Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Особенности диагностики осложнений у больных циррозами печени в поликлинических условиях

На правах рукописи

ВОЛКОВ АЛЕКСЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗАМИ ПЕЧЕНИ В ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УСЛОВИЯХ

14 00 05 — внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 МАЙ

Великий Новгород 2007

003060149

Работа выполнена в Боровичской центральной межрайонной больнице Новгородской области и Институте медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Фишман Борис Борисович

Официальные оппопенты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Гаевский Юрий Германович Трофимов Василий Иванович

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургская государственная медицинская академия последипломного образования

Защита состоится «30» мая 2007 года в 15 часов на заседании диссертационного совета Д 212 168 10 при Новгородском государственном университете имени Ярослава Мудрого по адресу 173020, Великий Новгород, ул Державина, д.6

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого

Автореферат разослан « » апреля 2007 г

Ученый секретарь

диссертационного Совета, л у

кандидат медицинских наук, доцедай^'^^М Н Копина

Список сокращений

АЛТ - аланинаминотрансфсраза

АСТ - аспартатаминотрансфераза

АПФ - ангиотензинпревращающий фермент

ВРВП - варикозно расширенные вены пищевода

ВВ - воротная вена

ГГТП - гамма-глутамилтрансфераза

Д-ЭхоКГ - Допплсроэхокардиография

КТ - компьютерная томография

КАЭ - коэффициент агрегации эритроцитов

лек - линейная скорость кровотока

МРТ - магнитно-резонансная томография

н - гематокрит

НВУ - вирус гепатита В

НСУ - вирус гепатита С

ОПА - общая печеночная артерия

оск - объемная скорость кровотока

онмк - острое нарушение мозгового кровообращения

опсс - общее периферическое сопротивление сосудов

оцк - объем циркулирующей крови

ОРЭ - осмотическая резистентность эритроцитов

ПБВ - поверхностная бедренная вена

пг - портальная гипертензия

пти - протромбиновый индекс

РСП - радиоизотопная сцинтиграфия печени

РФП - радиоизотопный фармпрепарат

св - селезеночная вена

тпг - толерантность плазмы к гепарину

УЗИ - ультразвуковое исследование

УИ - ударный индекс

ФГДС - фиброгастродуоденоскопия

ФБН - фибриноген

ФЛА - фибринолитическая активность

ФЗА - фибриназа

хен - хроническая сердечная недостаточность

хг - хронический гепатит

хс - холестерин

хзп - хронические заболевания печени

ЦП - цирроз печени

цдк - цветовое дуплексное сканирование

чсс - частота сердечных сокращений

ЩФ - щелочная фосфатаза

ЭКГ - электрокардиография

ээг - электроэнцефалография

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

В последние десятилетия отмечается неуклонный рост хронических заболеваний печени, в частности гепатитов и циррозов Это является одной из важных проблем здравоохранения как в России, так и в других странах мира (Подымова С Д , 1998) Так, гепатит В хро-низируется в течение первого года у 15-22,7 % больных, а в отдаленные сроки, в основном через 3-5 лет, хронизируется у 40,9 % больных (Андреев Г Н , Ташев И А , 2003)

В течение последних 20 лет отмечается рост употребления алкоголя почти во всех странах мира и коррелирует с уровнем смертности от цирроза печени (Aknviadis Е, 1998) Так, в США летальность от цирроза печени занимает четвертое место среди наиболее распространенных причин смерти взрослых мужчин Распространенность алкогольной болезни печени во многом зависит от социально-экономического состояния групп населения По данным аутопсии, распространенность цирроза печепи среди больных алкоголизмом составляет 10-15%, распространенность алкогольного гепатита в прецирротической стадии у 40% обследованных У 23,2% больных алкоголизмом цирроз печени может развиваться на фоне фиброза без промежуточного этапа в виде алкогольного гепатита (Angelí Р et al, 2001)

На стадии хронического гепатита уже идет структурно-морфологическая перестройка печени, создаются условия для развития портальной гипертензии (Bernades Р et al, 2002)

Одним из важных и наиболее частых синдромов при циррозах печени является синдром портальной гипертензии, который выявляется у 80% больных С ее возникновением связано развитие варикозно расширенных вен пищевода и желудка, возникновение асцита, развертывание и прогрессирование печеночной энцефалопатии, развитие гепаторенального синдрома и нарушение функции сердечно-сосудистой системы (Maier К , 1999)

Несмотря на большое число работ, посвященных кровотечениям при циррозах печени, эта проблема остается одной из наиболее сложных и нерешенных в медицине Причем рост, как язвенных гастродуоденальных кровотечений, так и частота циррозов неуклонно растет Так, за последние 25 лет частота эзофагогастродуоденальных кровотечений выросла почти в 5 раз, а доля кровотечений в связи с портальной гипертензией — в 7 раз При хронических диффузных заболеваниях печени у 1/4 больных развиваются кровотечения со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта (Гончарик И И, 1994, Катаев и соавт, 1989, Малов Ю С и соавт, 1994, Пручанский В С и соавт, 1993, Ханевич М Д и соавт, 2003) Но в то же время исследованиям патологических изменений слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) при хронических заболеваниях печени уделяется недостаточно внимания, тогда как одной из причин пищсводно-желудочных кро-вотечепий являются, так называемые, «гепатогенные язвы» желудка и ДПК на фоне цирроза печени с портальной гипертензией (Киценко Е А , 1985, Шерцингер А Г , 1986, Андреев Г Н и соавт, 1994, Ханевич М Д и соавт, 2003)

Развивающаяся при циррозе печени портальная шпертензия у больных хроническими диффузными заболеваниями печени определяет качество и продолжительность жизни больных, во многом зависящих от риска возникновения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка (Lebrec D , 2000)

В патогенезе портальной гипертензии участвуют несколько факторов увеличение сопротивления кровотоку разной степени и локализации, увеличение объема притока крови в портальную систему (Шерлок III, Дули Д, 1999)

Цирроз печени чаще всего медленно прогрессирующее заболевание Поэтому, структурно-морфологические изменения в ткани печени развиваются постепенно, приводя, в конце концов, к тому рубежу, когда создаются условия для развития портальной гипертензии (Holts Т et al, 1993, Herlong Н , 1995, Dokraeci А К et al, 1997)

Наибольшая часть летальных исходов при циррозе печени вызвана осложнением этого заболевания и в первую очередь кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и желудка на фоне высокой портальной гипертензии Летальность от первого кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка составляет 30%, среди выживших риск повторного кровотечения составляет 70% (Finn PJ, et al, 1993, Gertsch P, et al, 1993, Chawla Y, 1994, Groszmdim R J , 1997)

Нарушения гемодинамики печени запускают каскад вегетативных, нейрогуморальных и метаболических реакций, обусловливающих изменения центральной гемодинамики, что усугубляет расстройство внутрипечсночного кровотока, замыкая тем самым, порочный круг (Ющук Н Д, Маев И В , 2000, Bemardi V , Fomale L , 2001) При этом не изучены частота возникновения и характер этих расстройств в зависимости от стадии заболевания и степени портальной гипертензии (Sherlok S ,1999)

Таким образом, вопросы диагностики и лечения хронических диффузных заболеваний печени остаются одной и сложных и далеко неразрешенных проблем клинической гепатоло-гии особенно в условиях первичного звена здравоохранения

Цель исследования

Изучить особенности диагностики осложнений у больных циррозами печени в поликлинических условиях

Задачи исследования

1 Изучить зависимость параметров гепатопортальной гемодинамики от степени активности патологического процесса у больных циррозом печени,

2 Изучить особенности периферического венозного кровотока у больных циррозом печени,

3 Дать оценку эффективности ультразвуковой и эндоскопической диагностики при кровотечениях портального генеза,

4 Определить частоту и особенности формирования гепатогенных язв на фоне цирроза печени с внутрипеченочной формой портальной гипертензии и пенетрирующих га-стродуоденальных язв с развитием смешанной формы портальной гипертензии, как риска возникновения или причины кровотечений,

5 Разработать рекомендации по комплексному обследованию больных с циррозами печени в поликлинических условиях

Научпая новизна

Впервые на основании использования высокоразрешающей ультразвуковой аппаратуры и детального изучения статистически достоверного материала показана зависимость ге-патопортального кровотока от уровня аминотрансфераз и проведен мониторинг развития портальной гипертензии у больных хроническими заболеваниями печени Выявлепа зависимость параметров гепатопортальной гемодинамики от степени активности патологического процесса в печени у больных циррозами печени Широко представлены возможности ранней диагностики в поликлинических условиях гепатогенных язв и кровотечений из варикозно расширенных веп пищевода и желудка портального генеза

Практическая значимость полученных результатов

1 Выявлены особенности изменения портальной гемодинамики у больных циррозом печени вирусной этиологии с различной степенью компенсации

2 Проведенный мониторинг развития портальной гипертензии позволяет оценить клиническое течение, эффективность терапии и исход заболевания

3 Показана важность своевременной диагностики структурно-функциональных изменений в комплексной клипико-лабораторной оценке и дальнейшем прогнозе хронических заболеваний печени

4 Показана возможность ранней диагностики осложнений портального генеза в поликлинических условиях

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных хроническими заболеваниями печени развиваются структурно-функциональные изменения, могущие быть диагностированы в условиях поликлиники при применении специальных методов исследования

2 Бессимптомность клинического течения циррозов печени обусловливает необходимость широкого применения ультразвуковых и эндоскопических методов исследования в поликлинических условиях

3. Факторами, способствующими развитию гепатогенных язв, являются застой крови в венозной системе гастродуоденальной зоны, изменение химизма крови, снижение ниже нормальных потребления кислорода тканями желудка и ДПК с развитием ишемии их стенок на фоне ацидемии, в меньшей степени играет роль кислотно-пептический фактор

Лнчпый вклад автора

Автор лично участвовал в обследовании, динамическом наблюдении и лечении всех обследуемых больных Непосредственно автором проводились клиническое обследование больных, ультразвуковое и эндоскопическое исследование, а также статистический анализ полученных данных

