Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Особенности динамики основных показателей здоровья в процессе санаторного лечения пациентов, перенесших эндоскопическую холецистэктомию

На правах рукописи

0 3 СЕН

ОСОБЕННОСТИ ДИНАМИКИ ОСНОВНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЗДОРОВЬЯ В ПРОЦЕССЕ САНАТОРНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ЭНДОСКОПИЧЕСКУЮ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЮ

14.00.05 — внутренние болезни

МАРТЫНОВ Александр Владимирович

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003476337

На правах рукописи

МАРТЫНОВ Александр Владимирович

ОСОБЕННОСТИ ДИНАМИКИ ОСНОВНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЗДОРОВЬЯ В ПРОЦЕССЕ САНАТОРНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ЭНДОСКОПИЧЕСКУЮ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЮ

14.00.05 — внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и соци-

альному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Марат Фаридович Яушев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Владимир Феоктистович Богоявленский

Ведущая организация:

Защита состоится «

доктор медицинских наук, профессор

Наиль Багаувич Амиров

ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Нижний Новгород)

2009 года в

часов на

заседании диссертационного Совета Д 208.033.02 при ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (420012, г. Казань, Муштари, д. 11).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11).

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, кандидат медицинских наук,

доцент Е.К. Ларюкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Широкое внедрение в клиническую практику эндоскопических методов хирургического лечения больных желчно-каменкой болезнью (ЖКБ) поставило задачу объективной оценки преимуществ этого метода хирургии, в том числе в отношении восстановления функционального статуса больных в послеоперационном периоде [HsiehC.H., 2003; Schirmer B.D., Winters K.L., Edlich R.F., 2005]. Следует учитывать, что даже ничтожный органический процесс в брюшной полости, сам по себе, может вызвать целую гамму болезненных симптомов, диктующих необходимость лечения больных в клинике внутренних болезней [Маянская К.А., 1970].

По данным авторов, разработавших эндоскопические операции, в послеоперационном периоде возникает ряд побочных эффектов, к которым среди прочих относится длительный послеоперационный болевой синдром, нарушение функции внешнего дыхания, развивается детренированность организма и временно ухудшается качество жизни [NewcombW., LincourtA., HopeW. et al., 2007]. Причем частота нарушения вентиляционной функции ниже при эндоскопической холецистэктомии (ЭХЭ) по сравнению с открытой [Агафонова H.A., 2002; Johnson D., Li twin D., Osachoff J., 1992].

По данным статистики, среди всех хирургических операций, ежегодно производимых в США, в 33-75% наблюдений, начиная с раннего послеоперационного периода, пациенты продолжительное время предъявляют жалобы на болевой синдром, вопреки проводившемуся обезболиванию [Борисов А.Ю., Бутров A.B., 2004].

Кроме того, боль возникает в процессе эндоскопической операции т.к. манипуляции эндоскопическими инструментами в брюшной полости чаще всего проводят на фоне инсуфляции в нее достаточно большого объема газа — двуокиси углерода (С02). Последний, растворяясь во внутрибрюшинной серозной жидкости, образует угольную кислоту, которая раздражает и повреждает слизистые и нервные клетки в перитонеуме, что рефлекторно воздействует на диафрагму — главный элемент, обеспечивающий выполнение функции дыхания— вентиляцию лёгких [Терегулов А.Г., 1958; Винницкая З.В., Шик ЛЛ„ 1972; Бреслав И.С., Исаев Г.Г., 1994]. Развивается мышечная слабость и болезненность диафрагмы, подробно синдрому Гедблома [Иваничев Г.А., 2007].

Наличие миофасциальной боли, раздражения слизистой брюшной полости приводит к различным функциональным нарушениям и отрицательно влияет на восприятие больным своего физического, психического и социального статуса [Овечкин A.M., Никода В.В. 2004; Agniffli A., Ibi I., Guadagni S. et al., 1993; Alexander J.I., 1997]. В.Л.Барановым, И.Г. Куренковой, В.А. Казанцевым и др., (2002); V. Brusasco, R. Crapo, G Viegi et al. (2005) подчеркивается, что результаты исследования функции внешнего дыхания (ФВД) у больных не всегда отражают состояние бронхолегочной системы, в случаях, когда имеется грудная или абдоминальная боль любой этиологии, в частности, послеоперационная.

Последнее значительно ухудшает качество жизни (КЖ) как у больных, перенесших ЛХЭ, так и после открытой холецистэктомии (ОХЭ) [СЬепЬ., Тао Б.Е, Хи У. е! а1., 2005]. Положительным результатом выполненной эндоскопической холецистэктомии, судя по данным большинства авторов, является предупреждение развития так называемого постхолецистэктомического синдрома за счет снижения инвазивности оперативного вмешательства [Ми-лонов О.Б., Тоскин К. Д., Жебровский В.В., 1990].

В среднем восстановление показателей здоровья у пациентов, поступающих под наблюдение терапевтов в амбулаторных условиях, длится 20-25 дней [Боголюбов В.М., 1998].

Вышеуказанное подтверждает актуальность и необходимость проведения детального исследования особенностей динамики основных показателей здоровья в процессе санаторного лечения пациентов, перенесших эндоскопическую холецистэктомию.

Цель исследования

Изучить эффективность влияния санпторного восстановительного лечения на основные показатели здоровья пациентов, перенесших ЛХЭ в раннем послеоперационном периоде.

Задачи исследования

1. Исследовать в динамике (в период пребывания больных в санатории) показатели здоровья: состояние функции внешнего дыхания, восстановление переносимости физической нагрузки, качество жизни и сроки оптимизации болевого синдрома у больных после лапароскопической холецистэктомии.

2. Изучить катамнез пациентов прошедших санаторное лечение на сроках до 2 лет после операции.

3. Установить эффективность санаторного лечения в сопоставлении с группой больных поступивших под стандартное амбулаторное наблюдение.

Научная иовизна

Впервые изучены особенности нарушений параметров внешнего дыхания, качества жизни, переносимости физической нагрузки у больных ЖКБ поступивших в санаторий, через 5-7 дней после ЛХЭ, а также их динамика в процессе пребывания в санатории.

Впервые исследована взаимосвязь функционального статуса больных ЖКБ, перенесших эндоскопическую холецистэктомию с параметрами качества жизни и выраженностью болевого синдрома, что позволяет проводить целенаправленную коррекцию функциональных нарушений.

С помощью методов вероятностной статистики констатировано доминирующее влияние выраженности болевого синдрома на различные параметры функционального статуса и качества жизни в послеоперационном периоде. В частности отмечено частичное воздействие клинических особенностей ЖКБ и сопутствующих проявлений ХОБЛ на восстановление здоровья у пациентов.

Впервые разработан комплекс обследования, позволяющий при минимальной оснащенности ЛПУ получить объективную оценку функционального состояния пациента и восприятия им последствий хирургического вмеша-

тельства на здоровье, включая мониторинг инволюции патологических изменений в процессе послеоперационного восстановительного лечения.

