Особенности диагностики, лечения и профилактики инсульта у больных сахарным диабетом 2типа

Волченкова, Татьяна Владимировна

Диссертации по медицине → Нервные болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Особенности диагностики, лечения и профилактики инсульта у больных сахарным диабетом 2типа

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Волченкова, Татьяна Владимировна Москва 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.11

Автореферат диссертации по медицине на тему Особенности диагностики, лечения и профилактики инсульта у больных сахарным диабетом 2типа

На правах рукописи

ВОЛЧЕНКОВА ТАТЬЯНА ВЛАДИМИРОВНА

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ИНСУЛЬТА У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 2 ТИПА

14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О 3 033 2311

4853675

Работа выполнена в ГУ «Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского» МЗ Московской области

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Исакова Елена Валентиновна

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Древаль Александр Васильевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Федотова Наталия Владимировна

доктор медицинских наук, профессор Кадыков Альберт Серафимович

Ведущая организация: Первый Московский Госсударственный

Медицинский университет им. И.М. Сеченова

Защита состоится «24» февраля 2011 г. в 10 часов на заседании совета Д.208.071.02 в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последиплопного образования» по адресу: 123995, г. Москва, ул Баррикадная, д. 2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО РМАПО Росздрава (125445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19)

Автореферат разослан «' '2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Кицак В.Я.

Актуальность проблемы.

Церебральный инсульт является одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем. Ежегодно в мире регистрируется 10 млн. инсультов. В России показатель цереброваскулярной заболеваемости достигает 350-400 человек на 100 тысяч населения, заболеваемость инсультом, по данным отдельных регистров, в 1,5-2 раза ниже, указанной величины (Суслина 3. А., 2008). Ежегодная смертность от инсульта в России, одна из самых высоких в мире, и по данным различных исследователей составляет от 175 до 296 на 100 тыс. населения (Скворцова В. И., 2007; Суслина 3. А., 2008).

К основным факторам риска церебрального инсульта, помимо артериальной гипертонии, атеросклеротического поражения сосудов головного мозга, сердечнососудистых заболеваний, относится и сахарный диабет (Гусев Е.И., 2001; Idris. I., 2006).

В настоящее время отсутствуют достоверные данные о заболеваемости, смертности при церебральном инсульте среди больных СД2. Известно, что время от возникновения СД2 до его выявления может достигать от 7 до 12 лет и 50% больных к моменту установления диагноза уже имеют те или иные осложнения заболевания. Использование в качестве диагностического критерия СД2 только повышенного уровня глюкозы натощак не выявляет заболевание в 32% случаев. Учет прогностически неблагоприятных в отношении сосудистых осложнений ранних нарушений углеводного обмена в нашей стране практически отсутствует (Древаль A.B., 2ÖÖ8).

Значимость поражения сосудистого русла при СД2 заключается в развитии диабетической макроангиопатии, что значительно увеличивает риск цереброваскулярной патологии, усугубляет ее течение и прогноз, увеличивает летальность и инвалидизацию. Немаловажную роль играют также имеющиеся при нарушении углеводного обмена дисбаланс в системе гемореологии и гемостаза, нарушения системной гемодинамики, связанные с проявлениями вторичной периферической вегетативной недостаточности, развитием и прогрессированием ишемической болезни сердца. Неблагоприятное влияние сахарного диабета на течение и исход церебрального инсульта продемонстрировано во многих клинических исследованиях. Установлена взаимосвязь между тяжестью течения

инсульта и повышенным содержанием глюкозы в крови. На основе клинических исследований показано, что уровень гликемии при поступлении соотносится с размером очага поражения вещества головного мозга, временем развития отека головного мозга, тяжестью течения и исходом инсульта (Горбачева Ф.Е. и соавт. 2007; Хасанова Д. Р. и соавт., 2009). Риск смерти от инсульта у пациентов с СД2 оценен в 2,8-4 раза выше по сравнению с пациентами без СД2 (Triches С., 2009).

Вместе с тем, роль СД2, как фактора, оказывающего влияние на течение церебрального инсульта, развитие осложнений, прогноз по литературным данным не является однозначной. По результатам ряда исследований последних лет, летальность при ишемическом инсульте сопоставима в группах больных с диабетом и без диабета (Zhang X. D. et al., 2007; González Hernández А.,2008).

Актуальной проблемой является разработка эффективной комплексной терапии инсульта, развившегося на фоне СД2 с учетом коррекции метаболических нарушений.

Таким образом, вопросы эпидемиологии церебрального инсульта у больных СД2 остаются не достаточно изученными, как и распространенность нарушений углеводного обмена у пациентов с инсультом, их влияние на его течение и исход, что доказывает целесообразность проведения данного исследования.

Решение этих вопросов позволит улучшить диагностику и оптимизировать лечение инсульта у пациентов, страдающих СД2. Что, как мы надеемся, приведет к снижению показателей летальности, инвалидизации, будет способствовать более эффективному проведению реабилитационных мероприятий. Цель исследования:

Повышение эффективности диагностики, лечения и вторичной профилактики церебрального инсульта у больных СД2 на основании изучения его клинико-эпидемиологических особенностей. Задачи исследования:

Для достижения настоящей цели были поставлены следующие задачи: 1. На основании данных «Регистра сахарного диабета Московской области» изучить в динамике эпидемиологические показатели ОНМК в популяции больных СД2.

2. Выявить распространенность различных типов нарушения углеводного обмена у больных, поступивших в ангионеврологический стационар в остром периоде церебрального инсульта.

3. Изучить сравнительные особенности клинических проявлений и тяжесть течения инсульта у больных с различными типами нарушений углеводного обмена, оценить их влияние на исход церебрального инсульта.

4. Определить оптимальную тактику ведения больных с церебральным инсультом на фоне сахарного диабета 2 типа.

Научная новизна:

1. Впервые на основании анализа данных «Регистра сахарного диабета Московской области» в динамике с 2005 по 2008 гг. были изучены эпидемиологические показатели ОНМК в популяции больных сахарным диабетом 2 типа (заболеваемость, распространенность, смертность) в несколько раз превышающие значения данных показателей в общей популяции. Проведена оценка половозрастных особенностей развития ОНМК. Доказана четкая взаимосвязь недостаточного уровня компенсации СД2 и развития ОНМК. Проанализированы показатели летальности и инвалидизации в результате ОНМК у пациентов с СД2, значительно превышающие средние значения в популяции пациентов без нарушений углеводного обмена.

2. Выявлена высокая распространенность нарушений углеводного обмена (СД2, ранних нарушений углеводного обмена) среди больных, поступивших в ангионеврологический стационар в остром периоде церебрального инсульта.

3. Изучены сравнительные особенности клинических проявлений церебрального инсульта у больных сахарным диабетом 2 типа и ранними нарушениями углеводного обмена. Доказана достоверно более выраженная тяжесть течения инсульта и худший исход, по сравнению с пациентами без нарушений углеводного обмена, поступившими в стационар в остром периоде заболевания.

4. Впервые на основании изучения клинико-эпидемиологических особенностей ОНМК у пациентов с СД2 в регионе была проведена оценка качества медицинской помощи больным с данной патологией, позволяющая оптимизировать тактику лечения, реабилитации, вторичной профилактики развития цереброваскулярных расстройств.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. По данным «Регистра сахарного диабета Московской области», у пациентов с СД2 отмечено выраженное превышение показателей заболеваемости ОНМК и смертности по сравнению с общей популяцией населения.

2. Нарушения углеводного обмена различной степени выраженности выявлены у 70,2% больных с церебральным инсультом, поступивших в стационар в остром периоде. Из них впервые выявленный сахарный диабет 2 типа был обнаружен у 13,5% больных, ранние нарушения углеводного обмена (нарушение толерантности к глюкозе и/или нарушение гликемии натощак) - у 31,7%. Четверть больных имели сахарный диабет 2 типа, установленный до развития инсульта.

3. Недостаточная компенсация углеводных нарушений у пациентов с СД2 является одним из предикторов развития ОНМК.

4. В структуре церебрального инсульта у больных СД2 преобладают ишемические инсульты атеротромботического патогенетического подтипа. Церебральный инсульт у больных СД2 характеризуется более тяжелым течением и имеет худший прогноз.

Практическая значимость:

Проведенный анализ «Регистра сахарного диабета Московской области» позволил оценить высокие показатели заболеваемости ОНМК и смертности у пациентов с СД2, значительно превышающие таковые значения в общей популяции, что оптимизирует профилактическую деятельность, направленную на предотвращение развития инсульта у пациентов с данной патологией, включая проведение скрининговых популяционных мероприятий с целью раннего выявления нарушений углеводного обмена, их адекватный контроль и коррекцию. Выявленные недостатки в работе «Регистра сахарного диабета Московской области», обосновывают необходимость активного участия врача-невролога в формировании базы данных, что будет способствовать повышению ее информативности, позволяя адекватно планировать обьем необходимой медицинской помощи.

Полученные в результате настоящего исследования данные о высокой распространенности нарушений углеводного обмена разной степени выраженности

у больных с церебральным инсультом, обуславливают необходимость их активного выявления, привлечение специалистов-эндокринологов к лечению больных с церебральным инсультом, имеющих данные нарушения, что способствует оптимизации лечебного процесса.

Разработанная в ходе исследования оптимальная тактика лечения и вторичной профилактики церебрального инсульта у больных сахарным диабетом 2 типа, включающая комплекс мероприятий, направленных на компенсацию метаболических нарушений, являлась эффективной, способствуя хорошим лечебным результатам.

Внедрение в практику

Оптимизированный алгоритм тактики ведения церебрального инсульта у больных сахарным диабетом 2 типа был внедрен в клиническую практику отделения неврологии ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, отделения для лечения пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения ГКБ г. Мытищи. Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе, при чтении лекций и проведении практических занятий на циклах тематического усовершенствования и профессиональной переподготовки врачей на кафедрах неврологии и терапевтической эндокринологии ФУВ ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. Апробация диссертации

Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010 г.), международном конгрессе «Нейрореабилитация-2010» (Москва, июнь 2010 г.), XV международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, сентябрь-октябрь 2010г.), научно-практической конференции «Достижения в неврологии», посвященной 120-летию клиники нервных болезней им. АЛ. Кожевникова Первого МГМУ им. Й.М. Сеченова (Москва, декабрь 2010 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, из которых 7 в изданиях рекомендованных ВАК. Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 105 отечественных и 138 зарубежных источника. Работа содержит 16 таблиц и 31 рисунок.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Исследование состояло из трех частей.

В первой части было проведено эпидемиологическое исследование церебрального инсульта у больных СД2 на основе изучения данных «Регистра сахарного диабета Московской области» за 2005-2008г.г. Изучены заболеваемость, распространенность СД2 в регионе, распространенность острых нарушений мозгового кровообращения у данной категории больных, половозрастные характеристики. Проанализирована зависимость развития ОНМК от уровня компенсации СД2, а также проведена оценка показателей летальности и инвалидизации пациентов.

В «Регистре сахарного диабета Московской области» содержатся сведения о 168270 больных СД (из них 156296 больных СД2), проживающих на данной территории и наблюдающихся в различных лечебно-профилактических учреждениях региона.

Во второй части проведен сравнительный анализ течения церебрального

инсульта у больных СД2 и без СД2. Для этого было проведено обследование и

лечение 372 пациентов с диагнозом «церебральный инсульт», поступивших в стационар (ангионеврологическое отделение ГКБ г. Мытищи) в период от 01.01.2008 г. по 31.12.2008г. Проведено изучение сравнительных особенностей клинических проявлений, тяжести течения инсульта, оценено влияние СД2 на исход церебрального инсульта.

Для разработки оптимальной тактики лечения больных в остром периоде церебрального инсульта на фоне сахарного диабета 2 типа, включающей мероприятия, направленные на компенсацию метаболических нарушений, были выделены две группы пациентов. I группа состояла из 31 больного с церебральным инсультом и СД2, в комплексном лечение которых использовался препарат альфа-липоевой кислоты (Берлитион). Препарат вводили внутривенно капелыю в течение 14 дней в дозе 600 мг. II группу составили 53 пациента, в комплексном лечение которых, препарат альфа-липоевой кислоты не использовался. Группы были сопоставимы по полу, возрасту, длительности СД2, уровню гликемии и выраженности неврологического дефицита при поступлении.

Всем пациентам проводился мониторинг уровня гликемии на протяжении всего острого периода заболевания, коррекция показателей осуществлялась с учетом тяжести течения инсульта и выраженности нарушения углеводного обмена.

В третьей части исследования с целью более детального изучения особенностей течения инсульта у больных с различными типами нарушения углеводного обмена была сформирована группа из 104 пациентов. Из них 52 (50%) мужчины и 52 (50%) женщины в возрасте от 31 до 90 лет, средний возраст больных составил 65,3±2,0 лет. Пациенты были отобраны из общей группы по временному признаку (пациенты поступили в ангионеврологический стационар в октябре -декабре 2008 года).

Для выявления нарушений углеводного обмена всем больным без наличия СД2 в анамнезе и с уровнем гликемии натощак менее 11ммоль/л был проведен пероральный глюкозо-толерантный тест (ПГТТ). На основании результатов теста было выделено четыре группы: 1группа - с нормогликемией (п=31); 2группа - с ранними нарушениями углеводного обмена (нарушение толерантности к глюкозе / нарушение гликемии натощак) (НТГ/НГН) (п=33); ЗА группа - больные с впервые

выявленным СД2 (n=16); ЗВ группа - больные, имеющие СД2, установленный до развития инсульта (п=24). Методы исследования Клиническое обследование

В исследование были включены только пациенты с подтвержденным диагнозом «церебральный инсульт», поступившие в стационар в первые трое суток от начала заболевания.

