Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Диагностика и лечение дискинезий желчевыводящих путей у больных после холецистэктомии в условиях санатория

На правах рукописи

Митихина Инна Васильевна

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ДИСКИНЕЗИЙ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ В УСЛОВИЯХ САНАТОРИЯ

14 00 05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Воронеж-2007

003174733

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессиональное образования «Курский государственный медицинский университет» Федерального агентстве по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководителя: доктор медицинских наук, профессор

Ведущая организация: ГОУ ВПО Тульский государственный университет

Защита состоится 14 ноября 2007 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д. 208 009 02 при ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и федеральному развитию» (394000, г Воронеж, ул Студенческая, 10)

С диссертацией можно ознакомиться в ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и федеральному развитию»

Автореферат разослан « »_2007 г.

Воротынцева Наталья Сергеевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Васильева Людмила Валентиновна Воронежская государственная медицинская академия им НН Бурденко

доктор медицинских наук, профессор Горшунова Нина Корниловна Курский государственный медицинский университет

диссертационного совета

Ученый секретарь

А В Будневский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. За последние годы значительно увеличилось число больных желчнокаменной болезнью (ЖКБ) и в связи с этим выросло число оперативных вмешательств на желчных путях (Шалимов А А, 1989, Гальперин Э И, 1998, Григорьев П Я, 2002, НавЫтой) М, 1997) В отдаленные сроки после этих операций число неудовлетворительных результатов остается значительным и варьирует в широких пределах - от 5 до 40 % (Игнашев А М, 2003, в^уе^ет IС, 1998) Лечение таких пациентов до настоящего времени является предметом широких дискуссий (Харченко Н В, 2003) Корригирующая технология восстановительной медицины включает обширный арсенал лечебно-оздоровительных методов с использованием природных и преформированных физических факторов, а также пищефармацевтической коррекции, фитотерапии, биоэнергоинформационных и других воздействий

Выше изложенное определяет необходимость формирования специфических диагностических и реабилитационных мероприятий у больных постхолецистэктомическим синдромом (ПХЭС) в ранние сроки после холецистэктомии (ХЭ) в условиях санатория на основании современных диагностических методов Полученные данные могут стать основанием для поиска и применения новых методов диагностики, и лечения больных с удаленным желчным пузырем

Цель исследования - разработка нового ультразвукового способа диагностики дискинезий желчевыводящих путей и формирование с учетом желчевыделительной функции специализированного дифференцированного лечения больных после холецистэктомии в условиях санатория Задачи исследования.

1 На основании клинико-ультразвуковых признаков выделить основные типы желчевыделения у больных с удаленным желчным пузырем

2 Используя результаты анкетного опроса, изучить особенности проявления абдоминального и диспепсического синдромов у больных с учётом типа желчевыделения

3 Провести анализ состояния желудка, двенадцатиперстной кишки, печени и поджелудочной железы у больных с учётом типа желчевыделения после ХЭ по данным ультразвукового, эндоскопического и лабораторного исследований

4 Составить дифференцированные схемы санаторной реабилитации больных с учётом типа желчевыделения на раннем этапе после ХЭ

5 Определить критерии оценки эффективности санаторного лечения ПХЭС больных с удаленным желчным пузырем в условиях санатория

Научная новизна. В результате выполненных исследований предложен новый способ ультразвуковой диагностики основных типов желчевыделения у больных с удаленным желчным пузырем Патент на изобретение 14 08 20001Ш № 2181026 С1 В результате опроса по специально разработанной нами анкете изучены особенности проявления абдоминального и диспепсического синдромов у больных после ХЭ Впервые показаны диагностические и прогностические возможности применения ультразвукового метода оценки типа желчевыделения после ХЭ (по предложенной нами пробе с аллохолом) С учётом нового способа ультразвуковой диагностики дискинезии желчевыводящих путей составлены и апробированы схемы дифференцированного лечения больных с удаленным желчным пузырем Определены критерии оценки эффективности лечения больных с учётом типа желчевыделения после ХЭ в условиях санатория Проведена сравнительная оценка реабилитационной эффективности комплексных методик, предложенных нами при 5 основных патологических типах желчевыделения после ХЭ в сопоставлении с традиционными методами санаторного лечения

Практическая значимость. Предложенный способ ультразвуковой диагностики позволил повысить точность определения причин ПХЭС, связанных с дискинезией желчевыводящих путей Эта методика может широко использоваться в условиях санатория, стационара и поликлиники Предложенная анкета для опроса больных позволила конкретизировать особенности проявления абдоминального и диспепсического синдромов после ХЭ Эта анкета может быть использована для опроса больных ПХЭС в

условиях санатория, стационара и поликлиники Применение разработанных схем дифференцированного санаторного лечения позволило в ранние сроки после ХЭ уменьшить клинические проявления ПХЭС С этой целью схемы дифференцированного лечения больных ПХЭС можно использовать в санатории, стационаре и поликлинике Предложенный принцип оценки эффективности лечения больных с удаленным желчным пузырем позволил более достоверно определить конечный результат реабилитационных мероприятий в условиях санатория и точнее определить дальнейшую тактику терапии таких пациентов на этапе их наблюдения и лечения в поликлинике Отдаленные результаты реабилитации больных с ПХЭС свидетельствовали о стойком положительном клиническом эффекте, удлинении сроков ремиссии, улучшении качества жизни этих больных.

Внедрение в практику. Разработанная нами ультразвуковая диагностика основных типов жеячевыделения у больных после ХЭ применяется в учебной работе с 01 09 2001 на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии, в учебно-диагностическом процессе на кафедре внутренние болезни факультета последипломного образования КГМУ, в лечебно-диагностической работе с 15 02 2002 негосударственного учреждения здравоохранения «отделенческой» больницы на станции Курск ООО «Российские железные дороги», с 21 01 2004 ГМУ в «Курская областная клиническая больница», с 12 05 2004 в МУЗ ГБ № 1 г Курска, с 23 03 2005 в МУЗ ГБ № 3 г Курска Положения, выносимые на защиту:

1 У больных с ПХЭС наблюдаются нарушения желчеобразующей и желчевыделительной функции печени и билиарного тракта. Дополнительным информационным методом диагностики отклонений билиарной моторики может служить предложенный нами впервые и зарегистрированный патентом ультразвуковой метод с аллохоловой пробой

2 При ПХЭС с помощью нового метода зарегистрированы следующие 5

■4 -I

патологических вариантов нарушения моторики билиарного тракта

гипокинетический (у 42,8% больных), гипертонический (в 28,3 % случаев),

гиперкинетический (у 14,5 % больных), гипертонический-гипокинетический (у

.4,9 % больных), гипертонический-гиперкинетический (в 2,2 % случаев)

