Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Особенности дифференциальной диагностики острого вирусного гепатита В и токсического гепатита, связанного с употреблением спиртосодержащих продуктов бытовой химии

На правах рукописи

---

РЯСЕНСКИИ Дмитрий Сергеевич

ОСОБЕННОСТИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОГО ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА В И ТОКСИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА, СВЯЗАННОГО С УПОТРЕБЛЕНИЕМ СПИРТОСОДЕРЖАЩИХ ПРОДУКТОВ БЫТОВОЙ ХИМИИ

14.00.10 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Санкт - Петербург 2009

2 6 НОЯ 2009

003485055

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская

академия»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор: Макаров Виктор Константинович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор 'Жданов Константин Валерьевич доктор медицинских наук профессор Сологуб Тамара Васильевна

Ведущая организация - Центральный научный исследовательский институт эпидемиологии.

Защита состоится 'у ¿7 " декабря 2009 г. в часов на заседании совета

по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.01 при ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ

Автореферат разослан " ноября 2009 года

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук профессор Пономарсико Геннадий Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Вирусный гепатит В занимает одно из первых мест в общей структуре инфекциоиных заболеваний. Он является одной из самых актуальных проблем современной медицины, В России вирусные гепатиты наносят наибольший экономический ущерб на один случай заболевания, а по суммарному экономическому ущерб)' уступают только гриппу и ОРЗ (Лобзин Ю. В., 1999). Одно из первых мест, наряду с вирусными гепатитами, в структуре заболеваний печени занимают токсические гепатиты (Каримов Ш. М., 1990). На лето-осень 2006 года пришёлся пик заболеваемости токсическим гепатитом, связанным с употреблением спиртосодержащих продуктов бытовой химии. Общее число случаев отравления суррогатами алкоголя на 2006 год оценивалось в 10 400 человек (Ивашкин В. Т., 2007). Значительное увеличение случаев токсического гепатита связанного с употреблением спиртосодержащих продуктов бытовой химии определяло необходимость проведения дифференциальной диагностики между гепатитами вирусной и токсической этиологии.

Несмотря на внедрение новых методов лабораторной и инструментальной диагностики в современной гематологии, расшифровка этиологии и патогенеза многих острых и хронических заболеваний печени на клеточном и молекулярном уровнях остается актуальной (Колпаков М. А., 2001). Любой патологический процесс, ведущий к нарушению функций печени и желчевыводящнх путей, сопровождается, изменениями показателей липид-ного обмена (Титов В. Н., 1997). Липидам отводится особая роль в организме человека как одной из важнейших составляющих всех клеток организма (Crain R. С., 1990; Bhasman А., 1993). Известно изменение липидно-го спектра при хроническом гепатите, острых вирусных гепатитах и при воздействии больших доз алкоголя (Харин Н. В., 1988; Макаров В. К., 2002). При поражениях печени й изменении ее функции изменяется соотношение различных липидных фракций в плазме крови (Робине Дж., 2001). Однако работ по состоянию метаболизма липидов при употреблении алко-гольсодержащих продуктов бытовой химии обнаружить не удалось.

Оценка иммунореактивности в развитии инфекционного процесса имеет существенное значение в определении тяжести и прогноза его течения. Одним из показателей состояния лимфоцитов является интенсивность пе-рекисного окисления липидов их мембран (Антонова Т. В., 1999). Изменения в липидном составе иммунокомпетентных клеток, которые могут произойти под действием различных химических веществ и вирусов, ведут к изменению функциональной способности клеток (Серебров В. Ю., 2004). Воспалительные процессы в организме, вызываемые различными факторами, имеют в своей основе процессы деструкции мембран и клеток, определяющих характер и исход заболевания (Великая Н. В., 2002).

В литературе нет описания особенностей липидного спектра лимфоцитов при вирусных гепатитах. Не было найдено работ, посвященных изуче-

нию липидного состава лимфоцитов при токсических гепатитах. В литературе также отсутствуют работы, посвященные изучению липидного состава плазмы крови при токсических гепатитах:, связанных с употреблением алкогольсодержащих продуктов бытовой химии.

Таким образом, изучение особенностей липидного состава плазмы крови и мембран лимфоцитов при гепатитах вирусной и токсической этиологии имеет важное значение для диагностики :>тих заболеваний.

Цель работы.

Определение особенностей дифференциальной диагностики острого вирусного гепатита В и токсического гепатита, связанного с употреблением спиртосодержащих продуктов бытовой химии, на основе общеклинических данных, а также липидного спектра сыворотки крови и плазматических мембран.

Задачи исследования.

1. Выявить особенности клинической картины у больных острым вирусным гепатитом В в сравнении с пациентами с токсическим гепатитом.

2. Выполнить сравнительный анализ биохимических показателей у больных острым вирусным гепатитом В и токсическим гепатитом.

3. Исследовать липидный спектр сыворотки крови при остром вирусном гепатите В и токсическом гепатите и определить возможность использования полученных, данных для дифференциальной диагностически.

4. Изучить особенности липидных показателей лимфоцитов у больных острым вирусным гепатитом В и токсическим гепатитом.

5. Установить характер соотношений липидов сыворотки крови и плазматических мембран лимфоцитов у больных острым вирусным гепатитом В и токсическим гепатитом.

Научная новизна.

Выявлена разнонаправленность изменений относительного содержания лизофосфолипидов и фосфатидилхолина. в спектрс фосфолипидов сыворотки крови у больных токсическим гепатитом и пациентов с острым вирусным гепатитов В, что может быть обусловлено различными патогенетическими механизмами нарушения метаболизма липидов.

Показано, что у больных острым вирусным гепатитом В по сравнению с пациентами с токсическим гепатитом наблюдается более высокое относительное содержание свободных жирных кислот, триглицеридов, эфиров холестерина, лизофосфолипидов и сфингомиелина при более низком уровне общих фосфолипидов, свободного холестерина, фосфатидилхолина и фосфатидилэтаноламина.

Впервые установлено, что у больных острым вирусным гепатитом В имеется существенно большее повышение проницаемости мембран и поражение гепр.тоцитов, чем у пациентов с токсическим гепатитом.

Выявлены соотношения фракций лигшдов между сывороткой крови и лимфоцитарными мембранами у пациентов острым вирусным гепатитом В и больных токсическим гепатитом.

Установлено наличие повреждений ¡мембран лимфоцитов, выражающееся в изменении содержания липидов в них, а также изменении соотношений плазменных и мембранных липидов подтверждает ведущую роль иммунных механизмов в развитии острого вирусного гепатита В. Практическая значимость исследования.

Разнонаправленность изменений лшшдного и фосфолипидного спектра мембран лимфоцитов позволяет использовать данный анализ в качестве дополнительного метода диагностики при остром вирусном гепатите В и токсическом гепатите.

Для дифференциальной диагностики острого вирусного гепатита В и токсического Гепатита, связанного с упо'.греблением алкогольсодержащих продуктов бытовой химии, в качестве дополнительного лабораторного теста можно применить показатели липидов и фосфолипидов плазмы крови.

Для оценки расстройств жирового обмена у больных острым вирусным гепатитом и токсическим гепатитом, наряду с традиционными лабораторными тестами, целесообразно определение показателей липидного и фосфолипидного спектра плазмы крови и лимфоцитов. Личное участие автора в получении результатов.

Автор лично выполнял методики по определению липидного спектра плазмы крови, а также лимфоцитарных мембран. Произведён логический и статистический анализ полученных результатов. Основные положения, выносимые на защиту.

1. Характерными клиническими признаками для больных токсическим гепатитом, вызванными отравлением спиртосодержащими продуктами бытовой химии, по сравнению с больными острым вирусным гепатитом В, являются повторная рвота, тремор пальцев и кистей рук, сосудистые изменения на лице и плотная: по консистенции печень.

2. У больных с острым вирусным гепатитом В, в отличие от пациентов с токсическим гепатитом, вызванным употреблением спиртосодержащих продуктов бытовой химии, наблюдается более* низкий уровень общего и прямого билирубина, показатели тимоловой пробы выше 4 ед, и активность АЛТ более 1,3 ммоль/ч.

