме (ОКС) обследовано 58 пациентов в возрасте от 37 до 72 лет, госпитализированных в кардиологическое отделение в период с 2004 по 2009 гг. Все пациенты были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли 39 пациентов с ОКС с исходом в стабильную стенокардию напряжения (ССН), средний возраст 53,9±8,8 лет (32 мужчин (52,7±8,6 лет) и 7 женщин (59,5±7,9 лет)). Вторую группу составили 19 пациентов (55,1±9,7 лет) с ОКС, исходом которого явился инфаркт миокарда (ИМ). Она состояла из 17 мужчин (53,6 ±9,1 лет) и 2-х женщин (68±2,8 лет). Верификацию стенокардии проводили по данным велоэргометрии, суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру, эхокардиографии, биохимического анализа крови и биомаркеров. У пациентов всех групп было проведено картирование поверхности сердца (КПС) на 1, 2, 3, 7 и 20 сутки (или перед выпиской) пребывания в стационаре. В качестве контрольной группы были обследованы 45 практически здоровых лиц (49,04±7,6 лет, 41 мужчин, 4 женщины). Критериями включения в исследование явились установленный ОКС и информированное согласие пациента, критериями исключения - невозможность проведения КПС вследствие анатомических причин, нарушения процессов проведения (блокады ножек и

пучков ветвей Гиса), выраженные нарушения ритма (мерцание/трепетание предсердий, частая предсердная или желудочковая экстрасистолия) и декомпенсация сопутствующих заболеваний.

Кроме того, с целью исследования ЭПС с различными локализациями ИМ с 2001 по 2009 гг. было обследовано 65 пациентов, проходивших лечение в отделении. Диагноз С>-ИМ был установлен при использовании стандартных методов обследования (ЭКГ-12, ЭхоКГ, определение уровня кардиоспецифических ферментов и маркеров). На основании данных ЭКГ-12 и эхокардиографического обследования были выделены группы с (^-передним ИМ (37 человек, возраст 50,9±5,3 лет, все мужчины); С>-задним (18 человек, 50,3±9,0 лет, 17 мужчин, 1 "женщина), С>-диафрагмальным (10 человек, возраст 54,3± 11,4 лет, 8 мужчин, 2 женщины). КПС было проведено в подостром периоде ИМ с 10 по 25 дни. Данные сроки проведения КПС были выбраны в связи с тем, что именно в этот период на ЭКГ окончательно формируется патологический зубец р.

Исследование электрического поля сердца (ЭПС) проводили методом КПС по методике, предложенной Р.З. Амировым (1968). Для регистрации биопотенциалов использовался отечественный кардиологический диагностический комплекс "КАД-03", созданный фирмой "ДНК и К" г. Тверь при участии кафедры пропедевтики внутренних болезней Башкирского государственного медицинского университета (г. Уфа). Запись КПС осуществлялась с помощью 18 монополярных отведений, окружающих поверхность грудной клетки (ГК) по 5 горизонтальным уровням, на каждом из которых электроды фиксировались на проекцию 9 отведений с передней и 9 - задней поверхностей ГК. Первый уровень электродного пояса располагался на уровне второго межреберья (плечевых суставов), II - третьего межреберья (подмышечных впадин), III -четвертого межреберья по среднеключичным линиям, IV - на уровне мечевидного отростка, V - на середине расстояния между мечевидным отростком грудины и пупком. 1-й порядковый электрод в поясе находился по правой срединной подмышечной линии, 5-й - по срединной, 10-й - по левой

срединной подмышечной линиям, 14-й и 15-й - по паравертебральным линиям

Рис. 1. Схема расположения 90 электродов.

Поскольку программа, предназначенная для работы в серийных кардиологических комплексах "КАД 03", не позволяет проводить более углубленную обработку электрокардиосигнала (ЭКС) и статистическую обработку, оцифрованные ЭКС в виде текстового файла переносились в программу электронных таблиц Microsoft Excel 2003, входящих в Microsoft Office 2003.