Диагноз устанавливался на основании жалоб, анамнеза заболевания, объективного обследования больных, включавшего обязательное проведение нейровизуализационного исследования (РКТ головного мозга). Всем пациентам было проведено комплексное обследование, включающее общеклиническое и биохимическое исследование крови и мочи, электрокардиографию,

рентгенографическое и УЗИ исследование внутренних органов, триплексное сканирование брахиоцефальных артерий, консультации врачей смежных специальностей.

Оценка неврологического статуса проводилась с помощью шкалы инсульта Национального института здоровья (NIHSS). Оценка функционального состояния пациентов осуществлялась при помощи модифицированной шкалы Рэнкина. Исследования проводились в динамике (при поступлении в стационар и на 18 -21 сутки).

Характер инсульта определялся на основании анализа совокупности клинических признаков и результатов нейровизуализационного исследования головного мозга. У больных с ишемическим инсультом устанавливали патогенетический подтип в соответствии с классификацией TOAST и методическими рекомендациями, разработанными НИИ неврологии РАМН. Лабораторные исследования

Биохимическое исследование крови производилось на автоматическом анализаторе «Konelab 30» (Финляндия).

Для оценки состояния углеводного обмена у больных СД2 в цельной венозной крови определяли уровень пикированного гемоглобина (HbAlc). Определение проводилось с помощью биохимического анализатора «Д-10».

Уровень гликемии оценивался также в цельной капиллярной крови при поступлении и во время пребывания пациента в стационаре. Оценка проводилась с помощью анализатора «HemoCue Glucose 201+».

Для выявления ранних нарушений углеводного обмена (НГН/НТГ) всем больным без СД2 по данным анамнеза и с уровнем гликемии натощак менее 11 ммоль/л, проводили стандартный пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ). Пациент принимал внутрь 75 мг глюкозы, растворенной в 200 мл воды. Время теста отсчитывали от момента, когда пациент начинал пить раствор. Уровень гликемии определялся непосредственно до нагрузки и через 2 часа после.

Диагноз СД2 устанавливался на основании анамнеза, результатов лабораторных исследований и данных перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ). В соответствии с критериями ВОЗ (2006 г.), СД2 диагностируется, если в капиллярной цельной крови уровень глюкозы натощак >6,1 ммоль/л и/или через 2 часа после нагрузки глюкозой >11,1ммоль/л; нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ) определяется если уровень гликемии натощак <6,1 ммоль/л и через 2 часа после нагрузки глюкозой >7,8ммоль и <11,1ммоль/л; нарушение гликемии натощак (НГН) устанавливается: если уровень гликемии натощак >5,6 и <6,1 и через 2 часа после нагрузки глюкозой <7,8ммоль/л.

Ультразвуковое триплексное сканирование магистральных артерий головы

было проведено 104 больным на аппарате «Aloka» (США). Исследование магистральных артерий головы с диагностикой их стенозирующего поражения и определением кровотока проводилось согласно протоколу ангиологического обследования.

Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) проведена всем 372 больным. Оценивались структурные изменения вещества головного мозга: наличие очага повреждения, его локализация, размеры. Уточнялся характер инсульта, при ишемическом инсульте - его патогенетический подтип. РКТ выполнялось на 16 спиральном аппарате «TOSHIBA Aquillion 16». Характеристика статистических методов исследования Статистический анализ клинических и лабораторных данных, приведенных в диссертации, проводился на IBM PC Pentium 120 с использованием электронных таблиц EXEL 5.О., а также пакета стандартных прикладных программ Statistica,

версия 6.0 (StatSoft, 2003). При этом применялись непараметрические метод анализа связи (корреляции) двух признаков: сопоставление двух независимых групп по количественному признаку с использоваием U-критерия Манн-Уитни, а также критерия Вилкоксона для двух зависимых признаков. Вычислялись числовые характеристики распределения (среднее, среднее квадратическое отклонение, дисперсия); определение их достоверности по Стьюденту.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

I. Эпидемиологические показатели ОНМК у больных СД2 по данным «Регистра сахарного диабета Московской области» за 2005-2008 г.г.

Результаты анализа «Регистра сахарного диабета Московской области» за 20052008 г.г. были следующими. В 2005-2008 г.г. было зарегистрировано 156296 больных СД2. Распространенность ОНМК в популяции больных СД2 составила в 2005 г.- 5856,3 (здесь и далее на 100 тыс. населения); в 2006 г.- 5967,6; в 2007 г.-5867,9; в 2008 г.- 5932,7. Заболеваемость ОНМК (рис. 1) при СД2 в 2005 г. составила 870,7 на 100 тыс. населения. В 2006 г. изучаемый показатель был максимальным -1131,4 на 100 тыс. населения, в 2007 г. он снизился до 871,5 на 100 тыс. населения, и в 2008 г. эта тенденция продолжилась - 852,9. Этот показатель в ipynne больных СД2 значительно превышает таковой показатель в общей популяции РФ, а также средний показатель заболеваемости инсультом населения Московской области, который составил 4,39±0,29 на 1000 населения по данным исследования Исаковой Е.В. (2005г.).

При изучении возрастного состава больных СД2 в 2005-2008 г.г. было выявлено, что максимальное число случаев ОНМК как у мужчин, так и у женщин развивается в возрастном промежутке от 61 до 70 лет. Частота развития ОНМК коррелирует с длительностью СД2 как у мужчин, так и у женщин (г = 0,9980) (рис. 2).

Рисунок 1.

Заболеваемость ОНМК среди больных СД2 на 100 тысяч (по данным «Регистра сахарного диабета Московской области») на 100 тыс.1300

1250 1200 1150 1100 1050 1000 950 900 850 800 750

993 У

814

2005

2006

женщины

2007 всего

2008

В 2005 - 2008 г.г. средняя частота развития ОНМК у больных СД2 в зависимости от длительности диабета была следующей: при продолжительности заболевания до 5 лет ОНМК зарегистрировано у 4,5 % больных СД2, при длительности сахарного диабета от 5 до 9 лет - у 5,8 % больных СД2. При длительности сахарного диабета от 10 до 14 лет ОНМК развилось у 7,3% больных, при дальнейшем увеличении длительности СД2 - у 8,4% больных. При проведении анализа по каждому году отдельно наблюдалась аналогичная тенденция.

Рисунок 2.

Частота развития ОНМК у пациентов в зависимости от длительности СД2

(по данным «Регистра сахарного диабета Московской области») % 9

4 ......

пленееЭлет 5-9лет 10-14лет более 14 лет

Согласно данным «Регистра сахарного диабета Московской области», ОНМК является одной из основных причин смертности больных СД2, занимая третье место после смерти вследствие декомпенсации хронической сердечно-сосудистой недостаточности и инфаркта миокарда. Причем смертность по причине ОНМК в 2008 г. составила 643,7 на 100 тыс. больных СД2, что превышает общероссийский показатель смертности при инсульте в общей популяции (296 на 100 тыс. населения; Суслина З.А., 2008). Это подтверждает негативное влияние СД2 на исход инсульта (рис.3).

Рисунок 3.

Смертность больных СД2 по причине ОНМК с учетом пола в 2005-2008 г.г. на 100 тыс. (по данным «Регистра сахарного диабета Московской области»)

950 900 850 800 750 700 650 600

940,1

840,9 858,5

к—

811,7 821,5

NN.705,1

656,5 639,5

663,5

2005 2006 2007 2008

-о-м\'жч11ны -ЗЕ-женщпны Нг-всего

Данные «Регистра сахарного диабета Московской области» свидетельствуют о том, что у большинства больных острое нарушение мозгового кровообращения развивается на фоне декомпенсации СД2. У 66% больных показатель НвА1с превышал уровень 7,0%.

Таким образом, на основании проведенного исследования можно сделать вывод, что СД2 является одним из важнейших независимых факторов риска развития ОНМК. Тяжесть течения диабета определяет развитие его осложнения -церебрального инсульта. Результаты анализа «Регистра сахарного диабета Московской области», показывают, что СД2 и ОНМК взаимно утяжеляют течение

друг друга, ухудшают прогноз, увеличивая летальность.

Весьма важным направлением работы Регистра должно быть выявление случаев ранних нарушений углеводного обмена. На сегодняшний день в Регистре отсутствуют данные о нарушении гликемии натощак (НГН), которое также имеет неблагоприятное прогностическое значение.

С учетом проведенного исследования можно заключить, что «Регистр сахарного диабета Московской области» нуждается в совершенствовании, в частности, в настоящее время требуется регистрация всех типов нарушений углеводного обмена у пациентов Московской области, увеличение объема исследований показателя НвА1с, привлечение специалистов смежных областей: неврологов, офтальмологов, хирургов и др. для регистрации и формирования базы данных Регистра. Более детальный учет характеристик острого церебрального события (тип, локализация, наличие неврологической симптоматики) привел бы к большей достоверности и информативности Регистра, увеличил ценность представленных данных и их анализа.

II.

Клиническое течение церебрального инсульта и результаты дополнительных методов обследования у пациентов с СД2 и без СД2

Среди 372 пациентов, поступивших в отделение ангионеврологии ГКБ г. Мытищи с диагнозом «Церебральный инсульт» в 2008 г., 165 (44,4%) мужчин и 207 (55,6%) женщин, средний возраст которых составлял 67,9±0,7 лет, ишсмический инсульт был диагностирован у 328 (88,2%), геморрагический - у 44 (11,8%).

В соответствии с целью и задачами исследования пациенты были разделены на 2'группы: 1-ую группу составили больные СД2 - 84 (22,6%), 2-ую группу-без СД2 - 288 (77,4%). В первой группе мужчин было 27 (32,1%), женщин 57 (67,9%); во второй группе - мужчин 138 (47,9%), женщин 150 (52,1%).

Средняя продолжительность сахарного диабета второго типа составила 5,8±0,8 лет. У 25% больных при поступлении СД2 был компенсирован, у 46,4% -регистрировали СД2 в стадии субкомпенсации, у 28,6% - в стадии декомпенсации. Таким образом, большая часть пациентов поступала в ангионеврологический стационар в стадии субкомпенсации и декомпенсации СД2. Компенсация

СД2 достигалась у 17,8% соблюдением диеты, у 42,9% - приемом пероральных сахароснижающих препаратов, у 39,3% - проводилась инсулинотерапия.

Средний уровень гликемии при поступлении в стационар у больных с инсультом и СД2 в подгруппе «умерших» составил 12,1±1,6 ммоль/л, что было достоверно выше (р<0,05), чем в подгруппе «выживших» - 8,3±0,7 ммоль/л. Таким образом, отмечена взаимосвязь между уровнем компенсации СД2 и исходом церебрального инсульта (Рис.4). Достоверных отличий в уровне гликемии между мужчинами и женщинами выявлено не было.

Рисунок 4.

Уровень компенсации СД2 у пациентов с различным исходом церебрального инсульта

1- компенсированный; 2-субколлпенсированный;

3-декомпенсированный

□ "выжившие" Ш "умершие"

При сравнительном анализе течения церебрального инсульта у больных без СД2 и с СД2 былб^выявлены следующие закономерности. В обеих группах число случаев ишемического инсульта преобладало (р<0,001) над геморрагическим, при этом ИИ у больных СД2 встречался в 96,4% случаев, что достоверно чаще (р<0,05), чем у больных без СД2 (85,8%). В группе пациентов, страдающих сахарным диабетом, ишемический инсульт наиболее часто развивался в возрастном промежутке от 61 до 70 лет, в группе без СД2 - от 71 до 80 лет. Однако, различие не достигало степени достоверности.

Анализ частоты возникновения первичных и повторных инсультов показал, что СД2 является фактором риска развития повторного инсульта (р<0,01) (рис.5).

Рисунок 5.

Частота первичного и повторного инсульта у пациентов с СД2 (1 группа) и без СД2 (2 группа)

X группа

2 группа

■ первичный повторный

При анализе сопутствующей патологии выявлено, что при ИИ у пациентов с СД2 распространенность АГ была достоверно (р<0,05) выше, чем у пациентов без СД2 (рис.6). При геморрагическом инсульте АГ была выявлена у подавляющего числа больных обеих групп. ИБС достоверно чаще (р<0,05) встречалась у пациентов с СД2 , чем у пациентов без СД2 (рис.7).

1 группа 2 группа 1 группа 2 группа

Рисунок 6. Рисунок 7.

Частота выявления АГ у пациентов 1 и 2 Частота выявления ИБС у пациентов 1 и

групп (р<0,05) 2 групп (р<0,05)

При сравнительной оценке неврологического дефицита и анализе функционального состояния пациентов было выявлено следующее. У пациентов подгруппы «выживших» с ишемическим и геморрагическим инсультом оценка по шкале МШв как при поступлении, так и в динамике была достоверно выше в группе с СД2, чем без СД2 (р<0,05; р<0,001). Таким образом, согласно полученным данным, неврологический дефицит у больных, страдающих СД2, был более глубокий и восстановление утраченных функций происходило медленнее.

Рисунок 8.

Оценка неврологического статуса по шкале N11188 у пациентов с ишемическим инсультом в 1 и 2 группах

ЯК 1 группа ж 2 группа

35 30 25 20 15 10 5 О

31 31

19,9

Ш17'2'

11,3 ~ 8,3

Л!» м

«»«за выжившие"

8,1

5,2

умершие

выжившие

умершие на 18- 21 сутки

при поступлении

У пациентов в погруппе «умерших», при поступлении оценка по шкале МНЗБ при ИИ была выше в группе с СД2 (р<0,01), по сравнению с пациентами без СД2, (19,9±0,8 баллов и 17,2±0,5 баллов) (рис.8). У больных с ГИ наличие нарушений углеводного обмена на выраженность неврологического дефицита при поступлении не влияло, оценка по шкале ЫШВв достоверно не отличалась.