Г Г

Нормальный тип жедчевыделения диагностирован в 90,0% случаев в группе контроля и у 7,3% пациентов с ПХЭС

3 Диагностика патологических состояний гепатопанкреатодуоденальной зоны у больных после ХЭ базируется на сопоставлении данных клинических признаков нарушения функции печени, жедчевыделения, поджелудочной железы, ультразвукового исследования печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы, с проводимым эндоскопическим исследованием желудка, двенадцатиперстной кишки и сфинктера Одди

4 Пациентам с патологическим состоянием гепатопанкреатодуоденальной зоны после ХЭ необходимо дифференцированное лекарственное и физиотерапевтическое лечение с использованием разработанных нами 3 схем этаопатогенетической терапии ПХЭС с учетом патологических типов жедчевыделения на базе реабилитационного отделения санатория с последующим длительным наблюдением у гастроэнтеролога и участкового терапевта с периодическим проведением инструментальных методов исследования (УЗИ, эндоскопии)

Апробация работы. Результаты работы доложены на заседаниях Курского медицинского общества специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (2000, 2004, 2006 гг ), на областном научно-практическом обществе хирургов в г Курске (2003г), терапевтов (2006г), на Российской научной конференции «Реабилитация в геронтологии и гериатрии Геронтология и гериатрия в семейной медицине» в санатории «Марьино» Курской области (2003г.), на совместном заседании общества терапевтов-гастроэнтерологов, хирургов и клинических фармакологов (2006 г)

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 12 работ, в том числе 1 статья в издании, рекомендованном ВАК РФ, 1 патент на изобретение 14 08 2000 Ш № 2181026 С1

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста. Состоит из 4 глав введения, обзора литературы, трёх глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы Работа иллюстрирована 9 рисунками, 3 графиками, 3 диаграммами и 18 таблицами Список использованной литературы содержит, 306 библиографических источника, из них 206 на русском языке и 100 на иностранных языках

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Под нашим наблюдением находилось 240(100%) пациентов из которых 210(87,5%) больных имели в анамнезе ЖКБ, перенесли различные виды ХЭ, страдали ПХЭС и находились на реабилитации в санатории «Моква» г Курска (главный врач кандидат медицинских наук ГФ. Воротынцев) и 30(12,5%) человек - контрольная группа При формировании групп больных учитывали результаты выполнения УЗИ внепечёночного желчного протока с определением типа желчевыделения (аллохоловая проба) с целью назначения дифференцированного санаторного лечения и получения статистически достоверного сравнения эффективности традиционного и дифференцированного санаторного лечения Для определения нормальных ультразвуковых показателей внепеченочного желчного протока была обследована группа здоровых лиц-добровольцев в количестве 30 человек

Все 240 пациентов были разделены на три основных группы

1 группа - 30(12,5%) человек, получавших традиционное санаторное лечение ПХЭС, без учёта типа желчевыделения

2 группа -180(75%) человек, у которых лечение ПХЭС коррегировалось в зависимости от типа желчевыделения

3 группа - 30(12,5%) человек, не имевших щшзнаков гастроэнтерологической патологии, в том числе ЖКБ, (контрольная группа)

В первой группе пациентов (п=30), получавших традиционное санаторное лечение без учета типа желчевыделения, оперированных лапаротомическим

способом было 23(76,7%) больных, а с применением лапароскопической техники - 7(23,3%) человек Возраст больных колебался от 30 до 68 лет, женщин было 25(83,4%), мужчин - 5(16,5%)

Во второй группе больных (п=180) оперированных лапаротомическим способом было 143(79,4%), а с применением лапароскопической техники -37(20,6%) Возраст больных колебался от 26 до 73 лет, женщин было 147(81,6%), мужчин - 33(18,4%)

В третьей группе обследованных (п=30) (контрольная группа) возраст колебался от 21 до 52 лет, женщин было 28(93,3%), мужчин - 2(6,7%) Методы исследования больных.

• Клинический метод исследования.

• Ультразвуковой метод исследования.

С целью определения типа желчевыделения у больных после ХЭ нами проводилась аллохоловая проба (патент на изобретение 14 08 2000 RU № 2181026 С1) Способ осуществлялся следующим образом всем пациентам в начале по стандартной методике проводили УЗИ органов живота Затем измеряли диаметр общего желчного протока (ОЖП), толщину его стенки, анализировали содержимое желчевыводящих путей После этого больной вставал с кушетки и принимал желчегонный препарат аллохол (0,02 г на 1 кг массы - 2 таблетки). Таблетки запивались 100 мл кипячёной воды Повторные исследования ОЖП проводили через 20 мин, 60 мин, 150 мин после приёма аллохола. При введении аллохола внутрь желчегонное действие его начинало проявляться на 10-20 мин и продолжалось, в течение 150-240 мин (Н П Скакун, 1971) Этим объяснялось время повторных исследований. Во время повторных исследований измеряли диаметр ОЖП, отмечали характер содержимого желчных путей В зависимости от показателей измерения диаметра ОЖП мы выделили шесть типов желчевыделения

1 тип — формальный - через 20 мин после приёма аллохола^диаметр ОЖП уменьшался на 2-3 мм от исходного, через 60 мин и 150 мин диаметр ОЖП

постепенно возвращался к исходному, не отклоняясь от исходного более чем на 1,9 мм, s s

2 тип - гиперкинетический - после приема аллохола на любом отрезке времени диаметр ОЖП был меньше исходного на 3 мм и более,

3 тип — гипокинетический - после приема аллохола на протяжении всего исследования диаметр ОЖП оставался практически неизменным, не отклоняясь от исходного более чем на 1,9 мм,

4 тип-гипертонический - после приёма аллохола через 20 мин диаметр ОЖП - больше исходного и через 60 мин и/или 150 мин диаметр ОЖП возвращался к исходному, не отклоняясь от исходного более чем на 1,9 мм,

5 тип-гипертонический гиперкинетический - через 20 мин после приема аллохола диаметр ОЖП больше исходного, на отрезке времени е 60 мин до 150 мин диаметр ОЖП протока меньше исходного более чем на 3 мм,

6 тип - гипертонический гипокинетический - через 20 мин после приёма аллохола диаметр ОЖП больше исходного, на отрезке времени с. 60 мин до 150 мин диаметр ОЖП оставался практически неизменным, не отклоняясь от размера ОЖП на 20 мин более чем на 1,9 мм

• Эндоскопический метод исследования.

• Лабораторный метод исследования.

• Анкетирование.

Статистические методы обработки полученных результатов Выборка была взята случайным методом отбора за период с 1999 г по 2006 г. Статистическую обработку цифрового материала выполняли на персональном компьютере по программам EPI-2000, Statistica 5,0. Различия между группами пациентов признавали статистически значимыми при р<0,05 Результаты собственных исследований

Ультразвуковая диагностика основных типов желчевыделения у больных с удалённым желчным пузырём.