У всех групп пациентов с помощью программы "Microsoft Excel" проводилось построение карт зубцов Q, R, S, ST, -ST, +ST, Т, -Т, +Т. Вычислялись следующие параметры: E(Q), E(R), X(S), X(ST), I(-ST), X(+ST), I(T), S(-T), Ц+Т), где Д..) - сумма амплитуд всех электродов для определенного зубца или сегмента. Также определялись максимальные амплитуды (А) среди всех зубцов из 90 отведений и их локализации на поверхности ГК по вертикальной (My) и горизонтальной (Мх) осям. Полученные результаты представлены в виде М±т, где М - среднее, т - среднеквадратичное отклонение. Сравнение средних значений в двух группах проводилось с помощью t-критерия Стьюдента для непрерывных переменных. Результаты считались статистически достоверными при значениях р<0,05. Кроме того, при статистической обработке данных использовались линейная регрессия и дискриминантный анализ.

Научная работа была выполнена при поддержке Госконтракта П1256 Федерального Агентства по Образованию в рамках ФЦП "Научные и научно-педагошческие кадры инновационной России".

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Нами проанализирована структура пациентов, госпитализированных в кардиологическое отделение ГКБ №21 г. Уфа за 2006-2008 гг., с острым коронарным синдромом (ОКС). За этот период в отделение было госпитализировано 4171 пациент в возрасте от 14 до 94 лет, из которых 44,64% составили женщины и 55,36% - мужчины. Из них экстренно было госпитализировано 3598 (86,2%). Из числа госпитализированных в 451 (10,8%) случае установлен диагноз гипертоническая болезнь. У 1024 (24,6%) больных исходом нестабильной стенокардии стала стабильная стенокардия напряжения (ССН). Стабильная стенокардия напряжения в течение первых дней госпитализации была установлена в 564 (13,5%) случаях (рис. 2). Инфаркт миокарда (ИМ) был установлен у 1234 (29,6%) пациентов. 254 (6%) пациента были выписаны с диагнозом: «ИБС: Постинфарктный кардиосклероз». Дилатационная кардиомиопатия была выявлена у 42 (1%) человека. Пароксизм фибрилляции предсердий был установлен у 86 (2%), другие нарушения ритма - у 38 (1%) пациентов. Заболевания, не связанные с патологией сердечно-сосудистой системы, установлены в 478 (11,5%) случаях.

Проведен подробный анализ 636 историй болезни пациентов, госпитализированных в отделение кардиологии в 2007 году с диагнозом нестабильная стенокардия (НС). В результате клинико-лабораторного исследования диагноз НС был установлен у 263 (41,3%) больных, из них 41,2% женщин, ИМ - у 44 (7%), из них 45,4% женщин, ССН - у 114 (18%, из них 45% женщины). После проведенной терапии исходом НС в 85,7% стала стабильная стенокардия напряжения.

100% ял% ■;

80% I

70% 60% f 50% -1 ЛПХ ■: 30% -i

20% 4

10% f

0% -V

Рис. 2. Структура заключительных клинических диагнозов пациентов, госпитализированных в кардиологическое отделение ГКБ №21.

После исключения ИБС определялись другие заболевания сердечнососудистой системы, такие как дилатационная кардиомиопатия, ревматизм, врожденные пороки сердца, постмиокардитический кардиосклероз, нарушения ритма и проводимости констатированы в 92 случаях (14,5%, из них 37,4% женщины), гипертоническая болезнь - у 63 пациентов (10%, из них 54% женщины). У 60 пациентов (9,2% случаев, из них 50% женщины) ухудшение состояния пациентов было связано с заболеваниями других органов и систем. При этом патология со стороны нервной системы выявлена у 7,4% пациентов, желудочно-кишечного тракта - у 0,46%.

Таким образом, у пациентов, поступающих в стационар с НС, в 51,72% случаев выявлена гипердиагностика заболевания, что сопоставимо с литературными данными. По данным А.Г. Гурченок (2006), в стационарах г. Томск за 2003-2004 гг. гипердиагностика НС установлена в 47,2% случаев. В поликлинике межрегионального центра "Поликлиника" г. Москва в 65,3% случаев была выявлена гипердиагностика инфаркта миокарда [Панкин O.A., 2004].

Из 14,3% случаев госпитализированных в отделение кардиологии ГКБ №21 исходом установленного при поступлении ОКС явился инфаркт миокарда. В 85,7%) случаев в результате терапии пациентов с установленным при поступ-

¿ШШШЩ прочие заболевания

ШМЩйИ р ■ другие заболеваний сердечнососудистой системы

1480« а стабильная стенокардия ................... « нестабильная стенокардия

я инфаркт миокарда

лении диагнозом ОКС осуществлен перевод в ССН. Результаты исследования сравнимы с данными А.Г. Гурченок, в стационарах г. Томск за 2003-2004 гг., когда у 21,4% исходом ОКС был инфаркт миокарда.

