Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Ранняя амбулаторная реабилитация пациентов, перенесших видеолапароскопическую холецистэктомию

На правах рукописи

КОПЫЛОВА Дарья Валентиновна

РАННЯЯ АМБУЛАТОРНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ВИДЕОЛАПАРОСКОПИЧЕСКУЮ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИГО

14.01.17 - Хирургия

6 ФЕВ 20Н

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж - 2014

005544830

005544830

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Кошелев Петр Иванович

Официальные оппоненты

Новомлинский Валерий Васильевич доктор медицинских наук, профессор, НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Воронеж-1 «ОАО РЖД», главный врач

Шептунов Юрий Михайлович доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко», кафедра хирургических болезней Института дополнительного постдипломного образования, профессор кафедры

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский, университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится 2014 года в часов на

заседании диссертационного совета Д 208.009.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения России по адресу: г.Воронеж, ул.Студенческая, д. 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения России

Автореферат разослан »2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Глухов Александр Анатольевич

4. Изучить качество жизни пациентов после видеолапароскопической холецистэктомии в процессе корригирующего лечения.

Научная новизна

Впервые дана комплексная оценка функционального состояния кишечника, проведен анализ частоты встречаемости и клинических особенностей симптомов кишечной дисфункции, осуществлена эндоскопическая и микробиологическая диагностика состояния дистальных отделов толстой кишки в ранний амбулаторный период после перенесенной холецистэктомии.

Разработана и внедрена в клиническую практику методика активных реабилитационных мероприятий в ранний амбулаторный период после проведенной видеолапароскопичекой холецистэктомии с учетом дисбиотических и эндоскопических нарушений толстой кишки.

Практическая ценность работы.

Разработана и внедрена в клиническую практику методика активных реабилитационных мероприятий в раннем амбулаторном периоде с учетом морфофункциональных и дисбиотических нарушений толстой кишки с использованием препаратов масляной кислоты. Это позволяет в короткие сроки корригировать постхолецистэктомические нарушения в толстой кишке при отсутствии побочных эффектов, значительно повысить качество жизни и осуществить полноценную социальную адаптацию данной категории пациентов.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедры общей хирургии, лечебную работу отделений БУЗ ВО «Воронежская городская клиническая поликлиника №4», широко используются врачами - терапевтами, общей практики, гастроэнтерологами и хирургами.

Положения, выносимые на защиту:

1. Для оценки течения раннего амбулаторного периода после перенесенной видеолапароскопической холецистэктомии необходимо проводить комплексное клиническое, микробиологическое и эндоскопическое обследование пациентов.

2. Для раннего амбулаторного периода после видеолапароскопической холецистэктомии характерны нарушения кишечного микробиоценоза.

января 2010 по апрель 2013 года. Работа выполнена на основе комплексного анализа статуса пациента в период ранней амбулаторной реабилитации после перенесенной видеолапароскопической холецистэктомии. Критерием включения в исследование было выполнение холецистэктомии в плановом или срочном порядке, лапароскопическим доступом, без дополнительного вмешательства на желчных протоках. Больные с тяжелой соматической патологией (сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и ДПК, заболевания печени и др.) в исследование включены не были.

Под наблюдением находилось 179 пациентов. Все пациенты были разделены на 2 группы: основную (59 человек) и контрольную (120 человек). Больные по половым показателям распределились следующим образом: мужчин -24, женщин -155. Все пациенты были оперированы на базе БУЗ ВО «Воронежская городская клиническая больница № 2 им. К.В. Федяевского». В плановом порядке были оперированы 98 (54,7%) больных, в срочном - 81 (45,3%) пациент. Средний возраст больных в основной группе составил 51,9±3,7 лет, в контрольной 49,6±3,8 лет.

На амбулаторное лечение в хирургическое отделение БУЗ ВО «Воронежская городская клиническая поликлиника №4» пациенты поступали на 6 - 8 день после холецистэктомии. План обследования пациентов, поступавших на амбулаторное лечение включал в себя: сбор анамнеза, анкетирование по методике GSRS, физикальное обследование, общеклиническое и биохимическое исследования крови.

Всем больным проводилось копрологическое исследование на базе клинической лаборатории БУЗ ВО «Воронежская городская клиническая поликлиника №4». Оценивались следующие показатели: наличие лейкоцитов, непереваренных мышечных волокон, жирных кислот, нейтрального жира, мылов, йодофильной флоры, крахмальных зерен и растительной клетчатки.