3. У пациентов острым вирусным гепатитом В и больных токсическим гепатитом, связанным с употреблением спиртосодержащих продуктов бытовой химии, нарушение метаболизма липидов носит разнонаправленный характер.

4. Значительные изменения соотношений фосфолипидов плазмы крови и плазматических мембран выявлены у больных острым вирусным гепа-

титом В по сравнению с больными токсическим гепатитом, что является важным дифференциально-диагностическим признаком. Апробация работы и публикации материалов исследования. ,

Материалы работы доложены на областных съездах инфекционистов (г. Тверь, 2007, 2008, 2009 г.г.).

По материалам диссертации опубликовано 18 научных работ, из них 5 в журналах, рекомендованных ВАК.

Реализация и внедрение полученных результатов работы.

Результаты исследований внедрены в практику дифференциальной диагностики острого вирусного гепатита В и токсического гепатита связанного с употреблением спиртосодержащих продуктов бытовой химии в Тверской городской больнице № 1. Основные фрагменты разработанных в диссертации теоретических положений используются в Межфакультетской ЦНИЛ ТГМА. Материалы работы и основные её положения используются в учебном процессе на кафедре инфекционных болезней и клинической биохимии Тверской государственной медицинской академии. Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 136 страницах машинописи, включает введение, обзор литературы, описание методов исследования и характеристики обследованных лиц, изложение собственных наблюдений, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Обзор литературы составлен на основании анализа 195 источников из них 131 отечественный и 64 иностранных авторов. В диссертации содержится 20 таблиц и 7 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования.

Все обследованные больные острым вирусным гепатитом В наблюдались нами в период с 2003-го по 2008 год в инфекционном отделении МУЗ «Городская больница №1 г. Твери им. В.В. Успенского» - всего 200 человек. Все пациенты относились к лицам молодого возраста по градации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, - от 19 до 44 лет. В группу были включены больные обоих полов в равном соотношении. В анамнезе обследованных не было выявлено диагностированных сопутствующих заболеваний, в том числе хронического гепатита и алкогольной зависимости. Диагноз гепатита В был подтвержден обнаружением методом ИФА специфических маркеров ОВГ В HBs-Ag, а-НВс-1§М, ПЦР на ДНК вируса гепатита В.

Липидный спектр сыворотки крови, а также лимфоцитарных мембран был изучен у 50 больных желтушной формой ОВГ В средней степени тяжести. Исследование проводили у каждого обследованного в период разгара. Методом тонкослойной хроматографии был проанализирован состав общих липидов.и фосфолипидов сыворотки и лимфоцитов раздельно, с це-

лыо выявления особенностей соотношения их фракций по сравнению с больными токсическим гепатитом и здоровыми людьми.

Во второй половине 2006 года значительно участились случаи отравления суррогатами алкоголя как в целом по России, так и в Тверской области. Общность клинической картины и лабораторных данных позволяет заподозрить единый этиологический фактор, вызывающий развитие токсического гепатита. Таким фактором в письме Минздравсоцразвития 5847-РХ называется полигексаметиленгуанидина гидрохлорид (Ивашкин В. Т., 2007).

Нами было обследовано 100 больных токсическим гепатитом, связанным с употреблением спиртосодержащих продуктов бытовой химии, без документированного подтверждения алкоголизма или вирусного гепатита. В разгар болезни (10-й день болезни) были изучены основные клинические проявления и жалобы больных токсическим гепатитом, а так же биохимические показатели крови и данные лейкоцитарной формулы. У 62 обслёдо-ванных больных токсическим гепатитом был определен состав обидих ли-пидов и фосфолипидов сыворотки крови и лимфоцитарных мембран с целью выявления особенностей соотношения их фракций по сравнению с больными ОВГ В и здоровыми людьми.

Для выделения отдельных фракций клеточных элементов цельной крови пользовались наиболее распространенным способом разделения цельной крови на градиенте плотности - фикол-верографине, с последующей отмывкой примеси эритроцитов 0,84%-ным раствором хлорида амония.

Для определения качественного состава общих и фосфолипидов плазмы, а также клеточных мембран лимфоцитов крови человека нами был выбран метод одномерной проточной тонкослойной хроматографии. При реализации этого метода мы использовали горизонтальные камеры (Карга-полов А. В., 1981). Для ТСХ общих липидов в качестве элюирующей смеси использовалась смесь, состоящая из гептана, этилацетата и эфира в соотношении 12:3:0,6. Нами было использовано непрерывное градиентное эшоирование. Хроматографию продолжали в течение 40 мин. при температуре окружающей среды 20-25°С. Для ТСХ фосфолипидов использовали систему растворителей, состоящую из хлороформа, метанола и аммиака в соотношении 13,4:4,6:1. Ток растворителей продолжали в течение 2 часов при температуре окружающей среды 20-25°С. Для окрашивания хромато-графическую пластинку выдерживали в парах концентрированной серной кислоты, под действием которой при дальнейшем нагревании происходило обугливание липидов, содержащихся в хроматографических зонах.

Полученные хроматограммы анализировали денситометрически. Нами использовался аппаратный денситометр Shimadzu 9000. Денситометририю проводили с учетом интенсивности окраски фона по участку между хрома-тографическими зонами.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием программных средств Biostat и Microsoft Excel. Сравнение двух групп осуществляли двумя способами: с использованием критерия

Стыодента и критерия Манна-Уитни. Для сравнения групп по признакам использовали процедуру сравнения выборочных оценок долей.

Результаты исследования и их обсуждение.

В результате нашего исследования было выявлено, что среди больных острым вирусным гепатитом В преобладали среднетяжелые формы заболевания (90%). У пациентов с токсическим гепатитом также имели место среднетяжелые формы (57,5%), однако их процент ниже, чем у больных ОВГ В. Это связано в основном с тем, что больные с токсическим холеста-тическим гепатитом в большинстве случаев отмечали хорошее самочувствие, не соответствующее тяжести объективных данных.

Слабость достоверно чаще ощущали обследованные больные с острым вирусным гепатитом В (71,5%), чем больные с токсическим гепатитом (49,0%). Это отражает особенности клинического течения данных заболеваний и также связано с несоответствием субъективных ощущений и объективных данных у больных токсическим гепатитом (Ивашкин В. Т., 2007).

Диспепсический синдром одинаково часто беспокоил пациентов обеих групп. При этом у подавляющего большинства больных была жалоба на снижение аппетита. Тошнота была выявлена только у 25,5% больных ОВГ В и 27%) больных ТГеп. Однако рвота достоверно чаще (в 26% случаев) выявлялась при токсическом гепатите по сравнению с острым вирусным гепатитом В (в 5% случаев). Вероятно, это связано с тем, что в спиртосодержащих продуктах бытовой химии помимо полигексаметиленгуанидина гидрохлорида содержались другие химические вещества, вызывающие интоксикацию и усиливающие диспепсический синдром.

Зуд кожи значительно чаще беспокоил больных токсическим гепатитом (49%) по сравнению с больными острым вирусным гепатитом В (25,5%). Это, возможно, связано с тем, что при токсическом гепатите цифровые значения билирубина находились на более высоком уровне, чем при остром вирусном гепатите В.

Тремор пальцев кистей рук выявлялись только при токсическом гепатите (67%>). Сосудистые изменения на лице так\ же в большинстве случаев выявлялись у больных токсическим гепатитом (78%) и значительно реже у больных острым вирусным гепатитом В(3%).

Желтушное окрашивание кожных покровов выявлялось одинаково часто у больных токсическим гепатитом и острым вирусным гепатитом В и составило 90,0%. Однако желтуха была более выражена у больных токсическим гепатитом, чем у пациентов с острым вирусным гепатитом В.

Одинаково часто у больных из обеих групп выявлялись такие признаки, как обесцвечивание стула и потемнение мочи . При этом следует отметить, что при вирусном гепатите потемнение мочи предшествовало желтухе, а при токсическом гепатите появлялось после нее.