Боль в области сердца является одной из наиболее распространенных жалоб, по поводу которой больные обращаются за медицинской помощью. В результате дифференциальной диагностики ОКС при исключении коронароген-ных заболеваний в 2006-2008 гг. чаще всего выявлялась гипертоническая болезнь - 10,8% случаев. Патология со стороны нервной системы, в частности, нарушение мозгового кровообращения, расстройство вегетативной нервной системы установлены в 7,4% случаев от всех госпитализированных. Большую дифференциально-диагностическую проблему составляет боль в области сердца психогенного происхождения [Гасилин В.С. 1976; Чазов Е.И., 1997]. Патология со стороны желудочно-кишечного тракта была выявлена у 0,46% пациентов.

Картирование поверхности сердца имеет значительный потенциал в диагностике патологических состояний миокарда. Нами проведено динамическое исследование состояния электрического поля сердца (ЭПС) у пациентов, госпитализированных в стационар с диагнозом ОКС. Исходами ОКС были переход в стабильную стенокардию напряжения (ССН, группа 1), ИМ с и без зубца <3 ((}-ИМ, поп-С>-ИМ, группа 2).

При сравнении данных картограмм, зарегистрированных в день госпитализации пациентов с ОКС и контрольной группы, выявлены следующие изменения (табл. 1). С высокой степенью достоверности в группе пациентов с ОКС с исходом в ССН (группа 1) уменьшилась сумма зубцов Т (2,12±0,42 против 4,71±0,84; р<0,05) и сегмента БТ (0,50±0,13 против 1,37+0,20; р<0,001). Прослеживалось достоверное уменьшение амплитуды зубцов К (1,35±0,08 против 1,74±0,09, р<0,05), 8 (-1,09±0,07 против -1,37±0,08, р<0,05), Т (0,34±0,03 против 0,58±0,04, р<0,01), -Т (-0,18±0,01 против -2,5±0,28, р<0,001) и сегмента БТ (0,10+0,009 против 0,2±0,01, р<0,001).

При сравнении параметров картограмм пациентов с исходом ОКС в инфаркт миокарда (группа 2) наблюдалась тенденция к увеличению суммы зубца (3 (-7,61+0,97 против -6,4±0,4) и снижению - зубца Я (29,98±1,34 против 33,5+1,54), достоверно уменьшились сумма зубцов Т (1,18+0,71 против 4,71+0,84; р<0,01) и сегмента БТ (0,50+0,25 против 1,37±0,20; р<0,001). Достоверно уменьшились амплитуды зубцов Я (1,35+0,09 против 1,74+0,09; р<0,05), Т (0,28±0,04 против 0,58±0,04; р<0,01), -Т (-0,2110,02 против -2,5+0,28; р<0,001) и сегмента БТ (0,11+0,01 против 0,2+0,01; р<0,01). Имелась тенденция к уменьшению амплитуды зубца 8 (-1,17+0,09 против -1,37±0,08) и показателя А(-БТ) (-0,08+0,008 против -0,11+0,01).

Таким образом, в обеих группах имелась тенденция к снижению амплитуды зубцов Я, достоверно уменьшились сумма и амплитуда зубца Т и сегмента БТ, что подтверждает наличие явлений ишемии, повреждения в миокарде у пациентов и соответствует литературным данным [Орлов В.Н., 1997; Мурашко В.В., 1991; Скворцов Ю.И. и др., 2007].

