Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Закономерности возникновения и развития фурункула челюстно-лицевой области, патогенетическое обоснование путей коррекции

На правах рукописи

КЛИМОВА Ирина Сергеевна

ЗАКОНОМЕРНОСТИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И РАЗВИТИЯ ФУРУНКУЛА ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ, ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПУТЕЙ КОРРЕКЦИИ

14.00.21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск - 2009

003474534

Работа выполнена на кафедрах хирургической стоматологии, микробиологии с курсом иммунологии и вирусологии, биохимии ГОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ректор - засл. врач РФ, д. м. н., профессор A.B. Говорин).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Бородулина Ирина Ивановна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Дыдыкин Виталий Фёдорович

(ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей»)

кандидат медицинских наук, доцент Алёшкип Игорь Германович

(ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет»)

Ведущая организация:

ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» (г. Москва)

Защита состоится «_»_ 2009 года в_часов на заседании диссертационного совета Д.208.032.01 при ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 664003, г. Иркутск, ул. Красного Восстания, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Федерального

агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан «_»

2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук

Желтовский Ю.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Последние годы отмечены планомерным ростом воспалительных процессов челюстно-лицевой области как одонтогенной, так и неодонтогенной природы. Среди последних преобладает фурункул. Несмотря на разработку новых средств и методов профилактики и лечения этого заболевания, число заболевших увеличивается. Проблема, связанная с развитием фурункула, продолжает оставаться актуальной не только для стоматологов, но и хирургов, и дерматологов (Робу-стова Т.Г. и др., 1995; Хорошилова Н.В. и др., 1998; Груша О.В., 1999; Супи-ев Т.К., 2001 ; Агапов B.C. и др., 2004). Произошедшие изменения в клиническом течении заболевания проявляются в виде атипичных инокурабельных форм, влекущих за собой угрожающие для жизни осложнения (тромбофлебит лицевых вен, тромбоз пещеристого синуса, менингит, мениншэнцефалит, септическая пневмония, сепсис, медиастинит и др.) и имеющих тенденцию к хронизации (Кудинова Е.С., 1999; Дурново Е.А., 2000; Багаутдинова В.И., 2004).

Установлено, что наряду с особенностями возбудителя, его патогенными, вирулентными и инвазивными свойствами, большую роль играют нарушения нормального функционирования и взаимодействия различных звеньев иммунной системы, нарушения углеводного обмена, эндокринные расстройства, аутоиммунные заболевания, болезни желудочно-кишечного тракта и мочевыде-лительной системы. Кроме того, на развитие фурункула челюстно-лицевой области, как и при других пиодермиях, предполагается влияние гиперандрогенемии (Суворова К.Н., Сысоева Т.А., 2004; Дашкова H.A., Логачев М.Ф., 2006).

Многие вопросы этиологии, патогенеза, лечения и профилактики фурункула челюстно-лицевой области продолжают оставаться нерешенными, что объясняет интерес исследователей к этой проблеме (Шульга И.А., 1994; Волкова E.H. и др., 2004; Щербакова O.A., 2004; Катунина O.P., 2005; Chiller К. et al., 2000; Brook I., 2007).

В последнее десятилетие рядом исследователей доказана ведущая роль иммунной системы в возникновении и развитии фурункула. Поэтому одним из ведущих компонентов комплексного медикаментозного лечения является иммунокорригирующая терапия (Баранова И.Д., 1999; Ширинский B.C. и др., 2000; Мохаммед К.С., 2004; Ступин В.А. и др., 2005). Ее основное назначение — повышение эффективности лечения длительных вялотекущих форм фурункулеза (Сорокина Е.В. и др., 2005). Предложены различные схемы лечения, основным компонентом которых являются иммунокорригирующие и имму-номодулирующие препараты. Однако их использование не всегда разрешает возникшие проблемы.

Имеются данные о том, что хронический рецидивирующий фурункулез не во всех случаях протекает на фоне изменений в иммунной системе (Сетдикова Н.Х., Латышева Т.В., 2000). Сведения о других факторах, ведущих к развитию хрониче-

3 Л.

скош фурункулеза, в современной литературе приводятся крайне редко. Остается до конца не изученным и механизм влияния гиперандрогенемии на развитие фурункулов и карбункулов именно челюстно-лицевой области (Самгин М.А., Монахов С. А., 2005; Logan А., 1992). В последние пять лет стоматологи обходят эту проблему стороной, и исследования носят единичный характер.

В этой связи в современной гнойной хирургической стоматологии актуальной проблемой остается не только выявление факторов, способствующих возникновению фурункула челюстно-лицевой области, но и разработка новых методов и средств лечения этого заболевания.

Цель исследования: изучение влияния половых стероидных гормонов, факторов иммунной системы и микробиоценоза кожи лица на возникновение и течение фурункула челюстно-лицевой области, а также патогенетическое обоснование путей коррекции выявленных нарушений.

Задачи исследования:

1. Выяснить особенности распространенности и течения фурункула челюстно-лицевой области у жителей Забайкальского края.

2. Оценить микробный пейзаж в очаге воспаления и на здоровых участках кожи у пациентов с фурункулом челюстно-лицевой области.

3. Исследовать уровень половых стероидов крови, показателей иммунной системы у пациентов с фурункулом челюстно-лицевой области, определить характер их взаимосвязи и влияния на течение заболевания.

4. Определить показания и эффективность применения иммуномодулятора Деринат в комплексном лечении пациентов с фурункулом челюстно-лицевой области.

Научная новизна

Впервые установлено, что важным механизмом развития фурункула челюстно-лицевой области у лиц пубертатного и раннего репродуктивного периодов являются уровни свободного тестостерона, секс-стероидсвязывающего глобулина и эстрадиола.

Новыми являются данные о том, что у больных с фурункулом челюстно-лицевой области между уровнями свободного тестостерона, CD3+-, CD4+-, CD8+-лимфоцитов, а также IgG и IgM существует сильная отрицательная связь.

Доказано, что нарушение микробиоценоза кожи у больных с фурункулом челюстно-лицевой области является важным фактором возникновения заболевания. Уменьшение количества Staph, epidermidis, Staph, saprophytics, грибов рода Candida и появление Staph, aureus, Е. coli увеличивают риск развития данной патологии.

Впервые у практически здоровых жителей г. Читы определена микрофлора кожи лица и выявлены ее особенности по сравнению с другими регионами.

Доказана клиническая эффективность иммуномодулирующего препарата Деринат в комплексном лечении пациентов с фурункулом челюстно-лицевой области.

Теоретическая и практическая значимость

Выявлены механизмы возникновения фурункула челюстно-лицевой области у жителей Забайкальского края в виде нарушений гормонального статуса, системы иммунитета и микробиоценоза кожи лица.

Предложен патогенетически обоснованный принцип лечения пациентов с фурункулом челюстно-лицевой области иммуномодулирующим препаратом Деринат.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Повышение уровня свободного тестостерона способствует снижению содержания CD3+-, CD4+-, СБ8+-лимфоцитов, IgG, нарушению микробиоценоза кожи лица и является фактором, вызывающим развитие фурункула челюстно-лицевой области.

2. Нарушение микробиоценоза кожи челюстно-лицевой области при фурункуле сопровождается появлением патогенных штаммов (Staph, aureus и Е. coli) на фоне снижения количества сапрофитных и условно-патогенных микроорганизмов (Staph, epidermidis, Staph, saprophytics, Str. haemolyticus-a, у, грибы рода Candida).