Увеличение печени регистрировалось у пациентов из обеих групп. Однако увеличение левой доли печени при остром вирусном гепатите В у об-

следованных больных было достоверно меньше (1,4±0,07 см), чем у обследованных больных с токсическим гепатитом (4,4+0,2 см), а размеры правой доли печени при данных заболеваниях достоверно не отличались. Это говорит о различном патогенезе данных заболеваний и может быть использовано в их дифференциальной диагностике. Примечательно, что у больных токсическим гепатитом печень была более плотная по консистенции.

Уровень общего билирубина был повышен в обеих группах по сравнению со здоровыми лицами, однако значения данного показателя при остром вирусном гепатите В были более чем в 2 раза ниже, чем у больных с токсическим гепатитом (135,5±7,0 и 323.8±22,3 мкмоль/л соответственно). Это говорит о более выраженном холестазе при токсическом гепатите. При этом увеличение уровня общего билирубина и при ОВГ В, и при ТГеп происходило преимущественно за счст прямого билирубина.

Показатели тимоловой пробы у больных острым вирусным гепатитом В были достоверно выше (9,1±0,8 ед), чем у больных токсическим гепатитом (3,1±0,1), при котором они укладывались в интервал нормы. Такие значения тимоловой пробы свидетельствуют о том, что заболевание у больных вирусным гепатитом протекало в желтушной форме с гипербилирубинемией.

Уровень АЛТ крови у пациентов с ОВГ В был значительно повышен (13,7+1,0 ммоль/ч-л) по сравнению со здоровыми лицами и больными ТГеп (1,2±0,02 ммоль/ч-л). У больных токсическим гепатитом данный показатель также был достоверно выше, чем у здоровых лиц. Повышение уровня ACT крови было менее выражено в обеих группах. Его значение при ОВГ В было достоверно выше (1,78+0,06 ммоль/ч-л), чем у здоровых лиц и пациентов с токсическим гепатитом (0,9±0,04 ммоль/ч-л). Все это указывает на более высокую активность мезенхимально-воспалительной реакции при остром вирусном гепатите В.

Результаты определения протромбинового индекса говорят о его незначительном снижении у больных ОВГ В (88,0±1,7%) и ТГеп (92,1±1,3%). При этом достоверной разницы между этими группами по данному признаку выявить не удалось (р>0,05). Различие по этому показателю между здоровыми лицами и больными ОВГ В и ТГеп также недостоверно (р>0,05). Незначительное снижение ПТИ в обследованных группах свидетельствует о невыраженном процессе печеночно-клеточного некроза. В случае ОВГ В последний связан с иммунопатологическими реакциями, а при ТГеп - с цитопатическим действием токсических веществ, входящих в состав суррогатов алкоголя.

У больных острым вирусным гепатитом В в отличие от аналогичных показателей лейкоцитарной формулы у здоровых лиц выявлены характерные для вирусных инфекций лейкопения (4,8±0,1 109) и лимфоцитоз (36,5±0,9%), замедление СОЭ (6,6+0,5 мм/ч). Лейкоцитарная формула у пациентов с ТГеп по сравнению с больными ОВГ В отличалась значительно более высоким уровнем общего количества лейкоцитов (7,5+0,2 10"), сегментоядерных нейтрофилов (64,0+2,0%) и замедлением СОЭ (24,6+2,3).

В то же время у больных ТГеп в отличие от пациентов с ОВГ В выявлены лимфоцитопения (27,3+1,0) и моноцитопения (2,6±0,2%). Это говорит о различной направленности иммунного ответа в обследуемых группах.

Анализ показателей липидного спектра плазмы крови также выявил ряд отличий между больными острым вирусным гепатитом В и токсическим гепатитом, связанным с употреблением алкогольсодержащих продуктов бытовой химии.

Проведенное нами исследование показало, что относительное содержание общих фосфолипидов у больных острым вирусным гепатитом В было в 2 раза выше, чем у лиц с токсическим гепатитом, и достоверно выше, чем у здоровых лиц. Это указывает на развитие типовых реакций со стороны липидного обмена в условиях патологического процесса вирусной и токсической этиологии, однако при остром вирусном гепатите В имел место более выраженный сдвиг в показателях плазменных фосфолипидов, что косвенно отражает дисбаланс общего метаболизма. Более высокий уровень общих фосфолипидов при ОВГ В по сравнению с токсическим гепатитом может быть связан с более выраженным цитолитическим синдромом и поступлением в кровь фосфолипидных компонентов мембран гепатоцитов.

Относительное содержание свободного холестерина в плазме крови у больных острым вирусным гепатитом В было достоверно выше (19,4+0,6), чем у здоровых лиц, но более низкое (Р<0,001) по сравнению с аналогичными показателями у пациентов с токсическим гепатитом (25,7±0,3). Причиной высокого уровня свободного холестерина при ТГеп является выраженный холестаз. При вирусном гепатите уровень СХ также выше нормы. Вероятно, уровень свободного холестерина плазмы крови связан не только с холестазом, но и с повреждением биологических мембран, в состав которых он входит. Достоверное увеличение концентраций фракций СХ в сыворотке крови, по-видимому, является также компенсаторной реакцией организма на стресс (воздействие вируса или токсического вещества), которая выражается в повышении более устойчивой к окислению фракции холестерина и направлена на снижение перекисного окисления липидов.

Относительное содержание СЖК в плазме крови у больных острым вирусным гепатитом В было достоверно выше (7,3±0,4), чем у здоровых лиц (4,6±0,3), а при токсическом гепатите достоверно ниже (2,9+0,1), чем у здоровых лиц. Увеличение относительного содержания СЖК может быть связано с интенсификацией свободнорадикальных реакций липопереокис-леиия у больных ОВГ В, а так же активацией коры надпочечников и угнетением липопротеидлипазы.

По уровню триглицеридов достоверной разницы между группами здоровых лиц, больных ОВГ В и токсическим гепатитом не было обнаружено (Р>0,05). Триглицериды являются запасным энергетическим материалом и накапливаются в подкожножировом слое, а также существуют в форме ци-топлазматического жира, являющегося структурным компонентом клетки.

Цитоплазматический жир содержится в тканях в определенном количестве, не изменяющемся при патологических состояниях (Титов В. Н., 1992).

Самые низкие показатели эфиров холестерина были выявлены у больных с острым вирусным гепатитом В (24,7±0,5). Однако и у пациентов с токсическим гепатитом относительное содержание эфиров холестерина оказалось также достоверно ниже (35,6±0,6), чем у здоровых лиц (39,1+1,0). Уменьшение эфиросвязанных форм холестерина по сравнению' с его свободной фракцией в сыворотке крови у больных ОВГ В к ТГеп может быть связано с понижением ферментативной функции печени, а именно с угнетением лецитинхолестеринацилтрансферазы. Это также способствует увеличению относительного содержания фракции свободного холестерина в плазме крови при данных заболеваниях. Наибольшее снижение эфиров холестерина при ОВГ В говорит о более выраженных патологических процессах, протекающих в печени при данном заболевании.

При изучении спектра фосфолипидов установлено, что у пациентов с острым вирусным гепатитом В относительное содержание лизофосфоли-пидов в плазме крови было достоверно ниже (21,3±0,4), чем у здоровых лиц (27,5±0,6). У больных токсическим гепатитом значения данного показателя оказались выше (31 ,б±0,5), чем у здоровых лиц. Снижение уровня лизофосфолипидов в сыворотке крови возникает вследствие дефицита фосфолипазы Аг и приводит к накоплению их на мембранах, что способствует резкому увеличению их проницаемости (Марри Р. и соавт., 1993). Известно, что лизофосфолипиды - продукты ферментативного гидролиза клеточных мембран, они обладают дестабилизирующим действием на бис-лойные структуры и оказывают отрицательное влияние на функционирование биологических мембран (Чудинова В. В. и соавт., 1993). Высокий уровень лизофосфолипидов при токсическом гепатите, вероятно, .вызван мембраподеструктивными процессами, протекающими под действием токсических веществ.

Уровень сфингомиелина у больных острым вирусным гепатитом В достоверно не отличался от аналогичного показателя у здоровых лиц. При токсическом гепатите относительное содержание сфингомиелина в плазме крови было достоверно выше (26,2±0,4), чем у пациентов с ОВГ В (24,0±0,6) и здоровых лиц (24,3±0,5). Это связано с угнетением сфинго-миелиназы и отражает патофизиологическую особенность течения ТГеп по сравнению с ОВГ В.