Таблица 1. Сравнение показателей электрического поля сердца у пациентов с _ острым коронарным синдромом и контрольной группой_

Параметры ЭПС Контрольная группа, п=44 Сравнение показателей ЭПС у пациентов с ОКС с исходом в ССН в 1-й день и контрольной группы Сравнение показателей ЭПС у пациентов с ОКС с исходом в ИМ в 1-й день и контрольной группы

1-й день ОКС (1 группа), п=39 Критерий Стьюдента 1-й день ОКС (ИМ, 2 группа), п=19 Критерий Стьюдента

ЦТ) 4,7110,84 2,12±0,42 2,74* 1,18±0,71 3,2**

£(ST) 1,37+0,20 0,50±0,13 3,54** 0,50±0,25 2,64*

A(R) 1,74±0,09 1,35±0,08 3,00* 1,35±0,09 2,91*

А(Т) 0,58±0,04 0,34±0,03 3,96** 0,28±0,04 4,68**

А(-Т) -2,510,28 -0,18±0,01 -8,21*** -0,21 ±0,02 -8,06***

A(ST) 0,2±0,01 0,10±0,009 5,15*** 0,1110,01 3,48**

Mx(Q) 13,3+0,84 10,05±1,02 2,45* 8,8411,35 2,80*

Mx(-ST) 12,5+0,67 10,1510,48 2,83* 9,7310,70 2,85**

My(Q) 1,5±0,14 2,25±0,18 -3,17** 2,2110,26 -2,39**

Параметры исследуемых групп и критерий Стыодента в сравнении с контрольной группой. * - р< 0,05; ** - р < 0,01; *** -р<0,001.

При сравнении динамики ЭПС у пациентов с ОКС с различными его исходами в 1-й, 2-й, 3-й, 7-й и 20-й дни госпитализации выявлены следующие из-

менения. При динамическом исследовании картограмм параметры зубца Q -£(Q) и A(Q) в 1-й группе в первый день в сравнении с последним не изменились, а во второй - имели тенденцию к повышению, при этом на 3 сутки наблюдения отмечалось увеличение I(Q), а к дню выписки - незначительная тенденция к уменьшению его значения (рис. 4 и 5). Амплитуда зубца Q в данной группе имела тенденцию к незначительному снижению, а максимальная амплитуда наблюдалась на 3 сутки госпитализации. В группе ССН наблюдалось уменьшение X(R), амплитуда зубца R практически не изменилась, а в группе ИМ также наблюдалась тенденция к снижению X(R). Показатель ЦТ) в 1-й группе увеличился, при этом параметр Ц+Т) имел тенденцию к увеличению в процессе трансформации ОКС в ССН, а Ц-Т) не изменилась. В этой же группе на 3 сутки наблюдения отмечался незначительный подъем сегмента ST, который впоследствии вернулся к исходному значению. При исследовании параметров ЦТ) и X(ST) в группе 2 отмечалось максимальное увеличение Ц+Т) на 3 сутки развития ИМ. Параметр Ц-Т) на 7 сутки развития ИМ увеличился, а к 20 дню - уменьшился. Параметр ЦТ) практически не изменился. Амплитуда зубца Т к 7 дню наблюдения имела тенденцию к уменьшению, а к 20 дню - увеличилась. Показатель 2(ST) в динамике увеличился, что характерно для закономерной динамики ИМ. При линейной регрессии динамика изменений параметров укладывалась в формулы, указанные в таблице 2.

Таблица 2. Линейная регрессия параметров электрического поля сердца в _динамике лечения

Параметр ЭПС Формулы линейной регресии

1-я группа (п=39) 2-я группа (п=19)

2(0) у=(-0,052±0,03)*х-0,02±0,005 у=(9,46±0,78)*х-0,07±0,1

А(О) у=(-0,52±0,03)*х+0,002±0,001 у=(0,005±0,003)*х-0,02±0,005

Ш) у=(-0,01±0,06)*х-8,18±0,74 у=(-0,1±0,05)*х-29,2±0,64

A(R) у=(0,0003±0,002)*х+1,34±0,03 у=(-0,05±0,003)*х+1,31±0,03

Е(+Т) у=(0,07±0,008)*х+32,5±1,04 у=(0,13±0,32)*х+33,3±3,6

1(-Т) у=(-0,01±0,01)*х+26,001±0,16 у=(-0,12±0,15)*х+24,46±1,93

ЦТ) у=(0,01±0,004)*х+0,53±0,04 у=(-0,002±0,044)*х+0,15±0,52

£(+ST) у=(0,02±0,11 )*х+42,75± 1,23 у=(-0,19±1,13)*х+40,75±1,42

X(-ST) у=(0,30±0,09)*х+33,8±0,92 у=(-0,53±0,32)*х+32,5±2,8

I(ST) у=(0,01±0,004)*х+0,53±0,04 у=(-0,02±0,02)*х+0,76±0,24

£<2 ЕЧ

Рис. 4. Динамика суммы зубцов С> (Х(С>)) у пациентов с острым коронарным синдромом зарегистрированных на 1-й, 2-й, 3-й, 7-й и день выписки из стационара с различными исходами. А - у пациентов с острым коронарным синдромом с исходом в стабильную стенокардию напряжения (1 группа); Б - у пациентов острым коронарным синдромом с исходом в инфаркт миокарда (2 группа).

