Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Клинические проявления и прогноз после холецистэктомии по поводу желчнокаменной болезни

005010746

Литвинова Наталья Владимировна

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ПРОГНОЗ ПОСЛЕ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ ПО ПОВОДУ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

14.01.04 - внутренние болезни

2 ОЕ3 20

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2012

005010746

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Осипенко Марина Федоровна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Потеряева Елена Леонидовна

доктор медицинских наук Ливзан Мария Анатольевна

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (г. Москва)

Защита диссертации состоится « М » реЛ/ЭЩА 2012 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.062.02 при Новосибирском государственном медицинском университете (630091, Новосибирск, Красный проспект, 52; тел.: (383) 229-10-83)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета (630091, Новосибирск, Красный проспект, 52)

Автореферат разослан « /Р » У у/ ", 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

В. П. Дробышева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Во взрослой популяции желчнокаменная болезнь (далее -ЖКБ) встречается с частотой от 10 % до 24 % [Shirmen В. D. etal., 2005]. Распространенность данной патологии увеличивается с возрастом [Ильченко А. А., 2011; Григорьева И. Н., 2007].

Существуют различные подходы к лечению ЖКБ, но ни один из них не является радикальным. До настоящего времени основным методом лечения данной патологии является оперативный. В связи с усовершенстованием

методики хирургических вмешательств статус «золотого стандарта»

оперативного лечения получила лапароскопическая холецистэктомия [Bittner R., 2004; Keus F. et al., 2008]. В различные сроки после операции у 4,3 % - 79,2 % больных или сохраняются, или появляются болевой синдром или другие гастроинтестинальные симптомы, для обозначения которых

используется термин «постхолецистэктомический синдром»

[Ильченко А. А., 2011; Кривошеев А. Б. с соавт., 2006; Курилович С. А. с соавт., 2001; Berhane Т. et al., 2006; Porr P. J. et al., 2004; Ure В. M. et al., 2004]. Ряд авторов более корректным считает термин «патологические состояния после холецистэктомии» [Григорьев П. Я., 2002; Лазебник Л. Б. с соавт., 2004]. Определить причины патологических состояний после холецистэктомии в каждом конкретном случае не всегда легко, как и их связь с перенесенной операцией [Dhiman R. К. et al., 2006; Madura J. A., 2007; Mad6csy L. et al., 2007; Valek V. et al., 2005].

В научном и практическом плане важно определить структуру

клинических симптомов и предрасполагающие моменты или факторы риска возникновения патологических состояний в разные сроки после холецистэктомии по поводу желчнокаменной болезни. Это определило необходимость проведения проспективного многолетнего когортного

исследования, первый этап которого заключался в наблюдении за больными в течение 6 месяцев после оперативного лечения.

Цель данного исследования. Оценить клинические проявления и прогностические факторы развития гастроинтестинальных симптомов через 6 месяцев после холецистэктомии по поводу желчнокаменной болезни.

Задачи исследования

1. Показать взаимосвязь между клиническими проявлениями после холецистэктомии и данными анамнеза, фенотипическими, семейными особенностями, клиническими симптомами до операции, вариантом течения желчнокаменной болезни и видом оперативного вмешательства.

2. Проанализировать структуру гастроинтестинальных симптомов через 6 месяцев после холецистэктомии по поводу желчнокаменной болезни.

3. Выяснить динамику показателей качества жизни у больных, перенесших 6 месяцев назад холецистэктомию по поводу желчнокаменной болезни в зависимости от особенностей клинической картины заболевания и вида оперативного вмешательства.

Научная новизна. В результате проспективного наблюдения за больными после холецистэктомии по поводу ЖКБ показано, что через 6 месяцев различные симптомы со стороны пищеварительной системы беспокоят более половины пациентов. Установлено возрастание частоты таких гастроинтестинальных симптомов уже через 6 месяцев после холецистэктомии как изжога, нарушения пассажа по кишечнику и «непереносимость жирной пищи».

Впервые показано, что факторами, ассоциированными с увеличением вероятности наличия билиарных болей через 6 месяцев после холецистэктомии, являются наследственная отягощенность по ЖКБ и приступы желчной колики до операции. Фактором, с которым связано уменьшение вероятности билиарных болей после холецистэктомии, является лапароскопический вариант операции.