Относительное содержание фосфатидилхолина было выше у пациентов с острым вирусным гепатитом В (44,3+1,0), чем у здоровых лиц (36,5±0,8) и больных токсическим гепатитом (31,1+0,4). Напротив, данный показатель при токсическом гепатите оказался ниже, чем у здоровых лиц и больных острым вирусным гепатитом В. Сниженный при ТГеп уровень содержания фосфатидилхолина сыворотки крови больных означал его недостаточность для мембраносинтезирующих процессов в печени. К снижению уровня фосфатидилхолина могут приводить процессы диацилирования с

образованием лизоформ. Данный путь также приводит к увеличению относительного содержания лизофосфолипидов при токсическом гепатите. Повышенное при ОВГ В относительное содержание фосфатидилхолина, вероятно, было связано с угнетением его диацилирования. В результате мы наблюдали снижение в плазме крови уровня лизофосфолипидов у больных ОВГ В (21,3±0,4).

Известно, что ЛФЛ играют важную роль в стимуляции определенных этапов иммуномодулирующей активности организма. ЛФЛ участвуют в реализации компенсаторно-приспособительных реакций организма (Кара-гезян К. Г., 2008; Goetzl, Е. L., 2002). Угнетение образования лизофосфати-дилхолина при повышении относительного содержания фосфатидилхолина свидетельствует о развитии иммунопатологических процессов при остром вирусном гепатите В.

По уровню фосфатидилэтаноламина достоверной разницы в изучаемых группах и у здоровых лиц не было обнаружено. Это также свидетельствует о том, что изменение относительного содержания фосфатидилхолина происходило при неизменной активности его образования из фосфатидилэтаноламина посредством метилирования S-аденозилметионином в печени.

Абсолютное содержание ОЛ в сыворотке крови у больных токсическим гепатитом было почти в 3 раза выше, чем у пациентов с ОВГ В и здоровых лиц. Примечательно, что практически у всех больных токсическим гепатитом уровень ОЛ был выше 9,0 мг°/о. Абсолютные значения всех фракций общих липидов сыворотки крови у больных ОВГ В были также выше, чем у здоровых лиц. Аналогичная ситуация наблюдалась при сравнении абсолютного содержания фракций общих липидов у больных, токсическим гепатитом по сравнению со здоровыми лицами. Это говорит о липосинтети-ческой направленности биохимических процессов в системе липолиз-липогенез. Полученные нами данные согласуются с данными B.C. Камыш-никова, который также отмечал гиперлипидемию при вирусных гепатитах (Камышников В. С., 2004). Однако природа значительного увеличения абсолютного показателя уровня общих липидов при токсическом гепатите в доступной нам литературе не описана и требует дальнейшего изучения.

Абсолютное содержание всех фракций спектра фосфолипидов сыворотки крови у больных ОВГ В было достоверно более высоким по сравнению со здоровыми лицами. При этом абсолютные значения фракций фосфолипидов у больных токсическим гепатитом также оказались достоверно выше аналогичных показателей у здоровых лиц. При этом главным отличием пациентов с ОВГ В от больных ТГеп является в 2 раза более низкое содержание общих фосфолипидов и свободного холестерина.

Исследование соотношений ФХ/ЛФЛ прказало, что его значения у больных токсическим гепатитом ниже (1,0+0,02), а у пациентов с ОВГ В выше (2,2±0,07), чем у здоровых лиц (1,3 + 0,02). Однако у больных ОВГ В цифровые значения соотношения ФХ/ЛФЛ были в 2 раза выше, чем при токсическом гепатите. Повышение значений данного соотношения говорит о снижении активности фосфолипаз. Полученные нами данные согласуют-

ся с данными Е. А. Чайниковой, полученными при обследовании больных с ОВГ А (Чайиикова Е. А., 2007).

Соотношение сфингомиелина к фосфатидилхолину (СМУФХ) у больных ОВГ В было достоверно ниже, чем у здоровых лиц, и в 2 раза ниже, чем у больных токсическим гепатитом. Данный коэффициент отражает степень проницаемости мембран. Его снижение при ОВГ В означает более выраженную проницаемость мембран вследствие увеличения лилидной жвдкост-ности мембран гепатоцитов и увеличения гидрофобного объема мембраны.

Соотношение относительного содержания общих фосфолипидов к свободному холестерину (ФЛ/СХ), коэффициент холестаза, у больных токсическим гепатитом оказалось в 3,5 раза ниже по сравнению со здоровыми лицами и в 4 раза ниже, чем у пациентов с ОВГ В. Это подтверждает ведущую роль холестаза в патогенезе токсического холестатического гепатита.

Обращает на себя внимание то, что у больных ОВГ В значения коэффициента ФХ2/СМхЛФЛ (коэффициент деструкции) были почти в 2 раза выше, чем у здоровых лиц, и в 4 раза выше, чем у больных токсическим гепатитом. Данный коэффициент был предложен В. К. Макаровым в качестве дополнительного теста для оценки степени тяжести при гепатите и отражает степень деструкции мембран гепатоцитов (Макаров, В. К., 2004).

Таким образом, учитывая, что понижение показателей соотношения СМ/ФХ отражает увеличение проницаемости мембран, а коэффициент ФХ2/СМхЛФЛ - гепатодеструкцшо, можно заключить, что у больных ОВГ В имеется более существенное повышение проницаемости мембран и поражение гепатоцитов, чем у здоровых лиц и пациентов с токсическим гепатитом.

■ Выявлены значительные различия в показателях общих липидов и фосфолипидов плазматических мембран лимфоцитов при остром вирусном гепатите В и токсическом гепатите.

В результате изучения спектра общих липидов мембран лимфоцитов было установлено, что относительное содержание общих фосфолипидов у больных острым вирусным гепатитом В было почти в 2 раза ниже, чем у лиц с токсическим гепатитом и здоровых лиц. Также у больных острым вирусным гепатитом В выявлено существенно более низкое относительное содержание свободного холестерина (16,5±0,7) по сравнению с аналогичными показателями у пациентов с токсическим гепатитом (28,1 ±0,6) и здоровых лиц (26,6± 0,5).

Содержание СЖК у больных токсическим гепатитом было достоверно ниже, чем у здоровых лиц, и в 2,5 раза более низким по сравнению с пациентами с ОВГ В.

Самый высокий уровень триглицеридов мембран лимфоцитов, наблюдался у больных ОВГ В (23,3+0,5). У пациентов с токсическим гепатитом относительное содержание триглицеридов было значительно ниже (18,0±0,5), чем у больных острым вирусным гепатитом В, и не намного, но достоверно выше, чем у здоровых лиц (16,2±0,4).

Самые низкие показатели эфиров холестерина были выявлены у больных с токсическим гепатитом (15,5+0,6), а самые высокие - у пациентов с острым вирусным гепатитом В (32,7±0,7). Однако и у пациентов с токсическим гепатитом относительное содержание эфиров холестерина оказалось ниже, чем у здоровых лиц (19,1 ±0,8).

Более низкое относительное содержание Ф'Л в мембранах лимфоцитов у больных ОВГ В (18,3±0,8) по сравнению с (Зольными ТГеп (37,2+0,9) и здоровыми лицами (35,1+0,7) может быть связано с разрушением мембран под. воздействием ферментов НВУ-инфекции, результатом которого возможен компенсаторный интенсивный синтез ФЛ для регенерации мембран гепатоцитов.

Низкое относительное содержание СЖК мембран лимфоцитов у больных ТГеп (1,5±0,1) может .быть следствием ингибирования их окисления под воздействием продуктов метаболизма суррогатов алкоголя. Существенно более низкое относительное содержание СХ (16,5+0,7) и более высокое ЭХ (32,7±0,7) в мембранах лимфоцитов у больных с ОВГ В можно рассматривать как ситуацию, аналогичную нарушению холестеринэстери-фицирующей функции печени, развивающемуся при НВУ-инфекции.