Внедрение результатов исследования в практику

Основные положения результатов исследования нашли применение в практической работе терапевтических и гастроэнтерологических отделений областной клинической больницы и

центральных районных больниц Новгородской и Псковской областей Материалы диссертационной работы используются при чтении лекций для студентов, клинических ординаторов и интернов ИМО Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на международной конференции «Ультразвуковая диагностика на пороге двадцать первого века», г Москва, 9-10 сентября 1999 г, на 6-й Российской Гастроэнтерологической неделе, г Москва, 23-27 октября 2000 г, на 10-й Российской Гастроэнтерологической неделе, г Москва, 25-28 октября 2004 г, техническом совещании отдела профилактики неинфекционных заболеваний СевероЗападного региона ФГУ1 НИЦ ПМ МЗ и CP РФ, межкафедральном совещании в ИМО Новгу апрель, 2007 года

Публикации

По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций Работа иллюстрирована 52 рисунками и 24 таблицами Библиография включает 315 источника, из них 221-иностранных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследований

Работа выполнена на кафедре внутренних болезней Института медицинского образования Новгородского государственного университета, терапевтическом отделении и межрайонном диагностическом центре Боровичской межрайонной центральной больницы Отдельные больные направлялись на дополнительное обследование в клиники г Санкт-Петербурга Выборка больных, вошедших в обследование и лечение, формировалась в результате многолетнего (с 1995 по 2005 гг) целенаправленного отбора и наблюдения Контрольную группу составили 50 здоровых добровольцев, соответствующих по полу и возрасту

Диагноз заболеваний ставился в полном соответствии с классификацией экспертов ВОЗ (Лос-Анджелес, 1996) Перечень обязательных исследований был в соответ стшга со «Стандартами (протоколами) диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения» от 2002 г

Под наблюдением находились 582 больных, из них с компенсированным (неактивным) циррозом печени (подгруппа Child А) 198 больных, что составило 34,0% Из этого числа 42 (21,2%) больных амбулаторно наблюдались у гастроэнтеролога по поводу хронического холецистита, гепатита и гастрита Остальные 167 (78,2%) больных целенаправленно были госпитализированы для обследования и лечения Возраст больных колебался от 27 до 67 лет, средний возраст составил 47,3 ±1,3 года Мужчин было 112 (56,6%), женщин - 86 (43,4%) В

течение 1 года считали себя больными 37,8%, от 1 года до 3 лет - 28,2%, от 3 до 5 лет -18,2%, более 5 лет - 15,8%

На основе классификации Child-Pugh (1996) больные ЦП были разделены на три подгруппы Первую подгруппу (Child А) составили 198 больных, вторую подгруппу Child В -205 больных, в третью подгруппу Child С вошли 179 больных

В плановом порядке были обследованы 64 больных с различной локализацией и размерами язв Возраст больных - от 22 до 67 лет Из них мужчин было 45 (70,3%), женщин -19(29,7%) Соотношение мужчин и женщин составило 2,4 1 Лица трудоспособного и фер-тильного возраста составили 84,4%

Сопутствующие заболевания были выявлены у 31 из 64 больных или у 48,4% Среди них 87,1% (27 из 31) занимали сердечно-сосудистые, как первичные (ИБС, АГ) - у 7 пациентов, так и вторичные - следствие неконтролируемого оттока токсичной крови с развитием токсической и волемической кардиомиопатии с нарушением центральной гемодинамики — у 13, как при ЦП вирусной этиологии (7), так и при алкогольной болезни печени (6) Следующей была группа с заболеваниями дыхательной системы (хронический бронхит, хроническая пневмония, трахеобронхиты) - 7 (29,4%) больных

Методы исследования

Лабораторные исследования включали общий анализ крови (с подсчетом числа тромбоцитов по Фонио) и мочи Развернутый биохимический анализ крови включал определение концентрации билирубина (коньюгировапной и пеконьюгированной фракций), активности аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (ACT), гамма-глютамилтранспептидазы (ГГТП), щелочной фосфатазы (ЩФ) крови, тимоловой пробы, а также исследования на холестерин, p-липопротеиды, общий белок и белковые фракции, иммуноглобулины, криоглобулины, и остаточный азот Определение биохимических параметров сыворотки крови проводилось унифицированным методом исследований на аппарате фирмы «Hitachi-902» (Австрия) Показатели системы гемостаза состояли из определения протромбинового индекса (по Котовщиковой), толерантности плазмы к гепарину (по Сигу), концентрации фибриногена (по Румберг), фибриназной активности (по Сигу-Дукерту) и фибринолитической активности (по Kowalsky)

Параметры реологических свойств крови изучены посредством автоматического ротационного аксиально-цилиндрического вискозиметра, в котором использован принцип свободно плавающего внутреннего цилиндра Реологические параметры крови измеряли в диапазоне малых скоростей сдвига (от 10 до 140с"1), при скоростях ротационной насадки (Vp) от 0,437 до 1,43 с"1 Кажущаяся динамическая вязкость (г|к) определялась по кривой tik = (Vp) в точке Vp= 1с"1 Изъятую из организма пробу крови разводили стабилизатором в сочетании

4 1 Такое разведение не приводило к существенным изменениям реологических параметров Коэффициент агрегации эритроцитов (КАЭ) рассчитывался по формуле Merille КАЭ = (то / Н - Но)3, где То — предельное напряжение сдвига, Н — гематокрит, Но - константа равная

5 Гематокрит определялся на центрифуге «Adamson», а коэффициент деформируемости эритроцитов (КДЭ) - на лазерном цитодифракгометре Расчёты показателей проводились по компьютерной программе, разработанной в клинике Изучали следующие показатели реоло-

гии крови кажущуюся динамическую вязкость (КДВ - ti„), предельное напряжение сдвига (ПНС - то), коэффициент агрегации эритроцитов (КАЭ), гематокрит (Н) и КДЭ

Для исследования функции почек определялись общий анализ мочи, калий-натриевый баланс, проводилась проба Реберга-Тареева

С целью определения нарушения оттока венозной крови из печени больным циррозами печени и хроническими гепатитами проводилась реоргепатография на аппарате «Ва-лента» (Рыбинск)

Для выявления варикозно расширенных вен пищевода (ВРВП) проводилась фиброга-стродуоденоскопия (ФГДС) на аппарате «Olympus» (Япония), а также у 26,3 % больных имела место лапароскопия аппаратом диагностической системы «К Storz» (Германия)

Ультразвуковая диагностика органов и сосудов брюшной полости и забрюшинного пространства, гемодинамики проводились на ультразвуковом аппарате «Aloka S SD - 5000» (Япония) мультичастотными конвексными датчиками 2,5-3,5 и 7,5 MHz в режимах энергетического и цветного картирования с возможностью применения тканевой гармоники при стандартном режиме прибора и выполнялись лично автором

У всех больных изучались количественные и качественные параметры серошкальной эхографии печени и селезенки с одновременным определением параметров кровотока в воротной и селезеночной венах методом ультразвуковой допплеросонографии по методикам, предложенньм А Р Зубаревым (1994) и В В Митьковым (2002) Диаметр, площадь поперечного сечения воротной вены и параметры кровотока по ней определялись в печеночном отделе при спокойном дыхании Определялись максимальная линейная скорость кровотока (JTCK), объемная скорость кровотока (ОСК), при этом угол наклона допплеровского пучка к оси воротной вены составлял 55° Параметры кровотока в селезеночной вене изучались из поперечной плоскости сканирования эпигастральиой области Измерялись диаметр и площадь поперечного сечения селезеночной вены, максимальная ЛСК и ОСК изучались при наклоне допплеровского пучка к оси вены в 35°

Критериями повышения уровня портального давления в воротной вене в первую очередь служили такие параметры гемодинамики, как дилатация вены, снижение максимальной ЛСК и повышение ОСК, во вторую-аналогичные изменения вышеперечисленных параметров кровотока в селезеночной вене Кроме того, портальное давление в воротной вене определялось по разработанной Куликовым В Е (2002) эмпирической формуле на основе параметров допплеросонометрии P=K(d/v), где Р - давление (мм вод ст ), K-поправочный коэффициент, d - диаметр (см), v - максимальная скорость кровотока при спокойном дыхании (см/с) Доверительность формулы была проверена инвазивными методами измерения давления на аппарате Advantx LCV фирмы «General Electric» При сравнении результатов, полученных инвазивными методами измерения и эмпирическим расчетом, отмечалось статистически недостоверная разница, р> 0,05

У больных циррозами печени различной степени компенсации без симптоматики и объективных данных варикозной болезни нижних конечностей изучалась периферическая венозная гемодинамика В поверхностных бедренных (ПБВ) и больших подкожных венах (БПкВ) определялись такие параметры гемодинамики, как диаметр, максимальная линейная и объемная скорости кровотока по методике, предложенной В Г Лелюк и С Э Лелюк (2003)

Качественную и количественную информацию о состоянии венозной гемодинамики получали при использовании спектрального допплеровского режима К качественным параметрам, оцениваемым в спектральном допплеровском режиме, относились форма огибающей допплеровского спектра (фазность), наличие колебаний амплитуды допплеровского спектра, связанных с актом дыхания (синхронизация) Количественно оценивались следующие параметры максимальная скорость кровотока, объемная скорость кровотока и диаметр Количественная оценка показателей кровотока в венах проводилась при спокойном дыхании и при горизонтальном положении больного Кроме того, в режиме ЦДК во всех венозных бассейнах оценивались наличие турбулентности и рефлюкса в области клапанного аппарата

Артериальная гемодинамика в нижних конечностях изучалась в дистальных артериях по методике ВП Куликова (1996) В артериальном русле изучались максимальная, минимальная линейные скорости кровотока с уголпезависимыми показателями в них

Для дифференциальной диагностики проводилась компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости на аппарате «Siemens» (Германия) Исследования проводились на базе Новгородской областной клинической больницы