Впервые определены основные факторы, ассоциированные с возникновением гастроинтестинальных симптомов через 6 месяцев после холецистэктомии: пожилой и старческий возраст, избыточная масса тела,

4

хронические обструктивные заболевания легких, операция, выполнение операции по экстренным показаниям и/или открытым способом (из минидоступа).

Установлено, что динамика показателей качества жизни зависит от исходного варианта течения ЖКБ и не зависит от вида оперативного вмешательства. Так, статистически значимо возросли показатели качества жизни по шкалам «физического функционирования», «физической боли» и «социального функционирования» у больных с симптомным течением заболевания. При бессимптомном течении ЖКБ отмечено статистически значимое снижение показателей по большинству шкал («физического функционирования», «ролевого функционирования», «физической боли», «общего здоровья», «витальности» и «психологического здоровья»), отражающим как физическое, так и психическое состояние.

Практическая значимость работы. Полученные результаты по изучению клинических проявлений после холецистэктомии по поводу ЖКБ позволили выявить высокую частоту как сохранения, так и возникновения различных симптомов через 6 месяцев после операции, что необходимо учитывать при планировании оперативного вмешательства и предоперационном информировании больного. Выявленные факторы, ассоциированные с увеличением риска появления билиарных болей (наследственность, отягощенная по ЖКБ, приступы желчной колики до холецистэктомии) и гастроинтестинальных симптомов (пожилой и старческий возраст, наличие в анамнезе хронических обструктивных заболеваний легких, избыточная масса тела, проведение холецистэктомии по экстренным показаниям и/или из минидоступа), могут стать основой для формирования групп с целью проведения в них профилактических мероприятий до и после оперативного вмешательства.

Положения, выносимые на защиту

1. Проведение холецистэктомии по поводу желчнокаменной болезни не всегда освобождает больных от билиарных болей и других гастроинтестинальных симптомов, но в ряде случаев провоцирует их

5

возникновение уже в течение 6 месяцев после оперативного вмешательства.

2. Основными прогностическими факторами наличия билиарных болей через 6 месяцев после холецистэктомии независимо от варианта течения заболевания являются наследственность, отягощенная по желчнокаменной болезни, и приступы желчной колики до холецистэктомии.

3. Наличие гастроинтестинальных симптомов после холецистэктомии ассоциировано с различными факторами: пожилым и старческим возрастом, наличием в анамнезе хронических обструктивных заболеваний легких, избыточной массой тела, проведением холецистэктомии по экстренным показаниям и/или из мини-доступа.

4. Динамика показателей качества жизни у больных через 6 месяцев после холецистэктомии по поводу желчнокаменной болезни зависит от варианта течения заболевания: при симптомном течении показатели качества жизни повышаются, при бессимптомном - по большинству шкал отмечено их снижение.

Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференции молодых ученых и студентов «Авиценна» (Новосибирск, 2004, 2006, 2008, 2009), на 14 и 15 Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2009, 2010), на 11 и 13 Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2005, 2007), на VI Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции с международным участием (Красноярск, 2006), на пленуме Научного общества гастроэнтерологов России «Новые горизонты гастроэнтерологии» (Новосибирск, 2004, 2010), на II и III городской научно-практической конференции врачей (Новосибирск, 2008, 2009), на VI международной Пироговской конференции (Москва, 2011), на Всероссийской научнопрактической конференции с международным участием «Психология здоровья и болезни» (Курск, 2011), на Сибирском гастроэнтерологическом научном форуме с международным участием (Новосибирск, 2011), на заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета

6

Новосибирского государственного медицинского университета (протокол № 12 от 08.06.2011), на заседании общества терапевтов (Новосибирск, 2009, 2011).

Внедрение результатов исследования в практическом здравоохранении. Основные результаты работы внедрены в практику Городской клинической больницы № 12 (Новосибирск) и Новосибирского областного госпиталя ветеранов войн № 2, в учебный процесс и научную работу кафедры пропедевтики внутренних болезней и кафедры поликлинической терапии и общей врачебной практики (семейной медицины) Новосибирского государственного медицинского университета.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 16 работ, из них 4 статьи - в научных рецензируемых журналах, рекомендуемых для публикаций основных результатов исследования.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 20 таблицами и 19 рисунками. Список использованной литературы включает 178 источников (79 отечественных и 99 зарубежных авторов).