Практическая значимость

Предложен комплекс исследований для объективной оценки различных составляющих функционального статуса больных перенесших ЛХЭ и находящихся в санаторных условиях, в раннем послеоперационном периоде, позволяющий при использовании простых и достаточно информативных методик получить качественную, многоплановую информацию о состоянии пациента и проследить динамику его состояния. Последнее внедрено в практику здравоохранения и опубликовано в соответствующих методических рекомендациях.

Проведенное исследование выявило высокую частоту и разнообразие нарушений функциональных параметров у больных ЖКБ после ЛХЭ, что указывает на необходимость уделять особое внимание функциональному обследованию этой категории больных.

Частота и характер выявленных нарушений параметров качества жизни у больных после ЛХЭ, а именно: значительное ограничение повседневной деятельности больных; выраженный послеоперационный болевой синдром; негативное влияние эндоскопической операции на домен ролевого физического и социального функционирования; низкие значения доменов общего здоровья, жизненной активности и психологического здоровья создают необходимые предпосылки для широкого использования опросника БР-Зб при обследовании больных в санаторных условиях.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику работы: кабинета функциональной диагностики санатория «Санта» (РТ, Лаишевский р-н, р/п Боровое Матюшино); кабинета функциональной диагностики Республиканского клинического Госпиталя ветеранов войн (г. Казань); кафедры функциональной диагностики ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»; кафедры фтизиопульмонологии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация работы

Результаты и основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на следующих форумах: 16 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 14-17 ноября 2006 г.); Научно-практической конференции молодых ученых КГМА (Казань, 2007 г.); XII всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2007 г.); 17 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Казань, 1-5 ноября 2007 г.), совместном заседании кафедры терапии, кафедры функциональной диагностики и кафедры терапии и семейной медицины ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Росздрава» и кафедры фтизиопульмонологии, кафедры общей врачебной практики и кафедры внутренних болезней педиатрического факультета ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Росздрава»

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ. |

Положения, выносимые на защиту |

1. У большинства больных ЖКБ вследствие JIX3 в первые дни после операции регистрируются значимые нарушения параметров внешнего дыха- | ния и незначительное снижение переносимости физической нагрузки. Снижение показателей внешнего дыхания в минимальной степени связано с нарушением бронхиальной проходимости.

2. ЛХЭ оказывает существенное негативное влияние на все параметры качества жизни больных ЖКБ. Изменения различных доменов качества жиз- | ни носят неравномерный характер. i

3. Доминирующее влияние на функциональные параметры оказывает выраженность болевого синдрома. Влияние сопутствующей патологии на параметры внешнего дыхания и переносимость физической нагрузки выявлено у небольшого количества больных. Клинико-патогенетические особенности исходной ЖКБ имеют минимальное влияние.

Объем и структура диссертации 1 .

Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 97 отечественных и 136 зарубежных источников, приложения. Работа иллюстрирована 32 таблицами и 36 рисунка-

Материалы и методы исследования

В соответствии с целями и задачами работы был разработан следующий дизайн исследований:

ми.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

первый этап исследования

22%

78%

А

с

■ Мужчины иЖениуны

I группа (пв50)

статистическая обработка

Проведено исследование внешнего дыхания, переносимости физической нагрузки, качества жизни, болевого синдрома с помощью шкал, у больных ЖКБ, перенесших эндоскопическую холецистэктомию через 5-7 дней после операции, а также спустя 10-12 дней и 18-21 день пребывания в санатории.

Работа включала два этапа: 1) скрининг исследование внешнего дыхания при помощи пикфлоуметра и исследование качества жизни с помощью опросника SF-36 — 50 больных (39 жен., 11 муж.), находившихся на санаторном этапе реабилитации в ЗАО санаторий «Санта» (Республика Татарстан, Лаишевский район, р/п Боровое Магюшино); 2) более развернутое функциональное исследование 160 больных ЖКБ после ЛХЭ, включая исследование спирометрии, петли поток-объем форсированного выдоха, тест с 6-минутной ходьбой, оценку качества жизни с помощью опросника SF-36, оценку болевого синдрома с помощью шкал VAS и FACES.

Средний возраст больных составил 46,4±10,2 лет, причем преобладали больные в возрасте от 30 до 60 лет — 141 чел. (88,1%).

StatSoft

Распределение больных по стадиям ЖКБ было следующим: I, стадия начальная или предкаменная— 3,1%; И, стадия формирования желчных камней — 66,0%: П1, стадия хронического рецидивирующего калькулезного холецистита — 29,2%. IV, стадия осложнений — 1,7%.

Длительность ЖКБ с момента и/или первых клинических проявлений заболевания составила 8,2±1,7 лет.

Локализацию желчных камней в желчном пузыре выявлена у 63 больных (64%); в желчном пузыре и общем желчном протоке — у 26 больных (27%); в общем желчном протоке — у 5 больных (5%); в желчном пузыре, общем желчном протоке и печеночных протоках— у 2 больных (2%); в общем желчном протоке и печеночных протоках — у 1 больного (1%), и в желчном пузыре и печеночных протоках — у 1 больного (1%).

По количеству обнаруженных конкрементов, множественные были у 56 больных (57,1%), а единичные у 42 больных (42,9%).

По составу — в подавляющем большинстве случаев были обнаружены холестериновые камни (у 87 больных) 88,7%, и только у 11 больных (11,3%) — смешанной природы.

Латентное клиническое течение ЖКБ было отмечено у 21 больного (21,4%). Наличие характерных клинических симптомов было отмечено у 77 больных (78,6%).

У обследованных были выявлены следующие сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь— у 22 чел. (13,8%); ишемическая болезнь сердца — у 2 чел. (1,3%); хроническая обструктивная болезнь лёгких — у 11 чел. (6,9%).

У каждого больного было получено информированное согласие на функциональное исследование. Все использованные в работе методы исследования являются утвержденными Минздравом России и разрешенными для применения в клинической практике.

Методы исследования

Комплексное функциональное исследование больных включало в себя спирометрию, регистрацию петли поток-объем форсированного выдоха, исследования бронхиального сопротивления методом перекрытия воздушного потока (Rocc). На 1-м этапе в качестве скрининг-метода исследования функции внешнего дыхания (ФВД) использовали пикфлоуметршо [Нефедов В.Б., Шер-гинаЕ.А., Попова Л.А. 1990; Евфимьевский В.П., Борисов С.Е., Богородская Е.М., 1998].

Исследование больных проводилось трижды. Первое исследование — в день поступления в санаторий, второе— через 10-12 дней и третье— на 18-21 день с момента поступления.

При выявлении признаков умеренной бронхиальной обструкции с целью установления степени ее обратимости проводилась острая бронходила-тационная проба с beta2-ar0HHCT0M — сальбутамолом.