Для повышения точности ультразвуковой диагностики заболеваний

гепатакохоледоха нами был предложен новый ультразвуковой способ диагностики основных типов желчевыделения у больных с удаленным желчным пузырем (аллохоловая проба) В результате проведения аллохоловой пробы по предложенной нами методике было впервые выявлено, что функция желчевыделения была нарушена в 92,7% случаев на 7-10 день после ХЭ, у 30,0% больных на 23-30 день после операции и у 66,7% пациентов через 1 год после ХЭ (табл 1) Основную группу больных с дисфункцией желчевыделения составили пациенты с гипокинетической, гипертонической и гиперкинетической дискинезиями- 42,8%, 28,3%, 14,5% случаев соответственно

Таблица 1

Распределение больных с учётом типа желчевыделения в разные сроки после

холецистэктомии

Кол-во больных Кол-во больных на Кол-во больных,

на 7-10 день 23-30 день после ХЭ получавших

после ХЭ (при (при выписке из лечение в

поступлении в санатория) санатории, через 1

санаторий) год после ХЭ,

Тип Абс % 95% Абс % 95% Аб % 95%

желчевыделения ч довер ч довер с ч довер

итель итель итель

ный ный ный

интер интер интер

вал вал вал

Нормальный 13 7,3 3,7 21 70,0*,** 16,6 10 33,3* 17,7

Гипокинетический 77 42,8 7,0 4 13,3* 12,3 9 30,0 17,3

Гипертонический 51 28,3 6,4 5 16,7 13,5 10 33,3 17,7

Гиперкинетический 26 14,5 5,0 12,1 1 3,4

Гипертонический- 9 4,9

гипокинетический

Гипертонический- 4 2,2

гиперкинетический

Итого 180 100 30 100 30 100

Примечание Различй^доотоверны (р<0,05) *с количеством больных на 7-10 день ¿ослеХЭ, **с количеством больных через 1 год после ХЭ

Из таблицы 1 следует, что в ранний послеоперационный период на 7-10

день после ХЭ при поступлении в санаторий желчев ыделение было нормальным у 7,3% пациентов При выписке из санатория на 23-30 день после ХЭ у пациентов преобладало нормальноз желчевыделение Через 1 год после ХЭ больных с нормальным, гипокинетическим, гипертоническим типами желчевыделения было примерно одинаковое количество

Типы желчевыделения, выявленные при УЗИ у больных после ХЭ, достоверно различимы друг от друга по сократительной способности ОЖП (табл 2)

Таблица 2

Динамика показателей диаметра общего желчного протока в ответ на прием аллохола у больных на 7-10 день после холецистэктомии (М± т)

Тип желчевыделения Размер ОЖП

исходный 20 мин 60 мин 150 мин

М m М m М m М m

Нормальный 6 00 0 06 3 56 011 4 52 0 12 5 90 0 05

Гипокинетический 5 81 0 08** 5 60 0 12* ** 5 60 0 13* ** 5 50 0 10**

Гипертонический 6 71 0.08* 9 25 011* 7 92 014* 6 86 012*

Гиперкинетический 6 56 0 07* 2 89 0 10* ** 3 20 0 08* ** 3 60 0 09* **

Гипертонический гипокинетический 710 0 27* 961 0 35* 9 41 0 33* ** 9 24 028***

Гипертонический гиперкинетический 6 49 0 20* 8 75 0 34* 3 25 0 10* ** 3.25 0 25* **

Примечание * - р<0,05 - достоверность различий средних значений показателей по сразнению с данными нормального типа желчевыделения, ** - р<0,05 - достоверность различий средних значений показателей по сравнению с данными гипертонического типа желчевыделения

Контрольная группа. Аллохоловая проба проводилась в группе здоровых добровольцев (п=30), которые составили контрольную группу В контрольной группе было выявлено 27(90,0%) случаев с нормальным желчевыделением (исходный диаметр ОЖП 6 01 ±0.06 мм, после приема аллохола диаметр ОЖП через 20 мин; 3 50±0 10 мм, через 60 мин 4 63±0 13 мм, через 150 мин 6 00±0 06 мм) и у 3(10,0%) пациентов была гипокинетическая дискинезия

Мы изучали особенности абдоминального и диспепсического синдромов у 180 больных с учетом типа желчеотделения после ХЭ на основании анкетного опроса У 71,6% больных с гипокинетической дискинезией был диспепсический синдром У 48,9% больных с гипертоническим типом желчевыделения наблюдалось сочетание абдоминального и диспепсического синдромов

Состояние желудка, двенадцатиперстной кишки, печени и поджелудочной железы у больных с учётом типа желчевыделения по данным эндоскопии, ультразвукового исследования и лабораторных анализов Результаты эндоскопического исследования больных.

1 группа (п=30). Эндоскопия выполнялась 10(33,3%) пациентам Хронический гастрит выявлен у 7 больных, язвенная болезнь ДПК обнаружена у 1 обследованного

2 группа (п=180). Эндоскопия выполнялась 56(31,1%) Гастрит и гастродуоденит выявлялся в 42(75,0%) случаях Из 42(100%) больных с выявленным гастритом и гастродуоденитом 34(80,9%) пациента имели гипокинетическую дискинезию Пациентов с гипертоническим типом желчевыделения и выявленной язвенной болезнью было 54,5% случаев

Результаты ультразвукового исследования органов живота

1 группа (п=30). В 73,2% случаев больные имели при УЗИ патологические изменения в виде увеличения печени, нарушения скиалогической характеристики желчи в ОЖП и их сочетание В 76,6% случаев больные имели УЗ изменения эхогенности паренхимы печени, поджелудочной железы и их сочетание

2 групиа (п=180). В 72,2% случаев больные имели при УЗИ патологические изменения в виде увеличения печени, нарушения скиалогической характеристики желчи в ОЖП и их сочетание В 78,9% случаев больные имели УЗ изменения эхогенности паренхимы печени, поджелудочной железы и их сочетание

Для пациентов с гипокинетической (53,7%) и гиперкинетической (50,0%)

дискинезиями были характерны УЗ признаки нарушения скиалогической характеристики желчи в ОЖП. У больных с гипертоническим типом желчевыделения чаще встречались УЗ признаки увеличения печени - 39,2% случаев УЗ изменения эхогенности паренхимы поджелудочной железы были выявлены у пациентов с гипокинетическим (45,0%), гипертоническим (36,0%), гиперкинетическим (39,0%) и нормальным (38,0%) типами желчевыделения

3 группа (п=30). У здоровых добровольцев при УЗИ в 83,3% случаев наблюдалась нормальная УЗ картина В 16,7% случаях были выявлены УЗ изменения эхогенности паренхимы поджелудочной железы

Результаты лабораторных анализов у пациентов 1 и 2 групп

1 группа (п=30). Биохимические анализы отличались от нормы у 26,6% пациентов, причём во всех случаях было повышение холестерина до 8,6±0,4 (ммоль/л) и Р-липопротеидов до 8,2±0,11 (г/л)

2 группа (п=180). У 25% пациентов было выявлено повышение холестерина до 9,2±0,5 (ммоль/л) и повышение Р-липопротеидов до 8,16±0,14 (г/л), причем все эти пациенты были с избыточной массой тела

Дифференцированное лечения дискинезнй желчевыводящих путей у больных после холецисгэктомии в условиях санатория.