3. Включение в патогенетическую терапию иммуномодулирующего препарата Деринат нормализует содержание CD3+-, CD4+-, СБ8+-лимфоцитов, а также IgG и IgM при внутримышечном введении и сокращает сроки очищения раны и ее эпителизации при местном использовании.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: V региональной научно-практической конференции молодых ученых «Медицина завтрашнего дня» (Чита, 2006), XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007), VI Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине (Тула, 2007), 65-й юбилейной открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (Волгоград, 2007), XIII международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 2008), XIII международном конгрессе по реабилитации в медицине и имму-нореабилитации (Дубай, ОАЭ, 2008), Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 55-летию Читинской государственной медицинской академии «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Чита, 2008), краевой конференции врачей-стоматологов (Чита,

2009), совместном заседании кафедр стоматологии ФПК и ППС, ортопедической, терапевтической, хирургической стоматологии, стоматологии детского возраста, микробиологии с курсом иммунологии и вирусологии, биохимии, отделения челюстно-лицевой хирургии МУЗ ДККБ и хирургического отделения Краевой стоматологической клиники № 1 (Чита, 2009).

Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделения челюстно-лицевой хирургии и поликлинического отделения стоматологической клиники ЧГМА.

Основные положения диссертации используются в учебном процессе кафедры хирургической стоматологии при проведении практических занятий у студентов стоматологического факультета ЧГМА и кафедры ФПК и ППС.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 3 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки России.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материала, методов исследования и лечения, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и двух приложений. Работа изложена на 134 страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 таблицами и 35 рисунками. Список литературы содержит 162 источника, из которых 134 на русском и 28 на иностранных языках.

МАТЕРИАЛ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ

Общая характеристика клинических наблюдений

С целью выяснения особенностей возникновения и развития фурункула челюстно-лицевой области и его распространенности среди жителей Забайкальского края нами проведен ретроспективный анализ 1942 историй болезни пациентов с данным заболеванием, находившихся на лечении в стоматологической клинике Читинской государственной медицинской академии и Краевой клинической больнице г. Читы с 2000 по 2007 г.

Под нашим наблюдением в поликлиническом отделении и стационаре челюстно-лицевой хирургии стоматологической клиники ГОУ ВПО ЧГМА в период 2005-2008 гг. находилось 158 пациентов с одиночным фурункулом и хроническим рецидивирующим фурункулезом челюстно-лицевой области в возрасте от 14 до 65 лет. Всего в исследование включено 110 человек.

У пациентов наряду с общеклиническими и лабораторными исследованиями изучалось состояние системы иммунитета, состав микрофлоры из гнойного

очага и со здоровых участков кожи с определением ее чувствительности к антибиотикам, уровень половых стероидов крови.

Больные методом простой рандомизации были разделены на группы:

1-я группа клинического сравнения (45 больных с одиночным фурункулом и ХРФ 4JIO без нарушений иммунного статуса, получавших традиционное лечение);

2-я группа клинического сравнения (25 больных с одиночным фурункулом и ХРФ 4JIO на фоне иммунодепрессии, получавших традиционное лечение);

1-я основная клиническая группа (20 больных с одиночным фурункулом и ХРФ ЧЛО без нарушений иммунного статуса, получавших в комплексе лечения повязки с 0,25%-м раствором иммуномодулятора Деринат в качестве местного воздействия на рану);

2-я основная клиническая группа (20 больных с одиночным фурункулом и ХРФ ЧЛО на фоне иммунодепрессии, получавших в комплексе лечения 1,5%-й раствор иммуномодулятора Деринат внутримышечно).

Группу клинического контроля составили 50 практически здоровых лиц в возрасте 18-57 лет (20 мужчин и 30 женщин).

Исследования у всех пациентов и здоровых лиц выполнены с их информированного согласия и соответствовали этическим принципам Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (World Association Déclaration of Helsinki, 1964,2000 ред.).

Все обследованные лица были разделены на пять возрастных групп, соответствующих периодам функционирования половой системы (ВОЗ): пубертатный период (14-18 лет); ранний репродуктивный период (19-35 лет); поздний репродуктивный период (36-45 лет); период предменопаузы (46-55 лет); период менопаузы (56 лет и старше) (табл. 1).

Таблица 1

Распределение пациентов по полу и возрасту

Возраст, лет Мужчины Женщины Всего

абс. % абс. % абс. %

14-18 14 25,0 19 35,2 33 30

19-35 34 60,7 26 48,1 60 54,5

36-45 4 7,1 3 5,6 7 6,4

46-55 3 5,4 4 7,4 7 6,4

56 и старше 1 1,8 2 3,7 3 2,7

Всего 56 100 54 100 110 100

Наибольшую группу составили пациенты с одиночным фурункулом (69,1 %), которым преимущественно страдают мужчины, хронический ре-

цидивирующий фурункулез диагностирован значительно реже (30,9 %) и в основном у женщин.

Преобладали пациенты в возрасте 14-18 и 19-35 лет (30,0 и 54,5 % соответственно). При этом в первой возрастной группе фурункул чаще развивался у женщин (35,2 %), во второй - у мужчин (60,7 %). С увеличением возраста частота встречаемости данной патологии значительно снижалась.

В период полового созревания (14—18 лет) превалирует жирный тип кожи лица (66,7 %). У пациентов в возрасте 19-35 лет в 48,3 % случаев кожа была нормальной, в 51,7 % - жирной. В старших возрастных группах в абсолютном большинстве случаев кожа была нормальной.

В 20 % случаев воспалительный очаг располагался в щечной области, несколько реже в области подбородка и носа (16 и 13 % соответственно), в области верхней губы диагностирован в 11 % случаев, в лобной и височной областях - в 8 %, в области неподвижной части верхнего века - в 7 %. На оставшиеся области пришлось от 2 до 5 %.

В анамнезе 15 % пациентов отметили перенесенный ранее хронический фурункулез. У 9 % среди сопутствующей патологии выявлены аллергические реакции на лекарственные препараты и цветочную пыльцу. Заболевания желудочно-кишечного тракта установлены в 4 % случаев (хронический гастрит-3 %, панкреатит-1 %), на хронический пиелонефрит и гипертоническую болезнь пришлось по 2 %. У одного пациента в анамнезе выявлена экзема (0,9 %).

Из всех пациентов 22 % обратились за медицинской помощью в первые двое суток от начала заболевания, 40 % - на третьи, 25 % - на четвертые, 6 % - на пятые, 5 % - на шестые, 2 % - на седьмые сутки.

Среди обратившихся за медицинской помощью в стоматологическую клинику ЧГМА 11 % составили больные с фурункулом в стадии инфильтрации, 86 % - в стадии нагноения и некроза, 3 % - в стадии обратного развития (заживления).

Методы обследования

Клинические методы включали в себя сбор жалоб, анамнеза заболевания, жизни, общее и местное обследование. Результаты вносили в разработанную нами карту-анкету. Кроме того, проведен письменный опрос пациентов по разработанной нами анкете.

Всем пациентам выполняли стандартный кпинико-лабораторный минимум обследования в соответствии с нормативами Министерства здравоохранения РФ (1993). При обращении в клинику и по окончании лечения проведены следующие исследования: общий анализ крови (гемограмма), определение уровня содержания глюкозы крови, общий анализ мочи. В качестве дополнительных методов диагностики, позволяющих установить тяжесть течения заболевания и скрытую общую патологию, проводили исследование уровня показателей специфического и неспецифического иммунитета, бактериоло-

гический анализ, в том числе на определение видоспецифичности микроорганизмов из очага поражения и их чувствительности к антибиотикам, также определяли уровень половых стероидов в сыворотке крови.

Бактериологические методы. Материал для бактериологического исследования с поверхности кожи и из раны забирали стерильным ватным тампоном. Все наблюдения проведены в бактериологической лаборатории кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии ГОУ ВПО ЧГМА (зав. кафедрой - д. м. н., доцент Т.Д. Примак). Идентификация выделенных чистых культур бактерий проведена общепринятыми методами по морфологическим, тинкториальным и биохимическим свойствам (Приказ МЗ СССР № 535 от 22.04.1985 г.).

Чувствительность микроорганизмов к наиболее часто применяемым в стоматологической практике антибиотикам (цефотаксим, цефалотин, эритромицин, канамицин, тетрациклин, оксациллин, линкомицин) определяли методом «индикаторных» дисков и серийных разведений на плотных питательных средах (Приказ МЗ СССР № 250 от 13.03.1975 г.).