С целью выявления взаимосвязи между холецистэктомией и нарушением микробиоценоза кишечника проводилось исследование фекалий на дисбактериоз. Исследование микрофлоры кишечника выполнялось в бактериологической лаборатории ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Воронежской области».В процессе распределения испытуемых по группам использовалась рандомизация по степени тяжести дисбиотических изменений кишечного микробиоценоза в

соответствии с классификацией, основанной на данных микробиологического исследования (Отраслевой стандарт «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника» // ОСТ 91500.11.0004-2003, Приказ МЗ РФ №231 от 09.06.2003).

Всем пациентам проводилась ректороманоскопия (РРС) на базе БУЗ ВО «Воронежская Городская клиническая поликлиника №4» для оценки состояния слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишки.

Оценку качества жизни проводили с помощью методики GSRS (Gastrointestinal Simptom Rating Scale).

Все пациенты были разделены на 2 группы: первая (основная) получала базисную корригирующую терапию, включающую ферментные препараты (Креон 10000 по 1 капсуле с каждым приемом пищи), спазмолитики (Одестон по 1 таблетке 3 раза в день), препараты урсодезоксихолевой кислоты (Урсофальк по 1 капсуле 2 раза в день) и дополнительно получала препарат Закофапьк® NMX в дозировке по 1 таблетке 3 раза в день на протяжении 4 недель. При появлении запора дозировка препарата Закофальк® NMX снижалась до 1 таблетки 2 раза в день.

Вторая группа (контрольная) получала только базисную терапию.

На протяжении 2 и 3 месяца лечения базисная терапия включала: спазмолитики по требованию, препараты урсодезоксихолевой кислоты (Урсофальк по 1 капсуле 2 раза в день). Основная группа дополнительно получала препарат Закофальк® NMX в дозировке по 1 таблетке 1 - 2 раза в день.

Больным с запорами назначался препарат Форлакс в дозировке 1-2 пакетика 12 раза в сутки в зависимости от выраженности симптома.

Эффективность реабилитации оценивали с учетом характера и степени изменений клинических, лабораторных, функциональных и эндоскопических показателей по следующим критериям: «Исчезновение» - исчезновение или значительное уменьшение основных клинических проявлений, восстановление микрофлоры кишечника, нормализация эндоскопической картины слизистой оболочки дистальных отделов толстой кишки. «Улучшение» - уменьшение основных клинических проявлений, снижение степени дисбиотических нарушений кишечника; «Без динамики» - незначительный регресс основных клинических проявлений и функционального состояния микрофлоры кишечника и «Ухудшение» - появление новых симптомов заболевания или усиление уже имеющихся.

8

Статистическая обработка материалов исследования выполнена на персональном компьютере с использованием программы Statistika 8.0. Оценка достоверности различий показателей и средних величин осуществлялась с использованием критерия Стьюдента (t) для сопряженных и независимых групп. Целью проведенной статистической обработки было выявление достоверных различий показателей между группами (р<0,05) на различных этапах постстационарного периода. Для подтверждения полученных данных использовался непараметрический критерий Манна-Уитни. Для проверки нормальности распределения использовался критерий Колмогорова-Смирнова. Для анализа повторных измерений использовался критерий Фридмана. Для установления взаимосвязи между параметрами применяли корреляционный анализ с вычислением рангового коэффициента корреляции Спирмэна.

Результаты исследования и их обсуждение Данные клинического обследования пациентов, перенесших ВЛХЭ, лабораторны сданные и показатели качества жизни при поступлении на амбулаторное лечение

При поступлении на амбулаторное лечение большинство больных обеих групп (101 пациент - 56,4%), перенесших видеолапароскопическую холецистэктомию, предъявляли жалобы на боли в животе различной локализации и интенсивности. Нарушения деятельности кишечника были выявлены у 75 (41,9% случаев) пациентов в виде метеоризма, запоров - у 55 (30,7%) больных, значительно реже - поносов у 26 (14,5%) больных. Чередование запоров и поносов отмечено у 17 (9,5%) пациентов. Нарушения деятельности кишечника наблюдались во всех возрастных группах практически с равной частотой.

Всем пациентам при поступлении проводился общий анализ крови. В результате анализа данных у 73 (40,8%) пациентов было выявлено увеличение СОЭ более 15 мм/ч, а у 81 (45,3%) больных - умеренный лейкоцитоз, что можно объяснить недавно перенесенным оперативным вмешательством.