Для гисто-морфологической верификации диагноза проводилась пункционная биопсия печени и почек под контролем проведения ультразвукового сканирования Кроме того, объектом исследований печени, почек и мозга служил аутопсийный материал Гистологический материал, фиксированный в 10% растворе формалина, проводился через спирты восходящей концентрации, а гистологические срезы окрашивались гематоксилином-эозином

При гистологическом исследовании гепатобиоптатов оценивалась активность процесса, определялись индекс гистологической активности и степень фиброза по V J Desmet et al (1994)

Статистическая обработка осуществлялась поэтапно На первом этапе статистического исследования нами проведен расчет объема статистической выборки классическим методом, базирующимся на теории выборки Минимальное число исследований определялось также расчетным путем

Клинико-инструментальные данные обработки классическими для медико-биологических работ способами с применением критериев параметрической и непараметрической статистики

Предварительно полученные в результате исследования клинико-инструментальные данные группировались в вариационные ряды, анализируемые на соответствие и закону нормального распределения Гаусса-Лапласа при помощи дескриптивной статистики Согласно полученным результатам ни один из вариационных рядов не соответствовал вышеот-меченному закону, что в целом характерно для биометрических исследований

Поэтому, принципиальным в настоящем исследовании, явилось широкое использование непараметрических методов, базирующихся на критериях Вилкоксона и Фридмана, а также конкордации Кендалла Вместе с тем, мы посчитали необходимым из всей когорты методов, применяемых в параметрической статистике, использовать лишь средние величины и ее ошибку При этом в сравнительном анализе учитывался показатель М±т Данная мера базировалась на принципах центральной тенденции и отклонения от нее, что дало нам воз-

можпость осуществить сравнительный анализ с результатами иных исследований, опубликованных в научной печати

Группировка данных по вариационным рядам осуществлялась с учетом величины достоверности результатов при р<0,05, а величина плотности распределения плотности Гаусса оценивалась по величинам иптерквартильного размаха Использование данных методик позволило нам избежать статистических ошибок, как первого, так и второго рода и подойти к оценке полученных результатов на основе принципов доказательной медицины В работе, среди методов визуализации полученных результатов, нами широко использовались тернарные графики, где группирующая являлась скользящая по отношению к трем оцениваемым переменным, причем измерение и градуировка признака осуществлялась по шкале группирующего признака могущего быть идентифицированным также по цветовой гамме Для определения взаимосвязи между отдельными признаками наши широко использован корреляционно-матричный метод, основанный на трех видах статистики статистики Спирмена, тау-статистики Кендалла и гамма-статистики Одновременное использование трех отмеченных статистик в корреляционно-матричном анализе позволило нам избежать статистических ошибок, основанных на ложных корреляциях за счет наличия отдельных математических «выбросов»

Для ранжировки и определения взаимосвязи между полученными признаками из многомерных методов статистического анализа нами широко использован кластерный метод с оценкой евклидового пространства методом Варда В данном случае визуализация данных осуществлялась с помощью дендрограмм или методов двухходового кластерного объединения Для оценки веса факторов нами использован факторный анализ с вращением и без вращения факторов с визуализацией полученных коэффициентов при помощи трехмерных трассировочных графиков и трехмерных графиков сплайнов и поверхностей В данном случае учитывались только результаты с коэффициентом нагрузки не менее чем 0,7

Непосредственно статистическая обработка материала осуществлялась при помощи компьютерной статистической программы StatSoft Statistica, 99, версия 5 5 А, серийный номер аххг107b218402fa

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В результате обследования больных с ЦП группы Child А в анализах крови у 63 (31,8%) больных отмечались явления гиперспленизма, причем у 12 (47,9%) из них выявлена панцитопения, у 20 - тромбоцитопения, у 9 - лейкопения, у 7 - анемия и лейкопения, у остальных 15 больных - анемия и тромбоцитопения

Из полученных результатов биохимического состава крови видно, что изменения биохимических показателей крови у больных циррозами печени Child А были обнаружены во всех случаях Цитолитический синдром выявлен у 172 (86,7%) больных Повышение уровней ACT и AJIT было отмечено в 132 (66,7%) и 116 (58,5%) случаях соответственно Синдром холестаза имел место у 163 (82,3%) больных Гипербилирубинемия отмечена у 178 (89,9%) больных за счет повышения общей - 169 (85,4%) и прямой 159 (80,3%) фракций Увеличение уровня щелочной фосфатазы наблюдалось в 143 (72,2 %), ГГТП - в 158 (79,8%) случаях В меньшей степени отмечались гиперхолестеринемия у 29 (14,6%) и увеличение

уровня p-липопротеидов у 31 (15,7%) больных Иммуновоспалительный синдром отмечен у 167 (84,3%) больных Гиперпротеинемия была у 46 (23,2%) больных Повышение тимоловой пробы, преимущественно в пределах от 5 до 10 у е , наблюдалось у 159 (80,3%) больных

Печеночно-клеточная недостаточность у 157 (79,2%) больных проявлялась в 38,9 % гипоальбуминемией, 75,3% гипопротромбинемией и 15,6% гипохолинэстераземией

У больных циррозами печени Child А на фоне повышения портального давления статистически достоверно отмечалось увеличение как левой до 68,21 ±5,63 мм, так и хвостатой до 36,28±7,41 мм долей печени, спленомегалия - до 53,56+8,91 см2 В тоже время не было отмечено статистически достоверного увеличения косого размера правой доли печени При визуальной оценке эхогенности паренхимы печени изменения выявлены у всех больных, причем их характер был различным Так, умеренно выраженная неоднородность паренхимы печени обнаружена у 103 (52,1%) больных, из них значительная неоднородность печеночной ткани с признаками жировой инфильтрации (на фоне приема глюкокортикоидов) и гипоэхогенпыми округлыми образованиями различных размеров (узлы регенерации) выявлена у 37 (18,7%) больных На фоне нарушения эхогенности печени «дистальное затухание» ультразвука отмечено у 79,2% больных, утолщение и прерывистость капсулы печени наблюдалось у 62,3% и 52,7% больных соответственно При исследовании контуров печени выявлялось наличие различных вариантов их изменений Так, у 73,2% больных они были неровными, в тоже время наличие ровного края определялось у 14,3% больных Мелкоузловая волнистость установлена у 60,3%, крупноузловая - у 9,3%, а сочетанный вариант - у 13,4% больных Увеличение лимфатических узлов в воротах селезенки и печени лоцировалось у 59,1% больных, что явилось важным дифференциально-диагностическим признаком цирроза печени вирусной этиологии Реканализация пупочной вены наблюдалась у 23 (11,7%) больных У 13 (6,6%) больных выявлена ультрасонографическая картина хронического холецистита, у 10 (5,1%) из них - с конкрементами в полости желчного пузыря КТ выполнена 39 (19,7%) больным Основным КТ признаком компенсированного (неактивного) ЦП явилась гепатоспленомегалия с диффузным изменением структуры печени и неровным контуром органа РСП, выполненная у 47 (23,7%) больных этой группы, установила увеличение размеров печени Контуры органа в 36 случаях были ровными, в 11 - нечеткими У 33 обследованных отмечалось диффузно неравномерное распределение РФП с перераспределением ее в увеличенную селезенку

При рентгеноконтрастном исследовании пищевода и желудка на рельефе пищевода и кардиального отдела желудка обнаружен перерыв бариевого столбца в бороздках - симптом «узур», за счет расширения венозных столбов Выявлены округлые овальные дефекты наполнения различных размеров по ходу складок кардиального отдела желудка Проведенные в последующем эндоскопические исследования позволили получить более полную информацию о локализации и степени варикоза вен и сопутствующих заболеваниях верхнего отдела пищеварительного тракта

При ФГДС у 13 из 198 обследованных обнаружен эрозивный гастрит и дуоденит, у 4 из них - выраженный дуоденогастральныи рефлюкс ВРВП I ст выявлено у 57 (28,8%), II ст - у 42 (21,2%), III - у 28 (14,1%) больных В основном (в 82,0% случаев) выявлялся стволовой тип расширения вен, в 18% случаев - узловой и рассыпной типы Поражение вен только

нижней трети пищевода было у 51 (27,6%) больного, до уровня средней трети - у 92 (49,7%), субтотальное поражение - у 55 (29,7%) Сочетанное поражение пищевода и проксимального отделов желудка найдено в 14 (7,1%) случаях, в основном в области кардиального и субкар-дяального отделов желудка

У больных циррозами печени в подгруппе Child А ультразвуковым методом определялись внутренний диаметр, площадь поперечного сечения, максимальная скорость кровотока, объемная скорость кровотока по воротной и селезеночной венам Кроме того, в воротной вене определялся уровень портального давления по разработанной эмпирической формуле

У больных ЦП подгруппы Child А в сравнении с контрольной группой отмечались статистически достоверные (р<0,05) изменения гемодинамики в воротной и селезеночной венах Нарушения гемодинамики проявлялись увеличением объемной скорости кровотока по воротной до 1299,1±73,4 мл/мин и селезеночной до 476,1±53,0 мл/мин венам, и снижением максимальной скорости кровотока до 15,2±1,65 см/с и 14,8±1,05 см/с соответственно па фоне повышения уровня портального давления до 238,2±28,6 мм вод ст

Наиболее значимый в гепатопортальной гемодинамике отмечался такой параметр, как объемная скоросгь кровотока При этом коэффициенты корреляции между объемным кровотоком по селезеночной, воротной венам и уровнем портального давления составляли +0,89 и + 0,92 соответственно

При ЦЦК нижней полой вены у данной подгруппы больных отмечалось ее расширение без признаков тромбообразования

Апгиографические исследования при компенсированном циррозе печени проведены 69 (34,8%) больным, в том числе у 44 больных - целиакография с возвратной сплепопорто-графией, у 1 больного - мезентерикография, у 24 больных - нижняя каваграфия При нижней каваграфии расширение НПВ без нарушения кровотока по ней выявлено у 12 больных Ка-вамонометрия в нижнем отделе НПВ обнаружила повышение давления до 226,0 ±15,6, выше диафрагмы - 140,0±8,0, т е на 86 ± 8 мм вод ст больше, чем выше уровня диафрагмы При нормальном диаметре давление выше и ниже диафрагмы было одинаковым и составляло 100 - 148 мм вод ст