Рис. 5. Динамика Х(11) электрического поля сердца у пациентов с острым коронарным синдромом зарегистрированных на 1-й, 2-й, 3-й, 7-й и день выписки из стационара с различными исходами. А - у пациентов с острым коронарным синдромом с исходом в стабильную стенокардию напряжения (1 группа); Б - у пациентов острым коронарным синдромом с исходом в инфаркг миокарда (2 группа).

Таким образом, при сравнении ЭПС у пациентов с ОКС в динамике с

различными исходами, наибольшее различие между 1-й и 2-й группами имели показатели, основанные на изменениях зубцов О, Л, сегмента БТ и зубца Т. Сумма зубцов С> и Я в группе ОКС в группе 1 не изменилась, а в группе 2 сумма зубца 0 имела тенденцию к повышению, а Я - к снижению. В группе 1 сумма зубца Т увеличилась, а в группе 2 - не изменилась.

Известен факт снижения амплитуды R и возрастания - зубца Q в зоне ИМ [Де Луна А.Б., 1993, Орлов В.Н., 1993]. Считается, что этот феномен универсален для любых ИМ в соответствующей зоне отражения на поверхности ГК [Ушаков В.Б., 1993]. A.B. Виноградов и соавт. (1990) при абдоминальном картировании считали зубец Q патологическим, если он превышает 1/3 зубца R, что позволило диагностировать различные варианты заднего ИМ. На основании данных фактов нами разработана карта Q3R, объединяющая данные карт электропозитивности и электронегативности, в которой в каждом отведении амплитуда зубца Q суммируется с третью зубца R. Зоны отрицательных значений на данной карте могут быть ЭКГ признаками очаговых поражений миокарда в соответствующей зоне, кроме области отрицательных значений, расположенных в право-верхне-боковой области грудной клетки, располагающейся там в норме. Кроме того, разработана карта Qn, на которой фиксировались те отведения, в которых зубец Q превышал 0,04 сек.

Нами проведено исследование ЭПС у пациентов с различными локализациями Q-инфаркта миокарда (Q-ИМ) в его подостром периоде: передним, задним и диафрагмальным. При анализе усреднённых карт Q3R и Qn с помощью дискриминантного анализа выявлены зоны отрицательных (инфарктоподоб-ных) значений при переднем ИМ (Q-ПИМ) в области грудины, при заднем (Q-ЗИМ) - в правой боковой области и спине, при диафрагмальном (Q-ДИМ) -циркулярно по всей ГК в нижних отведениях больше сзади. Суммарный показатель XQ3R достоверно отличался от соответствующего показателя в норме при всех локализациях инфаркта миокарда.

Разработанные нами карты Q3R и Qn показали свою высокую специфичность и чувствительность в диагностике всех трех локализаций ИМ (табл. 4). Полученные данные в отношении локализации оптимальных значений при ИМ частично совпали с исследованиями, в том числе и анализе отведений на картах сегмента ST [Титомир Л.И., 2003; Menown I.B., 2001]. При Q-ПИМ зоны патологических значений на картах Q3R и Qn совпали и находились в парастер-нальной области и проекции сердца на переднюю поверхность грудной клетки.

При Q-ЗИМ и ДИМ максимальные отрицательные показатели на картах Q3R частично перекрывались, располагаясь при Q-ЗИМ в нижних отделах правой половине, а при Q-ДИМ - в нижних отделах по всей грудной клетке. На картах Qn патологические изменения также частично совпали, располагаясь в нижней части задней поверхности ГК справа. Отсутствие достоверных изменений в средневерхних отделах на спине на картах при всех вариантах ИМ согласуется с данными Титомира Л.И. и соавт. (2003) об утере прогностической ценности зубца Q в отведениях, активирующихся более через 40 мсек после начала возбуждения импульса, так как на средне-верхнюю часть задней стенки миокарда возбуждение доходит в среднем через 50-80 мсек.

