Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Электрическое ремоделирование миокарда и его взаимосвязь с факторами риска и прогнозом у мужчин с острым коронарным синдромом

На правах рукописи

МАЛКИМАН Галина Шаевна

ЭЛЕКТРИЧЕСКОЕ РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ МИОКАРДА И ЕГО ВЗАИМОСВЯЗЬ С ФАКТОРАМИ РИСКА И ПРОГНОЗОМ У МУЖЧИН С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ

14.00.06 - кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2007

003054733

Работа выполнена на кафедре терапии, функциональной диагностики, профилактической и семейной медицины в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Челябинск)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Волкова Эмилия Григорьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских паук,

профессор Дмитриев Вячеслав Леонидович

доктор медицинских наук,

профессор Малишевскии Михаил Владимирович

Ведущая организация:

Федеральное государственное учреждение «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Москва)

Защита состоится « » 2007г. в_

часов на заседании диссертационного совета К.208.019.01 при ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 454021, г. Челябинск, пр. Победы, 287.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 454021, г. Челябинск, пр. Победы, 287.

Автореферат разослан « XX » _2007г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор А.И. Кузин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Острый коронарный синдром, включающий ОИМ и НС, в связи с высокой летальностью, развитием рецидивов и сердечно-сосудистых осложнений остается одной из актуальных проблем современной кардиологии (Рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов, 2003).

При этом, по данным различных авторов, треть больных умирают в течение первого года после острого инфаркта миокарда, 50% смертельных случаев наблюдаются в первые 3 недели и 75% - в первые 3 месяца после ОИМ. В течение 6 лет после подтвержденного инфаркта миокарда у 27% мужчин развивается стенокардия, у 22% - сердечная недостаточность, у 18% - повторный инфаркт миокарда, а у 5% - инсульт (Д.Ю. Белоусов, О.И. Медников, 2003, S. Capewell, 2000, В. Phibbs, 1999). Перенесенный ОИМ -одна из наиболее частых причин развития ремоделирования миокарда и сердечной недостаточности (Н.П. Никитин и др., 1999, А.И. Мартынов и др., 2001, G.Z. Feurstein et al., 1999), развития фибрилляции желудочков и внезапной коронарной смерти (Ю.Н. Беленков и др., 1999). У 5% пациентов, госпитализированных по поводу НС, развивается инфаркт миокарда или смерть на госпитальном этапе (F.W.A. Verheugt, 1999).

В многогранной проблеме ОКС особо значимыми являются вопросы предупреждения развития первичного ОИМ и улучшения прогноза при данном заболевании.

Основным патогенетическим механизмом, ответственным за течение и прогноз при ОКС, является степень адаптации миокарда (процессы оглушения, гибернации, прекондиционирования). При этом, известно, что электрическая активность сердца является триггерным механизмом в активаций этих процессов (Е. Браунвальд, 1985, Ф.З. Меерсон, 1994, R. Lassara, 1996).

Комплексный подход, сочетающий исследования по профилактике первичного эпизода сердечной атаки, с изучением прогноза заболевания недостаточно освещен в литературе. Данное положение послужило для разработки концепции настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛ ЕДОВАНИЯ

Изучение электрического ремоделирования миокарда и его взаимосвязи с факторами риска и прогнозом у мужчин с острым коронарным синдромом.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить отношение шансов и атрибутивный риск развития первичного ОИМ в зависимости от возраста и основных факторов риска ССЗ у мужчин (в рамках международного многоцентрового исследования INTER-HEART по методологии случай-контроль);

2. Оценить скоростные показатели электрической активности сердца у мужчин с острым коронарным синдромом при использовании ЭКГ в 12-ти стандартных отведениях и метода прекардиального ЭКГ-картирован ия с первой производной;

3. Исследовать взаимосвязь факторов риска со скоростными детерминантами электрической активности сердца у больных ОКС;

4. Изучить взаимосвязь скоростных характеристик электрической активности сердца с частотой развития НРС и прогнозом (выживаемость в течение года) у мужчин с острым коронарным синдромом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые в рамках международного многоцентрового исследования ГШГК-НЕ.АК'Г методом случай-контроль установлено, что относительный и атрибутивный риск развития первичного ОИМ у мужчин имеют неоднородный характер и определяются возрастом, а также типом фактора риска.

Впервые определено, что факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний ассоциируются со снижением скорости активации и увеличением показателя неоднородности скорости активации левого желудочка, при этом наиболее тесная связь установлена с артериальной гипертензией, курением, гиперхолестеринемией и избыточной массой тела.

Впервые получены данные о том, что электрическая гетерогенность миокарда достоверно выше у больных острым 0 - ИМ в сравнении с пациентами с инфарктом миокарда без зубца р.

Впервые установлено, что степень электрической неоднородности миокарда вне зоны инфаркта является дополнительным маркером риска развития сердечно-сосудистой смертности в течение одного года у мужчин с ОКС.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Определение ОР и АР позволяет оценить силу связи между ФР и заболеванием и оценить индивидуальный риск развития первичного ОИМ в зависимости от возраста пациента и типа фактора риска.

Исследование скоростных детерминант ЭАС с применением методики прекардиального ЭКГ-картирования позволяет стратифицировать пациентов с ОКС по степени риска развития осложнений, в том числе внезапной смерти, уже на ранней стадии заболевания.

Полученные в работе данные позволяют использовать данную методику в качестве скринирующей для определения функционального состояния миокарда и рассматривать скоростные показатели ЭАС как маркер снижения адаптационных возможностей миокарда, как у больных острым коронарным синдромом, так и у здоровых лиц.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Риск развития первичного ОИМ, оцененный по ОШ, среди лиц, имеющих факторы риска, снижается после 50 лет. Величина атрибутивного (добавочного) риска, позволяющего установить причинно-следственную связь развития заболевания, зависит не только от возраста, но и типа фактора риска.

2. Величина скорости активации левого желудочка при всех формах ОКС (ОИМ, НС) снижается с первых суток заболевания и удерживается на низких величинах в течение всего госпитального периода, величина же показателя неоднородности САЖ, характеризующего электрическую нестабильность миокарда, увеличивается.

3. Электрическая активность сердца и «традиционные» факторы риска ССЗ тестю взаимосвязаны. Наличие ФР ассоциируется со снижением скорости активации левого желудочка и увеличением показателя неоднородности САЖ, при этом наиболее тесная взаимосвязь выявлена с АГ, ГХС, курением и избыточной массой тела.

4. Величина скорости активации и показателя неоднородности САЖ является маркером более частого развития HP и ПС, а также неблагоприятного прогноза у мужчин с острым коронарным синдромом.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты работы доложены на заседаниях Областного научного общества врачей-кардиологов и функциональных диагностов. По теме диссертации издано 7 работ, из которых 1 в иностранной печати (журнал Lancet) и 1 пособие для врачей.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования внедрены в работу Челябинского центра неотложной кардиологии на базе ГКБ №3, областного кардиологического диспансера, а также в учебный процесс кафедры терапии, функциональной диагностики, профилактической и семейной медицины ГОУ ДПО "Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию".