Мезентерикография проводилась в связи с окклюзией сплено-портальпого ствола и с цечью выяснения возможности выполнения мезентерико-кавального анастомоза (МКА)

Больные с осложненным циррозом печени являлись неоднородной группой субком-пенсированные - больные подгруппы Child В составили - 205 (53,4%), а декомпенсирован-ные - подгруппы Child С - 179 (46,6%) В общей сложности, данную группу составили 384 больных циррозами печени в возрасте от 30 до 70 дет, средний возраст составил 48,9±3,7 лет Из них мужчин было 231 (60,2%), женщин - 153 (39,8%) Асцит у них возникал в различные стадии цирротического процесса и в значительной мере зависел от морфофункциональных изменений в печени

Данные ангиографических исследований больных данной группы соотносягся с глубиной морфофункциональных изменений печени Так, для клинической стадии компенсации свойственна ангиографическая картина начальной стадии ЦП с минимальными васкулярны-ми нарушениями, для стадии субкомпенсации - сформировавшегося ЦП с выраженными со-

судистыми изменениями, для стадии декомпенсации - дистрофического ЦП с резко выраженными и грубыми изменениями вне- и внутрипеченочной сосудистой системы

При оценке клинической картины учитывались такие субъективные проявления как недомогание, слабость, утомляемость, сонливость, снижение работоспособности, боли, чувство тяжести в верхнем отделе живота, диспепсические расстройства в виде ухудшения аппетита, тошноты, рвоты, похудания, нарушения функции кишечника Общая слабость была характерна для подавляющего числа больных (96,9%), на боли или чувство тяжести в верхнем отделе живота предъявляли жалобы 47,6% больных, диспепсические расстройства были у 49,3%, геморрагический синдром выявлялся у 9,2% больных и проявлялся периодическими кровотечениями из десен и носа, появлением подкожных гематом Клинические признаки энцефалопатии выявлялись в 98,9% случаях Суставной синдром в виде артралгий имел место у 21,9% больных

При объективном исследовании увеличение размеров живота отмечено у всех больных за счет наличия свободной жидкости в брюшной полости У 32,2% определялись отеки на нижних конечностях Цвет кожных покровов был землисто-серый Желтушность кожных покровов, видимых слизистых и склер от легкой истеричности до выраженной желтушности имело место у 18,5% больных

Телеангиоэкгазии определялись у 289 (73,3%) больных, особенно в подключичной, подмышечной и плечевой областях Пальмарная эритема выявлена у 42,3% больных с высокой активностью патологического процесса

Для определения морфофункционального состояния печени и выраженности портальной гипертензии проводились клинико-лабораторные, УЗИ, РСП, КТ и ангиографиче-ские исследования Последние (целиакография, спленопортография и др ) проводились после комплексной консервативной терапии, для решения вопроса об объеме хирургического вмешательства

В анализах крови у 134 (46,4%) больных группы Child В отмечались явления гипер-спленизма, причем, у 92 (68,7%) из них выявлена панцитопения, у 20 - тромбоцитопения, у 9 - лейкопения, у 2 - анемия и лейкопения, у остальных 11 больных - анемия и тромбоцитопения Из полученных результатов видно, что изменения биохимических показателей крови у больных циррозами печени подгрупп Child В и С были обнаружены во всех случаях Цито-литический синдром выявлен у 281 (97,2%) больного как за счет повышение активности ACT, так и за счет АЛТ, выявленное в 94,5% и 89,3% случаев Синдром холестаза имел место у 256 (88,6%) больных Гипербилирубинемия отмечена у 249 (86,2%) больных за счет повышения общей - 211 (73,0%) и прямой 223 (77,2%) фракций Увеличение уровня щелочной фосфатазы наблюдался у 214 (74,0 %) больных, ПТП - 221 (76,5%) больных В меньшей степени отмечались гиперхолестеринемия 61 (21,1%) и увеличение уровня р-липопротеидов у 49 (16,9%) больных Иммуновоспалительный синдром отмечен у 208 (71,9%) больных Ги-перпротеинемия выявалена у 53 (21,3%) больных и была преимущественно на уровне от 8693 г/л Повышение тимоловой пробы у 242 (83,7%) наблюдалось в пределах от 5 до 12 ед Печеночно-клеточная недостаточность у 218 (75,4%) больных проявлялась в 48,8 % гипоаль-буминемией, в 64,4% гипопротромбинемией и в 22,8% гипохолинэстераземией Содержание иммуноглабулинов у больных с ЦП, осложненного резистентным асцитом характеризуется

снижением IgG, нормальными показателями IgA и умеренным повышением IgM В деком-пенсированной стадии дисиммуноглобулинемия резко выражена за счет почти деся1Икратно-го повышения содержания IgA, адекватного снижения IgG и умеренного снижения, в сравнении со II стадиеи, IgM

При увеличении степени активности воспалительного процесса, развития фиброзно-некротических изменений в печени, у больных подгруппы Child С наблюдалось наибольшее увеличение левой (до 82,8+3,9 мм) и хвостатой (до 44,4+4,9 мм) долей печени В тоже время только у больных подгруппы Child В наблюдалось увеличение (до 156,9±12,1 мм), а у больных подгруппы Child С уменьшение (до 132,2±2,0 мм) косого размера правой доли печени Наибольшая спленомегалия (до 87,4 см 2) имела место у больных подгруппы Child С

Кроме того, при качественной характеристике органов брюшной полости было выявлено, что у 83,2% больных ЦП в группах В и С контуры печени были неровными Мелкоузловая волнистость была установлена у 60,3%, крупноузловая - у 9,3 %, а сочетанный вариант- у 13,2% больных При визуальной оценке эхогенности паренхимы печени неоднородность паренхимы обнаружена у 56,5%, значительная - у 43,5 % больных Утолщение и прерывистость капсулы печени наблюдались у 60,2 % больных Увеличение селезенки выявлено у 90,2% больных, в то время как при пальпации только у 83,7 % больных Наличие свободной жидкости в брюшной полости визуализировалось у всех больных, а у 19,5% больных асцит имел явный персистирующий характер Увеличение лимфатических узлов в воротах печени и селезенки выявлено у 75,8% больных, реканализация пупочной вены наблюдалась у 24,7% больных Из показателей системы гемостаза в подгруппе Child В отмечалось снижение толерантности плазмы к гепарину и концентрации фибрино1 ена В подгруппе Child С имела место как гипо-, так и гиперкоагуляция Так, у 94 % больных протромбиновый индекс был ниже 88 %, из них у 27 больных от 36% до 50 % У 30 больных протромбиновый индекс был выше 100 % Также колебались толерантность плазмы к гепарину, фибриноген, активность фибриназы Фибринолитическая активность крови была повышена у 55,4% больных, что свидетельствовало о глубоких нарушениях в системе гемостаза, наличии различных стадий ДВС-синдрома от гиперкоагуляции до коагулопатии потребления Был снижен гематокрит

У больных циррозами печени в подгруппах Child В и Child С ультразвуковым методом определялись внутренний диаметр, площадь поперечного сечения, максимальная, объемная скорости кровотока по воротной и селезеночной венам

Из полученных результатов видно, что у больных ЦП подгруппы Child В в сравнении с контрольной группой отмечалось статистически достоверное (р<0,05) изменение параметров гемодинамики в воротной и селезеночной венах Нарушения гепатопортального русла проявлялись увеличением объемного кровотокадо 1319,6±117,7 мл/мин и 482,5±69,9 мл/мин, а также снижением максимальной линейной скорости кровотока до 13,5+0,63 см/с и 14,3±1,02 см/с по воротной и селезеночной венам соответственно. При этом уровень портального давления колебался в пределах 217,7-343,8 мм вод ст

Наиболее значимый в гепатопорталыюй гемодинамике отмечался такой параметр, как объемная скорость кровотока, который в первую очередь нарушался в воротной вене При этом коэффициенты корреляции между объемным кровотоком по воротной, селезеночной венам и уровнем портального давления составляли 0,86 и 0,82 соответственно

У больных ЦП подгруппы Child С в сравнении с контрольной группой отмечалось статистически достоверное (р<0,05) изменение параметров геиатопорталыгай гемодинамики Так на фоне повышения уровня портального давления до 316,9±43,6 мм вод ст увеличивался объемный кровоток до 1444,6±199,9 мл/мин по воротной и до 636,7±138,2 мл/мин по селезеночной венам, а максимальная линейная скорость кровотока по вышеперечисленным венам снижалась до 12,1+0,59 см/с и 13,2+0,91 см/с соответственно

При повышении портального давления в первую очередь изменялась объемная скорость кровотока, как в воротной, так и в селезеночной венах, а коэффициенты корреляции составляли 0,85 и 0,83 соответственно

Ангиографические исследования проведены у 35,7 % больных - целиакография, ме-зентерикография, чрескожная (чреспеченочная) портография и нижняя каваграфия с кава-метрией Мезептерикография выполнялась в связи с сужением всех ветвей чревного ствола или аномальным отхождением ветвей чревного ствола от верхней брыжеечной артерии

По данным целиакографии начальная стадия цирроза печени выявлена у 8 больных с компенсированной функцией печени, картина сформировавшегося цирроза выявлена у 17 больных с субкомпенсированной функцией печени, признаки дистрофического цирроза - у 22 больных с декомпенсированной функцией печени

Для сформированного цирроза были характерны незначительно расширенные, нормальные или суженные размеры печеночной артерии с обеднением внутрипеченочного рисунка и расширением селезеночной артерии

При дистрофическом циррозе сосудистый рисунок был, как бы стянут, сжат, и с резким обрывом ветвей I—II порядка, симптом «усохшего дерева», отмечался выраженный коллатеральный отток крови от печени