Личный вклад. Материалы первого этапа проспективного исследования, для оценки состояния больных исходно и через 6 месяцев после холецистэктомии, представленные в диссертации, собраны, обработаны и проанализированы лично автором.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование одобрено комитетом по этике Новосибирского государственного медицинского университета (протокол № 11 от 05.03.2009). Представленная работа - фрагмент проспективного обсервационного открытого когортного многолетнего наблюдения за больными после холецистэктомии по поводу ЖКБ (рис. 1).

Рис. 1. Дизайн исследования

Сформирована группа больных с ЖКБ (К = 145) в возрасте от 21 до 83 лет (средний возраст 56,8 ±14,18 г., медиана 58 лет), поступивших для холецистэктомии в Городскую клиническую больницу № 12 и Городскую клиническую больницу № 25 Новосибирска. Перед холецистэктомией все больные были подробно клинически обследованы, проводилось заполнение специально составленных анкет с оценкой имеющихся симптомов, анамнеза; пациенты самостоятельно заполняли русифицированную версию опросника БР-Зб.

Критерии включения: больные с симптомным и бессимптомным течением ЖКБ перед различными вариантами холецистэктомии.

Критерии исключения: папиллосфинктеротомия и операции на холедохе в анамнезе или холедохолитиаз, декомпенсированные заболевания, тяжелая сердечная недостаточность (III, IV), злокачественные новообразования, злоупотребление алкоголем.

Варианты проведенного хирургического вмешательства приведены в таблице 1.

Таблица 1

Виды хирургических вмешательств, проведенных больным с ЖКБ, ____________включенным в исследование ^ = 145)____________________

Вид хирургического вмешательства Количество больных (п) % п от N

Открытая холецистэктомия 14 9,7

Холецистэктомия из мини-доступа 112 77,2

Лапароскопическая холецистэктомия 19 13,1

Холецистэктомия в плановом порядке 71 49,0

Холецистэктомия в экстренном порядке 74 51,0

Через 6 месяцев после холецистэктомии проводился повторный опрос больных по телефону или при личном контакте с повторным заполнением анкет и опросника ББ-Зб. При необходимости, больные подвергались клиническому обследованию. Через 6 месяцев опрос удалось провести у 126 человек (отклик составил 86,9 %).

Клинические методы исследования. Диагноз ЖКБ был верифицирован у всех больных по данным ультразвукового исследования до холецистэктомии и подтвержден интраоперационно. Для диагностики гастроинтестинальных синдромов использованы Международные рекомендации по функциональным заболеваниям (Рим II, 1999).

Показатели качества жизни определяли при помощи русифицированного опросника БР-Зб, включающего оценку по 8 шкалам и состоящего из 36 вопросов. Ответы на вопросы выражались в баллах (0 - наихудший уровень, 100-наилучший уровень). Четыре шкалы: «физическое функционирование» (ФФ), «ролевые ограничения, связанные с физическим состоянием» (РФФ), «физическая боль» (ФБ) и «общее здоровье» (03), - отражали физическое здоровье, и четыре другие шкалы: «витальность» (В), «социальное

функционирование» (СФ), «ролевые ограничения, связанные с эмоциональным состоянием» (РЭФ), «психическое здоровье» (ПЗ), - психическое здоровье.

Методы статистического анализа. Результаты обработаны с применением пакета статистических программ «ЗРББ 11.5». Нормальность