Оценка функционального статуса по шкале Рэнкина в подгруппе «выживших» при ишемическом и геморрагическом инсульте была достоверно выше у больных СД2 как в дебюте, так и при анализе в динамике (рис.9,10). У «умерших» больных оценка при поступлении была одинаково высокой у пациентов обеих групп и достоверно не отличалась.

■ 1 группа « 2 группа

■ 1 группа а 2 группа

6 6

".9 4,8

3,9 ц

3,4'

з 4— 11 1 ш

2 - ш ч щ

1 •{—

— —^

жившие | умершие при поступлении

умершие при поступлении

умершие «а 18-21 сутки

Рисунок 9.

Оценка функционального состояния по шкале Рзнкина у пациентов с ишемическим инсультом в 1 и 2 группах

Рисунок 10. Оценка функционального состояния

по шкале Рэнкина у пациентов с геморрагическим инсультом в 1 и 2 группах

У пациентов в группе с СД2 достоверно чаще (р<0,05) отмечалось развитие отека головного мозга, что клинически проявлялось угнетением сознания, изменениями при нейровизуализационном исследовании.

На основании данных нейровизуализации (РКТ головного мозга) было выявлено преобладание средних и крупных очагов шпемического поражения вещества головного мозга в 1 группе (в 54,2% наблюдений), в сравнении со 2 группой (в 39,3% наблюдений). Таким образом, у больных СД2 наблюдалась тенденция к образованию более крупных очагов, что может быть объяснено наличием метаболических расстройств, выраженным атеросклеротическим поражением сосудов, нарушением микроциркуляции, гемореологии у данной категории больных. Достоверных отличий в размерах геморрагических очагов у больных 1 и 2 групп не выявлено, что, возможно, связано с небольшим количеством наблюдений.

При анализе патогенетических подтипов ишемического инсульта в исследуемых группах было выявлено следующее. Атеротромботический подтип инсульта был наиболее часто встречающимся в группах больных с СД2 и без СД2. Однако, у пациентов с СД2 (59,5%) его распространенность была выше (р<0,05), чем у пациентов без СД2 (39,9%). Количесто лакунарных инфарктов было

относительно невелико, и диагностировались они чаще у больных без СД2 (р<0.01). что возможно связано с особенностью выборки: часть пациентов с лакунарным инсультом не госпитализируются и проходят лечение амбулаторно или в условиях дневного стационара на базе лечебно-профилактических учреждений.

Рисунок 11.

Показатель летальности при церебральном инсульте у пациентов с СД2 (1 группа) и без СД2 (2 группа)

и шмемическнн инсульт геморрагический инсульт

30% 2 5 »/о 20% -15% -

10% 5% -0%

5,2 О %

~ ,—_——

1 группа

2 группа

Общая летальность у пациентов с инсультом, госпитализированных в течение года в отделение ангионеврологии ГКБ, составила 22,6% (84 человека). При ишемическом инсульте летальность у больных СД2 составила 25% и была достоверно (р<0,05) выше, чем без СД2, где она составляла 16% (рис.11). Таким образом, учитывая все выше перечисленное можно констатировать факт, что СД2 оказывал негативное влияние на течение и исход ишемического и геморрагического инсульта, увеличивая летальность. При этом у больных с ИИ различие достигало степени достоверности (р< 0,05).

Альфа-липоевая кислота в лечение пациентов с церебральным инсультом и сахарным диабетом второго типа

В патогенезе ишемии мозга оксидативный стресс, сопровождающийся гиперпродукцией свободных радикалов и других активных форм кислорода, продуктов перекисного окисления липидов играет огромную роль, приводя к деструкции мембран и гибели нейронов. Использование в комплексной терапии

пациентов с СД2 препаратов, обладающих антиокеидантными свойствами представляется патогенетически обоснованным. Альфа-липоевая кислота является универсальным природным антиоксидантом. Обладая способностью нейтрализовывать свободные радикалы, препарат ингибирует процессы перекисного окисления липидов и тормозит шикозилирование матричных белков эндотелия.

Эффективность препарата альфа-липоевой кислоты была оценена у пациентов с церебральным инсультом, страдающих СД2. С этой целью были сформированы две группы. В I группе в комплексном лечение был использован препарат альфа-липоевой кислоты (31 пациент), во II группе препарат альфа-липоевой кислоты не использовался (53 пациента). Препарат вводился внутривенно капельно в течение 14 дней, в дозе 600 мг/сутки.

Группы были сопоставимы по полу, возрасту, длительности СД2, уровню компенсации гликемии и выраженности неврологического дефицита при поступлении. Первую группу составили 10 (32,3%) мужчин и 21 (67,7%) женщина, средний возраст - 69,7±1,4 лег. Вторую группу составили 17 (32,1%) мужчин и 36 (67,9%) женщин, средний возраст - 66,8±1,4 лет. В I группе было 30 пациентов (96,8%) с ишемическим инсультом и один - с геморрагическим (3,2%). Во II группе соотношение было подобным: 51 больной с инфарктом мозга (96,2%), два пациента с геморрагическим инсультом (3,8%).

Учитывая негативное влияние гипергликемни на течение и исход церебрального инсульта, всем пациентам проводился мониторинг уровня гликемии на протяжении всего острого периода заболевания. Коррекция уровня гликемии у больных с инсультом проводилась с учетом тяжести состояния и выраженности нарушения углеводного обмена. В случае тяжелого и среднетяжелого течения инсульта осуществлялся переход на инсулин короткого действия, поскольку использование пероральных сахароснижающих препаратов в подобных случаях не является эффективным. При уровне гликемии более 10 ммоль/л снижение уровня гликемии осуществлялось также при помощи инсулина (в соответствии с европейскими рекомендациями по ведению больных с ишемическим инсультом и ТИА 2008 г.).

Оценка по шкале N11-188 в подгруппе «выживших» пациентов при поступлении в I группе составляла 10,8±0,9 баллов, а во II группе - 10,5±1,2 баллов. При поступлении в стационар у пациентов обеих групп наиболее часто встречались нарушения в двигательной сфере: у 30 больных (96,8%) I группы и у 50 больных (94,3%) II группы. Изменение чувствительности отмечалось у 26 больных I группы (83,9%) и у 44 больных II группы (83,0%), поражения черепно-мозговых нервов - у 28 (90,3%) и у 49 (92,4%) пациентов соответственно. Афатические нарушения встречались у 16 пациентов I группы (51,6%) и у 27 (50,9%) II группы. Угнетение сознания развилось у 22 (70,9%) и 38 (71,7%) больных соответственно. Оценка функционального состояния по шкале Рэнкина при поступлении в стационар в I и II группах отличий не имела и составила 3,8±0,2 и 3,7±0,2 баллов.

В динамике на 18-21 сутки у пациентов на фоне комплексного лечения с использованием препарата альфа-липоевой кислоты было выявлено лучшее восстановление нарушенных функций. Оценка по шкале МИББ была ниже, как и оценка функционального состояния по шкале Рэнкина. У пациентов I группы по шкале ШШБ - 8,3±0,8 балла, у пациентов II - 9,6±1,4 балла (р>0,05). По шкале Ренкина у пациентов в первой группы оценка составила 3,5±0,2 балла, во второй группе - 3,2±0,3 балла. Уровень летальности в I группе составил 25,8%, что было ниже (р>0,1), чем во второй - 28,3%. Таким образом, можно сделать вывод, что примененне препарата альфа-липоевой кислоты у пациентов с инсультом и СД2 способствовало восстановлению нарушенных функций, снижению числа летальных исходов.

III. Особенности течения церебрального инсульта у больных с различными типами нарушений углеводного обмена

Для более детального изучения особенностей течения церебрального инсульта у пациентов с различными типами углеводного обмена из общего числа больных была выделена группа, состоящая из 104 человек.

Нарушения углеводного обмена у пациентов с церебральным инсультом, поступивших в ангионеврологический стационар в остром периоде, были выявлены в 70,2% случаев. В том числе ранние нарушения углеводного обмена (РНУО) (НТГ/НГН) - у 33 больных (31,7%), СД2 - у 40 пациентов (38,5%), из них

впервые выявленный СД2 - у 14 (13,5%), у 26 (25,0%) пациентов СД2 был диагностирован до развития инсульта (рис. 12).

Рисунок 12.

Распределение больных с инсультом в зависимости от типа углеводного обмена

впервые выявленный

нормогликемия;

К 29,3/0

СД2 в анамнезе; 25,0%

РНУО; 31,7%

Всем пациентам с СД2 был проведено определение уровня гликированного гемоглобина. Показатель уровня гликированного гемоглобина характеризует гликемию за предыдущие 90- 120 дней, поэтому по его значению можно судить о характере углеводного обмена в указанный временной промежуток. В результате проведенного анализа было выявлено, что у 42,9 % больных с впервые выявленным СД2, уровень гликированного гемоглобина соответствовал норме, > 57,1 % - был повышен. Следовательно, у 42,9% пациентов показатели гликемии крови до инсульта были близки к нормальным, т.е. манифестация СД2 у них совпала с развитием инсульта.

У пациентов с различными типами углеводного обмена были выявлены следующие особенности течения церебрального инсульта. В группах с нормогликемией и РНУО преобладали пациенты мужского пола (51,6% и 63,6% соответственно). В группе с СД2 - женщины (62,5 %). Возрастных различий в группах выявить не удалось.

Выявлено различное соотношение числа случаев ишемического и

геморрагического инсульта. Соотношение числа случаев ишемического и

геморрагического инсульта в группе больных с нормогликемией составило 6,7 : 1; в

группе с РНУО - 4,5 : 1 и в группе больных СД2 - 12,3 : 1. В общей популяции

пациентов оно составляет 4,5 : 1 (Гусев Е.И., 2004г.; Суслина 3.А., 2008г.). Таким образом, по результатам проведенного исследования, СД2 являлся предиктором развития ишемического инсульта.

У больных СД2 отмечено преобладание атеротромботаческого подтипа ишемического инсульта (56,7%). Данный подтип встречался достоверно чаще в указанной группе, чем у пациентов с нормогликемией (29,0%) (р < 0,05) и РНУО (39,4 %)(р< 0,1).

При сравнительной оценке объема поражения вещества головного мозга по данным нейровизуализации (РКТ) у больных с различными типами углеводного обмена выявлено следущее. С ухудшением состояния углеводного обмена частота встречаемости лакунарных инфарктов снижалась, а крупноочаговых поражений -увеличивалась. При нормогликемии преобладали очаги ишемии головного мозга малых и средних размеров. В группе с РНУО (37,0 %), как и в группе пациентов с СД2 (43,2%) превалировали очаги средних размеров. В группе с СД2 крупные очаги выявлялись чаще (21,6%) (р<0,1), чем при нормогликемии (11,1%). Наибольшее число крупных очагов зарегистрировано в подгруппе с впервые выявленным СД2 (36,4%).

При сравнении выраженности неврологической симптоматики по шкале NIHSS, оценка при поступлении была достоверно (р<0,05) выше у больных СД2 (11,0±0,2), чем у больных с нормогликемией, где она составляла 8,4±0,7 балла. Статистически значимых различий с группой с РНУО (9,0±0,8 баллов) не было. В динамике оценка по шкале NIHSS в группе с СД2 (10,0±1,2) была выше, чем в группе с нормогликемией (5,8±1,1) (р<0,001), и в группе с РНУО (7,2±1,2) (р < 0,01).

Оценка функционального состояния по шкале Рэнкина при поступлении была выше (р<0,05) в группе больных СД2 (4,2±0,2), чем в группах с нормогликемией (3,8±0,1) и с РНУО (3,8±0,2). На 18-21 сутки это различие (р<0,05) сохранялось. В группе с нормогликемией оценка составила 2,5±0,2 балла, с РНУО - 2,9±0,2 балла и с СД2 - 3,7±0,2 балла.

Анализ летальности выявил наибольший показатель в группе с СД2 (15,0%). В группе с РНУО он был ниже - 10,0 %, а при нормогликемии 3,3 %. Наибольшее

количество смертельных исходов было зарегистрировано у пациентов с впервые выявленным СД2 - 21,4 %.

Таким образом, учитывая вышеизложенное, можно отметить, что уже на уже стадии РНУО возникали изменения, которые приводили к более тяжелому течению инсульта и худшему восстановлению нарушенных функций у пациентов с церебральным инсультом. Показатель летальности увеличивался по мере прогрессирования нарушений углеводного обмена.

Выводы

1. Анализ данных «Регистра сахарного диабета Московской области» в период 2005-2008 гг. показал выраженное превышение показателей заболеваемости ОНМК (870,7 на 100 тыс.) и смертности (643,7 на 100 тыс.) у пациентов с сахарным диабетом второго типа, по сравнению с общей популяцией населения РФ.

2. При наличии сахарного диабета 2 типа выявлена достоверно большая распространенность у пациентов артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца (р<0,001), случаев повторного инсульта (р<0,01) по сравнению с общей популяцией. По данным «Регистра сахарного диабета Московской области» развитие инсульта у 66% больных происходило на фоне декомпенсации течения сахарного диабета.

3. Нарушения углеводного обмена различной степени выраженности были выявлены у 70,2% больных с церебральным инсультом, поступивших в стационар в остром периоде. Из них впервые выявленный сахарный диабет 2 типа был обнаружен у 13,5% больных, ранние нарушения углеводного обмена (нарушение толерантности к ппокозе и/или нарушение гликемии натощак) - у 31,7%. У 25% больных сахарный диабет 2 типа был диагностирован до развития инсульта. Средняя длительность его составляла 5,8±0,8 лет.