При возвратной спленопортографии и чрескожно-чреспеченочной портографии было выявлено, что начальная стадия ЦП характеризуется, как правило, минимальными васку-лярными нарушениями Внутрипеченочный портальный рисунок равномерный, а по периферии, вследствие поражения конечных разветвлений воротной вены, определяется бессосудистая зона

У больных с субкомпенсированой функцией печени, портальпый рисунок был в различной степени деформирован, обеднен, неравномерен Ветви II - III порядка были расширены и резко обрывались

Величина портального давления находилась в пределах от 280 до 400 мм вод ст, составляя в среднем 362±16,3 мм вод ст Диаметры воротной и селезеночной вен у больных с компенсированной и субкомпенсированной стадией ЦП, были расширены и составляли в среднем 1,9±0,3 см, и 1,2±0,4 см соответственно В дистрофической стадии у 16,3% больных ЦП отмечалось уменьшение диаметра воротной вены до 1,1 см

У 2 больных мы наблюдали развитие процесса тромбообразования в воротной вене, причем у 1 наблюдалась полная окклюзия не только воротной, но и селезеночной вен

РСП, выполненная 46 больным, выявила характерные изменения, соответствующие морфо-фупкциопальным нарушениям печени Если компенсированная и субкомпенсирован-ная функция печени характеризовалась локальными нарушениями на фоне диффузного снижения накопительной функции печени, то при декомпенсированном циррозе отмечалось

резко выраженное снижение накопительно-выделительной функции печена не только диффузного характера, но и выпадением функции двух и более сегментов печени с перераспределением РФП в селезенку.

При ЭФГДС {рис. 1.), проведенной у больных ЦП с наличием портальной гипертен-зии (рис. 2.) вариколно расширенные bcifli пищевода и желудка I ст. обнаружены у 20,8%, II, III и IV ст. - у 66,Я% больных. У 4,8% больных данная патология не выявлялась.

Рис, 1. Фиброгастродуоденоскопия. Определяются варикозно расширенные иены пищевода и желудка d более 2 мм

Рис.2. Локируется большое количество свободной жидкости в брюшной полости и малом тазу у больного 3. ЦП с ПГ

При компьютерной томографии, проведенной у больных ЦП, обнаруживались гепа-то-и спленомегалня, расширение диаметра воротной вены до 1,75±0,44 ем. Контуры печени были ровными, паренхима гомогенная. Денситометр и чеекий показатель колебался от 55,2 до 20,6 ед. Н, в среднем был равен 39,0 ± 1,9 ед. Н и но сравнению с нормой был снижен почти в полтора раза,

Таким образом, больные осложненным ЦП являются наиболее тяжелой группой среди всех форм ХДЗП. В зависимости от глубины поражения органа, каждый этап прогресси-рования патологического процесса имеет свои кл и ни ко-лабораторные особенности. Поэтому конкретизация той гаммы клинических, лабораторных признаков заболевания и оптимального объема исследований необходимых для диагностики, имеет большое практическое значение. Проведенное комплексное обследование больных с ЦП позволило выделить основные симптомокомплексы, необходимые для уточнения диагноза и выявления осложнений в течении заболевания. Анализируя результаты исследования можно сказать, что для больньгх с осложненным ЦП характерна полисиндромность и стадийность развития. При этом основным клиническим проявлением, помимо других симптомов поражения печени, является наличие асцита разной степени выраженности.

Следовательно, для диагностики ЦП необходимо всестороннее комплексное обследование с использованием современных инвазивных и неинвазивных методов исследования. Однако в сияли с необходимостью своевременной диагностики заболевания не только в специализированных клиниках, по и больницах областного и городского уровней, крайне важна систематизация этапов диагностики, отдавая предпочтение неинвазивным, общедоступным, не имеющим противопоказаний методам исследования с разработкой конкретной схемы обследования и нормативных показателей больных с ХДЗП. Наиболее перспективно УЗИ с допплеросонографией.

Особенности портального и периферического венозного кровотока у больных циррозами печени с наличием или отсутствием варикозно расширенных вен пищевода и желудка, определяемые при фиброгастродуоденоскопии и рентгенографии Данные исследования проведены у 582 больных методом цветного дуплексного сканирования Все больные в зависимости от степени выраженности ВРВП были разделены на две группы Первую группу составили 505 (86,8%) больных циррозами печени с портальной гипертензией и наличием ВРВП, вторую группу - 77 (13,2%) с портальной гипертензией, но без ВРВП

У больных ЦП с портальной гипертензией на фоне развития внепеченочного коллатерального кровотока (в виде развития ВРВП) в отличие от больных без расширения вен пищевода отмечались статистически достоверное увеличение внутреннего диаметра и соответственно площади поперечного сечения воротной и селезеночной вен Так, у больных первой группы внутренний диаметр (d) и площадь поперечного сечения (s) воротной вены составляли 15,6±0,2мм и 1,68±0,04см2 соответственно, селезеночной вены-ё=10,2±0,2мм, s=0,86±0,03cm В группе больных без развития ВРВП диаметр и площадь сечения воротной вены составили 13,1±0,5мм и 1,33±0,01см2 соответственно, параметры селезеночной вены составляли d=8,3±0,2MM, s=0,52+0,03см2

Отмечалось также более значительное снижение максимальной линейной скорости кровотока (JICK) в воротной и селезеночной венах у больных с коллатералями, чем у больных без ВРВП Так у больных первой группы линейная скорость кровотока в воротной и селезеночной венах составляла 10,7+0,1см/с и 8,8±0,1см/с соответственно Напротив, у больных второй группы этот показатель гемодинамики в воротной вене составлял 12,9±0,2см/с, в селезеночной вене - 10,9±0,3см/с Наряду с этим наблюдалось существенное изменение объемной скорости кровотока в воротной и селезеночной венах у больных первой и второй групп Объемный кровоток у больных первой группы в воротной и селезеночной венах составлял 1278,0±38,5мл/мин и 495,0±12,9мл/мин соответственно Напротив, у больных второй группы объемный кровоток в воротной и селезеночной вене, был заметно меньшим и составлял 1071,0+90,4мл/мин и 342,0±28,3мл/мин соответственно

Средняя величина портального давления при наличии путей обходного шунтирования (у больных первой группы) составляла 329,0+4,4 мм вод ст, а аналогичный показатель у больных без признаков окольного кровотока был 248,0±4,3 мм вод ст (р<0,01)

Нельзя также было не обратить внимание на тот факт, что у больных ЦП с ВРВП уровень портальной гипертензии почти в 1,5 раза был выше, чем у больных ЦП без ВРВП (р<0,01) Получено, что портальная гипертензия сопровождается развитием коллатералей, в том числе и ВРВП тогда, когда ее уровень достигает более 250 мм вод ст Коллатерали являются своего рода компенсаторной реакцией на затруднение кровотока по воротной вене, следствием развития которых более или менее снижается давление в основном стволе воротной вены

Отсутствие ВРВП у больных с манифестными признаками цирроза печени не является чем-то необычным в гепатологической практике В этих случаях, по-видимому, степень выраженности портальной гипертензии еще не достигла такой величины, когда включаются окольные пути гепатопортального кровообращения

При этом еще надо учитывать и нестабильность портальной гипертензии в основе, которой может лежать феномен «гидравлического затвора» и персистирующий характер некробиотических процессов в печени

Полученные данные свидетельствуют о том, что встречаются различные варианты зависимости величины диаметра воротной вены и степени расширения вен пищевода Например, при величине диаметра воротной вены до 12,0 мм, калибр варикозных расширенных вен пищевода был от 0,3 см до 0,6 см, а при диаметре воротной вены до 18,0 мм дилатация вен пищевода составляла от 0,3 см до 0,7см Также нельзя было не обратить внимание и на то, что при диаметре воротной вены от 11,0 до 18,0 мм ВРВП могли достигать равного калибра - 0,3 см В тоже время при диаметре воротной вены от 12,0 до 18,0 мм калибр варикозных вен пищевода мог составлять 0,5 см

Аналогичная ситуация складывалась и в отношении диаметра селезеночной вены и развитии варикоза вен пищевода Окольное шунтирование по венам пищевода наблюдалось при диаметре селезеночной вены 7,0 мм Встречались различные модификации зависимости диаметра селезеночной вепы и калибра варикозных вен пищевода Так, при диаметре селезеночной вены до 8,0 мм, дилатация шунтирующих вен пищевода составляла от 0,1см до 0,5см, при увеличении диаметра селезеночной вены до 13,0 мм калибр варикозных вен пищевода наблюдался от 0,1см до 0,9 см Также было отмечено, что при диаметре селезеночной вены от 7,0 мм до 16,0 мм может наблюдаться одинаковый калибр расширенных вен пищевода -0,3 см, при диаметре селезеночной вены от 11,0 мм до 16,0 мм максимальный калибр варикозных вен пищевода мог составлять 0,6 см

Был проведен корреляционный анализ зависимости диаметра воротной и селезеночной вен от уровня портального давления Низкий коэффициент корреляции +0,25 и +0,28 (р>0,05) свидетельствовал об отсутствии такой зависимости Не было обнаружено зависимости между калибром воротной вены и величиной шунтирующихся сосудов (коэффициент корреляции +0,37, р>0,05) Отсюда можно сделать вывод, что уровень портального давления не всегда совпадает с величиной диаметра воротной и селезеночной вен, и развитием коллатеральных сосудов Данный вывод имеет не только научное, но и большое практическое значение, так как в клинической практике о степени портальной гипертензии судят по размерам диаметра воротной и селезеночной вен и степени развития ВРВП Поэтому для диагностики портальной гипертензии и степени ее выраженности должен определяться, прежде всего, уровень портального давления