Сравнение относительного содержания фракций фосфолипидов плазматических мембран лимфоцитов показало, что у больных острым вирусным гепатитом В относительное содержание суммарных лизофосфолшшдов было в 2 раза выше, чем у пациентов с токсическим гепатитом, и в 2,5 раза, чем у здоровых лиц (Р<0,001).

Уровень сфингомиелина лимфоцитов у больных острым вирусным гепатитом В (21,2±0,4) был достоверно выше, чем у здоровых лиц (18,6±0,4) и пациентов с токсическим гепатитом (16,3+0,3). Данный показатель у больных токсическим гепатитом был достоверно ниже по сравнению со здоровыми лицами (Р<0,05).

Относительное содержание фогфатидилхолина мембран лимфоцитов, напротив, было наиболее высоким у здоровых лиц (48,2+0,9) по сравнению с больными острым вирусным гепатитом В (36,3+0,6) и токсическим гепатитом (44,6±0,7)./Больные острым вирусным гепатитом В имели наименьшие цифровые значения относительного содержания фосфатидилхолина в мембранах лимфоцитов.

Мембраны лимфоцитов больных острым вирусным гепатитом В содержали, меньше фосфатидилэтанолама (14,4+0,6) по сравнению со здоровыми лицами (20,1+0,3) и пациентов с токсическим гепатитом (25,4±0,5).

Увеличение относительного уровня ЛФЛ в мембранах лимфоцитов у больных с ОВГ В (28,1±0,5) по сравнению со здоровыми лицами (11,1+0,3) и пациентами с ТГеп (13,2±0,4) может быть результатом активации двух систем. Во-первых, уменьшение содержания ЛФЛ в сыворотке крови и, соответственно, увеличение его на мембранах лимфоцитов может происходить под действием вирусной инфекции за счет снижения активности

фосфолипазы Аг (Марри Р., 1993), которая катализирует гидролиз эфирной связи глицерофосфолипидов, в результате чего образуются лизофос-фолипиды и свободные жирные кислоты. Во-вторых, ЛФЛ могут синтезироваться по альтернативному пути с участием лецитин-холестерол-ацилтрансферазы (Титов В. Н., 1997).

Значительно более низкое содержание сфингомиелина в мембранах лимфоцитов больных с ТГеп (16,3+0,3) по отношению к уровню данного липида у больных с ОВГ В (21,2±0,4) и здоровых лиц (18,6±0,4) может быть связано с ингибированием активности фермента сфингомиелинлипа-зы, осуществляющей гидролиз сфингомиелина.

Особенности изменения, лизофосфолипидов лимфоцитариых мембран могут говорить об увеличении их проницаемости при ОВГ В и сохранении своих свойств при токсическом гепатите. Накопление на мембранах лимфоцитов при ОВГ В мембранотоксичиых лизофосфолипидов может быть отражением поражения их вирусной инфекцией.

Абсолютные значения содержания общих липидов мембран лимфоцитов были достоверно выше у больных токсическим гепатитом по сравнению с больными острым вирусным гепатитом В и здоровыми лицами. При этом достоверной разницы в уровне общих липидов между здоровыми и больными ОВГ В выявить не удалось.

Содержание общих фосфолипидов в мембранах лимфоцитов при токсическом гепатите оказалось более чем в 3,5 раза выше, чем при гепатите вирусной этиологии. У больных ОВГ В этот показатель в 2 раза ниже, чем у здоровых лиц.

Различие по' содержанию свободного холестерина было менее выражено у больных вирусным и токсическим гепатитом, при этом в обеих группах отмечалось снижение абсолютного уровня СХ.

Уровень свободных жирных кислот в мембранах лимфоцитов оказался выше при вирусном гепатите В (3,5+0,4), чем при токсическом гепатите (1,2+0,2) и у здоровых лиц (3,0±0,1).

Значение триглицеридов при вирусном гепатите было более высоким (23,3±0,7), чем аналогичный показатель у больных токсическим гепатитом (14,5+0,6) и здоровых лиц (15,5+0,3).

Содержание эфиров холестерина у больных острым вирусным гепатитом В и здоровых было близким и составило 18,8 и 18,2 мг% соответственно, а у больных с токсическим гепатитом - 12,5 мг%. Различие по данному признаку между больными ОВГ В и группами больных ТГеп и здоровых достоверно.

Уровень лизофосфолипидов в мембранах лимфоцитов был достоверно ниже при токсическом гепатите (18,3±0,3), чем при остром вирусном гепатите В (22,7±0,7), при этом у здороЕЫх абсолютное содержание ЛФЛ (10,6±0,3) было ниже, чем при ТГеп и ОВГ В. Показатель сфингомиелина у больных токсическим гепатитом оказался выше (22,6±0,3), чем у больных острым вирусным гепатитом В (17,1+0,6) и здоровых (17,7±0,5). Значи-

тельные отличия были выявлены в абсолютном содержании фосфатидил-холина. Так, у больных токсическим гепатитом данный показатель был в 2 раза выше, чем у пациентов с острым вирусным гепатитом В и здоровых лиц. Наибольшее различие между данными заболеваниями было выявлено по абсолютному содержанию фосфатидилэтаноламина в мембранах лимфоцитов. Значение фосфатидилэтаноламина при токсическом гепатите было более чем в 3 раза выше соответствующего показателя при остром вирусном гепатите Вив 1,8 раза выше, чем у здоровых. У пациентов с ОВГ В отмечалось достоверное снижение уровня ФЭ.

Снижение содержания фракции общих фосфолипидов лимфоцитарных мембран у больных ОВГ В может быть связано с изменением их структуры под действием ферментов НВУ-инфекции. При токсическом гепатите вовлечение лимфоцитов в патологический процесс, вероятно, менее выражено, вследствие чего содержание фосфолипидов в мембранах лимфоцитов сохраняется на достаточно высоком уровне. Более высокое содержание СХ и более низкое ЭХ в мембранах лимфоцитов у больных токсическим гепатитом может быть обусловлено нарушением холестеринэстерифици-р уютней функции печепи, возникающим под действием суррогатов алкоголя . Низкий абсолютный показатель содержания СЖК у больных ТГеп может быть следствием ингабирования их окисления под воздействием продуктов метаболизма химически активных примесей, содержащихся в употребляемых больными ТГеп алкогольных напитках.

Особенности фосфолипидного спектра лимфоцитарных мембран у больных токсическим гепатитом по сравнению с больными острым вирусным гепатитом В заключались в более низком абсолютном содержании суммарных лизофосфолипидов, с одной стороны, и более высоком уровне сфингомиелина, фосфатидияхолина и фосфатидилэтаноламина - с другой. Данные различия в фосфолипидном составе мембран лимфоцитов можно объяснить иммунопатологическими процессами при остром вирусном гепатите В и более активным вовлечением в процесс лимфоцитов при этой патологии, чем при токсическом гепатите.

Выявленные особенности влияния НВУ-инфекции и суррогатов алкоголя на мембраны лимфоцитов показывают, что под влиянием вируса происходит нарушение структуры мембран лимфоцитов, а суррогаты алкоголя вызывают ингибирование окисления СЖК на мембранах лимфоцитов, что также ведет к изменению их функциональной активности.

Известно, что лиггиды мембран иммунокомпетентных клеток служат молекулярной основой, определяющей их структурные и функциональные свойства. Отсюда их состояние, равно как и структура, может изменяться под воздействием различных факторов внешней среды. Изучая соотношение структурных компонентов мембран, можно судить и об их состоянии.

Состояние плазматических мембран лимфоцитов оценивали с использованием ранее описанного нами коэффициента деструкции мембран ФХ7СМхЛФЛ.. Оценку проницаемости мембран производили по коэффициенту СМ/ФХ, который показывает уменьшение липидной жидкостности

мембран, то есть увеличение ее проницаемости (Макаров В. К., 2002). Активность фосфолипаз оценивали по коэффициенту ФХ/ЛФЛ, указывающему на снижение активности эндогенных фосфолипаз (Н. Е. Кучаренко, А. Н. Васильев., 1985).