4. Выраженность нарушений ушеводного обмена коррелировала с тяжестью течения инсульта, что проявлялось большим неврологическим дефицитом по шкале NIHSS (р<0,05), худшим функциональным состоянием по модифицированной шкале Ренкина (р<0,05), меньшим регрессом неврологической симптоматики (р<0,001). Получена прямая корреляционная

зависимость между уровнем гликемии при поступлении в стационар и показателем летальности.

5. У больных с ранними нарушениями углеводного обмена и сахарным диабетом 2 типа преобладал ишемический инсульт с атеротромботическим патогенетическим подтипом (р<0,001). ;

6. Наряду с мероприятиями, направленными на компенсацию углеводного обмена, | включение препарата альфа-липоевой кислоты в комплекс патогенетической 1 терапии больных с церебральным инсультом, страдающих сахарным диабетом 2 типа, было эффективным, способствововало хорошим лечебным результатам.

Практические рекомендации

1. С целью повышения информативности и достоверности базы данных «Регистра Сахарного диабета Московской области» необходимо активное участие специалистов-неврологов при ее формировании.

2. Для повышения эффективности профилактики церебрального инсульта |

необходимо проведение в ЖГУ Московской области скрининговых | популяционных мероприятии, направленных на улучшение выявляемое™, в том 1 числе ранних форм, нарушений углеводного обмена, их адекватный контроль и коррекцию.

3. Учитывая негативное влияние гипергликемии при развитии церебрального инсульта на его течение и исход, необходимо проведение мониторинга гликемии на протяжении всего острого периода заболевания. Показана коррекция уровня гликемии у больных с инсультом с учетом тяжести состояния и выраженности нарушения углеводного обмена. В случае тяжелого и среднетяжелош течения ; инсульта показан переход на инсулин короткого действия, поскольку | использование пероральных сахароснижающих препаратов не эффективно. |

4. Показано включение препарата альфа-липоевой кислоты в комплексную терапию пациентов с церебральным инсультом, страдающих сахарным диабетом 2 типа, в дозе 600 мг внутривенно, капельно на 400,0 мл физиологического раствора №10-20 с последующим переходом на пероральный прием препарата в

дозе 600 мг 1 раз в сутки в течение 3-х месяцев.

ОСНОВНЫЕ РАБОТЫ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Волченкова Т.В., Исакова Е.В., Древаль A.B., Мисникова И.В., Котов C.B. Течение острого периода церебрального инсульта у больных сахарным диабетом 2 типа // Сборник трудов Московской Областной Ассоциации Неврологов 2008 года. М., 2008 - С. 23-24. ,

2. Волченкова Т.В., Исакова Е.В., Губкина В.А., Древаль A.B., Мисникова И.В., Пискунова М.А. Сосудистые осложнения у больных сахарным диабетом с диабетической нефропатией и без неё И Ж.. «Клиническая геронтология».- 2008,-Том 14, №9 - С.50.

3. Герасименко М.Ю., Исакова Е.В.; Волченкова Т.В. К вопросу о реабилитации больных с церебральным инсультом // Сборник трудов Московской Областной Ассоциации Неврологов, М., 2008 - С.38-40.

4. Котов C.B., Исакова Е.В., Прохорова Н.В., Волченкова Т.В. Первичная профилактика церебрального инсульта в Московской области. Пособие для врачей,-М.: МОНИКИ, 2009,- 24 стр.

5. Колчу И.Г., Волченкова Т.В., Дьячкова Е.Ю., Исакова Е.В. К вопросу о введении больных церебральным инсультом // Мат. ггауч. конф. «Всемирный день инсульта в Подмосковье». -М., 2009 - С. 28-29.

6. Волченкова Т.В., Исакова Е.В. Распространенность нарушений мозгового кровообращения в популяции больных сахарным диабетом // Мат. науч. конф. «Всемирный день инсульта в Подмосковье», - М., 2009 - С. 13-14.

7. Волченкова Т.В., Исакова Е.В. Распространенность церебрального инсульта у больных сахарным диабетом 2 типа по данным территориального регистра // Ж.. «Клиническая геронтология». - 2009. Том 15, № 8 - 9,- С.60.

8. Волченкова Т.В., Исакова Е.В. Особенности течения острого периода церебрального инсульта у больных сахарным диабетом 2 типа // Ж.. «Клиническая геронтология». - 2008. - Том 15, №8-9. - С.61.

9. Волченкова Т.В., Исакова Е.В. Распространенность нарушения мозгового кровообращения,. у больных сахарным диабетом 2 типа по данным регистра // Матералы научно-практическая конференции «Совершенствование оказания помощи больным'С острыми сосудистыми заболеваниями». - М.- 2009.- С. 8-9.

10. Волченкова Т.В., Исакова Е.В. Влияние нарушений углеводного обмена на течение острого периода церебрального инсульта // Ж.. «Клиническая геронтология». - 2009. -Том 15, №8 - 9.- С.60.

11. Котов C.B., Казанчан П.О., Исакова Е.В., Прохорова Н.В., Волченкова Т.В. Вторичная профилактика церебрального инсульта в Московской области. Пособие для врачей.- М.: МОНИКИ, 2010,- 24 стр.

12. Волченкова Т.В., Исакова Е.В, Древаль A.B. Влияние предиабета и сахарного диабета 2 типа на течении острого периода инсульта // «Человек и лекарство». XVII Российский национальный конгресс: тезисы докладов. - M., 2010.- С. 331-332.

13. Волченкова Т.В., Колчу И.Г., Исакова Е.В., Котов C.B. Углеводный обмен у больных с церебральным инсультом // Ж.. «Бюллетень сибирской медицины». -2010,-№4.-0.35-36.

14. Колчу И.Г., Волченкова Т.В., Исакова Е.В., Котов C.B. Влияние предшествующей антигипертензивной терапии на течение церебрального инсульта // Ж.. «Бюллетень сибирской медицины». - 2010,- №4. - С.145-147.

15. Волченкова 'Г.В., Исакова E.B. Факторы риска церебрального инсульта у больных с различными типами углеводного обмена // Материалы Международной конференции «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение».- Пятигорск,- 2010.- С.203.

16. Волченкова Т.В., Исакова Е.В., Котов C.B., Колчу И.Г., Дегтярев А.Д. Нейровизуализационное исследование у больных церебральным инсультом, страдающих сахарным диабетом 2 типа // «Человек и лекарство». XVII Российский национальный конгресс: тезисы докладов. М., 2010.- С.67.

17. Волченкова Т.В., Колчу И.А., Исакова Е.В., Котов C.B. Эпидемиология церебрального инсульта у больных сахарным диабетом 2 типа по данным «Регистра сахарного диабета Московской области» // Ж.. «Проблемы стандартизации в здравоохранении».- 2010,- №5-6,- С. 51-55.

18. T. Volchenkova, Е. Isakova, S. Kotov, Stroke course features in patients with type-2 diabetes mellitus// Abstracts of the EFNS, Geneva, Switzerland,2010

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ Артериальная гипертензия

ВОЗ Всемирная Организация Здравоохранения

ГИ Геморрагический инсульт

ТСБЦА Триплексное сканирование брахиоцефальных

артерий

ИБС Ишемическая болезнь сердца

ИИ Ишемический инсульт

ИР Инсулинорезистентность

ЛФК Лечебная физкультура

МРТ Магнитно-резонансная томография

MC Метаболический синдром

НГН Нарушение гликемии натощак

нтг Нарушение толерантности к глюкозе

ОНМК Острое нарушение мозгового кровообращения

пгтт Пероральный пнокозотолерантный тест

РНУО Ранние нарушения углеводного обмена

СД Сахарный диабет

СД2 Сахарный диабет 2 типа

ССЗ Сердечно - сосудистые заболевания

ФТЛ Физиотерапевтическое лечение

ИБС Ишемическая болезнь сердца

ци Церебральный инсульт

HbAIc Гликированный гемоглобин

Заказ № 234. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.(499)250-92-06 www.postator.ru

Оглавление диссертации Волченкова, Татьяна Владимировна :: 2011 :: Москва

Список сокращений.

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

Глава 2. Материал и методы исследования.

Глава 3. Результаты исследования.

3.1. OHM К у больных сахарным диабетом 2 типа по данным «Регистра сахарного диабета Московской области»

3.2. Клиническое течение церебрального инсульта и результаты дополнительных методов обследования у пациентов С СД2 и без СД2.

3.3. Особенности течения церебрального инсульта у больных с разданными типами углеводного обмена.

Введение диссертации по теме "Нервные болезни", Волченкова, Татьяна Владимировна, автореферат

Церебральный инсульт является одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем. Ежегодно в мире регистрируется 10 млн. инсультов. В России показатель цереброваскулярной заболеваемости достигает 350-400 человек на 100 тысяч населения, заболеваемость инсультом, по данным регистров, в 1,5-2 раза ниже указанной величины [84]. Ежегодная смертность от инсульта в нашей стране, одна из самых высоких в мире, и по данным различных исследователей составляет от 175 до 296 на 100 тыс. населения. Смертность от инсульта среди лиц трудоспособного возраста увеличилась за последние 10 лет более чем на 30% (41 на 100 тысяч населения). Ранняя 30-дневная летальность после инсульта составляет 34,6%, а в течение года умирает 48% больных, то есть каждый второй заболевший [74,75,83].

К основным факторам риска инсульта, помимо артериальной гипертонии, атер о склеротического поражения сосудов головного мозга, патологии сердца и пр., относится и сахарный диабет [75,142].

Заболеваемость сахарным диабетом 2 типа (СД2), на долю которого приходится до 95% всех случаев СД, стремительно и неуклонно растет во всех странах. В настоящее время 146,8 миллионов (2,1%) жителей планеты страдает СД2. По данным И.И. Дедова, в России зарегистрировано 2,5 миллиона больных, однако реальное число с учетом не выявленных случаев, возможно, достигает 8 миллионов человек. В настоящее время отсутствуют достоверные данные о заболеваемости, смертности при церебральном инсульте среди больных СД2. Известно, что время от возникновения СД2 до его выявления может достигать от 7 до 12 лет и 50% больных к моменту установления диагноза уже имеют те или иные осложнения заболевания. Использование в качестве диагностического критерия СД2 только повышенного уровня глюкозы натощак не выявляет заболевание в 32% случаев. Учет прогностически неблагоприятных в отношении сосудистых осложнений ранних нарушений углеводного обмена в нашей стране практически отсутствует (Древаль A.B., 2008).

Церебральный инсульт при сахарном диабете, как и инфаркт миокарда, облитерирующее поражение периферических артерий нижних конечностей относят к его «поздним» макроваскулярным осложнениям (макроангиопатиям).

Длительное время развитие инсульта у больных СД воспринималось как второе заболевание [74,75]. Однако частота инсульта при СД далеко выходит за рамки случайного совпадения двух заболеваний. На сегодняшний день СД признан независимым фактором риска развития инсульта [84,123,180].

Значимость поражений сосудистого русла при СД2 заключается в развитии диабетической макроангиопатии, что значительно увеличивает риск развития цереброваскулярной патологии, усугубляет ее течение и прогноз, увеличивает летальность и инвалидизацию. Немаловажную роль играют имеющиеся при нарушении углеводного обмена дисфункция эндотелия, дисбаланс в системе гемореологии и гемостаза в сторону повышения агрегации тромбоцитов, усиления протромботических и ослабления фибринолитических свойств крови, нарушения системной гемодинамики, связанные с проявлениями вторичной периферической вегетативной недостаточности и пр. Неблагоприятное влияние сахарного диабета на течение и исход церебрального инсульта продемонстрировано во многих исследованиях, когда риск смерти от инсульта у пациентов с СД был оценен в 2,8 раза выше по сравнению с лицами без него. При этом риск смерти от ишемического инсульта был выше в 3,8 раза, от субарахноидального кровоизлияния - в 1,1 раза и от внутримозгового кровоизлияния - в 1,5 раза [97,136]. По данным Triches С. (2009) летальность больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения и СД (как на госпитальном этапе, так и в отдаленные сроки наблюдения до 3-х месяцев) в 2-4 раз выше, чем у пациентов с инсультом без диабета. Аналогичные результаты представлены и другими исследователями [159].

Вместе с тем, роль СД2, как фактора, оказывающего влияние на течение церебрального инсульта, развитие осложнений, прогноз по литературным данным не является однозначной [24].

Структура цереброваскулярных заболеваний у больных СД2 изучена недостаточно. Большинство исследователей, приходят к выводу, что в структуре ишемического инсульта, который является преобладающим среди других подтипов в популяции у больных сахарным диабетом, по сравнению с пациентами без СД, наиболее часто выявляется атеротромботический (41,2% против 27%, р<0,01) и лакунарный инфаркты (35,1% против 23,9%, р<0,01) [111, 114, 151, 226, 227].

В литературе имеются данные о клинических исследованиях, посвященных значимости уровня сахара крови для характера течения цереброваскулярной патологии [4, 11, 15, 86, 91, 109, 110, 114, 133]. Установлена взаимосвязь между тяжестью течения инсульта и повышенным содержанием глюкозы в крови. Горбачева Ф.Е. и соавт. (2007) на основе клинического исследования показали, что уровень глюкозы крови соотносится с размером очага поражения вещества головного мозга, тяжестью течения и исходом инсульта независимо от наличия СД. Существует гипотеза о том, что избыток глюкозы в условиях ишемии головного мозга приводит к образованию молочной кислоты и развитию ацидоза, увеличению отека мозга, аккумуляции экстраклеточного глутамата, ухудшения митохондриальной функции клеток в зоне ишемической полутени и ускорению клеточной смерти [37, 154, 170]. В то же время нейроны головного мозга более чувствительны к гипогликемии, и у больных СД они адаптированы к высокому уровню глюкозы [169].

