Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Особенности клинического течения и прогноза ишемического инсульта у больных с сахарным диабетом 2 типа

На правах рукописи

Быкова Ольга Николаевна

Особенности клинического течения и прогноза ишемического инсульта у больных с сахарным диабетом 2 типа

14.01.11- нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005569511

2 7 идя т

Санкт-Петербург - 2015

005569511

Работа выполнена на кафедре нервных болезней Государственного бюджетного высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, ГУЗЕВА Оксана Валентиновна Официальные оппоненты:

Одинак Мирослав Михайлович, доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации.

Помников Виктор Григорьевич, доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургский институт усовершенствования врачей-экспертов» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, заведующий кафедрой неврологии, медико-социальной экспертизы и реабилитации.

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится 2015 года вчасов на заседании совета по за-

щите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук Д 208.090.06 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 197022, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого 6-8

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И. П. Павлова (197022, г. Санкт-Петербург, ул. JI. Толстого, д. 6-8) и на сайте www.spb-gmu.ru

Автореферат разослан « <5 » -<UjC/Я-_2015 года

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.090.06

доктор медицинских наук Матвеев Сергей Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Острые нарушения мозгового кровообращения являются важнейшей медико-социальной проблемой. В Российской Федерации более 1 миллиона человек с ишемическим инсультом, и более чем у 80% из них имеется инвалидность. Показатели летальности ишемического инсульта, в острой стадии, составляют 35% [Верещагин Н.В., 2005; Гусев Е.В.,2003].

Когнитивные нарушения различной степени тяжести выявляются у 40 - 70% пациентов, перенесших ишемический инсульт. Распространенность деменции в первые 3-6 месяцев после инсульта колеблется от 5 до 32%, а спустя 12 месяцев- от 8 до 26 % [Дамулин И.В., 2005; Естигнеева В.В., 2009].

Степень разработанности темы исследования

В популяционных исследованиях доля пациентов с деменцией среди общего числа лиц, перенесших инсульт, составляет 7 %, после 3 лет - 10% , после 25 лет - 48%. В клинических исследованиях доля пациентов с деменцией, спустя год после инсульта составляет от 9 - 17% , после 3 лет - от 24 - 28%, спустя 5 лет составляет 32% [Захарова В.В., 2003; Фейгин Е.В., 2005].

Одним из существенных факторов риска цереброваскулярных заболеваний являются эндокринопатии. Число таких больных увеличивается во всех экономически развитых странах мира. Сахарный диабет является наиболее распространенным эндокринным заболеванием, ассоциированным с нарушением мозгового кровообращения. По результатам статистических исследований последних лет более 10% больных с сахарным диабетом 2 типа погибают вследствие нарушения церебрального кровообращения [Калинин А.П., 2009]. Когнитивные нарушения у больных с перенесенным ишемическим инсультом и сахарным диабетом 2 типа отличаются целым рядом особенностей, однако, исследования по этой проблеме немногочисленные и противоречивые.

Цель исследования

Изучить особенности течения и прогноза ишемического инсульта у больных с сахарным диабетом 2 типа. На основе анализа результатов комплексного обследования, включающего клинико-анамнестические, лабораторные, психометрические, нейровизуализационные данные, разработать критерии ранней диагностики, профилактики и адекватной терапии цереброваскулярных нарушений у больных с сахарным диабетом 2 типа.

Задачи исследования

1) Изучить особенности клинического течения, когнитивных функций и прогноза ишемического инсульта у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

2) Изучить когнитивные функции у больных с сахарным диабетом 2 типа.

3) Выявить особенности когнитивных функций у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения без эндокринной патологии.

4) Сопоставить характер когнитивных и неврологических нарушений у больных с сахарным диабетом, ишемическим инсультом и ишемическим инсультом с сахарным диабетом 2 типа.

5) Провести сравнительный анализ данных биохимических показателей крови и электромио1рафического обследования у пациентов с ишемическим инсультом и ишемическим инсультом с сахарным диабетом 2 типа, больных с сахарным диабетом 2 типа и дисциркуляторной энцефалопатией.

6) Разработать практические рекомендации по улучшению диагностики и лечения ишемического инсульта с сахарным диабетом 2 типа.

Научная новизна результатов исследования

Изучены особенности клинического течения и прогноза ишемического инсульта при сахарном диабете 2 типа.

Разработан алгоритм комплексной оценки когнитивных нарушений у больных с ишемическим инсультом и сахарным диабетом 2 типа.

Проведен сравнительный анализ степени тяжести когнитивных нарушений у больных с ишемическим инсультом и сахарным диабетом 2 типа, с сахарным диабетом 2 типа и у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения без эндокринной патологии.

Разработаны и научно обоснованы практические рекомендации по улучшению диагностики, лечению и реабилитации ишемического инсульта у больных с сахарным диабетом 2 типа.

Практическая значимость исследования

В ходе исследования получены данные об особенностях течения и критериях прогноза ишемического инсульта в сочетании с сахарным диабетом 2 типа.

Разработанный клинико-диагностический алгоритм позволяет уточнить степень выраженности когнитивных расстройств и обосновать их лечение.