Диску-абельность вопроса реабилитационного лечения больных после ХЭ обратила наше внимание С целью повышения результативности терапевтической тактики мы разработали схемы дифференцированного лечения дискинезий желчевыводящих путей у больных с удаленным желчным пузырем в условиях санатория (табл 3-4) Дифференцированное лечение дискинезий желчевыводящих путей у больных после ХЭ было возможно назначать после проведения ультразвукового исследования типа желчевыделения Разработанные схемы лечения с учётом типа желчевыделения облегчали выбор реабилитационных мероприятий каждой категории пациентов

Таблица 3

Схемы дифференцированного лечения больных после холецистэктомии в

условиях санатория

№ 1 Тип желчевыделения

Нормальный Гипертонический-гипокинетический

Схема №1 Схема №3 до исчезновения болей, затем схема №2

1 Режим Щадяще-тренирующий после лапаро томической ХЭ, Тренирующий после лапароскопической ХЭ Щадяще-тренирующий после лапаротомической ХЭ, тренирующий после лапароскопической ХЭ

2 Диета №5 №5

3 Минера льная вода Слабой и средней минерализации, пить медленно, небольшими глотками, в зависимости от секреторной функции желудка за 3090 мин до еды, t=38°, по 180 мл на приём, 3 раза в день Слабой минерализации, пить медленно, небольшими глотками, за 30 мин до еды, t=38°, по 180 мл на приём, 3 раза в день, затем (после исчезновения боли) высокой минерализации, пить медленно, небольшими глотками, за 30 мин до еды, t=38°, по 180 мл на приём, 3 раза в день

4 Гидрате рапия С учётом индивидуального состояния души, ванны Ванны йодобромные, хвойные, затем (после исчезновения боли)гонизирующие души, жемчужные ванны

5 Физиотерапия Общая с учетом индивидуального состояния Гальванизация с хлористым кальцием на воротниковую зону, гальванический воротник по Щербаку, электросон Общая Гальванический воротник по Щербаку, электросон по расслабляющей методике, затем (после исчезновения боли) гальванизация с хлористым кальцием на воротниковую зону, электросон по стимулирующей методике

Местная Грязевые аппликации, электрогрязь Местная СМТ по расслабляющей методике, СМТ-форез спазмолитиков, УЗ высокой интенсивности (0,8-1,0 Вт/ см2), теплолечение -аппликации грязи, электрогрязь, индуктотермия, грязеиндуктотермия, электрофорез спазмолитиков, затем (после исчезновения боли) СМТ по стимулирующей методике, СМТ-форез сорбита, УЗ низкой интенсивности (0,2 Вт/см2)

6 ЛФК Методика №1 (без акцента на дыхательные упражнения) Методика № 1, затем (после исчезновения боли) методика №2

7 Психоте рапия Релаксационная психотерапия-метод гипносуггестивной психотерапии по Кречмеру-Эриксону Релаксационная психотерапия-метод гипносуггестивной психотерапии по Кречмеру-Эриксону, затем (после исчезновения боли) аутогенная тренировка по методу Шульца

8 Лекарст венная терапия По показаниям гепагопротекторы, ферменты, спазмолитики, иммуномодуляторы, успокаивающие средства, витамины По показаниям гепатопротекгоры, ферменты, спазмолитики, иммуномодуляторы, успокаивающие средства, витамины

Таблица 4

Схемы дифференцированного лечения дискинезий у больных после

холецистэктомии в условиях санатория

>6 Тип желчевыделения

Гипокинетический Гиперкинетический, гипертонический, гипертонический-гиперкинетический

Схема №2 Схема №3

1 Режим Щадяще-гренирующий после лапаротомической ХЭ, тренирующий после лапароскопической ХЭ Щадяще-тренирующий после лапаротомической ХЭ, тренирующий после лапароскопической ХЭ

2 Диета J65 №5

3 Минераль ная вода Высокой минерализации, пить медленно, небольшими глотками, за 30 мин до еды, t=38°, по 180 мл на приём, 3 раза в день Слабой минерализации, пить быстро, большими глотками, за 30 мин до еды, t=45°, по 180 мл на приём, 3 раза в день

4 Гидротер алия Тонизирующие души, жемчужные ванны Ванны йодобромные, хвойные

5 Физиотер алия Общая Гальванизация с хлористым кальцием на воротниковую зону, электросон по стимулирующей методике Общая Гальванический воротник по Щербаку, элекгросон по расслабляющей методике

Местная Местная

СМТ по стимулирующей методике, СМТ по расслабляющей методике.

СМТ-форез сорбита, СМТ- форез спазмолитиков,

УЗ низкой интенсивности (0,2 Вт/см!) УЗ высокой интенсивности (0,8-1,0 Вт/см3) Теплолечение - аппликации грязи, электрогрязь, индукготермия, грязей иду ктотермия Электрофорез спазмолитиков

б ЛФК Методика №2 (с акцентом на дыхательные упражнения) Методика №1(без акцента на дыхательные упражнения)

7 Массаж Ручной массаж мышц живота -

8 Психотер апия Аутогенная тренировка по методу Шульца Релаксационная психотерапия-метод гипносуггес~авной психотерапии по Кречмеру-Эриксону

9 Лекарстве иная терапия По показаниям гепатопротекгоры, ферменты, иммуномодуляторы, витамины По показаниям гепатопротекгоры, ферменты, спазмолитики, успокаивающие средства, витамины

КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

ПОСЛЕ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ В УСЛОВИЯХ САНАТОРИЯ И В ОТДАЛЁННЫЕ СРОКИ ПОСЛЕ РЕАБИЛИТАЦИИ.