В клинической практике особую актуальность приобретает сочетанный мониторинг неврологического статуса, показателей гемодинамики и уровня гликемии в остром периоде ЦИ, позволяющий объективизировать тяжесть поражения и влияние нарушений углеводного обмена на течение и исход инсульта.

Актуальной проблемой является разработка эффективной комплексной терапии инсульта, развившегося на фоне СД2 с учетом коррекции патологических проявлений нарушений обмена глюкозы.

Таким образом, остаются не достаточно изученными вопросы оптимизации ведения и тактики лечения инсульта на фоне сопутствующего СД2, влияния диабета на развитие, структуру, течение, исход церебральной патологии.

Для решения представленных проблем было предпринято данное исследование.

Цель исследования:

Задачи исследования:

Для достижения настоящей цели были поставлены следующие задачи:

1. На основании данных «Регистра сахарного диабета Московской области» изучить в динамике эпидемиологические показатели ОНМК в популяции больных СД2.

2. Выявить распространенность различных типов нарушения углеводного обмена у больных, поступивших в ангионевр о логический стационар в остром периоде церебрального инсульта.

4. Определить оптимальную тактику ведения больных с церебральным инсультом на фоне сахарного диабета 2 типа.

Научная новизна:

Проанализированы показатели летальности и инвалидизации в результате ОНМК у пациентов с СД2, значительно превышающие средние значения в популяции пациентов без нарушений углеводного обмена.

2. Выявлена высокая распространенность нарушений углеводного обмена (СД2, ранних нарушений углеводного обмена) среди больных, поступивших в ангионевр о логический стационар в остром периоде церебрального инсульта.

Практическая значимость:

Проведенный анализ «Регистра сахарного диабета Московской области» позволил оценить высокие показатели заболеваемости ОНМК и смертности у пациентов с СД2, значительно превышающие таковые значения в общей популяции, что оптимизирует профилактическую деятельность, направленную на предотвращение развития инсульта у пациентов с данной патологией, включая проведение скрининговых популя цио иных мероприятий с целью раннего выявления нарушений углеводного обмена, их адекватный контроль и коррекцию. Выявленные недостатки в работе «Регистра сахарного диабета Московской области», обосновывают необходимость активного участия врача-невролога в формировании базы данных, что будет способствовать повышению ее информативности, позволяя адекватно планировать объем необходимой медицинской помощи.

Полученные в результате настоящего исследования данные о высокой распространенности нарушений углеводного обмена разной степени выраженности у больных с церебральным инсультом, обуславливают необходимость их активного выявления, привлечение специалистов—эндокринологов к лечению больных с церебральным инсультом, имеющих данные нарушения, что способствует оптимизации лечебного процесса.

Основные положения, выносимые на защиту

Внедрение в практику

Оптимизированный алгоритм тактики ведения церебрального инсульта у больных сахарным диабетом 2 типа был внедрен в клиническую практику отделения неврологии ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, отделения для лечения пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения Г КБ г. Мытищи. Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе, при чтении лекций и проведении практических занятий на циклах тематического усовершенствования и профессиональной переподготовки врачей на кафедрах неврологии и терапевтической эндокринологии ФУ В ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены 17 июня 2010 года на совместной конференции кафедры неврологии ФУВ ГУ МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, кафедры терапевтической эндокринологии ФУВ ГУ МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, сотрудников отделения неврологии ГУ МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, на научно-практической конференции ЦФО РФ «Инсульт. Состояние проблемы и пути решения в Центральном Федеральном округе» (Москва, март 2009 г.), научно-практической конференции ФМБА «Совершенствование оказания помощи больным с сосудистыми заболеваниями» (Москва, октябрь 2009 г.), VI международном конгрессе по сосудистой деменции в Барселоне (Испания) (ноябрь 2009 г.), научно-практической конференции Московской областной ассоциации неврологов (Москва, март 2010 г.), XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010 г.), международном конгрессе «Нейрореабилитация-2010» (Москва, июнь 2010 г.), XV международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, сентябрь-октябрь 2010г.), научно-практической конференции «Достижения в неврологии», посвященной 120-летию клиники нервных болезнен им. А.Я. Кожевникова Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (Москва, декабрь 2010 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ; из которых 7 в изданиях рекомендованных ВАК. Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, выводов, практических, рекомендаций, списка литературы, включающего 105 отечественных и 138 зарубежных источника. Работа содержит 15 таблиц и 31 рисунок.

Заключение диссертационного исследования на тему "Особенности диагностики, лечения и профилактики инсульта у больных сахарным диабетом 2типа"

Выводы

3. Нарушения углеводного обмена различной степени выраженности были выявлены у 70,2% больных с церебральным инсультом, поступивших в стационар в остром периоде. Из них впервые выявленный сахарный диабет 2 типа был обнаружен у 13,5% больных, ранние нарушения углеводного обмена (нарушение толерантности к глюкозе и/или нарушение гликемии натощак) - у 31,7%. У 25% больных сахарный диабет 2 типа был диагностирован до развития инсульта. Средняя длительность его составляла 5,8±0,8 лет.

4. Выраженность нарушений углеводного обмена коррелировала с тяжестью течения инсульта, что проявлялось большим неврологическим дефицитом по шкале N11188 (р<0,05), худшим функциональным состоянием по модифицированной шкале Рэнкина (р<0,05), меньшим регрессом неврологической симптоматики (р<0,001). Получена прямая корреляционная зависимость между уровнем гликемии при поступлении в стационар и показателем летальности.

6. Наряду с мероприятиями, направленными на компенсацию углеводного обмена, включение препарата альфа-липоевой кислота в комплекс патогенетической терапии больных с церебральным инсультом, страдающих сахарным диабетом 2 типа, было эффективным, способствовало хорошим лечебным результатам.

Практические рекомендации

2. Для повышения эффективности профилактики церебрального инсульта необходимо проведение в ЛПУ Московской области скрининговых популяционных мероприятий, направленных на улучшение выявляемое™, в том числе ранних форм, нарушений углеводного обмена, их адекватный контроль и коррекцию.

3. Учитывая негативное влияние гипергликемии при развитии церебрального инсульта на его течение и исход, необходимо проведение мониторинга гликемии на протяжении всего острого периода заболевания. Показана коррекция уровня гликемии у больных с инсультом с учетом тяжести состояния и выраженности нарушения углеводного обмена. В случае тяжелого и среднетяжелого течения инсульта показан переход на инсулин короткого действия, поскольку использование пероральных сахароснижающих препаратов не эффективно.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Волченкова, Татьяна Владимировна

1. Александров А. А. Сахарный диабет: болезнь «взрывающихся» бляшек // Consilium Medicum.- 2001.-т. 3.-№10.- С.464-468

2. Александров A.A. «Рекомендации по сахарному диабету, предиабету и сердечно- сосудистым заболеваниям»: комментарии // Consilium Medicum.-2007.- т.9.-№11.- С. 62-66

3. Александров A.A. Метформин и сердечно-сосудистые осложнения сахарного диабета: размышления у парадного подъезда// РМЖ.- 2008,- т. 16,- №11(321) С. 1544-1548

4. Алифирова В.М., Валикова Т.А., Пугаченко Н.В. и др. Нарушения мозгового кровообращения при сахарном диабете // Материалы IX Всероссийского съезда неврологов. Ярославль, 2006. С. 361

5. Аметов A.C., Карпова Е.В. Роль танакана в лечении поздних осложнений сахарного диабета// РМЖ.- 2008,-т. 15,-№27 (308).-С. 2088-2092

6. Аметов A.C., Сокарева Е.В. Статины в профилактике и управлении сахарным диабетом 2 типа // РМЖ.-2007.-т. 15.- №11 (292).-С. 922-924

7. Анциферов М.Б. Результаты UKPDS и их значение в совершенствовании помощи больным диабетом // Сахарный диабет.-1999.-№4.-С.23-27

8. Асфандиярова Н.С., Рязанцев И.В., Рязанцев B.C. Сенсибилизация лимфоцитов к инсулину при острых нарушениях мозгового кровообращения // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Инсульт. Приложение к журналу. 2004. - №12. - С.66-71

9. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Ильин A.B. Возможно ли поддержание строго контроля углеводного обмена у больных сахарным диабетом на протяжении длительного времени // Лечащий врач,- 2008,- №3, С.6-9

10. Балаболкин М.И., Чернышева Т.Е. Диабетическая нейропатия. Учебное пособие М., 2003. -109 стр.

11. Батышева Т.Т., Рыжак A.A., Новикова Л.А. Особенности ОНМК у больных сахарным диабетом // Лечащий врач.- 2004. №1 — С.8-10

12. Беляева Н.Г. Особенности течения острого периоде инфаркта миокарда у больных СД 2 типа и лечение с помощью непрерывной инфузии инсулина // Сборник статей X межрегионарного кардиологического форума.-2006. Н Новгород: НГМА.- С.5-7

13. Болезни нервной системы // Руководство для врачей. Под ред. H.H. Яхно, Д.Р. Штульмана.- М.,Медицина.-2005.-т.1.- 744 с.

14. Болотова М.Е., Мазуров В.И. Роль и место Мексидола в лечении метаболического синдрома // РМЖ.-2008,- т. 14 №10 (320).- С. 1578-1580

15. Вагапова Г.Р., Хасанова Д.Р., Нефедьева Д.Л., Демин Т.В., Особенности течения острого ишемического инсульта у больных сахарным диабетом 2-го типа // Казанский медицинский журнал.-2008,- т. 89.- №6,- С.795-800

16. Вахнина Н.В. Лечение ишемического инсульта // РМЖ. -2008. -т. 16 №12 (322) С. 1641-1644

17. Верткин А.Л., Лукашов М.И., Наумов A.B., Скорикова Ю.С. Клинико-фармакологические аспекты нейропротективной терапии // РМЖ 2007.-т. 5 №2 (283).-С. 106-113

18. Верткин А.Л., Зайратьянц, Звягинцева Е.И., Адонина Е.А. Место метаболического синдрома в сердечно-сосудистом континууме // Лечащий врач.- 2008. -№3. -С. 71-74

19. Виленский Б.С. Инсульт// Санкт-Петербург.: ФОЛИАНТ, 2002.- 397 с.

20. Виноградов О.И., Кузнецов А.Н. Лакунарный инсульт: гетерогенность причин // Материалы IX Всероссийского съезда неврологов. Ярославль,-2006. С. 38

21. Галочкина Е.Г., Исмагилов М.Ф., Галиуллин А.Н., Стационарная летальность в остром периоде мозгового инсульта // Неврологический вестник,- 2004.-Т.ХХХУ1.,-вып.З-4. -С. 20-22

22. Глезер М.Г. Артериальная гипертония и сахарный диабет // Consilium Medicum. -2004. -Том 06.-№5. -С. 333-341

23. Глинкина И.В. Возможности коррекции сердечно- сосудистого риска при сахарном диабете 2 типа // Лечащий врач.- 2005. -№5. -С. 30-33

24. Губский Л.В., Шамалов H.A., Абдурасулов А.Т., Буренчев Д.В. Диагностикаострых нарушений мозгового кровообращения методами компьютерной и магнитно-резонансной томографии // Consilium Medicum. -2003.-Том05,-№5.-С. 5-7.

25. Гуревич М.А. Проблема когнитивных расстройств и мозгового инсульта в кардиологической практике // Consilium Medicum. -2006.-т.8.-№5.-С.42-46.

26. Гусев Е.И., Шимрик Г., Хаас А., Гехт А.Б., Боголепова А.Н., Доржиева Н.Н., Галанов Д.В. Банк данных по ишемическому инсульту основные результаты // Неврологический журнал. - 2002. - №4. - С.8-12.

27. Дедов И.И. Сахарный диабет в Российской Федерации: проблемы и пути решения // Сахарный диабет .-1998.-№1.-С.7-21.

28. Дедов И.И., Анциферов М.Б, Основные задачи здравоохранения по выполнению Сент-Винсентской декларации, направленной на улучшение качества лечебно-профилактической помощи больным сахарным диабетом // Проблема эндокринологии.-1992.-№ 1 .-С.4-12.

29. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет и артериальная гипертензия. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. — 344 с.

30. Дедов И.И., Удовиченко О.В., Галстян Г.Р. Диабетическая стопа. М.: «Практическая Медицина», 2005- 48-57 с.

31. Демидова Т.Ю. Актуальные проблемы оптимизации и индивидуализации управления сахарным диабетом 2 типа // РМЖ.- 2009.- т. 17.- №10 (349).- С. 698-701.

32. Демидова Т.Ю., Круглова E.JI. Ожирение как важная и модифицируемая причина развития сахарного диабета 2 типа // РМЖ.- 2009.- т. 17,- №7 (346).-С. 450-453.

33. Древаль А.В. Лечение сахарного диабета и сопутствующих заболеваний. М.: «ЭКСМО», 2010.-351с.

34. Джанашия П.Х., Мирин Е.Ю. Нарушение липидного обмена при сахарном диабете 2 типа и варианты его коррекции // РМЖ.- 2008.- т.16,- №11 (321).- С. 1561-1566.

35. Джеллингер П. Постпрандиальная гипергликемия и сердечно сосудистый риск // Сахарный диабет .-2004. -№2. -С.4-8.

36. Дробилев М.Ю., Суркова E.B. Мельникова О.Г. Эпидемиология сахарного диабета у больных, наблюдающихся терапевтами, кардиологами, неврологами// ConsiliumMedicum.- 2008.- т. 10.-№12.- С. 92-96.

37. Ермолова А.И. Особенности течения цереброваскулярных заболеваний при сахарном диабете типа 2 и гипотиреозе. Автореферат дисс. . докт. мед. наук- 2009. - 50с.