Для оценки качества жизни больных нами применялся опросник SF-36 [Новик A.A., ИоноваТ.И., КайндП., 1999]. Исследование.качества жизни при помощи опросника SF-36 в группе больных проводилось трижды. Впер-

вые— в момент поступления, второй раз— через 10-12 дней и последний третий раз через 18-21 день с момента поступления в санаторий.

Выраженность болевого синдрома оценивалась при помощи широко распространенной в клинической практике визуально-аналоговой шкалы VAS (Visual Analog Scale).

Для исследования толерантности больных к физической нагрузке нами был использован тест с 6-ти минутной ходьбой [Чикина С.Ю., 2004; Enright P.L., Sherrill D.L., 1998].

Для статистического анализа полученных данных использовали следующие статистики: тест Стьюдента, дисперсионный (ANOVA), критерий сопряженности х2-квадрат, корреляционный и регрессионный анализ.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Функция внешнего дыхания больных ЖКБ, перенесших ЛХЭ в раннем послеоперационном периоде

С целью выявления нарушений функции внешнего дыхания (как предварительного этапа оценки функционального статуса) в день поступления в санаторий нами была проведена скрининг-оценка 50 больных (39 — женщин, 11 — мужчин) после ЛХЭ при помощи стандартного пикфлоуметра.

Анализ данных пикфлоуметрии больных выявил существенное снижение ПСВ. Среднее значение ПСВ по группе в целом составило 36,0±9,6% д.в., причем существенное снижение ПСВ (менее 60% д.в.) было отмечено у 86% (43) больных.

Поскольку ПСВ отражает величину воздушного, потока в крупных бронхах, то с формальной точки зрения, полученные данные следует интерпретировать как значительные обструктивные нарушения вентиляции.

С целью выяснения вероятной природы выявленных изменений ПСВ был проведен подробный сбор анамнеза для выявления сопутствующей легочной патологии, прежде всего — ХОБЛ, БА, туберкулеза легких и др.

В результате сбора анамнеза, оценки жалоб больного, исследования ФВД иные, кроме ХОБЛ, заболевания (бронхиальная астма, туберкулез легких, бронхоэктатическая болезнь, диффузные заболевания легких и др.), потенциально способные вызвать нарушения ФВД нами были исключены.

ХОБЛ была выявлена всего у 5 человек (мужчины, средний возраст 53,4±8,2 лет), все из них оказались курильщиками (средний стаж курения 30,8±4,3 лет). У 3 больных была диагностирована ХОБЛ I (легкой) степени, у 2 — ХОБЛ II (средней) степени тяжести.

Среднее значение ПСВ по группе больных ХОБЛ составило 32,1±6,7% д.в. и 36,4±9,8% д.в. у больных без ХОБЛ. Статистический анализ не выявил достоверных отличий в ПСВ между подгруппами.

Результаты анализа позволили нам предположить, что наряду с сопутствующей ХОБЛ, на показатели ФВД негативное влияние (прямо или косвенно) могло оказать хирургическое вмешательство. В результате влияние ХОБЛ, формально, оказалось сравнимо с влиянием ЛХЭ, что, вероятно, привело к отсутствию достоверности при сравнении двух подгрупп.

С целью изучения патогенеза снижения пиковой скорости выдоха, выявленное пикфлоуметрией на этапе скрининг-исследования, было проведено более углубленное исследование внешнего дыхания больных.

Использовали спирометрию, исследование петли поток-объем форсированного выдоха, оценку бронхиального сопротивления методом перекрытия воздушного потока (1^,сс). Последний метод обеспечивает прямую, объективную, не зависящую от физических усилий и сотрудничества больного оденку состояния бронхиальной проходимости.

Исследование охватило 160 больных (120 жен. и 40 муж.), перенесших ЛХЭ. Исследование проводили исходно, при поступлении в санаторий (5-7 день после операции), а также на 10-12 и 18-21 день пребывания в санатории. Средний возраст больных составил 46,4±10,2 лет.

Исследование ФВД в первые дни пребывания больных в санатории выявил ряд особенностей ФВД, обусловленных ЛХЭ (рис. 1.).

ш о ю ю

сч ю

О О О

О о о Гч.1

2 2 5 О О о

ё

Рис. 1. Исходные показатели ФВД больных ЖКБ (п=160)

Минимальные изменения выявлены у ФЖЕЛ (104,1% д.в.). Возможно, это связано с тем, что он регистрируется при проведении спокойного дыхательного маневра, не требует значительных физических усилий и не провоцирует ощущение боли.

Отмечено легкое (в рамках условной нормы) снижение ОФВ) (91,8% д.в.) и МОС75 (82,1% д.в.), в сочетании с легким увеличением (113,8% д.в.), которое у больных бронхолегочными заболеваниями, обычно, говорит о

легких обструктивных нарушениях, не приводящих к развитию дыхательной недостаточности и снижению переносимости физической нагрузки.

Наиболее выраженные изменения параметров ФВД отмечены у показателей воздушного потока ПОС (55,3% д.в.), МОС25 (58,3% д.в.), менее выраженные—у МОС50 (71,2% д.в.), СОС25-75 (70,8% д.в.).

Следует отметить, что величина ПОС и МОС25 отражает усилия больного при выполнении форсированного выдоха в первые доли секунды с момента выдоха, в то время как при регистрации ОФВ| больной может равномерно распределить усилие в течение целой первой секунды. Видимый разброс изменений параметров петли поток-объем, вероятно, говорит о разнообразии и различной природе факторов, повлиявших на эти параметры.

Какова природа этих изменений? Одной из вероятных причин снижения показателей ФВД являются сопутствующие заболевания легких.

Среди 160 обследованных больных ХОБЛ была выявлена только у 11 человек. Все они оказались лицами мужского пола (средний возраст — 41,9 ± 11,1 лет), курильщиками (средний стаж— 25,8 ± 10,3 лет, количество выкуриваемых сигарет в день — 21,4 ± 8,7 шт.). Из них шесть больных имели ХОБЛ легкой степени и пять — средней степени тяжести.

Исследование функции внешнего дыхания, как метод объективной документации бронхиальной обструкции, не выявил отличия по показателям ФВД между больными с ХОБЛ и без ХОБЛ (табл. 1.).

Таблица 1.

Показатели ФВД больных ЖКБ с ХОБЛ и без ХОБЛ

на 3-4 день после ЛХЭ (АШУА, ШБс!)_

Показатель ХОБЛ А(%) Р Р

Да (ч=11) Нет (п=149)

ФЖЕЛ 103,4±18,0 103,8±19,8 +0,38 0,005 0,94

ОФВ, 83,1±32,3 92,1±24,7 +9,77 1,2 0,26

ПОС 48,3±25,6 55,8±22,7 +13,44 1,1 0,29

МОС25 . 51,2±14,8 58,6±25,7 +12,62 0,9 035

МОС50 62,4±38,9 71,8+32,4 +13,09 0,8 0,36

МОС75 83,1±48,8 81,7*32,9 -1,71 0,01 0,89

СОС25.75 64,0±39,4 71,2±29,2 +10,11 0,6 0,44

Ьосс 1 105,6±27,7 114,4±40,7 +7,69 0,5 0,48

Полученные результаты можно объяснить наличием у больных вследствие ЛХЭ других, вероятно близких по силе факторов влияния на показатели ФВД, в результате чего влияние ХОБЛ при сравнении подгрупп нивелируется. Отсутствие достоверности отличия между подгруппами по показателю аэродинамического сопротивления дыхательных путей (11осс) подтверждает наличие такого фактора.