Значения коэффициента ФХ2/СМ х ЛФЛ липидов мембран лимфоцитов у больных ОВГ В за счет накопления на них мембранотоксичных лизо-фосфолипидов были в 5 раза ниже, чем у здоровых лиц и больных токсическим гепатитом, что указывает на пятикратно более тяжелое поражение мембран лимфоцитов.

Определение значений коэффициента ФХ/ЛФЛ плазматических мембран лимфоцитов показало, что его показатели у больных токсическим гепатитом были в 1,5 раза ниже, а у пациентов с ОВГ В почти в 4 ниже, чем у здоровых лиц. В то же время у больных ОВГ В цифровые значения соотношения ФХ/ЛФЛ были в 2 раза ниже, чем при токсическом гепатите.

Соотношение сфингомиелина к фосфатидилхолину (СМ/ФХ) в мембранах лимфоцитов у пациентов с ОВГ В было выше, чем у здоровых лиц, и в 2 раза больше, чем у больных токсическим гепатитом.

Значения данных коэффициентов в сыворотке крови имели обратную зависимость по сравнению с аналогичными коэффициентами мембран лимфоцитов.

Таким образом, определение состояния мембран лимфоцитов, как важнейших клеток иммунной системы, показало, что у больных ОВГ В по сравнению с пациентами с ТГеп наблюдается увеличение их проницаемости (прямая зависимость с показателями соотношения СМ/ФХ); тяжелая деструкция (по коэффициенту ФХ2/СМ * ЛФЛ) за счет накопления на них мембранотоксичных лизофосфолипидов. Кроме того, у больных ОВГ В снижается активность мембранных фосфолипаз (значения коэффициента ФХ/ЛФЛ были более низкие по сравнению с нормой и больными с ТГеп).

Известно, что между липидами плазмы крови и биологическими мембранами клеток существует постоянный взаимообмен. Отсюда немалый интерес представляют данные о соотношении фосфолипидов плазмы и мембран лимфоцитов, как важнейших составляющих иммунной системы.

Были изучены цифровые значения соотношений фосфолипидов плазмы крови и лимфоцитарных мембран у больных острым вирусным гепатитом В в сравнении с аналогичными показателями у больных токсическим гепатитом, связанным с употреблением спиртосодержащих продуктов бытовой химии.

В результате исследования было установлено, что поражение лимфоцитарных мембран под воздействием НВУ-инфекции по сравнению с ТГеп приводило к нарушению процессов фосфолирирования и накоплению на мембранах лимфоцитов токсичных лизофосфолипидов. В то же время соотношение лизофосфолипидов (ЛФЛ)" плазмы и мембран лимфоцитов у больных ТГеп и здоровых лиц было близким, что указывает на отсутствие заметных повреждений мембран лимфоцитов при ТГеп и незначительную роль иммунных механизмов в развитии нарушений метаболизма липидов при данной патологии.

Соотношение фракции фосфатидилхолина (ФХ) в плазме и лимфоцитах бьшо достоверно выше у больных ОВГ В по сравнению со здоровыми лицами и пациентами с ТГеп, что может быть связано с накоплением данного фосфо-липида в плазме за счет снижения активности фермента фосфолипазы А2.

Таким образом, под воздействием иммунных реакций у больных НВУ-инфекцией наблюдалось значительное изменение соотношения фракций фосфолипидов по сравнению с больными токсическим гепатитом, у которых большинство показателей было близким к норме.

ВЫВОДЫ

1. Для больных токсическим гепатитом, вызванным отравлением спирто-

содержащими продуктами бытовой химии, по сравнению с больными острым вирусным гепатитом: В, характерными являются повторная рвота, тремор пальцев и кистей рук, сосудистые изменения на лице и плотная по консистенции печень.

2. О собенносгями лабораторных показателей у больных с острым вирусным

гепатитом В в отличие от пациентов с токсическим гепатитом, вызванным употреблением спиртосодержащих продуктов бытовой химии, являются более низкий уровень общего и прямого билирубина, показатели тимоловой пробы выше 4 ед, и активность АЛТ более 1,3 ммоль/ч.

3. Больные острым вирусным гепатитом В отличались от пациентов с ток-

сическим гепатитом, вызванным употреблением алкогольсодержащих продуктов бытовой химии, значительно более высоким процентным содержанием общих фосфолипидов, свободных жирных кислот, фосфатидилхолина. Содержание общих липидов у больных токсическим гепатитом было почти в 3 раза выше, чем у больных с острым вирусным гепатитом В.

4. Особенности спектра липидов плазматических мембран лимфоцитов у

больных острым вирусным гепатитом В по сравнению с пациентами с токсическим гепатитом заключаются в более высоком относительном содержании свободных жирных кислот, триглицеридов, эфиров холестерина, суммарных лизофосфолипидов и сфингомиелина, с одной стороны, и более низком уровне общих фосфолипидов, свободного холестерина, фосфатидилхолина и фосфатидилэтаноламина - с другой.

5. Понижение показателей соотношения СМ/ФХ, отражающего увеличе-

ние проницаемости мембран, и коэффициента ФХ2/СМхЛФЛ, отражающего гепатодеструкцию, позволяет заключить, что у больных острым вирусным гепатитом В имеется существенное повышение прони-- цаемости мембран и поражение гепатоцитов.

6. У больных острым вирусным гепатитом В наблюдаются значительные

изменения соотношений фосфолипидов плазмы крови и плазматических мембран по сравнению с больными токсическим гепатитом, у которых большинство показателей было близким к норме.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Повышение уровня АЛТ выше 12 ммоль/л и общего холестерина менее б ммоль/л позволяют исключить у больных наличие токсического гепатита, связанного с употреблением спиртосодержащих продуктов бытовой химии, и выставить диагноз острого вирусного гепатита.

2. Для дифференциальной диагностики острого вирусного гепатита В и токсического гепатита предложено использовать показатели лейкоцитарной формулы, где при з'ровне лейкоцитов более 6,5 х 109, содержании моноцитов - менее 4% и СОЭ - выше 20 мм/час диагностируют токсический гепатит, связанный с употреблением спиртосодержащих продуктов бытовой химии.

3. Обнаружение в плазме крози испытуемого содержания свободных жирных кислот менее 3%, общих фосфолипидов менее 15% и повышение уровня лизофосфолипидов выше 25% свидетельствует наличии у него токсического гепатита, вызванного употреблением спиртосодержащих продуктов бытовой химии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Рясенскнй Д. С. Оценка возможности применения компьютерных программ для денсигометрнческого определения лппидного состава крови человека / Д. С. Рясенскнй, В. К. Макаров // Фармация - 2008.

- № 1. - С. 5 - 7.

2. Макаров В. К. Особенности лппидного спектра мембран лимфоцитов у больных острым вирусным гепатитом В и токсическим гепатитом, связанным с употреблением алкоголь содержащих продуктов бытовой химии / В. К. Макаров:, Д. С. Рясенскнй // Инфекционные болезни. - 2009. - № 1. - С. 23 - 25.

3. Макаров В. К. Оценка влияния употребления полигексаметилен-гуанидина гидрохлорида на липидный состав сыворотки крови / В. К. Макаров, Д. С. Рясенскнй // Токсикологический вестник. - 2009.

- № 3. - С. 18- 21.

4. Макаров В. К. Влияние HBV-ннфекции и суррогатов алкоголя на лшшдный состав мембран лимфоцитов / В. К. Макаров, Д. С. Рясенскнй // Клиническая лабораторная диагностика. - 2009. - № 6. -С. 43 - 45.

5. Макаров В. К. Фосфолипиды сыворотки крови и мембран лимфоцитов при остром вирусном гепатите В и токсическом гепатите / В. К. Макаров, Д. С. Рясенскнй // Биомедицинская химия. - 2009. - № 4. - С. 525 - 529.

6. Рясенскнй Д.С. Модификация метода разделения меточных элементов крови / Д. С. Рясенский // Новые технологии в территориальном здравоохранении. Тверь, «Фактор» - 2006. - С. 61 - 62.

7. Рясенский Д.С. Новый подход к концентрации липидного экстракта / Д. С. Рясенский // Новые технологии в территориальном здравоохранении. Тверь, «Фактор» - 2006. - С. 62 - 64.