В классической работе F.Kornreich et al. (1986) с помощью мультивари-антного анализа на основании отрицательного зубца Т и элевации сегмента ST определили оптимальные отведения для диагностики Q-ПИМ и Q-ЗИМ. В нашем исследовании при Q-ПИМ подобные отведения локализовались в верхней левой прекардиальной области, нижних отведениях на передней и задней поверхностях ГК с чувствительностью 95% и специфичностью 97%; при Q-ЗИМ - на нижней левой боковой, правой подключичной, верхней дорзальной и нижней правой грудной областях ГК (соответственно 94% и 95%) - таблица 3.

Таблица 3. Чувствительность QзR карт при дискриминантом анализе у боль_ных с различными локализациями инфаркта миокарда_

Локализация ИМ Локализация отведения с максимальной чувствительностью Чувствительность,?^ Специфичность, %

Q-ПИМ Прекардиальная область, нижнее-правые отделы грудной клетки спереди 100 от 86,77 до 100

Q-ЗИМ Нижние отделы грудной клетки по обоим среднелопаточным линиям от 83,3 до 100 от 86,77 до 100

Q-ДИМ Нижние отделы грудной клетки сзади слева снизу 100 от 86,77 до 100

При дискриминантом анализе Q-ПИM наибольшие значения дискриминант QзR были установлены на всей передней поверхности грудной клетки в области грудины с разницей до 15,85, при Q-ЗИM - в задненижних и передне-нижнеправых отделах грудной клетки, частично перекрывая максимальные

дискриминанты при С^-ДИМ в нижних отведениях с максимальным значением 5,05. При (}-ДИМ дискриминантый анализ выявил наибольшую разницу отведений во всех нижних отведениях с максимумом в нижней области задней поверхности ГК слева до 5,85. Стандартные грудные ЭКГ отведения совпали с зонами, где различие с контролем превысило 25 только при переднем С-ИМ в

УгУз-

Таким образом, изучены клинические особенности и дифференциальная диагностика острого коронарного синдрома у пациентов, поступающих в стационар. Исследованы особенности электрического поля сердца при данном состоянии, а также в динамике при различных исходах. Показана высокая специфичность и чувствительность использования при картировании поверхности сердца карт СЫ1 и С*,,, основанных на критериях патологического зубца 0 в диагностике инфаркта миокарда различных локализаций. Полученные в результате научного исследования данные способны улучшить диагностику острого коронарного синдрома и его исходов.

ВЫВОДЫ

1. У пациентов, поступающих в стационар с нестабильной стенокардией, в 51,72% случаев выявлена гипердиагностика заболевания. В 14,3% случаев исходом установленной при поступлении нестабильной стенокардии явился инфаркт миокарда, а в 85,7% исходом был переход в стабильную стенокардию напряжения.

2. При исключении острого коронарного синдрома и коронарогенных заболеваний чаще выявлялась гипертоническая болезнь - в 10,8% случаев, патология со стороны нервной системы - 7,4%, желудочно-кишечного тракта -0,46% от всех госпитализированных.

3. Использование метода картирования поверхности сердца у пациентов, поступающих в стационар с острым коронарным синдромом, позволяет верифицировать диагноз. Для больных с острым коронарным синдромом по дан-

ным картограмм характерно уменьшение сумм и амплитуд зубца Т и сегмента ST.

4. При динамическом исследовании электрического поля сердца у пациентов с острым коронарным синдромом с различными исходами установлено, что для больных с исходом в инфаркт миокарда характерно снижение показателей I(R) и увеличение показателя E(Q), A(Q), E(ST), а в стабильную стенокардию напряжения - повышение показателей ЦТ), А(Т) и E(ST).

5. В диагностике инфаркта миокарда в подострый период при картировании поверхности сердца предложены карты Q3R, в которых амплитуда зубца R суммируется с утроенной амплитудой зубца Q, а также карта Qn - продолжительность зубца Q в каждом отведении, основанные на критериях патологического зубца Q при инфаркте миокарда, которые наиболее эффективны в диагностике Q - переднего, диафрагмального и заднего ИМ стенок левого желудочка в подостром периоде Q-инфаркта миокарда.