Дрожжеподобные грибы рода Candida выделяли на среде Сабуро с добавлением хлорамфеникола (400 мг/л).

Иммунологические методы. У всех наблюдаемых пациентов проводили изучение клеточного и гуморального иммунитета. Лабораторная часть иммунологических исследований выполнена в лаборатории клинической иммунологии МУЗ «Городская клиническая больница № 1 г. Читы».

Оценку системного иммунитета проводили путем определения общего числа лейкоцитов, абсолютного и относительного числа лимфоцитов. Количество этих клеток определяли в гемограмме. Уровень CD3+-лимфоцитов и их субпопуляций (CD4+- и CD8+-raeTOK) определяли методом непрямой иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител и антимышиных иммуноглобулинов, меченных флуоресцеинизотиоцианатом (ФИТЦ). Учет результатов осуществляли на люминесцентном микроскопе: определяли процент клеток, присоединивших моноклональные антитела (число «светящихся клеток»). В качестве иммерсионного средства использовали 50%-й глицерин, приготовленный на фосфатном буфере. Подсчитывали не менее 200 клеток в одном препарате.

Уровень иммуноглобулинов А, М, G в сыворотке периферической крови определяли методом радиальной иммунодиффузии в геле (Mancini G., 1965).

Определение половых стероидов в сыворотке крови. С помощью метода иммуноферментного анализа (ИФА) в сыворотке крови определяли циркулирующие стероиды (прогестерон, общий тестостерон, эстрадиол) и секс-стероидсвязывающий глобулин (СССГ). Определение уровня стероидов у пациенток проводили строго во вторую (лютеиновую) фазу менструального цикла (на 21-24 день).

Для исследования концентрации половых гормонов (прогестерон, эстрадиол, тестостерон) и секс-стероидсвязывающеш глобулина использовали наборы

реагентов: «СтероидИФА-прогестерон-01 », «СтероидИФА-тестостерон-01 », «ИФА-ССГ» ЗАО «Алкор Био» (г. Санкт-Петербург) и «ИФА-эстрадиол» ЗАО «БиоХимМак» (г. Москва). Измерение уровня стероидов сыворотки крови проводили методом твердофазного ИФА с помощью моноклональных антител и стероид-пероксидаз в 0,5%-м бычьем сывороточном альбумине.

Определение уровня глюкозы крови. Уровень глюкозы определяли в капиллярной крови в утренние часы натощак при помощи аппарата «Accu-Chek Softclix» фирмы Рош-Диагностика ГмбХ (ФРГ). Норма у взрослых - 3,33-5,55 ммоль/л.

Комплексное лечение больных с фурункулом и хроническим рецидивирующим фурункулезом челюстно-лицевой области

Всем пациентам проводили традиционное комплексное лечение: вскрытие гнойного очага, общее и местное медикаментозное лечение, при необходимости назначали физиотерапевтические мероприятия.

Консервативное лечение. Общее медикаментозное воздействие на организм больного было традиционным: антибактериальная, противовоспалительная и гипосенсибилизирующая терапия. При диагностировании у пациентов иммунной недостаточности в курс традиционного лечения включали иммуно-модулирующую терапию - 1,5% Sol. Derinati 5,0 внутримышечно, через день. На курс 10 инъекций.

Местное лечение. В зависимости от стадии течения воспалительного процесса больным назначали различные лечебные манипуляции. В стадию инфильтрации проводили блокады инфильтрата по Вишневскому с трех точек 0,5% Sol. Novocaini 10,0 с антибиотиком, накладывали повязки с йоддимексидом. В стадию нагноения и некроза основным методом лечения было вскрытие гнойного очага. До полного прекращения гноетечения из раны и ее заживления вторичным натяжением накладывали повязки с мазью «Левомеколь», «Банеоцин». Для ускорения отторжения гнойно-некротического стержня и процесса эпителизации в ряде случаев на рану накладывали повязки с 0,25% Sol. Derinati (для наружного применения).

Иммуномодулятор Деринат (Derinat) представляет собой субстанцию низкополимерного нативного дезоксирибонуклеата натрия (ДНК-Na), полученного из молок осетровых и лососевых рыб, разведенного в водном растворе 0,1 %-го натрия хлорида. Производитель - ЗАО ФП «Техномедсервис».

Статистическая обработка полученных данных

На основании карт обследования больных составляли электронные таблицы Microsoft Excel, с помощью которых проводили дальнейшую обработку полученного материала. Статистическую обработку осуществляли с использованием компьютерных программ Microsoft Excel, Statistica 6.0. Soft Inc. (USA) и Biostat. Применяли r-критерий Стьюдента, коэффициент корреляции, дисперсионный анализ (Боровиков В., 2003; Зайцев В.Н. и др., 2006; Яхонтов Д.А., 2006; Герасимов А.Н., 2007; Котов Ю.Б., 2007; Крыштановский А.О., 2007). 10

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Эпидемиологические особенности фурункула челюстно-лицевой области у жителей Забайкальского края

Распространенность данной патологии среди жителей Забайкальского края находится на высоком уровне с тенденцией к ежегодному росту. Так, число лиц с фурункулом и карбункулом челюстно-лицевой области, обратившихся в стоматологическую клинику ЧГМА, от общего числа обратившихся за хирургической помощью составило: 2002 г. - 2,7 %, 2003 г. - 7,8 %, 2004 г. - 9,3 %, 2005 г. - 10,74 %, 2006 г. - 7,92 %, 2007 г. - 9,2 %.

По распространенности 94 % пришлось на одиночный фурункул, значительно реже развивались карбункул (4 %) и хронический рецидивирующий фурункулез (1 %), на прочие инфекции кожи 4JIO пришелся 1 % (рис. 1).

1% 4% 1%

94%

□ одиночный фурункул ■ ХРФ □ карбункул □ прочие инфекции кожи

Рис. 1. Распределение больных с инфекционными заболеваниями кожи ЧЛО по нозологическим формам.

У 54 пациентов с фурункулом и карбункулом ЧЛО в анамнезе был выявлен хронический рецидивирующий фурункулез. При этом у лиц пубертатного (14-18) и раннего репродуктивного (19-35) периода он развивался одинаково часто (в 35,2 % случаев). В периоды пред- (46-55) и постменопаузы (56 и старше) эта цифра сократилась до 18,5 и 11,1 % соответственно.

При анализе историй болезни часто отмечалось наличие сопутствующих заболеваний. У пациентов юного и молодого возраста встречались угревая болезнь, хронический тонзиллит, нейродермит, заболевания желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы; в старших возрастных группах преобладали патология желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет.

Небольшое количество обращений по поводу исследуемого заболевания приходилось на зимний период, т.е. с ноября по февраль. Начиная с марта, ежегодно происходил постепенный рост заболеваемости, пик которой отмечен в июне. В летние месяцы число обращений снижалось, а с августа по октябрь возрастало, достигая максимума в октябре.

У 18,3 % больных отмечено развитие осложнений. Наиболее частым из них явился абсцесс мягких тканей - 308 (16 %) больных, у 39 (2 %) к основному заболеванию присоединился флебит v. angularis nasi, у 7 (0,4 %) - перихон-дрит носа. В одном случае фурункул щечной области осложнился развитием аденофлегмоны подчелюстной области, а карбункул верхней губы - сепсисом. Основной причиной развития осложнений стало несвоевременное обращение пациентов за медицинской помощью.

В абсолютном большинстве случаев (82 %) лечение заключалось в местном ведении гнойного очага, а затем раны и назначении курса антибактериальной и/или противовоспалительной терапии. Иногда дополнительно назначались физиотерапевтические процедуры. В 9,1 % случаев проводилась только местная терапия, заключавшаяся во вскрытии и дренировании гнойного очага и наложении мазевых повязок. В 8,2 % случаев лечение было комплексным, включавшим в себя местное воздействие на очаг воспаления, антибактериальную, дезинтоксикационную терапию и витаминотерапию, физиотерапевтические мероприятия и симптоматическое лечение. Иммунокорригирующие препараты после изучения иммунного статуса были назначены только в 0,7 % случаев.