8. Макаров В. К. Клинико-лабораторные особенности больных острым вирусным гепатитом «В» и токсическим гепатитом связанным с употреблением спиртсодержащих продуктов бытовой химии / В. К. Макаров, Д. С. Рясенский // Верхневолжский медицинский журнал. - 2008 -№ 1.-С. 26-27.

9. Макаров В. К. Особенности спектра общих липидов у больных токсическим алкогольным гепатитом, механической желтухой и острым вирусным гепатитом В / В. К. Макаров, Д. С. Рясенский // Актуальные вопросы гепатологии: материалы 7 Международного симпозиума гепатологов Беларуси. - 2008. - 2т. - С. 176 - 177.

Ю.Макаров В. К. Особенности клинического анализа крови у больных острым вирусным и токсическим гепатитом / В. К. Макаров, Д. С. Рясенский // Российский журнал гастроэнтерологии гепатологии и коло-проктологии. - 2008. - Т18. - № 1. - Приложение № 31. - С. 62.

11 .Макаров В. К. Особенности спектра общих липидов у больных токсическим алкогольным гепатитом / В. К. Макаров, Д. С. Рясенский // Российский журнал гастроэнтерологии гепатологии и колопроктологии. -2008. - Т18. - № 1. - Приложение № 31 - С. 62.

12.Макаров В. К. Состояние мембран лимфоцитов у больных острым вирусным гепатитом В и токсическим гепатитом, вызванным употреблением спиртсодержащих продуктов бытовой химии / В. К. Макаров, Д. С. Рясенский // Инфекционные болезни: современные проблемы диагностики и лечения (материалы конференции). - 2008. - С. 136.

И.Макаров В. К. Эпидемиология токсического гепатита в Тверской области / В. К. Макаров, Д. С. Рясенский // Вестник Российской Военно-медицинской академии, - 2008 - Т22. - № 2 - С. 439.

14.Макаров В. К. Спекгр фосфолипидов у больных токсическим алкогольным гепатитом и острым вирусным гепатитом В / В. К. Макаров, Д. С. Рясенский // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2009. № 1 - Приложение № 33. - С. 67.

15.Макаров В. К. Особенности токсического гепатита связанного с употреблением спиртосодержащих продуктов бытовой химии / В. К. Макаров, Д. С. Рясенский // Верхневолжский медицинский журнал. - 2009. -№ 1. - С. 27 - 28.

16:Макаров В. К. Употребление спиртосодержащих продуктов бытовой химии / В. К. Макаров, Д. С. Рясенский // Современные технологии диагностики и лечения в медицине. - Тверь. - 2008 . - С 21.

17.Макаров В. К. Соотношение фосфолипидов плазмы крови и мембран лимфоцитов у больных острым вирусным гепатитом В и пациентов с токсическим гепатитом / В. К. Макаров, Д. С. Рясенский // Приложение к журналу инфекционные болезни. - 2009. - С. 124.

18.Макаров В. К. Характеристика липидного состава мембран лимфоцитов у больных острым вирусным гепатитом В / В. К. Макаров, Д. С. Рясен-ский // Приложение к журналу инфекционные болезни. - 2009. - С. 124.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

AJIT - аланииамииотрансфераза

ACT - аспартатаминотрансфераза

ВГВ - вирусный гепатит В

ВГА - вирусный гепатит А

ИФА - иммунофермеитный анализ

ЛФЛ - лизофосфолипиды

ЛФС- лизофосфатидилсерин

ЛФХ - лизофасфатидилхолин

ЛФЭ -лизофосфатидилэтаноламин

ОВГ В - острый вирусный гепатит В

ОЛ - общие липиды

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ПЦР - полимеразная цепная реакция

СЖК - свободные жирные кислоты

СМ - сфингомиелин

СОЭ - скорость оседания эритроцитов

СХ - свободный холестерин

ТГ - триглицериды

ТГеп - токсический гепатит

ТСХ - тонкослойная хроматография

ФЛ - фосфолипиды

ФС - фосфатидилсерин

ФХ - фосфатидилхолин

ФЭ - фосфатидилэтаноламин

ХВГ В - хронический гепатит В

ЭХ - эфиры холестерина

a-HAV - антитела к вирусу гепатита А

а-НВс - антитела к HBcAg

a-HBs - антитела к HBsAg

I-IBV - вирус гепатита В

НВV-инфекция — заболевание, вызванное вирусом гепатита В

Подписано в печать 05.П.09 Формат60x84/16

Объем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 866

Типография BMA им. С.М. Кирова 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Актуальность исследования

Вирусные гепатиты занимают важное место в общей структуре инфекционных заболеваний [57]. Они являются одной из самых актуальных проблем современной медицины. В России вирусные гепатиты наносят наибольший экономический ущерб на один случай заболевания, а по суммарному экономическому ущербу уступают только гриппу и ОРЗ [57]. Важность данной проблемы обусловлена повсеместным распространением вирусных гепатитов. Экономический ущерб, наносимый вирусными гепатитами на территории бывшего СССР, составлял более одного млрд долл. США ежегодно [131].

Одно из первых мест, наряду с вирусными гепатитами, в структуре заболеваний печени занимают токсические гепатиты [45]. Несмотря на внедрение новых методов лабораторной и инструментальной диагностики в современной гепатологии, расшифровка этиологии и патогенеза многих острых и хронических заболеваний печени на клеточном и молекулярном уровнях остается актуальной [47]. В последнее время значительно участились случаи острого токсического гепатита, связанные с употреблением суррогатов алкоголя. Пик заболеваемости приходился на лето-осень 2006 года. Общее число случаев отравления суррогатами алкоголя на 2006 год оценивалось в 10 400 человек [38].

Любой патологический процесс, ведущий к нарушению функций печени и желчевыводящих путей, сопровождается изменениями показателей липидного обмена [110]. Липидам отводится особая роль в организме человека как одной из важнейших составляющих всех клеток организма [139, 148]. Известно изменение липидного спектра при хроническом гепатите, острых вирусных гепатитах и при воздействии больших доз алкоголя [68, 120]. При поражениях печени и изменении ее функции изменяется соотношение различных липидных фракций в плазме крови [97]. Однако работ по состоянию метаболизма липидов при употреблении алкогольсодержащих продуктов бытовой химии обнаружить не удалось.

В дифференциальной диагностике ОВГ В и ТГеп особое место отводится лабораторным тестам. Клиническая картина течения данных заболеваний имеет много схожих черт. На ранних этапах важное диагностическое значение имеют показатели рутинных биохимических методов, а также данные клинического анализа крови. Изменение клеточного состава крови больных острым вирусным гепатитом В и токсическим гепатитом может указывать на особенности течения данных заболеваний.

Оценка иммунореактивности в динамике развития инфекционного процесса имеет существенное значение в определении тяжести и прогноза его течения. Одним из показателей состояния лимфоцитов является интенсивность перекисного окисления липидов их мембран [3]. Липиды мембран иммунокомпетентных клеток служат молекулярной основой, определяющей их структурные и функциональные свойства. Как структурные компоненты клеточных мембран, фосфолипиды определяют их вязкость, способность к миграции, фагоцитозу, слипанию [17]. Изменения в липидном составе иммунокомпетентных клеток, которые могут произойти под действием различных химических веществ и вирусов, ведут к изменению функциональной способности клеток [101]. Воспалительные процессы в организме, вызываемые различными факторами, имеют в своей основе процессы деструкции мембран и клеток, определяющих характер и исход заболевания [16].

В литературе нет описания особенностей липидного спектра лимфоцитов при вирусных гепатитах. Не было найдено работ, посвященных изучению липидного состава лимфоцитов при токсических гепатитах. В литературе также отсутствуют работы, посвященные изучению липидного состава плазмы крови при токсических гепатитах, связанных с употреблением алкоголя и алкогольсодержащих продуктов бытовой химии.

Таким образом, изучение особенностей липидного состава плазмы крови и мембран лимфоцитов при гепатитах вирусной и токсической этиологии имеет важное значение для диагностики и лечения этих заболеваний.