Полученные результаты также свидетельствуют и о том, что естественная коллатеральная циркуляция не способна в должной мере обеспечить декомпрессию портальной системы Так, средняя величина портального давления при наличии путей обходного шунтирования составляла 329,0±4,4 мм вод ст, а аналогичный показатель при отсутствии окольного шунтирования кровотока отмечался на уровне 248,0+4,3 мм вод ст Не наблюдалось коллатерального кровотока по венам пищевода у больных, когда давление в воротной вене было ниже 215,0 мм вод ст, с другой стороны, ни у одного больного с наличием коллатерального кровотока портальное давление не достигало нормальных значений

Отсутствие прямой зависимости между уровнем портального давления, диаметром воротной и селезеночной вен побудило попытаться установить возможную причину этого

явления с позиций морфометрии биоптатов печени и сопоставлению результатов последней с данными дуплексного сканирования воротной вены

Был отмечен тот факт, что дилатация воротной вены в первую очередь зависит от степени выраженности фиброза Так при фиброзе 4,1% диаметр воротной вены был равен 13,7 мм, а при фиброзе 17,4% - 17,6% диаметр воротной вепы составлял 17,5 - 18,6 мм соответственно Наоборот, различные изменения отмечались в скоростных показателях кровотока по воротной вене Так при увеличении степени фиброза от 4,1% до 13,8% отмечалось явное снижение средней скорости кровотока от 11,6 до 9,8 см/сек При увеличении степени фиброза 17,4% - 17,6% отмечалось не значительное снижение скорости кровотока - 9,8 - 8,9см/сек соответственно Таким образом, более выраженным фиброзным изменением печеночной паренхимы соответствовало более значительное расширение воротной вепы Кроме того, было отмечено, что дилатация ВВ в определенной мере зависит от наличия и степени выраженности перипортального фиброза Так, наибольшая корреляция между уровнем портального давления и диаметром ВВ установлена у больных Child А, наименьшая - у больных Child С

Таким образом, на внугрипеченочный кровоток при циррозе печени влияют повторные обострения заболевания, проявляющиеся некрозом печеночной ткани и развитием узлов регенератов, которые сдавливают разветвляющиеся печеночные вепы, приводя к развитию так называемой постсинусоидальнои пшертензии

Кроме того, образующиеся вследствие регенерации и фиброза ложные дольки имеют свою синусоидальную сеть, лишенную сфинктерных механизмов, регулирующих приток крови По этим анастомозам соединяются ветви воротной вены, печеночной артерии, печеночных вен, то есть развиваются прямые портопеченочные шунты (Подымова С Д, 1996)

У больных ЦП статистически достоверное расширение диаметра и площади поперечного сечения общей печеночной артерии было отмечено только у больных ЦП группы Child С, эти показатели составили 5,9±0,3 мм и 0,26±0,05 см2 соответственно

Кроме того, у больных ЦП отмечалась тенденция увеличения пиковой систолической скорости кровотока, что указывало на возникновение гиперкинетического типа кровотока Наибольшее увеличение пиковой систолической скорости кровотока (до 96,8±3,8 см/с) по общей печеночной артерии было зафиксировано у больных группы С (р<0,05) У больных циррозами печени также отмечалось увеличение объемной скорости кровотока Статистически достоверное увеличение объемного кровотока по сравнению с контрольной группой отмечалось у больных группы Child В, С, этот показатель гемодинамики составил 547,0±26,4 мл/мин и 563,0±31,7 мл/мин соответственно В тоже время у больных циррозами печени наблюдалось увечичение сосудистого сопротивления Так у больных групп Child В, С отмечалось достоверное (р<0,05) увеличение индекса резистентности от 0,74±0,03 до 0,78±0,04 (соответственно) и индекса пульсации от 1,82±0,19 до 1,84±0,18 (соответственно) в сравнении с контрольной группой

Таким образом, при ЦП возросшее количество соединительной ткани приводит к повышению сосудистого сопротивления в печеночной артерии, что приводит к ее расширению в печеночном ложе, а это в свою очередь приводит к увеличению объемного кровотока по ней Кроме того, для преодоления возросшего сопротивления «включается» механизм ком-

пенсации в виде увеличения пиковой систолической скорости кровотока по ней, что ведет к гиперкинетическому типу кровообращения

Внедрение цветного дуплексного сканирования в гепатологическую практику делает выявление печеночной артерии и ее гемодинамики доступным неинвазивным исследованиям для диагностики и наблюдения за течением цирроза печени и портальной гипертепзии, на стадиях суб - и декомпенсациях Поэтому изучение гемодинамики в общей печеночной артерии для диагностики портальной гипертензии на ранней стадии не имеет практического значения

У 443 больных трех групп была изучена гемодинамика в обеих поверхностных бедренных венах Венозная система нижних конечностей, как правило, характеризуется наибольшей лабильностью гемодинамики, поэтому из обследованных групп были исключены больные с анамнезом, клиникой и объективными данными варикозной болезни

На примере гемодинамики поверхностных бедренных веп, указанной в тернарных графиках, показаны нарушения венозного кровообращения в нижних конечностях у больных циррозами печени на различных этапах компенсации заболевания У больных циррозами печени в группе Child А нарушения венозной гемодинамики не выявлено У больных циррозами печени групгы Child В у же отмечались нарушения венозной гемодинамики в нижних конечностях, но эти нарушения носили преходящий характер и статистически были недостоверны в сравнении с контрольной группой У больных циррозами печени Child С отмечались статистически достоверные (р<0,05), нарушения венозного кровообращения в нижних конечностях, преимущественно проявляющиеся дилатацией поверхностных бедренных вен, увеличением объемной (р<0,05) и снижением (р<0,05) линейной скоростей кровотока в них

Таким образом, у больных циррозами печени в стадиях суб- и декомпенсации (с наличием свободной жидкости в брюшной полости) наблюдалось нарушение венозного кровообращения в нижних конечностях, проявляющиеся преимущественно в виде венозного застоя

Установлено, что при повышении портального давления приоритетное нарушение венозного кровотока было отмечено в гепатопортальном русле и преимущественно в воротной вене, а венозные нарушения в нижних конечностях носили вторичный характер, как следствие частичного механизма компенсации возросшего портального давления

Из 64 больных с гастродуоденальными язвами 16 (26,7%) предъявляли жалобы на боли в подложечной области, у 11 из них за последние 3-6 месяцев боли приняли постоянный характер и стали отдавать в спину, 4 больных лечились в гастроэнтерологическом стационаре, 12 - у терапевтов амбулаторно В анамнезе у 5 из них был вирусный гепатит, перенесенный 3-5 лет назад При ЭГДФС у 6 нашли каллезные пенетрирующие язвы желудка от 2 до 5 см, у 10 - ДПК от 1,5 до 6,0 см, что послужило основанием для направления их в стационар Ни у кого из них на догоспитальном этапе цирроз печени не был выявлен Из 64 больных 35 (54,7%) поступили с диагнозом цирроз печени Только у 8 (12,5%) выявлены гастродуоде-пальпые язвы на фоне цирроза печени с портальной гипертензией Еще у 5 выявлены множественные пенетрирующие язвы ДПК и задней стенки желудка, у 2 из них на малой кривизне, ближе к углу желудка с пенетрацией в поджелудочную железу, а у одного еще и в гепато-дуоденальную связку, со сдавлепием сосудистых элементов с развитием внепеченочной пор-

тальной гипертензии, сопутствующей циррозу печени Больные с язвами желудка и ДПК при ЦП с ПГ разделены на 2 группы К первой группе отнесены пациенты с пенетрирующими гастродуоденальными язвами (ПГДЯ) в поджелудочную железу и/иля в гепатодуоденальную связку со сдавлением сосудистых элементов на фоне ЦП с развитием смешанной формы портальной гипертензии (СПГ) (вторичная внепеченочная портальная гипертензия, как следствие рубцового сдавления сосудистых элементов печеночно-дуоденальной связки в сочетании с внутрипеченочной портальной гипертензией) Ко второй - с гепатогенными язвами (ГПЯ) отнесены язвенные поражения слизистой желудка и ДПК на фоне внутрипеченочной портальной гипертензии

ПГДЯ на фоне СПГ выявлены у 29 (45,3%) из 64 больных, из них у 19 (65,5%) были язвы ДПК Гепатогенные язвы обнаружены у 35 из 64 больных или в 54,7% случаев, чаще они локализовались в желудке - 60,01% (21 из 64) случаев ГПЯ характеризовались коротким анамнезом, в 53,4% случаев они имели округлую форму с выраженной инфильтрацией вокруг и гнойно-некротическим детритом на дне

Таким образом, язвы ДПК превалировали среди больных с ПГДЯ, составляя 65,5%, среди гепатогенных превалировали язвы желудочной локализации - 60,0% случаев Язвы больших размеров выявлены у 16 (25,0%) больных, у 10 из них они локализовались в ДПК Пенетрирующие язвы больших размеров на фоне сметанной формы ПГ в 4 раза чаще локализовались в ДПК, чем в желудке Среди гепатогенных язв в 2 раза чаще язвы локализовались в желудке, чем в ДПК Это свидетельствует о тяжести функциональных расстройств печени и сложности тактики лечения больных

Такая локализация язв чревата тяжелыми осложнениями, такими как перфорация из псреднестеночной язвы, кровотечение или пенетрация из заднестеночной язвы, деформация вплоть до стеноза выходного отдела желудка при заживлении этих язв консервативными методами лечения или после хирургического вмешательства типа стволовой или селективной проксимальной ваготомии с сохранением или даже с иссечением этих язв

В рассматриваемом случае, на фоне умеренной субактивации печени, купированной консервативными мероприятиями, во время операции обнаружены переднестеночная и гигантская язва ДПК, пенетрирующая в гепатодуоденальную связку со сдавлением ее элементов При этом следует заметить, что при амбулаторном эндоскопическом обследовании у больного не было обнаружено ВРВ пищевода и кардиального отдела желудка Наличие гигантской язвы потребовало сложного хирургического вмешательства, заключавшегося в резекции желудка и освобождение из Рубцовых сращений сдавленных сосудов При резекции желудка одновременно было выполнено устранение потенциального источника кровотечения, что создало условия для предупреждения рецидива и благоприятного отдаленного результата, с целью стимуляции транспечеиочного кровотока, лимфогока и регенераторных процессов в печени — экстраперитонеальная гепатофренопексия с электрокоагуляцией печени по Усову