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, приложений, библиографического списка. Работа иллюстрирована 22 таблицами, 48 рисунками и содержит 2 приложения. Библиографический указатель включает 211 источников (135 отечественных и 76 зарубежных).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Дизайн исследования

Исследование состояло из 2-х этапов.

Целью 1 этапа исследования явился сравнительный анализ относительного и атрибутивного (добавочного) риска развития первичного О ИМ в зависимости от возраста.

1 Этап проводился в рамках международного многоцентрового исследования INTER-HEART по методу случай - контроль. Обследовано 444 мужчины, из которых 148 больных острым первичным инфарктом миокарда и 296 человек, не имевших клинических, анамнестических, ЭК1 -признаков ише-мической болезни сердца, составили группу контроля. В соответствии с протоколом исследования для одного случая заболевания ОИМ подбиралось два контроля, сопоставимых, по возрасту (разница составила +5 лет). Средний возраст исследуемой группы составил 54,0+9,7 лет, группы контроля - 53,1+9,8 лет (р=0,343). Все исследуемые лица были разделены на две группы - до 50-ти и старше 51 года. Средний возраст в первой подгруппе составил для ОИМ 44,6+4,5 года и 43,7+4,9 лет для контрольной группы (р=0,269); во второй подгруппе средний возраст для ОИМ составил 60,3+6,6 лет и 59,9+6,1 лет для группы контроля (р=0,662).

Критерии включения в 1 этан исследования:

1. Наличие первичного ОИМ;

2. Мужской пол;

3. Наличие подписанного информированного согласия.

Критерии исключения из 1 этапа исследования:

1. Повторный ОИМ;

2. Кардиогенный шок;

3. Отсутствие подписанного информированного согласия, несогласие больного на участие в исследовании;

4. Наличие тяжелого сопутствующего заболевания (онкологические, тяжелые декомпенсированные заболевания печени, почек, щитовидной железы и др.).

Определяемые параметры и критерии их оценки на 1 этапе исследования:

У данной категории обследованных проводилось измерение АД, частоты сердечных сокращений, ИМТ. Также исследовались такие факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, как артериальная гипертен-зия, курение, низкая физическая активность, избыточная масса тела, наличие стрессов и отягощенной наследственности. Для данных факторов риска в зависимости от возраста определялся относительный и добавочный риски (по методике Р. Флетчера, 1998 год).

Изучение факторов риска проводилось по протоколу исследования INTER-HEART, при этом:

• АД замерялось в покое после 5-тиминутного отдыха дважды с интервалом 15 минут на одной руке в положении сидя. При наличии разных цифр АД фиксировалось наиболее высокое. Точность измерения составила 2 мм рт. ст. За АГ принималось АД> 140/90 мм рт. ст. при измерении или наличие указаний на повышение АД в анамнезе.

• Курящими считались пациенты, регулярно употребляющие табачные изделия, не менее 100 шт. в год, либо не менее 1 сигареты в сутки, либо регулярно курившие трубку, а также лица, бросившие регулярное употребление табачных изделий менее года назад. Пассивное прение не учитывалось.

• За НФА принималось состояние, если пациент регулярно не занимается спортом, >50% рабочего времени (4-5 часов) проводит в положении сидя, а физическая активность в свободное время составляет <10ч в неделю.

• Уровень стресса оценивался по 5 вопросам анкеты, включающих самооценку (S. Yusuf). Оценивалось наличие стрессов на работе и в семье.

• ИМТ вычислялся по формуле: вес(кг) / ростг(м). Избыточная МТ фиксировалась при ИМТ>25кг/м2.

• Относительный риск (ОР или ОШ - отношение шансов) рассчитывался как отношение заболеваемости среди лиц, подвергавшихся и не подвергавшихся воздействию фактора риска. Доверительный интервал 95%.

• Атрибутивный (добавочный) риск (АР) определялся как разница между заболеваемостью среди лиц, подвергавшихся и не подвергавшихся воздействию фактора риска.

Целью 2 этапа было детальное исследование электрического ремодели-рования миокарда во взаимосвязи с факторами риска и прогнозом у мужчин с ОКС.

2 Этап представлял открытое гогортное исследование и состоял из детального изучения электрического ремоделирования миокарда во взаимосвязи с факторами риска и прогнозом у мужчин с ОКС. Обследовано 70 мужчин, из которых исследуемую группу составили 45 человек, поступавших в стационар с диагнозом острый коронарный синдром (22 пациента с острым инфарктом миокарда, 23 пациента с нестабильной стенокардией) и 25 человек, вошедших в группу контроля. Диагноз ОКС выставлялся в соответствии с Российскими рекомендациями, разработанными Комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов (2003г.). В группу контроля вошли лица мужского пола, которые не имели на момент обследования клинических, анамнестических, инструментальных признаков наличия АГ и ИБС. Средний возраст в исследуемой группе составил 57,0+9,5 лет, в

группе котроля - 50,3+9,9 лет. Длительность заболевания в исследуемой группе составила в среднем 4,6+5,9 года, при этом у 14 пациентов (35,0%) ишеми-ческая болезнь сердца была диагностирована впервые.

Критерии включения во 2 этап исследования:

1. Наличие при посту плении диагноза острый коронарный синдром, включая острый инфаркт миокарда, нестабильную стенокардию IIIB ф.кл.;

2. Длительность заболевания к моменту исследования для больных острым инфарктом миокарда не более 1 суток;

3. Мужской пол;

4. Согласие больного на участие в исследовании.

Критерии исключения из 2 этапа исследования:

1. Отсутствие острого коронарного синдрома, острого инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии в исследуемой группе;

2. Длительность болевого синдрома к моменту исследования более 1 суток;

3. Наличие в момент исследования фибрилляции, трепетания предсердий;

4. Отсутствие согласия пациента на участие в исследовании;

5. Наличие тяжелого сопутствующего заболевания (онкологические, тяжелые декомпенсированные заболевания печени, почек, щитовидной железы и др.).

6. Женский пол.

Определяемые параметры и критерии их опенки на 2 этапе исследования: У данной категории больных изучались следующие факторы:

• Частота факторов риска, таких как артериальная гипертензия, избыточная масса тела, курение, стресс, низкая физическая активность, гиперхо-лестеринемия, отягощенная наследственность;

• Уровни систолического, диастолического артериального давления, частоты сердечных сокращений, индекса массы тела;

• Величины массы миокарда и индекса массы миокарда левого желудочка (по данным ЭХО КС):

MMJDK вычислялась по формуле Devereux:

ММЛЖ=1,04х[(ТКГЖГ1+ТЗС+КДРУ-КДР3]-13,6(г),

ще:

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка (г);

ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки (см);

ТЗС - толщина задней стенки левого желудочка (см);

КДР - конечно-диастолический размер левого желудочка (см);

MMMJDK=MMJI)K/S (г/м2),

ще:

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка (г/м2);

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка (г);

S - площадь поверхности тела (м2).