Анализ биохимических показателей (активность АлАТ, АсАТ, содержание глюкозы крови, билирубина) не позволил установить достоверных различий их средних значений у обследованных больных основной группы по сравнению с пациентами контрольной. В то же время отмечено повышение уровня общего

9

холестерина до 6,68±0,83 ммоль/л у 28,7% больных.

В общем анализе кала у всех пациентов обеих групп на 6 - 8 день после холецистэктомии были различные нарушения, характеризующиеся наличием большого количества жирных кислот, нейтрального жира, иодофильной флоры, крахмальных зерен, лейкоцитов и цилиндрического эпителия (табл. 1).

Таблица 1

Показатели копрологического исследования у пациентов до проведения лечения

Показатели Основная группа Контрольная группа

Нейтральный жир 34 (57,6%) 75 (62,5%)

Патологическая иодофильная флора 20 (33,9%) 43 (35,8%)

Зерна крахмала 18(30,5%) 35 (29,1%)

Жирные кислоты 29(49,1%) 59 (49,2%)

Мыла 20 (33,9 %) 47 (39,2%)

Лейкоциты 19 (32,2%) 37 (30,8%)

Эпителий 6 (10,2%) 13 (10,8%)

При проведении ректороманоскопии до назначенной терапии у всех больных были выявлены признаки хронического проктосигмоидита. У 133 больных (74,3%) эндоскопически был поставлен диагноз «Катаральный проктосигмоидит». У 46 пациентов (25,7%) - поставлен диагноз «Атрофический проктосигмоидит» (табл. 2).

Таблица 2

Состояние слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишки до лечения

Интактная слизистая оболочка толстой кишки Катаральный проктосигмоидит Атрофический проктосигмоидит

Основная группа (п=59) 44 (74,5%) 15 (25,5%)

Контрольная группа (п=120) 89 (74,2%) 31 (25,8%)

Всем пациентам обеих групп проводилось исследование кала на дисбактериоз на 7 - 9 день после оперативного лечения. Анализ результатов исследования состава микрофлоры толстой кишки показал выраженные изменения как аэробного, так и анаэробного компонента кишечного биоценоза у всех пациентов обеих групп. Согласно Отраслевому стандарту «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника» все пациенты были разделены на 4 группы по степени выраженности дисбактериоза. Дисбиоз различной степени выраженности наблюдался у 88,3% обследованных больных: I степени - 16 (8,9%), II степени - 112 (62,6%), III степени -30 (16,8%). Нормобиоз наблюдался у 11,7 % пациентов (табл. 3).

Таблица 3

Распределение пациентов по степени выраженности дисбактериоза

Степень Дисбактериоза . Нормобиоз I степень II степень III степень

Количество пациентов 21 (11,7%) 16(8,9%) 112(62,6%) 30(16,8%)

контрольных группах было примерно одинаковым (диаграмма 1).

Диаграмма :

Распределение пациентов по степени дисбактериоза

20 Ю -

т

1

основная группа

ы

контрольылн группа

■ норглобиоз

■ дисбиоз 3 степени Аисбиоз 2 степени

Ш дисбиоз3 степени

Анализ результатов анкетирование по методике GSRS показал существенное снижение качества жизни по шкалам: «Абдоминальная боль», «Диспепсический синдром» и «Синдром запоров».

Через месяц проведенной восстановительной терапии была отмечена положительная динамика клинических, лабораторно-инструментальных данных, однако ее характер и степень выраженности в исследуемых группах существенным

11

образом различались.

Клинические, лабораторно-инструментальные данные и показатели качества жизни у лиц основной группы через 1 месяц проведенного лечения

Пациенты основной группы отмечали значительное улучшение по всем показателям. Болевой синдром встречался только у 4 пациентов, остальные жалобы на боли в животе не предъявляли. Встречаемость болевого синдрома уменьшилась с 52,5% до 6,8% пациентов. На вздутие живота жаловались только 2 больных (частота симптома уменьшилась с 47,5% до 3,4 %). Диарейный синдром не встречался ни у одного пациента. Лица с запорами отмечали в основном улучшение (60%), 4 пациента не отмечали положительной динамики. Больные с чередованием запоров и поносов в 33,9% случаев отмечали исчезновение симптома, а 66,1% - значительное улучшение.