Варикозное расширение вен пищевода и кардии желудка до операции при плановом эндоскопическом обследовании выявили у 4 из 64 или в 6,3% случаев Варикозное расширение вен желудка и 12-перстпой кишки II стадии диагностированы у 18 (28,1%) больных, III стадии - у 42 (65,5%)

Гастродуоденальные язвы при выявлении варикозного расширения вен пищевода и кардии желудка не обнаружены у 7 (10,9%) - при плановом обследовании, у 4 из них были просмотрены гепатогенные язвы желудка

Таким образом, подтверждаются наблюдения А А Курыгина и соавт (2001) об успокоенности эндоскопистов при обнаружении одного возможного или активного источника кровотечения

В развитии гепатогенных язв желудка и ДПК важную роль играет ишемия органов По нашим данным у 87,1% важным фактором является наличие сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем, особенно при алкогольной болезни печени, вследствие венозного застоя и накопления токсинов в воротной вене, ведущих к изменению слизистой желудка и ДПК Нередко отмечается влияние тех и других факторов (Андреев Г Н и соавт, 1994, Ханевич М Д и соавт, 2003)

ВРВ чаще локализовались в нижней трети пищевода и кардиалыюм отделе желудка, 2/3 из них располагались в кардии, чаще по малой кривизне Такая локализация вен встретилась у 46 из 64 больных или 71,9% случаев Варикозное расширение вен III степени этой локализации встретились у 45 из 64 больных или 70,3% случаев У остальных 19 (29,7%) были варикозное расширение вен пищевода и желудка II степени

Портальная гастропатия выявлена при плановом обследовании у 33 (51,6%) из 64 пациентов Эрозивные и эрозивно- язвенные изменения слизистой имели место у 59,4% (38 больных)

Следовательно, наличие эрозивно-язвенных изменений слизистых, на фоне высокой частоты выявляемое™ варикозного расширения вен пищевода и желудка III степени, создают условия как для развития язв, так и кровотечений из варикозного расширения вен пищевода и желудка вследствие эррозии вен Преимущественная локализация ВРВ в нижней трети пищевода и кардии желудка таит в себе угрозу кровотечений, в зоне практически не доступной для эндоскопической остановки его Это следует предусмотреть при решении лечебной тактики

Мы изучили влияние кислотно-пептического фактора у 92 больных с циррозом печени, из них у 38 - с гепатогенными язвами различной локализации Гиперацидность выявлена у 30 больных с циррозом печени, из них 6-е кардиальными и субкардиальными язвами желудка, 9-е язвами двенадцатиперотной кишки (ЯБДПК) Нормоцидность обнаружено у 34 больных, из них 7 с язвами желудка (у 3 с субкардиальной локализацией, у 4 - малой кривизны), 10-е ЯБДПК Гипоацидность выявлена у 28 больных с циррозом печени, в том числе у 6 с язвами малой кривизны

Развитие язв ДПК у больных ЦП при нормальной кислотности желудочного сока можно связать с микроциркуляторными расстройствами и нарушениями трофики слизистой оболочки, обусловленных венозным застоем и функциональной недостаточностью печени (Пациора М Д , 1984, Шалимов А А и соавт, 1988, Шерцингер А Г , 1986) Однако у 1/3 обследованных нельзя исключить роль кислотно-пептического фактора, особенно при язвах субкардиального отдела желудка и ЯБДПК Его отрицательное воздействие усиливается в условиях венозного застоя, печеночной недостаточности

Таким образом, факторами, способствующими развитию гепатогенных язв при циррозе печени с портальной гипертензией, является венозный застой, сопровождающийся снижением потребления кислорода тканями желудка, повышением кислотности крови вследствие попадания в кровоток токсических веществ, не очищенных печенью Этому способствуют, и сопутствующие или являющиеся следствием токсемии, заболевания сердечнососудистой и дыхательной систем В меньшей мере имеет значение кислотно-пептический фактор

Как отмечает Г Н Андреев, П Э Рюдигер (1989), глубина гомеостатических нарушений отражает тяжесть морфофункциональных изменений в печени, поэтому нами было отобрано 64 плановых больных с различными формами язв, в том числе 35 больных с гепатогенными язвами, 29 - с пенетрирующими гастродуоденальными Проведенный факторный анализ, не выявил особых различий при изучении состояния гомеостазиса в обеих группах больных, поэтому гомеостатические нарушения рассматривается в комплексе Нарушение функций печени, особенно белкового и липидного обменов, эндогенная интоксикация приводят к изменению свойств и структуры клеточных мембран, в том числе мембран эритроцитов Мембраны эритроцитов у больных циррозом печени хрупкие, плохо деформируемые, что приобретает самостоятельное значение в патогенезе заболевания, так как влияет на транспорт кислорода, реологические свойства крови, микроциркуляцию, регуляцию окислительно-восстановительных процессов, системы гемостаза и поддержание агрегатного состояния крови Подобные изменения характерны для ЦП и любых его осложнений, менее всего они изучены при гепатогенных и пепетрирующих гастродуоденальных язвах на фоне ЦП с ПГ Единственное различие заключалось в гом, что у больных с гепатогенными язвами с внутри-печеночной портальной гипертензией, гиперспленизм выявлен в 67% случаев, при пенетри-рующих гастродуоденальных язвах на фоне смешанной формы ПГ- в 70% Частота панцито-пении, тромбоцитопении с лейкопенией была одинаковой в обеих группах Ввиду того, что достоверных различий в изменении клеточного состава крови не выявлено, эти показатели также рассматриваются единой группой

Показатели белков в обеих группах свидетельствовали о выраженной диспротеинемии При отсутствии гипопротеинемии, отмечалось умеренная у-глобулинемия У 29,7% отмечалась азотемия, умеренная билирубинемия (не более 25 мкмоль/л) Содержания AJIT, ACT было в пределах нормальных величин ЩФ в 34,4% была умеренно повышенной, содержание холестерина соответствовало норме, лецитин был повышен до 25,0% У всех больных отмечалось повышенное содержание Р-липопротеидов - от умеренных величин 9,5 до высоких 23 г/л У 40,3% больных отмечалось умеренное повышение МСМ - от 280 до 370 ед При поступлении у больных отмечались умеренные изменения агрегатного состояния крови У них имела место умеренная анемия гипохромного характера, низкое содержания тромбоцитов - от 86,0 до 200 х 10 9/л У 40,0% больных отмечалось гипопротеинемия У 30,0% была повышала фибринолитическая активность крови Все это свидетельствовало о гипокоагуля-ционных процессах и нарушении агрегатного состояния крови, что требовало коррекции выявленных нарушений в условиях специализированного стационара

Комплексная консервативная терапия позволила подготовить 58 из 64 больных к хирургическому лечению и способствовала улучшению исходов послеоперационного лечения

В результате консервативного и оперативного лечения улучшились показатели белков крови, прогрессивно снижались маркеры интоксикации, нормализовались (AJIT, ACT) и значительно снизились ЩФ, липиды (ХС, лецитин) достигли нормальных величин, но остались повышенными, хотя и снизились, р-липопротеиды

При наличии статистически общего уравнения регрессии (значимость различий в одном статистическом коридоре) взаимосвязь носит принципиально различный характер при общей характеристике процесса преобладания изменений в альбуминовых фракциях крови Наибольшие изменения в процессе консервативной терапии отмечены по показателю остаточного азота на долю которого приходится основные поля тернарного пространства Плотность соотношения между альбумином и у-глобулином осталась прежней включая и величины статистических показателей

Таким образом, представленные данные указывают, что основная цель консервативной терапии достигнута за счет изменения показателя остаточного азота

Для оценки взаимосвязи между показателями липидного обмена в процессе консервативного лечения больных нами проведен кластерный анализ иерархической взаимосвязи между показателями, который показал, что наиболее значимые изменения произошли по показателю p-липопротеинов, затем холестерину и лецитину Причем изменения по показателям лецитин-холестерин объединены в один модуль, имеющий лишь разные показатели платформы Для выявления характеристик изменений в процессе консервативного лечения нами дополнительно проведен непараметрический анализ с применением критерия Фридмана и конкордации Кендалла, который показал, что в процессе консервативного лечения происходит резкое сокращение величины интерквартильного размаха по показателю р-липопротеинов со смещением медианы в сторону более низких показателей Менее значительное сокращение интерквартильного размаха достигнуто и по показателю холестерина и лецитина

Таким образом, в процессе консервативного лечения наиболее существенное изменение отмечено по показателю Р-липопротеинов, что указывает на необходимость усиления терапии, направленной на улучшение липидного обмена

Для оценки изменений ферментного состава в процессе консервативного лечения в качестве индикаторов нами использованы показатели AJIT, ACT При непараметрическом анализе с применением критерия Фридмана и конкордации Кендалла, в процессе консервативного лечения достигнуты значительные изменения за счет резкого сокращения величин интерквартильного размаха в основном за счет нижней квартили, в то же время выбросы по нижнему диапазону остались на прежних величинах Если медиана по показателю AJIT приобрела центральную тенденцию, то по показателю ACT она за счет правостороннего эксцесса тяготеет к верхней квартили

Таким образом, в процессе консервативного лечения достигнута стабилизация ферментного состава за счет уплотнения показателей трансаминаз

Проведенный корреляционно-регрессионный анализ, визуализированный при помощи тернарных графиков, выявил значительные изменения МСМ (в пределах 6,4 раза), в 1,2 раза билирубина и увеличение ЩФ в 7,8 раза, т е в процессе консервативной терапии отмечено, что снижение молекул средней массы произошло за счет увеличения ЩФ при крайне

незначительном изменении билирубина Таким образом, представленные данные указывают, что в процессе комплексного лечения наиболее значимое изменение среди маркеров интоксикации достигается по молекулам средней массы