9

распределения проверяли по критерию Колмогорова-Смирнова. С помощью метода вариационной статистики определялась средняя арифметическая (М), ее ошибка (± гп), критерий Стьюдента (I), который считали статистически значимым при р < 0,005. Рассчитывались доверительные интервалы (С1 95 %), величина которых характеризует степень доказательности данных, в то время как величина р - указывает на вероятность ошибочного отклонения от нулевой гипотезы (определялось с помощью теста двух связанных образцов; тип теста \Vilcoxon и МсКетаг. Для определения связи между изучаемыми признаками использовались коэффициенты корреляции Пирсона и Спирмана. Под СЖ понимали отношение шансов события в одной группе к шансам события в другой группе - значения от 0 до 1 соответствуют снижению риска, более 1 -его увеличению.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ структуры гастроинтестинальных симптомов после холецистэктомии по поводу ЖКБ. Проводился анализ динамики симптомов у больных желчнокаменной болезнью через 6 месяцев после холецистэтомии как в группе в целом, а так и у больных с разным течением заболевания и в зависимости от вида оперативного вмешательства. При симптомном течении ЖКБ билиарные боли сохранялись у 68 % больных, при бессимптомном течении впервые возникли у 57,7 %. За 6-ти месячный период наблюдения, при исходно бессимптомном течении ЖКБ у 1 больной (79 лет), оперированной из мини-доступа, возникла желчная колика, выявлен холедохолитиаз, по поводу которого она была повторно прооперирована через 3 месяца. Гастроинтестинальные симптомы через 6 месяцев после холецистэктомии беспокоили 24,3 - 65,9 % больных.

На рисунке 2 видно, что в группе в целом после холецистэктомии, среди больных с синдромом диспепсии, диареей, тошнотой преобладали те, у которых данный симптом был и до операции, а среди больных с запором и изжогой - с впервые возникшими симптомами. При исходно бессимптомном

течении ЖКБ среди больных с тошнотой, горечью во рту, нарушением пассажа по кишечнику и «непереносимостью жирной пищи» преобладали пациенты, у которых данные симптомы впервые возникли после холецистэктомии.

юо%

80%

50%

40%

20%

0%

Рис. 2. Структура гастроинтестинальных симптомов через 6 месяцев после холецистэктомии

У больных, независимо от проведенного вида холецистэктомии, отмечалось снижение частоты билиарных болей и синдрома диспепсии после операции. Выявлена связь наличия синдрома изжоги через 6 месяцев после холецистэктомии с вариантом оперативного вмешательства. При выполнении холецистэктомии из открытого доступа изжога впервые возникла у 15,4 % больных (р = 0,0001), при лапароскопическом способе, изжога, беспокоившая 11,1 % больных исходно, исчезла после операции (р = 0,0001). С вариантом оперативного вмешательства связано наличие после холецистэктомии «непереносимости жирной пищи». Так возросла частота жалоб на «непереносимость жирной пищи» у больных, прооперированных из открытых доступов: мини-доступ (41,7 % — 68,8 %, р = 0,007), из открытого доступа (38,5 % — 46,2 %, р = 0,046). Однако, после выполнения лапароскопической холецистэктомии: отмечается снижение частоты «непереносимости жирной пищи» (57,9 % - 35,7 %, р = 0,036).

Факторы, ассоциированные с клиническими проявлениями после холецистэктомии. Выявлена большая вероятность наличия билиарных болей

| | У

24,3 29,7 46'7

50,9

29,7

46,7 49,1

77,9

.СУ

ад

Ж симптом сохранялся после оперции ж симптом появился после операции

через 6 месяцев после операции при имеющихся приступах желчной колики до холецистэктомии (011 5,3;95 % С1 2,06 - 3,41; у? = 12,1; р = 0,001) и при наследственности, отягощенной по ЖКБ (ОЛ 2,7; 95 % С1 1,06 - 7,07; %2=4,3; р = 0,038). Отношение шансов наличия билиарных болей после лапароскопической холецистэктомии составило 0,7 (95% С1 0,17-1,59; Х2= 1,3; р = 0,034). Обнаружена вероятность наличия через 6 месяцев после холецистэктомии синдрома диспепсии при возрасте больных старше 75 лет (01?. 6,1; 95 % С1 1,55-23,02; х2= 6,7; р = 0,010).В «группу риска» по возникновению разнообразных гастроинтестинальных симптомов могут быть отнесены больные пожилого и старческого возраста, также лица, имеющие в анамнезе хронические обструктивные заболевания легких и избыточную массу тела, у которых холецистэктомия проведена по экстренным показаниям и/или из мини-доступа (результаты в группе в целом представлены в таблице 2).