В общеклиническом анализе крови отмечалась нормализация показателей лейкоцитов и СОЭ. Анализ биохимических показателей не показал какой-либо отрицательной динамики. Сохранялось повышение уровня общего холестерина до 6,23±0,81 ммоль/л у 28,5% больных.

В основной группе через 1 месяц восстановительной терапии у 24 пациентов (40,1%) выявлен катаральный проктосигмоидит, у 8 (13,6%) - атрофический проктосигмоидит, у 27 - интактная слизистая оболочка, т.е. слизистая оболочка под влиянием корригирующей терапии восстановила свою структуру у 45,8 % пациентов (табл. 4).

Таблица 4

Состояние слизистой оболочки после 1 месяца восстановительного лечения у

лиц основной группы

Интактная слизистая оболочка толстой кишки Катаральный проктосигмоидит Атрофический проктосигмоидит

До лечения - 44 (74,5%) 15 (25,5%)

После лечения 27 (45,8%) 24 (40,1%)* 8 (13,6%)

Примечание: * - разница достоверна (р<0,05) с показателями до лечения.

В контрольном копрологическом исследовании, проведенном через 1 месяц корригирующей терапии, выявились следующие изменения: снижение нейтрального

12

жира в анализе, отмечалось резкое снижение количества патологической иодофильной флоры, исчезновение слизи, лейкоцитов и цилиндрического эпителия, что объяснялось нормализацией состояния слизистой оболочки толстой кишки и микрофлоры толстой кишки (табл. 5).

Таблица 5

Динамика показателей копрологического исследования у пациентов основной

группы через 1 месяц восстановительной терапии

Показатели Основная группа

До лечения После лечения

Нейтральный жир 34 (57,6%) 23 (38,9%)

Патологическая иодофильная флора 20 (33,9%) 8 (13,6%)*

Зерна крахмала 18 (30,5%) 8 (13,6%)

Жирные кислоты 29 (49,1%) 16 (27,1%)*

Мыла 20 (33,9 %) 4 (6,8%)*

Лейкоциты 19 (32,2%) 2 (3,4%)*

Эпителий 6(10,2%) -

Примечание: * - разница достоверна (р<0,05) с показателями до лечения

Бактериологический мониторинг толстокишечного содержимого через 1 месяц восстановительного лечения указывал на выраженные положительные изменения микробного статуса содержимого толстой кишки у основной группы больных. Снижение количества бифидобактерий определялось у 24,5%, лактобактерии были снижены у 5,1% больных, энтерококки были снижены у 22,1% больных. Кишечные палочки с нормальными ферментативными свойствами были снижены у 5,1% больных, E.coli лактозонегативные обнаруживалась в повышенном количестве у 15,3% больных. УПФ высевалась у 20,3% пациентов, у 3,4% больных выявлен Staph, aureus. Количество грибов рода Candida было повышенным у 3,4% пациентов. Нормализовалось содержание Enterococci.

В основной группе нормобиоза удалось достичь у 44 пациентов (74,5%), у остальных (15 больных) выявлен дисбактериоз I степени.

Анализ результатов анкетирование по методике GSRS показал существенное увеличение качества жизни по всем шкалам: «Абдоминальная боль» - до 3,65±0,2, «Диспептический синдром» - до 4,57±0,4, «Синдром запоров» - до 3,05±0,4,

13

«Диаррейный синдром» - до 2,26±0,4, «Рефлюкс - синдром» - до 3,41±0,2. Шкала суммарного вычисления показала уменьшение средних значений до 3,39±0,3.

Клинические, лабораторно-инструментальные данные и показатели качества жизни у лиц контрольной группы через 1 месяц проведенного лечения

Пациенты контрольной группы продолжали жаловаться на периодические боли в животе, исчезновение болей отмечало 50 % больных. Отсутствие какой-либо положительной динамики было у 14 % лиц, остальные отмечали снижение частоты болей и их интенсивности. Таким образом, встречаемость болевого синдрома уменьшилась с 69,2 % до 44,5 % пациентов. На вздутие живота жаловались 47 больных, примерно треть из них не отмечала положительной динамики (частота встречаемости симптома уменьшилась с 58,3 % до 29,2%). Диарейный синдром встречался у трети пациентов (частота встречаемости симптома снизилась с 13,3% до 5%). Запоры продолжали беспокоить 27 из 35 больных. Больные с чередованием запоров и поносов в 41,7% случаев отмечали исчезновение симптома, а 33,5% -значительное улучшение.