• Кроме того, всем обследуемым проводилась параллельная регистрация ЭКГ и ее первой производной (Э.Г. Волкова, 2002) в 12-ти стандартных отведениях, а также в 43-х отведениях по методике прекардиального ЭКГ-картирования (НЦССХ им. А.Н. Бакулева, 2002) с определением первой производной ЭКГ. Расчет скоростных показателей электрической активности сердца проводился по методу профессора Э.Г. Волковой (2002). Скорость активации и показатель неоднородности САЖ левого желудочка у больных ОИМ определялись в динамике на 1, 7 и 17-е сутки заболевания в среднем, в зоне инфаркта и вне ее.

Исследование прогноза при ОКС

В исследуемой группе изучался прогноз заболевания. За конечную точку принималась смертность от всех причин в течение года после развития ОКС. Верификация случаев смерти среди пациентов производилась по данным Областного адресно-справочного бюро ГУВД Челябинской области. Каждый случай смерти объективизирован справкой Областного адресно-справочного бюро ГУВД Челябинской области.

Анализ полученных данных

Анализ полученных данных производился на персональном компьютере при помощи статистической программы SPSS for Windows, версия 13.0.

Рассчитывались следующие величины: среднее значение, стандартное отклонение, стандартная ошибка среднего, t-критерий Стыодента, Хи-квад-рат Пирсона, отношение шансов (величина доверительного интервала 95%).

Различия считались достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты, полученные на 1 этапе исследования.

В соответствии с целями и задачами исследования для определения относительного и атрибутивного (добавочного) риска развития первичного ОИМ в зависимости от возраста, в группе больных первичным ОИМ и группе контроля определена частота ФР (таблица 1).

Как видно из таблицы 1, у больных ОИМ факторы риска встречаются чаще, чем в ipynne контроля, что соответствует данным литературы.

Ранее нами совместно с О.М. Филатовой и Ю.И. Евченко (2004г.) установлено, что факторы риска значительно увеличивают риск развития первичного ОИМ.

Таблица I

Частота ФР у мужчин с первичным О ИМ в сравнении с группой контроля в зависимости от возраста (по данным исследования INTER-HEART).

Фактор риска Частота факторов риска

<50 лет >51 лет

оим Контроль Р ОИМ Контроль Р

п=60 п= 126 п=87 п=171

абс. % абс. % абс. % абс. %

АГ 23 38,3 32 25,4 >0,05 48 55,2 87 50,9 >0,05

Курение 47 78,3 91 72,2 >0,05 55 63,2 96 ПГб,1 >0,05

Избыт.МТ 37 62,7 53 42,1 <0,05* 47 54,0 91 53,2 >0,05

НФА 45 75 79 62,7 >0,05 62 71,3 100 58,5 <0,05*

Стресс 34 56,7 63 50,0 >0,05 41 47,1 73 42,7 >0,05

Наел. 35 58,3 64 50,8 >0,05 56 64,4 82 48 <0,05*

В данном исследовании впервые дополнительно проведено изучение ОШ в зависимости от возраста, а также изучен атрибутивный (добавочный) риск в когорте пациентов. Данные приведены в таблице 2, рис. 1 и 2.

Таблица 2

Атрибутивный (добавочный) риски отношение шансов (ДИ 95%) в зависимости от возраста (по данным исследования INTER-HEART).

Фактор риска Отношение шансов (ДИ 95%) и атрибутивный риск

<50 лет >51 лет

ОШ АР ОШ АР

АГ 1,9 [1,0:3,5] -22 1,2 [0,7:2,0] 10,4

Курение 1,5 [0,7:3,1] 59,4 1,3 [0,8:2,3] 26,4

Избыт.МТ 2,3 [1,2:4,3] 25,4 1,0 [0,6:1,8] 9,4

НФА 1,9 [0,9:3,8] 52,6 1,8 [1,0:3,2] 44,2

Стресс 1,3 [0,7:2,5] 15,2 1,2 [0,7:2,0] -4,6

Наел 1,6 [0,8:3,0] 25 2,5 [1,4:4,5] 41,8

АГ

Курение

Избыт.МТ

НФА

Стресс

Наел.

<50лет >51 года

Рис. 1. Отношение шансов в зависимости от возраста (по данным исследования INTER-HEART).

и

JSOjieix ->511 ода

-АГ

-Курение

-Избыт.МТ

-НФА

-Стресс

-Наел.

Рис. 2. Атрибутивный риск в зависимости от возраста (по данным исследования INTER-HEART).

Таким образом, установлено, что относительный риск развития первичного ОИМ при наличии факторов риска с возрастом снижается, в то время, как величина атрибутивного риска зависит от типа ФР. В отличие егг других факторов риска, АР при наличии АГ и отягощенной наследственности с возрастом увеличивается. Величина ОР и АР позволяет установить не только причинно-следственную связь между ФР и заболеваемостью ОИМ, но и дает возможность оценить индивидуальный прогноз в зависимости от возраста больного.

Во 2-ом этапе проведено исследование взаимосвязи факторов риска и скоростных детерминант электрической активности сердца,

Таблица 3

Клиническая характеристика исследуемой группы.

Группа ОКС Возраст Количество стл Примечания

абс. % ОИМ абс. %

ОИМ 56,2+10,4 22 5 22,7 Q не-Q 17 5 77,3 22,7

нешв 57,8+8,7 23 - ПИК 6 26,1

Аналогично первому этапу, в когорте больных ОКС для оценки взаимосвязи со скоростными характеристиками ЭАС определена частота факторов риска. Данные приведены в таблице 4.

Таким образом, у мужчин с ОКС факторы риска ССЗ встречались чаще, чем у лиц контрольной группы, при этом наибольшие (достоверные) отличия выявлены для АГ, ГХС, курения и избыточной массы тела.

Таблица 4.

Частота факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин с ОКС в сравнении с контрольной группой,

ФР ОКС Ковтриль Р

п-45 п=25

абс. % абс. %

АГ 42 95,5 0 - <0,0001*

ГХС 30 68,2 4 16 <0,0001*

Наел. 20 45,5 11 44 0,907

Куренме 23 52,3 6 24 0,022*

Стресс 9 20,5 3 12 0,373

Изб МТ 32 72,7 8 32 0,001 *

НФА 18 40,9 5 20 0,077

Также, у пациентов с острым коронарным синдромом выявлено, что масса миокарда левого желудочка и индекс массы миокарда ЛЖ достоверно больше, чем в группе контроля; ММЛЖ(ОКС) составила 255.5 г при ММЛЖ( контроль), равной 186,3 г (р<0,0001), а ИММЛЖу лиц с ОКС был равен 132.5 г/м* при 98,6 г/м2 в контрольной группе (р<0,0001) (рис. 3).

300-, Г 255,5*

250- Ш 186,3

200 У !

150- р 1 ' Ш 38,6

100 /

50- / |

0 ршишшшш

ШОКС Ш Контроль

ммлж

иммлж

Рис. 3, Величина массы миокарда (г) и индекса массы миокарда (г/м2) у пациентов с ОКС в сравнении с группой контроля,

В соответствии с целями и задачами исследования, всем обследуемым лицам проведено ЭКГ-исследование в 12 отведениях по стандартной методике и по методике прекардиального ЭКГ-картирования в 43 отведениях с определением скоростных показателей электрической активности сердца. Расчет скорости активации и показателя неоднородности С'АЖ левого желудочка проводился по методу профессора Э Т . Волковой, 2002г. Нормативные показатели представлены в таблицах 5 и 6.