Опрос больных показал низкую вероятность активного туберкулеза легких или остаточных посттуберкулезных изменений. По данным анамнеза последняя флюорография, не выявившая специфический процесс, была про-

ведена 1 г. назад у 78,2% больных, 2 г. назад— у 15,1%,— 3 г. назад— у 6,7%. Детальный анализ анамнеза больных не выявил наличия у них бронхиальной астмы.

Одним из методов верификации спастического генеза бронхиальной обструкции является острая проба с бронхолитическим средством — сальбута-молом. Был обследован 31 больной. Каждый из обследуемых получал сальбу-тамол через спейсер в дозировке 400 мкг (по 100 мкг через каждые 30-60 сек). В результате проведения острой пробы с сальбутамолом прирост показателей ФВД оказался весьма незначительным, для ПОС прирост составил +4,9 ± 13,4% от исходного значения, для ОФВ! — +7,0 ± 9,8%, для ФЖЕЛ — +4,8 ± 11,0%, для МОС25, МОС5о и МОС75— +4,8 ± 13,5%, +5,7 ± 15,8% и +6,3 ± 16,8% соответственно. Проведенное исследование подтверждает полученные нами ранее данные с использованием метода перекрытия воздушного потока (Rocc), что основная причина снижения показателей ФВД у больных после ЛХЭ не связана с бронхиальной обструкцией спастического генеза.

Проведен анализ взаимосвязи показателей ФВД с доменами качества жизни и выраженностью болевого синдрома по шкале VAS. По данным первого этапа исследования больных нами выявлена умеренной силы корреляционная связь ПОС с VAS (г = -0,46 (р < 0,05)) (рис. 2.).

140 120 100

1 8°

ох

и 60

20 0

-0,5 0,5 1,5 2,5 3,5 4,5 5,5

VAS (баллы)

Рис. 2. Взаимосвязь показателя ПОС (% д.в.) и, баллов шкалы VAS

По данным второго этапа исследования установлена корреляция между ФЖЕЛ и данными шкалы VAS (г = -0,19 (р < 0,05)); МОС50 и VAS (г= -0,29 (р < 0,05)). Наряду с этим нами выявлена взаимосвязь между скоростным показателем MOCjo и доменом боли опросника КЖ, что указывает на то, что

Корреляция: г = -0,4576

8 о

о 8 о S°o о ° в ? Ьо e°ft°o о в 4о о^ е вовоб » о о О v; < |о о 8 ^ °о о о9 о-в ...... °о .......Ö • 00 --Q4. о ..............

о

d о0 о о"

физическая, психическая и социальная активность пациентов значительно ограничена болевым синдромом.

Проведена оценка изменений параметров ФВД в процессе пребывания в санатории. Положительная динамика показателей ФВД, несомненно, связана с уменьшением действия некоего негативного фактора, что подтверждается выявлением достоверной корреляции динамики этих параметров с их исходным значением. Так установлена средняя корреляция динамики и исходной величины ФЖЕЛ (г = +0,635 (р < 0,05)), ОФВ, (г = +0,57 (р < 0,05)), ПОС (г = +0,44 (р < 0,05)), МОС50 (г = +0,48 (р < 0,05)) и ^ (г = +0,60 (р < 0,05)).

Исследование ФВД на 18-21-й день с момента поступления в санатории показало, что наиболее интенсивно росли вентиляционные показатели, регистрация которых сильно связана с физическим усилием при выполнении форсированного выдоха — ПОС (+19,8%), ОФВ1 (+19,9%), МОС25 (+21,1%). Однако и другие показатели ФВД также сильно выросли. Значения всех показателей либо превысили уровень 80% д.в., либо почти достигли этого уровня. Величина бронхиального сопротивления снизилась в первые 2 недели (-7,4%), а за последнюю неделю увеличилась на 1,4%.

В первые 2 недели наиболее интенсивно восстанавливались скоростные показатели выдоха, отражающие скорость воздушного потока начальной фазы форсированного выдоха (ПОС, МОС25, МОС50). Наименьшая динамика отмечена в величине бронхиального сопротивления (рис. 3.).

Рис. 3. Показатели ФВД больных ЖКБ после ЛХЭ в разных точках исследования

Учитывая высокую обратную динамику болевого синдрома у больных, можно предположить ее непосредственную связь с восстановлением параметров внешнего дыхания.

Изучение переносимости физической нагрузки, болевого синдрома больных ЖКБ после ЛХЭ

Одним из наиболее клинически значимых показателей функционального состояния больных является переносимость физической нагрузки, которая при легочных заболеваниях имеет сильную корреляцию с параметрами ФВД.

По данным теста с 6-ти минутной ходьбой на момент поступления в санаторий выявлено незначительное снижение переносимости больными физической нагрузки. Среднее значение пройденной больными дистанции составило 84,7±8,8% д.в. (максимум— 112% д.в. и минимум — 60% д.в.). Мы видим достаточно большой разброс результатов теста.

Анализ взаимосвязи величины пройденной дистанции со степенью снижения ПОС и — параметрами ФВД по-разному зависящими от усилия, прилагаемого больным при выполнении дыхательного маневра, показал достоверную взаимосвязь между дистанцией, пройденной больными, и ПОС. Высоким значениям ПОС (более 80% д.в.) соответствовала нормальная переносимость физической нагрузки (91,2 ± 6,9% д.в.), по мере снижения величины ПОС отмечено снижение пройденной дистанции (таб. 2.).

Таблица 2.

Величина дистанции 6-ти минутного теста (% д.в.) в зависимости _от градации снижения ПОС (М±БР, АИРУ А)___

ПОС

более 80 60-79 40-59 20-39 менее Ъ

% д.в. % д.в. % д.в. % д.в. % д.в.

Дистанция 91,2 ±6,9 86,4 ±7,2 83,3 ±8,8 81,7 ±7,6 77,0 ± 11

(% д.в.) п = 30 п = 32 п = 55 - п= 36 п = 6

F = 8,16 р< 0,000

Вместе с тем, интенсивность снижения переносимости физической нагрузки не вполне соответствовала формальной градации снижения ПОС. У больных с резким снижением ПОС (менее 20% д.в.) выявлено умеренное снижение пройденной дистанции (77,0 ± 11,8% д.в.).

В отличие от ПОС, величина общего бронхиального сопротивления — RoCC не коррелировала с переносимостью физической нагрузки, что указывает на отсутствие прямой связи с нарушениями бронхиальной проходимости.