Полученные данные могут быть использованы в работе неврологами при лечении, ранней реабилитации больных с ишемическим инсультом и сахарным диабетом 2 типа.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Неврологический дефицит у пациентов с ишемическим инсультом и сахарным диабетом 2 типа более выражен, чем у пациентов с ишемическим инсультом без сахарного диабета, что подтверждается показателями Скандинавской шкалы тяжести инсульта, индекса Бартел, шкалы N188.

У пациентов с ишемическим инсультом и сахарным диабетом 2 типа выявлено достоверно более выраженное снижение качества жизни по сравнению с больными с ишемическим инсультом без сахарного диабета 2 типа.

2. Вероятность благоприятного исхода ишемического инсульта у пациентов с сахарным диабетом 2 типа с локализацией очага в ВББ выше, по сравнению с другими сосудистыми бассейнами. У пациентов с ишемическим инсультом и сахарным диабетом 2 типа, кроме церебральной недостаточности диагностируются нарушения чувствительности по полиневритическому типу.

3.У пациентов с ишемическим инсультом и сахарным диабетом 2 типа когнитивный дефицит варьирует от умеренных когнитивных нарушений до тяжелой деменции. Степень тяжести когнитивных нарушений зависит от локализации очага ишемического инсульта. Сахарный диабет 2 типа - дополнительный фактор риска развития когнитивных нарушений.

4.Комплексное клинико - нейропсихологическое, лабораторно - инструментальное обследование позволяет уточнить характер неврологических и когнитивных нарушений у пациентов с ишемическим инсультом и сахарным диабетом 2 типа, что имеет важное значение для разработки индивидуальной терапии.

Личный вклад автора

Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Изучены клинико- анамнестические данные, результаты нейровизуализации головного мозга. Все больные лично осмотрены автором. Доля участия автора в математической обработке материала составляет около 80%, а в обобщении и анализе материала - 100%.

Степень достоверности и апробация результатов

О достоверности результатов, проведенного исследования свидетельствуют значительный объем, репрезентативность комплексного, многоуровневого обследования пациентов, использование современных методов математической статистики. Первичный материал содержится в историях болезнях на магнитных дисках в виде матриц в формате электронной таблицы. Результаты исследования, научные положения, выводы и рекомендации, изложенные в диссертации, обоснованы фактическим материалом и полностью вытекают из него. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 3 из них в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК. Основные положения диссертационного исследования включены в учебный процесс кафедры нервных болезней СПбГПМУ.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 216 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 - ти глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Спи-

сок литературы включает 161 источник: 104 отечественных и 57 иностранных. Текст диссертации иллюстрирован 15 рисунками и содержит 84 таблицы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Исследование проводилось в Городской Мариинской больнице и на кафедре нервных болезней Санкт-Петербургского Педиатрического медицинского университета. В период с 2010 по 2012 года обследовано 182 пациента. Среди них мужчин - 76 (41,76%), женщин - 106 (58,24%). Средний возраст - 66 +_5лет. В исследование включены 4 группы пациентов: основная группа, три группы сравнения. К основной группе отнесены пациенты с ишемическим инсультом и сахарным диабетом 2 типа. Обследовано 70 пациентов. В группу 1 включены пациенты с ишемическим инсультом без сахарного диабета, обследован 51 пациент. Во вторую группу - 31 пациент с сахарным диабетом 2 типа. В группу сравнения 3 включены 30 пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией 1-2 степени. Разработана диагностическая карта пациента, включающая данные анамнеза, соматического, неврологического осмотра. Клинико-неврологическое обследование проводилось всем пациентам по общепринятой методике.

Инструментальные методы обследования

Всем пациентам проведена магнитно-резонансная томография. Выполнялись стандартные исследования в аксональной, коронарной и сагиттальных плоскостях.

Компьютерная томография выполнена на аппарате "Симетрон" Сименс. Использовались срезы толщиной 2 мм, "шаг" среза составил-2 мм. Электроэнцефалограмма производилась на нейродиагностической модульной системе "Nicolet One" производство "VIASYS Healthcare" (США) в портативной системе комплектации "vEEG " предназначенных для рутинных клинических исследований ЭЭГ, 2008 года выпуска. Скорость развертки составляла 30 мм/ секунд. При наложении электродов во время проведения ЭЭГ использовали международную систему "10 - 20".Использовались чашечковые электроды в пластиковой оправе. Анализ ЭЭГ осуществлялся в моно - и биполярных отведениях. Ультразвуковая допплерография брахиоцефальных сосудов головного мозга проводилась на портативном ультразвуковом аппарате фирмы Acusón Cypress Siemens (Германия) частота диапазона 1.0 - 4.0 МГц, радиус кривизны не более 50 мм, угол сканирования не менее 70 мм, количество центральных частот - в-режима.

Электромиограмма проведена по стандартным методикам с использованием аппаратного комплекса " Synergy " фирмы "Medeies" Германия.Ультразвуковое исследование органов брюшной полости проведено на портативном ультразвуковом аппарате фирмы Acusón Cypress Siemens (Германия) с конвексным дат-

6

чиком, частота диапазона 1.0 - 4.0 МГц, радиус кривизны не более 10 мм, угол сканирования не менее 158 градусов.