Также как и в основной группе, в общеклиническом анализе крови отмечалась нормализация показателей лейкоцитов и СОЭ. Анализ биохимических показателей не показал какой-либо отрицательной динамики. Также сохранялось повышение уровня общего холестерина до 6,3±0,7 ммоль/л.

У большинства пациентов контрольной группы через месяц восстановительной терапии при эндоскопическом исследовании выявлены признаки хронического проктосигмоидита. У 77 больного (64,2%) были проявления катарального проктосигмоидита. У 28 пациентов (23,3%) - наличии атрофического проктосигмоидита (табл. 6).

В контрольном копрологическом исследовании, проведенном через 1 месяц восстановительной терапии, выявились следующие изменения: снижение нейтрального жира в анализе, количества патологической иодофильной флоры, лейкоцитов, цилиндрического эпителия (табл. 7).

Таблица 6

Состояние слизистой оболочки после 1 месяца восстановительного лечения у лиц контрольной группы

Интактная слизистая оболочка толстой кишки Катаральный проктосигмоидит Атрофический проктосигмоидит

До лечения 89 (74,2%) 31 (25,8%)

После лечения 15 (12,5%)* 77 (64,2%) 28 (23,3%)

Примечание: * - разница достоверна (р<0,05) с показателями до лечения

Таблица 7

Динамика показателей копрологического исследования у пациентов контрольной группы через 1 месяц восстановительной терапии

Показатели Контрольная группа

До лечения После лечения

Нейтральный жир 75 (62,5%) 38(31,7%)*

Патологическая иодофильная флора 43 (35,8%) 33 (27,5%)

Зерна крахмала 35 (29,1%) 9 (7,5%)*

Жирные кислоты 59 (49,2%) 28 (23,3%)*

Мыла 47 (39,2%) 12 (10%)*

Лейкоциты 37 (30,8%) 33 (27,5%)

Эпителий 13 (10,8%) 12(10%)

Примечание: * - разница достоверна (р<0,05) с показателями до лечения.

У пациентов контрольной группы на фоне лечения отмечалось умеренное улучшение анаэробной составляющей (увеличение бифидо -, лактобактерий, и энтерококков). Снижение количества бифидобактерий определялось у 76,7%, лактобактерии были снижены у 71,7% больных, энтерококки были снижены у 50,8% больных. Кишечные палочки с нормальными ферментативными свойствами были снижены у 35,4% больных; Е.соН лактозонегативные обнаруживалась в повышенном количестве у 15% больных. В анализах у 19,1% больных определялись гемолитическая кишечная палочка. УПФ высевалась у 42,5% пациентов, у 3,3%

больных BbMiuieHStaph. aureus. Количество грибов рода Candida было повышенным у 6,7% пациентов.

Распределение пациентов по степени дисбактериоза было следующим: нормобиоза удалось достичь у 26 пациентов (21,7%), у 29 больных выявлен дисбактериоз I степени (24,2 %), у 52 (43,3%) - II степени, у 13 (10,8%) - III степени (диаграмма 2).

Диаграмма 2

Распределение пациентов по степени дисбиоза до и после проведенного лечения в контрольной группе

а нормобпоз нднсблоз 1 степени дасбиоз 2 степени и днсбпоз 3 степени

Анализ результатов анкетирование по методике GSRS показал увеличение качества жизни по всем шкалам: «Абдоминальная боль» - до 4,78±0,3, «Диспептический синдром» - до 5,45±0,3, «Синдром запоров» - до 3,54±0,3, «Диарейный синдром» - до 4,23±0,3, «Рефлюкс - синдром» - до 2,87±0,2. Шкала суммарного вычисления показала снижение средних значений до 4,17±0,3.

Сравнительные результаты лечения пациентов основной и контрольной групп через 1 месяц реабилитационного лечения

Отмечено существенное преимущество по достигнутым результатам в основной группе по сравнению с группой контроля. Так, под влиянием проводимого восстановительного лечения исчезновение болевого синдрома и метеоризма среди пациентов основной группы наблюдалось в полтора раза чаще, исчезновение поносов было у всех пациентов основной группы, предъявляющих данные жалобы до лечения, чем среди лиц, не получавших препарат Закофальк® NMX (табл. 8). За время лечения побочных эффектов и непереносимости отмечено не было.