Показатели обмена половых стероидов у пациентов с фурункулом и хроническим рецидивирующим фурункулезом челюстно-лицевой области

Уровень обмена половых стероидов у практически здоровых лиц. У здоровых лиц в период полового созревания отмечается повышение уровня как эстрогенов, так и андрогенов, с последующим снижением к раннему репродуктивному периоду.

14-18 19-35 36-45 46-55 56 и старше

—О—мун^ины ЖЕНЩИНЫ

а

14-18 19-35 36-45 46-55 56 и старше

-о— ыужчины —О—хснщины б

Рис. 2. Динамика уровня общего (а) и свободного (б) тестостерона у практически здоровых лиц.

Соотношение у мужчин и женщин фракции общего тестостерона в первой возрастной группе составило 1:3 (13,13 ± 0,62 и 3,89 ± 0,49 нмоль/л соответ-

ственно), во второй - 1:5 (23,61 ± 1,55 и 3,4 ± 0,21 нмоль/л соответственно), с возрастом оно продолжает уменьшаться. Уровень свободного тестостерона у мужчин первой возрастной группы в 2 раза (0,13 ± 0,01 и 0,06 ± 0,008 нмоль/л соответственно), а второй - в 4 раза (0,24 ± 0,02 и 0,06 ± 0,008 нмоль/л соответственно) выше, чем у женщин этого возраста. В дальнейшем на фоне снижения общего тестостерона уменьшается и его свободная фракция (рис. 2).

Оценка уровня половых стероидов у naijueumoe с фурункулом и хроническим рецидивирующим фурункулезом челюстно-лицевой области. У лиц женского пола с одиночным фурункулом 4JIO получены следующие результаты. В первой возрастной группе общий тестостерон был ниже контроля (3,17 ± 0,31 нмоль/л; Р < 0,05). Уровень его свободной фракции почти в 1,5 раза превышал контроль (0,084 ± 0,007 нмоль/л; Р < 0,05). Во второй возрастной группе общий тестостерон соответствовал контролю (3,31 ± 0,33 нмоль/л), свободного тестостерона было в 1,6 раза больше (0,1 ± 0,02 нмоль/л; Р < 0,001). Уровень эстрадиола в обеих возрастных группах в 2 раза ниже контроля (671,2 ± 12,48 и 1338,8 ± 80,5 пмоль/л; Р<0,01 и 655,8 ±5,78 и 1217,2±73,7 пмоль/л; Р< 0,001 соответственно). Количество СССГ в первой возрастной группе было на 27,5 % ниже контроля (27,38 ±3,15 и 37,74 ± 6,32 нмоль/л; Р < 0,05). Во второй возрастной группе этот показатель был ниже контроля на 41,9 % (26,09 ± 3,27 44,9 ± 6,77 нмоль/л; Р < 0,02).

У лиц женского пола с ХРФ 4J10 получены следующие результаты. В первой возрастной группе количество общего тестостерона было в 1,3 раза (5,16 ± 1,18 нмоль/л; Р < 0,05), а его свободной фракции - в 2 раза (0,13 ± 0,006 нмоль/л; Р < 0,05) выше контроля. Во второй возрастной группе уровень общего тестостерона превышал контроль в 1,4 раза (4,73 ± 0,31 нмоль/л; Р < 0,01), свободного тестостерона - в 3 раза (0,2 ± 0,03 нмоль/л; Р < 0,01). Уровень эстрадиола более чем в 2 раза был ниже контроля: 583,8 ± 10,4 нмоль/л в первой возрастной группе (Р < 0,001) и 602,7 ± 151,2 пмоль/л - во второй (/><0,001). В обеих возрастных группах отмечено незначительное увеличение концентрации СССГ.

Повышение уровня свободного тестостерона в сыворотке крови на фоне снижения концентрации эстрадиола и СССГ может свидетельствовать о развитии состояния относительной гиперандрогенемии. При проведении корреляционного анализа в первых двух возрастных группах нами установлена отрицательная сильная (рис. 3) и средней силы (рис. 4) связь между уровнем свободного тестостерона и СССГ.

У лиц мужского пола с одиночным фурункулом 4JIO получены следующие результаты. В первой возрастной группе уровень общего тестостерона в 1,5 раза превышал контроль (21,47 ± 2,79 нмоль/л; Р < 0,001), а его свободной фракции - почти в 10 раз (1,23 ± 0,17 нмоль/л; Р < 0,001). Во второй возрастной группе общий тестостерон соответствовал показателям контроля (25,64 ± 2,01 нмоль/л), концентрация свободного тестостерона в 5 раз превы-

шала контроль (1,19 ± 0,12 нмоль/л; Р < 0,05). Уровень СССГ в первой возрастной группе был на 50,7 % ниже (18,6 ± 2,8 и 37,7 ± 6,3 нмоль/л; Р< 0,001), а во второй - на 12,1 % (44,9 ± 6,77 нмоль/л) превышал контроль.

0,23 0,24 0,22

Ж 35 40 СССГ

Рис. 3. Корреляционная связь между уровнем свободного тестостерона и СССГ у женщин первой возрастной группы, страдающих ОФ (г = -0,71; Р = 0,01).

20 30 40 50 60 70 60 90 100 110 СССГ

Рис. 4. Корреляционная связь между уровнем свободного тестостерона и СССГ у женщин второй возрастной группы, страдающих ОФ (г = -0,69; Р = 0,01).

У лиц мужского пола с ХРФ ЧЛО получены следующие результаты. В первой возрастной группе данная нозологическая форма не отмечена. Во второй возрастной группе общий тестостерон был в 1,3 раза (30,3 ± 4,94 нмоль/л; Р < 0,05), а его свободная фракция - в 5 раз (1,13 ± 0,25 нмоль/л; Р < 0,01) выше контроля. Уровень СССГ в 1,2 раза превышал контрольное значение (55,1 ± 3,31 нмоль/л; Р< 0,02). У мужчин также выявлена отрицательная сильная связь между уровнем свободного тестостерона и СССГ (рис. 5, 6).

сссг

Рис. 5. Корреляционная связь между уровнем свободного тестостерона и СССГ у мужчин первой возрастной группы, страдающих ОФ (г = -0,81; Р = 0,001).

сссг

Рис. 6. Корреляционная связь между уровнем свободного тестостерона и СССГ у мужчин второй возрастной группы, страдающих ОФ (г = -0,89; Р = 0,001).

Таким образом, у пациентов пубертатного и раннего репродуктивного периодов отмечается повышение уровня свободного тестостерона в сыворотке крови на фоне снижения концентрации эстрадиола и секс-стероидсвязывающего глобулина, что подтверждается данными корреляционного анализа. Это может свидетельствовать о развитии состояния относительной гиперандрогенемии.

Характеристика уровня глюкозы крови у пациентов с фурункулом челюстно-лицевой области

У пациентов с одиночным фурункулом среднее значение глюкозы крови составило 5,12 ± 0,44 ммоль/л и находилось в пределах верхней границы нормы. Уровень потребления легкоусвояемых углеводов у них был умеренным, лишь 3,03 % больных ежедневно отдавали предпочтение в своем рационе хлебобулочным и кондитерским изделиям. Большинство пациентов пили чай/кофе с сахаром или с сахаром и молоком, причем 54,5 % из них в чашку жидкости добавляли 2 чайных ложки сахара, 13,6 % - одну ложку, 18,2 % предпочитали чай/кофе без сахара. Наличие сахарного диабета у прямых родственников отмечали 4,5 % больных.

Среди пациентов с ХРФ потребление углеводов находилось на более высоком уровне. Так, 19,2 % респондентов в своем рационе отдавали предпочтение легкоусвояемым углеводам, 76,9 % пациентов предпочитали чай/кофе с 2-3 чайными ложками сахара, 3,9 % - с одной ложкой, 19,2 % употребляют чай/кофе без сахара. У одного больного при сборе анамнеза выявлен сахарный диабет у близких родственников. Уровень глюкозы крови у этих больных также находился в пределах нормы (4,86 ± 0,41 ммоль/л).