Таблица 5.

Нормативные показатели скорости активации левого желудочка (Э.Г. Волкова, 2002),

№ Уроиеиь Величина САЖ, с"1

п/п

I Выраженное снижение <39,4

2 HiükhS 40,0-4i,9

3 Средний 46,0-47,9

4 Высокий >48,0

Табли! La №6,

1! о рмативные значения показателя не однородн о сти скор о сти активации левого желудочка (Э.Г. Волкова, 2002).

№ п/п Уровень Величина ПИСАЖ, %

1 Нормал ьный <60,0

2 ВЫСОКИЙ 60, (-¡00,0

3 Резко повышй^ный >100,0

При исследовании скоростных показателей электрической активности сердца получено, что средняя скорость активации желудочков у больных ОИМ достоверно ниже, чем в контрольной г руппе, как при исследовании в !2-ти, гак и в 43-х отведениях, как показано на рис, 4.

САК12ср. САЖ43ср.

р(САЖ12ср)<0,00()1 р(САЖ43срЛ<0.0001

Рис. 4. С короед» актишщралевого желудочка (с"1) у больных ОИМ и ляп контрольной группы по данным ЭКГ в 12-ти отведениях и ирекзрдиалыюго

ЭКГ-картирования.

Уровень САЖ у больных О ИМ составил 42.4+6.1 с'1 и в контрольной группе 49.0+2,9 с"! (р<0.00011, Такие же результаты получены и при проведении прекардиалЬНОГО картирования: САЖ1; 40,3+6,1 С"1 в исследуемой и САЖ 48,2+2,9 с"1 в контрольной группах (р<0,0001). Таким образом, у пациентов группы ОИМ показатели Скорости активации левого желудочка оказались низкими, а в группе контроля - высокими, что было подтверждено при исследовании ЭКГ с определением первой производной, как при ЭКГ в 12 отведениях, так и при картировании (в 43 отведениях).

Также изучался показатель неоднородности скорости активации левого желудочка.

шоим

ЕВ Контроль

р(] 01САЖ 12ср. КО,ООО 1 р( ПНСАЖ43ср. К0,0001

Рис. 5. Показатель неоднородности скорости активации левого желудочка (%) у больных ОИМ и лиц контрольной группы по данным стандартной ЭКГ и прекардиального ЭКГ-картирования.

Как видно из рис. 5, средний показатель неоднородности скорости активации левого желудочка у пациентов группы ОИМ достоверно ниже, чей у лиц контрольной группы, как при исследовании в 12-ти. так и при картировании в 43-х отведениях, ПНСАЖ,^ (ОИМ) составил 63,1 +1 7.3%, а ПНСАЖ, 2ь (контроль) 36,9+8,6% (р<0,ООО!), При сравнении ПНСАЖ у больных ОИМ и группы контроля при картировании получено,что ПНСЛЖ4, (ОИМ) равен 88,8+16,9%. а ПНСАЖ43ср (контроль) - 5 8^+10,9% (р<0,0001)'Следует заметить, что при увеличении количества отведений происходит и увеличение показателя неоднородности скорости активации левою желудочка, что является вполне лог ичным. Однако, как показывают цифры, при сохранении достоверных различий между данными (ОИМ-Контроль), в группе контроля показатель неоднородности в среднем не превышает границ нормы.

100-

ПНСАЖ12ср.

ПНСЛЖ«ср

При исследовании показателей скорости активации и неоднородности САЖ левого желудочкау больных ОИМ в зависимости от характера поражения сердечной мышцы (() и не-С? ИМ) в среднем, в зоне ОИМ и вне ее, получено (таблица 7), что при исследовании в 12 отведениях у пациентов с С)-ИМ средняя скорость активации желудочков была низкой и составила 41,1+5,9 с"1, а у больных с не-С) ИМ САЖ^ оказалась на уровне средних значений и составила соответственно 46,8+5,2 с"1 (р=0,069), т.е. достоверной разницы получено не было. Также не выявлено достоверных различий при сравнении САЖ в области ОИМ и вне ее: САЖ„ 38,9+7,4 и САЖ „ 41,5+2,5 с"1 (р=0,637);

Роим ' — 7 не-уоим ? — ? м г

вне зоны ОИМ при (3 ОИМ САЖср составила 43,1+6,9, а при не-(^ ОИМ -44,1+2,1 с1 (р=0,836). Однако, при отсутствии достоверных различий, видно, что при наличии у пациентов зубца О, показатели скорости активации ниже, чем при его отсутствии.

Таблица7.

Скоростные характеристики электрической активности сердца у мужчин с

О ине-<3 ОИМ.

Область САЖ (с') Р ПНСАЖ(%) Р

0 не-С> <3 не-С)

Средний 41,1+5,9 46,8+5,2 0,069 67,9+15,6 47,0+13,6 0,014*

ОИМ 38,9+7,4 41,5+2,5 0,637 46,3+23,8 26,5+9,3 0,271

Вне ОИМ 43,1+6,9 44,1+2,1 0,836 57,7+16,1 29,3+0,1 0,026*

При сравнении показателей неоднородности САЖ в 12 отведениях у больных с С^- и не-0 ИМ получено, что средний показатель неоднородности САЖ достоверно больше у больных с О-ИМ: 67,9+15,6% и 47,0+13,6% при не-<5 ОИМ (р=0,014). Также достоверные различия получены при сравнении ПНСАЖ вне зоны инфаркта: при С>-ОИМ - 57,7+16,1 и 29,3+0,1% при не- С> инфаркте (р=0,026). При сравнении ПНСАЖ в области ОИМ достоверных различий не выявлено 46,3+23,8 и 26,5+9,3% при О- и не-0 ИМ, соответственно (р=0,271), однако, при О ИМ показатель неоднородности САЖ выше, чем при не- инфаркте.

Также скоростные показатели ЭАС у пациентов с ОИМ исследованы в динамике: на 1,7 и 17 сутки заболевания.

При этом получено, что по данным прекардиального ЭКГ-картирования скорость активации левого желудочка вне зоны инфаркта к 17 суткам достоверно снижается (таблица 8) и становится достоверно ниже, чем в инфарктной области.

Таблица 8.

Скоростные показатели ЭАСу больных ОИМ в динамике (1-е. 7-е, 17-е сутки) (но данным нрекардиального ЭКГ- картирования).