38. Инзуччи С.Е. Лечение гипергликемия в условиях стационара // РМЖ.-2007.-т. 15.-№23 (304).- С. 1693-1698.

39. Инсульт: диагностика, лечение, профилактика. Под. Ред. Суслиной З.А., Пирадова М.А.-2008г,- М., «МЕДпресс-информ», 283 с.

40. Кадыков А.С, Шахпаронова Н.В. Особенности нарушений мозгового кровообращения (инсультов) в молодом возрасте //РМЖ- 2005. -№5.- С.32-24

41. Кадыков A.C., Черникова Л.А., Шахпаронова Н.В. Реабилитация неврологических больных,- М., «МЕДпресс-информ»,- 2008,- 554с.

42. Ковальчук В.В., Скоромец A.A. Инсульт: эпидемиология, факторы риска и организация медицинской помощи И Неврологический журнал.,-2006.-№6.-С.46-49

43. Никишова М.С. Применение Афобазола в комплексном лечении метаболического синдрома//РМЖ.-2008. т. 16 №12 (322) С. 1667-167.1

44. Маколкин В.И., Подзолков В.И. Гипертоническая болезнь. М.-2000.

45. Маколкин В. И. Необходимисть гликемического контроля при лечении метаболического синдрома // Consilium Medicum.-2007.- т. 9,- №58.- с.62.

46. Мамедов М.Н. Особенности липидных нарушений у больных сахарным диабетом 2-ого типа: в каких случаях следует применять статины // Кардиология.- 2006. №3. - С.90-96.

47. Мамедов М.Н. Роль статинов в первичной и вторичной профилактике мозгового инсульта // Consilium Medicum.- 2008.- т. 10.- №2,- С. 91-94.

48. Мамедов М.Н., Перова Н.В., Метельская В.А., Оганов Р.Г. Связь абдоминального типа ожирения и синдрома инсулинорезистентности у больных артериальной гипертонией // Кардиология,— 1999.-№9.-С.8-22.

49. Манвелов Л.С., Смирнов В.Е. Сахарный диабет как фактор риска цереброваскулярных заболеваний // Лечащий врач.-1999.-№9.-С.34-38.

50. Маркин С.П. Неврологические проявления сахарного диабета. Метод, пособие,- Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко, кафедра физиотерапии и курортологии ФПК и 1111С. 35 стр.

51. Морозова Т.П., Годулян A.B. Чачиашвили М.В., Карпова Л.Ю.Поздние сосудистые осложнения у больных с впервые выявленным СД2 // Материалы 5-го московского съезда эндокринологов. М. -Медицина.-2006.- С. 177.

52. Морозова Т.П., ДавыдовА.Л., Годулян A.B. Чачиашвили М.В., Карпова Л.Ю Впервые выявленный СД и поздние сосудистые осложнения // Материалы 5-ш всероссийского конгресса эндокринологов. М. : Медицина.-2006.-С. 177.

53. Мкртумян A.M., ДавыдовА.Л., Морозова Т.П., Годулян A.B. Чачиашвили М.В., Карпова Л.Ю. Структура поздних сосудистых осложнений при впервые выявленном СД2 // Сахарный диабет .-2006.-т.ЗЗ.-№4.-С.35-37.

54. Мкртумян A.M., Бирюкова Е.В., Основной подход к фармакотерапии метаболического синдрома // Consilium Medicum -2006.-Том08.-№5.- С. 54

55. Мкртумян A.M., Давыдов А.Л., Подачина C.B., Щукина В.Н. Влияние постпрандиальной гликемии на сердечно-сосудистую заболеваемость больных сахарным диабетом типа 2 и ее коррекция // Consilium Medicum. —2004. -т.06,- № 9,- С. 640-645.

56. Медведев А.В. Клинико-прогностическое значение транзиторной гипергликемии в острейшем периоде ишемического инсульта // Материалы IX Всероссиского съезда неврологов. Ярославль, 2006. С. 441.

57. Мычка В.Б., Горностаев В.В., Чазова И.Е. Сердечно- сосудистые осложнения сахарного диабета 2-го типа // Кардиология- 2002. №4. - С. 73-77.

58. Мычка В.Б., Чазова И.Е. Метаболический синдром: современные подходы к лечению // Consilium Medicum. -2006.- т.08.-№9.- С.66-70.

59. Небиеридзе, А.С Сафарян, Н.Л. Вишневская Клиническое значение метаболических эффектов антигипертензивной терапии: фокус на комбинированную терапию // Consilium Medicum. 2007,- т.9.- №12,- с. 5659.

60. Остроумова О.Д., Зыкова А.А., Жижина С.А., Бондарьец О.В., Шорикова Е.Г. Артериальная гипертония и метаболический синдром: к вопросу о возможностях метформина и в-блокаторов // Consilium Medicum.- 2008.-т.10,- №5.-с. 73-78.

61. Панкив В.И. Коррекция гипергликемии при острых нарушениях мозгового кровообращения // Острые и неотложные состояния в практике врача.-2007.-№8.-с.45-48.

62. Парфенов В.А. Профилактика инсульта у больных сахарным диабетом // Материалы региональной научно-практической конференции «Сахарный диабет и сердечно-сосудистая патология».- Томск -2002. с.51.

63. Парфенов В.А. Вторичная профилактика ишемического инсульта // РМЖ.2005,- т 13,- №12,- с. 849-823.

64. Петунина Н.А. Новое в профилактике сахарного диабета типа 2 // Consilium Medicum. -2006,- т.08. -№9. -С 18-23.

65. Прихожан В.М. Поражение нервной системы при сахарном диабете. М.: Медицина, 1981.-296 стр.

66. Растяните Д., Шопагене Д., Горинене Г., Кранчюкайте Д., Милинавичене Э., Прогностические признаки неблагоприятного исхода церебрального инсульта // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Инсульт. Приложение к журналу.-2008г.-№22. С.56-60.

67. Рудакова И.Г. Неврологические расстройства при основных клинических формах нарушения углеводного обмена // Автореф. Дисс. доктора мед. наук. -М., 2003. -25с.

68. Салтыков Б.Б., Пауков B.C. Диабетическая микроангиопатия. М.: Медицина, 2002. 240с.

69. Сайгитов Р.Т. , Глезер М.Г. Сахарный диабет и артериальная гипертензия: эпидемиология, прогноз и тактика антигипертензивной терапии // Consilium Medicum- 2009,- х 11,- №1.- с. 44-51.

70. Селезнев А.Н., Рябов А.Г., Макарова Ю.И. Использование ксидифона, как средства коррекции гликемии у больных сахарным диабетом 2 типа, осложненным ишемическим инсультом // Материалы IX Всероссиского съезда неврологов. Ярославль, 2006. С. 475.

71. Скибчик В.А., Соломенчук Т.Н. Диагностика сахарного диабета в остром периоде инфаркта миокарда//Ж. Клиническая медицина.- 2005.-№9.-С.27-29

72. Скворцова В.И. Стаховская JT.B. Айриянц Н.Ю. Эпидемиология инсульта в РФ// Consilium Medicum.- 2005.- приложение№1.-С. 10-12.

73. Снижение заболеваемости, смертности и инвалидности от инсультов в Российской Федерации // под. Ред. Скворцовой В.И.-М.: Литтера,2007.-190 стр.

74. Смирнова О.М. Роль комбинированной терапии в лечении сахарного диабета типа 2 // Consilium Medicum. -2005,-т. 07.-№9.-С.739-743.

75. Смирнова О.М. Сердечно-сосудистая патология и впервые выявленный сахарный диабет // Consilium Medicum. 2002. -т. 06.- № 8. - С. 546-561.

76. Смирнов В.Е., Манвелов Л.С. Факторы риска сосудистых поражений мозга у больных сахарным диабетом // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.

77. Корсакова. Инсульт. Приложение к журналу,- 2001. -№3,- С.8-14.

78. Смоленская О.Г. Место статинов и антагонистов кальция в первичной и вторичной профилактике ишемического инсульта // Consilium Medicum.-2007.- т. 9.- С. 72-78.

79. Соловьева Э.Ю., Миронова О.П., Баранова О.А, и др. Роль окислительного стресса в прогрессировании хронической ишемии мозга, осложненной сахарным диабетом II типа // Неврологический вестник. 2009.- Т. XLI, вып.З - С. 19-27.

80. Степанченко A.B. Мозговой инсульт и мышечная спастичность //РМЖ,-2007,- т. 15.-№ 32 (283).- С. 114-115

81. Стронов И.А., Лаврова И.Н., Моргоева Ф.Э., Строков И.А. Антиоксидантная терапия полиневропатии и ретинопатии у больных сахарным диабетом 2 типа // РМЖ. -2004. -№10. -С.585-589.

82. Суслина З.А. Очерки ангионеврологии// М. «Атмосфера», 2005г. - 360 с.

83. Инсульт : диагностика, лечение, профилактика// под. Ред. Суслиной З.А., Пирадова М.А. -М.- «МЕДпресс-информ», 2008г.-284 стр.

84. Сафонова Н.Ю., Балунов О. А., Клинические особенности единичных и множественных лакунарных инфарктов головного мозга // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Инсульт. Приложение к журналу,- 2006. -№18.- С.26-31.

85. Танашян М.М., Антонова К.В., Омельченко Н.Г. и др. Гликемический статус у больных с цереброваскулярными заболеваниями и метаболическим синдромом II Труды Национального конгресса «Неотложные состояния в неврологии», 2009, Москва, 2-3 декабря С.332.

86. Танашан М.М., Орлов С.В., Домашенко М.А., Ионова В.Г., Метаболический синдром и ишемический инсульт // Анналы клинической и экспериментальной неврологии.- 2007.- т. 1.- №3,- С.5-11.

87. Токмакова А.Ю. Староверова Д.Н. Анциферов М.Б. Антикоагулянты в терапии диабетической макроангиопатии // Consilium Medicum. -2002.-т.04. -№10.-с. 535-537.

88. Хаертдинова Р.Ф. Исмагилов М.Ф., Галиуллин А.Н. Анализ месячной летальности при острых нарушениях мозгового кровообращения среди негоспитализированных больных // Неврологический вестник,- 2004.-T.XXXVI, вып. 3-4. -С.-23-25.

89. Хасанова Д.Р., Садыкова Н.Ф., Нефедьева Д.Л. и др. Предикторы развития отека головного мозга у больных с ишемическим инсультом// Труды Национального конгресса «Неотложные состояния в неврологии», 2009, С. 292.

90. Хлевчук Т.В., Бокарев И.Н. Углеводный обмен у больных острым коронарным синдромом // Клиническая медицина,-2007.-№6.-С.-14-18.

91. Чазова И.Е., Мычка В.Б., Метаболический синдром. М. «MEDIA MEDDCA», 2008г.- 320с.

92. Чугунова Л.А., Камчатнов П.Р., Чугунов А.В. и др. Влияние нарушения метаболизма глюкозы на течение и исход острого шпемического инсульта // Сахарный диабет; 2007, №4, С. 18-23.

93. Чугунова Л.А., Шестакова М.В. Возможности профилактики инсульта при сахарном диабете 2 типа. Место статинов // РМЖ 2007.- т. 15.- №27 (308).- С. 2109-2112

94. Шестакова М.В. Сахарный диабет и артериальная гипертония: каковы препараты первого ряда выбора?// Consilium Medicum. -2004.-т.06.-№9.-С.631-635.

95. Шестакова М.В., Ярек-Мартынов И.Р., Кошель Л.А. Профилактика сосудистых осложнений сахарного диабета: решенные и нерешенные вопросы // Consilium Medicum. -2002. -т.04. -№10. -С. 527-530.

96. Шишкова В.Н. Перспективы применения препарата Акговегин у пациентов с метаболическим синдромом и предиабетом. Современные представления о нарушениях углеводного обмена //РМЖ.-2007 .- т. 15. -№6 (292).- С. 134-138.

97. Шилов A.M., Авмалумов А.С., Синицина Е.Н., Марковский В.Б., Полшцук О.И. Изменения реологических свойств крови у больных с метаболическим синдромом // РМЖ.- 2008,- т. 16. -№4 (314).- С. 200-204.

98. Эпидемиологическая ситуация по сахарному диабету в Московской области в 2005-2006 годах // Сборник научно- практически материалов. Под ред. Семенова В.Ю. Древаля А.В. .-М.: ЭЛЕКС-КМ, 2008. 107 стр.

99. Эндокринология. Национальное руководство // Под ред. И.И. Дедова; Г.А.Мельниченко.- М.:, группа «ГЭОТАР-Медиа», 2008.- 1064 с.

100. Яхно Н.Н., Виленский Б.С. Инсульт как медико-социальная проблема // РМЖ,- 2005. -т. 13,- № 12 (236).- С 807 815.

101. Agewall S., Fagerberg В., Attvall S. Carotid artery wall intima-media thickness is associated with insulin-mediated glucose disposal in men at high and low coronary ris // Stroke.- 1995,- Vol.26.-P. 956-960.

102. Allen KV, Frier BM, Strachan MW, The relationship between type 2 diabetes and cognitive dysfunction: longitudinal studies and their methodological ogranicheniya // Eur J Pharmacol.- 2004.- Vol. 490 (l-3).-P. 169-175.

103. Almdal T, Scharling H, Jensen JS, Vestergaard H. Higher prevalence of risk factors for type 2 diabetes mellitus and subsequent higher incidence in men// Eur J Intern Med. -2008.- Vol.l9(l).-P.40-45.

104. Alter M., Lai S-M., Friday G., Singt V, Kumar M., Sobel E. Stroke recurrence in diabetics. Does control of blood glucose reduce risk? // Stroke. 1997. - Vol.28. -P. 1153-1157.