Результаты бактериологического исследования

Микробиоценоз кожи лица у практически здоровых людей. Видовой состав микрофлоры кожи лица представлен непатогенными стафилококками - Staph, epidermidis (92,4 %) и Staph, saprophytics (44,6 %), в 30 % случаев встречаются стрептококки и грибы рода Candida, в 5 % обнаружен патогенный Staph, aureus. Обсемененность кожи Staph, saprophytics составляет 0,022 * 102 КОЕ/см2, Staph, epidermidis - 0,07 х 102 КОЕ/см2, Str. haemaliticus-y - 0,042 * 102 КОЕ/см2, дрожжами рода Candida - 0,0004 х 102 КОЕ/см2.

Характеристика микробиоценоза кожи лица и раны у пациентов с фурункулом челюстно-лицевой области. Микрофлора кожи больных представлена микроорганизмами рода Staphylococcus, Candida, Escherichia и Streptococcus. При этом частота встречаемости каждого из них варьирует в широких пределах. Так, Staph, epidermidis отмечен в 63 % случаев, Staph, saprophytics - в 30 %. В 2 % случаев нами был обнаружен Staph, aureus. У 3 % больных выявлены грибы рода Candida, у 1 % - Str. haemoliticus-y и Е. coli. Обсемененность здоровых участков кожи у пациентов с фурункулом 4JIO Staph, saprophytics составила 0,031 х 102 КОЕ/см2, Staph, epidermidis - 0,035 х 102 КОЕ/см2,

Str. haemoliticus-у-0,013 x 102 КОЕ/см2, E. coli - 0,00006 x 102 КОЕ/см2, Staph, aureus - 0,04 x 102 КОЕ/см2, дрожжами рода Candida - 0,005 x 102 КОЕ/см2.

Микробный состав раневого отделяемого в 95 % случаев представлен патогенным Staph, aureus в виде монокультуры, в 1 % - в ассоциации со Staph, saprophytics, в 3 % - со Staph, epidermidis, в 1 % - Staph, saprophyticus в виде монокультуры. Результаты изучения чувствительности микрофлоры гнойного очага к различным группам антибактериальных препаратов свидетельствуют о 100%-й чувствительности всех микроорганизмов к цефалотину и эритромицину, 100%-й чувствительности сапрофитов к цефотаксиму и оксациллину, умеренной - к цефтазидиму. Staph, aureus умеренно чувствителен к цефотаксиму, канамицину и оксациллину и устойчив к цефтазидиму.

Таким образом, изменение соотношения сапрофитных и патогенных штаммов микроорганизмов свидетельствует о нарушении микробиоценоза кожи лица и является предрасполагающим фактором к развитию заболевания.

Клинико-иммунологический статус больных с фурункулом челюстно-лицевой области

Обитая характеристика показателей иммунитета у больных с фурункулом челюстно-лицевой области. Функциональное состояние клеточного звена иммунитета оценивали по общему и относительному количеству лимфоцитов с различными кластерами дифференцировки (CD) и иммунорегуляторному индексу (ИРИ). Состояние гуморального звена определяли по процентному соотношению иммуноглобулинов классов А, М и G. По результатам иммунологического исследования пациенты, страдающие фурункулом ЧЛО, были разделены на две группы: 1-я группа - пациенты без иммунодепрессии; 2-я группа - пациенты с иммунодепрессией.

При анализе установлено, что из 45 человек с признаками ИДС 22 % относятся к возрастной группе 14-18 лет, 57,8 % - 19-35 лет, 20 % - 36-65 лет. Мужчины составили 60 % (27 человек), женщины - 40 % (18 человек). С возрастом частота встречаемости изучаемой патологии снижается, на основании чего пациенты старше 35 лет были объединены в одну группу.

У пациентов 1-й группы в возрасте 14—18 лет уровень CD3+-лимфоцитов находился в пределах контрольных значений (66,0 ± 3,35 и 64,25 ± 4,09 %) CD4+ был выше на 26,8 % (40,35 ± 2,95 и 31,8 ± 1,45 %; Р < 0,05) на фоне снижения CD8+ на 6,23 % (33,57 ± 1,04 и 35,8 ± 1,41 %). Содержание IgG было снижено на 3 % (40,12 ± 1,01 и 41,55 ± 1,0 %), IgM повышено на 3 % (33,67 ± 0,91 и 32,59 ± 1,0 %), a IgA - повышено на 22,5 % (28,6 ± 1,18 и 23,35 ± 0,89; Р < 0,05).

У пациентов 2-й группы этого возраста установлено снижение значений показателей клеточного иммунитета: С03+-лимфоцитов - на 27,3 % (46,7 ± 2,3 %; Р < 0,001), CD4+ - на 32,4 % (21,5 ± 0,83 %; Р < 0,001), CD8+ - на 29,3 % (25,3 ± 2,03 %; Р < 0,001). Содержание IgA находится на уровне контроля 16

(23,62 ± 2,03 %), IgM на 14 % выше контроля (37,14 ± 0,94 %; Р < 0,01), IgG на 12,6 % ниже контроля (36,31 ± 1,12 %; Р< 0,05).

Умеренно увеличивались показатели клеточного иммунитета у больных 1 -й группы в возрасте 19-35 лет. Так, уровень СЭЗ+-лимфоцитов был выше контроля на 6,28 % (72 ± 1,71 %), CD4+ - на 9,91 % (38,8 ± 2,32 %), CD8+ -на 9,86 % (36,3 ± 0,75 %). Также отмечено повышение уровня IgA на 24 % (28,17 ± 0,79 %; Р < 0,001) на фоне снижения IgG на 6,8 % (39,61 ± 0,7 %) и IgM на 9,2 % (32,83 ± 0,83 %; Р < 0,05).

У больных 2-й группы в возрасте 19-35 лет выявлена выраженная депрессия всех звеньев клеточного иммунитета. Так, уровень СОЗ^-лимфоцитов был снижен на 19,6 % (52,04 ± 1,03 %; Р < 0,05), CD4+ - на 20,7 % (28,0 ±2,13 %; Р < 0,05) и CD8+ - на 18,2 % (27,04 ± 1,23 %; Р < 0,05). Количество IgM соответствовало показателям контроля (35,78 ± 1,01 %), уровень IgG был снижен на 12,5 % (37,2 ± 1,0 %\Р< 0,05), a IgA, наоборот, превышал контроль на 11,5 % (25,3 ±0,81 %;Р< 0,001).

У больных 1 -й группы в возрасте старше 36 лет установлено повышение уровня CD3+-лимфоцитов на 6,8 % (68,78 ± 4,38 %), CD8+ - на 4,46 % (35,56 ± 1,54 %). Количество CD4+ находилось в пределах контроля (34,25 ± 2,47 %). Уровень IgG выше контроля на 30 % (41,3 8 ± 1,71 %; Р < 0,02), IgA соответствует контролю (22,5 ± 1,48 %), a IgM снижен на 10,4 % (32,38 ± 1,09 %; 0,02).

У больных 2-й группы этого возраста отмечено снижение некоторых показателей клеточного и гуморального иммунитета: СОЗ+-лимфоцитов - на 21,2 % (50,75 ± 2,95 %; ,Р<0,01), CD4+- на 26,7 % (25,86 ± 1,32 %\Р< 0,001), CD8+ - на 17,1 % (27,38 ± 2,15 %; Р < 0,05), IgG - на 8 % (27,62 ± 1,2 %). Концентрация IgM соответствует контролю (35,7 ± 1,25 %), a IgA выше на 27,6 % (27,38 ± 2,15; Р< 0,05).

Значения показателей системы иммунитета приведены на рис. 7, 8.

CD3+

CD4+

CD8+

ЕЭ пациенты 1 группы Е пациенты 2 группы НГКК

lg G !д А 1д М

Q пациенты 1 группы BS пациенты 2 группы И ГКК

Рис. 7. Показатели клеточного имму- Рис. 8. Показатели гуморального нитета у пациентов с фурунку- иммунитета у пациентов с фу-

лом ЧЛО. - рункулом ЧЛО.