Разнообразие методических подходов, нечеткость в определении понятия «качество и эффективность» в применение к санаториям обусловили необходимость разработки новых, более четких критериев оценки эффективности реабилитационного санаторного лечения с учетом субъективных данных, физических, лабораторных и инструментальных исследований и выделением группы клинического выздоровления

Клиническое выздоровление в 1 группе достигнуто в среднем в 20,7% случаев по субъективным данным в 50,0% случаев, по данным физического исследования в 15,4% случаев, по данным лабораторного исследования в 11,1 случаев, по данным УЗИ в 6,6% случаев Клиническое выздоровление во 2 группе достигнуто в среднем в 40,5% случаев по субъективным данным в 81,7% случаев, по данным физического исследования в 63,7% случаев, по данным лабораторного исследования за 18-21 день не было статистически достоверных изменений биохимических показателей, по данным УЗИ в 16,7% случаев Таким образом, клиническое выздоровление по перечисленным признакам в 2 раза чаще наступало у больных после дифференцированного санаторного лечения по сравнению с традиционным

Пациенты с ПХЭС, получавшие традиционное санаторное лечение в санатории, через 1 год после ХЭ имели в 60,1 % случаев абдоминальный синдром, у 71,2% наблюдались диспепсические расстройства У пациентов с ПХЭС, прошедших дифференцированную целенаправленную терапию в санатории, через 1 год после ХЭ наблюдались в 14,3% абдоминальный и в 20,3% случаев диспепсический синдромы

Под влиянием дифференцированного санаторного лечения из 26 больных с дискинезиями в 19(73,0%) случаях тип желчевьщеления нормализовался (диаграмма 1)

Диаграмма 1.

Распределение больных с учётом типа желчевыделения до лечения при поступлении в санаторий и после лечения при выписке.

До лечения

После лечения

& от о ш ® ш <®>

Гипокинетический тип нормальный тип гиперкинетяческий тин гипертонический тип

Различия по количеству больных с учётом типа желчевыделения до и после лечения получились статистически значимыми (р<0,05).

В отдалённые сроки после лечения из 26 больных с дисфункцией желчевыделения, выявленной до лечения в 10(38,4%) случаях тип желчевыделения нормализовался (диаграмма 2).

Диаграмма 2

Распределение больных с учётом типа желчевыделения до лечения при поступлении в санаторий и в отдалённые сроки после лечения.

До лечения

В отдалённые сроки

после лечения

щ ез> □ о вя ф шя <ш>

Гипокинетический тип нормальный тип гиперкинегический тип гипертонический тип

Различия по количеству больных с учётом типа желчевыделения до лечения и 'через 1 год

после ХЭ получились статистически значимыми (р<0,05).

ж '-4 * * . *

Из диаграмм № 1-2 следует, что пациентов с нормальным желчевыделеннем на 23-30 день после ХЭ при выписке из санатория достоверно больше (р<0,05), чем в отдаленные сроки после ХЭ Следовательно, непосредственно после реабилитационных мероприятий эффективность санаторного лечения больных ПХЭС выше, чем в отдаленные сроки Пациентам ПХЭС для стабильности полученных результатов санаторного лечения в дальнейшем необходимо выполнение диагностических исследований и проведение соответствующих дифференцированных терапевтических мероприятий под наблюдением участкового терапевта и гастроэнтеролога.

Через год после операции у больных с ПХЭС, получавших реабилитационное лечение в санатории, патологические изменения в виде увеличения печени, нарушения скиалогической характеристики желчи в общем желчном протоке и их сочетание имели место в 23,7% случаев и изменения эхогенности паренхимы печени, поджелудочной железы и их сочетание было у 35,7% пациентов

Таким образом, в результате проведенного дифференцированного санаторного лечения у больных происходит компенсаторная перестройка моторно-эвакуаторной функции билиарного тракта, обеспечивается безопасный уровень секреции желчи, корректируется работа

гепатопанкреатодуоденального комплекса, что обеспечивает высокую клиническую эффективность и в дальнейшем при диспансерном наблюдении наступает стабилизация объективного состояния, снижается частота обострений заболевания, достигается стойкая ремиссия и повышается качество жизни данной категории больных Следовательно, санаторный этап реабилитации, повышающий общую эффективность восстановительного лечения, является важнейшим у больных после удаления желчного пузыря и должен проводиться в ранние сроки вне зависимости от вида оперативного вмешательства.

j

19

ВЫВОДЫ

1 Использование впервые предложенного нами ультразвукового способа диагностики сократительной способности желчевыводящих путей с помощью аллохоловой пробы у больных в ранние сроки после холецистэктомии позволяет выявить 5 патологических типов желчевыделения гипокинетический (у 42,8 % больных), гипертонический (в 28,3 % случаев), гиперкинетический (у 14,5 % больных), гипертонический - гипокинетический (в 4,9 % случаев), гипертонический - гиперкинетический (у 2,2 % больных) Нормокинетаческий тип зарегистрирован у 7,3 % больных и у 90,0 % здоровых добровольцев

2 По данным разработанного нами метода тестирования и интегральной компьютерной программы диагностировано преобладание диспепсического синдрома в 71,6% случаев у больных с гипокинетическим типом желчевыделения и сочетание абдоминального и диспепсического синдромов у 48,9 % пациентов с гипертоническим вариантом нарушения моторной функции билиарного тракта после холецистэктомии Желчекаменная болезнь сочеталась с гастродуоденитом у 3Л больных по данным эндоскопии и подавляющее большинство пациентов, особенно женщин с большим весом имели элевацию холестерина и Р-липопротеидов крови

3 У больных с постхолецистэктомическим синдромом по данным ультразвукового обследования на 7-10 день после операции определялись нарушения моторной функции билиарного тракта со склонностью к снижению мышечного тонуса общего желчного протока (исходный диаметр равен 5,81 ± 0,08 мм, после приема аллохола размер диаметра через 20 мин 5,60 ± 0,12 мм, через 60 мин 5,60 ±1,13 мм, через 150 мин 5,50 ±0,10 мм) по сравнению с нормальной сократительной способностью общего желчного протока ( исходный диаметр равен 6,00 ± 0,06 мм, после приёма аллохола размер диаметра через 20 мин 3,56 ± 0,11 мм, через 60 мин 4,52 ± 0,12 мм, через 150 мин 5,90 ± 0,05 мм) ) и со склонностью к гипертонусу сфинктера Одди, как после лапароскопической, так и после лапаротомической холецистэктомии В

72,2% случаев больные имели патологические изменения в виде увеличения печени, нарушения скиалогической характеристики желчи в общем желчном протоке и их сочетание У 78,9% больных наблюдались изменения эхогенности паренхимы печени, поджелудочной железы и их сочетание Через год после операции у больных с постхолецистэктомическим синдромом, получавших дифференцированное реабилитационное лечение в санатории, патологические изменения в виде увеличения печени, нарушения скиалогической характеристики желчи в общем желчном протоке и их сочетание имели место в 23,7% случаев и изменения эхогенности паренхимы печени, поджелудочной железы и их сочетание было у 35,7% пациентов Через год после операции у больных с постхолецистэктомическим синдромом, получавших традиционное реабилитационное лечение в санатории, патологические изменения в виде увеличения печени, нарушения скиалогической характеристики желчи в общем желчном протоке и их сочетание имели место в 68,3% случаев и изменения эхогенности паренхимы печени, поджелудочной железы и их сочетание было у 70,7% пациентов