Оценка тяжести ишемического инсульта проводилась по следующим шкалам: Скандинавская шкала инсульта, индекс Бартел, Шкала инсульта Национального института здоровья NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale). Оценка когнитивных функций проводилась по следующим шкалам: краткая шкала оценки психического статуса, клиническая рейтинговая шкала деменции, батарея лобных тестов, тест рисования часов, проба на семантическое опосредование, проба на зрительную память, тест запоминания 10 слов. При статистической обработке полученных результатов исследования использовали определенные ошибки среднего арифметического, критерии хи - квадрант, непараметрический точный критерий Фишера. Различия считали достоверными при р > 0,95.

Результаты исследования

Особенности анамнеза обследованных пациентов

При сборе анамнеза у пациентов обследованных групп выявлено, что преобладали жалобы общемозгового характера.

Жалобы на головную боль, головокружение, тошноту, общую слабость констатированы в основной группе - у 54 (77,14%) пациентов, в группе сравнения 1 -у 27 (52,94%) больных, в группе сравнения 2 - у 12 (38,70%), в группе сравнения 3 - у 2 (6,66%) пациентов, в катамнезе в основной группы - у 42(60%) больных.

На снижение памяти предъявляли жалобы пациенты в основной группе - 49 (70%), в группе сравнения 1 - 18 (35,29%), в группе сравнения 2- 15 (54,83%), в группе сравнения 3- 11 (36,36%), в основной группе в катамнезе - 3 (61,42%) пациентов.

Трудности в самообслуживании диагностированы у больных в основной группе - 35 (50%), в группе сравнения 1 - 24 (47,05%), в катамнезе в основной группе -22 (31,43%).

На нарушения концентрации внимания предъявляли жалобы пациенты: в основной группе - 43 (61,43%), в группе сравнения 1-21 (41,17%), в группе сравнения 2-8 (25,08%), в группе сравнения 3 - 10 (33,33%), в основной группе в катамнезе - 37 (52,28%).

Оценка факторов риска и сопутствующей соматической патологии обследованных пациентов

По результатам проведенного исследования, артериальная гипертензия установлена у 100% пациентов, ожирение - у 42 (60%) пациентов основной группы и - у 23 (45%) пациентов группы сравнения 1. Нарушение ритма сердца наблюдалось у 10 (14,28%) пациентов основной группы и - у 5 (9,8%) пациентов группы сравнения 1. Ишемическая болезнь сердца выявлена у всех больных

основной группы и у 70% больных группы сравнения 1. Хронические гастриты и язвенная болезнь желудка и 12 перстной кишки выявлены у 25 (35,71%) пациентов основной группы - у 14 (28%) больных группы сравнения 1. Хронические бронхиты - у 10 (14,28%) пациентов основной группы и у 5 (10%) больных группы сравнения 1 (рисунок 1).

ИБС Хронически.. Заболевания, нарушение., ожирение артериальна..

■ группа сравнения 1

■ основная группа

50% 100% 150%

Рисунок 1 - Результаты анамнестических данных сопутствующей соматической патологи у пациентов основной группы и группы сравнения 1.

По патогенетическому варианту в исследуемых группах преобладал атеро-тромбический характер ишемического инсульта, по сравнению с кардиоэмбо-лическим и лакунарным. В основной группе атеротромботический характер ишемического инсульта констатирован - у 50 (71,3%) пациентов, кардиоэмбо-лический ишемический инсульт - у 13 (18,7%) больных, лакунарный - у 7 (10%) пациентов. У больных с ишемическим инсультом (группа сравнения 1) атеротромботический характер инсульта констатирован - у 40 (78,4%) пациентов, кардиоэмболический инсульт - у 8 (15,7%) больных, лакунарный - у 3 (5,9%) пациентов.

На основании анализа нейровизуализационых данных получены результаты (рисунок 2,3).

40,00% ТТЖТй 30,00% ; -

20,00% - I-

10,00% - Ь—

0,00% —г

Рисунок 2 - Результаты локализации ишемического инсульта пациентов основной группы в зависимости от сосудистого бассейна.

□ Бассейн ЛВСА

■ Бассейн ПВСА

□ ВББ

В основной группе очаг ишемического инсульта чаще локализовался в вер-тебробазилярном бассейне и составлял 40% случаев, в бассейне ПВСА - в 31,4% случаев, ЛВСА - в 28,6% случаев

36,00% 34,00% 32,00% 30,00% 28,00%

I

□ Бассейнен ЛВСА

■ бассейн ПВСА

□ ВББ

Рисунок 3 - Результаты локализации ишемического инсульта пациентов группы сравнения в зависимости от сосудистого бассейна.

В группе сравнения ишемический очаг локализовался в бассейне ЛВСА - в 35,3% случаев, в ВББ - в 33,3% случаев, в бассейне ПВСА - в 31,4% случаев.