Таблица 2

Признаки и некоторые анамнестические данные, ассоциированные с

симптомами у больных с ЖКБ через 6 месяцев после холецистэктомии

Признаки (Ж Х2(\УаЫ) Р 95 % СІ

Тошнота

Возраст старше 75 лет 3,7 4,4 0,037 1,08-12,62

Избыточная масса тела 2,1 1,9 0,003 1,75-5,74

«Горечь во рту»

Избыточная масса тела 2,5 4,9 0,026 1,36-26,30

Запор

Возраст 61-75 лет 2,6 5,3 0,021 1,15-5,85

Возраст старше 75 лет 5,03 6,2 0,013 1,41 - 18,02

Изжога

Заболевания легких (ХОБЛ, бронхиальная астма) 5,8 7,5 0,006 1,65-20,69

Лапароскопическая холецистэктомия 0,8 4,8 0,034 0,78 - 0,93

Холецистэктомия из мини-доступа 2,7 4,1 0,045 1,02-5,85

«Непереносимость жирной пищи»

Холецистэктомия из мини-доступа 2,7 4,0 0,045 1,02-6,95

Корреляционный анализ через 6 месяцев после холецистэктомии у больных с бессимптомным течением заболевания выявил статистически значимую взаимосвязь появления билиарных болей после операции с наследственностью, отягощенной по ЖКБ (коэффициент Пирсона г = 0,169, р = 0,016). Также с наследственностью, отягощенной по ЖКБ, коррелировал и синдром диспепсии после холецистэктомии по поводу бессимптомного течения заболевания (коэффициент Пирсона г = 0,422, р = 0,032). При бессимптомном течении при отягощенной по ЖКБ наследственности возрастает шанс наличия «горечи во рту» через 6 месяцев после операции ((Ж 1,58; 95 % С1 1,97 -2,62; /2 = 4,3; р = 0,037).

В таблице 3 представлен анализ клинических проявлений через 6 месяцев после холецистэктомии по поводу симптомного течения ЖКБ (р < 0,05).

Таблица 3

Признаки и некоторые анамнестические данные, ассоциированные с клиническими проявлениями у больных через 6 месяцев после

холецистэктомии по поводу симптомного течения ЖКБ

Признаки СЖ X2 (\Vald) Р 95 % СІ

Билиарные боли

Наследственность, отягощенная по ЖКБ 2,2 4,3 0,038 1,06-7,07

Синдром диспепсии

Возраст старше 75 лет 1,17 4,1 0,043 1,06-7,96

Запор

Возраст старше 75 лет 4,9 4,5 0,035 1,12-21,15

После холецистэктомии при симптомном течении ЖКБ в возрасте больных старше 75 лет повышена вероятность запора ((Ж 4,9; 95% С1 1,12-21,15; р = 0,003) и синдрома диспепсии ((Ж 1,17; 95 % С1 1,06-7,94; р = 0,043).

Показатели качества жизни больных, перенесших 6 месяцев назад холецистэктомию по поводу ЖКБ. Исследование показателей качества жизни во всей группе больных через 6 месяцев после холецистэктомии выявило возрастание показателей по шкалам «физического функционирования», «физической боли», отражающим физическое здоровье, а так же «социального функционирования», что коррелирует со снижением частоты билиарных болей

после операции (г = 0,182, р =0,032). На рисунке 3 представлен анализ показателей качества жизни через 6 месяцев после холецистэктомии у больных с симптомным (40 человек) и бессимптомным течением ЖКБ (Ы = 25) (р < 0,05). Изменения показателей качества жизни зависят от варианта течения ЖКБ. При исходно бессимптомном течении ЖКБ по всем шкалам опросника отмечается снижение показателей качества жизни через 6 месяцев после операции и улучшение по большинству шкал при симптомном течении заболевания.

Исходно симптомное течение ЖКБ

■«"#«“ИСХОДНО НЮ"»1через б месяцев фф*

Исходно бессимптомное течение ЖКБ

исходно -ніНчерез б месяцев ФФ*

Примечание. *р < 0,05

Рис. 3. Динамика показателей качества жизни у больных с симптомным и бессимптомным течением ЖКБ исходно и через 6 месяцев после холецистэктомии

ВЫВОДЫ

1. Через 6 месяцев после холецистэктомии по поводу желчнокаменной болезни билиарные боли беспокоят 65,9 % больных. При исходно симптомном течении заболевания они сохраняются у 68 % больных, а при исходно бессимптомном течении впервые появляются у 57,7 % больных.