Показатель Зона 1 сутки i , ! сутки 17 сутки Р(1 2} Р(2.3) 0,236 р( 1,3)

САЖ Средний 36,4+6,3 39.5-4,2 37,3+4,9 0,930 0,105

ОИМ 37,3+7,4 3ó,S±5,9 38,9+5,7 0,637 0,484 0,777

Вне ОИМ УШШ 38,7+6,1 33,9+6,4 0,691 0,055 0,041 *

ПНСАЖ Средний 92,7+16. 6 96,7+23, 9 99,4+14, 0,643 0.927 0.410

ОИМ 71,2+23, 2 67,9134 1 78,4+25, 7 0.679 0,355 0,755

!3не РИМ 77,1+20, 9 79,6+21. .i 78,5+16. з" 0,714 0,841 0,757

Так, к 17 суткам САЖ в зоне ОИМ равна 38.9+5,7 с"1, а САЖ вне зоны инфаркта составляет 33,9-6,4 с' (р-0,037). что позволяеп рассматривать САЖ ВНеинфарктной зоны как маркер не I ол ь ко фу нкциональнот состояния жизнеспособного миокарда, но и такич явлений, как оглушение и гибернация у больных ОКС,

11ри исследовании скоростных характеристик электрической активности сердца у больных нестабильной стенокардией получены следующие результаты.

САЖ по данным стандартной ЭКГ и пре кардиа л ь но го ЭК! -картирования у больных нестабильной стенокардией достоверно ниже, чем в группе контроля (рисунок 6).

САЖ 12ср. САЖ4Эср.

р(САЖ 12ср.)<0.0001 р(САЖ43ср.)<0,0001

Г не. 6. Скорость активации левого желудочка (с1) у больных НС и лиц контрольной группы по данным ЭКГ в 12 отведениях и прекардиа.Iьного

ЭКГ-картирования.

Показатель неоднородности САЖу больных 11С достоверно выше, чем и группе контроля (рис. 7), как по данным ЭКГ' в 12-ти отведениях, так и ¡¡о данным прекардиального ЭКГ-картирования.

ПНСАЖ12ср. ПНСАЖ43ср.

р(ПНСАЖ!2ср.)<0,0001 р(ПНСАЖ43ср.р,0001

Рис. 7. Показатель неоднородности скорости активации левою желудочка (%) у больных НС и лиц контрольной группы поданным стандартной ЭКГ и прекардиального ЭКГ-картирования.

При сравнении скорости ьк показателей ЭАС у больных ОИМ и НС скорость активации и показатель неоднородности САЖ достоверно не различались ни при ЭКГ в 12 отведениях, ни при ЭКГ-картировании.

11ри исследовании взаимосвязи скоростных показателей ЭАС и ФР ССЗ установлено, что наличие факторов риска ассоциируется со снижением скорости активации и повышением показателя неоднородности САЖ левого желудочка. Особо тесная связь выявлена при наличии А Г курения, избыточной массы тела и гиперхолестеринемии. Данные приведены в таблицах 9 и 10.

Таблица 9,

Взаимосвязь САЖ и ФР по данным прекардиального ЭКГ-картирования,

Фактор риска САЖ(+ФР) САЖ(-ФР) Р

АГ 40,8-5,0 47,3+4,6 <0,0001*

Наследств ен ность 42,9-6,2 43,6+5,5 0,638

Курение 40,9-5,9 44,9+4,9 0,003*

Стресс 41.7-5,0 43,5+5,8 0,332

И.(бы т. МТ 42,1 -5,5 45,1+5,8 0,029*

НФА 42,5-3,9 43,4+6,2 0,580

ГХС 45.4-5,6 45,3+5,4 0,004*

Таблица 10.

Взаимосвязь ПНСАЖ и ФР по данным прекардиального ЭКГ-картирования.

Фактор риска ПНСАЖ(+ФР) ПНСАЖ(-ФР) Р

АГ 87,2+18,2 61,8+15,5 <0,0001*

Наследственность 76,7+23,6 77,8+19,2 0,838

Курение 83,9+18,8 72,9+21,6 0,032*

Стресс 85,1+23,6 76,1+20,3 0,181

Избыт. МТ 81,8+21,7 70,9+19,0 0,034*

НФА 83,9+20,4 75,5+20,9 0,146

ГХС 82,4+19,5 72,3+21,8 0,048*

Как известно, АГ, курение и ГХС относятся к классическим, так называемым «большим», факторам риска, оказывающим наибольшее влияние на заболеваемость и смертность. Возможно, полученная нами зависимость объясняет патогенетические механизмы влияния этих факторов на структуру и функцию клеточных мембран, лежащую в основе развития ишемичес-кой болезни сердца (Э.Г. Волкова, 1998,2005), поскольку скорость активации отражает наиболее ранние изменения в мембранах кардиомиоцитов.

При исследовании влияния скоростных показателей Э АС на развитие тяжелых нарушений ритма и проводимости получено, что в группе ОКС выявлено 6 мужчин (13,3%) со значимыми НРС (ЖЭС выше III градации по Лауну, пароксизмальные тахикардии, а также пароксизмы фибрилляции предсердий и желудочков). При исследовании скоростных характеристик ЭАС пациентов с ОКС с НРС выявлено достоверное снижение скорости активации левого желудочка по данным ЭКГ в 12-ти стандартных отведениях по сравнению с больными с ОКС без НРС. Так, САЖ 12ср.(ОКС с НРС) равна 38,3+6,5 с'1 при 43,7+4,9 с"1 у больных ОКС без нарушений сердечного ритма (таблица 11).

Таблица 11.

Скоростные показатели ЭАС в зависимости от наличия НРС у мужчин с ОКС.

Показатель НРС(+), п=6 НРС(-), п=39 Р

САЖ12ср. 38,3+6,5 43,7+4,9 0,019*

САЖ43ср. 37,3+8.3 41,2+4,4 0,083

ПНСАЖ12ср. 61,9+14,7 61,6+20,9 0,968

ПНСАЖ43ср. 91,9+20,1 86,8±17,9 0,524

За конечную точку у исследуемых пациентов принималась смертность от всех причин в течение 1 года от развития ОКС. В группе больных острым коронарным синдромом зарегистрировано 4 смертельных случая (3 больных из группы ОИМ и 1 больной из группы НС), что составило 8,9%. В группе контроля умер 1 обследованный (4%). У всех умерших мужчин группы ОКС по данным картирования регистрировались низкие показатели САЖ и высокие показатели ПНСАЖ, в том числе у 2-х пациентов показатель неоднородности составил более 100%.

При исследовании влияния скоростных детерминант ЭАС на выживаемость выявлено, что показатель неоднородности САЖ вне зоны инфаркта у лиц с ОИМ по данным прекардиального ЭКГ-картирования у умерших пациентов достоверно выше, чем у выживших. ПНСАЖ43внеОИМ составил 90,2± 13,0% у умерших, при 67,6+21,7% у выживших с ОИМ (р=0,049).

Для скоростных показателей ЭАС определено отношение шансов (ДИ 95%). При наличии показателя неоднородности САЖ более 100% риск развития нарушений сердечного ритма увеличивается в 3,3 [0,3:19,2] раза. При снижении скорости активации левого желудочка менее 46,0 с"1 риск смертности у больных острым коронарным синдромом увеличивается в 2,3 [0,2:22,2] раза по сравнению с больными, у которых скорость активации находится в пределах нормальных значений. Кроме того, увеличение показателя неоднородности САЖ более 80% у больных ОКС также приводит к повышению риска смерти в течение года в 1,3 [0,1:12,6] раза.