105. Arboix A, Font A, Garro C et al. Recurrent lacunar infarction following a previous lacunar stroke: a clinical study of 122 patients // Neurol Neurosurg Psychiatry.-2007.-, Vol. 78- P. 1392-1394.

106. Arboix A, Rivas A, García-Eróles L. et al. Cerebral infarction in diabetes: clinical pattern, stroke subtypes, and predictors of in-hospital mortality // BMC Neurol. 2005,- Vol.5(l).-P.9

107. Arboix A. Potential impact of sulfonylureas in the outcome of Type 2 diabetic patient with ischemic stroke // Stroke.- 2009.- Vol.38.-P. 2413-2414.

108. Arboix A. Stroke prognosis in diabetes mellitus: new insights but questions remain // Expert Rev Cardiovasc Ther. 2009,- Vol.7(10).-P. 1181-1185.

109. Arca M. Atorvastatin efScacy in the prevention of cardiovascular events in patients with diabetes mellitus and/or metabolic syndrome // Drugs. 2007.- Vol.67 Suppl l.-P. 43-54.

110. Asfandiyarova N, Kolcheva N, Ryazantsev I, Ryazantsev V. Risk factors for stroke in type 2 diabetes mellitus // Diab Vase Dis Res. 2006.- Vol.(l).-P. 57-60.

111. Asumi M, Yamaguchi T, Saito K, Kodama S, Miyazawa H, Are serum cholesterol levels associated with silent brain infarcts? The Seiryo Clinic Study // Atherosclerosis. 2010.- V0I.8.-P. 45-48.

112. Atkins J. D. Stress and metabolic syndrome // BMJ-2006 Vol.4.- P. 123-128.

113. Baumgart P. Fewer cases of stroke, atrial fibrillation, diabetes and renal insufficiency. Good treatment of hypertension is more than lowering of blood pressure // MMW Fortschr Med. 2008,- Vol.50(l-2).-P.52-53

114. Benoit S.C., Clegg DJ., Seeley R.J. et al. Insulin and leptin as adiposity signals // Recent Prog. Horm. Res., 2004,- Vol.59.-P. 267-285

115. Berger K, Hessel F, Kreuzer J, Smala A, Diener HC. Clopidogrel versus aspirin in patients with atherothrombosis: CAPRIE-based calculation of cost-effectiveness for Germany // Curr Med Res Opin. 2008.- Vol.24(1).-P.267-274.

116. Bloomgarden Z.T. Cardiovascular Disease in Diabetes // Diabetes Care.- 2008 .-Vol.31(6).-P. 1260-1266.

117. Boden-Albala B, Sacco RL, Lee HS et al. Metabolic syndrome and ischemic stroke risk: Northern Manhattan Study // Stroke. 2008.- Vol.39(l).-P. 30-35.

118. Bruno A, Kent TA, Coull BM et al. Treatment of hyperglycemia in ischemic stroke (THIS): a randomized pilot trial // Stroke. 2008 .- Vol.39(2).-P. 384-389.

119. Bryer-Ash M, Garber AJ. Point: inpatient glucose management: the emperor finally has clothes // Diabetes Care. 2005,- Vol.28.- P. 973-975.

120. Buchwald H, Williams SE, Matts JP, Boen JR Lipid modulation and liver function tests. A report of the Program on the Surgical Control of the Hyperlipidemias (POSCH) // Cardiovasc Risk. 2002,- Vol.9(2).-P. 83-87.

121. Capes S. et ol. Stress hyperglycemia and increased risk of death after myocardial infarction in patients with or without diabetes: a systematic overview // Lancet 2000,-Vol. 78.-P. 1471-1478.

122. Castilla-Guerra L., Carmen Fernandez-Moreno M. Stroke in Diabetic Patients: Is It Really a Macrovascular Complication? // Stroke.- 2007,- Vol.38(10).-P. 106 -106.

123. Cederholm J., Zethelius B., Nilsson P.M. et al. Effect of tight control of HbAlc and blood pressure on cardiovascular diseases in type 2 diabetes: an observational study from the Swedish National Diabetes Register (NDR) // Diabetes Res Clin Pract

124. Champagne C.M. Magnesium in hypertension, cardiovascular disease, metabolic syndrome, and other conditions: a review// Nutr Clin Pract. 2008.- Vol. 23(2).-P. 142-151.

125. Chien KL, Hsu HC, Sung FC et al. Metabolic syndrome as a risk factor for coronary heart disease and stroke: an 11-year prospective cohort in Taiwan community//Atherosclerosis. 2007,-Vol. 194(1).-P. 214-221.

126. Chrysant SQ Chrysant GS, Chrysant C, Shiraz M. The Treatment of Cardiovascular Disease Continuum: Focus on Prevention and RAS Blockade // Curr Clin Pharmacol. 2010.-Vol. 16.-P. 123-126.

127. Chukwuma C.S., Tuomilehto J. Diabetes and the risk of stroke // Diabetes Complications. 1993. - Vol.7. - P.250 - 262.

128. Coccheri S. Approaches to prevention of cardiovascular complications and events in diabetes mellitus // Drugs.- 2007,- Vol.67(7).-P. 997-1026.

129. Davey Smith Q Bracha Y, Svendsen KH et al. Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group Incidence of type 2 diabetes in the randomized multiple risk factor intervention trial //Ann Intern Med.- 2005.- Vol.l42(5).-P. 313-322

130. Desmond D.W., Moroney J,T., Sano M., Stern Y. Recovery of cognitive function after stroke // Stroke.- 1996.- Vol.27.- N10.- P. 1798-1803.

131. Despres J.-P. Obesity and lipid metabolism: relevance of body fat distribution // Current Opinion in Lipidology. 1991- Vol.2.P. 5-15.

132. Dziedzic T., Pera J., Trabka-Janik E. // The impact of postadmission glycemia on stroke outcome: Glucose normalisation is associated with better survival // Atherosclerosis. 2010 Vol. 203(2).-P. 223-231.

133. Elneihoum A.M., Goransson M., Falke P., Janzon L. Three- year survival and recurrence after stroke in Malmo, Sweden. An analysis of stroke registry data // Stroke- 1998. Vol. 29. - P. 2114 - 2117.

134. IDF diabetes atlas International diabetes federation Fourth edition p.22-23.

135. Idris I, Thomson GA, Sharma JC Diabetes mellitus and stroke//Int J Clin Pract. 2006.- Vol.60(l).-P. 48-56.

136. Inzucchi SE, Rosenstock J. Counterpoint: inpatient glucose management: a premature call to arms? // Diabetes Care 2005,- Vol. 28.-P.-:976-979.

137. Iwase M., Yamamoto M., Yoshinari M. et al. Stroke topography in diabetic and nondiabetic patients by magnetic resonance imaging // Diabetes Res. Clin. Pract. -1998. Vol.42. № 2. - P. 109- 116.

138. Fuentes B., Castillo, San Jose B et al. The prognostic value of capillary glucose levels in acute stroke. The GLycemia in Acute Stroke (GLIAS) Study.// Stroke 2009.- Vol. 40.-P. 562-568.

139. Furie K, Inzucchi SE Diabetes mellitus, insulin resistance, hyperglycemia, and stroke // Curr Neurol Neurosci Rep. 2008 .- Vol.8(l).-P. 12-19.

140. Gentile NT, Vaidyula VR, Kanamalla U et al. Factor Vila and tissue factor procoagulant activity in diabetes mellitus after acute ischemic stroke: impact of hyperglycemia // Thromb Haemost. 2007.- Vol.98(5).-P. 1007-1013.

141. Gil-Núñez A. The metabolic syndrome and cerebrovascular disease: suspicion and evidence.// Cerebrovasc Dis. 2007,- Vol.24 Suppl l.-P. 64-75.

142. Giorda CB, Avogaro A, Maggini M et al. The DAI Study Group. Incidence and risk factors for stroke in type 2 diabetic patients: the DAI study // Stroke. 2007 .Vol. 38(4).-P. 1154-1160.

143. Goldstain L.B., Adams R., Besker K. et al. Primary prevention of ischemic stroke // Circulation.- 2001.- Vol.- P. 103-163.

144. González Hernández A., Fabre Pi O., López Fernández J.C.Risk factors, etiology and prognosis in patients with ischemic stroke and diabetes mellitus // Rev Clin Esp. 2008.- Vol. 208(11).-P. 546-550.

145. Gorelick P.B. Status of risk factors for dementia associated with stroke // Stroke 1997.- Vol.28.- P. 459-463.

146. Grau A.J., Weimar C, Buggle F. et al. Risk factors, outcome, and treatment in subtypes of ischemic stroke: the German stroke data bank // Stroke. 2001.- Vol. 32.- P. 2559-2566.

147. Guldiken B., Demir M., Guldiken S. et al. Oxidative stress and total antioxidant capacity in diabetic and nondiabetic acute ischemic stroke patients // Clin Appl Thromb Hemost. 2009.- Vol.l5(6).-P. 695-700.

148. Hrncial J., Hrnciarova M., Jakubikova K., Koronyi S. Insulin resistance and arterial hypertension. Hyperinsulinism as a etiopathogenic factor in essential arterial hypertension and associated phenomena // Vnitr Lek. 1992. - Vol.38. № 9. - P.868 - 878.

149. Ho JE, Paultre F, Mosca L; Women's Pooling Project Is diabetes mellitus a cardiovascular disease risk equivalent for fatal stroke in women? Data from the Women's Pooling Project// Stroke. 2003.- Vol.34(12).- P.2812-2816.

150. Huff JS: Stroke mimics and chameleons. // Emerg Med Clin North Am 2002,-Vol.20.-P.583-595.

151. Hyvarinen M., Tuomilehto J., Laatikainen T. et al. The impact of diabetes on coronary heart disease differs from that on ischaemic stroke with regard to the gender // Cardiovasc Diabetol. 2009,- V0I.8.-P. 17.

152. Jakovlievie D., Sarti C., Hyttinen V. Risk of stroke in type I diabetes subjects in Finland // Eur. J. Neurol. 2002.- Vol.9.-P. 32

153. Jeerakathil T, Johnson JA, Simpson SH, Majumdar SR Short-term risk for stroke is doubled in persons with newly treated type 2 diabetes compared with persons without diabetes: a population-based cohort study // Stroke. 2007.- Vol.38(6).-P. 1739-1743.

154. Jorgensen H.S., Nakayama H., Raaschou H.O. et al. Stroke in patients with diabetes. The Copenhagen Stroke Study // Stroke. -1994. Vol. 25. - P. 1977-1984.

155. Karapanayiotides T, Piechowski-Jozwiak B, van Melle G, Bogousslavsky J, Devuyst G. Stroke patterns, etiology, and prognosis in patients with diabetes mellitus // Neurology.- 2004,- Vol.62(9).-P. 1558-1562.

156. Kernan WN, Viscoli CM, Inzucchi SE et al. Prevalence of abnormal glucose tolerance following a transient ischemic attack or ischemic stroke // Arch Intern Med. 2005.-Vol. 165(2).-P. 227-233.

157. Kes VB, Solter W, Supanc V, Demarin V Impact of hyperglycemia on ischemic stroke mortality in diabetic and non-diabetic patients // Ann Saudi Med. 2007.-Vol.27(5).-P. 352-355.

158. Khodabandehlou T., Le-Devhat C. Plasminogen activation anderythrocyte aggregation in diabetic patients// J. Mai. Vase. -1994. -Vol. 19, N 3. -P. 190-194.

159. Ko SH, Song KH, Park SA, Kim SR Cardiovascular autonomic dysfunction predicts acute ischaemic stroke in patients with Type 2 diabetes mellitus: a 7-year follow-up study//Diabet Med. 2008. -Vol. 25(10) .-P. 1171-1177.

160. Kojic B, Burina A, Hodzic R, Pasic Z, Sinanovic O. Risk factors impact on the long-term survival after hemorrhagic stroke// Med Arh. 2009.- Vol.63(4). -P. 203206.

161. Krinsley J.S. Association between hyperglycemia and increased hospital mortality in heterogeneous population of critically ill patients // Mayo Clin. Proc. 2003,-Vol. 78.-P. 1471-1478.

162. Kruyt N.D., Biessels GJ., Devries J.H., Roos Y.B. Hyperglycemia in acute ischemic stroke: pathophysiology and clinical management. // Nat Rev Neurol. 2010.- Vol.6(3).-P. 145-155.

163. LanghorneH P, Pollock A: What are the components of effective stroke unit care? Age Ageing 2002.- Vol 31.-P.365-371.

164. Launer L.J. Diabetes: vasculare or neurodegenerative. An epidemiological perspective // Stroke.- 2009.- Vol. 40 .-P.53-55.

165. Lee KO, Lee KY, Lee SY, Ahn CW, Park JS. Lacunar infarction in type 2 diabetes is associated with an elevated intracranial arterial pulsatility index // Yonsei Med J. 2007.- Vol. 48(5).-P. 802-806.

166. Longo-Mbenza B, Ngimbi RM, Ngoma DV et al. Risk factors of stroke among Congolese black hypertensive diabetics // Ann Cardiol Angeiol (Paris). 2008 .Vol. 57(1).-P. 37-43.

167. Mankovsky B.N., Metzger B.E., Molitch M.E., Biller J. Cerebrovascular disorders in patients with diabetes mellitus // Diabetes Complications. 2004. - Vol. 10. -P.228 -242.

168. McAlpine C.S., Bowes A.J., Werstuck G.H. Diabetes, Hyperglycemia and Accelerated Atherosclerosis:Evidence Supporting a Role for Endoplasmic Reticulum (ER) Stress Signaling // Cardiovasc Hematol Disord Drug Targets. 2010. Vol. 3(2).-P.—101-123.