2. Факторами, ассоциированным с наличием билиарных болей через

14

6 месяцев после холецистэктомии, являются наследственность, отягощенная по желчнокаменной болезни, независимо от варианта течения заболевания, и приступы желчной колики до операции. Шанс наличия билиарных болей уменьшается при лапароскопическом варианте холецистэктомии.

3. Через 6 месяцев после холецистэктомии различные гастроинтестинальные симптомы беспокоят более половины больных: синдром диспепсии (37,4 % больных), нарушения пассажа по кишечнику (36,5 %), изжога (24,3 %), «горечь во рту» (42,5 %), тошнота (30,4 %) и «непереносимость жирной пищи» (62,5 %).

4. Наличие симптомов изжоги и «непереносимости жирной пищи» через 6 месяцев после операции зависит от вида хирургического вмешательства: частота возрастает при открытых вариантах холецистэктомий и уменьшается при лапароскопическом методе. Симптом диспепсии связан с течением желчнокаменной болезни: его частота уменьшается при симптомном течении заболевания (с 83,5 % до 32 %, р = 0,0001) и беспокоит 42,3 % больных через 6 месяцев после операции при бессимптомном течении заболевания.

5. Факторами риска наличия гастроинтестинальных симптомов через 6 месяцев после холецистэктомии в целом являются: возраст старше 75 лет, наличие хронических обструктивных заболеваний легких, проведение холецистэктомии открытым способом и/или по экстренным показаниям, наличие избыточной массы тела.

6. Через 6 месяцев после холецистэктомии при исходно симптомном течении возрастают показатели по шкалам «физического функционирования» (р = 0,002), «физической боли» (р = 0,0001), «социального функционирования» (р = 0,002). При бессимптомном течении снижаются показатели по шкалам «физического функционирования» (р = 0,009), «ролевого функционирования» (р = 0,005), «физической боли» (р = 0,006), «общего здоровья» (р = 0,002), «витальности» (р = 0,0001) и «психологического здоровья» (р = 0,015), отражающим как физическое, так и психическое состояние.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Рекомендовано учитывать выявленные факторы, ассоциированные с увеличением риска появления билиарных болей (наследственность, отягощенная по ЖКБ, приступы желчной колики до холецистэктомии) и гастроинтестинальных симптомов (пожилой и старческий возраст, наличие в анамнезе хронических обструктивных заболеваний легких, избыточная масса тела, проведение операции по экстренным показаниям и/или из мини-доступа), при формировании групп риска с целью создание профилактических мероприятий до оперативного вмешательства по поводу ЖКБ и реабилитации пациентов после холецистэктомии в амбулаторных и санаторно-курортных условиях. Рекомендовано при планировании операции учитывать и информировать больных о высокой частоте как сохранения, так и возникновения различных симптомов через 6 месяцев после холецистэктомии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Литвинова Н.В., Осипенко М.Ф. Структура клинических синдромов и прогностические факторы их развития после холецистэктомии у больных желчнокаменной болезнью // Бюллетень СО РАМН. 2009. №3. С.105-109, автора - 0,31 п.л.

2. Литвинова Н.В., Осипенко М.Ф., Волошина Н.Б., Фролов Я.А.. Последствия холецистэктомии у больных с желчнокаменной болезнью// Российские медицинские вести. 2011. Т.16, № 2. С.15-20, автора - 0,19 п.л.

3. Литвинова Н.В., Волошина Н.Б., Фролов ЯЛ.. Гастроинтестинальные симптомы после холецистэктомии по поводу желчнокаменной болезни // Сибирское медицинское обозрение. 2011. Т. 70, № 4. С.66-71, аигора-0Д9ш1.

4. Фролов Я.А., Литвинова Н.В., Волошина Н.Б. Динамика билиарных болей после холецистэктомии // Сибирское медицинское обозрение. 2011. Т. 70, № 4. С.23-27, автора - 0,29 п.л.

5. Осипенко М.Ф., Литвинова Н.В. Патологические симптомы после

холецистэктомии: подходы к диагностике и терапии // Клинико-

эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения : сборник научных работ. Красноярск, 2007.С. 247 - 256, авшра-0,63 пл.