Оценка неврологического статуса и степени тяжести ишемического инсульта

При оценке неврологического статуса у пациентов основной группы помимо церебральной симптоматики, представленной в виде центральных парезов, сенсорных расстройств, мозжечковых нарушений, выявляются периферические расстройства чувствительности по полиневритическому типу (72,3% больных). При катамнестическом обследовании выявлено нарастание мышечной силы у пациентов с локализацией ишемического очага в бассейнах ЛВСА - у 10% , ПВСА - у 22,71%, в ВББ - 17,79%. Регресс мозжечковой симптоматики (в виде улучшения выполнения координаторных проб) статистически достоверно наблюдался у пациентов с локализацией ишемического очага в вертебробази-лярном бассейне. Чувствительные нарушения у пациентов в раннем восстановительном периоде сохранялись.

В таблице 1 представлены результаты оценки степени тяжести ишемического инсульта у обследованных групп.

Таблица 1 - Результаты оценки тяжести ишемического инсульта у больных обследованных групп

Группа пациентов Скандинавская шкала инсульта Индекс Бар-тел Шкала NISS

Основная группа: Бассейн ЛВСА 42,4 ±1,3* 69 ±4,1 18,6 ±0,9

Бассейн ПВСА 40,1 ±2,0 66 ±3,8 18,4 ±0,7

ВББ 44,4 ±1,7 72 ± 4,2 18,0 ±0,4

Группа сравнения 1 Бассейн ЛВСА 57 ±1,8* 73+ 1,2 16 ±0,8

Бассейн ПВСА 59 ±1,9 74 ± 1,4 17 ±0,7

ВББ 63 ±1,8 74 ±1,6 17,6 ±0,6

Основная группа в раннем восстановительном периоде: Бассейн ЛВСА 43,4 ±1,3* 72 ±3,4 15 ±2,8

Бассейн ПВСА 44,2 ± 1,2 70 ±1,2 14 ±1,8

ВББ 48,2 ±1,8 72 ±3,4 13 ±1,5

Примечание:* - различия достоверны по t-критериго Стьюдента.

Таким образом, в результате стационарного лечения статистически установлен умеренный регресс неврологической симптоматики у пациентов основной группы с локализацией ишемического очага в бассейне ПВСА и ВББ. При локализации ишемического очага в бассейне JIBCA диагностирован минимальный регресс неврологической симптоматики. Индекс повседневной активности Бартел в обеих группах в острый период ишемического инсульта соответствует умеренной зависимости от посторонней помощи, но средний балл выше у больных с ишемическим инсультом без диабета. Вероятность благоприятного исхода ишемического инсульта по шкале NISS выше у пациентов с локализацией очага в ВББ в обеих группах.

Результаты лабораторных методов обследования

Результаты оценки липидограммы у пациентов основной группы представлены в таблице 2.

Таблица 2 - Оценка результатов исследования факторов липидограммы у

обследованных пациентов

Показатель липидограммы Триглице — риды ммоль/л. Холестерин ммоль/л ЛПНП Ммоль/л ЛПВП Ммоль/л Индекс атерогенности

Основная группа острый период 4,3 ±0,11 10,3±0,05 3,87+ 0,07 1,1 ±0,05 6,68 ±0,05

Основная группа в раннем восстановительном периоде 2,1 + 0,09 9,1+0,04 3,57+0,06. 1,1+ 0,07 4,28 _± 0,03

Группа сравнения 1 2,44 + 0,15 8,9 ± 0,24 3,0 ± 0,09 1,1 ±0,08 4,88 ±.0,08

Группа сравнения 2 2,33+0,12 8,6 ±0,04 3,0 ±0,08 1,2 ±0,06 3,66 ±.0,09

Группа сравнения 3 2,25 ±0,08 7,5 ± 0,07 2,9 ±0.07 1,2 ±0,05 3,56± 0,57

Примечание: различия между группами достоверны по ^критерию Стьюдента.

При исследовании липидного спектра крови установлено высокое содержание холестерина и ЛПНП, триглицеридов, индекса атерогенности в основной группе. При этом уровень ЛПВП не выходил за пределы нормальных значений во всех группах. Выявленная закономерность связана с нарушением липидного обмена на фоне сахарного диабета. У 80% пациентов основной группы и 60% больных группы сравнения 1 диагностирована высокоатерогенная гиперхоле-стеринемия 2 А и 2 В типа.

При оценке функционального состояния почек у пациентов основной группы повышенный уровень креатинина выявлен в 33,5% случаев. Среднее значение креатинина крови составило 118,4 ±10,1 мкмоль/л. В группе сравнения 3 значение креатинина крови - 110,4 +.9,1 мкмоль/л. Повышенный уровень мочевины диагностирован в 20% случаев у пациентов основной группы и 15% случаев у больных группы сравнения 3.Среднее значение составило 7,7 + 0.06 ммоль/л у пациентов основной группы и 7,6 +_0,05 ммоль/л и больных группы сравнения 3.

В таблица 3 представлена оценка результатов исследования факторов свертываемости крови у пациентов обследованных групп.

Таблица 3 - Оценка результатов исследования факторов свертываемости крови у пациентов обследованных групп

Группа пациентов Показатель Показатель Показатель

Коагулограммы: Коагулограммы: Коагулограммы:

Фибриноген АЧТВ ПТИ%

г/л сек

Основная группа 4,4 ±0,33 22 ±0,22 98 ±0,13

Группа сравнения 1 4,28 ± 0,2 23 ±0,4. 98 ±0,16

Группа сравнения 2 4,0 ±0,02 31+0,03 95 ±.0,16

Группа сравнения 3 3,3 ±0,26 33 ±0,18 93 ±0,12.