4 Для коррекции нарушений внешнесекреторной функции печени при постхолецистэктомическом синдроме, а также для профилактики камнеобразовакия результативно использование дифференцированных трех схем реабилитации в зависимости от выявленного типа моторной функции били арного тракта

5 Проведение рациональной дифференцированной терапии постхолецистэктомического синдрома на основе комплекса современных методов с учетом типов желчевьщеления по показателям аллохоловой пробы, более эффективно (в 2 раза, р<0,05) по сравнению с традиционным санаторно-курортным лечением, способствует стабилизации субъективного и объективного состояния диспансерных больных, снижению частоты обострений заболевания и повышает качество жизни , $

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Больным после холецистэктомин необходимо проводить целенаправленное санаторное лечение с диагностикой типа желчевыделения

2 Разработанный впервые нами оптимальный комплекс ранней реабилитации для пациентов с постхолецистэктомическим синдромом, сочетающий природные и преформированные факторы, диетотерапию, оказывающий дренирующий, противовоспалительный эффекты, доказал свою эффективность и может быть использован на различных уровнях реабилитационных учреждений

3 Созданная интегрированная компьютерная программа и опросник для оценки эффективности лечения постхолецистэктомического синдрома позволяют оценить текущее состояние здоровья пациента, повысить эффективность принятия решений по управлению восстановительными терапевтическими воздействиями в зависимости от типов желчевыделения, снособствует всестороннему подходу в оценке состояния пациента

4 Предложенный реабилитационный комплекс 3 схем санаторного лечения больных с постхолецистэктомическим синдромом с учетом типа желчевыделения целесообразно использовать в санаториях, реабилитационных, лечебно-профилактических учреждениях, стационарзамещающих отделениях, в гастроэнтерологических клиниках и поликлиниках.

5 Для повышения достоверности и объективности при оценке эффективности санаторного лечения необходимо углубленное обследование и отдельный учет клинических и инструментальных методов исследования данной категории больных с выделением группы клинического выздоровления

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Воротынцева, НС - Санаторно-курортное лечение постхолецистэктомического синдром^/ Н.С Воротынцева, ИВ Митихина // Вопросы курортологии физиотерапии и лечебной физической культуры - 2007 -№4 -С 38-40

2 Пат 2181026 Российская Федерация, С1 7 А 61 В 8/00 Способ диагностики заболеваний печени и желчных путей у больных с постхолецистэкгомическим синдромом / Митихина И В, заявитель и патентообладатель Курский государственный медицинский университет - № 2000121723/14, заявл 14 08 00, опубл 10 04 02, Бюл № 10 - 7 с с ил

3 К вопросу о диагностике основных форм дискинезий желчевыводящих путей у больных с постхолецистэктомическим синдромом в ранние сроки после удаления желчного пузыря на этапе реабилитации в условиях гастроэнтерологического санатория / НС Воротынцева, ГФ Воротынцев // Актуальные проблемы медицинской науки и фармации Курск 2000 -С 347

4 Особенности проявлений абдоминального и диспепсического синдромов у больных после лапароскопической и лапаротомической холецистэктомии /ИВ Митихина // Сборник работ 69-й итоговой науч сессии КГМУ и отделения медико-биологичеких наук Центрально - Черноземного научного центра РАМН, 1 часть - Курск, 2004 - С 263

5 Результаты анализа ультразвуковой картины увеличения печени, изменения характера желчи и холангита у больных с удаленным желчным пузырем /ИВ Митихина // Сборник работ 69-й итоговой науч сессии КГМУ и отделения медико-биологичеких наук Центрально - Черноземного научного центра РАМН, 1 часть - Курск, 2004 - С 264

6 Ультразвуковая диагностика основных типов функции желчевыделения у больных с удаленным желчным пузырем/ИВ Митихина, Н.С Воротынцева// Сборник работ 69-й итоговой науч сессии КГМУ и отделения медико-биологичеких наук Центрально - Черноземного научного центра РАМН, 1 часть - Курск, 2004 - С. 265 - 266

7 Патологические изменения большого сосочка двенадцатиперстной кишки при различных типах желчевыделения у больных после холецистэктомии /ИВ Митихина, В А Прокопов, Е М Миляев // Сборник работ 69-й итоговой науч сессии КГМУ и отделения медико-биологичеких наук Центрально -Черноземного научного центра РАМН, 1 часть - Курск, 2004 - С 266 - 267

8 Алгоритм ультразвукового и эндоскопического исследования желчевыделительной системы у больных желчекаменной болезнью в послеоперационном периоде / НС Воротынцева, ГФ Воротынцев, ИВ Митихина, МВ Михайлов // Межрегион науч - практ конф «Актуальные вопросы современной хирургии» (18 ноября 2005 г, г Курск) - Курск, 2005 -С 269

9 Воротынцева, Н С Результаты анализа ультразвуковых признаков изменения гепатопанкреатической зоны у больных с различными типами функции желчевыделения ^осле холецистэктомии / НС Воротынцева, ГФ у -Воротынцев, И В Митихина, М В Михайлов // Материалы VII Всероссийского4 научного форума «Радиология 2006» (25-28 апреля 200бг)- М., 2006 -С.49 - 50

10. Воротынцева, НС. Алгоритм ультразвукового и эндоскопического исследования больных желчекаменной болезнью после холецистэктомии / Н С Воротьшцева, Г.Ф Ворошкцев, ИВ. Митихина, И Материалы VII Всероссийского научного форума «Радиология 2006» (25 - 28 апреля 2006г) -М, 2006 - С. 50

11 Воротынцева, Н.С Ультразвуковая диагностика дискинезий желчевыводящих путей у больных после холецистэктомии/НС Воротынцева, ИВ. Митихина // Сборник научных трудов «Новые горизонты» (7 - 10 апреля 2007г, г Санкт - Петербург) - Санкт - Петербург, 2007, - С 182 -183

12 Ультразвуковая диагностика дискинезий желчевыводящих путей и схемы целенаправленной терапии больных после холецистэктомии- методические рекомендации/И В Митихина// Курск, 2007. - С. 12

Список сокращений ЖКБ - желчекаменная болезнь ОЖП - общий желчный проток ПХЭС - постхолецистэктомический синдром СМТ - синусо-модулированные токи УЗ - ультразвук

УЗИ - ультразвуковое исследование ХЭ - холецистэктомия

Сдано в набор 23 07 2007 Подписано в печать 23 07 2007 Формат б0х90'/16 Бумага для множительных аппаратов.