6. Фролов Я.А., Литвинова Н.В., Волошина Н.Б. Патологические

состояния после холецистэктомии - область изучения социальной медицины II Психология здоровья и болезни: материалы Всероссийской научно-

практической конференции с международным участием. Курск, 2011. С.411-414, автора-0,17 п.л.

7. Литвинова Н.В., Осипенко М.Ф., Холин С.И. Клинические синдромы и прогностические факторы их развития после холецистэктомиии у больных с желчнокаменной болезнью // Гепатология сегодня : материалы 14 Российской конференции // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2009. № 1. Приложение № 33. С. 100, автора - 0,04 п.л.

8. Литвинова Н.В., Осипенко М.Ф., Волошина Н.Б., Фролов Я.А. Оценка

состояния больных через 6 месяцев после холецистэктомии по поводу симптомного течения желчнокаменной болезни // Гепатология сегодня : материалы 15 Российской конференции // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2010. № 1.

Приложение № 35. С. 96, автора - 0,03 п.л.

9. Литвинова Н.В., Осипенко М.Ф. Патологические состояния после холецистэктомии по поводу желчнокаменной болезни: динамика показателей качества жизни через 6 месяцев и через 3 года после операции // Материалы VI Международной Пироговской научно-медицинской конференции молодых ученых, Москва, 24 марта 2011 // Вестник РГМУ. 2011. Специальный выпуск № 1. С. 73, автора - 0,06 п.л.

10. Литвинова Н.В., Осипенко М.Ф. Метод исследования качества жизни больных, перенесших холецистэктомию по поводу желчнокаменной болезни // Новые горизонты гастроэнтерологии : материалы выездного пленума Научного общества гастроэнтерологов России. Новосибирск, 2004. С.18-19», автора - 0,13 п.л.

11. Литвинова Н.В., Осипенко М.Ф. Особенности послеоперационного

17

периода у больных после холецистэктомии по поводу желчнокаменной болезни // Новые горизонты гастроэнтерологии: материалы выездного пленума Научного общества гастроэнтерологов России. Новосибирск, 2004. С.18-19, автора-0,13 п.л.

12. Медведева О. В., Литвинова Н. В. Особенности течения послеоперационного периода у больных, перенесших холецистэктомию по поводу желчнокаменной болезни // Авиценна-2004: материалы конференции молодых ученых и студентов. Новосибирск, 2004. С. 38, автора - 0,06 п.л.

13. Кузнецова Е.В., Литвинова Н. В. Сравнительная оценка клинических симптомов до и через 6 месяцев после холецистэктомиии по поводу желчнокаменной болезни // Авиценна-2006: материалы конференции молодых ученых и студентов. Новосибирск, 2006. С. 26-27, автора - 0,13 п.л.

14. Федорова Н.А., Литвинова Н. В. Сравнительная оценка клинических симптомов до, через 6 месяцев и через 3 года после холецистэктомии по поводу желчнокаменной болезни. // Авиценна-2008 : материалы конференции молодых ученых и студентов. Новосибирск, 2008. С. 39-40, автора - 0,13 п.л.

15. Литвинова Н.В., Осипенко М.Ф., Волошина Н.Б., Мальцева Н.Г. Динамика клинических симптомов у больных через 6 месяцев после холецистэктомии по поводу желчнокаменной болезни в зависимости от вида оперативного вмешательства // Актуальные проблемы медицины. Клиника, диагностика и лечение воспалительных заболеваний в терапевтической практике : материалы II городской научно-практической конференции врачей. Новосибирск, 2008. С. 104-106, автора -0,09 п.л.

16. Литвинова Н.В., Осипенко М.Ф., Фролов Я.А. Клинические синдромы и прогностические факторы их развития после холецистэктомии у больных с желчнокаменной болезнью // Актуальные проблемы профилактики, диагностики и лечения болезней внутренних органов: сборник материалов

III городской научно-практической конференции врачей. Новосибирск, 2009. С. 158-160, автора-0,13 п.л.

Отпечатано в типографии Новосибирского государственного Технического университета 630092, г. Новосибирск, пр. К. Маркса, 20, тел./факс: (383) 346-08-57 формат 60x84 1\16, объем 1.0 п.л., тираж 100 экз. заказ № 67 подписано в печать 13.01.12 г.