Основная группа в раннем восстановительном периоде 4,3 ±0,6 24 ±.0,05 96 ±0,16

Примечание: различия между группами достоверны по ^критерию Стьюдента.

При анализе результатов коагулограммы выявлено повышение уровня фибриногена в основной группе и группе сравнения 1. Показатель ПТИ находился в пределах референтных значений во всех группах.

Оценка уровня компенсации сахарного диабета у пациентов основной группы оценивалась с помощью уровня глюкозы крови.

Оценка сравнительной характеристики уровня гликемии у пациентов основной и групп сравнения 3 представлена в таблице 4.

Таблица 4 — Характеристика уровня гликемии у пациентов основной группы

Группы пациентов Основная Основная Основная Группа

группа группа группа сравнения

бассейн бассейн 3

ЛВС А ГГВСА ВББ

Уровень гликемии в момент поступления ммоль/л 15,6 ±0,9 14,27 ±1.02 13,15+0,95 16,06+1,09

Уровень гликемии на 5-7 день от момента поступления в стационар ммоль/л 7,0±0,5 6,7±0,56 7,6±0,95 8,8±0,67

Обращает на себя внимание высокий уровень гликемии у обследованных групп пациентов.

При исследовании гликелированного гемоглобина не получена достоверная разница между 1 и 3 группой больных.

Результаты инструментальных методов обследования

В таблице 5 представлены результаты электромиограммы у больных основной и группы сравнения 3.

Таблица 5 - Результаты электромиограммы у больных основной и группы сравнения 3

Показатели ЭНМГ Основная группа Группа сравнения 3

АМП и (мк В) 7.80 ±1.95* 13,20 ±1,87**

АМП л (м в) 11, 07 ±0,88 9,60 ±1,33

АМП м (м В) 5,90 ± 1,33 5,80 ±1,54

АМП с (мк В) 17,20 ±1,88 20,05 ± 1,33

СРБ лч (м/с) 50,77 ±2,44 50,33 ± 1,22

СРБ м (м/с) 41,22 ± 1,22 43,0 ±1,84

СРБ л (м/с) 53,50 +.1,54 54,44 ± 1,32

СРБ и (м/с) 42,55 ± 1,66 45,33 ± 1,34

Примечание: различия между группами достоверны по ^критерию Стьюденга.

По данным электромиограммы, у больных с сахарным диабетом 2 типа скорость проведения по моторным и сенсорным волокнам нервов нижних конечностей и сенсорным волокнам верхних конечностей выше по сравнению с пациентами с ишемическим инсультом и сахарным диабетом 2 типа.

В таблице 6 представлены результаты основных гемодинамических показателей.

Таблица 6 - Результаты основных гемодинамических показателей обследованных пациентов

Показатель. САД Мм. Ртб. Стб. ДАД Мм. Ртб. Стб. ЧСС Уд.мин.

Основная группа Бассейн ЛВСА 160 ±20 80+10 77± 10

Бассейн ПВСА 156 ±22 75 ±8 76 ±8

ВББ 170 ±21 90 ±.12 80 ±12

Группа сравнения 1 Бассейн ЛВСА 140 ±22 76 ±9 73 ±8

Бассейн ПВСА 155 ±24 74 ±10 78 +11

ВББ 176 + 15 80 ±12 82 ±8

Группа сравнения 2 140 ±14 70 ± 11 70 ±9

Группа сравнения 3 130 ± 15 65 ±_9 65 ±6

Основная группа в раннем восстановительном периоде Бассейн ЛВСА 150 ± 16 80 ±12 75 ±9

Бассейн ПВСА 148 + 18 70 ±9 72 ±10

ВББ 155 ± 17 85 ±6 76 ±12

Из таблицы 6 следует, что у пациентов основной группы и группы сравнения 1 диагностируется артериальная гипертензия 2-3 степени.

Ранние эпилептические приступы диагностированы у 2 пациентов в основной группе с ишемическим инсультом в бассейне ЛВСА, в острый период.

14

Приступы носили генерализованный характер. На электроэнцефалограмме зарегистрирована эпилептическая активность в правой лобной доле.