Гарнитура Times New Rom

Уел печ л 1,0 ^ s

Тираж 70 экз Í

Отпечатано в ИВЦ кафедры терапии ФПО КГМУ 305007, г Курск, ул Сумская, 45-а

Актуальность проблемы. За последние годы значительно увеличилось число больных желчнокаменной болезнью и в связи с этим выросло число оперативных вмешательств на желчных путях (Шалимов А.А., 1989, Гальперин Э.И., 1998, Григорьев П.Я., 2002, Hashimoto М., 1997). Наряду с лапаротомическими операциями все чаще выполняются холецистэктомии с применением эндоскопической техники (Горбунов О.М., 1996, Дугина В.М., 2000, Thompson D. М., 1998). В отдалённые сроки после этих операций число неудовлетворительных результатов остаётся значительным и варьирует в широких пределах - от 5 до 40 % (Игнашев A.M., 2003, Silverstein J.C., 1998). Это приводит к увеличению временной нетрудоспособности, инвалидности, смертности, дополнительным экономическим затратам. Пациентов, у которых после холецистэктомии сохраняются боли, диспепсические явления и другие признаки заболевания, объединяют в общую группу больных с постхолецистэктомическим синдромом. Актуальной остаётся проблема профилактики постхолецистэктомического синдрома (Ильченко А. А., 2002, Маев И.В., 2003, Santambrogio R., 1996). Результаты исследований, проведенных разными авторами, свидетельствуют о многообразии причин и сложности диагностики патологических состояний, развившихся после холецистэктомии (Майстренко Н.А., 2002, Минушкин О.Н., 2002). Ориентация практических врачей в структуре постхолецистэктомического синдрома по клинической симптоматике затруднена в связи с тесными анатомо-физиологическими связями органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и частым сочетанием их заболеваний у оперированных больных (Харченко Н.В., 2000, Яковенко Э.П., 2000). Лечение таких пациентов до настоящего времени является предметом широких дискуссий на конференциях, съездах и конгрессах (Харченко Н.В., 2003). Поскольку санаторно-курортная реабилитация позволяет улучшить результаты терапии таких больных, являясь важным звеном восстановительного лечения, разработка новых методов диагностики, назначение дифференцированного консервативного лечения повышают шансы больных с постхолецистэктомическим синдромом на выздоровление и возврат к полноценной жизни. Коррегирующая технология восстановительной медицины включает обширный арсенал традиционных и современных лечебно-оздоровительных методов с использованием природных и преформированных физических факторов, а также лечебно-оздоровительных рационов питания, пищефармацевтической коррекции, фитотерапии, психотерапевтических, биоэнергоинформационных и других воздействий.

Таким образом, целенаправленная санаторно-курортная реабилитация больных с удаленным желчным пузырем на основе доступной и высокообъективной диагностики является актуальной задачей современной медицины. Выше изложенное определяет необходимость формирования специфических диагностических и реабилитационных мероприятий у больных с постхолецистэктомическим синдромом в ранние сроки после холецистэктомии в условиях гастроэнтерологического санатория на основании современных диагностических методов. Полученные данные могут стать основанием для поиска и применения новых методов диагностики и лечения больных с удаленным желчным пузырем.

Цель исследования - разработка нового ультразвукового способа диагностики дискинезий желчевыводящих путей и формирование с учетом желчевыделительной функции специализированного дифференцированного лечения больных после холецистэктомии в условиях санатория. Задачи исследования. Для достижения поставленной цели сформированы следующие задачи:

1. На основании клинико-ультразвуковых признаков выделить основные типы желчевыделения у больных с удаленным желчным пузырем;

2. Используя результаты анкетного опроса, изучить особенности проявления абдоминального и диспепсического синдромов у больных с учётом типа желчевыделения после лапаротомической и лапароскопической холецистэктомий;

3. Провести анализ состояния желудка, двенадцатиперстной кишки, печени и поджелудочной железы у больных с учётом типа желчевыделения после холецистэктомии по данным ультразвукового, эндоскопического и лабораторного исследований;

4.Составить дифференцированные схемы санаторной реабилитации больных с учётом типа желчевыделения на раннем этапе после холецистэктомии; З.Определить критерии оценки эффективности санаторно-курортного лечения постхолецистэктомического синдрома больных с удалённым желчным пузырем в условиях гастроэнтерологического санатория.

Научная новизна. В результате выполненных исследований предложен новый способ ультразвуковой диагностики основных типов желчевыделения у больных с удалённым желчным пузырём. Патент на изобретение 14.08.2000 RU № 2181026 С1. В результате опроса по специально разработанной нами анкете изучены особенности проявления абдоминального и диспепсического синдромов у больных после лапароскопической и лапаротомической холецистэктомий. Впервые показаны диагностические и прогностические возможности применения ультразвукового метода оценки типа желчевыделения после холецистэктомии (по предложенной нами пробе с аллохолом). С учётом нового способа ультразвуковой диагностики основных типов желчевыделения составлены и апробированы схемы дифференцированного лечения больных с удаленным желчным пузырем. Определены критерии оценки эффективности лечения больных с учётом типа желчевыделения после холецистэктомии в условиях гастроэнтерологического санатория. Проведена оценка сравнительной реабилитационной эффективности комплексных методик, предложенных нами при 5 основных патологических типах желчевыделения после холецистэктомии в сопоставлении с традиционными методами санаторно-курортного лечения.

Практическая значимость. Предложенный способ ультразвуковой диагностики позволил повысить точность определения причин постхолецистэктомического синдрома, связанных с дискинезией желчевыводящих путей. Эта методика может широко использоваться в условиях санатория, стационара и поликлиники.

Предложеннная анкета для опроса больных позволила конкретизировать особенности проявления абдоминального и диспепсического синдромов после лапаротомической и лапароскопической холецистэктомии. Эта анкета может быть использована для опроса больных ПХЭС в условиях санатория, стационара и поликлиники. Применение разработанных схем дифференцированного санаторно-курортного лечения позволило в ранние сроки после холецистэктомии уменьшить клинические проявления постхолецистэктомического синдрома. С этой целью схемы дифференцированного лечения больных ПХЭС можно использовать в санатории, стационаре и поликлинике. Предложенный принцип оценки эффективности лечения больных с удаленным желчным пузырем позволил более достоверно определить конечный результат реабилитационных мероприятий в условиях гастроэнтерологического санатория и точнее определить дальнейшую тактику терапии таких пациентов на этапе их наблюдения и лечения в поликлинике. Отдаленные результаты санаторно-курортной реабилитации больных с постхолецистэктомическим синдромом в зависимости от типа желчевыделения свидетельствовали о стойком положительном клиническом эффекте, удлинении сроков ремиссии, улучшении качества жизни этих больных. Внедрение в практику. Разработанная нами ультразвуковая диагностика основных типов желчевыделения у больных после холецистэктомии применяется в учебной работе с 01.09.2001 на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии, в учебно-диагностическом процессе на кафедре внутренние болезни факультета последипломного образования КГМУ, в лечебно-диагностической работе с 15.02.2002 негосударственного учреждения здравоохранения «отделенческой» больницы на станции Курск ооо «Российские железные дороги», с 21.01.2004 ГМУ «Курская областная клиническая больница», с 12.05.2004 МУЗ ГБ № 1 г. Курска, с 23.03.2005 МУЗ ГБ № 3 г. Курска.