Цель исследования

Определение особенностей дифференциальной диагностики острого вирусного гепатита В и токсического гепатита, связанного с употреблением спиртосодержащих продуктов бытовой химии, на основе общеклинических данных, а также липидного спектра плазмы крови и плазматических мембран.

Задачи исследования

1. Выявить особенности клинической картины у больных острым вирусным гепатитом В в сравнении с пациентами с токсическим гепатитом.

2. Представить характеристику биохимических показателей у больных острым вирусным гепатитом В по сравнению с токсическим гепатитом.

3. Исследовать липидный спектр плазмы крови при остром вирусном гепатите В и токсическом гепатите и определить возможность использования полученных данных в дифференциально-диагностических целях.

4. Изучить особенности липидных показателей лимфоцитов у больных острым вирусным гепатитом В и токсическим гепатитом.

5. Установить характер соотношений липидов плазмы крови и плазматических мембран лимфоцитов у больных острым вирусным гепатитом В и токсическим гепатитом.

Новизна исследования Выявлена разнонаправленность изменений относительного содержания лизофосфолипидов и; фосфатидилхолина в спектре фосфолипидов плазмы крови у больных токсическим гепатитом и пациентов с острым вирусным гепатитов В, что может быть обусловлено различными патогенетическими механизмами нарушения метаболизма липидов.

Показано, что у больных острым вирусным гепатитом В по сравнению с пациентами с токсическим гепатитом наблюдается более высокое относительное содержание свободных жирных кислот, триглицеридов, эфиров холестерина, лизофосфолипидов и сфингомиелина при более низком уровне общих фосфолипидов, свободного холестерина, фосфатидилхолина и фосфатидилэжтаноламина.

Впервые установлено, что у больных острым вирусным гепатитом В имеется существенно большее повышение проницаемости мембран и поражение гепатоцитов, чем у пациентов с токсическим гепатитом.

Выявлены соотношения фракций липидов между плазмой крови и лимфоцитарными мембранами у пациентов острым вирусным гепатитом В и больных токсическим гепатитом.

Установлено, что наличие повреждений мембран лимфоцитов, выражающееся в изменении содержания липидов в них, а также изменении соотношений плазменных и мембранных липидов подтверждает ведущую роль иммунных механизмов в развитии острого вирусного гепатита В.

Практическая значимость Разнонаправленность изменений липидного и фосфолипидного спектра мембран лимфоцитов позволяет использовать данный анализ в качестве дополнительного метода диагностики при остром вирусном гепатите В и токсическом гепатите.

Для дифференциальной диагностики острого вирусного гепатита В и токсического гепатита, связанного с употреблением алкогольсодержащих продуктов бытовой химии, в качестве дополнительного лабораторного теста можно применить показатели липидов и фосфолипидов плазмы крови.

Для оценки расстройств жирового обмена у больных острым вирусным гепатитом и токсическим гепатитом, наряду с традиционными лабораторными тестами, целесообразно определение показателей липидного и фосфолипидного спектра плазмы крови и лимфоцитов.

Положения, выносимые на защиту

1. Характерными клиническими признаками для больных токсическим гепатитом, вызванным отравлением спиртосодержащими продуктами бытовой химии, по сравнению с больными острым вирусным гепатитом В являются повторная рвота, тремор пальцев и кистей рук, сосудистые изменения на лице и плотная по консистенции печень.

2. У больных с острым вирусным гепатитом В в отличие от пациентов с токсическим гепатитом, вызванным употреблением спиртосодержащих продуктов бытовой химии, наблюдается более низкий уровень общего и прямого билирубина, показатели тимоловой пробы выше 4 ед, и активность АЛТ более 1,3 ммоль/ч.

3. У пациентов острым вирусным гепатитом В и больных токсическим гепатитом, связанным с употреблением спиртосодержащих продуктов бытовой химии, нарушение метаболизма липидов носит разнонаправленный характер.

4. Значительные изменения соотношений фосфолипидов плазмы крови и плазматических мембран выявлены у больных острым вирусным гепатитом В по сравнению с больными токсическим гепатитом, у которых большинство показателей было близким к норме, что является важным дифференциально-диагностическим признаком.

Личное участие автора в получении результатов

Автор лично выполнял методики по определению липидного спектра плазмы крови, а также лимфоцитарных мембран. Полученные результаты были статистически обработаны.

Внедрение результатов в практику Результаты исследований внедрены в практику дифференциальной диагностики острого вирусного гепатита В и токсического гепатита связанного с употреблением спиртосодержащих продуктов бытовой химии в Тверской городской больнице № 1. Основные фрагменты разработанных в диссертации теоретических положений используются в Межфакультетской

ЦНИЛ ТГМА. Материалы работы и основные её положения используются для чтения лекций и проведения практических занятий на кафедре инфекционных болезней и клинической биохимии Тверской государственной медицинской академии.

Апробация и публикация материалов исследования

Материалы работы доложены на областных съездах инфекционистов (г. Тверь, 2007 г., 2008 г., 2009 г.).

По материалам диссертации опубликовано 17 научных работ, из них в журналах, рекомендованных ВАК - 4.

Объем и структура работы

111 выводы

1. Установлено, что характерными клиническими признаками для больных токсическим гепатитом, вызванным отравлением спиртосодержащими продуктами бытовой химии, по сравнению с больными острым вирусным гепатитом В являются повторная рвота, тремор пальцев и кистей рук, сосудистые изменения на лице и плотная по консистенции печень.

2. Особенностями лабораторных показателей у больных с острым вирусным гепатитом В в отличие от пациентов с токсическим гепатитом, вызванным употреблением спиртосодержащих продуктов бытовой химии, являются более низкий уровень общего и прямого билирубина, показатели тимоловой пробы выше 4 ед, и активность АЛТ более 1,3 ммоль/ч.

3. Больные острым вирусным гепатитом В отличались от пациентов с токсическим гепатитом, вызванным употреблением алкогольсодержащих продуктов бытовой химии, значительно более высоким процентным содержанием общих фосфолипидов, свободных жирных кислот, фосфатидилхолина. Содержание общих липидов у больных токсическим гепатитом было почти в 3 раза выше, чем у больных с острым вирусным гепатитом В.

4. Особенности спектра липидов плазматических мембран лимфоцитов у больных острым вирусным гепатитом В по сравнению с пациентами с токсическим гепатитом заключаются в более высоком относительном содержании свободных жирных кислот, триглицеридов, эфиров холестерина, суммарных лизофосфолипидов и сфингомиелина, с одной стороны, и более низком уровне общих фосфолипидов, свободного холестерина, фосфатидилхолина и фосфатидилэтаноламина - с другой.

5. Понижение показателей соотношения СМ/ФХ, отражающего увеличение проницаемости мембран, и коэффициента ФХ2/СМхЛФЛ, отражающего гепатодеструкцию, позволяет заключить, что у больных острым вирусным гепатитом В имеется существенное повышение проницаемости мембран и поражение гепатоцитов.

6. У больных острым вирусным гепатитом В наблюдаются значительные изменения соотношений фосфолипидов плазмы крови и плазматических мембран по сравнению с больными токсическим гепатитом, у которых большинство показателей было близким к норме.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Цифровые значения АЛТ выше 12 ммоль/л и общего холестерина менее 6 ммоль/л позволяют исключить у больных наличие токсического гепатита, связанного с употреблением спиртосодержащих продуктов бытовой химии, и выставить диагноз острого вирусного гепатита.

2. Для дифференциальной диагностики острого вирусного гепатита В и токсического гепатита предложено применять показатели лейкоцитарной формулы, где при уровне лейкоцитов более 6,5 х 109, содержании моноцитов - менее 4% и СОЭ - выше 20 мм/час диагностируют токсический гепатит, связанный с употреблением спиртосодержащих продуктов бытовой химии.

3. Обнаружение в плазме крови испытуемого содержания свободных жирных кислот менее 3%, общих фосфолипидов менее 15% и повышение уровня лизофосфолипидов выше 25% предполагает у него наличие токсического гепатита, вызванного употреблением алкогольсодержащих продуктов бытовой химии.