Оценка когнитивных функций обследованных больных

Исследовались когнитивные функции, включающие дефицит внимания, снижение памяти, способность к быстрой ориентации. По данным проведенного исследования, у пациентов с ишемическим инсультом и сахарным диабетом 2 типа когнитивный дефицит более выраженный, чем у пациентов в группах сравнения. Степень тяжести варьирует от легких когнитивных нарушений до тяжелой деменции, однако чаще преобладают тяжелые когнитивные нарушения. Наиболее чувствительными шкалами для оценки тяжести когнитивных нарушений и деменции являются краткая шкала оценки психического статуса (КШОПС) и клиническая рейтинговая шкала деменции, менее информативны Батарея Лобных тестов и тест рисования часов. В проводимой работе проведена оценка данных взаимосвязи стороны локализации ишемического очага и степени когнитивных нарушений. При левосторонней локализации ишемического очага у больных сахарным диабетом 2 типа когнитивные нарушения представлены умеренной и тяжелой деменцией (по КШОПС и клинической рейтинговой шкале деменции), легкими когнитивными нарушениями (по шкале Батарее Лобных тестов). При локализации ишемического очага в правом каротидном бассейне и в основной артерии у больных с сахарным диабетом 2 типа выявлены когнитивные нарушения в виде умеренной деменции (по КШОПС и клинической рейтинговой шкале деменции), легких когнитивных нарушений (по шкале Батарее Лобных тестов). При сравнительном анализе степени выраженности когнитивных нарушений установлено, что умеренная деменция при локализации очага в бассейне ПВСА встречается в 2,3 раза, в ВББ в 3,3 раза чаще у пациентов с ишемическим инсультом и сахарным диабетом 2 типа, чем у больных без эндокринопатии. При очаге в бассейне ЛВСА тяжелая деменция в 3,1 раза встречается чаще у пациентов с ишемическим инсультом и сахарным диабетом 2 типа, чем у больных с ишемическим инсультом и сахарным диабетом . Статистически достоверно доказано, что у мужчин когнитивный дефицит выражен значительнее, чем у женщин. Достоверно не выявлено разницы степени когнитивного дефицита у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, получавших пероральные сахароснижающие препараты и инсулин.

Таблица 7 - Результаты оценки степени тяжести когнитивных нарушений у обследованных групп пациентов

Шкалы // Батарея Клиниче- КШОПС Тест рисования

лобных те- ская рейтин- Часов

балл стов говая шкала

/ деменции

/ Группы

Основная группа: Бассейн ЛВСА Бассейн ПВСА ВББ 11,10+0,97 13,00+1,12 13,68+0,98 2,4+0,35 1,73±0,20 1,61+0,19 10,85+1,58 17,05+0,7 17,71+0,99 5,2+0,66 5,8+0,68 6,0+0,8

Группа сравнения 1: Бассейн ЛВСА Бассейн ПВСА ВББ 12,89+1,22 13,25+1,22 14,53+1,27 1,89+0,38 1,38+0,27 1,41+0,26 16,5+2,15 20,38+1,44 21,75+1,35 5,7+1,3 6,0+2,4 6,3+2,2

Группа сравнения 3 15,45+0.52 1,10±0,11 24,73+0,75 9,2+0,43

Группа сравнения 2 15,1+1,04 1,26+0,16 22,68+0,7 8,8+1,22

Основная группа в раннем восстановительном периоде: Бассейн ЛВСА Бассейн ПВСА ВББ 12,1+0,98 13,59+0,87 13,89+0,81 2,05+0,28 1,59+0,22 1,46+0,20 13,2+1,64 17,27+1,08 17,86+1,12 5,8+0,76 5,9+0,66 6,2+1,44

Примечание: различия между группами достоверны по ^критерию Стьюдента (р<0,05).

Результаты пробы «пятый лишний» на нарушения семантического опосредования и обобщения в целом соответствовали положительной динамике в ранний восстановительный период. Эффективнее восстановление выявлено у пациентов с локализацией очага в ВББ.

Функция памяти оценивалась с помощью двух методик - проба на зрительную память, тест запоминания 10 слов.

Результаты оценки теста запоминания 10 слов обследованных групп пациентов представлены в таблице 8.

Таблица 8 - Оценка результатов теста запоминания 10 слов обследованных групп пациентов

Группы пациентов. Тест запоминания 10 слов

Кратковременная память. Общее количество пациентов выполняющих функцию с нарушением в %. Долговременная память. Общее количество пациентов выполняющих функцию с нарушением в %.

Основная группа: Бассейн ЛВСА Бассейн ПВСА ВББ 85% 77,27% 60,71% 80% 68,18% 64,28%

Группа сравнения 1: Бассейн ЛВСА Бассейн ПВСА ВББ 72,22% 62,5% 52,94% 60,11% 56,25% 41,18%

Группа сравнения 2 48,38% 38,71%

Группа сравнения 3 33,33% 23,33%

Основная группа в

раннем восстанови-

тельном периоде

Бассейн ЛВСА 75% 60%

Бассейн ПВСА 68,18% 45,45%

ВББ 42,85% 39,28%

Результаты оценки теста на зрительную память обследованных групп пациентов представлены в таблице 9.

Таблица 9 - Оценка результатов теста на зрительную память обследованных групп пациентов

Группы пациентов. Проба на зрительную память

Кратковременная память. Общее количество пациентов выполняющих функцию с нарушением в %. Долговременная память (отсроченное восприятие). Общее количество пациентов выполняющих функцию с нарушением в %.