По мере увеличения интенсивности болевого синдрома отмечалось снижение величины дистанции теста с 6-ти минутной ходьбой. Анализ выявил слабую отрицательную корреляционную связь (г = -0,386 (р < 0,05)). В то же время корреляция R<,cc и величины дистанции 6-минутного теста не выявлена (г= +0,022 (р= 0,77)). Таким образом, установлено, что основным фактором, влияющим на показатель переносимости физической нагрузки больных ЖКБ после операции, является боль.

Для исследования выраженности болевого синдрома у больных после ЛХЭ применялись визуально-аналоговая шкала (VAS) и шкала FACES.

О факте наличия у них боли при поступлении заявил 131 человек, что составило 81,8% от общего числа обследованных. При поступлении в сана-

торий средний показатель по данным шкалы VAS составил 2,0 ± 1,2, по шкале FACES — 2,0 ± 0,6. Следовательно, в целом по группе послеоперационный болевой синдром был умеренной выраженности.

Показатель боли по шкале VAS имел видимую корреляцию с болевым доменом опросника SF-36, вентиляционными показателями— ОФВ1 (г = -0,40 (р < 0,05)), ПОС (г = -0,46 (р < 0,05)) и переносимостью физической нагрузки (г = -0,386 (р < 0,05)). В то же время было показано, что корреляция Rocc и величины дистанции 6-минутного теста отсутствовала.

Полученные результаты указывают на связь боли не столько с проходимостью дыхательных путей, сколько с выполнением форсированного дыхательного маневра и ходьбой. Таким образом, снижение показателей ФВД и дистанции 6-минутного теста— есть защитный механизм, предупреждающий возникновение и усиление болевых ощущений.

Исследование параметров болевого синдрома в процессе пребывания в санатории показало, что выраженность боли в баллах по шкале VAS почти полностью отсутствовала к концу 2-й недели, сократившись с 2,0 ± 1,2 до 0,06 ± 0,4.

Влияние ЛХЭ на качество жизни больных ЖКБ в первые дни после операции

Нами проведена оценка показателей КЖ (SF-36) 160 больных ЖКБ, перенесших ЛХЭ исходно и в динамике в процессе пребывания в санатории.

Исследование КЖ в первые дни после операции выявило ряд закономерностей. С одной стороны было отмечено снижения КЖ по всем доменам. В среднем по группе больных ЖКБ величина доменов была ниже 60 баллов. С другой стороны изменение различных составляющих модели КЖ отличалось друг от друга, причем существенно. Наиболее выраженное снижение было отмечено в ролевом физическом функционировании (13,8 балла). Наименьшие изменения отмечены в ролевом эмоциональном функционировании (59,0 балла) и интегральном показателе психологического здоровья (56,9 балла). Значения остальных параметров КЖ уложились в интервал 37,6-50,3 балла.

КЖ больных ЖКБ после операции сравнивали с группой сравнения (50 здоровых). Группу сравнения составили здоровые, работоспособные лица в возрасте 42,6±12,3 лет, 64% опрашиваемых составили женщины. Среди сопутствующих заболеваний в группе сравнения были выявлены: ГБ — у 5 чел. (10%); ИБС — у 1 чел. (2%), ХОБЛ — у 3 чел. (6%).

Максимальное влияние хирургического вмешательства испытывают на себе интегральные параметры КЖ, связанные с осуществлением больными определенных функций— ролевое физическое функционирование, интенсивность боли, физическое функционирование, социальное функционирование.

Менее выражено специфическое воздействие ЛХЭ на жизненную активность, общее здоровье, ролевое эмоциональное функционировании. Минимальное влияние отмечено в ментальных компонентах модели — психоло-

гическом здоровье, интегральном показателе психологического здоровья, а также физического здоровья.

Таким образом, в результате оперативного вмешательства психическое состояние больных существенно не изменилось, незначительно пострадало ощущение больными своего физического здоровья в целом. Вместе с тем больные ощущают умеренное снижение общего здоровья и понижение жизненной активности. Кроме того, вследствие операции и сильных болевых ощущений на 5-7 день после операции больные считают себя неспособными к повседневному труду, обычной социальной деятельнрети и значительной физической активности.

Корреляционный анализ выявил достоверную, умеренной силы корреляцию проявления болевого синдрома с эмоциональным состоянием больных (г = +0,40 (р < 0,05)) и ролевым физическим функционированием (г = +0,43 (р < 0,05)). Учитывая более низкие значения РФФ (13,8 баллов) в сравнении с РЭФ (59 баллов), можно предположить, что более негативно боль вследствие ЛХЭ оказала на повседневную физическую активность и в меньшей степени на эмоциональное состояние больных.

Исследование параметров КЖ в динамике в конце 3 недели пребывания в санатории в сравнении с исходными показателями показало: 1) наибольший прирост (+500%) выявлен по домену РФФ; 2) значительный прирост выявлен у доменов боли и социального функционирования (+130,0% и +82,5% соответственно); 3) минимальное увеличение выявлено в доменах психологического здоровья, жизненной активности и общего здоровья (+31,4%, +38,8% и +43,0% соответственно). Среди интегральных показателей КЖ наибольшее увеличение (32,4%) коснулось физического здоровья, а показатель психологического здоровья поднялся на 14,2% от исходных значений.

Таким образом, среди параметров КЖ максимальную обратимость и, следовательно, потенциал для восстановления имеют параметры, связанные с восприятием боли и физическим функционированием. Кроме того, после 3 недель пребывания в санатории у больных существенно восстанавливаются параметры социального функционирования.

Наиболее интенсивное восстановление в доменах функционирования — ролевого эмоционального, социального и ролевого физического, отмечено в промежутке между 2-й и 3-й неделями пребывания в санатории, в то время как болевой домен, домен физического функционирования и общего здоровья восстанавливались равномерно в течение всего периода реабилитации (рис. 4.).

Нам не удалось выявить какую либо зависимость между исходными значениями параметров КЖ и стадией ЖКБ, локализацией, количеством и составом желчных камней.

-Д- 5-7 день -О-10-12 день -018-21 день

Рис. 4. Динамика параметров КЖ больных ЖКБ после ЛХЭ

Выводы

1. У больных ЖКБ в раннем послеоперационном периоде после ЛХЭ отмечается существенное снижение показателей ФВД. Наибольшее снижение отмечается в параметрах ПОС (55,3% Д.в.), МОС25 (58,3% д.в.), менее выраженное — у МОС5о (71,2% д.в.), СОС25-75 (70,8% д.в.). В наименьшей степени были снижены спирометрические показатели— ОФВ1 (91,8% д.в.) и ФЖЕЛ (104,1% д.в.). Не выявлена корреляция изменения спирометрических показателей с общим бронхиальным сопротивлением (Rocc).