Клеточный состав крови в результате консервативной терапии значительно улучшился, коррекция этих показателей наступала к моменту выписки из стационара, что способствовало и улучшению свертывающего потенциала крови

Проведенный непараметрический анализ с применением критерия Фридмана и коп-кордации Кендалла показал, что в процессе консервативного лечения наиболее существенные изменения происходят по показателю тромбоцитов за счет сокращения величин интер-квартильного размаха и снижения выбросов, а также незначительного сокращения отмеченных величин по показателю гематокрита

Показатели коагулограммы при поступлении характеризовались умеренной гипокоа-гуляцией, проведенная консервативная терапия способствовала восстановлению системы гемостаза, ее показатели нормализовались к моменту выписки Для оценки изменений в процессе консервативного лечения нами использован критерий Фридмана и конкордации Кендалла как базовый критерий непараметрической статистики Протромбиновый индекс в процессе лечения практически не изменяется Толерантность плазмы к гепарину претерпела значительные изменения за счет сокращения диапазона интерквартильного размаха и снижения объема низких выбросов Фибриноген претерпел значительные изменения за счет расширения величин интерквартильного размаха в сторону более высоких значений с одновременным смещением медианы в сторону низких значепий Показатель фибриназы изменился за счет сокращения выбросов по обеим сторонам коридора Гаусса Показатель ЭГФ также претерпел изменения за счет сокращения выбросов

Таким образом, в процессе консервативного лечения была достигнута не только стабилизация коагулограммы, но и значительное улучшение свертывающих свойств крови, что указывает на эффективность избранной терапии для профилактики кровотечений После данной терапии можно считать, что больной подготовлен для оперативного вмешательства

Выводы

1 У больных циррозами печени всех трех групп по сравнению с контрольной группой отмечались достоверные (р<0,05) изменения гемодинамики в воротной и селезеночной венах

2 У больных циррозами печени в стадии декомпенсации наблюдалось нарушение венозного кровообращения в нижних конечностях, проявляющиеся преимущественно в виде венозного застоя и носящего вторичный характер, как следствие частичного (незначительного) механизма компенсации при нарушении центральной гемодинамики

3 У больных поступивших с кровотечением на фоне портальной гипертензии, следует учитывать не только функциональную способность печени, по и длительность кровотечения, т к настойчивая попытка остановить его консервативными мерами способствует про-грессированию печеночной декомпенсации Наиболее эффективными методами диагностики являются ФГДС в сочетании с допплеросонографией

4 При ФГДС у 6,5% обследованных с циррозом печени группы Child А обнаружен эрозивный гастрит и дуоденит, у 4 из них - выраженный дуоденогастральный рефлюкс ВРВП I ст выявлено у 57 (28,8%), II ст - у 42 (21,2%), III - у 28 (14,1%) больных В основном (в 82,0% случаев) выявлялся стволовой тип расширения вен, в 18% случаев - узловой и рассыпной типы Поражение вен только нижней трети пищевода было у 92 (49,7%) больного, до уровня средней трети -у 51 (27,6%), субтотальное поражение - у 55 (29,7%) Соче-танное поражение пищевода и проксимального отделов желудка найдено в 14 (7,1%) случаях, в основном в области кардиального и субкардиального отделов желудка

5 При ЭФГДС, проведено у больных ЦП с наличием портальной гипертензии варикозно расширенные вены пищевода и желудка I ст обнаружены у 20,8%, II, 1П и IV ст - у 66,8% больных У 4,8% больных данная патология не выявлялась ПГДЯ на фоне СПГ выявлены у 29 (45,3%) из 64 больных, из них у 19 (65,5%) были язвы ДПК Гепатогенные язвы обнаружены у 35 из 64 больных или в 54,7% случаев, чаще они локализовались в желудке - 60,01% (21 из 64) случаев ГПЯ характеризовались коротким анамнезом, в 53,4% случаев они имели округлую форму с выраженной инфильтрацией вокруг и гнойно-некротическим детритом на дне

6 Варикозное расширение вен пищевода и кардии желудка до операции при плановом эндоскопическом обследовании выявили у 4 из 64 или в 6,3% случаев Варикозное расширение вен желудка и 12-перстной кишки II стадии диагностированы у 18 (28,1%) больных, Ш стадии — у 42 (65,5%)

7 Для ранней диагностики ЦП необходимо всестороннее комплексное обследование с использованием современных инвазивных и неинвазивных методов исследования Наиболее перспективно из неинвазивных методов исследования является сочетание УЗИ с доп-плеросонографией

Рекомендации

1 Проведенное комплексное обследование больных с ЦП позволило выделить основные симптомокомплексы, необходимые для уточнения диагноза и выявления осложнений в течении заболевания среди которых наибольшую информативность при плановом обследовании больных имеют допплеросонография и фиброгастродуоденоскопия и наоборот при экстренной ситуации

2 Всем больным с циррозами печени показано профилактическое обследование на ФГДС в динамике 1 раз в 6 месяц, после перенесенных осложнений — 1 раз в 3 месяца

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Волков А В Перифирический венозный кровоток у больных циррозами печени / OJI Алексов, Г С Малютин, В Е Куликов, В Н Мамчур // Актуальные проблемы современной медицины Республиканский межвузовский научно-практический сборник Великий Новгород, 2006 Т 8 Ч 2 С 363 - 365

2 Волков А В Особенности диагностики портальной гипертензии у больных с хроническими диффузными заболеваниями печени методом ультразвуковой допплеросонографии / В Е Куликов, О Л Алексов, Г С Малютин, В Н Мамчур // Актуальные проблемы современной медицины Республиканский межвузовский научно-практический сборник Великий Новгород, 2006 Т 8 Ч 2 С 365 -371

3 Волков А В Портальная гемодинамика у больных циррозами печени в зависимости от степени выраженности коллатеральной циркуляции кровотока / В Е Куликов, Г С Малютин // Актуальные проблемы современной медицины Республиканский межвузовский научно-практический сборник Великий Новгород, 2006 Т 8 С 115-120

4 Волков А В Периферический венозный кровоток у больных циррозами печени / Куликов В Е // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им И И Мечникова СПб,2005 №4(6) С 177-178

5 Волков А В Возможность допплеросонографии в оптимизации отбора больных для проведения медикаментозной коррекции портальной гипертензии и оценки ее эффективности / Ю Ю Зорина // Клиническая медицина Межвузовский сборник стран СНГ Великий Новгород, Алматы, 2006 Т 12 С 161-163

6 Волков А В Артериальная гимодинамика у больных хроническими вирусными гепатитами различной степени активности / Ю Ю Зорина // Клиническая медицина Межвузовский сборник стран СНГ Великий Новгород, Алматы, 2006 Т 12 С 163-164

7 Волков А В Возможность применения ультразвуковой допплеросонографии для динамического контроля уровня портального давления в процессе лечения у больных хроническими гепатитами / Ю Ю Зорина // Клиническая медицина Межвузовский сборник стран СНГ Великий Новгород, Алматы, 2006 Т 12 С 165 - 168

8 Волков А В Динамика величены портальной гипертензии у больных хроническими вирусными гепатитами в процессе проспективного наблюдения / Ю Ю Зорина // Клиническая медицина Межвузовский сборник стран СНГ Великий Новгород, Алматы, 2006 Т 12 С 168-169

9 Волков А В Особенности портальной гемодинамики у больных хроническими гепатитами умеренной и высокой степени активности / Ю Ю Зорина // Клиническая медицина Межвузовский сборник стран СНГ Великий Новгород, Алматы, 2006 Т 12 С 169-173

10 Волков А В Применение математических методов расчета для оценки результатов ультразвуковых исследований у больных хроническими гепатитами различной степени активности / Б Б Фишман, В Е Куликов, В Н Мамчур, О Л Алексов, Л Г Кадошникова // Клиническая медицина Межвузовский сборник стран СНГ Великий Новгород, Алматы, 2006 Т 12 С 173 - 179

11 Волков А В Методология контроля за величиной портального давления методом ультразвуковой допплеросонографии при хронических гепатитах / В Е Куликов // Клиническая медицина Межвузовский сб стран СНГ Великий Новгород, Алматы, 2006 ТИС 5766

12 Волков А В Особенности ранней диагностики диастолической дисфункции у больных хроническими диффузными заболеваниями печени / В Е Куликов // Клиническая медицина Межвузовский сб стран СНГ Великий Новгород, Алматы, 2006 ТИС 52-57

13 Волков А В Особенности церебральной гемодинамики у больных хроническими диффузными заболеваниями печени / В Е Куликов, Б Б Фишман, Г С Малютин, Г И Шварцман // Рациональная фармакотерапия в кардиологии, № 3,2007, стр 36-40

14 Волков А В Методология контроля за величиной портального давления методом ультразвуковой допплеросонографии при хронических гепатитах / В Е Куликов, Б Б Фишман, А В Волков // Клиническая медицина Межвузовский сб стран СНГ Великий Новгород -Алматы, 2007 Т 14 С 92-103

15 Волков А В Особенности ранней диагностики диастолической дисфункции у больных хроническими диффузными заболеваниями печени / В Е Куликов, А В Волков // Клиническая медицина Межвузовский сб стран СНГ Великий Новгород - Алматы, 2007 Т 14 С 86-92

Волков А В // Особенности диагностики осложнений у больных циррозами печени в поликлинических условиях / Авгореф дисс канд мед наук 14 00 05 - внутренние болезни -Великий Новгород, 2007 29 стр

Изд лиц ЛР № 020815 от 21 09 98 Подписано в печать 26 04 2007 Бумага офсетная Формат 60x84 1/16 Гарнитура Times New Roman Печать офсетная Уч-изд л 2,0 Тираж 100 экз Заказ №38 Издательско-полиграфический центр Новгородского государственного университета им Ярослава Мудрого 173003, Великий Новгород, ул Б Санкт-Петербургская, 41 Отпечатано в ИПЦ НовГУ 173003, Великий Новгород, ул Б Санкт-Петербургская, 41