Повышение показателей клеточного иммунитета и концентрации ^А у больных 1-й группы объясняется активацией иммунной системы в ответ на развитие воспалительного процесса. Значения показателей системы иммунитета у пациентов 2-й группы свидетельствуют о ее выраженной депрессии, особенно клеточного компонента, что может быть обусловлено наличием очага хронической инфекции либо гормональными изменениями, связанными с возрастной перестройкой.

Взаимосвязь иммунной и эндокринной систем организма и ее влияние на частоту развития одиночного фурункула и хронического рецидивирующего фурункулеза челюстно-лицевой области. При исследовании показателей иммунитета и фракций общего и свободного тестостерона в группе клинического контроля и у пациентов 1-й группы (без ИД С) корреляция между ними не обнаружена, тогда как во 2-й группе (с ИД С) она выявлена.

0,10 0,11 0,12 0,13 свободный тестостерон

0,14

0,10 0,11 0,12 0,13 свободный тестостерон

0,14

0,11 Ц12 013 свободный тестостерон

0,11 0.12 0,13 свободный тестостерон

Рис. 9. Корреляционная связь между показателями иммунитета и уровнем свободного тестостерона у женщин 2-й группы в возрасте 19-35 лет.

У женщин 2-й группы в возрасте 14-18 лет существует отрицательная слабая связь между свободным тестостероном и уровнями С04+-лимфоцитов (г = -0,1142; Р = 0,05), IgG (г = -0,5227; /> = 0,01), IgM (/- = -0,1133; Р = 0,05).

У женщин этой же группы в возрасте 19-35 лет отмечена отрицательная очень сильная связь между уровнями свободного тестостерона и CD3+-лимфоцитов (г = -0,9181; Р = 0,001). Между свободным тестостероном и CD4+ выявлена отрицательная связь средней силы (г = -0,6084; Р = 0,06), между свободным тестостероном и CD8+- отрицательная сильная связь (/- = -0,7448; Р = 0,01) (рис. 9). У женщин старше 36 лет корреляционная связь между этими показателями отсутствовала, что может быть объяснено стабилизацией гормонального фона и его постепенной регрессией.

У мужчин 2-й группы в возрасте 14-18 лет существует отрицательная сильная корреляционная связь между свободным тестостероном и уровнями СОЗ+-лимфоцитов (г = -0,8130; Р = 0,02), CD4+ (г = -0,8124; Р = 0,02) и CD8+ (/• = -0,7492; Р= 0,05).

У мужчин этой же группы в возрасте 19-35 лет также выявлена отрицательная связь. При этом между свободным тестостероном и содержанием

0,981,14 1,32 свабо дный тестостсро н

0,20 0,40 0,981,14 1,32 1,Е

свободный тесто стфон

Рис. 10. Корреляционная связь между показателями иммунитета и уровнем свободного тестостерона у мужчин 2-й группы в возрасте 19-35 лет.

0.20 0,40 0,981,14 1,32 l.t

свободныйтестостфон

^М и 1ёО она была средней силы (г = -0,6029; Р = 0,05 и г = -0,4863; Р = 0,01 соответственно), а между свободным тестостероном и СБ4+ - очень слабой (г = -0,2029; Р - 0,05) (рис. 10). У пациентов более старшего возраста данная зависимость не определялась.

Выявленная корреляционная связь подтверждает угнетающее влияние свободного тестостерона на иммунную систему, проявляющееся снижением показателей клеточного и гуморального иммунитета.

Оценка эффективности применения иммуномодулирующего препарата Деринат

Результаты применения иммуномодулятора Деринат в комплексном лечении пациентов с фурункулом челюстно-лицевой области. У пациентов с фурункулом ЧЛО на фоне иммунодепрессии, в комплексное лечение которых были включены инъекции 1,5 %-го раствора иммуномодулятора Деринат, отмечена активация клеточного звена иммунитета. Она характеризовалась увеличением уровня СОЗ+-лимфоцитов на 21 % (с 49,6 ± 1,45 до 60,4 ± 2,28 %; Р < 0,001), СБ4+ - на 28 % (с 23,7 ± 2,34 до 33,15 ± 1,68 %; Р < 0,01), СБ8+ - на 16,4 % (с 26,0 ± 1,67 до 31,85 ± 0,89 %; Р < 0,01) по сравнению с исходным. Показатели гуморального иммунитета имели менее выраженные изменения. Так, остался неизменным (27,9 ± 0,88 %), увеличился на 10 % (с 35,3 ± 0,76 до 37,92 ± 0,89 %), 1ёМ - на 7 % (с 35,19 ± 1,0 до 37,73 ± 0,63 %).

Результаты местного применения иммуномодулятора Деринат в комплексном лечении пациентов с фурункулом челюстно-лицевой области. При местном применении 0,25%-го раствора иммуномодулятора Деринат в виде повязок отмечено сокращение сроков гноетечения го раны и у скорение процесса ее эпителизации. Так, срок очищения раны при традиционном лечении составил 4,22 ±0,19 сут, а при использовании повязок с иммуномодулятором Деринат - 3,5 ± 0,11 сут, т.е. сократился на 17,1 ± 3,6 % (Р < 0,01), срок эпителизации раны - 5,58 ± 0,24 и 4,5 ±0,11 сут соответственно, т.е. снизился на 19,5 ±3,8 % (Р< 0,01) (табл. 2).

Таблица 2

Динамика раневого процесса при различных способах лечения (сут) (М± т)

Критерий Повязки с 0,25%-м иммуномодулятором Деринат Традиционное лечение

Срок очищения раны (прекращение гноетечения) 3,5 ±0,11 Р<0,01 4,22 ±0,19

Срок эпителизации 4,5 + 0,11 Р < 0,01 5,58 ± 0,24

Срок нетрудоспособности 5,05 ± 0,21 Р < 0,02 6,42 ± 0,5

Количество дней нетрудоспособности у пациентов, которым проводилось лечение Деринатом, уменьшилось на 21,3 ± 3,9 % (с 6,42± 0,5 до 5,05 ± 0,21 сут; Р < 0,02).

Таким образом, препарат Деринат в комплексном лечении больных с фурункулом 4J10, протекающим на фоне иммунодепрессии, оказывает выраженный иммуномодулирующий эффект, способствуя нормализации показателей клеточного и гуморального иммунитета. Местное его применение в виде повязок ускоряет сроки очищения раны и ее эпителизации, соответственно, сокращается период временной нетрудоспособности.

ВЫВОДЫ

1. При эпидемиологическом исследовании установлено, что фурункул челюстно-лицевой области у жителей Забайкальского края чаще развивался в пубертатном и раннем репродуктивном периодах (25,9 ± 4,2 и 50,5 ± 4,7 % соответственно). Большинство заболевших лица мужского пола (61,9 ± 4,9 %). Хронический рецидивирующий фурункулез отмечен у 30,9 ± 4,5 %, одиночный фурункул - у 69,1 ± 4,4 % больных.

2. Уменьшение количества сапрофитных микроорганизмов рода Staphylococcus, Streptococcus, грибов рода Candida и появление патогенных штаммов Staph, aureus, Е. coli на коже лица увеличивают риск развития фурункула.

3. При фурункуле челюстно-лицевой области отмечено состояние относительной гиперандрогенемии, которое проявлялось повышением уровня свободного тестостерона (в 1,5-2 раза у женщин; Р < 0,05 и в 5 раз у мужчин; Р < 0,05) и недостаточной выработкой секс-стероидсвязывающего глобулина. При хроническом рецидивирующем фурункулезе выявлена отрицательная сильная и средней силы корреляционная связь между уровнями свободного тестостерона и CD3+-(r = -0,9181 и г = -0,8130 соответственно), CD4+- (г = -0,6084 и г = -0,8124 соответственно), СБ8+-лимфоцитов (г = -0,7448 и г = -0,7492 соответственно), IgM (г = -0,6029 у мужчин), IgG (г = -0,4863 у мужчин).