2. Исследование показало снижение переносимости больными ЖКБ физической нагрузки в первые 5-7 дней после ЛХЭ. Среднее значение пройденной больными дистанции 6-минутного теста ходьбы составило 84,7±8,8% д.в. Переносимость физической нагрузки не была связана со степенью нарушения параметров внешнего дыхания.

3. Наиболее вероятной причиной, негативно влияющей на параметры внешнего дыхания и переносимости физической нагрузки у больных ЖКБ после ЛХЭ, является болевой синдром. Среднее значение выраженности боли на 5-7 день после операции по данным шкалы VAS составил 2,0 ± 1,2 балла (из 6) и 2,0 ± 0,6 по шкале FACES (из 6).

4. ЛХЭ оказывает существенное негативное влияние на все параметры КЖ больных ЖКБ. Максимальное влияние хирургического вмешательства испытывают на себе ролевое физическое функционирование (разница в сравнении с группой здоровых -71,8 балла), интенсивность боли (-51,8 балла), физическое функционирование (-43,0 балла), социальное функционирование (-39,4 балла). Менее выражено специфическое воздействие ЛХЭ на жизненную активность (-23,6 балла), общее здоровье (-26,7 балла) и ролевое эмоцио-

нальное функционировании (-26,8 балла). Минимальное влияние отмечено в ментальных компонентах модели КЖ — психологическом здоровье (-18,9 балла), интегральном показателе психологического здоровья (-6,8 балла), а также физическом здоровье (-14,7 балла).

5. В процессе пребывания в санатории отмечается положительная динамика параметров ФВД, КЖ, снижение интенсивности боли. В первые две недели наиболее интенсивно восстанавливались параметры начальной фазы форсированного выдоха — ПОС (+24,4%; р < 0,05), МОС25 (+22,2%; р < 0,05), МОС50 (+18,4%; р< 0,05). Наименьшая динамика отмечена в величине бронхиального сопротивления (-6,5%; р < 0,05).

6. Среди параметров КЖ наиболее интенсивно восстанавливались домены КЖ, испытавшие на себе наибольшее негативное влияние ЛХЭ, — ролевое физическое функционирование, связанное с ограничением повседневной деятельности, и боль. Домены функционирования— ролевого эмоционального, социального и ролевого физического, наиболее интенсивно восстанавливались в последнюю (3-ю) неделю пребывания в санатории. В то время как болевой домен, домен физического функционирования и общего здоровья восстанавливались равномерно в течение всего периода восстановительного лечения. Показатели КЖ, полученных через 1 гс?д после ЛХЭ среди группы больных прошедших послеоперационное санаторное лечение и без такового оказались выше в группе больных после восстановительного санаторного лечения.

Практические рекомендации

1. Исследование внешнего дыхания при помощи спирометрии, метода петля поток-объем в сочетании с тестом 6-минутной ходьбы и болевыми шкалами следует использовать для объективной оценки функционального статуса больных ЖКБ, выраженности боли и переносимости физической нагрузки после ЛХЭ.

2. Объективную оценку восприятия больными влияния ЛХЭ на параметры физического и психологического здоровья рекомендуется осуществлять с помощью опросника качества жизни SF-36.

3. Для адекватной оценки динамики показателей ФВД, переносимости физической нагрузки, качества жизни, перечисленные исследования следует проводить как исходно, так и в динамике через 2 и 3 недели с момента поступления в санаторий.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1. ЯушевМ.Ф. Диагностика сопутствующей ХОБЛ у больных туберкулезом легких / М.Ф. Яушев, A.A. Визель, A.B. Мартынов // Сборник тезисов 16-го Национального конгресса по болезням органов дыхания, г. Санкт-Петербург 14-17 нояб. 2006 г. — Пульмонология. — 2006. — Реф. №730. — С. 201.

2. Мартынов A.B. Пикфлоуметрия больных, перенесших эндоскопические операции / A.B. Мартынов, М.Ф. Яушев, A.A. Визель, С.Н. Прокопьева // Сборник тезисов 16-го Национального конгресса по болезням органов дыхания, г. Санкт-Петербург 14-17 нояб. 2006 г. — Пульмонология. — 2006. — Реф. №744,—С. 205.

3. Мартынов A.B. Исследование качества жизни у больных перенесших эндоскопическую холецистэктомию / A.B. Мартынов, С.Н. Прокопьева, Е.В. Мартынова // Сборник тезисов научно практической конференции молодых ученых КГМА. — Казань, 2007. — С. 198.

4. Мартынов A.B. Информативность показателя пиковой объёмной скорости выдоха для оценки функционального статуса больных перенесших эндоскопическую холецистэктомию / A.B. Мартынов, С.Н. Прокопьева, Л.А. Мартынова // Сборник тезисов научно практической конференции молодых ученых КГМА. — Казань, 2007. — С. 196.

5. Мартынов A.B. Качество жизни в раннем послеоперационном периоде у больных после эндоскопической холецистэктомии / A.B. Мартынов, С.Н. Прокопьева, М.Ф. Яушев // Сборник тезисов XII Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине», КГМУ. — Казань, 2007. — С. 220.

6. Яушев М.Ф. Оценка функциональных нарушений в раннем послеоперационном периоде больных желчно-каменной болезнью, перенесших эндоскопическую холецистэктомию / М.Ф. Яушев, A.B. Мартынов // Практическая медицина. — 2007. — № 4(23) — С. 24-26.

7. Мартынов A.B. Изучение механизмов нарушения ФВД у больных ЖКБ, перенесших эндоскопическую холецистэктомию / A.B. Мартынов, М.Ф. Яушев, A.A. Визель, С.Н. Прокопьева // Сборник резюме 17 Национального конгресса по болезням органов дыхания, г. Казань, 2-5 ок-тяб. 2007 г. — 2007 г. — Реф. № 530. — С. 207.

8. Мартынов A.B. Функциональный статус больных желчнокаменной болезнью, перенесших эндоскопическую холецистэктомию / A.B. Мартынов, М.Ф. Яушев, С.Н. Прокопьева // Казанский медицинский журнал,- 2008.-№1, — С. 37-41.

9. Яушев М.Ф. Изучение качества жизни больных желчно-каменной болезнью, перенесших эндоскопическую холецистэктомию, в раннем послеоперационном периоде больных / М.Ф. Яушев, A.B. Мартынов // Вестник современной клинической медицины. — 2008. — № 1. — С. 68-69.

10. Мартынов A.B. Опыт изучения возможности взаимосвязи показателей функционального статуса у больных, перенесших эндоскопическую холецистэктомию: учебное пособие для врачей / A.B. Мартынов, С.Н. Прокопьева, М.Ф. Яушев, И.В. Саввиди. — Казань, 2009. — 36 с.