6. Изменения в стандартных грудных отведениях ЭКГ, характерные для инфаркта миокарда, совпадают с зонами достоверных изменений на картах обоего типа (Q3R и Qn) только при Q-переднем инфаркте миокарда в отведениях Vi -V3. На основании данных дискриминантного анализа карт Q3R и Qn можно выделить отведения, наиболее информативные при различных локализациях Q-инфаркта миокарда в подостром периоде: при передней локализации инфаркта миокарда - в проекции сердца на переднюю стенку грудной клетки, при задней - в нижних отделах правой половины грудной клетки, при диа-фрагмальной - в нижних отделах на всей поверхности грудной клетки с чувствительностью от 83,3% до 100% и специфичностью от 86,6%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Дифференциальную диагностику острого коронарного синдрома следует проводить в первую очередь с гипертонической болезнью, патологией со стороны нервной системы и желудочно-кишечного тракта.

2. Возможно применение метода картирования поверхности сердца с целью своевременного выявления острого коронарного синдрома у пациентов, госпитализированных с болью в грудной клетке, при поступлении в стационар. При этом его диагностическими критериями могут быть уменьшение сумм и амплитуд зубца Т и сегмента ST.

3. С целью динамического контроля исходов острого коронарного синдрома рекомендуется использовать картирование поверхности сердца во время госпитализации. При этом, у пациентов с острым коронарным синдромом в течение 20 дней госпитализации имеется тенденция к снижению показателей X(R) и увеличению X(Q), A(Q), S(ST) у больных с инфарктом миокарда, а повышение Е(Т) А(Т) и сегмента I(ST) - с исходом в стабильную стенокардию напряжения.

4. С целью эффективной диагностики и локализации Q-инфаркта миокарда целесообразно применение карт Q3R и Q„. Локализацию поражения на карте можно определить при наличии отрицательных значений при переднем Q-инфаркте миокарда - в проекции сердца на переднюю стенку грудной клетки, при заднем Q-инфаркте миокарда - в нижних отделах правой половины грудной клетки, при диафрагмальном Q-инфаркте миокарда - в нижних отделах на всей поверхности грудной клетки.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи:

1. Загидуллин Н.Ш. Значение патологического зубца Q в диагностике Q-инфаркта миокарда при неинвазивном картировании поверхности сердца. /Н.Ш. Загидуллин, Ш.З. Загидуллин, Р.Х. Зулкариеев, Е.Р. Багаугдинова. Б.И. Загидуллин II «Казанский медицинский журнал». 2007.-T.LXXXVIII, №3.-С.209-214.

2. Значение картирования поверхности сердца при многососудистом поражении коронарных сосудов / Б.И. Загидуллин, Н.Ш. Загидуллин, В.В. Плечев, Н.Х. Хафи-зов, Ш.З. Загидуллин, P.M. Галимов, Е.О. Травникова, Е.Р. Багаугдинова// Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье».- 2008.-№3.-С.50-56.

3. Картирование поверхности сердца в диагностике острого коронарного синдрома /Е.Р. Багаутдинова, Н.Ш. Загидуллин, Ш.З. Загидуллин// Бюллетень РАМН и ABO. -2008.- №3.-С.17.

4. Возрастная динамика электрического поля сердца /Н.Ш. Загидуллин, Ш.З. Загидуллин, Е.Р. Багаутдинова, Е.О. Травникова/У Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова.-2009.-№2.-С.60-64.

5. Дифференциальная диагностика стенокардии у пациентов, госпитализированных в стационар с диагнозом острый коронарный синдром /Е.Р. Багаутдинова. P.M. Муратов, Ш.З. Загидуллин, Н.Ш. Загидуллин// Медицинский Вестник Башкортостана. 2010.- №2.-С.16-19.

Материалы конференций

6. Ингаральная электрокардиотопография в диагностике острого коронарного синдрома. / Е.Р. Багаутдинова. Б.И. Загидуллин, Н.Ш. Загидуллин// Сборник материалов 70-й юбилейной итоговой республиканской научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием. Уфа-2005.-С.189.

7. Особенности электрического поля сердца при однососудистом атеросклеротическом поражении коронарных артерий /Б.И. Загидуллин, Н.Ш. Загидуллин, В.В. Плечев, Б.А. Олейник, Ш.З. Загидуллин, Р.М. Галимов, Е.Р. Багаутдинова// Сб. науч. работ конф. ((Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и проф. образ.». Челябинск.-2005.-Т.2.-С.59.