4. В комплексном лечении больных с фурункулом челюстно-лицевой области на фоне иммунодепрессии показано внутримышечное введение им-муномодулятора Деринат, что способствовало повышению уровня CD3+- (на

21.0 ± 3,9 %; Р< 0,001), CD4+- (на 28,0 ± 4,3 %; Р< 0,001) и СБ8+-лимфоцитов (на 16,4 ± 3,7 %; Р < 0,01), а использование препарата в виде повязок при отсутствии иммунодепрессивного состояния сократило сроки очищения раны на

17.1 ± 3,6 % (Р< 0,01), ее эпителизации - на 19,5 ±3,8 % (Р < 0,01), временной нетрудоспособности - на 21,3 ± 3,9 % (Р < 0,01).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с хроническим течением фурункула челюстно-лицевой области наряду с исследованием показателей иммунитета, определением уровня глюкозы крови, бактериологическим анализом здоровой кожи и очага воспаления рекомендуется определять уровень половых стероидных гормонов (эстрадиол,

общий й свободный тестостерон, секс-стероидсвязывающий глобулин). При выявлении изменений необходима консультация эндокринолога и гинеколога.

2. При снижении у пациентов с фурункулом челюстно-лицевой области уровней СОЗ+-, СБ4+-, С08+-лимфоцитов, ^О и ^М в комплексное лечение рекомендуется включать иммуномодулятор Деринат в виде внутримышечных инъекций 1,5%-го раствора по 5,0 мл через день, на курс 10 инъекций. В случае отсутствия изменений в иммунологических показателях рекомендуется использование его 0,25%-го раствор для наложения повязок на очаг воспаления в течение всего периода гноетечения до отторжения гнойно-некротического стержня.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Заболеваемость одиночным фурункулом и фурункулезом челюстно-лицевой области жителей г. Читы и Читинской области (по материалам стомкли-ники ЧГМ А) / И.С. Климова [и др.] // Медицина завтрашнего дня: материалы 5-й регион, науч.-практ. конф. молодых ученых. - Чита, 2006. - С. 215-216.

2. Климова И.С. Особенности течения фурункула и карбункула челюстно-лицевой области у жителей Читинской области / И.С. Климова, И.И. Бородулина,

B.И. Вдовин // Человек и лекарство : сб. материалов XIV Рос. нац. конгр. - М., 2007.-С. 552-553.

3. Климова И.С. Эпидемиология фурункула и карбункула лица / И.С. Климова, В.И. Вдовин // Сб. материалов VI Всерос. университет, науч.-практ. конф. молодых ученых и студентов по медицине. - Тула, 2007. - С. 115-116.

4. Некоторые аспекты развития фурункула челюстно-лицевой области / И.С. Климова [и др.] // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины : материалы 65-й юбил. открытой науч.-практ. конф. молодых ученых и студентов с междунар. участием. - Волгоград, 2007. - С. 69-70.

5. Бородулина И.И. Изучение факторов, способствующих развитию фурункулов лица, методом анкетирования / И.И. Бородулина, И.С. Климова // Материалы XIII междунар. конф. челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - СПб., 2008. -С. 52.

6. Бородулина И.И. Применение иммуномодулятора «Деринат» при лечении фурункула и хронического рецидивирующего фурункулеза / И.И. Бородулина, И.С. Климова // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины : материалы Всерос. науч.-практ. конф., поев. 55-летию Читинской гос. мед. акад. - Чита, 2008. - С. 106-107.

7. Климова И.С. Иммуномодулятор Деринат в лечении фурункула челюстно-лицевой области / И.С. Климова // Аллергол. иммунол. - 2008. - Т. 9, № 1. -

C. 54.

8. Бородулина И.И. О роли некоторых факторов в развитии фурункула у жителей Забайкальского края / И.И. Бородулина, И.С. Климова // Вестн. РУДН, серия «Медицина». - 2009. - № 2. - С. 44—48.

9. Микробный пейзаж кожи при фурункуле лица / И.И. Бородулина, И.С. Климова [и др.] // Забайкальский мед. вестн. - 2009. - № 2. - С. 25-27.

10. Климова И.С. Влияние гиперандрогенэмии на развитие хронического рецидивирующего фурункулеза и одиночного фурункула челюстно-лицевой области / И.С. Климова, И.И. Бородулина, Ю.Л. Писаревский // Сиб. мед. журн. - 2009. - № 3. - С. 46-50.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

гкк - группа клинического контроля

идс - иммунодепрессивное состояние

ПРИ - иммунорегуляторный индекс

ИФА — иммуноферментный анализ

КОЕ - колониеобразующая единица

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

нжк - насыщенные жирные кислоты

НТУ - нарушение толерантности к углеводам

ОВП - острый воспалительный процесс

ОФ - одиночный фурункул

пнжк - полиненасыщенные жирные кислоты

сссг - секс-стероидсвязывающий глобулин

ХРФ - хронический рецидивирующий фурункулез

ЧГМА - Читинская государственная медицинская академия

ЧЛО - челюстно-лицевая область

CD - кластер дифференциации (субпопуляции лимфоцитов)

Ig - иммуноглобулин

Подписано в печать 21.04.2009. Бумага офсетная. Формат 60x84'/. Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,0 Тираж 100 экз. Заказ № 113-09.

РИО НЦ PBX ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов'Революции, 1. Тел 29-03-37. E-mail: arleon@rol.ru)

Актуальность темы

Последние годы отмечены планомерным ростом воспалительных процессов челюстно-лицевой области как одонтогенной, так и неодонтогенной природы. Среди последних преобладает фурункул. Несмотря на разработку новых средств и методов профилактики и лечения этого заболевания, число заболевших увеличивается. Проблема, связанная с развитием фурункула, продолжает оставаться актуальной не только для стоматологов, но и хирургов, и дерматологов [2, 29, 61, 102, 116]. Произошедшие изменения в клиническом течении заболевания проявляются в виде атипичных инокурабельных форм, влекущих за собой угрожающие для жизни осложнения (тромбофлебит лицевых вен, тромбоз пещеристого синуса, менингит, менингоэнцефалит, септическая пневмония, сепсис, медиастинит и др.) и имеющих тенденцию к хронизации [6,38, 68].

Установлено, что наряду с особенностями возбудителя, его патогенными, вирулентными и инвазивными свойствами, большую роль играют нарушения нормального функционирования и взаимодействия различных звеньев иммунной системы, нарушения углеводного обмена, эндокринные расстройства, аутоиммунные заболевания, болезни желудочно-кишечного тракта и мочевыде-лительной системы. Кроме того, на развитие фурункула челюстно-лицевой области, как и при других пиодермиях, предполагается влияние гиперандрогене-мии [32, 115].

Многие вопросы этиологии, патогенеза, лечения и профилактики фурункула челюстно-лицевой области продолжают оставаться нерешенными, что объясняет интерес исследователей к этой проблеме [23, 58, 132, 133, 138, 147].

В последнее десятилетие рядом исследователей доказана ведущая роль иммунной системы в возникновении и развитии фурункула. Поэтому одним из ведущих компонентов комплексного медикаментозного лечения является им-мунокорригирующая терапия [7, 84, 101, 114]. Ее основное назначение — повышение эффективности лечения длительных вялотекущих форм фурункулеза [111]. Предложены различные схемы лечения, основным компонентом которых являются иммунокорригирующие и иммуномодулирующие препараты. Однако их использование не всегда разрешает возникшие проблемы.

Имеются данные о том, что хронический рецидивирующий фурункулез не во всех случаях протекает на фоне изменений в иммунной системе [108]. Сведения о других факторах, ведущих к развитию хронического фурункулеза, в современной литературе приводятся крайне редко. Остается до конца не изученным и механизм влияния гиперандрогенемии на развитие фурункулов и карбункулов именно челюстно-лицевой области [107, 146]. В последние пять лет стоматологи обходят эту проблему стороной, и исследования носят единичный характер.