16

исчезновение слизи, лейкоцитов и цилиндрического эпителия в основной группе, что объяснялось нормализацией состояния слизистой оболочки толстой кишки и микрофлоры (табл. 10).

Таблица 9

Сравнительная характеристика состояния слизистой оболочки толстой кишки

после 1 месяца восстановительного лечения

Интактная слизистая оболочка толстой кишки Катаральный проктосигмоидит Атрофический проктосигмоидит

Основная группа (п=59) 27 (45,8%)* 24 (40,1%)* 8(13,6%)*

Контрольная группа (п=120) 15(12,5%) 77 (64,2%) 28 (23,3%)

Примечание: * - разница достоверна (р<0,05) с показателями контрольной

группы

Таблица 10

Динамика показателей копрологического исследования

Показатели Основная группа (п=59) Контрольная группа (п=120)

До лечения После лечения До лечения После лечения

Нейтральный жир 34 (57,6%) 23 (38,9%) 75 (62,5%) 38(31,7%)

Патологическая иодофильная флора 20(33,9%) 8 (13,6%)* 43 (35,8%) 33 (27,5%)

Зерна крахмала 18(30,5%) 8 (13,6%)* 35 (29,1%) 9 (7,5%)

Жирные кислоты 29(49,1%) 16(27,1%) 59 (49,2%) 28 (23,3%)

Мыла 20 (33,9 %) 4 (6,8%)* 47 (39,2%) 12(10%)*

Лейкоциты 19 (32,2%) 2 (3,4%)* 37 (30,8%) 33 (27,5%)

Эпителий 6 (10,2%) - 13 (10,8%) 12(10%)

Примечание: * - разница достоверна (р<0,05) с показателями контрольной

группы

Анализ результатов исследования состава микрофлоры толстой кишки

показал, что после проведения восстановительного лечения отмечалась

нормализация количества УПМ, бифидо- и лактобактерий преимущественно в

18

группе, получавшей Закофальк® ТШХ. Восстановление кишечной микроэкологии у больных контрольной группы происходило медленнее.

В основной группе нормобиоза удалось достичь у 44 пациентов (74,5%), тогда как в контрольной лишь у 26 (21,7%). Дисбиотические нарушения фекальной микрофлоры сохранялись у 15 больных (25,5%) основной группы и у 94 (78,3%) больных контрольной группы, причем в основной группе выявлялась только I степень дисбактериоза в отличие от контрольной (диаграмма 3).

Диаграмма 3

Распределение пациентов по степени дисбиоза до и после 1 месяца проведенного лечения

и норыобпоз ■ дксбпоз 1 степени дпсбпоз 2 степени в дпсбпоз 3 степени

Полученные данные указывали на длительное восстановление микрофлоры толстой кишки у больных контрольной группы.

При анализе данных анкетирование по методике GSRS у пациентов основной группы был ниже балл по шкалам «Абдоминальная боль», «Диарейный синдром», «Диспептический синдром». Данные по шкалам «Синдром запоров» и «Рефлюкс-синдром» существенным образом не отличались. Шкала суммарного измерения показала более низкие результаты в основной группе, что говорило о более высоком качестве жизни данной категории лиц.

Проанализировав полученные результаты, решено было продолжить курс восстановительной терапии до 3 месяцев с целью определить необходимую длительность разработанного курса лечения и его эффективность в коррекции постхолецистэктомических нарушений.

до лечения контрольная основная группа группа

Сравнительные результаты лечения пациентов основной и контрольной групп через 3 месяца восстановительной терапии

При контрольном обследовании пациентов обеих групп, проведенном через 3 месяца восстановительной терапии отмечены следующие результаты: пациенты контрольной группы продолжали испытывать жалобы различного характера, 7 пациентов отмечали ухудшение состояния, появление новых симптомов (связывали с расширением диеты). Пациенты основной группы продолжали отмечать улучшение общего состояния и исчезновение жалоб.

При проведении эндоскопического обследования через 3 месяца у большинства пациентов контрольной группы выявлены признаки хронического колита (у 77 больных (64,2%) - катаральный проктосигмоидит, у 28 (23,3%) -атрофический проктосигмоидит). Только у 15 пациентов была выявлена нормальная СО. Таким образом, состояние слизистой оболочки дистальных отделов толстой кишки лиц контрольной группы за время лечения не изменилось. В основной группе у 11 пациентов (18,6%) выявлен катаральный проктосигмоидит, у 8 (13,6%) -атрофический проктосигмоидит, у 40 - нормальная слизистая оболочка толстой кишки (табл. 11).