Положения, выносимые на защиту.

1. У больных с постхолецистэктомическим синдромом наблюдаются нарушения желчевыделительной функции билиарного тракта.

Дополнительным информационным методом диагностики отклонений билиарной моторики может служить предложенный впервые и подтвержденный патентом ультразвуковой метод диагностики с аллохоловой пробой.

2. При постхолецистэктомическом синдроме с помощью нового метода зарегистрированы следующие 5 вариантов нарушения моторики билиарного тракта: гипокинетический (у 42,8% больных), гипертонический (в 28,3 % случаев), гиперкинетический (у 14,5 % больных), гипертонический-гипокинетический (у 4,9 % больных), гипертонический-гиперкинетический (в 2,2 % случаев). Нормальный тип желчевыделения диагностирован в группе контроля и только у 7,3% пациентов с постхолецистэктомическим синдромом

3. Наличие и проявление абдоминального и диспепсического синдромов у больных после лапаротомической и лапароскопической холецистэктомии зависит от состояния гепатопанкреатодуоденальной зоны.

4. Диагностика патологических состояний гепатопанкреатодуоденальной зоны у больных после холецистэктомии базируется на сопоставлении данных клинических признаков нарушения функции печени, желчевыделения, поджелудочной железы, ультразвукового исследования печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы, с проводимыми по индивидуальным показаниям эндоскопическим исследованием желудка, двенадцатиперстной кишки и сфинктера Одди.

5. Пациентам с патологическим состоянием гепатопанкреатодуоденальной зоны после лапаротомической и лапароскопической холецистэктомии необходимо дифференцированное лекарственное и физиотерапевтическое лечение с использованием разработанных схем этиопатогенетической терапии постхолецистэктомического синдрома с учетом типов желчевыделения на базе реабилитационного отделения санатория. Апробация работы. Результаты работы доложены на заседаниях Курского медицинского общества специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (2000, 2004, 2006 гг.), на областном научно-практическом обществе хирургов в г. Курске (2003г.), терапевтов (2006г.), на Российской научной конференции «Реабилитация в геронтологии и гериатрии. Геронтология и гериатрия в семейной медицине» в санатории «Марьино» Курской области (2003г.), на совместном заседании общества терапевтов-гастроэнтерологов, хирургов и клинических фармакологов (2006 г.) Публикации. По материалам диссертации опубликовано 12 работ, из них 1 статья в центральном издании, рекомендованном ВАК РФ, патент на изобретение 14.08.2000 RU№ 2181026 С1.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста. Состоит из 4 глав: введения, обзора литературы, трёх глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 9 рисунками, 3 графиками, 3 диаграммами и 18 таблицами. Список использованной литературы содержит 306 библиографических источника, из них 206 на русском языке и 100 на иностранных языках.

выводы

1. Использование впервые предложенного ультразвукового способа диагностики сократительной способности желчевыводящих путей с помощью аллохоловой пробы у больных в ранние сроки после холецистэктомии позволяет выявить 5 патологических типов желчевыделения: гипокинетический (у 42,8 % больных), гипертонический (в 28,3 % случаев), гиперкинетический (у 14,5 % больных), гипертонический - гипокинетический (в 4,9 % случаев), гипертонический -гиперкинетический (у 2,2 % больных). Нормокинетический тип зарегистрирован у 7,3 % больных и у 90,0 % здоровых добровольцев.

2. По данным разработанного метода тестирования диагностировано преобладание диспепсического синдрома в 71,6% случаев у больных с гипокинетическим типом желчевыделения и сочетание абдоминального и диспепсического синдромов у 48,9 % пациентов с гипертоническим вариантом нарушения моторной функции билиарного тракта после холецистэктомии.

3. Желчекаменная болезнь сочеталась с гастродуоденитом у % больных по данным эндоскопии и подавляющее большинство пациентов, особенно женщин с большим весом имели элевацию холестерина и (3-липопротеидов крови. В 72,2% случаев больные имели патологические изменения в виде увеличения печени, нарушения скиалогической характеристики желчи в общем желчном протоке и их сочетание. У 78,9% больных наблюдались изменения эхогенности паренхимы печени, поджелудочной железы и их сочетание.

4. Проведение рациональной дифференцированной терапии постхолецистэктомического синдрома на основе комплекса современных методов диагностики типов желчевыделения по результатам аллохоловой пробы, более эффективно (в 2 раза, р<0,05) по сравнению с традиционным санаторно-курортным лечением, что способствует улучшению и стабилизации субъективного и объективного состояния больных.

5. Отдельный учёт результатов клинических и инструментальных исследований больных ПХЭС с выделением группы клинического выздоровления повышает достоверность оценки эффективности реабилитационных мероприятий. Критериями клинического выздоровления следует определить полное исчезновение болей и диспепсических расстройств, нормальную картину при физикальном обследовании, нормальные показатели лабораторных и инструментальных методов исследования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным после холецистэктомии необходимо выполнять ультразвуковую диагностику типа желчевыделения.

2. Пациентам с постхолецистэктомическим синдромом для оценки текущего состояние здоровья следует проводить анкетирование с целью повышения эффективности принятия решений по управлению восстановительными терапевтическими воздействиями в зависимости от типов желчевыделения.

3. Больным ПХЭС целесообразно назначать дифференцированное лечение с учётом типа желчевыделения. Предложенный дифференцированный подход с учётом желчевыделения к назначению лечебных мероприятий в виде различных вариантов разработанных 3 схем лечения может быть использован в санаториях, реабилитационных, лечебно-профилактических учреждениях, стационарзамещающих отделениях, в гастроэнтерологических клиниках и поликлиниках.

4. Для повышения достоверности и объективности при оценке эффективности конечного результата реабилитационных мероприятий и определения дальнейшей тактики терапии пациентов с постхолецистэктомическим синдромом рекомендуем проводить отдельный учёт результатов клинических и инструментальных методов исследования с выделением группы клинического выздоровления.