169. McCowen K. C. et ol. Stress-induced hyperglycemia // Crit. Care Clin. 2001.- Vol. 17.-P. 107-124.

170. Meeuwisse-Pasterkamp SH, van der Klauw MM, Wolffenbuttel BH Type 2 diabetes mellitus: prevention of macrovascular complications // Expert Rev Cardiovasc Ther. 2008 Mar.- Vol.6(3).-P. 323-341.

171. Mizrahi E.H., Waitzman A., Blumstein T. et al. Mellitus Predicts Cognitive Impairment in Patients With Ischemic Stroke // Am J Alzheimers Dis Other Demen. 2010,-Vol 15.-P. 76-80.

172. Muggeo M., Bolli G., Bompiani G., Btunetti P., Kapani F. Et al. Glycemic control and cardiovascular disease in type 2 diabetes mellitus. Beyond fasting glycemia and glycated hemoglobin // Diabetes Nutr Metab 2000,- Vol 13.-P.- 182-185.

173. Mukherjee D. Peripheral and cerebrovascular atherosclerotic disease in diabetes mellitus // Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2009,- Vol.23(3).-P. 335-345.

174. Najarian R.M., Sullivan L.M., Kannel W.B. et al. Metabolic syndrome compared with type 2 diabetes mellitus as a risk factor for stroke: the Framingham Offspring Study // Arch Intern Med. -2006.- Vol.l66(l).-P. 106-111.

175. Nakagami H, Kaneda Y, Ogihara T, Morishita R. Endothelial dysfunction in hyperglycemia as a trigger of atherosclerosis // Cuit Diabetes Rev. 2005,-Vol.l(l).-P. 59-63.

176. Nannetti L, Paci M, Baccini M, Rinaldi LA, Taiti PG Recovery from stroke in patients with diabetes mellitus//J Diabetes Complications. 2008 Apr 14.-P. 78-85

177. Nassief A, Marsh JD Statin therapy for stroke prevention // Stroke. 2008,- Vol. 39(3).-P. 1042-1048.

178. Ogawa H., Nakayama M., Morimoto T. et al. Low-dose aspirin for primary prevention of atherosclerotic events in patients with type 2 diabetes: a randomized controlled trial //JAMA. -2008,-Vol.300(18).-P. 2134-2141.

179. Ortega-Casarrubios M.A., Fuentes B., San José BInfluence of previous diagnosis of diabetes mellitus in the stroke severity and in-hospital outcome in acute cerebral infarction //Neurologia. 2007,- Vol. 22(7).-P. 426-433.

180. Park J. Risk of stenosis in patients with metabolic syndrome // N Engl J Med. 2006.-Vol. 11.-P. 122-126.

181. Petty G., Brown R. B., Whisnant J.P., Sicks J.R. et al. Ischemic stroke subtypes. A population-based study of incidece and risk factors // Stroke. 1999. - Vol.30. -P.2513.

182. Pha H, Lj Q Pmw BM, He D, B GC, Fm Y, A A Dipyridamole plus aspirin versus aspirin alone in the secondary prevention after TIA or stroke: a meta-analysis by risk // J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2008.-P. 1234-1245.

183. Pinto A, Tuttolomondo A, Di Raimondo D et al. A case control study between diabetic and non-diabetic subjects with ischemic stroke // Int Angiol. 2007.-Vol.26(l).-P. 26-32.

184. Pinto A, Tuttolomondo A, Di Raimondo D, Fernandez P. Cardiovascular risk profile and morbidity in subjects affected by type 2 diabetes mellitus with and without diabetic foot // Metabolism. 2008,- Vol. 57(5).-P. 676-682.

185. Pittas AQ Siegel RD, Lau J. Insulin therapy for critically ill hospitalized patients: a meta-analysis of randomized controlled trials //Arch Intern Med 2004 .- Vol. 164.-P. 2005-2011.

186. Plosker GL, Lyseng-Williamson KA. Atorvastatin: a pharmacoeconomic review of its use in the primary and secondary prevention of cardiovascular events // Pharmacoeconomics. 2007.- Vol.25(12).-P. 1031-1053.

187. Protopsaltis I, Korantzopoulos P, Milionis HJ et al. Metabolic syndrome and its components as predictors of ischemic stroke in type 2 diabetic patients // Stroke. 2008 Mar.- Vol.39(3).-P. 1036-1038.

188. Reaven GM. Role of insulin resistance in human disease // Diabetes.- 1988.-37,-1595-607.

189. Sampanis C., Zamboulis C. Arterial hypertension in diabetes mellitus: from theory to clinical practice // Hippokratia. 2008,- Vol. 12(2).-P. 74-80.

190. Santos-Lasaosa S., Lopez del Val J., Iniguez C. et al. Diabetes mellitus and stroke // Rev. Neurol. 2000. - Vol. 31. - P. 14 - 16.

191. Schäfer A., Bauersachs J. Endothelial dysfunction, impaired endogenous platelet inhibition and platelet activation in diabetes and atherosclerosis // Curr Vase Pharmacol. 2008,- Vol.6(l).-P. 52-60

192. Scheen A.J. Syndrome X, at the crossroads of metabolic and cardiovascular disease // Rev. Med. Liege. 1998. - Vol.53. № 1. - P. 29- 32.

193. Sharma A.K., Mehrotra T.N., Goel VOL.K. et al. Clinical profile of stroke in relation to glycaemic status of patients // J. Assoc. Physicians. India.- 1996.- Vol.44.-N.l.-P. 19-21.

194. Shinohara Y., Gotoh F., Tohgi H. et al. Antiplatelet cilostazol is beneficial in diabetic and/or hypertensive ischemic stroke patients. Subgroup analysis of the cilostazol stroke prevention study. // Cerebrovasc Dis. 2008,- Vol. 26(1).-P. 63-70.

195. Simard J.M., Yurovsky V., Tsymbalyuk N. et al. Protective effect of delayed treatment with low-dose glibenclamide in three models of ischemic stroke. // Stroke, 2009.- Vol.40 .-P. 604-609.

196. Siqueira AF, Almeida-Pititto B, Ferreira SR. Cardiovascular disease in diabetes mellitus: classical and non-classical risk factors// Arq Bras Endocrinol Metabol. 2007,- Vol.51(2).-P. 257-267.

197. Saitoh T., Daimon M., Eguchi H. et al. Type 2 diabetes is not a risk factors for asymptomatic ischemic brain lesion the Funagata study // Intern. Med.—2002 -Vol.41. №5.-P. 351 -356.

198. Smajlovic D, Salihovic D, Ibrahimagic O, Sinanovic O, Burma A. Stroke in patients with diabetes mellitus: a hospital based study // Med Arh. 2006.- Vol.60 (6 Suppl 2).-P. 63-65.

199. Sontineni SP, Lee JM, Porter J. Hypoglycemia-induced pontine infarction in a diabetic male with basilar artery stenosis: insight into the mechanisms of hypoglycemic stroke // Cerebrovasc Dis. 2008 Vol. 25(3).-P. 281-282.

200. Stead L.G., Gilmore R.M., Bellolio M.F. et al. Hyperglycemia as an independent predictor of worse outcome in non-diabetic patients presenting with acute ischemic stroke. //Neurocrit Care. 2009,- Vol. 10(2).-P. 181-186.

201. Stead LG, Gilmore RM, Bellolio MF et al. Hyperglycemia as An Independent Predictor of Worse Outcome in Non-diabetic Patients Presenting with Acute Ischemic Stroke // Neurocrit Care.-2008.- Vol. 39 (5).-P. 1600-1603.

202. Stettler C, Allemann S, Jiini P, Cull CA, Holman RR, Egger M, Krahenbtihl S, Diem P. Glycemic control and macrovascular disease in types 1 and 2 diabetesmellitus: Meta-analysis of randomized trials //Am Heart J. 2006.- Vol. 152(1) .-P. 27-38.

203. Stöllberger C, Exner I, Finsterer J et al. Stroke in diabetic and non-diabetic patients: course and prognostic value of admission serum glucose // Ann Med. 2005.- Vol. 37(5).-P. 357-364.

204. Stratton IM, Cull CA, Adler AI, Matthews DR et al. Additive effects of glycaemia and blood pressure exposure on risk of complications in type 2 diabetes: a prospective observational study (UKPDS 75) // Diabetologie 2006.- Vol. 49(8).-P. 1761-1769.

205. Tetri S, Juvela S, Saloheimo P, Pyhtinen J, Hillbom M.J Neurosurg Hypertension and diabetes as predictors of early death after spontaneous intracerebral hemorrhage//!. Neurosurg. 2009,-Vol. 110(3) .-P. 411-417.

206. Thomas A.,Henrik S.,Jan S., Henrik V.The Independent Effect of Type 2 Diabetes Mellitus on Ischemic Heart Disease // Stroke, and Death Arch Intern Med. 2004,-Vol. 164.-P. 1422-1426.

207. Thomas GN, Chen XY, Lin JW et al. Middle cerebral artery stenosis increased the risk of vascular disease mortality among type 2 diabetic patients // Cerebrovasc Dis. 2008,- Vol. 25(3).-P. 261-267.

208. Thomas Jeerakathil, MD, MSc; Jeffrey A. Johnson, PhD; Scot H. Simpson et al. Short-Term Risk for Stroke Is Doubled in Persons With Newly Treated Type 2 Diabetes Compared With Persons Without Diabetes // Strok 2007.- Vol. 38.-P. 1739.

209. Tiehuis A.M., Visseren F.L., Vincken K.L. et al. Diabetes increases the atrophy and vascular lesions of the brain in patient with symptomatic arterial disease // Stroke.-2008.- Vol. 39 (5).-P. 1600-1603.

210. Triches C., Schaan B.D., Gross J.L., Azevedo M.J. Macrovascular diabetic complications: clinical characteristics, diagnosis and management // Arq Bras Endocrinol Metabol. 2009.- Vol. 53(6).-P. 698-708.

211. Tuomilehto J., Rastenyt D., Jousilahti P., Sarti C, Vartiainen E. Diabetes mellitus as a risk factor for death from stroke. Prospective study of the middle-aged Finish population // Stroke. 1996. - Vol. -27. P. 210-215.

212. Tuttolomondo A, Pinto A, Di Raimondo D, Licata G Prospective study of type 1 and type 2 diabetes and risk of stroke subtypes: the Nurses' Health Study: response to Janghorbani et al // Diabetes Care. 2007,- Vol. 30(11) -P. 593-602.

213. Tuttolomondo A, Pinto A, Salemi G et al. Diabetic and non-diabetic subjects with ischemic stroke: differences, subtype distribution and outcome // Nutr Metab Cardiovasc Dis. -2008.-Vol. 18(2).-P. 152-157.

214. Urabe T., Watada H., Okuma Y. et al. Prevalence of abnormal glucose metabolism and insulin resistance among subtypes of ischemic stroke in Japanese patients.// Stroke. 2009.- Vol. 40(4).-P. 1289-1295.

215. Vancheri F, Curcio M, Burgio A et al. Impaired glucose metabolism in patients with acute stroke and no previous diagnosis of diabetes mellitus // QJM. 2005.-Vol. 98(12).-P. 871-878.

216. Vermeer S.E., Koudstaal P.J., Oudkerk M. et al. Prevalence and risk factors of silent brain infarcts in the population-based Rotterdam Scan Study // Stroke. -2002. -Vol.33 -P.21-25.

217. Ver Ploeg ML, Chang HH, Lin BH. Over, Under, or About Right: Misperceptions of Body Weight Among Food Stamp Participants // Obesity (Silver Spring). 2008,-Vol.6(3).-P. 145-155.

218. Yendamuri S. et ol. Admission hyperglycemia as a prognostic indicator in trauma. // Trauma 2003,- Vol. 290.-P. 2041-2047.

219. Vigili de Kreutzenberg S., Tiengo A., Avogaro A. Cerebrovascular disease in diabetes mellitus: the role of carotid intima-media thickness // Nutr Metab Cardiovasc Dis.- 2009.- Vol. 19(9).-P. 667-673.

220. Vlek AL, van der Graaf Y, Spiering W, Visseren FL. Effect of metabolic syndrome or type II diabetes mellitus on the occurrence of recurrent vascular events in hypertensive patients // J Hum Hypertens. 2008,- Vol. 22(5).-P. 358-365.

221. Whitmer RA, Karter AJ, Quesenberry CP Jr, Selby JV Hypoglycemic episodes and risk of dementia in older patient with type 2 diabetes mellitus // JAMA, 2009,-Vol. 301 (15).-P. 1565-1572.

222. Woodman RJ, Chew GT, Watts GF. Mechanisms, significance and treatment of vascular dysfunction in type 2 diabetes mellitus: focus on lipid-regulating therapy // Drugs. 2005.- Vol. 65(1).-P. 31-74.

223. Yau P.L., Xavier D., Cui W. et al. The emotional and neutral declarative memory disorders and associated microstructural white matter disorders in adult patients with type 2 // Psychiatry Res. 2009,- Vol. 174 (3).-P. 223-230.

224. Yendamuri S. et ol. Admission hyperglycemia as a prognostic indicator in trauma // J. Trauma.- 2003,- Vol. 290,- P. 2041-2047.

225. Zalisz M. Treatment of stroke in patients with and without diabetes similarity and differences // Pol Merkur Lekarski. 2007,- Vol. 23(136).-P. 291-296.

226. Zhang X.D., Chen Y.R., Ge L. ea al. Features of stroke in Chinese diabetes patients: a hospital-based study // Int Med Res. 2007.- Vol. 35(4).-P. 540-546.

227. Zimmet P, Sbaw J, Alberti G Preventing type 2 diabetes and the dysmetabolic syndrome in the real world: a realistic view W Diabetic Medicine 2003,- Vol. 20 (9) -P. 693-702.