ВЫВОДЫ

1. Относительный и атрибутивный риск развития первичного ОИМ зависит от возраста больного и типа ФР. При этом, относительный и атрибутивный (добавочный) риск могут иметь разнонаправленный характер, в зависимости от вида фактора риска. Величина атрибутивного риска для артериальной гипертензии и фактора наследственности сердечно-сосудистых заболеваний с возрастом увеличивается.

2. У мужчин с острым коронарным синдромом (как с ОИМ, так и с НС) установлено достоверное существенное снижение величины скорости активации левого желудочка и увеличение показателя неоднородности САЖ, по сравнению с лицами без клинических проявлений ИБС, что свидетельствует о высокой степени электрической гетерогенности миокарда у данной категории больных.

3. Показатель неоднородности скорости активации левого желудочка, характеризующий гетерогенность миокарда, у больных с <3-ИМ достоверно выше, чем у лиц с ОИМ без зубца 0.

4. Наличие факторов риска ассоциируется со снижением величины скорости активации левого желудочка и повышением показателя неоднородности СЛЖ. Наиболее тесная взаимосвязь установлена для артериальной ги-пертензии, курения, гиперхолестеринемии и избыточной массы тела.

5. Снижение величины САЖ в первые сутки, а также в динамике (на 7 и 17 сутки) развития ОКС и повышение уровня показателя неоднородности скорости активации левого желудочка вне зоны инфаркта являются маркером развития нарушений сердечного ритма и неблагоприятного прогноза у больных ОКС.

6. Комплексный подход, включающий изучение факторов риска, увеличивающих относительный и атрибутивный риск развития ОИМ в сочетании с исследованием скоростных детерминант ЭАС в динамике развития ОКС, позволяет интегрировать когортный и индивидуальный подходы в изучении причинно-следственной связи развития заболевания и его исходов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предлагается использовать методику прекардиального ЭКГ-картирования с определением скоростных детерминант ЭАС для комплексной оценки функционального состояния и адаптационных возможностей миокарда у больных ОКС.

2. Для стратификации пациентов по степени риска развития нарушений сердечного ритма и проводимости, а также для определения прогноза целесообразно определять показатель неоднородности САЖ, как маркера электрической нестабильности миокарда при ОКС.

3. Скоростные показатели ЭАС ассоциируются с наличием факторов риска ССЗ у больных ОКС, что позволяет рекомендовать использование этих показателей для комплексной оценки риска развития данного заболевания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Малкиман, Г.Ш. Исследование скоростных детерминант элестричес-кой активности сердца у больных с острым инфарктом миокарда / Г.Ш. Малкиман, Э.Г. Волкова // Новые технологии профилактики, диагностики и лечения в клинике внутренних болезней: материалы областной науч.-практ. конф. - Челябинск: УГМАДО, 2002. - Вып. 7. - С. 62-63.

2. Малкиман, Г.Ш. Исследование скорости активации желудочков у больных острым инфарктом миокарда до и после проведения системного тром-болизиса/Г.Ш. Малкиман, Э.Г. Волкова, A.C. Тананыкин// Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования: материалы пятой Уральской науч.-практ. конф. - Челябинск, 2003. - Вып. 5. С. 103-105.

3. Малкиман, Г.Ш. Влияние системного тромболизиса на скоростные показатели электрической активности сердца у больных острым инфарктом миокарда в первые сутки заболевания / Г.Ш. Малкиман, Э.Г. Волкова // Предупреждение сердечно-сосудистых катастроф: материалы третьей Всероссийской науч.-практ. конф. - Челябинск, 2004. - С. 49-50.

4. Малкиман, Г.Ш. Роль метода прекардиального картирования электрической активности сердца в диагностике острого коронарного синдрома / Г. Ш. Малкиман, Э.Г. Волкова // Новые технологии профилактики, диагностики и лечения в клинике внутренних болезней: Материалы областной науч.-практ. конф., посвященной 25-летию кафедры терапии, функциональной диагностики, профилактической и семейной медицины УГМАДО. — Челябинск: УГМАДО, 2005. - Юбилейный выпуск. - С. 40-42.

5. Малкиман, Г.Ш. Методика прекардиального электрокардиографического картирования в диагностике сердечно-сосудистых заболеваний / Г.Ш. Малкиман, Э.Г. Волкова // Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования: сб. науч. работ конф. - Челябинск, 2005. - Юбилейный вып., поев. 25-летию Уральской государственной медицинской академии дополнительного образования.-Т. 1.-С. 154-156.

6. Ранняя диагностика и прогнозирование ишемической болезни сердца: пособие для врачей / Э.Г. Волкова, С.Ю. Левашов, A.A. Разживин, A.B. Гоголевская, Д.Л. Ильиных, Н.Г. Вардугина, Г.Ш. Малкиман, В.Л. Дмитриев, Н.С. Орлова. - Челябинск, 2003.-32 с.

7. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study / S. Yusuf, E.G. Volkova, G.S. Malkimanand al. //Lancet. -2004. - Vol. 364. - P. 937-952.

СПИСОКСОкРА! ЦЕНИЙ

+/- - наличие / отсутствие фактора риска

абс. - абсолютное число

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АР - атрибутивный (добавочный) риск

ПХС - гиперхолесгеринемия

ДАД - диастолическое артериальное давление

ДИ - доверительный интервал

ИБС - ишемическая болезнь сердца

Избыт. МТ- избыточная масса тела

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

ИМТ - индекс массы тела

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

Наел. - наследственность

НС - нестабильная стенокардия

НФА — низкая физическая активность

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОКС - острый коронарный синдром

ОР - относительный риск

СШ - отношение шансов

ПИК - постинфарктный кардиосклероз

ПНСАЖ - показатель неоднородности скорости активации левого

желудочка

с - секунда

САД - систолическое артериальное давление

САЖ - скорость акгивации левого желудочка

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ф.кл. - функциональный класс

ФР - фактор риска

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭАС - электрическая активность сердца

ЭКГ - электрокардиограмма, электрокардиографический

МАЛКИМАН Галина Шаевна

ЭЛЕКТРИЧЕСКОЕ РЕМОДЕЛИРОВАНИЕ МИОКАРДА И ЕГО ВЗАИМОСВЯЗЬ С ФАКТОРАМИ РИСКА И ПРОГНОЗОМ У МУЖЧИН С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ

14.00.06- кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2007

Подготовлено к печати в издательстве «Челябинская государственная медицинская академия». Лицензия № 01906. Отпечатано в ООО "ИМСИ". Подписано к печати 09.02.07 г. Объем 1 п.л. Формат 64x84. Гарнитура «Times New Roman суг». Бумага для офисной техники, 80 мг/м2. Тираж 100 экз.

Актуальность исследования

Острый коронарный синдром, включающий острый инфаркт миокарда и нестабильную стенокардию, в связи с высокой летальностью, развитием рецидивов и сердечно-сосудистых осложнений остается одной из актуальных проблем современной кардиологии (Рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов, 2003).