Основная группа

Бассейн ЛВСА 90% 80%

Бассейн ПВСА 77,27% 63,64%

ВББ 75% 60,71%

Группа сравнения 1

Бассейн ЛВС А 72,22% 61,11%

Бассейн ПВСА 43,75% 37,50%

ВББ 52,93% 41,17%

Группа сравнения 2 48,39% 38,71%

Группа сравнения 3 20% 13,3%

Основная группа в раннем восстановительном периоде. Бассейн ЛВСА 80% 70%

Бассейн ПВСА 68,18% 54,55%

ВББ 68,75% 53,56%

Выявлено снижение долговременной и кратковременной памяти у всех обследованных больных. Нарушение кратковременной памяти выявляется даже без отвлечения внимания пациента (при отсутствии интерференции). Помощь при заучивании и подсказка при воспроизведении не всегда дают положительный эффект. По нашим данным, при оценке слухо-речевой и зрительной памяти достоверно выявляется снижение объема кратковременной по сравнению с долговременной памятью во всех группах. В динамике объем долговременной памяти восстанавливался быстрее по сравнению с кратковременной. Статистически достоверно выявлено, что эффективнее восстановление памяти происходит с локализацией ишемического очага в вертебробазилярном бассейне.

Заключение

Таким образом, на основании клинических наблюдений и результатов кли-нико-лабораторных исследований отражены следующие результаты: значимыми факторами риска развития ишемического инсульта у пациентов с сахарным диабетом 2 типа являются артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, мерцательная аритмия, ожирение. Информативным методом диагностики ишемического инсульта у больных является магнитно-резонасная томография, которая позволяет выявить не только очаги ишемии, но и признаки хронических нарушений мозгового кровообращения в виде наружней заместительной гидроцефалии, лейкоареоза, паравентрикулярных очагов. Результаты ультразвукового исследования брахиоцефальных сосудов у большинства пациентов показали атеросклеротические изменения магистральных артерий, что может быть причиной повторных нарушений мозгового кровообращения. Неврологическая симптоматика у пациентов с ишемическим инсультом и сахарным диабетом 2 типа представлена пирамидной, мозжечковой недостаточностью и чувствительными нарушениями. Достоверно установлено, что неврологический дефицит наиболее выражен у пациентов с левополушарной локализацией ишемического очага. При катамнестическом исследовании восстановительный период более благоприятно протекал у пациентов с ишемическим инсультом в вер-тебробазилярном бассейне. Достоверно не выявлено разницы когнитивного дефицита у пациентов получавших, пероральные сахароснижающие препараты и инсулин.

Выводы

1.У больных с ишемическим инсультом и сахарным диабетом 2 типа по данным клинических и нейровизуализиционных методов исследования очаг локализован в вертебробазилярном бассейне - в 40% случаев, в бассейне ПВСА - в 31,4% случаев, в бассейне ЛВСА - в 28,6% случаев. Достоверно установлено, что во время ишемического инсульта происходит декомпенсация сахарного диабета, что в свою очередь приводит к более обширным ишемическим очагам поражения и отеку головного мозга.

2.У 74,3 % больных с ишемическим инсультом и сахарным диабетом 2 типа, в неврологическом статусе кроме церебральной симптоматики выявляются чувствительные нарушения по полиневритическому типу. Ранний восстановительный период у пациентов с ишемическим инсультом в вертебробазилярном бассейне без эндокринопатии протекает более благоприятно, чем у пациентов с ишемическим инсультом и сахарным диабетом 2 типа.

3. Наиболее чувствительной шкалой оценки когнитивных функций является КШОПС. У пациентов с сахарным диабетом 2 типа наиболее чаще отмечалась легкая форма деменции (74,2%), реже умеренные когнитивные нарушения (25,8%), а тяжелой формы деменции не выявлено.

4. У всех пациентов с перенесенным ишемическим инсультом без сахарного диабета 2 типа выявлены когнитивные нарушения, степень тяжести которых варьировала в зависимости от локализации очага инсульта. В случае локализации очага в бассейне ЛВСА тяжелая и легкая деменция выявлена в одинаковом проценте случаев (22,2%), преобладала умеренная деменция (55,6%); в бассейне ПВСА преобладала легкая деменция (50%), затем умеренная (37,5%), реже отмечалась тяжелая степень деменции (12,5%); в ВББ преобладала легкая деменция (52,9%), затем умеренные когнитивные нарушения (29,4%), реже -умеренная деменция (23,5%).

5.Установлено, что умеренная деменция при локализации очага в бассейне ПВСА встречается в 2,3 раза, в ВББ в - 3,3 раза чаще у пациентов с ишемическим инсультом и сахарным диабетом 2 типа, чем у больных без эндокринопа-тии. При очаге в бассейне ЛВСА тяжелая деменция в 3,1 раза встречается чаще у пациентов с ишемическим инсультом и сахарным диабетом 2 типа, чем у больных с ишемическим инсультом.

Статистически достоверно доказано, что у мужчин когнитивный дефицит выражен значительнее, чем у женщин. Достоверно не выявлено разницы степени когнитивного дефицита у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, получавших пероральные сахароснижающие препараты и инсулин.

6. Показатели, характеризующие нарушение липидного обмена (холестерин и его фракции), оказались достоверно выше у больных с ишемическим инсультом и СД 2 типа по сравнению с пациентами с ишемическим инсультом без СД 2 типа. Установлена взаимосвязь показателей липидного обмена и функционального состояния почек, при повышении уровня ХС и ЛПНП повышается уровень креатинина.

При сравнительном анализе показателей коагулограммы крови выявлено снижение уровня фибриногена плазмы крови и повышения уровня АЧТВ при ка-тамнестическом исследовании больных основной группы. По данным электромиограммы у больных с сахарным диабетом 2 типа скорость проведения по моторным и сенсорным волокнам нервов нижних конечностей и сенсорным волокнам верхних конечностей выше по сравнению с пациентами с ишемическим инсультом и сахарным диабетом 2 типа.