Список использованных сокращений

Б Б-распределение Фишера

Иже бронхиальное сопротивление

X2 хи-квадрат

Б домен боли

ГБ гипертоническая болезнь

Ж домен жизнеспособности

ЖКБ желчно-каменная болезнь

ИБС ишемическая болезнь сердца

КЖ качество жизни

ЛХЭ лапароскопическая холецистэктомия

МОС25 мгновенная объёмная скорость после выдоха 25% ФЖЕЛ

МОС50 мгновенная объёмная скорость после выдоха 50% ФЖЕЛ

МОС75 мгновенная объёмная скорость после выдоха 75% ФЖЕЛ

03 домен общего здоровья

ОФВ, объем форсированного выдоха за 1-ю секунду выдоха

ОХЭ открытая холецистэктомия

ПЗ домен психологического здоровья

ПЗ* интегральный показатель психологического здоровья

ПОС пиковая объемная скорость

ПП печеночные протоки

ПСВ пиковая скорость выдоха

РФФ домен ролевого физического функционирования

РЭФ домен ролевого эмоционального функционирования

СОС25-75 средняя объёмная скорость в интервале между 25% и 75% ФЖЕЛ

СФ домен социального функционирования

ФВД функция внешнего дыхания

ФЖЕЛ форсированная жизненная емкость легких

ФОЕЛ функциональная остаточная емкость легких

ФЗ интегральный показатель физического здоровья

ФФ домен физического функционирования

ХОБЛ хроническая обструктивная болезнь лёгких

Подписано в печать 10.08,2009 г. Формат 60x80 1/16. Объём 1,25 печ. л. Тираж 100 экз. Заказ № 10/08-02. Отпечатано в типографии ООО «Фортестан». Адрес: 420126 г. Казань, ул. Лаврентьева 8А. Тел.:+7 9172 548 356. Факс: (843) 556-73-36

Актуальность проблемы

Широкое внедрение в клиническую практику эндоскопических методов хирургического лечения больных желчно-каменной болезнью (ЖКБ) поставило задачу объективной оценки преимуществ этого метода хирургии, в том числе в отношении восстановления функционального статуса больных в послеоперационном периоде [Hsieh С.Н., 2003; Schirmer B.D., Winters K.L., EdlichR.F., 2005]. Следует учитывать, что даже ничтожный органический процесс в брюшной полости, сам по себе, может вызвать целую гамму болезненных симптомов, диктующих необходимость лечения больных в клинике внутренних болезней [Маянская К.А., 1970].

По данным авторов, разработавших эндоскопические операции, в послеоперационном периоде возникает ряд побочных эффектов, к которым среди прочих относится длительный послеоперационный болевой синдром, нарушение функции внешнего дыхания, развивается детренированность организма и временно ухудшается качество жизни [Newcomb W., LincourtA., Hope W. et al., 2007]. Причем частота нарушения вентиляционной функции ниже при эндоскопической холецистэктомии (ЭХЭ) по сравнению с открытой [Агафонова Н.А., 2002; Johnson D., Litwin D., Osachoff J., 1992].

По данным статистики, среди всех хирургических операций, ежегодно производимых в США, в 33-75% наблюдений, начиная с раннего послеоперационного периода, пациенты продолжительное время, предъявляют жалобы на болевой синдром, вопреки проводившемуся обезболиванию [Борисов А.Ю., Бутров А.В., 2004].

Кроме того, боль возникает в процессе эндоскопической операции т.к. манипуляции эндоскопическими инструментами в брюшной полости чаще всего проводят на фоне инсуфляции в нее достаточно большого объема газа -двуокиси углерода (С02). Последний, растворяясь во внутрибрюшинной серозной жидкости, образует угольную кислоту, которая раздражает и повреждает слизистые и нервные клетки в перитонеуме, что рефлекторно воздействует на диафрагму - главный элемент, обеспечивающий выполнение, функции дыхания - вентиляцию лёгких [Бреслав И.С., Исаев Г.Г., 1994]. Развивается мышечная слабость • и болезненность диафрагмы, подробно, синдрому Гедб-лома [Иваничев Г.А., 2007].

Наличие миофасциальной боли, раздражения слизистой брюшной полости приводит к различным: функциональным нарушениям и отрицательно влияет на восприятие больным своего физического, психического и социального статуса [Овечкин A.M., НикодаВ.В. 2004; Agnifili A., Ibi I., Guadagni S. et al., 1993; Alexander J.I;, 1997]. В.Л; Барановым, И;Г. Куренковой, B;A. Казанцевым и др., (2002); V. Brusasco, R. Сгаро, G. Viegi et al. (2005) подчеркивается, что результаты исследования функции внешнего дыхания (ФВД) у больных не всегда отражают состояние бронхолегочной системы, в случаях, когда имеется грудная или абдоминальная боль любой этиологии, в частности, послеоперационная.

Последнее значительно ухудшает качество жизни (КЖ) как у больных, перенесших ЛХЭ, так и после открытой холецистэктомии (ОХЭ) [Chen L., Tao S.F., Xu Y. et al., 2005]. Положительным результатом выполненной эндоскопической холецистэктомии, судя по данным большинства авторов, является предупреждение развития так называемого постхолецистэктомического синдрома; за счет снижения инвазивности оперативного вмешательства [Ми-лонов О.Б., Тоскин К.Д., Жебровский В.В., 1990];

В среднем восстановление показателей здоровья у пациентов, поступающих под наблюдение терапевтов в амбулаторных условиях, длится 20-25 дней [Боголюбов В.М:,, 1998].

Вышеуказанное подтверждает актуальность и необходимость проведения детального исследования особенностей динамики основных показателей здоровья в процессе санаторного лечения пациентов, перенесших эндоскопическую холецистэктомию.

Цель исследования

Изучить эффективность влияния комплексной терапии на основные показатели здоровья пациентов, перенесших ЛХЭ в раннем послеоперационном периоде.

Задачи исследования

1. Исследовать в динамике (в период пребывания больных в санатории) показатели здоровья: состояние функции внешнего дыхания, восстановление переносимости физической нагрузки, качество жизни и сроки оптимизации болевого синдрома у больных после лапароскопической холецистэьсгомии.

2. Изучить катамнез-пациентов прошедших санаторное лечение на сроках до 2 лет после операции.

3. Установить эффективность санаторного лечения в сопоставлении с группой больных поступивших под стандартное амбулаторное наблюдение.

Научная новизна

Впервые изучены особенности нарушений» параметров внешнего дыхания, качества жизни, переносимости физической нагрузки у больных ЖКБ поступивших в санаторий, через 5-7 дней после ЛХЭ, а также их динамика в процессе пребывания в санатории.

Впервые исследована взаимосвязь функционального статуса больных ЖКБ, перенесших эндоскопическую холецистэктомию с параметрами качества жизни и выраженностью болевого синдрома, что позволяет проводить целенаправленную коррекцию функциональных нарушений.

С помощью методов вероятностной статистики констатировано доминирующее влияние выраженности болевого синдрома на различные параметры функционального статуса и качества жизни в послеоперационном периоде. В частности отмечено частичное воздействие клинических особенностей ЖКБ. и сопутствующих проявлений ХОБЛ на восстановление здоровья у пациентов.