В развитых странах около 20% больных острым инфарктом миокарда погибают до оказания им медицинской помощи, а общая тридцатидневная летальность при этом заболевании составляет около 30% (Б.М. Танхилевич, И.А. Либов, 2003).

Около трети больных умирают в течение первого года после острого инфаркта миокарда. При этом, 50% смертельных случаев в первые 3 недели и 75% смертельных случаев в первые 3 месяца после ОИМ обусловлены развитием острого коронарного синдрома. В течение 6 лет после подтвержденного инфаркта миокарда у 27% мужчин развивается стенокардия, у 22% - сердечная недостаточность, у 18% - повторный инфаркт миокарда, а у 5% - инсульт (Д.Ю. Белоусов, О.И. Медников, 2003, S. Capewell, 2000, В. Phibbs, 1999).

По данным Американской Ассоциации Сердца (2001) у более, чем 1 млн. американцев ежегодно наблюдаются эпизоды нарушения коронарного кровообращения, такие как сердечный приступ (термин «heart attack» чаще используется в англоязычной литературе) и остановка сердца. Более чем у половины из них указанные состояния возникают впервые в жизни, тогда как у остальных наблюдается повторение (рецидивирование) сердечной симптоматики. В 2-3 раза чаще сердечные приступы возникают у мужчин, нежели у женщин. G возрастом частота развития сердечных приступов также увеличивается. Около 12 миллионов человек имеют характеризующиеся 6 болью за грудиной эпизоды.нарушения кровоснабжения (ишемии) сердечной-мышцы.

У 5% пациентов, госпитализированных по поводу НС, развивается инфаркт миокарда или смерть на госпитальном этапе (F.W.A. Verheugt, 1999).

В многогранной проблеме ОКС особо значимыми являются вопросы предупреждения развития первичного ОИМ и улучшения прогноза при данном заболевании. Основным патогенетическиммеханизмом, ответственным за течение и прогноз; при ОКС, является степень адаптации миокарда (процессы оглушения, гибернации, прекондиционирования). При этом, известно, что электрическая активность сердца является триггерным механизмом в активации этих процессов (Е. Браунвальд, 1985, Ф.З. Меерсон, 1994, R. Lassara- 1996). Оценка состояния миокарда на ранней стадии острого инфаркта миокарда: является чрезвычайно важной, поскольку именно в этот период формируется зона; некроза, определяющая объем гибернирующего миокарда,, формируются механизмы, влияющие в будущем; на: жизнеспособность сердечной- мышцы, а, следовательно, и на прогноз. Известно, что: электрическая активность сердца (ЭАС) является триггерным; (пусковым) механизмом по отношению к сократительной способности и обеспечению сердца энергией и наиболее чувствительна к состоянию гипоксии и ишемии (R. Lassara, 1996, Э.Г. Волкова, 2003). В связи с этим, углубленное исследование электрической активности сердца сохраняет свою актуальность, несмотря на развитие высокотехнологичных методов визуализации миокарда, таких как сцинтиграфия миокарда, ЭХОКС, вентрикулография и др. Из многих параметров ЭАС, скоростные показатели имеют особое значение, т. к., наиболее рано реагируют на повреждение (B.C. riayKOBj В1 А. Фролов, 1982), являются фундаментальной характеристикой и отражают преимущественно скорость изменения потенциала, наиболее тесно связаны с состоянием мембран кардиомиоцитов, процессами энергообеспечения клетки и сократительной способностью миокарда, представляются наиболее чувствительным маркером ранних изменений электрической активности сердца (Я. ЬаББага, В.1. Sherlag, 1990, Э.Г. Волкова, 1990,2004).

Стратификация риска при остром коронарном синдроме, учитывающая функциональное состояние и адаптационные возможности миокарда, является важнейшим компонентом клинической тактики и определения раннего и отдаленного прогноза у данной категории больных. Однако, существующие методы оценки риска у больных ОКС (система Т1М1), в основном, определяют факторы, отягчающие прогноз, без учета функциональных способностей сердечной мышцы.

Кроме того, большинство методов, применяемых в диагностике острого коронарного синдрома, являются дорогостоящими, трудно воспроизводятся на ранних этапах развития заболевания (т.к. основные усилия направлены на спасение жизни больного), а также являются инвазивными.

Таким образом, чрезвычайно важным представляется поиск новых подходов к ранней диагностике сердечно-сосудистых заболеваний с учетом функциональных и адаптационных способностей миокарда для стратификации больных по степени риска развития осложнений, внезапной смерти, а также оптимизации прогноза и определения тактики ведения пациента, в частности, с острым коронарным синдромом. Особый интерес, с этой точки зрения, представляет комплексное исследование факторов риска и скоростных характеристик электрической активности сердца, как показателей наиболее ранних, в том числе доклинических, изменений миокарда, дающих возможность уже на начальных стадиях заболевания определить прогноз у каждого конкретного больного. Однако, комплексный подход, сочетающий исследования по профилактике первичного эпизода сердечной атаки, с изучением прогноза заболевания недостаточно освещен в литературе. Данное положение послужило для разработки концепции настоящего исследования. Исходя из вышеизложенного, сформулирована цель работы.

Цель исследования

Изучение электрического ремоделирования миокарда и его взаимосвязи с факторами риска и прогнозом у мужчин с острым коронарным синдромом.

Задачи исследования

1. Изучить отношение шансов и атрибутивный риск развития первичного ОИМ в зависимости от возраста и основных факторов ССЗ у мужчин (в рамках международного многоцентрового исследования INTER-HEART по методологии случай-контроль);

2. Оценить скоростные показатели электрической активности сердца у мужчин с острым коронарным синдромом при использовании ЭКГ в 12-ти стандартных отведениях и метода прекардиального ЭКГ-картирования с первой производной;

3. Исследовать взаимосвязь факторов риска со скоростными детерминантами электрической активности сердца у больных ОКС;

4. Изучить взаимосвязь скоростных характеристик электрической активности сердца с частотой развития НРС и прогнозом (выживаемость в течение года) у мужчин с острым коронарным синдромом.

Научная новизна Впервые в рамках международного многоцентрового исследования INTER-HEART (методом случай-контроль) установлено, что относительный и атрибутивный риск развития первичного ОИМ у мужчин имеют неоднородный характер и определяются возрастом, а также типом фактора риска.

Впервые определено, что факторы риска развития сердечнососудистых заболеваний ассоциируются со снижением скорости активации и увеличением показателя неоднородности скорости активации левого желудочка, при этом наиболее тесная связь установлена с артериальной гипертензией, курением, гиперхолестеринемией и избыточной массой тела.

Впервые получены данные о том, что электрическая гетерогенность миокарда достоверно выше у больных острым С) - ИМ в сравнении с пациентами с инфарктом миокарда без зубца С).

Впервые установлено, что степень электрической неоднородности миокарда вне зоны инфаркта является дополнительным маркером риска развития сердечно-сосудистой смертности в течение одного года у мужчин с ОКС.

Практическая значимость исследования

Определение ОР и АР позволяет оценить силу связи между ФР и заболеванием и оценить индивидуальный риск развития первичного ОИМ в зависимости от возраста пациента и типа фактора риска.