В этой связи в современной гнойной хирургической стоматологии актуальной проблемой остается не только выявление факторов, способствующих возникновению фурункула челюстно-лицевой области, но и разработка новых методов и средств лечения этого заболевания.

Цель исследования: изучение влияния половых стероидных гормонов, факторов иммунной системы и микробиоценоза кожи лица на возникновение и течение фурункула челюстно-лицевой области, а также патогенетическое обоснование путей коррекции выявленных нарушений.

Задачи исследования:

1. Выяснить особенности распространенности и течения фурункула челюстно-лицевой области у жителей Забайкальского края.

2. Оценить микробный пейзаж в очаге воспаления и на здоровых участках кожи у пациентов с фурункулом челюстно-лицевой области.

3. Исследовать уровень половых стероидов крови, показателей иммунной системы у пациентов с фурункулом челюстно-лицевой области, определить характер их взаимосвязи и влияния на течение заболевания.

4. Определить показания и эффективность применения иммуномодуля-тора Деринат в комплексном лечении пациентов с фурункулом челюстно-лицевой области.

Научная новизна

Впервые установлено, что важным механизмом развития фурункула че-люстно-лицевой области у лиц пубертатного и раннего репродуктивного периода являются уровни свободного тестостерона, секс-стероидсвязывающего глобулина и эстрадиола.

Новыми являются данные о том, что у больных с фурункулом челюстно-лицевой области между уровнями свободного тестостерона, CD3+-, CD4+-, CD8 ^лимфоцитов, а также IgG и IgM существует сильная отрицательная связь.

Доказано, что нарушение микробиоценоза кожи у больных с фурункулом челюстно-лицевой области является важным фактором возникновения заболевания. Уменьшение количества Staph, epidermidis, Staph, saprophyticus, грибов рода Candida и появление Staph, aureus, Е. coli увеличивают риск развития данной патологии.

Впервые у практически здоровых жителей г. Читы определена микрофлора кожи лица и выявлены ее особенности по сравнению с другими регионами.

Доказана клиническая эффективность иммуномодулирующего препарата Деринат в комплексном лечении пациентов с фурункулом челюстно-лицевой области.

Теоретическая и практическая значимость

Выявлены механизмы возникновения фурункула челюстно-лицевой области у жителей Забайкальского края в виде нарушений гормонального статуса, системы иммунитета и микробиоценоза кожи лица.

Предложен патогенетически обоснованный принцип лечения пациентов с фурункулом челюстно-лицевой области иммуномодулирующим препаратом Деринат.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Повышение уровня свободного тестостерона способствует снижению содержания CD3+-, CD4+-, С08+-лимфоцитов, IgG, нарушению микробиоценоза кожи лица и является фактором, вызывающим развитие фурункула челюст-но-лицевой области.

2. Нарушение микробиоценоза кожи челюстно-лицевой области при фурункуле сопровождается появлением патогенных штаммов {Staph, aureus и Е. coli) на фоне снижения количества сапрофитных и условно-патогенных микроорганизмов {Staph, epidermidis, Staph, saprophytics, Str. haemolyticus-a, y, грибы рода Candida).

3. Включение в патогенетическую терапию иммуномодулирующего препарата Деринат нормализует содержание CD3+-, CD4+-, СВ8+-лимфоцитов, а также IgG и IgM при внутримышечном введении и сокращает сроки очищения раны и ее эпителизации при местном использовании.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: V региональной научно-практической конференции молодых ученых «Медицина завтрашнего дня» (Чита, 2006), XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007), VI Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине (Тула, 2007), 65-й юбилейной открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (Волгоград, 2007), XIII международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 2008), XIII международном конгрессе по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Дубай, ОАЭ, 2008), Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 55-летию Читинской государственной медицинской академии «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Чита, 2008), краевой конференции врачей-стоматологов (Чита, 2009), совместном заседании кафедр стоматологии ФПК и ППС, ортопедической, терапевтической, хирургической стоматологии, стоматологии детского возраста, микробиологии с курсом иммунологии и вирусологии, биохимии, отделения челюстно-лицевой хирургии МУЗ ДККБ и хирургического отделения Краевой стоматологической клиники № 1 (Чита, 2009).

Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделения челюстно-лицевой хирургии и поликлинического отделения стоматологической клиники ЧГМА и хирургического кабинета ГУЗ «Краевая стоматологическая поликлиника № 1».

Основные положения диссертации используются в учебном процессе кафедры хирургической стоматологии при проведении практических занятий у студентов стоматологического факультета ЧГМА и кафедры ФПК и ППС.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 3 — в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования и науки России.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материала, методов исследования и лечения, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и двух приложений. Работа изложена на 134 страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 таблицами и 35 рисунками. Список литературы содержит 162 источника, из которых 134 на русском и 28 на иностранных языках.

ВЫВОДЫ

1. При эпидемиологическом исследовании установлено, что фурункул челюстно-лицевой области у жителей Забайкальского края чаще развивался в пубертатном и раннем репродуктивном периодах (25,9 ± 4,2 и 50,5 ± 4,7 % соответственно). Большинство заболевших лица мужского пола (61,9 ±4,9%). Хронический рецидивирующий фурункулез отмечен у 30,9 ± 4,5 %, одиночный фурункул — у 69,1 ± 4,4 % больных.

2. Уменьшение количества сапрофитных микроорганизмов рода Staphylococcus, Streptococcus, грибов рода Candida и появление патогенных штаммов Staph, aureus, Е. coli на коже лица увеличивают риск развития фурункула.

3. При фурункуле челюстно-лицевой области отмечено состояние относительной гиперандрогенемии, которое проявлялось повышением уровня свободного тестостерона (в 1,5—2 раза у женщин; Р < 0,05 и в 5 раз у мужчин; Р < 0,05) и недостаточной выработкой секс-стероидсвязывающего глобулина. При хроническом рецидивирующем фурункулезе выявлена отрицательная сильная и средней силы корреляционная связь между уровнями свободного тестостерона и CD3+- (г = -0,9181 и г = -0,8130 соответственно), CD4+- (г = -0,6084 и г = -0,8124 соответственно), С08+-лимфоцитов (г = —0,7448 и г = -0,7492 соответственно), IgM (г = -0,6029 у мужчин), IgG (г = -0,4863 у мужчин).

4. В комплексном лечении больных с фурункулом челюстно-лицевой области на фоне иммунодепрессии показано внутримышечное введение иммуномодулятора Деринат, что способствовало повышению уровня CD3+- (на

21.0 ± 3,9 %; Р< 0,001), CD4+- (на 28,0 ± 4,3 %; Р < 0,001) и СБ8+-лимфоцитов (на 16,4 ±3,7 %; Р< 0,01), а использование препарата в виде повязок при отсутствии иммунодепрессивного состояния сократило сроки очищения раны на

17.1 ± 3,6 % (Р<0,01), ее эпителизации - на 19,5 ± 3,8 % (Р < 0,01), временной нетрудоспособности - на 21,3 ± 3,9 % (Р < 0,01).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с хроническим течением фурункула челюстно-лицевой области наряду с исследованием показателей иммунитета, определением уровня глюкозы крови, бактериологическим анализом здоровой кожи и очага воспаления рекомендуется определять уровень половых стероидных гормонов (эст-радиол, общий и свободный тестостерон, секс-стероидсвязывающий глобулин). При выявлении изменений необходима консультация эндокринолога и гинеколога.

2. У пациентов с фурункулом челюстно-лицевой области при снижении уровней CD3 -, CD4 CD8-лимфоцитов, IgG и IgM в комплексное лечение рекомендуется включать иммуномодулятор Деринат в виде внутримышечных инъекций 1,5%-го раствора по 5,0 мл через день, на курс 10 инъекций. В случае отсутствия изменений в иммунологических показателях рекомендуется использование его 0,25%-го раствор для наложения повязок на очаг воспаления в течение всего периода гноетечения до отторжения гнойно-некротического стержня.