7.На основании комплексных данных разработаны и научно обоснованы практические рекомендации по улучшению диагностики и лечения больных с ишемическим инсультом, осложненным сахарным диабетом второго типа.

Практические рекомендации:

1) Пациентам с ишемическим инсультом рекомендуется проводить диагностику толерантности к глюкозе, предиабета и сахарного диабета 2 типа для своевре-

менной, индивидуальной и адекватной коррекции выявленных нарушений и профилактики неврологических осложнений.

2) Для повышения эффективности и качества лечения необходимо наблюдение пациентов с ишемическим инсультом, отягощенным СД 2 типа мультидисци-плинарной бригадой, включающей невролога, эндокринолога, инструктора лечебной физкультуры и физиотерапии, логопеда - афазиолога, как в остром периоде, так и на весь период реабилитации.

3) Для диагностики когнитивных нарушений у пациентов с перенесенным ишемическим инсультом рекомендуется использовать, как наиболее чувствительную, краткую шкалу оценки психического статуса.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи, опубликованные в рецензируемых научных изданиях

¡.Быкова, О.Н. Особенности течения постинсультной эпилепсии / В.И. Гузе-ва, О.Н. Быкова, В.В. Гузева, О. В. Гузева // Вестник Военно-Медицинской Академии - 2013 - №1 - 2 - С. 50 - 52.

2.Быкова, О.Н. Когнитивные нарушения при ишемическом инсульте в бассейне левой внутренней сонной артерии у пациентов с наличием и отсутствием сахарного диабета 2 типа / О.Н. Быкова, В.В. Гузева, О.В. Гузева // Вестник Военно-Медицинской Академии - 2013 - №2 - С. 16- 78.

3. Быкова, О.Н. Факторы риска и профилактика ишемического инсульта / О.Н. Быкова, О.В. Гузева // Вестник Военно-Медицинской Академии - 2013 - №4- С. 46- 48.

Статьи и тезисы

1 .Быкова, О.Н. Особенность течения симптоматической эпилепсии после перенесенного ишемического инсульта / О.Н. Быкова // Диагностика и лечение эпилепсии трудные и редкие клинические случаи. - 2010.-С. 19.

2.Быкова,О.Н. Особенности когнитивных нарушений у пациентов перенесших ишемический инсульт в молодом возрасте / О.Н. Быкова / Третий Балтийский конгресс по детской неврологии. - 2010. - С. 19.

3. Быкова, О.Н. Симптоматическая эпилепсия - вариант исхода ишемичес -кого инсульта / О.Н. Быкова // Третий Балтийский конгресс по детской неврологии.-2011,- С. 21

4. Быкова,О.Н.Течения эпилепсии в поздний восстановительный период ишемического инсульта / О.Н. Быкова // Диагностика и лечение эпилепсии трудный и редкие клинические случаи. - 2013,- С.12.

ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ СОКРАЩЕНИЯ СД 2 - сахарный диабет 2 типа

КТ - компьютерная томография

МРТ - магнитно - резонансная томография

КШОПС,ММ5Е - краткая шкала оценки психического статуса

ТИА - транзиторная ишемическая атака

ПЭТ - позиционно - эмиссионная томография

УКР - умеренное когнитивное расстройство

ЦСЖ - цереброспинальная жидкость

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ПНМК — преходящее нарушение мозгового кровообращения

АД — артериальное давление

СД - сосудистая деменция

КЭИ - кардиоэмболический инсульт

СМА - средняя мозговая артерия

ПМА - передняя мозговая артерия

ФП - фибрилляция предсердий

ЭЭГ - электроэнцефалограмма

ЭКГ - электрокардиограмма

ЛВСА - левая внутренняя сонная артерия

ПВСА - правая внутренняя сонная артерия

ВББ - вертебробазилярный бассейн

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

ПТИ - протромбиновый индекс.

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЦНС - центральная нервная система

МАГ - магистральные артерии головы

Б А - болезнь Альцгеймера

МА - мерцательная аритмия

ЧСС - частота сердечных сокращений

АМП и - Амплитуда неврального потенциала при стимуляции икроножного нерва.

АМП л - Амплитуда М - ответа при стимуляции локтевого нерва.

АМП м - Амплитуда М - ответа при стимуляции малоберцового нерва.

АМП с - Амплитуда неврального потенциала при стимуляции срединного нерва.

СРВ - Скорость распространения.

СРБ л ч - Скорость распространения возбуждения по сенсорным волокнам лучевого нерва.

СРБ м - Скорость распространения возбуждения по моторным волокнам малоберцового нерва.

СРБ л - Скорость распространения возбуждения по моторным волокнам локтевого нерва. СРБ и - Скорость распространения возбуждения по икроножному нерву. ЭНМГ - Электронейромиограмма

Подписано в печать « 25 » апреля 2015 г. Формат 60x84/16 Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 13- Тираж 100 экз. Заказ № 513933

Типография «Восстания -1» 191036, Санкт-Петербург, Восстания, 1.