Исследование скоростных детерминант ЭАС с применением методики прекардиального ЭКГ-картирования позволяет стратифицировать пациентов с ОКС по степени риска развития осложнений, в том числе внезапной смерти, уже на ранней стадии заболевания.

Полученные в работе данные позволяют использовать данную методику в качестве скринирующей для определения функционального состояния миокарда и рассматривать скоростные показатели ЭАС как маркер снижения адаптационных возможностей миокарда, как у больных острым коронарным синдромом, так и у здоровых лиц.

Положения, выносимые на защиту:

1. Риск развития первичного ОИМ, оцененный по ОШ, среди лиц, имеющих факторы риска, снижается после 50 лет. Величина атрибутивного (добавочного) риска, позволяющего установить причинно-следственную связь развития заболевания, зависит не только от возраста, но и типа фактора риска.

2. Величина скорости активации левого желудочка при всех формах ОКС (ОИМ, НС) снижается с первых суток заболевания и удерживается на низких величинах в течение всего госпитального периода, величина же показателя неоднородности; САЖ, характеризующего электрическую нестабильность миокарда, увеличивается.

3. Электрическая активность сердца и «традиционные» факторы риска ССЗ тесно взаимосвязаны. Наличие ФР ассоциируется со снижением скорости активации левого желудочка и увеличением, показателя: неоднородности САЖ, при этом наиболее тесная взаимосвязь выявлена с АЕ, ГХС, курением и избыточной массой тела.

4. Величина скорости активации и показателя неоднородности САЖ является маркером более частого- развития HP и ПС, а также неблагоприятного прогноза у мужчин с острым коронарным синдромом.

Апробация работы Результаты работы доложены на заседаниях Областного научного; общества врачей-кардиологов и функциональных диагностов: По теме диссертации издано 7 работ, из; которых 1 в иностранной печати (журнал Lancet) и 1 пособие для врачей.

Внедрение результатов исследования Результаты исследования внедрены в работу Челябинского центра неотложной кардиологии: на базе ГКБ №3, областного кардиологического диспансера; а также в учебный процесс кафедры терапии, функциональной диагностики, профилактической и семейной! медицины ЕОУ ДПО «Уральская государственная- медицинская академия дополнительного образования. Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, приложений, библиографического; списка. Работа иллюстрирована 22 таблицами, 48 рисунками; и содержит 2 приложения. Библиографический указатель включает 211 источников (135 отечественных и 76 зарубежных).

ВЫВОДЫ

1. Относительный и атрибутивный риск развития первичного ОИМ зависит от возраста больного и типа ФР. При этом, относительный и атрибутивный (добавочный) риск могут иметь разнонаправленный характер, в зависимости от вида фактора риска. Величина атрибутивного риска для артериальной гипертензии и фактора наследственности сердечно-сосудистых заболеваний с возрастом увеличивается.

2. У мужчин с острым коронарным синдромом (как с ОИМ, так и с НС) установлено достоверное существенное снижение величины скорости активации левого желудочка и увеличение показателя неоднородности САЖ, по сравнению с лицами без клинических проявлений ИБС, что свидетельствует о высокой степени электрической гетерогенности миокарда у данной категории больных.

3. Показатель неоднородности скорости активации левого желудочка, характеризующий гетерогенность миокарда, у больных с С)-ИМ достоверно выше, чем у лиц с ОИМ без зубца р.

4. Наличие факторов риска ассоциируется со снижением величины скорости активации левого желудочка и повышением показателя неоднородности САЖ. Наиболее тесная взаимосвязь установлена для артериальной гипертензии, курения, гиперхолестеринемии и избыточной массы тела.

5. Снижение величины САЖ в первые сутки, а также в динамике (на 7 и 17 сутки) развития ОКС и повышение уровня показателя неоднородности скорости активации левого желудочка вне зоны инфаркта являются маркером развития нарушений сердечного ритма и неблагоприятного прогноза у больных ОКС.

6. Комплексный подход, включающий изучение факторов риска, увеличивающих относительный и атрибутивный риск развития ОИМ, в сочетании с исследованием скоростных детерминант ЭАС в динамике развития ОКС, позволяет интегрировать когортный и индивидуальный подходы в изучении причинно-следственной связи развития заболевания и его исходов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предлагается использовать методику прекардиального ЭКГ-картирования с определением скоростных детерминант ЭАС для комплексной оценки функционального состояния и адаптационных возможностей миокарда у больных ОКС.

2. Для стратификации пациентов по степени риска развития нарушений сердечного ритма и проводимости, а также для определения прогноза целесообразно определять показатель неоднородности САЖ, как маркера электрической нестабильности миокарда при ОКС.

3. Скоростные показатели ЭАС ассоциируются с наличием факторов риска ССЗ у больных ОКС, что позволяет рекомендовать использование этих показателей для комплексной оценки риска развития данного заболевания.

УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

-)- наличие / отсутствие фактора риска

С)-ИМ - инфаркт миокарда с зубцом п - количество абс. - абсолютное число

А Г - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

Алк. - алкоголь

АР - атрибутивный (добавочный) риск ГХС - гиперхолестеринемия ДАД - диастолическое артериальное давление жив. — выжившие

ИБС - ишемическая болезнь сердца Избыт. МТ — избыточная масса тела ИМ - инфаркт миокарда

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

ИМТ - индекс массы тела

К - контроль

ЛЖ - левый желудочек

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка

Наел. - наследственность не (З-ИМ - инфаркт миокарда без зубца

НР и ПС - нарушение ритма и проводимости сердца

НС - нестабильная стенокардия

НФА - низкая физическая активность

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОКС - острый коронарный синдром

ПАР - популяционный атрибутивный риск

ПИК - постинфарктный кардиосклероз

ПКГ - прекардиальная картография

ПНСАЖ - показатель неоднородности скорости активации желудочков ПНСАЖ12ср. -средний показатель неоднородности скорости активации желудочка в 12 отведениях

ПНСАЖ43ср. - средний показатель неоднородности скорости активации желудочка в 43 отведениях

ПНСАЖШ1е оим - показатель неоднородности скорости активации желудочка вне зоны инфаркта

ПНСАЖ0ИМ - показатель неоднородности скорости активации желудочка в зоне инфаркта повышен. — повышенный Рис. - рисунок с - секунда

САД - систолическое артериальное давление САЖ - скорость активации желудочков

САЖ12ср. — средняя скорость активации желудочка в 12 отведениях

САЖ43ср. - средняя скорость активации желудочка в 43 отведениях

САЖ1!ИС0ИМ - скорость активации желудочка вне зоны инфаркта

САЖ0ИМ - скорость активации желудочка в зоне инфаркта

ССЗ - сердечно-сосудистое(ые) заболевание(я)

СТЛ - системный тромболизис сут. - сутки ум. - умершие

ФВ - фракция выброса фк. - функциональный класс

ФР - фактор(ы) риска

ХС - холестерин

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭАС - электрическая активность сердца

ЭКГ - электрокардиография (электрокардиограмма)