Впервые разработан комплекс обследования, позволяющий и при минимальной оснащенности ЛПУ получить объективную оценку функционального состояния пациента и восприятия им последствий хирургического вмешательства на здоровье, включая мониторинг инволюции патологических изменений в процессе послеоперационного восстановительного лечения.

Практическая значимость

Предложен комплекс исследований для объективной оценки различных составляющих функционального статуса больных перенесших ЛХЭ и находящихся в санаторных условиях, в раннем послеоперационном периоде, позволяющий при использовании простых и достаточно информативных методик получить качественную, многоплановую информацию о состоянии пациента и проследить динамику его состояния; Последнее внедрено в практику здравоохранения и опубликовано в соответствующих методических рекомендациях.

Проведенное исследование выявило высокую частоту и разнообразие нарушений функциональных параметров у больных ЖКБ. после ЛХЭ, что указывает на необходимость^ уделять особое внимание функциональному обследованию этой категории больных.

Частота и характер выявленных нарушений параметров качества жизни у больных после ЛХЭ, а именно: значительное ограничение повседневной;деятельности больных; выраженный послеоперационный болевой синдром; негативное влияние эндоскопической операции на домен ролевого физического и социального функционирования; низкие значения доменов общего здоровья; жизненной активности и психологического здоровья создают необходимые предпосылки для широкого использования опросника SF-36 при обследовании больных в санаторных условиях.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику работы: кабинета функциональной диагностики санатория «Санта» (РТ, Лаишевский р-н, р/п Боровое Ма-тюшино); кабинета функциональной диагностики-Республиканского клинического Госпиталя ветеранов войн (г. Казань); кафедры функциональной диагностики ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»; кафедры фтизиопуль-монологии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация работы

Результаты и основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: 16 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Санкт-Петербург, 14-17 ноября 2006 г.); Научно-практической конференции молодых ученых КГМА (Казань, 2007 г.); ХП всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2007 г.); 17 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Казань, 1-5 ноября 2007 г.); совместном заседании кафедры терапии, кафедры функциональной диагностики и кафедры терапии и семейной медицины ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Росздрава» и кафедры фтизиопульмонологии, кафедры общей врачебной практики и кафедры внутренних болезней педиатрического факультета ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Росздрава».

Публикация результатов исследования

По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ.

Положения, выносимые на защиту

1. У большинства больных ЖКБ вследствие ЛХЭ в первые дни после операции регистрируются значимые нарушения параметров внешнего дыхания и незначительное снижение переносимости физической нагрузки. Снижение показателей внешнего дыхания в минимальной степени связано с нарушением бронхиальной проходимости.

2. ЛХЭ оказывает существенное негативное влияние на все параметры качества жизни больных ЖКБ. Изменения различных доменов качества жизни носят неравномерный характер.

3. Доминирующее влияние на функциональные параметры оказывает выраженность болевого синдрома. Влияние сопутствующей патологии на параметры внешнего дыхания и переносимость физической нагрузки выявлено у небольшого количества больных. Клинико-патогенетические особенности исходной ЖКБ имеют минимальное влияние.

выводы

1. У больных ЖКБ в раннем послеоперационном периоде после ЛХЭ отмечается существенное снижение показателей ФВД. Наибольшее снижение отмечается в параметрах ПОС (55,3% д.в.), МОС25 (58,3% д.в.), менее выраженное— у МОС50 (71,2% д.в.), СОС25-75 (70,8% д.в.). В наименьшей степени были снижены спирометрические показатели — ОФВ[ (91,8% д.в.) и ФЖЕЛ (104,1% д.в.). Не выявлена корреляция изменения спирометрических показателей с общим бронхиальным сопротивлением (RoCC)

2. Исследование показало снижение переносимости больными ЖКБ физической нагрузки в первые 5-7 дней после ЛХЭ. Среднее значение пройденной больными дистанции 6-минутного теста ходьбы составило 84,7 ± 8,8% д.в! Переносимость физической нагрузки не была связана со степенью нарушения параметров внешнего дыхания.

3. Наиболее вероятной причиной, негативно влияющей на параметры внешнего дыхания и переносимости физической нагрузки у больных ЖКБ после ЛХЭ, является болевой синдром. Среднее значение выраженности боли на 5-7 день после операции по данным шкалы VAS составил 2,0 ±1,2 балла (из 6) и 2,0 ± 0,6 по шкале FACES (из 6).

4. ЛХЭ оказывает существенное негативное влияние на все параметры КЖ больных ЖКБ. Максимальное влияние хирургического вмешательства испытывают на себе ролевое физическое функционирование (разница в сравнении с группой здоровых -71,8 балла), интенсивность боли (-51,8 балла), физическое функционирование (-43,0 балла), социальное функционирование (-39,4 балла). Менее выражено специфическое воздействие ЛХЭ на жизненную активность (-23,6 балла), общее здоровье (-26,7 балла) и ролевое эмоциональное функционировании (-26,8 балла). Минимальное влияние отмечено в ментальных компонентах модели КЖ— психологическом здоровье (-18,9 балла), интегральном показателе психологического здоровья (-6,8 балла), а также физическом здоровье (-14,7 балла).

5. В процессе пребывания в санатории отмечается положительная динамика параметров ФВД, КЖ, снижение интенсивности боли. В первые две недели наиболее интенсивно восстанавливались параметры начальной фазы форсированного выдоха — ПОС (+24,4%; р < 0,05), МОС25 (+22,2%; р < 0,05), МОС50 (+18,4%; р < 0,05). Наименьшая динамика отмечена в величине бронхиального сопротивления (-6,5%; р < 0,05).

6. Среди параметров КЖ наиболее интенсивно восстанавливались домены КЖ, испытавшие на себе наибольшее негативное влияние ЛХЭ, — ролевое физическое функционирование, связанное с ограничением повседневной деятельности, и боль. Домены функционирования — ролевого эмоционального, социального и ролевого физического, наиболее интенсивно восстанавливались в последнюю (3-ю) неделю пребывания в санатории. В то время как болевой домен, домен физического функционирования и общего здоровья восстанавливались равномерно в течение всего периода восстановительного лечения. Показатели КЖ, полученных через 1 год после ЛХЭ среди группы больных прошедших послеоперационное санаторное лечение и без такового оказались выше в группе больных после восстановительного санаторного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Исследование внешнего дыхания при помощи спирометрии, метода петля поток-объем в сочетании с тестом 6-минутной ходьбы и болевыми шкалами следует использовать для объективной оценки функционального статуса больных ЖКБ, выраженности боли и переносимости физической нагрузки после ЛХЭ.

2. Объективную оценку восприятия больными влияния ЛХЭ на параметры физического и психологического здоровья рекомендуется осуществлять с помощью опросника качества жизни SF-36.

3. Для адекватной оценки динамики показателей ФВД, переносимости физической нагрузки, качества жизни, перечисленные исследования следует проводить как исходно, так и в динамике через 2 и 3 недели с момента поступления в санаторий.