Таблица 11

Состояние слизистой оболочки дистальных отделов толстой кишки после 3

месяцев восстановительного лечения

Интактная слизистая оболочка толстой кишки Катаральный проктосигмоидит Атрофический проктосигмоидит

Основная группа (п=59) 50 (74,7%)* 5 (8,5%)* 4 (6,8%)*

Контрольная группа (п=120) 15 (12,5%) 77 (64,2%) 28 (23,3%)

Примечание: * - разница достоверна (р<0,05) с показателями контрольной группы.

В основной группе при проведении копрологического исследования наблюдалась нормализация всех показателей. Противоположная картина наблюдалась у лиц контрольной группы. Увеличилось количество больных, в анализе которых

20

и

выявлялось повышенное количество иодофильной флоры, лейкоцитов цилиндрического эпителия (табл. 12).

Таблица 12

Динамика показателей копрологического исследования через 3 месяца восстановительной терапии

Показатели Через 1 месяц лечения Через 3 месяца лечения

Основная группа Контрольная группа Основная группа Контрольная группа

Нейтральный жир 23 (38,9%) 38(31,7%) 13 (22%) 23 (19,2%)

Патологическая иодофильная флора 8 (13,6%) 33 (27,5%)* 42 (35%)*

Зерна крахмала 8 (13,6%) 9 (7,5%)* 11 (18,6%) 8 (6,7%)*

Жирные кислоты 16 (27,1%) 28 (23,3%) 5 (8,5%) 7 (5,8%)*

Мыла 4 (6,8%) 12(10%) - 3 (2,5%)*

Лейкоциты 2 (3,4%) 33 (27,5%)* - 34 (28,%)*

Эпителий 12(10%) - 18(15%)*

Примечание: * - разница достоверна (р<0,05) с показателями основной группы.

Анализ результатов исследования состава микрофлоры толстой кишки показал, что после проведения восстановительного лечения отмечалась нормализация микробиоценоза толстой кишки преимущественно в группе, получавшей Закофальк® NMX. В основной группе нормобиоза удалось достичь у 54 пациентов (91,5%), тогда как в контрольной лишь у 39 (32,5%).Дисбиотические нарушения фекальной микрофлоры сохранялись у 5 больных (8,5%) основной группы и у 81 (67,5%) больных контрольной группы, причем в основной группе выявлялась только 1 степень дисбактериоза в отличие от контрольной.

Анализ результатов анкетирование по методике GSRS показал увеличение качества жизни у пациентов основной группы по шкалам: «Абдоминальная боль» - до 2,13±0,3, «Диспептический синдром» - до 2,68±0,4, «Диарейный синдром» - до 1.03±0,2. Шкала суммарного вычисления показала уменьшение средних значений до 2,19+0,3, что свидетельствовало о более высоком качестве жизни пациентов основной группы (табл. 13).

Таблица 13

Сравнительные показатели качества жизни по тесту GSRS у пациентов обеих групп через 1 и 3 месяца восстановительного лечения.

Через 1 месяц лечения Через 3 месяца лечения

Шкалы Основная группа Контрольная группа Основная группа Контрольная фуппа

Абдоминальная боль 3,65±0,2* 4,78±0,3 2,13±0,3* 3,66±0,3

Рефлюкс-синдром 3,41 ±0,2 2,87±0,2 2,46±0,3 2,54±0,3

Диарейный синдром 2,26±0,4* 4,23±0,3 1,03±0,2* 4,58±0,3

Диспептический синдром 4,57±0,4 5,45±0,3 2,68±0,4* 3,37±0,4

Синдром запоров 3,05±0,4 3,54±0,3 2,63±0,3 2,76±0,3

Шкала суммарного измерения 3,39±0,3* 4,17±0,3 2,19±0,3 * 3,18±0,3

Примечание: * - разница достоверна (р<0,05) с показателями контрольной группы.

ВЫВОДЫ

Кишечный микробиоценоз у больных, перенесших видеолапароскопическую холецистэктомию, характеризуется нарушением бактериального равновесия у 88,3% наблюдений с преобладанием II (62,6%) степени дисбиоза. Эндоскопически у всех пациентов выявлялись признаки хронического проктосигмоидита.