8. Интегральная электрокардиотопография в диагностике однососудистого поражения коронарных артерий /Б.И. Загидуллин, В.В. Плечев, Н.Ш. Загидуллин, Б.А. Олейник, Р.М. Галимов, Е.Р. Багаутдинова// Тезисы докладов и сообщений девятой ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудисой хирургии им. Бакулева РАМН всероссийской конференции молодых ученых. Москва-2005.-С.54.

9. Особенности электрического поля сердца при однососудистом атеросклеротическом поражении коронарных сосудов /В.В. Плечев, B.C. Бузаев, Б.И. Загидуллин, Н.Ш. Загидуллин, Е.Р. Багаутдинова// ((Актуальные проблемы современной кардиологии» Сборник научных статей, посвященных 25-летию РКД. Уфа-2006.-С.50-53.

10. Интегральная электрокардиотопография в диагностике острого коронарного синдрома / Е.Р. Багаутдинова. Н.Ш. Загидуллин, Б.И. Загидуллин // Сб. матер. Респ, науч. конф. студ. и молодых ученых с международ, участием. Уфа.-2006.-С.189.

11. Q3R and Qd maps in the diagnostics of Q-wave myocardial infarction by body surface potential mapping. /Zagidullin N., Zagidullin В., Zulkarneev R.( Bagautdinova E.. Zagidullin Sh.// Abstract of Congress of European Society of Cardiology. Barselona. 2009.-P.231.

12. Дифференциальная диагностика пациентов с острым коронарным синдромом /Е.Р. Багаутдинова. Л.Б. Биккинина, Е.О. Травникова, Л.Н.Сахибгареева// Вопросы теоретической и практической медицины. Уфа. 2010-Т.1.-С.50.

13. Динамика электрического поля сердца у больных с острым коронарным синдромом / Ба-гаутдинова Е.Р.. Загидуллин Н.Ш.,Зулькарнеев Р.Х., Биккиннна Л.Б., Шигапова Ф.Ф., Сахибгареева Л.Н., Загидуллин Ш.З.// Материалы Российского национального конгресса кардиологов. Кардиовас-кулярная терапия и профилактика. Москва. 2010.-9(6), прил.1.-Стр. 27.

14. Багаутдинова Е.Р. Картирование поверхности сердца в диагностике (^-инфаркта миокарда /Е.Р. Багаутдинова, Б.И. Загидуллин// Сборник научных трудов конференции ученых Республики Башкортостан с международным участием «НАУЧНЫЙ ПРОРЫВ - 2010».Уфа.-2010.-С.10-16.

15. Багаутдинова Е.Р. Дифференциальная диагностика острого коронарного синдрома /Е.Р. Багаутдинова, Б.И. Загидуллин// Сборник научных трудов конференции ученых Республики Башкортостан с международным участием «НАУЧНЫЙ ПРОРЫВ - 2010». Уфа. 2010.- С.98-103.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ:

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ГК - грудная клетка

ГКБ - городская клиническая больница

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

КПС - картирование поверхности сердца

НС - нестабильная стенокардия

ОКС - острый коронарный синдром

СМП - скорая медицинская помощь

СН - сердечная недостаточность

ССН - стабильная стенокардия напряжения

ФК - функциональный класс

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЭКГ - электрокардиография

ЭПС - электрическое поле сердца

ЭхоКГ - эхокардиография

CCS - Canadian Cardiological Society (Канадская ассоциация кардиологов)

NYHA - New York Heart Association (Нью-Йоркская ассоциация кардиологов)

Q-ПИМ - Q-передний инфаркт миокарда

Q-ЗИМ - Q-задний инфаркт миокарда

Q-ДИМ - Q-диафрагмальный инфаркт миокарда.

Багаутдинова Елена Рафаильевна

Особенности электрического поля сердца при остром коронарном синдроме и его исходах

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 29.08.2011. Формат 60x84 1/16. Бумага «Снегурочка». Гарнитура Тайме. Тираж 100 экз. Заказ № 1431.

Отпечатано в ООО «Издательство «Диалог». 450076, г. Уфа, ул. М. Гафури, 54. Тел./факс: (347) 251-78-29. E-mail: dialogufa@mai!.ru