Разработана и внедрена в клиническую практику методика восстановительного лечения с использованием препаратов масляной кислоты в комбинации с инулином в течение 3 месяцев после видеолапароскопической холецистэктомии Использование препаратов, содержащих масляную кислоту и инулин, в течение 3 месяцев способствует нормализации состояния слизистой оболочки толстой кишки у 84,7 % и микробиоценоза кишечника у 91,5 % пациентов. Применение препаратов, содержащих масляную кислоту и инулин, приводит и значительному увеличению качества жизни в период амбулаторной реабилитации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В связи с частым развитием или прогрессированием воспапительно-атрофических изменений слизистой оболочки толстой кишки и дисбактериоза кишечника у пациентов после видеолапароскопической холецистэктомии в комплексный план амбулаторной реабилитации необходимо включать эндоскопическое и микробиологическое исследования кишечника с целью ранней верификации и своевременного лечения выявленной патологии.

2. Для реабилитации пациентов, перенесших холецистэктомию по поводу острого или хронического холецистита, профилактики и лечения патологии кишечника целесообразно длительное (в течение не менее 3 месяцев) назначение препаратов, содержащих масляную кислоту и инулин, обеспечивающее регрессию воспалительных и диспласгических изменений в слизистой оболочке толстой кишки и восстановление микробиоценоза кишечника.

3. Проведение динамического изучения качества жизни пациентов, перенесших видеолапароскопическую холецистэктомию, по методике GSRS позволяет достоверно оценить эффективность проведения лечебно-реабилитационных мероприятий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Копылова Д.В. Микробиоценоз кишечника в ранний постстационарный период после лапароскопической холецистэктомии /Д.В. Копылова, П.И. Кошелев // Сборник тр.науч.-практ. конф. - Воронеж: ВГУ, 2011. - С. 62-63.

2. Копылова Д.В. Пути улучшения результатов хирургического лечения желчнокаменной болезни на поликлиническом этапе /Д.В. Копылова, П.И. Кошелев// Инновационные технологии медицинской реабилитации в клинике и санаторно-курортной практике : материалы юбилейной межрегион, науч.-практ. конф., посвященной 85-летию санатория им Цюрупы. - Воронеж: Кварта, 2012. - С.225-232.

3. Копылова Д.В. Возможности применения масляной кислоты и инулина в раннем восстановительном периоде после холецистэктомии /Д.В. Копылова, П.И. Кошелев//Лечащий врач. - 2013. -№2. - С. 121-125.

I

{ (

•■J

4. Копылова Д.В. Комплексное лечение в раннем восстановительном периоде после холецистэктомии /Д.В. Копылова, П.И. Кошелев II Интеграция мировых научных процессов как основа общественного прогресса: сб. материалов междунар. науч.-практ. конф. за август 2013 года /под общ.ред. C.B. Кузьмина. - Казань, 2013. - С. 12 -18.

5. Копылова Д.В. Влияние препаратов масляной кислоты на качество жизни пациентов в период ранней реабилитации после лапароскопической холецистэктомии /Д.В. Копылова, П.И. Кошелев //Современная медицина: актуальные вопросы: материалы междунар. заоч. науч.-практ. конф., 26 августа 2013. - Новосибирск, 2013. - С.91 -99.

6. Глухов A.A. Возможности медикаментозной коррекции постхолецистэктомическнх нарушений у пациентов, перенесших видеолапароскопическую холецистэктомию на поликлиническом этапе /A.A. Глухов, П.И. Кошелев, Д.В. Копылова// Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2013. - Т.6, №4. - С 432 - 438.

7. Кошелев П.И. Оценка эффективности раннего восстановительного лечения в условиях поликлиники после перенесенной видеолапароскопической холецистэктомии / П.И. Кошелев, A.A. Глухов, Д.В. Копылова //Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2013. — Т. 12, № 4. — С.989 -995.

КОПЫЛОВА Дарья Валентиновна

РАННЯЯ АМБУЛАТОРНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ВИДЕОЛАПАРОСКОПИЧЕСКУЮ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЮ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 27.01.2014 г. Гарнитура Times New Roman. Формат 60х84/16. Бумага для множительной техники. Усл.-печ. л. 1.0. Тираж 100 экз. Заказ № 680 «Издательство ВГМА им.Н.Н. Бурденко» 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая,10